TPICO ESPECIAL

O aparelho quadrihlice (Quad-helix) e suas variaes

Mario Sergio Duarte*

Resumo

O presente artigo objetivou mostrar a ecincia dos vrios desenhos do aparelho quadrihlice, de Ricketts, na correo das desarmonias dentoalveolares. Devido s suas vrias formas de confeco, assim como de sua ativao, o quadrihlice tornou-se um acessrio til no somente na sobrecorreo da discrepncia transversal e sagital, mas tambm no tratamento das ms ocluses da Classe II, diviso 1, de Angle, principalmente nos casos em que a rotao do molar desejada como parte do tratamento. Tambm relevante o seu efeito no tratamento das mordidas abertas anteriores, atuando como coadjuvante no tratamento dos fatores ambientais que contribuem, muitas vezes, para exacerbar o desenvolvimento das ms ocluses. Em relao ao alinhamento do arco dentrio, o quadrihlice abrevia essa fase do tratamento em 4 a 5 meses (o tratamento convencional levaria muito mais tempo e pelo menos uma grande srie de troca de arcos em mecnicas de nivelamento). Portanto, este trabalho tem a inteno de mostrar algumas das ativaes possveis do aparelho quadrihlice, bem como algumas de suas variaes, que contribuem para conseguir resultados estveis em longo prazo.
Palavras-chave: Quadrihlice. Expanso. Tcnica Bioprogressiva.

INTRODUO Juntamente com o arco utilidade e as mecnicas seccionais14,18, o aparelho quadrihlice tornouse parte integrante da tcnica bioprogressiva3, pois confere rapidamente uma forma harmoniosa ao arco superior, a qual repercute no arco inferior. O aparelho quadrihlice foi introduzido por Ricketts em 19752 , e uma modicao do aparelho W, de Porter. Foi usado, inicialmente, com grande sucesso, pelo autor, no tratamento precoce dos pacientes ssurados com decincias unilaterais ou bilaterais. A expanso ocorre desde que a fora aplicada no complexo dentoalveolar seja superior aos limites do movimento transversal ortodntico, ou seja, a partir de 3 newtons para uma criana. O aparelho comprime os ligamentos periodontais,

desloca os processos alveolares, inclina os dentes de ancoragem e abre gradualmente a sutura mesopalatina13. A grande modicao criada por Ricketts no aparelho de Porter foi a confeco de quatro loops helicoidais, os quais acrescentaram um adicional de o que varia de 40 a 50mm. Tal modicao teve o propsito de suavizar a magnitude de fora e promover, desse modo, uma ao mais contnua (devido ao maior alcance de ativao pelo fato de o o ser mais longo), bem como uma srie de outras modicaes, que sero descritas neste artigo. Ele fabricado com o elgiloy azul .040, da Rocky Mountain Orthodontics (EUA) e, para maior conforto do prossional ou tcnico de laboratrio, dever ser confeccionado com o alicate 065 da marca Orthopli (EUA).

* Especialista e Mestre em Ortodontia. Professor Pesquisador do Programa de Mestrado e Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia do CPO So Leopoldo Mandic, Campinas, SP. Doutorando em Ortodontia pelo CPO So Leopoldo Mandic.

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O quadrihlice deve ser soldado nas bandas dos primeiros molares superiores (embora alguns clnicos o utilizem encaixado nos tubos palatinos das bandas dos molares superiores), devendo os seus braos, que se localizam na regio do palato, atingirem os caninos decduos ou permanentes. Os dois loops helicoidais posteriores devem ser bem adaptados ao palato para no agredirem a lngua e to pouco o msculo palato-farngeo; alm disso, o seu segmento anterior deve ser contornado no confeccion-lo reto assentando sobre a primeira rugosidade do palato; assim como as ativaes devem ser feitas no segmento lateral e no no segmento anterior do aparelho, para no interferir no posicionamento da lngua. Aps o descruzamento da mordida cruzada, dependendo da severidade do caso (fatores etiolgicos e idade cronolgica do paciente), recomenda-se deixar o brao lateral do quadrihlice em contato com a superfcie palatina dos dentes ltero-posteriores durante a fase de nivelamento e alinhamento do arco dentrio. Dentro da losoa bioprogressiva de Ricketts, o quadrihlice um dispositivo usado principalmente para destravar as ms ocluses e estabelecer funo normal, assim como reconstruir uma forma de arco adequada por meio da expan-

so dentoalveolar. Devido s suas variadas formas de desenho e ativaes, o quadrihlice tornou-se um acessrio til no tratamento das ms ocluses da Classe II, diviso 1, de Angle, pois a maioria dos pacientes acometidos por essa m ocluso apresenta o arco superior em forma de V2,6. Quando os dentes anteriores (superiores e inferiores) dos modelos de estudo so colocados numa relao de borda incisal, torna-se visvel a necessidade de expanso dos segmentos lteroposteriores. Essa necessidade de expanso ainda mais relevante quando os pacientes apresentam o palato ogival, relacionado sndrome obstrutiva respiratria, nos quais aplicada uma biomecnica semelhante quela aplicada aos pacientes portadores de mordida cruzada posterior. Outro fator signicante sua competncia em promover a rotao e a distalizao dos molares superiores no tratamento das ms ocluses da Classe II de Angle. A expanso dos processos alveolares dever ser empregada somente depois de correlatadas as medidas tomadas a partir dos modelos de estudo com aquelas obtidas por meio da telerradiograa cefalomtrica pstero-anterior (PA). Torna-se impossvel aplicar um diagnstico apurado, bem

FIGURA 1 - A, B, C) quadro de mordida cruzada bilateral; D, E) pode-se visualizar o desalinhamento dentrio, bem como a rotao mesial dos molares superiores.

