cido Flico

O cido flico tem um papel importante na manuteno da hematopoiese, no processo de sntese do DNA e em diferentes processos metablicos. absorvido no intestino delgado e armazenado no fgado, mantendo uma reserva suficiente por um perodo de 3 a 5 meses. A deficincia est associada escassez na dieta, a situaes que levam ao aumento da ingesto (medicamento), a frmacos, a patologias que interferem no metabolismo e/ou na absoro e aos sndromes de m absoro. A sua avaliao til na investigao de anemias, no acompanhamento da terapia de reposio, na avaliao de alcolicos crnicos, durante a gravidez, nos diferentes sndromes de m absoro e nos distrbios de absoro ps-cirurgia para obesidade mrbida. A anemia megaloblstica a principal manifestao clnica da deficincia de cido flico. Outras manifestaes como doena depressiva, alteraes neurolgicas e psiquitricas e fetos com defeitos do tubo neural esto associadas tambm sua deficincia. Nveis sricos diminudos so encontrados tambm na gravidez (33%), em anemias hemolticas, em hepatopatias, em neoplasias, em pacientes hemodialisados, no alcoolismo crnico, em alteraes intestinais que levam a m absoro e no uso de alguns medicamentos. As drogas podem interferir tanto na sua absoro como no seu metabolismo. O uso de anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital e primidona), de contraceptivos orais e, mais raramente, o uso de anticidos e antagonistas do receptor H2 alteram a absoro. O seu metabolismo pode ser alterado por uso de antimicrobianos que levam diminuo das bactrias intestinais importantes no processo de metabolizao. Os quimioterpios, especialmente o metotrexate e o uso de lcool, tambm interferem no seu metabolismo. O lcool interfere tanto no metabolismo como na absoro. O uso crnico de anticonvulsivantes leva quase sempre macrocitose (aumento do MCV), mesmo na ausncia de anemia.

cido Ltico
Em condies adequadas de oxigenao, a glicose metabolizada por via aerbica para a produo de energia. Os produtos de seu metabolismo so convertidos em piruvato, que por sua vez metabolizado no ciclo de Krebs. J em condies de hipxia tecidual grave, o metabolismo aerbico torna-se incapaz de funcionar e, assim, o piruvato convertido em cido lctico, utilizando o metabolismo anaerbico. O cido lctico um cido com pH 3,9, e, por isso, praticamente todo ele encontrado na circulao sob a forma de L-lactato. derivado principalmente do msculo-esqueltico, crebro, rins e eritrcitos. A sua concentrao sangunea depende da taxa de produo nos tecidos e das taxas de metabolizao heptica e renal. Cerca de 65% do lactato produzido usado pelo fgado, especialmente na gliconeognese. A remoo extra-heptica do lactato ocorre por oxidao na musculatura esqueltica e no crtex renal. Com a normalizao dos nveis de oxigenao, o lactato acumulado nas clulas novamente convertido em piruvato, retornando ao ciclo normal.

Os nveis sricos do cido lctico esto relacionados com a disponibilidade de oxignio. Na avaliao da oxigenao, a concentrao de pO2 indica a captao alveolar pulmonar do O2. A medida da saturao de O2 determina o teor de oxigenao arterial, enquanto o lactato uma medida sensvel e confivel de hipxia tecidual. Eleva-se precocemente antes que outras alteraes clnicas ou gasomtricas possam ser detectadas, por isso considerado um marcador precoce de hipxia tecidual. SECUNDRIA HIPXIA TECIDUAL Choque, hipovolemia, insuficincia ventricular esquerda, infarte agudo do miocrdio, edema pulmonar, estados per e ps- operatrios, cirurgia cardaca, circulao extracorprea DISTRBIOS METABLICOS (PRODUO EXCESSIVA - DIIMINUIO DA REMOO HEPTICA) Diabetes mellitus, insuficincia heptica, neoplasias, linfomas, leucemias, intoxicaes por drogas (acetaminofeno e salicilatos), etanol, metanol, erros inatos do metabolismo, exerccio excessivo e hiperventilao. A acidose lctica pode ter origem na hipxia tecidual ou pode ocorrer em consequncia de outras patologias que levem a alteraes metablicas. Em geral, as etiologias desassociadas da hipxia apresentam valores menos elevados. Em pacientes com acidose metablica, uma diferena aninica elevada sugere o diagnstico de acidose lctica. do que se deve suspeitar quando a soma dos anies menos a soma dos caties ultrapassa 18 mEq/L. Isso, claro, na ausncia de outras causas que possam levar a uma diferena aninica, como insuficincia renal, cetonmia importante e intoxicao por metanol. [(Na+ + K+ ) - (Cl-+HCO3-)] > 18 mEq/L Os seus nveis podem estar alterados noutros lquidos orgnicos como lquor e lquidos pleural, asctico e peritoneal, auxiliando no diagnstico diferencial entre infeces bacterianas e vircas.

cido rico
O cido rico o maior produto do catabolismo das purinas. armazenado no organismo num pool de alto turnover, sendo oriundo do catabolismo das protenas da dieta e de fontes endgenas, concentrando-se principalmente no fgado. Cerca de 60% desse trocado diariamente por formao e excreo concomitantes. O cido rico excretado principalmente por via renal. Apenas uma pequena parcela (1/3) eliminada por via gastrointestinal. No existe uma relao directa entre os valores sricos e os valores urinrios. Os nveis sricos do cido rico so determinados pela relao entre a dieta, a produo endgena e os mecanismos de reabsoro e de excreo. Os mecanismos de reabsoro e de excreo renais so complexos, e podem ocorrer alteraes na filtrao glomerular, na reabsoro tubular proximal, na secreo tubular e na reabsoro aps secreo.

Diversos factores como dieta, predisposio gentica, sexo, idade, peso, medicamentos, uso de lcool e associao com outras patologias como diabetes mellitus e distrbios lipdicos podem alterar os valores sricos e levar a um desequilbrio entre a absoro e a excreo de cido rico. Os seus valores sofrem uma variao diurna, com valores mais elevados pela manh e mais baixos noite. A hiperuricmia a forma comum de se definir o aumento da concentrao srica de cido rico que ultrapasse os valores de referncia. Pode ocorrer por diferentes mecanismos, associados com aumento da produo ou diminuio da excreo renal. Ocorre nas dietas ricas em carnes, especialmente vsceras (fgado e rim), vegetais leguminosos e trigo. Tambm encontrada nas dislipidmias, nas anemias hemolticas, na anemia perniciosa e noutras situaes em que h aumento do turnover de cidos nucleicos (excesso de destruio celular), como ocorre nas neoplasias e no curso de quimioterapia e de radioterapia, especialmente no tratamento de linfomas e de leucemias. A policitemia, o mieloma mltiplo e o infarte agudo do miocrdio extenso podem tambm aumentar o metabolismo das nucleoprotenas. Alteraes da funo renal, hipertenso arterial, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes insipidus, diabetes mellitus, doena de Addison e uso de drogas como salicilatos e alguns diurticos podem induzir diminuio da velocidade de excreo de cido rico. Portanto, os nveis sricos do cido rico podem apresentar-se alterados numa gama de situaes clnicas, incluindo a gota. A gota responsvel por apenas 10 a 15% das hiperuricemias. A maioria dos pacientes com gota sofre tanto de superproduo como de hipoexcreo. A gota caracteriza-se clinicamente por hiperuricmia, precipitao de urato monossdico em fluidos biolgicos supersaturados e depsito de urato por todo o corpo, com excepo do sistema nervoso central, mas com maior predisposio para articulaes, cartilagem periarticular, ossos, bursa e tecidos moles subcutneos. So comuns ataques recorrentes de artrite, nefropatia e, frequentemente, nefrolitase. Os depsitos de uratos so responsveis pelos sinais e sintomas da artrite gotosa, pois levam a uma severa reaco inflamatria no local. Nos rins so descritos trs tipos distintos de leses: a nefropatia gotosa com depsito de uratos no parenquima, o depsito intratubular agudo de cristais de urato e a nefrolitase. Os homens respondem por cerca de 90% dos casos de gota. Normalmente, ela classificada como primria quando decorre de um erro metablico, directamente ligado ao aumento da produo ou diminuio da excreo, e como secundria quando decorre do aumento do cido rico em consequncia de outras numerosas etiologias. AUMENTO DA FORMAO Aumento da sntese de purinas Desordens metablicas hereditrias Excesso de ingesto de purinas Aumento do turnover de cidos nuclicos Hipxia tecidual DIMINUIO DA SECREO Idioptica Insuficincia renal crnica Aumento da reabsoro renal Drogas (diurticos e salicitatos) Intoxicao por chumbo Hipertenso arterial Outras doenas endcrinas

A hipouricmia rara, podendo ser secundria a diferentes situaes como uma doena hepatocelular grave, que leva diminuio da sntese de purina, deficincia

da reabsoro tubular de cido rico congnita, como no sndrome de Fanconi, ou adquirida, por supertratamento com drogas uricosricas, na secreo inadequada da hormona antidiurtica, na doena de Wilson, na xantinria, nas intoxicaes por metais pesados e nas dietas pobres em purina. A quantidade de cido rico presente na urina varia de acordo com o pH: tanto menor quanto maior for o pH. A excreo urinria de cido rico aumentada pode ocorrer isolada ou associada a outros distrbios metablicos (com aumento da produo endgena), pelo aumento da ingesto de purinas e pelo uso de drogas uricosricas, principalmente na fase inicial do tratamento. A diminuio dos nveis urinrios de cido rico pode estar associada a gota crnica e a uma dieta pobre em purinas. Como j citado, no existe correlao directa entre os nveis sricos e urinrios do cido rico. A sua avaliao til na investigao das litases renais. Os cristais de cido rico so achados frequentes em crianas em fase de crescimento acelerado e noutras situaes de aumento do metabolismo de nucleoprotenas. Algumas drogas, como antiinflamatrios, aspirina, vitamina C, alm dos diurticos, podem alterar a sua excreo.

cido Valprico
O cido valprico (valproato de sdio) utilizado no tratamento das convulses tnico-clnicas, mioclnicas e atnicas e das ausncias. Embora o seu mecanismo de aco no seja totalmente conhecido, acredita-se que actue aumentando a atividade do sistema inibidor, mediado pelo cido gama-aminobutrico (GABA). A absoro rpida e completa, com picos sricos entre 1 a 4 horas aps a administrao oral. As concentraes sricas teraputicas usuais so de 50 a 100 mg/mL. A sua aco inicia-se cerca de 4 horas aps a administrao oral, e o estado de equilbrio normalmente alcanado num perodo entre 1 a 4 dias. Cerca de 90% da droga metabolizada no fgado, e uma grande percentagem (93%) est ligado a protenas plasmticas, principalmente albumina. Por isso, em situaes com diminuio proteica, cirrose, uremia e uso de drogas que competem com essa ligao, a taxa de cido valprico livre (frao biologicamente activa) pode aumentar. A semi-vida srica no adulto de 16 horas, podendo ser prolongada por uso de bebidas alcolicsa e diminuda pela associao com fenitona, fenobarbital, carbamazepina e primidona. Com o uso crnico, a semi-vida reduzida para 12 horas. Em crianas, a semi-vida de 12 horas. Em recm-nascidos e nas doenas hepticas em que o metabolismo reduzido, a semi-vida prolongada. O cido valprico deve ser utilizado com cautela em gestantes, devido aos seus provveis efeitos teratognicos. Os efeitos colaterais incluem sedao, distrbios gstricos, reaces hematolgicas (a mais comum a plaquetopenia), ataxia, ganho de peso, sonolncia e coma. Foram descritos casos raros de hepatotoxicidade e pancreatite graves ou fatais. A sua dosagem de grande utilidade para avaliar os nveis de adeso ao tratamento e detectar as concentraes em nveis txicos. Nveis baixos podem ser encontrados por falta de adeso terapia.

Normalmente, a colleita deve ser realizada em pacientes que estejam medicados com o medicamento h pelo menos, 2 a 4 dias, e sempre antes da prxima dose. Entretanto, nos casos de suspeita de intoxicao, a colheita pode ser realizada a qualquer altura. Para facilitar a interpretao, importante conhecer a hora em que a ltima dose foi ingerida.

Agregao Plaquetria
Entre as propriedades das plaquetas esto a manuteno da homeostasia, a adeso superfcie endotelial danificada, a agregao em resposta a uma variedade de estmulos e a secreo de factores de coagulao, vasoconstritores e factores de crescimento aps a sua activao. O processo de formao do trombo plaquetrio inicia-se com a leso endotelial. Quando ocorre uma leso vascular, a matriz colagnea e as protenas subendoteliais ficam expostas. nesse local que os receptores de membrana das plaquetas se ligam, resultando na adeso plaquetria, a primeira etapa do processo de formao do trombo plaquetrio. Mltiplos agonistas so gerados neste momento. Eles induzem a activao plaquetria, ocasionando alteraes nos receptores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa e levando a um estado de receptividade ligao do fibrinognio. Nessa fase, as plaquetas encontram-se definitivamente activadas. Em seguida, inicia-se o processo de agregao plaquetria, com a ligao mltipla e cruzada do fibrinognio aos receptores GP IIb/IIIa. As causas de diminuio da agregao plaquetria podem ser congnitas ou adquiridas. Entre as causas congnitas esto a doena de von Willebrand, a trombastenia de Glanzmann e o sndrome de Bernard-Soulier. Todas estas patologias esto relacionadas com defeitos na fase de adeso plaquetria. As plaquetas aderem a superfcies estranhas por meio da ligao das glicoprotenas da sua membrana, tendo como participante indispensvel uma protena plasmtica, na verdade um componente do complexo molecular do fator VIII da coagulao chamado fator de von Willebrand. Esse mecanismo pode ser estudado em laboratrios pelo tempo de sangria, teste de adesividade plaquetria, teste de agregao plaquetria com ristocetina, dosagem do co-factor da ristocetina e dosagem do fator VIII. A doena de von Willebrand e a ausncia congnita do factor de von Willebrand ou do co-factor da ristocetina fazem com que a agregao seja anormal com todos os estimulantes utilizados usualmente. Na doena de von Willebrand dos tipos IA e IIA, a agregao com a ristocetina geralmente anormal, mas est aumentada no tipo IIB. A trombastenia de Glanzmann, embora rara, a principal doena autossmica recessiva que afecta a interaco entre as plaquetas. Caracteriza-se por um prolongamento do tempo de sangria, episdios recorrentes de sangramentos mucocutneos e ausncia de resposta agregante aos estimulantes normais com resultado positivo ristocetina. Na sndrome de Bernard-Soulier, ocorre ausncia de resposta das plaquetas ao factor de von Willebrand; as plaquetas respondem normalmente aos estimulantes usuais, mas sem se agregarem em resposta ristocetina. Entre as condies adquiridas que causam diminuio da agregao plaquetria, temos o uso de medicaes inibidoras, doenas auto-imunes que produzem anticorpos contra as plaquetas, desordens mieloproliferativas, uremia por

insuficincia renal, desordens adquiridas do armazenamento de ADP e produtos de degradao da fibrina. Algumas condies podem produzir aumento da agregao plaquetria, como sejam, quadros de hipercoagulabilidade que indicam um risco de acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e outras condies associadas formao de cogulo. Na avaliao de pacientes com desordens plaquetrias qualitativas, deve ser sempre considerado o estudo da agregao plaquetria, indicado tambm para os pacientes com sangramento mucocutneo de natureza prolongada e contagem plaquetria normal. O teste de agregao pode ser utilizado na monitorizao de pacientes tratados com antiagregantes plaquetrios, como cido acetilsaliclico e ficlodipina. O teste com cido araquidnico em vigncia do uso dessas drogas resulta na agregao diminuda ou ausente. O quadro a seguir actualiza os resultados da agregao plaquetria nas diversas patologias e com os diferentes agentes agregantes. ADP 1 Fase Glanzmann A Von Willebrand N Bernard- Soulier N Uso de AAs ou N similares PATOLOGIA 2 Fase A N N A Adrenalina Ristocetina Colagnio cido Araquidnico

A N V V

V V A N

A N N V

A N N A

A=Anormal N=Normal V=Variveis O exame realizado a partir do plasma do paciente em num instrumento fotptico denominado agregmetro. O plasma enriquecido em plaquetas colocado em contato com agentes agregantes. Ocorre, ento, a formao crescente de grandes agregados plaquetrios, acompanhados de diminuio da turbidez da amostra. A mudana na densidade ptica transmitida pelo instrumento, em percentagem de agregao. Os agentes agregantes normalmente utilizados no teste so ADP (adenosina difosfato), colagnio, adrenalina, cido araquidnico e ristocetina. A informao clnica do paciente quanto ao uso de medicamentos de aco plaquetria importante para se ter certeza de que o resultado observado, caso alterado, ser devido a uma desordem qualitativa subjacente. A disfuno plaquetria poder ser observada nalgumas condies clnicas, como insuficincia renal e desordens mieloproliferativas.

Albumina
De todas as protenas sricas, a albumina a que est presente em maior concentrao, correspondendo a cerca de 60% do total de protenas. sintetizada exclusivamente pelo fgado, aparecendo primeiro no citoplasma dos hepatcitos como um precursor chamado pr-albumina. A sua semi-vida biolgica de cerca de 3 semanas. Tem um papel muito importante em diversas funes do organismo, como sejam a manuteno da presso osmtica do plasma e o transporte de substncias. Por isso, est relacionada fisiopatologicamente s alteraes do equilbrio hdrico e aos mecanismos de desentoxificao do organismo, j que tem a

capacidade de fixar substncias, no s do tipo fisiolgico, tais como bilirrubina, magnsio, clcio e cido rico, como tambm diversos medicamentos, como penicilina e sulfa-penicilinas, entre outros. A hiperalbuminmia rara e na maioria dos casos indica situaes clnicas de desidratao ou hiperinfuso com albumina. J a hipoalbuminmia frequente, e pode apresentar-se em consequncia de diferentes mecanismos, como diminuio da sntese por leses hepticas, m nutrio e sndromes de m absoro, aumento do catabolismo, como na fase de resposta aguda, perdas excessivas, como no sndrome nefrtico, outras leses renais com perda protica, disfuno da tiride, lcera pptica, alcoolismo crnico, gravidez, hemorragias, queimaduras, perdas intestinais e perdas para espao interestecial, como ascites e outros derrames volumosos. Nos casos de doenas crnicas como tuberculose e neoplasias, a diminuio ocorre tanto por alterao da sntese como pelo aumento do catabolismo. A queda de albumina pode tambm estar relacionada a uma rpida hidratao, superhidratao, necrose grave difusa do fgado, hepatite crnica activa e neoplasias. Portanto, essa avaliao clinicamente importante na verificao das condies nutricionais, no acompanhamento da sntese, do catabolismo e das perdas proticas. Nveis sricos entre 2,0 e 2,5 g/dL correlacionam-se com a manifestao de edema.
Consultar a electroforese das protenas

Aldolase
uma enzima presente em quase todos os tecidos. composta pelas subunidades A, B e C, que formam quatro isoenzimas, sendo que a subunidade A responde pela maior parcela da aldolase srica. AAAA BBBB CCCC AAAC predomina nos msculos esquelticos predomina no fgado predomina no crebro e noutros tecidos presente nos tecidos, porm em baixa concentrao

A determinao srica da aldolase de grande importncia clnica na avaliao das doenas primrias da musculatura esqueltica. As maiores elevaes so encontradas na distrofia muscular progressiva de Duchenne. Nveis alterados tambm podem ser observados nas miosites e dermatomiosites. Os seus nveis correlacionam-se com a massa muscular. A perda muscular progressiva faz diminuir os valores por perda da capacidade de sntese; portanto, s se encontram valores alterados nas fases precoces das distrofias, quando a massa muscular se encontra relativamente preservada. Valores normais so encontrados nas patologias musculares de causa neurolgica como esclerose mltipla, poliomielite e miastenia gravis. A sua elevao no especfica para doenas musculares. O aumento da aldolase pode ser encontrado no infarte do miocrdio (pico em 24 a 48 horas), hepatites vircas agudas, pancreatite hemorrgica, gangrena, tumores da prstata, neoplasias hepticas primrias e secundrias, anemia megaloblstica, leucemia granuloctica e em pacientes medicados com fenotiazida.

Alfa-1-Antitripsina
uma das protenas de fase aguda e, como tal, apresenta-se aumentada nas doenas inflamatrias agudas e crnicas, neoplasias, ps-traumas ou cirurgias e durante a gravidez ou terapia com estrognio. Nveis diminudos esto associados a deficincia congnita. Na deficincia homozigota, cerca de 10% das crianas desenvolvem hepatopatias importantes, inclusive hepatite neonatal e cirrose. Os adultos tendem a apresentar quadro de enfisema na terceira ou quarta dcada de vida e quadros de cirrose assintomtica, hepatite crnica activa e carcinoma hepatocelular. A doena sugerida pela ausncia da banda alfa-1 na eletroforese (a alfa-1antitripsina representa 90% dessa banda) e confirmada pela dosagem srica da alfa-1-antitripsina. Nos homozigotos, os nveis sricos encontram-se acentuadamente diminudos ou, mais raramente, ausentes. Nos heterozigotos, os nveis sricos apresentam-se diminudos em nveis moderados. A alfa-1-antitripsina deve ser investigada em todos os lactentes com complicaes hepticas.

Alfa-1-Glicoprotena cida
Protena tambm conhecida como orosomucide, sintetizada basicamente no fgado, podendo ser sintetizada, ainda, por leuccitos e por clulas tumorais. filtrada em grande quantidade pelo glomrulo, o que acarreta uma semi-vida curta, de cerca de 5 dias. Como uma protena de fase aguda, grandes concentraes sricas podem ser observadas em processos infecciosos e inflamatrios agudos, durante a gravidez, infarte agudo do miocrdio, mielomas, doena de Hodgkin, neoplasias, traumas, queimaduras e colagenoses. Nveis sricos diminudos podem ser encontrados em estados de desnutrio, leses hepticas graves e patologias com grande perda protica. Os nveis encontrados nos derrames cavitrios podem ser de ajuda no diagnstico diferencial entre transudados e exsudados. So encontrados nveis baixos nos transudados, elevados nos exsudados e extremamente elevados nos exsudados de origem neoplsica. A sua funo biolgica ainda no foi bem definida. No entanto, alguns trabalhos indicam uma participao importante no transporte de hormonas e drogas. um dos melhores marcadores de actividade inflamatria, j que retorna a nveis normais em menos tempo do que as outras protenas de fase aguda.

Alfa-Fetoprotena
A alfa-fetoprotena (AFP) a principal glicoprotena plasmtica precoce do feto humano. sintetizada pelo fgado fetal, os seus nveis elevam-se durante a 14 semana de gestao, atingindo os ndices normais do adulto em 6 a 10 meses aps o nascimento. Nos adultos, est presente em nveis baixos, em homens e em mulheres no-grvidas saudveis.

Em pacientes com carcinomas hepatocelulares e tumores testiculares (noseminomas), encontram-se nveis elevados. Valores elevados tambm podem ser encontrados em cerca de 20% dos carcinomas gstricos e pancreticos e numa pequena percentagem de carcinomas do pulmo e do clon. Nem sempre as elevaes de AFP esto associadas a malignidade. Os nveis podem estar elevados em doenas inflamatrias do fgado, como hepatite virca, hepatite crnica e cirrose heptica. Nveis altos de AFP tambm podem estar presentes em doenas inflamatrias intestinais, como a doena de Crohn, e na colite ulcerosa, que tambm produzem elevaes do antgeno carcinoembrionrio (CEA). A maior indicao da determinao de AFP a monitorizao do tratamento de carcinomas hepatocelulares e de tumores testiculares (no-seminomas) e das suas recidivas. Aps o tratamento, os valores retornam ao normal dentro de 4 a 6 semanas. O aumento aps esse perodo ou a permanncia de valores elevados indicam, respectivamente, recidiva e persistncia da doena. Os nveis de AFP esto correlacionados ao tamanho do tumor. Nos tumores testiculares, utilizada em associao com a beta-gonadotrofina corinica (bHCG), sendo extremamente til no diagnstico diferencial. Os seminomas cursam com AFP negativa e bHCG elevada; nos no-seminomas, ambas se elevam. intil a sua utilizao como rastreamento na populao, por causa de significativas elevaes em diferentes patologias, benignas e malignas.
Consultar Gonadotrofina Corinica.

Alfa-Fetoprotena na Gravidez
A alfa-fetoprotena (AFP) produzida pelo feto transferida para o lquido amnitico por meio da urina fetal. Os nveis no soro fetal esto em concentraes aproximadamente 150 vezes mais baixas do que no lquido amnitico. A AFP tambm aparece no soro materno por transferncia pela placenta ou por difuso atravs das membranas fetais. Picos acontecem em torno da 32a semana de gestao. Em contraste com os nveis tpicos do segundo trimestre, de 10 a 12 mg/mL no lquido amnitico, os nveis no soro materno durante esse mesmo perodo so de apenas 30 a 35 ng/mL. No segundo trimestre, os nveis de AFP no soro materno aumentam cerca de 15% por semana, enquanto os nveis no lquido amnitico declinam aproximadamente 13% por semana. Em leses fetais abertas, como espinha bfida e anencefalia, ocorre perda da AFP para o lquido amnitico, elevando os nveis de AFP. No soro materno, a AFP um teste de triagem para defeitos congnitos fetais como os do tubo neural, espinha bfida, anencefalia e tambm para a sndrome de Down. A triagem adequada para essas alteraes requer um protocolo integrado que envolve exames laboratoriais, ultra-sonografias, mdicos obstetras e aconselhamento gentico. Uma triagem falso-positiva pode ser provocada por subestimao da idade gestacional, gestao mltipla inesperada ou hemorragia de placenta. As duas razes anteriores podem ser excludas por meio do exame de ultra-som e pela repetio da avaliao, 1 semana depois. Se tais condies no estiverem

presentes, um teste positivo alto indica risco, com probabilidade, aproximadamente, de 1 em 50 de uma anomalia fetal. A combinao da idade materna na data da coleta do sangue e os nveis de AFP ir predizer o fator de risco para a sndrome de Down. O HCG e o estriol so usados freqentemente para um aumento adicional da preciso da avaliao de risco da sndrome de Down (teste triplo).
Consultar Teste Triplo.

Amilase
As amilases so enzimas que catalisam a hidrlise da amilopectina, da amilose e do glicognio. A amilase presente no sangue e na urina de indivduos normais de origem pancretica (predominantemente forma P) e das glndulas salivares (forma S). A avaliao dos nveis sricos da amilase tem grande utilidade clnica no diagnstico das doenas do pncreas e na investigao da funo pancretica. Na pancreatite aguda, os nveis de amilase podem alcanar valores de quatro a seis vezes o limite superior de referncia, elevando-se em 2 a 12 horas e retornando a nveis normais em 3 a 4 dias. A magnitude da elevao da amilase no se correlaciona com a gravidade da leso pancretica. Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda podem cursar com valores normais de amilase. Por isso, a dosagem concomitante dos nveis de lipase importante, permitindo o diagnstico desses casos. Nos casos que evoluem com formao de pseudocistos, os nveis de amilase continuam elevados por mais tempo. Os abcessos pancreticos tambm podem aumentar os nveis sricos da amilase. As pancreatites crnicas cursam com nveis normais ou pouco elevados de amilase. O carcinoma pancretico cursa com nveis normais; a elevao aparece em menos de 5% dos pacientes. Na maior parte dos casos, os nveis de amilase s se elevam quando o tumor provoca a obstruo do ducto pancretico principal. As causas no-pancreticas de aumento da amilase incluem leses inflamatrias das glndulas salivares, como parotidite, apendicite aguda, gravidez tubrica rota, lcera pptica perfurada, trauma pancretico, obstruo intestinal, aneurisma dissecante da aorta, ps-operatrio de cirurgias torxicas e abdominais, queimaduras, doenas do trato biliar, traumas e uso de um grande nmero de drogas como morfina e derivados. A amilase pode estar elevada tambm em neoplasias como as pulmonares e as ovricas, e estudos apontam que a elevao se d custa da amilase do tipo S. Os nveis urinrios de amilase permanecem alterados por perodos mais longos que os sricos. Nos casos de complicao com pseudocisto de pncreas, a amilase urinria pode permanecer elevada por semanas aps os nveis sricos terem retornado ao normal. Nos indivduos com funo renal normal, a proporo entre a clearance de amilase e a creatinina constante, com valores de referncia usuais de 2 a 5%. Na pancreatite, a clearance da amilase est aumentado, e, portanto, a proporo entre a clearance de amilase/creatinina est elevada. Valores acima de 8% so comuns na pancreatite aguda. Valores elevados podem ser encontrados tambm em queimados, na insuficincia renal e no mieloma mltiplo. Na macroamilasemia, a amilase encontra-se ligada a uma imunoglobulina, e o complexo formado muito grande para ser filtrado pelos glomrulos, o que leva a uma hiperamilasemia aparente que no indica doena; os valores sricos so muito

altos, e os valores urinrios, normais. Nesses casos, utilizam-se os resultados da relao entre a clearance de amilase/creatinina para se fazer o diagnstico diferencial. Isso porque, na macroamilasemia, a relao muito baixa, ao contrrio da relao encontrada na pancreatite aguda.

ANCA
Os anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) so auto-anticorpos contra uma serina protease, a proteinase 3. Os ANCA esto associados primariamente granulomatose de Wegener. So muitas vezes os nicos anticorpos presentes nessa patologia. So encontrados tambm em quadros de vasculite, poliartrite nodosa microangioptica, poliangete microscpica, glomerulonefrite necrotizante microscpica e sndrome de Churg-Strauss. Tambm podem estar presentes em diversas patologias gastrointestinais e reumticas, ou aps o uso de certas drogas. Quando esses anticorpos so incubados com neutrfilos normais fixados em etanol, podem ser observados dois padres de imunofluorescncia: o citoplasmtico (cANCA) e o perinuclear (p-ANCA). O padro c-ANCA encontrado em cerca de 85% dos casos de granulomatose de Wegener, e os seus ttulos correlacionam-se com a atividade da doena. Em pacientes com vasculite, esses anticorpos so geralmente dirigidos contra a mieloperoxidase, o que leva visualizao do padro perinuclear (p-ANCA). Esse padro tambm pode ser observado na poliartrite nodosa microangioptica, na poliangete microscpica, na glomerulonefrite necrotizante microscpica e na sndrome de Churg-Strauss. O padro p-ANCA deve ser distinguido dos anticorpos antinucleares (ANA). A sua presena pode ser encontrada em doenas intestinais e na artrite reumatide. Tcnicas de imunoblotting ou de ELISA so melhores do que a imunofluorescncia por apresentarem maior preciso e por permitirem a identificao dos antgenos alvos associados a esses anticorpos.

Enzima Conversora da Angiotensina (ECA)

A enzima conversora da angiotensina (ECA) actua na converso de angiotensina I em angiotensina II, representando um papel importante na homeostase da presso arterial. produzida principalmente no pulmo. Embora, a sua medida tenha pouca utilidade no diagnstico e tratamento da hipertenso arterial, entre as alteraes genticas consideradas como possveis etiologias das doenas cardiovasculares, a que tem despertado maior ateno o polimorfismo gentico do gene que codifica a ECA. Num grande nmero de indivduos, observaram-se diferenas marcantes nos nveis plasmticos da ECA. Essa variabilidade efeito de um polimorfismo gentico no gene codificante para a enzima. A anlise dos nveis de ECA no plasma circulante demonstrou uma associao directa entre os gentipos relativos ao polimorfismo e os nveis da protena. Dessa forma, indivduos que apresentam o gentipo DD possuem aproximadamente o dobro da concentrao de ECA circulante, em relao a aqueles com gentipo II, enquanto o gentipo DI apresenta nveis intermedirios de ECA. O polimorfismo D/I encontra-se correlacionado com 47% da variao total

do nvel de ECA circulante no plasma. Estudos realizados demonstraram que o gentipo DD est associado alta incidncia de EAM, consistindo num factor de risco independente, aumentando em 2,7 vezes o risco relativo de desenvolver tal patologia. O efeito deletrio do gentipo DD pode resultar de uma super expresso da ECA, levando a um aumento local de angiotensina II em regies vasculares como a circulao coronria, podendo ser considerado como um novo e potente factor de risco para o EAM. A utilizao mais frequente do doseamento dos nveis de ECA no diagnstico e acompanhamento da evoluo da sarcoidose. Os seus nveis, encontram-se elevados em 40-85% dos pacientes adultos com sarcoidose activa e diminuem em resposta terapia com corticosterides. Na sarcoidose pulmonar pode estar aumentada no soro e no lavado bronco-alveolar. No um marcador especfico de sarcoidose, visto que concentraes elevadas podem tambm ser encontradas noutras patologias pulmonares como enfisema, asma, carcinoma de pequenas clulas, carcinoma de clulas escamosas, tuberculose, silicose, abestose e pneumonias. Est elevada, porm, em menor frequncia, noutras doenas granulomatosas como a lepra e a tuberculose e noutras patologias como esclerose mltipla, doena de Addison, hepatopatias, hipertiroidismo, doena de Gaucher e ocasionalmente em linfomas no-Hodgkin e no linfoma de Lennert. Nveis sricos diminudos podem ser encontrados no hipotiroidismo, anorexia nervosa, doena heptica crnica e em diferentes patologias malignas. A determinao da ECA no LCR (lquido cefalo raquidiano) tem particular interesse no diagnstico da neurosarcoidoise que ocorre em 5% dos pacientes com sarcoidose. Entretanto, a sua utilizao controversa, visto que, nveis elevados podem tambm ser encontrados na esclerose mltipla, neuro-sfilis e em encefalites vircas.

Anticardiolipina
A cardiolipina um fosfolipdo aninico. A maioria dos anticorpos anticardiolipina (ACA) reage cruzadamente com outros fosfolipdos. Devido a esta caracterstica e pela sua maior facilidade de deteco, so utilizados na investigao da presena de anticorpos antifosfolipdos. Assim como os anticorpos anticardiolipina, os anticoagulantes lpicos (ACL) so tambm anticorpos antifosfolipdos. Interferem nos procedimentos de screening de coagulao, sendo uma causa comum de prolongamento do aPTT (tempo de tromboplastina parcial ativado). Existem algumas caractersticas clnicas comuns aos pacientes com a sndrome de antifosfolipdio (AFL): trombose venosa, trombose arterial, abortos recorrentes e trombocitopenia. Esses anticorpos so hoje reconhecidos como uma das causas mais importantes de hipercoagulabilidade e trombose. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam sndrome AFL primria, isto , no-associada a doenas sistmicas, enquanto os restantes apresentam a forma secundria.

A trombose a apresentao mais comum da sndrome de AFL, e o local da trombose (arterial ou venosa) pode definir sndromes com diferentes caractersticas clnicas e laboratoriais: anticardiolipina (AFL-ACA) - positivo e anticoagulante lpico (AFL-ACL) - positivo. A prevalncia, a etiologia e a conduta desses sndromes, relacionadas porm distintas, so diferentes. A apresentao AFL-ACA mais comum do que a AFLACL. A relao de prevalncia de 5 para 1. Ambas esto associadas a tromboses, abortos e trombocitopenia. A AFL-ACA est associada a trombose arterial e venosa, inclusive com quadros de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, doenas coronrias e cerebrovasculares prematuras. Em contrapartida, o sndrome AFL-ACL associado mais frequentemente a trombose venosa, que envolve os quadros de trombose venosa perifrica, mesentrica, renal, heptica, sistema porta e veia cava. A trombose arterial raramente acontece na sndrome AFL-ACL. A atividade dos ACA em nveis elevados, na presena de ACL, um fator de risco importante para trombose arterial. Os abortos normalmente acontecem no terceiro trimestre da gravidez e so associados a trombose da placenta. Embora as mulheres com abortos espontneos peridicos no primeiro trimestre possam ter AFL, outras causas de perda fetal no primeiro trimestre so mais comuns. A contagem de plaquetas pode ser normal ou ligeiramente baixa. Aproximadamente 30% dos pacientes tm contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mL durante o curso da doena. Paradoxalmente, esses pacientes ainda apresentam risco para trombose. O tratamento iniciado quando a contagem de plaquetas se encontra abaixo de 50.000/mL (especialmente quando abaixo de 35.000/mL), por causa do risco aumentado de hemorragia. Os anticorpos anticardiolipina so medidos por testes imunoenzimticos. A utilizao combinada da pesquisa desses anticorpos com o anticoagulante lpico (ACL) melhora a sensibilidade para a descoberta de anticorpos antifosfolipdo. Aproximadamente 60% dos pacientes so positivos tanto para ACL quanto para ACA, e 40% so positivos somente para ACA ou ACL. Podem ser encontrados associados a doenas como lpus eritematoso sistmico (LES), outras doenas do tecido conjuntivo, infeco pelo HIV e por outros microrganismos, neoplasias e um quadro induzido por drogas. So encontrados numa pequena parcela da populao saudvel. No LES, a presena do anticorpo anticoagulante lpico ocorre em cerca de 70% dos casos . Na pesquisa de sfilis, pode levar a uma reao de VDRL falsamente positiva. O diagnstico de sndrome antifosfolipdico exige a constatao da presena de uma das caractersticas clnicas citadas e um teste positivo. Os testes podem ser o do anticoagulante lpico, os de anticorpos anticardiolipina ou ambos.
Consultar Anticoagulante Lpico.

Anticorpos Anti-clula Parietal

A pesquisa de anticorpos anti-clula parietal importante para auxiliar o diagnstico diferencial da anemia perniciosa e da atrofia gstrica. Anticorpos anti-

clula parietal so encontrados em cerca de 90% dos pacientes com anemia perniciosa e em 60% dos casos de atrofia gstrica. A sua presena no se correlaciona com a m absoro de vitamina B12, mas sim com o nvel de destruio das clulas parietais. No so anticorpos especficos, sendo encontrados em 20 a 30% dos pacientes com doenas auto-imunes e em 16% de pacientes assintomticos com mais de 60 anos. Podem estar presentes em pacientes com lcera ou carcinoma gstrico. possvel ocorrer reactividade cruzada entre os anticorpos anti-clula parietal e antitiroideus em pacientes que apresentem concomitncia das patologias (tiroidite e anemia perniciosa). Nalguns casos, pode ocorrer um decrscimo nos nveis de anticorpos, decorrente, provavelmente, da diminuio do nmero de clulas parietais. Anticorpos anti-clula parietal (ACP) so encontrados em aproximadamente 5% da populao saudvel. Alguns estudos referem uma alta frequncia (90-100%) de ACP na anemia perniciosa. A relao de ACP com as gastrites tipo A (caracterizadas por atrofia da mucosa do fundo gstrico, acloridria, tendncia a evoluir para anemia perniciosa e associao com doena endcrina auto-imune) bem conhecida. O papel patolgico dos ACP na anemia perniciosa ainda obscuro. Nas doenas hepticas auto-imunes, so encontrados ACP em 100% dos pacientes com cirrose biliar primria, em 75% das hepatites auto-imunes e em 29% dos pacientes com doena heptica crnica.

Anticorpos Anticoagulante Lpico

Os anticorpos anticoagulantes lpicos (ACL) so imunoglobulinas da classe IgG ou IgM. Assim como os anticorpos anticardiolipina (ACA), os anticoagulantes lpicos fazem parte da famlia dos antifosfolipdos e interferem nos procedimentos de screening de coagulao que dependem da presena de fosfolipdios. Constituem uma causa comum do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (APTT). Os ACL so espcie-especficos e so neutralizados pela adio de fosfolipdos (plasma rico em plaquetas). So anticorpos muito heterogneos no que diz respeito s suas caractersticas imunolgicas e variao de complexos fosfolipdicos e proticos que actuam como seu alvo antignico. Dados recentes sugerem que outras protenas, como a protena C, a protena S e a trombomodulina, so tambm alvos para ACL. Apesar da sua actividade anticoagulante in vitro, na prtica os anticoagulantes lpicos esto relacionados com manifestaes tromboemblicas recorrentes arteriais (menos frequentemente) e venosas, abortos repetidos, e, em certos casos, so encontrados em pacientes hgidos, assim como em diferentes situaes clnicas, como doenas auto-imunes, neoplasias, quadros infecciosos virais, bacterianos e parasitrios, distrbios neurolgicos e uso de alguns medicamentos. A deteco laboratorial de ACL no deve ser baseada num nico teste. Deve-se realizar uma combinao de testes de screening com ensaios para excluir deficincias de factor de coagulao ou a presena de um inibidor de factor, os quais podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a deteco deve ser realizada em etapas: screening para identificao da alterao; excluso

de dficit de factor, confirmando assim a presena de um inibidor e a caracterizao do tipo de inibidor. importante tambm a interferncia da heparina e dos anticoagulantes orais nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado apenas aps 2 semanas da suspenso dos anticoagulantes orais e 48 horas aps a ltima dose de heparina. Na avaliao do sndrome antifosfolipdico, alguns dados indicam que os ensaios de ACL predizem com mais segurana trombose, perda fetal recorrente e trombocitopenia do que os ensaios para ACA. Entretanto, aproximadamente 60% dos pacientes so positivos tanto para ACL quanto para ACA, enquanto os 40% restantes so positivos apenas para ACA ou para ACL.
Consultar Anticardiolipina.

Anticorpos Anti-GAD
Os anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-insulina (antiIN) e anti-ilhota (anti-IL) so evidncias auto-imunes que predizem o aparecimento de diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). Esses anticorpos esto presentes na maioria dos pacientes recentemente diagnosticados como portadores de DMID e em 80% daqueles que iro progredir para esse quadro. Diferenas marcantes so encontradas de acordo com o sexo do indivduo. Nas mulheres portadoras de DMID, independentemente da idade, o teste apresenta-se positivo em mais de 80%, enquanto nos meninos menores de 10 anos essa taxa diminui para cerca de 50%, atingindo os valores da populao diabtica feminina nos homens adultos. Resumidamente, a diabetes mellitus permanece sendo diagnosticado atravs de critrios clnicos e da determinao srica de glicose. Os marcadores imunolgicos ainda no tm um papel diagnstico definido. O valor preditivo positivo de um teste isoladamente baixo na populao em geral, mas a combinao de vrios marcadores aumenta esse valor, alcanando nveis entre 50 e 60% nalguns estudos.

Anticorpos Anti-ilhotas Pancreticas

Anticorpos anti-ilhota (anti-IL), anticorpos anti-insulina (anti-IN) e anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD) so evidncias auto-imunes que predizem o aparecimento de diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). Anticorpos anti-ilhotas demonstram uma reao imunolgica contra as clulas productoras de insulina. Esse teste tem sido utilizado para se prever o aparecimento de diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). Chegou-se a essas concluses aps estudarem trs grupos distintos de indivduos: pacientes com DM auto-imune, os seus parentes de primeiro grau e indivduos normais. Entre 80 a 85% dos pacientes com DMID e 3 a 4% dos parentes de primeiro grau de pacientes portadores de DMID apresentam anticorpos anti-ilhotas, mesmo antes de se mostrarem com aumento da glicemia.

A especificidade desse teste para DMID encontra-se entre 96 e 99%. Um resultado positivo em indivduos normais pode representar um aumento transitrio inespecfico ou uma progresso para DMID. Como principal indicao clnica, temos o parentesco em primeiro grau com indivduos portadores de DMID, para que se possa ter um marcador preditivo do aparecimento da doena. O mtodo usual para se detectar anti-ilhotas a imunofluorescncia indireta. A classe de anticorpos IgG antigliadina (AGA IgG) foi o primeiro marcador sorolgico para essa doena. mais sensvel que a classe IgA (AGA IgA), embora seja menos especfica. Apesar de o AGA IgA ser mais especfico para a DC, 2% dos pacientes com essa patologia tm deficincia selectiva dessa classe de anticorpos. Resultados positivos de AGA IgG e IgA tm sensibilidade de 96% a 100% e especificidade de 96% a 97%. Esses anticorpos tambm so utilizados na monitorizao do tratamento da DC e tendem a diminuir ou a desaparecer com uma dieta livre de glten.

Anticorpos Antiinsulina
Os anticorpos anti-insulina (anti-IN), anti-ilhota (anti-IL) e os anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD) so evidncias auto-imunes que predizem o aparecimento de diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). Os anticorpos anti-insulina esto presentes em 50% dos pacientes com DMID no momento do diagnstico, antes do incio da insulinoterapia. A sensibilidade do teste de 50 a 70%, e ele mais vezes positivo em crianas e adultos jovens. O doseamento de insulina em presena desses anticorpos prejudicado, tornandose impreciso para o acompanhamento clnico.

Anticorpos Antinucleares
Os anticorpos antinucleares (ANA) so encontrados frequentemente numa variedade de doenas reumticas auto-imunes. So teis na investigao dessas doenas, auxiliando no diagnstico de patologias como lpus eritematoso sistmico (LES), esclerose sistmica progressiva (ESP), doena mista do tecido conjuntivo (DMTC), sndrome de Sjgren (SS), poliomiosite e dermatomiosite. Os ANA podem estar presentes numa pequena percentagem da populao aparentemente s; esta frequncia maior nas mulheres e aumenta com a idade. Segundo a literatura, a positividade entre 20 a 60 anos varia entre percentagens mais altas (13,3%) para ttulos baixos e mais baixas (3,3%) para ttulos mais elevados. A pesquisa dos anticorpos antinucleares pode ser realizada por diferentes tcnicas; a imunofluorescncia indireta a mais utilizada, devido sua maior sensibilidade, reprodutibilidade e facilidade de execuo. A sensibilidade aumenta significativamente quando se utiliza como substrato lminas com clulas Hep 2 (clulas de carcinoma de laringe humana), por causa da maior expresso de antgenios na superfcie dessas clulas comparados aos expressos nas clulas de fgado ou de rins de camundongos, que se utilizavam anteriormente. Em geral, possvel detectar melhor a presena de ANA por associao de trs anti-soros isotipos especficos (anti-IgG, anti-IgA e anti-IgM). A pesquisa realizada por essa

tcnica serve de triagem inicial para a presena de ANA. normalmente denominada pesquisa de factor antinuclear (FAN) ou ANA (antinuclear antibody). A realizao de outras metodologias, tais como as imunoenzimticas, permite uma avaliao isolada dos diferentes auto-anticorpos, sugeridos pelos padres de fluorescncia encontrados no FAN. A identificao desses ANA permite um diagnstico mais preciso, e eles podem ser utilizados, em muitos casos, como marcador para uma das diferentes doenas reumticas auto-imunes. Muitas dessas patologias apresentam um perfil distinto de auto-anticorpos que auxilia o diagnstico.

Fator Antinuclear - FAN

Nas pesquisas realizadas por imunofluorescncia indirecta, os resultados so expressos em ttulos, segundo as diluies empregues. possvel trabalhar utilizando-se como limite ttulos de 1/40, que permitem maior sensibilidade, ou de 1/80, que permitem maior especificidade, ou seja, um menor nmero de falsopositivos. Na prtica clnica, so considerados significativos ttulos superiores a 1/160. Os resultados com ttulos positivos so acompanhados pela descrio do padro de fluorescncia encontrado, que serve como orientao da presena de um antgeno especfico e, em alguns casos, como padro diagnstico. Em determinadas situaes, em especial no LES em actividade, pode ocorrer a observao de mais de um padro de fluorescncia.

PADRES DE FLUORECNCIA
PERIFRICO HOMOGNIO PERIFRICO/ HOMOGNEO PONTILHADO GROSSO PONTILHADO FINO NUCLEAR NUCLEOLAR CENTROMRICO

ANTGENOS

PATOLOGIA RELACIONADAS

DNA de dupla hlice ou de hlice LES nica, histona e RNA DNA de dupla hlice ou de hlice LES, AR, lpus induzido por nica, histona e RNA drogas DNA de dupla hlice ou de hlice LES nica, histona e RNA SM, RNP SS-A (RO) SS-B (La) Protenas Nucleolares Protenas de centrmeros LES, DMTC SS, LES ESP Sndrome de CREST

O padro pontilhado, pode tambm ser referido como padro salpicado. Outros padres de fluorescncia podem ser encontrados em menor frequncia. O pontilhado citoplasmtico grosso ou reticular, associado presena de anticorpos antimitocndrias em pacientes com cirrose biliar primria; o citoplasmtico homogneo, relacionado a protenas ribossmicas em pacientes com LES; e o padro pontilhado fino citoplasmtico, que pode estar associado presena de anticorpos anti-JO-1, anti-PCNA e protenas da membrana celular, em pacientes com LES, outras patologias do tecido conjuntivo e hepatopatias auto-imunes.

Anticorpos Anti-DNA Nativo ou de Dupla Hlice

A pesquisa desse anticorpo, realizada por imunofluorescncia indirecta, utilizando como substrato a Crithidia luciliae, apresenta boa sensibilidade e alta especificidade. A tcnica imunoenzimtica, apesar de mais sensvel, menos especfica, levando a riscos de resultados falso-positivos (identificao de DNA de hlice nica). A sua presena considerada um marcador para o diagnstico de lpus eritematoso sistmico, sendo detectado em 50 a 70% dos casos em actividade. Ao contrrio de outros auto-anticorpos, os seus ttulos apresentam relao directa com a actividade da doena, sendo extremamente teis para o acompanhamento da terapia e da reactivao da doena. Quanto maior o ttulo, maior a actividade da doena. Nalguns casos (cerca de 30%), apesar de as evidncias clnicas e laboratoriais indicarem lpus eritematoso sistmico, o anticorpo anti-DNA nativo pode no ser detectado. Acredita-se que, nesses casos, os auto-anticorpos estejam sob a forma de imunocomplexos.

Anti-ENA - Auto-anticorpos contra Antgenos Extrados do Ncleo

AUTO-ANTICORPOS CONTRA ANTGENOS EXTRADOS DO NCLEO SM LES RNP DMTC, LES, ESP, AR e Polimiosite SS-A (Ro) SS, LES, lpus neonatal e forma cutnea subaguda SS-B (La) SS, LES, lpus neonatal e forma cutnea subaguda Scl 70 ESP Jo -1 Polimiosite e dermatomiosite O padro pontilhado, pode tambm ser referido como padro salpicado. Outros padres de fluorescncia podem ser encontrados em menor frequncia. O pontilhado citoplasmtico grosso ou reticular, associado presena de anticorpos antimitocndrias em pacientes com cirrose biliar primria; o citoplasmtico homogneo, relacionado a protenas ribossmicas em pacientes com LES; e o padro pontilhado fino citoplasmtico, que pode estar associado presena de anticorpos anti-JO-1, anti-PCNA e protenas da membrana celular, em pacientes com LES, outras patologias do tecido conjuntivo e hepatopatias auto-imunes.

Sm
Os auto-anticorpos anti-Sm ("Smith") so dirigidos contra ribonucleoprotenas de baixo peso molecular. Esto presentes em 20 a 30% de pacientes de LES, geralmente acompanhados de positividade para outros anticorpos, entre eles o anti-RNP. Em contraste com os auto-anticorpos anti-DNA de dupla hlice, que tendem a apresentar nveis flutuantes em paralelo actividade da doena, os autoanticorpos anti-Sm no variam muito com o passar do tempo. A sua presena correlaciona-se com o padro pontilhado grosso na pesquisa de ANA por imunofluorescncia indirecta. Podem ser encontrados tambm, embora mais raramente, noutras doenas do tecido conjuntivo, como a DMTC. considerado um marcador diagnstico do LES. A sua positividade noutras patologias que no as do tecido conjuntivo tem sido

descrita nalguns estudos que relatam a sua presena em gamapatias monoclonais e uvetes.

RNP
Os auto-anticorpos anti-RNP so encontrados em altos ttulos na doena mista do tecido conjuntivo (DMTC). So teis como marcadores para a DMTC, j que so detectados em altos ttulos em 90% dos pacientes com essa patologia. Podem apresentar-se positivos tambm, porm com menos frequncia, no LES, ESP, SS, artrite reumatide e polimiosite. Nos pacientes com LES, os auto-anticorpos anti-RNP apresentam-se positivos em cerca de 26 a 40% dos casos, geralmente com outros anticorpos antinucleares tambm positivos. A sua presena no LES considerada indcio de bom prognstico, pois indica menor probabilidade de leso renal.

SS-A/Ro - SS-B/La
So anticorpos relacionados com uma classe de partculas de ribonucleoprotenas que so compostas por pequenos cidos ribonucleicos. A deteco de auto-anticorpos SS-A/Ro possvel em aproximadamente 60 a 70% dos pacientes com sndrome de Sjgren, e com menor freqncia, na artrite reumatide, nas vasculites associadas ao sndrome de Sjgren, noutras doenas do colgeno e em cerca de 5% da populao hgida. Esto presentes em 40 a 50% de LES, em quase 100% dos casos de mes com filhos com lpus neonatal e tambm nos casos da forma cutnea subaguda do lpus. A presena de anti-SS-B/La d-se em 40 a 50% dos casos de sndrome de Sjgren e em 6 a 15% dos casos de LES. No lpus neonatal, quase sempre so detectados auto-anticorpos SS-A/Ro na me. Cerca de 2% de crianas nascidas de mes com auto-anticorpos SS-A/Ro apresentam a patologia. Na maioria das patologias em que se encontram presentes, os anticorpos antiSSA/Ro so identificados com maior freqncia do que os anti-SSB/La. No sndrome de Sjgren, em cerca de 50% dos casos os auto-anticorpos SS-A/Ro esto acompanhados da presena de anti-SS-B/La.

Scl 70
Na literatura actual, os anticorpos anti-Scl 70 so identificados como antitopoisomerase I. Esto presentes em 64 a 75% de pacientes com ESP, mas s so vistos, raramente, na sndrome de CREST (calcinoses, dismotilidade esofagiana, fenmeno de Raynaud, esclerodactilia, telangicectasia), em poucos casos de fenmeno de Raynaud primrio (10%), na sndrome de Sjgren (5%) e em cerca de 1% dos casos de DMTC e LES. considerado marcador diagnstico da ESP. A presena desses anticorpos aumenta em cerca de 17 vezes o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar em pacientes com quadro de esclerodermia. Esse risco implica a necessidade de monitorizao mais frequente da funo pulmonar. A positividade dos anticorpos anti-Scl-70 no tem valor preditivo para a possibilidade de envolvimento cardaco, renal ou sobrevida. J a persistncia de auto-anticorpos anti-Scl-70 em pacientes com doena de Raynaud indicativa da possibilidade de desenvolvimento de esclerose sistmica.

JO-1
Anticorpos contra o antignio Jo-1 (sintetase-1,2-de histidil-tRNA) so encontrados em aproximadamente 30 a 50% dos pacientes adultos com miosites, incluindo polimiosite, dermatomiosite e as sndromes superpostas. Aparecem em cerca de 60% dos casos de miosite e de doena intersticial pulmonar. A presena de anticorpos anti-Jo-1 em pacientes com polimiosite idioptica normalmente acompanhada de doena grave, tendncia a recidiva e mau prognstico. Na miosite juvenil com presena de anti-Jo-1, as manifestaes clnicas e o curso de doena e resposta terapia so semelhantes evoluo nos adultos. considerado marcador diagnstico de polimiosite.

Anticentrmero
Os anticorpos anticentrmero (AAC) so um subgrupo distinto dos anticorpos antinucleares detectveis, utilizando como substrato clulas de cultura de tecidos. Os pacientes com anticentrmero-positivos no apresentam as caractersticas mais graves da esclerose sistmica progressiva, como a doena renal. Por isso, a positividade parece indicar um prognstico mais favorvel. So encontrados em cerca de 22% dos pacientes com esclerose sistmica progressiva e esto positivos em cerca de 70% dos casos de sndrome de CREST e em cerca de 12% dos pacientes com cirrose biliar primria, dos quais aproximadamente 50% apresentam caractersticas de esclerodermia. Por outro lado, a esclerodermia, sob a forma da sndrome de CREST, est presente em cerca de 4% dos casos de cirrose biliar primria. Os casos de esclerodermia limitados ao sndrome de CREST que cursam com AAC positivo apresentam, com mais frequncia, calcinose e telangiectasias. Nestes casos, menor a ocorrncia de fibrose pulmonar intersticial. Os pacientes que apresentam fenmeno de Raynaud e AAC positivo sugerem a possibilidade de desenvolvimento do sndrome de CREST.

Anticorpos Antitiroideus
As doenas da tiride de etiologia auto-imune so acompanhadas da presena de auto-anticorpos. A sua determinao est indicada na investigao diagnstica das tiridites auto-imunes, principalmente a doena de Hashimoto, doena de Graves, tiridite ps-parto e mixedema idioptico. Na investigao diagnstica, recomenda-se a utilizao da pesquisa associada de mais de um anticorpo para avaliar, dessa forma, a presena de anticorpos contra os diferentes antgenos. Os anticorpos mais pesquisados so antitireoperoxidase (antiTPO), antitireoglobulina (anti-TRG) e os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAB). Os anticorpos antimicrossomais foram durante muito tempo, em associao com os doseamentos das hormonas tirideias, considerados o padro para o diagnstico das tiroidites auto-imunes. Hoje, podem ser substitudos pela pesquisa dos anticorpos antiperoxidase tiroideu. A tireoperoxidase (TPO), principal enzima envolvida no procedimento de sntese de hormona da tiride, uma glicoprotena, expressa apenas em clulas foliculares da tiride. Ela o principal antignio na partcula microssomal da tiride. Os anticorpos antitireoperoxidase esto presentes em 4 a 9% dos adultos normais, em 57-74% dos pacientes com doena de Graves, em 99-100% dos pacientes com

doena de Hashimoto ou mixedema idioptico, em 19% dos casos de tumores diferenciados de tiride e, raramente, em pacientes com tiridite subaguda. A prevalncia de positividade em pacientes idosos (80 anos) mais alta nas mulheres (10%) comparadas aos homens (2%). Os anticorpos antitireoglobulina esto presentes em ttulos elevados em cerca de 25% dos casos de doena de Graves e em 55% dos pacientes com tiridite de Hashimoto. Raramente se observam casos em que os anticorpos esto ausentes devido produo de anticorpos restrita aos linfcitos intratiroideus. Eles podem ser detectados, com menor frequncia, noutras patologias auto-imunes, em pacientes com carcinoma de tiride e em percentagens ainda menores em mulheres e indivduos idosos hgidos. Geralmente, as amostras apresentam-se positivas para anti -TRG e anti-TPO. A positividade isolada para os anticorpos antitireoglobulina menos frequente que o achado isolado dos anticorpos antitireoperoxidase. Durante a gravidez, a presena de anticorpos anti-TPO e TRAB pode ser considerada fator preditivo de tiridite ps-parto. Durante as fases precoces da tiridite de Hashimoto, encontramos anticorpos antitireoglobulina significativamente elevados e nveis menos elevados de anti-TPO. Tardiamente, os anticorpos anti-TRG podem desaparecer, enquanto os anti-TPO permanecem presentes por muitos anos. Pacientes que apresentam outras desordens auto-imunes, como sndrome de Sjgren, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatide e anemia perniciosa, podem apresentar anticorpos antitireoglobulina positivos. Outro anticorpo utilizado na investigao clnica das patologias tiroideias so os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAB), que podem actuar tanto estimulando como inibindo as funes tiroideias, ligando-se a diferentes epitopos. Encontram-se positivos na doena de Graves e nas tiroidites subagudas. Devido sua capacidade de atravessar a barreira placentria, podem levar doena de Graves neonatal por transferncia passiva. A positividade do TRAB no soro sugere doena auto-imune em actividade, mas no define o estado funcional da glndula. O ensaio baseia-se na capacidade do soro que contm TRAB de impedir a ligao do TSH. Esse teste tambm til na avaliao de remisses ou recidivas da doena.

Antiestreptolisina O
Os Streptococcus beta-hemolticos do grupo A causam infeces clnicas especialmente de orofaringe e pele, endocardites e quadros no-supurativos, como febre reumtica e glomerulonefrite aguda. A estreptolisina O uma das toxinas extracelulares libertadas pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Ela capaz de induzir o sntese de anticorpos especficos, os anticorpos antiestreptolisina O (ASO), em cerca de 80% das infeces. O uso de antibiticos, corticides e drogas imunossupressoras pode inibir a produo de ASO. A ASO eleva-se na primeira semana, atingindo valores mximos em 2 a 4 semanas aps a infeco estreptoccica e retornando aos valores normais aps 6 a 12 meses.

A manuteno de ttulos de ASO elevados de anticorpos ou a sua elevao em amostras seguidas so indicativas de infeco aguda, reinfeco ou leses psestreptoccicas. Apesar de nveis sricos de ASO serem encontrados na maioria dos pacientes com febre reumtica e glomerulonefrite ps-estreptoccica, a sua maior indicao no seguimento de pacientes com febre reumtica, j que nesses casos os ttulos de ASO se correlacionam melhor com a atividade da doena. Cerca de 80 a 85% dos casos de febre reumtica cursam com ttulos elevados.

Antgeno Carcioembrionrio (CEA)

O antgeno carcioembrionrio (CEA) normalmente sintetizado e secretado pelas clulas que revestem o trato gastrointestinal do feto e em pequenas quantidades no adulto. Em situaes normais, eliminado pelo intestino. Em desordens benignas e malignas do trato gastrointestinal, pode ser detectado no sangue circulante. No um antignio rgo-especifico. A deteco no soro associa-se a vrias malignidades como as de estmago, pncreas, gastrointestinais, mama, pulmo e ovrio. O antignio carcioembrionrio est presente em doenas benignas como hepatopatias, pancreatites, enfisema pulmonar, doenas benignas da mama, colite ulcerosa, doena de Crohn e plipo rectal. Nveis mais elevados so encontrados em tabagistas. O CEA usado na monitorizao de tumores gastrointestinais, particularmente no carcinoma colorrectal. Segundo o The National Cancer Institute, o CEA o melhor mtodo no-invasivo para acompanhamento do carcinoma colorrectal. Nveis pr-operatrios muito altos so prognsticos de altas taxas de recidiva e de baixas taxas de sobrevida. O CEA pode ser usado para monitorizar a eficcia do tratamento, a recidiva da doena local ou metasttica. Elevaes dos nveis de CEA so maiores nas metstases e menores na recidiva local. Os nveis mais altos so encontrados nas metstases sseas e hepticas. No decurso de quimioterapia ou de radioterapia, os nveis sricos podem elevar-se temporariamente. A avaliao ps-operatria deve ocorrer em torno da 4 semana. A sua avaliao no recomendada como screening, devido incidncia de elevao de CEA noutras patologias. Cerca de 63% dos pacientes com carcinoma colorretal tm elevaes de CEA. As alteraes correlacionam-se com o estadiamento do tumor. Apresenta-se alterado em 20% dos pacientes em Duke A, 58% em Duke B e 68% dos casos em Duke C. A avaliao bimensal recomendada durante os primeiros 2 anos aps a cirurgia; nos anos subsequentes, as avaliaes podem ser mais espaadas, at completar 5 anos. Noutros tipos de tumor em que o CEA detectado, os nveis no ps-operatrio podem ser teis no acompanhamento da terapia e na identificao do aparecimento da doena metasttica, especialmente nos carcinomas de mama associados com CA 15-3 e os de pncreas associados ao CA 19-9.

Antimitocndria
A avaliao dos anticorpos antimitocondriais importante na investigao diagnstica das doenas hepticas crnicas, em que est presente em 90% dos casos de cirrose biliar primria, especialmente no diagnstico diferencial com outras colangites. Os anticorpos antimitocondriais (AMA) podem tambm estar presentes em 25% a 30% dos casos de hepatite crnica activa e mais raramente noutras doenas hepticas, como obstruo biliar extra-heptica, hepatite vrica, cirrose de diferentes etiologias, hepatite induzida por drogas e neoplasia heptica. So encontrados em baixos ttulos em cerca de 1% de adultos saudveis e em doenas auto-imunes. Os nveis de anticorpos no se correlacionam com a gravidade e o tempo de evoluo da doena, nem definem o prognstico. Os AMA desaparecem aproximadamente 1 ms aps o transplante heptico e diminuem com o uso de ciclosporina como tratamento. O diagnstico da cirrose biliar primria deve-se basear nos achados clnicos, laboratoriais e histolgicos. Aproximadamente 4% de pacientes com cirrose biliar primria tm esclerodermia, frequentemente como sndrome de CREST. Alm disso, s vezes encontrada reactividade para AMA nalguns pacientes com sndrome de CREST ou esclerodermia difusa, na ausncia de doena heptica. Diferentes antignios so encontrados na membrana mitocondrial, fazendo com que existam diferentes tipos de anticorpos antimitocondriais. A identificao dos diferentes tipos (M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M8 e M9) possvel com o uso de antignios recombinantes em ensaio imunoenzimtico e permite um diagnstico especfico dos AMA. A cirrose biliar primria est relacionada a M2, e o tipo M9 pode ser encontrado em membros saudveis da famlia. Os dos diferentes tipos restantes correlacionam-se com outras patologias, como doenas do colgeno (M5) e hepatite induzida por drogas (M6). A imunofluorescncia indirecta usando clulas HEp-2 100% sensvel e especfica para identificao de AMA total.

Antimsculo Liso
Os anticorpos antimsculo liso (AML), ou (f-actina) so encontrados na maioria dos pacientes com hepatite crnica auto-imune. Em geral, a ausncia de AML e anticorpos antinucleares so argumentos para o diagnstico de formas no autoimunes de hepatites crnicas. Nas hepatites vricas crnicas, eles podem ser detectados em ttulos mais baixos em cerca de 10% dos casos. Podem ser encontrados em aproximadamente 2% dos adultos normais, porm sempre em baixos ttulos. A presena de anticorpos antinucleares pode interferir, levando positividade com ttulos baixos. Ttulos elevados so caractersticos da hepatite crnica auto-imune. Quando presentes noutras patologias, normalmente apresentam-se com ttulos baixos, <1/80. Cerca de 50% dos pacientes com cirrose biliar primria apresentam AML. Com menor frequncia so encontrados nas uvetes, nas hepatites induzidas por drogas, na alopcia, na doena heptica alcolica, nas neoplasias, na hipertenso pulmonar primria e transitoriamente em hepatites agudas e outras infeces

vricas, incluindo mononucleose infecciosa. A sua presena no tem valor preditivo para o desenvolvimento de doena heptica. O diagnstico deve ser sempre acompanhado da avaliao de outros anticorpos como os anticorpos antinucleares e do perfil heptico. O achado isolado de AML no tem significado clnico.

Apoliprotena A-I
A apolipoprotena A (ApoA) um dos principais componentes da lipoprotenas de alta densidade (HDL). Os seus dois componentes principais so a Apo-A-I e a ApoA-II. A Apo-A-I constituda por 245 aminocidos e representa cerca de 75% da Apo-A nas HDL. sintetizada no fgado e no intestino e responsvel pela activao de uma enzima envolvida na esterificao do colesterol no plasma. O colesterol esterificado pode ento ser removido dos tecidos extra-hepticos e clulas perifricas e transportado at o fgado, para ento ser metabolizado e excretado. A Apo-A-II representa cerca de 20% da Apo-A nas HDL. constituda por 154 aminocidos, e o seu papel fisiolgico ainda pouco conhecido. Valores da Apo-A-I elevam-se durante a gravidez, na doena heptica e na administrao de estrognios. Valores diminudos so encontrados na colestase, na septicmia, na cirrose heptica aguda, em pacientes que consomem insulina, na aterosclerose e nos casos de deficincias hereditrias. A avaliao da Apo-A-I tem sido apontada como um bom parmetro preditivo de risco de doena coronria. Os seus nveis so inversamente proporcionais ao risco de doena coronria prematura. Valores elevados de Apo-A-I (HDL) e baixos de Apo-B (LDL) correlacionam-se com baixo risco aterognico.

Avaliao da Funo Gonadal

DISTRBIOS DA REPRODUO FEMININA Puberdade Precoce A puberdade precoce caracteriza-se por acelerao da velocidade de crescimento, desenvolvimento das mamas e crescimento de pelos pubianos. Pode ser classificada como puberdade precoce verdadeira (dependente de GnRH), indicando activao precoce do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal, ou pseudopuberdade precoce (independente de GnRH), quando o aumento das hormonas esterides ocorre sem o estmulo das gonadotrofinas. Ambas as condies podem estar relacionadas a doenas graves, sendo necessria cuidadosa anamnese, exame clnico e mtodos de diagnstico por imagem para descartar doenas do SNC, como tumores, traumatismo craniano ou encefalite, ou mesmo massa plvica ou abdominal. A avaliao hormonal deve incluir funo tiroideia (TSH, T4L), esterides (estradiol, testosterona, progesterona, sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), androstenediona e 17 hidroxiprogesterona), FSH, LH, HCG e teste LH-RH. Na puberdade precoce verdadeira, os valores de LH, FSH e estrgenos so compatveis com maturidade sexual, enquanto valores elevados de estrognios e baixos de FSH e LH so geralmente observados na presena de tumores secretores

de estrognios. Nveis elevados de HCG podem ser indicativos de teratoma ou de disgerminoma do ovrio. Nveis elevados de 17-hidroxicorticosterides, progesterona e andrognios adrenais confirmam o diagnstico de hiperplasia adrenal por deficincia de 21-hidroxilase, enquanto o aumento do 11-desoxicortisol indica hiperplasia adrenal por deficincia de 11-hidroxilase. Suspeita-se de adenoma ou carcinoma do crtex adrenal quando o S-DHEA e/ou a androstenediona esto aumentados. Um aumento na testosterona sugere precocidade de origem ovariana. Outros testes teis no diagnstico da precocidade sexual so a ultra-sonografia dos ovrios, a ressonncia magntica (RM), a tomografia computadorizada (TC) ou a ultra-sonografia das adrenais, a determinao da idade ssea e RM ou TC de crnio. Amenorria definida como a ausncia de menstruao por 3 meses ou mais em mulheres que j menstruaram anteriormente. Podem tambm ser consideradas amenorricas as mulheres nas quais a menarca no ocorreu at os 16 anos, independentemente da presena ou ausncia de caracteres sexuais secundrios. Segundo Speroff, as causas de amenorria podem ser classificadas em quatro grupos (compartimentos):

CLASSIFICAO ETIOLGICA DA AMENORRIA

AMBIENTE

GRUPO IV

SNC - HIPOTLAMO *GnRH-TRH HIPFISE ANTERIOR *TSH, FSH, LH, PROLACTINA OVRIO *ESTROGNIOS *PROGESTERONA *ANDROGNIOS TERO, CERVICE E VAGINA

GRUPO III GRUPO II

GRUPO I

Stress Aumento de Peso Distrbios Psicolgicos Exerccios fsicos Tumor Hipofisrio Insuficincia hipofisria Sndrome de Sheeham Perimenopausa Sndrome de Resistncia Ovrica Insificincia Ovrica Anormalidades Cromossmicas Anomalia do Ducto de Mller Testculo Feminilizante Sndrome de Asheeman

Amenorria e infertilidade podem ser os primeiros sintomas de disfuno tiroidia. Em casos de hipotiridismo, o aumento de TSH induz a hiperprolactinmia.

Infertilidade Ocorre em 15% dos casais, e 50% dos casos devem-se a problemas na mulher. Dessas, 40% no ovulam, 10% tm fase ltea inadequada, 40% tm anomalias tubricas e 10% tm factores cervicais ou tiroideios. Embora a causa da insuficincia no seja encontrada na maioria das mulheres, ela pode resultar de anomalias dos eixos hipotalmico-hipofisrio ovrico, tiroideio ou adrenal. A avaliao laboratorial de no ovulao deve incluir FSH, LH, prolactina e progesterona. Em presena de sinais e sintomas de disfuno tiroideia ou de hiperandrogenismo, deve-se fazer avaliao de hormonas tiroideias, do S-DHEA e da testosterona. As disfunes da fase ltea podem ser avaliadas pelo doseamento de progesterona, cujos nveis de 10.000 pg/mL ou mais, 5 a 10 dias antes do perodo menstrual seguinte, descartam uma fase ltea inadequada. A bipsia de endomtrio realizada 2 a 3 dias antes da menstruao til no diagnstico. Hirsutismo O aumento do crescimento de pelos (hirsutismo) ocorre por aumento da produo de andrognios (ovricos ou adrenais) ou aumento da sensibilidade da pele aos andrgenios circulantes. Mais de 90% das pacientes tm ovrios poliqusticos ou hirsutismo idioptico. A avaliao hormonal deve incluir testosterona, androstenediona e S-DHEA. A sensibilidade da pele aos andrognios modulada pela enzima 5-alfa-redutase, que converte a testosterona em deidrotestosterona, a hormona mais activa no crescimento dos pelos. O sndrome do ovrio poliqustico envolve o eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e adrenal. Esses pacientes cursam com o aumento da produo de estrgenios e

andrognios, evidenciado pelo aumento dos nveis circulantes de testosterona, androstenediona, deidroepiandrosterona, S-DHEA, 17-hidroxiprogesterona e estrona. Deve-se avaliar ainda FSH, LH e hormonas tiroideios. A prolactina tende a estar ligeiramente elevada. DISTRBIOS DA REPRODUO MASCULINA Hipogonadismo/ Infertilidade O hipogonadismo masculino ou infertilidade pode ser classificado como prtesticular, testicular ou ps-testicular. As causas pr-testiculares (hipogonadismo secundrio) so geralmente hipotalmicas ou hipofisrias, podendo ser congnitas ou adquiridas. As alteraes hipotalmicas congnitas so mais frequentes do que as hipofisrias, e podem causar apenas puberdade atrasada ou hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico. No geral, o crescimento progride sem sinais puberais e com testculos muito pequenos. A deficincia gonadotrfica hipofisria adquirida mais frequente que a hipotalmica e, geralmente, causada por tumores. A disfuno erctil ou impotncia pode ser uma manifestao precoce, bem como a deficincia da hormona de crescimento (HGC). Tumores secretores de prolactina tambm podem causar sintomas de disfuno erctil e infertilidade, uma vez que o aumento de prolactina suprime a produo de GnRH. Outras causas de hipogonadismo pr-testicular so: hipotiroidismo, sndrome de Cushing e cirrose alcolica. As causas testiculares (hipogonadismo primrio) podem ser congnitas ou adquiridas. As causas congnitas incluem sndrome de Klinefelter, criptorquidismo e hipoespermatognese idioptica. As causas de insuficincia testicular adquiridas mais frequentes so orquite (que pode ser causada pela parotidite) e traumatismo fsico. Outras causas so radiao e agentes antineoplsicos. As causas ps-testiculares devem-se geralmente ao bloqueio funcional ou obstruo mecnica do transporte do esperma ou alteraes funcionais do esperma. As manifestaes clnicas incluem distribuio anormal de pelos faciais e corporais, distribuio anormal e diminuio da massa muscular, distribuio anormal da gordura corporal, aumento da proporo envergadura/altura ou diminuio da proporo tronco/membros inferiores, diminuio do volume testicular, diminuio ou ausncia de olfacto e ginecomastia. necessrio investigar o desenvolvimento fsico e a idade da puberdade, as alteraes de lbido, disfuno erctil, infertilidade e dificuldades conjugais relacionadas com o desempenho sexual. A sndrome de Kallmann caracteriza-se por ausncia ou diminuio de olfacto, cegueira para cores, agenesia renal, surdez neurossensorial, fenda labial ou palatina, diminuio ou ausncia das caractersticas sexuais secundrias em homens e testculos pequenos. No hipogonadismo devido hiperprolactinemia, os pacientes podem apresentar galactorria, disfuno erctil e diminuio da lbido. A sndrome de Klinefelter aps a puberdade caracteriza-se por aparncia tipo eunuco, testculos firmes e pequenos, ginecomastia, azoospermia e por vezes

atraso mental. A avaliao laboratorial inclui os doeamentos sricas de testosterona, LH, FSH, prolactina e SHBG.

No hipogonadismo primrio, a testosterona srica encontra-se baixa, com altos nveis de LH e FSH. No hipogonadismo secundrio, a LH e a FSH encontram-se tambm diminudos. A patologia hipofisria pode ser distinguida da patologia hipotalmica por meio de testes dinmicos da funo endcrina. O teste de estmulo com GnRH avalia a reserva de gonadotrofinas. O aumento da FSH e da LH aps o teste indica patologia hipotalmica. No hipogonadismo primrio (LH e FSH elevadas), um caritipo alterado com gentipo masculino e azoospermia sugere sndrome de Klinefelter. O hipotiroidismo e a hiperprolactinemia podem ser excludos com dosagens sricas de TSH e de prolactina, respectivamente. A pesquisa de tumores deve ser realizada com tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Infertilidade Geralmente, o nico sinal de infertilidade a incapacidade de engravidar a parceira. O paciente pode ter histria de criptorquidismo e infeco do trato genito-urinrio. O espermograma continua a ser o teste mais valioso na investigao da infertilidade masculina.Testes especiais como anticorpos antiespermatozides, interao com o muco cervical e testes de penetrao do esperma s devem ser realizados aps os exames de triagem. A azoospermia pode ocorrer devido a obstruo bilateral, ejaculao retrgrada ou ausncia congnita dos vasos deferentes ou das vesculas seminais. Exames radiolgicos dessas estruturas auxiliam o diagnstico.

Disfuno Erctil A disfuno erctil um sndrome complexo que envolve factores arteriais, venosos, sinusoidais, neurolgicos, hormonais, bioqumicos, sociais e psicolgicos. definida como a incapacidade de obter uma ereco longa durante o tempo suficiente para uma relao plenamente satisfatria. Geralmente, ocorre uma disfuno erctil parcial, mais frequentemente do que uma falta completa de rigidez

do pnis. A perda de ereco antes da ejaculao a queixa mais comum. A disfuno erctil pode ser classificada como fisiolgica ou funcional. Uma disfuno neurognica envolve incapacidade de iniciar a ereco devido ausncia dos neurotransmissores endgenos, e pode ser causada por diabetes, doenas da medula espinal, leses da cauda da medula espinal, polineuropatia, mielopatia e esclerose mltipla, entre outras. Determinados medicamentos, estados de ansiedade e o uso de bebidas alcolicas tambm podem acarretar problemas. Drogas que atuam no SNC ou no pico adrenrgico da ansiedade podem causar diminuio do fluxo sanguneo do pnis, assim como drogas anti-hipertensivas (betabloqueadores, tiazidas, metildopa), cimetidina e alguns antilipmicos. O alcoolismo de longa durao e a cirrose heptica podem prejudicar os mecanismos de conduo nervosa intrapenianos e acarretar atrofia testicular ou ginecomastia. A segunda classificao baseada nas desordens vasculares. As principais causas so arteriosclerose, sndrome de Leriche, outras obstrues vasculares, microangiopatia, sndromes anginosas, insuficincia cardaca congestiva e priapismo. A disfuno vascular pode ser arterial, venosa ou mista. Na disfuno arterial, no ocorre o enchimento do corpo cavernoso. Estes casos geralmente so provocados por hipertenso, diabetes, dislipidemias, angina e tabagismo. Na disfuno venosa, o corpo cavernoso no consegue reter o sangue, e isso deve-se, normalmente, a traumas ou idade.

