Câncer de Bexiga

Tratamento

Mariane Torres Uchôa

Radioterapia IMIP
2015
 Introdução

 Bexiga:

 Órgão muscular

 Cavidade oca

 Vazia: Pelve

 Distensibilidade

 Forma

Petrovich Z, Stein JP, Jozsef G, Formentti SC. Bladder. In In: Perez AC et al; Principles and Practive of Radiation Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p 1412- 1438
 Introdução

Superficial

Músculo invasiva

Metastático
 Tumores não músculo-invasivos

Estádios

0a: TaN0M0

0is: TisN0M0

I: T1N0M0

Babjuk M, et al. Guía clínica del carcinoma urotelial de vejiga no músculo-invasivo de la Asociación Europea de Urología. Actualización de 2011. Actas Urol Esp. 2012. doi:10.1016/j.acuro.2011.12.001
 Tumores não músculo-invasivos
• 80% dos CA de bexiga

• Recidivas pós-RTU em 70% dos pctes em observação

• 15% dos em observação progridem para CA invasivo

• Grau e estádio Tratamento e Prognóstico

NCCN + Perez
 Tumores não músculo-invasivos

Baixo Risco Alto Risco

Ta s/ lesão in situ alto grau
Grau 1 Multicêntricos
< 3 lesões Ca in situ
Lesão < 3 cm Estádio I
> 3 cm
Múltiplas recidivas , < 1 ano

The 2004 WHO Classification of Bladder Tumors: A Summary and Commentary INT J SURG PATHOL April 2005 13: 143,
http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/
 Ressecção trans-uretral (RTU)

• Diagnóstico

• Tratamento

RTU
 Ressecção trans-uretral (RTU)

Divrik (2006): SLR

 Estudo prospectivo e randomizado
 142 p T1
 Grupo 1: RTU inicial  Segunda RTU + MMC
 Grupo 2: RTU inicial  MMC
* segunda RTU após 2-6 semanas da RTU
inicial
3 anos SVL
Recidiva
C/RTU 68,7%
S/RTU 37%

SLR pior para G2-3 x G1 (P<0,05)

Alta taxa de recidiva devido alto nº de tu residual  QT não compensa ressecção
inadequada

Benefício de nova RTU, principalmente para tumores de alto grau

Dı˙vrı˙k et al The Effect of Repeat TransurethralResection on Recurrence and Progression Ratesin Patients With T1Tumors of the Bladder Who ReceivedIntravesical Mitomycin: A Prospective,
Randomized Clinical Trial, THEJOURNALOF UROLOGY® Printed in U.S.A.2006 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
 Segunda RTU

RTU inicial incompleta

Ausência de músculo

 Grandes, multi-focais

Alto grau (G3)

Deve ser realizada 2-6 semanas após TUR inicial, e deve incluir ressecção do local

do tumor primário

1. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Böhle A, Palou J, Rouprêt M. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasive) Bladder Cancer. European Association of Urology 2010
2. NCCN
  Probabilidade de recidiva

Além da RTU, há papel para adjuvância

nestes casos?
 Baixo risco

Sylvester (2004)
 Meta-análise , 7 estudos
 1476 pacientes Ta ou T1
 RTU isolada x RTU + QT
*QT: intra-vesical, dose única e até
24 h da RTU

 Mitomicina C, epirrubicina e doxorrubicina: mesmo benefício

 Recidiva: 36,7% (+QT) x 48,4% (RTU isolada)

 de 39% no risco de recidiva com QT (OR 0.61, p 0.0001)

Tratamento Adjuvante (Ta/ baixo risco): QT intra-vesical

Silvester nncn 12
 Alto Risco

Sylvester (2005)

 Meta-análise

 9 estudos randomizados

 700 Tis

 BCG X MMC

 Resposta Comp: 68,1% (BCG) x 51,5% (MMC) (p<0,05)

