A HISTORICIDADE DAS TEORIAS INTERPRETATIVAS DO PROCESSO SADE-DOENA*

THE HISTORICITY OF THE HEALTH-ILLNESS PROCESS INTERPRETATIVE THEORIES

Maria Amlia de Campos Oliveira** Emiko Yoshikawa Egry***

OLIVEIRA, M.A.C.; EGRY, E.Y. A historicidade das teorias interpretativas do processo sade-doena. Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p. 9-15, mar. 2000.

RESUMO
As dif erentes teorias interpretativas do processo sade-doena identif icveis ao longo da histria tm como decorrncia distintos projetos de interveno sobre a realidade, em resposta a necessidades sociais. At o sculo XIX, tais teorias podem ser sintetizadas nas vertentes ontolgica e dinmica. Na concepo ontolgica, a doena assume o car ter de uma en tidade natur al ou sobrenatural , ex terna ao corpo humano, que se manif esta ao invadi-lo. A concepo dinmica v a doena como produto da desarmonia entre foras vitais, sen do que o re stab el ecimen to da sa de adv m da r e stau r ao do e quil br io Ao f inal do s cul o X V III, p re domin av am n a Eu rop a co mo f orma de ex pl icao p ar a o adoe ci men to hu mano o s p ar adi gmas scioambientais, vinculados concepo dinmica, tendo se esboado as primeiras evidncias da determinao social do processo sade-doena. Com o advento da Bacteriologia, a concepo ontolgica firmou-se vitoriosa e suas conquistas levaram ao abandono dos critrios sociais na formulao e no enfrentamento dos problemas de sade das populaes. Na atualidade, identifica-se o predomnio da mul ticausalidade, com nf ase nos condicionantes individuais. Como al ternativa para a sua superao, prope-se a articulao das dimenses individual e coletiva do processo sade-doena, em consonncia com a Teoria da In terveno Prxica de Enfermagem em Sade Coletiva.

PALAVRAS-CHAVE: Processo sade-doena. Enfermagem em Sade Comunitria.

ABSTRACT
The in ter pre tati ve theorie s of the he al th-ill ness p roce ss th at can be iden tif ied th rough Histo ry h ave as consequence intervention projects upon the reality, in response to social needs. Until the 19 century, they could be synthesized in two main streams: ontologic and dynamic. In the ontologic conception, illness assumes the character of a natural or supernatural entity, external to the human body, that shows itself when invading it. The dynamic conception sees illness as a product of the disharmony among vital forces, and the re-establishment of the health comes of the restoration of this balance. At the end of the 18 century, the social-environmental paradigms prevailed in Europe as f orms of explanation f or human illness, linked to the dynamic conception, and the first evidences of the social determination of the health-illness process were formulated. The onset of the Bacteriologic Era made the ontologic conception victorious and its conquests led to the abandon of the social approaches to f ace the populations health problems. At the present time, one can identify the prevalence of the multicausal theory, with emphasis in the individual conditionings. This paper proposes the articulation of the individual and collective dimensions of the health-illness process, in consonance with the Theory of Nursing Praxical Intervention in Collective Health.

KEYWORDS: Health disease process. Public health nursing.

* Originalmente parte da tese OLIVEIRA, M. A de C. A adolescncia, o adolescer e o adolescente: re-significao a partir da determinao social do processo sade-doena. So Paulo, 1997.142p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. ** Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo *** Professora Titular do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 9-15, mar. 2000