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FIGURA 2 - A, B) pode-se observar as ativaes tradicionais do quadrihlice, as quais no devem mais ser realizadas desse modo. C) pode-se ver a manuteno do brao lateral do quadrihlice proporcionando estabilidade correo da m ocluso.

FIGURA 3 - As guras mostram a estabilidade da correo da mordida cruzada bilateral, um ano e seis meses ps-tratamento.

como de carter cientco, sem levar em considerao todas as informaes pertinentes ao cefalograma de norma frontal. um dever de toda a comunidade ortodntica fazer uso rotineiro da cefalometria pstero-anterior para retir-la do ostracismo em que se encontra. Por exemplo, se o problema esqueltico, de suma importncia saber se ele est sendo originado pela atresia da maxila ou se a mandbula larga demais. Como resposta, o cefalograma da PA permite avaliar a atresia da maxila por meio da distncia do ponto julgal (J) ao plano frontofacial. Assim, podemos analisar o hiperdesenvolvimento ou hipodesenvolvimento de um dos maxilares pela simetria postural da mandbula e por meio da inclinao do plano oclusal (a qual est quase sempre rela-

cionada com o desenvolvimento assimtrico das cavidades nasais). Quando observamos perda da funo nasal, podemos encontrar inibio de crescimento16. muito comum, para quem faz uso da PA, encontrar pacientes com obstruo nasal unilateral e observar que toda a maxila, de um lado, est aqum do seu crescimento enquanto, do outro lado, o desenvolvimento realiza-se dentro de uma taxa de normalidade. Portanto, a largura nasal possui uma estreita relao com o desenvolvimento dos maxilares, atuando como uma fantstica matriz funcional de crescimento, ou seja, a cavidade nasal uma parte vegetativa vital da face. Muitas vezes, abordamos a cavidade bucal como se ela fosse independente do desenvolvimento do primeiro arco branquial, e no dependesse da

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respirao. Biologicamente, as funes da mastigao e da respirao estiveram conectadas com a mesma congurao de msculos e de nervos. Por conseguinte, no podemos estabelecer diagnstico e plano de tratamento que as separem. Uma das fases do tratamento ortodntico corretivo consiste no alinhamento e nivelamento do arco dentrio. Em relao a essa fase inicial de tratamento, o quadrihlice a abrevia em 4 a 5 meses, devido ao aumento do permetro dos arcos dentrios. E isso contribui para a diminuio do nmero de consultas, pois o quadrihlice deve ser ativado a cada 40 ou 50 dias. O tempo de trabalho (cadeira) sofre uma reduo signicante. REVISO DA LITERATURA Bench, Gugino e Hilgers3 relataram que existem trs mtodos para eliminar a discrepncia negativa do comprimento de arco: 1) expanso dos segmentos laterais inferiores; 2) avano dos incisivos inferiores; 3) verticalizao ou movimento distal dos molares inferiores. Essas condutas tm que, obrigatoriamente, levar em considerao os Objetivos Visuais de Tratamento (VTO)12 a curto e a longo prazo, pois elas so a base sobre a qual a esttica, a estabilidade e a funo so efetivadas. Sellke20 comentou que o aparelho quadrihlice e suas variaes tm indicao em quase 80% dos tratamentos ortodnticos. Haas11 e Wertz22 mostraram que alguns aparelhos de expanso rgida produzem uma fora de

separao ortopdica que atinge uma escala de presso altamente signicante. Essa fora ortopdica, relativamente pesada, capaz de produzir uma separao da sutura mesopalatina de 10 a 15mm. O aparelho quadrihlice expande menos a maxila que o expansor de Haas, pois tem sido observado que ele produz foras no alcance de 2 a 6 newtons. Esses nveis de fora esto bem abaixo daqueles mostrados pelo expansor de parafuso. Frank e Engel10 estudaram cefalometricamente o uso do aparelho quadrihlice em 20 pacientes entre 7 e 13 anos de idade para as meninas; e 7 e 17 anos de idade para os meninos, e encontraram em suas amostras os seguintes resultados: 1) suave separao da sutura mesopalatina de 0,92mm em mdia, porque 5 dos 20 casos apresentaram uma expanso esqueltica de mais de 2,7mm; 2) a maioria das alteraes foi de natureza ortodntica; a mdia da expanso intermolar foi de 5,88mm, enquanto nos caninos foi de 2,74mm; 3) em seu estudo tambm concluram que, com o uso do aparelho quadrihlice, houve uma relao de 6:1 no que concerne expanso ortodntica em oposio ortopdica. Nos tratamentos de arcos superiores restritos, o quadrihlice inclina os molares superiores e os seus processos alveolares para o vestbulo da cavidade bucal. Os resultados da inclinao acarretam a deformao dos processos alveolares. Portanto, os pacientes que apresentam curva reversa de Wilson (negativa), nos quais os processos alveolares esto

FIGURA 4 - Observe a discreta abertura da sutura mesopalatina aps a ativao de expanso do quadrihlice.

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Curva Negativa de Monson Necessidade de inclinao alveolar

Curva Positiva de Monson (decincia maxilar) Necessidade de disjuno palatal

FIGURA 5 - Devemos respeitar a inclinao lingual dos molares na deciso da escolha do mtodo de tratamento das decincias transversais. * Fonte: BENCH e cols., 1978.

