I) LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

INTRODUO As leishmanioses so enfermidades causadas por vrias espcies de protozorios digenticos da ordem Kinetoplastida, famlia Trypanomastidae e gnero Leishmania, que acometem o homem e diferentes espcies de animais silvestres e domsticos. Ela tem duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais, e outra aflagelada ou amastigota, como vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores). O perodo de incubao da doena no homem , em mdia, de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curto (duas semanas) e mais longo, (2 anos). A LTA, tambm conhecida como leishmaniose mucocutnea, lcera de Bauru, ferida brava etc., distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se desde o sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina. No Brasil tem sido assinalada em todos os estados, constituindo, portanto, uma das afeces dermatolgicas que merece maior ateno, devido a magnitude da doena, assim como pelo risco de ocorrncia de deformidades que pode produzir no homem, como tambm pelo envolvimento psicolgico do doente, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. O envolvimento de pele ou mucosas, causado por algumas espcies do gnero Leishmania , nas Amricas conceituada como leishmaniose tegumentar americana (LTA); sua distribuio nos trpicos estende-se desde 30N (sul do Texas, nos Estados Unidos) at 30S (ao norte da Argentina). Nas Amricas, a LTA transmitida entre os animais e o homem pela picada das fmeas de flebtomos da famlia Psychodidae, da ordem (Diptera), subfamlia Phlebotominae, gneros Lutzomya e Psychodopygus.

No hospedeiro vertebrado, a Leishmania apresenta-se sob a forma amastigota, parasitando clulas do sistema fagoctico mononuclear. Mostra-se com aspecto arredondado ou ovido, com ncleo e cinetoplasto facilmente identificveis Nas preparaes coradas, e suas dimenses so de 2 a 3 m dr dimetro. Quando os flebtomos picam um animal parasitada, essas formas atingem o tubo digestivo do inseto e transformam-se em promastigotas.

So alongadas, com tamanho em 10 e 15 m de comprimento e 1,5 a 3,5 m de largura, apresentando um longo flagelo livre e um cinetoplasto anterior, sendo o flagelo mais longo que o corpo, com 15a 28 . Depois de 4 a 5 dias do repasto infectante, as formas promastigotas migram para as partes anteriores do tubo digestivo, atingindo o aparelho picador-sugador do flebtoma. Este, ao picar outro animal, inocula as formas promastigotas que so fagocitadas, transformam-se em amastigotas e multiplicam-se nos vacolos parasitforos das clulas fagocitrias do hospedeiro vertebrado.

EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, a LTA um grande problema de Sade Pblica em razo de sua grande distribuio demogrfica e ao grau de morbidade ocasionado por suas formas cutaneomucosas ou pelo acometimento de mucosas isoladamente. A LTA tem sido assinalada em todos os estados brasileiros. Na dcada de 1950 ocorreu uma diminuio de casos notificados, especialmente na regio sudeste do Brasil.

A partir da dcada de 1970, segundo Marzochi, ocorre o ressurgimento da LTA com o aumento progressivo do nmero de casos. coincidindo com a suspenso do controle

da malria e da doena de Chagas por meio de controle intradomiciliar de inseticidas organoclorados e da proibio desses mesmos inseticidas nas lavouras, associado a intenso movimento migratrio durante o ciclo do ouro na regio amaznica. Segundo o mesmo autor outro fator importante para a mudana do comportamento epidemiolgico da LTA, seria a capacidade de certos vetores se adaptarem ao peridomiclio, como a Lutzomya intermdia e a Lutzomya whitmani. Atualmente, so notificados cerca de 35 a 40.000 casos de LTA ao ano no Brasil, sendo as regies norte e nordeste, as regies aonde se concentra o maior nmero de casos dessa doena. Presentemente, no Brasil, a LTA caracterizada por dois padres epidemiolgicos:

Epidemias relacionadas derrubada das matas para construo de estradas e surgimento de povoados em regiespioneiras. Nessa situao, a LTA uma zoonose de animais silvestres.

Ocorrncia de LTA em regies de colonizao antiga relacionado ao processo migratrio, ocupao de encosta e aglomerados semiurbanizados, na periferia de centros urbanos, no associado ao desmatamento. Nessa conjuntura, ces, equinos e roedores, tm importante papel como reservatrios. Tal situao epidemiolgica estaria relacionada a casos periurbanos e urbanos, como os ocorridos no Rio de Janeiro, Belo Horizonte ou vrios municpios da cidade de So Paulo. A LTA vem apresentando aumento crescente no nmero de casos em todas as regies do pas, no perodo de 1985 a 1999, foram registrados no Brasil 388.155 casos de LTA.

O crescimento da epidemia pode tambm ser exemplificado, pelo seguinte dado, em 1994 foram detectados casos em 1861 municpios do pas, j em 1998, houve expanso para 2.055 municpios. Especificamente no Estado de So Paulo, aonde o registro da LTA tambm est em crescimento, no ano de 1993 foram notificados quatro casos autctones, em 2003, a ocorrncia subiu para 1.087.

CLASSIFICAO E AS PRINCIPAIS ESPCIES

A LTA apresenta-se como um espectro de manifestaes clinicas que podem ser divididas em: 1. Leishmaniose cutnea, que se manifesta como: forma cutnea nica, forma cutnea mltipla, forma cutnea disseminada. forma recidiva ctis e forma cutnea difusa. Seus principais agentes so: Leishmania (viannia) braziliensis, Leishmania amazonensis e Leishmania (viannia) guyanensis Leishmaniose mucosa, com suas subdivises: 1. forma mucosa tardia 2. forma mucosa concomitante 3. forma mucosa contigua 4. forma mucosa primria 5. forma mucosa indeterminada

2.

Seus principais agentes causadores a Leishmania braziliensis e, menos frequentemente em nosso meio, a Leishmania (L) amazonensis e a Leishmania guyanensis. Outras espcies de Leishmania podem ocasionar a LTA no Brasil, mas com menor importncia epidemiolgica, so: (V.) lainsoni, Leishmania (V.) naiffi e Leishmania shawi

ASPECTOS CLNICOS E IMUNOPATOGENESE

Em modelos experimentais, o mecanismo de cura das leishmanioses est relacionado adequada ativao macrofgica. A produo preponderante de IFN-gama e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) por subpopulaes de linfcitos T CD4+ de perfil Th1, seria essencial para a resoluo da doena; por outro lado, uma resposta predominantemente do tipo Th2, com presena de IL-4, IL- 10 e fator de necrose tumoral beta (TGF-beta) resultaria em enfermidade de maior gravidade. Adicionalmente, linfcitos T CD8+, entre outros tipos celulares. tambm tem importante participao na resposta imune na LTA. atravs da produo de IFN-gama e/ou por um meio de citotoxicidade direta contra macrfagos parasitados.

Leishmaniose Cutnea

Pode se apresentar como forma localizada (nica ou mltipla). ou como forma disseminada com leses em vrias partes do corpo. Aps curto perodo de incubao (15 a 60 dias), ocorre o surgimento de ndulo pruriginoso, que progride para ulcera redonda ou oval, grande, rasa, de bordas elevadas, colorao violcea, pouco dolorosa, acometendo principalmente os membros inferiores. frequente o envolvimento do cordo linftico, podendo ocorrer a cura espontnea. A leso cutnea inicial ter outros aspectos macroscpicos menos tpicos, tais as formas: - ulcerocrostosa

- impetigide - ectimatide - ulcerovegetante

- verrucosa-crostosa

A principal complicao a metstase para as mucosas da

nasofaringe, que ocorre em menos de 5% dos casos, causando destruio de tecidos. Ela pode surgir concomitantemente leso inicial, at 2 anos depois que esta estar cicatrizada, ou mesmo dcadas aps a leso cutnea manifesta. A resposta imune da leishmaniose cutnea (LC), apresenta: padro misto Th1 e Th2 nas leses ativas, com maiores entidades de linfcitos T CD4+ do que T CD8+ reativos para antgenos de Leishmania interessante que, em leses recentes, ocorre menor presena de IFN-gama e a maior produo de IL-10, do que indivduos com doena por mais 160 dias, achado este que sugere uma depresso transitria do sistema imune, podendo contribuir para a multiplicao dos parasitas. Posteriormente, em leses cicatrizadas, observam-se iguais quantidades de linfcitos T CD4+ e T CD8+ respondedores a antgenos de Leishmania, e decrscimo de IL-4 e TNF-alfa. Nos pacientes com LC causadas por L. major e L. mexicana em que as leses no cicatrizaram espontaneamente, aps perodo de tempo prolongado de acompanhamento, detectou-se a presena de expressiva quantidade de IL-4 e IL10, esses dados, corroboram a hiptese do papel patognico que essas duas citocinas desempenham na LTA, causando efeitos inibitrios sobre uma adequada ativao macrofgica. Como j demonstrado, aps a cicatrizao das leses da LC, ocorre a permanncia da Leishmania no tecido e a manuteno do infiltrado inflamatrio em nvel tecidual. Tais achados sugerem que a Leishmania e/ou seus antgenos nas leses permaneceriam continuamente, estimulando linfcitos T CD4+ e T CD8+, o que provavelmente causaria um papel protetor na reinfeco de habitantes de reas endmicas.