A historicidade das teorias interpretativas do processo sade-doena

Maria Amlia de Campos Oliveira, Emiko Yoshikawa Egry

INTRODUO
Ao longo da histria, foram sendo forjadas diferentes teorias interpretativas sobre o processo sade-doena, como conseqncia da atividade racional humana na busca de inferncias causais para a doena. Essas teorias so, em ltima instncia, expresses de determinadas maneiras de pensar o mundo e traduzem projetos filosficos diversos, quando no antagnicos. A busca da causalidade, preciso destacar, tem um carter instrumental, na medida em que as categorias interpretativas que dela resultam do suporte a projetos de interveno sobre a realidade. As concepes a respeito do objeto de atuao so elaboraes intelectuais prvias ao projeto concreto de interveno que, por sua vez, responde a necessidades sociais. Assim, a concepo de `doena' existente em uma determinada poca um instrumento de trabalho historicamente apropriado para a reproduo daquela articulao na estrutura social particular analisada". (CASTELLANOS; BERTOLOZZI, 1991 :9)

nas palavras de CANGUILHEM (1978:20-1), "a doena uma reao generalizada com inteno de cura". H, por assim dizer, uma naturalizao da doena em que o ser humano deixa de ter papel passivo, podendo ativamente buscar diferentes procedimentos teraputicos para a restaurao de suas foras vitais. Hipcrates, considerado o pai da medicina moderna, reconhecia a doena como parte da natureza, dando prosseguimento vertente dinmica, no processo gradual de transio da conscincia mtica ao pensamento racional, a que se fez referncia e no qual a filosofia grega teve papel fundamental. Para esse mdico grego, a sade era a expresso de uma condio de equilbrio do corpo humano, obtida atravs de um modo de vida ideal, que inclua nutrio, excreo, exerccio e repouso adequados (ROSEN, 1994). A medicina hipocrtica dos sculos V e IV a.C. valorizava a prtica clnica e a observao da natureza, qual atribua grande importncia na causao das doenas, nela podendo ser encontradas as origens da corrente ecolgica moderna (BARATA,1990). Progressivamente, a noo de causalidade foi se tornando mais complexa e esboaram-se ento as primeiras hipteses sobre o contgio. Durante a Idade Mdia, a medicina ocidental experimentou um relativo retrocesso pois, ainda que mantidos os princpios hipocrticos, o Cristinianismo levou ao progressivo abandono da prtica clnica em favor de uma maior preocupao com a salvao do esprito. Mas j ao final do Medievo, as freqentes guerras e o aumento das epidemias na Europa trouxeram de volta a preocupao com as formas de transmisso das doenas, ento atribudas a influncias csmicas, bruxaria ou ao envenenamento da gua e do ar por grupos estigmatizados, como judeus e leprosos. (ANDERY et al., 1988) Sob a poderosa influncia do paradigma cartesiano, a cincia mdica desenvolveu-se rapidamente durante os sculos XVII e XIX. Experimentou considervel progresso com o desenvolvimento da Anatomia Humana, a partir das cuidadosas observaes de Vesalius na dissecao de cadveres. Seu estudo possibilitou o surgimento de uma nova disciplina, a Fisiologia, que buscava explicar o funcionamento normal do corpo humano. Um sistema classificatrio para as doenas foi uma das maiores contribuies dos primeiros estgios da medicina cientfica, originrio de uma outra disciplina cientfica, a Patologia. Os projetos teraputicos de ento eram ainda bastante limitados e, ainda que fizessem uso de drogas, antes de 1700 no eram conhecidas mais que duas dzias de substncias eficazes (BANTA; DAHUCE, 1993). Juntas, a Anatomia, a Fisiologia e a Patologia, esta com o seu sistema classificatrio das doenas, permitiram que se realizasse "o deslocamento epistemolgico - e clnico - da medicina moderna, de uma arte de curar indivduos doentes para uma disciplina das doenas". (LUZ, 1979:83)

