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Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):213-23.

Dispepsia: caracterizao e abordagem Dyspepsia: clinical aspects and current approach

Fernando Marcuz Silva1

Silva FM. Dispepsia: caracterizao e abordagem. Rev Med (So Paulo). 2008 out.dez.;87(4):213-23. RESUMO: A dispepsia uma sndrome de alta prevalncia, embora somente uma pequena parte dos pacientes que sofrem com ela procure ateno mdica. Os conceitos e abordagens relacionadas sndrome, apoiados nas sugestes do Consenso de Roma III, so apresentados neste artigo. Casos da sndrome na prtica mdica so propostos para auto-avaliao, e suas solues e comentrios so tambm apresentados. DESCRITORES: Dispepsia. lcera gstrica. Refluxo gastroesofgico. lcera Pptica. Neoplasias gstricas.

Caracterizao sndrome dispptica, um problema atual comum e universal, caracterizada por sintomas relacionados ao aparelho digestrio alto. manifestao de diferentes doenas, mas principalmente das doenas ppticas, ou seja, das doenas determinadas pela disfuno cloridropptica: a doena de refluxo gastro-esofgico (DRGE), a lcera pptica gastroduodenal e a dispepsia funcional7. Conceitos e sintomas Os sintomas que a caracterizam so sempre sintomas relacionados ao aparelho digestrio alto: mais pertinentes como a dor epigstrica e o desconforto ps-prandial; mais sugestivos de

doenas do esfago: como a pirose retroesternal, a azia, a regurgitao, a disfagia e a odinofagia; inespecficos como a eructao excessiva e a aerofagia; ou ainda os de base siopatolgica mais ampla como as nuseas e os vmitos33. O consenso de Roma III6, direcionado para as doenas funcionais do aparelho digestrio sugere que, para o diagnstico de dispepsia, sejam considerados como sintomas de dispepsia apenas a dor epigstrica: sensao subjetiva e desagradvel que os pacientes sentem quando est havendo leso tecidual, restrita a regio do epigstrio, a pirose epigstrica: sensao desagradvel de queimao limitada regio do epigstrio, a plenitude psprandial: sensao desagradvel que a comida permanece prolongadamente no estmago; e a saciedade precoce: sensao que o estmago ca cheio logo depois de iniciar a comer, desproporcional

Mdico Assistente do Servio de Clnica Geral e Propedutica, Diviso de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC-FMUSP, Doutorando em Gastroenterologia pela FMUSP. Endereo para correspondncia: Fernando Marcuz Silva. Hospital das Clnicas da FMUSP ICHC - PAMB 4. Andar, sala 6. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155. Cerqueira Csar. So Paulo, SP. CEP: 05 403-900. E-mail: fmarcuz@hcnet.usp.br
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ao volume ingerido, tanto que no se consegue terminar a refeio. Estes sintomas poderiam ter um signicado siopatolgico mais especco para dispepsia, enquanto os demais estariam denindo outras sndromes. O consenso prope ainda diferentes tipos de dispepsia: a dispepsia funcional, em que os sintomas no esto relacionados a doenas de base orgnica e os achados de endoscopia so normais ou menores (gastrite); a dispepsia orgnica, em que os sintomas disppticos esto relacionados a uma doena orgnica, como a lcera pptica; e a dispepsia no diagnosticada, quando os sintomas disppticos ainda no foram investigados e para a qual o consenso prope apenas algumas regras gerais de abordagem. Prope-se ainda que, quando os sintomas predominantes do paciente sejam pirose retrosternal, azia (sensao de regurgitao cida ou azeda) ou regurgitao, anteriormente denindo a dispepsia tipo reuxo, ele seja diagnosticado como portador da DRGE e abordado como tal. verdade que, para o diagnstico desta doena, no h um exame padro ouro, e cerca de metade dos casos so de DRGE no erosiva, que endoscopia digestiva poderiam ser confundidos com casos de dispepsia funcional9. Os sintomas de nuseas e vmitos so comuns, com um extenso diagnstico diferencial e com siopatologia no necessariamente afeito a um sintoma dispptico do tipo dismotilidade gstrica e, por isso mesmo, quando no associados uma doena orgnica denida, devem ser considerados num grupo siopatolgico diferente da dispepsia: Distrbios de Nusea e Vmitos Funcionais. Apesar da dor abdominal na dispepsia ser uma dor do tipo visceral, portanto sem uma relao direta com o sitio anatmico afetado, o consenso tambm prope que dores localizadas fora do epigstrio no sejam consideradas sintomas disppticos. Localizadas no andar superior do abdmen, quando no hipocndrio direito so mais sugestivas de doena biliar, e a investigao vai exigir ultra-sonograa. Quando no hipocndrio esquerdo pode estar mais relacionada ao intestino. Sintomas do aparelho digestrio alto associados as do aparelho digestrio baixo tambm no devem ser considerados como sintomas de dispepsia, porque a sndrome do intestino irritvel se sobrepe dispepsia, com siopatologia semelhante, existindo mesmo quem considere que ela deva ser chamada de sndrome do aparelho digestrio irritvel27. O uso de antiinflamatrios e alguns outros medicamentos podem determinar leses gastrintestinais, mais freqentemente lceras e eroses, principalmente de caractersticas agudas.