FIGURA 6 - Observe como os braos laterais do quadrihlice cam afastados dos dentes ltero-posteriores para permitir, prontamente, a rotao e a distalizao dos molares superiores.

inclinados para o palato, so os melhores candidatos para a expanso dentoalveolar. No entanto, se houver a necessidade de se promover oposio ao de inclinao para a vestibular dos dentes de ancoragem, pode ser colocado nas bandas dos molares, antes da cimentao, torque vestibular de raiz. Se os molares superiores requererem rotao, toda a fora de expanso ser dirigida a esses dentes nas fases iniciais de tratamento. Com a rotao dos molares superiores, os braos palatinos do aparelho encostam-se s faces palatinas dos dentes dos segmentos ltero-superiores do arco. Quando

isso acontece, a fora de expanso nos molares reduzida. As guras 7, 8, 9, 10 e 11 ilustram todos os procedimentos de ativao do quadrihlice. Preconizamos que todas essas ativaes sejam realizadas em intervalos que variam de 40 a 60 dias; no entanto, muitas vezes, a ativao pode ser nica. Devemos ter em mente que ativaes efetuadas em intervalos menores do que esses criam um precedente para se trabalhar com foras antibiolgicas pelo efeito acumulativo. Alm disso, o processo siolgico de deformao dos processos alveolares, de alterao dos ligamentos

FIGURA 7 - A) antes da ativao; B) ativao de rotao molar, realizada diretamente nas bandas dos molares superiores.

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FIGURA 8 - As ilustraes mostram a retirada do contato da haste lateral do quadrihlice com os dentes ltero-posteriores.

FIGURA 9 - Observe que, quando os molares superiores sofrem rotao, seguida de distalizao, o segmento lateral do quadrihlice entra naturalmente em contato com os dentes ltero-superiores, iniciando a expanso desses lementos.

B A FIGURA 10 -A) A primeira ativao intrabucal realizada com o alicate de trs pontas proporciona expanso com tendncia de mesializao dos molares; B) a segunda ativao submete os molares aos movimentos de rotao e distalizao.

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FIGURA 11 - A) podemos observar a similaridade das ativaes; B) observamos a nova forma do arco dentrio.

periodontais e de movimento dentrio desencadeados pela ao do quadrihlice necessitam de tempo para acontecer e se recompor. So as Leis da Biologia. Outra alternativa para promover a rotao

rpida dos molares construir o quadrihlice desprovido do setor lateral e efetuar as ativaes muito prximas dos helicides posteriores com o alicate de trs pontas (Fig. 12). Em muitas circunstncias, a rotao molar efe-

FIGURA 12 - A) Incio; B) logo aps a cimentao do quadrihlice; C) ativao intrabucal.

FIGURA 13 - A) podemos observar a rotao mesial excessiva dos molares superiores; B) quadrihlice passivo de ativao.

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FIGURA 14 - As ilustraes mostram a ativao de rotao das bandas dos molares superiores.

FIGURA 16 - Ganho de espao no arco dentrio devido rotao dos molares.

FIGURA 15 - A) Situao nal das ativaes incorporadas ao aparelho antes da sua cimentao; B) quadrihlice cimentado aos dentes molares.

tuada pelo aparelho quadrihlice ocasiona uma distalizao dos molares suciente para solucionar a relao molar de Classe II com degrau reto. Uma quantidade de 3 a 5mm de comprimento de arco conseguida com a rotao e a distalizao dos molares pela correta ativao do quadrihlice. A quantidade de movimento distal dos molares superiores est relacionada com o mesoposicionamento dos mesmos. A vantagem de ativar o quadrihlice dessa maneira que ele permite que, de fato, os dentes superiores sejam expandidos de um

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FIGURA 17 -A, B) ilustram de que forma podemos aumentar esse espao com as ativaes intrabucais realizadas com o alicate de trs pontas.

FIGURA 18 - Resultado nal esperado com as corretas ativaes do aparelho quadrihlice.

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modo diferencial, o que os conduz para atingir a forma de um dos arcos pentamrcos de Ricketts15, ou seja, a forma da ocluso nal. O caso a seguir (Fig. 19, 20) mostra a ecincia dessa ativao. O paciente apresentava falta de espao para o canino superior esquerdo devido mesializao do molar nesse mesmo quadrante, estabelecendo uma relao molar de Classe II. O quadrihlice foi ativado prximo ao helicide posterior, do lado oposto relao molar de Classe II. Essa ativao ir promover a distalizao do molar superior esquerdo, bem como a rotao do molar superior direito. Para neutralizar a rotao do molar superior direito, coloca-se um arco seccional de estabilizao construdo com o elgiloy azul 0,016 X 0,016. Dependendo do caso, essa seo estabilizadora pode ser construda com o elgiloy 0,016 X 0,022. Observe na gura 19B que a seo estabilizadora, construda com o elgiloy 0,016 X 0,016 foi colocada no segundo molar decduo. Aps conseguir a relao molar de Classe I do

lado esquerdo, foi aplicado um par de arcos utilitrios com a nalidade de nivelar, alinhar e intruir os dentes anteriores dos arcos superior e inferior. Para nalizar, foram utilizados arcos 0,016 X 0,016, confeccionados com o elgiloy azul. Todos esses arcos foram coordenados dentro do conceito dos arcos pentamrcos de Ricketts. Esse tratamento exigiu somente essas duas trocas de arcos. Na maioria dos pacientes, a expanso do arco superior resulta em uma expanso passiva transversal na mandbula17. uma resposta funcional que ocorre em todo o arco inferior, a qual, extremamente estvel, produzida por meio de ao muscular. Na verdade, uma reao recproca de expanso do arco inferior que ocorre por meio da adaptao muscular, como tambm da funo. Desse modo, quanto mais precoce for a interveno, melhores sero os resultados em longo prazo no que diz respeito estabilidade, funo e integridade das articulaes temporomandibulares. Essas, por sua vez, em muitas situaes, passam a ser o fator causal da instabilidade e recidi-

ativao

FIGURA 19 - A) mostra-se a quantidade de ativao utilizada; B) o aparelho cimentado; C) pode-se observar a correo da mesoposio do molar superior esquerdo e, assim, a sua harmonia com o molar superior do lado oposto.