A CONSTITUIO HISTRICA DAS CONCEPES SOBRE A SADE E A DOENA

Segundo CANGUILHEM (1978:19-23), at o sculo XIX, as formas de representao da doena podiam ser sintetizadas em duas vertentes fundadas na unicausalidade: a ontolgica e a dinmica. Predominava na Antigidade, especialmente entre os assrios, egpcios, caldeus e hebreus, a concepo ontolgica que "... atribua enfermidade um estatuto de causa nica e de entidade, sempre externa ao ser humano e com existncia prpria - um mal, sendo o doente, o ser humano ao qual essa entidade-malefcio se agregou: o corpo humano tomado com receptculo de um elemento natural ou esprito sobrenatural que, invadindo-o, produz a 'doena'; sem haver qualquer participao ou controle desse organismo no processo de causao". Essa concepo, que LUZ (1979:96) define como "organicista, localizante e mecanicista em termos de causalidade", ainda subsiste no pensamento contemporneo, apesar das transformaes histricas de que foi alvo. Para CANGUILHEM (1978), ela se faz presente nas interpretaes da doenas carenciais, infecciosas e parasitrias. A hegemonia da interpretao mgico-religiosa no impediu o desenvolvimento da observao e da prtica emprica, cuja acumulao resultou em sistemas tericos empiricistas vinculados a uma concepo dinmica da causalidade, identificvel nas antigas medicinas hindu e chinesa (FACCHINI, 1994). Nelas a doena era vista como o produto do desequilbrio ou desarmonia entre os princpios ou foras bsicas da vida, mas compreendia tambm a busca do reequilbrio. Ou,

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J a revoluo sanitria do sculo XIX pode ser visualizada como um conjunto de intervenes sistemticas sobre o ambiente fsico para torn-lo mais seguro, apoiando-se em abordagens tecnolgicas que remontam Antigidade clssica. J haviam sido lanadas as bases da Epidemiologia, voltada para a observao e o registro da ocorrncia das doenas nas populaes quando a teoria contagionista superou a atmosfrico-miasmatica, aps um embate que perdurou do sculo XVI ao XIX. (ROSEN,1994; CZERESNIA, 1997) Quando as tentativas de explicar o contgio resultaram na compreenso de que pequenas partculas invisveis seriam as causadoras da doena, foi retomada a vertente ontolgica da causalidade, em detrimento da concepo mais totalizadora representada pela medicina hipocrtica. Iniciava-se assim a era bacteriolgica, com as descobertas de Pasteur, Koch e outros para a cura das doenas infecciosas. O desenvolvimento das vacinas para a preveno das doenas representou outro grande avano. Coube a Jenner o crdito pelo primeiro uso mdico da cowpox em 1796. No final de 1800, Pasteur atenuou microorganismos para produzir vacinas, inclusive contra a raiva. O isolamento dos vrus em 1935 e seu subseqente crescimento em culturas de clulas tornou possvel o desenvolvimento das vacinas contra a poliomielite, o sarampo e a rubola. (BANTA; DAHUCE, 1993) Ser preciso, contudo, examinar mais detidamente o momento histrico poca da constituio da Epidemiologia, um conjunto de saberes e prticas voltado para a dimenso coletiva do fenmeno sade-doena, como resultado do agravamento das condies de vida das populaes dos conglomerados urbanos na fase inicial da industrializao. (SILVA,1979) Os paradigmas scio-ambientais predominavam como forma de explicao para a origem das doenas. Misria e miasmas eram invocados para explicar a disseminao das enfermidades. Os estudos de Chadwick sobre as causas sociais da diminuio absoluta da populao inglesa e de John Snow sobre o carter transmissvel da clera instituram as bases metodolgicas da Epidemiologia (FACCHINI,1994; SILVA,1990). Esboavam-se as primeiras evidncias da determinao social do processo sade-doena e os primeiros modelos estatais de interferncia na sade das coletividades, a sade pblica inglesa e a medicina social francesa. Tais modelos articulavam-se aos movimentos ideolgicos do sanitarismo e da medicina social, estes congruentes s correntes de pensamento vigentes na poca e em seus locais de origem, Inglaterra e Europa Ocidental, respectivamente. (SILVA,1979) A reforma sanitria, como movimento poltico, assim como a sade pblica, seu projeto tcnico de ao, no incio pouco contaram com a adeso dos