 Após 3,6 anos  SLDç: 46,7% (BCG) x 26,2% (QT)
↓ no risco de falha ao TTO de 59% (OR 0,41, p<0,05)
Sem uso de TTO manutenção: MMC superior ao BCG
Com BCG de manutenção: BCG superior MMC
Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of t
he published results of randomized clinical trials. J Urol 2005; 174:86.
 Alto Risco
Bohle (2003)
• Estudo Retrospectivo
• 2749 pacientes Ta ou T1
BCG x MMC
• Seguimento: 26 meses
• Recidiva: 38,6% (BCG) x 46,4% (MMC) p<0,05
– Principalmente com manutenção-BCG: p<0,001
• Cistite: BCG > MMC(53.8% x39.2%) p<0,05

Ta alto risco, T1 e Tis: BCG intra-vesical

 BCG : esquema de tratamento

• iniciado 1-2sem. pós – RTU

• CI:

•Hematúria

• febre de causa indeterminada

• HIV

• Indução: instilação semanal (6x)

• Manutenção: mínimo de 1 ano

Babjuk M, et al. Guía clínica del carcinoma urotelial de vejiga no músculo-invasivo de la Asociación Europea de Urología. Actualización de 2011. Actas Urol Esp. 2012. doi:10.1016/j.acuro.2011.12.001
 Resumo-Tum. Superficiais

 Baixo risco:

 RTU + QT Imediata

 Alto Risco:

 RTU +BCG por 1 ano

 QT é inferior

 Vigilância:
 Citologia + citoscopia em intervalos de 3-6 meses por 2anos
Tratamento falhas da terapia intra-
vesical Ta/T1/CIS
 Recidiva T1

Raj (2007)
• Revisão de 3 estudos prospectivos
• T1 recidivado após BCG intravesical
• 307 pacientes
BCG X Cistectomia
RTU+BCG  71% progressão para T2 e 48% morreram (5 anos)
Cistectomia radical  28% progressão para T2 e 31% morreram (5 a)

Recidiva: T1  Cistectomia
 Tratamento das falhas da terapia Intravesical

 TTO intravesical recidiva/falha precoce  2 curso TTO

intravesical

Recidiva após 2 ciclos consecutivos  Repetir RTU

Tis ou Ta: Outro agente intravesical ou cistectomia

T1 alto grau: Cistectomia

• CI à cirurgia: RXT+QT ou outro agente intravesical

1. Huncharek M, Kupelnick B. Impact of intravesical chemotherapy versus BCG immunotherapy on recurrence of superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Am J Clin Oncol. 2003 Aug;26(4):402- 7.
2. Sylvester RJ, van der Meijden A, Witjes JA, Jakse G, Nonomura N, Cheng C, Torres A, Watson R, Kurth KH. High grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology 2005 Dec:66 (6
Suppl 1):90-107.
Tratamento dos Tumores
Músculo-invasivos
 Tumores músculo-invasivos

RTU : TTO inicial, estadiamento

• SV-2 anos 15% - S/ TTO

• Maioria são alto grau  TTO adicional é necessário
• Opções de TTO:
– Cistectomia radical
– Cistectomia parcial: < 5%, tu na cúpula, com margem adequada
(mínima de 2cm)
– TTO adjuvante ou neoadjuvante
– TTO com preservação da bexiga
– QT para doença avançada
 Cirurgia Radical - Técnica

TTO padrão nos EUA

CISTECTOMIA + linf. regional Bilateral + Deriv.Urinária

•Cistoprostatectomia em homens
•Exenteração anterior em mulheres

1. NCCN
 Cirurgia Radical - Linfadenectomia
Dhar (2008)
Estudo retrospectivo
 290 pT2-T3 NOMO
 Linfadenectomia
 Limitada X estendida
 ↑↑↑ SV livre de recidiva

Dissecção LNF limitada: estadiamento subótimo e resultados piores

NCCN: Incluir no mínimo ilíacos comuns, externos, internos e obturadores

1. Nivedita, et al; Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection Nivedita Bhatta Dhar,THE JOURNAL OF UROLOGY®2008 by AMERICAN UROLOGICAL
ASSOCIATION
 Derivação Urinária

 Ureterocutaneosmia
 Conduto ileal
 Derivação ileal continente
 Uretero-retal
Neo-bexiga ortotópica

Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Kuczyk M, Merseburger AS, Ribal MJ, Sherif A, Witjes JA. Guidelines on Bladder Cancer muscle-invasive and Metastatic. European Association of Urology 2010
W.-G. Wang et al. / Modified orthotopic spiral ileal bladder substitution: Surgical techniqueand long-term results Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations xx (2012) xxx
Cistectomia Radical – Resultados
 Cistectomia Radical – Resultados

• Atualmente menor morbidade e mortalidade cirúrgica

• Permite avaliar status nodal e invasão

• Falha a distância: 20-50% (doença localmente avançada)

• SG em N+: 26 – 31% em 5 anos

Há papel para a Quimioterapia ou

RADIOTERAPIA?

1. Leibel
 QT Neo-adjuvante

 Ca de bexiga: quimio-sensível

Vantagens da QT neo-adjuvante:

 Tto precoce de micro-metástase

Permite down-staging

 Desvantagem:

“Super tratamento” para pacientes “sobrestadiados”

1. Leibel
 QT Neo-adjuvante
Grossman (2003)
 Estudo Prospectivo randomizado

 307 pacientes T2-T4a

 QT Neo (MVAC X 3) + Cistectomia x Cistectomia

Seguimento: 8,5 anos

p=0,06 Em ambos grupos: melhor sobrevida na
ausência de doença residual na peça cirúrgica

RC 38% 15%
SV 5 anos 57% 43%

QT neo maior chance de ausencia de dça residual  maior SV

Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003; 349:859.
 QT Neo-adjuvante

Estudo fase III, internacional, multicêntrico, randomizado (2011)

• CMV neo  Cistectomia ou RXT
• 9706 pacientes Ca músculo invasivo (T2 G3 ou T3-T4a N0/XM0)
• Seguimento: 8 anos

 de 16% no
risco de morte

*CDDP, metotrexate, vinblastina

QT neo:  SV
 Quimioterapia Adjuvante

 Dados conflitantes
 Ausência de grandes estudos randomizados
 Estudos recentes: atraso na ocorrência de
recidivas (considerada em alto risco de recidiva)
 Geralmente: mínimo de 3 ciclos de MVAC ou GC
 NCCN – considerar: pT3-4 e/ou N+ e/ou margem +
 ≤ pT2 e N0 ou ILV -  não necessita de QT
adjuvante!

NCCN
 Radioterapia Neoadjuvante
Evidências a FAVOR

MDAnderson
 338 pacientes T2-4

 RxT pré-op (50 Gy/ 25 fr) x Cistectomia

 SG(análise geral): ~

(RXT=92) (Cirurgia=43)

T3b  CL 5anos = 91% x 72% (p=.003)

 T3b: benefício na SG , SL de doença

1. Cole CJ, Pollack A, Zagars GK, et al. Local control of muscle-invasive bladder cancer: preoperative radiotherapy and cystectomy versus cystectomy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:331–340
 Radioterapia Neoadjuvante
Evidências CONTRA
Danish Vesical Cancer Group
• Randomizado
• 154 pacientes
• RxT neo 40 Gy/20 fr X RxT radical 60Gy/30 fr
• Sem significancia

 Meta-análise

5 Estudos , RT pré-op x cirurgia

Benefício não foi conclusivo

uso da RxT pré-op permanece controverso

1. Petrovich Z, Stein JP et .Urinary Tract Tumors:Bladder. In:Perez and Brady´s, Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Willkins;2008;pg1412-1438
2. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res
1998;18:1931–1934 .
 Radioterapia Adjuvante
 RXT: 40-45 Gy com ou sem CDDP

 Diminuir lesões e células que poderiam se disseminar na

manipulação cirurgica
 Dificulta anastomose de íleo

 Poucos estudos

 Estudos antigos

 Dados conflitantes

RT neo e adjuvante  Sem papel definido

Outras opções de TTO
primário
 Radioterapia Exclusiva

 RT exclusiva utilizada por mais de 50 anos

 ↓↓↓↓ SV e muitas falhas locais

 A partir da década de 80: ↓ uso

• progresso da cistectomia radical
• reconstrução urinária ortotópica

 Estudos comparando RT X cistectomia - viés de seleção

• Pacientes não cirurgicos (comorbidades; doença avançada)