FIGURA 20 - Observe como o aparelho quadrihlice foi efetivo em promover a rotao e a distalizao do molar superior esquerdo e, conseqentemente, a sobrecorreo da Classe II.

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vidade na sobrecorreo das discrepncias transversais aps os 11 anos de idade (portanto, em crianas ainda), devido ao comprometimento das estruturas que as compem, particularmente quando da associao com problema postural craniocervical, o qual tem potencial de aumentar ainda mais a compresso condilar, provocando um processo disfuncional com remodelagem das estruturas craniomandibulares. Outro fator relevante de associao o problema da obstruo respiratria unilateral durante toda a

infncia. Ainda sobre a expanso do arco inferior, s vezes vantajoso colocar um aparelho bihlice no arco mandibular para obter e manter o equilbrio nas dimenses dos arcos superior e inferior. Embora exija um pouco de experincia, possvel ativar o quadrihlice, assim como o bihlice, depois que foram cimentados nos molares. Nas circunstncias em que ativaes complexas so requeridas, aconselhvel remover os aparelhos e, ento, ativ-los antes da recimentao. Observe o caso clnico a seguir.

FIGURA 21 - Fotos da face da paciente (pr-tratamento) nas quais se pode visualizar a assimetria da face.

FIGURA 22 - Observar o desvio da linha mdia.

FIGURA 23 - Note o estreitamento dos arcos, bem como a relevante discrepncia negativa do arco inferior (- 7mm).

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L. A. 16a 05m

1799 10/09/99 60 62 42 92 60 27 59 24 75 45 18 121 4 3 32 31 92 91 -1,5 -2,5

FIGURA 24 - Telerradiograa de norma lateral e cefalograma de Ricketts.

A paciente, leucoderma e de tipologia mesofacial, procurou os nossos servios devido ao seu descontentamento com o alinhamento dos seus dentes. Ela apresentava assimetria facial e os seus arcos dentrios atrsicos. A discrepncia dentria negativa do

arco inferior era de 7mm. Pela interpretao do cefalograma de norma lateral de Ricketts9, pode-se constatar que a paciente possua a relao dental em Classe I, porm a convexidade facial encontrava-se nega-

L. A. 16a 05m

1799 10/04/1999

124 31 14 5,5 10 7 12 87 49

60 17

FIGURA 25 - Telerradiograa de norma frontal e cefalograma de Ricketts.

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tiva, ou seja, com -1,5mm. Isso ocorreu devido a um discreto mesoposicionamento mandibular (profundidade facial e eixo facial de Ricketts, ambos com 92) e uma suave inadequao do complexo nasomaxilar com a base anterior do crnio (Ba-Na ponto A, 60). Na anlise vertical, a paciente apresentava uma satisfatria relao das bases sseas, porm a altura posterior (59mm) estava diminuda em relao norma. A anlise dentria, no cefalograma de norma lateral, mostrou que os incisivos inferiores encontravam-se discretamente extrudos. A norma 1,5mm com desvio padro de 2mm. Os mesmos estavam distantes do plano oclusal funcional em 4mm. No plano sagital, os incisivos inferiores estavam localizados a 3mm do plano A-Po, portanto dentro da norma cefalomtrica ajustada para o padro latino; no entanto, exibiam uma inclinao discretamente acima da norma. J os molares superiores se apresentavam bem relacionados com a vertical pterigide e posicionados bem abaixo do eixo facial de Ricketts. Isso mantm o plano oclusal funcional abaixo do ponto cefalomtrico Xi. Normalmente, os pacientes que exibem esse tipo de relacionamento apresentam um bom crescimento mandibular. O arco mandibular de 27, abaixo da norma, alerta que deveramos adotar uma biomecnica no-extrusiva nos molares inferiores, com a nalidade de promover o controle rotacional da mandbula. A cefalometria de norma pstero-anterior conrmou a tipologia mesofacial da paciente por meio do fator cefalomtrico largura facial (124mm). O espao areo estava satisfatrio, porm a paciente apresentava a base ssea superior atrsica (60mm) e a largura mandibular normal (87mm). Isso fez com que os pontos J, direito e esquerdo, cassem distantes do plano maxilo-mandibular (14mm e 17mm, respectivamente). Nessas circunstncias, o dispositivo recomendado pela cefalometria frontal o disjuntor palatal, com o intuito de restabelecer a norma cefalomtrica maxila; porm, devido ao fator cronolgico, foi

descartado o uso desse aparelho. Em relao aos dentes, os molares superiores e inferiores estavam consideravelmente distantes do plano julgal. Alem disso, estava comprometida a distncia entre os molares inferiores, cuja norma de 55mm 2mm (a mesma apresentava 49mm). Desse modo, o protocolo recomendado foi a instalao de um dispositivo com a nalidade de promover a expanso dentoalveolar. Assim, foi instalado na paciente o aparelho quadrihlice no arco superior e o aparelho bihlice no arco inferior. A expectativa era de recuperar os 7mm de discrepncia dentria que a paciente apresentava somente por meio da expanso do arco inferior, pois as medidas transversais do referido arco estavam com os seus valores muito discrepantes em relao norma. A regra preditiva de ganho de espao no arco inferior, levando-se em considerao a expanso dos arcos dentrios, mostrada na tabela 1. Desse modo, quando os valores da largura dentria do arco inferior estiverem discrepantes em relao aos valores normativos e, conseqentemente, a quantidade de expanso necessria para restabelecer esses valores se enquadrar aos nmeros citados na tabela 1, estimado um aumento no permetro do arco em um milmetro para cada procedimento. evidente que devemos ter em mente a individualizao do planejamento ortodntico, respeitando a tipologia facial do paciente, a esttica do sorriso, a proporo divina da largura nasal com a largura da boca, bem como requerimentos da ocluso funcional.