Podem ser acompanhadas de sangramento digestivo e caracterizam uma doena orgnica bem denida: leses gastrintestinais por medicamentos e assim no devem ser abordadas, em princpio, como quadros de dispepsia2. A dispepsia no diagnosticada O Consenso de Roma III est focado na dispepsia funcional. Assim, para critrios diagnsticos, prope as restries sintomticas acima e dene ainda uma durao de sintomas que devem ser estar presente por pelo menos 3 meses, com pelo menos 6 meses do incio dos sintomas. Para a dispepsia no diagnosticada, no se tem denida uma durao mnima, embora alguns autores considerem pelo menos 4 semanas nos ltimos 3 meses. O consenso Roma III menos especco e prope como orientaes gerais: Certicar-se de que os sintomas so restritos ao trato digestivo alto; Identicar os sinais ou sintomas de alarme: perda de peso inexplicada, vmitos recorrentes, disfagia progressiva, sangramento gastrointestinal, anemia, visceromegalia, etc., que no so comuns na prtica diria e que podem ter valor preditivo positivo para doenas orgnicas. Quando presentes ditam a indicao de endoscopia digestiva de incio; Certificar-se do possvel uso de antiinamatrios no esteroidais; Caracterizar como uma Doena de Reuxo Gastro-Esofgico a presena de sintomas tpicos de reuxo. De acordo com as condies do local, indicar a endoscopia digestiva de incio para pacientes idosos. O Helicobacter pylori na dispepsia O Helicobacter Pylori (H. pylori) uma bactria espiralada, agelada, gram-negativa, microaerla, que consegue infectar o estmago e sobreviver no ambiente cido graas a sua capacidade de produo de urease e de alcalinizao do seu microambiente. Tem alta prevalncia no mundo todo, com taxas mais altas nos pases desenvolvidos, quando comparado com os em desenvolvimento3. No nosso meio esta taxa de 65% da populao34. A contaminao ocorre principalmente na infncia e dicilmente ocorre eliminao espontnea da bactria, o que determina uma infeco crnica em todos os infectados. A maioria das pessoas assintomtica, mas uma pequena parte da populao pode desenvolver lcera pptica, linfoma tipo MALT e cncer gstrico22. A erradicao da bactria previne a recidiva

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da lcera, pode curar o linfoma gstrico MALT de pequeno grau e prevenir o cncer gstrico. Apenas uma parte dos pacientes que apresentam dispepsia funcional e so portadores da bactria apresentam remisso dos sintomas quando tratados da infeco. Assim, possvel que os sintomas disppticos em pacientes com gastrite pelo H. pylori no se correlacionem com a infeco14. O cncer gstrico na dispepsia O cncer no uma doena pptica, mas por se situar no estmago pode determinar sintomas disppticos. Via de regra, o cncer gstrico, quando apresenta sintomas disppticos, se apresenta numa forma avanada e dificilmente nesta fase pode apresentar possibilidade de cura28. Porm, dada a gravidade da doena, a demora em seu diagnstico, quando de sintomas disppticos, um fator de desconforto para o mdico, para o paciente e seus familiares. Assim um motivo de discusso especial a abordagem de pacientes disppticos idosos e ou com antecedentes familiares da doena13,15. No entanto, mesmo nos pases com alta prevalncia de cncer gstrico (Japo, Coria, Portugal, Albnia, etc.), dicilmente a porcentagem de pacientes com dispepsia no diagnosticada maior que 5%, quando submetida ao exame endoscpico32.
QUADRO 1. Causas de dispepsia Digestivas ppticas Dispepsia funcional Doena de reuxo gastro-esofgico lcera Pptica Digestivas no ppticas