mdicos, de modo que as medidas de saneamento do meio foram implementadas por engenheiros e administradores pblicos. S gradativamente a medicina abraou a causa da sade pblica, pondo a seu servio um instrumental tcnico em contnua expanso, especialmente aps a Era Bacteriolgica. (SILVA,1979; SALUM, BERTOLOZZI, OLIVEIRA, 1998) No projeto da sade pblica de ento evidenciavase, tal como ainda ocorre, a ao supletiva do Estado, de forma sempre limitada e complementar iniciativa privada, para a soluo dos problemas cuja magnitude excedesse as possibilidades da interveno individual. Contempornea do movimento sanitrio ingls, a medicina social, por sua vez, originou-se na Frana, disseminando-se posteriormente para a Alemanha. Fundada no reconhecimento emprico das relaes entre a doena e as condies sociais, desenvolveuse mais lentamente que a sade pblica, vindo a institucionalizar-se tardiamente nos "Estados de bem-estar social" da atualidade (SILVA,1979). "A caracterstica mais geral desta transformao o fato de a medicina se tornar social.(...) O objeto da medicina comea a se deslocar, portanto, da doena para a sade". (MACHADO et al., 1978:248) O movimento higienista possibilitou medicina substituir com seus preceitos para uma vida sadia a ordem moral religiosa numa sociedade progressivamente mais laica. Entretanto, a bacteriologia firmou-se como a concepo vitoriosa e as suas conquistas acabaram por levar ao abandono dos critrios sociais na formulao e soluo dos problemas de sade das populaes que vinham sendo sistematicamente aplicados pela "polcia mdica" alem, pela "medicina urbana" francesa e pelo "sanitarismo" ingls. (NUNES,1986) Na esteira da "revoluo cientfica" desencadeada pela Bacteriologia, e na crena da sua eficcia, a medicina julgou-se capaz de prosseguir em rumo fixo no estudo das doenas infeciosas, prescindindo de quaisquer consideraes sociais. Os descobrimentos do final do sculo passado e do alvorecer deste lanaram as bases dos futuros marcos de referncia da medicina moderna: o combate das enfermidades agudas atravs da imunizao e do tratamento; a nfase na definio biolgica das doenas; a crena na possibilidade de sua erradicao e a reorganizao do ensino mdico, com a institucionalizao do movimento cientfico. Estas duas ltimas tarefas foram levadas a cabo inicialmente nos Estados Unidos, com o Informe Flexner, repercutindo da para outros pases, especialmente os da A m ri ca L ati n a . ( S A LU M ; B ER TO LO Z ZI ; OLIVEIRA, 1998) GARCIA (1995:71), comentando sobre a relao de reciprocidade entre a investigao em sade e a estrutura social, afirma que na prtica mdica [e, por extenso, nas prticas de sade] a concepo e a proposio de aes so originrias das relaes que os indivduos estabelecem com o mundo objetivo,

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"en las relaciones prcticas del hombre con las cosas y en las relaciones dos hombres entre si". Da que a investigao bacteriolgica e parasitolgica que se desenvolveu nas Amricas de 1880 a 1930 estivesse ligada aos problemas da produo agroexportadora, sendo sucedida no decnio de 1930 a 1950 pela investigao bsica e clnica, impulsionada pelo crescimento hospitalar ocasionado pela industrializao e, a partir dos anos 70, pelos estudos voltados racionalizao dos servios de sade, face diminuio dos gastos estatais destinados ao setor. (GARCIA,1995) Foi somente aps a II Guerra Mundial, quando j se havia conseguido um controle relativo das principais doenas transmissveis, que a abordagem social dos fenmenos de sade-doena foi reincorporada, frente constatao de que um contingente expressivo de indivduos de grupos sociais desfavorecidos permanecia margem desses avanos, em precrias condies de existncia e, por conseguinte, de sade. Os interesses voltaramse gradativamente para as enfermidades crnicas e para as no-infecciosas, frente s mudanas demogrficas e ao envelhecimento da populao dos pases desenvolvidos. A prtica mdica havia se deslocado quase que exclusivamente para o hospital, da a necessidade de melhor conhec-lo, o que se materializou em inmeros estudos sobre as organizaes oficiais, as profisses, as atitudes e os padres culturais. (NUNES, 1986) V-se, portanto, que as concepes sobre a sade e a doena so limitadas pelo desenvolvimento tericoconceitual da cincia e, sobretudo, por condicionantes ideolgicos que tornam determinadas opes conceituais mais legtimas e mais potentes que outras. Ancoram-se em marcos tericos e filosficos distintos e expressamse modelos de causalidade que, por sua vez, desdobramse em formas de registro, mensurao, anlise, interpretao e interveno correspondentes. Retratam a diversidade conceitual e metodolgica resultante das transformaes dos marcos de inferncia causal ao longo da histria da constituio desses saberes - das crenas mgico-religiosas, passando pelo empirismo racional, at cincia moderna.