Tabela 1 - Estimativa de ganho de espao para o arco inferior mediante a expanso dos dentes ltero-inferiores.
Distncia interdental Primeiros molares Segundos prmolares Primeiros prmolares Caninos Valores normativos 55mm 2 46mm 2,4 40mm 2 26mm 2 Quantidade de expanso 4mm 3mm 2mm 1mm Estimativa de ganho de espao 1mm 1mm 1mm 1mm

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Paciente:

L. A.

Nmero: Idade: Vert:

1799

Data de nascimento: Data inicial:

10 de abril de 1983
Mdulos:

16a 05m
0,5

10/09/1999

M V E T T A O S Dr. Mario Sergio Duarte D.M.S

Elstico de Classe II Elstico de Classe III Mscara facial Descruzamento Correo da relao molar Correo da sobremordida AEO cervical * Extrao (quais?)

QUADRO DA DISCREPNCIA

QUADRO DAS OPES TERAPUTICAS

D
Discrepncia dentria Espao E 1 APo (meta) Primeiros molares Expanso Desgaste interproximal Extrao Total

-7,0
-10

0
0

0
0

7,0 1,0

QUADRO DE ANLISE DE ARCO MISTA

QUADRO DE ANLISE DE ARCO PERMANENTE

dist. 3 3
55

TANAKA-JOHNSTON= ESPAO E=

{ ( )+10,5}x 2
X 2

26

49 42 36 24,5
dist. 5 5 dist. 4 4 dist. 3 3

dist. 6 6

55

31

33 2

46

2,4 2 2

26

dist. 6 6

DM=

Profundidade de arco

eixo facial

No sofrer alterao O eixo facial no provocar alterao da convexidade.

26

40 26

52

58 2

Profundidade de arco

27,2

DM=

-7,0

QUADRO DAS METAS

convexidade ponta A

No sofrer alterao devido ancoragem dos molares inferiores.

2 3

1 APo depois da modificao do ponto A

*
ngulo interincisal
B 22 M 17 D 12

*
8

ANCORAGEM

Mxima Moderada Mnima

3 3 1 APo final 2 1 APo (meta) 1

1 APo inicial

1APo

* * * *

Verticalizao dos incisivos inferiores e ancoragem dos molares inferiores.

De acordo com o valor requerido pelo VTO seleciona-se o sistema de braquetes.

ngulo interincisal do VTO

125

*
cerivical

*
AEO

*
ORTODONTIA ORTOPEDIA

torque

torque

primeiros molares

FIGURA 26 - Metas para a construo do VTO7.

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31 92 60 18 121 32 24 4 3 24 92 1,5 60 92

31 92 91 -1 18 125 29 2 --5 24 60 92

31 92 91 -1 2 -5

18

125 29

FIGURA 27 - Traado cefalomtrico de Ricketts sobreposto face da paciente.

FIGURA 28 - Observe as alteraes esperadas decorrentes das biomecnicas a serem empregadas, previstas pela Visualizao dos Objetivos do Tratamento (VTO).

FIGURA 29 - Visualizao dos Objetivos do Tratamento (VTO). Observe o resultado esperado das alteraes dos tecidos moles decorrentes do tratamento.

FIGURA 30 - Projeo de uma discreta alterao dos tecidos moles e manuteno do eixo facial.

FIGURA 31 - O plano de tratamento exigia ancoragem mxima nos molares inferiores, controle de torque dos incisivos superiores e intruso e verticalizao dos incisivos inferiores.

FIGURA 32 - A, B, C) mostram o momento inicial da cimentao dos aparelhos; D, E, F) mostram o caso clnico aps cinco meses da instalao dos aparelhos.

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FIGURA 33 - A, B, C) mostram o desenvolvimento do arco superior diante da ativao do quadrihlice. D, E, F) mostram a melhora do grau de apinhamento do arco inferior, bem como a abertura de espaos nos setores ltero-posteriores.

FIGURA 34 - Arco utilidade superior, para realizar a intruso dos incisivos, e mecnica overlay no arco inferior.

F F

FIGURA 35 - Ocluso nal. Observe a correo do apinhamento, o restabelecimento transversal adequado dos arcos, assim como o acerto da linha mdia. Barra lingual colada em todos os dentes ntero-inferiores4,23.

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FIGURA 36 - O sorriso da paciente cou atraente, porm uma suave assimetria facial permaneceu aps o tratamento corretivo.

FIGURA 37 - Observe o nivelamento da curva de Spee por meio da intruso dos incisivos inferiores5,15.

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FIGURA 38 - As guras mostram as alteraes dos arcos superior e inferior, promovidas pelo tratamento ortodntico corretivo.