1. Holmang S, Hedelin H, Borghede G, et al. Long-term follow-up of a bladder carcinoma cohort: questionable value of radical radiotherapy. J Urol 1997;157:1642–1646.
 Radioterapia Exclusiva

Hayter trial Canadense

 1372 pacientes

• RT -60 Gy /30 fr

• SG 5 anos = 28% , SL de cistectomia = 25%

• SG 5 = 50% (< 50 anos) x SG = 15,7% (> 80 anos)

1. Hayter CRR, Paszat LF, Groome PA, et al. A population-based study of the use and outcome of radical radiotherapy for invasive bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:1239–1245
 Radioterapia: Doses

Moonen etal
 Estudo retrospectivo

 379 pacientes T2 e T3

 avaliou a dose RT: 50-75 Gy (média: 60,5 Gy)

• CL 5 e 10 anos = 40% e 32%

• >57,5 Gy - ↑↑ CL (p=.004)

Dose recomendada = 60- 66 Gy 1,8- 2 Gy dia

1. Moonen L, Van Der Voet H, de Nijis R, et al. Muscle-invasive bladder cancer treated with external beam radiation: influence of total dose, overall treatment time, and treatment interruption on local
control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:525–530
 Radioterapia Exclusiva

 Dose recomendada = 60- 66 Gy , 1,8- 2 Gy dia

  Recidivas

Rt isolada :
Sem condições cirúrgicas
 ou a QT

1. Guideline europeu
Preservação de Órgão
 Tumores Invasivos – Preservação de Órgão
• Década de 90: resultados favoráveis
• RTU+ RT + QT
– RTU+RXT: alcançar controle local
– QT: potencializar RXT e agir em micrometástases (CDDP)
– Maior qualidade de vida (preservação da bexiga)
• Doses de Radioterapia  60 – 65 Gy
• CL : ~ 90%
• Maior fator de falha
• doença residual pós – RTU

T2 a T4a Nx M0; PS ≤ 2; Sem

hidronefrose; Bexiga funcionante

1. Zapatero A, et al. Urologic Oncology. Article in press. 2009

 Terapia Trimodal
• América do Norte
• Recidiva:
– não-invasiva: nova RTU + TTO
intravesical
– músculo-invasiva isolada ou
ausência de resposta (sem
recidiva sistêmica): cistectomia
de resgate c ou s QT adjuvante
• Esquema ideal: não estabelecido.
• Split course 39-40Gy (fr 1,8-2
Gy), com cistoscopia no intervalo
– Doença respondedora:
prosseguem até 64-66 Gy
 Preservação de Órgão: RTOG 95-06

Fase I-II 34 pacientes T2-4a NX MO

RTU

RXT indução: 3Gy twice

Indução (QT – CDDP e 5-Fu + RXT 24 Gy)
daily (24 Gy)

citologia, citoscopia, biópisia Consolidação: 2,5 Gy

twice daily (44Gy)
- +
Consolidação (QT + RXT 20Gy) Cistectomia
 Resultados:
67% RC Toxicidade 3 e 4: 21%
Recorrência local: 45%
SG 3a: 83%
Bexiga intacta-3 a: 66%

1. Kaufman DS, et al. The Initial Results in Muscle-Invading Bladder Cancer of RTOG 95-06: Phase I/II Trial of Transurethral Surgery Plus Radiation Therapy with Concurrent Cisplaton and 5-Fluoracil
Followed by Selective Bladder Preservation or Cystectomy Depending on the Initical Response. The Oncologist 2000; 5: 471- 476
 Preservação de Órgão: RTOG 99-06
80 pacientes cT2-T4a

*Dose Total: split-

RTU
course 64.3/42 BID

Indução (QT + RXT 40,3 Gy - 2x/dia)