Leishmaniose Mucosa
A primeira descrio clnica adequada do comprometimento mucoso da leishmaniose foi realizada no Brasil por Antnio Carini, em 1911. Posteriormente, no mesmo ano, no Peru, Escomel fez uma descrio mais completa dessa entidade. Outros relatos da doena foram surgindo progressivamente, at que, em 1948, Pessqa e Barreto realizaram uma extraordinria monografia sobre essa enfermidade denominada American Tegumentary Leishmaniasis. O principal agente da leishmaniose cutaneomucosa no Brasil a Leishmania (viannia) braziliensis, embora existam relatos de outras espcies desse parasita ocasionando a doena na Amrica Latina, inclusive em nosso pas, tais como Leishmania (viannia) panamensis, Leishmania (viannia) peruana, Leishmania (viannia) guyanensis e Leishmania (L) amazonensis. Segundo Marsden, o termo LCM deve ser aplicado estritamente aos pacientes que tm leses cutnea e mucosa concomitantes. Na casustica desse autor, isso ocorre em 14 a 28% dos doentes. A maioria dos enfermos com a forma mucosa apresenta somente leso mucosa e a cicatriz de uma ou vrias leses cutneas pregressas. Em nossa opinio, a denominao mais adequada para esse tipo de acometimento seria leishmaniose mucosa (LM). A forma mucosa da LTA mais prevalente em homens com mais de 40 anos de idade. A principal complicao a metstase para as mucosas da nasofaringe, que ocorre em menos de 5% dos casos, causando destruio de tecidos. Ela pode surgir

concomitantemente leso inicial, at 2 anos aps esta estar cicatrizada, ou mesmo dcadas aps a leso cutnea manifesta. Usualmente, a leso mucosa inicial no septo nasal e o seu curso imprevisvel, podendo permanecer como envolvimento latente, perfurar o septo ou disseminar-se pela regio da orofaringe, da hipofaringe e at da traquia. Quando ocorre doena na faringe e/ou laringe, existe a possibilidade de ocorrer aspirao ou obstruo das vias areas, com risco de vida para o paciente. Os sintomas e sinais de acometimento do nariz so: 1. 2. 3. 4. 5. 6. epistaxes formao de crostas sada de secreo dor hiperemia deformidade do local ou de regies adjacentes da pele

O envolvimento da laringe ocasiona rouquido e disfagia, enquanto o da traquia pode determinar dispneia em decorrncia de traqueomalacia. A LM considerada o plo hiperresponsivo da LTA, pois apresenta uma maior resposta linfoproliferativa de linfcitos frente a antgenos de Leishmania, quando comparada LC, alm de ocasionar uma resposta inflamatria exuberante com extensa destruio tecidual habitualmente progressiva. O estudo da resposta parasita-hospedeiro na LM enfrenta dificuldades apreciveis, pois no h um modelo experimental adequado para a investigao da doena causada pela L. (viannia) braziliensis com caractersticas semelhantes a doena humana. Na fase ativa de doena da LM, existe um baixo parasitismo tecidual, uma resposta mista de perfil Th 1 e Th2 com preponderncia de linfcitos T CD4+ sobre T CD8+, e maiores quantidades de RNAm-IL-4 e de TNF-alfa no soro, quando comparados com a LC. Em nvel tecidual, utilizando a tcnica de imunoistoqumica, com o objetivo de obter melhor compreenso da relao parasita-hospedeiro, estudo avaliou os aspectos imunopatolgicos em pacientes com leishmaniose mucosa, em fragmentos obtidos por bipsia, antes e aps o tratamento. Os resultados descritos, a seguir, contribuem para a melhor compreenso da imunopatognese da leishmaniose mucosa: 1. A expresso tecidual de antgenos de Leishmania diminuiu significativamente aps o tratamento; entretanto, alguns pacientes com leso clinicamente cicatrizada ainda mantiveram antgenos na mucosa. 2. Apesar da reduo significativa do infiltrado inflamatrio, observado nas leses cicatrizadas aps o tratamento especfico, este no elimina totalmente a inflamao da mucosa que persiste localmente.

3. A ativao de clulas endoteliais, traduzida morfologicamente por tumefao das mesmas, mostrou importante reduo, associando-se diminuio da expresso do TNF-alfa, do material antignico e do processo inflamatrio local. 4. Os linfcitos T CD4+ diminuram na lmina prpria nas leses cicatrizadas, provavelmente, em razo da acentuada reduo da estimulao antignica ocasionada pelo tratamento. 5. O IFN-gama participa de maneira expressiva nas leses ativas da LM, havendo reduo significativa de sua expresso tecidual aps a cicatrizao das leses. 6. Houve reduo significativa do TNF-alfa, aps a cicatrizao das leses, evento que foi acompanhado por regresso do processo inflamatrio, particularmente e macrfagos e neutrfilos, evidenciando a participao dessa citocina nas leses ativas. 7. Nas leses cicatrizadas detectou-se reduo quantitativa de IL-4 em relao s leses ativas, embora, mesmo com a cura clnica, aquela citocina ainda permanecesse. expressando-se localmente na mucosa. 8. Ocorre a persistncia do TNF-alfa, nas leses cicatrizadas, embora em menor quantidade que nas leses eu atividade, sugerindo que tal citocina participe de possvel reativao das leses.

Leishmaniose Cutnea Difusa

Doena caracterizada por ndulos, ppulas, tubrculos e infiltraes difusas, principalmente na face e membros. Diferentemente da maioria dos casos de LC e LM, a leishmaniose cutnea difusa (LCD) apresenta negatividade intradermorreao de Montenegro e ausncia de resposta ao teste de transformao linfoblstica de linfcitos para antgenos de Leishmania. Embora seja considerada o plo anrgico da LTA, necessrio ressaltar que na LCD, existem as denominadas formas subpolares, nas quais possvel detectar o esboo de uma resposa antiparasitria, como a presena de reao granulomatosa. Na forma ativa de doena, a LCD caracterizada por alto parasitismo, infiltrado inflamatrio com predomnio de celulas macrofgicas, uma resposta de perfil Th2 com altos nveis da presena de RNAm-IL-4 e RNAm-IL-10, ausncia da deteco de RNAm-IFN-gama e de TNF-alfa in situ. Embora no exista at o momento teraputica eficaz para o tratamento da LCD, estudos observaram que posteriormente a terapia, ocorre um direcionamento temporrio para un perfil de resposta Th 1, com aumento da expresso de RNAm-IFNgama e diminuio da presena de RNAm-IL-10. As razes pelas quais os pacientes apresentam esse tipo de resposta anrgica na LCD, caracterizado pela deficincia de ativao dos mecanismos celulares responsveis pelo controle da infeco no so conhecidos, embora existam hipteses que impliquem como responsveis fatores inerentes ao hospedeiro ou a espcie de Leishmania causadora da LCD.

A leishmaniose cutnea difusa - LCD considerada forma rara da leishmaniose tegumentar e se encontra distribuda em alguns pases das Amricas, frica e sia. Apresenta aspectos clnico, imunolgicos, parasitolgicos, anatomopatolgicos e teraputicos diferentes das outras formas de leishmaniose cutnea, existindo duas possibilidades para explicar esta adversidade: 1. As diferenas seriam devidas a uma deficincia imunolgica especfica dos hospedeiros; 2. Representam duas entidades diversas, causadas por subespcies diferentes de leishmanias capazes de induzir imunodepresso especfica no hospedeiro infectado. As caractersticas clnicas iniciais da LCD apresentam-se como mcula, ppula ou ndulo no local da inoculao. Ao contrrio do que ocorre com a leishmaniose cutnea, no se observa ulcerao, evoluindo com aparecimento de outras leses semelhantes na vizinhana, e em perodo varivel, de meses a anos, ocorre disseminao hematognica do parasita com aparecimento de outras leses em vrias partes do corpo. As reas mais freqentemente afetadas so: face (nariz, regies malares, lbio superior, pavilho auricular) e membros (brao, antebraos, pernas, ps). A doena poupa o couro cabeludo, regies inguinocrurais, axilas e regio das palmas das mos. As leses so eritematosas, sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas, e, menos freqentemente, sob a forma tumoral. A infiltrao pode envolver extensas reas do corpo e, quando presente na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hansenase virchowiana. Quando as leses localizam-se sobre as superficies ou reas sujeitas a traumas, pode haver exulceraes ou apresentar superfcie h i p e r c e r a t s i c a , verrugo-vegetante ou queloidiana. Podem ser observadas ainda leses verrucosas ungueais associadas a leses verrucosas das extremidades distais dos pododctilos. No h referncia na literatura quanto aos aspectos histopatolgicos iniciais na LCD humana. Como de um modo geral os pacientes so diagnosticados na fase evolutiva da doena, nota-se quadro montono, constitudo por macrfagos vacuolizados, repletos de parasitas, obscurecendo as estruturas da derme e da hipoderme

DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico da LTA deve ser epidemiolgico, clnico e laboratorial. I) Diagnstico Epidemiolgico Deve-se investigar: 1. residncia em local onde est havendo casos de LTA, 2. viagens a reas endmicas, 3. moradia perto de florestas 4. a referncia a ces e equinos com leses suspeitas de LTA

Na forma mucosa, perguntar da existncia anterior de leso cutnea prvia, e/ou examinar a presena de cicatriz compatvel com leishmaniose cutnea.

II) Diagnstico Clnico

Nas formas cutneas, a presena de lcera com bordas emolduradas a mais comum, embora apresentaes atpicas, como descrito anteriormente, devem ser investigadas, se necessrio com bipsia. O diagnstico diferencial das formas cutneas englobam: esporotricose, lceras traumticas, lceras de estase. cromomicose e paracoccidiodomicose. Na suspeita de leso mucosa deve-se realizar o exame otorrinolaringolgico, se possvel complementado com laringoscopia ou fibroscopia.

III) Diagnostico Laboratorial

O diagnostico definitivo da l .T A, somente pode ser realizado pelo achado do parasita, utilizando vrias tcnicas, como a pesquisa direta, cultivo, exame anatomopatolgico de fragmento da leso obtido por bipsia, reao de imunoistoquimica ou a reaco em cadeia pela polimerase (PCR - polymerase chain reaction). A intradermorreaao de Montenegro e as provas sorolgicas so mtodos auxiliars mas isoladamente no confirmam de forma definitiva o diagnstico,

A) Diagnostico Parasitologico 1) Pesquisa Direta

Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: 1. escarificao, 2. bipsia com impresso por aposio 3. puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e de fcil execuo. Dentre as espcies de Leishmania a forma L. braziliensis a mais difcil de isolar, pelo pequeno numero de parasitas presente nas leses, apesar da intensa resposta imune, muitas vezes com uma necrose tecidual importante, ocorre esparsa parasitemia nos tecidos. O sucesso no encontro dos parasitas inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo raro aps 1 ano. Nas leses em mucosa, o encontro do parasita pode ser especialmente difcil, principalmente graas s caractersticas crnicas dessa forma de LTA. A sensibilidade da pesquisa direta na leishmaniose por Leishmania brasilienisis est em torno de 100% em at 2 meses de infeco, diminuindo para 75% depois de 6 meses e para 20% nos casos com mais de 1 ano.