indesejvel. De acordo com ABED (1993), as muitas crticas feitas a essa definio referem-se ao fato de que nela a sade aparece como algo absoluto e indivisvel, como um valor demasiadamente genrico, que faz uso de um termo esttico como "estado" para designar algo que essencialmente mutvel e de outro pouco preciso como "bem-estar". Os possveis ganhos em abrangncia dessa definio trazem consigo o risco de que o conceito torne-se assim finalidade de toda atividade humana e no de uma atividade orientada para a sade. Alm disso, trata-se de uma concepo polar, na medida em um dos plos est o bem-estar no seu sentido mais amplo, em certa medida equivalente ao ideal platnico do BEM, e no outro a ausncia pura e simples de circunstncias biolgicas negativas, tais como a doena, a incapacidade ou a morte. Entretanto, mesmo o senso comum sugere um contnuo de significados entre sade e doena, cujas fronteiras pouco ntidas no impedem que se reconheam as suas diferenas. (EVANS; STODDART, 1990) Para BARRETO;CARMO (1994), na anlise contempornea da causalidade, a nfase tem recado sobre seus condicionantes micro-epidemiolgicos ou individuais, pouco sendo dito sobre aqueles a que denominam macro-epidemiolgicos ou coletivos. Na tentativa de tipificar alternativas entre esses dois plos de causalidade, o individual e o coletivo, Rose apud BARRETO; CARMO,1995 identifica uma estratgia de interveno de base individual que busca a caracterizao de "grupos de risco" em contraposio a outra de base coletiva a que designa "estratgia populacional". Segundo ele, a desvantagem em relao adoo da estratgia populacional reside na dificuldade de sua implementao, por deslocar a questo da sade para fora da organizao do cuidado mdico ou, dito de outra forma, para fora do mbito das polticas de assistncia sade. BARRETO;CARMO (1994) identificam na atualidade o predomnio do modelo da determinao multicausal, que atribui a gnese da doena a mltiplos fatores interrelacionados em redes de causalidade. A despeito da sua positividade, que lhe vem permitindo manter-se como hegemnico, as insuficincias do modelo multicausal tm levado a limitaes. Uma delas diz respeito impossibilidade de conhecer o peso relativo de cada um dos fatores na determinao do fenmeno. Outra, ao fato dos modelos empricos em epidemiologia trabalharem tais fatores isoladamente, sendo capazes, no mximo, de controlar os intervenientes, paradoxo que resulta na sua reduo unicausalidade. A sua aplicabilidade na formulao de polticas de sade tambm esbarra na dificuldade de estabelecer prioridades para a atuao frente a inmeras opes causais. Dizem os autores, "... na dependncia do conhecimento existente sobre o problema enfocado e de acordo com interesses explicitados ou no, se adota um ou outro grupo articulado de fatores envolvidos

