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CAPITULO I - ACOLHIMENTO
1 Conceituando o acolhimento O acolhimento tem como propsito identificar a populao residente e o territrio de abrangncia da unidade bsica de sade, reconhecer os problemas de sade, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato atravs da equipe de sade, humanizando o atendimento e alcanando a satisfao do usurio. Tem como objetivo receber, escutar e oferecer ateno oportuna, eficaz, segura e tica aos cidados. A prtica do acolhimento fundamenta-se no trabalho integrado, no comprometimento de toda a equipe de sade, e no apenas de um grupo de profissionais, numa parte do processo de trabalho. O acolhimento no deve ser entendido como um procedimento isolado realizado pela enfermagem ou por parte da equipe, como um mecanismo de triagem, ou como um trabalho na sala de espera da unidade bsica de sade. O acolhimento modifica a lgica do atendimento, por ordem de chegada, na fila de espera da unidade de sade, por um processo de identificao da clientela em situao de emergncia ou de maior risco, priorizando-a para atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade de agravamento. Viabiliza tambm o atendimento das demais pessoas de forma organizada e racional, atravs da ateno agendada e programada.
2 Pactuando os princpios do acolhimento Acolher no tarefa fcil, uma vez que implica a mudana da cultura organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilizao do atendimento e na responsabilizao por parte das equipes, pela ateno primria da populao adscrita s unidades bsicas de sade. Mas, para que a equipe de sade possa reorganizar a sua prtica assistencial e estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessrio o desenvolvimento de novas tecnologias em sade.
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agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes. Os usurios que vm para consulta, por DEMANDA ESPONTNEA, devem ser abordados por um profissional para a identificao rpida das queixas e a deteco de SINAIS DE ALERTA. Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentam maior gravidade, dentro do pressuposto de que a ausncia do atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clnico, impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta. Portanto, a presena de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta para a necessidade de consulta imediata. Na ausncia de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessidade do usurio e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compatibilizando a disponibilidade do usurio e do servio. A partir do atendimento, o usurio poder receber um tratamento sintomtico, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de observao, ou ser internado para tratamento hospitalar, ou ainda ser transferido para tratamento em outro ponto de ateno que o caso requeira. O atendimento demanda espontnea dever ocupar as primeiras horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o nmero mximo de consultas para cada profissional. 3.1.1 O atendimento criana Avaliar a criana conforme a faixa etria:
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Usurio veio para realizao de procedimento (vacina, exame, curativo, inalao, medicamentos, etc)
NO
SIM
DIABETES,TUBERCULOSE
HANSENASE,
ACS identifica usurio alvo para Ateno Programada e agenda atendimento na UBS
Profissional da UBS avalia se o usurio faz parte da populao alvo para a Ateno Programada
NO
SIM
Profissional realiza o atendimento e procede o registro das aes, conforme as diretrizes do protocolo.
NO
SIM
Equipe de sade realiza aes de educao em sade para o usurio/famlias/comunidade Figura 2 Ateno demanda programada
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Profissional da UBS deseja a confirmao diagnstica ou teraputica, ou exames especializados, ou a segunda opinio do especialista
Profissional especialista realiza o acompanhamento do usurio por um determinado perodo e procura controlar a doena/condio
Profissional especialista retornar o usurio para o profissional da UBS com um plano de cuidados
Profissional especialista ao controlar a doena/condio retornar o usurio para o profissional da UBS com um plano de cuidados
Equipe desenvolve educao em sade para o indivduo, famlia e comunidade Figura 3 Encaminhamento para servio especializado 3.5 As visitas, os atendimentos domiciliares e a educao em sade O Programa Sade da Famlia pressupe uma assistncia centrada na sade e nas necessidades do indivduo, da famlia e da comunidade e no
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4 Atribuies dos profissionais na UBS 4.1 So atribuies comuns a todos os profissionais, conforme Portaria Ministerial N 2.488, de 21 de outubro de 2011 I. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos e vulnerabilidades. II. Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos no sistema de informao indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma
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epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal. II. Realizar a ateno a sade em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento da equipe, com resolubilidade. III. Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares. IV. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. V. Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais. VI. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. VII. Realizar superviso tcnica do Tcnico em Sade Bucal (TSB) e Auxiliar em Sade Bucal (ASB). VIII. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. 4.1.6 Do(a) Tcnico(a) em Sade Bucal (TSB) I. Realizar a ateno em sade bucal individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais. II. Coordenar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos.
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Me e RN recebem alta
Me recebe alta e RN no
Classificao de Risco
Sem risco
Com risco
RN com peso 2.500 g Consulta mdica/enfermagem Avaliao e rotina (mdico e enfermeiro) Vacina bsica Teste do pezinho Teste da orelhinha Teste do olhinho Suplementao e sulfato ferroso e vitamina A Consulta odontolgica
92% da populao alvo Primeira consulta na 1 semana de vida 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses de vida De acordo com o protocolo de vacinao Primeiro exame Primeiro exame. Dependendo do diagnstico, r-teste com especialista 4, 6, 12 e 25 meses Nos casos indicados A partir do primeiro dente
RN com peso < 2.500 g Servio de follow-up Consultas de especialidades Exame (apoio diagnstico e teraputico) Consultas de atendimento/reabilitao
8% da populao alvo RN egressos de UTI (prematuro) De acordo com o diagnstico e necessidade De acordo co o diagnstico e necessidade De acordo co o diagnstico e necessidade
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6 Vigilncia sade do RN Comea antes de seu nascimento, com a ateno sade da mulher e da gestante. O acompanhamento pr-natal iniciado em momento oportuno, com assistncia qualificada e humanizada e integrao com a ateno de sade de mdia e alta complexidade (pr-natal de alto risco, quando necessrio), constitui uma rede articulada de assistncia para responder s necessidades da gestante e do RN. As seguintes aes devem ser desenvolvidas pelos servios: Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal. Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e ateno humanizada. Identificao da gestao de alto risco e referenciar para ateno especializada (Central de Regulao), mantendo-se o acompanhamento pela ateno bsica. Visita domiciliar / busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais. Visita domiciliar no ltimo ms de gestao. Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do acompanhamento pr-natal.
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1 Competncias das equipes de ateno bsica A equipe de ateno bsica dever: Conhecer a populao infantil da rea de abrangncia da Unidade de Sade ou da Equipe de Sade da Famlia para programar e avaliar as aes de sade (consultas do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizao, prticas educativas, medicamentos, etc.). Garantir a execuo do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento para toda criana da rea de responsabilidade da unidade ou equipe de sade da famlia. Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa da criana faltosa na Primeira Semana de Sade Integral, s consultas propostas no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e retornos propostos pela equipe, da criana com vacinas atrasadas, da criana que foi hospitalizada. Toda criana at 6 anos de idade deve sair da UBS com a consulta de retorno para acompanhamento de puericultura agendada. Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada. Avaliar sinais de risco/perigo/alerta em toda criana que chega Unidade, no domiclio, ou em instituio de educao infantil (creche, pr-escola) com priorizao da criana grave e encaminhamento para atendimento imediato com enfermeiro/mdico/urgncia ou hospital. Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana). Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as
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2 Avaliao da criana 2.1 Anamnese A anamnese inicia-se desde o momento em que a famlia entra na sala de atendimento, quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criana, a maneira como carregada e sua relao com seus cuidadores. importante que a equipe conhea o nome das pessoas que trazem a criana. Referncias como "me", "mezinha", "tia" ou outras afins pecam pela impessoalidade, no levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual fundamental para o estabelecimento de vnculo adequado entre a equipe de sade e a famlia da criana. Nas diversas reas de atendimento, no h acompanhantes, mas participantes da consulta. 2.2 Antecedentes pessoais Realizao de pr-natal, idade gestacional de incio, nmero de consultas, intercorrncias gestacionais, uso de medicaes, lcool ou drogas durante a gestao.
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3 Exame fsico 3.1 Exame fsico geral O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por vezes traz mais informaes que o exame fsico especial. Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e fcies tpicas de algumas sndromes (como trissomias do cromossomo 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como gemidos inspiratrios ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou comprometimento neurolgico.
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movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como na sndrome do miado do gato (sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informao. 3.1.2 Pele A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser
atentamente observadas durante o exame fsico do RN. Deve-se avaliar: Textura. Umidade. Cor. Presena de milium. Presena de lanugo. Presena de vrnix. Presena de mancha monglica. Presena de ictercia. Presena de anomalias. 3.1.2.1 Textura e umidade A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN prtermo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminada e com descamao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados na avaliao da idade gestacional.
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Figura 5 - Criana apresentando fenmeno de Arlequim A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento. A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com doenas cardiorrespiratrias.
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Figura 6 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo 3.1.2.5 Vrnix caseoso Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle trmico, geralmente aps algumas
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Figura 7 - Apresentaes diversas de mancha monglica Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a constrangimentos desnecessrios. 3.1.2.7 Eritema txico Geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses eritematosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes. O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por
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Staphylococcus aureus. Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica. 3.1.2.9 Mculas vasculares So manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto presentes principalmente na nuca, plpebra superior e regio frontal. No possuem importncia clnica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos. 3.1.2.10 Hemangiomas So formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos de idade. 3.1.2.11 Ictercia
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movimentao e pelo deslize de fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal. O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por 3 meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos. No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio intra-tero, do p torto congnito. Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica. Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por manipulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformidades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p eqino, o calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o ante p est desviado medialmente; e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre problemas ortopdicos. Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros
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encontram-se assimetrias transitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro antero posterior (dolicocfalo). Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto. A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
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Figura 8 - Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida. Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana do nmero de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestao. 3.2.1.1 Regies da cabea Quadro 1 Resumo dos principais achados na regio da cabea Regio Couro Cabeludo Bossa Serossanguinolenta Observar Observar higiene, crostas e leses. O recm nascido pode apresentar: Acmulo de lquido e sangue no couro cabeludo, sem limites especficos, pode aparecer petquias no local, decorrentes da presso da cabea sobre o canal de parto, desaparecendo entre os primeiros dias de vida (24 a 48 horas). o acmulo de sangue na regio subperistea e aparece por volta de 24 horas aps o nascimento, causado pelo rompimento de vasos, devido frico da cabea sobre o canal do parto. Possui contornos ntidos e regresses lentas, desaparecendo entre o 1 e 2 ms de vida. normal apresentarem-se planas em relao ao couro cabeludo. - Bregmtica: encontra-se na regio anterior, fechando-se
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Cfalo-hematoma
Fontanelas
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade.Vol.1/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
3.2.1.1.1 Fontanelas
Figura 9 - Fontanelas
eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm), opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose). Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e cristalino. Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria do exame de RN em vrios estados brasileiros, inclusive em Alagoas. Pode, ainda, auxiliar na identificao de eventuais massas esbranquiadas intra-oculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
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formao
congnita:
Lbio
leporino,
fenda
palatina,
anquiloglossia (freio lingual curto); nesses casos, encaminhar para consulta mdica,
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar.srie: A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
3.2.1.1.7 Sade bucal A boca tem um papel primordial no contato do recm nascido com o mundo. Possibilita satisfao pela amamentao, expresso de desconforto ou dor, reao a ameaas e promove a comunicao. fundamental que a criana desfrute desde pequena de uma alimentao saudvel e que no desenvolva hbitos danosos sade da boca e seus anexos. A gestante j deveria se abster de ingerir alimentos doces, visto que as papilas gustativas do feto esto se desenvolvendo, assim, ao nascer, o indivduo j possui alguma experincia gustativa. As primeiras bactrias cariognicas adquiridas pela criana provm da sua me ou de seu cuidador, pois so estes que definem o padro alimentar da criana. A cultura alimentar de determinado grupo ou classe social depende tanto da disponibilidade de condies concretas de cultivo e de produo ou industrializao como das condies scio-econmicas prprias, que por sua vez determinam o acesso a bens e servios. O padro alimentar deve ser questionado e propostas alternativas viveis de substituio por alimentao saudvel. Existem evidncias que o uso de pastas de dente contendo flor e a fluoretao da gua de abastecimento so efetivos na proteo 3.2.1.1.8 Erupo Dentria Entre 04 a 06 meses: Incisivos centrais inferiores.