Epidemiologia A prevalncia da sndrome muito alta na populao em geral, em torno de 40%, porm somente um quarto dos pacientes procura cuidados mdicos por sua causa. No Brasil, um estudo de base populacional4 revelou uma prevalncia de 44% utilizando os critrios de Roma I5 e 19,5% utilizando os critrios de Roma II30. Nos Estados Unidos, um estudo mostrou que a mais freqente causa de dispepsia a dispepsia funcional, e que a prevalncia de dispepsia de 31,9% e, ao se excluir os casos de reuxo (Critrios de Roma II e Roma III), diminuiu para 15,8%23. Para os servios de ateno primria, sintomas de dispepsia so muito mais freqentes, embora grande parte destes pacientes apresente sintomas disppticos associados a doenas no ppticas como Sndrome do Intestino Irritvel, Pancreatopatias, Sndrome de M-absoro, Doena Inamatria Intestinal, Endocrinopatias, Distrbios Hidroeletrolticos, Ansiedade, Depresso e outras (Quadro 1).A sndrome dispptica, especialmente por causa da dispepsia funcional, tem baixa morbidade, porm apresenta grande impacto na qualidade de vida e nos custos de sua investigao, tratamento e absentesmo do trabalho16.

Gastropatias especcas (Tuberculose, Citomegalovirose, Sarcoidose, Doena de Crohn) Neoplasias (Gstrica, Pancretica, de Clon) Sndromes de m absoro (Doena celaca) Colelitase No digestivas Doenas metablicas (Diabete melito, Doenas da tiride, Hiperparatiroidismo, Distrbios eletrolticos) Doena coronariana Colagenoses Medicamentos (Antinamatrios no esteroidais, Antibiticos, Xantinas, Alendronato) Doenas psiquitricas (Ansiedade, Depresso, Pnico, Distrbios alimentares)

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A dispepsia funcional a causa mais freqente da dispepsia no investigada (Quadro 2). A prevalncia da lcera pptica vem diminuindo (exceto a forma hemorrgica em idosos8), enquanto a DRGE vem aumentando, provavelmente pela queda da prevalncia da infeco pelo H. pylori e pelo aumento
QUADRO 2. Achados endoscpicos em pacientes disppticos Fonte Ayoola et al. Hungin et al. Hallisey et al. Fedail et al. Mansi et al. Holdstock et al. Fjosne et al. Capurso et al. Stanghellini et al. Davenport et al. Nyren et al. Gear et al. Joahnnessen et al. Bytzer et al. Talley et al. Williams et al. Saunders et al. Intervalo (%) Mdia (%)
Modicado de Arents et al.1

da obesidade. H uma maior preocupao hoje em dia com as complicaes da DRGE, j que parece estar havendo um aumento da incidncia do adenocarcinoma da juno gastro-esofgica nos pases ocidentais18 e mesmo no Japo10.

Pacientes n 10.112 6.744 2.659 2.500 2.086 1.805 1.275 1.1.53 1.057 1.041 972 968 930 878 820 686 559

Reuxo % 11 17 19 8 5 9 10 3 9 ND 3 5 15 2 14 14 31 2-31 12

lcera % 17 15 16 18 13 14 23 8 21 24 23 17 17 15 23 28 23 13-28 17

Cncer % 1,5 0,6 2,7 2,2 1,5 2,0 4,0 0,6 0,6 2,6 0,3 2,3 1,0 1,4 3,4 2,5 0,2 0,2-4,0 1,6

Funcional % 70 67 62 71 81 75 62 89 69 ND 74 76 67 82 60 56 46 35-89 70

Abordagem A dispepsia pode ser abordada de formas diferentes. A rigor, caractersticas da populao, prevalncia da infeco pelo H. pylori, prevalncia do cncer gstrico, custos e disponibilidade da endoscopia digestiva alta devem ser adequadamente estudados para cada regio. Tambm os mtodos diagnsticos no invasivos para a bactria e outros fatores (inclusive tambm a vontade do paciente) devem ser levados em conta na adoo de uma estratgia especca.