As causas endcrinas da disfuno erctil incluem a deficincia de testosterona por doena hipofisria ou testicular, o excesso de estrognio e a hiperprolactinemia. Outras causas so o hipertiroidismo, o hipotiroidismo e o sndrome de Cushing. A avaliao laboratorial, portanto, deve incluir glicemia de jejum, perfil lipdico, avaliao heptica, renal e da tiride, bem como doseamentos de prolactina, testosterona livre, LH e FSH. Prostatite O termo prostatite inclui inmeras condies como prostatites bacterianas agudas e crnicas, no-bacterianas e prostatodinia. Nas prostatites bacterianas agudas, o incio abrupto, com febre e infeco do trato urinrio, sintomas irritativos e obstrutivos, dor lombar baixa ou no perneo, astenia, mialgia e artralgia.

Geralmente, ocorre em pacientes jovens por bacilos Gram-negativos. O exame simples de urina geralmente revela piria, indicativa de infeco urinria, e, cultura, o Gram-negativo encontrado com mais frequncia Escherichia coli. A prostatite bacteriana crnica ocorre em pacientes mais velhos, com infeco urinria de repetio, geralmente por Gram-negativos. Muitos desses pacientes apresentam clculos na prstata, o que facilita a cronicidade da infeco. A coleta aps massagem prosttica aconselhvel nesses casos. O tipo mais comum de prostatite a no-bacteriana, geralmente causada por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. Neoplasias Os tumores testiculares so raros e representam menos de 1% das mortes por cancro nos homens. Apesar da baixa prevalncia, em alguns pases a neoplasia mais comum em homens entre os 29 e os 40 anos de idade. A maioria dos tumores testiculares (95%) formada por clulas germinativas e divide-se em seminomas e no-seminomas. Entre os tumores no-seminomatosos esto o carcinoma de clulas embrionrias coriocarcinoma e o teratoma, que normalmente metastatizam por vias linftica e hemtica, alm de serem resistentes radioterapia. As metstases dos tumores seminomatosos so, normalmente, apenas por via linftica, para linfonodos regionais, retroperitoneais, mediastinicos e supraclaviculares, e so sensveis radioterapia. Quarenta por cento dos tumores de clulas germinativas so formados por componentes seminomatosos e no-seminomatosos, mas a presena de qualquer componente no-seminomatoso classifica-o como tal. O sinal clnico mais comum da apresentao do tumor de testculo o intumescimento indolor do rgo, que pode tornar-se doloroso por hemorragias no interior da neoplasia ou aps traumatismos. Outros sintomas que podem ser encontrados so disria, perda de peso, feminilizao, ginecomastia e diminuio da libido. Paralelamente realizao de exames de imagem, os marcadores tumorais so de grande auxlio no diagnstico desses tipos de cancro. A determinao srica da hormona gonadotrfica corinica (HCG) e de alfafetoprotena (AFP) importante na investigao diagnstica, especialmente se o mtodo utilizado dosear o HCG total e a fraco beta livre. A presena de nveis aumentados de AFP indica a existncia de um componente no-seminomatoso no tumor de testculo. Num estudo de pacientes com tumores no-seminomatosos, os nveis sricos de HCG e da frao beta livre estavam aumentados em 60% e em 40-70% dos casos, respectivamente. Apesar de poucos tumores seminomatosos estarem associados ao aumento de HCG, nveis elevados (acima de 5.000 UI/L) esto ligados presena de tumor no-seminomatoso. A avaliao conjunta dos dois analtos aumenta o valor preditivo dos testes em relao dosagem isolada, pois permite a deteco de aproximadamente 90% dos tumores no-seminomatosos. Na investigao de seminoma, os nveis sricos de HCG esto aumentados somente em 7 a 16% dos pacientes, e os valores so inferiores a 200 UI/L. Porm, quando se utiliza a dosagem da frao beta livre, 20 a 50% dos pacientes com seminoma apresentam nveis sricos aumentados, mostrando a importncia de se dosear essa fraco. Nesses casos, necessrio realizar o exame histolgico do material de puno testicular para diferenciar seminomas de no-seminomas. Existem ainda os tumores testiculares de clulas de Sertoli ou clulas de Leydig,

que geralmente so benignos. No existe um consenso entre os mais de 40 ensaios existentes hoje no mercado para as determinaes de HCG ou das molculas relacionadas. Variaes entre os resultados encontrados entre ensaios so comuns, especialmente se a dosagem de HCG para a investigao de gestaes complicadas com aborto espontneo, preclmpsia, doena trofoblstica, sndrome de Down ou neoplasias do testculo, da bexiga ou do ovrio. Essas variaes entre os resultados de HCG devem-se ao facto de que vrias formas da molcula de HCG podem estar presentes no sangue e na urina de gestantes e de indivduos com tumores: molcula de HCG intacta, fraccionada, hiperglicosilada, hipoglicosilada, sem a extenso C-terminal, sub-unidade livre, subunidade grande, sub-unidade beta livre, sub-unidade beta livre fraccionada e a fraco beta core. Muitas dessas sub-unidades so produtos de diferentes etapas de degradao do HCG que fazem parte de um processo de desativao da molcula. No incio de uma gestao normal, a principal forma de HCG encontrada no sangue a no-fraccionada, que aumenta exponencialmente no primeiro trimestre de gravidez. Em pacientes com cancro de testculo ou doena trofoblstica, as principais formas de HCG encontradas tm sido o HCG fraccionado e a fraco beta livre, que indicada como o melhor marcador tumoral para o cancro de testculo. A metodologia que utiliza a associao HCG fraccionada, HCG no-fraccionada e fraco beta livre a que melhor se aplica para a dosagem de HCG, seja na investigao de gravidez ou de cancro. A maioria das neoplasias de prstata de adenocarcinomas, detectados quando se acha um ndulo de consistncia difusa, por meio do toque retal. Em geral, o paciente no apresenta, at ento, queixas clnicas. Alguns pacientes manifestam obstruo do trato urinrio ou disfuno erctil. O screening com dosagem do antignio especfico da prostata (PSA) tem facilitado, juntamente com o toque retal, o diagnstico mais precoce. Perante as alteraes desses parmetros, exames complementares, como o ultra-som trans-rectal e a bipsia da prstata, tornam-se necessrios para o diagnstico.

AVALIAO LABORATORIAL Hormona Folculo-Estimulante (FSH)

uma hormona glicoproteica produzida pela hipfise e secretada de forma pulstil, podendo ser doseada em pool. Eleva-se nas deficincias do ovrio e testicular (hipogonadismo primrio). indicado no diagnstico da menopausa. Encontra-se diminuda nas doenas hipotalmicas e hipofisrias, excepto em casos de tumores produtores de gonadotrofinas, quando se encontra elevada. Pode elevar-se tambm em casos de comprometimento da espermatognese. A relao LH/FSH maior do que 2 pode sugerir o diagnstico de ovrio poliqustico. til tambm na avaliao da puberdade precoce.

Hormona Lutenica (LH)

uma hormona glicoproteica produzida pela hipfise e secretada de forma pulstil, podendo ser doseada em pool. O doseamento seriado indicado no diagnstico da ovulao. Eleva-se no hipogonadismo primrio e encontra-se diminuda nas doenas hipotalmicas e hipofisrias, excepto em casos de tumores produtores de gonadotrofinas, quando se apresenta elevada. A sua relao com FSH valorizada no diagnstico do sndrome do ovrio poliqustico. til tambm na avaliao da puberdade precoce.

Testosterona
uma hormona esteride andrognica secretada pelos ovrios e gandulas suprarenais na mulher e pelos testculos nos homens. til no diagnstico do hipogonadismo masculino, bem como na avaliao da puberdade. Na mulher, indicado na avaliao do hirsutismo e da virilizao. A testosterona circula ligada SHBG (globulina ligada s hormonas sexuais), com uma pequena fraco que circula na forma livre. 3-Alfa-Androstenediol Glicurondeo (3-Alfa-Diol) o principal metabolito da deidrotestosterona. Nos casos de aumento da actividade da 5-alfa-reductase, ocorre aumento tanto da DHT quanto dos seus metabolitos. importante no diagnstico do hirsutismo idioptico, encontrando-se aumentado mesmo com nveis normais de testosterona.

Estrona
Provm principalmente da converso perifrica da androstenediona. til na avaliao dos tumores feminilizantes e da menopausa, bem como na avaliao da puberdade e do sndrome do ovrio poliqustico.

Estradiol (17-Beta-estradiol)
o estrognio mais potente produzido pelas gonadas. Na mulher, produzido pelos folculos ovricos, e nos homens, pelas clulas de Leydig e por converso perifrica da testosterona. til no diagnstico da puberdade precoce e dos tumores feminilizantes no homem. No hipogonadismo feminino, encontra-se em nveis baixos, apesar de grande superposio com valores normais. No hipogonadismo masculino, dependendo da etiologia, os valores podem estar normais ou elevados. Nos tumores feminilizantes no homem (supra-renais ou testiculares) produtores de estrognio, o estradiol estar elevado.

Estriol
O estriol produzido pela placenta a partir da converso do sulfato de deidroepiandrosterona produzido pela supra-renal fetal. Por isso, o seu doseamento til na avaliao da integridade feto-placentria. Os seus valores elevam-se gradualmente durante a gestao normal. O seu doseamento seriado utilizado como um marcador no acompanhamento das gestaes de alto risco, visto que sua queda indica sofrimento fetal.

Progesterona
um esteride secretado pelas gonadas e glndulas supra-renais. o principal marcador da ovulao. Para essa avaliao, devem ser colhidas amostras seriadas. A principal indicao desse doseamento o diagnstico de ciclos anovulatrios e a disfuno da fase lctea.

Testosterona Livre
A testosterona livre responsvel pelo efeito metablico da testosterona, uma vez que no sofre a influncia dos nveis de SHBG. importante no diagnstico do hipogonadismo masculino e do hirsutismo feminino.

Androstenediona
um andrognio produzido pelas supra-renais e gnadas. til na avaliao do hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), no acompanhamento da hiperplasia congnita de supra-renal, tumores virilizantes de supra-renal e ovrio.

Deidrotestosterona (DHT)
Provm da transformao perifrica de testosterona no homem e da androstenediona na mulher, pela ao da 5-alfa-redutase. til na avaliao do hirsutismo feminino, sugerindo maior converso perifrica. Tambm til nas avaliaes do defeito da 5-alfa-redutase, nos casos de pseudo-hermafroditismo masculino, quando as concentraes de DHT so desproporcionalmente baixas em relao s de testosterona. Eleva-se tambm na hiperplasia congnita da supra-renal e nos carcinomas do ovrio e adrenais. Durante a gestao, grandes quantidades so produzidas pela placenta.

Globulina Ligada s Hormonas Sexuais (SHBG)

uma glicoprotena sintetizada pelo fgado. A sua funo transportar as hormonas sexuais. til na avaliao complementar do hiperandrogenismo, uma vez que a sua elevao pode levar ao aumento dos nveis de testosterona total mas no dos de testosterona livre. Vrias circunstncias alteram seus valores, como estrgenios e hormonas tiroidias (hipertiroidismo). Tamoxifen, fenitona e cirrose heptica elevam os nveis de SHBG. J os andrognios, os glicocorticides, a hormona de crescimento, o hipotiroidismo, a obesidade e a acromegalia cursam com nveis diminudos de SHBG.

Avaliao Dinmica da Funo Endcrina

Muitas patologias endcrinas podem ser diagnosticadas por meio dos doseamentos dos nveis hormonais srios ou urinrios, em condies basais. Contudo, o doseamento isolado das hormonas nem sempre permite a distino entre o normal e o patolgico. Os valores de normalidade to alargados para concentraes sricas de algumas hormonas tornam imprecisa a interpretao de valores individuais se o valor normal prvio para determinado paciente for desconhecido. Por exemplo, uma concentrao srica de tiroxina (T4) no limite mximo para a populao em geral pode estar associada a hipertiroidismo num paciente cuja concentrao, usualmente, estaria no limite mnimo da faixa de normalidade. Alm disso, h pequenos nveis de disfuno endcrina que podem estar compensados em condies basais. Portanto, os nveis sricos de cortisol podem estar normais em pacientes com insuficincia adrenocortical parcial devido ao aumento de secreo de corticotrofina (ACTH). No diagnstico de alteraes parciais dos mecanismos de controlo endcrinos, podemos utilizar trs tipos de testes funcionais: doseamentos hormonais seriados, doseamentos de vrias hormonas e testes de reserva endcrina e retro-controlo endcrino. Todos os trs so da mxima importncia no diagnstico, mas podem sofrer a influncia de inmeros factores que tornariam sua interpretao bastante complexa.

Doseamentos Hormonais Seriados

Nalgumas circunstncias, a variao de secreo hormonal reflecte processos pouco compreendidos de exacerbao ou de remisso de patologias. Dessa forma, doseamentos seriados dos nveis de clcio e PTH (paratormona) por perodos prolongados podem ser necessrias para diagnstico de hiperparatiroidismo. Outras condies clnicas, como o sndrome de Cushing, podem apresentar o mesmo padro de exacerbao/remisso. Noutras circunstncias, a variao na secreo hormonal endcrina resulta de alteraes rtmicas como uma secreo pulstil ou um ritmo circadiano bsico. A perda do ritmo circadiano de secreo de cortisol pode ser um sinal precoce de sndrome de Cushing. O ritmo circadiano da secreo hormonal pode ser alterado por inmeros factores, como distrbios do sono, drogas, doenas psiquitricas e stres. A demonstrao de uma variao diurna normal pode ser uma boa evidncia de normalidade na sua funo. No entanto, a sua ausncia no indica necessariamente uma doena endcrina primria. Na verdade, alteraes desse ritmo circadiano indicam a necessidade de testes diagnsticos adicionais.

Doseamento de vrias Hormonas

Como o sistema endcrino funciona basicamente sob retro-regulao, o doseamento de vrias hormonas (T4 e TSH, clcio e PTH, testosterona e LH ) permite uma avaliao dos nveis individuais. Por exemplo, uma vez que a faixa de normalidade do T4 ampla, os nveis de determinado paciente poderiam cair para a metade e ainda permanecer na faixa normal. Nesse caso, contudo, uma concentrao de T4 prxima aos limites mnimos normais, associada a elevados nveis de TSH, indica o estadio inicial de uma falncia tiroidiana compensada. Conforme observamos na tabela a seguir, baixos nveis de ambos os pares hormonais apontam deficincia da hormona trfica (ex: insuficincia hipofisria no caso de TSH e T4). Altos nveis da hormona-alvo com baixos nveis da hormona

trfica sugerem secreo autnoma do rgo-alvo (ex: adenomas adrenais hiperfuncionantes inibindo a secreo de ACTH). NVEL DA HORMONA DA GLNDULA BAIXO NORMAL ALTO Secreo autnoma de hormonas trficas ou resistncia aco hormonal da glndula alvo Normal Insuficincia Hipofisria Secreo autnoma do rgo alvo

ALTO

NORMAL BAIXO

Elevados nveis dos pares hormonais so compatveis com os mecanismos de vrias doenas. A secreo autnoma de uma hormona trfica pode ser tpica ou ectpica. Por exemplo, o sndrome de Cushing pode resultar da secreo hipofisria de ACTH ou da secreo de ACTH por tumores pulmonares. Outra possibilidade a secreo de factores liberados a partir de tumores em rgos perifricos, causando hipersecreo de hormonas hipofisrias, como por exemplo a acromegalia resultante da secreo ectpica de fatores liberadores da hormona de crescimento. Por outro lado, essa elevao combinada da hormona trfica e da hormona da glndula-alvo pode dever-se resistncia da aco da hormona da glndula-alvo. Essa resistncia pode ser herdada (como nos casos de defeito de receptor de andrognios que causam resistncia aco da hormona e resultam em nveis elevados de LH e de testosterona), ou adquirida (como no caso de resistncia insulnica da obesidade, que pode levar a hiperinsulinismo e hiperglicemia). Elevao de TSH e T4 pode indicar tanto secreo autnoma de TSH quanto resistncia da aco da T4. Contudo, doenas em estadio inicial podem tornar necessrias informaes adicionais por meio de testes dinmicos.

Testes da Funo Endcrina

Os testes dinmicos baseiam-se em estmulo ou em supresso da produo hormonal.

Testes de Estimulao
So utilizados na suspeita de hipofuno endcrina para avaliar a capacidade de reserva de sntese e secreo hormonal. Esses testes so realizados de duas maneiras: 1) Administrao de uma hormona trfica para testar a capacidade do rgo-alvo de aumentar a produo hormonal. Essa hormona pode ser um factor liberador hipotalmico, como o TRH, ou uma hormona hipofisria, como o ACTH. Nesses casos, a capacidade do rgo-alvo avaliada pelo doseamento dos nveis hormonais sricos - nos exemplos citados, o TSH e o cortisol. 2) Estimulao da secreo de uma hormona trfica endgena ou factor estimulador e medio do efeito desses estmulos antiestrognicos em nvel hipotalmico, diminuindo o retro-controlo negativo e causando um aumento na

secreo de gonadotrofinas, que pode ser seguido por ovulao e/ou aumento na formao de esterides gonodais.

Testes de Estimulo mais Frequentes

RGO/ SISTEMA Hipotlamo-hipfise ESTMULO Hipoglicemia Metirapona Levodopa Anginina Citrato de clomifeno Exerccio Restrio hdrica RTH LHRH CRF GHRH TSH Pentagastrina Clcio Certrosina Metirapona Mudana de postura HCG Glicose PTH Vasopresina Sobrecarga de Clcio RESPOSTA GH e ACTH (cortisol) ACTH (cortisol e 11-desoxicortisol) GH GH Gonodotrofinas GH Vasopresina TSH e prolactina Gonodotrofinas ACTH (cortisol) GH Captao de iodo radiotaivo Calcitonina Calcitonina Cortisol Cortisol e 11 desoxicortisol Renina e aldosterona Testosterona Tolerncia a glicose e libertao de insulina AMPc e fsfatos urinrios Concentrao urinria Clcio Urinrio

Hipfise

Tiride Supra Renal Gnadas Ilhotas Pancreticas Paratiride Balano Hdrico Metabolismo do Clcio

Testes de Supresso
So utilizados em casos de suspeita de hiperfuno endcrina. Como nos testes de estimulao, so utilizadas hormonas exgenas ou factores reguladores conhecidos para avaliar a inibio da produo hormonal endgena, por exemplo, a administrao de glicocorticide (dexametasona) a pacientes com suspeita de sndrome de Cushing para avaliar a capacidade de inibio da secreo do ACTH e portanto da sntese adrenal de cortisol. A falncia da supresso nesses testes indica a presena de secreo autnoma da hormona da glndula-alvo ou de hormonas trficas (hipofisrias ou ectpicas) que no esto sob retro-regulao normal.

Testes de Supresso Mais Frequentes

RGO/ SISTEMA Hipotlamo-hipfise Tiride Supra-renal Ilhotas Pancreticas ESTMULO Glicose Dexametasona T4 Dexametasona Salina Clonidina Jejum RESPOSTA GH ACTH (cortisol) Captao de iodo radiotaivo Cortisol Renina e aldosterona Noradrenalina plasmtica Glicose e insulina

Interpretao dos Testes Funcionais

So a melhor avaliao dos distrbios endcrinos leves, como por exemplo o teste de estmulo com cortrosina para diagnosticar a insuficincia adrenocortical parcial com secreo de cortisol basal normal. Os testes dinmicos tambm so teis na determinao do defeito patognico, tal como o estmulo com LHRH para diagnosticar se o hipogonadismo hipogonadotrfico ocorre em consequncia de insuficincia hipofisria ou hipotalmica. Em pacientes com sndrome de Cushing, a supresso da produo de cortisol em resposta a altas doses de dexametasona sugere hipersecreo hipofisria de ACTH, uma vez que tumores adrenais ou secreo ectpica de ACTH no respondem ao teste de supresso. A principal dificuldade na interpretao dos testes a definio adequada do que seja resposta normal em indivduos normais que apresentam outras patologias. Por exemplo, os atletas tm uma resposta aumentada do ACTH e do cortisol ao estmulo com cortrosina. Alm disso, inmeros factores influenciam a resposta de um teste funcional, como idade, sexo, fumo, uso de determinadas drogas, obesidade, desnutrio, insuficincia renal crnica, cirrose heptica e outras patologias associadas. Por exemplo, a resposta do TSH ao estmulo com TRH diminui em homens com mais de 60 anos. Citamos ainda a resposta sub-normal do GH ao estmulo de hipoglicemia induzida por insulina e a administrao de arginina e de levodopa em pacientes obesos, que normalizam aps o retorno ao peso ideal. Por outro lado, pacientes com desnutrio grave, insuficincia renal crnica ou cirrose heptica costumam ter nveis de GH basal elevados, que no respondem supresso ou respondem com um aumento paradoxal aps sobrecarga de glicose. Na avaliao da baixa estatura, a realizao de dois testes aumenta a sensibilidade de 80 para mais de 90%. Vrias doenas psiquitricas esto associadas a testes dinmicos da funo endcrina, alterados na ausncia de patologia endcrina especfica. A mais frequente a depresso. Pacientes com depresso primria grave no apresentam supresso adequada do cortisol, aps administrao de dexametasona, normalizando essa resposta aps o tratamento da depresso. Em 20% dos pacientes com doena psiquitrica aguda, so encontradas concentraes elevadas de T4 e T4 livre sem evidncia clnica de tireotoxicose. A resposta do TSH ao TRH apresenta-se subnormal ou ausente em cerca de 25% dos pacientes psiquitricos sem doena tiroidia, principalmente em casos de depresso unipolar ou bipolar.

O uso de drogas tambm interfere nos testes dinmicos. Glicocorticides em doses farmacolgicas, progestagnios, teofilina e cloropromazina bloqueiam a resposta do GH aos estmulos usuais. A ingesto crnica e excessiva de lcool diminui a resposta da prova de supresso do cortisol dexametasona. O uso de levodopa, de dopamina e de aspirina em altas doses bloqueia a resposta do TSH ao TRH. A fenitona aumenta a captao celular e o metabolismo do T4, levando a baixos nveis de T4 livre, alm de diminuir em 50% a resposta do TSH ao TRH. Portanto, a avaliao da funo tiridia prejudicada principalmente quando nos encontramos

diante de um paciente com uso dessa droga com nveis baixos de T4 e TSH normal. Deve ser considerada, ainda, a possvel necessidade de estmulos repetidos para a obteno de uma resposta normal. Por exemplo, pacientes com hipogonadismo hipogonadotrfico por doena hipotalmica com resposta subnormal do LH ao estmulo com LHRH podem normalizar a resposta ao teste aps 1 semana de administrao diria de LHRH. Esse protocolo permite a distino entre hipogonadismo hipotalmico e hipofisrio. Para melhor compreenso das provas funcionais, a figura acima esquematiza a regulao da secreo das hormonas hipofisrias por intermdio de hormonas hipotalmicas estimulantes e inibidores.

Os Testes Mais Frequentes

Estimulao da Hormona de Crescimento A maioria dos autores considera normal uma resposta superior a 7 ng/mL, embora outras escolas admitam valores > 10 ng/mL. - Aps Exerccio Colher a amostra basal em repouso, submeter o paciente a 20 minutos de exerccio. Coloc-lo em repouso durante 10 minutos antes da colheita da amostra, aps esforo. Aproximadamente 10% dos pacientes normais deixam de responder a esse estmulo. Portanto, a baixa resposta no faz o diagnstico de deficincia de GH. A sua realizao est contra-indicada nas doenas sistmicas nas quais o esforo possa desencadear ou agravar o quadro. - Aps Clonidina Colher amostras nos tempos: basal, 60, 90 e 120 minutos. O paciente dever permanecer deitado durante toda a prova e por mais 1 hora aps a colheita da amostra de 120 minutos, prevenindo os efeitos da hipotenso causada pela droga. A presso arterial deve ser monitorizada durante toda a prova. - Aps Insulina So realizadas os doseamentos da GH e da glicemia nos tempos: basal, 30, 60, 90 e 120 minutos. indispensvel a monitorizao mdica contnua devido ao risco de hipoglicemia. A informao obtida nessa prova no parece superior obtida com outros testes de libertao de GH. A sua realizao contra-indicada em pacientes com histria de crises convulsivas, cardiopatias, insuficincia renal ou heptica, hipocortisolismo, em gestantes ou no uso concomitante de algumas drogas como hipoglicmicos orais e betabloqueadores. Para que o teste seja considerado vlido, deve ocorrer queda da glicemia a valores abaixo de 40 mg/dL ou aparecimento de sinais clnicos de hipoglicemia. - Aps Piridostigmina (Mestinon) Colher amostras para doseamento de GH nos tempos: basal, 60, 90 e 120 minutos. A sua realizao contra-indicada em pacientes com histria de asma brnquica, diarria e clica intestinal.

- Aps TRH Colher amostras para doseamento de GH nos tempos: basal, 30 e 60 minutos. Em indivduos normais, no ocorre aumento dos nveis de GH, enquanto em muitos acromeglicos pode ocorrer um efeito paradoxal da droga com aumento da secreo de GH. Essa resposta no apresenta a mesma uniformidade que a resposta anormal administrao de glicose por via oral. A sua realizao contraindicada em pacientes com histria de hipertenso arterial, doenas cerebrovasculares e glaucoma.

Supresso da Hormona de Crescimento

- Aps Glicose So realizados os doseamentos de GH e de glicemia nos tempos: basal, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos. Nos indivduos normais, ocorre diminuio dos nveis de GH at valores inferiores a 2 ng/mL. Nos acromeglicos, pode ocorrer uma resposta paradoxal, com elevao dos nveis de GH. - Aps Parlodel So realizados os doseamentos de GH nos tempos: basal, 60, 120, 180, 240 e 360 minutos. Indicado para determinar a possvel resposta dos pacientes portadores de tumores produtores de GH teraputica medicamentosa com bromoergocriptina, devendo ocorrer queda expressiva (50% dos nveis basais).

Estimulao da Prolactina
- Aps TRH So realizados os doseamentos de prolactina nos tempos: basal, 30 e 60 minutos. A presso arterial deve ser monitorizada, pois pode ocorrer elevao dos nveis da PA. Em mulheres normais, deve ocorrer aumento de pelo menos trs vezes o valor basal, enquanto nos homens se espera um aumento de pelo menos duas vezes o valor basal. Nveis elevados no doseamento basal e uma resposta reduzida ou ausente sugerem a presena de tumor, embora esse padro de resposta no seja suficiente para diagnosticar ou excluir a possibilidade de prolactinoma. Nveis diminudos no doseamento basal, com resposta baixa, so um achado raro, excepto quando associados falncia precoce da lactao no sndrome de Sheeham.

Supresso da Prolactina
- Aps Parlodel Dosear a prolactina basal (8:00) e a cada 2 horas em quatro amostras (10,12,14 e 16 horas). Indicado para determinar a possvel resposta dos pacientes portadores de tumor produtor de prolactina teraputica medicamentosa. Espera-se uma queda do nvel basal de mais de 50% aps 4 horas.

Estimulao da Hormona Tireotrfica

- Aps TRH realizado o doseamento do TSH nos tempos: basal, 30 e 60 minutos, e se necessrio, 90 e 120 minutos. Normalmente ocorre um pico de TSH entre 20 a 30 minutos aps a administrao do TRH. O incremento de TSH de cinco a quinze vezes o nvel basal, variando com o sexo (maior em mulheres) e com a idade (menor em idades avanadas). Em pacientes com hipotiroidismo primrio, o TSH parte de valores basais altos, eleva-se mais ainda e no se normaliza aos 60 minutos. J no hipotiroidismo secundrio por deficincia hipofisria, o TSH encontra-se em nveis inferiores no doseamento basal e no responde ao TRH. No hipotiroidismo hipotalmico, a resposta do TSH ao TRH tardia, registando-se elevao gradual do TSH at 60 minutos. Nos pacientes com hipertiroidismo, a secreo do TSH encontra-se bloqueada pelo excesso de T3 eT4, no havendo resposta ao estmulo com o TRH.

Estimulao das Gonadotrofinas Hipofisrias

- Aps LHRH So realizados os doseamentos de LH e de FSH nos tempos: basal, 15, 30 e 60 minutos. Em homens, ocorre um aumento de LH de duas a dez vezes o nvel basal, e o aumento de FSH de metade a duas vezes esse nvel. Nas mulheres, o aumento de LH de trs a quatro vezes o nvel basal na fase folicular e mais acentuado na fase lctea, enquanto o aumento de FSH de metade a duas vezes o basal.

Estimulao Hipotlamo-Adreno-Hipofisria - Aps Insulina Esse teste avalia o estmulo de ACTH e de cortisol. So realizados doseamentos de ACTH e de cortisol nos tempos: basal, 30, 60 , 90 e 120 minutos. Para que o teste seja considerado vlido, devem ocorrer queda da glicemia para valores abaixo de 40 mg/dL ou o aparecimento de sinais clnicos de hipoglicemia. indispensvel a monitorizao mdica contnua, devido ao risco de hipoglicemia. Esta prova deve ser precedida da prova de estmulo com ACTH, e s devem ser submetidos a ela os pacientes com estmulo positivo. Normalmente, o ACTH aumenta trs vezes ou mais em relao ao nvel basal, devendo exceder 150 ng/mL. O cortisol eleva-se a valores superiores a 200 ng/mL. - Aps Cortrosina O teste de estimulao do cortisol - estimulao rpida com cortrosina simples. So realizadas os doseamentos de cortisol nos tempos: basal, 30, 60 e 90 minutos. A ausncia de resposta do cortisol ao estmulo com cortrosina estabelece o diagnstico de insuficincia adrenocortical parcial em pacientes com secreo de

cortisol basal normal. Nveis de cortisol iguais ou superiores a 200 ng/mL, em qualquer ponto da prova, indicam funo adrenal normal.

Avaliao Hipofisria Total

So realizados doseamentos de TSH, prolactina, LH, FSH, cortisol, GH e glicose nos tempos: basal, 30, 60 minutos. Os doseamentos de FSH, GH, cortisol e glicose devem ser realizados tambm aos 90 minutos. A resposta de cada sector (tireotrfico, gonadotrfico, corticotrfico ou lactotrfico), bem como as contra-indicaes, devem ser avaliadas isoladamente, como j foi descrito anteriormente.

Betacaroteno
O caroteno um precursor lipossolvel da vitamina A encontrado em gorduras, folhas e vegetais amarelos. Uma pequena poro do caroteno absorvida pelo intestino, contribuindo para a cor amarela do soro. Com a participao das gorduras e dos sais biliares, a maior parte do caroteno normalmente convertida em retinol no trato intestinal. A hipercarotenemia, isto , a elevao do nvel de caroteno, caracteriza-se por pigmentao amarela da pele, sem nenhuma mudana na cor da esclertica, causada por ingesto excessiva de alimentos ou de complexos vitamnicos ricos em caroteno. O indivduo tambm pode apresentar prurido e perda de peso. A doena geralmente benigna e tratada com mudanas na dieta. Valores diminudos indicam ingesto insuficiente ou m absoro. O doseamento de caroteno mais frequentemente utilizado como prova de triagem para a sndrome de m absoro e no diagnstico diferencial de hiperbilirrubinemia

Beta-2-Microglobulina
A beta-2-microglobulina uma pequena molcula presente na superfcie das clulas nucleadas, principalmente linfcitos, que est relacionada com HLA (Human Leucocyte Antigen). A sua presena necessria para a insero da molcula de HLA na membrana celular, alm de estabilizar a cadeia pesada do HLA. Ela parece actuar na regulao da funo dos leuccitos, mas isso ainda no foi suficientemente definido. Est, normalmente, presente no plasma, urina e lquor. libertada durante o processo de renovao das membranas celulares. Por ser uma protena pequena, filtrada pelos glomrulos. No entanto, a maior parte reabsorvida e degradada pelas clulas epiteliais tubulares dos tbulos proximais. Por isso, a concentrao plasmtica de beta-2-microglobulina um bom ndice da taxa de filtrao glomerular. descrito um aumento progressivo dos valores normais acompanhando a idade. Nveis sricos elevados podem ocorrer em diversas patologias inflamatrias, como hepatites, artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, SIDA, sarcoidose e em pacientes com leucemias, linfomas e alguns tumores slidos e patologias que cursam com a diminuio da filtrao glomerular. Nveis urinrios elevados podem ser encontrados em pacientes com desordens renais tubulo-intersticiais, como intoxicao por metais pesados, drogas quimioterpias, aminoglicosdeos, infeces urinrias altas e rejeio a

transplantes. Relatos recentes apontam a beta-2-microglobulina como o melhor marcador de prognstico no mieloma mltiplo.

Bilirrubina
A bilirrubina o principal produto do metabolismo do heme da hemoglobina. Cerca de 70% da bilirrubina so provenientes da destruio de eritrcitos velhos, 15% provm de fontes hepticas, e o restante proveniente da destruio de clulas vermelhas defeituosas na medula ssea e nos citocromos. A hemoglobina metabolizada no bao e no sistema reticuloendotelial, dando origem biliverdina, que reduzida a bilirrubina pela enzima biliverdina redutase. Essa bilirrubina recm-formada circula no sangue ligada albumina srica (forma no-conjugada). transportada pelo sistema porta at o fgado, onde penetra no hepatcito por dois mecanismos distintos: difuso passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatcito, a bilirrubina desliga-se da albumina e forma um complexo protico com as chamadas protenas Y e Z. Logo depois, liga-se a um outro complexo chamado ligandina. ento transportada para o retculo endoplasmtico liso, onde se forma um substrato da enzima glicuronil transferase, dando origem a um diglicurondeo conjugado (mono- e triglicurondeos tambm so formados). A bilirrubina, agora j conjugada, transportada at a membrana celular. Na face oposta aos sinusides e prxima aos canalculos biliares, ela excretada directamente. S consegue ultrapassar a membrana quando conjugada. Atravs dos canalculos biliares, alcana o trato intestinal, onde metabolizada pelas bactrias da flora intestinal, formando os urobilinognios. A maior parte dos urobilinognios absorvida e novamente excretada pelo fgado, e uma pequena fraco excretada pelos rins. Existem portanto dois tipos de bilirrubina circulantes - a conjugada (bilirrubina directa) e a no-conjugada (bilirrubina indirecta). No entanto, existe um terceiro tipo de bilirrubina, chamada de bilirrubina delta, do tipo conjugada de reaco rpida e ligada albumina permanentemente por uma reaco covalente. Pelas tcnicas tradicionais, a bilirrubina delta era includa nos resultados da bilirrubina directa (conjugada) e na bilirrubina total. Por estar fortemente ligada albumina, a bilirrubina delta no excretada pelos rins e permanece elevada por muitor tempo, na verdade, por perodos correspondentes semi-vida da albumina (cerca de 19 dias), mesmo aps a resoluo da obstruo ou do perodo agudo da leso heptica. Isso pode levar a falsas interpretaes. Entretanto, actualmente, os mtodos automatizados de ltima gerao, especialmente a tecnologia de qumica seca, j separam a fraco delta, que no includa em nenhuma das demais fraes, nem mesmo no valor da bilirrubina total. Acompanhando os mecanismos envolvidos no metabolismo da bilirrubina, possvel correlacionar o aumento de seus nveis sricos com alteraes de uma dessas etapas. Os nveis sricos da bilirrubina no-conjugada (bilirrubina indirecta) so determinados pela velocidade de produo e pela velocidade de remoo dessa bilirrubina da circulao. Os distrbios que alteram a capacidade de depurao do fgado esto ligados captao e/ou conjugao heptica. Os aumentos de bilirrubina indirecta no levam ao aumento da bilirrubina na urina.

Os nveis sricos da bilirrubina conjugada (bilirrubina directa) so determinados pela capacidade de excreo da bilirrubina pelo fgado, ou seja, pela integridade fisiolgica do hepatcito e da permeabilidade das vias biliares intra e extrahepticas. Patologias que alterem essas funes cursam com aumento da bilirrubina directa, e muitas vezes da bilirrubina indirecta, e com a presena de bilirrubina na urina. Anemias hemolticas (hereditrias e adquiridas, reabsoro extravascular, eritropoiese ineficaz. Alteraes da Sndrome de Gilbert, drogas, acidose metablica e Captao estados carenciados com hipoalbuminmia. Alterao da Sndrome de Cligler-Najjar (tipos 1 e 2: deficincia Conjugao da actividade da glicuronil transferase total e parcial, respectivamente). Inibio da glicuronil transferase por frmacos, especialmente em recm nascidos. Alteraes da Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor, excreo colestase intra-heptica recorrente benigna, ictercia recorrente da gravidez, colestase por frmacos, ictercia ps-operatria, quadros de comprometimento da funo heptica, como hepatites e cirrose. Obstrues das vias Leses parciais ou completas dos ductos biliares por biliares estenose, clculos ou tumores. Produo excessiva

Brucelose
A brucelose uma zoonose, e a forma humana causada por uma das quatro espcies: Brucella melitensis, a causa mais comum em todo o mundo, adquirida pelo contacto com cabras, carneiros e camelos; Brucella abortus, adquirida por contacto com bois; Brucella suis, adquirida por contacto com porcos; e Brucella canis, adquirida por contacto com ces. O contgio d-se pelo contacto com a pele ou por ingesto de secrees contaminadas por esses animais. Tais bactrias mantm-se viveis em solo seco por cerca de 40 dias, e no caso de solo hmido esse prazo ainda maior. So destrudas pela pasteurizao e fervura, mas resistem ao congelamento. A contaminao relacionada com a ocupao profissional, como o caso de agricultores, veterinrios, processadores de carne, so a fonte mais frequente. Na populao em geral, a fonte mais comum de contaminao a ingesto de leite e derivados no-pasteurizados e o consumo de carne crua. Pode ser transmitida de pessoa a pessoa, pela placenta e durante a amamentao, e so citados casos raros de contaminao por actividade sexual. A infeco pode distribuir-se amplamente pelo organismo, causando leses praticamente em qualquer rgo, com mais frequncia no corao, ossos e articulaes, aparelhos respiratrio, gastrointestinal e geniturinrio, globo ocular, pele, sistema nervoso central e sistema endcrino. O quadro clnico inicial comum a outras doenas febris. O perodo de incubao dura em mdia de 1 a 3 semanas, podendo, em alguns casos, durar vrios meses. A multiplicao intracelular do microrganismo ocorre nos gnglios linfticos e sistema reticuloendotelial. A gravidade do quadro varivel, podendo apresentarse desde uma forma leve a grave. O quadro apresenta sintomas comuns como febre, mialgia, cefalia, anorexia, artralgia e lombalgia. O exame clnico pode ser

pouco expressivo ou apresentar linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor palpao da coluna vertebral, dor abdominal e outras manifestaes. O diagnstico feito mediante a associao de histria compatvel com probabilidade de infeco, sinais clnicos e detecco de anticorpos por reaces de aglutinao (com ou sem cultura positiva de sangue e tecidos). O diagnstico de grande importncia no perodo pr-natal, pois pode levar morte fetal. Os antignios bacterianos tm a capacidade de induzir a formao de anticorpos especficos, inicialmente da classe IgM e logo aps das classes IgG e IgA . Esses anticorpos aparecem a partir da segunda semana da doena, com picos entre a terceira e sexta semanas. Ttulos maiores ou iguais a 1/160 so considerados significativos quando encontrados numa regio no-endmica. Em reas endmicas e em profissionais de alto risco de contaminao, so considerados significativos ttulos iguais ou acima de 1/320. Ttulos altos de IgM indicam infeco aguda; altos ttulos de IgG, infeco em actividade; quando mais baixos, podem significar infeco antiga. Recomenda-se a anlise com intervalo de 2 semanas na avaliao dos casos duvidosos: variaes de quatro vezes o ttulo anterior so sugestivas de infeco aguda. Reaces com ttulos baixos podem ser encontradas em pacientes vacinados contra a febre tifide. Podem ser encontradas reaes cruzadas por infeco por outras bactrias e aps reaces intradrmicas, com antignios de Brucella

BTA
O carcinoma da bexiga um dos tipos de tumor de maior incidncia na Europa. Afecta principalmente homens entre 50 e 70 anos de idade, fumadores e pessoas expostas a substncias qumicas, como tintas, couro e borracha. Segundo as estatsticas, 1 em cada 5 pacientes diagnosticados com este tipo de carcinoma tem expectativa de vida de cerca de 5 anos. No entanto, se o diagnstico for precoce, a taxa de sobrevida nesse mesmo perodo sobe de 20 para 94%. Entre os sinais clnicos de carcinoma da bexiga, o mais frequente a hematria, mas outros sintomas - como aumento da frequncia urinria, dor plvica e suprapbica, obstruo urinria e micro-hematria, podem tambm manifestar-se. Aproximadamente 80% dos tumores da bexiga so de clulas de transico e esto restritos, na sua maioria, superfcie mucosa, podendo ser resolvidos por meio de resseces trans-uretrais. A deteco precoce do carcinoma da bexiga essencial para se aumentar a sobrevida de pacientes portadores da entidade mrbida. A recorrencia desse tumor pode dar-se em cerca de 50% dos pacientes tratados, o que torna essencial a monitorizao a longo prazo. A observao da recorrncia do tumor em pacientes com diagnstico prvio de carcinoma da bexiga tem sido feita por meio de cistoscopia, podendo ser suplementada, nalguns casos, pela citologia de amostra da urina ou do raspado da bexiga. Entretanto, no que diz respeito monitorizao, a citologia um exame sensvel para os tumores pouco diferenciados (alto grau) e pouco sensvel para os bem diferenciados (baixo grau). Por esse motivo, tm-se procurado outros testes de maior sensibilidade que possam suplementar ou mesmo substituir os exames existentes.

O teste ideal para o diagnstico e a monitorizao de pacientes com carcinoma da bexiga deve ser rpido, de fcil realizao, alm de possuir sensibilidade e especificidade altas. Estudos recentes mostraram que a deteco do BTA (bladder tissue antigen) significativamente mais sensvel do que a citologia, no importando o estadio ou o grau do tumor da bexiga. O antignio do tumor da bexiga reconhecido pelos anticorpos no teste BTA foi inicialmente isolado da urina de pacientes com neoplasia da bexiga confirmada histologicamente. No reconhecido na maioria dos indivduos normais e em pessoas com outras patologias do aparelho urinrio. A especificidade do teste mostrou-se equivalente da citologia em indivduos normais. Alm de ser um teste no invasivo que utiliza como material apenas uma pequena amostra isolada de urina, estudos comprovaram que o BTA significativamente mais sensvel do que a citologia, sejam quais forem o estadio ou o grau do tumor.

CA 125
O CA 125 uma glicoprotena de alto peso molecular (>200 kD), de papel fisiolgico ainda desconhecido, presente em diferentes condies benignas e malignas, sendo til especialmente no acompanhamento dos carcinomas do ovrio. A concentrao srica do CA 125 superior a 35 U/mL em aproximadamente 80% das mulheres com carcinoma do ovrio, 26% das mulheres com tumores benignos de ovrio e em 66% de pacientes em condies no-neoplsicas, inclusive o primeiro trimestre da gravidez, fase folicular do ciclo menstrual, endometrioses, miomas uterinos, salpingites agudas, tuberculose plvico-peritoneal, cirrose heptica, pancreatites e inflamaes do peritoneu, do pericrdio e da pleura. Outros carcinomas no-ovricos podem elevar os nveis de CA 125 como os de endomtrio, pncreas, pulmo, mama e gastrointestinais. Smente cerca de 3% das mulheres saudveis tm concentrao srica de CA 125 acima de 35 U/mL, e apenas 0,8%, acima de 65 U/mL. Os nveis sricos correlacionam-se com o tamanho e o estadiamento do tumor. Em pacientes com carcinoma limitado ao ovrio (estadio I), apenas 50% se apresentam positivas. J 90% dos pacientes com carcinoma de ovrio disseminado (estadios II, III e IV) apresentam concentraes sricas acima de 35 U/mL. A combinao da avaliao do CA 125 com o exame plvico e a avaliao por ultrasom transvaginal aumenta a sensibilidade e a especificidade do exame como teste de triagem para o carcinoma do ovrio. til tambm no diagnstico diferencial de massas do ovrio palpveis. Quanto mais altos os nveis de CA 125, maior a probabilidade da sua associao ao carcinoma do foro ginecolgico. O CA 125 usado no acompanhamento dos carcinomas do ovrio, na avaliao de leses residuais, monitorizao de recidivas e resposta terapia. Na avaliao do aparecimento de metstases, tem a capacidade de detectar 75% dos casos. til tambm como marcador prognstico. Um resultado negativo no exclui a presena da doena. Os valores diminuem em torno de 3 semanas aps a conduta teraputica. Os nveis

de CA 125 aps a primeira etapa de quimioterapia ajudam a formulao do prognstico. Pacientes com diminuio acima de 50% nas concentraes de CA 125 tm sobrevida de cerca de 2 anos em 45% dos casos, comparada com a previso de 22% nos pacientes que apresentam diminuio do CA 125 inferior a 50%. Elevaes acima de 60 U/mL, aps o primeiro ciclo de quimioterapia, sugerem reincidncia do tumor.

CA 15-3
O antignio CA 15-3 uma glicoprotena presente no epitlio mamrio, detectada em anlises imunoenzimticas utilizando-se anticorpos monoclonais especficos. Elevaes das concentraes sricas do CA 15-3 podem ser encontradas em creca de 23% dos pacientes com carcinoma primrio da mama e em cerca de 40 a 50% dos pacientes com metstases. Apenas 23% dos pacientes com doena precoce apresentam elevao da concentrao do CA 15-3, e cerca de 16% dos pacientes com doena benigna da mama apresentam valores alterados. A sua utilizao est indicada no acompanhamento da recorrncia do carcinoma da mama, monitorizao de metstases e tambm para monitorizao da resposta terapia. Os valores do CA 15-3 correlacionam-se com a extenso e o estgio da leso. Entretanto, na prtica, essa correlao melhor observada na progresso do que na regresso. So encontrados percentadens de positividade com valores acima de 25 U/mL em 5% dos pacientes no estadio I, 29% no estadio II, 32% no estadio III e 95% no estadio IV. As pacientes que desenvolvem doena metasttica tm aumento de CA 15-3, que pode preceder de 2 a 9 meses os sinais clnicos. As probabilidades de progresso so respectivamente 52%, 85% e 96% para 1, 3 e 6 meses aps um teste positivo. A probabilidade de no-progresso aps um teste negativo de 91%. O CA 15-3 mais sensvel do que o CEA para monitorizao de recidiva, e os dois marcadores devem ser utilizados em conjunto. Um aumento de 25% nos nveis sricos do CA 15-3 indica progresso do carcinoma em 95% dos pacientes. Uma diminuio de 25% dos nveis sricos do CA 15-3 est associada a resposta terapia. Variaes menores do que 25% so, frequentemente, associadas a doena estvel. Uma elevao nos nveis de CA 15-3 pode acontecer nas primeiras semanas de tratamento e no deve ser confundida com falha teraputica. Valores de CA 15-3 elevados correlacionam-se com a presena de metstase ssea, mas valores normais no excluem a possibilidade de sua existncia. Utilizando-se como limite (cut-off) 26 U/mL, o CA 15-3 prediz recidivas em menor perodo de tempo do que os mtodos radiolgicos e os critrios clnicos. Como a maioria dos marcadores tumorais disponveis, o CA 15-3 no pode ser utilizado como teste de rastreio na populao em geral. Pode estar presente noutras patologias malignas do pncreas, pulmo, ovrio e fgado. Valores alterados podem ser encontrados numa pequena parcela da populao hgida (2 a 5%), geralmente em concentraes baixas, bem prximas aos valores superiores de referncia. Pacientes com condies benignas como hepatites crnicas, cirrose heptica, sarcoidose, tuberculose e lpus eritematoso sistmico podem apresentar concentraes sricas acima de 40 U/mL.

CA 19-9
O CA19-9, assim como o CA 242 e o CA 50, so marcadores tumorais de carcinoma colorrectal e pancretico. Estes trs marcadores possuem um eptopo em comum, que os caracteriza como marcadores de carcinoma gastro-intestinal. O CA 19-9 (antgeno carboidrato 19-9) uma glicoprotena do tipo mucina, de alto peso molecular (> 400 kD), que possui uma estrutura silica originada do antignio do grupo sanguneo Lewis. Consequentemente, no se expressa nos indivduos Le (a-, b-), levando a resultados falso-negativos em pessoas com esse perfil, aproximadamente 6% da populao. sintetizado normalmente pelas clulas dos ductos do pncreas e da vescula biliar humana e pelo epitlio gstrico, do clon, endometrial e salivar. A concentrao srica do CA 19-9 encontra-se elevada em pacientes com carcinoma de pncreas (80%), carcinoma hepatocelular (67%), carcinoma gstrico (40 a 50%) colorretal (30%) e alguns pacientes com carcinoma de mama (15%). Condies benignas como pancreatite e ictercia podem levar ao aumento dos nveis sricos (18%). A maioria dos pacientes com pancreatite tem valores sricos abaixo de 75 U/mL (96%). Os nveis sricos podem apresentar-se alterados tambm em pacientes com doenas como cirrose heptica, doenas intestinais inflamatrias e em condies auto-imunes como artrite reumatide (33%), lpus eritematoso sistmico (32%) e esclerodermia (33%). A baixa sensibilidade e especificidade e a falta de opes de tratamento impedem o uso de CA 19-9 como teste de triagem para carcinoma do pncreas. Os nveis do CA 19-9 so teis para avaliar a recidiva do tumor e a presena de metstases. A principal indicao para a utilizao do CA 19-9 est na preparao para a conduta cirrgica. Basicamente, todos os pacientes que apresentam valores sricos maiores do que 1.000 U/mL tm um tumor maior que 5 centmetros de dimetro, e apenas 5% dos pacientes desse grupo apresentam tumores ressecveis. Porm, 50% dos pacientes pr-tratados com CA 19-9 abaixo de 1.000 U/mL apresentam tumores ressecveis. Outros estudos tm mostrado que a maioria dos pacientes com concentrao maior do que 300 U/mL apresenta tumores irressecveis. Apesar da sensibilidade diagnstica do CA 19-9 para tumores do pncreas ser maior do que a de outros marcadores, o diagnstico precoce realizado por meio do seu uso tem sido bem limitado. Ou seja, a capacidade diagnstica em casos iniciais muito baixa. O CA-19-9 utilizado na monitorizao de carcinomas gastrointestinais, especialmente do pncreas. descrito como menos eficiente do que o CEA como marcador de carcinomas colorretais. O doseamento do CA 242 est indicada no acompanhamento de tumores pancreticos e colorretais. Valores elevados de CA 242 so encontrados em 5 a 33% dos pacientes com doena benigna do clon, estmago, fgado, pncreas e vescula biliar; 68 a 79% de pacientes com carcinoma do pncreas; 55 a 85% de pacientes com carcinoma colorretal e 44% dos pacientes com carcinoma gstrico. O CA 242 supostamente menos eficiente do que o CA 19-9 e o CA 50 na deteco do carcinoma pancretico. Nveis elevados de CA 50 so encontrados em at 46% das doenas benignas do

pncreas, em 35 a 38% das patologias benignas do trato biliar e em 22 a 59% das patologias do fgado. Apresenta-se elevado entre 80 a 97% dos pacientes com carcinoma do pncreas. No carcinoma do clon, a frequncia varia de 19% nos estadios mais iniciais at 73% nos estadios mais avanados. Este marcador encontra-se elevado no carcinoma de esfago (41 a 71%), estmago (41 a 78%), trato biliar (58 a 70%) e hepatocelular (14 a 78%).

Clcio
No adulto, cerca de 98% do clcio est localizado nos ossos, principalmente sob a forma de hidroxiapatita, uma rede composta por clcio e fsforo. O restante, cerca de 2%, encontra-se no fludo extracelular e noutros tecidos, principalmente no msculo esqueltico. O io clcio est entre os principais componentes minerais do organismo e desempenha um papel fundamental na mineralizao ssea. Tem importncia vital em vrios processos fisiolgicos, como o da coagulao sangunea, a transmisso dos impulsos nervosos, a manuteno do mecanismo de contraco e relaxamento muscular esqueltico e cardaco, as activaes enzimticas, a regulao das glndulas endcrinas e excrinas e a manuteno da integridade e da permeabilidade da membrana celular, principalmente em relao ao mecanismo de troca sdio /potssio. absorvido de forma activa no duodeno e no jejuno superior. Cerca de 10 a 20% do clcio consumido absorvido. A absoro estimulada principalmente pela vitamina D (estimula a absoro intestinal e a mineralizao ssea), pelo meio cido, pela hormona de crescimento e por uma dieta rica em protenas. A relao clcio/fsforo tambm um factor importante na regulao da absoro. Coeficientes elevados levam formao de complexos de fosfato de clcio insolveis. O pH alcalino, o teor de gordura do bolo alimentar e o cortisol inibem a absoro. A manuteno do equilbrio dos nveis de clcio no organismo envolve diferentes rgos: intestino delgado, rins e esqueleto. Os seus nveis so regulados por diferentes hormonas: pela paratormona (que aumenta a reabsoro tubular e a mobilizao do clcio sseo), por hormonas derivados do metabolismo da vitamina D3 e pela calcitonina (que actuam sobre a reabsoro ssea e nos tbulos renais). Outras hormonas que afectam o metabolismo do clcio, mas que no tm a sua secreo alterada pelas alteraes das concentraces do io, so as hormonas tireoidias, do crescimento, glicocorticides adrenais e esterides. Basicamente, os valores do clcio dependem das taxas de absoro intestinal, reabsoro ssea e perda renal. Concentraes anormais do clcio sseo indicam distrbios na funo das glndulas paratirides, doenas sseas, neoplasias, sndrome de m absoro ou desnutrio, deficincia de vitamina D, excesso de anticidos contendo clcio e doenas renais. Actualmente, grande relevo tem sido dado complementao de clcio, especialmente nas mulheres aps a menopausa, como meio de retardar ou evitar as manifestaes de osteoporose. A excreo do clcio d-se principalmente por via urinria, e uma pequena parcela pela transpirao. A determinao do clcio urinrio til para o acompanhamento das terapias de reposio, nas investigaes de litase renal e no seguimento de patologias que envolvem o metabolismo do clcio, como nas doenas sseas primrias e metastticas, intoxicao por vitamina D, hipercalcirias idiopticas,

sarcoidoise e doenas da paratiride. O clcio encontra-se no soro ou no plasma de trs formas diferentes: 1. A forma fisiologicamente activa de clcio livre e ionizado, que corresponde a 50% do clcio total (difusvel). 2. Em forma de complexos com outros ies, que correspondem a 5% do clcio total (difusvel). 3. Os 45% restantes, que se apresentam ligados a protenas plasmticas, especialmente albumina (no-difusvel). A distribuio dessas formas est directamente ligada ao pH do fluido extracelular e concentrao de protenas. A acidose aumenta o clcio ionizado, e a alcalose diminui a sua concentrao. J o aumento de protenas leva a um aumento do clcio ligado e tambm do clcio total. O clcio ionizado mantm os seus nveis fisiolgicos, ou seja, a sua concentrao constante e independente do clcio ligado. Portanto, a avaliao do clcio ionizado til nalgumas situaes clnicas, como distrbios cido-base, nos quais o clcio ionizado est alterado sem que haja alterao do clcio total. Esta situao pode ocorrer na hemodilise, nas septicmias, mielomas, cirrose, transfuses, plasmafrese, distrbios cardiovasculares, insuficincia renal e no diagnstico do hiperparatiridismo.
Consultar Clcio Ionizado.

Clcio Ionizado
O clcio o quinto elemento mais comum no corpo humano. A distribuio desse elemento no corpo abrange trs compartimentos: esqueleto (98%), tecidos moles e sangue (2%). No plasma, o clcio est presente de trs formas distintas: ligado protena, livre ou ionizado e formando complexos (principalmente com fosfato, bicarbonato e citrato). Aproximadamente 40% do clcio plasmtico est ligado de forma reversvel s protenas, e qualquer alterao na quantidade de protena que se liga ao clcio altera a quantidade de clcio total. Cerca de 20% do clcio ligado protena est ligado tambm globulina. Em pacientes com mieloma mltiplo, a globulina em alta concentrao pode ligar-se a uma grande quantidade de clcio, provocando um aumento da quantidade de clcio total. A quantidade de clcio ionizado presente no plasma de 50% do clcio total. Apenas 10% do clcio formam complexo com anies. Alm da concentrao de protena, o balano cido-base tambm pode afetar a frao ionizada. A alcalose causa reduo na fraco de clcio inico circulante, e a acidose, aumento. Num estado de acidose crnica, por exemplo, os nveis sricos normais de clcio total podem ocultar um aumento na concentrao de clcio ionizado. Portanto, os nveis sricos normais de clcio ionizado so importantes na manuteno do metabolismo dependente de clcio. O nvel srico de clcio ionizado controla, por exemplo, a secreo de hormonas das paratirides. Nveis baixos de clcio ionizado estimulam a secreo de hormonas da paratiride, e os nveis altos suprimem essa secreo. Finalmente, a determinao de clcio ionizado um indicador melhor do estado de clcio plasmtico do que o clcio total, por ser metabolicamente activo e melhor regulado pelas hormonas reguladoras de clcio

Clculo Renal
A anlise fsico-qumica do clculo renal de grande importncia clnica na orientao preventiva da calculose. So avaliados os aspectos macroscpicos, como tamanho, cor, forma, consistncia, alm da anlise bioqumica, na qual so identificados os elementos presentes. Os elementos frequentemente encontrados so oxalato de clcio, cido rico, fosfato de magnsio e, mais raramente, cistina.

TIPO DE CLCULO
CIDO RICO CISTINA FOSFATO de MAGNSIO OXALATO OXALATO OU FOSFAFTO DE CALCIO

CONDIO
Hiperglicemia, Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Acidose tubular renal, etiologia desconhecida (comum), intoxicao por vitamina D Deficincia tubular renal Infeco por Proteus ssp e outras infeces das vias urinrias Anestesia com metaxiflurano, deficincia de vitamina B6 Gota, distrbios linfoprolifarativos

Capacidade Total de Fixao de Ferro

A capacidade total de fixao do ferro srico ou TIBC (Total Iron-Binding Capacity) representa uma estimativa aproximada de todas as protenas transportadoras de ferro, em especial da transferrina. O teste consiste na adio de ferro em excesso ao soro, tentando a saturao das protenas. A seguir, todo ferro excedente, noligado s protenas retirado, e logo aps o ferro srico avaliado. Como a transferrina no a nica protena fixadora de ferro, a avaliao da capacidade de fixao do ferro no representa exactamente a capacidade de fixao da transferrina. Entretanto, por ser a transferrina a maior protena transportadora do ferro, a avaliao da capacidade total de fixao do ferro no soro representa de forma significativa a sua capacidade de ligao ao ferro. A anemia por deficincia de ferro caracterizada por queda na concentrao de ferro, aumento do TIBC e diminuio da saturao de transferrina. O TIBC do soro est aumentado na deficincia de ferro e diminudo na anemia por doenas crnicas. A reduo da capacidade de fixao est associada diminuio dos nveis sricos da transferrina. O inverso tambm acontece: nveis elevados de transferrina so seguidos pela elevao da capacidade de fixao do ferro. Na hepatite, ocorre um aumento da libertao da transferrina pela necrose do hepatcito, levando a um aumento da capacidade de combinao do ferro.

CAPACIDADE TOTAL DE FIXAO DO FERRO

AUMENTADA Anemia ferropriva Perodo da Infncia Gravidez Hepatites e Insuficincia heptica Anticontrceptivos orais DIMINUDA Sntese protica diminuda Desnutrio grave Neoplasias Hemocromatose Nefropatias

Carbamazepina
um frmaco antiepilptico importante, utilizado no tratamento de crises convulsivas simples e complexas, parciais e generalizadas no adulto, e tambm no tratamento da nevralgia do trigmio, nevralgia glossofaringea e outras nevralgias como as neuropatias diabticas. A carbamazepina um composto tricclico relacionado quimicamente com a imipramina (antidepressivo tricclico). A aco antiepilptica diminuir o fluxo de sdio e de clcio nos neurnios hiperexcitveis. Uma reduo da transmisso sinptica excitatria explicaria a sua aco sobre as nevralgias. A doseamento importante para avaliar a eficcia do tratamento e impedir os efeitos txicos por meio da manuteno dos nveis sricos do range teraputico. A concentrao srica teraputica usual de 4 a 12 mg/mL. Normalmente, alcanase um estado de estabilidade em 3 a 4 dias. Aps a administrao oral, a absoro lenta e apresenta grandes variaes individuais, atingindo o pico srico em horas. A metabolizao faz-se por via heptica, apresentando uma farmacocintica prpria, com a capacidade de induzir as enzimas hepticas responsveis pela sua clearance (auto-induo). A clearance da carbamazepina aumenta com o tempo, e as enzimas esto completamente induzidas em cerca de 4 a 6 semanas, ocorrendo ento o aumento da clearance e a consequente diminuio da semi-vida do frmaco, que cai de 25 a 40 horas para 15 a 25 horas, depois da auto-induo. Como o metabolismo heptico, qualquer alterao da funo heptica leva ao aumento da concentrao srica do frmaco. Cerca de 85% da carbamazepina est ligada s protenas. A carbamazepina apresenta um metabolito activo que potencialmente txico - a carbamazepina 10,11 epxido, que deve ser avaliado nos pacientes com sinais de intoxicao que apresentem nveis sricos normais da carbamazepina. H a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais, como nistagmo, cefalia, ataxia, viso dupla e, menos frequentemente, rash (erupo) cutneo. Podem tambm ocorrer reaces hematolgicas, sendo a mais comum a leucopenia. Em casos raros, regista-se a ocorrncia de formas graves, como anemia aplstica, trombocitopenia e agranulocitose. Tambm podem surgir reaces de hipersensibilidade, incluindo sndrome de Steven Johnson, hiponatremia, especialmente em idosos, osteomalcia e efeitos sobre a conduo cardaca. O uso em mulheres no primeiro ms de gestao aumenta o risco de defeitos na formao do tubo neural. A carbamazepina aumenta o metabolismo do cido valprico, clonazepam, teofilina e warfarina. A sua concentrao pode ser aumentada pelo uso concomitante de cimetidina, isoniazida, eritromicina, ltio, fluoxetina e cido valprico. Possui ainda um efeito antidiurtico, reduzindo as concentraes da hormona antidiurtica. Podem ser encontrados frequentemente nveis baixos, por falta de adeso ao tratamento. O uso de outras drogas anticonvulsivantes (politerapia) como fenobarbital, fenitona e primidona pode diminuir a concentrao srica da carbamazepina sem levar a crises convulsivas. Normalmente, a colheita deve ser realizada em pacientes que estejam a fazer o medicamento h pelo menos 2 dias, e sempre cerca de 1 hora antes da prxima dose. Entretanto, nos casos de suspeita de intoxicao, pode ser realizada em

qualquer momento. Para facilitar a interpretao, importante conhecer o horrio da ltima dose ingerida.

Ceruloplasmina
A ceruloplasmina uma glicoprotena produzida pelo fgado, responsvel pelo transporte de 80 a 95% do cobre plasmtico. uma protena de resposta de fase aguda, migrando na regio alfa-2-globulina na electroforese das protenas. Normalmente no visvel, mas apenas nas situaes que levam a grandes elevaes sricas. A sua principal utilizao clnica no diagnstico diferencial entre vrias doenas hepticas e na doena de Wilson, que classicamente acompanhada pela diminuio dos nveis sricos da ceruloplasmina. uma doena autossmica recessiva, em que ocorre diminuio da capacidade de ligao do cobre ceruloplasmina, resultando no aumento dos nveis de cobre livre no plasma e nos tecidos, especialmente fgado e crebro. Outras patologias que levam a leso heptica grave, desnutrio, sndrome nefrtica e enteropatias com perda de protenas podem cursar com nveis diminudos de ceruloplasmina. Nveis excessivos de zinco na dieta podem levar a um bloqueio da absoro intestinal de cobre, levando inicialmente a uma diminuio dos nveis de ceruloplasmina. O perodo necessrio eliminao do zinco supera o bloqueio absoro do cobre, seguindo-se a um aumento do cobre srico e da ceruloplasmina. Apresenta-se elevada em diferentes distrbios que levam reaco da fase aguda, como: carcinomas, leucemias, doena de Hodgkin, traumas, obstruo biliar, gravidez, intoxicao por cobre, uso de contraceptivos orais, fenitona e terapia com estrognios.

Chlamydia
O gnero Chlamydia compreende bactrias Gram-negativas desprovidas de motilidade, que se classificam nas espcies trachomatis, pneumoniae e psitacci. Incapazes de sintetizar o seu prprio DNA, so parasitas intracelulares obrigatrios de clulas eucariticas, completando o seu ciclo de multiplicao em 48 a 72 horas. As espcies trachomatis e pneumoniae so reconhecidas como patognios humanos, e a psitacci reconhecida primariamente como patognio animal. A psitacci infecta aves, bovinos e ovinos e pode desencadear em humanos uma doena respiratria por exposio ao material infeccioso (geralmente fezes de aves infectadas). A Chlamydia trachomatis possui 20 sorotipos diferentes j identificados. Os sorotipos L1,L2e L3 so responsveis pelo sndrome linfogranulomatoso venreo; os A, B, Ba e C so frequentemente associados ao tracoma, e os de D a K esto ligados a outras manifestaes sexualmente transmitidas, sendo que os sorotipos D, E e F so os mais frequentes. A infeco por C. trachomatis pode perdurar por muitos anos de forma assintomtica nos indivduos infectados no-tratados. As infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem:

o Linfogranuloma venreo - doena sistmica, sexualmente transmissvel, causada por determinados serotipos da espcie; - o Tracoma - traduz-se por uma conjuntivite crnica que pode levar cegueira. O contgio ocorre por transmisso directa, pessoa a pessoa; - as Infeces do trato genital - incluem cervicite, doenas inflamatrias plvicas, uretrites, epididimite e proctite. Nos homens, cerca de 50% dos casos de uretrite no-gonoccica so causadas por Chlamydia trachomatis. Nas mulheres, 30% dos casos manifestam-se sob a forma de cervicite; porm, as infeces assintomticas ocorrem em mais da metade dos casos e, em consequncia, muitas no so detectadas; as Infeces neonatais - 60% das crianas nascidas de mes infectadas podero contaminar-se no momento do parto, e 18 a 50% podem desenvolver a doena, nos primeiros dias de vida, uma conjuntivite; posteriormente, num perodo mdio de 3 meses, em 3 a 15% poder ocorrer uma pneumonia associada ou no conjuntivite, com alterao do estado geral da criana. Cerca de 30% das pneumopatias em recm-nascidos so causadas por Chlamydia trachomatis. Nos homens, a C. Trachomatis responsvel por cerca de 50% dos casos de uretrite no-gonoccica e ainda por maior percentagem de uretrites psgonoccicas. a principal causa de epididimite em homens sexualmente activos acima dos 35 anos de idade. Nos casos assintomticos, pode ser diagnosticada ao encontrar-se piria ou queixa de disria sem causa aparente. A infeco uretral comum nas mulheres. Casos de pirias sintomticas ou assintomticas sem causa aparente ou de cistites com cultura negativa so altamente sugestivos de uretrite por Chlamydia trachomatis. O endomtrio o rgo mais frequentemente infectado, e a maioria dos casos assintomtica. Alm de causar uretrites, cervicites, endometrites e doena inflamatria plvica nas mulheres, a infeco pode evoluir com complicaes. As mais frequentes so a infertilidade (fibrose das trompas de Falpio), a gestao ectpica e, menos frequentemente, o chamado sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite). Estudos realizados entre estas pacientes com quadros de infertilidade por leses tubricas e gravidez ectpica demonstraram positividade trs vezes maior para os anticorpos contra a C. trachomatis do que na populao normal. As infeces do trato genital por Chlamydia trachomatis so consideradas as principais causas das doenas sexualmente transmissveis na Europa e nos Estados Unidos, onde cerca de 3 a 4 milhes de casos so relatados por ano. Os ndices de transmisso do agente patognico, so superiores aos da gonorria e da sfilis, e a sua ampla distribuio geogrfica so preocupantes, justificando o uso de mtodos diagnsticos sensveis e rpidos para a sua identificao. Vrios mtodos esto disponveis para a deteco de Chlamydia trachomatis em amostras de material biolgico: colorao histolgica, cultura de clulas, imunofluorescncia e mtodos imunoenzimticos. Todos apresentam, porm, restries de sensibilidade ou especificidade, ou exigem um tempo prolongado para a concluso do diagnstico. At alguns anos, por apresentar alta especificidade, a cultura de clulas Maconkey era considerada o teste padro para o diagnstico da infeco por Chlamydia trachomatis. Apesar de sua alta especificidade, a cultura apresenta algumas restries, como o longo tempo para obteno do resultado e o facto de detectar apenas bactrias vivas. Portanto, o resultado pode ser prejudicado por situaes

inadequadas de colheita, armazenamento e/ou transporte, o que diminui a sua sensibilidade em cerca de 70 a 80%. Outra tcnica utilizada para a deteco de Chlamydia trachomatis era a imunofluorescncia directa por anticorpos monoclonais especficos. Estsa tcnica apresenta uma sensibilidade maior do que a cultura, tendo entretanto a desvantagem de apresentar reaces cruzadas, o que diminui a sua especificidade. Os mtodos imunoenzimticos ou de imunofluorescncia indirecta para a pesquisa de anticorpos sricos, respectivamente, das classes IgG e IgM so menos sensveis e menos especficos do que os mtodos citados acima, alm do facto de no permitirem a identificao das diferentes espcies do gnero Chlamydia nem serem capazes de detectar anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae. A reaco em cadeia da polimerase (PCR) um mtodo de especificidade e sensibilidade altas, que utiliza a amplificao do cido nuclico da Chlamydia (DNAalvo), permitindo a sua deteco mesmo em concentraes nfimas, da ordem de 1 a 10 microrganismos por mililitro de material biolgico. Tcnicas de PCR e de captura hbrida so os mtodos de escolha para o diagnstico da infeco por C. trachomatis. Podem ser realizadas em amostras endocervicais e uretrais colhidas com swabs, acondicionadas em tubos apropriados e tambm em amostras de urina (primeiro jacto). Devemos porm ressaltar que a metodologia de reaco em cadeia da polimerase pode se apresentar inconclusiva, especialmente na pesquisa em materiais endocervicais e uretrais. Isso ocorre em cerca de 5% dos casos analisados por PCR, pela presena de factores inibidores que interferem na reaco, inibindo a actividade enzimtica. Ainda no se tem a certeza da origem desses inibidores. Acredita-se que se devam presena de contaminantes bacterianos ou fngicos.

Citomegalovrus
O citomegalovrus (CMV) membro do grupo dos beta-herpesvrus. Hoje, reconhecido como um patognio que afecta todas as faixas etrias, tendo carter endmico em todo o mundo e levando a graves leses congnitas. A infeco pelo CMV causa um grande espectro de manifestaes clnicas, variando de evolues assintomticas e infeces sublnicas a quadros de maior gravidade, dependendo da condio imunolgica do paciente. Quando sintomtica em pacientes imunocompetentes, geralmente evolui com um quadro semelhante ao de mononucleose, com febre, linfadenopatia, alteraes hematolgicas (leucopenia e trombocitopenia) e, muitas vezes, com sinais e sintomas hepticos, pulmonares, gastrointestinais ou neurolgicos. A transmisso pode dar-se por via transplacentria, respiratria, oral, venrea, por intermdio do aleitamento, de transplante de rgos ou transfuso sangunea. O antignio pode ser detectado a partir da 4 semana que se segue infeco (perodo de incubao). Na fase aguda, o vrus pode ser identificado em diferentes secrees corporais. Os anticorpos da classe IgM aparecem logo no incio da fase aguda, e os da classe IgG, uma semana mais tarde. Assim como no herpes simples e nos demais vrus do grupo herpes, a infeco pode permanecer latente por toda a vida ou evoluir com episdios de reactivao. Depois da primoinfeco, o vrus mantm-se de forma latente, com a virmia persistente

porm em nveis baixos. Os anticorpos desenvolvidos mantm-se positivos por toda a vida (IgG). Em situaes que levem diminuio da condio imunolgica, pode ocorrer a replicao viral com reactivao do quadro. A infeco pelo CMV apresenta maior significado clnico nas mulheres grvidas, em recm-nascidos (infeco congnita), nos imunossuprimidos, como os casos de pacientes transplantados, portadores de neoplasias, ps-operatrio de cirurgia cardaca, em curso de grandes agresses infecciosas e nos indivduos com SIDA. Normalmente, em indivduos saudveis, h dificuldade de correlacionar a infeco por CMV ao episdio clnico da doena, pois a presena de anticorpos (IgG) especficos para CMV tem uma prevalncia muito alta (>60% da populao de adulto), e como j citado, as manifestaes clnicas da infeco so muito variadas. Embora o isolamento do vrus seja ainda considerado o melhor, outras tcnicas esto a ser desenvolvidas para a avaliao da virmia, que por ser intermitente, exige exame de amostras consecutivas para permitir um diagnstico mais seguro. A colheita deve ser comparada entre amostra da fase aguda e da fase de convalescena. Isto quer dizer que devem ser colhidas com 10 a 14 dias de intervalo. A presena de anticorpos heterfilos e de factor reumatide pode levar a resultados falso-positivos dos anticorpos IgM. Nos casos neonatais, a transferncia transplacentria pode tambm induzir a falsa positividade. As pesquisas geralmente baseiam-se na presena de CMV (particularmente das incluses virais). Aumentos significativos dos anticorpos IgG CMV especficos por IFI ou EIA sugerem, mas no comprovam, infeco aguda ou reactivao de uma infeco por CMV. Anticorpos de baixa avidez fazem a distino entre a resposta imune primria e a reactivao da infeco por CMV (caracterizada por alta avidez de IgG). O teste de avidez de anticorpos um procedimento laboratorial que permite estimar o perodo aproximado em que ocorreu a infeco.Percentagens de avidez inferiores a 30% sugerem que a infeco ocorreu h menos de 2 meses. Percentagens superiores a 40% sugerem que a infeco ocorreu h mais de 3 meses e que os anticorpos IgM, caso presentes, so residuais e desprovidos de significado clnico.O achado de percentagens entre 30% e 40% considerado indeterminado, j que no permite a definio do perodo provvel da infeco. Quando a avaliao est a ser realizada em grvidas, o tempo de gestao deve ser considerado. Anticorpos IgM especficos para CMV podem ser detectados em adultos por Enzima imunoensaio (EIA), em ambas as infeces de CMV nas infeces primrias, em cerca de 93 a 100% dos casos, e nas infeces reactivadas, em aproximadamente 40% dos casos. Porm, a resposta de IgM pode estar reduzida ou ausente em pacientes imunocomprometidos com infeco activa. A maioria dos pacientes com SIDA (95%) j seropositiva para CMV antes da infeco pelo HIV ser diagnosticada. Manifestaes do sistema nervoso central e perifrico causadas pela infeco por CMV so muito raras. Entretanto, nos casos de SIDA, comumente so diagnosticadas encefalites por CMV. Os ndices dos anticorpos CMV podem ser usados para diferenciar sntese intratectal da infiltrao da barreira hematoenceflica pelo CMV. Os mtodos mais rpidos, sensveis e especficos para diagnstico de CMV so os de biologia molecular, a reaco em cadeia da polimerase (PCR) e a captura hbrida, especialmente em recm-nascidos infectados congenitamente, em amostras de medula ssea, anlise de rgo slidos para transplante, pacientes imunocomprometidos, indivduos imunocompetentes com infeco activa e dadores de sangue. A evoluo da PCR quantitativa para CMV tem monstrado que CMV DNA em lquor mais elevado em pacientes com CMV relacionado polirradiculopatia do

que nos que sofrem de encefalites, e que a quantificao do CMV pode ser til na monitorizao da terapia antiviral. Sendo assim, os mtodos moleculares para a deteco do vrus so importantes aliados para identificar os pacientes com alto risco de desenvolvimento da doena. Neste sentido, a qualificao da carga viral para o CMV pela tcnica de reaes em cadeia de polimerase ou pela captura hbrida permite a definio da virmia e a monitorizao da teraputica.