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Figura 9 - ICI Entre 07 meses e 08 meses: Incisivos centrais inferiores ICI e incisivos centrais superiores ICM.
Figura 11 ILS Entre 10 a 12 meses: incisivos laterais superiores ILS e incisivos laterais inferiores ILI.
Figura 12 ILS e ILI Entre 12 a 20 meses: primeiro molar superior 1 MS e/ou mais comum - primeiro molar inferior - 1 MI; caninos superiores e inferiores.
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Figura 13 1 MS e 1 MI Entre 02 a 04 anos: Vista oclusal dos dentes: segundo molar superior SMS de leite e segundo molar inferior SMI.
Figura 15 Dentio decdua 3.2.2 Regio do pescoo No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o crescimento anormal da tireide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais. Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito). importante verificar a mobilidade e o tnus do
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Regio
3.2.4 Aparelho respiratrio importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso. A respirao do RN do tipo costo abdominal. So comuns as variaes de frequncia e rtmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros. Configura-se apnia quando o tempo de parada respiratria maior que 20 segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.
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Coto umbilical
Granuloma umbilical
3.2.9 Regio do perneo Quadro 5 - Resumo dos principais achados na regio do perneo
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Genital Feminino
Genital Masculino
Dermatite de Fraldas
O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendose detectar anomalias anorretais e fstulas.
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Observaes: Crianas at 12 meses, completamente despidas e na presena da me ou do responsvel (devem ser retirados, alm das roupas, as meias, sapatos/sandlias, adereos de cabea, etc.). Utilizar a balana peditrica ( recomendvel que as balanas peditricas tenham preciso mnima de 10 gramas).
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Peso satisfatrio. Seguir o calendrio mnimo de consultas. Peso entre as curvas: superior e inferior.
Criana de risco. Realizar nova consulta com intervalo mximo de 30 dias, observando a inclinao do traado (item b) do crescimento. Peso abaixo da curva inferior.
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4.1.2.3 Inclinao do traado em pesagens consecutivas Quadro 8 - Interpretao do grfico e conduta Verificao do peso Observao e conduta
Crescimento satisfatrio. Seguir o calendrio mnimo de consultas. Traado ascendente com inclinao pelo menos semelhante da curva inferior do grfico. Crescimento insatisfatrio. Verificar possveis causas, com ateno especial para o desmame, deficincia alimentar e intercorrncias infecciosas, e procurar corrigi-las. Acompanhar a criana em intervalos mensais. Em casos de necessidade, referir para o mdico ou nutricionista ou servio de maior complexidade.
Traado descendente,horizontal ou ascendente com inclinao persistente menor do que a curva inferior do grfico.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 11).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2002.
4.1.3 O crescimento estrutural da criana no primeiro ano de vida 4.1.3.1 Estrutura Crianas at 02 anos devero ser medidas em decbito dorsal, utilizando-se uma rgua antropomtrica. Ao nascer, os recm nascidos a termo tm em mdia 49 cm de estatura.
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Observao: O peso e a estatura devem ser medidos em todos os atendimentos da criana na unidade. Como realizar a avaliao do crescimento: Medir o comprimento/altura da criana consiste em avaliar se o potencial de crescimento est sendo alcanado de acordo com o previsto para sua idade e seu sexo. Para a aferio da medida necessrio que a criana esteja descala e com a cabea livre de adereos (lao, bon, touca, enfeites, rabo-decavalo, etc.). Todas as vezes que aferido o comprimento/altura da criana deve ser marcado o ponto no grfico de Altura x Idade da Caderneta de Sade da Criana. Para a avaliao do crescimento linear de uma criana deve ser considerado a posio do comprimento/altura em relao aos pontos de corte superior e inferior da Curva de crescimento de referncia da Caderneta de Sade da Criana: Acima do perecentil 10: estatura adequada; Entre os perecentis 10 e 3: classificar como risco nutricional; Abaixo do percentil 3: classificar como baixa estatura. 4.1.4 Desenvolvimento neuropsicomotor O acompanhamento do desenvolvimento deve ser feito
sistematicamente, uma vez que ele traduz o crescimento, integridade e maturidade do sistema nervoso central (SNC), alem da interao da criana com seu meio
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Figura 17 Reflexo de Moro 4.1.4.1.2 Voracidade O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est
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4.1.4.1.5 Reflexo de suco A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio, o que torna a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
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Figura 19 Sustenta cabea sem desabar Cabea mantida na linha mdia, mos junta, simetria. Eleva a cabea, cabea no cai mais. Sustenta a cabea sem desabar, fazem ponte com os quadris em extenso, ps apoiados. Levantada pelos braos, ajuda com o corpo. Segura e transfere objetos de uma mo para outra. 05 meses: senta com apoio. Pode ficar em p com apoio. Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro. Reconhece pessoas.
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4.1.4.3 De seis a nove meses 4.1.4.3.1 Decbito Ventral Apoio do peso nas mos com braos entendidos. Postura de 04 pontos (gato). Apia em uma das mos, alcanando objetos. 4.1.4.3.2 Decbito dorsal Segura os ps. Deitado reto, simetria do corpo. 4.1.4.3.3 Sentado Reaes de proteo e apoio nos braos (apia as mos na superfcie quando vai cair). Sentado sozinho no cho (com as mos livres). Sentado, vira-se para brincar (piv). Senta-se, inclina para frente e retorna a posio reta sozinho. Colocada de bruos, levanta e sustenta a cabea, apoiando-se no antebrao. Alcana e pega objetos pequenos. Quando colocada em p, flete as pernas. Emite sons, vocaliza. 4.1.4.4 De nove a doze meses 4.1.4.4.1 Decbito Ventral Engatinha livremente. Semi-ajoelhado com apoio nas mos. Marcha de urso (sobre as mos e ps). De barriga para cima apia o prprio brao e fica sentado.
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Figura 20 Engatinha
4.1.4.4.2 Sentado Sentado em varias posies (realiza piv na posio sentada). Sentado na cadeira sozinha inclina o tronco frente. 4.1.4.4.3 Em p Fica em p e segura nos mveis. Desloca-se na lateral (anda com apoio). Anda sozinho e d alguns passos e desaba. Senta-se sem apoio. Arrasta-se ou engatinha. Responde diferentemente s pessoas familiares e estranhos. 4.1.4.5 De doze a dezoito meses 4.1.4.5.1 Decbito Ventral Sobe engatinhando em cama/mesa, sobe escadas engatinhando para frente e para trs. Levanta-se e fica em p sem apoio. 4.1.4.5.2 Sentado Senta-se em bancos baixos.
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Em p inclina-se para baixo e retorna. Anda, segurando-se com uma das mos. Ou anda sozinho. Carrega um objeto. Sobe escadas segurando-se sem alternar passos. Faz gestos com a mo e cabea (de tchau, de no, bate palmas, etc.). Emprega pelo menos uma palavra com sentido (mam, pap). 4.1.4.6 Dois anos
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Figura 22 Brinca ativamente. Fica em p, chuta bola, arremessa bola, corre, anda pra e virase (piv), pula no lugar com os dois ps juntos. Reconhece diferena sexual, relaciona partes do corpo. 4.1.4.7 Trs anos
Figura 23 Veste-se com ajuda Salta em um s p. Sobe escadas alternando os passos. Comea a usar tesoura. Anda de velocpede.
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Figura 24 Distingue cores e figuras. Equilibra-se numa das pernas. Veste-se sozinho. Anda sobre linha reta, anda entre paralelas, passa por cima de basto, anda para trs. Brinca com crianas (simpatia e antipatia). Distingue cores e figuras. 4.1.4.9 Reflexos Quadro 10 - Principais reflexos do nascimento aos 15 meses Presente Moro Nascimento Preenso palmar Nascimento Preenso plantar Nascimento Sustentao da cabea 02 - 06 meses Reflexo Ausente 04 meses 03 meses 08 -15 meses Persiste voluntariamente
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 11).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2002.
4.1.5 Linguagem 4.1.5.1 Crianas at dois anos 4.1.5.1.1 Audio Teste da orelhinha - verificar se realizou, caso no tenha sido feito
77
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5 Verificao de sinais vitais em pediatria 5.1 Frequncia respiratria o nmero de movimentos respiratrios num espao de tempo. No lactente e, sobretudo, no recm-nascido prematuro, os movimentos respiratrios podem ser irregulares, arrtmicos, intermitentes e ainda com alternncia da profundidade Existem dois tipos de movimentos respiratrios: torcico (costal) e abdominal (diafragmtico). No lactente normal a respirao abdominal. A respirao torcica nessa idade indica anormalidade. O tipo torcico predomina aps os sete anos. 5.1.2 Valores normais de referncia Quadro 11 Frequncia respiratria Faixa etria Frequncia respiratria (IRPM) Recm-nascido 35 a 40 Lactente 25 a 35 Pr-escolar 20 a 25 Escolar 18 a 20 12 anos 15 a 20
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Municpio. Sade da Criana: protocolo/.Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
5.3 Temperatura
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Fonte: health care guidelines: preventive services for children and adolescents. Institute for Clinical Systems Improvement.
Valores sequenciais de PA altos tendem a cair como resultado de: Efeito de acomodao (reduo da ansiedade de uma visita para outra).