Na prtica, trs estratgias so mais comumente utilizadas: Endoscopia de incio, identificao da infeco pelo H. pylori e sua erradicao (estratgia teste e trate) e tratamento emprico inicial. Endoscopia inicial A endoscopia de incio tem sido proposta como abordagem que faz o diagnstico da dispepsia precocemente. Tranqiliza o paciente19 e identica tanto os casos de dispepsia funcional (a maioria dos

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casos), que so benignos e no vo exigir muitos recursos no seu acompanhamento, bem como os casos de neoplasia gstrica. Porm, a endoscopia digestiva um exame que tem restries de oferta e, em alguns pases, tem alto custo, de maneira que economizar sua indicao muitas vezes uma necessidade real17. Teste e trate A estratgia do teste e trate, que consiste em erradicar o H. pylori em pacientes disppticos jovens e sem sinais de alarme, apresenta uma relao custo benefcio melhor que a endoscopia inicial e pode economizar at 30% de exames11. Porm necessria a disponibilidade dos testes no invasivos para o H. pylori. A prevalncia da infeco tambm no pode ser alta ou muito baixa, porque ou se erradicaria a bactria em quase todos os disppticos ou em muito poucos e mesmo em pacientes ulcerosos, a erradicao da bactria pode no acabar com os sintomas26. Tratamento emprico

adotada a faixa etria dos Estados Unidos: 55 anos (Quadro 4). Em princpio, para localidades com alta prevalncia de cncer gstrico, recomendam-se faixas etrias mais baixas31.
QUADRO 3. Sinais e sintomas de alarme em dispepsia Emagrecimento inexplicado Anemia Sangramento digestivo Disfagia progressiva Vmitos persistentes Cirurgia gstrica prvia Visceromegalia Ictercia Tumorao ou adenopatia abdominal Sintomas sistmicos Idade (1) Uso de antiinamatrios (2)
(1) vericar a faixa etria; (2) sem gravidade, no considerar alarme.

O tratamento emprico inicial (prova teraputica) uma estratgia tambm direcionada para pacientes disppticos jovens e sem sinais de alarme, QUADRO 4. Abordagem da dispepsia pelo tratamento emprico que prope um tratamento emprico, normalmente utilizando supressores Sintomas disppticos cidos, quem com resposta adequada do pacientem mantida por algum tempo, visando a resoluo dos sintomas20. Para os pacientes que no respondem ao Sintomas de refluxo Dispepsia com uso de anti-inflamatrios tratamento, a endoscopia est indicada e, (pirose retrosternal, azia ou regurgitao) para os pacientes cujos sintomas recidivam, tambm. verdade que cerca de metade dos casos de dispepsia funcional so Suspender anti-inflamatrio e medicar Tratar como Doena de recidivantes, mas o princpio da abordagem com Inibidor de bomba de prtons ou Refluxo Gastro Esofgica Bloqueador H Dispepsia sem refluxo ou permite o diagnstico das lceras ppticas uso de anti-inflamatrios e das doenas de reuxo, que respondem ao tratamento de supresso cida, mas sempre recidivam. Tambm importante salientar que, para esta estratgia (tambm a do teste Sem sinais de alarme ou Com sinais de alarme ou menos de 55 anos mais de 55 anos e trate), o reconhecimento dos sinais de alarme (sinais ou sintomas que denotam gravidade em doena orgnica) indica Endoscopia Digestiva Prova teraputica com endoscopia inicial 12 (vide os principais Inibidor de bomba de prtons ou Bloqueador H sinais de alarme no Quadro 3). Normal, Gastrite ou Esofagite, lcera ou Duodenite Cncer De maneira geral, quase todos os trabalhos apontam a idade como um sinal de alarme, variando a faixa etria proposta. Falha ou Recidiva Dispepsia Funcional Tratamento Especfico O ideal que cada localidade faa estudos Modificado de A.G.A para determin-la. No Brasil normalmente
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Tambm o uso de antiinamatrio pode ser considerado um sinal de alarme, porque este quadro normalmente pouco sintomtico e pode estar associado maior morbidade e mortalidade, em especial em pacientes idosos. Porm, desde que no haja gravidade hemodinmica, a suspenso do medicamento e o uso de inibidor de bomba de prtons podem proporcionar rpida cicatrizao das leses25, sem necessidade de endoscopia. A lcera pptica A lcera pptica tem sido o apangio da dis-

pepsia, tanto que a dispepsia funcional tambm conhecida como dispepsia no ulcerosa. Tem como causa principalmente a infeco pelo H. pylori, o uso de antiinamatrios e, muito raramente, situaes de hipergastrinemia, como a sndrome de ZollingerEllison24. Diversas patologias determinam lceras no aparelho digestrio alto, porm h causas no ppticas, como o cncer gstrico, o linfoma, a doena de Crohn, a tuberculose, o citomegalovrus e outros. O seu tratamento consiste na supresso do uso de anti-inamatrios e na erradicao do H. pylori (Quadro 5). A supresso cida determina apenas a cicatrizao temporria das lceras (Quadro 6).