Leses muito contaminadas tambm contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do material aps assepsia local com gua e sabo e se possvel com gua destilada ou soro fisiolgico. A escarificao pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta, ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade. A impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, aps retirada do sangue em uma superfcie absorvente (papel de filtro). Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo alternativo em alguns centros de referncia tem sido utilizado o mtodo panptico rpido. Tcnica para coleta do material da leso por escarificao a) Material utilizado: 1. lanceta, estilete apropriado, devidamente esterilizados; 2. gaze ou algodo; 3. gua destilada ou soluo fisiolgica; 4. lminas novas com ponta fosca; 5. esparadrapo. b) Procedimento 1. fazer a limpeza da leso com gua destilada ou soluo fisiolgica, usando gaze ou algodo. Se o paciente tiver mais de uma leso, eleger duas leses mais recentes; 2. enxugar com gaze; com auxlio do estilete apropriado, escarificar trs reas diferentes da borda de cada leso, de preferncia na rea eritematosa de superfcie ntegra que a circunda identificar as lminas; colher material rico em linfa, tendo o cuidado de comprimir a leso para no sangrar; fazer, em cada lmina, trs esfregaos com movimentos circulares ou em um s sentido, cuidando para no retornar com o estilete sobre o material j estendido para no retir-lo de volta O estilete deve ficar

3.

4. 5.

6.

na posio horizontal em relao lmina. Obs.: havendo uma leso, fazer duas lminas com trs esfregaos e se houver mais de uma leso, fazer uma lmina de cada leso (duas), com trs esfregaos; 7. proteger a leso com gaze e esparadrapo. c) Preparo do corante de uso Cobrir cada uma das lminas, com uma mdia de 2,5 ml de corante. Para 2 lminas, colocar em uma proveta 5 ml de gua tamponada e adicionar, com o auxlio de uma pipeta de 1 ml, 0,25 ml de soluo corante GIEMSA de estoque, aps intensa agitao. d) Procedimento para fixao e colorao 1. fixar a lmina com lcool metlico P.A (metanol) CH3OH ou lcool etlico 99% por 2 a 3 minutos 2. escorrer o excesso do lcool; 3. cobrir a lmina com o corante de uso; 4. marcar em cronmetro, 60 minutos; 5. lavar com gua corrente (pequenos jatos); 6. deixar secar; 7. ler no microscpio, em objetiva de imerso. observao microscpica, deve-se procurar formas amastigotas, isoladas, ou intracelularmente, que se apresentam arredondadas ou de forma ovide, com citoplasma azul plido, ncleo excntrico violeta, e cinetoplasto em forma de bastonete de cor idntica do ncleo. Pode se observar tambm, que as amastigotas podem apresentar-se no esfregao sob formas tpicas e atpicas (sem ncleo, sem cinetoplasto, com ncleo mas sem cinetoplasto visvel, sem ncleo mas com cinetoplasto, arrebentamento de ncleo, arrebentamento de membrana citoplasmtica - forma em ponta de lana. Podem tambm apresentar alteraes em tamanho, estando maiores ou menores; o cinetoplasto pode estar sob a forma de basto, arredondadas ou puntiformes. No microscpio, formas atpicas so achados freqentes. Em caso de dvidas, procurar a observao de formas tpicas. De acordo com a espcie, o tamanho da forma amastigota pode variar, sendo maior na Leishmania (L) amazonensis. e) Resultado Positivo: Presena de formas amastigotas de Leishmania. f) Erros de Tcnica: 1. Sangue: Deve-se evitar a coleta do material com muito sangue, porque o sangue dilui o material e a quantidade de leishmanias diminui.

2. Leuccito: encontrado em abundncia em leso contaminada, geralmente por bactrias. Pode significar erro de coleta, uma vez que os leuccitos vo se concentrar mais no centro da leso, lugar inadequado para a pesquisa de formas amastigotas. 3. M Colorao: 1. Corante forte: geralmente o aspecto das estruturas morfolgicas fica com um azul intenso, o que atrapalha uma boa visualizao; 2. Corante fraco ou pouco tempo de colorao: as estruturas morfolgicas ficam avermelhadas, o que leva a uma difcil observao do citoplasma, ncleo e cinetoplasto do parasito; 3. Uso de gua destilada (no tamponada): a gua destilada tem um pH cido e se usada para a colorao, as estruturas morfolgicas tendem a ficar muito acidfilas. 4. Corante com Problemas: observao microscpica, o esfregao apresenta grumos de corante que, quando em demasia, qualquer estrutura contida no esfregao no fica observvel. A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x 8mm, com 3 ml de soluo salina estril. O material coletado por puno dever ser inoculado em meio de cultivo ou animal e submetido a esfregao. Segue-se a mesma tcnica de colorao indicada anteriormente. Em centros de referncia este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento ganglionar primrio. A histopatologia, o cultivo e inoculao em animais de laboratrio se constituem em mtodos indiretos de evidenciao do parasita.

2) Cultivo
realizado em material obtido por puno aspirativa ou por bipsia, O meio de escolha o NNN (Novy-MacNeal-NicolIe) ou meio de Schneider. H relatos de sucesso em puno aspirativa de leses recentes de leishmaniose cutnea (LC) utilizando o meio de Difco gar-sangue, com positividade de isolamento do parasita em 50%. Um dos grandes problemas no cultivo de leses mucosas se refere contaminao das culturas, por fungos e bactrias,

3) Inoculao em Animais de Laboratrio

O animal de preferencia o hamster (Mesocricetus auratus) sendo as extremidades o local de inoculao mais apropriado, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de uma suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. O crescimento de Leishmania brasilienisis lento, e o ideal que o animal seja acompanhado por 1 ano Adicionalmente, a leso na pata do inoculo pode ser imperceptvel, devendo, para maior possibilidade de sucesso, ser realizadas mltiplas inoculaes e, mensalmente, ser efetuada a puno aspirativa do local. O material corado por metodo Giemsa deve ser examinado procura de positvdade para o parasita. Novamente, mesmo nessa situao, A L. amazonensis e a L. guyanensis so os parasitas mais facilmente detectados pelos mtodos parasitolgicos descritos.

B) Diagnstico imunolgico
O diagnstico imunolgico pode ser feito atravs de: a) Intradermorreao de Montenegro (IRM) - Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. Ela tem especificidade para o gnero Leishmania, sendo positiva em mais de 90% dos casos de LTA. A intradermorreao de Montenegro pode apresentar-se negativa nos primeiros 30 dias aps o incio das leses cutneas, na LCD e em pacientes imunodeprimidos. Geralmente permanece positiva depois do tratamento ou aps a leso ter apresentado cicatrizao espontnea. A RIM negativa, em pacientes com doena mucosa avanada, um sinal de mau prognstico e, provavelmente, reflete a concomitncia de desnutrio, a qual ocasionaria imunodepresso. Tcnica de aplicao Injeta-se na epiderme da pele h mais ou menos de 2 a 3 cm abaixo da dobra do cotovelo, 0,1 ml do antgeno padronizado em 40 ug N/ml, de modo a formar uma pequena elevao ou ppula. Leitura A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. Tcnica da caneta esferogrfica para medir a endurao nas reaes de provas cutneas: Procedimentos: 1. Exercer presso moderada, traando lentamente uma linha com uma caneta a partir de um ponto exterior que dista 1 a 2 cm da rea de inoculao at encontrar resistncia. 2. Quando encontrar resistncia para seguir avanando levantar a caneta da pele. Este ponto indica um dos limites da endurao que ser medida.

3. Repetir a mesma operao no lado oposto da endurao. 4. Esta tcnica permite visualizar as bordas da endurao ou ppula, cujo dimetro pode-se determinar medindo a distncia entre as linhas opostas. Negativo: ausncia de qualquer sinal no ponto de inoculao, ou a presena de uma ppula ou endurao com menos de 5 mm de dimetro. Positivo: ppula ou ndulo maior ou igual a 5 mm de dimetro ou ulcerao. A reao de Montenegro um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de leishmaniose tegumentar americana. Nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis a positividade pode ser mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:
o

o o o

nos primeiros 30 dias aps incio das leses, excepcionalmente em tempo mais prolongado. nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento. na leishmaniose cutneo-difusa na leishmaniose visceral. em pacientes imunodeprimidos.

A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasita (infeco) sem doena. Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Nas leses mucosas a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local. b) Imunofluorescncia indireta (IFI) e teste imunoenzimtico (ELISA), que expressam os nveis de anticorpos circulantes. Devem ser realizados em centros de referncia. As reaes sorolgicas de imunofluorescncia indireta (IFI) e o teste imunoenzimtico (ELISA) so teis, principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas leses mucosas. A RIFI apresenta reao cruzada com leishmaniose visceral e doena de Chagas. Tambm foi descrita falsa positividade com fator antincleo, em pacientes com paracoccidioidomicose e malria Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70%; na L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. A positividade destes exames est associada ao tempo de evoluo da doena, sendo mais freqente em presena de leso mucosa. Geralmente considera-se positiva a reao a partir da diluio 1:40. Exame Anatomopatolgico de Material Obtido por Bipsia A anlise do fragmento de tecido obtido por bipsia e submetido ao exame anatomopatolgico da leso na LTA, habitualmente evidencia reao inflamatria crnica inespecfica e/ou reao granulomatosa. O infiltrado inflamatrio associado a alteraes vasculares sugestivo, mas no caracteriza isoladamente o diagnstico especfico da doena, exceto quando ocorre a visualizao do parasita. A presena de formas amastigotas na forma cutnea, est relacionada inversamente ao tempo de evoluo da leso. O achado de formas amastigotas na LM habitualmente pouco frequente, e tambm