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6 Exames complementares 6.1 Hemograma No h evidncias para triagem rotineira de crianas de baixo risco. Para crianas de alto risco (prematuridade, baixo peso, aleitamento artificial, baixo nvel scio-econmico), recomenda-se determinar a hemoglobina e o hematcrito entre 9 e 12 meses de idade. 6.2 Colesterol
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1 Higiene A higiene corporal do RN indispensvel, pois a falta desta contribui para o aparecimento de vrias afeces, comprometendo o estado geral da criana. Vale lembrar que as condies de higiene dependem das condies de vida: moradia, educao, cultura, saneamento bsico, transporte, renda familiar, etc. 1. 1 Orientaes gerais A criana poder receber banho de imerso desde o nascimento, mesmo antes da queda do coto umbilical. Iniciar o banho pelo rosto, cabea e depois o corpo, para evitar escorrer gua nos ouvidos, sujar a gua do banho com fezes e restos de urina e possvel resfriamento desnecessrio. Deve-se dar banho na criana no horrio mais quente do dia, usando sabonete neutro. Enxugar a pele da criana sem esfregar, com tecidos macios para evitar leses. Enxugar com cuidado as dobrinhas e secar o coto umbilical. Limpar nariz e ouvidos com a ponta de uma fralda, evitando o uso de cotonetes. Aps a evacuao, lavar os genitais apenas com gua corrente, ou limpar os resduos de fezes e urina com uma fralda umedecida com gua, pois o excesso de sabo pode causar irritao de pele. Fazer higiene bucal vrias vezes ao dia, aps cada mamada e principalmente antes de dormir, com a ponta de uma fralda limpa, umedecida com gua fervida ou filtrada; reforar as necessidades desta higiene aps o aparecimento dos dentes.
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CAPITULO IV ALIMENTAO
1 Aleitamento materno incontestvel que o melhor e o nico alimento que dever ser oferecido nos primeiros seis meses de vida da criana o leite materno, e que a partir desta idade devero ser includos outros alimentos lquidos (sucos, gua) e slidos (frutas e papa salgada), porm, o leite materno continuar fazendo parte da alimentao do beb at os dois anos de idade ou mais, segundo orientaes da OMS, UNICEF e Ministrio da Sade . As taxas de morbimortalidade infantil sofrem influncia direta do desmame precoce, razo pela qual importante implementar aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno na ateno pr-natal e ps-parto nos servios pblicos de sade. Em 2008, O Estado de Alagoas com o objetivo de melhorar o ndice de aleitamento materno e conseqente reduo da mortalidade infantil, priorizou a implantao da estratgia da Rede Amamenta Brasil, Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a Rede Alagoana de Bancos de Leite Humano. A Rede amamenta tem como proposta que todos os profissionais que trabalhem em servios de sade( do porteiro ao diretor) sejam capacitados e sensibilizados para acolher a nutriz e apoi-la Na manuteno da amamentao, a equipe de sade desempenha papel fundamental: mantendo-se atualizada sobre o tema e sistematizando aes e condutas. O entusiasmo e o comprometimento destes profissionais com a
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Figura 25 Aleitamento materno Para a famlia, profissionais e nao: Melhor sade e nutrio resultam em melhor ambiente psicossocial e bem estar. Menos gastos com cuidados doena. A economia que se gera pode ser revertida em outros benefcios. Menor taxa de morbimortalidade. Maior espaamento entre filhos. Melhoria da qualidade de vida da criana.
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1.4 Posicionamento e pega adequados, conforme a OMS 1.4.1 Pontos-chave do posicionamento adequado Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo. Corpo do beb prximo ao da me. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido). Beb bem apoiado.
1.4.2 Pontos-chave da pega adequada1 Mais arola visvel acima da boca do beb. Boca bem aberta. Lbio inferior virado para fora.
1
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23) Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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Figura 27 Pega adequada 1.5 Sinais de que um beb est recebendo uma quantidade suficiente de leite Mama pelo menos oito vezes em 24 horas. O ritmo da suco muda durante uma mamada. possvel ouvir ou ver a deglutio. Fica alerta e contente entre as mamadas. Tem bom tnus muscular e uma pele saudvel. Molha a fralda seis ou mais vezes em 24 horas. O ganho de peso constante, totalizando, em mdia, 18 a 30 gramas por dia. A me pode sentir uma sensao de descida do leite, leite vazando do peito contralateral e mudanas na sensao de plenitude das mamas. 1.6 Ganho Ponderal Insuficiente Considera-se que bebs tm ganho de peso insuficiente em aleitamento materno exclusivo aps alta hospitalar, quando prximo duas semanas de idade, o beb apresenta peso abaixo do nascimento ou ganha menos que 18g/dia.
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Figura 32 Mamilo invertido 1.7.2 Traumas mamilares 1.7.2.1 Possveis causas Pega e posio inadequada. Ingurgitamento mamrio.
100
FISSURA: - Em geral acomete mamilos protusos na juno mamiloareolar. - Resultante de pega inadequada.
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DICERAO: - Apresenta aspecto rasgado - Resultado de bombas tiraleite - Acomete qualquer tipo de mamilo
Figura 35 Dilacerao
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ESCORIAO: - Esfoliao do mamilo tipo raladura - Resultante de pega inadequada - Mamilos semi-protusos ou pseudo invertidos
103
VESCULAS: - Leses arredondadas podem ser integras ou rotas - Resultante de pega inadequada
Figura 37 Vesculas 1.7.2.3 Sinais e sintomas Dor, principalmente durante a mamada. Presena de leso. 1.7.2.4 Como orientar Manter a regio mamilo-areolar seca e aerada. Expor os mamilos ao sol do inicio da manh ou final da tarde. Fazer expresso do leite no final da mamada, passando-o em toda regio mamilo-areolar e deixar secar naturalmente. 1.7.3 Problemas tardios 1.7.3.1 Ingurgitamento mamrio Estase Lctea ou congesto vascular e/ou linftica.
104
Figura 38 Mastite
de
pus
em
grande
quantidade,
suspender
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2 Centro de Lactao - Banco de Leite Humano (CL-BLH) O Banco de Leite Humano (BLHs) tm se configurado como um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica pblica em favor da amamentao. O BLH um servio especializado vinculado a um hospital de ateno materno- infantil e execuo de atividades de coleta da produo ltica da nutriz, seleo, classificao, processamento, controle de qualidade e distribuio, sendo proibida a comercializao dos produtos por ele distribudos. Em Alagoas existem 5 BLHs : Maternidade Escola Santa Mnica, Hospital Universitrio Professor Alberto Antunes- UFAL, Santa Casa de Misericrdia de So Miguel , BLH Ivete Frana (Arapiraca) , Hospital Santa Rita e Maternidade Santa Olmpia Palmeira dos ndios e 2 Postos de Coleta : Casa maternal Denilma Bulhes e Hospital Nossa Senhora da Guia. O 1 Banco de Leite de Alagoas foi a Maternidade Escola Santa Mnica criado em 1987, com o apoio da LBA (Legio Brasileira de Assistncia) e apoio Tcnico do IFF/ Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Em 2011, foi assinado o Convnio de Cooperao Tcnico Cientfica para os Bancos de Leite Humano do Estado de Alagoas, entre a SESAU/ FIOCRUZ. Os Bancos de Leite devem cumprir a RDC/Anvisa n171/2006. Fluxo de trabalho do Banco de Leite: Higiene pessoal. Recebimento ou coleta de Leite humano ordenhado.
109
3 Amamentao - direitos da mulher no trabalho A Constituio Brasileira e a Consolidao das Leis Trabalhistas garantem uma srie de direitos s mes que trabalham fora. A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denunciando as irregularidades. Licena maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias consecutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal de 1988, artigo 7 - inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana. O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licena maternidade prevista na lei 11.770 para as servidoras da
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Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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flatulncia,
consistncia
das
fezes,
agitao,
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maiores
riscos
de
infeces
gastrintestinais
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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*Papa de fruta: A expresso papa de fruta tem como objetivo salientar a consistncia com que deve ser oferecido esse alimento, ou seja, amassado ou raspado. **Papa Salgada: A expresso papa salgada utilizada para diferenci-la das papas de frutas, importante salientar que o objetivo do uso do termo salgada no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha muito sal ou que seja uma preparao com utilizao de leite acrescido de temperos/sal. Expresses como papa de vegetais com carne ou outra que d idia de consistncia (de pur) e variedade tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade. Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006).
5.3 Passo 3 Ao completar 6 meses de idade os alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes)devem ser oferecidos trs vezes ao dia (papa de fruta, papa salgada e papa de fruta), pois contribuem com o fornecimento de energia, protena e micronutrientes, alm de preparar a criana para a formao dos hbitos alimentares saudveis no futuro. Ao completar 7 meses deve ser acrescentado ao esquema alimentar a segunda papa salgada. A partir do momento que a criana comea a receber qualquer outro alimento, a absoro do ferro do leite materno reduz significativamente; por esse motivo a introduo de carnes, vsceras e midos (fgado, corao, moela), mesmo
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Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
Quadro 18 - Alimentos que podem ser oferecidos criana como pequenas refeies Ao completar 6 at 12 meses Ao completar 12 meses Frutas (banana, manga, abacate, caju, ma, caqui, mamo, priorizar alimentos regionais). Frutas (banana, manga, abacate, caju, ma, caqui, mamo, priorizar alimentos regionais).Cereais (arroz, milho, aveia,etc) ou tubrculo (inhame, batata doce, car).
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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complementares podem tambm prejudicar a aceitao desses alimentos como: O uso de misturas de vrios alimentos, comumente liquidificados ou peneirados, dificulta criana testar os diferentes sabores e texturas dos novos alimentos que esto sendo oferecidos. A substituio da refeio por bebidas lcteas quando ocorre a primeira recusa do novo alimento pela criana e ofertada com freqncia pode
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acar,
caf,
enlatados,
frituras,
refrigerantes,
balas,
salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com
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gros ou
7 Suplementao de ferro e vitaminas A carncia de ferro atualmente um dos mais graves problemas nutricionais mundiais em termos de prevalncia, sendo determinada, quase sempre, pela ingesto deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilizao orgnica.4 No Brasil se conhece bem a prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos e tem sido verificadas elevadas prevalncias de anemia
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
4
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Fonte: VIEIRA, R.C.S. et al.Prevalncia e fatores de risco para anemia em crianas pr-escolares do Estado de Alagoas, Brasil. Rev. Bras. Sade Matern. Infant. Recife, 10(1): 107-116 jan./mar.,2010. Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20). Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementao seja iniciada muito tardiamente, a partir dos 12 meses, orienta-se que a criana permanea no programa por 6 meses. Para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo com a conduta clnica para anemia, definida pelo profissional de sade responsvel.7
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
136
Fonte: VASCONCELOS, A.M.A.; FERREIRA, H.S.Prevalncia de hipovitaminose A em crianas da regio semi-rida de Alagoas (Brasil) 2007. Archivos Latinoamericanos de Nutricin, v.59, p. 152158,2009.