QUADRO 5. Esquemas para tratamento do Helicobacter pylori primeiro tratamento IBP* Amoxi 1000mg Claritro 500mg re-tratamento IBP Furazolidona 200mg Tetraciclina 500mg 2X 2X 2x 1X 3X 3X 7 dias 7 dias 7 dias 7 Dias 7 dias 7 dias 85%(109)

75%(112)

* (PyloriPac, Heliclar, HelicoPac, Erradic = produtos com o tratamento completo e embalagem calendrio oferecidos no mercado)

QUADRO 6. Supressores cidos Inibidores de bomba de prtons Substncia Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Bloqueadores H2 Cimetidina Ranitidina Nizatidina Famotidina Anticidos Hidxido de alumnio Hidrxido de magnsio Hidrxido de alumnio e magnsio
*Ministrar duas horas aps as refeies e ao deitar ** Ministrar uma hora antes e duas horas aps as refeies e ao deitar

Dose usual 20mg 30mg 40mg 20mg 40mg

1/2 dose 10mg 15mg 20mg 10mg 20mg

dose dupla 40 mg

800mg 300mg 300mg 40 mg

400mg 150mg 150mg 20mg

200 mg (4 x ao dia)* 200mg (4 x ao dia)* 200mg + 200mg (4 x ao dia)*

200 mg 7 x ao dia** 200 mg 7 x ao dia** 200 mg + 200 mg 7 x dia**

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A doena de reuxo gastro-esofgico De siopatologia ainda no bem determinada, parece decorrer do desbalano entre os mecanismos de defesa contra o reuxo gstrico e, principalmente, a acidez do reudo gstrico. O esfncter inferior do estmago a mais importante barreira contra o reuxo, e a hipotonia episdica deste esfncter a principal causa da doena. possvel ocorrer doena extra-digestiva (asma, faringite e laringite de reuxo, sem esofagite concomitante). O tratamento baseado principalmente no uso do inibidor de bomba de prtons e nas modicaes do estilo de vida: elevao da cabeceira da cama, reduo do peso corpreo, absteno do lcool, tabaco e medicamentos agressivos (alendronato, sildenala, anti-inamatrios), dieta sem irritantes

e fracionada24. A dispepsia funcional A mais freqente causa de dispepsia ainda no tem sua siopatologia bem denida, embora seja uma doena benigna e a investigao endoscpica mostre mucosa gastroduodenal normal ou com leses mnimas (gastrite). Talvez seja multi-causal, e a agresso cloridro-pptica, a hipersensibilidade visceral, a dismotilidade gastroduodenal e distrbios psicolgicos e do sistema nervoso central estejam envolvidos24. Seu tratamento pode ser difcil e no h medicamentos de grande eccia a serem usados. Uma proposta para a abordagem medicamentosa apresentada no Quadro 7.

QUADRO 7. Tratamento da dispepsia funcional

DOR EPIGSTRICA INIBIDOR DE BOMBA

(Dose usual) insucesso

DESCONFORTO PS-PRANDIAL PROCINTICOS

insucesso

PROCINTICOS
insucesso

INIBIDOR DE BOMBA
(Dose usual)

INIBIDOR DE BOMBA
(Dose dupla) insucesso insucesso

ANTIDEPRESSIVO TRICCLICO PSICOTERAPIA

insucesso

ERRADICAO DO H. pylori
Insucesso

MEDICAMENTOS EXPERIMENTAIS
(Sumatriptan, Buspirona)

Tratamento comportamental visando a utilizao de uma dieta saudvel, sem irritantes, evitar o uso de medicamentos agressivos para a mucosa gstrica e minimizar as situaes de ansiedade ou depresso podem ser teis, embora no hajam estudos adequados vericando a eccia destas

medidas. sempre muito importante compreender a limitao do uso de medicamentos, dar suporte psicolgico ao paciente, conscientizando-o de que a doena benigna e aguardar o surgimento de medicamentos mais ecazes21.