diminui progressivamente com o aumento do tempo de evoluo da doena. Estudos diversos evidenciaram, antes do tratamento, positividade para formas amastigotas variando entre 25 e 37,5%. A bipsia pode ser feita com punch de 4 mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas deve-se preferir a borda ntegra da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo, a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento. A histopatologia mostra que o stio principal de reao a derme. Os parasitas, quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasmticos dos macrfagos ou nos espaos intercelulares, geralmente isolados. O diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando se identifica o parasita nos tecidos A experincia brasileira, em termos globais, revelou no ser alta a sensibilidade deste mtodo. Indiscutivelmente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso. Embora o exame histolgico da LM no seja conclusivo sem o encontro do parasita, extremamente til tambm, no intuito de descartar infeco por outros agentes. Devese ressaltar que outros agentes devem ser descartados, utilizando-se coloraes adequadas, para a pesquisa de bacilos lcool-cido-resistentes, fungos e outras bactrias. Tcnica de Imunoistoqumica para Deteco de Material Antignico do Parasita nas Leses um recurso diagnstico muito til, seja nas formas cutneas ou mucosas. Sotto obteve positividade de 90% (20 de 22 amostras) em leses cutneas. Na forma mucosa, a positividade do achado de antgenos de Leishmania variou entre 62,5% (5 de 8 pacientes) e 75% (12 de 17 pacientes), em dois estudos. Reao em Cadeia de Polimerase O mtodo da reao em cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizado para diagnstico da LTA, inclusive com identificao da espcie de Leishmania causadora da leso, bem como para estudo da fisiopatognese da LTA e controle de cura aps tratamento. Na forma cutnea, a PCR tem altssima sensibilidade, alcanando 97% (178 de 184 pacientes) de positividade na deteco de Leishmania viannia; na forma mucosa, o mesmo estudo encontrou positividade de 62% (15 de 24 doentes). Outro estudo, analisando casos com a forma mucosa, detectou positividade de 97% (34 de 35 enfermos) para o DNA de Leishmania. Estes dados comprovam que o mtodo muito til para confirmao diagnostica da LTA. Pirmez utilizando a tcnica da PCR, evidenciou a presena de parasitemia em 33% dos pacientes com leso mucosa ativa, o que sugere que a disseminao hematognica ou linftica do parasita, a partir da leso cutnea inicial, pode ser a origem das metstases para a mucosa. Em relao aplicao da tcnica da PCR no controle de tratamento, Pirmez detectou positividade para persistncia do DNA parasitrio em 26 de 32 amostras de bipsias de leses cicatrizadas, provenientes de um arquivo histopatolgico, confirmando novamente a manuteno do agente e/ou de seus antgenos em leses clinicamente curadas.

Diagnstico diferencial

a) Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, lceras de estase, lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose cutnea difusa. b) Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias. Bouba (tambm conhecida como frambesia, parangi, patek, pi) uma doena tropical infecciosa da pele, ossos e cartilagens causada pela bactria espiroqueta Treponema pertenue. Outras doenas causadas por treponemas diferentes so bejel (Treponema endemicum), pinta (Treponema carateum), sfilis (Treponema pallidum), e Doena de Lyme (Borrelia burgdorferi). A origem do nome frambesia origina-se do termo "framboesa" j que algumas leses da pele assemelham-se sua forma, com ppulas agrupadas em forma de cacho, seguidas de prurido. Epidemiologia A doena transmitida atravs do contato da pele com pessoas infectadas. No considerada uma doena sexualmente transmissvel pois no h necessidade de relaes sexuais para a transmisso da doena. Acredita-se que seja mais comum em mulheres, talvez devido ao costume ocidental das mulheres trocarem mais "beijos de face". O ciclo de desenvolvimento da doena semelhante a do Treponema pallidum (Sfilis) tendo um estgio primrio ("bouba me") por onde o organismo penetrou na pele, algumas vezes associado formao de quelides na regio, um estgio secundrio onde leses surgem e regridem na pele, algumas vezes acompanhadas de pus, e um estgio tercirio onde regies da pele, ossos e cartilagens so progressivamente afetados. O maior grupo de pessoas afligidas pela bouba so crianas com idade entre 6 e 10 anos nas regies tropicais da Amrica, frica, sia e Oceania. Durante o perodo de 1954 to 1963 a Organizao Mundial da Sade lanou campanhas mundiais para a reduo da enfermidade, alcanando resultados significativos, embora alguns casos passaram a surgir novamente. Os principais frmacos utilizados para tratar a doena so a penicilina, a eritromicina ou a tetraciclina, com raras recorrncias aps o tratamento.

TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTNEA

Antimoniais Pentavalentes Histrico e Apresentao Comercial A Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade do Brasil recomendam para o tratamento da LTA, os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o trtaro emtico, para o tratamento da leishmaniose. A importncia dessa descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercusses tambm fora do Brasil. O primeiro antimnio pentavalente sintetizado foi o estibogliconato de sdio Pentostam, em 1945; nesse mesmo ano, A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia. (SbV significando antimnio pentavalente).

H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sdio, sendo que este ltimo no comercializado no Brasil. O Antimoniato N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 425mg de Sbv. Portanto, 1 ampola com 5 ml tem 425mg de SbV, e cada ml contm 85mg de SbV. Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e a pentamidina. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e se possvel compressas com KMNO4 (permanganato de potssio com diluio de 1/5000 ml).

Primeira escolha: Antimoniato-N-metil-glucamina a) Leses Cutneas

Nas formas cutnea localizada e disseminada a dose recomendada varia entre 10 a 20mg SbV/Kg/dia. Sugere-se 15mg SbV/Kg/dia tanto para o adulto quanto para crianas durante 20 dias seguidos.

Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15 ml/dia para o adulto.
Se no houver cicatrizao completa aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.

b) Leses Mucosas
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 30 dias seguidos de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Tabela para clculo de doses A tabela a seguir apresenta as doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizadas no tratamento de leses cutneas e mucosas.

Modo de aplicao As aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar, o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois, permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local. Contra-indicaes No deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica se possvel. Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do 6 ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas tais como tuberculose, malria , esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias primeiramente, e posteriormente o tratamento da LTA. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas,

dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico, duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto a reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica. Efeitos colaterais Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (I.R.A). Essas queixas so, geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrfico semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico. Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido as alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. Tratamento para crianas Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos, com a recomendao da dose de 15 mg/SbV/Kg/dia. A via de administrao (intramuscular ou endovenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica e as condies operacionais dos servios.

Segunda escolha: Anfotericina B (Fungizon)

A utilizao da anfotericina B no tratamento da LTA. demonstra pequeno nmero de recidivas e melhor ao sobre as leses mucosas em comparao aos antimoniais.

 a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. Mecanismo de Ao e Administrao. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. esteride da membrana das leishmnias. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito.

Dose
A anfoterieina B aplicada unicamente por via intravenosa. diluda em soro glicosado 5% e infundida em 4h. A concentrao da droga na soluo no deve exceder 0. 1 mg/mL. para evitar flebite. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infuso, pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25 a 50mg imediatamente antes da aplicao. Inicia-se com 0,5 mg/Kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg/dia em dias alternados, sem contudo, ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: - Na forma cutnea: 1 a 1,5g - Na forma mucosa e cutneo-mucosa: 2,5 a 3g. Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e laboratorial ao iniciar o tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita 2 vezes por semana.

Modo de aplicao
Deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a anfotericina B diluda em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao com 250 ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100 mg de hidrocortisona, para a preveno de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados.

Contra-indicao
contra-indicada a administrao da anfotericina B em gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.

Efeitos colaterais

So de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos, antiemticos, ou 50 a 100 mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra indica a administrao do medicamento. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so: hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia, alteraes cardacas.

Recomendaes
Deve-se fazer monitoramento laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ALT/FA) e Renal (Uria/creatinina). Deve-se ainda proceder a dosagem de K+ srico, fazendo a reposio via oral quando indicado.

Pentamidina
A pentamidina provavelmente age interferindo na sntese do DNA. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial.

Dose e modo de aplicao

Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando as pentamidinas na teraputica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g. Devido o medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguido de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e aps as injees. O mecanismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, havendo induo de citlise das clulas beta do pncreas.

Apresentao comercial
Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina que apresenta-se em frasco ampola contendo 300 mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3 ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.

Efeitos colaterais
As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1 g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose dependente.

Recomendaes
Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e o acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.

Contra-indicaes
contra-indicado para gestantes, portadores de diabetes, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8 kg.

Outras Alternativas Teraputicas Formulaes Lipidicas da Anfotericina B

Formulaes liptdicas da anfotericina B (FlLAB) tem sido utilizadas no tratamento da LV, com sucesso Na LTA. essas drogas tem sido usadas esporadicamente, tanto nas formas cutneas e mucosas, seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupresso, entre os quais indivduos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana. As FLAB tem apresentado resultados promissores na LTA, embora estudos com maior casustica so necessrios, especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de LTA. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB no estar estabelecida com preciso, utilizamos para a forma cutnea dose total acumulada de 1,5g da anfotericina B de disperso coloidal e 2g para a forma mucosa e cutaneomucosa. O emprego das FLAB no tratamento da LTA constitui-se em alternativa teraputica nos casos de falha ou contra-indicaes aos antimoniais e medicaes de segunda escolha.

Miltefosina
A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da leishmaniose visceral (LV). Na LV causada por L. donovani na ndia, os resultados foram bastante promissores. Os mecanismos de ao da miltefosina contra a leishmnia ainda no so bem entendidos. Sabe-se que essa droga capaz de bloquear a sntese e alterar a composio da membrana do parasita. Existem poucos efeitos adversos, tais como vmito e diarreia. Em relao LTA, estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutnea da doena resultaram em boa eficcia contra Leishmnia (viannia) panamensis, mas para L (viannia) braziliensis, no houve eficincia adequada.

So necessrios maiores estudos com essa medicao para verificar sua eficincia, em relao s espcies de leishmnias existentes no Brasil.

Critrios de Cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente por 3 meses consecutivos, e aps a cura clnica, acompanhar o paciente at completar 12 meses aps o termino do tratamento.

Forma cutnea
O critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico.

Forma mucosa
O critrio de cura clnico definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para a avaliao de cura.