137
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20). Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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1 Triagem auditiva e visual Lei Federal 12.303 de 2 de agosto de 2010 torna obrigatrio a triagem auditiva nas maternidades. Lei Estadual n 7.304 de 15 de dezembro de 2011 torna obrigatrio a triagem auditiva e visual nas maternidades pblicas e privadas de Alagoas. 1.1 Triagem auditiva 1.1.1 Perodo neonatal A prevalncia e a importncia da surdez justificam sua triagem entre 0 a 29 dias de vida. Deve-se pesquisar os fatores de risco para diminuio da acuidade auditiva: Internao em unidade de cuidados intensivos neonatais por mais de 48 horas. Sinais associados com sndrome que inclua perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Histria familiar de surdez neuro sensorial. Anomalias craniofaciais, incluindo orelhas. Infeces toxoplasmose ou rubola. Peso de nascimento inferior a 1.500g. Meningite bacteriana. Hiperbilirrubinemia exanguinotransfuso.
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intra-uterinas,
como
citomegalovrus,
herpes,
com
nveis
que
requerem
140
Fonte: Projeto Olhar Brasil - TRIAGEM DE ACUIDADE VISUAL MANUAL DE ORIENTAO. Braslia DF 2008
10
141
2 Vacinao 2.1 Programa de imunizao O programa de imunizao em Alagoas segue as diretrizes e normatizaes do Programa Nacional de Imunizao. Atualmente o programa abrange todas as faixas etrias, crianas, adolescentes, adultos, mulheres em idade frtil e idosos. Tem como objetivo a ampla extenso da cobertura vacinal, para alcanar adequado grau de proteo imunitria da populao contra as doenas imunoprevenveis. Para isto deve-se atingir 95% de cobertura vacinal para cada vacina do programa de Imunizao. Coberturas vacinais abaixo do preconizado podem ocasionar acmulo de suscetveis e consequentemente casos da doena, surtos ou epidemias. As metas de cobertura vacinal so pactuadas entre o gestor municipal, estadual e federal, e atualmente esto vinculadas a repasse financeiro ao municpio. Para alcanar a meta de cobertura e consequentemente manter sob controle as doenas imunoprevenveis importante que a populao tenha fcil
142
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de assistncia em sade. Calendrio Bsico de Vacinao: Ministrio da Sade. Disponvel em: HTTP//WWW.portalsaude.gov.br.
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disponibilizados pelo Ministrio da Sade, em centros especializados (CRIE - Centro de Imunobiolgicos Especiais). As indicaes desses imunobiolgicos esto disponveis no Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Ministrio da Sade. Em Alagoas, o CRIE est instalado no Hospital Universitrio Ablio Antunes. Quando a criana necessitar de um imunobiolgico especial, a indicao sempre deve estar de acordo com o normatizado, sendo encaminhado ao CRIE com uma ficha de encaminhamento. As orientaes sobre especificidades de cada vacina, as contra indicaes, as associao de vacinas e eventos adversos, indicao dos imunobiolgicos especiais e rede de frio, podem ser consultadas nos diversos manuais impressos e em verso eletrnica, do CVE (Centro de Vigilncia Epidemiolgica) e do Ministrio da Sade.
11
146
1 Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o Vrus do HIV Em torno de 12.000 crianas brasileiras so expostas anualmente infeco materna pelo HIV, com risco de aquisio de infeco. Quando no praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a transmisso vertical do HIV pode ocorrer durante a gestao e em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Na vigncia de aleitamento materno, esse representa um risco adicional de transmisso de 15 a 20%. Sem intervenes profilticas, as taxas de transmisso vertical oscilam de 12% a 42%. Em pases com programas de preveno bem sucedidos, a transmisso foi reduzida para menos de 2%, com a implementao das seguintes medidas principais: Aconselhamento e triagem pr-natal. Profilaxia antirretroviral. Cesrea eletiva. Suspenso do aleitamento materno. Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indicam taxas de transmisso vertical variando de 1 a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer e mais recentemente a Rede Cegonha, disponibilizando a realizao de teste rpido para HIV no pr-natal e na maternidade, em parturientes no testadas durante a gestao. 1.1 Cuidados com o RN So diversos os cuidados a serem tomados com RN de mes soropositivas para o HIV.
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Frequncia da dose A cada 6 horas. A cada 12 horas, avanando para cada 8 horas com 2 semanas de idade ps-natal. A cada 12 horas, avanando para cada 8 horas com 4 semanas de idade ps-natal.
Durao (semanas) 6 6
< 30
1,5
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
1.5 Cuidados com a alimentao A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documentada. As taxas adicionais de transmisso com aleitamento materno prolongado so de 9 a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5 a 2,0% a cada ms adicional de amamentao. At que se conheam mtodos alternativos seguros para o aleitamento materno de mulheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite artificial possa ser feita de maneira segura, recomenda-se no amamentar, aps aconselhamento materno. O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de DST/AIDS, disponibiliza frmula infantil durante seis meses para filhos de mes infectadas pelo HIV.
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* HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra polio; PNc = vacina contra pneumococo conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; HepA = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina contra varicella zoster
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
1.8 Monitoramento da toxicidade de drogas antirretrovirais usadas pela me e pelo RN durante a profilaxia da transmisso vertical pelo HIV Apesar de serem essenciais para prevenir a transmisso da infeco pelo HIV, os ARVs podem causar efeitos indesejveis aos RN, sejam os usados pela me, por serem transferidos pela placenta, como aqueles usados pela prpria
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(http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
2 Sfilis congnita 2.1 Definio de caso Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no-treponmica reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Todos os casos de sfilis congnita, aborto ou natimorto por sfilis devem ser notificados de acordo com o Dirio Oficial da Unio n 240 de 10 de dezembro de 2003, pgina 81, Seo 1). A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria. A sfilis congnita pode ser prevenida ou tratada eficientemente intra-tero, desde que seja realizado o diagnstico e o tratamento da gestante, em tempo oportuno, e se evite a sua re-infeco. A prevalncia de sfilis congnita um evento sentinela em sade porque reflete a eficcia tanto dos programas de controle, quanto dos servios que oferecem assistncia pr-natal. No Brasil, a sfilis, durante a gestao, ainda observada em uma proporo significativa de mulheres. Apesar dos esforos do projeto brasileiro para reduo da incidncia de sfilis congnita para um caso ou menos a cada 1.000 nascidos vivos, dados epidemiolgicos do estudo sentinela de parturientes de todas
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Possveis interpretaes Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e RN. Me sem sfilis, teste reagnico falsopositivo na me com transferncia passiva para o RN. Sfilis materna recente ou latente com possvel infeco do RN. Me tratada para sfilis durante a gestao. Sfilis materna recente com possvel infeco do RN. Me tratada para sfilis durante a gestao.
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+ = Teste Positivo. - = Teste Negativo Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
Os ttulos de VDRL podem ajudar na interpretao. Geralmente so elevados nas infeces recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infeces maternas muito recentes. Quando estiver disponvel mais de um teste no perodo pr-natal, pode-se identificar a converso de negativo para positivo ou incremento dos ttulos. Nas infeces latentes ou anteriormente tratadas, os ttulos so usualmente menores (< 1:8) e estveis com o passar do tempo. O teste VDRL negativo no RN no exclui a possibilidade de sfilis congnita. Se no h outros elementos sugerindo sfilis congnita, deve-se repetir o teste com intervalo de 30 dias para confirmar a ausncia de infeco. 2.5 Interpretao do histrico de tratamento materno O quadro abaixo esquematiza o tratamento materno atualmente preconizado e a evoluo sorolgica esperada.
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Toda vez que ocorrerem as seguintes situaes, o tratamento materno deve ser considerado inadequado: Uso de terapia no penicilnica ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose). Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto. Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado. Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos. Evidncia de re-infeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos quatro vezes). 2.6 Interpretao da radiografia de ossos longos e exame de lquor (LCR) A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas leses em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfilis congnita. Podem tambm representar a nica alterao
Uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf).
12
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165
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FTAAbs ou TPHA
Me adequadamente tratada
RN assintomtico
Falso +
LCR normal
LCR alteradoneurosfilis)
VDRL
No avaliar o RN
LCR normal
LCR alteradoneurosfilis
Tratar (cristalina)
> Materno
Negativo
LCR alteradoneurosfilis
Tratar (benzina)
Tratar (cristalina)
No infectado
Infectado
Na impossibilidade de realizar teste confirmatrio e na ausncia de testes sequenciais na gestao, a me deve ser considerada portadora de sfilis. Todas as crianas, tratadas ou no, devem ter garantido o retorno para documentao da cura (dois testes VDRL negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias).
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2.8 Acompanhamento do RN importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo. Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o tratamento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias entre eles. Em RN sintomticos adequadamente tratados no perodo neonatal, as manifestaes clnicas resolvem-se em trs meses. Nesses RN, os testes reagnicos devem declinar at a idade de 3 meses e negativar em at 6 meses. No entanto, a resposta sorolgica pode ser mais lenta em crianas tratadas aps o perodo neonatal. Ttulos estveis ou que mostrem elevao (de quatro vezes) sugerem falha teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada. Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses. A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser acompanhado de teste reagnico positivo. Se houver alteraes liquricas no incio do tratamento, deve-se repetir o LCR de 3 a 6 meses aps o final do mesmo tratamento, para documentao da normalizao desse exame. A persistncia de alteraes indica a necessidade de reavaliao clnica, laboratorial e teraputica. Outras avaliaes necessrias para a verificao da extenso do acometimento incluem exames oftalmolgico (fundoscopia), neurolgico e de
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toxoplasmose congnita podem ser comprovados pela deteco direta do parasita em amostras biolgicas, utilizando-se tcnicas histolgicas e de isolamento. Na prtica clnica, os testes sorolgicos para deteco de anticorpos de classe IgG e IgM so mais utilizados, pois so mais disponveis e tm resultados mais rpidos. A interpretao dos resultados, no entanto, complexa e leva com frequncia necessidade de realizao de mltiplos testes. 3.3 Diagnstico no RN O diagnstico sorolgico no RN dificultado pela presena de anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentria durante a gestao. Em geral, os ttulos de testes sorolgicos para deteco de IgG no RN so bastante semelhantes aos ttulos maternos no momento do parto. Ttulos na criana quatro ou mais vezes maiores que os ttulos maternos (preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da me) podem sugerir infeco congnita, mas essa ocorrncia no comum e pode acontecer em crianas no infectadas. Os anticorpos IgG transferidos da me durante a gestao so gradativamente degradados pela criana ao longo do primeiro ano de vida.