AS CONCEPES SOBRE A SADE E A DOENA NA ATUALIDADE

Na atualidade, a sade freqentemente pensada em termos negativos, como a ausncia de doena. A Organizao Mundial da Sade, ao definir a sade como "o completo bem-estar fsico, mental e no apenas a ausncia de doena", props-se justamente a superar essa negatividade atravs de um conceito integrador que, mais que um conjunto de negativas, pretende designar a inexistncia de qualquer condio

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no processo causal" (BARRETO; CARMO,1994). sobretudo na prtica que a multicausalidade se v freqentemente reduzida unicausalidade, qu e r po r i n su fi cinci a do s i n stru me nto s de interveno, quer porque as aes implementveis so consi de radas su fi cientes na abo rdagem rotineira dos problemas. Dentre esses modelos de unicausalidade que acabam por operar na prtica, Tesh apud BARRETO;CARMO,1994 distingue a teoria do germe, a dos estilos de vida, a ecologia ou ambiental e a teoria gentica. A primeira delas, cujo auge coincide com o advento da bacteriologia, ainda se mantm como alternativa importante, a despeito da diminuio relativa do nmero de casos de doenas infecciosas na maioria dos pases, frente ao aumento das enfermidades crnico-degenerativas. Isso porque as estratgias de interveno nela ancoradas podem se limitar s medidas voltadas ao controle do agente infeccioso, tendo como alvo privilegiado o corpo humano individualizado. Como exemplos tm-se os programas de vacinao e as teraputicas antibacterianas. Em segundo lugar, a teoria dos estilos de vida, na qual a gnese da doena aparece associada ao modo de vida das pessoas, seus hbitos e os comportamentos de risco a que se submetem, tais como o estresse, a vida sedentria, a alimentao inadequada, a drogadio e mesmos determinadas prticas sexuais, a se encaixando, por exemplo, a AIDS e as doenas sexualmente transmissveis. Como conseqncia, as intervenes estariam voltadas justamente para medidas individuais de proteo sade e adoo de estilos de vida mais saudveis, com o devido estmulo e apoio de programas de educao em sade. Dentro dessa concepo, a informao e os programas de educao, mais gerais ou mais especficos, aparecem como uma alternativa importante de interveno no processo sade-doena. No terceiro modelo de interpretao, a teoria ambiental, o meio ambiente, especialmente aquele deteriorado pelos processos de industrializao, tido como o desencadeador da doena, como no caso da clera, do dengue, entre outras. Contraditoriamente, mesmo nesse modelo, as alternativas de superao tamb m so re meti das esfe ra da pro teo individual, pouca ateno sendo dada s formas de organizao da produo e de utilizao da tecnologia. Por ltimo, a teoria gentica, vem ganhando fora medida em que so divulgados os resultados das pesquisas do genoma humano. Retoma-se assim a vertente ontolgica, sendo que neste caso as explicaes para o adoecimento estariam adormecidas nos cdigos genticos individuais, o que constitui " ... a expresso mxima da biologizaco na causao das doenas e da individualizao nas prticas de sade". (BARRETO; CARMO,1994:24)