Acompanhamento Regular
O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento.

Situaes que podem ser observadas a) Tratamento regular

- Forma cutnea - definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. - Forma mucosa - definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.

O QUE FAZER: Paciente que comparece mensalmente a consulta, durante trs

meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser iniciado o retratamento, ao final dos 3 meses de observao.

b) Tratamento irregular
- Forma cutnea e mucosa - definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.

O QUE FAZER:
- caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica - alta melhora clnica - observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta, ou ao final deste perodo, dar incio ao esquema teraputico completo. sem melhora clnica - reiniciar de imediato, o esquema teraputico. - caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.

c) Falha teraputica
definido como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares no apresentou remisso clnica.

d) Recidiva
definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco em se considerando a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.

e) Abandono
Caso de LTA que no tendo recebido alta, no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura clnica. O terceiro agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura.

O QUE FAZER: Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no

ser que se apresente clinicamente curado.

Complicaes por Intercorrncia

Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exigem cuidados: a. Infeco secundria das lceras: leso mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe; leso extensa no centro da face pode

b. c.

d.

e. f. g.

levar trombose de seio cavernoso. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de mucosa. leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levando desnutrio; em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem do ar causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia; leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, a perda do olho; a miase pode surgir como complicao de lceras; a meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da face para a base do crnio.

A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo

a responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias (estreptococos, estafilococos, pseudomonas e micobactrias - Avium celulare). Alguns fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados.

Conduta: importante fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer

tratamento a base de antibiticos indicados para tais agentes. Iniciar o tratamento para LTA, somente aps a melhora da infeco secundria. Nas leses da mucosa estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de pele.

II) LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

A) INTRODUO
A leishmaniose visceral, tambm denominada calazar, uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero Leishmania transmitidos por insetos vetores flebotomneos. uma antropozoonose atingindo hospedeiros vertebrados silvestres e domsticos, que se constituem em reservatrios do parasito e tambm o homem. A leishmaniose visceral ocorre principalmente nas regies tropicais e subtropicais do globo terrestre, sendo emergente e reermergente em algumas regies. Alteraes climticas, fluxo populacional migratrio, migrao em razo de fome e guerra e

alterao do ecossistema causada pelo homem, contribuem para a expanso da doena. O espectro de manifestao clnica varia desde a forma assintomtica at a doena plenamente manifesta, com intenso comprometimento de rgos ricos em clulas do sistema fagoctico-mononuclear que pode ser fatal, se no tratada. O controle da transmisso ao homem se faz por reduo da populao de vetores, eliminao de hospedeiros domsticos infectados e diagnstico e tratamento precoces do homem doente.

B) ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O agente etiolgico da leishmaniose visceral so protozorios do complexo Leishmania donovani da ordem Kinetoplastida, famlia Trypanosomatidae, gnero Leishmania, subgnero Leishmania e diferentes espcies causam a doena em diferentes regies: na ndia e no leste da frica causada pela. Leishmania (Leishmania) donovani; na China, sia Central e nos pases do Mediterrneo na Europa e na frica pela Leishmania (Leishmania) infantum e na Amrica Latina pela Leishmania (Leishmania) chagasi. Durante o ciclo biolgico, leishmnias apresentam-se sob duas formas distintas morfologicamente: Forma alongada com flagelo externo, denominada promastigota, que se localiza no tubo digestivo do inseto vetor onde evolui para promastigota metacclica, altamente infectiva. Forma arredondada e sem flagelo externo, denominada amastigota que se replica no interior de macrfagos do hospedeiro vertebrado. Os vetores da Leishmania so insetos flebotomneos. No Velho Mundo, o vetor do subgnero Phlebotomus e no Novo Mundo, do subgnero Lutzomyia. No Brasil, a principal espcie envolvida na transmisso da Leishmania (L.) chagasi a Lutzomyia longipalpis, conhecido popularmente como mosquito palha, birigui, cangalhinha entre outros. Essa espcie est distribuda em praticamente toda a extenso territorial do Brasil, ausente somente na regio sul. Ao longo dos anos, a Lutzomyia adaptou-se ao ambiente rural, peridomiciliar e domiciliar e s variaes de temperatura. Recentemente, uma outra espcie de Lutzomyia foi implicada no surto de leishmaniose visceral em Corumb (MS), a Lutzomyia cruzi. Lutzomyia evolui em quatro estgios, durante o ciclo biolgico: ovo, larva, pupa e adulto. As caractersticas do solo, quando rico em matria orgnica e mido, extremamente favorvel ao desenvolvimento do inseto. Quando na fase adulta, o inseto possui autonomia de voo limitada e sobrevoam sempre prximo ao solo. Tem hbito crepuscular e noturno, principalmente em locais onde h fonte de alimento para as fmeas (galinheiros, pocilgas e no peri e intradomiclio), que utilizam os nutrientes do sangue para o desenvolvimento do ovo. No Brasil, vrios reservatrios esto implicados no ciclo de transmisso da Leishmania (L.) chagasi. 1. No ambiente silvestre, os principais reservatrios so as raposas (Dusicyon

vetulus e Cerdocyon thous) e marsupiais, como o gamb (Didelphis albiventris). 2. No peridomiclio, o principal reservatrio o co (Canis familiaris), sendo este a principal fonte de infeco e transmisso da Leishmania (L.) chagasi no Brasil, no havendo predileo por nenhuma raa. Os ces infectados podem ou no desenvolver quadro de doena, cujos sinais so: baixo peso, eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, cegueira e morte. O reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para adoo de medidas de controle. Os candeos apresentam intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica. 3. O homem tambm pode ser fonte de infeco, principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia. A transmisso do parasito ocorre quando fmeas de mosquitos flebotomneos infectadas com Leishmania, ao picar o homem no ato do repasto sanguneo, inoculam promastigotas na pele. Essas formas so fagocitadas plos macrfagos e diferenciam-se em amastigotas. Dentro dessas clulas elas se replicam e, quando de um novo repasto sanguneo, so deglutidas junto com o sangue e atingem o tubo digestivo do inseto vetor, diferenciam-se em promastigotas e assim perpetuam o seu ciclo biolgico. Alm da forma vetorial de transmisso que a principal, pode ocorrer transmisso congnita e transfusional sangunea e mais recentemente transmisso por seringa contaminada entre usurios de drogas intravenosas na populao de infectados pelo vrus da imunodefcincia humana. Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos (foco canino) at a Argentina. No Brasil, uma doena endmica, mas ocorrem surtos com alguma freqncia. Sua maior incidncia encontra-se no Nordeste (92% dos casos). Doena inicialmente de distribuio rural, encontra-se em franca expanso para focos urbanos no Brasil. A letalidade chega a 10%. A leishmaniose visceral uma doena considerada negligenciada, pois 80% dos casos ocorrem em populaes de baixa renda que sobrevivem com menos de dois dlares por dia. A Organizao Mundial da Sade estima que 12 milhes de pessoas vivem em reas de risco para leishmanioses, com cerca de 500.000 casos novos por ano de leishmaniose visceral. A doena est presente em quatro continentes (Amrica Latina, frica, Europa e sia) em 65 pases, atingindo principalmente as regies tropicais e

subtropicais; 90% dos casos humanos ocorrem na ndia, Sudo, Bangladesh, Nepal e Brasil. No Brasil, a incidncia da leishmaniose visceral oscila de forma cclica, com picos a cada 5 anos. At a dcada de 1990, os casos de leishmaniose visceral ocorriam principalmente na regio nordeste do Brasil, que compreendia 90% dos casos, entretanto, a doena est expandindo para outras regies principalmente CentroOeste e Sudeste, trazendo mudana na prevalncia da leishmaniose visceral no Nordeste que esta atualmente com 72% dos casos notificados no Brasil. Outra mudana, que se observa, a urbanizao de uma doena, qne antes ocorria basicamente na zona rural atingindo cidades como So Lus (MA), Teresina (PI), Fortaleza (CE), Natal (RNie mais recentemente Belo Horizonte (MG), Palmas (TO), Campo Grande (MT), Araatuba (SP) e Corumb (MS). Essa mudana comportamental est intimamente ligada ao fluxo migratrio, com introduo de hospedeiros infectados em que j h presena do vetor, desmatamento e alteraes no ecossistema provocadas pelo homem. A leishmaniose visceral acomete todas as faixas etrias. entretanto em torno de 90% dos casos ocorrem na infncia, principalmente na populao com nvel scioeconmico baixo. Alm disso, desnutrio, imunossupresso relacionada ao uso de drogas imunossupressoras, transplante de rgos so condies que facilitam o desenvolvimento da doena. Em gestantes, a leishmaniose visceral um evento raro e pouco descrito, porm quando da ocorrncia da mesma h risco de transmisso vertical e consequente desenvolvimento de doena congnita, Recentemente, com o surgimento da sndrome da imuno-deficincia adquirida (AIDS) houve uma mudana no comportamento da leishmaniose visceral na regio do Mediterrneo (Frana, Portugal, Itlia e Espanha), com aumento da incidncia em pacientes com infeco pelo HIV e usurios de drogas ilcitas intravenosas. Nessa regio, mais de 70% dos casos de leishmaniose visceral ocorrem em adultos com HIV/AIDS. Na populao de pacientes com HIV/AIDS, 9% apresentaim co-infeco com Leishmania, com prevalncia de 500 vezes maior do que na populao no infectada pelo HIV.

C) MANIFESTAES CLNICAS
O perodo de incubao em mdia de 2 a 3 meses, porm em pacientes com coinfeco pelo vrus HIV as manifestaes clnicas podem aparecer vrios anos aps a ocorrncia da transmisso. Leishmaniose visceral uma doena que se manifesta de vrias formas no homem, apresentando caracterstica espectral. A Leishmaniose Visceral , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos. um crescente problema de sade pblica no pas, sendo uma endemia em franca expanso geogrfica. tambm conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundum. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao que, quando no tratada, evolui para bito, em 1-2 anos aps o incio da sintomatologia.