RC: 81%
citologia, citoscopia, biópisia
T0, Ta, Tcis ≥ T1
Recidiva local-5a 29%
SV 5a: 56%
Consolidação (QT + RXT24 Gy) Cistectomia
SLD 5a: 71%
Bexig intacta-5 a: 47%
Cisplatina + Gemcitabina
Toxicidade tardia-5a: 4%

1. Kaufman DS, et al. Phase I-II RTOG Study (99-06) od Patients With Muscle-Invasice Bladder Cancer Undergoing Transurethral Surgery, Paclitaxel, Cisplatin, and Twice-daily Radiotherapy Followed by
Selective Bladder Preservation or Radical Cystectomy and Adjuvant Chemotherapy. Urology, 2009. 73; 833- 837
Preservação de Órgão: RTOG
 Preservação de Órgão: RTOG
Arcangeli (2015)
Revisão sistemática – estudos prospectivos e
retrospectivos
TTO trimodal x Cistectomia radical
13.396 pacientes T2-4aN0 M0

SG- 5 a:
 57% (TMT)
• 52% (Cistectomia) (P = 0.04)
• 51% Cistectomia isolada (P = 0.02)
• 53% Cistectomia + QT (p=ns)

Hazard risk of mortality of patients treated with

TMT or RC was 1.22 (95% CI = 1.13–1.32)
with an absolute benefit of 5% in favor of the
TMT
TTO trimodal parece estar associado a melhores
resultados
Necessário estudos radomizados com tempo de
seguimento maior
 Preservação de Órgão: Terapia Trimodal

• Terapia promissora

• Opção terapêutica

• ↑↑↑↑ taxas de CL e SG

• Melhor qualidade de vida  preservação do órgão

• Recidivas

• Se doença superficial  tratadas com RTU + TTO intravesical

• Se doença invasiva  Cistectomia

Falta um estudo randomizado entre

Tratamento Trimodal X Cistectomia

Stenzl A, et al. Tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico: actualización de la Guía Clínica de la EAU. Actas Urol Esp.
2012.doi:10.1016/j.acuro.2011.11.001
 Preservação de órgãos - Modelo
• ≠ do americano
Europeu
– Na maioria dos CA: RXT radical não é com split course
– América: Cirurgia é o TTO de escolha Alívio com check-points ao
longo do TTO de preservação  possibilidade de cura não descartada
• Reino Unido: TTO contínuo
– Tradição de uso de RXT após RTU
• RTU máxima  cirurgia ou QT neo ou RXT
• Dose – RXT: 64 Gy/32 fr ou hipofracionado com 55 Gy/20 fr
• Seguimento com cistoscopia

Recidiva local isolada

 Preservação de Órgão

Munro (2010) – Yorkshire/ Inglaterra

• Estudo Retrospectivo
• 458 patients T1G3-T4G3
• SG-10 a:
22% (RXT) x 24% (Cirurgia) p=ns
– SG 0-2 a: semelhantes
– SG> 2 a: evidência de melhor SV com
cirurgia (HR 0.66; CI 0.44–1.0; p =
0.06)

Em 10 anos: SV com cirurgia ou RXT semelhante

 Doença Metastática

• Metade dos pctes recidivam após cistectomia

– Maioria das recidivas: à distância

• 10-15% já são metastáticos ao diagnóstico

• SV sem TTO: 3-6 meses

• MVAC e GC prolonga SV em até 13,8 – 14,8

meses
Aspectos Técnicos em
Radioterapia
Câncer de Bexiga
 Simulação

• Decúbito Dorsal, com braços no tórax

• Bexiga e reto vazios

• Imobilização do paciente
– Suporte joelho/ tornozelo
 Aspectos Técnicos em Radioterapia
1ª fase
• CTV: drenagem + bexiga + uretra proximal

Ilíacos internos, externos, obturadores

• Técnica de 4 campos (box)

 AP/PA
 sup: L5/S1
 inf.: borda inf. do forame obturador
 lat. : 1,5-2cm do oco pélvico
 proteção: cabeças femurais

 Látero-lateral
 anterior : 1,5-2cm ant. da bexiga
 posterior: 2-3 cm do post. bexiga