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Casos problemas - resoluo 1. Paciente feminina de 16 anos refere desconforto

epigstrico h 3 meses, que piora com a ingesto de alimentos gordurosos. Tem nuseas freqentes pela manh. Nega vmitos. Nega emagrecimento, uso de anti-inamatrios, lcool e tabaco. Nega passado mrbido. muito emotiva e reconhece que os sintomas so mais intensos e freqentes quando ca ansiosa. Caso de dispepsia sem sinais de alarme em paciente jovem. A proposta realizar um tratamento emprico com supressores cidos por 4 a 8 semanas. Se a paciente no responder ao tratamento ou em caso de recidiva aps tratamento, indicar endoscopia. Vericar a necessidade de tratamento da ansiedade. 2. Paciente masculino de 52 anos tem dor epigstrica h 5 anos, em crises de meses de durao, que melhora com a alimentao. Refere clocking freqente. pedreiro e tabagista de 20 cigarros por dia. Nega perda de peso. H 1 semana evacuou durante 3 dias fezes escuras e de mau cheiro. Refere melhora da dor com a ingesto de leite ou de bicarbonato. Caso de dispepsia com sinal de alarme: sangramento digestivo. Indicar endoscopia o mais breve possvel. Medicar se possvel com inibidor de bomba de prtons. Vericar o uso de anti-inamatrio, porque o paciente tem uma prosso sujeita a leses osteo-musculares, situao de uso freqente destes medicamentos. O paciente tem os sintomas recidivantes e clocking, o que pode ser mais sugestivo de lcera pptica. O paciente tem dor tpica: melhora com alcalinos, porm usa bicarbonato, medicamento que absorvido e pode determinar alteraes eletrolticas sistmicas. tabagista, hbito que aumenta a freqncia de recidiva ulcerosa e aumenta o tempo de cicatrizao da lcera. Esta caracterstica pode ser minimizada se o paciente for portador da infeco pelo H. pylori e erradicar a infeco. Paciente masculino de 65 anos, natural de Portugal, no Brasil h 10 anos. Ex-fumante, abstmio h 5 anos, sempre gostou de alimentos defumados, com baixa ingesta de verduras. H 3 meses apresenta epigastralgia leve, sem passado dispptico prvio, que piora com a ingesto de alimentos, sem nuseas ou vmitos, porm com anorexia. Perdeu 2 kg de peso no perodo. Dispepsia com sinal de alarme: perda de peso, em paciente idoso, procedente de um pas com alta prevalncia de cncer gstrico, com dispepsia de incio recente. Tambm tem hbitos de risco para cncer gstrico. Solicitar endoscopia o mais procecemente possvel. Medicar se possvel com inibidor de bomba de prtons. Paciente feminina de 45 anos refere h um ano queimao retroesternal, que piora aps as refeies e mais intensa noite, dicultando o seu sono. Tem azia constante e episdios repetidos de regurgitao.

Apresenta intolerncia aos gordurosos e ao lcool. obesa e no consegue emagrecer. Fuma e no quer interromper o hbito porque tem medo de engordar. J fez diversos tratamentos com anticido ou cimetidina, com melhora transitria (enquanto est usando o medicamento). Caso sugestivo de DRGE sem sinais de alarme. Medicar com inibidor de bomba de prtons por seis meses, orientar medidas comportamentais: elevao da cabeceira da cama, evitar deitar logo aps as refeies, dieta fracionada, seca, em especial sem bebidas gasosas, diminuio da ingesta de caf e gordurosos, estimular a absteno de lcool e tabaco, orientar e apoiar as medidas para perda de peso. A paciente tem melhora transitria com uso de supresso cida de menor potncia. possvel que eventualmente tenha necessidade de usar dose dobrada de inibidor de bomba de prtons e que a suspenso do uso deste tipo de medicamentos se siga de recidiva precoce dos sintomas. Nesta situao poder ser candidata ao uso crnico de inibidor de bomba de prtons. Resposta inadequada a dose dobrada do medicamento por mais de um ms de tratamento, indicao de endoscopia e reavaliao do diagnstico. Em pacientes mulheres de mais idade vericar o uso de alendronato. 5. Paciente feminina de 21 anos refere epigastralgia de forte intensidade, que piora com as refeies e com qualquer tipo de alimento. Est fazendo uso de omeprazol por orientao mdica h uma semana, sem melhora. H 6 meses teve episdio semelhante, quando fez endoscopia digestiva que mostrou uma gastrite enantemtica, H. pylori . Melhorou com uso de bromopride. Quer repetir a endoscopia, porque como acha a dor atual muito mais intensa, acredita que a gastrite se transformou em lcera. Caso de dispepsia funcional. O tratamento sintomtico e a supresso cida potente no necessariamente melhora os sintomas. s vezes o uso de procinticos pode ser mais eficaz. Verificar a necessidade de se tratar ansiedade ou depresso associada. A erradicao do H. pylori no est indicada, porque at o momento no h evidncias que a erradicao da bactria melhore os sintomas. No h necessidade de se repetir a endoscopia, porque a intensidade dos sintomas no se correlaciona com a gravidade da gastrite e a no ser em caso de mudana dos sintomas o quadro dispptico recidivante est associado ao mesmo achado endoscpico. Estes casos so os mais difceis de se tratar na prtica mdica: demandam apoio mdico constante, cuidado em no supervalorizar medicamentos e exames laboratoriais e aconselhamento continuado para uma vida saudvel e de menor preocupao com os sintomas disppticos, porque a entidade benigna. Paciente masculino de 51 anos tem epigastralgia h 10 anos. J fez inmeras endoscopias, que sempre mostram lcera duodenal (s vezes, mais de uma). Obtm melhora transitria com uso de ranitidina, porm quando suspende a medicao volta a ter