Perodo de Transmissibilidade

No ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doena atravs de insetos transmissores, na condio conhecida como Leishmaniose drmica ps-calazar. A principal transmisso se faz a partir dos reservatrios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou sangue circulante.

Manifesta-se sob trs formas clnicas distintas: I. II. Inaparente: paciente com sorologia (+) ou teste de leishmanina (+) ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia. Clssica: febre, astenia, adinamia, anorexia, caquexia e hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez, conseqncia de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento dos clios e edema de MMII. Fenmenos hemorrgicos: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenorria. A puberdade atrasada em adolescentes e o crescimento em crianas. Laboratrio: anemia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. Oligossintomtica: a febre ou ausente, a hepatomegalia est presente, esplenomegalia quando detectada discreta. Observa-se adinamia. Ausncia de hemorragias e caquexia. Aguda: incio abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o 1 sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, baixo peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.

III.

IV.

As manifestaes da Leishmaniose Visceral refletem o equilbrio entre a multiplicao dos parasitos nas clulas do sistema fagoctico mononuclear, a resposta imunitria do indivduo e as alteraes degenerativas resultantes desse processo. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados apresentam forma inaparente da doena, e que o nmero de casos graves relativamente pequeno em relao ao de infectados. Classificao do Calazar: Os pacientes com Calazar, tm como causa de bito as hemorragias e infeces associadas em virtude da debilidade fsica e imunolgica. Diagnstico Diferencial Salmonelose de curso prolongado (associao esquistossomose/salmonela), cujas manifestaes se superpem ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situaes, esse Dx diferencial s pode ser concludo atravs de provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Outros: malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica, doena de Chagas aguda, linfoma, MM.

Complicaes As complicaes mais freqentes so:

o o o o o

pleuropulmonares, precedidas de bronquites intestinais hemorragias gengivais traqueobronquites agudas anemia aguda na fase adiantada da doena, podendo levar o doente ao bito

Por vezes, h associao com infeces bacterianas. No Sudo, na Etipia e principalmente na ndia, encontra-se ainda a leishmaniose drmica ps-calazar, que se manifesta aps a cura da doena com o tratamento e caracterizada por leses cutneas com presena do parasito. Na forma plenamente manifesta, por sua vez, identificam-se trs perodos distintos: 1. Perodo inicial, tambm denominada perodo agudo, acompanha-se de febre diria com durao de 15 a 21 dias e estado geral preservado; frequentemente evidencia-se ainda hepatosplenomegalia e anemia discretas. 2. Perodo de estado, subsequente, caracteriza-se por manifestaes clnicas exacerbadas, com perda de peso, febrediria, palidez cutaneomucosa importante, diarreia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse e algumas vezes epistaxe, alm de hepatosplenomegalia pronunciada com bao maior que o fgado 3. Perodo final, em pacientes no tratados, com hepatosplenomegalia proeminente, evolui para bito com fenmenos hemorrgicos importantes como hemorragia digestiva alta ou baixa. Infeces bacterianas associadas, edema importante, s vezes anasarca e anemia intensa com edema pulmonar secundrio tambm contribuem para a mortalidade. Em pacientes imunossuprimidos e principalmente naqueles com sndrome da imunodeficincia adquirida, descrevem-se manifestaes clnicas no usuais com comprometimento de trato gastrointestinal, pulmo e pleura, porm a trade caracterizada por pancitopenia, hepatomegalia e esplenomegalia est tambm presente e preponderante nesses pacientes. Na co-infeco Leishmania/HiV, a recidiva mais comum e apresenta maior letalidade.

D) PATOLOGIA
Na leishmaniose visceral, no homem, ocorrem alteraes patolgicas nos vrios rgos, principalmente naqueles ricos em clulas do sistema fagoctico mononuclear, como o bao e o fgado. No bao observa-se hiperplasia e hipertrofia das clulas do sistema fagoctico mononuclear, que so parasitadas por amastigotas, acompanhadas de depleo de linfcitos e infiltrao de plasmcitos e ainda eventuais focos de

amiloidose _ polpa branca ou nos sinusides. No fgado, as alteraes anatomopatolgicas so variadas e classificadas em padres distinctos: padro tpico ou clssico, onde se observa hiperplasia, hipertrofia de clulas de Kpffer que contm amastigotas e infiltrado linfoplasmocitrio focal intralobular e nos espaos portais: padro nodular, com hipertrofia e hiperplasia de clulas de Kpffer e formao de agregados de clulas mononucleares macrfagos, plasmcitos e linfcitos) com pequeno nmero: amastigotas fagocitadas; padro fibrognico com discreto infiltrado inflamatrio mononuclear portal e intralobular, focais mltiplos de fibrose intralobular, hipertrofia e hiperplasia, clulas de Kpffer com raras amastigotas. Cirrose heptica (cirrose de Rogers) quase inexistente no Brasil, mas, ocorre em frequncia no calazar indiano. No estudo do fgado microscopia eletrnica de transmisso, observa-se grande alargamento do espao de Disse. Outros rgos so tambm afetados, como pulmo e rim.

PULMO:
Oserva-se pneumonia intersticial, multifocal, caracterizada por espessamento dos septos alveolares por macrfagos, leuccitos, plasmcitos e clulas intersticiais com incluses lipdicas e congesto de capilares septais e edema discreto.

RIM:
Dentre os rgos afetados, o rim o mais estudado. No homem, as alteraes glomerulares encontradas foram: 1. 2. 3. 4. glomerulosclerose proliferao de clulas mesangiais glomerulonefrite de alteraes mnimas nefrite intersticial a leso predominante

Como no pulmo, no se encontram parasites integros, mas sim, antgenos de leishmnia que so detectados por tcnicas imunoistoqumicas. Considera-se que a leso mediada imunologicamente e atribui-se, classicamente, deposio de imunocomplexos. No entanto, evidncias mais recentes, como a leishmaniose visceral canina e no modelo de hamsters, apontam a participao de imunoglobulinas e de clulas T, principalmente CD4+, sequencialmente, na imunopatognese e na glomerulonefrite. O achado de leishmnia no intestino delgado era conhecido por relatos espordicos de pacientes, porm, atualmente constata-se a presena de grande quantidade de amastigotas em bipsias do intestino em casos de co-infeco HlV/Leishmania.

IMUNIDADE E IMUNOPATOLOGIA NA LEISHMANIOSE VISCERAL

Tanto a imunidade inespecfica quanto a especfica so importantes para o controle ou progresso da infeco. A suscetibilidade universal.

Entretanto, a incidncia maior em crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. O Calazar uma infeco intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear, com supresso especfica da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso e a multiplicao do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia da doena. A infeco, que regride espontaneamente, seguida de imunidade duradoura que requer a presena de antgenos, de onde se conclui que as leishmanias esto presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos podem apresentar Calazar muito alm do perodo de incubao. A reao do hospedeiro inicia-se no momento em que o inseto inocula o parasito na pele do hospedeiro, onde a maioria das promastigotas inoculadas destruda por elementos inespecficos de defesa do hospedeiro. No entanto, ocorre progresso da infeco com proliferao em macrfagos, eventualmente, porque o parasito tem capacidade de evadir-se desses mecanismos e de reverter, em muitas situaes, a seu favor, os efeitos desses elementos. Leuccitos polimorfonucleares neutrfilos e eosinfilos, com a gerao de produtos reativos de oxignio, principalmente perxido de hidrognio, destroem leishmnia, porm, o parasito induz inibio desse mecanismo; alm disso, a morte por apoptose desses neutrfilos parasitados retardada, possibilitando a transmisso do parasito intracelular (que dessa forma fica protegido do ataque de outros elementos extracelulares) ao macrfago quando este fagocita a clula parasitada. Molculas da superfcie de leishmnia ativam o sistema complemento e gera o componente ltico, o complexo de ataque de membrana C5b-C9, com potencial de destruio de parasites extracelulares. No entanto, algumas molculas de superfcie do parasito inibem essa ativao ou tornam as promastigotas na fase infectiva mais resistentes lise por modificaes estruturais nas molculas de lipofosfoglicano (LPG) e glicoprotena de massa molecular 63 (gp63). No processo de ativao do complemento geram-se ainda os fragmentos C3b e C3bi, que se depositam na superfcie de promastigotas na fase infectiva e se ligam aos receptores complement receptor l (CRI) e CR3, respectivamente, de macrfagos. O parasito pode ser fagocitado ligando-se a diferentes molculas na superfcie de macrfago, mas, quando internalizado, utilizando-se dos receptores CRI e CR3, h inibio da gerao de produtos reativos de oxignio dessas clulas. Alguns dados implicam as clulas natural killer (NK) no controle inicial da infeco, mas, alm disso, pela sua capacidade de produo de interferon-gama (IFN-gama) contribuem para o desenvolvimento de resposta imune especfica. Na fase inicial da infeco, uma vez dentro do macrfago, importante para a sobrevivncia do parasito que esta clula no seja ativada eficientemente. Um dos efeitos da infeco a inibio da produo de citocinas pr-inflamatrias como IL-1 e IL-12. H tambm fatores de crescimento que concorrem nesta fase. O fator estimulador de colnias de macrfagos-granulcitos-(GM-CSF, granulocyte