- Microscopia eletrnica do Citomegalovrus

CK Total
A creatinoquinase (CK), tambm chamada de creatina-fosfoquinase (CPK), uma enzima com vasta distribuio tissular, que desempenha importante papel regulador no metabolismo intracelular dos tecidos contrcteis. Est presente principalmente no msculo estriado, no tecido cardaco e no crebro. Na electroforese, podem ser identificadas trs isoenzimas, pela sua origem, e tambm de forma numrica, de acordo com a migrao na eletroforese. A CK-BB CK-1 - a forma encontrada no crebro; a CK-MB - CK-2 - encontrada no miocrdio e a CK-MM - CK-3 - encontrada no msculo estriado. A CK-MM est habitualmente presente no soro. AUMENTO
MSCULO ESQUELTICO MIOCRIO CREBRO ESTMAGO, LIO E CLON

CK - BB%
0 1 97-98 96

CK - MB%
1 22 2a3 0

CK - MM%
99 77 0 4

Tambm podem ser encontradas outras formas, ditas isoenzimas variantes. No esto habitualmente presentes em indivduos hgidos e no possuem tecido de origem determinada. As duas maiores variantes conhecidas so denominadas macro-CK, tipos 1 e 2. A macro-CK do tipo 1 formada pela CK-BB, ou raramente pela CK-MB, que se liga a uma imunoglobulina G ou A (raramente) dando origem a macrocomplexos que correm electroforeticamente entre CK1 e CK2. comum a sua presena em idosos, especialmente em mulheres. A do tipo 2 parece ser um complexo da CK mitocondrial, presente em pacientes que apresentam um quadro de metstases tumorais ou outras enfermidades de alta gravidade. Apesar de no serem doseadas, pois no existem ainda evidncias de sua importncia clnica, a sua presena poder, em alguns casos, afectar a anlise da CK-MB, interferindo no resultado final. A sua maior utilizao est no diagnstico das leses e doenas do msculo

esqueltico e no enfarte agudo do miocrdio. Encontra-se marcadamente elevada na distrofia muscular de Duchenne, com elevaes que variam de 20 a 200 vezes o limite superior da normalidade, exerccio fsico intenso, polimiosite, dermatomiosites, miosites, miocardites, traumas musculares, injees intramusculares recentes e aps crises convulsivas. Valores muito elevados so encontrados tambm nas rabdomilises, inclusive nas que tm como causa a intoxicao por uso de cocana. Tambm pode encontrar-se elevada noutras situaes, como acidente vascular cerebral, embolia, enfarte e edema pulmonar, aps cardioverso com mltiplos choques, tosse grave, trabalho de parto, quadros de mixedema - hipotiroidismo, nas neoplasias da mama, prstata e trato gastrointestinal, e noutras neoplasias em estado avanado, no perodo ps-operatrio imediato e na ingesto de grandes quantidades de bebidas alcolicas. Os seus nveis sricos podem estar diminudos em situaes nas quais ocorra perda de massa muscular, nas hepatopatias alcolicas, na gravidez ectpica, nas doenas do tecido conjuntivo, na artrite reumatide, em pacientes idosos e acamados e na terapia com esterides. O repouso nocturno diminui os nveis sricos de CK em 10 a 20%. No enfarte agudo do miocrdio (EAM), a CK total aumenta nas primeiras 4 a 6 horas aps o incio do quadro, apresentando um pico entre 18 a 24 horas e permanecendo alterada por 48 a 72 horas aps o episdio. A CK total pode estar normal no perodo precoce ps-enfarte, quando a CK-MB j comea a elevar-se. Os valores da CK podem aumentar entre 3 a 20 vezes os valores normais, dependendo da localizao e da extenso da rea afectada. Os valores de referncia para a CK total bastante ampla, variando com a idade, estatura, actividade fsica e volume de massa muscular. No momento da interpretao do resultado, isto deve ser levado em conta, pois alguns pacientes podem ter, habitualmente, valores muito baixos, fazendo com que, nalguns casos, mesmo estando dentro dos limites superiores de referncia, j represente uma elevao da CK total, na fase inicial do EAM.

CK-MB
Uma das isoenzimas da CK total, a CK-MB considerada a anlise de referncia para comparao com outros marcadores de leso miocrdica. Para o seu doseamento, utiliza-se um mtodo no qual um anticorpo especfico inibe a isoenzima MM e a frao restante corresponde basicamente MB. O seu doseamento deve ser sempre acompanhado do doseamento de CK total. Para avaliar melhor os resultados obtidos, pode-se avaliar o ndice obtido pela diviso de CK-MB/CK total x 100, que indica a percentagem de aumento da CK-MB em relao CK total. Normalmente, a CK-MB representa 5 a 6% da CK total. Percentagens acima desses valores so indicativos de origem miocrdica e associados a doena. ndices superiores a 25% so raros, exigindo que se avaliem as interferncias no mtodo, tais como a presena de CK 1 e 2. muito importante realizar a colheita de uma amostra de sangue logo no incio dos sintomas, quando os valores ainda estaro normais. Dessa maneira, serviro como valores basais para estabelecer o ponto de partida da curva de acompanhamento.

The National Heart, Lung and Blood Institute recomenda a realizao do doseamento da CK total e da CK-MB em perodos de 6 a 8 horas, durante as primeiras 24 horas aps o episdio. Para estabelecer uma curva adequada de acompanhamento, outros autores recomendam a colheita das amostras numa sequncia de 0-3-6-12 horas, seguida de doseamentos seriados cada perodo de 6 a 8 horas. A evoluo clssica da CK-MB durante a curva de dosagens seriadas fundamental para o diagnstico de enfarte do miocrdio. O aumento inicial ocorre entre 3 a 8 horas aps o incio dos sintomas, atingindo o seu pico entre 12 a 24 horas e declinando at a normalidade em 48 a 72 horas. Entretanto, o diagnstico de doena miocrdica deve-se pautar por um conjunto de achados clnicos, alteraes no electrocardiograma e dos marcadores bioqumicos cardacos como CK, CK-MB, troponina, mioglobina, entre outros. Cerca de 10 a 15% dos pacientes - geralmente indivduos com diminuio da massa muscular - evoluem com a CK-MB elevada mas com a CK total normal. Os valores encontrados no doseamento da CK-MB correlacionam-se com o tamanho da rea enfartada. Entretanto, apesar de altamente sensvel, o doseamento incapaz de detectar pequenas reas de necrose. Esta a importncia da realizao de curvas evolutivas de mais de um marcador bioqumico para auxiliar o diagnstico e o acompanhamento de possveis complicaes como o reenfarte. Algumas outras leses da musculatura cardaca que no o enfarte do miocrdio levam ao aumento dos nveis sricos da CK-MB, como as miocardites, cardiomiopatias, cirurgia cardaca de revascularizao, troca de vlvulas e intervenes de defeitos congnitos. Outras condies que podem levar ao aumento da CK MB incluem dermatomiosite, distrofia muscular de Duchenne e a rabdomilise. Nestes casos, os valores costumam elevar-se menos e no se comportam em curva crescente como no enfarte do miocrdio.

Clearance da Creatinina
A funo renal normal depende da integridade de quatro aspectos da fisiologia renal: o fluxo sanguneo, a filtrao glomerular, a funo tubular e a permeabilidade das vias urinrias. O rim tem como funo bsica a conservao de fludos, ou, por outras palavras, a concentrao da urina. Alm dessa funo bsica, possui trs importantes papis, que so a depurao de substncias txicas, a manuteno do equilbrio hidroeletroltico interno e a produo de hormonas. A funo geral do rim pode ser avaliada pela clearance (depurao) renal de uma determinada substncia. Por definio terica, a clearance o volume de plasma a partir do qual uma determinada substncia pode ser totalmente depurada (eliminada) na urina numa determinada unidade de tempo. Esse processo depende da concentrao srica, da taxa de filtrao glomerular e do fluxo plasmtico renal. calculado a partir dos valores srico e urinrio da substncia e do volume urinrio em 24 horas, sendo corrigido em relao superfcie corporal. A clearance de molculas pequenas no-ligadas protena que so filtradas livremente pelos glomrulos, e no so secretadas ou reabsorvidas pelo sistema tubular, como a inulina, fornece uma avaliao fiel da taxa de filtrao glomerular. Na prtica, a clearance de creatinina a escolhida para a avaliao da funo renal.

A sua excreo no influenciada pela dieta e filtrada livremente pelos glomrulos. Entretanto, alm da secreo glomerular, h tambm uma secreo tubular activa que contrabalanada por um mecanismo de reabsoro tubular. Assim, possvel utilizar a clearance de creatinina para avaliar adequadamente a taxa de filtrao glomerular, sendo um ndice precoce da avaliao da funo renal superior avaliao srica isolada dos nveis de uria e de creatinina. Alm de avaliar a funo renal, so teis tambm para o acompanhamento da evoluo da leso renal e da resposta a teraputicas. A taxa de filtrao glomerular maior nos homens do que nas mulheres, j que os homens possuem uma massa renal maior. Durante a gravidez, a taxa de filtrao aumenta em torno de 50%, retornando ao normal aps o parto. Encontra-se diminuda nos recm-nascidos e nas crianas at 5 meses de idade, por uma imaturidade anatomofisiolgica dos glomrulos. Os nveis da taxa de filtrao glomerular comeam a diminuir progressivamente a partir da meia-idade, em consequncia da arterionefroesclerose, que leva diminuio progressiva do nmero de glomrulos. A clearance estar diminudo quando aproximadamente 50% dos nefronios estiverem lesados, indicando comprometimento da filtrao glomerular. A colheita de sangue deve ser realizada em jejum ao final da colheita da urina de 24 horas para a correlao dos nveis sricos e urinrios. Clearance = Creatinina na urina (mg/dL) x Vol. (mL/min) / Creatinina no soro (mg/dL) Clearance Corrigida = Clearance x Factor (corrigida pela superfcie corporal, calculada em funo do peso e da altura).

Cloro
O cloro o anio de maior concentrao no meio extracelular e desempenha o principal papel na manuteno da neutralidade electroqumica do lquido extracelular, incluindo o plasma. A maior parte do cloro ingerido absorvido, e o excesso eliminado pelos rins. Existe uma discreta diminuio dos nveis sricos no perodo ps-prandial, por aumento da formao de cido (HCl) pelas clulas parietais gstricas. Na maioria das vezes, a sua concentrao afectada pelas mesmas condies que afetam a concentrao do sdio. O cloro srico encontra-se aumentado na desidratao, nas perdas excessivas de bicarbonato por perdas gastrointestinais baixas, na acidose tubular renal, na insuficincia renal aguda, na alcalose respiratria, na excessiva reposio do o por hidratao venosa ou alimentao parenteral, nas situaes de hiperfuno adrenocortical, nalguns casos de hiperparatiroidismo primrio e na intoxicao por salicilatos. O cloro srico apresenta-se diminudo na hidratao acentuada, nas perdas excessivas de cloro por via gastrointestinal, na cetoacidose diabtica, na acidose metablica, nas nefropatias comperdas de sdio, no desvio do meio extracelular para o intracelular, como o que ocorre na acidose respiratria compensada e na alcalose metablica. A hipocloremia observada tambm na sndrome de Batten (defeito de reabsoro); na crise de addison e na secreo inapropriada da ADH hormona antidiurtica.

A determinao da concentrao do cloro no suor indicada na investigao da fibrose cstica, onde se encontra aumentada. A excreo urinria est diminuda nas situaes de grandes perdas gastrointestinais, diminuio da ingesto de sal na dieta, perodo de reteno prmenstrual, sudorese excessiva, hiperfuno adrenocortical, retenes hdricas, nos diferentes tipos de edema e na diabetes insipidus. A excreo urinria est aumentada nas situaes de uso de diurticos, aumento da ingesto de sal na dieta, diurese ps-menstrual, diurese macia de qualquer etiologia, doena tbulo-intersticial, depleo de potssio e insuficincia adrenocortical.

Colesterol Total
um esterol encontrado em todos os tecidos animais. Desempenha importantes funes fisiolgicas, incluindo a sntese de cidos biliares, vitamina D, hormonas esterides e constituintes da dupla camada das membranas celulares. O colesterol est presente na parede intestinal, proveniente de trs fontes: dieta, secreo biliar e intestinal e clulas. Alimentos de origem animal, em especial carne, gema de ovos, frutos do mar e lacticnios, aumentam a quantidade de colesterol na dieta. Praticamente todo o colesterol presente no intestino encontrase na forma livre, no-esterificado. Todo o colesterol esterificado proveniente da dieta rapidamente hidrolisado pelas esterases secretadas pelo pncreas no intestino delgado. Cerca de 30 a 60% do colesterol da dieta e do intestino so absorvidos. O colesterol total apresenta-se aumentado na hipercolesterolemia primria e secundariamente no sndrome nefrtico, no hipotiroidismo, na diabetes mellitus, na cirrose biliar primria e na hipoalbuminemia. Nveis baixos podem ser encontrados na desnutrio e no hipertiroidismo. A doena arterial coronria relaciona-se, em proporo direta e duplicada, com nveis de colesterol sricos. Diferentes estudos corroboram a hiptese de que cada 1% de reduo dos nveis de colesterol est associado queda de 2% de risco de doena arterial coronria. O doseamento isolado de colesterol necessita de jejum, visto que os valores de referncia foram obtidos com jejum de 12 horas. Em pacientes que apresentem valores alterados em relao aos desejveis para a idade, recomenda-se a validao com a repetio do doseamento dentro de um intervalo mnimo de 7 dias e mximo de 2 meses. Tm sido observadas variaes sazonais do colesterol. Por exemplo, nveis sricos so mais elevados no outono e no inverno e mais baixos no vero e na primavera. Alguns factores podem interferir, como a postura antes e durante a colheita, stres e ciclo menstrual.
Consultar Perfil Lipdico.

Colinesterase
uma enzima cujo papel fundamental a regulao dos impulsos nervosos atravs da degradao da acetilcolina na juno neuromuscular e na sinapse nervosa. Existem duas categorias de colinesterases: a acetilcolinesterase (colinesterase verdadeira), que encontrada nos eritrcitos, no pulmo e no tecido nervoso; e a colinesterase srica, sintetizada no fgado, tambm chamada de pseudocolinesterase. A sua determinao til na avaliao e no acompanhamento de pacientes com intoxicao por organofosforados (inseticidas) que inibem a colinesterase eritrocitria e diminuem os nveis da colinesterase srica. A colinesterase srica est diminuda nas doenas parenquimatosas hepticas (hepatites vircas, cirrose), na insuficincia cardaca congestiva, nos abscessos e neoplasias. Os nveis baixos persistentes nos cirrticos tm sido apontados como marcador de mau prognstico. Valores diminudos tambm so encontrados em estados de desnutrio, infeces agudas, anemias, enfarte do miocrdio e dermatomiosite. Diversas drogas como estrognios, testosterona e contraceptivos orais tambm podem interferir nos nveis da colinesterase srica. A colinesterase pode estar aumentada em pacientes obesos, em diabticos e no sndrome nefrtico.

Contagem de Addis
A contagem de Addis realizada em amostras de urina de 12 ou 24 horas e permite caracterizar valores mais precisos dos elementos anormais presentes na urina, como aumento de eritrcitos e leuccitos e aumento das taxas de excreo de cilindros, que podem surgir em quantidades pequenas demais para serem detectadas numa amostra de urina aleatria de um exame de rotina. A contagem realizada no sedimento por meio de leitura microscpica em cmara de Neubauer. til quando h suspeita de glomerulonefrite subclnica. So encontrados valores elevados principalmente nos quadros de hematria e nas glomerulonefrites, em que apresentam um papel prognstico.

Coombs Directa
O teste de Coombs directa um exame que permite a identificao da presena de anticorpos fixados sobre as hemcias. Tcnicamente, baseia-se no facto de que os anticorpos que recobrem as hemcias podem ser identificados pela adio de anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja, quando indica a presena de anticorpos aderidos s hemcias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenmeno visvel de aglutinao. O teste de Coombs contribui directamente para o diagnstico da anemia autoimune, pois a sua positividade confirma que o anticorpo foi fixado in vivo hemcia do paciente, auxiliando dessa forma o diagnstico diferencial com outras anemias hemolticas, como as causadas por alteraes da hemoglobina ou da estrutura da hemcia. importante tambm no diagnstico das anemias hemolticas do recmnascido e das anemias induzidas por drogas.

Embora o teste de Coombs seja extremamente sensvel, um resultado negativo no exclui a presena de anticorpos ligados s hemcias.

Coombs Indirecta
O teste de Coombs indirecta permite a identificao de anticorpos antieritrocitrios no soro. importante para a avaliao de grvidas Rh (-) (avaliao de sensibilizao), em pacientes com Rh (-) para avaliao da variante Du e nas fases pr-transfusionais, especialmente em pacientes j transfundidos, em que pode ter ocorrido sensibilizao para Rh e outros sistemas. O teste indirecto identifica in vitro diferentes anticorpos, de acordo com a fase do teste que apresentou positividade. O teste realizado em quatro diferentes etapas, conhecidas como: fase fria ( temperatura ambiente) - geralmente anticorpos da classe IgM; fase em meio protico - identifica os anticorpos IgM e tambm anticorpos incompletos (da classe IgG); fase quente ( temperatura de 37C) detecta anticorpos que s reagem a essa temperatura (geralmente IgG); e a ltima etapa, que identifica aglutininas da classe IgG e anticorpos que fixam o complemento. A ocorrncia de aglutinao e/ou de hemlise durante quaisquer das etapas indica a possibilidade da presena de anticorpos irregulares.

Creatinina
A creatinina no formada pelo metabolismo corporal, sendo apenas um resultado do metabolismo da creatina e, portanto, relacionada com a massa muscular. A converso da creatina em creatinina praticamente constante, sendo que cerca de 2% da creatina total convertida em creatinina em cada 24 horas. A concentrao srica em indivduos normais praticamente constante, apresentando uma variao em relao ao sexo e ao volume de massa muscular, sendo portanto maior nos homens e nos atletas do que nas mulheres, nas crianas e nos idosos. Normalmente, a sua excreo no afectada pela dieta e pela velocidade do fluxo urinrio. Os nveis sricos aumentam medida que ocorre a diminuio da taxa de filtrao glomerular. Por isso, utilizada como marcador da funo renal. Os aumentos tornam-se significativos quando existe uma perda de mais de 50% dos nefrnios funcionantes, com diminuio expressiva da filtrao glomerular. Nveis sricos diminudos podem ser encontrados em crianas e em condies em que ocorra uma reduo significativa da massa muscular. A creatinina filtrada livremente pelos glomrulos. Alm da filtrao glomerular, h tambm uma secreo tubular activa contrabalanada por um mecanismo de reabsoro tubular. Na doena renal, medida que a taxa de filtrao glomerular diminui, a secreo tubular activa conduz a uma proporo maior no volume de creatinina excretada pela urina, tornando a utilizao da clearance para avaliao da taxa de filtrao glomerular uma ferramenta menos precisa. Uma outra varivel que deve ser levada em conta aquando da avaliao da clearance da creatinina o uso de frmacos que possam interferir com a secreo tubular, como os salicilatos, a cimetidina e a espirinolactona, entre outros.

Crescimeto
A hormona de crescimento sintetizado pela hipfise anterior. estimulada pela GHRH (growth hormone - releasing hormone) e inibida pelo GHIH (growth hormone - inhibiting hormone) secretadas pelo hipotlamo. Actua em inmeros tecidos, como tecido mole, cartilagem e osso. A principal aco promover a sntese protica e, consequentemente, o crescimento desses tecidos. Tambm mobiliza gordura do tecido adiposo, aumenta a absoro intestinal de clcio, estimula a glicogenlise heptica e antagoniza os efeitos da insulina. Estas duas ltimas aces resultam num aumento da glicemia. A GH induz sntese heptica de somatomedinas (ou IGFs - insulin - like growth factors), que so os mediadores da aco da GH na cartilagem e no osso. A hipersecreo de GH deve-se a adenomas hipofisrios, e os seus efeitos dependem da idade do paciente. Quando ocorre antes do fecho das epfises dos ossos longos, acarreta o crescimento desproporcional (gigantismo); quando ocorre depois, leva a um aumento de ossos da face e das extremidades (acromegalia), como tambm a um aumento de cartilagem e de tecidos moles. O diagnstico laboratorial da hipersecreo de GH requer a utilizao de provas funcionais, como o teste de supresso de GH com glicose para comprovao da no-supressibilidade normal dessa hormona pela glicose. O doseamento basal de GH pouco til nesse diagnstico, em virtude de, nessa patologia, a secreo de GH ser episdica. A anlise de IGF-I um exame alternativo que tem melhor correlao com a actividade clnica da doena do que o doseamento de GH. O doseamento seriado dos dois bastante til na avaliao da eficcia teraputica. A prolactina pode estar elevada em 30% dos casos, devido hipersecreo do adenoma hipofisrio. Portanto, os seus nveis sricos tambm devem ser avaliados. A deficincia de GH em crianas resulta na baixa estatura (nanismo hipofisrio), definida como altura abaixo do terceiro percentil. Cursa com diminuio da velocidade de crescimento e atraso da idade ssea. Pode ser consequente a doena hipofisria primria ou a disfuno hipotalmica. A falncia hipofisria primria resulta de doenas genticas (hipoplasia hipofisria, aplasia hipofisria, hipopituitarismo familiar e deficincia familiar isolada de GH), trauma, tumores, doenas granulomatosas, radioterapia do sistema nervoso central. A maioria dos casos de deficincia de GH de origem hipotalmica (traumas do parto, tumores ou infeces). O diagnstico laboratorial da deficincia de GH requer a realizao de provas de estimulao, uma vez que os nveis de GH so geralmente baixos em estado basal. Antes da realizao dos testes de estimulao, necessrio investigar se o paciente eutiroidio, uma vez que o hipotiroidismo causa uma resposta abaixo do normal do GH ao estmulo. Os estmulos farmacolgicos mais comuns so: clonidina, piridostigmina (mestinon) e insulina. O teste com insulina precisa ser cuidadosamente acompanhado com doseamentos de glicemia capilar, devido ao risco de hipoglicemia grave. Devido possibilidade de ocorrncia de resultados falso-negativos, geralmente so realizados dois testes, com estmulos diferentes. Crianas com deficincia discreta podem responder normalmente ao estmulo farmacolgico. A dosagem de IGF-I

deve apoiar o diagnstico, uma vez que nveis normais reduzem a possibilidade de deficincia de GH. GH (Hormona do Crescimento) Indicado no diagnstico e no acompanhamento da acromegalia e do gigantismo, embora valores basais moderadamente elevados no confirmem o diagnstico, que necessita de comprovao com provas funcionais. Na avaliao do dficite de crescimento, os testes de estimulao so fundamentais, pois nveis basais baixos ou indetectveis no so teis para o diagnstico. A alimentao, o exerccio e o stres de qualquer origem podem interferir nos resultados. IGFBP3 (Protena Carregadora das IGFS) Entre as vrias IGFBPs (IGF - binding proteins) descritas, a IGFBP3 a principal protena carregadora dos factores de crescimento insulina-like. Os nveis dependem do GH, e a IGFBP3 deve ser avaliada junto com a IGF1. Somatomedina C ou IGF1 (Insulin - Like Growth Factor I) til no diagnstico e no seguimento dos pacientes com hipersomatotropismo (acromegalia e gigantismo), no acompanhamento de pacientes em tratamento com GH exgeno e no diagnstico da deficincia da hormona de crescimento. A sua interpretao deve levar em considerao mais a idade ssea do que a idade cronolgica.

Crioglutininas
As crioaglutininas so anticorpos capazes de aglutinar hemcias humanas. Acreditase que sejam formadas aps exposio a microrganismos que apresentam grupos antignicos semelhantes aos encontrados nas hemcias. Esses anticorpos necessitam da presena de complemento para a sua reaco. Aparecem na populao normal em ttulos at 1/32. Em condies normais, exigem refrigerao para que ocorra a reaco com as hemcias. Estas crioaglutininas apresentam-se elevadas em diferentes situaes, como nas infeces por Mycoplasma pneumoniae, influenza, mononucleose infecciosa, doenas do colagnio, artrite reumatide e linfomas. Quando em ttulos altos, podem raramente, aglutinar hemcias em temperaturas prximas s do corpo humano, podendo levar anemia hemoltica. A presena das crioaglutininas pode interferir na avaliao do grupo sanguneo, na prova cruzada para transfuses, em anlises hematolgicas e em reaces imunolgicas. A prova da crioaglutinina utilizada para o diagnstico de infeces pelo Mycoplasma pneumoniae. No especfica, porm apresenta-se positiva em 34 a 68% dos pacientes com a infeco. Ttulos iguais ou maiores do que 1/128, na presena de quadro clnico compatvel, podem confirmar o diagnstico. Em casos duvidosos, recomenda-se um segundo doseamento, aps 10 a 15 dias.

Crioglobulinas
As crioglobulinas so imunoglobulinas que tm a caracterstica de se precipitar em

temperaturas abaixo de 37 C (4 a 30 C). As crioglobulinas so classificadas em trs tipos principais, de acordo com a sua composio, em tipos I, II e III. O mecanismo pelo qual so produzidas ainda desconhecido. Quando presentes, os tipos I e II no apresentam sintomas clnicos importantes. J o tipo III, composto pela associao entre crioglobulinas, cursa com manifestaes importantes como fenmeno de Raynaud, artralgias, necrose de pele, prpura vascular, petquias e nefropatia. Nos trs tipos de crioglobulinemia, descrita a presena de neuropatia perifrica e de concentrao srica de complemento diminudas, especialmente de C3 e C4, (com maior frequncia no tipo III). As doenas associadas incluem doenas vircas, bacterianas e parasitrias, lpus eritematoso sistmico, poliartrite nodosa, sndrome de Sjgren, outras manifestaes auto-imunes, desordens linfoproliferativas e hepatite C.

Cryptococcus Neoformans
A presena do antignio capsular polissacardico do Criptococcus neoformans pesquisada por intermdio da aglutinao em ltex, em amostras de soro e/ou lquor. O antignio criptocccico est presente em 87% dos soros e em 99% dos liquores de pacientes com Criptococose. de grande importncia no diagnstico da criptococose sistmica. O mtodo apresenta algumas limitaes, como a reaco cruzada com antignio de Trichosporum beigelii e a presena de interferncia no-especfica, resultante da presena de imunoglobulinas geradas por outras patologias como no caso da artrite reumatide.

Cultura de Anaerbios
Os materiais clnicos adequados para a realizao da cultura de bactrias anaerbias devem provir das cavidades fechadas do nosso organismo (colees lquidas, abcessos, sangue e liqudos biolgicos em geral) ou seja, locais estreis, sem a presena da flora normal. As bactrias anaerbias causam uma variedade de infeces humanas, incluindo peritonite, empiema, endocardite e artrite. As infeces anaerbias so, geralmente, de fonte endgena, representada pela prpria flora normal. Entretanto, apesar da grande variedade de anaerbios da flora normal, as infeces so limitadas a uma pequena quantidade de microrganismos, na qual se destacam o isolamento do gnero Bacteroides spp. Estreptococcus spp., Prevotella spp. e Clostridium perfringens. Os materiais devem ser colhidos e inoculados em frascos anaerbios de hemocultura, at ao volume mximo permitido, que de 8 mL. Quando o material for sangue e liqudos biolgicos, pode ser armazenado por um perodo de at 24 horas, temperatura ambiente, em frascos anaerbios. No podero ser utilizados para pesquisar microrganismos anaerbios materiais

provenientes de locais que normalmente participem da flora normal ou transportados inadequadamente.

Cultura de Fezes
A coprocultura auxilia o clnico no diagnstico da etiologia de diarrias bacterianas, por meio do isolamento de patognios entricos. As gastroenterites podem ser causadas por bactrias, vrus ou parasitas. Quando solicitada uma rotina de coprocultura, so procurados os agentes etiolgicos mais frequentes, tais como Shigella spp., Salmonela spp. e Escherichia coli enteropatognica. A E. coli enteropatognica pesquisada nos casos de diarrias em crianas de at 4 anos de idade. A E.coli invasora pesquisada em todas as faixas etrias. A sua toxicidade dada pela toxina que produz, a qual penetra na mucosa intestinal, provocando diarria aguda. Em casos mais especficos, como as pesquisas de Campylobacter spp. e Yersinia spp., o pedido mdico dever ser direcionado. Outros patognios, como Aeromonas spp. e Plesiomonas spp., podem tambm ser isolados. Cabe lembrar que algumas espcies de Campylobacter spp. no crescem nas condies padronizadas para coprocultura. O crescimento abundante de germes como Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., Staphylococcus aureus, entre outros, pode indicar pacientes tratados com antibiticos de amplo espectro. Apesar de seu papel ainda no estar claramente definido, sua presena comunicada ao mdico, indicando o seu predomnio. A cultura deve ser realizada de preferncia a partir de fezes frescas. Caso no seja possvel, pode-se enviar swab anal em gel de transporte ou fezes colhidas em meio de transporte (tampo glicerol). Para a pesquisa de Campylobacter spp., so adequadas apenas fezes frescas ou colhidas em gel de transporte. Os swabs com meio de transporte e as fezes conservadas em tampo glicerinado podem ser armazenados temperatura ambiente at 24 horas.

Cultura de Materiais do Aparelho Gnito-Urinrio

Importante no diagnstico laboratorial das uretrites, vaginites, endocervicites, doenas sexualmente transmitidas e agentes bacterianos associados s infeces do aparelho genital. Secreo uretral, vaginal, urina do 1 jacto, esperma, secreo endometrial, fundode-saco uterino e secreo prosttica so consideradas amostras clnicas apropriadas. As amostras clnicas colhidas com meio de transporte podem ser armazenadas at 24 horas temperatura ambiente. As urinas e swabs colhidos sem meio de transporte devem ser processados at 2 horas. So considerados como crescimento patolgico: Neisseria gonorrheiae, Estreptococcus agalactiae, Haemophilus spp., Corynebacterium spp. e enterobactrias. A presena de Corynebacterium spp. e de enterobactrias valorizada, principalmente em crianas, mas tambm em adultos, quando presentes em grandes quantidades e a critrio do mdico.

Cultura de Materiais do Aparelho Respiratrio Inferior

Embora as infeces do aparelho respiratrio inferior estejam entre as causas de maior morbilidade e mortalidade dos pacientes, o diagnstico dessas infeces frequentemente complicado pela contaminao da espcie clnica com a flora normal. A expectorao submetida inicialmente a culturas, a fim de determinar o agente etiolgico das pneumonias. O material recebido no laboratrio pode ser expectorao, expectorada e/ou induzida. Outros materiais clnicos incluindo aspirado traqueal, aspirado transtraqueal, lavado bronquico e lavado broncoalveolar protegido e no-protegido. A expectorao deve ser observada ao microscpio, para se avaliar a qualidade da amostra e se representativa do aparelho respiratrio inferior, ou se contm apenas saliva. O lavado broncoalveolar obtido por meio de procedimentos invasivos, sendo recomendado na suspeita de pneumonias nasocomiais em pacientes com ventilao mecnica. Os resultados da cultura de expectorao so interpretados com base na avaliao da colorao de Gram preparada a partir da poro mais purulenta da amostra: se contm mais de 25 polimorfonucleares/campo ou at 10 clulas epiteliais/campo, observado atravs de objetiva de 10 vezes, o material considerado satisfatrio. A informao mais simples envolve a quantificao de um volume maior ou igual a 10 clulas epiteliais, com a objetiva de 40 vezes, o que seria inaceitvel para a cultura. Nas culturas quantitativas, o volume do lavado broncoalveolar protegido colhido frequentemente de 0,01 mL a 0,001mL de secreo. A contagem de 103 UFC/mL de um microrganismo corresponde a infeco. Para o lavado broncoalveolar (LBA), a contagem de 10.000 UFC/mL ou mais de um microrganismo especfico correlaciona-se com pneumonia. No lavado bronquico e no aspirado traqueal, a contagem de 106 colnias, ou seja, 1.000.000 UFC/mL, sugere um processo infeccioso. Os microrganismos mais frequentemente isolados correspondem aos grupos dos bastonetes gram-negativos no-fermentadores ou entricos, os estafilococos e enterococos. So eles: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Rhodococcus equi.

Cultura de Materiais do Aparelho Respiratrio Superior

Inclui as culturas de secrees da orofaringe, nasofaringe, ocular e do ouvido. Auxilia os clnicos no diagnstico das faringites bacterianas. A causa mais comum de faringite representada pelo Streptococcus pyogenes. Em 7% dos casos, as secrees da nasofaringe so teis no diagnstico de sinusites infecciosas e na deteco de portadores nasais de germes como Staphylococcus aureus MRSA (estafilococos aureus resistentes meticilina) e Neisseria meningitidis. No caso da epiglotite, que tm evoluo rpida e progressiva com celulite, apresentam um grande potencial de obstruo das vias

respiratrias, e os seus agentes etiolgicos so Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Nas secrees oculares e ouvido, por possurem a mesma mucosa de revestimento do aparelho respiratrio superior, so isolados os mesmos agentes e diagnosticadas conjuntivites purulentas e otites. Estas infeces so mais comuns na infncia e na terceira idade. Para as culturas da orofaringe, os resultados reportados so a presena do crescimento de estreptococos beta-hemolticos, Streptococcus pyogenes, outros no-pyogenes e a ausncia de estreptococos beta-hemoltico. Nas secrees nasais, procura-se evidenciar a presena de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Nas secrees conjuntivais, a presena do crescimento bacteriano avaliada, juntamente com os dados clnicos, a presena de cirurgias ou prteses. Os estafilococos coagulase-negativo e os bastonetes gram-negativos so os mais frequentemente isolados, juntamente com Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus spp. No diagnstico das otites mdias e externas, so utilizados secrees ou fluidos do ouvido. As bactrias mais comunns so Pseudomonas spp. e outros microrganismos provenientes da microflora respiratria.

Cultura de Micobactrias
A realizao da cultura de micobactrias utiliza como princpio biolgico a deteco radiomtrica do CO2 produzido pela actividade metablica das micobactrias a partir de meios de cultura especficos marcados com C14. destinada ao diagnstico da tuberculose e das micobacterioses. Pode ser realizada em expectorao, lavado bronquico, lavado broncoalveolar, lquido asctico, lquido pleural, lquido peritoneal, lquido cefalorraquidiano, aspirado de medula ssea, sangue, fezes, bipsias e urina. O uso de antituberculostticos, e a presena de micobactrias no-adaptadas ao crescimento em meio lquido ou temperatura de 35C podem induzir a um resultado falso-negativo.

Cultura de Outros Lquidos Biolgicos

A cultura dos lquidos biolgicos utilizada para determinar a presena de agentes infecciosos nos lquidos pleural, sinovial, asctico e pericrdio, auxiliando no diagnstico etiolgico de infeces como as pneumonias com derrame pleural, pericardites e sinovites. Os fluidos biolgicos normalmente so estreis, e a presena de um microrganismo resulta quase sempre num agravamento do quadro clnico desses pacientes. O uso de prteses e a teraputica com imunossupressores tm contribudo muito para o aumento da prevalncia de positividade dessas amostras. As principais bactrias isoladas incluem Neisseria spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococos betahemolticos e Staphylococcus aureus, podendo tambm ser isolados bastonetes gram-negativos. A presena de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo aps a incubao considerada patognica, uma vez que esses lquidos so estreis. Um nmero

pequeno de microrganismos na amostra enviada pode levar a um resultado falsonegativo. Os lquidos biolgicos destinados a cultura devem ser transportados ao laboratrio para sementeira em 2 horas aps a colheita. Se esse tempo no puder ser respeitado, inocular at o volume de 8 mL num frasco de hemocultura aerbio ou anaerbio e enviar ao laboratrio.

Cultura de Secrees, Abcessos, Tecido Subcutneo, Fragmento de Tecidos e Bipsias

Microrganismos residentes na pele e nas mucosas humanas, assim como no ambiente, podem causar infeces quando inoculados em tecidos normalmente estreis ou em mucosas ntegras. Nem sempre necessrio existirem mecanismos de virulncia para o microrganismo causar a doena. O material de bipsia enviado ao laboratrio com mais frequncia so os de linfonodos, pulmo, fgado, fragmentos de tecidos obtidos por laparoscopia, fragmentos sseos, secrees de ferida cirrgica, furnculos e puno de abscessos. A cultura desses espcimes permite diagnosticar as infeces dos tecidos cutneos e subcutneos e de rgos mais profundos, tais como abscessos intra-abdominais (incluindo as diverticulites), abscessos peritonsilares, cutneos e esplnicos, impetigo, foliculite, furnculos, celulite, fasciite, erisipela e osteomielite. Permite tambm obter a sensibilidade do microrganismo isolado aos antimicrobianos. O material pode ser proveniente de secrees de pele, bolhosa, de impetigo, de abscessos em geral, ferida cirrgica, puno de agulha fina de rgos e fragmentos de tecidos. Os tecidos obtidos durante procedimento cirrgico so os melhores espcimes, j que os microrganismos so os agentes etiolgicos da infeco. Os materiais obtidos dessa forma devem ser enviados em frasco estril contendo gua estril, soro fisiolgico ou lactato de ringer. Normalmente, a flora normal no interfere com esta colheita de material. Em secrees purulentas e abscessos a colheita deve ser feita por aspirao com seringa. AUMENTO DA FORMAO
IMPETIGO ............ FOLICULITES ............ FURNCULOS ............ ERISIPELA ............ CELULITES

DIMINUIO DA SECREO
... ... ... ... ... ... ...

Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes. ............................................................ Staphylococcus aureus. ............................................................ Staphylococcus aureus. ............................................................ Staphylococcus pyogenes. ............................................................ Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Esterobactrias, Aeromonas spp, Clostridium spp, Mycobacterium spp. ........................................................................ FASCIITE Staphylococcus pyogenes, ou infeces sinrgicas por bactrias facultativas e anaerbias. ........................................................................ ABCESSOS Staphylococcus aureus, Propionebacterium spp. CUTNEOS ........................................................................ ABCESSOS Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp, Propionebacterium spp. PERINEAL, VULVOVAGINAL, ESCROTAL ........................................................................ MIOSITES Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp.

...

AUMENTO DA FORMAO
OSTEOMIELITES

DIMINUIO DA SECREO

Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Candida spp., Pseudomonas aeruginosas, Pamonella spp ........................................................................... INSUFICINCIA Enterobactrias, Bactrias anaerbias. VASCULAR ........................................................................... TRAUMA Staphylococcus spp, Propionebacterium spp, Pseudomonas ssp, ASSOCIADO Staphylococcus aureus e Enterobactrias.

Cultura de Urina
Auxilia o clnico no diagnstico das infeces urinrias. As urinas submetidas a cultura so provenientes de pacientes com sintomas ou algum factor de risco para o desenvolvimento de infeco urinria. As infeces do aparelho urinrio tm frequentemente como agentes etiolgicos, bactrias com caractersticas de crescimento rpido, como Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp. e Staphylococcus saprophyticus, representando a maioria dos isolamentos em pacientes hospitalizados, assim como da comunidade. As culturas negativas so identificadas como ausncia de crescimento bacteriano. As provveis contaminaes so definidas como difterides, estreptococos alfahemolticos, lactobacilos, Estafilococos Coagulase-Negativa, ou crescimento de trs microrganismos diferentes. As culturas so consideradas positivas quando a contagem de colnias for igual ou superior a 105 UFC, com isolamento de um nico agente etiolgico, ou na presena de dois microrganismos, quando houver indicao clnica, ou ainda com contagens inferiores a 105 com o isolamento de um nico microrganismo associado a um dado clnico e/ou laboratorial. Deve-se colher o 2 jacto urinrio aps higiene da genitlia externa. Em crianas, que no controlam a mico, fazer a higiene e colocar o saco colector adesivo, que deve ser trocado a cada 30 minutos quando no tiver sido possvel colher a urina. A urina do paciente em uso de sonda vesical deve ser colhida na vlvula lateral do equipamento, aps a desinfeco do mesmo. A urina do 2 jacto pode ser da primeira mico ou de qualquer amostra urinria, desde que o paciente retenha a urina por um perodo mnimo de 4 horas. A urina um fluido normalmente estril; por conseguinte, uma colheita inapropriada pode torn-la contaminada com a flora do perneo, da uretra ou da vagina. As amostras permanecem estveis at 2 horas aps a colheita ou em geladeira (2C - 8C).

Cultura de Fungos
O isolamento e a identificao de fungo em cultura so prova definitiva no diagnstico de infeces fngicas, permitindo a escolha do tratamento adequado. As diferentes amostras clnicas so semeadas nos meios de cultura apropriados para isolamento e identificao de fungos.

As amostras devero ser colhidas de maneira assptica em frasco estril, conforme a natureza da amostra. Os materiais biolgicos requeridos so: - escamas de pele, unhas, plos (micoses superficiais e cutneas); - aspirado de leso, secrees, bipsias de pele (micoses subcutneas); - expectorao, lavado brnquico, aspirado brnquico, escovado brnquico (micoses sistmicas); - secrees: pulmonar, vaginal, traqueal, orotraqueal, de leses cutneas, abdominal, oral, de conjunctivas ou de qualquer outra localizao (micoses sistmicas); - sangue, bipsia de qualquer rgo ou tecido, urina, lquor, lquidos sinovial, asctico, amnitico ou outros lquidos orgnicos (micoses sistmicas). Os resultados sero interpretados de acordo com o tipo de material clnico semeado, o local da leso e a indicao clnica. Alguns fungos so parte da flora normal, mas podem, ocasionalmente, causar doenas. Do mesmo modo, fungos oportunistas podem ser apenas contaminantes como os reais causadores da patologia em investigao. Muitas vezes, o mdico prescritor deve ser consultado sobre a condio clnica do paciente, para que se possa concluir qual o real valor do isolamento de determinados fungos. A presena de microrganismos da flora normal ou de infeco bacteriana concomitante pode inibir o crescimento de fungos patognicos.

Curva Glicmica
Tambm conhecida como prova de tolerncia oral glicose (PTOG), a curva glicmica consiste na administrao de 75 g de glicose - em soluo aquosa a 25% - por via oral, seguida de colheitas seriadas de sangue, nos tempos 0, 60 e 120 minutos, para o doseamento de glicose. Em crianas, administra-se 1,75 g/kg de peso at a dose mxima de 75 g. AUMENTO DA FORMAO
NORMAL INTOLERANTE (tolerncia diminuda) DIABETES MELLITUS Inferior a 140 mg/dl intolerante sobrecarga entre 140 e 200 mg/dl Superior a 200 mg/dl

Para garantir a fidelidade dos resultados de um teste de sobrecarga oral glicose, devem ser tomados os seguintes cuidados: - nos 3 dias que antecedem a prova, o paciente deve ingerir, pelo menos, 150 g de carbohidratos por dia; - o paciente deve estar realizar as suas actividades fsicas habituais, mantendo-se em regime alimentar normal, excepto pela adio da quantidade de carbohidratos indicada no item anterior; - o paciente no deve realizar medicao que interfira no metabolismo de carbohidratos; - durante o teste, o paciente deve manter-se em repouso e, se possvel sem fumar; - a prova deve ser realizada pela manh, com o paciente em jejum de 8 a 10 horas. Mesmo com todas essas precaues, importante salientar que os resultados desta prova, em testes realizados em dias diferentes, podem mostrar-se com vrios problemas. Assim, a interpretao deve ser feita sempre com cautela, por um mdico que conhea a histria clnica do paciente.

Triagem Gestacional O doseamento de glicose, os tempos de colheita e os critrios diagnsticos so ligeiramente diferentes para mulheres grvidas. Em grvidas entre a 24 e a 28 semana de gravidez, pode ser realizado um teste de rastreio em duas fases. Na primeira, faz-se a glicemia em jejum ou a glicemia de 1 hora aps a ingesto oral de 50 g de glicose (sem necessidade de jejum prvio). Resultados de glicemia de jejum iguais ou acima de 85 mg/dL ou aps sobrecarga maior ou iguais a 140 mg/dL so considerados positivos e com indicao de realizao de PTOG. A segunda fase aplica-se nos casos em que se enquadrem nos critrios anteriores, e realizado a PTOG com 75 g de glicose. As amostras de sangue so colhidas nos tempos basal , 60 e de 120 minutos. Os limites de 126 mg/dL para glicemia basal e de 140 mg/dL aps 2 horas so considerados normais. O diagnstico de diabetes gestacional ser confirmado se pelo menos um dos limites estabelecidos como normais for ultrapassado.
Consultar Glicose.

CYFRA 21-1
O Cyfra 21-1 um marcador tumoral cuja presena caracteriza um mau prognstico nos carcinomas de clulas escamosas do pulmo. o fragmento da citoqueratina 19 encontrado no soro. Dados da literatura revelam que o Cyfra 21-1 no um bom marcador tumoral de carcinoma de pequenas clulas do pulmo; porm um marcador de sensibilidade e especificidade melhores para outros carcinomas do pulmo, como carcinomas de clulas escamosas, adenocarcinomas e carcinomas de clulas grandes.

Dengue
Conhecida na literatura h cerca de 200 anos, caracteriza-se como doena infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evoluo benigna na maioria dos casos. A primeira epidemia foi relatada em ocorrncias simultneas nos trs continentes em 1779/1780. Nos ltimos 40 anos, mais de 3 milhes de casos de dengue foram registados no mundo, com cerca de 58 mil mortes nesse perodo. As regies tropical e subtropical so as mais atingidas por esta doena que causada por um vrus da famlia Flaviviridae e transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e A. albopictus. No Brasil e nas Amricas, o A. aegypti o mosquito epidemiologicamente mais importante. Proveniente de frica e domesticado por aco antropoflica, o Aedes aegypti , tambm, o vector responsvel pela transmisso da febre amarela urbana. O mosquito, de cor escura com manchas brancas, adaptou-se muito bem vida urbana. Possui hbitos diurnos, picando os indivduos na parte da manh e tarde. As fmeas depositam os ovos em gua limpa, onde as larvas podem proliferar-se a partir de depsitos artificiais de gua, como pneus e tanques. O vrus de dengue dividido em quatro sorotipos distintos, com caractersticas antignicas diferentes e isolados inicialmente de fontes diferentes: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Na infeco humana, o quadro clnico pode ser assintomtico, evoluir de forma

clssica, com febre, cefalia de grande intensidade, artralgia, mialgia, rash cutneo, insnia e anorexia ou determinar manifestaes hemorrgicas fatais, sendo essa forma clnica denominada dengue hemorrgica, ocorrendo em menos de 0,2% dos casos de infecco primria e em 90% dos casos que apresentam histria prvia. A transmisso ao homem ocorre por meio da picada de mosquitos hematfagos infectados. No ocorre transmisso de pessoa a pessoa. Os mecanismos que determinam a apresentao clnica da doena sob a forma clssica ou hemorrgica ainda so desconhecidos. Entre as hipteses fisiopatognicas da forma hemorrgica da doena, as mais aceitas so em funo da presena de anticorpos anti-virais: duas infeces sequenciais, por diferentes sorotipos, com intervalo mnimo de 3 anos, so necessrias para que a resposta imunolgica do indivduo sensibilizado seja amplifica da pela segunda infeco. Outra hiptese aceite a que relaciona as formas graves a uma maior virulncia de determinadas cepas virais. No Brasil, as primeiras referncias ao Dengue datam de 1916, em So Paulo, e em 1923 em Niteri, Rio de Janeiro. Entretanto, a primeira epidemia s foi relatada em 1982, em Roraima, em que foram registrados 11.000 casos. Em 1986, uma grande epidemia ocorreu no estado do Rio de Janeiro, causada pelo serotipo DEN-1, at ento o nico serotipo encontrado no Brasil. Foram identificados ento mais de 33.000 casos em 1986 e 60.000 casos em 1987, todos de dengue clssico. Na dcada de 1990, ocorreram vrios casos de recrudescimento de DEN-1 no Rio de Janeiro e a introduo da DEN-2, com alta incidncia no incio da dcada. No ano de 1991, foram registados os primeiros casos de dengue hemorrgico no estado, com 1.316 notificaes e 8 bitos. Os meses de maior incidncia de dengue no Brasil nos ltimos anos, segundo dados do Ministrio da Sade, so os cinco primeiros meses do ano, com pico de incidncia nos meses de Maro, Abril e Maio. Recentemente, foram relatados nos mdia (O Globo, 24 de maro de 2001) casos de dengue causados pelo serotipo DEN-3 no Rio de Janeiro. A imunidade serotipo-especfica, ou seja, a infeco causada por um dos serotipos no confere imunidade aos outros. Alm disso, como j citado, a probabilidade de ocorrncia de formas mais graves da doena maior em indivduos que apresentam infeco prvia. Sugere-se que esses indivduos desenvolvam anticorpos contra um dos serotipos que facilitariam a interaco vrus-clula numa nova infeco viral. Existe a tendncia de pacientes que habitam regies endmicas, quando diagnosticados, apresentarem no a infeco primria, mas sim a secundria. Portanto, a presena dos anticorpos de grande importncia, visto que na primeira reinfeco e nas infeces subsequentes aparece uma alta ocorrncia de complicaes. Actualmente, utilizam-se testes de ELISA, que determinam simultaneamente a presena de anticorpos IgM e IgG. A classificao da infeco como primria ou secundria pela anlise da presena ou ausncia de IgM e pela avaliao dos ttulos de IgG. Nos casos positivos, a deteco dos anticorpos IgM caracteriza a infeco aguda. Apresentam-se positivos por volta do terceiro ou quinto dia aps o aparecimento da sintomatologia clnica, mantendo-se positivos cerca de 30 a 90 dias e declinando logo aps, at nveis indetectveis. Nalguns casos, mantm-se detectveis at 8 meses aps o quadro. Os anticorpos IgG apresentam-se positivos

por volta da segunda semana aps o incio do quadro, mantendo-se detectveis por toda a vida. Os casos secundrios caracterizamse pela presena de altos ttulos de IgG, podendo ou no apresentar nveis elevados de IgM. Recomenda-se que, nos casos clnicos sugestivos da doena que apresentam serologia negativa, esta seja repetida com intervalo de 1 semana, para afastar a possibilidade de no-deteco por nveis de anticorpos muito baixos, ou em consequncia da fase da doena primria ou secundria em que a colheita foi realizada. Alm dos exames laboratoriais especficos, devem tambm ser avaliados, no diagnstico de dengue, exames complementares definindo trombocitopenia, aumento de hematcrito e hipoproteinmia. De grande utilidade so as aplicaes recentes de testes imunocromatogrficos, reao em cadeia da polimerase (PCR) e hibridizao de cidos nucleicos para o diagnstico rpido, sensvel e especfico. O RNA viral pode ser detectado em soro, lquido cerebroespinhal e tecidos, e os subtipos virais determinados por hibridizao dos produtos de reao em cadeia de polimerase (PCR) com sondas de oligonucleotdeos tipo-especficas. A variao de linhagem e subtipos virais pode ser identificada, em estudos de pesquisa, pela anlise por RFLP (restriction fragment length polymorphism) ou pela sequncia de nucleotdeos dos produtos de PCR. Estes ensaios encontram-se restristos, ainda no disponveis para a maioria dos laboratrios clnicos.

Desidrogenase Lctica
uma enzima intracelular responsvel pela oxidao reversa do lactato em piruvato. amplamente distribuda em todas as clulas do organismo, concentrando-se mais especialmente no miocrdio, rim, fgado, hemcias e msculos. Possui cinco formas de isoenzimas. Os seus valores encontram-se elevados em todas as situaes em que ocorre grande destruio celular. Os nveis sricos elevados encontrados em diferentes condies como anemia megaloblstica e hemoltica, leucemias, linfoma, hemoglobinopatias, enfarte agudo do miocrdio, enfarte pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia coronria, choque e hipxia importantes, doenas musculares, leses hepticas, neoplasias primrias ou secundrias (metastticas), hepatites, ictercias obstrutivas e cirrose.

Desordens das Supra-renais

O par de glndulas supra-renais localiza-se na borda superior dos rins (suprarenais). Cada supra-renal consiste no crtex (poro mais externa) e na medula (poro mais interna). A medula secreta catecolaminas, em resposta ao estmulo de fibras nervosas simpticas pr-ganglionares. O crtex compe-se de trs zonas: glomerular, fascicular e reticular. Secreta corticosterides que, dependendo da funo dos esterides, so classificados como mineralocorticides, glicocorticides ou esterides sexuais. REGIES DA SUPRA-RENAL E PRODUO HORMONAL CRTEX ZONA GLOMERULAR --> Mineralocorticide ZONA FASCICULAR --> Glicocorticides ZONA RETICULAR --> Esterides sexuais MEDULA CATECOLAMINAS --> Epenefrina, Noraepinefrina, Dopamina Os glicocorticides regulam o metabolismo dos carboidratos, das protenas e das gorduras. O cortisol o principal glicocorticide. A hormona adrenocorticotrfica (ACTH) a principal reguladora da produo e secreo de cortisol. A ACTH secretada pela hipfise anterior em resposta libertao, pelo hipotlamo, da hormona libertadora de corticotrofina (CRH). A hormona antidiurtico (ADH), a ocitocina e as catecolaminas podem influenciar o ritmo diurno da ACTH. Febre, hipoglicemia, stres, distrbios psicolgicos podem disparar a libertao de ACTH. O cortisol circula na corrente sangunea ligado a uma alfaglobulina chamada transcortina ou CBG (cortisol binding globulin). Apenas uma pequena fraco circula livre e biologicamente activa. Possui um ritmo circadiano, com nveis elevados pela manh, caindo ao final do dia. Actua como feedback negativo no hipotlamo e na hipfise anterior, diminuindo a libertao de CRH e de ACTH. metabolizado principalmente no fgado e seus metabolitos so excretados na urina como 17hidroxicorticosterides (17-OH esterides). As hormonas sexuais circulam ligados a protenas plasmticas, principalmente SHBG (steroid hormone binding globulin). Apenas a fraco livre biologicamente activa. As hormonas sexuais sofrem metabolizao heptica. Os andrognios so excretados na urina como 17-cetosterides (17-KS). A aldosterona o principal mineralocorticide. regulada por vrios mecanismos, sendo o principal o sistema renina-angiotensina. Em caso de depleo de volume, ocorre libertao de renina das clulas justa-glomerulares das arterolas aferentes renais. A renina actua sobre o angiotensinognio produzindo angiotensina I, por sua vez convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II convertida em angiotensina III, sendo ambas capazes de se ligar ao receptor na clula-alvo e de ativar o ciclo fosfatidil inositol que estimula a libertao do clcio intracelular e a secreo de aldosterona. Outros estmulos para a secreo de aldosterona so aumento do potssio srico, elevao dos estrognios, reduo do volume plasmtico e reduo do sdio srico. A aldosterona circula ligada a protenas plasmticas. Aps sofrer metabolizao heptica, excretada na urina como conjugados do cido glicurnico.

Hipercortisolismo Caracterizado pelos elevados nveis de cortisol e pela perda do ritmo circadiano. O Sndrome de Cushing engloba as diversas causas de hipercortisolismo: a administrao exgena de cortisol ou de ACTH; a secreo excessiva de ACTH pela hipfise anterior com consequente hiperplasia do crtex adrenal e aumento na secreo de cortisol (doena de Cushing); a secreo ectpica de ACTH ou de CRH por tumor no-hipofisrio; a hipersecreo autnoma de cortisol por adenoma ou carcinoma de adrenal; a displasia nodular adrenocortical primria (com produo autnoma de glicocorticide e ACTH em nveis baixos ou normais). A causa mais frequente do sndrome de Cushing a terapia prolongada com glicocorticide, denominado sndrome de Cushing iatrognico. Dois teros dos pacientes com sndrome de Cushing endgeno tm doena de Cushing (adenoma hipofisrio secretor de ACTH). Um tero dos casos do sndrome de Cushing por produo ectpica de ACTH devido a tumores malignos no-hipofisrios causado por carcinoma de pulmo tipo oat cell. Outras causas so: tumores de clulas das ilhotas pancreticas, tumores renais, timomas e adenomas brnquicos. Menos de um tero das causas de sndrome de Cushing de neoplasias adrenais. Carcinomas adrenais podem secretar tambm grandes quantidades de andrognios. As manifestaes clnicas mais comuns do sndrome de Cushing so: acentuada fraqueza e perda muscular, intolerncia glicose, obesidade central, face em lua, pele fina, estrias violceas, fragilidade capilar, atrazo de crescimento em crianas, osteoporose, cifose, hipertenso arterial e distrbios psiquitricos. Nas mulheres, podem ocorrer oligomenorria, amenorria, anovulao ou hirsutismo. Nos homens, podem ocorrer diminuio de libido e/ou ginecomastia. Laboratorialmente, o diagnstico inicial feito com a dosemento do cortisol basal, ritmo circadiano, teste de supresso nocturna e doseamento do cortisol livre urinrio. A presena de hipercortisolismo deve ser confirmada pelo teste de supresso com dexametasona 2 mg, e o diagnstico etiolgico requer o teste de supresso com dexametasona 8 mg, alm do doseamento de ACTH. O teste do CRH tambm utilizado, apesar da dificuldade de obteno desse medicamento. HIPERCORTISOLISMO DOENA DE ADENOMA CRACINOMA ACTH IATROGNICO CUSHING SUPRASUPRAECTPICO (ADENOMA RENAL RENAL HIPOFISRIO) Cortisol Basal Rtmo Circadiano ACTH Cortisol Livre Urinrio 17-OH Esterides 17 KS (N) A (N) A A A A

ou N ou N ( ) elevado (

) muito elevado ( )diminudo (A)ausente

Outros exames complementares so os testes dinamicos: a supresso nocturna pela dexametasona (1 mg); o teste de supresso com dexametasona (2 mg) (Liddle I); o teste de supresso com dexametasona (8 mg) (Liddle II); o teste de estimulao pelo CRH. Insuficincia Adrenal Caracteriza-se pela diminuio na produo de cortisol. Pode ser primria, com ACTH elevada, ou secundria, com ACTH diminudo. A insuficincia secundria geralmente resulta do uso prolongado de glicocorticide como cortisona e prednisolona, mas tambm pode ser devido a um tumor hipofisrio. Em caso de hipopituitarismo, outras hormonas podem estar comprometidos, como GH, TSH e LH. A insuficincia primria pode manifestar-se de forma aguda ou crnica. A forma aguda rara e a causa mais frequente a hemorragia adrenal em pacientes com terapia anticoagulante. Outras causas so: septicemia, cirurgia, trauma, enfarte do miocrdio e gravidez. Clinicamente, caracterizada por astenia intensa, dores graves na regio lombar, pernas e abdmen, choque e insuficincia renal. A insuficincia adrenal crnica denominada doena de Addison, e a causa mais comum um processo de auto-imunidade. Outras causas so as infeces granulomatosas como tuberculose, histoplasmose e amiloidose, sarcoma de Kaposi e infiltrao por outros patgenios como citomegalovrus. Clinicamente, a insuficincia adrenal prolongada caracteriza-se por hiperpigmentao da pele, especialmente nas cicatrizes e mucosa bucal, astenia, perda de peso, febre, mialgia e hipotenso. Os achados laboratoriais podem no ser muito expressivos, a menos que ocorra o choque, com hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, hemoconcentrao e uremia. Na insuficincia secundria devido a hiposecreo de ACTH, no ocorrem nem a hiperpigmentao, nem alterao to grave de volume e eletrlitos, uma vez que a aldosterona no est sob controlo primrio do ACTH. AVALIAO LABORATORIAL DO HIPOCORTISOLISMO PRIMRIO (Leso SECUNDRIO (Leso do Adrenal) Hipotlamo ou Hipfise) Cortisol (8HS) N ou Ritmo A A ACTH ( ) elevado ( )diminudo (A)ausente Em muitos casos de Insuficincia supra-renal moderada, os valores basais podem ser compatveis com a normalidade, havendo necessidade da realizao do teste de estmulo do cortisol com cortrosina (ACTH). O teste de estimulao do cortisol com insulina s deve ser realizado aps a constatao de que a adrenal capaz de responder ao estmulo com ACTH. A discriminao entre insuficincia adrenal hipofisria ou hipotalmica pode ser realizada com o teste do CRH. A resposta positiva sugere etiologia hipotalmica, e a falta de resposta sugere etiologia hipofisria.

Sndrome Adrenogenital Este sndrome engloba um grupo de patologias caracterizadas pelo excesso de corticosterides adrenais: a Hiperplasia adrenal congnita; a Hiperplasia adrenal de incio tardio; o Adenoma adrenal; o Carcinoma adrenal. Na maioria dos casos, ocorre hipersecreo de andrognios, que resulta em virilizao. A hiperplasia adrenal congnita engloba inmeros defeitos dos sistemas enzimticos que envolvem a sntese do cortisol, cuja deficincia leva ao aumento de ACTH, com hiperplasia da adrenal e aumento de inmeras hormonas intermedirias. O defeito de sntese mais frequente a deficincia de 21-hidroxilase. Se o defeito completo, o paciente sofre acentuada perda de sal pela deficincia de aldosterona com hipotenso arterial e insuficincia adrenal pela deficincia de glicorticides. Pode haver urgncia no diagnstico devido aos graves quadros de desidratao e hipotenso em recm-nascidos. Pode ocorrer genitlia externa ambgua no nascimento. Os sinais de virilizao podem ocorrer mais tarde, dependendo do grau da deficincia enzimtica. O principal exame diagnstico o doseamento de 17-OH progesterona. Casos atpicos ou heterozigotos necessitam da prova de estmulo com ACTH. Outros exames utilizados so sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), deidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, testosterona, renina e aldosterona. Outros defeitos de sistema enzimtico so deficincia de 17-hidroxilase, 11hidroxilase, 3-beta-hidroxiesteride desidrogenase e colesterol desmolase. Na deficincia de 11-hidroxilase, alm da virilizao, ocorre hipertenso arterial devido formao de 11-desoxicorticosterona, um potente retentor de sdio. Nestes casos, importante o doseamento de 11-desoxicortisol. Tumores produtores de excesso de andrognios so raros e podem ocorrer em qualquer idade. Hiperaldosteronismo A aldosterona secretada em resposta ao ACTH, depleo de volume intravascular ou hiponatremia. Actua nos rins, reabsorvendo sdio e gua custa da excreo de potssio, magnsio e hidrognio, resultando em hipernatremia e hipervolemia. O hiperaldosteronismo primrio ocorre quando h hipersecreo de aldosterona pela supra-renal. Pode ser causado por adenoma unilateral (sndrome de Conn), hiperplasia bilateral ou carcinoma. A principal manifestao clnica a hipertenso arterial. Os nveis de potssio encontram-se baixos ou no limite inferior da normalidade e esto associados a fraqueza muscular, fadiga e poliria nocturna; algumas vezes, tambm, a polidipsia e intolerncia glicose. A perda urinria de ies de hidrognio pode acarretar alcalose metablica. O hiperaldosteronismo secundrio ocorre em condies como insuficincia cardaca ou estenose da artria renal, com consequente aumento da renina plasmtica e da aldosterona. Alguns pacientes, nesse caso, apresentam hipertenso, embora a

maioria dos casos curse com edema e sem hipertenso, relacionados a patologias como sndrome nefrtico, cirrose com ascite e insuficincia cardaca congestiva. Hipoaldosteronismo So raros os defeitos isolados na sntese de aldosterona. Defeitos parciais da sntese aparecem na hiperplasia adrenal congnita em virtude da deficincia de 21hidroxilase. Existem duas formas de deficincia isolada de aldosterona: o hipoaldosteronismo idioptico e o hipoaldosteronismo hiporreninmico, sendo esste ltimo o mais frequente e geralmente associado a doena renal crnica, com diminuio da libertao de renina por deficincia das clulas justaglomerulares, levando diminuio da aldosterona, hipercalimia e acidose metablica. Os nveis de sdio geralmente esto normais ou baixos, e a restrio de sdio agrava as manifestaes clnicas. A Diabetes um achado comum nestes pacientes. Esta condio tambm associada deficincia de prostaglandina indometacina induzida e agravada pelo uso de heparina, bloqueadores do canal de clcio ou bloqueadores beta-adrenrgicos. O principal sintoma da deficincia de aldosterona a hipotenso arterial. O hipoaldosteronismo idioptico raro, e o paciente pode apresentar um quadro de bloqueio cardaco secundrio a hipercalimia ou hipotenso postural secundria a hipovolemia. ACTH (Hormona Adrenocorticotrfica) Podem ocorrer picos de secreo ps-stres ou ps-alimentao. indicado para o diagnstico da doena de Addison, em que se encontra extremamente elevado, e no sndrome de Cushing, no qual ajuda no diagnstico diferencial entre patologia adrenal primria (adenoma ou carcinoma) com valores muito baixos e com o hipercortisolismo ACTH dependente com nveis elevados. Colher entre as 7:00 e as 9:00 horas. Cortisol O seu doseamento til no diagnstico de hipercortisolismo, sendo importante no teste de supresso com dexametasona e no diagnstico de insuficincia adrenal primria (Addison) ou secundria, no qual o teste de cortirosina (ACTH) geralmente necessrio. Convm lembrar que valores normais no descartam nenhuma das patologias citadas. Deve ser dada ateno especial possibilidade de outras situaes que podem elevar os nveis sricos de cortisol, como stres, obesidade, alcoolismo, gravidez, uso de estrognios e depresso endgena. Variaes nas protenas sricas (globulina ligada ao cortisol - CBG) podem elevar ou diminuir os nveis de cortisol. Colher entre as 7:00 e as 9:00 horas. Cortisol Urinrio Livre Principal teste de triagem para hipercortisolismo. Detecta a frao de cortisol livre. Deve ser avaliado em paralelo com o doseamento de creatinina urinria, em urina de 24 horas, para validar a colheita.

11-Desoxicortisol Srico (Composto S) Tambm chamado composto S. Eleva-se no bloqueio da enzima 11-hidroxilase por ser o precursor imediato do cortisol. Alguns pacientes com hirsutismo e nveis basais normais de 11 desoxicortisol podem evidenciar defeitos parciais de sntese no teste de estimulao com ACTH. Deidroepiandrosterona (DHEA) A deidroepiandrosterona, precursora da sntese de testosterona, um andrognio de fraca atividade. A sua utilizao est indicada na avaliao do hiperandrogenismo, como ocorre no hirsutismo, acne, hiperplasia congnita da supra-renal, carcinoma de supra-renal e puberdade precoce. A sua semi-vida mais curta do que a do seu principal metabolito, o sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA). Isto permite que seja utilizada na avaliao de respostas da supra-renal aos testes dinmicos de estimulao e supresso. A hiperresposta do DHEA estimulao com ACTH utilizada para o diagnstico de defeito de sntese da supra-renal. Os nveis sricos so significativamente alterados em condies de stres, variando com a idade, com um pico na fase puberal. Sulfato de Deidroepiandrosterona (S-DHEA) O sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) o metabolito da DHEA, e os seus nveis no sofrem grandes alteraes com estimulao fisiolgica, ao contrrio do que ocorre com a DHEA. encontrado em grande quantidade na circulao, e o seu doseamento pode substituir o doseamento srico dos 17-cetosterides urinrios. A sua utilidade clnica est na avaliao do hiperandrogenismo, como ocorre no hirsutismo, no acne, no carcinoma de supra-renal e no diagnstico e controle teraputico da hiperplasia congnita da supra-renal. Androstenediona um andrognio produzido pelas supra-renais e gonadas. til na avaliao do hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), no acompanhamento da hiperplasia congnita da supra-renal e nos tumores virilizantes da supra-renal e ovrio. 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP) produzido pelos ovrios e supra-renais e sofre variaes de acordo com a fase do ciclo menstrual. importante na avaliao do hirsutismo e para diagnstico e acompanhamento da hiperplasia congnita da supra-renal por defeito de sntese da 21-hidroxilase. Casos duvidosos podem ser confirmados pelo teste de estimulao com ACTH. 17-Cetosterides (17-KS) Utilizado na avaliao do hiperandrogenismo, uma vez que representa vrios metabolitos urinrios de diferentes precursores. Nos homens, dois teros dos 17-KS so derivados do crtex da supra-renal, e um tero, dos testculos. Na mulher, so derivados praticamente da supra-renal. Os 17-KS elevam-se nos tumores adrenais e gonodais, no sndrome do ovrio poliqustico e na hiperplasia supra-renal.

17-Hidroxicorticosterides (17-OHS) Utilizado no diagnstico de hipercortisolismo, uma vez que representa um grupo de esterides secretados pela adrenal, incluindo cortisol, 11-desoxicortisol e outros. Vrias situaes podem elevar os seus nveis, como stres, obesidade e alcoolismo. Aldosterona Deve ser colhida aps 1 hora de repouso em decbito dorsal ou aps 2 horas em posio ortosttica. So interferncias comuns o uso de hipotensores e de diurticos, o teor de sdio na dieta e a postura. til na avaliao da hipertenso e/ou hipotenso arterial. Importante para diagnstico de hiperaldosteronismo primrio e secundrio, hipoaldosteronismo, sndrome de Bartter e pseudo-hipoaldosteronismo. Para localizao de tumores, podem ser colhidas amostras por cateterismo venoso. No hiperaldosteronismo primrio, a aldosterona encontra-se elevada. J os nveis de renina mostram-se baixos ou indetectveis, associados com hipocalimia. Renina elevada com aldosterona elevada sugere hiperaldosteronismo secundrio (encontrado na hipertenso renovascular). No sndrome de Bartter, a aldosterona e a renina podem estar elevadas em pacientes normotensos, com potssio baixo. No hipoaldosteronismo, constatamos elevao de potssio com nveis baixos de aldosterona. Na sndrome de resistncia ao da aldosterona (pseudo-hipoaldosteronismo), encontra-se hipercalimia com aldosterona em nveis elevados. Renina Deve ser colhida aps 1 hora de repouso em decbito dorsal ou aps 2 horas em posio ortosttica. Pode ser colhida por cateterismo das veias renais. Interferncias comuns so o uso de diurticos, de anti-hipertensivos e de estrognios, assim como a postura e o teor de sdio na dieta. O seu doseamento til na avaliao da hipertenso e/ou hipotenso arterial. Tem um papel importante no diagnstico de hiperaldosteronismo primrio e secundrio, hipoaldosteronismo e sndrome de Bartter, e no seguimento de portadores de defeito da 21-hidroxilase em tratamento. Encontra-se diminuda no hiperaldosteronismo primrio e no hipoaldosteronismo hipo-reninmico, e elevada no hiperaldosteronismo secundrio e no sndrome de Bartter. Deve ser avaliada em associao com os nveis de potssio e de aldosterona. Catecolaminas e cido Vanil Mandlico Utilizados na avaliao da hipertenso arterial. teis no diagnstico de feocromocitoma, neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma e gangliomas. Tambm empregues na monitorizao do tratamento, para avaliar se houve remoo completa do tumor, assim como na avaliao da possibilidade de recidivas. Devido secreo intermitente de catecolaminas por alguns tumores, vrias colheitas devem ser realizadas num curto intervalo de tempo. Em 20 a 30% dos neuroblastomas, o doseamento de AVM pode ser normal. necessrio observar as inmeras interferncias causadas por drogas e pela dieta.

cido Vanil Mandlico (AVM) Realizado em amostra de urina de 24 h, colhida em frasco especial contendo cido e aps dieta especial. O uso de bebida alcolica, de reserpina, de inibidores da MAO (monoamino oxidase) e de contrastes radiolgicos pode interferir, diminuindo os seus valores. A ingesto de chocolate, ch, cafena, banana, frutas ctricas, vegetais, baunilha e anfetaminas pode elevar os valores. Catecolaminas Urinrias Realizado em amostra de urina de 24 h, colhida em frasco especial contendo cido e aps dieta especial. O uso de guanetidinas e o uso crnico de inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina), reserpina e bromoergocriptina podem interferir e originar valores reduzidos. A ingesto de bebidas alcolicas, ch, caf, banana, nicotina, teofilina, anfetaminas, levodopa, aldomete e isoproterenol pode elevar os valores.

Digoxina
Os digitlicos so dos frmacos mais frequentemente prescritos na prtica clnica. Devido sua capacidade de aumentar a fora de contraco cardaca, so usados no controle de taquicardias supraventriculares e no tratamento da insuficincia cardaca congestiva. A digoxina um dos digitlicos mais usada. Tem uma semivida de 24 a 48 horas (com uma mdia de 35 horas). Como a digoxina eliminada principalmente por meio de excreo renal, os pacientes com funo renal reduzida apresentam uma semi-vida srica mais longa. A digoxina deve ser avaliada at que o efeito teraputico seja alcanado, no acompanhamento da estabilidade e no uso adequado do frmaco pelo paciente e ao primeiro sinal de aparecimento de efeito txico (como anorexia ou arritmia). O doseamento em crianas aproximadamente 50% maior do que o usado em adultos, quando calculada em miligramas por quilograma de peso corporal. Doses mais altas so necessrias por causa da maior relao de massa cardaca com a massa corporal em crianas. Estas doses mais altas refletem-se em concentraes sricas mais altas em crianas. A intoxicao digitlica acontece com frequncia, j que o intervalo entre os nveis teraputicos e txicos muito pequeno. Os sintomas clnicos mais comuns de subredosagem so anorexia, nuseas e vmitos, viso turva e desorientao. A manifestao miocrdica mais importante e comum da intoxicao digitlica a arritmia cardaca. Frequentemente, o diagnstico clnico de intoxicao digitlica torna-se difcil em pacientes com patologias cardacas graves, pois a maioria das manifestaes pode ser causada pela doena ou por farmacos. Por isso, o doseamento de digoxina srica especialmente til na interpretao de arritmias. As maiores causas de intoxicao digitlica so a depleo de potssio e a diminuio da funo renal com a idade. Alteraes da funo renal, hipercalcmia, alcalose, mixedema, hipomagnesemia, enfarte do miocrdio recente, hipxia e hipocalimia podem aumentar a sensibilidade aos efeitos txicos da digoxina. O uso de drogas como quinidina, verapamil, amiodarona, ciclosporina, espirinolactona, entre outras, pode aumentar os nveis sricos por diminuio da clearance da digoxina. Quando diante de nveis sricos abaixo do esperado, deve-se avaliar a presena de

doena tiroidiana, m absoro, diminuio do fluxo sanguneo intestinal por arteriosclerose mesentrica e uso de drogas como laxantes, anticidos, fenitona, neomicina e metoclopramida, que podem diminuir a absoro. Outro dado a ser avaliado o nvel de adeso do paciente ao tratamento, tanto na frequncia quanto nas doses prescritas. O tempo de colheita da amostra um factor importante na determinao dos nveis sricos de digoxina. Os nveis sricos elevam-se nitidamente durante a primeira hora depois de uma dose oral. Isto seguido por uma diminuio quando a digoxina levada para o miocrdio e outros tecidos. Normalmente, para absoro e armazenamento, quando administrada por via oral, so necessrias 4 a 6 horas, e por via endovenosa, cerca de 30 minutos. Depois disso, os nveis de digoxina no soro tendem a estabilizar, passando a diminuir muito lentamente durante as 24 a 48 horas seguintes. No possvel determinar com preciso os nveis de digoxina em pacientes em fase de troca de terapia de digitoxina para terapia com digoxina, visto que ambas as drogas podem estar presentes no soro. Os anticorpos anti-digoxina usados na maioria dos testes comerciais para doseamento de digoxina apresentam reaco cruzada significativa com digitoxina (2% a 6% de reao cruzada, com alguns casos que chegam a 40%) e outros digitlicos. O problema da reao cruzada exacerbado pelo facto de que nveis teraputicos de digitoxina so aproximadamente 10 vezes mais altos do que os da digoxina. O anticorpo antidigitoxina tambm apresenta reaco cruzada com digoxina (2% a 4% de reao cruzada), mas, por causa dos nveis teraputicos mais altos, a interferncia da digoxina menos importante no doseamento de digitoxina. Obtm-se a maior preciso diagnstica colhendo a amostra de sangue num momento padronizado durante a fase estvel, quando os nveis de digoxina no soro reflectem as concentraes cardacas usuais. Normalmente, o equilbrio alcanado num prazo de cerca de 5 dias, e a colheita realizada imediatamente antes da prxima dose, ou a qualquer momento, aquando da suspeita de intoxicao.

Doena de Chagas
A tripanossomase americana ou doena de Chagas uma parasitose endmica causada pelo Trypanosoma cruzi. Pode cursar com infeces agudas ou crnicas. A forma aguda geralmente uma doena febril discreta. Pode evoluir, especialmente em crianas, com um quadro mais exuberante, que caracterizada por febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatias e hepatoesplenomegalia discreta. Mais raramente ocorre miocardite. Aps a fase aguda, o paciente, permanece infectado e passa para uma fase crnica assintomtica. A doena crnica sintomtica ir manisfestar-se anos ou mesmo dcadas aps a fase aguda. As clssicas manifestaes crnicas relacionam-se com distrbios de ritmo e conduo cardaca, tromboembolias, miocardiopatia de chagas, megaesfago e megaclon. Nas situaes de imunossupresso, pode ocorrer a reactivao do quadro, que muitas vezes fatal. A transmisso ocorre por vectores hematfagos, mas pode dar-se por via congnita, transfusional e outras formas menos frequentes, como a inoculao involuntria em laboratrio. Os mtodos serolgicos para diagnstico da doena de Chagas apresentam

sensibilidade e especificidade elevadas, sendo teis para o diagnstico nas fases aguda e crnica da doena. Entretanto, possvel a reaco positiva por reactividade cruzada com as leishmanioses, especialmente com a forma visceral e as formas cutaneo-mucosas da leishmaniose tegumentar, e com outros antignios em comum. Por isso, recomendvel a realizao de reaces por diferentes mtodos como hemaglutinao, imunofluorescncia e enzima imunoensaio. Devem ser realizados no mnimo dois mtodos, para que se controlem mutuamente, visto que, em cada mtodo, so utilizados diferentes antignios e formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois mtodos utilizados para confirmar o diagnstico. Nos casos de apenas um mtodo apresentar positividade, torna-se necessria a anlise clnica da histria epidemiolgica, achados clnicos e outros exames diagnsticos complementares. Na fase aguda, anticorpos das classes IgM e IgG so detectveis. Na fase crnica, so encontrados anticorpos da classe IgG. Os nveis de reactividade diferem para cada mtodo e de acordo com a finalidade do diagnstico. Os valores considerados para triagem de dadores de sangue so sempre inferiores aos considerados para o diagnstico clnico.