UMA NOVA MANEIRA DE PENSAR SADE E DOENA

Como alternativa para a superao dos modelos causais clssicos, centrados em aes individuais, como os mtodos diagnstico e teraputicos, a vacinao, a educao em sade, ainda que dirigidos aos denominados grupos de risco, haveria que privilegiar a dimenso coletiva do fenmeno sade-doena, atravs de modelos interativos que incorporassem aes individuais e coletivas. Uma nova maneira de pensar a sade e a doena deve incluir explicaes para os achados universais de que a mortalidade e a morbidade obedecem a um gradiente que atravessa as classes scio-econmicas, de modo que menores rendas ou status social esto associados a uma pior condio em termos de sade. Tal evidncia constituise em um indicativo de que os determinantes da sade esto localizados fora do sistema de assistncia sade. Ou seja, o fato de que os gradientes de mortalidade e morbidade atravessam as classes sociais, mantendo-se estveis ao longo de grandes perodos de tempo, ainda que as principais causas de adoecimento se modifiquem, indica que fatores adjacentes influenciam a susceptibilidade s doenas, mesmo quando pensados como fatores de risco. Destaca-se assim o seu carter pouco especfico, dado que se situam em um nvel mais geral que o da etiologia das doenas. Assim sendo, as polticas em resposta a doenas especficas podem no chegar a atingi-los. (EVANS;STODDART, 1990) A origem da busca pela assistncia, a que se convencionou chamar demanda, um carecimento, ou a falta de algo, alguma coisa a ser corrigida, um sofrimento. O seu reconhecimento, quer pelo indivduo que o manifesta, quer pelos prestadores da assistncia que o interpretam como passvel de interveno, eleva o carecimento condio de necessidade. Ocorre que as instituies prestadoras de assistncia sade "lem" como necessidades apenas aqueles carecimentos que fazem parte do "cardpio de necessidades" socialmente reconhecidas enquanto tal, naturalizadas e reificadas. Tambm o demandante, com base em suas experincias pregressas, encaminha-se aos servios tendo em mente uma "soluo antevista", reiterando a interveno. (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996) Na maioria das sociedades, a poltica de assistncia sade tem sido utilizada como sinnimo de poltica de sade, em funo de sua aplicabilidade mais imediata e de sua aparente cientificidade (EVANS; STODDART, 1990). Em conseqncia, uma grande proporo dos recursos das sociedades modernas gasta na produo e distribuio do que se denomina assistncia sade, refletindo uma concepo disseminada de que o seu uso fundamental para a sade dos indivduos e das populaes. Disso resulta que as polticas de sade coletiva sejam predominantemente polticas de assistncia sade, como resposta s demandas sociais por sade. (CAMPOS, 1994)

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Tais demandas so identificadas em termos de um conceito clnico, ou seja, a doena, tal como definida profissionalmente, de modo que a assistncia poderia ser melhor definida como assistncia doena. A sade, em contrapartida, definida por um conceito negativo, a ausncia de doena ou dano. A aparente vantagem significativa de tal definio, e que ajuda a explicar a sua ampla aceitao, decorre do fato de poder ser representada por fenmenos quantificveis, como mortalidade e sobrevivncia, incidncia ou prevalncia de determinadas condies mrbidas. O sistema de sade elegeu-se em representante autorizado para a traduo do conhecimento cientfico na melhoria da sade ou no controle das doenas, atravs de intervenes que deveriam ser cada vez mais eficazes porque oriundas de uma cincia que se pensa como progressivamente melhor. (EVANS; STODDART, 1990) O conhecimento cada vez mais passou a ser definido como o resultado da aplicao de mtodos reducionistas de interveno, aplicados ao extremo, numa perspectiva newtoniana. To grande foi a eficcia obtida que em meados deste sculo os provedores de assistncia sade haviam conquistado um domnio institucional e intelectual tamanho que passaram a deter a prerrogativa da definio da sade e das estratgias para garanti-la. Evidncias h, entretanto, de que essas prticas esto muito frouxamente conectadas ao conhecimento cientfico, ao contrrio do que assegura a retrica oficial. (GOODMAN, 1992; McKINLAY; BEAGLE HOLF, 1989) O sucesso do sistema de assistncia sade em ocupar o centro da arena intelectual e poltica e em drenar recursos para as suas atividades refora as expectativas sociais acerca de sua potncia, ainda que, por outro lado, tenha como conseqncia inevitvel um certo grau de desapontamento e desiluso quando confrontado com a impossibilidade de fazer cumprir as suas promessas. (EVANS; STODDART, 1990) Se, por um lado, a prtica mdica e, por extenso, as demais prticas em sade, so trabalhos que buscam atender as necessidades humanas, intervindo sobre "valores vitais", biolgicos e psicolgicos, por outro essas prticas constituem-se em valores de troca, de modo que tais processos de trabalho, mesmo que reconhecidos por sua dimenso tcnica, definem-se margem da prpria tcnica", no conjunto articulado das prticas sociais em que se inserem. (NUNES, 1986)