monocyte colony stimulating factor) favorece em determinadas circunstncias o parasito na infeco e em outras, atua como efetor leishmanicida. O fator de crescimento transformador beta (TGF-beta, transforming growth factor beta) age como inativador de macrfagos, inibindo a produo de xido ntrico, outro fator leishmanicida. Outro fator de crescimento conhecido como fator de crescimento semelhante insulina tipo l (IGF-1, insulin-like growth factor 1), exerce efeito diretamente sobre Leishmnia favorecendo a proliferao, mas tambm inativando o macrfago por mecanismos diversos. Nas leishmanioses, em geral, a resposta imune celular considerada a mais importante, tanto na resistncia quanto na suscetibilidade. Os estudos so abundantes em modelos experimentais, principalmente murinos. Na leishmaniose cutnea experimental em camundongos isognicos infectados por Leishmnia (L.) major foi estabelecido um paradigma, vinculando: 1. a subpopulao de linfcitos T CD4+, produzindo principalmente IFN-gama (denominada T helper 1 = Th 1) resistncia 2. T CD4+ , produzindo principalmente IL-4 e IL-10 (denominada T helper 2 = Th2) suscetibilidade. Nesse modelo, a populao de linfcitos T CD8+ tem tambm papel comprovado na resistncia. Quanto s citocinas envolvidas, a importncia de IFN-gama reforada no mecanismo de resistncia, tanto como ativador eficiente de macrfagos, quanto como fator que direciona a diferenciao de linfcitos T CD4+ no diferenciados (denominado T helper O = ThO) para Th l, com a participao da interleucina (IL)-12 e clulas NK. Por outro lado, IL-4, IL-13 e IL-10 esto ligadas suscetibilidade ou manuteno da infeco e envolve a participao de clulas T regulatrias CD4+ CD25+. Nos outros modelos de leishmanioses, no entanto, tanto na cutnea causadas por outras espcies de Leishmania como na visceral, observam-se diferenas marcantes quanto participao de diferentes populaes de clulas e citocinas. No modelo murino de leishmaniose visceral, a resistncia envolve tanto clulas T CD4+ quanto T CD8+ e as citocinas IL-2, IFN-gama e IL-12, esta ltima num mecanismo independente de IFN-gama e a suscetibilidade envolve IL-10, mas no IL4. Em animais imunes, aps o controle da infeco inicial, quando reinfectados, os elementos implicados na resistncia so diferentes e so clulas T CD8+ e IL-2. A resposta imune humoral, menos estudada nas leishmanioses, vem sendo considerada atualmente como fator importante na suscetibilidade infeco. A participao de imunoglobulinas seria pela opsonizao de amastigotas que, ao serem fagocitadas por macrfagos, levaria inativao dessas clulas com a participao de IL-10. Como na doena ativa, ocorre imunossupresso, pouco se conhecendo do mecanismo imuneprotetor no homem. Parmetros da resposta imune celular, linfcitos T CD8+ produzindo IFN-gama e intradermorreao de Montenegro positiva, so tidos como

importantes na proteo, porm, sugere-se cada vez mais os anticorpos como elemento importante na suscetibilidade infeco. Na fase ativa da doena plenamente manifesta, ocorre imunossupresso, que tem causa multifatorial: a. reduo do nmero de clulas T circulantes b. depleo de linfcitos em reas T dependentes de linfonodos e de bao c. alteraes comprometendo a apresentao de antgeno com diminuio da expresso de molculas do complexo principal de histocompatibilidade da classe II d. supresso mediada por clulas e. fatores sricos supressores f. modulao da produo de citocinas H dados aparentemente controversos em relao produo de IFN-gama, porm, este parece ser produzido nos rgos linfides, mas, no detectado em cultura de clulas do sangue perifrico de pacientes. O papel de IL-4 na supresso no claro, mas, o de IL-10 parece mais consistente, sendo esta produzida pela clula T CD8+ supressora. A supresso na doena ativa no parece ser uma anergia propriamente dita, mas, uma resposta imune que no ativa o mecanismo leishmanicida do macrfago, mas, ativa tambm os linfcitos T CD4+ que promovem ativao policlonal de linfcitos B com consequente hipergamaglobulinemia.

E) EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico da leishmaniose visceral baseado em critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais.

Exames Laboratoriais Inespecificos

Alteraes no hemograma e nas protenas sricas so os principais achados laboratoriais inespecficos da leishmaniose visceral. Na fase ativa da doena pode ocorrer alterao das sries vermelha, branca e/ou plaquetria no hemograma, manifestada geralmente por pancitopenia. As alteraes bioqumicas so principalmente inverso da relao albumina/globulina, com hipoalbumina e hipergamaglobulinemia policlonal. Pode haver elevao moderada das transaminases sricas (AST, aspartato aminotransferase e ALT, alanina aminotransferase) com maior elevao da AST e ainda aumento de fosfatase alcalina srica.

Exame Laboratorial Especfico

A confirmao do diagnstico da leishmaniose visceral ocorre pelo achado da leishmnia ou do antgeno do parasito em amostras de tecidos, por mtodos conhecidos como diretos. H, porm, mtodos indiretos que sugerem o diagnstico da doena leishmaniose visceral ou indicam a infeco atual em prvia pela leishmnia: sorologias para leishmanioses e intradermorreao de Montenegro.

Intradermorreao de Montenegro
Esse teste avalia a hipersensibilidade cutnea retardada a antgeno de leishmnia, um teste de resposta imune celular que indica contato do indivduo com esse antgeno e no indicativo de que a infeco seja atual. Apresentam respostas positivas a esse teste, os indivduos assintomticos, oligossintomticos ou aps a cura da leishmaniose visceral. Na fase ativa da forma clssica, a intradermorreao de Montenegro negativa em razo de imunossupresso que se instala, portanto, uma tcnica sem valor diagnstico nessa fase e forma da doena.

Sorologias para Leishmanioses

Testes sorolgicos so considerados mtodos indiretos e indicam contato com leishmnia, passado ou atual. Reao positiva em casos fortemente suspeitos de leishmaniose visceral, por dados epidemiolgicos e clnico-laboratoriais, um coadjuvante na ratificao do diagnstico. Por indicar contato com o parasito, uma ferramenta muito utilizada em inquritos soroepidemiolgicos. Em pacientes imunossuprimidos os mtodos sorolgicos tm baixa sensibilidade. As principais tcnicas utilizadas so a imunofluorescncia indireta (IFI) e ensaio imunoabsorvenie ligado enzima (ELISA), utilizando antgenos totais de leishmnia. Dependendo do padro utilizado em cada laboratrio, considerada positiva a reao de IFI, quando o ttulo for superior a 1:40 ou 1:80. No ELISA, o ttulo de corte mais varivel, na dependncia da padronizao em cada laboratrio. Utiliza-se ainda o teste de aglutinao direta de leishmnias liofilizadas. principalmente nos locais onde h dificuldade de execuo dos mtodos descritos anteriormente, como nas reas endmicas desprovidas de infra-estrutura laboratorial. Para este e outros testes, tendo como alvo indivduos da rea endmica, pela dificuldade na colheita e transporte do soro, utilizam-se muitas vezes amostras de sangue, colhidas por puno da polpa digital diretamente em papel de filtro, que podem ser assim remetidas para laboratrios para a realizao dos testes sorolgicos. A utilizao de antgenos recombinantes, como rK39 em ELISA ou por teste de imunocromatografia em papel (dipstick), torna-se cada vez mais frequente na prtica atual, pois a sua reatividade est associada atividade da doena.

Diagnstico Parasitolgico O achado de Leishmnia constitui o principal mtodo de diagnstico etiolgico.

Na prtica clnica podem ser utilizadas amostras de linfonodo, bao, fgado, porm o mais utilizado o material obtido de puno de medula ssea. No aspirado esplnico, a positividade atinge 90 a 95%, porm a sua prtica restrita em funo de complicaes que pode advir durante o procedimento, como sangramento. Essas amostras so analisadas diretamente microscopia ptica (pesquisa direta) ou podem ser processadas para cultivo de leishmnia ou inoculao em hamsters.

Pesquisa Direta
As amostras para exame direto so preparadas em lminas com colorao apropriada e examinada microscopia ptica. Esse mtodo tem positividade em torno de 85%, quando se faz leitura de pelo menos 200 campos em cinco a seis lminas.

Isolamento em Cultura
As amostras so semeadas em meio de cultura para o crescimento de leishmnia. O meio de cultura mais utilizado o NNN (Novy, Neale e Nicolle), acrescido de meio lquido, como liver infusion triptose (LIT) ou de Schneider. As culturas so mantidas em estufas a 24 a 26C e observadas microscopia ptica semanalmente at a quarta semana. Esse procedimento importante, quando no se detecta leishmnia por pesquisa direta devido principalmente ao nmero pequeno de parasitas nas amostras.

Inoculao em Animais
As amostras podem ser ainda inoculadas em hamsters, por via intraperitoneal, pois essa espcie animal muito suscetvel infeco por leishmnias. A confirmao da existncia de leishmnia nas amostras se faz, observando-se o desenvolvimento da doena no hamster. Por outro lado, leva-se um tempo longo at a confirmao da infeco e isolamento do parasito (em torno de l a 3 meses), o que dificulta o seu uso na rotina diagnostica.

Reao em Cadeia de Polimerase para Leishmnia

A utilizao da biologia molecular como ferramenta diagnostica tem crescido ao longo dos anos. A sensibilidade da reao em cadeia de polimerase (PCR) para deteco de material gentico de leishmnia em sangue perifrico varia de 94 a 100%. Entretanto, o diagnstico por PCR apresenta ainda restries paras seu uso na prtica diria, em razo de falta de padronizao do mtodo, maior dificuldade de realizao pela complexidade do mtodo e, por isso, ainda restrito a centros de pesquisa.

F) DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial depende da forma clnica de leishmaniose visceral. Na forma assintomtica, o diagnstico diferencial com doenas que apresentem quadro febril em indivduos provenientes da zona endmica para leishmanioses.

Na forma oligossintomtica ou clssica, o diagnstico diferencial com doenas que evoluem com febre e diferentes graus de hepatomegalia e/ou esplenomegalia, tais como esquistossomose mansnica na forma aguda e febre tifide. Em relao a essas patologias, a presena de citopenia, curso mais prolongado e ausncia de dissociao entre a frequncia do pulso e temperatura so fortes indicadores de leishmaniose visceral. Em determinadas situaes, brucelose, tuberculose, malria e mononucleose infecciosa devem ser tambm considerados no diagnstico diferencial. No entanto, algumas caractersticas clnicas servem para diferenci-las da leishmaniose visceral: comprometimento pulmonar e/ou ganglionar na tuberculose; 1. histria epidemiolgica de manipulao de animais 2. uso de sangue e leite cru de bovinos na brucelose; 3. quadro febril e histria epidemiolgica na malria

Endocardite infecciosa pode ainda simular leishmaniose visceral, pois pode

apresentar-se com palidez cutnea, hepatosplenomegalia e febre associados, s vezes, a fenmenos hemorrgicos. Nessa patologia, porm, o tamanho do bao geralmente menor e detecta-se a presena de sopro cardaco pelo comprometimento de vlvulas cardacas. Doenas hematolgicas malignas, tais como linfomas e leucemias crnicas, devem entrar no diagnstico diferencial da leishmaniose visceral, principalmente quando no acompanhadas de leucocitose.