Electroforese da Hemoglobina
A realizao da electroforese da hemoglobina permite a identificao das diferentes fraces normais e patolgicas da hemoglobina. A hemoglobina separada, de acordo com a sua migrao, num meio slido (acetato de celulose), quando submetida a um campo elctrico. A visualizao das diferentes posies evidenciada por colorao. um mtodo importante para investigar a presena das hemoglobinas anormais como a hemoglobina S e C e nas talassemias que podem cursar com aumento da HbA2 e com a presena da HbH. Permite tambm a quantificao das fraces normais da hemoglobina como A, A2 e Fetal. As fraces podem ser quantificadas por densitometria aps eluio. A electroforese realizada em pH alcalino e pode ser realizada, de forma complementar, tambm em pH cido para melhorar a identificao de hemoglobinopatias, j que outras fraces anmalas podem migrar na mesma posio das hemoglobinas S e C como as HbD e HbE

Electroforese das Protenas

O plasma humano contm mais de 500 protenas identificveis. Entre essas, esto presentes protenas transportadoras, anticorpos, enzimas, inibidores enzimticos, factores da coagulao e protenas com outras funes. A avaliao das concentraes de protenas sricas e as propores das diferentes fraces de protena tm considervel valor no diagnstico de patologias agudas e crnicas. A electroforese das protenas no soro uma tcnica simples para separar as protenas do soro. o teste de triagem mais utilizado para investigao de anomalias das protenas sricas. Em condies normais, so separadas cinco bandas do soro: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. Eventualmente,

pode ser observada a presena da pr-albumina. O reconhecimento de paraprotenas, normalmente encontradas nas gamapatias benignas ou malignas o uso diagnstico mais importante para a electroforese das protenas. Quando alteradas, as bandas apresentam-se com padres conhecidos para importantes patologias. A banda de albumina relativamente homogenea, porm as demais so compostas por uma mistura de diferentes protenas. Informaes adicionais podem ser encontradas nos ttulos referentes s diferentes protenas que compem as bandas identificadas pela electoforese como: albumina, alfa-1-antitripsina, alfa-1-glicoprotena cida, haptoglobina, ceruroplasmina, entre outras. Pr-Albumina Sintetizada pelo fgado, tem como funo conhecida o transporte da tiroxina e desempenhar um papel significativo no metabolismo da vitamina A. Forma um complexo com o retinol, que se liga posteriormente vitamina A. Devido sua baixa concentrao no soro, com frequncia no se traduz na electroforese das protenas sricas. Contudo, consegue ultrapassar a barreira hemato-enceflica e pode tambm ser sintetizada por clulas do plexo coride, o que explica seu aparecimento frequente na electroforese do lquor cefalorraquidiano. Os nveis de pr-albumina esto significativamente diminudos em diversas patologias hepticas e aumentados em pacientes que usam esterides, como tambm na falncia renal e durante a gravidez. Por ter uma semi-vida muito curta e ser bastante sensvel s variaes do aporte alimentar e ao estado funcional heptico, considerada um bom marcador do estado nutricional. Albumina a protena mais abundante no plasma, responsvel por cerca de 60% da concentrao total de protenas. sintetizada exclusivamente pelo fgado, aparecendo primeiro no citoplasma dos hepatcitos como um precursor chamado pr-albumina. Possui um papel muito importante em diversas funes do organismo, como o transporte de diferentes substncias e em especial na manuteno da presso onctica. Foram descritas mais de 20 variantes genticas de albumina. O tipo mais comum chamado albumina A. Essas albuminas variantes podem resultar numa faixa de albumina larga na electroforese das protena sricas ou podem dar origem a duas faixas distintas (bis-albuminmia). Nenhuma dessas variantes foi ainda associada a manifestaes patolgicas. Na rara sndrome de ausncia congnita de albumina, os pacientes podem apresentar edema moderado, mas podem poupar as consequncias hemodinmicas com a utilizao de mecanismos compensatrios, como o aumento das globulinas do plasma, que assumem algumas das funes da albumina. O problema bioqumico principal nesses pacientes uma alterao no metabolismo lipdico, como o aumento de colesterol, fosfolipdios e outras lipoprotenas. Alfa-1-Globulinas A alfa-1-antitripsina corresponde a cerca de 90% das protenas que correm na faixa das alfa-1-globulinas. A deficincia da alfa-1-antitripsina est associada ao

enfisema pulmonar e cirrose heptica. S detectvel pela electroforese quando homozigtica; os estados heterozigticos s podem ser identificados por tcnicas imunoenzimticas que tambm so utilizadas para confirmao das deficincias homozigticas. uma das protenas de fase aguda e pode ser encontrada noutros fluidos orgnicos, como lgrimas, smen, bile e lquido amnitico. Nos 10% restantes, esto a alfa-1-glicoprotena cida, a alfafetoprotena e outras protenas. Os nveis elevam-se nas doenas inflamatrias agudas e crnicas, neoplasias, aps traumas ou cirurgias e durante a gravidez ou terapia com estrognios. Nos carcinomas hepatocelulares, a elevao pode acontecer devido ao aumento da alfafetoprotena. Alfa-2-Globulinas Incluem a haptoglobina, a alfa-2-macroglobulina e a ceruloplasmina. Raramente se encontram alteraes nessa banda electrofortica, j que a diminuio de um componente compensada pelos demais mesmo dentro dos valores de referncia. Nveis elevados de alfa-2-macroglobulina associados diminuio da albumina acontecem no sndrome nefrtico. Os nveis de haptoglobina e de ceruloplasmina podem apresentar-se elevados em numerosas situaes que levam reaco de fase aguda. Os nveis de haptoglobina apresentam-se diminudos nas hepatopatias graves, na anemia megaloblstica, nas situaes de aumento da hemoglobina livre, como na hemlise de eritrcitos ou na reabsoro de grandes hematomas e na terapia com estrognios e corticides. Os nveis de ceruloplasmina aumentam na terapia comestrognios e encontram-se diminudos na doena de Wilson, na desnutrio, no sndrome nefrtico e nas enteropatias com perda de protenas. Betaglobulinas Composta pelas beta-lipoprotenas (LDL), transferrina, C3 e outros componentes do complemento, beta-2-microglobulina e antitrombina III. A reduo dessa banda rara. A anemia por dfice de ferro leva ao aumento da transferrina. O hipotiroidismo, a cirrose biliar, as nefropatias e alguns casos de diabetes mellitus podem evidenciar-se pelo aumento de colesterol e consequente aumento das betalipoprotenas (LDL). A beta-globulina est elevada nos casos de ictercia obstrutiva e menos frequentemente nalguns casos de hepatite. Quase sempre, est elevada nos casos de cirrose heptica. Nesses casos, pode aparecer junto com sobreposio ou fuso das bandas beta e gama pelo aumento de IgA, que ocorre nas cirroses hepticas, infeces de pele ou respiratrias e na artrite reumatide. Elevaes causadas normalmente pelo aumento dos componentes do complemento podem ocorrer na hipertenso maligna, doena de Cushing, poliartrite nodosa e carcinomas. Gamaglobulinas Composta pelas imunoglobulinas, predominantemente pela IgG. As imunoglobulinas A,M,D,E e protena C reactiva encontram-se na rea de juno beta-gama. A ausncia ou a diminuio da banda gama indica imunodeficincias congnitas ou adquiridas. O aumento dessa banda sugere o aumento policlonal das gamaglobulinas associadas a doenas inflamatrias crnicas, reaces imunes, doenas hepticas ou neoplasias disseminadas. Bandas oligoclonais podem eventualmente ser observadas em infeces vricas crnicas, nalgumas infeces bacterianas como as pneumonias por pneumococos e as hepatites crnicas activas.

Tuberculose, sarcoidose, linfogranuloma venreo e sfilis terciria so doenas crnicas que levam ao aumento dessa banda. Artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico e outras colagenoses podem apresentar nveis normais a acentuadamente aumentados, dependendo da fase de actividade da doena. Nveis aumentados tambm so encontrados em linfomas malignos, doena de Hodgkin e leucemia linfoctica crnica. Tipicamente, a macroglobulinemia de Waldenstrm e o mieloma mltiplo exibem um pico homogneo, que pode ou no resultar do aumento total da banda gama. As hepatopatias cursam frequentemente com aumento da banda das gamaglobulinas. Na hepatite, verifica-se um aumento das beta e gamaglobulinas com reduo da albumina. Nas cirroses, o padro mais sugestivo consiste na elevao da gamaglobulina de base ampla, juntamente com a fuso da beta e da gamaglobulina, sem a individualizao dos picos da chamada fuso beta-gama. Apenas cerca de 20% dos cirrticos apresentam a fuso completa, e cerca de 3% apresentam a fuso parcial. Alguns Padres Electroforticos Tpicos A diminuio das bandas da albumina, alfa-1, beta e gamaglobulinas com a elevao da faixa alfa-2 um padro de perda seletiva de protenas, como a que ocorre no sndrome nefrtico. Entretanto, convm lembrar que necessrio uma diminuio de pelo menos um tero na concentrao da albumina para que seja possvel a visualizao na electroforese. A alterao caracterstica das reaces de fase aguda consiste no aumento da alfa-1 e alfa-2-globulinas, quase sempre associado diminuio da albumina. O aumento isolado da banda alfa-1 pode ser observado nas hepatites crnicas, nas reaces de fase aguda acompanhadas de hemlise, na gravidez e durante a terapia de estrognios. O aumento predominante da banda alfa-2 pode ser observado em patologias que cursam com vasculites como a artrite reumatide ou nas doenas por imunocomplexos. Podem aparecer faixas normalmente no-visualizadas, como um pico que pode surgir entre a albumina e a regio alfa-1, como resultado de um aumento da alfafetoprotena. Um grande aumento de protena C reactiva numa reaco de fase aguda severa pode gerar uma leve faixa na regio gama. O aumento de lisozimas observadas na leucemia monoctica pode produzir uma faixa depois da regio de gama. O pico monoclonal apresenta-se na regio gama, menos frequentemente na faixa beta e, em raros casos, na regio alfa-2. Consiste num pico alto e relativamente delgado, homogneo e fusiforme, que normalmente est associado aos casos de mieloma ou so consequncia de patologias como macroglobulinemia de Waldestrm, gamapatias monoclonais secundrias e idiopticas. Em contraste com os aumentos policlonais, as gamapatias monoclonais produzem um padro muito especfico. As bandas monoclonais ocorrem pelo aumento de clones de imunoglobulinas distintas, secretadas por uma proliferao monoclonal de clulas plasmticas, acompanhada de quantidades progressivamente menores das imunoglobulinas policlonais, medida que as clulas plasmticas normais so substitudas pelos clones malignos.

AVALIAO LABORATORIAL DA ELECTROFORESE DAS PROTENAS

Electroforese da Urina A electroforese de protenas da urina, assim como do soro, uma tcnica simples para separar as protenas presentes na urina. A indicao mais importante da realizao da electroforese de protenas na urina o reconhecimento de paraprotenas nas gamapatias benignas ou malignas, especialmente no mieloma mltiplo. Na presena de protena de Bence Jones (cadeias leves), mtodos especficos de identificao, como a anlise de cadeias kappa e lambda, podem ser realizados para um diagnstico mais especfico. Electroforese do Lquor A realizao da electroforese do lquido cefalorraquidiano (LCR) pode auxiliar na quantificao da proporo albumina/globulinas. A sua maior utilidade est na identificao de bandas oligoclonais presentes em 70 a 90% dos pacientes com esclerose mltipla. Entretanto, bandas oligoclonais de IgG tambm podem ser encontradas em diferentes situaes como pan-encefalite esclerosante subaguda, encefalite por caxumba, em pacientes com infeco pelo HIV, meningite criptoccica, linfoma de Burkitt, neurossfilis, sndrome de Guillain-Barr, carcinomatose menngia, toxoplasmose e meningoencefalites vricas e bacterianas. Na presena de leses traumticas do SNC, podem cursar nas fases iniciais com um aumento dos nveis de alfa-2-globulina. Como as alteraes das imunoglobulinas podem ser derivadas de alteraes sricas, importante a realizao concomitante da electroforese do soro e do lquor. Os casos duvidosos devem ser confirmados por outras tcnicas, como a imunofixao.

Enolase Neurnio-Especfica (NSE)

A enolase neurnio-especfica (NSE) uma enzima glicoltica que existe na forma de diversas isoenzimas dimricas: alfa-alfa, alfa-beta, beta-beta e gama-gama. Dessas subunidades, as isoenzimas alfa-gama e gama-gama so as enolases neurnio-especfica que so encontradas principalmente nos neurnios e nas clulas neuroendcrinas.

 um marcador diagnstico de relativa especificidade (85%) para carcinoma de pequenas clulas de pulmo. Pode ser usado para monitorizar os efeitos da terapia e indicar recidivas antes das evidncias clnicas. encontrado tambm noutras condies malignas como neuroblastoma, melanoma, carcinoma de clulas das ilhotas pancreticas e hipernefroma. No neuroblastoma, o NSE correlaciona-se com o prognstico, mas no til para o acompanhamento das recidivas.

Epstein-Barr Vrus (EBV)

O vrus Epstein-Barr (EBV) um herpesvrus humano conhecido por causar a mononucleose infecciosa e tambm pela sua provvel participao na etiologia de alguns carcinomas (nasofarngeo), linfomas (linfoma de Burkitt) e doenas linfoproliferativas em pacientes imunodeprimidos. Recentemente, foi descrita o sndrome ativo crnica severo, no qual a linfoproliferao continua activa. J o papel etiolgico do EBV noutras patologias como artrites reumticas, doena de Hodgkin e sndrome de fadiga crnica ainda no est bem definido. Na fase aguda da mononucleose infecciosa, anticorpos IgM e IgG para antignios precoces do EBV (EA), antgnios da capsde viral (VCA) e antignios nucleares (EBNA) aparecem em sequncia. A pesquisa mais utilizada a de anticorpos IgM contra VCA por enzima imunoensaio. A positividade indica infeco aguda. Entretanto, a presena de anticorpos IgM para VCA ou IgM /IgG para EA, com ausncia ou baixa concentrao de anticorpos contra EBNA, indica infeco recente ou em curso. A presena de anticorpos contra VCA e a relao IgG/ IgM inferior a 1 podem auxiliar no diagnstico de casos dificeis. A anlise da avidez de anticorpos IgG contra VCA do EBV tambm til em casos de reactivao ou infeco recente. A persistncia de EA e/ou VCA IgG em ttulos altos indica infeco crnica pelo EBV. A pesquisa de anticorpos especficos para EBV deve ser realizada nos quadros de mononucleose para confirmao do diagnstico ou nos casos de suspeita clnica que cursa com anticorpos heterfilos negativos, no sendo diagnosticada pelo mtodos tradicionais, e tambm para o diagnstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de mononucleose (mononucleose-like), como hepatites vricas agudas, colagenoses, sndrome de seroconverso do HIV-1, citomeglia e toxoplasmose. A comparao de mtodos de cultura de clulas e a amplificao genmica por PCR indica a maior sensibilidade da tcnica molecular (PCR ) na deteco de EBV. A infeco crnica por EBV pode ser detectada pela presena do DNA-EBV em sangue perifrico por PCR. Em pacientes em tratamento profiltico com imunoglobulinas, o diagnstico serolgico pode acarretar problemas relativos a reaces falsopositivas. A tcnica de PCR usando clulas mononucleares de sangue perifrico pode ser usada para o diagnstico preciso e precoce da infeco por EBV em pacientes altamente vulnerveis, com doenas linfoproliferativas, nos quais a PCR se apresenta altamente sensvel, mesmo em amostras de saliva. A PCR til em detectar o EBV noutras patologias tais como pneumonia intertiscial, pericardite e miocardites a partir da anlise de tecidos ou de lquidos. Entretanto, deve-se ter o cuidado de proceder avaliao qualitativa e quantitativa em

amostras colhidas em diferentes datas, alm da correlao clnica para a confirmao da relao entre os sintomas e a etiologia vrica.
Consultar Mononucleose Infecciosa

Eritropoietina
A eritropoietina (EPO) um factor regulador na formao dos glbulos vermelhos do sangue. O rim responsvel por 90% da sntese da EPO circulante. Em situaes anormais, pode ser produzida noutros rgos, como ocorre nos casos de neoplasias. O seu doseamento est indicado na avaliao das anemias, policitemias, como marcador nalguns tumores e na monitorizao dos nveis teraputicos de EPOrecombinante. Os nveis sricos esto diminudos na policitemia vera, na insuficincia renal crnica e na doena de Hodgkin. Nveis elevados podem ser encontrados em condies que cursem com hipxia, como em grandes altitudes, presena de hemoglobinas anormais, cardiopatias e pneumopatias.

Exame Directo para Fungos

O exame microscpico directo de amostras clnicas tem como finalidade detectar a presena de fungos em material colhido de pacientes com suspeita de infeco fngica. A presena de fungos pode ser detectada por meio de diferentes coloraes, tais como: hidrxido de potssio 20%, isolado ou acrescido de tinta Parker ou de DMSO (dimetilsulfxido) e Giemsa. A escolha da colorao varia conforme o tipo de material a ser analisado e a suspeita clnica. A visualizao de estruturas fngicas em material clnico um importante instrumento diagnstico. O exame directo pode fornecer identificao completa ou parcial do fungo (quando apenas o gnero ou o grupo pode ser identificado). Em ambos os casos, proporciona informao necessria para a escolha da conduta teraputica. Em certos casos, a identificao pelo exame directo o nico exame necessrio para o diagnstico. So exemplos dessa situao a identificao dos agentes etiolgicos de algumas micoses, como pitrase versicolor (Malassezia furfur), lobomicose (Loboa loboi), rinoesporodiose, adiaspiromicose. Noutras micoses, o agente pode ser identificado pelo exame directo, como por exemplo o Paracoccidioides brasiliensis e o Cryptococcus neoformans. Entretanto, necessrio proceder realizao da cultura para fungos. Trata-se de um exame indispensvel, visto que os fungos podem permanecer presentes no exame directo por longo tempo, mesmo aps o tratamento, sem no entanto serem viveis. Portanto, no representa um bom parmetro para controlo de cura. As amostras devero ser colhidas em frasco estril, de maneira assptica. Os materiais biolgicos necessrios so: escamas de pele, unhas e plos (micoses superficiais e cutneas); aspirado de leses, secrees, bipsias de pele (micoses subcutneas); expectorao, lavado brnquico, aspirado brnquico, escovado brnquico (micoses sistmicas); secrees: pulmonar, vaginal, traqueal, orotraqueal, de leses cutneas, abdominal, oral, de conjuntivas ou de qualquer outra localizao (micoses

sistmicas); sangue, bipsia de qualquer rgo ou tecido, urina, lquor, lquido sinovial, asctico, amnitico ou outros lquidos orgnicos (micoses sistmicas). As infeces fngicas podem atingir qualquer rgo ou tecido do corpo humano. Portanto, qualquer material biolgico pode ser analisado para a pesquisa de fungos. Os resultados devem ser interpretados de acordo com o tipo de material e o local da leso. Muitas vezes, o fungo pode ser parte da flora local, no tendo significado clnico.

Exame Microscpico Directo para Fungos com Tinta-da-China

utilizado para a pesquisa de leveduras do gnero Cryptococcus em qualquer material clnico. As amostras so coradas com tinta-da-china, com a finalidade de visualizar as leveduras encapsuladas. A tinta-da-china no capaz de penetrar na cpsula dessas leveduras, mas capaz de corar todo o material em negro, permitindo o fcil reconhecimento das leveduras encapsuladas, que permanecem claras. A sua presena indicativa de criptococose, e o seu achado fundamental para confirmao diagnstica, embora no permita garantir que as leveduras sejam viveis. A sua viabilidade ter que ser avaliada pela confirmao por realizao da cultura para fungos, visto que podem permanecer presentes no exame directo por um longo tempo, mesmo aps o tratamento, sem no entanto serem viveis. Portanto, no representam um bom parmetro para controlo de cura.

Exame Parasitolgico de Feses

A investigao da presena de parasitas nas fezes realizada pela pesquisa de ovos ou larvas de helmintas, e nas infeces por protozorios, quando se encontram cistos ou oocistos nas fezes. O exame parasitolgico de fezes frescas possui uma excelente especificidade. Entretanto, a sua sensibilidade s ser adequada (95%) se forem solicitados exames de pelo menos trs amostras de fezes em dias distintos. Portanto, um resultado negativo numa nica amostra no elimina a possibilidade de uma parasitose. A positividade vai depender de diferentes factores. O estadio da infeco, o ciclo do parasita, da eliminao intermitente de formas de resistncias, da intensidade do parasitismo e o exame propriamente dito, que utiliza apenas uma pequena amostra de todo o material colhido, so alguns dos factores que interferem na possibilidade de o exame se revelar positivo. Alm disso, algumas parasitoses necessitam de exames especiais para serem identificadas, como por exemplo o Enterobius vermicularis, sendo tambm o caso da investigao da presena de trofozoitos. So necessrias fezes frescas colhidas no frasco de plstico. No caso de fezes slidas ou pastosas, a quantidade dever corresponder a 5 colheres plsticas fornecidas com o frasco de colheita. Se as fezes estiverem liquefeitas, pelo menos 10 mL devero ser fornecidos ao laboratrio para anlise. As fezes devero ser colhidas originalmente num recipiente limpo e a seguir transferidas para o frasco fornecido pelo laboratrio. O paciente no deve estar a fazer laxantes ou ter sido submetido a contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colheita. Durante a colheita, importante evitar a contaminao pela urina, pois a sua presena acelera a fermentao bacteriana, prejudicando a conservao.

ACHADOS PATOGNICOS MAIS FREQUENTES Ascaris lumbricoides Hymenolepis diminuta Cryptosporidium sp. Hymenolepis nana Dietamoeba fragilis Isospora beli Entamoeba Strongyloides histolytica stercolaris Enterobios Trichuris trichiura vermicularis Giardia lamblia Schistosoma mansoni

ACHADOS NO PATOGNICOS Chilomastix mesnillii Endolimax nana Entamoeba coli Iodamoeba butschlii

Exame Parasitolgico de Feses/ MIF

Como esto presentes amostras de fezes de 3 dias diferentes, a sensibilidade do exame aumenta. til na pesquisa de estrutura de resistncia de helmintas (ovos e larvas) e protozorios (cistos e oocistos). As amostras de fezes so colhidas durante 3 dias consecutivos ou no (emisses diferentes), em lquido conservante MIF (Merthiolate-Iodo-Formol). No casos de fezes slidas ou pastosas, dever ser considerada como medida uma colher fornecida com o frasco de colheita de cada emisso. Se as fezes estiverem liquefeitas, devero ser colhidos aproximadamente 2 ml de cada emisso. As fezes devero ser colocadas num frasco com lquido conservante (MIF), tendo-se o cuidado de colocar pequenas pores de fezes de 3 emisses diferentes, misturando bem todas as fezes. Deve-se evitar encher demais o frasco, pois as fezes devem ficar totalmente cobertas pelo lquido conservante. Manter em local fresco. Contra-indicados laxantes e enemas. O paciente no deve ter sido submetido a contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colheita.

Factor Reumatide
O termo factor reumatide (FR) engloba um grupo de auto-anticorpos das classes IgG, IgM e IgA que tem em comum a capacidade de reagir com diferentes eptopos da poro Fc da molcula da imunoglobulina G humana. Apesar da pequena evoluo no conhecimento dos mecanismos de ligao do FR aos auto-antignios e do seu envolvimento no processo patolgico tpico da artrite reumatide (AR), o FR IgM pode servir como marcador precoce na AR, apoiando-se em dados que demonstram que o risco de desenvolvimento de AR aumenta de forma proporcional ao aumento da concentrao de FR em indivduos normais. Os pacientes com artrite que cursam com FR positivo, principalmente quando se encontram em concentraes elevadas, correm maior risco de apresentar complicaes clnicas e uma menor resposta terapia. O FR est presente em cerca de 50-90% dos casos de AR clssicos, alguns meses aps o incio da doena, e dessa percentagem, 17% em mdia apresentam-se negativos nas fases mais precoces da doena. Durante a fase activa, so encontradas concentraes mais elevadas, que comeam a decair medida que o paciente evolui para a remisso clnica, mantendo-se positivas em nveis baixos e estveis e tornando a elevar-se nos perodos de reactivao da doena. O FR est aumentado tambm em 75 a 95% dos quadros de sndrome de Sjgren, em 50 a 60% dos pacientes com doena mista do tecido conjuntivo (DMTC), em 15 a 35% dos casos de lpus eritematoso sistmico (LES), em 20 a 30% dos casos de

esclerodermia, noutros casos de colagenoses e noutras patologias, como nefropatia e crioglobulinemia. Sabe-se hoje que o FR no produzido apenas sob condies patolgicas, e uma pequena parcela da populao normal, especialmente os idosos, pode apresentar positividade para FR. Essas percentagens de incidncia, tanto nas patologias como nos pacientes normais, assim como a ocorrncia de falsos positivos, variam de acordo com a sensibilidade e a especificidade do mtodo utilizado. Os ensaios tradicionais para investigao do FR empregavam partculas de ltex revestidas por imunoglobulina G humana (prova do ltex) ou, na hemaglutinao indirecta, hemcias de carneiro, revestidas por imunoglobulina de coelho (reaco de Waller-Rose). A prova do ltex era considerada mais sensvel, e a reaco de Waller- Rose, mais especfica. Realizadas em conjunto, forneciam dados complementares. Actualmente, o mtodo de referncia para a pesquisa do FR a nefelometria, que fornece um resultado numrico em UI/mL, em vez dos resultados em ttulos, resultantes de diluies fornecidas pelo mtodo anterior (ltex), o que permite um melhor acompanhamento dos pacientes. Com a nefelometria, podem ser identificadas trs classes de auto-anticorpos, isto o FR das classes IgG, IgM e IgA. A identificao e a quantificao da classe do FR que se encontra elevada podem ser realizadas pelo mtodo de ensaio imunoenzimtico. A utilidade clnica dessa individualizao e quantificao tem sido cada vez mais explorada. Por exemplo, a presena de FR IgA nas manifestaes extra-articulares da AR com ausncia de FR IgM ou IgG; a predominncia na AR de FR IgM, sendo que o FR IgG e IgA esto geralmente presentes, mas em baixa frequncia e quantidade. rara a deteco concomitante do FR das trs classes noutra patologia que no a artrite reumatide.

Afoiameto das Hemcias ou Faucizao das Hemcias

O teste de afoiamento reproduz in vitro as condies de baixa tenso de oxignio que levam as hemcias que contm hemoglobina S a sofrerem falcizao. Para isso, so utilizadas substncias redutoras, como o metabissulfito de sdio. importante lembrar que o teste positivo para anemia falciforme, na presena de trao falcmico e tambm para algumas outras variantes anormais da hemoglobina, como a Hb Bart e a HbC Harlem. O teste pode ser falsamente negativo em baixas concentraes de HbS e em altas concentraes de Hb fetal.

Fenitona
Trata-se de uma droga anticonvulsivante, utilizada no tratamento da epilepsia, de outros estados convulsivos secundrios e nalguns casos de intoxicao digitlica e arritmias cardacas. Actua modulando o canal sinptico de sdio e prolongando a inactivao, o que reduz a habilidade do neurnio de responder alta frequncia. O efeito fisiolgico dessa aco a reduo da transmisso sinptica central, ajudando ao controlo de excitabilidade dos neurnios anormal. A absoro do frmaco lenta e por vezes incompleta. Cerca de 90% do frmaco est ligada a protenas. Apenas a fraco livre (cerca de 10%) biologicamente activa. metabolizada no fgado, sendo a maior parte excretada na bilis na forma de metabolitos inactivos, que so reabsorvidos no intestino e excretados na urina.

Independentemente de estar nos nveis normais, a fenitona pode interferir na ao de outros frmacos como anticoagulantes orais, ciclosporina, teofilina e contraceptivos orais. Pode diminuir a concentrao srica ou a eficcia de outras drogas, como a carbamazepina, cido valprico, primidona, corticosterides, dopamina e cloranfenicol. Nveis baixos so encontrados, geralmente, nos casos de no-adeso ao tratamento ou de utilizao inadequada pelo paciente. Os problemas de absoro so mais frequentes e importantes em crianas, especialmente at os primeiros 3 meses de vida. Nveis elevados encontrados em pacientes com uso crnico e adequadamente monitorizados, sem alterao da posologia, podem ocorrer por interaces medicamentosas ou infeces. As drogas que podem interagir, elevando os nveis sricos de fenitona, so, entre outras, antidepressivos tricclicos, cloranfenicol, cimetidina, amiodarona, sulfas, fenilbutazona, etanol, halotano e metronidazol. Os valores de pico normalmente aparecem entre 4 a 5 horas aps a ltima dose. Entretanto, a grande variao inter-individual de metabolizao faz com que os nveis do frmaco necessrios para alcanar os nveis teraputicos e os momentos de pico sejam extremamente variveis. A semi-vida de 20 a 40 horas nos adultos e de cerca de 10 horas nas crianas. So considerados nveis teraputicos valores entre 10 a 20 mg/mL. Entretanto, como j citado, a grande variao individual tanto na absoro quanto na velocidade de metabolizao do frmaco faz com que esses valores possam variar de paciente para paciente, sendo aceite como nvel teraputico ideal aquele que no apresente efeitos txicos e no qual no ocorram convulses. Os efeitos txicos manifestam-se por sonolncia, ataxia, nistagmo, diplopia , disartria e confuso mental. Apesar das variaes individuais, raramente se observam sinais clnicos abaixo dos valores definidos como teraputicos. O nistagmo geralmente apresenta-se com valores acima de 20 mg/mL. J a ataxia observada mais frequentemente em nveis entre de 25 a 30 mg/mL, e a disartria e a sonolncia, em nveis de 40 mg/mL Recomenda-se que a colheita seja realizada imediatamente antes da dose seguinte e com nveis estveis (cerca de 7 dias de tratamento), ou a qualquer hora, caso se suspeite de intoxicao.

Fenobarbital
um barbitrico de aco prolongada, frequentemente utilizado no tratamento dos quadros de convulses tnico-clnicas generalizadas e convulses parciais simples com sintomas motores, formas de epilepsia focal, bem como na ansiedade e na insnia. A monitorizao dos nveis sricos fundamental para se obterem os melhores nveis teraputicos, evitando-se os efeitos colaterais. Ou seja, importante para individualizar a posologia de cada paciente. Nveis baixos so encontrados frequentemente por no adeso ao tratamento. Porm, algumas interaes medicamentosas tambm podem levar a concentraes sricas baixas. Nveis sricos elevados so encontrados com o uso concomitante de cido valprico, que inibe o metabolismo do fenobarbital, e nos casos de doses inadequadas.

O fenobarbital metabolizado pelo fgado e tem uma semi-vida longa, de 50 a 140 horas, o que leva ao risco de doses cumulativas. Cerca de 40 a 50% est ligado protena. O fenobarbital pode afetar o metabolismo da fenitona, acelerar a clearance de eliminao do cloranfenicol, teofilina, anticoagulantes orais, ciclosporina e contraceptivos orais. Pode diminuir a concentrao srica ou o efeito da fenilbutazona, griseofulvin, beta-bloqueadores, teofilina, corticides, antidepressivos triciclcos, quinidina, haloperidol e propoxifeno. A furosemida, o cido valprico e os salicilatos podem inibir o metabolismo do fenobarbital, levando a um aumento de sua concentrao srica. A sua actividade aumentada quando associada ao uso de bebidas alcolicas, anti-histamnicos, neurolpticos e antidepressivos tricclicos. O uso de fenobarbital acelera a degradao de outros agentes antiepilpticos, anticoagulantes orais, neurolpticos e contraceptivos orais. O uso de fenobarbital pode levar ao aumento da fosfatase alcalina, da gama GT e diminuio da bilirrubina e do clcio srico. O fenobarbital aumenta o metabolismo da bilirrubina por induo enzimtica e pode ser utilizado nos casos de hiperbilirrubinmia congnita (no- hemoltica, familiar, no-obstrutiva). Os pontos de equilbrio so alcanados nos adultos em 10 a 25 dias e, em crianas, entre 7 a 17 dias. A mdia de 14 a 21 dias. O pico atingido entre 6 a 18 horas aps a administrao. Os efeitos colaterais mais frequentes so sonolncia, nistagmo, ataxia e disartria. Em doses elevadas, pode provocar o aumento da frequncia das convulses. Recomenda-se que a colheita seja realizada imediatamente antes da dose seguinte e com nveis estveis (cerca de 7 dias de tratamento), ou a qualquer hora caso se suspeite de intoxicao.

Ferritina
A ferritina a mais importante protena de reserva do ferro e encontrada em todas as clulas, especialmente naquelas envolvidas na sntese de compostos frricos e no metabolismo e na reserva do ferro. O doseamento da ferritina o mais fiel indicador da quantidade de ferro armazenada no organismo. A sua grande utilidade clnica est no diagnstico diferencial entre as anemias hipocrmicas e microcticas por deficincia de ferro de anemias por outras etiologias. Nesses casos, a ferritina diminui antes das alteraes dos nveis de ferro srico e das alteraes morfolgicas da srie vermelha. Entretanto, por fazer parte do grupo de protenas de fase aguda, a ferritina elevase em resposta a infeces, traumatismos e inflamaes agudas. A elevao ocorre nas 24 a 48 horas iniciais, com um pico no terceiro dia, e mantm-se por algumas semanas, o que pode dificultar a sua interpretao. Os seus nveis podem elevar-se no excesso de ferro, em pacientes transfundidos e em neoplasias, especialmente nas leucemias e linfomas e nos carcinomas de mama, fgado, pulmo, clon e prstata. Elevam-se tambm nas anemias hemolticas e megaloblsticas e nas leses hepticas, especialmente as leses alcolicas. Cerca de 25% dos pacientes com hepatite crnica tm aumento da ferritina.

Ferro
O ferro absorvido principalmente na parte superior do duodeno e no jejuno. Uma vez absorvido, liga-se transferrina plasmtica. A maior parte do ferro circulante captada pelos precursores eritrides na medula ssea para formar a hemoglobina. A hemoglobina utiliza cerca de 80% do ferro corporal. O restante armazenado no interior das clulas reticulares da medula ssea, bao e fgado, 60% sob a forma de ferritina e cerca de 40% como hemossiderina. Portanto, a distribuio do ferro corporal feita entre compartimentos: o funcional - hemoglobina, mioglobina, enzimas heme e no-heme, o de transporte transferrina - e o de reserva - ferritina e hemossiderina. A maior parte do ferro corporal proveniente da dieta. ingerido no estado frrico e, para a sua absoro, precisa estar na forma reduzida (ferroso). Por isso, a absoro influenciada por factores redutores gastrointestinais, pH gstrico e composio da dieta, como a presena de cido ascrbico, que mantm o ferro no estado ferroso. Outra fonte do ferro a proveniente do processo de degradao da hemoglobina, quando o ferro libertado da hemoglobina e retorna transferrina plasmtica. Ao contrrio de outros elementos, a homeostase do ferro regulada pelo controlo da absoro, estando directamente relacionada s reservas de ferro e ao nvel de eritropoiese. Quando as reservas de ferro diminuem ou o nvel de eritropoiese aumenta, a taxa de absoro de ferro aumenta de forma compensatria. Os sinais clnicos da deficincia de ferro resultam de um longo perodo de desequilbrio no balano de ferro. Inicialmente ocorre uma depleo das reservas, sem alteraes nos nveis de ferro srico, o que pode ser evidenciado pela reduo dos nveis de ferritina. Essa diminuio das reservas leva ao aumento da absoro intestinal de ferro. Num segundo momento, com as reservas j depletadas, mas com o nvel de hemoglobina ainda normal, algumas alteraes podem j ser evidenciadas, como a presena de hemcias microcticas no exame do sangue perifrico, mesmo com volume corpuscular mdio (VCM) normal, presena de anisocitose, diminuio da saturao de transferrina e da ferritina e aumento do TIBC (capacidade total de combinao do ferro). Finalmente, os nveis de hemoglobina comeam a cair, instalando-se um quadro clssico de anemia ferropriva, com diminuio do ferro srico, da hemoglobina, do VCM, da saturao da transferrina e da ferritina. A deficincia de ferro pode ocorrer por diferentes mecanismos: - Por aumento das necessidades, como ocorre na gravidez, na lactao e na fase de rpido crescimento. - Por diminuio da ingesto, numa dieta pobre em protenas animais. - Por diminuio da absoro, como nos casos de cirurgias ou de patologias que levem a m absoro. - Por perda excessiva, como sangramentos agudos ou crnicos. A perda sangunea constitui a causa mais importante de deficincia de ferro em adultos. Nos homens e nas mulheres na ps-menopausa, quase sempre consequncia de perda sangunea pelo tubo gastrointestinal, causada por patologias benignas e malignas. O uso crnico de medicamentos como antiinflamatrios, corticoesterides, salicilatos e tambm o uso de lcool podem causar ou agravar os quadros gastrointestinais. Nas mulheres, a hemorragia vaginal tambm um factor importante.

Quando a perda aguda, leva a uma anemia normocrmica e normoctica, e, quando crnica, a uma anemia microctica hipocrmica. A hemorragia crnica quase sempre esgota as reservas corporais de ferro, pelo esforo contnuo da medula em restaurar os nveis circulantes de hemoglobina. A pesquisa de sangue oculto um exame importante na investigao dos pacientes com anemia ferropriva e deve ser realizada em amostras mltiplas para impedir a possibilidade de negatividade quando as perdas sanguneas so intermitentes. A deficincia de ferro por ingesto inadequada quase sempre subclnica. A infeco por ancilostomdeos uma causa frequente de hemorragia. FERRO SRICO DIMINUDO Anemia Ferropriva Doenas Crnicas Neoplasias Hipermenoria Hemorragias FERRO SRICO AUMENTADO Anemias Hemolticas e Megaloblsticas Aplasias Medulares Necrose Heptica Macia Hemocromatose - Hemossiderose Estrogenioterapia - Ferroterapia

A nica anemia microctica e hipocrmica em que as reservas de ferro esto ausentes a anemia ferropriva. Na maior parte dos casos, a avaliao dos indicadores como ferro baixo, TIBC aumentado, ferritina e saturao de transferrina diminudas faz o diagnstico. Entretanto, estes indicadores podem estar alterados na presena de neoplasias, infeces, processos inflamatrios, alcoolismo, desnutrio ou doena heptica, prejudicando a avaliao. A determinao concomitante do ferro srico e da transferrina permite a avaliao da percentagem de saturao da transferrina, que o melhor ndice de avaliao do armazenamento do ferro. A avaliao da capacidade de fixao do ferro (TIBC) aumenta em resposta diminuio do io. FERRO Deficincia de ferro Infeces Crnicas Neoplasias Menstruao Gravidez Hepatites Nefropatias Talassemia TIBC SATURAO DA TRANSFERRINA

N ,N

Adaptado da tabela: Clinical Diagnosis and Management, by Laboratory Methods- 19 edio -1999.

Fibrinognio
O fibrinognio (Factor I) uma glicoprotena sintetizada no fgado e est envolvida na etapa final da coagulao, que consiste na sua converso em fibrina, sob a aco da trombina. Alm do seu papel na coagulao, uma importante protena na resposta de fase aguda. Portanto, pode estar elevado em diferentes patologias, como processos inflamatrios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, ps-operatrio, uso de anticoncepcionais orais e sndrome nefrtico. Encontra-se tambm elevado por influncias genticas, na gravidez e no tabagismo. No entanto, pode estar reduzido

devido diminuio da produo heptica, em doenas hepticas graves, ou por aumento de consumo, com converso excessiva do fibrinognio em fibrina, sem tempo para reposio adequada, como nos quadros de coagulao intravascular disseminada. Pode tambm apresentar-se diminudo nos casos de fibrinlise primria e secundria e devido ao uso de agentes fibrinolticos. J foram identificadas diversas variantes hereditrias do fibrinognio (disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alteraes hemorrgicas, tendncia a distrbios trombticos ou indivduos assintomticos. A disfibrinogenemia adquirida est associada a doenas hepticas ou renais. A sua avaliao tem um papel importante no diagnstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na coagulao intravascular disseminada, na fibrinlise primria e secundria, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.

Fosfatase cida
As maiores concentraes da fosfatase cida ocorrem na prstata, no fgado, na medula ssea, nos eritrcitos e nas plaquetas. Os pacientes com carcinoma da prstata confinados dentro da cpsula, normalmente apresentam nveis normais da fosfatase cida srica; j nos casos com metstases, mais da metade dos pacientes apresenta nveis elevados. Nveis alterados podem tambm ser observados em pacientes com hipertrofia benigna de prstata, reteno urinria e aps manipulao prosttica. A fraco no-prosttica encontra-se fisiologicamente elevada nas crianas em fase de crescimento e patologicamente aumentada em condies em que existe um hipermetabolismo sseo. Valores elevados so encontrados na doena de Paget e noutras patologias sseas, no hiperparatiroidismo, nas metstases sseas como no carcinoma da mama, do pulmo, da tiride, nos mielomas e em situaes de grande destruio de eritrcitos e de plaquetas. Elevam-se tambm em doenas metablicas como doena de Gaucher, doena de Niemann-Pick e em leucemias e outras patologias hematolgicas.
Consultar Fosfatase cida Prosttica.

Fosfatase cida Prosttica

A fosfatase cida de maior importncia clnica a derivada da prstata. Dada a importncia clnica do aumento do nvel srico da fosfatase cida no diagnstico e na monitorizaao da resposta ao tratamento e no aparecimento de metstases no carcinoma da prstata, necessrio diferenciar-se especificamente entre aumentos nas concentraes das fosfatases de origem prosttica das formas de origem noprosttica. Certos inibidores podem aumentar a discriminao entre as duas formas. A fraco prosttica fortemente inibida pelo tartarato, e a frao no-prosttica resistente ao tartarato. Dessa forma, podemos obter valores mais especficos para o acompanhamento dos casos de carcinoma prosttico. Devemos lembrar que a fosfatase cida libertada pelas plaquetas apresenta resposta inibio semelhante de origem prosttica. Os pacientes com carcinoma de prstata confinados dentro da cpsula normalmente apresentam nveis normais da fosfatase cida srica; j nos casos

com metstases, mais da metade dos pacientes apresenta nveis elevados. Nveis alterados podem ser observados em pacientes com hipertrofia benigna de prstata, reteno urinria de monta e aps manipulao prosttica.

Fosfatase Alacalina
uma enzima presente em praticamente todos os tecidos do organismo, especialmente nas membranas das clulas dos tbulos renais, ossos (osteoblastos), placenta, trato intestinal e fgado. Portanto, a fosfatase alcalina encontrada no soro resultado da presena de diferentes isoenzimas originadas em diferentes rgos, com predomnio das fraces sseas e hepticas. Embora at hoje a sua funo ainda no esteja bem definida, a fosfatase alcalina parece estar envolvida no transporte de lpidos no intestino e nos processos de calcificao ssea. A fosfatase alcalina ssea e a heptica partilham protenas estruturais, codificadas por um mesmo gene. A fosfatase intestinal s se expressa em indivduos dos grupos sanguneos Lewis O e B. Alm das isoenzimas conhecidas - ssea, heptica, intestinal e placentria -, podem ser encontradas isoformas patolgicas, como a carcioplacentria ou Regan, que ocorre por uma depresso do gene da fosfatase placentria em neoplasias (do ovrio, do pulmo, trofoblsticas, gastrointestinais, seminomas e doena de Hodgkin). Outras isoformas incomuns tm sido descritas em vrias neoplasias. Na prtica clnica, a grande utilidade est na investigao de doenas hepatobiliares e nas doenas sseas que cursam com aumento da actividade osteoblstica. Como totalmente excretada pela bilis, durante muito tempo pensou-se que sua elevao nas patologias hepatobiliares resultava da falncia de excreo da enzima. Hoje sabe-se que a resposta heptica a qualquer tipo de agresso da rvore biliar sintetizar a fosfatase alcalina principalmente nos canalculos biliares. Isto explica a sua marcada elevao nas patologias biliares. A elevao tende a ser maior nas obstrues extra-hepticas (litase e carcinoma da cabea de pncreas) do que nas intra-hepticas (processos invasivos). Isto acontece devido a uma combinao do aumento de produo associado a uma diminuio da excreo. Por isso, considerada um marcador importante para processos obstrutivos hepticos. Nveis elevados podem ser tambm encontrados noutras leses hepticas activas e nas infiltrativas com nveis mais moderados de elevao. Est aumentada nos carcinomas hepticos primrios e secundrios. Nas doenas sseas, o maior aumento dos nveis sricos da fosfatase alcalina aparece na doena de Paget (valores de 10 a 25 vezes o normal). Nveis moderadamente elevados podem ser encontrados na osteomalcia, nalguns tumores sseos e no hiperparatiroidismo primrio e secundrio. As fracturas sseas levam a um aumento transitrio, e na osteoporose os valores so normais. Nas neoplasias, os nveis da fosfatase alcalina so teis para avaliar a presena de metstases envolvendo fgado e osso. Valores muito elevados so observados em pacientes com leses osteoblsticas como as encontradas no carcinoma da prstata com metstases sseas. Elevaes menores so observadas quando as leses so osteolticas, como as encontradas no carcinoma metasttico da mama. Outras condies malignas com infiltrao heptica como leucemias, linfomas e sarcoma podem cursar tambm com elevao da fosfatase alcalina. Recm-nascidos e crianas, mas especialmente adolescentes, apresentam valores

significativamente mais elevados do que os adultos, devido ao crescimento sseo. Durante a fase de crescimento rpido da adolescncia (puberdade), so encontrados nveis extremamente elevados. Normalmente, os valores so discretamente mais elevados nos homens do que nas mulheres, e essa diferena desaparece durante e aps a menopausa. Na populao idosa, existe uma diminuio dos nveis sricos habitualmente encontrados, como consequncia do aumento da incidncia de osteoporose nessa faixa etria. Nveis elevados, duas a trs vezes os valores de referncia, podem ser encontrados durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, devido produo placentria. Nveis diminudos podem ser encontrados no hipotiroidismo, na anemia perniciosa, nas hipofosfatmias e no uso de frmacos como contraceptivos orais. Aumento dos nveis sricos podem ser encontrados aps uma refeio com alimentos ricos em gordura, especialmente em pacientes do grupo sanguneo O ou B, devido elevao da fraco intestinal. Recomenda-se portanto que seja avaliada sempre em jejum. ALGUMAS CAUSAS DE FOFATASE ALCALINA ELEVADA PUBERDADE GRAVIDEZ CRIANAS DOENA DE PAGET ACROMEGALIA SARCOMA HIPERPARATIROIDISMO OSTEOMALCIA MIELOFIBROSE HIPERNEFROMAS LEUCEMIAS MIELOMA ALCOOLISMO CIRROSE CIRROSE BILIAR PRIMRIA COLANGITES COLANGITES AUTO-IMUNES COLEDOCOLITASE CA DO PNCREAS COLECISTITES COLANGITES CA HEPTICO METSTASES HEPTICAS METSTASES SSEAS SARCOIDOSE AMILOIDOSE ABCESSOS HEPTICOS HEPATITES DROGAS COLESTTICAS PANCREATITE

Fosfatase Alacalina ssea

Os ossos encontram-se em constante processo metablico de remodelao. Este, inclui a degradao e reabsoro sseas, que so mediadas pelos osteoclastos, e os processos de estruturao e formao ssea mediada pela aco dos osteoblastos . A remodelao ssea necessria para a manuteno da sade global e da firmeza da trama ssea. Para isso, importante um equilbrio entre os processos de reabsoro e formao sseas. Em estados de alterao do metabolismo sseo, estses processos dissociam-se, ou seja, perdem o equilbrio. Quando a reabsoro excede a formao, leva a uma perda de osso que pode conduzir a osteoporose ou a doenas do tecido sseo, como as leses da doena de Paget. A utilizao de marcadores bioqumicos especficos para esses eventos de remodelao fornece dados analticos em relao taxa de metabolismo, ou seja, do turn-over sseo. A fosfatase alcalina ssea uma glicoprotena especfica encontrada na superfcie dos osteoblastos. A sua funo ainda no de todo conhecida, porm o seu papel na mineralizao do esqueleto est confirmada. A avaliao da actividade srica da fosfatase alcalina ssea um marcador de turnover sseo que fornece informaes teis da remodelao ssea na osteoporose, na doena de Paget e na monitorizao de terapias preventivas e de reposio hormonal ou de outras terapias. A osteoporose uma doena do metabolismo sseo caracterizada pela remodelao

ssea anormal. Esta remodelao conduz a uma baixa da massa ssea e a uma deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com aumento consequente da suscetibilidade para fracturas. O tipo mais comum de osteoporose acontece nas mulheres na menopausa, como resultado da deficincia de estrognio produzida pela cessao da funo ovariana. A restaurao dos nveis de estrognio queles compatveis com a fase pr-menopausa, atravs da terapia de reposio hormonal, previne a perda ssea e consequentemente a osteoporose. A osteoporose pode tambm resultar de um pico de ganho de massa ssea inadequado durante a fase de crescimento - um desequilbrio sseo relacionado idade, que remodela com excesso de reabsoro - e vrias condies clnicas e terapias que induzem a perda ssea ou a remodelamento sseo desequilibrado, incluindo doenas endcrinas como hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, falncia renal, metstases sseas, doenas gastrointestinais relacionadas com a nutrio e metabolismo mineral, doenas do tecido conjuntivo, mieloma mltiplo, imobilizao crnica, alcoolismo, tabagismo e terapia crnica com heparina e corticides. A doena de Paget tem etiologia ainda desconhecida, porm hipteses de etiologias envolvendo factores genticos e vricos tm sido apontadas. uma desordem ssea focal que produz dor e deformidade, com elevadas taxas de actividade de remodelao ssea. As leses ocorrem principalmente no crnio, coluna vertebral, pelve e ossos longos, e podem resultar em fracturas e comprometimento neurolgico.

Fsforo
O fsforo um dos constituintes mais abundantes do organismo, presente em diferentes tecidos. Num adulto normal, a maior parte encontra-se no osso, e o restante, nos tecidos moles e ligados a protenas, lpidos e carbohidratos. Participa em diferentes processos metablicos e est presente como fosfolpido em todas as membranas celulares. A sua homeostase depende basicamente do controle da absoro (intestino delgado), filtrao e reabsoro renal e da reserva que armazenada no osso. Cerca de 80 a 90% do fsforo ingerido absorvido de forma activa no intestino. A absoro aumentada na diminuio da ingesto de clcio, na acidez do contedo intestinal e tambm pela aco da vitamina D e da hormona de crescimento. A maior parte do fsforo absorvido excretada na urina. filtrado pelos glomrulos e reabsorvido em grande parte pelo tbulo proximal, de modo que apenas cerca de 10 a 15% do fsforo filtrado alcana o tbulo distal. Nas situaes em que h diminuio da filtrao de fsforo, ocorre aumento da reabsoro tubular, e, ao contrrio, quando aumenta a carga filtrada, diminui a reabsoro e aumenta a depurao. Nos casos de leso renal, medida que a taxa de filtrao glomerular diminui, o fsforo retido, reduzindo discretamente o nvel de clcio srico, o que estimula as paratirides a secretar a paratormona (PTH). A ao da PTH no sistema tubular reduz a reabsoro, na tentativa de restaurar os nveis normais de clcio e de fsforo. Com a evoluo da leso renal, a fraco de fsforo reabsorvido pelo sistema tubular diminui, mantendo a depurao de fsforo constante, e por conseguinte os nveis sricos normais. Quando a taxa de filtrao chega a nveis muito baixos, cerca de 20 mL/min, a excreo de fsforo no se mantm mais, devido a esse mecanismo de compensao, levando a uma elevao do fsforo srico.

Os mecanismos de regulao do clcio afetam tambm os nveis de fsforo, sendo os seus valores directamente relacionados: a elevao de um significa a diminuio do outro. Os nveis sricos de fsforo oscilam ao longo do dia: valores mnimos so observados entre as 9 e as 12 horas, aumentando gradualmente at atingir um plat tarde, e apresentando um discreto pico em torno da meia-noite. Os nveis de fsforo so mais altos nas crianas, e tendem a elevar-se nas mulheres aps a menopausa. Aumentam tambm com o exerccio e na desidratao. Os valores sricos diminuem com a ingesto de carbohidratos e aumentam com a ingesto de fsforo, sendo portanto fundamental que a colheita seja realizada em jejum. O aumento do fsforo srico ocorre pela diminuio da filtrao glomerular, aumento da reabsoro tubular renal e aporte exgeno ou endgeno. A diminuio ocorre por doenas tubulares e aumento das perdas. Alteraes nos nveis da hormona paratiroidia afectam a reabsoro renal do fsforo. So causas de aumento dos nveis de fsforo no soro: desidratao, hipovolemia, acromegalia, hipoparatiroidismo, pseudo-hipoparatiroidismo, hipervitaminose D, metstases sseas, sarcoidose, cirrose, embolia pulmonar, falncia renal, aps manobras de ressuscitao e cetoacidose diabtica. Valores sricos diminudos so encontrados no uso de diurticos, anticidos, hiperparatiroidismo primrio, septicmia, deficincia de vitamina D, acidose tubular renal, sndrome de Fanconi, hemodialisados crnicos, aps episdios de vmitos, osteomalcia e por outras causas que levem elevao de clcio no soro. Nveis urinrios aumentados de fsforo podem ser encontrados no hiperparatiroidismo, na acidose tubular renal e no uso de diurticos. Nveis diminudos so encontrados no hipoparatiroidismo e no pseudo-hipoparatiroidismo.

Fragilidade Osmtica
Quando em meio hipotnico, os eritrcitos normais so capazes de resistir hemlise, aumentando o seu volume. A variao da forma leva a variao da espessura das membranas dos eritrcitos, alterando a sua capacidade de resistir lise celular por variaes da presso osmtica do meio onde se encontram. Os esfercitos tm fragilidade osmtica aumentada, pois apresentam uma membrana mais escassa do que a membrana de um eritrcito normal, o que os impede de acumular gua no seu interior. J os reticulcitos tm mais membrana, o que os torna capazes de resistir melhor hemlise, mostrando assim menor grau de fragilidade osmtica. Na curva de fragilidade osmtica, os eritrcitos so submetidas a concentraes crescentes de cloreto de sdio. A percentagem de hemlise avaliada pela quantidade de hemoglobina livre na soluo.

Frutosamina
Alm da HbA, a glicose pode ligar-se a outras protenas e globulinas por meio de uma glicosilao no-enzimtica. A protena total, que aps a ligao com a glicose, se transforma numa cetamina estvel, denominada genericamente frutosamina. Devido sua semi-vida curta, de cerca de 30 dias, os resultados obtidos indicam a mdia das glicemias nas 2 ltimas semanas (1 a 3).

Os valores podem ser alterados em situaes de perda ou diminuio da semi-vida das protenas. No deve ser utilizada como diagnstico e sim como monitorizao do controle da diabetes mellitus. Os resultados dos doseamentos de frutosamina devem ser analisados juntamente com os resultados de glicose e da hemoglobina glicosilada. A frutosamina mostrase elevada em todos os casos de diabetes fora de controle metablico, independentemente dos valores da glicemia de jejum. Os seus valores retornam aos nveis de referncia 20 dias aps a estabilizao da glicemia em nveis adequados. til no acompanhamento de casos de pacientes portadores de hemoglobinopatias que interferem no doseamento da hemoglobina glicosilada.

Gama Glutamil Tanspeptidase (GGT)

A gama glutamil transpeptidase ou transferase (GGT) uma enzima presente nas membranas celulares e nas fraces microssmicas envolvidas no transporte de aminocidos atravs da membrana celular. Est presente em ordem decrescente de abundncia no tbulo proximal renal, fgado, pncreas e intestino. Os nveis sricos da GGT so principalmente de origem heptica. A sua semi-vida de 7 a 10 dias, aumentando para 28 dias nas leses hepticas ligadas ao lcool. Os valores so aproximadamente 50% mais elevados nos homens do que nas mulheres, e so directamente proporcionais massa corporal, ao consumo de lcool, ao fumo e ao nvel de actividade fsica. Por mecanismos ainda no muito bem esclarecidos, pacientes com diabetes mellitus, hipertiroidismo, artrite reumatide e doena pulmonar obstrutiva crnica frequentemente apresentam valores aumentados de GGT. Valores muito elevados so encontrados nos quadros de colestase crnica, como na cirrose biliar primria ou na colangite esclerosante e noutras patologias hepticas e biliares. Apresenta-se elevada em alcolatras, mesmo sem hepatopatia, na obesidade e no uso de frmacos como analgsicos, anticonvulsivantes, quimioterpios, estrognio e contraceptivos orais. Nos perodos aps enfarte agudo do miocrdio, a GGT pode permanecer alterada por semanas. Em estudos do gene humano, a GGT teve a sua sequncia de nucleotdeos identificada. Deste modo, puderam ser identificadas trs principais formas de GGT circulantes, que aparentemente, no so isoenzimas verdadeiras. Uma, de alto peso molecular, aparece nos soros normais, na obstruo biliar e, com mais frequncia nos casos de neoplasia heptica. A segunda forma tem um peso molecular intermedirio e apresenta duas fraces: uma detectvel em hepatopatias, e a outra em obstrues das vias biliares. A terceira tem um baixo peso molecular e ainda no teve a sua funo definida. Infelizmente, esses testes no esto disponveis para uso clnico, pois o mtodo ainda no apresenta sensibilidade e especificidade adequadas.

Gasimetria Arterial
Para funcionarem normalmente, as actividades metablicas necessitam de um pH mantido em condies ideais. Este factor depende da manuteno do equilbrio cido-base do organismo, obtido pela interaco dos mecanismos renais (controle de concentrao de bicarbonato) e pulmonares (controle de concentrao de CO2). Consequentemente, o estado do equilbrio metablico depende de mecanismos respiratrios com uma troca gasosa adequada e boa oxigenao tecidual e um tamponamento fornecido pelo rins. Os distrbios cido-base que podem ocorrer so: acidose metablica, acidose respiratria, alcalose metablica e alcalose respiratria. Inicialmente, pode parecer que o conhecimento isolado da alterao da concentrao de bicarbonato ou da concentrao de pCO2 conduza, respectivamente, a um diagnstico de alterao metablica e respiratria. Entretanto, isto no verdadeiro, visto que um distrbio primrio pode levar a uma alterao secundria compensatria, que no final leva manuteno do pH para nveis adequados. Portanto, a anlise do equilbrio cidobase depende da avaliao de um conjunto de diferentes parmetros, que so representados pelo exame gasimetria arterial. Esses parmetros so: - pH - pCO2 - bicarbonato - pO2 - saturao do O2 - bases em excesso O primeiro parmetro observado na anlise da gasimetria arterial deve ser o pH. Independentemente dos demais parmetros, o pH determina se o paciente se encontra em acidose ou alcalose. O valor limite do pH para essa definio de 7,4. Valores abaixo deste so considerados acidose, e acima alcalose. Apenas aps a avaliao desse parmetro, outros, como bicarbonato e pCO2 podero ser utilizados para diagnosticar se a origem dos distrbio metablica ou respiratria. A concentrao do bicarbonato, da pCO2 e do pH interdependente. Portanto, a alterao de um dos parmetros leva ao movimento compensatrio dos demais, na busca do equilbrio. Os nveis de bicarbonato associados aos mecanismos respiratrios de reteno e eliminao do CO2 mantm o equilbrio cido-base. SITUAO Acidose metablica pH <7.4 BIRCABONATO Baixo PCO2 Baixa CAUSAS FREQUENTES Cetoacidose diabtica, acidose lctica (spsis por gramnegativos), insuficincia renal, paragem cardio-respiratria e uso abusivos da aspirina. DPCO, insuficincia respiratria, paralisia dos msculos respitetrios, pneumonia e leses do SNC. Vmitos, outras causas de perda de cido clordrico e uso abusivo de diurticos. Dor aguda e intensa, ansiedade, hiperventilao, estimulao no pulmonar do centro repirtrio e uso de frmacos

Acidose respiratria Acidose metablica

<7.4

Alto

Alta

>7.4

Alto

Alta

Acidose respiratria

>7.4

Baixo

Baixa

Na acidose metablica, a produo excessiva de cido tamponada pelo bicarbonato, que consumido nesse processo, levando a um aumento da frequncia respiratria para diminuir a pCO2 e compensar a perda de bicarbonato. Na alcalose metablica, existe uma perda de cido, com aumento da concentrao do bicarbonato e de pCO2. Na acidose respiratria, o aumento da concentrao de CO2 leva a uma diminuio do pH, o que induz a uma reteno renal de bicarbonato para compensar a equao de equilbrio. A avaliao da pO2 importante para avaliao do estado de perfuso tecidual. Importante tambm a determinao da percentagem de saturao da hemoglobina pelo O2. Valores baixos de um ou de ambos os parmetros acima referidos, so indicao de patologia subjacente. A queda da pO2 leva a acidose metablica. As principais causas dessa condio so: embolia pulmonar, enfarte agudo do miocrdio, anxia tecidual secundria a estados de hipoperfuso como situaes cirrgicas, septicmia, choque ou insuficincia cardaca grave, entre outras. Outra causa de hipoxia, so as situaes que levam reteno do CO2, como as leses pulmonares e a DPCO. O excesso de bases representa o clculo realizado a partir dos valores de pH, de pCO2 e da concentrao da hemoglobina, que significa o excesso ou o dficite de bases, permitindo avaliar a gravidade do distrbio metablico. O excesso de bases encontrado nas alcaloses, e o dficite nas acidoses.

Gastrina
uma hormona produzida pelas clulas G localizadas principalmente no antro e duodeno proximal. Existem vrias formas moleculares de gastrina. A principal forma de gastrina na mucosa antral um heptadecapeptdeo com 17 resduos de aminocidos (G-17) que representa 90% da gastrina produzida nessa regio. J na circulao, dois teros da gastrina srica so representados por uma molcula maior, com 34 aminocidos (G-34). Embora a G-17 tenha uma semi-vida mais curta que a G-34, ambas tm a mesma intensidade de estimulao da secreo gstrica. A sua avaliao til no diagnstico do sndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por ulcerao pptica severa do trato gastrointestinal com hipersecreo cida gstrica, consequente excessiva secreo de gastrina. Valores superiores a 1.000 pg/mL associados a hipercloridria so praticamente diagnstico da presena desse sndrome. Alm do sndrome de Zollinger-Ellison, nveis elevados podem ser detectados tambm em situaes que cursam com acloridria ou hipocloridria, como nas anemias perniciosas, na gastrite atrfica e no carcinoma gstrico. Nestes casos, os nveis no se encontram to elevados quanto no Sndrome de Zollinger-Ellison. O teste dinmico com infuso de clcio ou secretina tem um papel importante no diagnstico diferencial entre as possveis etiologias. A ingesto de aminocidos, drogas como carboneto, cloreto de clcio e insulina podem elevar os nveis de gastrina. J o uso de atropina diminui os seus nveis sricos.

Genotipagem da Hepatite C
Os vrus da hepatite C so um grupo de isolados ou linhagens com alto grau de variabilidade. Esta heterogeneidade tambm pode ser observada no prprio hospedeiro, do qual um simples isolado pode abrigar variantes vricas de mltiplas sequncias, as quais mostram apenas 92% de similaridade nas regies que codificam protenas do envlucro. Isolados de determinados subtipos exibem similaridades nucleotdicas em torno de 80% para o genoma completo ou regies no-estruturais, enquanto um ou mais subtipos podem ser classificados em alguns tipos principais com similaridades em torno de 68%. Os seguintes gentipos so caracterizados como principais tipos de HCV: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 e11. Estes so subdivididos em diferentes subtipos possveis de serem analisados pela genotipagem para HCV: 1a, 1b, 1c 2a, 2b, 2c 3a, 3b 4a, 4b, 4c, 4d, 4e 5a 6a 7a, 7b 8a, 8b 9a 10a 11a

Evidncias substanciais tm demonstrado a grande importncia da tipagem e subtipagem para a clnica. Estudos indicam que a infeco pelo HCV gentipo 1b no apresenta resposta eficiente ao tratamento com interferon alfa (10% dos pacientes tratados com resposta favorvel), enquanto para os gentipos 1a, 2a, 2b e 3a respondem de forma favorvel (50 a 80% de resposta). Tem sido demonstrado que infeces por HCV gentipo 1b evoluem rapidamente para formas crnicas de hepatites, cirrose e carcinoma hepatocelular. A rpida evoluo da doena heptica crnica e cirrose em rgo transplantado observada para o subtipo 1b. A genotipagem para HCV obtida com a utilizao de mtodos de biologia molecular e de sequenciamento genmico, os quais so teis para definir os gentipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular, estudos clnicos e monitorizao da hepatite C.

Genotipagem para HIV

Recentes avanos nos estudos sobre o HIV-1 orientados, principalmente, para a quantificao da carga viral em plasma e clulas mononucleares do sangue perifrico de pacientes nos diferentes estdios da sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA) tm evidenciado que a infeco pelo HIV-1 um processo dinmico, em que ocorre um equilbrio entre a produo e a eliminao de partculas virais. Este processo observado, inclusive, na fase de lactncia clnica, caracterizada por ausncia de sintomas, altos nveis de anticorpos circulantes e nveis baixos ou no-detectados de virmia. A associao elevada taxa de mutao genmica do HIV-1 resulta no desenvolvimento de linhagens virais mutantes, que so mais eficazmente selecionadas sob condies de presso selectiva exercida pelo sistema imunolgico ou pela interveno farmacolgica

prolongada. Essas variantes HIV-1 no so reconhecidas pelos mecanismos imunes efectores (anticorpos neutralizantes e/ou linfcitos T citotxicos) e podem apresentar mutaes nos genes codificantes para as enzimas protease ou transcriptase reversa. Estas resultam em mutaes de aminocidos nas enzimas, selecionando, desta forma, variantes resistentes aos anti-retrovirais. Mutaes no genoma do HIV que conferem resistncia aos agentes anti-retrovirais tm sido relatadas para todos os compostos usados no tratamento de pacientes infectados. O incio da infeco est associado a uma populao homogenea de HIV que , usualmente, sensvel aos anti-retrovirais. No entanto, as altas taxas de mutao podem resultar em 106 variantes genticas, entre as quais podem estar presentes, em baixos nveis, as resistentes aos anti-retrovirais, antes do incio da terapia. O significado clnico da resistncia aos anti-retrovirais no est ainda totalmente elucidado, porm atribui-se a ocorrncia ao decrscimo na eficincia da quimioterapia anti-retroviral. A enzima transcriptase reversa estudada mais extensamente para a interveno farmacolgica. Ela essencial para a replicao do HIV-1, uma vez que a expresso das protenas virais e a prognie viral dependem da converso da cadeia simples de RNA em cadeias duplas de DNA e a subsequente integrao do cDNA viral ao genoma da clula hospedeira. Anlogos aos inibidores nucleosdicos da transcriptase reversa 3'-azido-3'desoxitimidina (AZT; zidovudina); 2',3'-didesoxinosina (ddI; didanosina); 2',3'didesoxicitidina (ddC; zalcitabina); (-)-b-L- 2',3'-didesoxi-3'-tiacitidina (3TC; lamivudina) e 2',3'-didesidro-3'-desoxitimidina (d4T; estavudina) so os frmacos actualmente aprovadas para o tratamento da SIDA. Estes compostos actuam de modo semelhante, aps activao metablica por fosforilao efectuada por quinases intracelulares. As formas trifosfato resultantes, podem inibir a enzima transcriptase reversa por competio pelo substrato ou podem actuar como cadeias finais da reaco de transcrio reversa, inibindo a sntese do cDNA viral. As mutaes de resistncia so divididas em primrias e secundrias. As primrias devem ser analisadas em separado, j que so directamente responsveis pela diminuio acentuada na sensibilidade ao frmaco. Para utilizao adequada da genotipagem para HIV-1 necessria uma avaliao criteriosa dos resultados. As alteraes nos cdons abaixo podem definir resistncia total ou parcial s medicaes anti-retrovirais. Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos - T215YF, M41L, K70R, D67N, L210W, K219Q, M184VI, V1181, E44D, K65R, L74V, Y115F. Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos - K103N, V106A, V1081, Y181CI, Y188CLH, G190AS, P236L, L1001. Inibidores de protease - M461L, V82AFTS, 184V, L10FIRV, K20MR, L24I, V32I, M36I, 154V, A71VT, G73AS, V77I, L90M, N88D, 147V. Uma nica mutao pode resultar em diferentes graus de sensibilidade viral ao quimioterpio. A mutao na posio 184, com substituio de metionina por valina, resulta num decrscimo de cerca de mil vezes na sensibilidade ao 3TC (alto

nvel de resistncia) e de quatro a oito vezes ao ddI e ao ddC (baixo nvel de resistncia). Trabalhos desenvolvidos por alguns investigadores tm evidenciado que o desenvolvimento de mutaes associadas resistncia viral zidovudina segue um padro transitrio: a mutao pode ocorrer primeiro em qualquer cdon, enquanto mutaes adicionais acumulam-se lenta e progressivamente durante a terapia. Outros investigadores tm observado, entretanto, que a resistncia do HIV-1 zidovudina desenvolve-se de forma ordenada: em indivduos assintomticos em tratamento com zidovudina, a mutao no cdon 70 ocorre primeiro, mas substituda pela mutao, mais estvel, no cdon 215. Com o tratamento prolongado, outras mutaes nos cdons 41, 67 e novamente 70 desenvolvem-se, conferindo ao HIV maior resistncia zidovudina. Isto ocorre apenas com a progresso da doena, uma vez que vrus altamente resistentes no tm sido isolados de amostras biolgicas de indivduos assintomticos. Vrios mtodos laboratoriais tm sido utilizados para a deteco de mutaes associados resistncia zidovudina, incluindo tcnicas de clivagem por RNAse e sistemas de hibridizao RNA/RNA. Porm, a maioria dos estudos usa mtodos fundamentados na reaco em cadeia da polimerase (PCR), na qual o segmento do genoma do HIV-1, codificado para transcriptase reversa e protease, amplificado e utilizado numa segunda reaco, empregando-se pares de primers especificamente definidos para a amplificao de sequncias de mutantes ou selvagens em cdons de interesse. Os segmentos amplificados por PCR so sequenciados directamente utilizando-se sequenciadores fluorescentes automatizados. Outro mtodo para a anlise genotpica consiste no ensaio de hibridizao com sondas (LIPA), que se baseia na deteco de um sinal colorimtrico no-radioactivo, emitido pela hibridizao do produto de PCR do HIV-1 com sondas oligonucleotdicas, imobilizadas em fitas de nitrocelulose. Entretanto, uma restrio ao seu emprego polimorfismos muito prximos, que dificultam a hibridizao, impedindo a obteno de resultados.

Glicose
A glicose essencial para a funo do crebro e dos eritrcitos. O excesso de glicose armazenado na forma de glicognio no fgado e nas clulas musculares. A determinao de glicose no sangue um dos exames mais solicitados aos laboratrios clnicos e tem como finalidade diagnosticar e acompanhar o tratamento

de portadores de algum distrbio no metabolismo de carbohidratos que levem a situaes de hipo, ou hiperglicemia. Um dos problemas mais frequentes a diabetes mellitus, que pode ser descrito como um grupo de doenas metablicas de diversas etiologias, caracterizado por hiperglicemia, glicosria e outras manifestaes clnicas decorrentes do comprometimento, principalmente, do sistema vascular e do sistema nervoso, levando a leses em mltiplos rgos, em especial olhos, rins e corao. A prevalncia da diabetes mellitus tem vindo a aumentar acentuadamente nos ltimos anos. As causas apontadas para esse aumento so as mudanas de hbitos de vida ocasionados pela acelerada urbanizao, levando a um sedentarismo cada vez maior, alimentao desequilibrada, obesidade e stres contnuo, que facilitam a manifestao da doena em indivduos geneticamente predispostos. Outro dado importante o aumento da esperana mdia de vida na populao, que contribui tambm para o aumento da prevalncia da doena. Estudos multicntricos confirmam o aumento da prevalncia e sugerem que os indivduos obesos apresentam o dobro de risco de desenvolver a doena; j aqueles com parentes directos diabticos apresentam risco triplicado. Outro dado importante oriundo desses estudos que metade dos pacientes que tiveram o diagnstico de diabetes confirmado desconhecia o facto e que 20% entre os que j conheciam o diagnstico da doena no faziam nenhum tipo de tratamento. O dado de que metade dos pacientes diabticos no nosso pas vive com hiperglicemia levanos a um quadro desolador, no qual o risco de morbilidade e de mortalidade aumenta significativamente por complicaes vasculares, renais, neurolgicas, oftalmolgicas e infecciosas. Uma nova classificao e novos critrios diagnsticos de diabetes mellitus foram propostos em maio de 2000 pela American Diabetes Association, e endossados pela Organizao Mundial de Sade. A classificao etiolgica identifica quatro grupos distintos de diabetes DIABETES TIPO I Auto imunidade e idioptica
..........................................................................

DIABETES TIPO II

..........................................................................

OUTROS TIPOS ESPECFICOS Defeitos genticos na aco da insulina, defeitos genticos da clulas beta, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, induzido por frmacos, infeces, sndromes genticos associados e formas imunomediadas incomuns.
..........................................................................

DIABETES GESTACIONAL
..........................................................................

A diabetes tipo I apresenta duas formas clnicas. Uma, imunomediada, representa 90% dos casos e cursa com marcadores imunolgicos de destruio das clulas beta pancreticas, como os anticorpos anti-ilhota, anti-insulina e anti-GAD, entre outros. A outra corresponde a 10% dos casos que, por no terem etiologia conhecida, so classificados como idiopticos. Embora seja a principal endocrinopatia diagnosticada na infncia e na juventude, o termo diabetes infantojuvenil no deve ser utilizado, uma vez que de forma menos frequente, pode tambm manifestar-se na idade adulta. O termo insulino-dependente tambm foi abandonado, j que qualquer tipo de diabetes pode, levar dependncia em relao insulina, alm do paciente apresentar grande tendncia a cetoacidose e coma.

A diabetes tipo II caracteriza-se pela resistncia perifrica aco da insulina, forte predisposio gentica e familiar, e deficincia relativa de insulina, que aumenta com a evoluo da doena. A maior parte dos pacientes obeso clssico ou apresenta a chamada obesidade abdominal, que est associada ao aumento da produo de cidos gordos livres, levando a um maior afluxo heptico e provocando hiperinsulinemia por diminuio da ligao e extrao de insulina pelo fgado. Ambos os quadros cursam com a resistncia perifrica da insulina. A glicemia eleva-se de modo gradual e, durante os estgios iniciais, no induz a sintomas clnicos significativos. Com isso, o paciente permanece sem diagnstico por muito tempo. A diabetes gestacional definidao como uma intolerncia glicose diagnosticada durante a gravidez. A partir da sexta semana aps o parto, nova avaliao deve ser realizada para reclassificao do estado da paciente. Os novos parmetros diagnsticos para diabetes: - quadro clnico de diabetes associado a uma glicemia casual de 200 mg/dL; - glicemia de jejum superior a 126 mg/dL; - glicemia 2 horas aps sobrecarga oral (PTGO) de 200 mg/dL. A avaliao do doseamento de glicose deve ser confirmada, pelo menos, em duas ocasies diferentes. O grupo de intolerantes inclui os indivduos que se afastam da normalidade (faixa de 110 a 125 mg/dL) mas no apresentam alteraes suficientes para serem considerados diabticos. Informaes adicionais, consultar Curva glicmica. NOVOS CRITRIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS PROVA DE GLICEMIA TOLERNCIA ORAL GLICEMIS DE JEJUM CASUAL GLICOSE (AOS 120 MINUTOS) NORMAL at 109 mg/dl at 139 mg/dl Intolerante INTOLERANTE intolerante em jejum sobrecarga entre (Tolerancia Diminuda) entre 110 e 125 mg/dl 140 e 200 mg/dl DIABETES MELLITUS Acima de 126 mg/dl > ou = 200 mg/dl Acima de 200 mg/dl. Mesmo a populao aparentemente saudvel deve ser submetida a exames, a fim de obter o diagnstico precoce da diabetes, o que favorece o tratamento. Casos que devem ser investigados e/ou acompanhados: - pacientes obesos, - obesidade abdominal, - sedentrios, - parentes de 1 grau de diabticos, - histria de diabetes gestacional, - histria de macrossomia fetal e abortos de repetio, - hipertenso arterial sistmica, - resultados que indicam tolerancia diminuda glicose, - nveis aumentados de triglicerdeos e diminudos de HDL colesterol.

Glicose-6-Fosfato Desidrogenase, Pesquisa

Este erro inato causado por mutaes no gene codificante para a enzima glicose6-fosfato desidrogenase (G6PD) que se encontra localizado no cromossomo X,

sendo portanto uma doena hereditria ligada ao sexo. Como a deficincia, est ligada ao cromossomo feminino (X), para que ocorra a expresso total da doena o gene no deve ser antagonizado por um cromossoma X normal. Portanto, a manifestao mais grave nos homens (XY) e num nmero reduzido de mulheres que apresentam ambos os X alterados. Mais de 400 mutaes distintas j foram determinadas como responsveis pela deficincia de G6PD. Afecta cerca de 400.000 indivduos no mundo. A deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) altera directamente a estabilidade das hemcias, tornando-as vulnerveis desnaturao oxidativa da hemoglobina, o que por sua vez leva a episdios hemolticos intermitentes e presena de corpos de Heinz. A susceptibilidade hemlise dos portadores da deficincia pode ser aumentada pela exposio a frmacos com propriedades oxidantes, em situaes de agresses vricas ou bacterianas e na presena de distrbios metablicos. A apresentao clnica mais grave a hemlise intravascular aguda, com hemoglobinria e ictercia aps quadros infecciosos ou exposio a frmacos com efeitos oxidantes (sulfonamidas, sulfonas, analgsicos, antipirticos, antimalricos etc.). As manifestaes clnicas podem aparecer ao nascimento ou os pacientes podem permanecer assintomticos por vrios anos, conhecendo a doena aps infeces ou exposio aos medicamentos supracitados. Quando o aparecimento dos sintomas precoce, ictercia neonatal comum e desenvolve-se em 1 a 4 dias aps o nascimento. Pode apresentar-se de forma grave, evoluindo para comprometimento renal, sequelas cerebrais ou mesmo bito. O rastreamento neonatal pertinente por se considerar a alta frequncia do gene defectivo na populao e pela possibilidade de profilaxia de crises hemolticas causadas por frmacos e pela opo de medidas teraputicas consensuais, levando a um bom prognstico.

Gonodotrofina Corinica Humana

Os ensaios laboratoriais para o diagnstico da gravidez doseiam a gonadotrofina corinica humana (HCG), que uma hormona glicoprotica produzida pelas clulas do sinciciotrofoblasto da placenta. A molcula de HCG composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade beta a que confere a especificidade, uma vez que a subunidade alfa comum a outras hormonas como a LH, a FSH e o TSH. Alm das subunidades livres, outras molculas HCG-relacionadas podem estar presentes, tanto no soro como na urina de mulheres grvidas. Essas molculas podem apresentar grandes variaes estruturais e so reconhecidas de modo diferente por diversos imunoensaios para HCG. Alguns ensaios detectam apenas a molcula inteira, que a hormona biologicamente activa, uma vez que, isoladamente, nenhuma das subunidades exerce efeito hormonal. Outros detectam tanto a molcula inteira quanto a frao beta livre. Outros, ainda, detectam, alm das fraes livres, todas as molculas HCG-relacionadas. Esta uma das razes para as variaes passveis de serem encontradas entre os diversos mtodos para doseamento de HCG. A variao menos significativa na gravidez normal e pode ser muito expressiva em gestaes complicadas como aborto espontneo, pr-eclmpsia, doena trofoblstica, sndrome de Down e neoplasias do testculo, bexiga ou ovrio. Nesses casos, a proporo de molculas de HCG fragmentadas ou de frao beta livre pode ser muito maior.