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dor. H 2 meses foi orientado a fazer um tratamento para erradicao do H. pylori. Usou corretamente a medicao, porm apresentou recidiva dolorosa 60 dias depois do tratamento. Caso de lcera duodenal, provavelmente H. pylori dependente. necessrio vericar o uso de antiinamatrios, uma outra causa de recidiva ulcerosa. Porm a cura da lcera associada infeco pelo H. pylori s ocorre com a erradicao da bactria. Como a reinfeco em adultos muito rara, a no melhora dos sintomas aps o tratamento da infeco ou est associada ao uso de anti-inamatrios ou resistncia da bactria ao esquema teraputico utilizado. importante no retratamento da bactria utilizar antibiticos diferentes dos usados previamente e com esquemas testados para a nossa populao. Hoje em dia, no nosso meio, o esquema inicial preferencial utiliza inibidor de bomba de prtons, amoxicilina e claritromicina 2 vezes ao dia por 7 dias. H diversas apresentaes comerciais com embalagem-calendrio utilizando este esquema. No retratamento, uma opo barata e ecaz a associao de omeprazol, furazolidona e tetraciclina 2 vezes ao dia por 7 dias. Com este esquema importante a orientao dos pacientes para os efeitos adversos da furazolidona que um medicamento IMAO-smile. O controle de tratamento da infeco, quando necessrio (lceras complicadas) pode ser feito com o exame: Teste Respiratrio com Uria Marcada com Carbono-13, se a endoscopia no necessria e deve preferencialmente ser realizado de 60 a 90 dias aps o uso do tratamento. 7. Paciente masculino de 41 anos apresenta h 1 ano crises de epigastralgia, acompanhada de nuseas e vmitos, que associa ao tratamento de crises de podagra, que apresenta com freqncia. Para tratamento da artrite se utiliza de diclofenaco, que toma 3 a 4 vezes por dia. No ltimo episdio, quando apresentou melena, foi submetido endoscopia, que mostrou lcera gstrica ativa, com sinais de sangramento recente. Caso de lcera associada ao uso de anti-inamatrio. O paciente deve evitar usar este tipo de medicamento. s vezes prefervel o uso de corticosterides (que tambm apresentam riscos) ao uso de antiinamatrios no esteroidais. Os anti-inamatrios COX2 seletivos tem menor potencial ulcerognico, porm no devem ser usados prolongadamente, em especial em idosos e pacientes com aterosclerose, por causa do risco potencial de desencadeamento de eventos cardio-vasculares. O uso concomitante de supressores cidos no protege totalmente do surgimento de lcera ou gastrite erosiva. A recidiva ulcerosa em pacientes tratados com anti-inamatrios em uso de bloqueador H2 de 50% e em uso de inibidor de bomba de prtons, 25%. No h efeito adicional de proteo com doses maiores que 20mg de omeprazol (e equivalente a de outros inibidores de bomba de prtons). No tratamento deste paciente (com sangramento ativo) mais adequado, se possvel, medic-lo com dose dobrada de inibidor de bomba