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Anticorpos de classe IgM no atravessam a barreira placentria e, portanto, so indicativos de toxoplasmose congnita quando encontrados no RN. No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgM
Antitoxoplasma, que idealmente devem ser confirmados em sangue perifrico em torno de dois a cinco dias de vida, podem detectar no mximo 75% dos RN infectados, independentemente da presena de sinais ou sintomas. A sensibilidade desses testes ao nascimento ainda menor quando a me recebeu tratamento para toxoplasmose durante a gestao com sulfadiazina e pirimetamina, pois essas medicaes interferem na cintica e na produo de IgG e IgM Antitoxoplasma pelo RN e lactente. Tambm h reduo da sensibilidade da IgM quando a infeco
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toxoplasmose no lquido amnitico. O diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser excludo definitivamente pela ocorrncia de negativao dos ttulos de IgG Antitoxoplasma antes de 12 meses de idade. A soronegativao deve ser confirmada com novo exame, colhido aps dois meses de intervalo. Em crianas que receberam tratamento, a soronegativao s deve ser considerada definitiva seis meses aps a suspenso das drogas antiparasitrias. 3.4 Avaliao complementar do RN O RN deve ser submetido avaliao clnica cuidadosa, com ateno especial possvel presena de anormalidades sugestivas de toxoplasmose congnita ao exame fsico. A investigao complementar inicial deve incluir hemograma completo, fundoscopia ocular e ultrassonografia transfontanelar em todos os RN com suspeita de infeco congnita Em crianas sintomticas, til descartar a ocorrncia de outras infeces congnitas que podem acarretar quadro clnico semelhante, notadamente citomegalovirose, sfilis e rubola. Em crianas com toxoplasmose congnita comprovada e em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda comprovada ou provvel durante a gestao, deve-se adicionalmente realizar anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade), tomografia computadorizada (sem necessidade de uso de contraste radiolgico) ou ultrassonografia de crnio, caso a tomografia no seja disponvel, avaliao da funo heptica e avaliao auditiva, utilizando o exame de emisses otoacsticas (teste da orelhinha), complementado pelo teste de audiometria de tronco cerebral (BERA) quando indicado. 3.4.1 Recomendaes para avaliao clnica e laboratorial inicial de RN e lactentes com suspeita de toxoplasmose congnita Avaliao oftalmolgica (fundoscopia ocular). Avaliao neurolgica.
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toxoplasmose congnita so sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, utilizados continuamente durante todo o primeiro ano de vida. Havendo presena de retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia (protena no liquor cima de 1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que deve ser mantida at que ocorra melhora do quadro. Quadro 26 - Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida Medicamento* Posologia Sulfadiazina 100 mg/Kg/dia divididos em duas doses dirias, durante (comprimidos de 500 mg) um ano. 1 mg/Kg/dia em uma dose diria, durante dois a seis Pirimetrina meses, dependendo da intensidade do acometimento. (comprimidos de 25 mg) A seguir 1 mg/Kg trs vezes por semana, at completar um ano de utilizao do medicamento. 10 mg administrados trs vezes por semana. Na ocorrncia de neutropenia: - Se < 1000 neutrfitos/mm, aumentar a dose para 20 mg dirios. Acdo Flico) - Se < 500 neutrfitos/mm, suspender a pirimetamina (comprimidos de 15 mg) at que ocorra recuperao. Manter por mais de uma semana aps a interrupo do uso da pirimetamina. Ateno: O cido flico no deve ser utilizado em substituio ao cido folnico. 1 mg/Kg/dia em duas doses dirias, se houver retinocoroidite em atividade e/ou se proteinorraquia Predinisona ou 1000 mg/dl. Predinisolona Utilizar em associao com sulfadiazina e pirimetamina. Realizar retirada gradual aps estabilizao do processo inflamatrio. Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia, Efeitos Adversos hiperbilirrubinemia, reaes de hipersensibilidade,
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* Utilizao por via oral.Medicamentos disponveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser
produzidas solues em farmcias de manipulao com as seguintes concentraes: Sulfadiazina 100 mg/ml. Pirimetamina 2 mg/ml. cido folnico 5 mg/ml (ou fracionamento para comprimidos com 5 mg cada).Recomenda-se observar cuidadosamente a ictercia clnica e monitorar os nveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN. Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
A instituio do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo do primeiro ano de vida pode levar diminuio de sequelas tardias da doena. Em geral, nenhuma teraputica recomendada aps 12 meses de idade, exceto em casos de reativao da doena ocular. 3.6 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada A Figura 40 apresenta um fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de toxoplasmose congnita e assintomtica. Crianas assintomticas, filhas de mulheres com diagnstico possvel ou inconclusivo, devero realizar sorologias a cada dois meses, sendo a deciso de iniciar o tratamento baseada na evoluo dos ttulos de IgG ao longo dos meses. Caso ocorra estabilizao ou aumento comprovado dos ttulos ao longo do acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento e mant-lo durante 12 meses. Em crianas infectadas, muito frequente a ocorrncia de elevao dos ttulos de IgG aps a interrupo do tratamento, fato habitualmente no relacionado reativao da doena. Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional improvvel no necessitam de investigao e/ou acompanhamento adicional. O efeito colateral mais comum do tratamento a neutropenia reversvel, que pode ocorrer em at 58% das crianas tratadas. O cido folnico associado ao tratamento para prevenir e tratar a toxicidade medular da pirimetamina. Assim, recomenda-se a realizao semanal de exames hematolgicos durante os
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INICIAR TRATAMENTO
- Elisa IgG e IgM (RN e me) - Fundoscopia ocular - US e CT do crnio - LCR - Hemograma - Funo heptica - Avaliao auditiva
Resultados normais
- Elisa IgG e IgM (RN e me) - Fundoscopia ocular - US do crnio - Hemograma Sorologias, US ou fundoscpia alterados - CT do crnio - LCR - Hemograma - Funo heptica - Avaliao auditiva
Repetir sorologias da criana a cada 2-3 meses Quebra progressiva nos ttulos IgG at negativao
Sorologias, US, CT ou fundoscpia e/ou LCR alterados CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano
CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Suspender ou manter tratamento Repetir sorologias a cada 2 meses 2 Sorologias subseqentes negativas
CRIANA NO INFECTADA
Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em 1 ms.Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao 6 meses aps a suspenso dos medicamentos.
Figura 40 - Fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de toxoplasmose congnita e assintomtica
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infeces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
3.7 Preveno
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gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue. importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrgica da dengue o extravasamento plasmtico, que pode ser expressado por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e ou derrames cavitrios. 4.1 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue A suspeita clnica e a notificao de dengue podem ser feitas por profissional mdico, enfermeiro ou auxiliar/tcnico de enfermagem, de acordo com os critrios clnicos a seguir: Paciente com febre h menos de 7 dias, acompanhados de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
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Hematcrito
Leuccitos
Os valores de plaquetas e leuccitos esto apresentados em clulas/mm. Fonte: BELO HORIZONTE. Prefeitura do Municpio. Protocolo de Atendimento aos Pacientes com Suspeita de Dengue.2010.
4.8 Valores de referncia de hematcrito em crianas 1 ms: 51%. 1 ms: 43%. 2 a 6 meses: 35%. 6 meses a 2 anos incompletos: 36%. 2 a 6 anos incompletos: 37%. 6 a 12 anos: 38%. 4.9 Prova do lao A prova do lao dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico: Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada. Calcular o valor mdio: (PAS+PAD)/2;
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Em crianas, usar manguito apropriado para a idade e peso. Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula aproximada: Para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5.
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5 Carto de dengue
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Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta
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exantema,
nimesulida) e drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. 6.3.2.2 Antiemticos Metoclopramida - Crianas < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias. Bromoprida - Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose. Dimenidrinato - Crianas: 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia, via oral. 6.3.2.3 Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. 6.3.2.4 Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina - Crianas: 0,15mg/kg/dia at de 6/6 horas. Cetirizina - Crianas de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) de 12/12 horas, via oral. Loratadina - Crianas: 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg; Hidroxizine - Crianas (acima de 2 anos): 2mg/kg/dia de 8/8 horas. 7 Conduo dos casos do Grupo B 7.1 Caracterizao
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8 Indicaes para internao hospitalar Presena de sinais de alarme. Recusa na ingesta de alimentos e lquidos. Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, di-minuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas < 20.000/mm, independentemente de manifestaes hemorrgicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,uso de dicumarnicos, crise asmtica, etc. Outras situaes a critrio mdico. 9 Infeces Respiratrias Agudas 9.1 Vias Areas Superiores 9.1.1 Resfriado Comum O resfriado comum uma doena viral na qual os sintomas de rinorria e obstruo nasal so proeminentes, h tambm tosse, mas no h tiragem ou retrao subcostal ou taquipnia. Sintomas sistmicos como mialgia ou febre esto ausentes ou so leves. um quadro autolimitado. 9.1.1.1 Etiologia Rinovrus principalmente. Tambm podem ser coronavrus, vrus sincicial respiratrio e mais raramente influenza, adenovrus e enterovrus.
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Staphylococcus
aeureus,
outros
estreptococos
aguda
que
no
responde
ao
tratamento
com
Streptococcus
beta-hemoltico
do
grupo
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10 Anemia ferropriva Causada por um defeito na sntese de hemoglobina, a conseqncia do dficit de ferro a anemia mais comum em crianas, freqente em ateno primria. A idade mais freqente de apresentao da anemia ferropriva entre 06 e 24m, devido ao aumento da necessidade de ferro pelo crescimento e incorporao de alimentos slidos que, em muitas dietas, carecem de ferro, sendo a etiologia carncial a mais prevalente. Numerosos estudos demonstram que crianas pequenas com anemia ferropriva apresentam resultados inferiores no desenvolvimento corporal, cognitivo e motor. A associao de Anemia ferropriva e o dficit cognitivo incentivam a idia de preveno da Anemia ferropriva nas crianas, mediante a administrao profiltica de ferro.
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Fonte:Manual deDiagnstico e Tratamento de Doenas Falciformes.Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Braslia - 2002
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pneumoniae (Pneumococo) em crianas com anemia falciforme at 3 anos de idade. O impacto da profilaxia enorme e deve ser iniciado aos 3 meses de idade para todas as crianas com doenas falciformes. A teraputica deve continuar at 5 anos de idade. Pode-se utilizar a forma oral (Penicilina V) ou parenteral (Penicilina benzatina), na seguinte posologia: 11.2.2 Penicilina V
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1 Consideraes iniciais Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) para o perodo neonatal. A AIDPI, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como uma das estratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo especfico de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorporado ao programa o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a dois meses de idade.No Brasil, as primeiras oficinas de AIDPI neonatal ocorreram em 2005, no estado do Par,em cujos municpios os profissionais tm recebido, desde ento, um contnuo processo de capacitao, e a partir de 2009 passaram a ocorrer tambm em outros estados, sobretudo das regies Norte e Nordeste. 1.1 Princpios da AIDPI neonatal Esta estratgia compreende um conjunto integrado de aes de promoo da sade, preveno de doenas e manejo dos agravos que, realizadas por profissionais de sade que atuam no nvel primrio e comunitrio, proporcionam ateno de qualidade s crianas, suas famlias e comunidades. O processo de ateno integrada de casos envolve a deteco de casos por meio da observao de sinais clnicos simples, classificao adequada e tratamento em tempo hbil.