O doseamento de beta HCG tambm til como marcador tumoral, especialmente no diagnstico e no acompanhamento dos tumores trofoblsticos e testiculares. Os ensaios capazes de dosear a molcula de beta HCG total e as suas fraces livres so os mais indicados na deteco e na monitorizao dessas patologias, j que alguns tumores secretam, alm da molcula total da HCG, uma grande quantidade de fraces livres. O carcinoma testicular apresenta um pico de incidncia em homens entre os 30 e 40 anos, sendo 10 vezes mais frequente em pacientes com histria de criptorquidismo. Pode ser observada apenas a presena de ndulo indolor, ou ainda de dor, disria, perda de peso, feminilizao, ginecomastia e diminuio da lbido. Mais de 95% dos tumores testiculares originam-se nas clulas germinativas dos tbulos seminferos. Geralmente so malignos. Os tumores de clulas germinativas podem ser divididos em seminomas e no-seminomas. Os no-seminomas mais comuns so os tumores de clulas embrionrias, o teratoma e o coriocarcinoma. A presena de alfafetoprotena (AFP) elevada indica a presena de um noseminoma, j que os seminomas no a secretam. Detectar HCG elevada sugere a presena de um coriocarcinoma ou tumor de clulas embrionrias, j que raramente a HCG secretada por seminomas puros. Apenas 7 a 16% dos seminomas secretam HCG total, e cerca de 20 a 50% secreta tambm as suas fraces livres. Por isso, como j citado, a utilizao de mtodos capazes de detectar o HCG total e as suas fraes aumenta a possibilidade diagnstica. A realizao do exame histolgico do material de puno testicular fundamental para diferenciar seminomas de no-seminomas. Na gravidez normal, a secreo de HCG detectvel entre 7 a 10 dias aps a fertilizao e eleva-se, alcanando nveis mximos nas 8 a 10 semanas de gestao. Aps a 12 semana, os seus nveis comeam a diminuir, at alcanarem um plat. Nveis inferiores a 5 mUI/mL podem ser encontrados em mulheres no-grvidas, enquanto nveis superiores a 25 mUI/mL so interpretados como positivos. Os valores intermedirios entre 5 e 25 mUI/mL so considerados inconclusivos e devem ser confirmados aps 2 a 3 dias, pois no caso de existir gravidez, os valores duplicam a cada 24 horas. Gestaes mltiplas cursam com nveis mais elevados do que a gestao normal. Os nveis de HCG alcanados numa gestao normal so significativos, e a realizao de doseamentos seriados importante para elucidar casos de gravidez ectpica, que cursam com nveis bem menores.

Grupo Sanguneo e Factor RH

A denominao grupos sanguneos no se restringe apenas ao sistema de antignios encontrados nas hemcias, podendo tambm ser expressa por outros constituintes sanguneos como leuccitos, plaquetas e o prprio plasma. Esses antignios so definidos geneticamente, e de acordo com as combinaes das suas expresses na superfcie das clulas sanguneas, formam os sistemas que identificam os diferentes grupos sanguneos. Os principais antignios eritrocitrios e os seus anticorpos correspondentes mais utilizados nas avaliaes de imunohematologia de rotina so o sistema ABO e o Rhesus (Rh). O sistema ABO tem uma caracterstica peculiar. A maioria dos indivduos normais apresenta anticorpos (hemaglutininas potentes) contra os antignios que no

possuem, e nessa singularidade que os mecanismos de identificao do grupo ABO se baseiam. Portanto, para classificar os diferentes grupos, podemos realizar a chamada prova directa, em que so utilizados soros padres que permitem identificar a presena de um determinado antignio na superfcie das hemcias. Uma outra forma chamada prova reversa (confirmatria), na qual se utilizam clulas com antignios conhecidos, permitindo a pesquisa de anticorpos livres no plasma ou no soro. importante a realizao das duas provas, para maior segurana da classificao do grupo sanguneo. Os grupos A e B apresentam subgrupos de pouca importncia clnica em relao s transfuses. Nalgumas situaes, possvel encontrarmos discordncia entre as duas tcnicas e/ou dificuldades na classificao. Esses casos podem ser encontrados em subgrupos mais fracos, com fentipos raros. Entre as diferentes causas de discordncia na classificao ABO podemos citar os idosos e recm-nascidos, por baixa actividade do antignio (aglutinina), presena de auto-anticorpos frios, imunossupresso, anticorpos ABO adquiridos passivamente ou, ainda mais raramente, alteraes dos antignios em patologias graves como a depresso antignica observada em leucemias e noutras patologias, especialmente neoplasias. Encontra-se tambm o antignio B adquirido, associado aos carcinomas do clon e gstrico. Grupo ABO O A B AB Antignios presentes H A B AB Anticorpos naturais anti-A e anti-B anti-B anti-A % Populao branca 45 40 11 4 % Populao negra 49 27 20 4

A explicao da expresso do factor Rh complexa e envolve a manifestao dos diferentes antignios em grupos de trs. O sistema Rh foi assim denominado por Wiener logo no incio de sua descoberta de diferentes antignios eritrocitrios D-ce-C-E, e baseado na sua teoria de hereditariedade dos antignios Rh. Posteriormente, outros autores propuseram a denominao sistema DCE, que terminou por no ser utilizada na rotina. Para simplificar a compreenso, consideremos que, do ponto de vista prtico, apenas se utiliza o soro anti-D para classificao dos grupos Rh positivos, negativos e fracamente positivos (variante Du). Portanto, didticamente, so indivduos Rh(+) (85% da populao) os que apresentam o antgeno D, e Rh(-) (15% da populao) os que no apresentam o antgeno D. A variante Du avaliada em todos os casos negativos. Quando positivo, o indivduo ser tratado como Rh(+).

Haptoglobina
uma glicoprotena produzida pelo fgado, que migra na regio alfa-2-globulina, na electroforese das protenas, podendo ser identificados, pelo menos, trs fentipos diferentes (HAP1, HAP2-1, HAP1-1). A sua funo ligar-se hemoglobina livre, libertada pela destruio intravascular das clulas vermelhas, conservando o ferro e prevenindo a possvel nefrotoxidade causada pela hemoglobina durante a filtrao glomerular. O complexo formado pela haptoglobina e pela hemoglobina livre removido pelo sistema reticuloendotelial, no qual o grupo heme da hemoglobina degradado em ferro e em bilirrubina.

Em estados de acelerada hemlise intravascular, a haptoglobina comea a diminuir, devido ao facto de estar a ser utilizada em maior velocidade do que a da reposio heptica, o que leva ao aparecimento de dmeros de hemoglobina livre que sero filtrados pelos rins. Uma vez filtrada, a hemoglobina livre degradada pelas clulas epiteliais tubulares, levando formao de hemossiderina. O rim possui capacidade limitada de filtrao, em torno de 5 g de hemoglobina por dia. Quando ultrapassa esse nvel, a hemoglobina livre comea a aparecer na urina. A hemoglobina livre pode ligar-se, tambm a uma outra protena, a hemopexina, que por sua vez se liga ao heme, transportando-o para o fgado, onde o ferro incorporado ferritina e o heme segue a via metablica das bilirrubinas. Assim como a haptoglobina, pode ser consumida em estados de hemlise acelerada. Os nveis de haptoglobina podem estar elevados em numerosas situaes que levam reaco de fase aguda como no sndrome nefrtico, em que, dependendo do fentipo, podem aumentar de forma a compensar a perda de outras protenas. A mesma elevao pode ocorrer no uso de corticides. Apresentam-se diminudos nas hepatopatias graves, nas situaes de aumento da hemoglobina livre pela hemlise aumentada de eritrcitos, como em hemoglobinopatias, reaces transfusionais, anemia megaloblstica, eritropoiese ineficaz associada a destruio medular de clulas vermelhas, queimaduras extensas, coagulao intravascular disseminada, reabsoro de grandes hematomas, sndrome nefrtico em que, dependendo do fentipo, podem diminuir os nveis sricos por perda urinria (geralmente fentipo HAP1-1), e terapia com estrognios e corticides. Nas situaes de hemlise severa aguda, a haptoglobina pode ser totalmente consumida, necessitando de cerca de 1 semana para retornar aos nveis normais. J nos casos de hemlise crnica, como os que podem ser vistos em hemoglobinopatias e na hemlise causada por vlvulas cardacas mecnicas, os nveis sricos de haptoglobina decrescem mais lentamente, e o seu doseamento seriado pode ser um melhor indicador para o acompanhamento do nvel de hemlise do que a avaliao isolada da hemoglobina. Por ser uma protena de fase aguda, a presena conjunta de processos inflamatrios e de hemlise pode dificultar o diagnstico em anlises isoladas. Para facilitar o diagnstico diferencial, recomenda-se a avaliao de outras protenas de fase aguda, alm do acompanhamento seriado.

HDL-Colesterol
O HDL-colesterol (colesterol contido nas HDL) inversamente proporcional ao risco de desenvolvimento de doenas coronrias. Nveis superiores a 60 mg/dL so associados a um efeito protector, enquanto nveis sricos abaixo de 40 mg/dL relacionam-se a risco mais elevado de desenvolvimento de doena coronria. Esta capacidade protectora parece estar relacionada com o mecanismo de transporte reverso do colesterol, no qual o HDL est envolvido, captando colesterol no-esterificado dos tecidos perifricos pela aco enzimtica da LCAT (lecitinacolesterol-acil-transferase) e formando as HDL maduras, que iro levar o colesterol at ao fgado de forma directa ou transferindo-o para outras lipoprotenas, as VLDL. No fgado, o colesterol reutilizado em processos metablicos ou excretado pela bilis.

Os valores sricos variam de acordo com a idade e o sexo. Algumas situaes podem contribuir para a diminuio dos nveis sricos de HDL-colesterol, como sedentarismo, tabagismo, diabetes, factores genticos, obesidade e diversos frmacos. O exerccio e o uso moderado de flavonides (contidos no vinho tinto) tm sido apontados como factores que ajudariam a elevar os nveis sricos do HDLcolesterol. Para cada reduo de 5 mg/dL do HDL-colesterol abaixo da mdia, o risco de doena coronria aumenta em 25%. Nas hepatopatias, os nveis sricos do HDLcolesterol podem encontrar-se diminudos.
Consultar Perfil Lipdico

Helicobacter pylori
Em 1994, uma conferncia de consenso declarou que a lcera uma doena infecciosa e recomendou que o tratamento dos sintomas com anticidos deveria ser alterado para a erradiao antibitica da infeco. A lcera pptica uma das doenas mais comuns, afectando, aproximadamente, 50% da populao do mundo. O Helicobacter pylori est presente em quase 100% dos pacientes adultos com lcera duodenal e em aproximadamente 80% dos pacientes com lcera gstrica. A associao da lcera gstrica com o carcinoma gstrico, suspeitada h muito tempo, est agora a ser confirmada. Em pases em desenvolvimento, onde a maioria das crianas infectada aos 10 anos de idade, as taxas de carcinoma gstrico so muito altas. Nos EUA e noutros pases desenvolvidos, padres de higiene e a melhoria socioeconmica crescente da populao reduziram a incidncia de infeco. Em paralelo, as taxas de lcera pptica e de carcinoma gstrico baixaram. Os antagonistas H2 receptores de histamina diminuem a secreo cida a curto prazo, mas as taxas de recada atingem 95% dos casos em 2 anos, determinando a retoma do tratamento. Recentes achados em gastrites crnicas e infeco por Helicobacter pylori em pases desenvolvidos sugerem que: - Gastrites por Helicobacter pylori so adquiridas na infncia e na adolescncia (idade inferior a 20 anos) em mais de 50% dos casos; - Risco e taxa de aquisio so mais altos na infncia; posteriormente, ocorre um declnio exponencial na taxa de aquisio; - Novas infeces acontecem na maior idade, mas so bastante raras (incidncia anual de 0,4% em mdia); - A taxa e o risco de infeco pelo Helicobacter pylori so altos em nascidos no princpio do sculo XX, mas muito mais baixas entre os nascidos depois; - Este declnio deve-se diminuio na taxa e no risco de aquisio de gastrites por Helicobacter pylori em particular na infncia. Todas as espcies de Helicobacter causam algum grau de inflamao persistente no estmago dos mamferos. So constatadas gastrites em praticamente todos os humanos infectados, embora a maioria no tenha nenhum sintoma; 1 em 10 desenvolve a lcera. O desenvolvimento de adenocarcinoma gstrico trs a doze vezes mais provvel em indivduos infectados pelo Helicobacter pylori. A identificao do Helicobacter pylori pela colorao de Gram e a deteco de anticorpos anti-H. pylori por hemaglutinao ou fixao de complemento tm sensibilidade relativamente alta e especificidade como a do teste de bipsia/urease. Existe uma excelente correlao entre uma apresentao clnica clssica de

gastrites, a presena de Helicobacter pylori no estmago e a serologia alterada. A sensibilidade e a especificidade so de 90%, e o valor preditivo de um resultado negativo para anticorpos anti-Helicobacter pylori por enzima imunoensaio (EIA) elevado na infeco recente, excluindo-se uma populao mais velha. Combinaes de antignios diferentes melhoram a sensibilidade sem perda de especificidade. Resultados positivos justificam uma tentativa emprica de curta terapia com antimicrobianos em gastrites de origem desconhecida. Pode ser esperada uma queda significativa das concentraes de anticorpos IgG anti-H. pylori depois de terapia antibacteriana adequada. Pacientes assintomticos e sem tratamento continuam com seropositividade para IgG, mostrando a presena de H. pylori mesmo aps a resoluo histolgica. A erradiao de H. pylori est associada reduo significativa do retorno de lcera duodenal. A sua avaliao til na diferenciao entre gastrites por Helicobacter pylori e linfoma gstrico. Recentemente, surgiram testes imunoenzimticos para a deteco de antignios especficos de Helicobacter pylori. A investigao do antignio Helicobacter pylori um mtodo no-invasivo para a identificao das bactrias em amostras. O teste tem altas sensibilidade (93,9%) e especificidade (96,3%), com uma preciso diagnstica de 95%. Este ensaio pode simplificar o diagnstico preciso da infeco por Helicobacter pylori. A PCR uma tcnica altamente sensvel e rpida de identificao de Helicobacter pylori em espcimes clnicos.

Hemocultura
Quando uma bactria vence as barreiras normais do hospedeiro e das clulas do sistema reticuloendotelial, ela invade a corrente circulatria ou os vasos linfticos, podendo rapidamente disseminar-se e causar bacterimia (presena de bactrias no sangue). A bacterimia pode ocorrer de forma transitria, intermitente ou contnua. Alm disso, os seus produtos metablicos interagem com os mecanismos de resposta inflamatria, podendo levar septicmia e ao choque, que uma das mais srias complicaes das doenas infecciosas. A(s) bactria(as) responsvel(is) pode(m) ser identificada(s) pela realizao da cultura do sangue (hemocultura) e (so) til (eis) no diagnstico etiolgico e na escolha da terapia. Para o diagnstico, importante a colheita de mais de uma amostra (mnimo de 2, ideal de 3), antes da administrao de antimicrobianos. O nmero de amostras e o intervalo entre as colheitas dependem do quadro clnico investigado. Nas bacterimias agudas e/ou contnuas, recomenda-se a colheita de 3 amostras com intervalo de 1 a 2 horas. J nas intermitentes, recomenda-se a colheita em intervalos menores e antes ou imediatamente aps o incio do pico febril. Para a colheita, deve-se fazer anti-spsia da pele, com lcool a 70%, 2 vezes, e esperar a aco do anti-sptico durante 2 minutos. Esta operao tambm pode ser realizada utilizando-se uma primeira anti-spsia com lcool a 70%; posteriormente, utilizar lcool iodado. Puncionar a veia e colher o nmero de amostras no intervalo de tempo indicado. Deve-se evitar a colheita de sangue na regio inguinal.

O material biolgico utilizado pode ser sangue arterial ou venoso, aspirado de medula ssea ou de qualquer outro lquido biolgico. Podem ser colhidos tambm lquidos de cavidades fechadas para cultura de anaerbios. Quando o material for sangue, o volume colhido um dos mais importantes parmetros na deteco de bactrias na corrente sangunea. Colher os seguintes volumes nas diferentes faixas etrias: - crianas at 1 ano: 0,5 mL a 1,5 ml em cada frasco de cultura; - crianas de 1 a 6 anos: 1,0 mL por cada ano de idade; - adultos: 20 mL de sangue para cada amostra de hemocultura. Quando for utilizada para cultura de lquidos biolgicos, qualquer volume do espcime pode ser utilizado. O sangue colhido acondicionado em frascos especiais com meio lquido e diferentes de acordo com o tipo de bactria a ser investigada (aerbia ou anaerbia). A rapidez na identificao etiolgica do agente bacteriano essencial para a deciso precoce e adequada do tratamento especfico. Os mtodos modernos automatizados permitem a disponibilizao rpida dos resultados. Nesses mtodos, a presena de bactrias detectada pelo CO2 produzido durante o crescimento bacteriano, que ir modificar o sensor existente no fundo do frasco de cultura, proporcionando a emisso de fluorescncia, por sua vez detectada pelo aparelho utilizado para leitura. A presena de crescimento bacteriano no sangue do paciente indica bacterimia e/ou septicmia. Alguns agentes patognios devem ser questionados quanto ao seu poder patognico, como por exemplo o estafilococos coagulase-negativos numa nica amostra, Propionebacterium acne e grupo Corynebacterium. Nas infeces hospitalares, os patognios mais encontrados so Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. e estafilococos coagulase-negativos. Nas endocardites, os agentes mais frequentemente isolados correspondem aos Estreptococcus spp. alfa-hemolticos ou mesmo beta-hemoliticos, assim como aos Staphylococcus aureus e aos Stafilococcus coagulase-negativos. O anticoagulante utilizado no meio de cultura (SPS) inactiva o sistema do complemento, porm inibe o crescimento das Neisseria spp. e Gardnerella vaginalis. As bactrias com exigencias especiais, tais como Brucella spp., Leptospira spp., Bartonella spp., Legionella spp., Mycobacteria spp., no crescem nos meios tradicionalmente usados para hemoculturas.

Hemocultura para Fungos

O isolamento e a identificao de fungos em cultura so prova definitiva no diagnstico de fungemia. O sangue venoso do paciente inoculado num frasco especial, que contm os nutrientes necessrios ao crescimento adequado dos fungos. Cada frasco contm um sensor capaz de detectar o decrscimo da concentrao de oxignio, resultante do metabolismo e do crescimento do fungo presente na amostra. Esse sensor monitorizado por equipamento automatizado. No fundo de cada frasco existe um fluorocromo que produz uma fluorescncia que proporcional ao decrscimo do oxignio na amostra. Na presena de fungos, ocorre consumo de oxignio e, consequentemente, aumento da fluorescncia, que provocar indicao de amostra positiva.

Os resultados devem ser interpretados correlacionando-se com o estado clnico do paciente. Alguns fungos podem provocar fungemia transitria, sendo isolados em amostra de hemocultura e com significado clnico duvidoso. Em caso de isolamento de fungo patognico, o resultado liberado para o mdico o mais rpido possvel. A presena de infeco bacteriana concomitante pode inibir o crescimento de fungos, assim como o uso de medicao sistmica. Os frascos utilizados no so selectivos para fungos e permitem tambm o crescimento de bactrias. Se presentes, as bactrias de crescimento rpido podem mascarar a deteco dos fungos. Alguns fungos, tais como Rodothorula rubra e Blastomyces dermatitidis, podem no ser detectados por esse mtodo, necessitando, para a sua identificao, de outros mtodos de cultura adicionais. A identificao de presena de leveduras pelo mtodo automatizado exige uma espera de 7 dias, e os demais fungos, de 30 dias. Para colher a amostra, fazer anti-spsia da pele com lcool a 70%, 2 vezes, e esperar a aco do anti-sptico durante 2 minutos. Puncionar a veia e colher o sangue. O nmero de amostras e o intervalo de tempo de colheita entre elas so determinados pelo prprio mdico assistente. O volume recomendado de 3 a 5 mL.

Hemoglobina A2, Pesquisa

A HbA2 composta por dois pares de cadeias alfa e delta e responsvel por cerca de 3% da hemoglobina do adulto normal. O nvel de HbA2 aumenta gradualmente durante o primeiro ano de vida, quando atinge os nveis de um adulto normal. Os seus nveis podem estar aumentados nalgumas beta-talassemias, doena da hemoglobina H e anemias megaloblsticas. A anemia por deficincia de ferro e as sideroblsticas podem levar diminuio da sua sntese. Nos casos de beta-talassemias minor, a HbA2 est aumentada (>3,5%), com presena de microcitose e hipocromia eritrocitria e nveis sricos de ferritina normais.

Hemoglobina Fetal, Pesquisa

Cerca de 80% da hemoglobina do recm-nascido constituda pela hemoglobina fetal . Ela composta por 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama. Essa hemoglobina possui uma maior afinidade para o oxignio do que a do adulto. Por volta dos 6 meses aps o nascimento, quase toda a hemoglobina fetal substituda pela do adulto, a hemoglobina A (HbA), restando apenas cerca de 1 a 2% da fetal. Nveis aumentados no adulto podem ser encontrados na persistncia hereditria da hemoglobina fetal, nas sndromes beta-talassmicas, na interao talassemia/outra hemoglobinopatia, na anemia falciforme e nas sndromes mieloproliferativas. Alteraes discretas podem ser encontradas nas anemias aplsticas, na esferocitose hereditria e na anemia megaloblstica.

Hemoglobina Glicosilada
O processo pelo qual a hemoglobina e outras protenas se ligam glicose denominado glicosilao e corresponde adio de forma no-enzimtica de resduos de acar a grupos de aminocidos da protena. A glicosilao da hemoglobina ocorre durante os 120 dias do perodo de sobrevida das hemcias. Entretanto, a glicose presente no sangue depende de um intervalo de tempo para glicosilar a hemoglobina. A glicemia dos ltimos 30 dias antes do doseamento contribui com 50% da hemoglobina glicosilada doseada, e as glicemias dos ltimos meses (2 a 4), com 25%. O doseamento final, portanto, corresponde mdia ponderada dos nveis das glicemias das 6 a 8 ltimas semanas antes do doseamento. No indivduo adulto normal, a hemoglobina circulante composta por 97% de HbA, 2,5% de HbA2 e 0,5% de HbF. A hemoglobina predominante, a hemoglobina A, formada por 2 subunidades alfa e 2 subunidades beta. Por isso, as molculas de acar podem ligar-se em diferentes stios da hemoglobina, produzindo distintas formas de hemoglobinas glicadas ou glicosiladas. A hemoglobina glicosilada HbA1 uma hemoglobina de migrao rpida na electroforese, que tem um acar ligado ao local de maior reactividade para glicao, o aminocido N-terminal da cadeia beta. encontrada em nveis aumentados nos pacientes com hiperglicemia mantida e dentro dos limites de referncia em indivduos normais. De acordo com a metodologia empregue, podemos isolar apenas a HbA1 ou isolar as suas diferentes fraces, que so designadas como HbA1a, HbA1b HbA1c.Como a HbA1c representa cerca de 80% da HbA1, a sua avaliao reflete com fidelidade o grau de glicosilao da hemoglobina. Alm disso, a HbA1c a nica irreversivelmente glicada e, portanto, suficientemente estvel para ser utilizada para monitorizao dos nveis glicmicos. A membrana da hemcia totalmente permevel glicose, expondo a hemoglobina a concentraes de glicose similares s plasmticas. com essa exposio que acontece a ligao da glicose com a valina N-terminal da cadeia beta da hemoglobina A. Embora existam diversos mtodos para a quantificao da hemoglobina glicosilada, tais mtodos podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o principio utilizado: a separa o por diferenas estruturais (cromatografia HPLC/coluna e electroforese) e a separao por diferena de carga (cromatografia de troca inica HPLC/coluna e mtodo imunoenzimtico). Os dois mtodos mais utilizados so o cromatogrfico por troca inica e a cromatografia de afinidade. A cromatografia por troca inica sofre a interferncia de hemoglobinas variantes, como a HbS e HbC, e tambm por drogas ou substncias que alterem a carga da hemoglobina. J a cromatografia de afinidade no sofre a influncia das hemoglobinas variantes, nem de medicamentos. No entanto, no consegue quantificar a fraco e sim o total de hemoglobinas glicosiladas. A literatura tem apontado a quantificao da HbA1c por HPLC como mtodo de referncia pelo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Recomenda-se a monitorizao a cada 3 meses em todos os pacientes diabticos. Nalguns casos, como na diabetes gestacional ou com mudanas importantes do esquema teraputico, a monitorizao poder ser mais frequente (a cada 4 semanas).

As principais interferncias so as patologias que alteram a semi-vida da hemcias, hemoglobinopatias e nefropatias crnicas.

Hemoglobina H, Pesquisa
A hemoglobina H (HbH) pode ser encontrada na alfa-talassemia. uma hemoglobina composta por 4 cadeias beta. A doena manifesta-se por anemia hemoltica crnica de grau moderado. A sua presena pode ser detectada pela electroforese da hemoglobina ou pela observao de corpos de incluso que podem ser observados no sangue perifrico por colorao especial. As incluses de hemoglobina H ocorrem pela precipitao de cadeias em excesso. Est tambm descrita uma forma adquirida da doena da HbH observada nalguns pacientes com sndromes mieloproliferativos e mielodisplsicos.

Hemoglobina S, Pesquisa
A hemoglobina S pode apresentar-se de formas homozigtica (HbSS), heterozigtica, (HbAS), ou ainda associada a outras variantes de hemoglobinas, como a hemoglobina fetal e alfa ou beta-talassemia. possvel a deteco da hemoglobina S pela electroforese da hemoglobina. Entretanto, a presena necessita de ser confirmada por metodologias especficas, visto que possvel observar outras fraces de hemoglobina na mesma posio, como a HbD e a Hb Lepore, entre outras. Esto disponveis diferentes mtodos para confirmao da HbS, como a electroforese em pH cido, a solubilidade e o teste de cluals falciformes. A electroforese em pH alcalino com avaliao da percentagem de HbS til na identificao e avaliao da concentrao de HbS.

Hemoglobina, Solubilidade
Neste teste, investiga-se a presena de HbS, por meio da lise das hemcias e reduo da possvel hemoglobina S presente, pela aco do ditionito de sdio. Como a HbS insolvel em tampes inorgnicos concentrados, formam-se polmeros que produzem opacidade. O teste til como triagem para anemia falciforme, sendo positivo na presena de HbS e de outras hemoglobinas tambm insolveis como HbC, HbC Harlem e Hb Bart. Reaes falso-positivas podem ocorrer devido turvao ocasionada pela presena de grande quantidade de corpos de Heinz e da presena de precipitao de protenas plasmticas. Podem ocorrer falso-negativos na presena de pequenas quantidades de HbS, alta concentrao de hemoglobina fetal e anemia grave.

Hemoglobinas Instveis
As hemoglobinas chamadas instveis constituem um grupo composto por cerca de 80 diferentes tipos de hemoglobinas anormais, que cursam, nos seus portadores, com anemias hemolticas agudas ou crnicas. Podem ser identificadas pela instabilidade das suas cadeias polipeptdicas, que se precipitam quando submetidas ao calor, levando a uma reaco de floculao. Esta instabilidade deve-se a uma ligao anormal entre as cadeias alfa e beta ou na regio do heme. A hemlise pode ser induzida por diferentes medicamentos e por processos infecciosos bacterianos ou vricos. Nestes pacientes, frequente, aps esplenectomia, a presena de corpos de Heinz nas hemcias, por coloraes especiais. tambm um achado laboratorial comum a presena de metaemoglobina proveniente da constante oxidao do heme. A presena de altas concentraes de hemoglobina fetal uma limitao para essa investigao.

Hemoglobinopatias
A hemoglobina uma protena composta por dois pares de cadeias polipeptdicas e pelo heme (estrutura porfirnica que possui no interior um tomo de ferro mantido em estado ferroso). As cadeias polipeptdicas so compostas por combinaes entre os diversos tipos de cadeias, resultando em hemoglobinas diferentes na sequncia de seus aminocidos. As cadeias so identificadas como a (alfa), b (beta),g (gama), d (delta) e as embrionrias e (pslon) e z (zeta). Cerca de 80% da hemoglobina do recm-nascido constituda pela hemoglobina fetal (duas cadeias a e duas cadeias g ). Essa hemoglobina possui maior afinidade com o oxignio do que a do adulto. Por volta dos 6 meses aps o nascimento, quase toda a hemoglobina fetal substituda pela do adulto, a hemoglobina A (HbA), restando apenas cerca de 1 a 2% da fetal. A HbA composta por dois pares de cadeias alfa e beta. Representa quase a totalidade da hemoglobina do adulto, que pode apresentar mnimas fraces da hemoglobina fetal e da chamada HbA2 (dois pares de cadeias alfa e delta). Existe um grupo de hemoglobinas chamadas de anormais porque diferem do ponto de vista estrutural e bioqumico da hemoglobina normal (HbA). As mutaes so genticas, podendo ter o carter homozigtico ou heterozigtico, e so consequncia de alteraes dos genes estruturais (alteraes qualitativas) ou dos genes reguladores (alteraes quantitativas) que comandam a sntese das cadeias polipeptdicas. Portanto, as alteraes ditas qualitativas so as que afectam estruturalmente a formao das cadeias, resultando em hemoglobinas bioquimicamente diferentes, denominadas anormais ou variantes. So causadas na sua maioria pela substituio de aminocidos, sendo as mais comuns, no Ocidente, a hemoglobina falciforme (HbS), que decorre da substituio do cido glutmico por valina na posio 6 da cadeia beta, e a hemoglobina C (HbC), decorrente da substituio do cido glutmico por lisina, tambm na cadeia beta.

Existem mais de 300 tipos diferentes de hemoglobinas anormais descritos, mas apenas uma pequena parte delas est associada a manifestaes clnicas e hematolgicas. Elas podem ser identificadas pela mobilidade electrofortica e so designadas por letras. A primeira a ser identificada foi a HbS, assim denominada pela aparncia caracterstica em foice da hemcia falciforme que, em ingls, sickle (foice), o que explica a denominao HbS. Nos anos que se seguiram, foram descritas muitas outras variantes. A partir de 1962, durante o Congresso da Sociedade Internacional de Hematologia, estabeleceu-se a regra para a descrio das variantes reconhecidas a partir daquela data. Ficou estabelecido que passariam a receber designaes seguindo o alfabeto (C, D, E, G, H) e que, quando com a mesma mobilidade electrofortica porm com estruturas diferentes, seriam identificadas pela cidade onde foram descobertas. As mutaes dos genes reguladores promovem alteraes quantitativas que levam a anormalidades da sntese das hemoglobinas, com uma deficincia na produo de uma ou mais cadeias polipeptdicas da hemoglobina. Esta ocorrncia d origem s talassemias, classificadas de acordo com a cadeia que produzida em taxa reduzida como a-tal e b-tal, as mais frequentes. So descritas tambm a b-d-tal, dtal e a g d b -tal. Os quadros clnicos variam de assintomticos a moderados, leves e muito graves. Mais informaes de exames relacionados: Curva de fragilidade osmtica Electroforese de hemoglobina Hemoglobina A2, S, H, fetal Hemoglobinas instveis Hemograma Hemoglobina, Solubilidade

Hemograma
O hemograma contempla diversas provas efectuadas, com a finalidade de avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens avaliados incluem: eritrcitos, hemoglobina, hematcrito, ndices hematimtricos, leuccitos totais, contagem diferencial de leuccitos, plaquetas e exame microscpico de esfregao de sangue aps colorao. A anlise quantitativa dos eritrcitos, leuccitos totais, plaquetas e a avaliao dos ndices hematimtricos so hoje realizados por meio de equipamentos automatizados que combinam diferentes mtodos de avaliao de alta tecnologia e preciso capacidade de anlise de milhes de clulas, permitindo resultados mais precisos. A utilizao desses equipamentos permite tambm a avaliao de ndices hematolgicos e a visualizao em histogramas que demonstram a distribuio dos diferentes elementos analisados. Essa caracterstica possibilita a identificao de alguns parmetros antes impossveis de serem avaliados ou que eram analisados subjetivamente, com a visualizao do esfregao em lmina. Entre esses parmetros, temos o ndice de anisocitose (RDW), a identificao de populaes mistas de clulas, a anisocitose plaquetria e alertas para possveis alteraes presentes na amostra examinada. Esses alertas so especficos para alteraes das sries vermelha, branca e das plaquetas, como presena de blastos, granulcitos imaturos, desvio esquerda, linfocitos atpicos, agregados plaquetrios, microcitose, hipocromia, entre outros. Realizam ainda, por uma combinao de mtodos de anlise celular e colorao, a

contagem diferencial de leuccitos, que serve de orientao para o hematologista, chamando a ateno para situaes nas quais a avaliao deve ser mais cuidadosa. A anlise qualitativa realizada pela avaliao da lmina corada, associada aos resultados obtidos pela avaliao electrnica. A colorao das clulas diferencia em detalhes as estruturas nucleares e citoplasmticas, permitindo a avaliao do tamanho das clulas, a relao ncleo/citoplasma, a forma do ncleo, a presena de nuclolos, o padro da cromatina e a colorao do citoplasma, a presena de granulao, vacolos e outras alteraes morfolgicas. Os resultados auxiliam a identificao de doenas de origem primria ou secundria de caractersticas agudas ou crnicas. So utilizados tambm para acompanhar a evoluo de uma variedade de doenas e para monitorizar os efeitos colaterais decorrentes do uso de medicamentos. A avaliao eritrocitria pode identificar processos anmicos, policitmicos, alteraes de forma e tamanho dos eritrcitos. A avaliao leucocitria pode identificar processos inflamatrios, infecciosos, alrgicos, parasitrios e leucmicos. Pode tambm indicar a presena de elementos anormais e de linfocitos atpicos. A avaliao plaquetria identifica processos de trombocitopenias adquiridas ou hereditrias e trombocitoses. SRIE VERMELHA A contagem de eritrcitos a primeira informao fornecida e expressa em milhes por mm3. Os nveis de eritrcitos iguais ou maiores que 6,20 milhes/mm3 em homens e iguais ou maiores que 5,70 milhes/mm3 em mulheres so considerados poliglobulia. A concentrao de hemoglobina expressa em g/dL, e a sua avaliao de grande importncia pelo papel no transporte de oxignio e por estar directamente relacionada anemia, sendo a melhor forma de avaliao laboratorial. O volume relativo dos eritrcitos dentro do volume de sangue fornecido pela anlise do hematcrito, que expresso em percentagem. A relao entre esses diferentes parmetros pode ser obtida pela anlise dos ndices hematimtricos que iro fornecer informaes adicionais sobre as variaes de volume e concentrao da hemoglobina. Os achados morfolgicos do esfregao aps colorao fornecem mais informaes sobre contedo da hemoglobina, forma, tamanho e incluses eritrocitrias. ndices Hematimtricos Volume Corpuscular Mdio - VCM Avalia a mdia do tamanho (volume) dos eritrcitos, que esto no tamanho normal, e so denominados normocticos, diminudos (microcticos) ou aumentados (macrocticos). O achado de microcitose comum em anemias por deficincia de ferro, nas doenas crnicas e nas talassemias. O aparecimento de macrocitose pode estar associado presena de um grande nmero de reticulcitos, ao tabagismo e deficincia de vitamina B12 e de cido flico.

ALTERAO DE TAMANHO NORMOCITOSE MICROCITOSE MICROCITOSE DISCRETA MICROCITOSE ACENTUADA MACROCITOSE MACROCITOSE ACENTUADA ANISOCITOSE

ADULTOS

CRIANAS AT 3 ANOS

CRIANAS DE 4 A 14 ANOS

81,0 73,0 73,0 <ou = 81,0 <ou= 71,0 <ou= 73,0 80 a 80,9 71 a 72,9 73 a 74,9 < 60 < 60 < 60 > 90 > 99 > 99 >120 > 120 > 120 Presena de eritrcitos com volumes diferentes

Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM) ndice hematimtrico que corresponde mdia de hemoglobina por eritrcito. Pode estar elevado na presena de macrocitose e diminudo na presena de eritrcitos microcticos. Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM) a avaliao da hemoglobina encontrada em 100 mL de eritrcitos. Este ndice permite a avaliao do grau de saturao de hemoglobina no eritrcito. A saturao da hemoglobina normal indica a presena de eritrcitos ditos normocrmicos. Quando diminuda, teremos eritrcitos denominados hipocrmicos e, quando aumentados, eritrcitos hipercrmicos. RDW (Red Cell Distribution Width) A variao do tamanho dos eritrcitos analisada electronicamente pela variao de impulsos obtidos durante a leitura. A anlise dessa variao permite a obteno deste novo ndice, que representa a amplitude de distribuio dos glbulos vermelhos, servindo como um ndice de anisocitose, que se altera precocemente na deficincia de ferro, mesmo antes da alterao de outros parmetros, como a alterao do VCM e a diminuio da hemoglobina. Alteraes da Cor (Caractersticas Tintoriais) A colorao dos eritrcitos reflecte a concentrao da hemoglobina e pode ser ocasionada: - pela diminuio da concentrao de hemoglobina e consequente reduo da cor, que leva chamada hipocromia; - pela presena de clulas com diferentes concentraes de hemoglobina chamada anisocromia; - pela presena de um grande nmero de reticulcitos que caracteristicamente tm uma cor azulada, que junto com a cor normal, produz a chamada policromasia.
Variao das formas dos eritrcitos que normalmente se apresentam numa forma circular e com uma halo central claro. ........................................................................... ELIPTCITOS/ Eritrcitos elpticos e ovalados, que ocorrem na ovolacitose hereditria OVALCITOSE (eliptocitse) e podem tambm ser encontradas em anemias carenciadas e mais raramente nas talassemias e outras anemias. ........................................................................... ESFERCITOS Eritrcitos pequenos, de forma esfrica e hipercorada que aparece na esfericitose hereditrias e nas animias hemolticas auto-imunes. ........................................................................... DACRICITOS Eritrcitos em forma de lgrima. Ocorrem provavelmente por atrazo da sada da medula ssea. Presente na metaplasia mielide, na anemia megaloblstica, nas tatassemias e na esplenomegalia. POIQUILOCITOSE

.......................................................................... CODCITOS Clulas em forma de alvo. Ocorre um excesso de membrana, o que faz com que a heoglobina se distribua num anl perifrico, com uma zona densa central. Encontradas nas talassemias, na hemoglobina C, ictercia obstrutiva e na doena heptica severa. .......................................................................... DREPANCITOS Eritrcitos em forma de foice, caracteristica da anemia falsiforme. .......................................................................... ACANTCITOS Eritrcitos pequenos com projees irregulares. Clula peculiar da betalipoproteinemia hereditria, presente tambm noutras dislipidemias, na cirrose heptica, na hepatite do recm-nascido, na anemia hemoltica, aps esplenectomia e aps administrao de heparina. .......................................................................... ESQUIZCIOTS Fragmentos de eritrcitos de tamanhos diferentes e com fromas bizarras. Observados em muitos casos de prteses valvulares e vasculares, microangiopatias, sndrome hemoltico-urmico, nos casos de queimaduras graves e na coagulao intravascular disseminada.

. .

Incluses e Outras Variaes das Hemcias As incluses que podem ser observadas nos eritrcitos esto relacionadas com diferentes patologias e so consequncia do aumento ou de defeitos da eritropoiese. Dependem, tambm, da capacidade do bao de retirar da circulao as hemcias mal formadas. Outras alteraes tambm podem ser observadas, como a presena de eritroblastos e a formao de rouleaux.
ANEL DECABOT Figura em forma de anel observada na anemias megaloblsticas, podendo, nalguns casos, torcer-se, assuimindo um aspcto de oito (8). Pode tambm ser observada noutras situaes de eritropoiese anormal. um filamento fino, de cor vermelho-violeta, concntrico em relaoa membrana celular, que resulta de restos mitticos de mitoses anomalas. Corpsculo de incluso pequena, basfilo, restos nucleares de mitoses anomalas. So observados em pacientes esplenectomizados, nas anemias hemolticas e megaloblsticas. Granulaes variveis em nmero e tamanho, de cor azulada, agregados de ribissomas remanescentes. podem ser encontradas na intoxicao por metais especialmente o chumbo, nas talassemias, e outras alteraes da hemoglobina, nas mielodisplasias e noutras formas de anemia severa.

...........................................................................

CORPSCULOS DE HOWEL JOLLY PONTILHADO BASFILO

...........................................................................

...........................................................................

CORPOS DE HEINZ

...........................................................................

Precipitados de hemoglobina desnaturada que podem ser encontrados aderidos membrana dos eritrcitos, em pacientes com anemia hemoltica por alguns frmacos, na deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase e nos sndromes das hemoglobinas instveis. Para a sua visualizao, necessrio colorao especial com azul de cresil brilhante.

CORPSCULO DE PAPPENHEIMER ROULEAUX

...........................................................................

Associados a ribossomas remanescentes, apresentam-se como pontos enegrecidos, agrupados ou localizados nas anemias hemolticas e sideroblsticas.

...........................................................................

Aglutinao dos eritrcitos que formam verdadeiras pilhas, podendo ser observadas em lmina corada, so decorrentes da concentrao elevada de fibrinognio ou de globulinas, especialmente nas gamapatias monoclonais. Levam ao aumento da velocidade de hemossedimentao.

ERITOBLASTOS

So eritrcitos nucleados que podem aparecer no sangue perifrico devido a grandes regeneraes eritrocitrias, ou como consequncias de infiltrao medular. Aparecem na anemia hemoltica e nas reaes leuco-eritroblsticas (fibrose e metstase medular).

SRIE BRANCA A contagem global e diferencial de leuccitos e suas alteraes quantitativas e qualitativas so as principais informaes fornecidas na anlise da srie branca. Os leuccitos totais so expressos em mil/mm3. A contagem diferencial de grande importncia, podendo definir perfis patolgicos, e fornecida pela anlise conjunta

dos equipamentos automticos e pela leitura do esfregao corado, que avalia as diferentes formas leucocitrias e as expressa de forma percentual (relativa) e em mm3 (absoluta). A anlise das alteraes morfolgicas dos leuccitos tambm realizada por observao microscpica do esfregao corado. Os leuccitos podem ser divididos em granulcitos (mielcito, metamielcito, com forma de bastonete, neutrfilos, eosinfilos e basfilos), moncitos e linfcitos. Alteraes Morfolgicas dos Leuccitos Pelger-Het uma alterao hereditria autossmica dominante rara, que se caracteriza pelao presena de neutrfilos hipossegmentados, sem que no entanto ocorra alterao da funo da clula. Os neutrfilos aparecem na periferia com discreta segmentao (bilobulados) ou mesmo sem segmentao (como bastonetes). Como no conduz a alteraes funcionais, no apresenta repercusses clnicas. O diagnstico assume importncia afim de evitar a sua interpretao como um desvio esquerda. Pode tambm ser encontrada nos eosinfilos. Existe, ainda, um quadro chamado de pseudo-Pelger-Het, no qual esta alterao pode ser adquirida, sendo causada por reaces a frmacos e em alguns casos de mielodisplasias e leucemias. Alder-Reilly uma alterao hereditria autossmica recessiva, que se caracteriza por grnulos grosseiros de cor prpura, os quais podem ser encontrados em granulcitos, moncitos e linfcitos. May-Hegglin Alterao hereditria autossmica dominante rara, na qual os neutrfilos apresentam incluso citoplasmtica azulada de RNA, semelhante aos corpos de Dhle, associada a trombocitopenia leve e presena de plaquetas gigantes. Chediak-Higashi Doena autossmica recessiva rara, em que os granulcitos, moncitos e linfcitos se apresentam com grnulos gigantes, associada a infeces piognicas frequentes e anormalidade funcional dos leuccitos, geralmente com sobrevida curta. Alteraes Adquiridas Entre as alteraes adquiridas, pode ser destacada a presena de corpsculos de Dhle, incluses ovais azuladas encontradas na periferia do citoplasma. Geralmente, encontram-se isolados e so consequncia de ribossomas que persistiram e costumam ser encontrados em infeces e grandes traumas. O achado de granulaes grosseiras (txicas) no citoplasma dos neutrfilos pode acontecer em longos processos infecciosos. As vacuolizaes citoplasmticas acontecem em resultado da depleo dos grnulos azurfilos no processo de fagocitose. Plaquetas A avaliao das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em mm3, e de modo qualitativo, pela avaliao das caractersticas analisadas no esfregao corado, o que permite a identificao de alteraes morfolgicas das plaquetas.

A utilizao de equipamentos automticos, alm de fornecer contagens mais precisas, permite que se obtenham informaes em relao presena de anisocitose e agregados plaquetrios, e tambm de ndices plaquetrios, que na sua maioria ainda no so liberados para uso clnico. Entre eles, os que comeam a ser utilizados so o MPV (Mean Platelet Volume), considerado um ndice de anisocitose plaquetria, e o PDW (Platelet Distribution Width). Entretanto, ainda faltam maiores dados de correlao clnica. As alteraes quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de plaquetas, chamada hiperplaquetmia, quanto a diminuio, denominada plaquetopenia.
Consultar Plaquetas.

Hepatites
A hepatite vrica consiste numa doena inflamatria, com quadro clnico infeccioso. So conhecidos vrios tipos de vrus hepatotrpicos, com caractersticas fsicoqumicas e epidemiolgicas prprias para cada tipo e subtipos. As infeces desenvolvem-se de forma transitria ou persistente, favorecendo a evoluo para a infeco aguda autolimitada, estado de portador crnico assintomtico e doena crnica. Observa-se, com frequncia, o desenvolvimento clnico associado s manifestaes sistmicas, semelhantes quelas observadas em diferentes infeces, no permitindo, dessa forma, o diagnstico etiolgico preciso. Os principais agentes vricos hepatotrpicos causadores de hepatite so designados como: vrus da hepatite A (HAV); vrus da hepatite B (HBV); vrus da hepatite C (HCV); vrus da hepatite Delta (HDV); vrus da hepatite E (HEV) e vrus GBV-C (HGV). Cada um apresenta caractersticas estruturais e genmicas que permitem diferenci-los, detectadas por diferentes metodologias laboratoriais com sensibilidade e especificidade definidas. Infeces persistentes causadas por HBV, HCV e HDV esto sempre associadas a doena heptica crnica, podendo evoluir para cirrose e hepatocarcinoma.

Hepatite A
O vrus da hepatite A (HAV) classifica-se na famlia Picornaviridae e transmitido por via fecal-oral, determinando formas espordicas e epidmicas de hepatite aguda. gua e alimentos contaminados constituem as vias mais comuns em surtos epidmicos. O perodo de incubao da doena de 4 semanas, com evoluo clnica de forma branda a moderada e ausncia de formas crnicas. A hepatite fulminante descrita em 0,2 a 0,7% dos indivduos infectados. Em crianas na faixa etria de 1 a 10 anos, a hepatite A geralmente anictrica e assintomtica. A presena da imunoglobulina M especfica (IgM anti-HAV) no sangue quase sempre concomitante ao perodo sintomtico da hepatite aguda. Ttulos elevados, obtidos por metodologias de diluies seriadas ou por comparao aos valores limites (cut off), so detectados na fase aguda e no incio da convalescena. Ttulos menores so detectados 3 a 4 meses aps o acometimento da doena e podem persistir por mais de 6 meses, em 20 a 30% dos indivduos, e at por 1 ano em 5 a 10%. Nos casos em que os sintomas precedem por poucos dias, a deteco de IgM anti-HAV, recomenda-se a serologia pareada. A segunda colheita, feita aps 15 a

20 dias, til para a confirmao do resultado reactivo, definindo o laudo de positividade. Os mtodos actuais para a pesquisa em soro e plasma permitem a deteco qualitativa e, eventualmente, um clculo estimado, semiquantitativo, pela anlise comparativa da reactividade do teste com o valor limite (cut-off). Anticorpos da classe IgG anti-HAV permitem a definio de infeco passada. Resultados de seroconverso, traduzidos por anticorpos IgG no-reactivos numa primeira anlise e reactivos na segunda colheita, com intervalos de 20 a 30 dias, esto associados a infeco recente. A resposta imune aos diferentes antignios estruturais, protenas do capsdeo viral, VP0, VP1 e VP3, ocorre a partir da quarta semana aps a infeco, com ttulos mximos de anticorpos aps a stima semana. A pesquisa do RNA-HAV em soro, plasma e suspenso fecal um mtodo pouco utilizado, embora permita a deteco do genoma viral a partir do segundo dia aps a infeco, podendo prolongar-se at o 25 dia. A metodologia de PCR pode detectar perodos mais longos de virmia (vrias semanas), em concentraes elevadas, de 104 a 106 partculas virais/mL de sangue. A heterogeneidade de sequncias genmicas de isolados vricos obtidos em diferentes partes do mundo definiu, at ao momento, 7 gentipos e 1 sorotipo de HAV. Fase aguda Fase Crnica Resposta sintomtica Canvalecncia Sintomtica ou eficaz ou Assintomtica vacinao assintomtica N P No h comfirmao de evoluo para cronicidade. So descritos casos espordicos de hepatite fulminante e de reagudizao. P

Hepatite A

Fase de Incubao

Consideraes gerais

Anticorpos totais antiHAV (serologia) Anticorpos IgM antiHAV (serologia) RNA-HAV (pesquisa em suspeno fecal P: Positivo. N: Negativa.

O HAV acomete populao peditrica com evoluo assintomtica e populao adulta com sintomatologia evidente.

Resultado reactivo em primeira avaliao e comfirmado em segunda avaliao. Resultado no-reactivo em primeira anlise e confirmado em segunda avaliao.

Hepatite B
O vrus da hepatite B (HBV) pertence famlia Hepadnaviridae e apresenta trs formas distintas: partculas defectivas esfricas, tubulares e o vrio, constitudo por um envlucro (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B - HBsAg), nucleocapsdeo (antgeno do core - HBcAg e antignio e - HBeAg), DNA de cadeia dupla parcial e a enzima polimerase. A transmisso ocorre por via parenteral, com a presena obrigatria de sangue ou derivados. A transmisso sexual eficaz, da mesma forma que a materno-fetal, sendo a eficcia definida pelo grau de replicao viral ou pela quantidade de vrus, avaliada pela concentrao de DNA-HBV (carga viral) no sangue.

O HBV detectado em sangue, saliva, leite materno, secrees vaginais, smen e lquido asctico. A transmisso homossexual tem diminudo em consequncia da consciencializao e das aces efectuadas para controlar a epidemia de SIDA. A transmisso heterossexual responde por mais de um tero dos casos novos nos EUA. A taxa de portadores do HBV varia enormemente no mundo. A taxa global nos EUA 0,3%; em zonas da frica, Filipinas, e sia, alcana 20%. O risco de adquirir HBV aps acidente com agulhas contaminadas varia de 20%, nos casos em que o paciente positivo para HBsAg, a 66%, quando o paciente positivo para HBsAg e HBeAg. Estima-se a existncia mundial de 300 milhes de portadores crnicos do vrus da hepatite B (HBV). A histria natural de infeco aguda por HBV varia de acordo com a idade do paciente e o tempo de infeco. Em adultos, 95% dos casos evoluem com vrios graus de gravidade da doena aguda, havendo resoluo espontnea na maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de recm-nascidos infectados desenvolvem hepatites crnicas. O perodo de incubao para HBV varia de 45 a 180 dias. As caractersticas clnicas da doena variam consideravelmente. A ictercia acontece em menos de 10% dos casos em crianas abaixo de 5 anos de idade. Porm, a ictercia manifesta-se em 50% de crianas mais velhas e em adultos. Os sintomas incluem anorexia, nusea, vmitos, queixas gripais e fadiga. Achados fsicos variam de anormalidades inespecficas mnimas a ictercia e hepatomegalia e, ocasionalmente, caractersticas extra-hepticas que refletem fenmenos imunolgicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos, artrites e poliarterite nodosa. A maioria dos adultos com infeco por HBV aguda apresenta recuperao total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolve infeco crnica, que frequentemente assintomtica. Dez a 20% desses pacientes podem progredir para cirrose ou carcinoma heptico. Trs fases de replicao viral acontecem durante o curso da infeco por HBV, especialmente em pacientes com hepatites crnicas. Fase de Alta Replicao Est associada presena de HBsAg, HBeAg e HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente, comprova-se a actividade inflamatria moderada. O risco de evoluo para cirrose alto. Fase de Baixa Replicao Associada a perda do HBeAg, a diminuio ou a no-deteco de concentraes de DNA-HBV. A soroconverso, com aparecimento de anti-HBe, pode indicar diminuio da actividade inflamatria, uma vez que indica diminuio da replicao vrica. Fase No-Replicante Associada a ausncia, a concentraes indetectveis ou s detectveis por meio de tcnicas ultra-sensveis de marcadores de replicao viral, a inflamao apresentase diminuda, e os achados histolgicos no so significativos. O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante a hepatite aguda B, varia de um aumento mdio a moderado a um aumento notvel, superior

a 100 vezes o valor da normalidade. As concentraes de ALT so normalmente mais altas que as de AST. A concentrao de bilirrubina sobe na maioria dos pacientes com infeco aguda. A ictercia clnica manifesta-se em 50% de adultos com concentraes de bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentraes maiores podem acontecer. Uma elevao leve da fosfatase alcalina tambm evidente. Em pacientes que desenvolvem insuficincia heptica fulminante, uma queda rpida em ALT e AST (TGO) pode levar concluso errnea de que a infeco heptica est a melhorar, quando na realidade, h perda de hepatcitos. Aumentos nas concentraes de aminotransferases durante mais de 6 meses so indicativos de evoluo para hepatite crnica. O HBV pode determinar uma variedade de doenas hepticas, incluindo infeco aguda autolimitada, hepatite fulminante, hepatite crnica com progresso para cirrose e falncia heptica, hepatocarcinoma e estado de portador crnico assintomtico. Sistemas de antignios e anticorpos especficos so definidos como marcadores biolgicos e sorolgicos do HBV e podem ser detectados por testes laboratoriais sorolgicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O HBsAg e a IgM anti-HBc so os principais marcadores em processos de infeco aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reactiva por alguns meses, em determinados indivduos, aps essa fase. O HBsAg pode ser detectado em soro e plasma, em perodos de 3 a 13 semanas aps o incio da infeco, dependendo da carga viral qual o indivduo foi exposto. Marcadores da Hepatite B HBsAg (antignio de envlucro Fase de Incubao P Fase aguda sintomtica ou assintomtica Fase crnica sintomtica ou assintomtica P em alta concentrao Resposta eficaz Vacinao N 10 mU/ml aps a 1 dose 100 mU/ml aps a 2 dose 1000 mU/ml aps a 3 dose

Convalecncia

Baixa P:em altas concentrao ou concentraes N

Anticorpo Anti-HBs

> 10 mU/ml evoluindo para superior a 100 mU/ml

Quando positivo, indicativo de alta replicao viral e simultneo ao HBsAg, com prognstico HBeAg desfavorvel. (antignio de Negativo e nucleosimultneo ao capsdeo viral) HBsAg com significado de baixa replicao, conferindo melhor prognstico.

P ou N

P em altos ttulos ou N: em casos de mutaes da regio pr-core.

Anticorpo Anti-HBe HBcAg (til em pesquisa) IgM anti-HBc Ac totais antiHBc DNA-HBV quantitativo DNA-HBV Carga viral

N ou P:baixa concetrao P N N P: define replicao viral activa com alta produo de vrus. >100.000 cpias/ml

N ou P P P N

N ou P N N P

N P N P

N N N N

>500.000 N ou cpias/ml (sem N <10.000cpias/ml tratamento) P: Positivo. Resultado reactivo na primeira avaliao e comfirmado na segunda avaliao. N: Negativa. Resultado no-reactivo em primeira anlise e confirmado em segunda avaliao. >100.000 cpias/ml

A concentrao mxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode ser definida por alguns mtodos quantitativos ou estimada por mtodos semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reaco (cut-off). Estimase que 5 a 10% dos indivduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como nico marcador de infeco aguda. Outro antignio estrutural, HBeAg, deve ser pesquisado sempre aps a confirmao do marcador HBsAg. A deteco do antignio, que pode ocorrer antes do desenvolvimento dos sintomas, define o grau de infectividade e de replicao viral. A soroconverso para anti-HBe ocorre durante as 5 primeiras semanas da doena, definindo a diminuio da replicao viral e, consequentemente, do grau de infectividade. A persistncia do HBsAg, em concentraes elevadas, da ordem de dez a cem vezes o valor limite, e a presena do HBeAg em anlises seriadas, por perodos de at 4 meses, associam-se evoluo para a infeco crnica. Anticorpos contra o HBcAg, da classe IgG, so detectados de 12 a 20 dias aps a fase aguda da doena, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infeco passada, na ausncia de HBsAg, ou infeco crnica, quando associados ao antignio de superfcie. Alguns estudos demonstram a presena de IgG anti-HBc como nico marcador em at 10% dos indivduos. Este resultado apresenta significados diferentes que devem ser analisados para determinadas situaes: - Baixas concentraes de IgG anti-HBc, geralmente inferiores a 10 vezes o valor limite, sugerem infeco passada sem replicao viral; - Altas concentraes de IgG anti-HBc, superiores a 10 vezes o valor limite, sugerem infeco passada com replicao viral indetectvel, sendo necessrio, nesses casos, o acompanhamento por meio da pesquisa do DNA HBV por PCR qualitativo; - Valores de IgG anti-HBc prximos ao valor limite sugerem reactividade inespecfica.

Em todos os casos mencionados, deve-se avaliar a necessidade de anlises em novas colheitas, utilizando-se metodologias de diferentes procedncias. A complementao dos resultados, por meio da anlise do HBeAg e anti-HBe, deve ser realizada. Porm, a ausncia do antignio nem sempre est associada a diminuio da replicao viral. A no-deteco do HBeAg em portadores com elevada replicao viral possvel e associa-se s mutaes do DNA HBV na regio do pr-core/core. A deteco do DNA HBV em soro, plasma e tecido heptico auxilia na definio da replicao viral efectiva (indivduos HBsAg-negativo) e no diagnstico precoce (crianas nascidas de mes HBsAg-positivo). Aps a deteco qualitativa, recomenda-se a anlise quantitativa da carga viral (DNA HBV). Essa avaliao apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada deteco do HBeAg, sendo indicada para a monitorizao do tratamento. A pesquisa de anticorpos especficos para o HBsAg indicada para definir a fase de convalescena e reduo drstica da replicao viral, sugerindo imunidade. A recomendao para o diagnstico laboratorial a anlise de pelo menos 2 amostras de material biolgico, soro ou plasma, em perodos diferentes, seguindo metodologias tradicionais.

Hepatite C
O vrus da hepatite C (HCV) classificado na famlia Flaviviridae. Apresenta RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400 nucleotdeos. At a sua identificao e caracterizao em 1989, por Choo e colaboradores, os casos clnicos no-diagnosticados sorologicamente para os vrus das hepatites A e B ou outros vrus hepatotrpicos conhecidos (Epstein-Barr, febre amarela, citomegalovrus, vrus da hepatite delta) eram rotulados como hepatite por vrus no-A e no-B. Sabe-se, actualmente, que o HCV o principal agente etiolgico, responsvel por 90 a 95% dos casos de hepatite ps-transfusional no-A e no-B. A transmisso ocorre por via parenteral, por intermdio do sangue e derivados, pela utilizao de agulhas e seringas contaminadas e transplantes de rgos e tecidos. A transmisso sexual tem sido relatada, embora seja pouco frequente. Ocorrncias espordicas, sem histria prvia de transfuso ou outra causa aparente, representam cerca de 40% dos casos de hepatite C. A infeco pelo HCV assemelha-se causada pelo vrus B, e os sintomas iniciais da doena so inespecficos e/ou gastrointestinais, seguindo-se a ictercia. Os nveis de alanina aminotransferase apresentam flutuaes, com valores inferiores aos observados nas hepatites A e B. O curso clnico da hepatite C menos severo que o da B, porm a evoluo para a forma crnica da doena ocorre em 50% dos

pacientes infectados pelo vrus C, em comparao aos 5 a 10% dos casos de indivduos infectados pelo vrus B. A deteco de anticorpos contra o HCV, em amostras de soro de pacientes infectados, pode ser feita por ensaios imunolgicos especficos. Porm, esses anticorpos refletem a exposio prvia ao agente infeccioso e no podem ser considerados marcadores da infeco actual. No esto, ainda disponveis mtodos imunolgicos directos para a deteco de antignios virais e mtodos de cultura celular para o isolamento viral. A quantificao dos nveis de alanina aminotransferase, associada sorologia, utilizada como indicador auxiliar na avaliao da infeco pelo HCV, porm no constitui medida directa da virmia. A reaco em cadeia da polimerase (PCR), pela amplificao exponencial do cido nucleico viral, permite a deteco e a quantificao em amostras de soro ou plasma, constituindo-se a medida directa para avaliao da virmia. A capacidade de detectar e de quantificar a carga viral altamente desejvel e ser especificamente requerida nas seguintes condies: estabelecer o agente etiolgico em casos de infeco aguda, quando ensaios imunodiagnsticos so negativos; identificao de indivduos assintomticos; monitorizao da virmia em casos crnicos, com fins prognsticos ou quando o imunodiagnstico resulta em dados inconsistentes; identificao de pacientes crnicos com elevada carga viral, que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular; monitorizao da terapia antiviral; deteco do HCV em indivduos anti-HCV positivos que tenham desenvolvido auto-anticorpos; deteco do HCV em dadores e receptores de transplantes hepticos; avaliao da transmisso vertical do HCV. As tcnicas de rT-PCR e PCR so utilizadas para a deteco e a quantificao do RNA viral ou do DNA pr-viral integrado ao genoma da clula hospedeira, em amostras de soro ou plasma, tecido heptico e clulas do sangue perifrico. Rotineiramente, o mtodo da rT-PCR utilizado com boa sensibilidade e especificidade como teste qualitativo e quantitativo em anlises de soro ou plasma. A metodologia utilizada permite a amplificao em quantidade do genoma viral (RNA-HCV). Marcadores da Hepatite C Fase da incubao Fase Aguda Sintomtica ou Assintomtica P Fase Crnica Sintomtica ou Assintomtica P

Convalecncia

Anti-HCV N P RNA-HCV P P N P qualitativo RNA-HCV > 50.0000 > 50.0000 > 100.000 N carga viral cpias/ml cpias/ml cpias/ml P: Positivo. Resultado reactivo na primeira avaliao e comfirmado na segunda avaliao. N: Negativa. Resultado no-reactivo na primeira anlise e confirmado na segunda avaliao. Comparao de alteraes enzimticas e marcadores em diferentes estadios da hepatite C Estadios da Anticorpos Anticorpos ALT (TGP) doena ELISA RIBA Hepatite Crnica Elevada Positivo Positivo Portador da Normal Positivo Positivo Hepatite C Hepatite C em Normal Positivo Positivo recuperao Falso-positivo Normal Positivo Negativo para anti-HCV

HCV-RNA (rT-PCR) Positivo Positivo Negativo Negativo

Os ltimos estudos tm demonstrado que reaces contendo 10 ou mais cpias de RNA-HCV so positivas. Este valor equivalente a 2.000 cpias de RNA-HCV por mililitro de soro ou plasma. A genotipagem para HCV obtida com a utilizao de mtodos em biologia molecular e de sequenciamento genmico, os quais so teis para definir os gentipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular, estudo clnico e monitorizao da hepatite C.
Consultar Genotipagem para Hepatite C.

Hepatite D
O vrus da hepatite Delta (HDV), as co-infeces pelos vrus da hepatite B (HBV) e HDV e as superinfeces por HDV em portadores do HBV podem ocorrer em indivduos procedentes de reas endmicas. A presena (infeco aguda) ou a ausncia (infeco crnica) de IgM anti-HDV dever estar sempre associada a IgM anti-HBc ou a IgG anti-HBc, respectivamente. Baixas concentraes de HDAg podem ser detectadas na fase aguda, e anticorpos IgG anti-HDV, na fase crnica. A co-infeco HBV-HDV diagnosticada pela deteco transitria, e em baixas concentraes, de anticorpos especficos para o HDV, principalmente da classe IgM, que podero apresentar-se como os nicos marcadores da infeco no perodo de declnio de HDAg e desenvolvimento de anticorpos IgG. A presena constante de HBsAg e de IgG anti-HDV, em altos ttulos, indica evoluo para a infeco crnica, com deteco e quantificao do RNA HDV em soro ou plasma e deteco do HDAg em tecido heptico. Testes especficos so desenvolvidos para a deteco do HDAg e RNA HDV no soro, complementados pela maior sensibilidade do teste para IgM anti-HDV. A monitorizao do tratamento deve ser feita por testes quantitativos, que permitem a deteco mnima de 10 cpias do genoma viral. O HDV apresenta diferentes gentipos: I, II e III, sem haver, entretanto, correlao definida com a evoluo clnica.

Hepatite E
O vrus da hepatite E (HEV) um dos agentes etiolgicos de hepatites agudas por veiculao hdrica. So descritos casos de evoluo aguda e fulminante. Partculas de HEV podem ser detectadas em suspenses fecais, na fase aguda da doena, por mtodos aplicados pesquisa. Anticorpos IgM e IgA so detectados em soro e plasma, por metodologias tradicionais, demonstrando percentagens variadas de grupos populacionais com infeco aguda. Anticorpos IgG especficos para HEV apresentam-se em altos ttulos na fase aguda da doena, posteriormente ao declnio de IgM. O RNA HEV pode ser detectado por PCR em soro, plasma ou suspenso fecal at 40 a 50 dias aps o incio da doena, durante a fase aguda. A deteco no material fecal , entretanto, menos frequente (at 70%) do que nos outros materiais biolgicos (93%).

Hepatite G
A hepatite vrica causada por diversos agentes, com seu prprio modo de transmisso e replicao, e as doenas causadas por esses vrus diferem significativamente em relao severidade do dano heptico. Entretanto, vrias evidncias laboratoriais e epidemiolgicas tm sugerido a existncia de agentes adicionais, que podem ser transmitidos por via parenteral. Cerca de 10 a 20% de casos de doena heptica de etiologia desconhecida. Um agente em potencial

est associado ao soro de um cirurgio (com as iniciais "GB"), que tinha desenvolvido hepatite aguda sem histria epidemiolgica conhecida. Estudos experimentais de Deinhardt e cols. (1967) de inoculao em primatas (Saguinus sp.) com o soro desse indivduo mostraram que o material induziu hepatite nos animais, e o agente envolvido mencionado como agente GB. Experincias adicionais de culturas de clulas levaram caracterizao de GB como agente viral. Entretanto, a variao de hospedeiros primatas e experincias crosschallenge sugeriram que o agente GB era distinto dos vrus das hepatites actualmente conhecidas, em humanos. Alm disso, anticorpos especficos aos vrus das hepatites A,B,C,E no eram induzidos pela inoculao de GB em macacos, como no eram detectados em imunoensaios. Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com caractersticas semelhantes a flavivirus de macacos experimentalmente infectados. Esses genomas representam dois vrus independentes: GB-vrus A (GBV-A) e GB-vrus B (GBV-B). Tm sido descritos estudos de PCR para a deteco de GBV-A e GBV-B RNA e o uso de imunoensaios para anticorpos especficos aos antignios codificados pelos genomas dos agentes GB. Os genomas de GBV-A e GBV-B apresentam semelhana limitada na sequncia de nucleotdeos entre si (27%) e com o vrus da hepatite C (28%), nas regies NS3 (helicase) e NS5B (RNA-polimerase dependente de RNA). Os seus genomas apresentam respectivamente 9.493 e 9.143 nucleotdeos. Os genomas desses agentes esto organizados de forma bastante semelhante a pestivrus e flavivrus, com genes que codificam protenas estruturais e no-estruturais em terminaes 5' e 3', respectivamente. O grau de divergncia na sequncia entre GBV-A e GBV-B e outros membros da famlia Flaviviridae demonstra que os agentes GB representam dois novos gneros nessa famlia. Um terceiro agente viral, recentemente notificado, foi identificado no soro de vrios pacientes com hepatite criptognica (no A-E). Devido ao alto grau de identidade com GBV-A (59% em nvel de nucleotdeos e 64% em nvel de aminocidos), esse vrus foi chamado GB-vrus C (GBV-C). Anlises filogenticas demonstraram que o GBV-C um membro adicional dos Flaviviridae, distinto do grupo HCV e mais intimamente relacionado ao GBV-A.. A transmisso do HGV por meio de transfuses de sangue e por outras vias de exposio parenteral, tais como em usurios de drogas injectveis, tem sido claramente estabelecida. A partir da, conclui-se que muitos pacientes HGV-positivo tenham sido co-infectados com HBV ou HCV, provavelmente devido aos factores de risco compartilhados da infeco. O rastreio das doaes de sangue para esses vrus tambm elimina as unidades de sangue infectadas por HGV, reduzindo dessa forma a incidncia de hepatite ps-transfusional relacionada ao HGV. Estudos recente, demonstram que a infeco por HGV est associada a hepatite na maioria dos pacientes investigados. H tambm pacientes com nveis normais de transaminases que requerem estudos adicionais de sequenciamento para determinar se so portadores ou pacientes em estado quiescente da doena. A associao do vrus com a doena heptica crnica e a sua presena em pacientes com dupla infeco por HBV ou HCV irrefutvel. Entretanto, a sua associao e potencial envolvimento na hepatite fulminante e carcinoma hepatocelular ainda esto a ser investigados.

Estudos retrospectivos evidenciaram os seguintes pontos: - a doena relacionada ao HGV geralmente branda, com nveis pouco elevados de ALT (TGP); - a infeco por HGV pode ser persistente e acompanhada de hepatite crnica; - as infeces por HCV/HGV e HBV/HGV podem ocorrer simultaneamente e resultam em co-infeces persistentes; - a prevalncia de HGV em dadores de sangue maior do que HCV e no se relaciona aos nveis de ALT presentes nos doadores; - nas infeces duplas, os nveis de ALT so maiores e mais frequentemente aumentados; - indivduos com infeces duplas crnicas podem apresentar severa necroinflamao heptica; - 6% e 10% de indivduos com infeces crnicas respectivamente por HBV e HCV, apresentam positividade para HGV. A deteco do cido nuclico viral a partir do soro de indivduos infectados por HGV , actualmente, o mtodo disponvel para a identificao dos casos. Comercialmente, existem kits que contm primers dirigidos para o sequenciamento das regies NS5 e NCR (non-coding region) do vrus da hepatite G. Intensos estudos que empregam peptdeos indicam que o uso de eptopos lineares no resulta em reconhecimento fivel da infeco pelo vrus da hepatite G por imunoensaios.

Hepatite por TTV

Partculas semelhantes a vrus so observadas com frequncia em amostras biolgicas humanas sem, necessariamente, apresentarem correlao com alguma patologia. Recentemente, uma dessas observaes, originada num trabalho de pesquisa no Japo, por Nishizawa e colaboradores, originou o chamado Transmited Transfusion Vrus (TTV), caracterizado como uma partcula semelhante a vrus, extrada de um paciente com doena heptica crnica, adquirida, provavelmente, aps transfuso sangunea. O TTV, vrus associado hepatite ps-transfusional no A-no G, apresenta estrutura genmica formada por DNA de cadeia simples e duas Open Reading Frame (ORF), sugerindo relaes filogenticas com outros vrus da famlia Circiniviridae e originando dois grupos genticos com 16 gentipos distintos. A replicao do TTV parece ocorrer em hepatcitos, onde foram detectados DNA por mtodos moleculares. Novas metodologias foram desenvolvidas, com diferentes sensibilidades, permitindo determinar altas prevalncias de DNA-TTV em sangue de dadores sem doena heptica aparente e em pacientes com hepatites associadas a outras etiologias vricas - HCV e HBV, no havendo evidncias de interferncias na evoluo da doena heptica por essas co-infeces. A via de transmisso parenteral parece ser a mais eficiente. Por outro lado, dados epidemiolgicos de alta prevalncia em pases como Esccia (1,9%) e Japo (12%) sugerem a possibilidade de vias alternativas de transmisso. A deteco de DNA-TTV em amostras de fezes colhidas em pacientes com hepatite aguda e crnica demonstra a possibilidade de transmisso fecal-oral. No Brasil, alguns dados demonstram a prevalncia de DNA-TTV em 62% dos indivduos de uma casustica de 72 dadores de sangue e em 10% da populao

geral. No Japo, 12% dos dadores de sangue avaliados apresentaram DNA-TTV detectvel, 47% hepatites fulminantes no-A-G, 46% hepatopatias crnicas de etiologia desconhecida, 39% carcinoma hepatocelular e 48% cirroses. Embora a deteco de DNA-TTV tenha sido feita em tecidos hepticos, no h confirmao de sua patogenicidade para o fgado. Outro estudos tm sido desenvolvidos para a definio de um novo agente hepatotrpico.

Herpes Simplex
A infeco pelos vrus Herpes simplex (HSV) est entre as infeces vricas com maior prevalncia na populao mundial. Existem dois sorotipos diferenciados: HSV1 e HSV2. So vrus DNA, da famlia Herpetoviridae, e reagem de forma cruzada, pois os sorotipos possuem cerca de 50% de sequncia homloga. O desenvolvimento, nas ltimas dcadas, de tcnicas sorolgicas que identificam e diferenciam os sorotipos tem aumentado no s a possibilidade de diagnosticar e tratar as infeces como tambm de compreender melhor a sua patogenia e meios de transmisso, em especial do herpes perinatal. A transmisso pode dar-se pelo contacto com superfcies mucosas infectadas por solues de continuidade da pele e mucosas, relaes sexuais e durante o parto. A disseminao do vrus ocorre pela migrao centrfuga dos vrus atravs dos nervos sensoriais perifricos. Na porta de entrada, na derme e na epiderme, ocorre o processo de replicao, e as partculas virais so transportadas pela terminao nervosa retrogradamente ao ncleo dos neurnios sensoriais. Conhece-se menos a sucesso de eventos a partir deste ponto. Nalguns casos, ocorre a infeco com a replicao viral e morte celular ao nvel mucocutneo. Noutros, o vrus fica em estado de lactncia. O detalhe dos mecanismos da persistncia em lactncia do HSV e sua reactivao peridica permanecem obscuros. O primeiro episdio de doena herptica, a primoinfeco, normalmente acompanhado de sinais e sintomas envolvendo leses mucosas e extramucosas. Apresenta longa durao dos sintomas e da permanncia dos vrus na leso e uma taxa maior de complicaes do que os episdios de reagudizao ou recorrentes. A gengivoestomatite aguda a manifestao mais comum das primoinfeces. mais frequente entre 1 e os 4 anos de idade. O herpes labial e as lceras da crnea so as infeces sintomticas recorrentes mais frequentes. As manifestaes clnicas e a evoluo da infeco dependem da idade, da localizao, do estado imunolgico do paciente e do tipo antignico do vrus. A exposio ao sol (luz ultravioleta), imunossupresso e traumas cutneos ou do gnglio podem levar reactivao. Ocasionalmente, mltiplas linhagens do mesmo subtipo viral so detectadas no mesmo paciente, principalmente os imunodeprimidos. Este facto sugere a possibilidade de infeco exgena por diferentes linhagens de um mesmo subtipo. A infeco pelo tipo 1 muitas vezes, adquirida mais cedo do que a do tipo 2. Cerca de 90% dos adultos apresentam anticorpos contra HSV1 por volta dos 50 anos de idade. Nas populaes socioeconmicas desfavorecidas, a faixa etria decresce para 30 anos. Os anticorpos contra o tipo 2 no so normalmente detectados at puberdade. As taxas de prevalncia desses anticorpos correlacionam-se com a fase de vida sexual activa, o que distingue um grupo do outro. A percentagem aumentou 30 pontos nos

ltimos 12 anos nos Estados Unidos. Numa avaliao obsttrica, 25% da populao investigada tinham anticorpo positivo; entretanto, apenas 10% relatavam histria de leso genital. Cerca de 50% dos adultos heterossexuais, com vida sexual activa, apresenta anticorpos positivos, sendo a taxa 5% maior entre as mulheres. O HSV tipo 1 est associado a uma variedade de infeces envolvendo leses mucocutneas orolabiais, oftlmicas, meningoenceflicas, podendo eventualmente causar leses viscerais e genitais, enquanto o HSV tipo 2 (HSV2) normalmente causa as infeces genitais sexualmente adquiridas. Ambos os tipos podem causar leses nas diferentes localizaes, e a infeco clnica indistinguvel. Tanto o HSV1 como o HSV2 podem ser responsveis por leses mucocutneas primrias em qualquer localizao. A durao e a intensidade da infeco so independentes do sorotipo envolvido. O tipo de vrus e a localizao da primoinfeco afectam a frequncia e a probabilidade de recidiva. Estudos recentes demonstram que tanto a frequncia como a probabilidade so maiores quando a infeco causada pelo HSV2. A infeco genital por HSV2 ocorre com frequncia oito a dez vezes maior que a infeco genital por HSV1. Por outro lado, a infeco orolabial por HSV1 ocorre mais frequentemente do que a infeco orolabial por HSV2. A probabilidade de reactivao da infeco causada pelo HSV2 duas vezes maior. Em indivduos imunocompetentes, a infeco limita-se s localizaes mucocutanas e ao gnglio sensorial. Em indivduos imunodeprimidos, as leses causadas tanto pela primoinfeco como pelas reactivaes tendem a ser mais extensas e persistir por muito mais tempo do que nos indivduos imunocompetentes. Nesses pacientes, o quadro grave, geralmente com comprometimento esofgico, pneumonite intersticial e doena disseminada com comprometimento visceral. A infeco pelo HSV2 do tipo infeco oportunista importante em indivduos infectados pelo HIV. Calcula-se que at 90% desses so co-infectados com HSV2. Num pequeno nmero de casos, a infeco pelo HSV leva a encefalite vrica e a um dano neurolgico grave. O HSV, principalmente o tipo 1, pode causar encefalite em adultos pela reactivao de infeco latente. As infeces mais agressivas, com risco de vida, so a perinatal e as que ocorrem em indivduos imunocomprometidos, incluindo pacientes com SIDA. Existem dados que demonstram que os pacientes que apresentam episdio primrio intenso e no tratado tm ndices mais elevados de recorrncia a longo prazo. As respostas imune, humoral e celular manifestam-se nas primeiras semanas e persistem por toda a vida. Embora no possuam carcter imunizante, induzem a manifestaes mais leves e apresentam reaco cruzada entre os dois subtipos. A sorologia permite a identificao de anticorpos IgM e IgG de forma qualitativa. A avaliao deve ser realizada em sorologia pareada para melhor interpretao dos resultados. O isolamento viral em cultura de tecidos era o mtodo de escolha para o diagnstico e tipagem do HSV. O HSV pode ser detectado em cultura depois de 2 a 8 dias, mas em vrios casos, como nos de baixos ttulos virais, cura das leses ou leses atpicas, o vrus no pode ser isolado. A sensibilidade do isolamento do HSV em cultura de tecido de aproximadamente 105 vrus por mL. A reaco em cadeia da polimerase (PCR) o mtodo de escolha para o diagnstico da infeco por HSV. altamente sensvel (at 5 vrus por ensaio), especfica (98-

100%), e pode identificar o gentipo e a quantificao viral. A PCR quantitativa pode ser til para monitorizar a resposta terapia antivrica. Os ensaios mais usados para distinguir o tipo 1 do tipo 2 so os que utilizam a avaliao da presena de anticorpos contra glicoprotenas do HSV1 (gG1) e do HSV2 (gG2). Alm disso, o ensaio realizado por PCR permite o diagnstico utilizando-se diferentes materiais como sangue, lquor, lquido amnitico, vilosidades corinicas e sangue fetal. O lquido amnitico pode ser colhido a partir da 12 semana at o final da gestao. Porm, o perodo ideal para a colheita situa-se entre a 14 e a 16 semana. O perodo ideal para a colheita de vilosidades trofoblsticos situa-se entre a 10 e a 12 semana de gestao. No entanto, esse prazo poder estender-se at 14 semana. O perodo ideal para a colheita de sangue fetal situa-se entre a 18 e a 22 semana de gestao.