Dose:45Gy /25fr
Petrovich Z, Stein JP, Jozsef G, Formentti SC. Bladder. In In: Perez AC et al; Principles and Practive of Radiation Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. p 1412- 1438
 Aspectos Técnicos em Radioterapia

Boost

 Toda bexiga ou parte da bexiga

 CTV: GTV+0,5 cm

 PTV: CTV +1,5-2 cm

 Técnica de 4 campos (box)

 Dose: até 64,8 – 66,6 Gy (1,8 Gy/dia)

handbook
 Considerações sobre o CTV

• PTV de 1,5 a 2 cm
– Movimentação do órgão
– Variações no formato e tamanho do órgão
– Ajustes de posicionamento

McBain, C. A.; Logue, J. P.; Radiation Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Treatment Planning and Delivery in the 21st Century; Semin Radiat Oncol 15:42-48;
2004
  Pode facilitar escalonamento de dose Irradiação Parcial de Bexiga
 TD da bexiga é de 65Gy e TD 2/3 é 80Gy

  Toxicidade retal

  Toxicidade na mucosa da bexiga

 IGRT

 Elegíveis
•Tumor < 5cm
•Unifocal
•Claramente identificado na TC

McBain, C.A.. Radiation Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer:Treatment Planning and Delivery in the 21st Century. Semin Radiat Oncol 2005 15:42-48.
 Irradiação Parcial de Bexiga

McBain, C.A.. Radiation Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer:Treatment Planning and Delivery in the 21st Century.
Semin Radiat Oncol 2005 15:42-48.
 IMRT

 Uso Controverso

 ↑↑ dose

 Facilita escalonamento

 Incertezas na posição

 Se usar: IGRT

1. Mc Bain CA, et al. Radiation Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Treatment Planning and Delivery in the 21st Century. Semin Radiat Oncol, 2005; 15: 42- 48
 Braquiterapia

• Pouco utilizada

• Tumor único

• Tu<5cm

• T1-3

1. Soete G, Coen V, Verellen D, et al. A feasibility study of high dose rate brachytherapy in solitary urinary bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:743–7
 Braquiterapia

Werf-Messing (1983)

 T2-3 Nx M0

 EBRT 10.5 Gy/3 fr na pelve seguido BQT (Ra226)

 Excelentes taxas de sobrevida

T2 SG 5 e 10 anos = 56% e 37%

T3 SG 5 e 10 anos = 39% e 13%

1. Van Der Werf-Messing BHP, Menon RS, Hop WCJ. Carcinoma of the urinary bladder category T3NxM0 treated by the combination of radium implant and external irradiation: second report. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1983
 RXT Toxicidade QT intravesical

 Cistite (aguda/crônica) Cistite

Sepse – infecção sistêmica

  Freqüência urinária
 Prostatite granulomatosa
 Urgência miccional
 Artralgia
 Diarréia
Hepatite
 Retite
Hematúria
 Irritação anal

McBain, C.A.. Radiation Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer:Treatment Planning and Delivery in the 21st Century.
Semin Radiat Oncol 2005 15:42-48.
 Toxicidades- Cirurgia Radical

 Mortalidade : 3%

 Complicações precoces 28%:

•Sangramento

•fistulas

•estenose

• Complicações tardias:

Pielonefrite, Estenose, fístula, incontinência fecal ou urinária,

Stenzl A, et al. Tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico: actualización de la Guía Clínica de la EAU. Actas Urol Esp. 2012. doi:10.1016/j.acuro.2011.11.001
 Toxicidades- Cirurgia Radical

Tumores superficiais Ta, Tis e T1 grau I e II

• RTU
• QT ou BCG intra-vesical
Tumores invasivos
Modelo Europeu
• Cistectomia radical
• Preservação de órgão (EUA)
– RTU + QT (M-VAC) + RxT (40 a 50 Gy)
• Re estadiamento para avaliar resposta
– Resposta completa
• Reforço de RxT até 64-66 Gy + QT de consolidação
– Resposta incompleta ou sem resposta
• Cistectomia radical
OBRIGADA