A distncia entre esses determinantes e o foco primrio da poltica de sade na proviso de assistncia sade decorre em parte da persistncia desses modelos como instrumentos tericos de referncia para a conceptualizao dos determinantes do processo sade-doena. (EVANS; STODDART, 1990) A Teoria da Interveno Prxica da Enfermagem em Sade Coletiva (EGRY,1996) prope uma forma sistematizada para captar, interpretar e intervir no fenmeno, no caso o processo sade-doena, tendo em vista suas manifestaes nas dimenses singular, particular e estrutural da realidade. A dimenso singular, relativa aos indivduos e suas famlias, aquela onde em ltima instncia manifestam-se os processos que levam ao adoecimento e morte, como expresso das formas de reproduo social de grupos sociais distintos, ou seja, a dimenso particular. Ambos articulam-se aos processos de produo e reproduo social da coletividade em que se inserem, cujo contexto e estrutura social so historicamente determinados, constituindo assim a dimenso estrutural. A captao, interpretao e interveno do seguir-se-ia a contnua reinterpretao fenmeno, de forma prxica, constituindo a unidade dialtica teoria-prtica. A abordagem dos problemas ir determinar quais evidncias sero privilegiadas em detrimento de outras. Ou seja, a despeito das evidncias das correlaes entre mortalidade e classe social, grau de instruo, renda, posio na hierarquia social, tais relaes no so levadas em conta na formulao das polticas de sade. Essas mesmas polticas so, todavia, bastante permeveis incorporao de novas tecnologias, sob a forma de novas drogas, equipamentos, mtodos diagnsticos ou teraputicos. negligenciado o fato de que pessoas estejam adoecendo e morrendo em conseqncia de processos que no esto diretamente conectados com a assistncia sade. (EVANS; STODDART, 1990)
apreenso da sade e da doena deve levar em conta a

Um novo

instrumento

intelectual

para a

CONSIDERAES FINAIS
A compreenso acerca dos determinantes da sade das populaes, assim como a discusso e a formulao de polticas de sade tm sido grandemente prejudicadas pela perpetuao de instrumentos de interpretao incompletos, obsoletos ou equivocados.

distino entre a doena, tal como definida pelo sistema da assistncia sade e a sade, tal como percebida pelos indivduos. Ademais, deve incluir a dimenso do bem-estar, um conceito ainda mais amplo, no qual a contribuio da sade no a nica e nem a mais importante. O sofrimento experienciado pelas pessoas, suas famlias e grupos sociais no corresponde necessariamente concepo de doena que orienta os provedores da assistncia. A doena no mais que um constructo que guarda relao com o sofrimento, com o mal, mas no lhe corresponde integralmente. Quadros clnicos semelhantes, ou seja, com os mesmos parmetros biolgicos, prognstico e implicaes para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestaes de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de

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A historicidade das teorias interpretativas do processo sade-doena

Maria Amlia de Campos Oliveira, Emiko Yoshikawa Egry

suas habilidades de atuar em sociedade. O conhecimento clnico pretende balizar a aplicao apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepo individual sobre a sade que conta. (EVANS; STODDART, 1990) A instaurao de "espaos de emergncia de necessidades" no interior dos servios, de tal forma que se oponham ao seu carter instaurador de necessidades reificadas, pode ajudar a resgatar "... valores que foram negativados ao longo das opes histricas que elegeram a atual forma dominante de construo da vida social ...", espaos que se abram para os carecimentos ainda no incorporados pela cincia tradicional. (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996) Isso seria conseguido na medida em que se evitasse que as necessidades de sade fossem reduzidas a processos fisio-patolgicos, em que se buscassem formas de assistir que fossem cada vez mais "totalizadoras" e no meramente a somatria de especificidades tecnolgicas, em que se resgatasse a subjetividade, quer da coletividade, quer dos trabalhadores em sade, como parte desse processo de inovao. (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996)

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