Todas as ativaes realizadas no aparelho bihlice foram feitas fora da cavidade bucal, enquanto as ativaes do quadrihlice foram feitas intrabucalmente pelo emprego do alicate de trs pontas. Se analisarmos matematicamente as alteraes ocorridas nos arcos superior e inferior mostradas na tabela 2, ca evidente que o permetro do arco inferior, o qual crtico em relao ao ganho de espao, teve um aumento expressivo de pelo menos 7mm. Houve um aumento de 5mm na distncia molar, o que contribuiu para originar um acrscimo de 1mm no permetro do arco. J as distncias transversais (inicial e nal) entre os segundos pr-molares e os primeiros pr-molares tiveram um aumento semelhante, ou seja, de 5,5mm. Isso levou o arco inferior a sofrer um incremento em seu permetro de

Tabela 2 - Alteraes transversais ocorridas no arco inferior pelo uso do aparelho bihlice em conjunto com o aparelho quadrihlice no arco superior.
Distncia inter-dental Primeiros molares Segundos pr-molares Primeiros pr-molares Caninos Valores normativos 55mm 2 46mm 2,4 40mm 2 26mm 2 Valores iniciais 49mm 42mm 36mm 24mm Valores nais 54mm 47,5mm 41,5mm 26,5mm

aproximadamente 4mm. O aumento transversal da distncia entre os caninos forneceu mais 2,5mm de ganho de espao no arco inferior. Portanto, a soma dos resultados envolvendo as diferenas entre distncias transversais (inicial e nal) dos dentes citados na tabela 2 sugere um aumento de 7mm de espao no arco inferior.

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L. A. 18a 05m

1799 11/09/01 61 62 42 92 60 29 45 61 24 75 18 124 1,5 1,5 29 -4 -1 31 92 91

FIGURA 39 - Telerradiograa de norma lateral e cefalograma de Ricketts apresentando os resultados nais do tratamento.

L. A. 18a 05m

1799 11/09/01

124 32 14 4 8

61 16 4 8 54 87

FIGURA 40 - Telerradiograa de norma frontal e cefalograma de Ricketts apresentando os resultados nais do tratamento.

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CC

Na

FIGURA 41 - A sobreposio no centro do crnio (CC) mostra que no ocorreu rotao horria da mandbula, como muitas vezes esperado quando se adotam esses protocolos de tratamentos.

FIGURA 42 - A sobreposio em nsio (Na) mostra um discreto aumento do ngulo bsio nsio ponto A.

ENA

Pm

FIGURA 43 - A sobreposio na espinha nasal anterior (ENA) mostra a ancoragem mxima nos molares superiores, assim como a intruso dos incisivos superiores.

FIGURA 44 - Na sobreposio da protuberncia do mento (Pm), se pode observar a alterao do plano oclusal funcional de Ricketts, a verticalizao dos incisivos inferiores e a nova posio do eixo condilar.

DISCUSSO A alterao favorvel do plano oclusal mostrada na gura 32, pela aplicao da ancoragem cortical nos molares inferiores, promoveu o fechamento do arco mandibular devido ao reposicionamento do eixo condilar. Isso cria uma condio favorvel para o cndilo da mandbula se posicionar de forma mais satisfatria na fossa mandibular8. Observe que esse reposicionamento condilar aumentou a altura posterior para 61mm (essa medida leva em considerao a distncia do centro da face ao gnio virtual) e melhorou o valor da medida do arco mandibular (29).

O aparelho quadrihlice atendeu s necessidades da quarta rea de sobreposio do VTO, no que concerne aos molares superiores, e o aparelho bihlice foi eficaz em restabelecer a dimenso transversal adequada ao arco inferior. O arco utilidade de Ricketts tambm foi muito efetivo em atender necessidades impostas pela terceira rea do VTO, no que diz respeito ancoragem cortical dos molares inferiores, ao controle do plano oclusal funcional e verticalizao dos incisivos inferiores. Desse modo, o paradigma criado em relao abertura do eixo facial de Ricketts em 1, com recupera-

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o de 0,50, pelo uso do aparelho quadrihlice, deixa de ter validade quando se emprega a ancoragem cortical nos molares inferiores. A alterao favorvel que ocorre no plano oclusal funcional favorece a verticalizao dos incisivos inferiores. Outra indicao de uso do aparelho quadrihlice na terapia bioprogressiva como auxiliar de ancoragem. Nesse caso, ele pode ser usado com as suas hastes laterais palatinas encurtadas. As ativaes necessrias para promover o com-

prometimento da lmina cortical so a rotao e a expanso molar. Desse modo, podemos preparar adequadamente os molares superiores para receber as molas de retrao dos caninos, as quais, quando ativadas corretamente, iro liberar foras de no mximo 0,8 newtons, sendo assim, adequadas para a retrao dos caninos superiores sem comprometer o sistema de ancoragem. Agindo dessa maneira, estamos preservando a ancoragem posterior sem a necessidade do boto palatino e da ancoragem extrabucal.

FIGURA 45 - O aparelho quadrihlice como um acessrio para estabelecer ancoragem. Sistema de retrao dos caninos com a colocao de um o guia (modicao do autor).

H tambm vrias modicaes teis que podem ser feitas no aparelho quadrihlice bsico. A colocao de o de seo 0,045 no tubo para a ancoragem extrabucal cervical permite que o aparelho possa ser usado em conjunto com uma mscara de protrao para avanar a maxila.

O setor anterior do quadrihlice pode ser modicado para controlar o hbito de chupar o dedo e o de interpor a lngua entre os dentes, por meio da colocao de uma grade (Fig. 48). Isso faz com que haja um restabelecimento do desenvolvimento dos processos alveolares e dos dentes nas regies

FIGURA 46 - A) Hexahlice antes da ativao; B) aps a ativao. Observe o aumento da profundidade de arco pela vestibularizao dos incisivos.