Hidroxiprolina
Encontrada principalmente no colagnio da matriz ssea, a hidroxiprolina o aminocido utilizado como marcador bioqumico do metabolismo sseo, mais especificamente da reabsoro ssea. A hidroxiprolina libertada do osso na degradao do colagnio metabolizada pelo fgado (90%), e apenas 10% da hidroxiprolina so eliminados na urina. A sua excreo urinria reflecte o grau de catabolismo sseo, aumentando nos momentos em que ocorre reabsoro ssea rpida. Nveis aumentados podem ser encontrados na doena de Paget, na osteomalacia, em fracturas extensas em fase de consolidao, nas neoplasias com metstase ssea, no hipertiroidismo, no hiperparatiroidismo primrio e secundrio, na osteomielite aguda, na acromegalia e na artrite reumatide em actividade. Nveis normais ou ligeiramente alterados podem ser encontrados na gravidez, na osteoporose, na doena renal e em doenas inflamatrias cutneas. A dieta influencia directamente a taxa de libertao urinria de hidroxiprolina. Para facilitar a colheita e evitar a realizao de dieta preparatria, tem sido proposta a avaliao em amostra de urina de 2 horas colhida aps um jejum nocturno de 12 horas.

HIV 1
O sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA) causado pelo vrus da imunodeficincia humana tipo 1 (HIV-1), um retrovrus da famlia Retroviridae, subfamlia Lentivirinae, transmitido por contacto sexual, exposio a sangue contaminado e derivados e da me infectada para o feto. Na infeco inicial h, geralmente, um aumento significativo da virmia, posteriormente inibida pela activao da resposta imune. As subsequentes concentraes no plasma reflectem o equilbrio alcanado entre vrus e hospedeiro, que pode durar alguns anos. Este nvel de interaco varia de pessoa para pessoa e pode ser preditivo de um curso clnico de longa durao. Nessa fase clinicamente estvel, indivduos infectados apresentam geralmente nveis de virmia baixos e persistentes e uma depleo gradual de linfcitos T CD4(+) que pode levar a uma severa imunodeficincia, ao aparecimento de mltiplas infeces oportunistas, a neoplasias e morte.

O diagnstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa de anticorpos contra o HIV-1 por tcnicas imunoenzimticas e Western-blot. Essas tcnicas, embora precisas, apresentam limitaes em determinados casos, tais como: crianas em idade at 15 meses, nas quais a permanncia de anticorpos maternos, adquiridos na fase gestacional atravs da placenta, no momento do parto ou na fase ps-parto, atravs do colostro, pode determinar resultados falso-positivos; casos de infeco recente, em perodos inferiores a 2 ou 3 meses, nos quais no houve, ainda, a soroconverso, e casos que apresentam resultados indeterminados ou duvidosos. Sorologia Os testes sorolgicos mais comuns so os imunoenzimticos como ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) e ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay); esses testes que pesquisam anticorpos circulantes (anti-HIV) utilizam antignios, adsorvidos em fases slidas, que podem ser de origem sinttica, peptdeos sintticos (geralmente gp41 e p24 para o HIV-1 e gp36 para o HIV-2) ou o prprio vrus inactivado. O mtodo ELFA apresenta uma verso para a deteco simultnea de anti-HIV e antgeno p24 (HIV-DUO), favorecendo o diagnstico precoce de infeco por HIV, antecipando-o em at 7 dias, quando comparado a mtodos que detectam apenas anti-HIV. Os mtodos enzimticos so, preferencialmente, utilizados para triagens de diferentes populaes, em bancos de sangue e amostras sorolgicas de indivduos com sintomatologia sugestiva ou mesmo assintomticos e com histria de situao de risco. Os testes imunoenzimticos, licenciados e comercializados actualmente, apresentam sensibilidade e especificidade que ultrapassam 98% a 99%. Segundo recomendaes do OMS, a entrega de um resultado de um teste sorolgico anti-HIV positivo s pode ser concretizada se pelo menos dois testes forem realizados em paralelo, com a mesma amostra, por metodologias diferentes (outro fabricante, outro tipo de antignio ou diferente princpio metodolgico) Se os resultos forem positivos ou discordantes (+/ -), necessrio a realizao de um teste confirmatrio, sendo o Western-blot o utilizado na rotina da maioria dos laboratrios privados. Caso aps estas duas etapas o resultado final seja positivo, uma segunda amostra clnica deve ser solicitada para a repetio do procedimento realizado na primeira amostra. Havendo discordncia entre os resultados da 1 amostra com os obtidos na 2 amostra, solicita-se uma nova colheita. O teste confirmatrio para a presena de anticorpos anti-HIV indicado em crianas at dois anos de idade a reaco em cadeia da polimerase (PCR) para a pesquisa do cDNA-HIV. Em indivduos com alto risco de exposio ao HIV, uma reactividade intensa pelo teste imunoenzimtico apresenta um valor preditivo de 99%. Podem ocorrer reactividades falso-positivas em testes imunoenzimticos, principalmente em pacientes com hepatite alcolica, outras patologias em que ocorram anormalidades imunolgicas, neoplasias, mulheres multparas e indivduos politransfundidos, os quais desenvolveram anticorpos contra antignios HLA classe II, presentes em linhagens de clulas onde h a replicao do HIV. Os testes imunoenzimticos para HIV-1 detectam 40% a 90% de infeces causadas por HIV-2, e testes de ELISA licenciados para HIV-2 tm uma sensibilidade de 99%. A opo mais utilizada actualmente so os testes imunoenzimticos que detectam, simultaneamente, anticorpos contra HIV1 e HIV2.

A deteco de antignio p24 do HIV-1 circulante por teste imunoenzimtico particularmente til em determinadas situaes. Nas primeiras semanas aps a infeco, o antignio p24 est presente no soro, antes da deteco dos anticorpos. Com o aparecimento destes, o antignio p24 torna-se indetectvel, permanecendo assim por meses ou anos. O reaparecimento da antigenmia durante o curso da infeco geralmente est associado a um prognstico desfavorvel. Mtodos para a deteco de antignio p24, principalmente aqueles que utilizam dissociao cida, tambm tm sido utilizados para acompanhar pacientes em tratamento antiviral, conforme demonstrado durante ensaios clnicos. A sua eficcia porm comprometida devido baixa sensibilidade dos mtodos actualmente disponveis, sendo substitudos pela deteco da carga viral por metodologias de biologia molecular. Western-Blot O mtodo de Western-Blot amplamente utilizado como teste confirmatrio dos resultados obtidos em testes imunoenzimticos. Outros testes tambm so indicados, como imunofluorescncia em clulas fixadas e o teste RIPA (Radio Immuno Precipitation Assay). O Western-Blot utiliza antignios do HIV, obtidos em cultura de linhagem celular, separados eletroforecticamente em bandas distintas, posteriormente transferidas para membrana de nitrocelulose. A reaco ocorre entre os antignios em contacto com os anticorpos, presentes no soro ou no plasma de indivduos infectados. Padres especficos de reaces podem ser identificados, e embora a definio de testes positivos seja controversaa, a ausncia de reaces especficas para os diferentes antignios do HIV confirma a reaco negativa. Padres de positividade (presena de anticorpos) podem ser definidos no teste confirmatrio de Western-Blot, pela visualizao de bandas correspondentes s trs principais protenas virais: a protena do ncleo, p24 ou p31 e duas protenas do envlucro, gp41 e gp120/gp160 . Alternativamente, o Centers for Diseases Control and Prevention-CDC recomenda que pelo menos uma das duas, p24 ou gp120/gp160, seja identificada. Outras bandas de antignios do HIV so p17, p31, p51, p55, p66. Padres definindo casos indeterminados, quando apenas uma das trs principais bandas visualizada no teste de Western-Blot, podem ocorrer, causando dvidas quanto real interpretao. Indivduos infectados, em fase avanada de SIDA, podem no apresentar reactividade para p24, sugerindo resultado indeterminado. Alguns podem apresentar esse padro por longo perodo de tempo, sem evidncias de infeco por HIV. As interpretaes mais correctas e apropriadas para os resultados de testes de ELISA reactivos e Western-blot indeterminados envolvem avaliaes clnicas e acompanhamento laboratorial. Testes de Western-Blot so desenvolvidos por diferentes laboratrios de produo de kits e reagentes para diagnstico. Isto origina a possibilidade de diferentes critrios de interpretao que devem estar sempre sujeitos a avaliaes comparativas com aqueles recomendados por instituies de referncia, tais como o CDC. A interpretao de resultados poder acompanhar tambm os critrios complementares como se seguem: A presena ou a ausncia de anticorpos contra HIV-1 em amostras de soro e/ou plasma e a identificao de anticorpos presentes so determinadas pela comparao de cada reaco com os controlos de reactividade baixa, alta e ausente. Devero ser seguidas trs fases de interpretao: primeira - cada banda

de reaco que aparece na fita de nitrocelulose da amostra dever ser identificada comparativamente ao controlo padro de alta reactividade; segunda - cada banda dever ser avaliada com base na intensidade de reaco; terceira - a interpretao dever ser finalizada pela associao dos padres de reactividade. Proposta de interpretao alternativa seguindo-se os critrios de interpretao do Centers for Diseases Control and Prevention e da Association of State and Territorial Public Health Laboratory Directors (ASTPHLD): PADRO Ausncia da bandas Presena de alguma banda sem atender ao critrio de POSITIVO Duas ou mais bandas das seguintes alternativas: p24, gp41 e gp120/160. Cada banda com reactividade maior ou igual ao padro positivo. Normalmente a banda para gp41 ou gp160 difusa. Outras bandas podero ou no estar presentes. INTERPRETAO NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO

Nalgumas publicaes, sugere-se que no h necessidade da presena de reactividade para p31. Outros estudos indicam como inadequada a interpretao de positividade para reaces em que estejam ausentes quaisquer duas das bandas para p24, gp41 ou gp 120/160 com padro de reactividade igual ou maior do que controlo positivo. reconhecido que indivduos com soroconverso recente podem apresentar padres distintos e incompletos de reaco mas que evoluiro para aumento de reactividade, em nmero e intensidade, quando acompanhados por perodos de 4 a 6 meses. Os resultados com interpretao de POSITIVO apresentaro as bandas p17, p31, p55, p66 e gp120.

Reactividades inespecficas, que persistem mas no evoluem para padres completos, podem ocorrer, em particular nas regies p17, p24, p55 e p66. As reactividades inespecficas podem ser atribudas a auto-anticorpos ou a reactividades com outros retrovirus humanos. Tem sido evidenciado que pacientes com SIDA perdem a reactividade para p24 e p31, e que em crianas pode haver falha de soroconverso e persistncia de anticorpos maternos por vrios meses.

Pacientes com doenas tumorais e em tratamento com imunossupressores podem falhar na resposta com padro de positividade em Western-Blot. Bandas inespecficas que no estejam acompanhadas das principais bandas de protenas virais, p24 e gp41/120/160, podem estar relacionadas com constituintes celulares com pesos moleculares em torno de 70K, 51-55K (possivelmente originadas de HLA DR) e 43 K (de origem HLA-ABC). Carga Viral A quantificao de partculas virais no sangue perifrico, que define a carga viral, pode ser estimada por nveis plasmticos de antgeno p24, a principal protena do nucleocapsdeo viral; por mtodos quantitativos de cultura celular para HIV-1 ou pela quantificao directa do RNA viral no plasma, atravs de tecnologias de amplificao do cido nuclico ou de amplificao de sondas marcadas. A utilizao de testes quantitativos para antignio p24 como parmetro na avaliao da carga viral de valor limitado, uma vez que apenas 20% de indivduos assintomticos e 40 a 50% de pacientes sintomticos apresentam nveis antignicos detectveis, mesmo utilizando-se procedimentos de dissociao de imunocomplexos. As metodologias de biologia molecular (RT-PCR, b-DNA, Nuclisens-NASBA) so metodologias quantitativas hoje recomendadas para a avaliao da carga viral. Elas permitem a quantificao directa do RNA viral em amostras de plasma. A carga viral, definida em nmero de cpias do genoma viral por mililitro de plasma, est correlacionada com o estadio da infeco, ao risco de evoluo para SIDA e eficcia do tratamento anti-retroviral. Vrios estudos demonstram que nveis mais elevados de carga viral esto associados a maior risco de evoluo da doena, enquanto nveis mais baixos correlacionam-se a risco diminudo de progresso clnica. A avaliao da carga viral, associada a dados clnicos e a outros parmetros laboratoriais, permite ao clnico estabelecer condutas adequadas na monitorizao do tratamento anti-retroviral. As metodologias de biologia molecular podem apresentar diferentes sensibilidades. A RT-PCR apresenta sensibilidade da ordem de 200 cpias de RNA viral, e a RT-PCR ultra-sensvel, da ordem de 50 cpias. recomendada a realizao de duas avaliaes, com intervalos de 15 dias, para o estabelecimento dos nveis de carga viral antes do tratamento. A eficcia do tratamento anti-retroviral acompanhada por avaliao 4 semanas aps o incio da terapia. esperado um declnio inicial rpido dos nveis da carga viral, que se segue a uma diminuio em ritmo mais lento e moderado no decurso dos meses subsequentes. A carga viral deve ser repetida rotineiramente a cada 3 ou 4 meses. Nos momentos de mudana teraputica ou incio de novos esquemas, recomendase uma avaliao em 2 a 4 semanas aps a alterao e a cada 10 a 12 semanas. indicado que a carga viral seja avaliada com o paciente em situao clnica estvel. Em casos de imunizao recente, recomenda-se um intervalo mnimo de 4 semanas para a colheita da amostr. Sugere-se tambm que sejam utilizadas as mesmas metodologias e o mesmo laboratrio.

Homocistena
A aterosclerose uma doena da actualidade, e a sua consequncia mais drstica a coronariopatia, uma das mais importantes causas de mortalidade nos pases desenvolvidos. Vrios factores j se encontram descritos como factores de risco para o aparecimento da doena, com inmeras confirmaes epidemiolgicas. Dessa forma, o tabagismo, a hipercolesterolemia, o sedentarismo, a obesidade, a hipertenso arterial e a diabetes mellitus colaboram efectivamente para a instalao de doena aterosclertica. De forma revolucionria, agentes infecciosos como Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori e alguns vrus (herpes, citomegalovrus e vrus sincicial respiratrio) passaram tambm a contribuir na causa de disfunes endoteliais e aterognese. Recentemente, um novo factor tem sido aventado no desenvolvimento dessa doena: o aumento srico de homocistena (hiper-homocisteinmia). A hiperhomocisteinmia , actualmente, considerada um factor de risco independente para doena arterial coronria, doena vascular perifrica, doena cerebrovascular e tromboses. A evidncia epidemiolgica de que talvez esse aminocido pudesse estar envolvido no desenvolvimento da aterosclerose veio da observao de que crianas com homocistinria, um erro inato do metabolismo devido a um defeito monognico autossmico recessivo que cursa com aumento de homocistena plasmtica e urinria, possuam alto potencial aterognico. A homocistena um pequeno aminocido sulfidrlico que ocupa posio reguladora central no metabolismo da metionina. O plasma humano contm formas reduzidas (1%) e oxidadas de homocistena (98 a 99%), sendo que de 80 a 90% da forma oxidada se encontram ligados a resduos proticos. A metileno tetraidrofolato redutase (MTHFR) uma importante enzima no metabolismo da homocistena. A sua actividade, quando diminuda, tem sido associada hiper-homocisteinmia. Uma das principais causas de diminuio da actividade uma mutao (Ala 677>Val), que resulta na forma termolbil da enzima, que possui ento 50% da actividade normal. Deficincias de vitaminas do complexo B, seja por insuficincia na dieta ou m absoro, esto associadas ao aumento de homocistena srica. O doseamento de homocistena na populao geral de adultos saudveis revela concentraes que variam entre 5 a 15 mmol/L. Estudos recentes, demonstram que o nvel desejvel deve estar abaixo de 10 mmol/L. Concentraes situadas acima de 15 mmol/L so consideradas patolgicas. Indivduos com doena vascular

perifrica, cerebral ou coronria possuem valores entre 15 a 25 mmol/L. Indivduos com insuficincia renal apresentam nveis sricos aumentados do aminocido. A grande vantagem em determinar o nvel de homocistena reside no facto de podermos intervir em vias enzimticas com suplementao diettica de vitaminas B12 e B6 e cido flico, para atingirmos baixas concentraes sricas do aminocido. Os mtodos habituais de doseamento de homocistena nos laboratrios clnicos so a cromatografia lquida (HPLC) ou o teste imunoenzimtico com anticorpos monoclonais e a anlise de fluorescncia polarizada. Factores que aumentam os nveis da homocistena: Demogrficos e Genticos: - Idade, sexo e tnia - Nveis enzimticos de metionina sintetase, MTFHR e cistatina sintetase Adquiridos: - Deficincia de vitamina B (B6, B12 e cido flico) - Insuficincia renal - Transplantes - Hipotireoidismo Outros: Tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e ingesto abusiva de caf.

HPV
Os papilomavrus pertencem a um grupo de vrus que induzem formao de verrugas ou papilomas. Podem ocorrer em muitos vertebrados e, principalmente, no homem. A natureza viral das verrugas no homem foi diagnosticada h mais de 80 anos. Cada tipo viral exibe especificidade segundo os hospedeiros e o tecido epitelial que infectam. Infeces benignas manifestam-se com formaes de verrugas, e algumas leses associadas a tipos virais especficos podem progredir para displasias, carcinomas e cancro invasivo. A presena de tipos especficos de papiloma vrus humano (HPV) encontrados no trato genital feminino e masculino est associada a doenas neoplsicas e a carcinomas intra-epitelial da vulva, vagina, crvixl e peniano. O HPV apresenta como estrutura viral definida e completa um vrus de 52 a 55 nm de dimetro, contendo uma molcula de DNA de 8.000 pares de bases, organizados em cadeia dupla, interna ao capsdeo protico. Pouco se conhece sobre o mecanismo de infeco pelo papiloma vrus. Receptores esto presentes numa variedade de clulas, em diferentes espcies animais. Entretanto, o tropismo especfico a determinados tecidos derivado da permissividade transcrio do genoma viral. Os nveis de expresso do oncogene viral no sofrem alteraes significativas durante a evoluo do carcinoma in situ e do cancro invasivo, sugerindo que essa progresso seja atribuda acumulao de mutaes cromossmicas da clula hospedeira e a factores imunolgicos que podem influenciar aparecimento da infeco. A anlise das sequncias de nucleotdeos do DNA permite a classificao em 70 gentipos diferentes. Dados epidemiolgicos e experimentais demonstram a associao de alto risco dos tipos HPV 16 e HPV 18 com a etiologia do cancro

anogenital, em especial o carcinoma cervical. Os tipos HPV 6 e HPV 11 associam-se ao baixo risco, enquanto os tipos HPV 31, 33 e 35 relacionam-se ao risco intermedirio. Os sete gentipos identificados so descritos em 70% das neoplasias cervicais. Outros tipos, 42, 43, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 podem ser identificados nas outras leses. O DNA do HPV pode ser detectado em aproximadamente 10% das mulheres com epitlio cervical normal. As leses causadas pelo papilomavrus podem regredir, persistir ou progredir com o tempo, ou de acordo com alteraes imunolgicas do paciente. Estudos prospectivos demonstram que 15-28% dessa populao podem desenvolver neoplasia intra-epitelial, em 2 anos de acompanhamento. Dados epidemiolgicos sugerem que mltiplos parceiros sexuais e infeces por HPV pertencentes ao grupo de alto risco so os factores mais importantes para o desenvolvimento de carcinomas cervicais. Outros carcinognios, tais como metabolitos do tabaco e radiaes ultravioleta, podem participar e favorecer a evoluo para carcinomas oral e cervical associados ao HPV. Os mtodos de biologia molecular so os mais sensveis e especficos para a complementao do diagnstico da infeco por HPV. A utilizao da tcnica de captura hbrida permite a deteco do DNA viral e a genotipagem por grupos de risco. A pesquisa feita em tecido e/ou clulas, permitindo a deteco antes do surgimento de manifestaes clnicas.

HTLV I/II
O vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo I (HTLV I) foi o primeiro retrovrus humano a ser descoberto. Descrito inicialmente nos Estados Unidos por Poiesz e cols. no ano de 1980, est actualmente classificado na famlia Retroviridae. O primeiro relato de infeco pelo HTLV I no Brasil foi feito por Kitagawa et al., aps estudo da soroprevalncia de anticorpos anti-HTLV I em imigrantes japoneses que viviam no pas 50 anos. Actualmente, so descritos casos em todo o pas, tanto em populaes urbanas como em comunidades isoladas. Esse tipo de virus est directamente associado a leucemia/linfoma de clulas T do adulto e a paraparesia espstica tropical/mielopatia associada. As protenas do HTLV encontram-se codificadas nos genes gag (grupo antignio), pol (polimerase) e env (envelope), flanqueados por sequncias terminais longas repetidas (LTR), que contm sinais importantes para o controle da expresso dos genes virais. A regio gag inicialmente traduzida por uma protena precursora (p53) que clivada em: protena da matriz (Ma) ou p19, protena do capsdeo (Ca) ou p24 e protena do nucleocapsdeo. A protease codificada por uma sequncia de leitura aberta (open reading frame - ORF), situada entre a parte 3' da regio gag e a parte 5' da regio pol. A integrase e a transcriptase reversa so codificadas na regio pol. De forma distinta dos outros retrovrus, este possui uma regio particular com cerca de 2 Kb, situada imediatamente acima da LTR 3', denominada inicialmente pX, em razo da sua natureza desconhecida. Esta regio contm pelo menos 4 ORF que codificam as protenas p40 tax, p27 Rex, p21 Rex, p12 I, p13 II, p30 II. O diagnstico laboratorial da infeco por HTLV pode ser realizado por tcnicas sorolgicas, tais como testes imunoenzimticos (ELISA), testes de imunoblotting (Western-Blot) e imunofluorescncia indirecta (IFI), que detectam anticorpos para as protenas estruturais do vrus. Contudo, a tcnica de reaco em cadeia da polimerase (PCR) permite rpido acesso s sequncias de DNA e RNA, celular e

viral, possibilitando o diagnstico dos indivduos que, embora portadores do vrus, ainda no produzem anticorpos em nveis detectveis. Esta tambm a tcnica mais sensvel para a deteco de sequncias de provrus de retrovrus humanos, mesmo quando o nmero de cpias baixo. Alm dessas tcnicas, existem mtodos moleculares que so utilizados na quantificao do vrus circulante no organismo do hospedeiro. O risco de transmisso via amamentao e o grau de infecciosidade in vitro podem ser avaliados atravs da deteco dos marcadores de infeco e replicao viral no leite de mes portadoras do HTLV, por tcnicas de PCR e cultura de clulas mononucleares do leite materno (BMMC).

Imunofenotipagem de Leucemias
Desde o primeiro relato dessa doena como uma entidade clnica, em 1845, at os dias de hoje, notvel a evoluo ocorrida no entendimento da biologia das leucemias. Durante esse perodo, as doenas hematolgicas serviram como modelo para o desenvolvimento dos conceitos actuais da imunologia, principalmente nas reas da diferenciao linfocitria e da gentica molecular. De maneira complementar, o desenvolvimento dessas reas, juntamente com os avanos tcnicos no campo da imunologia, permitiram um maior entendimento das leucemias. As leucemias representam um grupo heterogneo de doenas clonais de precursores hematopoiticos, caracterizadas por anomalias quantitativas e qualitativas. Devido extrema heterogeneidade das entidades englobadas sob a mesma denominao, tanto no aspecto clnico como no comportamento biolgico, fundamental a utilizao de critrios diagnsticos precisos para a sua classificao. Recentemente, mtodos diagnsticos mais sofisticados (imunolgicos e moleculares) redefiniram a classificao das leucemias de acordo com a origem celular, linfide (B ou T e maturidade celular) e mielide, alm do tipo de anomalia gentica envolvida. A classificao das leucemias segundo esse critrio tem grande importncia na teraputica e, portanto, na resposta obtida. A determinao da origem celular ir influenciar directamente a conduta clnica, j que a partir dela se saber se a leucemia linfide ou mielide, levando a dois caminhos clnicos totalmente diferenciados. Alm disso, o reconhecimento da origem celular nas leucemias linfides (B ou T) tambm d uma informao importante para a estratificao inicial da conduta clnica a ser adoptada. Convm salientar que o reconhecimento do estadio de maturao diferencia entre as formas agudas ou crnicas e um factor relevante na avaliao do prognstico do paciente. Isso bastante claro quando se trata de uma leucemia linfoblstica aguda (LLA) de origem B. Nesses casos, a prpria definio do estadio de maturao est relacionada s translocaes cromossmicas ocorridas. Alm disso, a informao obtida a partir do diagnstico ainda de grande utilidade para orientar a teraputica durante o processo de tratamento e principalmente aps o trmino, na procura de doena residual mnima (DRM). A metodologia padro para a classificao das leucemias inclui morfologia, citoqumica, estudo de marcadores celulares (citometria de fluxo), citogentica e anlise molecular. J a sua avaliao preliminar inclui o hemograma, que fornece dados essenciais como a contagem global, diferencial, o comprometimento da

hematopoiese e a morfologia dos leuccitos. Uma vez sugerido o diagnstico de leucemia, necessria a avaliao morfolgica do aspirado de medula ssea para a sua confirmao. A classificao morfolgica das leucemias agudas mais utilizada foi desenvolvida em 1976 por um grupo de hematologistas franceses, americanos e britnicos (classificao FAB) e classifica a LLA em trs subtipos, designados L1, L2 e L3. As leucemias mielides agudas (LMA) so caracterizadas por sete subtipos M0 a M7, de acordo com o grau de maturao dos precursores mielides envolvidos. Citometria de Fluxo Os marcadores de superfcie celular so protenas de membrana detectadas por meio de anticorpos monoclonais marcados com substncias fluorescentes. Essas diferentes protenas so expressas em diversas fases de maturao, o que permite que sejam utilizadas como marcadores de tipo e estadio. Alm da caracterizao dos antignios expressos pelas clulas envolvidas, a citometria de fluxo fornece informao quanto ao tamanho e granulosidade celular. O grfico obtido permite uma anlise preliminar da populao investigada, na qual se delineiam as reas correspondentes a linfcitos, moncitos, granulcitos, clulas plasmticas e regies de blastos linfides ou mielides, quando presentes. Nas leucemias agudas, o exame est indicado para determinao da linhagem celular, anlise de clonalidade e do estado de maturao das clulas leucmicas, expresso de padres de antignios aberrantes tpicos de determinados grupos de leucemias e acompanhamento do tratamento e deteco de doena residual mnima (DRM). Torna-se necessria a utilizao de um painel mnimo de anticorpos monoclonais contra antignios especficos para determinao dos parmetros descritos anteriormente. J um painel secund rio, realizado a partir do painel inicial, pode ser usado para a caracterizaco mais detalhada da patologia em questo e do estadio de maturao da clula envolvida. Geralmente, utiliza-se um painel primrio mnimo de anticorpos monoclonais selecionados, com o objetivo de se conseguir uma definio da linhagem celular, que inclui a determinao dos antignios intracitoplasmticos mieloperoxidase (MPO) para a determinao de linhagem mielide e dos antgenos CD22 ou CD79 e CD3 para a determinao inicial de linhagem linfocitria B ou T, respectivamente. A enzima TdT (desoxinucleotidil terminal transferase) um marcador intracitoplasmtico que est presente na maioria dos casos de leucemia linfide aguda (LLA) e que contribui para a confirmao da origem linfide e blstica de uma leucemia. Com base nos mercadores celulares presentes nas clulas, possvel definir a origem linfide ou mielide das leucemias e classific-las de acordo com a tabela abaixo:

LLA LLA LLA LLA

LLAs de origem B Pr-B Comum (CALLA positivo) Pr-B com a presena de imunogloglobulina intracitoplasmtica B madura (com imunoglobinas de superfcie)

LLAs de origem T LLA Pr-T LLA Pr-T LLA T madura (CD4+ ou CD8+) LMA M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 ou M7. As leucemias crnicas fazem parte de um grupo de condies denominadas doenas linfoproliferativas, que tm origem em precursores linfocticos mais maduros. So as leucemias mais comuns do adulto e na maioria dos casos, ocorrem por proliferao dos linfoctos B. Entretanto, vrias doenas crnicas que envolvem as clulas T e as clulas NK (Natural Killer) tambm so encontradas. A distino entre leucemias crnicas primrias e outras doenas linfoproliferativas, como a fase leucmica dos linfomas no-Hodgkin, leucemia linfoblstica aguda, leucemia prolinfcitica e leucemia de clulas pilosas, entre outras, necessria com vista ao prognstico e ao tratamento. Os painis utilizados para identificao das doenas linfoproliferativas crnicas dividem-se entre os relacionados s leucemias e linfomas e permitem diferenciar entre: leucemia linfide crnica (LLC), leucemia prolinfoctica (LPL), leucemia de clulas cabeludas (HCL), linfoma esplnico de zona marginal e associados, linfoma de clulas do manto, linfoma folicular e discrasias de clulas plasmticas: Linhagem T: sndrome de Sezary, leucernia T do adulto (ATI), large granular leukemia (LGLL) & linfoma hepatoesplnico (gama-delta), e finalmente, a avaliao de linfomas CD30+. O painel para leucemias agudas, leucemias crnicas e/ou linfoma e avaliao de clulas CD34+ para transplante autlogo est disponvel para anlise em sangue, medula ssea, lquor e lquidos corporais obtidos por puno. Para a realizao em medula ssea, o material colhido pelo mdico assistente ou no prprio laboratrio na quantidade mnima de 1 mL, colhido com heparina ou EDTA. Esse material deve ser conservado temperatura ambiente e enviado ao laboratrio (no caso dda colheita ser realizada pelo mdico assistente), juntamente com o esfregao de 2 a 5 lminas no-coradas.

Imunofenotipagem de Leuccitos
A imunofenotipagem linfocitria realizada com a utilizao de anticorpos monoclonais que so capazes de reconhecer antignios na membrana da clula. Devido capacidade de identificar e quantificar com segurana as populaes linfocitrias, utilizada, na avaliao da imunodeficincia celular e na monitorizao de pacientes com SIDA. No teste, utilizado um grupo de anticorpos monoclonais conjugados. Os anticorpos so selecionados para reconhecer diferentes populaes e subpopulaes linfocitrias, permitindo estudar as populaes de linfcito T (CD3) e linfcito B (CD19) e as subpopulaes de T, linfcito T helper (CD4) e linfcito T supressor (CD8). Em relao SIDA, a contagem de linfcitos T CD4+ realizada em citmetros de fluxo , hoje, o teste recomendado para avaliao do estdiio da doena, orientando decises sobre o nicio do tratamento, modificaes da terapia antiviral e tratamento profiltico contra patognios oportunistas. Representa tambm um marcador prognstico utilizado em conjunto com a anlise da carga viral, indicando a evoluo clnica da doena e a expectativa de sobrevida. No incio da infeco vrica, h uma sbita diminuio da contagem de clulas CD4 e altos nveis de virmia plasmtica (RNA-HIV). Ao longo de vrios anos, h uma

diminuio gradual dos nveis de CD4, que se acentua por um perodo mdio de 1,5 a 2 anos antes do diagnstico da AIDS. A doena avanada caracteriza-se pela contagem de CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 e pelo desenvolvimento de infeces oportunistas, neoplasias, sndrome de consumo e complicaes neurolgicas. Alguns autores recomendam que os pacientes sintomticos devem ser sempre tratados, independentemente dos valores de CD4. Quando assintomticos, a deciso do tratamento est associada aos valores da carga viral e de CD4. Para valores acima de 350 clulas/mm3, no h indicao de tratamento, e valores abaixo desse limite indicam a necessidade de incio do tratamento. Os linfcitos T CD8+ tambm so afectados pela doena, observando-se nveis aumentados na fase inicial e que retornam ao normal em meses. Com a evoluo da doena, tendem a diminuir em propores menores que os dos linfcitos T CD4+. Vrios factores podem influenciar a contagem de clulas CD4. Entre eles, variaes de mtodos (que permitem valores normais entre 500 a 1.400 clulas por mililitro), variaes sazonais e diurnas, doenas intercorrentes e uso de corticides. Existem descries que associan a co-infeco pelo HTLV-1 e a esplenectomia contagem enganosamente alta de CD4.

Imunoglobulina E Especfica
O doseamento da imunoglobulina E (IgE total) um bom teste laboratorial para a triagem de processos alrgicos. Os nveis de IgE total encontram-se elevados na rinite alrgica, na dermatite atpica e em muitos casos de asma. Porm, no um teste especfico, pois existem outras situaes clnicas que cursam com o aumento de IgE srica total, como parasitoses (helmintases), mielomas, aspergilose, filariase pulmonar e o sndrome de Wiskott-Aldrich. Por isso, torna-se necessrio o diagnstico diferencial para alergia, por meio da pesquisa da IgE com actividade especfica. Alm de diferenciar das outras possibilidades clnicas que apresentam aumento de IgE total, a pesquisa da IgE especfica realizada para diferentes alergnios isolados, permitindo identificar o alergnio especfico, causador da sintomatologia clnica, com uma eficincia acima de 90%, sem interferncia de frmacos ou de parasitas. O doseamento de IgE especfica pode ser realizado para uma enorme variedade de alergnios, que so agrupados em painis de acordo com a sua natureza, para facilitar a investigao. Os alergnios podem ser solicitados individualmente ou em painis. FRUTAS Laranja Limo Anans Kiwi Morango Cacau Tomate PEIXES E FRUTOS DO MAR Peixe (bacalhau) Camaro f3 f24 f33 f208 f210 f84 f44 f93 f25

Atum Salmo Mexilho LACTICNEOS Leite Casena Alfa-lactoalbumina Beta-lactoalbumina PROTENAS ANIMAIS Carne de Porco Carne de Vaca Gema do Ovo Clara do Ovo GROS Glten Trigo Milho Amendoim Gro de Soja INALANTES-EPITLIO Plo de Co Plo de Gato INALANTES-INSECTOS Blatella germenica (barata) INALANTES-POEIRA Hollister-stier-labs (poeira domociliar) D. pteronysinnus D. farinae Bomia tropicalis INALANTES-GRAMNEAS Grama Azevm Rabo-de-gato Erva-de-febre Zaburro de alepo DROGAS Penicilina G Penucilina V FUNGOS Penicillium notatum Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus Candida albicans Alternaria alternata

f40 f41 f207 f2 f78 f76 f77

f26 f27 f75 f1

f79 f4 f8 f13 f14

e2 e1

i6

h2 d1 d2 rd 201

g2 g5 g6 g8 g10

c1 c2

m1 m2 m3 m5 m6

OCUPACIONAIS Latx (Hevea brasiliensis) k 82

Imunoglobulinas
As imunoglobulinas ou anticorpos so um grupo de glicoprotenas presentes no soro e nos lquidos orgnicos. So produzidas pelos linfcitos B, precursores que, depois de sensibilizados, isto , depois de terem entrado em contato com o antignio, originam os plasmcitos de diferentes linhagens e clones celulares, que iro produzir as cinco fraes de imunoglobulinas, denominadas imunoglobulinas A, G, M, D e E. Apesar de apresentarem muitas semelhanas, diferem entre si no tamanho, na composio de aminocidos, no contedo de carbohidratos e na carga elctrica. A estrutura bsica de uma molcula de imunoglobulina (monmero) consiste em duas cadeias polipeptdicas de cadeias leves e duas cadeias pesadas, sempre em pares idnticos. As quatro cadeias mantm-se unidas por ligaes de pontes dissulfeto, sendo que as duas leves (L) so menores e comuns a todas as classes de imunoglobulinas. As cadeias pesadas (H) possuem um alto peso molecular, contm cerca de 440 aminocidos e so maiores, com estruturas distintas em cada classe ou subclasse. As chamadas cadeias leves possuem um baixo peso molecular e contm cerca de 220 aminocidos. Apresentam-se em dois tipos distintos: kappa (K) e lambda (l). Em cada imunoglobulina existem sempre duas idnticas de um nico tipo, nunca as duas simultaneamente. As imunoglobulinas possuem dois locais idnticos de ligao com o antignio. Um realizado pela cadeia H, e outro pela cadeia L. So bifuncionais, pois cada molcula de imunoglobulina apresenta uma regio que age na ligao com o antignio, enquanto a outra promove a ligao das imunoglobulinas s clulas do sistema imune e ao sistema do complemento.

Imunoglobulina G
A IgG a principal imunoglobulina do sangue, correspondendo a cerca de 70 a 75% do total de imunoglobulinas. monomrica e o principal anticorpo nas respostas imunes secundrias, quando so produzidas em grande quantidade. a nica que atravessa a barreira placentria e confere um grande grau de imunidade passiva ao recm-nascido.

Subclasses de Imunoglobulina G
Tanto a classe quanto as subclasses da imunoglobulina so determinadas pelo tipo de cadeia pesada. A IgG apresenta quatro subclasses distintas: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4, que possuem quatro cadeias pesadas, similares mas no-idnticas, j que apresentam diferenas nas suas propriedades, tais como nmero de pontes dissulfdicas e sequncias de aminocidos diferentes. Apesar de apresentarem nveis sricos de imunoglobulinas normais, os pacientes com baixa resistncia a infeces de repetio, especialmente respiratrias, podem apresentar uma deficincia especfica de uma ou mais das subclasses de imunoglobulinas.

As subclasses ocorrem na proporo de 66% de IgG1, 23% de IgG2, 7% de IgG3 e 4% de IgG4. A subclasse IgG1 a principal subclasse nos adultos normais. A IgG2 a nica que no atravessa a barreira transplacentria, e sua deficincia est muitas vezes associada deficincia de IgA e especialmente a infeces vricas e bacterianas, na maioria dos casos, do aparelho respiratrio superior e inferior. A IgG3 a que se liga de modo mais efectivo ao complemento. A IgG1 e a IgG2, respectivamente, ligam-se em ordem decrescente de ecfetividade, e a IgG4, em muitos casos, falha inteiramente a ligao ao complemento pela via clssica. A deficincia de IgG3 est associada a infeces respiratrias de repetio, especialmente pelo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, e a infeces das vias urinrias. A IgG4 apresenta nveis sricos elevados, em condies atpicas. A sua deficincia tambm est associada a infeces do aparelho respiratrio superior e inferior, especialmente a doenas broncopulmonares. Nveis sricos diminudos de todas as subclasses podem ser observados nas doenas auto-imunes e nas infeces pelo vrus HIV.

Imunoglobulina M
Representa 5 a 10% das imunoglobulinas totais Apresenta-se na forma de um pentmero e no possui subclasses. reconhecida como o anticorpo precoce, visto ser a primeira imunoglobulina encontrada na resposta a um estmulo antignico. Por isso, til no diagnstico diferencial das infeces vricas ou parasitrias agudas. Ao contrrio da IgG, no atravessa a barreira placentria e a nica que o recm-nascido sintetiza. Nveis sricos aumentados em recm-nascidos indicam que a imunoglobulina M foi produzida pelo feto, sugerindo uma infeco pr-natal. Como a IgM pentamrica, ou seja, possui 10 stios de ligao com o antignio, mais eficiente em ligar-se aos antignios e ao sistema do complemento. Essas caractersticas, aliadas ao aparecimento precoce durante a evoluo da infeco, fazem dela um potente agente de combate s infeces.

Imunoglobulina A
A IgA representa cerca de 10 a 15% das imunoglobulinas totais. a imunoglobulina predominante nas secrees: saliva, lgrimas, secrees nasais, colostro, leite, secrees traqueobrnquicas e gastrointestinais. A sua estrutura pode variar, dando origem a duas subclasses: IgA1 e IgA2. A maior parte das IgAs da subclasse IgA1, a mais encontrada no soro, e a IgA2, mesmo em menor quantidade, tem um papel importante, por se tratar da subclasse dominante nas secrees, nas quais tem a funo de proteger a mucosa de agresses. No atravessa a barreira transplacentria, mas devido sua grande concentrao no colostro, tudo indica que contribua para a proteo dos recm-nascidos contra infeces, principalmente do tubo gastrointestinal. Existe uma outra forma de apresentao da IgA, chamada de IgA secretria (sIgA), na qual a imunoglobulina A se apresenta associada a uma outra protena, que o componente secretrio, sintetizado pelas clulas epiteliais, servindo de receptor para a ligao da IgA. Devido sua presena nas membranas externas, os constituintes secretores da IgA formam uma primeira linha de defesa contra agresses do ambiente externo. Aparentemente, no conseguem activar o complemento pela via clssica, fazendo-o pela via alternativa (sistema properdina).

Imunoglobulina D
Representam menos de 1% das imunoglobulinas plasmticas. Aparecem em grande quantidade na membrana dos linfcitos B circulantes. A funo biolgica ainda no bem conhecida, mas parece desempenhar um papel importante na diferenciao

dos linfcitos antigenicamente estimulados, sendo um dos principais receptores para antignios na superfcie das clulas B.

Imunoglobulina E
Entre todas as classes de imunoglobulinas, a IgE a que se encontra em menor quantidade e est presente na superfcie de basfilos e mastcitos, o que resulta na libertao de mediadores da resposta de hipersensibilidade imediata. Tem um papel importante na imunidade activa contra parasitas, especialmente os helmintas, e nas doenas alrgicas. A IgE no atravessa a barreira placentria e no se liga ao complemento pela via clssica, e sim pela via alternativa.

Alteraes da Concentrao das Imunoglobulinas

O aumento policlonal das imunoglobulinas sricas representa uma resposta normal a uma srie de patologias, como infeces, doenas hepticas, doenas pulmonares e alteraes auto-imunes, entre outras. O aumento de IgG tende a predominar nas respostas crnicas e nas doenas hepticas; j os aumentos de IgA tendem a predominar nas infeces de pele, aparelhos respiratrio, intestinal e renal. A IgM est relacionada s fases agudas das infeces primrias e s infeces intrauterinas. Na cirrose biliar primria, a IgM est marcadamente elevada, e algumas vezes de forma conjunta com a IgG. A IgE normalmente encontra-se elevada na asma e noutros quadros alrgicos, especialmente nas crianas. As infeces bacterianas crnicas cursam com o aumento de todas as imunoglobulinas. O aumento monoclonal das imunoglobulinas causado por um nico clone de clulas plasmticas, produzindo imunoglobulinas de estrutura idntica. Estas imunoglobulinas monoclonais so chamadas de paraprotenas e podem ser polmeros, monmeros ou fragmentos da molcula de imunoglobulina. Esses fragmentos costumam ser cadeias leves (protenas de Bence Jones) e, mais raramente, cadeias pesadas. A expresso gamapatia monoclonal utilizada para identificar o grupo de patologias em que so encontradas paraprotenas. Cerca de 60% das paraprotenas so produzidas por clulas oriundas do mieloma mltiplo ou de um plasmocitoma solitrio. Cerca de 15% so causadas pela superproduo, pelos linfcitos B, principalmente em linfonodos, linfomas, leucemias linfocticas crnicas, macroglobulinemia de Waldenstrm ou mais raramente na doena de cadeias pesadas. Cerca de 25% das paraproteinmias so benignas, e decorrem em diferentes patologias ou muitas vezes de causas desconhecidas. IMUNOGLOBULINAS MONOCLONAIS NO MIELOMA MLTIPLO PROTEINRIA DE BENCE PARAPROTENA SRICA INCIDNCIA JONES IgG 50% 60% IgA 25% 70% IgD 2% 100% IgM 1% 100% IgE 0,1% a maior parte Apenas cadeias leves 20% 100% Biclonal 1% No-detectvel <1% 0% Adaptada Tietz Textbook of Clinical Chemistry 3 Edio - 1999.

Inibidor da C1-Esterase
O inibidor da C1-esterase actua na resposta inflamatria pela inactivao das proteases do sistema complemento C1r e C1s, dos factores da coagulao XIa e XIIa e da plasmina do sistema fibrinolitico. A deficincia hereditria ou adquirida de C1-esterase leva a uma activao desordenada de C1, com a produo de substncias vasoactivas que causam episdios recorrentes, com angioedema de pele, mucosas, faces, aparelhos respiratrio e gastrointestinal superior. Com a idade, o angioedema hereditrio pode precipitar situaes de coagulao intravascular disseminada ou de falncia de mltiplos rgos. Existem duas variantes da doena: tipos I e II , e ambas so doenas autossmicas dominantes. O tipo I corresponde a cerca de 85% dos casos e caracterizado por baixas concentraes plasmticas do inibidor da C1 esterase. O tipo II corresponde aos 15% restantes e caracteriza-se pela presena de concentraes normais ou at elevadas do inibidor da C1 esterase, porm com comprometimento da actividade funcional. A variedade mais comum de deficincia adquirida ocorre por consumo aumentado, em vez da sntese diminuda, e est associada a desordens linfoproliferativas benignas ou malignas de clulas B. Uma forma menos comum a associada a autoanticorpos contra o inibidor da C1-esterase.

Jejum
Quando nos referimos necessidade de jejum, ou seja privao de alimentao antes da realizao de uma avaliao laboratorial, este pode variar de acordo com o exame solicitado, indo de um perodo determinado de horas, com 8 a 12 horas de abstinncia, ou apenas a restrio de ingesto alimentar matinal que antecede a colheita de material para anlise. A maioria de exames hoje, dispensa longos perodos de jejum, sendo passveis de ser realizados desde que no tenha ocorrido alimentao recente (4horas) rica em lipdios e protenas que possam interferir ns sua anlise. Por outras palavras, poucos so os exames que exigem regras rigorosas de jejum com o mnimo de 8 e o mximo de 14 horas para glicose, prova de tolerncia glicose e testes funcionais endcrinos, de 12 horas para avaliao de lpidos, especialmente triglicirdeos. Entretanto, necessrio deixar claro que a maioria dos valores de referncia obtida utilizando-se uma populao saudvel, em jejum pela manh. Apesar disso, na prtica, constata-se que o doseamento dos diferentes analitos no sofre grande interferncia com o jejum, apresentando variaes em torno de 5% nos resultados decorrentes da alimentao, variaes estas consideradas aceitveis. Excepo feita s restries j citadas, permitindo a realizao com vantagem da extemporaneidade da colheita sangunea. Outro dado importante o efeito do jejum prolongado, que pode afectar alguns resultados de laboratrio. Assim, tempos superiores a 14 horas podem influenciar a doseamentos de glicose, insulina e hormonas. Aps um jejum de 48 horas, a libertao heptica de billirrubina pode aumentar em aproximadamente 240% do seu valor. Com jejum prolongado, h uma diminuio de protenas especficas, como componente de C3 de complemento, pr-albumina e albumina. Os nveis normais so rapidamente recuperados com ingesto de alimentos . As

concentraes de glicose, uria, colesterol, triglicerdeos e apolipoprotenas diminuem, e a creatinina e cido rico aumenta. Os nveis de hormonas tiroidias T3 e T4 diminuem.

LDL- Colesterol
O LDL- colesterol (colesterol contido nas lipoprotenas LDL) tem sido apontado por diversos autores como um indicador de risco de desenvolvimento de arteriosclerose melhor do que o colesterol total, j que est directamente envolvido no mecanismo de desenvolvimento da leso arterosclertica. O endotlio tem participao activa no processo de aterognese, e sofre a aco dos factores de risco, como aumento do LDL-colesterol, tabagismo, suscetibilidade hereditria, entre outros. A disfuno endotelial, que se caracteriza por diminuio da resposta dos mecanismos de vasoconstrio e vasodilatao arteriais sob a aco da acetilicolina, parece decorrer de diferentes factores, por sua vez consequentes aco das LDL oxidadas. Estas so removidas pelos macrfagos com receptores especficos, levando a um acmulo de steres de colesterol no interior dos macrfagos e levando formao das clulas espumosas, as principais responsveis pela quantidade de colesterol na placa de ateroma.
Consultar Perfil Lipdico

Lipase
A lipase a enzima digestiva produzida principalmente pelas clulas acinares do pncreas excrino. Tem o papel fisiolgico de hidrolisar as longas cadeias de triglicerdeos no intestino delgado (liplise). A sua avaliao essencial no diagnstico das patologias pancreticas. Ela aumenta nas primeiras 8 horas aps o incio da agresso pancretica, atingindo valores mais altos em 24 horas e mantendo-se elevada em torno de 7 a 14 dias. Os seus nveis geralmente no permanecem elevados por mais de 2 semanas. Quando isto acontece, sugerem complicaes como abcessos e pseudocistos. Normalmente os seus nveis elevam-se quase que paralelamente aos da amilase, um pouco mais tarde, mantm-se elevados por um perodo mais longo. O seu aumento no se correlaciona necessariamente com a gravidade da doena. O uso combinado da avaliao srica da lipase e de amilase permite um melhor diagnstico. Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda cursam com nveis de amilase normais e com lipase isoladamente elevada. Nas parotidites agudas, em que a amilase pode apresentar-se elevada, os nveis sricos de lipase no se alteram, auxiliando no diagnstico diferencial. A lipase portanto um marcador mais especfico de doena pancretica aguda do que a amilase. Os seus nveis esto aumentados em pacientes com pancreatite aguda e recorrente, abcesso ou pseudocisto pancretico, trauma, carcinoma de pncreas, obstruo dos ductos pancreticos e no uso de frmacos (opiceos). Est tambm aumentada na maior parte das condies inflamatrias da cavidade abdominal, doenas do trato biliar, abcessos abdominais e insuficincia renal aguda e crnica (com menor frequncia do que a amilase). A lipase filtrada pelos glomrulos, devido ao seu baixo peso molecular. Em condies usuais, totalmente reabsorvida pelos tbulos proximais, estando

ausente da urina de pacientes normais. Nos distrbios renais que cursam com alterao da capacidade de reabsoro tubular, a lipase pode ser detectada na urina, numa relao inversa com a clearance da creatinina.

Lipoprotena (a)
A lipoprotena (a), ou Lp(a) uma classe distinta de liprotenas, estruturalmente relacionada com as lipoprotenas de baixa densidade (LDL), j que ambas as classes de liprotenas possuem uma molcula de Apo B-100 por partcula e uma composio lipdica similar.No entanto, ao contrrio da LDL, a Lp(a) contm uma protena, a Apo (a), que se liga Apo B-100. A Apo (a) estruturalmente semelhante ao plasminognio. Apesar de no possuir as mesmas caractersticas funcionais, compete com o plasminognio nos seus locais de aco, o que explicaria a sua capacidade de conduzir a um estado prtrombtico, ao impedir a formao da plasmina, a enzima responsvel pela lise da fibrina. Outro dado importante que, pela ligao entre a Apo B-100 e a Apo (a), a sua velocidade de remoo da circulao fica diminuda, aumentando a sua permanncia na circulao, o que facilita a sua migrao para a regio subendotelial. considerada por muitos autores um factor de risco para o desenvolvimento de doena coronria obstructiva, de carter gentico, que sofre pouca influncia dos demais factores de risco j conhecidos. Portanto, nveis elevados constituem um risco, independentemente do desenvolvimento de doena aterosclertica.

Lipoprotenas
As lipoprotenas so complexos macromoleculares sintetizados no fgado e no intestino delgado, que transportam o colesterol e os triglicerdeos atravs da corrente sangunea. So classificadas segundo caractersticas fsico-qumicas.

Lipoprotenas de Alta Densidade HDL

As HDL so pequenas partculas constitudas por cerca de 50% de protena, especialmente Apo A I e II, e pouca quantidade de Apo C e Apo E, 20% de colesterol, 30% de triglicerdeos e resduos de fosfolpidos. A HDL pode ser separada em duas subclasses principais: HDL 2 e HDL 3, que diferem em tamanho, densidade e composio, especialmente em relao ao tipo de apoprotenas. Cumprem o importante papel de transportar o colesterol at ao fgado directamente ou transferindo steres de colesterol para outras lipoprotenas, especialmente as VLDL. atribudo fraco HDL 2 o papel de proteo do desenvolvimento da arteriosclerose.

Lipoprotenas de Baixa Densidade LDL

As LDL representam 50% da massa total de lipoprotenas circulantes. So partculas bem menores, to pequenas, que mesmo quando em grande quantidade no so capazes de turvar o plasma. O colesterol representa metade da massa da LDL. Cerca de 25% so protenas, especialmente Apo B-100 e pequenas quantidades de Apo C; o restante constitudo de fosfolpidos e triglicerdeos. a

lipoprotena que mais colesterol transporta. Tem a funo de transport-lo para locais onde ele exerce uma funo fisiolgica, como por exemplo a sntese de esterides. So, na sua maior parte, produzidas a partir das lipoprotenas VLDL. A sua concentrao srica tem uma relao directa com o aumento do risco de aterognese.

Lipoprotenas de Muito Baixa Densidade VLDL

So partculas grandes, porm menores do que as partculas dos quilomcrons produzidas no fgado. So constitudas por 50% de triglicerdeos, 40% de colesterol e fosfolpidos e 10% de protenas, principalmente Apo B-100, Apo C e alguma Apo E. Tm como funo o transporte dos triglicerdeos endgenos e do colesterol para os tecidos perifricos para serem armazenados ou utilizados como fonte de energia. Assim como os quilomcrons, so capazes de turvar o soro.

Quilomcrons
So grandes partculas produzidas pelas clulas intestinais, compostas por cerca de 85 a 95% de triglicerdeos de origem da dieta (exgeno), pouca quantidade de colesterol livre e fosfolpidos e 1 a 2% de protenas. Devido sua proporo lpido/protena, os quilomcrons flutuam, dando ao plasma um aspecto leitoso, formando ainda, sobre ele, uma camada cremosa, quando deixado em repouso.
Consultar Perfil lipdico.

Lquido Cefalorraquidiano - Lquor

O lquido cefalorraquidiano (LCR) formado principalmente pelos plexos corides. Nos adultos, produzido a uma taxa de 20 mL/h, o que corresponde a aproximadamente 500 mL/24 h. Como o volume do LCR de cerca de 100 a 150 mL, isso significa que renovado em mdia a cada 6 horas. Entre as suas diferentes funes, a principal proteger mecanicamente o tecido cerebral. Alm disso, actua como um lubrificante, evitando atrito com o crnio, realiza a recolha de resduos, faz circular os nutrientes e varia a sua produo de acordo com a presso intracraniana. A composio do lquor controlada pelas barreiras hematoenceflica e hematoliqurica, que tambm protegem contra a invaso de agentes externos. EXAME MICROSCPICO O lquor normal lmpido, cristalino, inodoro e com aspecto de gua. De acordo com as diferentes patologias, essas caractersticas alteram-se. Apresenta-se opalescente ou turvo pelo aumento de bactrias, fungos, eritrcitos e leuccitos. A cor resultante da presena de bilirrubina, eritrcitos, hemoglobina, leuccitos ou protenas. Na hemorragia subaracnidea, o aspecto hemorrgico vermelho turvo. Esta colorao tambm poder ocorrer nos acidentes de puno, sendo o diagnstico diferencial a prova dos 3 tubos, cujo aspecto na hemorragia uniforme e no acidente de puno tende a clarear a cada tubo. A presena de cogulo nos acidentes de puno, o aspecto do sobrenadante aps a centrifugao, que nas hemorragias se apresenta xantocrmico, enquanto nos acidentes lmpido, tambm auxiliam no diagnstico diferencial. Nas meningites bacterianas, o lquor apresenta-se turvo, amarelo e, por vezes,

xantocrmico, aps centrifugao. J nos casos de meningites vricas, a cor geralmente varia de esbranquiada a incolor aps a centrifugao. EXAME BIOQUMICO Cloro Qualquer condio que altere os nveis sricos de cloreto tambm iro afetar o nvel de cloreto no LCR. Os cloretos no LCR so normalmente 1 a 2 vezes maiores do que os sricos. Nveis diminudos so encontrados nas meningites tuberculosa e bacteriana e na criptococose. Glicose Os nveis de glicose no LCR correspondem a cerca de 2/3 da glicose sangunea de jejum. A proporo normal de glicose LCR/plasma pode variar de 0,3 a 0,9. So considerados valores anormais de glicose no LCR resultados inferiores a 40 mg/dL e/ou relaes inferiores a 0,3. A diminuio dos nveis da glicose no lquor um dado importante no diagnstico das meningites bacterianas, tuberculosas e fngicas, nas quais encontramos geralmente valores baixos a muito baixos. J nas meningites vricas, os nveis variam de normais a discretamente baixos. Outras patologias que cursam com nveis diminudos so neoplasias com comprometimento menngeo, sarcoidose, hemorragia subaracnide e hipoglicemia sistmica, entre outras. Nveis elevados de glicose no LCR no possuem significado clnico, reflectindo aumento dos nveis da glicemia sistmica. Acidentes de puno podem, ocasionalmente, causar aumento da glicose no LCR. Protena Das protenas encontradas no lquor, mais de 80% so provenientes do plasma. Normalmente, equivalem a valores inferiores a 1% do nvel sanguneo. O aumento dos nveis de protenas no lquor um bom indicador, embora no-especfico, da presena de doena. As protenas no LCR podem estar elevadas em diferentes patologias, como meningites, especialmente as bacterianas, doenas neurolgicas, hemorragias e tumores, entre outras. A elevao pode ser decorrente da alterao da permeabilidade da barreira hematoenceflica, da diminuio dos mecanismos de reabsoro, de uma obstruo mecnica do fluxo do LCR ou do aumento na sntese de imunoglobulina intratecal. Os nveis podem estar diminudos em crianas entre os 6 meses e 2 anos de idade e em condies associadas a um turnover aumentado, como acontece nas punes com remoo de grandes volumes, traumas com perda de liquor e aumento da presso intracraniana. importante lembrar a variao da concentrao de protena de acordo com o local da puno, pois os valores encontrados so menores nos ventrculos e maiores na regio lombar, assim como tambm ocorrem drsticas variaes nos recmnascidos. Para avaliao da integridade da barreira hematoenceflica, pode-se utilizar um ndice obtido pela proporo entre os nveis de albumina no lquor (mg/dL) e no soro (g/L). Normalmente, o valor encontrado menor que 9. Valores maiores indicam alteraes da barreira, que podem variar de discretas a severas, de acordo com os ndices encontrados. So considerados discretos valores entre 9 e 14, moderados entre 14 e 30, e acima de 30, um comprometimento severo. ndices

ligeiramente alterados so encontrados em crianas de at 6 meses, traduzindo imaturidade da barreira hematoenceflica. Os acidentes de puno invalidam a utilizao destes ndice. NVEIS DE PROTENA PUNO VENTRICULAR PUNO CISTERNAS PUNO LOMBAR RECM-NASCIDOS PREMATUROS EXAME CITOLGICO A anlise citolgica do LCR composta de duas fases distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, e a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada. Convm lembrar a importncia do exame citolgico nas meningopatias leucmicas (mais frequente na leucemia linfoblstica aguda), tanto no diagnstico como no acompanhamento do tratamento. As meningites bacterianas agudas apresentam grande celularidade (geralmente acima de 500 leuccitos/mm3) e com predomnio de polimorfonucleares. J as de origem vrica, fngica ou tuberculosa apresentam celularidade menor e um predomnio de clulas mononucleres, podendo no entanto, nas primeiras 24/36 horas manter um predomnio de polimorfonucleres. CITOMETRIA At 5 leocciotos/mm3 Adultos 0 eritcitos/mm3 At 30 leoccitos/mm3 Recm-nascidos 0 eritcitos /mm3 At 10 leoccitos/mm3 1 ms a 1 ano 0 eritcitos /mm3 At 8 leoccitos/mm3 1 a 4 anos 0 eritcitos /mm3 At 5 leoccitos/mm3 Acima de 5 anos 0 eritcitos /mm3 CITOLOGIA POLIMORFONUCLEARES Adultos 2% Crianas 10% EM ADULTOS 5 a 15 mg/dl 15 a 25 mg/dl 15 a 45 mg/dl At 150 mg/dl At 500 mg/dl

MONONUCLEARES Adultos 98% Crianas 90%

Outras Avaliaes ndice imunoglobina lquor/soro Electroforese de Protenas Doenas neorolgicas, HIV, meningites fngicas.

Esclerose mltipla, infeces do sistema nervoso central, sndrome de Guilain-Barr, mielite transversa, carcinomatose menngea. Diagnstico diferencial etiolgico de meningites e cido Lctico traumatismo craniano. Tumores, acidentes vasculares, meningites, convulses, Creatinofofoquitase traumatismo craniano. Leso cerebral por hipxia, diferencial de acidente de Desidrogenase Lctica puno e hemorragias, meningites bacterianas. Outros: VDRL/FTA-Abs, Vrus HIV, Toxoplasmose, Gram e culturas, e a pesquisa de antignios bacterianos rpidos.

Lquido Pericrdico
Em condies normais, encontram-se cerca de 10 a 50 mL de lquido no espao pericrdico. um filtrado plasmtico produzido por um processo transudativo. O derrame pericrdico (aumento da quantidade de lquido) pode ser encontrado em processos inflamatrios, malignos ou hemorrgicos. Entre as causas mais comuns, encontramos pericardite bacteriana, vrica, tuberculosa e fngica, infeces por micoplasma e relacionada com a SIDA, carcinomas metastticos e linfomas, enfarte do miocrdio, hemorragias por trauma, distrbios da coagulao, doenas do foro reumtico, lpus eritematoso sistmico e distrbios metablicos como uremia e mixedema. EXAME MICROSCPICO O lquido pericrdico normal amarelo claro e lmpido. Apresenta-se hemorrgico em processos infecciosos, malignos, traumas, distrbios da coagulao, derrame de aneurisma artico, colagenoses, pericardite hemorrgica idioptica e ps-enfarte. Entretanto, pode significar tambm um acidente durante a puno. O diagnstico diferencial ser realizado pelo hematcrito, que nos acidentes ser similar ao do sangue perifrico, ao contrrio do encontrado nas efuses hemorrgicas verdadeiras. Alm disso, o sangue da efuso no coagula, enquanto o do acidente de puno sim. J as efuses por processos metablicos clara e com uma cor amarelo-plida. Grandes volumes (acima de 350 mL) sugerem processos malignos, uremia e processos inflamatrios ligados SIDA. EXAME BIOQUMICO Protenas A determinao de protenas tem pouco valor para o diagnstico diferencial das efuses pericrdicas. Glicose Podem ser encontrados nveis de glicose inferiores a 40 mg/dL nos derrames bacterianos, na tuberculose, na artrite reumatide e nos processos malignos metastticos. A sua avaliao tem pouco valor para o diagnstico diferencial. EXAME CITOLGICO A anlise citolgica composta de duas fases distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, e a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada. A presena de clulas de aspecto morfolgico suspeito determina a indicao de citopatologia para clulas neoplsicas. As metstases dos carcinomas de pulmo e de mama so as mais observadas. CITOMETRIA <500 leuccitos/mm3 0 eritcitos /mm3 EM ADULTOS POLIMORFONUCLEARES <25%

ADULTOS

Outras Avaliaes A presena de anticorpos antinucleares, em ttulos altos, tem sido descrita nos derrames associados ao lpus eritematoso sistmico. No entanto, no so especficos para o diagnstico dessa patologia.

A anlise pela colorao de Gram apresenta uma sensibilidade de 50%, e a cultura, de 80%, para o diagnstico de pericardite bacteriana. J a cultura e a colorao para tuberculose (BAAR) apresentam uma sensibilidade de aproximadamente 50%, que pode chegar a 90% quando analisado o tecido pericrdico em vez do lquido.

Lquido Peritonial
um ultrafiltrado do plasma que ocupa a cavidade peritoneal, e a sua produo depende da permeabilidade vascular e da presso onctica, sendo portanto um transudado. Nesse espao revestido por mesotlio, normalmente existem cerca de 50 mL de lquido presente. Aumentos acima desse nvel j so considerados alteraes e podem ocorrer em patologias peritoneais, primrias ou no. Pacientes com volumes aumentados so considerados portadores de ascite, e o lquido chamado de lquido asctico. EXAME BIOQUMICO Amilase Os valores de amilase so similares aos nveis sricos. Valores superior a trs vezes o valor srico uma boa evidncia de origem pancretica, como pancreatite aguda, pseudocisto pancretico ou traumatismo. A presena de lcera pptica perfurada, perfurao intestinal, trombose mesentrica e necrose de anas intestinais tambm pode produzir nveis elevados. Glicose Os valores de glicose so similares aos sricos, apresentando-se diminudos em 30% a 60% dos casos de peritonite tuberculosa e em cerca de 50% dos casos de carcinomatose peritoneal. Os pacientes hiperglicmicos cursam com valores de glicose aumentados no lquido asctico. Protenas A determinao dos nveis de protenas um dos dados utilizados para diferenciar os exsudados dos transudados. No entanto, no lquido asctico, esse parmetro no funciona de forma satisfatria. Nos transudados encontramos nveis de protena mais baixos (< 50% do valor srico) e nos exsudados mais altos. No raro que as amostras infectadas ou relacionadas com processos malignos apresentem concentraes de protenas na faixa do transudado. Muitos pacientes com ascite por cirrose ou insuficincia cardaca possuem taxas de protenas na faixa do exsudado. O ndice obtido pela relao da albumina no soro-albumina do lquido asctico considerado um bom parmetro na diferenciao da cirrose das outras formas de efuso peritoneal.
TRANSUDADOS Insificincia cardaca congestiva, cirrose heptica, hipoprotenas (sndrome nefrtico) ................................................................................... EXUDADOS Peritonites bacterianas primrias e secundrias, tuberculose, hepatomas, carcinoma metstico, linfomas e mesomielomas, traumas, pancreatite e peritonite biliar.

EXAME CITOLGICO A anlise citolgica composta de duas fases distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, e a citologia em que feita a contagem diferencial em lmina corada. A presena de clulas de aspecto morfolgico

suspeito, determina a indicao de citopatologia para clulas neoplsicas. Os carcinomas metastticos do pulmo e da mama so os mais observados. CITOMETRIA <500 leuccitos/mm3 0 eritcitos /mm3 CITOLOGIA POLIMORFONUCLEARES <25%

ADULTOS

Outras Avaliaes Segundo alguns autores, o colesterol tem um valor moderado na diferenciao entre a ascite de origem maligna e a ascite por cirrose, utilizando-se como valor limite 45 a 48 mg/dL. Nveis elevados de desidrogenase lctica so encontrados nas ascites malignas. O ndice entre os valores de LDH lquido asctico/LDH soro superior a 0,6 possui uma sensibilidade de 80% no diagnstico diferencial de neoplasias. Valores de bilirrubina superiores a 6,0 mg/dL e uma proporo de bilirrubina lquido/soro superior a 1,0 sugerem ruptura da vescula biliar, causando coliperitonite.

Lquido Pleural
A cavidade pleural revestida pelos mesotlios das pleuras visceral e parietal. Normalmente, contm uma pequena quantidade de lquido, dito pleural, o que permite o movimento de uma membrana contra a outra. O lquido pleural um filtrado plasmtico produzido continuamente pela pleura parietal. Quando ocorre acumulao de lquido, denominado derrame pleural, que o resultado do desequilbrio entre a produo e a reabsoro do lquido. EXAME MICROSCPICO O lquido pleural lmpido, inodoro, amarelo-plido e no coagula. Apresenta-se hemorrgico nos processos traumticos e malignos e no enfarte pulmonar. Pode tambm acontecer num acidente durante a puno, sendo o diagnstico diferencial feito pela presena de pequenos cogulos e pela caracterstica de ir clareando com a drenagem continuada. Pode aparecer tambm noutras situaes, como traumas, distrbios da coagulao e ruptura de aneurisma da arta. Na realizao do hematcrito, este, apresentar um valor prximo a 50% do sangue perifrico no caso de hemotrax. J nos processos metablicos, o lquido pleural claro e tem cor amarelo-plida. Grandes volumes (acima de 350 mL) sugerem processos malignos, uremia e processos inflamatrios ligados SIDA. EXAME BIOQUMICO Amilase Nveis de amilase acima dos nveis sricos indicam a presena de pancreatite aguda, pseudoquisto do pncreas, ruptura esofgica ou, nalguns casos, derrames de origem maligna.

Glicose A diminuio dos nveis de glicose para valores inferiores a 60 mg/dL ou um ndice glicose lquido pleural/glicose soro inferior a 0,5 so mais frequentes e acentuadas nos derrames pleurais da artrite reumatide e nos macroscopicamente purulentos (empiemas). Em neoplasias, tuberculose, lpus eritematoso sistmico e infeces bacterianas no-purulentas, apresentam valores baixos num pequeno nmero de casos. LDH um dos parmetros para diagnstico diferencial entre exsudados e transudados. Os nveis de LDH so sempre analisados em relao aos valores sricos (lquido pleural/soro), obtendo-se um ndice que maior do que 0,6 nos exsudados e menor do que 0,6 nos transudados. A presena de nveis diminudos de LDH durante a evoluo dos processos inflamatrios indica uma boa evoluo e um bom prognstico. Em contrapartida, nveis aumentados indicam uma evoluo inadequada e sugerem que se mude para uma conduta teraputica mais agressiva. Protenas A determinao dos nveis de protenas no lquido pleural s tem significado clnico como um dos dados utilizados para diferenciar os exsudados dos transudados. O transudado acontece por factores mecnicos, como aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso onctica, que influenciam o processo de formao e reabsoro dos lquidos e apresentam nveis proticos 50% menores do que os do plasma. O exsudado acontece por aumento da permeabilidade capilar e diminuio da reabsoro linftica, e apresenta nveis proticos maiores. Os transudados so geralmente bilaterais e so encontrados na cirrose heptica, no sndrome nefrtico e na insuficincia cardaca congestiva. Os exsudados so mais frequentemente unilaterais e aparecem nas infeces bacterianas, neoplasias e doenas do colagnio. EXAME CITOLGICO A anlise citolgica composta de duas fases distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, e a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada. A presena de clulas de aspecto morfolgico suspeito determina a indicao de citopatologia para clulas neoplsicas. Normalmente, encontram-se clulas mesoteliais nos processos inflamatrios. A presena de eosinofilia (>10%) pode resultar de diferentes causas, como reaco a frmacos, sndromes de hipersensibilidade, doenas reumatticas, traumatismos, enfarte pulmonar e doena de Hodgkin. Nestas situaes, pode ser observada a presena dos cristais de Charcot-Leyden, derivados dos eosinfilos. CITOMETRIA <1.000 leuccitos/mm3 0 eritcitos /mm3 <1.000 leuccitos/mm3 0 eritcitos /mm3 CITOLOGIA POLIMORFONUCLEARES 20% MONONUCLEARES 80% PREDOMNEO DE POLIMORFONUCLEARES

TRANSUDADOS EXSUDADOS

Lquido Sinovial
normalmente claro, transparente e viscoso. A sua quantidade mdia em condies normais de 1,0 mL. Na sua composio encontramos: um ultrafiltrado plasmtico, com ausncia dos elementos da coagulao e o cido hialurnico, produzido pelas clulas sinoviais, responsvel pela viscosidade caracterstica do lquido sinovial. A anlise do lquido sinovial inclu as anlises macroscpica, citolgica e bioqumica e outras investigaes especficas. EXAME BIOQUMICO Mucina O teste consiste na adio de cido actico e na observao da formao ou no do cogulo de mucina. A formao de um cogulo de mucina firme e compacto revela um grau de viscosidade normal. J a formao de um cogulo entre regular e fraco, em fragmentos dispersos e numa soluo turva, reflecte diluio e despolimerizao do cido hialurnico, ou seja, uma alterao da viscosidade, que uma caracterstica inespecfica de vrias artrites inflamatrias. Glicose As concentraes no lquido sinovial so semelhantes s plasmticas. Por isso, a interpretao adequada dos valores de glicose do lquido sinovial requer uma comparao com os nveis sricos da glicose em jejum. Em condies normais e na maioria das condies no inflamatrias, a diferena menor que 10 mg/dL. Diferenas significativas so encontradas nos processos inflamatrios e infecciosos. Os valores da glicose podem ser mascarados pela gliclise, aquando da presena de um grande nmero de leuccitos. Protenas A concentrao normal de protenas varia de 1,2 a 2,5 g/dL. Valores aumentados so encontrados em processos inflamatrios e spticos. Durante a fase inflamatria, protenas maiores, como o fibrinognio, entram no lquido sinovial. EXAME CITOLGICO A anlise citolgica do lquido sinovial composta de duas fases distintas: a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas, e a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada. Normalmente, pancicelular, com predomnio de mononucleares. Durante a anlise microscpica por luz polarizada, avaliada a presena de cristais, livres ou no interior das clulas, que podem ajudar no diagnstico de artropatias induzidas por cristais. Permite tambm identificar os cristais como os de urato monossdico (gota), pirofosfato de clcio (condrocalcinose ou pseudogota) e outros, como apatita e oxalato de clcio. LEUCCITOS NORMAIS At 200/ml INFLAMATRIOS 2000 a 75.000 NO-INFLAMATRIOS 200 a 2.0000 SPTICOS >100.000 POLIMORFONUCLEARES <25% >50% <25% >85%

EXAME MICROSCPICO normalmente claro, transparente ou levemente amarelo. A turvao pode dar-se pela presena de clulas (leuccitos e eritcitos) ou pela presena de cristais ou fibrina. A alterao de cor mais frequente a avermelhada, que pode ser causada por uma hemartrose verdadeira ou por um acidente durante a puno. A diferenciao d-se pelo facto de que, nos casos de acidente de puno, a colorao varia, clareando no fim da colheita, e pela presena de cogulos. A colorao esverdeada pode ser observada em artrites spticas. A viscosidade est directamente relacionada quantidade de cido hialurnico e encontra-se diminuda nos processos inflamatrios. A observao faz-se durante a colheita do material, pela velocidade de queda pela agulha de puno e analisada laboratorialmente pelo teste da mucina. A presena de cogulos outro dado importante da avaliao macroscpica. Em condies normais, o lquido sinovial no coagula. Portanto, a presena de cogulos indicativa de processos inflamatrios. Outras Avaliaes Os nveis de cido rico no lquido sinovial geralmente so similares aos sricos e, portanto, no possuem valor no diagnstico. O dosemento da desidrogenase lctica encontra-se elevada na artrite reumatide, na gota e nas artrites infecciosas. provvel que isso se deva presena de um grande nmero de leuccitos, o que prejudica sua aplicabilidade clnica. Alguns autores mencionam a possibilidade de identificao do factor reumatide e de anticorpos antinuclerares no lquido sinovial, sem contudo terem uma definio clnica clara da importncia desses achados. Nveis de complemento diminudos, sem correlao com nveis sricos, tm sido descritos em artrites sptica e reumatide e no lpus sistmico. A presena de imunocomplexos acontece em diferentes patologias e parece ter relao com a actividade da doena.

Listeria
causada pela Listeria monocytogenes, bacilo Gram-positivo que pode ser encontrado no solo, na vegetao e em reservatrios animais. A infeco humana ocorre geralmente, durante a gravidez, ou em condies de alterao da imunidade, especialmente da imunidade celular. Trabalhos recentes, evidenciam como principal fonte de contaminao a ingesto de alimentos contaminados. De forma distinta de outros patognios alimentares, a Listeria monocytogenes no causa distrbios gastrointestinais, mas desencadeia sndromes invasivos como meningites, septicmias e partos de nados-mortos. Os anticorpos so pesquisados por reaces de aglutinao. Ttulos positivos devem ser considerados com cuidado, devido possibilidade de reaco cruzada com outras bactrias. Ttulos de at 1/160 podem ser encontrados na populao geral. Portanto, so considerados significativos ttulos iguais ou superiores a 1/160. Recomenda-se sempre realizar a anlise em mais de uma amostra, com intervalo de 10 a 15 dias. Variaes superiores a 4 vezes o ttulo anterior so indicativas de infeco recente. A identificao da bactria por hemocultura e material vaginal aps aborto e os

exames histopatolgicos da placenta podem ser realizados para confirmao do diagnstico.