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sistematicamente uma criana por meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em entrevista com a me ou o responsvel, reconhecimento dos sinais clnicos, escolha do tratamento apropriado e orientaes com relao preveno. Em cada agrupamento de sinais clnicos, o profissional de sade deve seguir o processo de ateno integrada de casos, que consiste em avaliar, classificar e tratar: Avaliar a criana, detectando em primeiro lugar sinais de risco, mediante formulao de perguntas, exame da criana e avaliao da nutrio e do estado de vacinao. Classicar as doenas conforme tabelas de classificao. Tratar de acordo com a classificao. Com relao ao tratamento, h 3 possibilidades, de acordo com o nvel de complexidade dos casos: Tratamento e encaminhamento urgente para assistncia de maior complexidade. Tratamento mdico especfico com orientao. Orientao sobre o tratamento que pode ser realizado em casa. Se uma criana requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre que possvel, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como administrar primeira dose do antibitico nos casos classificados como doena grave, para no atrasar o incio do tratamento. Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano integrado de tratamento, com administrao da primeira dose
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devem ser orientados Medidas Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo, vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar at esvaziar bem a primeira mama para ento trocar de mama. Na mamada seguinte oferecer primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior. Lavar as mos antes de tocar o beb. Limpar o umbigo com lcool 70%, 3 vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras substncias no umbigo. Dar banho diariamente. Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima. Colocar o beb para dormir de barriga para cima. Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb. Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio. Orientar lquidos adicionais alm do leite materno nos episdios de diarreia para prevenir desidratao. Levar o beb para as consultas de rotina. Obedecer ao calendrio de vacinao. Aprender a reconhecer os sinais de perigo. No fumar dentro de casa. Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses Peso ao nascer abaixo de 2.500 g. Suco do seio materno dbil ou ausente. Dificuldade respiratria. Secreo purulenta no umbigo. Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem). Diarreia ou fezes com sangue. Febre ou hipotermia. Vmitos em grande quantidade. Ictercia. Cianose.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
1.2 Risco ao nascer Antes do parto, fundamental obter da me informaes relacionadas a sua sade e s condies da gestao para melhor avaliar o risco de problemas ao nascimento. O Quadro 32 lista as principais informaes para a classificao do risco ao nascer.
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*TORCHS - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 33). Quadro 33 - Classificao do risco ao nascer Avaliar os sinais Se estiver presente ao menos um dos seguintes sinais: Peso ao nascer < 2.000 g ou > 4.000 g. Idade gestacional < 35 semanas. Temperatura axilar < 36 ou > 37,5 C. Dificuldade respiratria, frequncia respiratria > 60 ou < 30 irpm. Febre materna ou corioamnionite. Ruptura prematura de membranas > 12 horas ou mais antes do parto. Classificar como Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente para um hospital de acordo com as normas de estabilizao e transporte (Ateno Sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Favorecer o contato pele a pele quando as condies da criana e da me permitirem. Iniciar a amamentao, se possvel, exceto se me HIV+. Manter o RN aquecido. Se a ruptura prematura de membranas tiver ocorrido mais de 12h antes do parto, iniciar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1).
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Se o RN apresentar: Respirao regular. Choro forte. Pele e mucosas rosadas Boa atividade. Peso ao nascer > 2.500 g e < 4.000 g. Idade gestacional > 37 e < 42 .
Encaminhar para consulta mdica especializada. Colocar o RN em contato pele a pele com a me. Iniciar amamentao na primeira hora de vida, se possvel, exceto se me HIV+. Orientar a me a manter o RN aquecido. Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina em sala de parto (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Consulta de seguimento em 3 dias. Colocar o RN em contato pele a pele com a me. Iniciar amamentao na primeira hora de vida, se possvel, exceto se me HIV+. Orientar a me a manter o RN aquecido. Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina em sala de parto (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Orientar a me sobre os cuidados com o RN em casa. Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Agendar consulta de seguimento em 3 dias. Indicar vacinao de acordo com o esquema do Ministrio da Sade.
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Um dos parmetros utilizados para classificao do risco ao nascer a idade gestacional do RN. O clculo utilizando a data da ltima menstruao (DUM) muitas vezes no possvel, por falta dessa informao. O profissional pode estimar a idade gestacional utilizando-se da avaliao de sinais fsicos e neurolgicos. O mtodo de Capurro prtico e baseia-se na observao de cinco caractersticas fsicas e duas neurolgicas para estimar a idade gestacional do RN. bastante adequado para bebs com 29 semanas de gestao ou mais. Na determinao da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM no seja conhecida, utiliza-se o mtodo de Capurro somtico, avaliando-se somente as cinco caractersticas fsicas do mtodo (Quadro 34). Quadro 34 - Avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro
Chata, disforme. Pavilho no encurvado 0 No palpvel 0 Apenas visvel Pavilho parcialmente encurvado na borda superior 8 Palpvel: menor que 5 mm 5 Dimetro menor que 7,5 mm. Arola lisa e chata 5 Fina e lisa Pavilho encurvado em toda a borda superior 16 Palpvel: entre 5 e 10 mm Pavilho totalmente encurvado CLCULO = Somar os pontos das 5 caractersticas e acrescentar a constante 204. Dividir o resultado por 7 = Idade gestacional em semanas
Forma da orelha
Textura da pele
10 15 Dimetro Dimetro maior que 7,5 maior que 7,5 mm. Arola mm. Arola ponte aguda ponte aguda e borda no e borda elevada elevada 10 15 Algo mais Grossa, Grossa, grossa. marcas enrugada, com Discreta superficiais, marcas profundas descamao descamao superficial nas mos e ps 10 Marcas bem definidas na metade 15 Sulcos na metade anterior 20 Sulcos em mais da 1/2 anterior 220
Pregas plantares
0 Sem pregas
Forma da orelha: observar a curvatura do pavilho da orelha. Tamanho da glndula mamria: utilizar fita mtrica, palpar e medir o tecido mamrio. Formao da arola: com uma fita mtrica medir o dimetro da arola mamria. Textura da pele: examinar a pele e verificar a presena de descamao. Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos ps. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
1.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada importante saber reconhecer as crianas que esto
desenvolvendo doena grave ou infeco localizada. Os sinais clnicos podem variar desde o mais sutil, como o beb no vai bem ou no quer sugar o seio at sinais evidentes como convulses ou insuficincia respiratria. Em estudo multicntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianas de 0 a 6 dias e 5.712 crianas de 7 a 59 dias, sendo encontrados os seguintes sinais clnicos como preditores de doena grave nessa faixa etria: Dificuldade de alimentao. Convulses. Movimentao s com estmulo. Frequncia respiratria > 60 irpm. Tiragem intercostal acentuada. Temperatura retal maior ou igual a 37,5 C ou menor que 35,5 C. Enchimento capilar lento. Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especficos no RN so descritos a seguir. 1.3.1 Convulso14
14
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
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Figura 43 Zonas de ictercia de Kramer 1.3.4 Candidase oral A presena de placas esbranquiadas na mucosa oral do RN geralmente devida a infeco por Candida albicans, e conhecida como candidase oral ou monilase oral. 1.4 Doena grave versus infeco localizada Para determinar se existe possibilidade de doena grave ou infeco localizada em crianas menores que 2 meses, deve-se utilizar as informaes contidas no Quadro 35. O risco deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas s condutas de acordo com o Quadro 36. Quadro 35 - Investigao de doena grave ou infeco localizada Perguntar Pode sugar o seio ou tomar leite? Tem vmitos? Tem dificuldade para respirar? Tem febre ou hipotermia? Tem convulses? Observar se existem
Letargia, inconscincia, flacidez, ou se o beb no vai bem. Vmitos. Tiragem subcostal acentuada. Apneia. Batimentos de asas nasais. 223 Gemido, estridor ou sibilncia. Cianose, palidez ou ictercia. Pstulas ou vesculas na pele.
Quadro 36 - Determinao de presena de doena grave ou infeco localizada Avaliar os sinais Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Beb no vai bem. Recusa alimentar. Vmitos repetidos. Temperatura axilar < 36 ou > 37,5 C. Convulses. Letargia/inconscincia ou flacidez. Tiragem subcostal acentuada. Apneia. Batimentos de asas nasais Gemido, estridor ou sibilncia. Cianose central. Palidez intensa. Ictercia at regio abaixo do umbigo ou de aparecimento antes de 24 horas de vida. Manifestaes de sangramento: equimoses, petquias e/ou hemorragias. Secreo purulenta no umbigo (com eritema que se estende para a pele) ou secreo purulenta no Classificar como Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de estabilizao e transporte. (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Administrar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra), exceto em anomalias congnitas sem exposio de vsceras e no RN com peso < 2.000 g. Administrar oxignio se houver cianose central. Prevenir hipoglicemia (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Dar acetaminofen para febre > 38 C Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sadevolume 1. Apndice B desta obra). Prevenir hipotermia (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Recomendar me que continue
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DOENA GRAVE
Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Secreo purulenta conjuntival. Umbigo eritematoso com secreo purulenta sem estender-se para a pele. Pstulas na pele (poucas ou localizadas). Placas brancas na boca.
Prescrever antibitico ou nistatina, quando indicados. Tratar os mamilos e arola da me em caso de monilase (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice B desta obra). Aplicar tratamento local (antibitico tpico). Orientar a me a tratar as INFECO infeces locais em casa (Ateno LOCALIZADA sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice B desta obra). Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento materno exclusivo, sempre que possvel. Reavaliar a criana em 2 dias Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento materno exclusivo, sempre que possvel. SEM DOENA Nenhum tratamento adicional. GRAVE Orientar a me quanto a medidas OU preventivas e sinais de perigo que INFECO requerem retorno imediato LOCALIZADA (Quadro 31). Orientar a me quanto ao retorno para nova consulta.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
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2 Diarreia em menores de 2 meses Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida, importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que se encontram clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia. Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das evacuaes da criana. Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma criana menor que dois meses a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte. J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagulao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca. A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado so medidas importantes. Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 37. Quadro 37 - Investigao de diarreia Perguntar A criana evacua quantas vezes ao dia? Qual a consistncia das fezes? H quanto tempo? Observar se a criana apresenta sinais de desidratao Letargia, inconscincia ou irritabilidade Olhos fundos Sinal da prega cutnea
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Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 38. Quadro 38 - Avaliao, classificao e tratamento da criana com diarreia Avaliar os sinais Classificar como Medidas a serem tomadas
Se houver ao menos dois dos seguintes sinais: Encaminhar urgentemente para um Letargia ou hospital, com a me e/ou profissional inconscincia. de sade oferecendo soro oral com Inquietude ou frequncia durante o caminho. DESIDRATAO Irritabilidade. Dar lquidos para desidratao grave: Olhos fundos. Plano C (Figura 36). Sinal da prega Aconselhar a me a continuar cutnea. oferecendo o peito, se possvel. Suco dbil ou ausente. Dar lquidos para prevenir a desidratao em casa: Plano A (Quadro 39). Orientar em que situaes dever voltar para reavaliao imediata. Se no h sinais Orientar a me quanto a medidas suficientes para NO TEM preventivas e sinais de perigo que classificar como DESIDRATAO requerem retorno imediato. desidratao. Orientar a me a reconhecer os sinais de perigo e as medidas preventivas (Quadro 31). Se a diarreia continuar, retornar em dois dias.