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FIGURA 47 - A, B, C) mostram a adaptao de um semi-arco para uso dos elsticos do aparelho extrabucal. D) pode-se ver o aparelho extrabucal de Batista1.

anteriores. Uma considerao relevante que devemos confeccionar o setor anterior do aparelho quadrihlice em forma de arco e localiz-lo sempre que possvel sobre a primeira rugosidade do

palato, ou seja, muito prximo da face palatina dos incisivos superiores. Assim, estamos viabilizando os movimentos peristlticos da lngua. Para confeccionar a grade anterior, devemos

FIGURA 48 - A seqncia de fotos ilustra os benefcios do aparelho quadrihlice na interveno precoce da mordida aberta e cruzada bilateral.

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levar em considerao o arco de crescimento mandibular. O padro de crescimento vertical no permite nenhuma interferncia nos molares superiores que os induza a sofrerem extruso descontrolada gerando uma situao de fulcro molar. Caso isso ocorra, haver um agravamento ainda maior da altura facial inferior19, que j se encontra alterada em sua norma devido direo vertical de crescimento da mandbula. Associado direo de crescimento vertical, o paciente com essas caractersticas geralmente possui o arco mandibular desfavorvel, mostrando a inecincia muscular no controle rotacional da mandbula. Devido a isso, foi colocado um apoio de acrlico no setor anterior do aparelho quadrihlice para dar suporte grade e, assim, evitar qualquer movimento de bscula sobre os molares pela presso exercida pela lngua sobre o impedidor anterior. Outro fato signicante que devemos construir a grade impedidora de hbitos e lngua sem o artifcio da solda para evitar futuros aborrecimentos com possvel quebra do aparelho.

No entanto, aps a sobrecorreo da mordida aberta anterior, muitas vezes necessrio realizar uma nova modicao no aparelho quadrihlice com o propsito de melhorar a postura e a tonicidade da lngua. Para atingir esses objetivos, so incorporados ao aparelho alguns anis plsticos (miangas) no setor anterior. O paciente orientado a fazer treinamentos dirios para rodar esses anis com a ponta da sua lngua. Para isso, ele coloca sobre a lngua um pequeno fragmento de alimento (bolacha de gua e sal) e d incio aos movimentos peristlticos da lngua, que envolvem o processo da deglutio, posicionando-a sobre os anis. altamente recomendado fazer o exerccio de rotao dos anis antes de dormir (fase autognica), porm sem envolver o alimento. Os casos de mordida cruzada posterior e/ou mordida aberta anterior exigem uma ateno especial em relao ao freio sub-lingual, pois no so raras pequenas intervenes nessa estrutura para permitir o posicionamento adequado da lngua. Observe o caso clnico abaixo.

FIGURA 49 - Observe o quadro de mordida aberta anterior, bem como a mordida cruzada posterior.

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FIGURA 50 - O aparelho quadrihlice modicado para impedir a interposio lingual e promover o descruzamento da mordida cruzada posterior.

E D FIGURA 51 - A, B, C) mostram os arcos de nalizao. D, E) pode-se visualizar as miangas no segmento anterior do quadrihlice para restabelecer a postura adequada da lngua.

FIGURA 52 - Ocluso nal.

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Outra situao muito comum em nossa prtica diria so as mordidas cruzadas unilaterais envolvendo todos os dentes do segmento de um arco ou apenas um ou dois dentes. Devemos sempre levar em considerao alguns procedimentos para diferenciar a mordida cruzada bilateral de uma verdadeira mordida cruzada unilateral. O diagnstico diferencial, nesses casos tambm requer a anlise da cefalometria frontal, com o intuito de avaliar com maior preciso a dimenso das estruturas afetadas. O procedimento clnico que normalmente adotamos de colocar os dentes anteriores, superiores e inferiores em uma relao de topo-a-topo, para diferenciar a mordida cruzada bilateral da unilateral, serve como uma orientao inicial, porm no devemos estabelecer nenhum diagnstico

conclusivo sem correlatar esse achado com a cefalometria pstero-anterior. Nesses casos, o aparelho quadrihlice submetido a uma modicao para criar estabilidade (ancoragem) em um lado do arco superior e, ao mesmo tempo, liberar uma presso adequada nos dentes do lado em que existe uma mordida cruzada unilateral. Observe, nas imagens da gura 53, em que o brao lateral do quadrihlice, pela face palatina dos dentes, estende-se at ao nvel do dente canino. Alem disso, feita uma modicao no desenho original para dar suporte ao material resinoso, colocado nessa regio para criar ancoragem e neutralizar a reao da fora que empregada para promover o descruzamento dentrio do lado oposto. A ativao inicial recomendada nesses casos no deve ser semelhante quela que

FIGURA 53 - A) pode-se observar o acrlico adaptado na regio lateral do aparelho; B) a sua instalao intrabucal; C) o arco seccionado de nivelamento para auxiliar na ancoragem.

realizamos nos casos de mordida cruzada bilateral, mas sim reduzida pela metade, com a nalidade de no comprometer o segmento de ancoragem. Outro procedimento que podemos acrescentar a colocao de um arco seccionado no setor em que desejamos estabelecer a ancoragem. Outra modicao que realizada no aparelho a diminuio do nmero de helicides para promover o descruzamento especco de um determinado dente. Nesse caso, o aparelho construdo com trs molas helicoidais; em virtude disso, o seu desenho original sofre uma discreta modicao. Semelhante ao caso de mordida cruzada unilateral, devemos ser criteriosos na ativao desse aparelho modicado, pois o mesmo possui uma quantidade menor de os em relao ao aparelho original.