de prtons, que nesta dose consegue cicatrizar 87% das lceras em 15 dias. Tambm adequado realizar precocemente a erradicao do H. pylori, porque o tratamento da bactria em lcera hemorrgica previne ressangramentos. 8. Paciente feminina de 70 anos, portadora de HAS e DM foi tratada de infarto agudo do miocrdio. Na alta foi prescrito AAS 100mg por dia e como a paciente sabe ser portadora de lcera duodenal, foi prescrito concomitantemente ranitidina 300mg/dia. Caso de lcera pptica em paciente idosa que tem indicao de prolaxia com AAS em baixa dosagem. sabido que doses de 50mg de AAS j podem inibir a ciclo-oxigenase e aumentar e o risco de doena gastrointestinal associada a este medicamento. Se absolutamente necessrio possvel tentar a proteo gstrica com o uso concomitante de inibidor de bomba de prtons na dose usual. Hoje em dia, para pacientes que apresentam doena gstrica associada ao uso de anti-inflamatrio em baixa dosagem, pode-se tentar o uso do clopidogrel ou da ticlopidina, porm estes medicamentos tambm podem determinar complicaes gastrointestinais. Um paciente de 45 anos tem histria de azia e pirose retrosternal, associadas episdios de chiado no peito e tosse seca. Vem usando omeprazol 20mg/ dia com controle parcial dos sintomas. Submetido endoscopia digestiva teve diagnstico de esofagite erosiva e esfago de Barret. Caso de DRGE com manifestao extra-digestiva: asma e faringite por reuxo. Alm disso, na investigao do paciente foi detectado o esfago de Barret, uma complicao da doena de reuxo: uma transformao metaplsica da mucosa esofgica, associada ao reuxo gastro-esofgico, que predispe ao adenocarcinoma do esfago. Para doenas extra-digestivas do reuxo se prope a prescrio de inibidor de bomba de prtons em dose dobrada por pelo menos 6 meses, associado s medidas comportamentais anti-reuxo. No caso de esfago de Barret o uso do inibidor de bomba de prtons deve ser indenido e deve ser realizado periodicamente exame endoscpico para o rastreamento do adenocarcinoma de esfago.

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10. Um paciente com episdio de melena refere sintomas de dor epigstrica h 6 meses, que controlava com uso intermitente de omeprazol, sem orientao mdica. A endoscopia mostrou lceras duodenais em beijo e uma lcera na segunda poro do duodeno. A pesquisa do H. pylori foi negativa e gastrinemia de 900 pg/ml. O paciente tem antecedente de nefrolitase. Caso de lcera duodenal associada hipergastrinemia. O uso de inibidor de bomba de prtons pode determinar hipergastrinemia acentuada. Embora gastrinemia acima de 1.000 pg/mL seja indicativa de gastrinoma, a determinao deste exame deve ser realizada com a suspenso do medicamento por pelo menos 7 dias antes de sua coleta, o que pode repre-

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Silva FM. Dispepsia: caracterizao e abordagem.

sentar uma diculdade tcnica importante, j que o paciente apresenta lcera ativa e com necessidade de supresso cida potente. Alm disso, a presena da infeco pelo H. pylori tambm pode determinar alterao da gastrinemia e o uso de inibidor de bomba de prtons tambm podem mascarar a presena da infeco. No entanto a presena de lceras mltiplas em especial mais distalmente ao estmago tambm podem sugerir hiperacidez gstrica. O paciente tem histria de nefrolitase e no caso de gastrinoma associado sndrome NEM (neoplasia endcrina mltipla), a hipercalcemia associada ao adenoma de paratireide surge normalmente antes do aparecimento do gastrinoma. Este tipo de gastrinoma tem

carater familiar e frequentemente apresenta mltiplos pequenos tumores na parede duodenal. No entanto, a Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas associados lcera pptica e hipersecreo gstrica) uma sndrome muito rara. Neste caso seria adequado realizar nova dosagem da gastrina em situao ideal, pesquisar e erradicar o H. pylori, se presente, medicar o paciente por um perodo mnimo de 4 semanas com inibidor de bomba de prtons em dose dobrada e se a situao clnica se mantiver, encaminhar o paciente para a especialidade para a pesquisa de gastrinoma. Gastrimenias entre 100 e 500 pg/mL so mais sugestivas de hiposecreo gstrica, freqente em gastrites atrcas.

Silva FM. Dyspepsia: clinical aspects and current approach. Rev Med (So Paulo). 2008 out.dez.;87(4):213-23. ABSTRACT: Dyspepsia is a syndrome with a high prevalence in general population, but only few patients seek medical care by his symptoms. The concepts and the approaches related to syndrome, supported by Roma III Consensus, are presented in this article. Clinical cases in medical practice are proposed for self evaluation and the solutions with proper commentaries are presented also. KEY WORDS: Dyspepsia. Stomach ulcer. Gastroesophageal reux. Peptic ulcer. Stomach neoplasms.

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