G) TRATAMENTO
As drogas de primeira escolha para o tratamento da leishmaniose visceral so os antimoniais pentavalentes apresentados em duas diferentes formulaes: antimoniato de N-metil glucamina e estibogliconato de sdio. O mecanismo de ao no totalmente conhecido, entretanto, o frmaco parece agir sobre amastigotas, inibindo a atividade glicoltica e a via oxidativa de cidos graxos do seu metabolismo. A dose preconizada de 20mg/kg/dia do antimnio, administrada em ciclos de 20 a 40 dias e mdia de 28 dias, por infuso intravenosa ou injeo intramuscular.

Os efeitos colaterais variam de leve a grave;

a artralgia e a mialgia so os mais comuns. A cardiotoxicidade caracterizada por alteraes eletrocardiogrficas de inverso do segmento ST, prolongamento do QTc e arritmia cardaca grave, associada a insuficincia renal so as efeitos adversos mais graves, porm reversveis aps a suspenso da droga. podem ocorrer ainda, elevaes de transaminases e de amilase sricas.

Em gestante contra-indicado o uso de antimoniais, tendo-se a anfotericina B como droga de primeira escolha. A anfotericina B a droga de segunda escolha no Brasil, reservando-se o seu uso para os casos de recidiva, falha de resposta inicial ao tratamento com antimonial pentavalente, quando da presena de sinais de toxicidade no uso destes e em gestantes. O mecanismo de ao da anfotericina B consequente sua ligao ao ergosterol na membrana plasmtica da leishmnia, determinando inibio do desenvolvimento do parasito, agindo tanto em amastigotas quanto promastigotas. H trs diferentes formulaes para uso: 1. desoxicolato de anfotericina B; 2. anfotericina B de disperso coloidal 3. anfotericina B de disperso lipossomal Todas as formulaes para uso intravenoso, no entanto no h diferena de efetividade entre elas. A dose da anfotericina B desoxicolato de 1 mg/kg/dia, sendo a dose total para o tratamento de 15 a 20mg/kg de peso corpreo. Os efeitos adversos mais frequentes so: flebite, nuseas, vmitos, comprometimento da funo renal, hipopotassemia, hipomagnesemia. Anfotericina B liposssomal reservada para casos com comprometimento renal, utilizando-se a dose de 3 a 5mg/kg/dia administrada por 5 a 10 dias. Miltefosina, inicialmente usada como antineoplsico, vem sendo utilizada recentemente no tratamento do calazar indiano. Com dose de 2,5mg/kg/dia, durante 28 dias, apresenta cura em torno de 95 a 97%. Os principais efeitos adversos so diarreia, vmitos e elevao de transaminases sricas. A principal vantagem dessa droga sua via de administrao, que oral, entretanto, a mesma no disponvel no Brasil para uso em grande escala, alm do fato de no se conhecer a efetividade sobre a espcie prevalente no nosso meio que Leishmnia (L.) chagasi. Pentamidina frmaco de segunda linha no tratamento leishmaniose visceral (LV), entretanto graas ao potente efeito txico, tais como hipo ou hiperglicemia, podendo levar ao aparecimento de diabetes melito, seu uso cada vez menos frequente. Outros frmacos, como paramomicina e sitamaquine, esto sendo avaliados para uso no tratamento de leishmaniose visceral, porm necessitam de estudos mais aprofundados para determinar esquemas de administrao, como definio da melhor dose, e tempo de tratamento necessrio. Nos pacientes com co-infeco HlV/leishmnia, o tratamento o mesmo para os pacientes no infectados pelo HIV. A terapia com anti-retrovirais, se eficaz, ser a melhor forma de controlar as recidivas frequentes nos pacientes com HIV/ AIDS. Em algumas situaes, necessrio o uso de profilaxia secundria com antimonial pentavalente ou anfotericina B.

ADJUVANTES:
O fator estimulador de colnia de granulcitos (G-CSF) empregado no tratamento de leucopenia, quando esta atinge nveis que representam risco significativo ao paciente e quando vem associada a infeces bacterianas ou que no respondam adequadamente a teraputica especfica. A dose utilizada de 3 a 5(ig/kg/dia por via subcutnea, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias.

CRITRIO DE CURA NA LEISHMANIOSE VISCERAL

Os critrios de cura da leishmaniose visceral so primordialmente clnicos.

A febre tende a desaparecer em torno do quinto dia de tratamento, posteriormente melhora o estado geral com reduo da esplenomegalia, que chega a 50% at o final do tratamento. Os parmetros laboratoriais tendem a apresentar reverso, caminhando para a normalidade, a partir de 2 semanas de tratamento, com melhora inicial na leucopenia e na anemia.

H) CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL

O controle da transmisso da leishmaniose visceral embasa-se em aes que atuam

no inseto vetor, A luta antivetorial um dos principais pilares com aplicao de inseticidas e uso de barreiras fsicas para impedir o acesso de vetores, como mosquiteiros, em reas com transmisso de leishmnia. no hospedeiro vertebrado: a identificao de hospedeiros vertebrados (principalmente ces) doentes ou infectados e eliminao dos mesmos. no diagnstico e tratamento precoces dos casos humanos. O diagnstico e tratamento precoces dos casos humanos fazem parte do controle da doena com diminuio da morbimortalidade

Todas essas formas de controle, no entanto, no tm sido eficazes no controle da epidemia. Vacinas so uma das ferramentas utilizadas e almejadas no combate a vrias doenas causadas por patgenos infecciosos, inclusive contra leishmanioses. A grande maioria das pesquisas de vacina contra leishmanioses visa forma tegumentar da doena.

No passado, a partir da observao de que indivduos curados de leishmanioses cutnea e visceral tornavam-se imunes a nova infeco por Leishmnia, praticou-se no Velho Mundo a utilizao de parasito vivo injetado em locais no expostos para imunizar os indivduos para prevenir leses por infeco natural em locais inconvenientes esteticamente, como a face, prtica conhecida como leishmanizao. Os maiores avanos no desenvolvimento da vacina contra leishmanioses seguem essa linha utilizando parasito inteiro, passando pela utilizao de parasites mortos, autoclavados, atenuados e mais recentemente associados a adjuvantes. No Brasil, desenvolveu-se o produto LeishmacinPRP, com base no antgeno total de Leishmnia (L.) amazonensis, que foi testado na populao de zona endmica para leishmaniose tegumentar, porm, sem resultado promissor. Nos ltimos tempos, outra corrente de desenvolvimento de vacina vem tomando impulso, a de utilizao de antgenos definidos e molculas isoladas como imungeno. Na sequncia, imunizao com DNA correspondente a molcula imunognica do parasito tambm vem sendo testada. Na leishmaniose visceral, as pesquisas de vacinas no homem seguem na mesma direo, porm so mais tmidas as conquistas. As pesquisas avanam mais enfocando o reservatrio peridomstico, o co, no intuito de barrar o desenvolvimento da infeco nesse animal e, dessa forma, interferir na cadeia de transmisso da L. (L.) chagasi. No Brasil, est em teste uma vacina para uso em ces, de complexo glicoprotico fucose-mannose ligand (FML) de promastigotas de Leishmnia donovani associado adjuvante saponina, com resultados promissores. Um dos problemas a ser considerado no desenvolvimento de vacina contra leishmaniose o fato de que os candidatos a vacinas at hoje desenvolvidas, sejam aqueles de parasitas vivos, mortos ou atenuados, de antgeno total de leishmnia ou ainda fraes antignicas candidatas vacina, todos provenientes da forma promastigota, enquanto a forma presente no hospedeiro e responsvel pela patologia a forma amastigota, o que talvez implique no no desenvolvimento pleno de proteo infeco. Notificao A Leishmaniose Visceral uma DNO. Investigao Epidemiolgica Havendo notificao de casos de Calazar, deve-se proceder imediatamente investigao epidemiolgica, procurando definir os seguintes aspectos:
o

Se a rea endmica, procurar verificar se as medidas de controle esto sendo adotadas. Se for um novo foco, comunicar imediatamente e iniciar as medidas de controle pertinentes. Iniciar busca ativa de casos visando a delimitao da magnitude do evento.

o o

Verificar se o caso importado ou autctone. Acompanhar a adoo das medidas de controle seguindo os dados da populao canina infectada, existncia de reservatrios silvestres, densidade da populao de vetores. Acompanhar a letalidade.

Definio de Caso
o

Suspeito: todo indivduo proveniente de rea endmica ou reas de surto, com febre h mais de 2 semanas, com ou sem outras manifestaes da doena. Confirmado: paciente com exame sorolgico ou parasitolgico (+) com ou sem manifestaes clnicas.

Medidas de Controle As medidas de controle da leishmaniose visceral visam a eliminao dos ces infectados, flebtomos, Dx e tratamento precoce dos casos.
o

Eliminao dos reservatrios: eliminao dos ces errantes e domsticos infectados uma importante medida de preveno da leishmaniose visceral. Os ces tm sido eliminados aps o Dx em larga escala, nas reas endmicas. Os errantes e aqueles clinicamente suspeitos podem ser eliminados sem realizao prvia de sorologia. Antivetorial: a borrifao com inseticidas dever ser efetuada em todas as residncias com casos humanos ou caninos autctones. Tratamento: Secundariamente, pode haver tambm um efeito controlador de possveis fontes humanas de infeco.

BIBLIOGRAFIA
1. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA: Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana - Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade 5 Edio (revisada) - 2000 2. ANTONIO CARLOS LOPES - TRATADO DE CLINICA MEDICA - Volume III, pp 4114-4126 - Editura ROCA 2006 http://www.misodor.com/LEISHMANIOSE.php em 25/01/2013