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DIARREIA PROLONGADA
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, pode-se optar basicamente por duas condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A - Quadro 39) ou tratar rapidamente a desidratao grave (Plano C - Figura 36). Observao: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa AIDPI neonatal. O plano B deve ser a aplicado apenas a crianas maiores. 2.1 Tratamento da diarreia em casa - Plano A A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que dois meses e continuar a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada. A soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem ser oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que dois meses, importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia tiver cessado.
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2.2 Tratamento imediato da desitratao - Plano C O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento dessas crianas depende: Do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade. Da capacitao do pessoal de sade. Da capacidade da criana de ingerir lquidos.
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Pode dar o lquido intravenoso (IV) de imediato? NO Existe tratamento IV em local prximo, distante at 30 minutos do local da origem?
SIM
NO
SIM
Tem pessoal capacitado para usar uma sonda orogrstica (SOG) para hidratao? NO A criana beber? NO pode
Envie o paciente URGENTEMENTE ao hospital para tratamento intravenoso. Se a criana aceitar o soro oral, d a me SRO e mostre-lhe como oferecer criana goles freqentes durante a viagem.
SIM Comece a reidratao por sonda (ou via oral) com SRO. Dar 20 ml/Kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/Kg). Reavaliar a criana a cada 1- 2 horas. Se os vmitos se repetem ou h maior distenso abdominal, administre a soluo mais lentamente. Se o Estado de hidratao no melhorar depois de 2 horas, envie a criana para que receba terapia intravenosa.
SIM
NOTA: Toda criana menor que dois meses, com desidratao, deve ser referida para um hospital ou ficar em observao por, no mnimo 6 horas aps a reidratao, para se ter a segurana de que me/cuidador possa manter a hidratao da criana em casa, oferecendo-lhe SRO.
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3 Nutrio A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio, assim como com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas graves e morte. O Quadro 40 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que dois meses. A seguir deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 41). Quadro 40 - Avaliao do estado nutricional da criana menor que dois meses Observar e determinar A criana: O peso para a idade usando as curvas de Tem alguma dificuldade para se crescimento propostas pelo Ministrio da Sade alimentar? A pega e a posio na amamentao Deixou de comer? Desde quando? Mama ao seio? Quantas vezes por dia? Recebe outros alimentos? Quais e com que frequncia? Toma outro tipo de leite? Qual? Como preparado esse leite?
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Perguntar
Quadro 41 - Classificao do problema de nutrio ou de alimentao Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de Se: estabilizao e transporte (Ateno Perda de peso sade do RN,Guia para profissionais PROBLEMA GRAVE maior que 10% na de sade-volume 1. Apndice A. DE NUTRIO primeira semana de Prevenir hipoglicemia (Ateno vida. sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 3. Apndice A Prevenir hipotermia (Ateno
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Avaliar os sinais
Classificar como
Presena de, ao menos, um dos seguintes sinais: Tendncia de crescimento. horizontal ou em declnio ou baixo ganho ponderal Peso/idade abaixo de -2 escores Z (ou P3). Pega o peito com dificuldade. No mama bem. Alimenta-se ao peito menos de 8 vezes ao dia. Recebe outros alimentos ou lquidos. Recebe outro leite.
Se: Peso/idade normal e sem problemas de alimentao. Tendncia ascendente da curva de crescimento.
3.1 Causas de perda de peso A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao de lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional, o peso ao nascer, o tipo e modo de alimentao da criana e outros fatores associados morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidratao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital. necessrio avaliar a alimentao de todas as crianas menores de 2 meses de idade, e em especial daquelas: Que no estejam recebendo aleitamento materno exclusivo. Que estejam recebendo outros alimentos. Que tenham peso baixo para sua idade. Apndice A Encaminhamento urgente O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos medicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital. 1 Antibiticos para doena grave A combinao de penicilina (G procana ou G cristalina) ou ampicilina com aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina) est indicada como terapia inicial para infeces neonatais suspeitas ou comprovadas. A via
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2 Preveno de hipoglicemia A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se: Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente: Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior.
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100 mg/ml 4 6 8 12 14 16
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
2 Infeco localizada As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no oferecem risco vida da criana, a menos que se disseminem. H 4 tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel pela criana pode tratar em casa: Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se acompanha de outros sinais de perigo). Pstulas de pele (quando poucas e localizadas). Conjuntivite. Candidase oral.
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A cada 6 horas
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
a) Orientar a me como tratar as infeces localizadas: Explicar como se administra o tratamento. Observ-la enquanto administra a medicao pela primeira vez no servio de sade. Orient-la para que administre a medicao 4 vezes ao dia. Orient-la a voltar imediatamente com a criana ao servio de sade se a infeco piorar. b) Para tratar pstulas de pele ou infeco de umbigo a me deve: Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.
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1 Regras que norteiam a preveno de acidentes na infncia A preveno de acidentes na infncia uma responsabilidade das mais importantes dos pais e responsveis, tantos so os riscos e perigos com que convivemos diariamente. Os acidentes esto entre as cinco principais causas de morte e podem deixar importantes seqelas fsicas e psquicas, comprometendo irremediavelmente o futuro e o desenvolvimento da criana. Ao contrrio do que muitos pensam, os acidentes no so fatalidades nem obras do destino. Noventa por cento deles podem ser perfeitamente evitados. Existem trs regras bsicas que norteiam a preveno de acidentes na infncia, que o profissional de sade pode orientar famlia. Regra n 1: Desenvolver senso de realidade. No deixar que a famlia se entregue ao pensamento mgico de que o seu filho imune a este tipo de problema. Oriente-os a ficar sempre atento a todos os possveis riscos e evit-los. Regra n 2: Manter o ambiente seguro. Orientar a famlia a retirar do ambiente em que a criana vive todos os possveis riscos. Guardar, em lugar inacessvel, objetos pontiagudos e cortantes, produtos qumicos de limpeza, remdios, objetos pequenos que possam ser ingeridos ou inalados, objetos que possam cair, sacos plsticos, cordes e fios capazes de sufoc-la, e tampe as tomadas acessveis com os dispositivos apropriados. Regra n 3: Vigilncia constante e responsvel.
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2 Principais acidentes por faixas etrias, que ocorrem no dia-a-dia, e quais so as maneiras de evit-los 2.1 De 0 a 6 meses Quadro 45 - Principais acidentes e maneiras de evitar Acidentes Afogamento Intoxicao Como ocorre Ocorre durante o banho Ingesto de medicamentos, antisspticos e inseticidas domsticos Temperatura quente da gua durante o banho - fsforo e cigarro Cuidados -Nunca deixe a criana sozinha na banheira. -Manter medicamentos e inseticidas domsticos longe do alcance das crianas. No reaproveitar embalagens que confundam o seu contedo. -Testar a temperatura com o cotovelo. -Fumar longe de crianas. Manter cinzeiros e fsforos fora do alcance das mesmas. -Aps as mamadas, colocar o beb para arrotar, amamentar sempre no colo. -No bero mant-lo em decbito dorsal. -Observar o tamanho do furo do bico da mamadeira. -Evitar uso de chupetas, na insistncia da famlia, orientar quanto ao tamanho para no ter perigo de engasgar. -Transportar em beb conforto ou conversvel, no banco de trs dos carros; - Redobrar ateno no manuseio do beb. -Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir o beb. - colocar grades protetoras ou outro tipo de proteo. -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes, difceis de quebrar,
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Queimadura
Sufocao e Engasgo
Trauma
Ingesto e aspirao de
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Municpio. Sade da Criana: protocolo/.Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
2.2 De 6 meses a 1 ano Quadro 46 - Principais acidentes e maneiras de evitar Acidentes Afogamento Intoxicao Como ocorre Ocorre durante o banho Substancias txicas ao alcance da criana ao engatinhar Lquidos muitos quentes ou produtos qumicos ao alcance da criana Cuidados -Nunca deixe a criana sozinha durante o banho. -Manter medicamentos e produtos de uso domstico em lugares altos, fora do alcance da criana -Manter produtos de uso domsticos (sodacustica,solventes...) protegidos em lugares altos e fechados -Aps as mamadas colocar o beb para arrotar, amamentar sempre no colo. -No bero mant-lo em decbito dorsal. - Evitar uso de chupetas, na insistncia da famlia, orientar quanto ao tamanho para no ter perigo de engasgar. -No deixar a criana sozinha com a mamadeira introduzida na boca; pode ocorrer engasgo e aspirao, podendo provocar pneumonia por aspirao. -Colocar grades protetoras no bero ou cama ,ou outro tipo de proteo. -Redobrar ateno no manuseio do beb. -Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir o beb. -Transportar em beb conforto ou conversvel, no banco traseiro do carro. -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes, difceis de quebrar, no devem ter pontas duras e nem cortantes; lavveis e no txicos. -Colocar protetor de segurana em tomadas, no deixar fios soltos no cho ou ligados em aparelhos eltricos. Evite mveis que possam cair sobre a criana.
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Queimadura
Sufocao e Engasgo
Trauma
Hbito da criana levar tudo na boca, podendo engolir ou aspirar objetos pequenos Tomadas sem proteo e fios desprotegidos Durante o engatinhar, tentar ficar de p,
Quadro 47 - Principais acidentes e maneiras de evitar Como ocorre Risco passa a ser em Afogamento piscinas, praias, rios,lagoas Ingesto de medicamentos,antispticos e inseticidas Intoxicao domsticos que tiver ao alcance da criana e at plantas Fogo, choque e cidos Queimadura ou substncias corrosivas Insetos, aranhas e Picadas escorpies dependendo venenosas do ambiente onde a criana vive Cadeiras, escadas, Quedas e janelas Colises com colises obstculos variados. Tomadas descobertas, fios desencapados, Choque aparelhos eltricos em geral Ingesto ou aspiraes Ingesta e de corpos estranhos e aspiraes de introduo de objetos corpos estranhos pequenos em nariz e ouvido.s Acidentes Cuidados -Vigiar sempre a criana quando estiver na gua, seja em piscina, praia, rio ou lagoa. -Manter todos os produtos qumicos bem fechados e fora do alcance das crianas. Plantas venenosas devem ser retiradas do alcance das crianas -Manter produtos de uso domsticos ( soda custica, solventes...) protegidos em lugares altos e fechados. -Vigilncia do ambiente, dedetizao segura. -Colocar grades de proteo em todas as janelas, dificultar acesso a escadas e portes. -Colocar protetor de segurana em tomadas, no deixar fios soltos no cho ou ligados em aparelhos eltricos -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes difceis de quebrar, no devem ter pontas duras e nem cortantes, lavveis e no txicas.
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Municpio. Sade da Criana: protocolo/.Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
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Intoxicao
Queimadura
Ferimentos Mordeduras
Acidentes de trnsito
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Municpio. Sade da Criana: protocolo/.Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
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As crianas com idade superior a um ano e inferior ou igual a quatro anos devero utilizar, obrigatoriamente, o dispositivo de reteno denominado cadeirinha.