Desse modo, ele tem a propriedade de liberar uma presso maior do que a desejada sobre o dente a ser movimentado. Assim, a ativao inicial no excede 4 milmetros. As ativaes subseqentes, se houver necessidade, tm que obedecer a um intervalo de aproximadamente 40 dias. Se houver necessidade, o prossional poder colocar acrlico na regio do palato, bem como um arco seccional no setor ltero-posterior do lado oposto ao dente a ser movimentado, com o propsito de reforar a ancoragem. No entanto, no recomendamos a interposio, entre os dentes, de uma placa oclusal com a nalidade de levantar a mordida (aumentar o espao funcional livre), pois esse procedimento leva a mandbula a sofrer rotao horria. Normalmente, o espao funcional livre j o suciente.

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FIGURA 54 - Observe o acentuado desvio da linha mdia dentria devido ao cruzamento do canino superior direito.

FIGURA 55 - A) o aparelho no modelo de trabalho e B) instalado na cavidade bucal.

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FIGURA 56 - Observe a efetividade do aparelho em promover a correo do descruzamento do canino superior esquerdo.

FIGURA 57 - A magnitude do torque foi controlada com a colocao do arco seccionado confeccionado com ala em L.

FIGURA 58 - Resultado nal. O desvio da linha mdia permaneceu devido ao comprometimento sseo da mandbula.

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A quantidade de expanso O quadrihlice pr-fabricado geralmente apresenta-se em quatro tamanhos diferentes. Ele tambm pode ser fabricado pelo ortodontista ou tcnico especializado. Para isso, utiliza-se um o de 0,038 redondo, de ao inoxidvel, ou um o elgiloy azul (Rocky Mountain Orthodontics, EUA) com a mesma dimenso. A quantidade de fora de expanso do quadrihlice depende da quantidade da expanso antes da cimentao. A relao entre a fora de expanso produzida, o tamanho do quadrihlice e a quantidade de ativao mostrada na tabela 3. O quadrihlice de nmero 4, que parece ajustar-se maioria dos pacientes, libera uma fora de expanso de 37 a 42 newtons, quando ativado entre 10 a 15mm. Um quadrihlice construdo com o de ao, sem tratamento trmico, libera uma fora semelhante ao aparelho construdo com o elgiloy azul2,21. Um procedimento muito usual expandir o aparelho quadrihlice de forma que as bandas Tabela 3 - Foras desenvolvidas pela ativao do Quadrihlice.
5mm Tamanho n 1 Tamanho n 2 Tamanho n 3 Tamanho n 4 37 N 35 N 31 N 26 N 10mm 72 N 49 N 44 N 37 N 48 N 42 N 15mm

quem na metade das coroas dos molares antes da cimentao, ou seja, quando uma banda estiver encaixada em um dos molares, a banda do lado oposto do aparelho deve car com a sua face palatina tocando a face vestibular do molar do outro lado, como mostrado na gura 59. CONCLUSO O sucesso no tratamento das mordidas cruzadas posteriores, bem como das discrepncias transversais dos arcos dentrios, depende da competncia do prossional em diagnosticar corretamente essas manifestaes, como tambm em indicar os aparelhos adequados. Dentre os inmeros aparelhos utilizados, o quadrihlice pode ser uma alternativa eciente no tratamento das discrepncias transversais (unilateral ou bilateral), atuando tanto no reposicionamento dentrio quanto no redirecionamento do crescimento mandibular, desde que seja empregada, juntamente com esse protocolo de tratamento, a ancoragem cortical nos molares inferiores. O quadrihlice mostra ser um instrumento valioso no restabelecimento da forma do arco superior, contribuindo, desse modo, para a melhora da funo (devido s vrias formas de construo), bem como da siologia respiratria. Alm disso, ele auxilia na mecnica imposta ao arco inferior, no que diz respeito ao tratamento transversal dos

FIGURA 59 - Ativao que antecede a cimentao do aparelho.

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dentes mandibulares, e abrevia signicantemente o tempo de nivelamento e alinhamento dentrio. Ele tambm muito eciente na rotao e distalizao dos molares superiores, promovendo o bloqueio dos molares superiores, o que desejado no tratamento das ms ocluses da Classe II de Angle. Assim, ele restabelece a profundidade

de arco adequada, viabilizando espaos para todos os dentes do arco superior. Agradeo ao meu amigo e assistente Rui David Paro Cambava pela riqueza dos seus desenhos, que tornaram mais didtica a apresentao deste trabalho. Muito obrigado meu irmo.
Enviado em: Fevereiro de 2004 Revisado e aceito: Maio de 2005

The Quad-helix appliance and their variations

Abstract The aim of this present article was to show the efciency of several drawings of Ricketts Quad-helix appliance in the correction of dentoalveolar disharmonies. Due its varied forms, as well as its activation, the Quad-helix became a useful accessory not only in overcorrecting the transversal discrepancy and sagittal, but also in treating Angle Class II Division 1 malocclusions, mainly when molar rotation is a necessary part of the treatment. It is also relevant its effect in the treatment of anterior open-bites. It gives support in the treatment of environmental factors that contribute to exacerbate the development of malocclusions. In relation to dental arch alignment, the Quad-helix appliance abbreviate this treatment phase in 4 to 5 months, what would take, otherwise, much more time and at least a great series of changes of arches in conventional mechanics of leveling. Therefore, this work has the purpose of showing some of the possible activations, as well as some variations, of the Quad-helix appliance that contribute to get long-term stable results. Key words: Quad-helix. Expansion. Bioprogressive technique.

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Endereo de correspondncia Mario Sergio Duarte Rua Dr. Duarte Nunes, 275 CEP: 13.574-360 - So Carlos/ SP E-mail: msduarte@linkway.com.br

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