Litio
O mecanismo de aco de sais de ltio na estabilizao do humor desconhecido. No conhecido tambm o seu papel na fisiologia normal. Em nveis teraputicos, no altera o humor do indivduo normal. A relao com ies potssio e sdio tem experimentalmente sugerido uma possvel influncia na polarizao de membrana na transmisso neurolgica. O carbonato de ltio administrado por via oral no tratamento de alteraes de humor, particularmente na psicose maniacodepressiva. O doseamento de ltio srico utilizada na monitorizao de pacientes para avaliar a adeso do paciente terapia, nveis teraputicos e avaliar estados de intoxicao pelo frmaco. O principal objetcivo a manuteno do nveis teraputicos. Os sintomas de intoxicao por ltio incluem anorexia, nuseas, vmitos, diarria, letargia, ataxia, sonolncia, tremores, fraqueza muscular, arritmias cardacas e coma. Apresenta uma semi-vida de 24 horas em adultos saudveis. absorvido rpidamente no trato gastrointestinal, apresentando pico dos nveis sricos cerca de 2 a 4 horas aps a absoro. Cerca de metade da dose excretada pela urina aps 6 a 12 horas. Depois disso, a excreo continua lentamente durante 10 a 14 dias. Os diurticos, em especial os tiazdicos, podem aumentar os nveis sricos, pois a depleo de sdio diminui a clearance renal do ltio. A colheita deve ser sempre realizada imediatamente antes da dose ou entre 6 a 12 horas aps a ltima dose.

Magnsio
O magnsio um dos caties inorgnicos mais abundantes no organismo. essencial para diversos processos fsico-qumicos, sendo um co-factor para diversas enzimas intracelulares. A sua concentrao maior no meio intracelular do que no extracelular. A absoro feita principalmente pelo intestino delgado, sendo a distribuio em 50% nos ossos, menos de 1% no sangue, e o restante em tecidos moles. A homeostase mantida por excreo renal e regulada pela reabsoro tubular. Convm lembrar que os nveis sricos podem manter-se inalterados at que ocorra cerca de 20% de depleo do magnsio do organismo. O doseamento srico do magnsio no reflecte directamente a sua concentrao intracelular. Tm sido desenvolvidos testes para o doseamento de magnsio intracelular. Actualmente, na investigao da hipomagnesemia, podemos dispor da avaliao srica e da excreo urinria de 24 horas. O quadro de depleo mais frequente do que os de intoxicao. Os sinais clnicos da depleo s se manifestam quando os nveis sricos se encontram muito comprometidos, ou seja, em valores abaixo de 1mEq/L. As causas de depleo podem ser: m absoro, desnutrio, diarria severa, uso de sonda nasogstrica de demora sem reposio lquida adequada, alcoolismo, pancreatite aguda,

hiperalimentao parenteral prolongada, dilise crnica, hiper- e hipoparatiroidismo, hiperaldosteronismo, cetoacidose diabtica, lactao abundante, gestao (2 e 3 trimestres) e raros casos idiopticos. Os sinais clnicos de hipomagnesemia so: fraqueza, tremores, irritabilidade, delrio, convulses, tetania e alteraes no electrocardiograma. Geralmente, a depleo acompanhada por hipocalcmia. Uma das indicaes para avaliao do nvel srico de magnsio a presena de hipocalcmia ou de hipocalimiaa que no responde reposio. Nveis sricos do magnsio so considerados prognsticos na insuficincia cardaca congestiva e no perodo ps-enfarte do miocrdio, alm de diversos relatos de uma boa correlao entre nveis normais de magnsio e o sucesso nas manobras de ressuscitao. A associao de terapia com aminoglicosdeos e ciclosporina com hipomagnesmia indica a sua monitorizao aquando da necessidade de terapia com esses frmacos. Como j citado, os quadros de hipermagnesmia so menos frequentes. Os aumentos de nveis sricos de magnsio podem ocorrer nas desidrataes severas, na insuficincia renal, na insuficincia adrenocortical, na doena de Addison, em grandes traumas teciduais, no hipotiroidismo, no lpus eritematoso sistmico e no mieloma mltiplo. O uso abundante de anticidos e de enemas ricos em magnsio tambm pode, mais raramente, levar ao aumento srico. Os sinais clnicos so: diminuio de reflexos, sonolncia, arritmias e paragem cardaca. O aumento do nvel srico de magnsio potencializa os efeitos cardacos da hipercalimia. Cerca de 40% do consumo dirio de magnsio absorvido e excretado pela urina. O equilbrio mantido pela aco reguladora da reabsoro tubular. A grande vantagem da avaliao dos nveis urinrios est na avaliao da reduo dos nveis de magnsio e no acompanhamento da reposio teraputica. O magnsio urinrio diminui antes do que o srico. Nveis diminudos so encontrados nas dietas pobres em magnsio, sndromes disabsortivas e alteraes da funo tubular renal. Nveis elevados geralmente esto ligados ao uso de frmacos, especialmente diurticos.

Marcadores Tumorais
O marcador tumoral perfeito seria aquele que fosse produzido somente por um tecido e secretado em quantidades mensurveis em fluidos corporais, s seria positivo na presena de uma neoplasia maligna e deveria ser capaz de identific-la antes de sua expanso alm do seu local de origem. Os seus nveis sricos deveriam reflectir o tamanho do tumor, permitir caracterizar o seu tipo e estadiamento e reflectir respostas ao tratamento e progresso da doena. Esse marcador tumoral perfeito ainda no existe. Se existisse, poderia ser usado como triagem para a presena da neoplasia oculta em indivduos assintomticos, permitindo o diagnstico e o tratamento precoce. Na prtica, a maioria dos marcadores tumorais encontra-se em baixas concentraes em indivduos normais e em quantidades mais altas durante processos inflamatrios e outras condies malignas e no-malignas. Por isso, o seu papel mais importante no est no diagnstico da neoplasia, e sim como um co-factor, orientador e confirmatrio, do diagnstico, com um papel definido na avaliao das recidivas, na resposta terapia e na avaliao do prognstico de

evoluo do tumor. Os marcadores tumorais so divididos em 5 categorias: - Enzimas e protenas - Glicoprotenas - Glicoprotenas mucinas - Hormonas - Molculas do sistema imune. Enzimas e Protenas A NSE (enolase neurnio-especfica), na sua forma gama, est elevada nos soros dos pacientes com neuroblastoma, carcinoma pulmonar de pequenas clulas, melanoma, carcinoma de clulas da ilhota pancretica e hipernefroma. No neuroblastoma, a NSE correlaciona-se com o prognstico, mas no til para o acompanhamento das recidivas. O uso primrio de NSE est no carcinoma pulmonar de pequenas clulas. Cerca de 70% desses pacientes apresentam nveis altos de NSE. A NSE pode ser usada para monitorizar os efeitos da terapia e a avaliao de recadas antes das evidncias clnicas. Elevaes da desidrogenase lctica so notveis em quase todas as malignidades. Os valores encontrados na neoplasia sobrepem-se com valores em doenas benignas. No tem nenhum valor como um marcador tumoral de triagem, entretanto, tem utilidade limitada na monitorizao da terapia em malignidades hematolgicas. So encontrados nveis extremamente altos nos casos de leucemias em crianas e nos casos de linfoma no-Hodgkin nos quais o tratamento fracassou. Os nveis de ferritina podem elevar-se em neoplasias, especialmente na doena de Hodgkin, nas leucemias agudas, nos carcinomas de mama, fgado, pulmo, clon e recto, em tumores da prstata e testculos e no mieloma mltiplo. So teis na monitorizao da evoluo da doena. Os nveis de fosfatase alcalina so teis em neoplasias para avaliar a presena de metstases envolvendo fgado e osso. Valores muito elevados so observados em pacientes com leses osteoblsticas, como as encontradas no carcinoma de prstata com metstase ssea. Aumentos menores so observados quando as leses so osteolticas, como as encontradas no carcinoma metasttico de mama. Outras condies malignas com infiltrao heptica como leucemias, linfomas e sarcoma podem cursar tambm com elevao da fosfatase alcalina. A sua elevao pode ocorrer tambm pela presena de isoformas patolgicas. Os nveis de fosfatase cida podem estar alterados em pacientes com carcinoma de prstata. Os que se encontram confinados dentro da cpsula normalmente apresentam nveis normais; j nos casos em que h metstases, mais da metade dos pacientes apresenta nveis elevados. Nveis alterados podem ser observados em pacientes com hipertrofia benigna de prstata, reteno urinria e aps manipulao prosttica. A fraco no-prosttica encontra-se elevada em condies em que existe um hipermetabolismo sseo, como nas metstases sseas no carcinoma da mama, pulmo, tiride, mielomas e em situaes de grande destruio de eritrcitos e de plaquetas em patologias hematolgicas malignas. Glicoprotenas As glicoprotenas so marcadores tumorais derivados de tecido fetal ou placentrio, encontrados em pequenas quantidades no tecido do adulto normal. Portanto, esses marcadores no so especficos para nenhum tumor. Exemplos de marcadores tumorais dessa classe so antignio carcinoembrionrio (CEA), alfafetoprotena

(AFP), gonadotrofina corinica humana, (HCG), antignio polipeptdio tecidual (TPA), antignio do carcinoma de clulas escamosas (SCC-A) e antignio especfico da prstata (PSA). O CEA foi primeiro identificado em 1965 em extratos de carcinoma de clon humano e em clulas de clon fetais. Existe em baixos nveis na mucosa do clon normal, pulmo e tecido da mama, e encontrado no soro associado com vrias malignidades. usado especialmente na monitorizao de tumores gastrointestinais, particularmente no carcinoma colorrectal. Cerca de 63% de pacientes com carcinoma colorretal tm elevaes de CEA. Quando presente, o CEA correlaciona-se histologicamente com a fase do tumor. Nveis pr-operatrios muito altos so prognsticos de altas taxas de retorno e baixas taxas de sobrevivncia. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para monitorizar a eficcia da remoo cirrgica do tumor, bem como para monitorizar a recidiva da doena. A sua avaliao no recomendada para screening por causa da incidncia de elevao de CEA noutras doenas inflamatrias.
Consultar Antgeno Carcinoembrionrio.

A AFP a principal glicoprotena plasmtica precoce do feto humano. Encontra-se elevada no soro fetal, no soro materno e no soro de adultos com hepatomas e teratoblastomas testiculares. Nem todos os hepatomas ou teratoblastomas produzem AFP, mas se sintetizam, fazem-no em grandes quantidades. Nem sempre as elevaes de AFP esto associadas a malignidade; os nveis podem estar elevados em doenas inflamatrias do fgado e intestino. intil como screening por causa das elevaes significativas em condies benignas.
Consultar Alfa-1-Fetoprotena.

A HCG secretada atravs do sinciciotrofoblasto placentrio. A cadeia alfa dessa molcula compartilha a sequncia homloga com a hormona luteinizinante (LH), mas a cadeia beta nica. A beta-HCG, normalmente encontrada no soro e na urina durante a gravidez. Porm, pode tambm estar presente em 10% dos pacientes com doena inflamatria intestinal benigna, lcera duodenal e cirrose heptica. Alm disso, a beta-HCG encontrada em quase 100% dos pacientes com tumores trofoblsticos e em 10% a 40% de tumores de clulas no-germinativas, como carcinoma do pulmo, mama, trato GI e ovrio. Em pacientes com tumores trofoblsticos (clulas germinativas) como seminomas, teratomas e coriocarcinomas, a beta-HCG muito til quer para o diagnstico, como para a monitorizao da terapia, prevendo o aparecimento de metstases e predizendo o fracasso do tratamento ou recidivas da doena. Quando avaliado em combinao com AFP, torna-se particularmente til na deteco dos seminonas.
Consultar Gonadotrofina Corinica.

O TPA aparece no soro de pacientes com carcinoma de clulas escamosas da cabea e pescoo, pulmo e bexiga, mas tambm encontrado em condies benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenas inflamatrias. Alm disso, o TPA pode ser encontrado em 20% das doenas benignas da mama, sendo por isso no-especfico para o diagnstico ou a monitorizao de carcinoma. O SCC-A, subfraco do antignio tumoral TA-4, est aumentado nos carcinomas de clulas escamosas do tero, endomtrio e noutros carcinomas da rea genital. TA-4 e SCC-A tambm esto presentes em nveis altos em tumores de clulas escamosas de cabea e pescoo, pulmo e crvix. O SCC-A til na monitorizao da terapia nesses tumores, mas no para o diagnstico. O PSA uma glicoprotena com actividade enzimtica proteoltica que dissolve gel seminal depois da ejaculao. O PSA encontrado no tecido prosttico normal,

benigno e maligno e no plasma seminal, e produzido no citoplasma das clulas acinares prostticas e no epitlio ductal. Os nveis de PSA so elevados no carcinoma da prstata. Tambm aparecem nveis de PSA altos na hipertrofia benigna da prstata e nas prostatites agudas ou crnicas. Os nveis de PSA correlacionam-se directamente com o volume da prstata, com a fase do carcinoma e com a resposta terapia. O carcinoma de prstata a nica forma de carcinoma em homens nos quais o PSA detectvel no soro. Por isso, o doseamento de PSA recomendado, em combinao com o exame rectal digital, para a investigao do carcinoma da prstata. Glicoprotenas Mucinas Glicoprotenas mucinas so antignios de superfcie celular de alto peso molecular. Elas so compostas por 60 a 80% de carbohidratos e tm uma semelhana estrutural com os antignios de grupo sanguneo Lewis A e B. As glicoprotenas mucinas expressas na superfcie epitelial incluem CA 15-3, MCA, CA 19-9 e CA 125. O CA 15-3 expresso durante a diferenciao mamria e encontrado em clulas mamrias lactentes, epitlio pulmonar, carcinoma de mama, ovrio, pncreas, estmago e fgado. Podem ser encontrados nveis baixos de CA 15-3 em condies no-malignas como hepatites crnicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e lpus eritematoso sistmico. So detectados nveis elevados de CA 15-3 em carcinomas de mama, ovrio, pncreas, estmago e fgado. A sua utilizao est indicada no acompanhamento do carcinoma da mama, especialmente no rastreamento da presena de metstases sseas. Os seus nveis diminuem em resposta quimioterapia. Doseamentos consecutivos do CA 15-3 tm previsto recadas de carcinoma da mama antes da sua demonstrao pelo exame clnico.
Consultar CA 15-3.

O MCA encontrado na maioria das clulas de carcinoma da mama, independentemente do grau histolgico. Os nveis so mais altos em metstases do carcinoma da mama, do que as alteraes encontradas nos nveis do CA 15-3. O CA 19-9 uma muciglicoprotena idntica em estrutura com antignio Lewis A, e a expresso do CA 19-9 depende da expresso do antignio Lewis. O CA 19-9 encontrado nas pancreatites agudas e crnicas, na doena heptica benigna, no carcinoma do pncreas e outras patologias malignas. A sua maior indicao est no acompanhamento do carcinoma do pncreas. As diminuies dos valores sricos depois de resseco cirrgica demonstram que estas foram eficazes, e a avaliao peridica prev a recorrncia 3 a 9 meses antes dos sintomas clnicos aparecerem.
Consultar CA 19-9.

O CA 125 uma muciglicoprotena grande com baixo teor de carbohidrato que se expressa no epitlio do clon embrionrio e encontrada em vrias doenas benignas e malignas. A monitorizao dos nveis de CA 125 muito til durante tratamento do carcinoma do ovrio para mulheres de todas as idades.
Consultar CA 125.

Hormonas A calcitonina uma hormona produzida pelas clulas C da tiride e desempenha um papel na regulao do clcio. A calcitonina est presente em altas concentraes na gravidez e em vrias doenas benignas, como hipertiridismo, doena de Paget e anemia perniciosa. Alm disso, a calcitonina est elevada em

neoplasias malignas especficas como carcinoma da mama, hepatoma, hipernefroma e carcinoma do pulmo, mas est notavelmente elevada no carcinoma medular da tiride. Como um marcador tumoral para o carcinoma medular da tiride, o nvel de calcitonina correlaciona-se com a gravidade da doena e til para monitorizar a terapia, alm de poder ser usado como triagem nas famlias com transmisso autossmica dominante do carcinoma medular da tiride. A tireoglobulina uma glicoprotena produzida pelas clulas foliculares da tiride e necessria para protelise e libertao da tiroxina (T4) e da triiodotironina (T3) na circulao. Nveis altos de tireoglobulina esto presentes em quase todas as doenas da tiride, sendo portanto inteis para screening de doena benigna ou maligna. Porm, a tireoglobulina um marcador tumoral til, depois de tiridectomia total ou radioterapia, quando nveis de tireoglobulina podem antecipar o aparecimento de metstases. O cido vanil mandlico (VMA) e o cido homovanlico (HVA) so encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os nveis pr-tratamento correlacionam-se com a fase da doena, e as determinaes consecutivas so teis para a monitorizao da terapia. A PTH-RP (paratormona, protena relacionada) secretada principalmente por tumores que cursam com hipercalcmias malignas, como carcinoma epidermide do pulmo, carcinoma da mama e do crtex renal e outros tumores epiteliais. Molculas do sistema imune As imunoglobulinas monoclonais (protenas M) foram os primeiros marcadores tumorais conhecidos. Elas so reconhecidas pela electroforese de protena do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixao no soro ou na urina como imunoglobulinas (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l (lambda). As protenas M esto presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de 25% dessas protenas tm significado indeterminado. Cerca de 50% dessas protenas M identificadas indica o diagnstico de mieloma mltiplo. Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais tm macroglobulinemia de Waldenstrm, doena maligna de linfcitos B que secretam grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com protenas M tm doena maligna linfoproliferativa de clulas B, como leucemia linfoctica crnica ou linfoma. A beta 2-microglobulina est situada na superfcie da membrana de quase todas as clulas nucleadas e libertada na circulao durante o turnover da membrana. A B2-M ajuda a prever os fracassos de tratamento em pacientes com linfoma e mieloma mltiplo, tendo relao com o tamanho do tumor e um valor prognstico. Oncogenes e produtos de genes como marcadores tumorais A prxima gerao de marcadores tumorais descoberta dever incluir a descoberta de mutaes em oncogenes, quantificaes de protenas codificadas atravs desses oncogenes, ou talvez auto-anticorpos produzidos pelas oncoprotenas na translocao cromossmica, algumas das quais podem ser descobertas atravs de tcnicas de citogentica e tambm atravs de estudos usando hibridizao com sondas radioactivas, inclusive bcr/abl na leucemia mielognica crnica, bcl-2 em linfomas foliculares e myc em linfomas e outras leucemias Genes supressores do tumor (TSGs) regulam o crescimento das clulas, parando a sua proliferao. Mutaes em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem inactivao do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC na

polipose familiar do clon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado numa grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e neurognios). Um ensaio imunofluorimtrico para quantificao da protena p53 tem demonstrado a sua presena no carcinoma do ovrio e no carcinoma da mama. Como j citado, no h nenhum marcador tumoral perfeito, e por isso, no devem ser usados para screening da presena de neoplasias malignas. O PSA actualmente o nico marcador aprovado pelo FDA, em combinao com o toque rectal para triagem do carcinoma da prstata. A AFP apropriadamente usada como um teste de triagem em populaes de risco (chineses, japoneses e esquims do Alasca). A calcitonina pode ser usada como um teste de screening para carcinoma em famlias de pacientes com carcinoma medular da tiride. Vrios testes so eficazes no diagnstico diferencial de tumores especficos. A AFP e a beta-HCG so teis no diagnstico diferencial de tumores de clulas germinativas no-seminomas, quando utilizadas na clnica de forma apropriada. O CA 125 usado na avaliao de massas ovarianas, mas com reservas. Embora o CA125 tenha-se mostrado elevado antes da descoberta clnica do carcinoma do ovrio, menos de 50% dos pacientes com doena inicial apresentam elevaes nos nveis de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pr-menopausa, vrias condies benignas so associadas a elevaes moderadas de CA 125. Uma combinao de ensaios que usam CA 125, CA 15-3 e TAG72 (anticorpo monoclonal especfico para fragmento de gonadotrofina urinria) demonstrou uma especificidade de 99,9%, para a deteco do carcinoma do ovrio em estadios precoces, mas os nmeros de pacientes foram considerados insuficientes para extrapolar o resultado para a populao em geral. Protenas M detectadas por electroforese de protena no soro no so teis para screening para mieloma, porque s 50% dos pacientes que apresentam protena monoclonal tm mieloma mltiplo. O diagnstico, o prognstico e a monitorizao da terapia dependem no s da descoberta de uma protena monoclonal mas tambm da caracterizao do tipo de imunoglobulina. Pacientes com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e complicaes mais severas da doena do que os pacientes com mieloma IgG ou doena de cadeias leves. Os marcadores tumorais citados tm aplicabilidade na monitorizao da progresso da doena ou da eficcia da terapia. A frequncia da monitorizao no padro, mas uma frequncia apropriada deveria testar mensalmente no perodo psoperatrio, durante os primeiros 6 meses, a cada 2 meses durante mais 6 meses, trimestralmente durante o ano seguinte e 2 vezes ao ano nos anos subsequentes.

Metahemoglobina
A hemoglobina continuamente oxidada do estado ferroso para o estado frrico devido ao processo dinmico de libertao de oxignio para os tecidos. Diariamente, cerca de 1% da hemoglobina total convertida espontaneamente de oxihemoglobina em metahemoglobina. Em indviduos normais, os nveis de metahemoglobina no sangue no ultrapassam 3% da hemoglobina total. Portanto, a condio clnica denominada metahemoglobinemia aquela em que o paciente apresenta nveis acima dos 3% de hemoglobina oxidada para a forma frrica. Essa forma da hemoglobina incapaz de transportar o oxignio. Esta caracterstica d ao sangue uma tonalidade vermelha escura, devido presena da hemoglobina desoxigenada, que em nveis acima de 5% levam a cianose clnica.

As causas da metahemoglobinemia podem ser deficincia enzimtica, txica ou por anomalia molecular. A deficincia enzimtica hereditria da NAD-diaforese descrita como metahemoglobinemia congnita. Essa enzima participa numa etapa da via principal da reduo da hemoglobina e a sua ausncia resulta no acmulo do pigmento pardo nas hemcias circulantes. Os heterozigticos normalmente no apresentam sinais clnicos da deficincia. Entretanto, as manifestaes podem ocorrer de forma intermitente, induzidas por frmacos ou por exposio a poluio oxidante. O curso da doena benigno, devendo-se proteger esses pacientes de factores desencadeantes da metaemoglobinmia, na verdade, os mesmos que afectam os indivduos normais. Na metahemoglobinmia txica, o quadro provocado pelo uso de diferentes frmacos, compostos qumicos, derivados de benzeno e outras substncias txicas. A poluio uma causa importante. Nestes pacientes, possvel observar os produtos da agresso oxidativa no interior dos eritrcitos sob a forma de corpos de Heinz. Ambas as etiologias - metahemoglobinemia txica e metahemoglobinemia por deficincia enzimtica hereditria, podem ser tratadas por agentes redutores, como a vitamina C, ou por via parenteral, pelo azul de metileno. A metahemoglobinemia por anormalidade molecular resulta da presena de uma hemoglobina anormal a hemoglobina M. Geralmente, o diagnstico das metahemoglobinemias clnico. A sua confirmao realizada pela pesquisa laboratorial da presena de metahemoglobinemia.

Microalbuminria
A albumina excretada na urina em quantidade contnua, e encontra-se aumentada em alguns pacientes com diabetes mellitus. Foi verificado que, nesses pacientes, existe um perodo lactente entre o incio da leso renal e a doena renal instalada. Durante essa fase, a leso glomerular expressa-se por meio da excreo aumentada da albumina. No entanto, essas quantidades so muito pequenas para serem detectadas pelos testes laboratoriais padres e mesmo nas investigaes de proteinria nas 24 horas. Por isso, a imunoturbidimetria/nefelometria, mtodo mais sensvel, prefervel para proceder investigao, visto que os testes tradicionais s so positivos em nveis de 150 a 200 mg/L. A microalbuminria pode ser definida como uma elevao persistente da albumina urinria, acima de 20 g por minuto. Aparece antes da manifestao clnica da proteinria, detectvel pelos mtodos tradicionais, e tem de ser revelado um marcador preditivo do aumento de falncia renal e mortalidade precoce dos pacientes diabticos, em muitos e diferentes estudos detalhados e rigorosos. Alguns estudos relatam a presena de microalbuminria 5 anos antes da manifestao clnica clssica do quadro de diabetes mellitus. Outros sugerem a sua utilizao na monitorizao do aparecimento da leso renal em pacientes com hipertenso, lpus eritematoso sistmico e durante a gravidez nas suspeitas de quadros de pr-eclmpsia.

Albuminria Microalbuminria Macroalbuminria

<20ug por minuto <20 a 200 ug por minuto >200 ug por minuto

<30 mg/24h 30-300 gm/24h >300 mg/24h

A excreo de albumina mais alta em fumadores do que em no-fumadores e diminui 30-50% durante a noite, possivelmente devido presso sangunea e a taxas de filtrao glomerular mais baixas noite. Devem ser doseadas, no mnimo, 3 amostras em datas variadas no perodo de 1 ms, e pelo menos 2 devem ser positivas para a confirmao do diagnstico de microalbuminria. A colheita de mltiplas amostras torna-se necessria, visto que a excreo pode variar de um dia para o outro. A variao biolgica entre as amostras, durante um perodo de 1 ms, segundo a literatura, pode ser de 20 a 40%. So factores de interferncia o exerccio fsico, infeco urinria, doena aguda e qualquer outro factor que leve a resultados falso-positivos de protena na urina. Alguns autores sugerem que a colheita deve ser realizada noite (urina nas 12 horas nocturnas) para que ocorra em repouso, evitando a interferncia do exerccio nos valores da albumina urinria. A presena de microalbuminria identifica os pacientes com maior risco de desenvolvimento de nefropatia diabtica. A incidncia de nefropatia diabtica de aproximadamente 30% para pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID) e varia entre 25% a 60% nos pacientes com diabetes mellitus Tipo II noinsulino-dependente (DMNID). Nos pacientes com DMID, a microalbuminria predispe ao desenvolvimento de proteinria persistente em 80% e grave leso renal subsequente. Em contraste, a maioria dos pacientes com excreo de albumina urinria menor do que 30 mg/dia permanece saudvel. O risco de progresso para doena renal em pacientes com microalbuminria 20 vezes mais alto do que nos pacientes com excreo normal. A hipertenso o principal factor preditivo para o desenvolvimento de microalbuminria. Recentes estudos acompanharam pacientes que tinham microalbuminria, hipertenso, resistncia perifrica insulina e hipertrofia renal e cardaca. O risco de macroalbuminria (>300 mg/24 h) e de declnio da taxa de filtrao glomerular de 80% em 10 anos, em comparao com os 5% de risco desse tipo de evoluo verificados nos pacientes que cursam com albuminria normal. J nos pacientes diabticos com microalbuminria, normotensos ou em tratamento precoce com antihipertensivos com inibidores da enzima angiotensina convertase, observa-se um atrazo no incio da macroalbuminria e na diminuio da taxa de filtrao glomerular. recomendado que os pacientes diabticos pesquisem a microalbuminria pelo menos uma vez por ano.

Microbiologia
O laboratrio de microbiologia tem a finalidade primordial de auxiliar no diagnstico etiolgico das doenas infecciosas. Para que isto ocorra de maneira satisfatria, a qualidade da colheita, do armazenamento e do transporte do material clnico extremamente importante.

Todos os materiais devem ser obtidos antes do incio da terapia antimicrobiana. Devem ser colhidos no local onde se espera encontrar o microrganismo, e com a menor contaminao externa possvel. Deve-se colher a amostra em quantidade suficiente, seguindo as instrues especficas para cada local. Antes de colher o material, o local deve ser limpo com soro fisiolgico, tendo o cuidado de no se utilizarem substncias anti-spticas. O material colhido, salvo instrues especficas, deve ser acondicionado em recipiente estril. Quanto mais precoce for a colheita, maiores so as probabilidades de isolamento do agente etiolgico. Os dado clnicos, assim como o local e a hora da colheita, so informaes importantes para o tratamento adequado da amostra. Para informaes mais detalhadas, consultar nos ttulos: - CULTURA DE ANAERBICOS - CULTURA DE FEZES - CULTURA DE LQUOR - CULTURA DE MICOBACTRIAS - CULTURA DE OUTROS LQUIDOS BIOLGICOS - CULTURA DE PONTA DE CATETER - CULTURA DE SECREES, ABCESSOS, TECIDO SUBCUTNEO, FRAGMENTO DE TECIDOS E BIPSIAS - CULTURA DO APARELHO GENITOURINRIO - CULTURA DO APARELHO RESPIRATRIO SUPERIOR - CULTURA DO APARELHO RESPIRATRIO INFERIOR - CULTURA DE URINA - HEMOCULTURA

Mioglobina
A mioglobina uma protena de baixo peso molecular, encontrada nos msculos esquelticos e cardacos. uma protena que se liga ao oxignio, actuando como reserva de oxignio, o que facilita a sua movimentao dentro das clulas musculares. Uma leso celular do msculo esqueltico ou cardaco leva libertao de mioglobina para a circulao sangunea. Nos pacientes com enfarte agudo do miocrdio (EAM), podemos encontrar nveis de mioglobina elevados j nas primeiras horas aps enfarte, com pico entre as 6 e as 9 horas, retomando os nveis normais em 24 a 48 horas aps o enfarte. A elevao da mioglobina extremamente precoce quando comparada com outras enzimas cardacas, devido ao seu baixo peso molecular, que permite um rpido deslocamento para a circulao. Esta mesma caracterstica responsvel pela sua curta permanncia em nveis alterados, j que rapidamente filtrada e eliminada pelos rins. O doseamento de mioglobina apontada como um marcador de rastreio no diagnstico precoce do EAM, devido sua rpida elevao aps a leso miocrdica. Como j mencionado, valores elevados de mioglobina podem ser encontrados tambm nas leses do msculo esqueltico, no tendo portanto uma especificidade para leses cardacas. Devido sua caracterstica de rpida eliminao renal, resultados alterados obtidos em pacientes com patologias renais devem ser interpretados com cuidado, pois podem ser causados pela diminuio da eliminao renal.

Mononucleose Infecciosa
Doena infecciosa aguda causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV), apresenta uma maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens. Durante o curso da doena, aparecem anticorpos heterfilos, capazes de aglutinar eritrcitos de carneiro e de cavalo, que so uma caracterstica dessa infeco. So anticorpos da classe IgM no-especficos para mononucleose, podendo estar presentes noutras patologias. O diagnstico feito pelo conjunto dos sinais clnicos associados a positividade para anticorpos heterfilos. Diante de um quadro sugestivo que apresente a pesquisa negativa para esses anticorpos, torna-se necessria a pesquisa de anticorpos especficos para EBV, visto que mais de 70% das crianas e cerca de 10% dos adultos no desenvolvem anticorpos heterfilos. Os achados clnicos mais frequentes so febre, adenomegalia, linfocitose com alto grau de linfcitos atpicoas (mais de 50%, geralmente com presena de clulas de Downey), esplenomegalia e hepatomegalia. O monoslideteste, tambm conhecido como reao de Paul e Bunnell, uma reaco de hemaglutinao que detecta a presena de anticorpos heterfilos utilizando eritrcitos de cavalo, sendo til como teste de triagem para mononucleose. sensvel, e positiva logo nas primeiras semanas, mantendo-se positivo por cerca de 12 semanas. O monoslideteste no um exame especfico para EBV, no sendo til na avaliao da doena crnica. A reaco de Paul-Bunnell pesquisa a presena de anticorpos heterfilos contra eritrcitos de carneiro. So considerados sugestivos de mononucleose ttulos superiores a 1/56. Esses anticorpos podem pertencer a outro grupo de anticorpos heterfilos, como os encontrados na doena do soro e no soro normal (anticorpos de Forssman). Como os anticorpos heterfilos que surgem na mononucleose possuem a caracterstica de serem absorvidos pelo eritrcito de boi e de no serem absorvidos pelo rim de cobaia, a reaco de Paul-Bunnell-Davidsohn explora essa caracterstica, permitindo a excluso de outros anticorpos heterfilos, servindo dessa forma como teste confirmatrio. Uma pequena percentagem de falsopositivos foi descrito em linfomas, na leucemia linfoctica aguda, na hepatite infecciosa, no carcinoma do pncreas, na infeco por citomegalovrus, na artrite reumatide e na rubola. A pesquisa de anticorpos para o vrus EBV torna-se necessria para a confirmao do diagnstico da mononucleose naqueles casos nos quais os pacientes apresentam alteraes clnicas sugestivas porm sem os achados hematolgicos clssicos e os ttulos negativos para anticorpos heterfilos. So anticorpos especficos que aparecem no final do perodo de incubao, atingindo ttulos mais baixos durante a fase de recuperao, que iro persistir por toda a vida como indicadores de imunidade para essa doena. Os anticorpos especficos para EBV devem ser pesquisados tambm para o diagnstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de mononucleose, como pode acontecer em quadros de hepatites vricas agudas, colagenoses, sndrome de soroconverso do HIV-1, infeco por citomegalovrus e toxoplasmose.
Consultar Eptein-Barr, Vrus.

Mycobacterium tuberculosis
A infeco por Mycobacterium tuberculosis, o bacilo causador da tuberculose identificado em 1882, a causa de infeco e da doena que se desenvolvem em pelo menos dois estadios: Fase Activa - em que o paciente altamente infeccioso; Fase Lactente - fase no-contagiosa. Para realizar o diagnstico laboratorial, necessrio isolar o microrganismo pertencente ao complexo Mycobacterium tuberculosis. O diagnstico definitivo de tuberculose no aparelho respiratrio realizado pela concentrao, digesto e descontaminao de amostras do trato respiratrio (expectorao normal ou induzida, lavado broncoalveolar ou lavado gstrico). Mtodos de rotina, por meio da utilizao de culturas, requerem pelo menos 3 semanas e usualmente 4 a 6 semanas para o resultado final. A avaliao microscpica, ou bacterioscpica, o mtodo mais rpido para a deteco de micobactrias, permitindo o resultado em poucas horas. Entretanto, pouco sensvel e inespecfico, no permitindo a identificao entre as diferentes espcies. Estima-se que sejam necessrios 5.000 a 10.000 microrganismos por mililitro de expectorao para a positividade em bacterioscopia, e que apenas 50% dos casos diagnosticados clinicamente apresentem cultura positiva. Tcnicas imunolgicas e sorolgicas so limitadas devido baixa sensibilidade e especificidade. Outras avaliaes tambm so teis, tais como a anlise do cido mictico por cromatografia lquida de alta performance, como complementar cultura e a testes bioqumicos. Sondas de cidos nuclicos espcie-especficas representam um auxlio para confirmaes rpidas de resultados de culturas para as diferentes espcies de micobactrias. O desenvolvimento de mtodos de biologia molecular, especficos e sensveis, permite alternativas para o diagnstico mais rpido e seguro da tuberculose por meio da deteco do genoma bacteriano directamente nas amostras biolgicas. As reaces de amplificao isotrmica de rRNA e a reaco em cadeia da polimerase (PCR) - Amplicor PCR tm sido amplamente utilizadas para a deteco de cidos nuclicos de M. tuberculosis em amostras biolgicas do aparelho respiratrio. O princpio do teste de PCR est na execuo de quatro processos principais: preparao da amostra, amplificao do DNA-alvo, hibridizao do produto amplificado sonda especfica e deteco do produto final. As amostras de expectoraao normal ou induzida, lavado broncoalveolar e lavado brnquico so recomendadas para a avaliao por PCR. Outros materiais podem ser utilizados, podendo ocorrer perda na sensibilidade do mtodo. Resultados falsonegativos podem ocorrer por interferncia de constituintes existentes nas amostras biolgicas que alterem a actividade da enzima DNA polimerase. Resultados fidedignos dependem da colheita e de procedimentos de transporte adequados. A sensibilidade analtica do teste de PCR para DNA purificado de cinco ou mais cpias de DNA de Mycobacterium tuberculosis purificado. A sensibilidade para clulas de M.tuberculosis igual a 40 clulas. Estudos comparativos demonstram a sensibilidade da PCR de 90%,

significativamente superior bacterioscopia, que de 67%. Esses dados demonstram que no deve ser excluda a possibilidade de diagnstico de tuberculose em resultados negativos individuais, bacterioscopia ou PCR. A possibilidade de deteco de DNA em materiais negativos em cultura pertencentes a pacientes anteriormente positivos e com histria de terapia refora a idia de deteco de microrganismos no-viveis. Os mtodos em biologia molecular para M.tuberculosis mostram grande sensibilidade e utilidade para o diagnstico laboratorial de tuberculose pulmonar. A alta especificidade do mtodo de grande valia para diferenciar M.tuberculosis das outras micobactrias, que no a tuberculosis, uma vez que as terapias para essas infeces so diferentes. A PCR tem, na prtica clnica, um impacto significativo para a conducta com os pacientes supostamente infectados com M. tuberculosis. A PCR permite o diagnstico rpido, em 24 a 72 horas, e a administrao da terapia correta, propiciando a melhoria do paciente e reduzindo o uso de frmacos, assim como as necessidades de isolamento e de investigaes adicionais.

NTX - N - Telopeptdeo Tipo 1

O osso encontra-se em constante processo metablico de remodelao. Isso inclui a degradao e reabsoro sseas, que so mediadas pelos osteoclastos, e os processos de estruturao e formao ssea, mediados pela aco dos osteoblastos. A avaliao dos produtos especficos da degradao da matriz ssea fornece dados sobre o turnover sseo, ou seja, o ndice de metabolismo sseo. Cerca de 90% da matriz orgnica do tecido sseo so formados por colagnio do tipo I, uma protena helicoidal com ligao cruzada nos terminais N e C da molcula e que forma a estrutura bsica e a resistncia do tecido sseo. Os N-telopeptdeos de ligao cruzada com colgeno tipo I (NTx) so um indicador sensvel da reabsoro ssea. So o produto final da actividade osteoclstica, encontrados na urina. Nveis elevados de NTx indicam elevada reabsoro ssea. O seu doseamento importante na osteoporose, em mulheres na ps-menopausa, na doena de Paget e para a monitorizao de teraputica anti-reabsortiva. Convm lembrar que, mesmo sendo um bom marcador do metabolismo sseo, valores normais no afastam a existncia de osteoporose nem a necessidade de tratamento.

Paratiride
A maioria dos indivduos possui dois pares de glndulas paratirides, localizadas posteriormente aos polos superior e inferior da glndula tiride. Elas so responsveis pela secreo da hormona paratiroidia (PTH), que posteriormente, degradado nos tecidos perifricos, especialmente fgado e rins, produzindo os fragmentos aminoterminal e carboxiterminal. O fragmento aminoterminal tem uma semi-vida mais curta do que o carboxiterminal. Contudo, apenas a molcula intacta e o fragmento aminoterminal possuem actividade biolgica. A sntese e a libertao do PTH dependem dos nveis de clcio ionizado: a hipercalcmia bloqueia e a hipocalcmia aumenta a secreco de PTH. A hipocalcmia prolongada da insuficincia renal crnica acarreta um

hiperparatiroidismo secundrio. A PTH promove a converso de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) em 1,25dihidroxivitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol). Nos rins, o metabolito dihidroxivitamina D estimula directamente a captao intestinal de clcio. A PTH tambm promove a libertao de clcio do osso, alm de aumentar a reabsoro e diminuir a excreo renal de clcio. Promove ainda a excreo de AMP cclico, hidroxiprolina, sdio, potssio e bicarbonato, alm de inibir a reabsoro de fosfato, aumentando a fosfatria. O aumento dos nveis sricos de PTH causa manifestaes clnicas de hipercalcmia. Casos leves necessitam de monitorizao laboratorial peridica, tanto srica como urinria. Casos graves so classificados como emergncia endocrinolgica, com risco de vida, necessitando de interveno mdica imediata. A secreo inadequada de PTH causa hipocalcmia, cujo diagnstico e tratamento precoce tambm so vitais. Hiperparatiroidismo O hiperparatiroidismo (HPT) pode ser classificado como primrio, secundrio ou tercirio. O HPT primrio caracteriza-se por aumento de PTH, hipercalcmia, hipofosfatmia e hipercalciria, e pode ser causado por hiperplasias, adenoma ou carcinoma das paratirides. O HPT secundrio decorre geralmente de insuficincia renal crnica ou deficincia de vitamina D (por deficincia na ingesto ou resistncia sua aco), que, devido hipocalcmia prolongada, gera um aumento compensatrio de PTH. Laboratorialmente, os achados mais clssicos so hipocalcmia, hiperfosfatmia e aumento de PTH. O HPT tercirio surge no decurso de um perodo prolongado de HPT secundrio com o desenvolvimento de autonomia na secreo de PTH e consequente hipercalcmia. No pseudo-hipoparatiroidismo, os baixos nveis de clcio srico disparam a secreo de PTH. Contudo, nem os rins nem os ossos respondem ao estmulo, devido a defeito nos receptores hormonais, resultando em hipocalcmia persistente, apesar do aumento de PTH. A PTHrP (PTH-protena relacionada) uma molcula semelhante fraco aminoterminal da PTH. secretada por tecidos neoplsicos, como o carcinoma de clulas escamosas do pulmo, gerando um pseudo-hiperparatiroidismo, com hipercalcmia grave e nveis baixos ou indetectveis de PTH. Nveis de PTH elevados tambm ocorrem em 80 a 90% dos pacientes com o sndrome de neoplasia endcrina mltipla familiar tipo I (MENS tipo I), em indivduos que apresentam adenoma ou hiperplasia das paratirides associados a tumores hipofisrios e pancreticos. As manifestaes clnicas de hipercalcmia so variadas e afectam principalmente o sistema nervoso central, os rins, o corao e o aparelho gastrointestinal. So comuns manifestaes como depresso, alucinaes, coma, diminuio da filtrao glomerular, poliria, nictria, polidipsia, nefrolitase, fadiga, anorexia, nuseas, dor abdominal, constipao e lcera pptica. O aumento de enzimas pancreticas pode levar pancreatite. Podem ocorrer tambm dores sseas, fracturas, ostete fibrosa cstica e precipitao de clcio em tecidos moles como pulmes, rins, vasos sanguneos, articulaes e crnea.

Hipoparatiroidismo Aps cirurgias de adenoma ou hiperplasia de paratiride, em pacientes com doena ssea avanada, podem ocorrer hipocalcmia severa e tetania. o chamado fenmeno do osso faminto, decorrente da rpida mineralizao ssea e consequente depleo do clcio ionizado circulante. Essa condio geralmente transitria. Inmeros frmacos usados em quimioterapia podem alterar a funo das paratirides, acarretando hipocalcmia, hipomagnesmia e diminuio da PTH. O hipoparatiroidismo primrio definitivo pode seguir-se remoo cirrgica das paratirides ou auto-imunidade. O sndrome de Di George uma patologia congnita rara, que cursa com deficincia de PTH, devido aplasia das paratirides e do timo. Geralmente, a deficincia neonatal de PTH provoca a morte por hipocalcmia grave e infeces persistentes. O hipoparatiroidismo funcional com hipocalcmia observado com frequncia em crianas, especialmente pr-termo e de baixo peso ao nascimento. Isso atribudo a uma imaturidade temporria ou no-reactividade das glndulas paratirides aos baixos nveis de clcio por vrias horas aps o nascimento. A secreo fetal de PTH pode ser inibida in tero em resposta hipercalcmia materna. O termo pseudo-hipoparatiroidismo utilizado para casos de resistncia aco da PTH nos tecidos alvos, cursando com hipocalcmia, hiperfosfatmia e hiperplasia de paratirides. Clinicamente, caracteriza-se por baixa estatura, obesidade, face redonda e 4 e 5 metacarpianos curtos. Este sndrome conhecido como osteodistrofia hereditria de Albright. O hipoparatiroidismo idioptico abrange inmeras anomalias. O incio da doena pode ocorrer na infncia precoce ou mais tardiamente. Embora tenha sido relatada a presena de anticorpos circulantes, a etiologia ainda no est claramente definida. Ocorrem ainda defeitos de libertao e de atividade da PTH, devido a vrios outros factores, como a diminuio de magnsio srico, que impede a libertao da PTH e diminui o seu efeito hipercalcmico. Pacientes desnutridos como os alcolicos tm tendncia a hipomagnesmia. As manifestaes clnicas dependero da intensidade e da durao da hipocalcmia. A hipocalcmia crnica pode ser assintomtica, desenvolver sintomas precocemente ou apresentar doenas dermatolgicas, como monilase e psorase. Os sintomas encontrados mais frequentemente so irritabilidade neuromuscular, tetania, fraqueza muscular, laringoespasmo, broncoespasmo, manifestaes psiquitricas (ansiedade, irritabilidade e demncia), arritmias, hipotenso, insuficincia cardaca congestiva, catarata, fadiga, dores ou espasmos musculares. So comuns calcificaes ectpicas. Paratormona (PTH) - Molcula Intacta til no diagnstico diferencial das hipercalcmias: hiperparatiroidismo primrio, hiperparatiroidismo secundrio (na insuficincia renal crnica) e hipercalcmias das doenas malignas. O doseamento de PTH deve ser includo na rotina de investigao de litase renal, devido possibilidade de diagnosticar hiperparatiroidismo.

No hipoparatiroidismo, os nveis de clcio encontram-se baixos, com PTH em nveis baixos ou indetectveis. O hipoparatiroidismo transitrio ou permanente pode ocorrer no ps-operatrio de cirurgias da tiride. Hiperparatiroidismo primrio CLCIO SRICO FSFORO SRICO PTH PTH-RP (Paratormona - Protena Relacionada) secretada principalmente por tumores malignos. A PTH-rp tem uma estrutura semelhante PTH e til no diagnstico diferencial do hiperparatiroidismo primrio e das hipercalcmias malignas. No se eleva na insuficincia renal crnica. Hiperparatiroidismo primrio CLCIO SRICO FSFORO SRICO PTH PTH - RP Hipercalcmias malignas Hiperparatiroidismo secundrio Hipercalcmias malignas

---

Osteocalcina
A osteocalcina uma protena sintetizada pelos osteoblastos. encontrada na matriz ssea, nos dentes e no sangue. Como a sua funo se relaciona ligao do clcio matriz ssea, utilizada como um marcador bioqumico da formao ssea. A sua concentrao srica reflecte a actividade dos osteoblastos maduros e representa uma pequena percentagem da parcela sintetizada pelos osteoblastos, uma vez que a maior parte dessa fraco est ligada hidroxiapatita na matriz ssea. Os nveis sricos variam de acordo com o sexo, a idade e o horrio de colheita da amostra. Concentraes elevadas so encontradas na infncia e na puberdade, com pico durante a puberdade e o declnio da fase adulta. Nas mulheres aps a menopausa, os nveis sricos tendem aumentar. O doseamento da osteocalcina est indicada na investigao das doenas sseas, como osteoporose ps-menopausa, hiperparatiroidismo e doena de Paget, que cursam com nveis elevados. Tambm se encontra aumentada em pacientes com fracturas que necessitem de reduo aberta, com insero de pinos e nos casos de metstases sseas no-tratadas. Nveis diminudos so encontrados em pacientes com uso crnico de glicocorticides, na osteoporose senil e no hiperparatiroidismo. A reconhecida variao dos nveis de osteocalcina, relacionada instabilidade aps a colheita, determina cuidados especiais na colheita e no armazenamento das amostras. AMPc A maior parte do AMPc encontrado na urina provm da aco da paratormona (PTH) nos tbulos renais. O doseamento importante para o diagnstico do hiperparatiroidismo primrio. Ateno especial deve ser dada possibilidade de resultados falso-positivos em pacientes com hipercalcmia tumoral, pelo estmulo

realizado pelo peptdeo PTH-rp. Portanto, no diagnstico diferencial de hipercalcmia, o seu doseamento tem muito pouco interesse.

Pesquisa de Oxiros
A fmea do Enterobius vermicularis pe os seus ovos na regio perianal durante a noite, e no no lmen intestinal. Por isso, o exame de fezes de rotina quase sempre ineficaz (negativo). Assim, deve ser utilizado o mtodo de pesquisa na fita adesiva (mtodo de Graham, swab anal para a pesquisa de oxiros). O material dever ser colhido algum tempo aps o paciente se ter deitado, ou pela manh, ao acordar, antes de qualquer higiene. Abrir a prega anal do paciente e aplicar a parte adesiva da fita transparente na regio. Em seguida, distend-la com a face adesiva sobre uma lmina de vidro (fornecida pelo laboratrio), de maneira que fique bem distendida, lisa e sem bolhas de ar.

Pncreas Insulina
A insulina uma hormona peptdica produzida pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas. A sua secreo estimulada pela hiperglicemia. Estmulos nervosos e hormonais tambm controlam a sua secreo. A sua principal funo o aumento da permeabilidade das clulas glicose, resultando na diminuio dos nveis plasmticos. A intensidade de resposta insulina depende do nmero de receptores e da afinidade destes pela insulina. Algumas condies podem cursar com hiperinsulinismo sem hipoglicemia, como acontece na obesidade e noutros sndromes de resistncia insulnica. Um doseamento de insulina inapropriadamente elevado (maior que 10 mU/mL) com hipoglicemia (glicemia menor que 40 mg/dL) sugere o diagnstico de insulinoma. bastante til a determinao da relao insulina/glicemia, que normalmente menor do que 0,3. Uma relao maior que 0,3 sugere a presena de insulinoma. importante lembrar que, na presena de anticorpos anti-insulina, o doseamento de insulina fica prejudicado. As hipoglicemias podem ser classificadas em trs grupos:
Tipo I Pacientes diabticos em tratamento com uso de insulina ou de frmacos relacionados. ................................................................................... Tipo II Insulioma Jehum Fictcia (auto-administrao de insulina) Tumores endcrinos que levam deficincia de hormonas contra-reguladores. Doena heptica, Induo por frmacos. ................................................................................... Tipo III Idiopatica Reactiva Hipersecreo de insulina ps alimentao Hiprsensibilidade dos tecidos perifricos aco de insulina Deficincia de mecanismos contra-reguladores Alimentar Em consequncia da gastrectomia

A hipoglicemia de jejum definida como a presena de nveis baixos de glicose, ocorrendo em jejum, geralmente 6 horas ou mais aps a alimentao. A hipoglicemia reactiva acontece em resposta alimentao, num estado psabsortivo. Geralmente, ocorre 2 a 4 horas aps a alimentao. O teste de tolerncia glicose realizado at o tempo de 5 horas uma possibilidade, embora no definitiva, de diagnstico nestes casos.

Peptdio C
Aps a clivagem da pr-insulina, so libertadas a insulina e uma sequncia de aminocidos denominada peptdio C. O peptdio C secretado em concentraes equimolares insulina. No tem aco fisiolgica conhecida, e o seu interesse clnico est na avaliao da capacidade secretora das clulas beta pancreticas, especialmente quando o doseamento de insulina est prejudicado pela presena de anticorpos endgenos. particularmente til no diagnstico da hipoglicemia fictcia, na qual o peptdio C indetectvel e os nveis de insulina se mostram elevados.

Parasitoses Intestinais
As chamadas doenas parasitrias ainda so responsveis por um alto ndice de morbilidade em grande parte do mundo. Apesar do grande avano tecnolgico, do alto padro educacional, da boa nutrio e de boas condies sanitrias, mesmo pases desenvolvidos esto sujeitos a doenas parasitrias. Nos ltimos anos, a investigao e o tratamento dessas doenas tm tido um interesse renovado. A globalizao permite uma rpida deslocao de pessoas pelo mundo, como viajantes e migrantes de reas endmicas. Alm disso, o facto de terem sido achados patgenios emergentes e reemergentes em pacientes imunocomprometidos por diferentes motivos, especialmente em pacientes com SIDA, fez com que parasitas anteriormente sem importncia clnica em humanos, como os coccdeos intestinais Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Sarcocystis hominis, fossem observados. Para um diagnstico parasitolgico preciso, importante ter em considerao factores que condicionam as parasitoses, como o mecanismo de transmisso, a biologia, o clima e as condies sanitrias, alm da patogenia. O exame clnico o primeiro passo para o diagnstico, mas o laboratrio essencial nessa definio, estabelecendo a espcie de parasita presente no paciente. AUMENTO DA FORMAO PROTOZORIOS Entamoeba histolytica, Entemoeba coli, Endolimax nana, Dientamoeba fragilis e lendomoeba butschii Giardia lamblia, Chilomaxtix mesnilli Cryptosporidium parvum, Isopora belli HELMINTAS Ascaris lumbricoides, ancilostomdeos, Enterorobius vermucularis, Strongyloides, stercolaris, Trichuris trichiura Schistosoma mansoni Taenia sp., Hymenolepis diminuta, Hymenolepis nana

Amebas Flagelos Coccdeos Neomatdeos Trematdeos Cestdeos

no aparelho digestivo que a grande maioria dos parasitas do homem encontra o seu hbitat adequado. Cada parasitose no entanto tem a sua peculiaridade,

dependendo da biologia do helminta ou protozorio a ser pesquisado. Por esta razo, no existe um mtodo nico, capaz de identificar com preciso todas as formas de parasitas. Assim, na falta desse mtodo onivalente, dentro dos descritos na literatura, temos de lanar mo de diferentes mtodos diagnsticos isolados electivos para um determinado parasita, ou combinados, para poder realizar um diagnstico mais preciso de acordo com o parasita investigado. Os melhores resultados so obtidos com a utilizao combinada dos mtodos de Hoffmann e colaboradores e Kato-Katz. O mtodo de Hoffmann e cols., apesar de simples sedimentao, apresenta excelentes resultados na deteco de ovos, cistos e larvas. Na pesquisa especfica do helminta Schistosoma mansoni, o mtodo mais eficaz o Kato-Katz, que permite uma avaliao da carga parasitria, graas contagem do nmero de ovos por grama de fezes. Ainda mencionando a esquistossomose, h autores que dizem que devem ser realizados pelo menos seis exames de fezes com resultados negativos para que seja requisitada uma bipsia rectal. Neste caso, o material colhido pelo mdico e remetido ao laboratrio para anlise. Outro mtodo recomendado, especialmente nos casos de pacientes com eosinofilia muito alta, o Baermann-Moraes, especfico para a pesquisa de formas larvares de nematdeos, principalmente o Strongyloides stercoralis, que eliminado nas fezes na sua forma larvar. Para a pesquisa de helmintas como a Taenia sp., que elimina proglotes, recomenda-se a tamizao (simples peneirao das fezes) ou a identificao de vermes, em que ser feita a identificao dos proglotes de Taenia sp. e de vermes adultos de outros helmintas. Em crianas, a literatura relata um alto ndice de contaminao com Enterobius vermicularis, cuja fmea realiza a oviposio durante a noite, na regio perianal. Nesses casos, o exame parasitolgico costuma apresentar-se negativo, e a tcnica indicada a fita gomada transparente, aderida a uma lmina, chamada de mtodo de Graham. A investigao da presena de helmintas nas fezes realizada pela pesquisa de ovos ou larvas. J as infeces por protozorios so diagnosticadas quando se encontram trofozotos, cistos ou oocistos nas fezes. O exame parasitolgico mais simples o que permite a deteco de ovos e larvas de helmintas e cistos de protozorios nas fezes frescas. A eliminao intermitente de formas de resistncia, a intensidade dos parasitas e o exame que utiliza apenas uma pequena amostra do material oferecido so alguns dos factores que interferem na positividade do exame. Isto deve-se ao facto de as tcnicas existentes possurem em geral ptima especificidade, embora a sensibilidade s se mostre adequada se forem solicitados exames em pelo menos trs amostras de fezes de dias distintos. AUMENTO DA FORMAO
Parasitas Intestinais
Ascaris lunbricoides Trichuris trichiura Ancilostomdeos Schistosoma

Hoffmann
X X X

Identificao Safranina Kato- Bipsia BaermannTamizao de vermes Graham MIF Metatoxilina azul de Katz retal Moraes adultos metileno
X X X X X X X X X X X

mansoni

Enterobios vermucularis Strongyloides stercopalis Taenia sp. Girardia lablia Entemoeba histolytica Entemoeba coli Endolimax nana Iodamoemba butschii Chilomastix mesnilli Cryptosporidium parvum Isospora beli

X X X X X X X

X X X

X X X X X X X X

X X X X X X

X X

X=Eletivo / =Possvel / =no-indicado

A tcnica do MIF (Methiolate/Iodo/Formol) uma metodologia que possibilita o achado de estruturas de resistncia de helmintas e protozorios. As amostras de fezes devem ser colhidas em 3 dias distintos, num recipiente contendo o conservante MIF. Esse conservante contm formol, razo pela qual as fezes no necessitam de conservao em frigorfico. tambm muito til em crianas, por apresentar um alto ndice de positividade para Giardia lamblia, protozorio que tem um ciclo biolgico com perodo sem eliminao de quistos que pode chegar a 15 dias. Nos quadros clnicos compatveis com amebase, nos quais o exame parasitolgico se apresentou negativo, a literatura recomenda que seja solicitada uma pesquisa de trofozotos (formas vegetativas), por intermdio de colorao das fezes diarricas pela hematoxilina frrica. Nesses casos, o material (fezes diarricas) deve ser colhido em lquido conservante, para que as formas vegetativas sejam preservadas, visto que os trofozotos se deterioram quase que imediatamente aps a emisso. O achado de formas de resistncia de protozorios considerados comensais no constitui uma necessidade de tratamento, mas revela que os pacientes estiveram susceptveis contaminao orofecal. Parasitas oportunistas, como os coccdeos intestinais (Cryptosporidium parvum e Isospora belli), podem ser reconhecidos por meio de tcnicas de colorao como a safranina-azul de metileno. Nesses casos, as fezes devem ser colhidas com o conservante formol a 10%, para que suas formas sejam preservadas.

Paternidade
A investigao de paternidade por meio da anlise de DNA (material gentico presente no ncleo de todas as clulas), desenvolvido no incio da dcada de 1980, tem sido, desde ento, largamente utilizada como elemento fundamental em disputas jurdicas (herana e noutros processos frequentemente encontrados em tribunais de famlia).

O teste de investigao de paternidade baseia-se no facto de que todos ns recebemos metade do material gentico (alelos) de cada um dos progenitores biolgicos. So estas informaes que determinam as nossas caractersticas biolgicas. O conhecimento desse material gentico no genoma humano revelou uma srie de sequncias de DNA que, devido sua abundncia e variabilidade, se transformaram em marcadores genticos individuais (impresso digital molecular). Os marcadores genticos utilizados na investigao de paternidade foram definidos a partir de estudos moleculares e populacionais, nos quais os ndices de variabilidade e de frequncia foram avaliados nas raas humanas. Bancos de dados e a anlise de frequncia desses marcadores foram cuidadosamente construdos e so, at hoje, a base da estatstica empregue na anlise de DNA fingerprinting em casos de disputa de paternidade, em que alcanam nveis de confiana superiores a 99,99%. Actualmente, dois mtodos so utilizados para a investigao de paternidade: PCR/STR e westhern blot. Este segundo mtodo mais antigo, porm ainda utilizado na complementariedade de exames realizados por PCR. O PCR/STR, o mais utilizado no momento, tem como base a amplificao de repeties de DNA no genoma humano denominadas STR (short tandem repeats). As STRs so repeties de trs a sete bases de DNA que se constituem em marcadores muito polimrficos, amplamente distribudos em todo o genoma. Os STRs so diferenciados pelo nmero de cpias dessas sequncias repetitivas contidas num fragmento de DNA amplificado por PCR. Cada indivduo tem um alelo herdado da me e outro do pai. Assim, sero identificados dois tipos de repeties para cada STR analisado. Devido grande eficcia deste mtodo na deteco e distino das diferenas no genoma humano, o poder de excluso de paternidade extremamente alto (>99,999 %), o que leva, nos casos de no-excluso, a probabilidades extremamente elevadas de determinar a paternidade biolgica. A estimativa quantitativa destes dados obtida com a anlise de no mnimo 12 STRs. O ndice de paternidade (ip), que so probabilidades estatsticas de um suposto pai ser o pai biolgico da criana em questo, comparado com um indivduo aleatrio, calculado a partir do resultado obtido em cada um dos 12 STR analisados. O mtodo de investigao de paternidade pela tcnica de STR/PCR tem como uma das principais vantagens a utilizao de uma quantidade muito menor de DNA, o que possibilita a utilizao de DNA extrado de raspagem bucal, por exemplo, sem a necessidade de colher sangue venoso.

Perfil Lipdico
Segundo as recomendaes dos ltimos Concensos Internaconais, o termo tradicional - lipidograma deveria ser abandonado, passando a adoptar-se a denominao de perfil lipdico, que composto pelos doseamentos de colesterol total (CT), triglicerdeos (TG), HDL - colesterol (HDL-C) e LDL - colesterol (LDL-C). O doseamento de lpidos totais deveria tambm ser abolida, por se dispor dos vrios doseamentos especficos de cada componente isoladamente. A realizao de rotina da electroforese de lipoprotenas para a investigao do risco de doena arterial coronariana apontada como desnecessria. A sua indicao fica restrita investigao de alguns casos especficos, como as hipolipidemias, e ao diagnstico

diferencial de hiperlipidmias dos tipos II b e III de Fredrickson. Os Consensos recomendam que os adultos com idades acima de 20 anos realizem o perfil lipdico. Nos casos de resultados dentro das faixas desejveis e sem outros factores de risco, a avaliao deve ser repetida a cada 5 anos, desde que os hbitos de vida e as condies clnicas no se alterem. Nos casos com valores alterados a avaliao dever ser repetida de acordo com os graus de risco e o mdico prescritor. Em crianas e em adolescentes, a avaliao deve ser realizada entre os 2 e os 19 anos de idade, no como rastreio, mas sim, a critrio do mdico, quando existirem na famlia situaes como doenas arteriais coronrias, cerebrovasculares ou perifricas precoces ou parentes prximos com nveis de colesterol total igual ou superior a 300 mg/dL ou de triglicerdeos igual ou superior a 400 mg/ dL. No adulto, deve ser investigado na presena de pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ou outros factores de risco de doena coronria. Os factores de risco coronrios incluem: sexo masculino; histria familiar prematura de doena cardiovascular; fumo; hipertenso; nveis baixos de HDL-colesterol; diabetes mellitus; doena cerebrovascular ou vascular perifrica oclusiva; obesidade e sedentarismo. A doena arterial coronariana relaciona-se em proporo directa e duplicada com nveis de colesterol sricos. Diferentes estudos corroboram a hiptese de que cada 1% de reduo dos nveis de colesterol est associado queda de 2% de risco de doena arterial crnica. Outros estudos baseados em angiografias demonstram que a diminuio de 26% dos nveis de colesterol LDL relacionou-se com uma menor progresso da doena arterial crnica em 49% dos casos, estabilizao das leses em 33% dos casos, regresso em 18% dos casos e com diminuio de 47% de doenas coronrias. Estudos clnicos e epidemiolgicos tm demonstrado que o aumento das concentraes dos nveis de triglicerdeos pode ser considerado um factor de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliao deve-se s diversas partculas ricas em triglicerdeos. Os doseamentos de lipdios so passveis de variaes tecnicamente conhecidas. Essas variaes podem ser consideradas analticas, quando esto relacionadas metodologia e aos procedimentos laboratoriais, e pr-analticas, quando relacionadas a factores intrnsecos, estilo de vida, uso de medicaes, doenas associadas, procedimentos de colheita e manipulao da amostra. Os factores pranalticos so reconhecidos como os principais responsveis pela variabilidade dos resultados. Para minimizar os efeitos dos factores pr-analticos sobre os resultados dos doseamentos de lpidos, vrios cuidados devem ser tomados. O paciente deve realizar os doseamentos no seu estado metablico normal e estvel. Para isso, pelo menos nas 2 semanas que antecedem a colheita, a alimentao, o peso e os exerccios no devem fugir do habitual. Caso contrrio, os resultados obtidos podero no representar os nveis habituais do paciente. A ingesto de lcool deve ser evitada pelo menos nas ltimas 72 horas, pois interfere directamente nos valores dos lpidos, especialmente dos triglicerdeos. O exame no deve ser realizado antes de 8 semanas posteriores recuperao de traumas, cirurgias, infeces bacterianas e vricas agudas ou doenas crnicas debilitantes. Nos casos de EAM e AVC, a amostra deve ser obtida logo nas primeiras 24 horas ou somente depois de decorridas 8 semanas da fase aguda, pois no intervalo do 2 dia 7 semana, os valores normalmente encontram-se reduzidos.

Nas grvidas, os valores encontram-se habitualmente elevados. Portanto, a avaliao s deve ser realizada 3 meses aps o parto. muito importante avaliar sempre o uso concomitante de medicamentos. Para uma correcta avaliao e acompanhamento dos exames que fazem parte do perfil lipdico, a qualidade da amostra fundamental. A colheita deve ser realizada aps 12 a 14 horas de jejum; gua e medicamentos que no possam ser suspensos podem ser ingeridos. Perodos de jejum inferiores a 9 horas e superiores a 14 horas no so recomendados. Nos casos de jejum inferiores a 9 horas, ocorrem uma diminuio de 2 a 4% do LDL-C, de 1 a 4% do HDL-C, e um aumento de 2 a 4% do TG. O doseamento isolado de colesterol no necessita de jejum, que entretanto, deve ser solicitado, visto que os valores de referncia foram obtidos com jejum de 12 horas. Em pacientes que apresentem valores alterados em relao aos desejveis para a idade, recomenda-se a validao com a repetio do doseamento dentro de um intervalo mnimo de 7 dias e mximo de 2 meses. FONTES DE VARIAO PR-ANALTICA Tempo de jejum, anticoagulante, condies de armazenamento e transporte, puno venosa, identificao do material, instrues e preparao antes da colheita. Intra-individual, idade, sexo, raa. Dieta, tabagismo, exerccio, obesidade, stres, consumo de lcool e de cafena Doena metablica e endcrina, doenas heptica, renal aguda, etc. Anti-hipertensivos, imunossupressores, esterides sexuais.

AMOSTRA DO PACIENTE BIOLGICO COMPORTAMENTAL CLNICO USO DE FRMACOS

Vrios autores recomendam que, para um diagnstico definitivo, o doseamento deve ser repetido num intervalo de 8 a 15 dias, quando encontrado um valor alterado. Se o resultado obtido na segunda avaliao exceder os limites de variao aceitveis ( volta de 3 a 5% para o colesterol total, 10% para o HDL- colesterol e at 20% para os triglicerdeos), recomenda-se uma terceira avaliao antes de se afirmar um diagnstico definitivo. O valor a ser considerado, ser a mdia dos valores mais prximos. Recomenda-se tambm que os doseamentos sejam realizados num mesmo laboratrio, possibilitando assim a comparao com a diminuio da variabilidade analtica. DOENAS QUE INTERFEREM NOS VALORES DOS LIPDIOS Hipertireoidismo Insuficincis renal crnica Hipertireoidismo Atresia biliar congnita Diabetes mellitus Sndrome nefrtico Doenas de Armazenamento Lpus eritematoso sistmico

FRMACOSS QUE INTERFEREM NO DOSEAMENTO E NOS VALORES DOS LPIDOS Anti-hipertensores: tiazidas, clortalidona, espironolactona, cido acetil saliclico betabloqueadores. Imunossupressores: ciclosporina, prednisolona, cido ascrbico prednisona Esterides: estrgenios, progestgenos, Amiodarona contraceptivos orais. Anticonvulsivantes Alopurinol

PERFIL LIPDICO - VALORES DE REFERNCIA EM ADULTOS (>ou = 20 ANOS)

LDL-C HDL-C TRIGLICERDEOS Valores em mg/dL Desejveis < 200 < 130 > 40 < 150 Limtreofes 200 239 130 - 159 150 - 199 Aumentados > ou = 240 > ou = 160 > ou = 200 Directrizes internacionais para o tratamento de dislipidmias e preveno da aterosclerose COLESTEROL TOTAL

PERFIL LIPDICO - VALORES DE REFERNCIA ENTRE 2 E 19 ANOS

COLESTEROL TOTAL
Desejveis

LDL-C Valores em mg/dL < 110

HDL-C 10 anos >ou= 40 10 a 19 anos >ou= 35 -

TRIGLICERDEOS

10 anos <ou= 100 10 a 19 anos <ou= 130 Limtreofes 170 199 110 - 129 10 anos >ou= 100 Aumentados > ou = 200 > ou = 130 10 a 19 anos >ou= 130 Directrizes internacionais para o tratamento de dislipidmias e preveno da aterosclerose < 170

Pesquisa da Clulas LE
A pesquisa de clulas LE um teste citomorfolgico, uma forma indirecta de avaliar a presena de anticorpos antinucleares. A sua formao ocorre em duas fases distintas. Inicialmente, acontece a interaco do ncleo com o anticorpo antinuclear, geralmente da classe IgG. O ncleo j sensibilizado fagocitado por leuccitos ntegros, especialmente neutrfilos e moncitos, na presena da fraco C1 do complemento, dando origem clula LE. A positividade do teste d-se pelo aparecimento de leuccitos com incluses homogneas, violceas, amorfas, de rosetas (diversos leuccitos envolvendo material nuclear amorfo ou ainda de corpos nucleares amorfos livres). um fenmeno inespecfico, que ocorre em cerca de 60 a 80% dos casos de lpus eritematoso sistmico, mas que pode ser encontrado noutras colagenoses e em reaces ao uso de diversos medicamentos.

Pesquisa de Coccdeos
Os coccdeos (Cryptosporidium parvum e Isospora belli) so geralmente parasitas oportunistas, causadores de diarria, que tiveram sua incidncia aumentada com o advento da SIDA e com a evoluo de outras patologias que cursam com o comprometimento imunolgico. Nos pacientes imunocompetentes, geralmente evoluem para a resoluo espontnea, sem uso de medicamentos. As fezes devem ser colhidas em recipiente com conservante - formol a 10%.

Pesquisa de Elementos Anormais das Fezes

pesquisada a presena de eritrcitos, leuccitos e muco e avaliado o pH. Como os leuccitos e os eritrcitos so rapidamente destrudos no lmen intestinal, quando presentes, sugerem a presena de leses intestinais mais altas, associadas ao aumento do trnsito intestinal, ou de leses de partes mais baixas do clon, como colites ulcerativas, disenterias bacilares, diverticulite e tuberculose intestinal.

A presena de leuccitos isolados sugere infeces bacterianas, colites inflamatrias e, quando em menor quantidade, pode estar associada a leses parasitrias. As fezes frescas devem ser colhidas em frasco de plstico. No caso de fezes slidas ou pastosas, a quantidade dever corresponder a 5 colheres plsticas fornecidas com o frasco de colheita. Se as fezes estiverem liquefeitas, pelo menos 10 mL devero ser fornecidos ao laboratrio para anlise. As fezes devero ser colhidas originalmente num recipiente limpo, e a seguir transferidas para o frasco colector. O paciente no deve estar a usar laxantes nem ter sido submetido ao uso de contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colheita. Durante a colheita, importante evitar a contaminao pela urina, pois a sua presena acelera a fermentao bacteriana, prejudicando a conservao.

Pesquisa de Gordura Fecal

A presena de gordura fecal indicativa de m absoro de gorduras pelo intestino. importante como diagnstico de triagem da esteatorria associada a patologias do intestino delgado, fibrose qustica do pncreas, pancreatite crnica, doenas inflamatrias intestinais, enteropatias vricas, bacterianas e parasitrias. Fezes frescas devem ser colhidas em frasco de plstico. No caso de fezes slidas ou pastosas, a quantidade dever corresponder a 5 colheres plsticas fornecidas com o frasco de colheita. Se as fezes estiverem liquefeitas, devero ser fornecidos ao laboratrio pelo menos 10 mL para anlise. As fezes devero ser colhidas originalmente num recipiente limpo e a seguir transferidas para o frasco colector. O paciente no deve estar a usar laxantes nem ter sido submetido ao uso de contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colheita.

Pesquisa de Larvas
Alguns helmintas eliminam formas larvares em vez de ovos, como acontece nos casos de Strongyloides stercoralis, helminta responsvel por um alto ndice de eosinofilia. Fezes frescas devem ser colhidas em frasco de plstico. No caso de fezes slidas ou pastosas, a quantidade dever corresponder a 5 colheres plsticas fornecidas com o frasco de colheita. Se as fezes estiverem liquefeitas, pelo menos 10 mL devero ser fornecidos ao laboratrio para anlise. As fezes devero ser colhidas originalmente num recipiente limpo, e a seguir transferidas para o frasco colector. O paciente no deve estar a usar laxantes nem ter sido submetido ao uso de contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colleita. Durante a colheita, importante evitar a contaminao pela urina, pois a sua presena acelera a fermentao bacteriana, prejudicando a conservao.

Pesquisa de Rotavrus
Apesar de desconhecermos as percentagens exactas da incidncia de gastroenterites causadas pelo rotavrus, sabemos que se trata do maior responsvel pelos episdios de diarria infantil no mundo e que, de acordo com a bibliografia, raramente se manifesta em adultos. A transmisso feita por via fecaloral, apresentando um pico de incidncia nos meses de inverno. As fezes frescas devem ser colhidas em frasco de plstico. No caso de fezes slidas ou pastosas, a quantidade dever corresponder a 5 colheres plsticas, fornecidas com o frasco de colheita. Se as fezes estiverem liquefeitas, pelo menos 10 mL devero ser fornecidos ao laboratrio para anlise. As fezes devero ser colhidas originalmente num recipiente limpo, e a seguir transferidas para o frasco colector. O paciente no deve estar a usar laxantes nem ter sido submetido ao uso de contrastes radiolgicos nos 3 dias anteriores colheita. Durante a colheita, importante evitar a contaminao pela urina, pois a sua presena acelera a fermentao bacteriana, prejudicando a conservao. Como feita em crianas e lactentes, a colheita pode ser realizada directamente das fraldas, desde que no estejam contaminadas por urina.

Pesquisa de Sangue Oculto

A pesquisa de sangue oculto nas fezes til para a identificao de leses do tubo gastrointestinal que cursam sem sangramento clnicamente visvel. As causas mais comuns so sangramentos oriundos de lceras gstricas e duodenais, gastrite, ulceraes medicamentosas da mucosa gastrointestinal (antiinflamatrios, aspirina), neoplasias gstricas ou do clon, diverticulite, colites, algumas parasitoses, hemorragias de boca ou trato respiratrio superior deglutidas. utilizada tambm no diagnstico de anemias ferroprivas, resistente ao tratamento, especialmente em crianas. Para um resultado fidedigno, o exame dever ser realizado de forma seriada em dias diferentes, tanto para certificar a negatividade, um falso-positivo ou o carcter crnico do sangramento. Casos de falsos-positivos podem ocorrer pela presena de mioglobina e/ou hemoglobina de origem de carne animal, assim como tambm do uso de alimentos ricos em peroxidases. Falsos-negativos podem acontecer no uso de vitamina C e agentes antioxidantes. Uma pequena quantidade de sangue fisiologicamente perdida pelo tubo digestivo, cerca de 2,0 a 2,5 mL/dia. Os mtodos de investigao tm sensibilidade para identificar apenas valores acima de 5 mL. Para realizar adequadamente o exame, o paciente dever manter a dieta por 3 dias consecutivos. A dieta deve ser isenta de carne e derivados que possam conter hemoglobina. Deve-se evitar o excesso de clorofila (vegetais verdes) e suspender o uso de medicamentos que contenham ferro, bismuto ou cobre, assim como aspirina e antiinflamatrios.

Pesquisa de Trofozitos
Os trofozotos so formas vegetativas dos protozorios. Pesquis-los importante em fezes diarricas, com o objetivo de identificar Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis e outros protozorios intestinais, os quais muitas vezes no so evidenciados pelos exames parasitolgicos de rotina, que realizam a pesquisa de formas de resistncia (quistos). Devem ser colhidas fezes diarricas, recm-emitidas, em recipiente com lquido conservante.

Plaquetas
As plaquetas tm forma discide, e tm origem na fragmentao do citoplasma dos megacaricitos na medula ssea. Tm uma importante participao na fase inicial da hemostase, por meio dos mecanismos de adeso plaquetria superfcie estranha, agregao das plaquetas entre si, formando o tampo plaquetrio, activao da coagulao plasmtica pela exposio do factor plaquetrio 3, libertao do factor plaquetrio 4, e tambm pela absoro de factores de coagulao na sua atmosfera. Tambm libertado o factor mitognico plaquetrio responsvel pela multiplicao acelerada das clulas do endotlio vascular. Em todo o processo, esto envolvidos mecanismos como adeso e agregao paquetrias. A avaliao das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em mm3, e de modo qualitativo, pela avaliao das caractersticas analisadas no esfregao corado, o que permite a identificao de alteraes morfolgicas das plaquetas. As alteraes quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de plaquetas, chamada trombocitemia, quanto a diminuio, denominada trombocitopenia. As alteraes qualitativas podem ser observadas em processos de produo acelerada de plaquetas. Plaquetas de diferentes tamanhos caracterizam uma anisocitose plaquetria, comum nos sndromes mieloproliferativos, mielodisplsicos e disfunes plaquetrias. Plaquetas gigantes (macroplaquetas) ou com morfologia bizarra (plaquetas dismrficas) demonstram um turnover acelerado e so encontradas quando ocorre grande destruio perifrica, como nos casos de prpura trombocitopnica idioptica, tromboses importantes e sndrome de Bernard Soulier. Um fenmeno de aglutinao de plaquetas in vitro pode ocorrer devido presena de anticorpos dirigidos a antignios na membrana de plaqueta. O EDTA leva quelao de clcio e expe esses antignios, permite a ligao aos anticorpos, levando aglutinao das plaquetas e a um resultado falsamente diminudo. Porm, a colheita e a realizao imediata da avaliao das plaquetas ou a confirmao em material colhido com citrato afastam a possibilidade dessa interferncia.
Consultar Hemograma.