Figura 46 Cadeirinha
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As crianas com idade superior a quatro anos e inferior ou igual a sete anos e meio devero utilizar o dispositivo de reteno denominado assento de elevao.
As crianas com idade superior a sete anos e meio e inferior ou igual a dez anos devero utilizar o cinto de segurana do veculo.
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1 Consideraes A rede de servios do SUS constitui-se num espao privilegiado para a identificao, acolhimento, atendimento, notificao, cuidados e proteo de crianas e adolescentes em situao de violncia, bem como para a orientao s famlias, independente de raa/etnia, sexo, diversidade cultural e religiosa, e orientao sexual, dando igual tratamento s pessoas com deficincias, dentre outras peculiaridades. Alguns grupos sociais so mais vulnerveis ocorrncia de violncia. Este captulo chama a ateno para as especificidades dessas pessoas, buscando alertar os profissionais para vulnerabilidades, riscos e possibilidades de preveno, cuidados e proteo. Sabe-se que a violncia pode gerar problemas sociais, emocionais, psicolgicos e cognitivos capazes de impactar fortemente a sade das pessoas ao longo de sua existncia. Isso refora a importncia de orientar as aes e pactuar estratgias para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da Poltica Nacional de Ateno Bsica entre outras. Essas aes e diretrizes so articuladas com as polticas sociais e de direitos humanos e so pactuadas entre as instncias colegiadas da gesto do SUS, nas trs esferas de governo, por intermdio do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretrios
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2 Classificao etria segundo Estatuto da Criana e do Adolescente e segundo Ministrio da Sade Classificao etria da infncia e da adolescncia para o ECA, a criana a pessoa at 11 anos de idade e o adolescente entre 12 e 18 anos. O Ministrio da Sade considera criana a pessoa de 0 a 9 anos e o adolescente de 10 a 19 anos. A diviso em ciclos de vida, adotada pelo Ministrio da Sade, visa atender as especificidades nas fases de crescimento e desenvolvimento da criana e o incio da puberdade.
3 Prevenir a violncia na famlia e na comunidade Prevenir a violncia contra a criana possvel e quanto mais cedo se inicia a preveno maiores so as chances de proteger os membros da famlia deste problema. Desde o pr-natal, possvel criar Vnculos seguros que facilitam a formao da auto-estima, da resilincia e da viso positiva do mundo. Vnculos pouco amorosos ou inseguros conduzem a problemas emocionais posteriores. O vnculo seguro significa amor com sensibilidade, aconchego, sintonia, reparar
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5 Conceito de violncia O Ministrio da Sade adota o conceito de violncia utilizado pela Orga-nizao Mundial da Sade, segundo o qual: Violncia o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (KRUG et al., 2002, p.5). Para a violncia que acomete crianas e adolescentes, o Ministrio da Sade define: Quaisquer atos ou omisses dos pais, parentes, responsveis, instituies e, em ltima instncia, da sociedade em geral, que redundam em dano fsico, emocional, sexual e moral s vtimas (BRASIL, 2001).
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A seguir, so apresentadas as violncias segundo sua natureza: 5.1 Violncia fsica Caracterizada como todo ato violento com uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adolescente, que pode ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e
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6 Alerta para os sinais e sintomas de violncia contra crianas e adolescentes Os sinais da violncia se traduzem em consequncias que podem ser distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, intensa ou prolongada a situao de violncia, maiores e mais permanentes sero os danos para a criana e o adolescente. Nesse sentido, a idade, o grau de desenvolvimento psicolgico, o tipo de violncia, a frequncia, a durao, a natureza, a gravidade da agresso, o vnculo afetivo entre o autor da violncia e a vtima, a representao do ato violento pela criana ou pelo adolescente, ou ainda as medidas em curso para a preveno de agresses futuras, determinam o impacto da violncia sade para esse grupo etrio. Algumas crianas podem, em uma observao superficial ou imediata, demonstrar um estado de aparente calma logo aps a violncia, o que no significa que no houve sequelas. Especial ateno deve ser dada aos casos de bebs e crianas muito pequenas, abaixo de 3 anos, nos quais as consequncias e a exteriorizao do sofrimento dificilmente acontecem de imediato. importante saber que, em qualquer idade, nem sempre os sintomas so bem definidos. O que ocorre que eles iro se acumulando e se potencializando a medida que progride a violncia e/ou a ausncia de tratamento. preciso lembrar que a infncia a fase de absoro de valores bsicos, na forma de conceitos morais e ticos que determinaro a formao e a estruturao da personalidade. A violncia contra a criana e o adolescente, quando no reconhecida nem tratada, deixa marcas e imprime valores distorcidos. Seus danos podero influenciar as reaes, os impulsos e as escolhas para o resto da vida, e se perpetuar pela reproduo da violncia na relao com as geraes futuras. 6.1 Violncia psicolgica A violncia psicolgica na infncia pode desencadear sintomas agudos de sofrimento e, progressivamente, vir a bloquear ou a impedir o curso
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reproduzem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mos, cigarro). Leses circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar, indicando possveis amarras. Queimaduras por lquidos quentes cuja distribuio na pele no respeita a ao da gravidade. Queimaduras em forma de luvas (nas mos) ou meias (nos ps). Queimaduras em regio de ndegas ou perneo: castigo aplicado em crianas que no conseguem controlar esfncteres. Fraturas: constituem o segundo achado mais comum da violncia fsica. Certos tipos de fraturas so fortemente suspeitas de leso intencional, como: Fraturas em regio prxima s articulaes.
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de
pncreas,
podendo
desencadear
responsveis com o rendimento escolar. Culpabilizao da criana e do adolescente ou ainda da unidade educacional quanto s dificuldades apresentadas por ela. Descuido com a segurana da criana e ocasionalmente do adolescente e ausncia de medidas na preveno de acidentes. Descaso no acompanhamento e seguimento do calendrio vacinal, de higiene e nutrio. Demora inexplicvel na procura de recursos mdicos diante de sinais de doena, no seguimento de recomendaes ou escolha por tratamentos inadequados para a criana e o adolescente. Falta deficincia. Falta de proteo ou defesa contra acidentes e/ou violncia praticada por outros. Ausncia de preocupao na escolha ou com a segurana dos locais onde a criana e/ou o adolescente deixado ou com os escolhidos como seus cuidadores terceirizao do cuidado. Ateno! Os profissionais devem ficar atentos para as internaes frequentes, seja por doenas agudas ou crnicas e que evoluem de forma diferente da esperada para a doena, seja por enfermidades ou acidentes que poderiam ser evitados. Sinais de ausncia de cuidados que podem ser identificados na criana e, ocasionalmente, em adolescentes Doenas parasitrias ou infecciosas frequentes. Leses de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetio (sem tentativas eficientes de tratamento). Cries dentrias (sem procura ou persistncia no tratamento). ou acompanhamento irregular dos tratamentos medicamentosos ou de habilitao ou reabilitao da doena crnica ou da
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superiores sua fase de desenvolvimento, atravs de falas, gestos ou atitudes. Masturbao frequente e compulsiva, independente do ambiente em que se encontre. Tentativas atitudes do abusador com ela. Mudanas de comportamento. Infeces urinrias de repetio. Para o profissional de sade, apesar de, na maioria das vezes, no existir evidncias fsicas diretas da violncia sexual, alguns sinais so relevantes: Existem dificuldades para se firmar este diagnstico em crianas e adolescentes, visto estarem muitas vezes merc do autor de violncia e dele depender fsica e psiquicamente. 6.4.3 Sinais da violncia sexual em crianas e adolescentes Edema ou leses em rea genital, sem outras doenas que os justifiquem, como infeces ou traumas acidentais evidenciveis. Leses de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo oral. Sangramento vaginal em pr-pberes, excluindo a introduo pela criana de corpo estranho. Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatao ou flacidez de esfncter anal sem presena de doena que o justifique, como constipao intestinal grave e crnica. Rompimento himenal. Doenas sexualmente transmissveis. Gravidez. Aborto. frequentes de desvio para brincadeiras que possibilitem intimidades, a manipulao genital, ou ainda que reproduzem as
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8. O que mais fazer alm de notificar? Os profissionais de sade no devem deixar para depois as medidas emergenciais (suturas, analgsicos, etc), sendo de grande importncia avaliar o risco imediato de recorrncia dos maus tratos. Todos os casos devem receber ateno especial, mantendo-se o acompanhamento por uma equipe multiprofissional. Dar seguimento na rede de cuidado e de proteo social Referenciar a Maternidade Escola Santa Mnica para a continuidade do cuidado, de acordo com a necessidade apresentada, de forma a instituir medidas profilticas em tempo oportuno.
9 Seguimento na rede de cuidado e de proteo social Para dar continuidade ao acompanhamento, preciso que os servios de sade e profissionais estejam capacitados para os cuidados clnicos e psicolgicos de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia, com protocolos e fluxos definidos, e rede de sade organizada nos trs nveis de ateno. A organizao do servio pressupe a existncia de fluxo interno de deinterconsultas, frequncia dos retornos, realizao e avaliao dos resultados de exames complementares, reunies da equipe de sade e intersetorial para avaliar a evoluo e o prognstico clnico e social do caso, entre outras aes para as crianas/adolescentes/famlia, para garantir eficcia nas aes de proteo, de cuidados e de preveno. Durante todo o acompanhamento do caso, as discusses em equipe so fundamentais para:
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10 Rede intersetorial Alm dos servios de sade, existem outros servios no territrio que atendem crianas e adolescentes em situao de violncia que devem estabelecer um fluxo referenciado, dialgico e permanente de informaes com todos os servios disponveis no municpio e, na ausncia desses, recomenda-se
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operar a referncia e a Contra referncia com a rede de servios scio-assistenciais da proteo social bsica e especial, com as demais polticas pblicas setoriais e com os demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos. 10.2 Sistema de justia e de direitos humanos O Estatuto da Criana e do Adolescente, em seu art. 145, dispe que os estados e o Distrito Federal podero criar varas especializadas e exclusivas da infncia e da juventude, cabendo ao Poder Judicirio estabelecer sua proporcionalidade por nmero de habitantes, dot-las de infra-estrutura e dispor sobre o atendimento, inclusive em plantes. Em alguns estados existem Delegacias Especializadas para apurar crimes contra crianas e adolescentes, bem como Varas da Infncia e da Juventude que atuam na proteo e defesa dos direitos de crianas, adolescentes e suas famlias. O Conselho Tutelar (CT) rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente (art. 131) e tem como atribuies, entre outras, requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e emprego, exercendo funo importante na interlocuo com a autoridade judiciria para o efetivo cumprimento destes direitos (arts. 98, 101, 131 e 136, ECA/90). 10.3 Sistemas de ensino O sistema de ensino formado pela rede de educao federal, estadual, distrital e municipal complementada pelo sistema privado. So equipamentos desse sistema os Centros de Educao Infantil (creches e pr-escola), Escolas de Ensino Fundamental e Mdio e Instituies de Ensino Superior.
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