Pneumocystis carinii
O Pneumocystis carinii um parasita oportunista que, em imunossuprimidos, causa um quadro de pneumonia grave e de grande morbilidade. As evidncias indicam

que a maioria das crianas entra em contacto com o parasita, desenvolvendo diferentes nveis de reaces - de assintomticas e subclnicas a clinicamente moderadas. O P. carinii pode ento persistir num estado lactente at uma reactivao, em situao de baixa imunidade. At h pouco tempo, eram considerados populao de risco crianas prematuras, pacientes com doenas hematopoiticas malignas, com deficincia de imunoglobulinas, e pacientes a usarem frmacos imunossupressores. Aps o advento da epidemia da SIDA, ocorreu um aumento da prevalncia da pneumonia pelo Pneumocystis carinii, j que cerca de 60 a 85% desses pacientes desenvolve o quadro de pneumonia pelo P.carinii, sendo considerada a infeco oportunista mais comum nesse grupo. Ao microscpio, trs formas evolutivas do P.carinii podem ser identificadas: trofozotos, esporos e quistos (forma de mais fcil reconhecimento). O diagnstico clnico da pneumonia pelo P.carinii normalmente baseava-se nas evidncias radiolgicas e na observao microscpica de material respiratrio usando diferentes tcnicas de colorao. Actualmente, possvel a identificao de trofozotos e quistos de P.carinii em material de origem respiratria como a expectorao espontnea ou induzida e o lavado broncoalveolar por imunofluorescncia directa, utilizando-se anticorpos monoclonais, com alto grau de especificidade.

Porfirina
As porfirias so um grupo de patologias resultantes de distrbios enzimticos na sntese do heme. Os defeitos podem ser congnitos, como erros inatos do metabolismo, ou adquiridos, por disfunes eritrocitrias e hepticas causadas por patologias metablicas ou exposio a agentes txicos. Das diferentes espcies de porfirinas, apenas trs tm significado clnico: as uroporfirinas, as coproporfirinas e as protoporfirinas. O cido deltaaminolevulnico e o porfobilinognio so precursores metablicos das porfirinas. Por isso, podem ser teis no diagnstico dessa patologia. Como podem apresentar-se normais nos perodos de lactncia, a sua maior indicao a avaliao, especialmente nas fases de ataques agudos. So muito teis no diagnstico da forma intermitente aguda. Como existem diferentes enzimas envolvidas neste processo, o defeito em cada passo dessa sntese corresponde a uma manifestao distinta da doena. Segundo a classificao de Moore, as porfirias so divididas em agudas e no-agudas, com base nas manifestaes clnicas e no padro de produo e excreo de porfirinas e de seus precursores. Porfirias agudas ou hepticas - Porfiria intermitente aguda, coproporfirina hereditria e porfirina variegada, que tm em comum as manifestaes abdominais e alteraes neurolgicas e psiquitricas. Porfirias no-agudas ou eritropoiticas - Porfiria hepatocutnea, protoporfirina hematopoitica e porfirina congnita, que tm em comum as manifestaes cutneas, com fotossensibilidade solar. Os sintomas so dependentes do rgo atingido e podem incluir leses de pele, alteraes hepticas e distrbios do sistema nervoso central. Alguns factores podem desencadear a doena, como o uso de medicamentos, hormonas, sulfas, benzodiazepinas e lcool, alm de dietas rgidas para emagrecimento.

No h tratamento especfico para nenhuma das diferentes formas de porfirias. O tratamento sintomtico, e em muitos casos a nica soluo o transplante heptico. O aumento da excreo do porfobilinognio na urina reflecte uma crise aguda de porfiria. A avaliao realizada numa amostra de urina recm-emitida, que deve ser mantida envolta em papel de alumnio para proteco contra a luz.

Potssio
O potssio o catio de maior concentrao nos lquidos intracelulares. Apenas cerca de 2% do potssio corpreo extracelular. A relao entre as concentraes do potssio no meio intracelular e extracelular normalmente de 38:1. A manuteno dessa relao muito importante para o funcionamento neuromuscular normal. Cerca de 90% do potssio ingerido absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo 80% excretados pelos rins, e o restante, pelas fezes. A quantidade excretada pela fezes aumenta como compensao, em situaes clnicas de insuficincia renal. Os nveis sricos variam em ritmo circadiano, com maiores concentraes pela manh entre as 8 e as 9 horas, e menores entre as 15 e as 16 horas. Existe uma pequena variao entre os nveis sricos e plasmticos, sendo os nveis sricos cerca de 0,4 mEq/L maiores do que os nveis plasmticos. Essa diferena atribuda em parte libertao de potssio pelas plaquetas durante a coagulao. Nos casos de pacientes com contagem de leuccitos e/ou plaquetas elevadas, essa diferena pode ser maior. Os cuidados durante a colheita so fundamentais, podendo levar a variaes de at 20% dos valores, caso haja demora no uso do garrote ou no exerccio de abrir e fechar a mo prolongado, ou ainda a ocorrncia de hemlise. A deficincia de potssio (hipocalimia) prejudica a funo neuromuscular, tendo como sinais clnicos fadiga, mialgia e fraqueza muscular, especialmente nos membros inferiores; labilidade emocional, fraqueza muscular progressiva, hipoventilao, leo paraltico, hiporreflexia, paralisia, alteraes no electrocardiograma, taquicardia com alteraes na onda T (achatamento ou inverso), depresso do segmento ST e, nos casos mais graves, prolongamento do intervalo PR, arritmias ventriculares e paragem cardaca podem ser evidenciados. Os riscos so maiores nos pacientes com isquemia miocrdica ou hipertrofia ventricular esquerda. A hipocalimia predispe intoxicao digitlica. O dficite de potssio srico pode ser causado por uma redistribuio do potssio entre os meios intra- e extracelular e por dficite verdadeiro de potssio. As causas mais comuns de alterao de distribuio de potssio so resposta insulinoterapia, alcalose, grandes leucocitoses, excesso de beta-adrenrgico e hipotermia. As causas de perda real de potssio podem ser subdivididas em causa com perda renal e sem perda renal. Entre as hipocalimias com perda renal esto acidose tubular renal, necrose tubular aguda, frmacos, hipomagnesmia, uso de mineralocorticides, doena de Cushing, aldosteronismo primrio e secundrio, uso de corticides, diurticos e outros frmacos, como anfotericina B e teofilina em altas doses. As hipocalimias sem perda renal incluem ingesto inadequada, alcoolismo, m absoro, hidratao e alimentao parenterais inadequadas, perdas gastrointestinais por vmitos, diarria, laxantes, fstulas e sonda

nasogstrica prolongada, queimaduras e sudorese excessiva. Na cetoacidose diabtica, h perda de potssio por diurese osmtica causada pela hiperglicemia e pelo desvio para o meio intracelular pela insulinoterapia. Porm, essas alteraes so mascaradas, no incio do quadro, pela desidratao. importante lembrar que a hipercalimia muito mais importante clinicamente na presena de pH alcalino do que cido. Para cada aumento do pH de 0,1, o potssio diminui 0,6 mmoL. A hipercalimia leva a uma despolarizao da membrana celular, com sinais clnicos como confuso mental, fraqueza, paralisia flcida, hipoventilao por fraqueza da musculatura respiratria e irritabilidade muscular. No electrocardiograma, podemse observar bradicardia, alteraes na onda T (apiculada), desaparecimento das ondas P, aumento dos intervalos PR e QRS, fibrilao ventricular ou assistolia. Esta condio mais frequente em pacientes hospitalizados, especialmente os idosos. Alguns estudos apontam a incidncia de 15% de hipercalimia numa investigao de um grupo de pacientes internados acima de 70 anos de idade. Reflecte geralmente excreo renal inadequada, mobilizao do potssio dos tecidos, excesso de aporte oral ou de administrao parenteral. A insuficincia renal a causa mais comum de hipercalemia. Outras causas so grandes traumas, neoplasias malignas, anemias hemolticas graves, 50% dos casos de doena de Addison e uso de antiinflamatrios, especialmente nos renais crnicos. A desidratao pode causar uma pseudo- hipercalimia . Portanto, a avaliao dos nveis sricos de potssio til na avaliao do equilbrio electroltico, especialmente em pacientes idosos, em hiperalimentao parenteral, em uso de diurticos, nas doenas renais e nos pacientes em hemodilise. importante fazer a avaliao tambm nos quadros de arritmias cardacas, fraquezas musculares, encefalopatias de origem heptica, monitorizao da cetoacidose na diabetes mellitus e na reposio intravenosa de lquido. Em condies normais, os rins excretam entre 80 a 90% do potssio oriundo da dieta, variando com a alimentao. Os diurticos so a causa mais frequente do aumento da perda de potssio por via urinria. Outras causas de perdas renais so as secundrias acidose tubular renal, alcalose metablica e ao excesso de mineralocorticides. Em pacientes com hipocalimia, perdas urinrias superiores a 20 mEq/L sugerem que os rins so a fonte de perda ou uma causa aguda para hipocalimia, j que podem demorar de 1 a 3 semanas para conseguir manter de forma efetiva a concentrao de potssio. Caso, nessa mesma situao, os nveis urinrios de potssio sejam inferiores a 20 mEq/L , o mais provvel que no sejam os rins a maior fonte de perda; nessas condies, a depleco j deve durar semanas. As condies associadas diminuio dos nveis de potssio na urina incluem perdas gastrointestinais, distribuio entre os meio extra e intracelular, ingesto inadequada de potssio e doena renal com oligria. Nveis elevados de potssio na urina podem ser encontrados no aldosteronismo primrio e secundrio, no uso de ACTH e corticides, na doena tubular renal e na sndrome de Cushing.

Prolactina
A sua funo o incio e a manuteno da lactao ps-parto. Ao contrrio de outras hormonas hipofisrias, a prolactina regulada mais pela inibio do que pelo estmulo. O factor de inibio da prolactina a dopamina, um neurotransmissor

hipotalmico que controla a sua sntese por meio da inibio da secreo. A prolactina secretada episodicamente, com nveis mais elevados durante o sono. Os seus nveis elevam-se durante a gravidez. A lactao ocorre quando os nveis elevados de estrognio da gestao comeam a diminuir. Durante a amamentao, os nveis retornam gradualmente aos nveis prgravdicos. Hipoprolactinemia Ocorre no pan-hipopituitarismo. Clinicamente, os nveis baixos de prolactina manifestam-se pela impossibilidade de amamentar no ps-parto. Hiperprolactinemia O adenoma hipersecretor de prolactina (prolactinoma) a disfuno mais frequente da hipfise anterior. Os tumores podem ser microadenomas ou macroadenomas, de crescimento lento ou rpido, secretores apenas de prolactina ou de prolactina e GH. A hipersecreo de prolactina pode ser consequncia da ausncia de inibio pela dopamina, como nos casos de craniofaringioma, compresso da haste hipofisria por um adenoma ou formao granulomatosa. Nestas condies, o transporte da dopamina secretada pelo hipotlamo por meio da haste hipofisria est prejudicado, o que diminui sua concentrao na hipfise anterior. Alguns frmacos bloqueiam a ao da dopamina, como as fenotiazidas, enquanto frmacos como a metildopa impedem a sua sntese. A hiperprolactinemia pode ocorrer ainda como consequncia do efeito estimulador do estrognio e do TRH, respectivamente em casos de terapia com estrognios ou hipotiroidismo primrio. Stress, sela vazia, doena heptica grave, ovrios poliqusticos, doena de Cushing, insuficincia renal crnica, estmulo mamrio, trauma da parede torcica, frmacos antidepressivos, anti-hipertensivos e metoclopramida tambm acarretam elevao da prolactina. H ainda a hiperprolactinemia idioptica. As manifestaes clnicas da hiperprolactinemia so galactorria no relacionada ao ps-parto ou a amamentao, disfuno erctil em homens e alteraes menstruais em mulheres. O TAC do crnio ou a ressonncia magntica so necessrios na complementao do diagnstico. Nveis basais de prolactina superiores a 200 ng/mL sugerem fortemente adenoma, embora nveis pouco elevados possam ser encontrados. Grandes tumores com nveis baixos de prolactina podem indicar compresso da haste hipofisria, com bloqueio da inibio dopaminrgica, em vez de adenoma hipersecretor de prolactina. Doseamento de Prolactina Deve ser colhida, de preferncia, na forma de pool de 2 a 3 amostras e, quando possvel, com o paciente em repouso. til no diagnstico de galactorria, alteraes menstruais, infertilidade e hipogonadismo em mulheres, bem como na avaliao de ginecomastia, impotncia, infertilidade e hipogonadismo masculino. Importante na avaliao da reserva hipofisria em ambos os sexos.

Macroprolactinmia Vrias isoformas de prolactina com diferentes actividades biolgicas podem ser identificadas no soro. A forma monomrica corresponde maior parte da prolactina doseada em indivduos normais. A pesquisa de macroprolactina realizada por cromatografia importante para definir, dentro da populao hiperprolactinmica, os casos consequentes presena de agregados moleculares como a big-big prolactin. Estes compostos possuem pouca actividade biolgica, o que justifica a hiperprolactinemia oligossintomtica ou assintomtica, que na grande maioria no necessita de tratamento. O doseamento de prolactina por diferentes metodologias numa amostra de soro de paciente com macroprolactina positiva pode fornecer resultados bastante diferentes, uma vez que alguns mtodos detectam todas as isoformas, enquanto outros no.

Protena C Reativa
As reaces inflamatrias so uma resposta do organismo aos diferentes tipos de agresso tecidual, como as infeces vricas, bacterianas, parasitrias ou fngicas, e s agresses fsicas, qumicas e imunolgicas. Diante de uma reaco inflamatria, os moncitos secretam substncias como IL-6, IL-1 e TNF, que levam ao hepatcito a informao da necessidade de sntese das denominadas protenas de fase aguda. A determinao da concentrao plasmtica dessas protenas ajuda, clinicamente, a avaliar a presena, a extenso e a actividade do processo inflamatrio e a monitorizar a evoluo e a resposta teraputica. A protena C reactiva (PCR) uma das protenas plasmticas de fase aguda. Foi identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumoccica, em reaco de precipitao do polissacardeo C da parede do pneumococo (Gram-positivo), agente etiolgico da patologia. usada rotineiramente para monitorizar a resposta de fase aguda, sendo considerada uma das mais sensveis, por apresentar algumas caractersticas, como semi-vida curta (entre 8 a 12 horas) e valores normais muito baixos (< 0,5 mg/dL), que em resposta a estmulos inflamatrios, podem atingir valores at 100 vezes o normal em menos de 24 horas. Alm de se elevar rapidamente aps o estmulo inflamatrio (4 a 6 horas), na ausncia de estmulo crnico, normaliza-se em 3 a 4 dias. A protena C reactiva deve ser utilizada como mtodo auxiliar no diagnstico, controle teraputico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que o mais sensvel e precoce indicador de processos inflamatrios resultantes de infeces, carcinomas, necrose tecidual e cirurgias. Depois de 24 horas, a velocidade de hemossedimentao (VS) complementar PCR. Durante muitos anos, a PCR foi utilizada apenas no contexto de avaliao de processos inflamatrios, mas actualmente, tem assumido outros papis importantes na clnica. Por exemplo, podemos citar que, como marcador de mortalidade nos primeiros 24 meses aps enfarte agudo do miocrdio (EAM), foi mais valiosa que as enzimas cardacas. Alm disso, altos nveis sricos de PCR puderam ser considerados factores preditivos de ruptura cardaca subaguda ps-EAM. Nove pacientes que apresentavam este tipo de complicao foram comparados ao grupo controle de 28 pacientes enfartados sem complicaes. No grupo com ruptura

cardaca, nveis elevados de PCR, superiores a 20 mg/dL, foram evidenciados no segundo dia ps-EAM. Um marcador tradicional de leso muscular, a enzima CK, no mostrou diferena significativa entre os dois grupos. A sensibilidade diagnstica de altos nveis sricos de PCR, predizem uma possvel ruptura cardaca ps-EAM, foi de 89%, garantindo o seu uso na prtica cardaca. Com a recente descoberta de componentes inflamatrios na arteriosclerose, a PCR foi proposta como indicador de risco para doena coronria e acidentes vasculares cerebrais. O risco revelado pelos altos nivis sricos de PCR, independente de factores ligados dislipidmia e pode ser reduzido pelo uso de aspirina como tratamento profiltico. Estas novas hipteses de doenas arterioesclerticas associadas possibilidade de teraputica preventiva abrem novas perspectivas, que devem ser consideradas. Da mesma forma, nveis aumentados de PCR parecem estar relacionados a eventos coronrios em pacientes com angina estvel ou instvel. Noutras reas da medicina, como a infecciologia e a cirurgia, a importncia da PCR tambm deve ser levada em conta. O uso do doseamento da PCR foi avaliado num estudo envolvendo 193 casos de endocardite infecciosa. Nveis elevados de PCR puderam ser evidenciados em casos que cursavam com complicaes, levando concluso de que a PCR um bom marcador prognstico e pode ser utilizada para monitorizar a resposta terapia antimicrobiana em endocardites infecciosas. Na recuperao cirrgica, a PCR aumenta nas primeiras 4 a 6 horas, revelando picos sricos por volta das 48 a 72 horas ps-operatrio, em concentraes de 2,5 a 3,5 mg/dL. Em cirurgias que cursam com evoluo favorvel, os nveis de PCR normalizam-se por volta do stimo dia aps o procedimento cirrgico. Se existirem complicaes, os valores da PCR permanecem elevados, e podem atingir nveis superiores a 3,5 mg/dL. Em estados inflamatrios crnicos, as concentraes de PCR podem persistir altas indefinidamente. Em casos de LES e outras doenas do colagnio, colites ulcerativas e leucemias, as concentraes so geralmente normais, porm marcadamente mais altas nas infeces bacterianas do que nas vricas, auxiliando no diagnstico diferencial. Na febre reumtica, a PCR um bom parmetro de reagudizao, pois persiste em concentraes elevadas (>4 mg/dL) quando a doena est activa, embora decaindo a nveis normais durante a remisso. Encontram-se nveis elevados de PCR e de haptoglobina em pacientes com espondilite anquilosante HLA-B27 clinicamente activa; mas nem a PCR nem a haptoglobulina esto elevadas nos casos activos com HLA-B27, em que so encontradas concentraes elevadas de IgA. Aproximadamente 60% de recm-nascidos saudveis podem apresentar, normalmente, concentraes de PCR acima de 1 mg/dL durante os primeiros 20 dias de vida. Consequentemente, as faixas de referncia de adultos no so adequadas para crianas. O doseamento pela tcnica de nefelometria, ou imunoturbidimetria, utilizando anticorpos monoclonais anti-PCR, ao contrrio dos mtodos tradicionais qualitativos, origina resultados quantitativos (mg/dL) que facilitam a interpretao clnica e o acompanhamento laboratorial de cada caso.

Protena Bence Jones

A protena de Bence Jones formada por dmeros de cadeias leves (kappa e lambda) de imunoglobulinas monoclonais encontradas na urina. A presena ou a ausncia da protena de Bence Jones na urina depende da taxa e da quantidade de sntese de cadeias leves e do estado renal do paciente. encontrada em 60 a 70% de pacientes com mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom (30%), em 20% de doenas linfoproliferativas e tambm em aproximadamente 10% das gamapatias monoclonais benignas. Pode estar presente tambm na amiloidose sistmica. Aproximadamente 20% dos mielomas mltiplos secretam apenas cadeias leves livres (protena de Bence Jones), e cerca de 50% dos pacientes com mieloma tem imunoglobulinas monoclonais no soro e cadeias leves livres na urina. A monitorizao da protena de Bence Jones til na avaliao de recidivas da doena, na transio para uma forma mais agressiva e na resposta terapia. A presena e a quantidade de protena de Bence Jones influenciam o prognstico. Os critrios do National Cancer Institute para a avaliao de mielomas apontam como resposta objectiva uma diminuio de 50% da concentrao de imunoglobulinas monoclonais no soro ou da excreo de cadeias leves na urina de 24 horas. The Southwest Oncology Group define como resposta objetiva a diminuio de 75% de imunoglobulinas monoclonais no soro (para nveis menores que 25 g/L) e diminuio de 90% de cadeias leves monoclonais na urina. As respostas devem manter-se pelo menos por 4 semanas e devem ser acompanhadas por doseamentos normais de clcio srico, valores de albumina srica equivalentes a 30 g/L e nenhuma progresso de doena ssea. Pacientes com diminuio de 50% a 74% da produo de imunoglobulinas monoclonais tm bom prognstico. A proteinria de Bence Jones tem um efeito nefrotxico. Assim, a sua presena aumenta o risco de insuficincia renal. Pacientes com mieloma que secretam s protena de Bence Jones tm pior prognstico. Mieloma de cadeias lambda tm prognstico pior do que os de cadeias kappa.

Protena S
Os estados de deficincia de protena S assemelham-se clinicamente aos da deficincia de protena C. A deficincia, quando homozigtica, manifesta-se na fase neonatal como prpura fulminante e coagulao intravascular disseminada. Quando heterozigtica, tm sido descritos episdios tromboemblicos venosos e de trombose vascular cerebral, especialmente quando associados a outros factores de risco. A protena S tambm dependente de vitamina K, sendo sintetizada pelo fgado e, em menor quantidade, pelas clulas endoteliais e por megacaricitos. Duas formas da protena S esto presentes na circulao: a livre e a conjugada. A poro livre corresponde a aproximadamente 40% da concentrao plasmtica da protena e representa a forma funcionalmente activa, enquanto a outra (60%) circula conjugada protena ligadora do C4b, um componente do sistema complemento.

Protenas Totais e Fraces

O plasma humano contm diversas protenas identificveis, que representam um papel importante na manuteno da presso osmtica e em diferentes funes como protenas transportadoras, anticorpos, enzimas, inibidores enzimticos, factores da coagulao, entre outras. A avaliao dos seus nveis sricos de grande utilidade na avaliao do estado nutricional e da presena de doenas sistmicas agudas ou crnicas. O doseamento isolado de protenas totais tem pouco valor, j que a alterao numa das fraces pode ser compensada por alterao oposta de outra fraco, como ocorre nas inflamaes crnicas, em que h diminuio de albumina com aumento de gamaglobulina. Geralmente, o valor isolado da protena total tem utilidade mdica em grandes elevaes como no mieloma mltiplo ou na diminuio acentuada dos seus nveis, como os que so encontrados nos estados graves de desnutrio, perdas como no sndrome nefrtico e enteropatias com perdas de protenas, ou na alterao da sntese protica, que ocorre nas doenas hepticas graves. O doseamento das fraces albumina e gamaglobulina e a avaliao da relao albumina/globulina auxiliam na orientao diagnstica em alteraes sistmicas com diminuio da albumina, como estados carenciais, perdas renais, distrbios intestinais e hepticos e quadros de aumento das imunoglobulinas, como as gamapatias e os processos infecciosos crnicos.
Consultar Albumina Eletroforese de protenas.

Proteinria
Pequenas quantidades de protena oriundas do plasma e do trato urinrio podem ser encontradas na urina normal. Falsas proteinrias podem acontecer pela contaminao da urina com sangue ou secrees genitais. A proteinria funcional pode surgir, geralmente com valores pouco elevados, num quadro febril importante, exerccio vigoroso, posio ortosttica, desidratao e uso de drogas, entre outras situaes. A proteinria um indicador importante da presena de patologia renal e pode resultar de leso glomerular, comprometimento tubular, degradao do tecido renal ou concentraes excessivas de protenas de baixo peso molecular (gamapatias monoclonais).
Consultar Urina-EAS. Eletroforese de Protenas.

PSA
A incidncia mundial do carcinoma da prstata, ascendente. As estticas demomonstram que o carcinoma da prstata hoje, a segunda maior causa de morte por carcinoma nos homens. Esta tendncia deve manter-se, devido ao aumento da esperana de vida da populao. A epidemiologia do carcinoma da prstata complexa, e poucos factores de risco foram estabelecidos. Alguns estudos documentaram como factores de risco:

- Idade, - Raa e etnia, - Histria familiar, - Dieta, - Produo de andrognio e outros factores, como vasectomia e hiperplasia benigna da prstata. Idade O carcinoma da prstata particularmente comum em homens idosos. clinicamente insuspeito, frequentemente detectado em autpsias. A sua prevalncia cerca de 40% em homens acima dos 70 anos de idade. Desconhece-se a participao de algum mecanismo fisiolgico concomitantemente ao envelhecimento, necessrio ao desenvolvimento e progresso do carcinoma da prstata, ou se esses processos so to lentos que requerem muitos anos para se tornarem clinicamente evidentes. A elevao da incidncia de carcinoma da prstata em relao idade conduziu especulao de que os processos de envelhecimento podem estar relacionados biologicamente com o desenvolvimento do carcinoma da prstata. Raa e Etnia Foram observadas grandes variaes na incidncia e na mortalidade de carcinoma da prstata entre pases e grupos raciais. Americanos e africanos tm as taxas de mortalidade mais altas do mundo, seguidos por brancos de pases escandinavos. Homens asiticos tm as taxas mais baixas. As grandes diferenas raciais na incidncia de carcinoma da prstata e mortalidade fornecem dados importantes na etiologia da doena. Histria familiar Estudos epidemiolgicos demonstraram que pacientes que relatam histria de carcinoma da prstata em pais, irmos ou filhos tm duas a trs vezes aumentado o risco de desenvolver a doena, com estimativas de risco mais altas associadas a mltiplos parentes afetados ou em idades jovens. Algumas anlises apoiam a possibilidade de factores genticos herdados como explicao desse fenmeno. Porm, no foram ainda obtidos dados decisivos da possvel herana de genes no cromossomo X. Vrios estudos populacionais apontam um risco maior de carcinoma da prstata em homens com irmos afetados quando comparados com pais afetados, aumentando a hiptese de uma herana ligada ao cromossomo X. Dieta A modificao do aporte diettico , potencialmente, um mtodo promissor de controle de carcinoma da prstata. A possibilidade de que a dieta tenha um papel importante na etiologia da doena apoiada por dados epidemiolgicos, tais como: - a incidncia de carcinoma da prstata tem aumentado no Japo, onde mudanas dietticas significativas aconteceram nas ltimas trs dcadas; - a incidncia da doena mais elevada em japoneses e imigrantes chineses nos Estados Unidos; - a incidncia de carcinoma da prstata est correlacionada com outros carcinomas relacionados com a dieta, como carcinoma do clon.

O componente diettico principal associado ao carcinoma da prstata a gordura. Dados epidemiolgicos globais so consistentes, mostrando a associao com gordura diettica, especialmente a gordura saturada, embora alguns estudos no apoiem essa relao. Foram apontados vrios mecanismos para o efeito da gordura no desenvolvimento do carcinoma da prstata, inclusive efeitos na composio de membrana celular, sntese de prostaglandina e nveis de andrgenios no sangue ou tecido. Porm, esses mecanismos so especulativos, e faltam provas crticas e dados experimentais. A relao de risco de carcinoma da prstata para vrios micronutrientes , ainda, incerta. O papel da vitamina A ou dos seus precursores, particularmente o betacaroteno, obscuro. Alguns estudos mostram uma associao negativa, e outros mostram no haver associao ou existir at mesmo uma associao positiva. Recentes estudos sugerem efeitos protectores no uso de selnio e vitaminas D e E. O selnio est envolvido na biossntese da testosterona e pode estimular a produo de hormonas pituitrias e adrenais. Est envolvido, tambm, em vias metablicas antioxidantes, e a sua deficincia pode expor as clulas prostticas a tenses oxidativas que podem ser carcinognicas. Andrognios Os andrognios tm um papel no desenvolvimento do carcinoma da prstata. So hormonas necessrias ao crescimento, manuteno e actividade funcional das clulas prostticas. A castrao ou a terapia com estrognio podem ter um efeito paliativo no carcinoma da prstata. Porm, os resultados de estudos epidemiolgicos da avaliao de nveis sricos de andrognio foram incompatveis. Essa inconsistncia pode reflectir a fraca correlao entre nveis circulantes de andrognio e nveis intracelulares. Pode reflectir tambm, a fase imprpria para doseamento do andrognio. A maioria dos doseamentos realizada em pacientes idosos, porm os nveis de andrognio so de grande valor na adolescncia ou no adulto jovem. Outros Factores Uma gama extensa de outras exposies exgenas e caractersticas do hospedeiro foi apontada no papel etiolgico do desenvolvimento do carcinoma da prstata, inclusive peso ao nascer, obesidade, altura, hiperplasia benigna de prstata, consumo de lcool, tabagismo, exposio a radiao, agentes infecciosos, vasectomia e nveis de actividade fsica, embora as evidncias que apoiem um papel importante para esses factores sejam bastante tnues. O exame rectal digital (toque rectal) era o nico teste disponvel para a deteco precoce do carcinoma da prstata. Recentes estudos sugeriram que a sensibilidade desse procedimento de aproximadamente 30%, e sua especificidade de 40% para a doena rgo-limitada. A introduo do doseamentos srico do antgeno especfico da prstata (PSA) no final na dcada de 1980 marcou um grande avano no campo do diagnstico e do acompanhamento dos pacientes com carcinoma da prstata. O PSA uma protena produzida pelo epitlio da prstata e das glndulas periuretrais, agindo do ponto de vista funcional, como uma protease envolvida na liquefao do cogulo seminal. Embora aparea em altas concentraes no lquido seminal, ainda desconhecido o mecanismo pelo qual o PSA passa para a circulao. Acreditava-se inicialmente, que o PSA se originava unicamente na prstata; porm, baixas concentraes tm sido detectadas em glndulas

periuretrais, mamrias, salivares e pancreticas, leite, soro de mulheres, lquido amnitico e outros fluidos corporais. Num estudo recente, foi avaliado um grupo de mulheres com leses benignas e carcinoma da mama antes e aps cirurgia. O PSA foi detectado, nessas pacientes, usando-se tcnicas ultra-sensveis. As concentraes de PSA foram correlacionadas com os achados histolgicos. As pacientes com carcinoma da mama apresentaram concentraes mais altas de PSA, avaliadas no perodo pr-operatrio, com diminuio aps a cirurgia, que porm, no se mostrou significativa. Mulheres com leses benignas de mama, equivalentes a um tero dos casos estudados, tambm apresentaram valores de PSA no soro. Portanto, a expresso de PSA no soro no distingue doenas benignas e malignas de mama, mas talvez possa ser valiosa no acompanhamento da doena. O PSA apresenta-se, na sua maior parte, na forma de complexos formados com enzimas inibidoras da protease como a alfa-1-antiquimiotripsina e a alfa-2macroglobulina. Uma menor poro circula na forma livre, representando geralmente menos de 30% do PSA total. Tanto a forma livre como a ligada s protenas podem ser medidas por tcnicas de imunoensaio. Ambas as formas so enzimaticamente inactivas no soro. Em associao com o toque rectal, o doseamento do PSA conduziu a um diagnstico de carcinoma da prstata mais precoce em pacientes mais jovens e em maior nmero de pacientes diagnosticados. Alm disso, o PSA tambm til para monitorizar a resposta terapia. Porm, o PSA tem as suas prprias limitaes em relao sensibilidade e especificidade, sendo a sua principal desvantagem a ausncia de especificidade como marcador tumoral. Alm disso, essa caracterstica faz com que exista uma grande faixa de valores comuns s doenas da prstata, tanto benignas como malignas. Nos ltimos anos, tm sido desenvolvidos vrios ensaios de PSA com sensibilidade crescente, e a avaliao da fraco livre do PSA tem demonstrado oferecer uma especificidade melhor do que o doseamento isolado do PSA total. Preconiza-se hoje, que nveis de PSA no soro normal no deveriam exceder 4 ng/mL. Entretanto, alguns estudos tm demonstrado uma prevalncia moderada de carcinoma da prstata detectado por bipsias em pacientes com nveis de PSA total entre 2,6 e 4,0 ng/mL. Nveis entre 4 e 10 ng/mL, geralmente, levam probabilidade de 20% de risco de carcinoma; nveis superiores a 10 ng/mL tm acima de 50%, e nveis superiores a 40 ng/mL esto associados a doena metasttica ssea. Porm, convm lembrar a correlao com a idade, na qual nveis at 6,5 ng/mL, em homens acima de 70 anos, podem ser normais. A anlise integrada de vrios testes e diferentes ndices til para aumentar a sensibilidade e a especificidade da investigao. Para aumentar a especificidade do PSA, especialmente na faixa cinzenta (entre 4,0 e 10,0 ng/dL), utiliza-se a soma de diferentes recursos, como: - PSA ajustado idade; - Densidade do PSA; - A velocidade do PSA; - Relao PSA livre/ PSA total. PSA Ajustado Idade A idade um factor importante em nveis de PSA crescentes. Por isso, alguns mdicos usam nveis ajustados idade, definindo valores diferentes, normais para

cada grupo etrio. Esse mtodo sugere que homens abaixo de 50 anos de idade deveriam ter PSA abaixo de 2,5 ng/ml, enquanto nveis de at 6,5 ng/ml seriam considerados normais para homens acima de 70 anos. Densidade Prosttica Segundo Stamey e cols., cada grama de tecido prosttico na hipertrofia benigna da prostata (HBP) liberta 0,31ng de PSA, enquanto cada grama no carcinoma da prstata liberta 3,5 ng de PSA. Normalmente, aceite como limite de uma prstata normal o volume de 25 g. A densidade do PSA calculada segundo a definio de Benson e cols., em que: dPSA =PSA/volume prosttico (obtido por ultra-som transrectal). Densidades acima de 0,12 g sugerem a presena de carcinoma da prstata e obrigam realizao de bipsia confirmatria. J as menores que 0,12 g indicam HBP. Antigamente considerava-se como ponto de cut-off o valor de 0,15g; hoje j consideramos o valor de 0,12 g, e existe uma tendncia para se considerar 0,10g como ponto de corte ideal. Entre os factores que podem interferir na anlise da densidade do PSA esto a variabilidade dos dados de avaliao do volume prosttico pelo ultra-som, diferenas na proporo do contedo glandular e estromal (glndula com o mesmo peso, mas com contedo glandular maior ir produzir mais PSA) e outros factores locais, como manipulao prosttica, infeces urinrias e prostatites. A Velocidade do PSA A velocidade do PSA outro dado importante, e signific a avaliao dos valores do PSA num perodo de tempo definido. esperado um aumento de 0,75 ng/mL/ano. Se o tempo de duplicao do PSA superior a 10 meses, h uma recidiva local; quando o tempo de duplicao inferior a 6 meses, indica recidiva distncia. considerado um parmetro til para avaliao de doena residual em pacientes aps cirurgia. Relao PSA Livre/ PSA Total O doseamento de PSA livre e a relao PSA livre/PSA total so utilizadas para aumentar a sensibilidade de deteco do carcinoma da prstata, quando o PSA total normal (entre 2,6 e 4,0 ng/mL), e melhoram a especificidade quando o PSA total est aumentado, particularmente na faixa entre 4,0 e 10,0 ng/mL. Trinta a 50% dos pacientes com PSA total entre 4,0 e 10,0 ng/mL j possuem doena extra prosttica na altura da cirurgia. Valores dessa relao acima de 0,15 sugerem hipertrofia prosttica benigna, e abaixo desse nvel indicariam investigao mais intensa, na procura de uma possvel neoplasia prosttica. O prognstico do carcinoma da prstata depende de muitos factores. Se for diagnosticado precocemente, pode ser curado aproximadamente em 90% dos casos. So considerados factores importantes de prognstico a ausncia de metstases, idade, fase clnica, extenso do tumor e nveis sricos de PSA. O acompanhamento do ps-operatrio de prostatectomia radical deve ser realizado pela avaliao do PSA, pois o aumento dos seus nveis ocorre nas recidivas, muito antes de qualquer evidncia clnica ou deteco por mtodos de imagem. Ndulos palpveis ao toque rectal so considerados recidiva local. A recidiva distncia evidenciada por adenopatia plvica na tomografia computadorizada, aumento de volume e do nmero de gnglios e alteraes na cintilografia ssea. Na recidiva

local, o PSA aumenta 2 anos aps a cirurgia. Na sistmica, o PSA aumenta antes de 1 ano, aps a cirurgia. O acompanhamento das recidivas aps a cirurgia feito pelo doseamento do PSA no pr-operatrio, 3 semanas aps a cirurgia, trimestral nos primeiros 2 anos, semestral entre 2 a 5 anos e a partir da, com avaliao anual. O efeito das doenas genitourinrias e da manipulao urolgica nos valores do PSA tem sido investigado e discutido. Tem sido relatado aumento dos nveis de PSA nas prostatites agudas e subclnicas, na reteno urinria, citoscopia, cateterizao uretral, aps ejaculao, bipsia prosttica e aps massagem prosttica vigorosa, porm em graus variados. Acredita-se ser prudente a colheita de soro para doseamento de PSA antes dos procedimentos descritos, para afastar a possibilidade de interferncia. Relata-se o perodo de 48 horas para os valores voltarem a nveis basais aps a ejaculao, 1 a 6 semanas aps a massagem prosttica, e 72 horas aps o toque rectal. Alguns trabalhos demonstram a reduo de 50% dos valores de PSA 48 horas aps a resoluo dos quadros de reteno urinria. So necessrios cerca de 6 a 8 semanas para a normalizao dos nveis de PSA aps a resoluo do quadro de prostatite aguda e 30 a 40 dias aps bipsias. Outro relato importante a possibilidade de alterao do PSA em ciclistas, usurios de bicicleta ergomtrica e praticantes de hipismo. Recomenda-se a suspenso dessas actividades 1 a 2 semanas antes da colheita da amostra, especialmente em pacientes com hipertrofia benigna da prstata. O rastreio anual por doseamento de PSA, para carcinoma da prstata recomendado pela American Urological Association e pela American Cancer Society, para homens a partir de 50 anos, ou nos casos com histria familiar ou ascendncia africana, a partir dos 40 anos. O rastreio deve ser realizado pelo exame da prstata por toque rectal e pelo dosemento de PSA. Essa associao aumenta a sua sensibilidade e especificidade, visto que cerca de 15% das neoplasias da prstata pode no produzir aumento dos nveis de PSA, assim como, noutros casos, o PSA pode estar alterado antes da identificao do tumor pelo toque rectal. Existe a necessidade urgente de se identificar novos marcadores que, utilizando sistemas baseados em critrios moleculares, celulares e histolgicos, conduziriam a um diagnstico mais preciso. A meta dessa combinao identificar, com preciso, pacientes em diferentes estgios do carcinoma da prstata, desde os aparentemente localizados, que requerem terapia local, aos que requerem terapia local e sistmica. Tm sido realizadas tentativas para identificar novos marcadores, como por exemplo o antgenio de membrana prstata-especfico (PSMA), proposto recentemente como novo marcador srico para o carcinoma da prstata (ainda no disponvel para uso de rotina), com valor prognstico clnico, no observado para outros marcadores. Outro passo ser a identificao de algumas alteraes moleculares e celulares, na fase pr-maligna e nas clulas malignas, utilizando-se mtodos como imunocitoqumica e RT-PCR.

Rastreio Neonatal
O rastreio neonatal de doenas genticas importante para a identificao precoce de indivduos com doenas metablicas, particularmente as patologias passveis de manuseamento diettico ou de tratamento medicamentoso.

O rastreio com amostras de sangue colhidas em papel de filtro a partir da puno do calcanhar do recm-nascido - o teste do pzinho - foi implementado na dcada de 1960, com os testes para fenilcetonria (PKU), doena do xarope de bordo, homocistenria, galactosemia e hipotiroidismo congnito. medida que novas metodologias se desenvolveram, testes relativos a outras doenas foram sendo includos paulatinamente no programa de rastreio neonatal. O sucesso das prticas de triagem depende do cumprimento de vrias etapas como: esclarecimento da comunidade mdica e familiar, controlo da qualidade das amostras sanguneas e das tcnicas laboratoriais e um pronto acompanhamento dos recm-nascidos que se mostrem positivos nos testes diagnsticos. fundamental que o mdico prescritor esteja consciente dos procedimentos de aplicao do teste e dos protocolos individuais do laboratrio que o efectua. Resultados falso-positivos podem ocorrer devido a uma srie de causas: prematuridade, hemotransfuso, aplicao precoce do teste, inadequabilidade pranalitica da amostra como superaquecimento, uso de antibiticos, etc. Nesses casos, so sempre provocadas angstias desnecessrias. Os pais do recm-nascido devem estar cientes dos benefcios da realizao do exame. necessrio que os profissionais mdicos e os pais compreendam que um teste positivo para uma determinada doena triada no sinnimo de recmnascido portador da doena, mas sim que h a necessidade de avaliao profunda imediata. O raciocnio inverso tambm deve ser considerado, ou seja, apesar de os testes serem, na sua maioria, sensveis e especficos, qualquer recm-nascido ou lactente que se apresente sintomtico, mesmo com rastreio negativo, deve ser reavaliado. Em termos pragmticos, o tempo para a obteno da amostra tem sido padronizado para prover o potencial mximo de deteco do maior nmero de patologias. Condies detectveis a partir da aferio de marcadores proticos que esto presentes ao nascimento (por exemplo: hemoglobinopatias, IgM para toxoplasmose, deficincia de galactose 1-fosfato-uridil transferase e deficincia de biotinidase) so adequadamente rastreadas, independentemente da poca de realizao do teste. Por outro lado, doenas para as quais a deteco adequada depende da acumulao de uma substncia especfica decorrente de um metabolismo alterado esto completamente vinculadas poca de obteno da amostra, facto que torna crtica a confiabilidade do rastreio neonatal. Nesse grupo, esto includas os doseamentos de tiroxina (T4) e de hormona tireotrfica (TSH) para hipotiroidismo congnito, de fenilalanina para PKU, de galactose para galactosemia e de 17hidroxiprogesterona (17-OHP) para hiperplasia congnita da supra-renal. O timing ptimo para o rastreio entre 48-72 horas aps o nascimento, preferencialmente aps a ingesto de dieta lctea.

Patologia
PKU

Incidncia
1:12.000

Locus cromossmico
12q22-q24 Maioria dos casos de causa nocongnita

Deficincia enzimtica
Finilalanina hihoxilase

Incidncia
A instituio precoce de dieta previne a ocorrncia de atrazo mental A instituio precoce de hormonoterapia previne a ocorrncia de atrazo mental e do crescimento

Hipretiroidismo congnito

1:4.000

No existente

Hiperplasia congnita da supra-renal

1:12.000

6p21.3

21-hidroxilase (90% dos casos)

Hemoglobinopatias 1:375 (HbSS) Deficincia de biotinidase Galactosemia 1:60.000 Fibrose qustica (IRT) Toxoplasmose cingnita (IgM) 1:2.500 -1:9.000 1:1.000 -1:8.000 9p12.3 7q31 Causa infecciosa 11p21.3 HbSS

1:250.000

3p25

Biotinodase Galactose 1fosfato-urudil transferase No existente No existente

O tratamento precoce previne o excesso de virilizao, a baixa estatura e a dificincia de cortisol (resto da vida) A instituio precoce de medidas de suporte diminui a morbi-mortilidade O uso de biotina oral previne e diminui a sintomatologia Alto ndice de sequelas cognitivas/endocrinolgicas Avaliao rotineira do aparelho respiratrio O tratamento especfico interrompe a doena aguda.

Cuidados universais no manuseamento de sangue so observados. O local da puno deve ser a regio lateral da superfcie plantar do calcanhar, e no a curva posterior. Medidas como o aquecimento prvio e o manuseamento do p a ser puncionado abaixo do nvel cardaco aumentam o fluxo sanguneo local. A asspsia do local feita com lcool, evitando-se o excesso, sob o risco de diluio da amostra colhida e consequente alterao do resultado de alguns testes. A tabela na pgina anterior mostra os testes laboratoriais disponveis na rotina, a incidncia das doenas em questo, o locus cromossmico envolvido e sua deficincia enzimtica, assim como consideraes teraputicas. Outros exames adicionais podem tambm ser solicitados na mesma amostra de sangue do recm-nascido, colhida em papel de filtro, tais como: cromatografia de aminocidos, glicose-6-fosfato desidrogenase, deficincia de desidrogenase dos cidos gordos de cadeia mdia, sorologia para SIDA, sfilis, rubola, citomegaloviros e doena de Chagas.

Resistncia Protena C Activada

A resistncia protena C activada causada por um defeito hereditrio, autossmico dominante, ligado ao gene do factor V, onde ocorre uma troca de aminocidos (arginina por glutamina) no local onde o factor Va clivado pela protena C activada, tornando o factor Va mutante (factor V Leiden) e assim resistente inactivao pela protena C. A mutao resulta num aumento importante do risco de trombose. Estudos demonstram que, provavelmente esse defeito corresponda a cerca de 20 a 60% dos casos de trombose de etiologia no-esclarecida. O risco trombtico aumenta significativamente se associado a outros factores de risco, como o uso de contraceptivos orais, gravidez e em idosos.

Reticulcitos
Os eritrcitos so formados a partir de uma clula me na medula ssea. Estimuladas pela eritropoetina, essas clulas diferenciam-se, dando origem a uma sucesso de divises mitticas com um contnuo processo de diferenciao, at expulso do ncleo do eritroblasto, dando agora origem ao reticulcito. Esse

processo ocorre num perodo de 72 horas. Nas 48 horas seguintes, o reticulcito em maturao transforma-se num eritrcito. Portanto, o reticulcito uma clula jovem que representa uma fase intermdia entre os eritroblastos da medula ssea e os eritrcitos maduros, anucleados e j totalmente hemoglobinizados. Por ainda no estarem totalmente maduros, os reticulcitos apresentam-se na periferia como clulas um pouco maiores que os eritrcitos e com uma colorao azul-acinzentada, que se deve existncia de material nuclear residual de cor azulada associada cor avermelhada da hemoglobina. A sua avaliao importante, pois serve como indicador da produo de eritrcitos pela medula ssea. As causas mais comuns de reticulocitose so as hemorragias agudas, as anemias hemolticas agudas e crnicas e a resposta ao tratamento de reposio de ferro, folato e vitamina B12. Uma contagem diminuda de reticulcitos pode ocorrer nas anemias aplsticas, na invaso medular e nas anemias por carencias antes do respectivo tratamento.

Retraco do Cogulo
A retraco a fase final do processo de coagulao e est directamente ligada actividade funcional adequada das plaquetas. O cogulo pode estar alterado em volume na presena de plaquetopenia e nas anemias. A avaliao da retraco tem maior utilidade na avaliao de deficincias funcionais das plaquetas. quando a retraco se encontra diminuda, mesmo na presena de um nmero normal de plaquetas. Pode ser influenciada pela quantidade de trombina e da fibrinognio e por valores alterados do hematcrito.

Rubola
Causada por um vrus RNA do gnero Rubivirus, a rubola continua a manifestar-se na populao, apesar das campanhas de vacinao, que conseguiram diminuir a incidncia da doena. uma doena normalmente moderada, com complicaes pouco frequentes, que pode ser assintomtica em cerca de 50% dos casos ou cursar com manifestaes clnicas discretas. No entanto, quando ocorre em gestantes suscetveis, especialmente durante o primeiro trimestre e, com menor frequncia, no segundo trimestre de gravidez, pode levar ao aborto espontneo ou ao sndrome de rubola congnita, com comprometimentos cardacos, oculares, auditivos e do sistema nervoso fetal. Os riscos abortivos e teratognicos da infeco em mulheres grvidas tornam de grande importncia a investigao pr-natal de anticorpos contra o vrus da rubola. O contgio ocorre por via respiratria, e o perodo de incubao, de 2 a 3 semanas, seguido por sintomas virais e rash cutneo maculopapular, com linfadenopatia suboccipital. Os anticorpos anti-rubola so detectveis logo aps o desaparecimento do rash cutneo. Os primeiros a aparecer so da classe IgM, detectveis cerca de 4 a 5 semanas aps a infeco (ou vacinao). Actualmente, mtodos ultra-sensveis possibilitam a sua deteco por mais tempo (6 meses ou mais). A seguir, aparecem os da classe IgG, que, quer por infeco natural ou por

vacinao, persistem pelo resto da vida. A infeco quase sempre confere imunidade permanente. Entretanto, a reinfeco pode ocorrer, especialmente nos indivduos vacinados, apresentando aumento da concentrao de anticorpos da classe IgG. A resposta de anticorpos da classe IgM est tipicamente ausente ou baixa, mas pode acontecer, embora raramente, o que dificulta significativamente a sua interpretao. Anticorpos IgM so detectados por EIA em 100% dos pacientes entre 11 e 25 dias depois do exantema; em 60% a 80% dos indivduos 15 a 25 dias aps a vacinao, e em 90% a 97% das crianas com rubola congnita, entre 2 semanas e 3 meses aps o nascimento. O anticorpo materno IgG, adquirido passivamente, desaparece aps 6 a 7 meses. O feto no desenvolve IgM antes de 18 a 20 semanas de gestao. A imunidade activa raramente adquirida antes dos 2 anos de idade. Nas investigaes de possveis infeces fetais e ps-natais, necessrio evitar reaces falso-positivas para IgM pela presena de factor reumatide, mononucleose infecciosa, infeco por parvovrus e citomegalovrus. Em alguns casos, as mulheres grvidas podem ser reactivas para anticorpos IgM para rubola, citomegalovrus, varicela-zoster e sarampo. Todos os resultados de IgM positivos devem ser confirmados por mais de um mtodo em soros duplos e comparados com a histria clnica detalhada. O diagnstico laboratorial realizado por tcnicas imunoenzimticas que avaliam e quantificam a presena de anticorpos IgM e IgG, com a finalidade de diferenciar entre infeco aguda, passada, congnita ou vacinao. As novas tcnicas imunoenzimticas eliminaram a possibilidade de resultados falso-positivos e falsonegativos. Pesquisam anticorpos IgG e IgM com maior sensibilidade, permitindo uma deteco mais precoce e efectiva por maior perodo de tempo. No entanto, a grande sensibilidade desses testes, ao tornar possvel a deteco de anticorpos IgM, mesmo em nveis baixos, por um longo perodo de tempo aps a fase aguda, fez com que a presena de IgM no seja suficiente para o diagnstico da doena em fase aguda. A presena de soroconverso conclusiva de infeco aguda. A presena de anticorpos IgM indica infeco aguda. Porm, pode ser atribuda a nveis residuais de infeco passada ou reaco ps-vacinao. Actualmente, para definir a fase da doena, dispomos da avaliao dos testes de avidez dos anticorpos IgG. Estes testes baseiam-se na caracterstica de baixa avidez que os anticorpos apresentam pelo antignio, durante o incio da resposta imunolgica. Portanto, na infeco recente, esto presentes os anticorpos IgG de baixa avidez, e nas infeces mais antigas, encontramos os de alta avidez. Consideram-se de baixa avidez ndices inferiores a 30%, que indicam que a infeco ocorreu nos ltimos 3 meses. ndices superiores a 60% so considerados de alta avidez, apontando para uma infeco ocorrida h mais de 3 meses. Valores entre 30% e 60% no permitem a caracterizao da fase da doena.

Sfilis
Doena infecto-contagiosa, essencialmente transmitida pelo contgio sexual, que tem como agente etiolgico o Treponema pallidum. um patognio exclusivamente humano, com carcter infectante apenas na fase aguda da doena. Aps o contgio, a infeco apresenta um perodo de incubao mdio de 3 semanas, aps

o qual se manifesta a leso inicial, o cancro duro, com repercusso ganglionar inguinal bilateral e indolor, que evolui para auto-resoluo, mesmo se no tratada, em cerca de 1 a 2 meses, sem deixar cicatrizes. Esta fase denominada sfilis primria. Cerca de 2 a 3 meses aps, aparecem as leses generalizadas da sfilis secundria, que se caracterizam por erupo cutnea generalizada com envolvimento palmoplantar. Caso no-tratada, assume carcter sistmico, evoluindo crnicamente, com perodos de actividade e de lactncia. Em cerca de um tero dos pacientes no-tratados ocorre um estgio de manifestaes, dito tercirio, que se caracteriza por leses parenquimatosas, musculoesquelticas, mucocutneas progressivas, leses articas ou sintomticas do sistema nervoso central. Cerca de 10% dos pacientes que apresentam a forma primria, caso no-tratados, evoluiro para neurossfilis. A neurossfilis assintomtica a forma mais comum de apresentao. No h sinais ou sintomas clnicos. Acredita-se que os pacientes que apresentam alteraes no lquor, mesmo sem sintomatologia, durante as fases iniciais da doena, tenham mais chances de evoluir para sndromes neurolgicos tardios. A progresso das alteraes neurolgicas pode dar-se com quadros de meningite sifiltica, sfilis meningovascular, meningoencefalite sifiltica, tabes dorsalis e sfilis medular. Portanto, a sfilis pode manifestar-se no sistema nervoso tanto de forma aguda como crnica, e mesmo vrios anos aps a forma primria. Deve-se dar ateno a essa hiptese, j que a SIDA levou a um aumento da incidncia e a formas clnicas atpicas de evoluo mais agudas e mais graves dessa doena. As caractersticas laboratoriais consistem no achado de alteraes do lquor como pleocitose, aumento de protenas, reduo da glicose ou positividade para a reaco de VDRL. O diagnstico laboratorial da sfilis feito pela pesquisa directa do treponema, ou pela pesquisa de anticorpos formados durante a infeco, que podem ser de dois tipos: anticorpos no-treponmicos e anticorpos treponmicos. A pesquisa directa, realizada por microscopia de campo escuro, apesar de altamente especfica, tem indicao limitada, podendo ser realizada na fase primria, directamente do cancro duro do rgo genital ou noutras localizaes. Durante a fase secundria, o material pode ser obtido das leses cutneas e no lquido amnitico, placenta, muco nasal e leses cutneas de recm-nascidos para a investigao de sfilis congnita. A pesquisa de anticorpos no-treponmicos, inespecfica para o diagnstico, feita pela reao de VDRL (Veneral Disease Research Laboratories test), que se mostra positiva numa provvel reaco cruzada contra a cardiolipina, componente presente em vrios tecidos, sendo indicada como exame de triagem. Esto presentes nas primeiras semanas da doena e, quando em ttulos iguais ou maiores de 1/16, sugerem fortemente casos de sfilis; ttulos inferiores, geralmente at 1/8, so encontrados em diferentes patologias, especialmente no lpus eritematoso sistmico e como ttulos residuais (cicatriz sorolgica) de sfilis anteriormente tratada. O tempo de negativao depende directamente da fase em que foi iniciado o tratamento, podendo nalguns casos, permanecer indefinidamente com baixos ttulos flutuantes. A pesquisa de anticorpos treponmicos, que so especficos contra o Treponema pallidum, indicada como testes confirmatrios e pode ser realizada pela imunofluorescncia indirecta (FTA-ABS) e pela hemaglutinao passiva (TPHA).

O FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) o mais sensvel, auxiliando no diagnstico de diferentes estgios da doena. Permite a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, fundamental na investigao diagnstica da sfilis congnita, assim como na avaliao do estgio da doena. Quando positivos, permanecem por toda a vida como cicatriz sorolgica. Quando negativos, afastam o diagnstico de sfilis. Apesar de sua alta especificidade, existem casos de reaces falso-positivas em 2% da populao normal em pacientes com lpus eritematoso sistmico, durante a gravidez, na lepra, mononucleose, leptospirose, artrite reumatide, cirrose biliar primria e doenas associadas produo de globulinas anormais. A reaco de hemaglutinao , tambm, considerada um teste confirmatrio. Resultados falso-positivos so encontrados em diferentes patologias. A sua sensibilidade similar do FTA-ABS, com excepo da investigao da fase primria, na qual menos sensvel. Assim como no FTA-ABS, se positivos, os anticorpos permanecem por toda a vida como cicatriz sorolgica. O diagnstico da sfilis congnita baseia-se na presena de anticorpos IgM, sendo o mtodo de escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. No entanto, um resultado negativo no afasta a possibilidade de infeco, j que a positividade s acontece em cerca de 80% dos casos. A persistncia de reaces sorolgicas positivas, treponmicas e no-treponmicas, por mais de 6 meses aps o nascimento altamente indicativa de sfilis congnita.

Sdio
O sdio o maior catio e a principal partcula osmtica do meio extracelular. Por isso, considerado o o mais importante do organismo, tanto do ponto de vista quantitativo quanto pela sua importncia na manuteno do equilbrio osmtico e da electro-neutralidade. As alteraes da concentrao do sdio extracelular resultam em alteraes da osmolaridade, que por sua vez, influenciam a distribuio da gua corporal. Os distrbios da homostase do sdio podem ocorrer por excessiva perda, ganho ou reteno de sdio ou por excessiva perda, ganho ou reteno de gua. Entre as causas de hiponatremia, o uso de diurticos e a reposio de lquidos intravenosos hipotnicos so as mais frequentes. As perdas gastrointestinais por vmito, diarria e drenagem por sonda nasogstrica, sudorese e queimaduras extensas tambm so importantes fontes de depleo de sdio. Sndrome nefrtica, cirrose, hipoalbuminemia grave, insuficincia cardaca congestiva e insuficincia renal aguda com oligria ou crnica com acidose tambm levam hiponatremia. Algumas outras patologias podem cursar com hiponatremia, como hipotiroidismo, doena de Addison, distrbios da secreo de vasopressina e da hormona (ADH) antidiurtico que ocorrem em pacientes com doenas crnicas, dor, stress fsico ou emocional, neoplasias e distrbios metablicos do sistema nervoso central. A velocidade da diminuio do sdio proporcional gravidade dos sintomas clnicos observados. A concentrao de sdio pode estar tambm diminuda em condies de hiperglicemia, nas quais o lquido atrado do meio intracelular para o extracelular, levando a uma diluio. O aumento excessivo de triglicerdeos e de protenas tambm pode ser a causa de hiponatremias por diluio (falsas hiponatremias). Reposio deficiente oral ou venosa de gua, diurese excessiva (diurese osmtica e diabetes insipidus central ou nefrognico), perda pela pele, pulmo ou tubo

gastrointestinal sem reposio lquida, superdosagem parenteral por hidratao endovenosa ou hiperalimentao parenteral, sndrome de Cushing e o hiperaldosteronismo primrio podem levar a hipernatremia. O sdio livremente filtrado pelos glomrulos, e cerca de 60% do sdio filtrado reabsorvido no tbulo proximal. Tambm ocorre reabsoro de sdio ao longo dos outros segmentos dos nefrnios. Receptores localizados nas clulas justaglomerulares so sensveis diminuio da presso arterial ou da concentrao de sdio no filtrado e estimulam a secreo de renina. A renina estimula as suprarenais a produzirem aldosterona, que regula a reabsoro de sdio e a secreo de potssio. Deste modo, quando ocorre uma diminuio do nvel de sdio ou quando o rim hipoperfundido, os tbulos distais sob a influncia da aldosterona retm sdio. Portanto, a avaliao da concentrao do sdio urinrio importante como apoio ao diagnstico diferencial das hiponatremias em causas renais e extra-renais e dos casos de oligria. Nveis urinrios aumentados so encontrados na doena de Addison, nas nefrites com perdas de sal, nas dietas com teor excessivo de sdio, na acidose tubular renal, no uso de diurticos e no sindrome de secreo inapropriada da hormona antidiurtica, entre outras condies. Nveis diminudos podem existir na desidratao, na insuficincia cardaca congestiva, nas hepatopatias, no sndrome nefrtico, em situaes que levem diminuio da taxa de filtrao glomerular e em dietas pobres em sdio.

SDIO URINRIO NA AVALIAO DE OLIGRIAS

Pr-renal < 20 mEq/ml Renal > 30 mEq/ml Ps-renal > 30 mEq/ml

Tempo de Protrombina
Os frmacos anticoagulantes orais actuam sobre os factores da coagulao pertencentes ao sistema extrnseco da coagulao. Por isso, o (TP) tempo de protrombina o exame de eleio para a monitorizao da teraputica com estes frmacos. Por avaliar a via extrnseca, o TP pode estar elevado na deficincia isolada do factor VII, na presena de anticorpos inibidores circulantes e em patologias que afectem o processo de absoro, sntese e metabolizao da vitamina K, visto que a produo desse factor dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se alterado tambm, quando ocorre um comprometimento da fase final da via comum (X, V, II e I). Como teste de referncia para o acompanhamento da anticoagulao oral, o TP no fornecia a uniformidade desejada. As tromboplastinas utilizadas (inicialmente tecido humano e actualmente oriundas de tecido animal) geravam resultados que variavam amplamente em comparaes intra e interlaboratoriais. Estas variaes representavam um grande entrave ao acompanhamento adequado dos pacientes. Por este motivo, depois de diferentes tentativas de padronizao, em 1983, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu, em conjunto com o Comit Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comisso Internacional de Padronizao em Hematologia, a recomendao para a utilizao mundial do ISI (International Sensibility Index) e a converso dos resultados obtidos em INR

(International Normalized Ratio). Os fabricantes mundiais de tromboplastina foram orientados para padronizar o seu reagente, comparando as suas tromboplastinas com a tromboplastina de referncia mundial da OMS. Com esses dados, podem calcular o ndice de sensibilidade internacional (ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo fabricante em cada lote enviado, utilizado para o clculo do INR (razo normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente. O INR obtido por um clculo que divide o valor do TP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prtica, ele passa a funcionar como um TP padronizado intra e inter laboratorialmente. A alterao do TP com o uso de anticoagulantes orais obtida em mdia 3 a 5 dias aps o incio da administrao. Durante este perodo, a avaliao do TP deve ser feita diariamente, at que o INR alcance o valor teraputico preconizado como ideal para a condio clnica de que se est a tratar. Alm disso, a avaliao dever manter a frequncia diria, at que se comprove a estabilidade dos valores obtidos. O acompanhamento do paciente pelos valores do INR s deve ser feito em pacientes com resultados j estabilizados. O horrio ideal para a colheita do sangue para avaliao do TP est directamente relacionado com o horrio da administrao do medicamento. Os principais protocolos apontam para que os anticoagulantes devam ser administrados tarde (18 h) e o sangue colhido na manh seguinte (at as 10 h), de modo a garantir a absoro adequada do medicamento. No entanto, na prtica, a melhor indicao que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horrio e faa a colheita no mesmo prazo em que realizou as anteriores.

REFERENCIAIS DE ALVOS TERAPUTICOS

Maioria das situaes com indicao de anticoagulao 2.0-3.0 Preveno e tratamento de trombose venosa Embolia pulmonar, sistmica Embolia arterial ps-operatria Infarto agudo do miocardio Doena de vlvula cardaca Fibrilao atrial .................................................................. Prtese cardaca 2.5-3.5 .................................................................. Formas recidivantes de trombose venosa profunda 3.0-4.0 Formas recidivantes de embolia pulmonar ..................................................................
Adaptao das recomendaes do American College of Physicians, National Heart Lung, and Blood Institute e British Society for Haemalotogy

Diversos factores podem interferir na aco dos anticoagulantes orais. O primeiro problema, e o mais comum, a adeso adequada do paciente ao tratamento. Outros factores importantes so o teor de vitamina K da dieta, a dose em relao massa corporal, interaces medicamentosas, integridade da funo heptica e comportamento metablico individual quanto ao frmaco. Em relao ao uso de outros frmacos, sabemos que existe a interferncia com a interaco entre drogas que podem potenciar, diminuir ou inibir a aco dos anticoagulantes orais, por diferentes mecanismos, alterando a sua aco teraputica.

FRMACOS QUE ALTERAM A ACO DOS ANTICOAGULANTES ORAIS

POTENCIALIZAM Alguns antibiticos, anti-inflamatrios, cido acetilsaliclico, antidepressivos tricclicos anti-agragantes plaquetrios, cimitidina e outros frmacoas com aco no tracto gastrointestinal, hormonas teroidias, anti-lipmicos, imunossupressores, inibidores de MAO, entre outras.

........................................................................................

INIBEM

........................................................................................ DIMINUEM Laxantes, Vitamina C.

Alguns antibiticos, anticidos, contraceptivos orais, barbitricos, antifngicos, lcool, diurticos, corticosterides, anti-histamnicos, esterides, entre outros.

Tempo de Coagulao
O tempo de coagulao um teste de baixa sensibilidade e de reprodutibilidade muito varivel, sendo afectado principalmente por alteraes da via intrnseca, do fibrinognio e fibrina. Pode estar elevado no decurso de heparinoterapia. Este teste substitudo pela realizao do tempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), que fornece um resultado fidedigno das alteraes de via intrnseca.

Tempo de Sangria
um indicador de alteraes numricas (quantitativas) e funcionais (qualitativas) das plaquetas. Geralmente, mantm-se normal, mesmo quando as plaquetas se encontram diminudas, mas acima do limite de 100.000/mm3. Em pacientes com plaquetopenia, a variao do tempo de sangria mantm uma boa correlao com os valores das plaquetas. Valores alterados podem ser encontrados nos defeitos congnitos das plaquetas, como a trombastenia de Glanzmann, e nos adquiridos, como nos quadros de uremia e sndromes mieloproliferativos.

Tempo de Tromboplastina Parcial Activada

O tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) avalia defeitos da via intrnseca da coagulao, podendo, portanto, constatar a deficincia dos factores VIII, IX, XI e XII. til tambm no controle do uso teraputico de heparina e na avaliao da presena de anticoagulantes circulantes. Pode apresentar-se alterado tambm quando ocorre comprometimento da fase final da via comum (X, V, II e I). O achado de TTPA prolongado na presena de TP normal indica a possvel deficincia dos factores XII, XI, IX, VIII. Ao contrrio, TTPA normal na presena de TP prolongado indica comprometimento do factor VII. Quando ambos (TTPA e TP) esto alterados, indicam comprometimento da fase final da via comum, ou seja, dos factores X, V, II e I. J ambos normais indicam pacientes sem alteraes ou comprometimento do factor XIII.

Teofilina
A teofilina um potente broncodilatador amplamente utilizado em doenas pulmonares obstrutivas agudas e crnicas. Alm do efeito broncodilatador, possui efeitos no aumento da clearance mucociliar, efeitos vasodilatadores, diurticos, sob a contraco diafragmtica, e um efeito miocrdio inotrpico positivo. O nvel srico teraputico est entre 10 a 20 mg/mL. Apresenta uma semi-vida de cerca de 8 horas em no-tabagistas e de 5 horas em tabagistas. A metabolizao extremamente individualizada, indicando a necessidade de monitorizao adequada das concentraes sricas. So observadas grandes discrepncias entre a dose administrada e as concentraes sricas em indivduos submetidos a doses idnticas. Cerca de 90% do frmaco metabolizado no fgado, e cerca de 60% encontra-se ligada a protenas. O estado de equilbrio alcanado por volta das 48 a 72 horas. A teofilina atravessa a barreira transplacentria, podendo ser teratognica. Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia, taquicardia, arritmias, convulses e hemorragias gastrointestinais. O uso de teofilina pode diminuir a aco da fenitona, do ltio e de bloqueadores neuromusculares. O uso concomitante de cimetidina, alopuridol, propranolol, contraceptivos orais, amiodarona, lincomicina e infeces pelo vrus influenza ou mesmo a vacinao para esse vrus podem aumentar a concentrao da teofilina. Rifampicina, fenitona e fenobarbital podem diminuir a concentrao da teofilina. Os estados de insuficincia cardaca, doenas hepticas, febre prolongada e obesidade aumentam a semi-vida da teofilina, e consequentemente os seus nveis sricos. A semi-vida est diminuda em fumadores, existindo casos que indicam a necessidade de uma quantidade 1,5 a 2 vezes maior do frmaco para se obter o mesmo efeito que se consegue em pacientes no-fumadores. A semi-vida est diminuda tambm em recm-nascidos. A colheita deve ser realizada 2 horas aps a administrao oral ou 30 minutos aps a administrao por via endovenosa.

Teste de HAM
O teste de Ham consiste numa prova de lise cida realizada em soro acidificado a 37 C, na qual as hemcias comprometidas, ao contrrio das normais, sofrem lise na presena de complemento. um teste pouco sensvel mas com alta especificidade. utilizado na investigao da hemoglobinria paroxstica nocturna (HPN). A HPN uma patologia adquirida, em que a medula ssea produz hemcias com membranas celulares defeituosas, o que as torna sensveis lise pelo complemento. Clinicamente, estes pacientes apresentam hemlise intravascular crnica, e muitos deles cursam com episdios de trombose venosa recidivante.

Teste Triplo (rastreio pr-natal)

At alguns anos atrs, se uma mulher, durante a gravidez, quisesse saber se seu beb nasceria normal, a nica opo seria submeter-se a exames de carcter invasivo. Ainda hoje, esses procedimentos esto em uso e envolvem riscos de 0,5 a 1,5%. Ou seja, 1 a 3 mulheres em cada 200 submetidas a puno correm algum risco, que pode ser desde uma infeco at danos de continuidade da gestao. Apesar de pequena, essa incidncia de risco j seria pelo menos trs vezes maior do que a probabilidade de nascimento de um beb com problemas. Com a divulgao, pelos meios de comunicao, de mtodos diagnsticos prnatais, muitas mulheres resolveram submeter-se ao procedimento, independentemente da idade, basicamente por conta de ansiedades em relao gravidez. A grande maioria dessas pessoas encontra-se no grupo chamado de baixo risco, ou seja, abaixo dos 35 anos. Nesse caso, pela pequena probabilidade de nascimento de um beb com anomalia cromossmica, o procedimento no seria indicado. Os exames invasivos s seriam ento indicados quando o risco de anormalidade fosse maior do que o risco do procedimento. por isso que, em geral, mulheres com 35 anos de idade ou mais, primparas, so encaminhadas aos exames de puno. Novas alternativas de investigao por meio de exames no-invasivos avaliam estatisticamente os riscos de gestao do feto com anomalia cromossmica. O rastreio bioqumico, ou teste triplo (TT), uma dessas alternativas. Nele, so doseados a alfafetoprotena, a gonadotrofina corinica e o estriol livre, numa amostra de sangue da gestante, colhida entre 15 e 19 semanas de gestao. Por intermdio desse exame, possvel detectar cerca de 60% das anomalias cromossmicas. Alm disso, quando colhido entre 16-18 semanas, tambm possvel avaliar riscos para algumas malformaes, como defeitos do tubo neural e da parede abdominal. O clculo de riscos no exame tem como base o risco de nascimento de um portador da sndrome de Down, pela idade materna (probabilidade inicial), sendo recalculado pelos resultados dos doseamentos hormonais realizados. Um exame tendo como resultado risco aumentado no significa que o feto apresente alteraes, apenas indica que estatisticamente estar justificada a realizao dos procedimentos tradicionais para complementao e definio diagnstica, como a bipsia de vilo corial ou a amniocentese. Isto fica claro quando se observa um grupo de gestantes que fizeram o exame. Cerca de 5% (do grupo de gestantes at 34 anos) e 30% (do grupo com idade de 35 anos ou mais no parto) foram selecionadas para puno de lquido amnitico. De todas as gestantes que fizeram o exame invasivo, apenas 1 a 2 em cada 100 tiveram confirmao de alterao no feto. Outros marcadores indirectos para as anomalias cromossmicas tambm tm sido utilizados, em especial a medida ultra-sonogrfica da translucncia nucal (TN) com 11-13 semanas de gestao (rastreio biofsico), com deteco de quase 70% dos fetos com anomalia cromossmica e 50% dos fetos com sndrome de Down. Os exames de rastreio j foram aplicados em centenas de milhares de gestantes em todo o mundo e tm mostrado excelentes resultados, especialmente hoje, quando, ao contrrio do que ocorria no passado, os casos de gestaes tardias em primparas so cada vez mais frequentes. uma maneira de, prevenindo punes desnecessrias, detectar no imenso grupo

de gestantes de baixo risco, que no fariam nenhum exame especfico da parte gentica, aquelas que estariam correndo risco de estar a gerar um beb com anomalia cromossmica. Deste modo, o casal poder ter maiores informaes quanto ao bem-estar de seu beb e eventuais opes quanto gestao. Os mtodos so simples, seguros, e tm causado grande impacto em todo o mundo na preveno do atrazo mental e das malformaes congnitas ligadas a anomalias cromossmicas. Convm salientar alguns aspectos dos exames de rastreio: - Fazem parte da rotina pr-natal e so principalmente indicados para gestantes jovens e sem histrico de anomalia cromossmica - Os resultados refletem probabilidades (maior ou menor) de estar a gerar um feto com anomalia cromossmica. Um exame alterado indica investigao adicional, que, na maioria das vezes, apenas confirma a normalidade do beb; exames normais diminuem riscos, mas no garantem a normalidade do beb em todos os aspectos. Considerando a limitao dos exames em detectar todos os fetos com anomalias cromossmicas, a realizao de testes de rastreio em sequncia (TN com 11-13 semanas, seguido por TT com 15-19 semanas e complementado por ultrasonografia morfolgica com 20-22 semanas) tem sido de grande utilidade para tranquilizar a maioria dos casais. Resultados normais em todos os exames diminuem acentuadamente os riscos de anomalias. Por outro lado, cada novo exame oferece mais uma possibilidade de detectar falsas normalidades de um exame anterior.

Tiride
A regulao da funo tiroideia comea no hipotlamo, com a secreo da hormona libertadora de tireotrofina (TRH), que por sua vez estimula a sntese e a libertao da hormona estimuladora da tiride (TSH). A secreo de TSH regulada no apenas pela TRH, mas tambm pelos nveis de T4 e T3 livres circulantes. Inmeros frmacos, bem como algumas hormonas, podem interferir na funo tiroideia. Hipertiroidismo O hipertiroidismo decorre do excesso de hormonas tiroideias circulantes. Laboratorialmente, caracteriza-se por TSH suprimido e T3 e/ou T4 elevados. Uma vez que as hormonas tiroidias circulam no sangue ligados s protenas, e que apenas a fraco livre da hormona metabolicamente activa, nos casos que cursam com a diminuio da TBG (thyroid binding globulin), podemos encontrar apenas as fraces livres de T3 e T4 elevadas, enquanto os nveis sricos do T3 e T4 totais podem estar em nveis normais ou at baixos. A causa mais comum a doena de Basedow Graves, ou bcio difuso txico (85% dos casos). uma doena auto-imune causada por auto-anticorpos circulantes dirigidos contra receptores na superfcie da clula tiroidia: anticorpos estimuladores da tiride (TSAB). Podem ocorrer anticorpos que no estimulam a funo tiroidia, mas apenas se ligam ao receptor de TSH. A diversidade de aco desses anticorpos gera variaes na expresso clnica da doena, bem como uma variedade de denominaes e testes para detect-los. O denominado anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) identifica a presena de anticorpos que se ligam ao receptor de TSH, independentemente da sua aco ser estimulatria ou no. Outras etiologias do hipertiroidismo so bcio nodular txico, tumores secretores de HCG, tumores hipofisrios, carcinomas tiroidios, ingesto excessiva de iodo,

hipertiroidismo fictcio por uso de T3 e/ou T4 e tiridite. Os sintomas clnicos de tirotoxicose esto relacionados com efeitos catablicos e hipermetablicos causados pelo aumento da actividade em vrios tecidos e maior sensibilidade s catecolaminas: perda de peso e de massa muscular, dispnia, fadiga, nervosismo, irritabilidade, insnia, tremor, intolerncia ao calor, sudorese excessiva, taquicardia, palpitaes, pele quente e hmida. A maioria dos pacientes tem manifestaes de oftalmia no-infiltrativa, com olhar brilhante e lid lag. A oftalmia infiltrativa manifesta-se com protruso do globo ocular (exoftalmia). Pode ocorrer ainda edema pr-tibial. Hipotiroidismo O hipotiroidismo surge quando os nveis das hormonas tiroidias so insuficientes para preencher as necessidades metablicas das clulas. Laboratorialmente, caracteriza-se pela elevao dos nveis sricos do TSH e pela diminuio dos nveis de T3 e T4. O hipotiroidismo pode ser congnito ou adquirido. O hipotiroidismo primrio consiste na deficincia tiroidia propriamente dita, e responsvel pela maioria dos casos de hipotiroidismo congnito, que ocorre aproximadamente em 1 por cada 4.000 nascimentos. O hipotiroidismo secundrio consequente falncia hipofisria na secreo de TSH e, geralmente, deve-se a um tumor hipofisrio. J o hipotiroidismo tercirio resulta da falncia hipotalmica na secreo de TRH, geralmente causada por tumor, insuficincia vascular, infeco, processo infiltrativo ou trauma. O hipotiroidismo adquirido a secreo inadequada das hormonas tiroidias devido ao dano da tiride, como os causados por tiroidite crnica, cirurgia, tratamento com iodo radioactivo para hipertiroidismo ou carcinoma, atrofia idioptica e carcinoma metasttico. A tiroidite crnica, chamada tiroidite de Hashimoto, a causa mais frequente de hipotiroidismo primrio adquirido. uma doena auto-imune resultante da infiltrao da glndula tiride por linfcitos, clulas plasmticas e tecido conjuntivo. Pode ser geneticamente determinada e leva produo de linfcitos sensibilizados e anticorpos contra a tiride, podendo eventualmente, causar a destruio do tecido tiroidio. Acima dos 50 anos de idade, o nmero de novos casos diagnosticados tem aumentado exponencialmente. A manifestao clnica pode variar, e o paciente pode ser hipotiroideu, eutiroideu ou hipertiroideu. Clinicamente, o hipotiroidismo congnito ou cretinismo est associado a pescoo curto e largo, lngua aumentada e protrusa, pernas curtas, abdmen distendido, voz ou choro rouco, pele seca, letargia e atrazo mental. Estes sintomas manifestam-se caso o tratamento do recm-nascido no seja iniciado precocemente. A deficincia adquirida das hormonas tiroidias torna mais lentos os processos metablicos, provocando fadiga, atrazo mental, alteraes de personalidade, dficit de memria, intolerncia ao frio, dispnia de esforo, rouquido, constipao e parestesias. O hipotiroidismo grave denominado mixedema e carateriza-se pela infiltrao da pele por mucopolissacardeos, com a face edemaciada, especialmente em torno dos olhos. A lngua apresenta-se aumentada, e o espessamento das cordas vocais leva rouquido. Ocorrem bradicardia e aumento de peso, a contractilidade miocrdica

 reduzida, e a frequncia cardaca torna-se mais lenta. A anemia pode estar presente e ser consequncia de hipometabolismo, de reduo das necessidades de oxignio e de diminuio da eritropoietina. O coma mixedematoso a apresentao mais severa do hipotiroidismo: coma, hipotermia, hipoglicemia, hipotenso, hiponatremia e falncia respiratria com alta taxa de mortalidade. Tiroidites As tiroidites podem ser classificadas como aguda, subaguda, crnica e fibrtica (ou tiroidite de Riedel). As manifestaes clnicas variam de acordo com o tipo de tiroidite. A tiroidite aguda rara, e caracteriza-se por abcesso e supurao da tiride. O incio abrupto, com febre, calafrios e mal-estar. Geralmente, provocada por uma infeco bacteriana, particularmente por estafilococos, estreptococos ou pneumococos, por disseminao de focos spticos ou secundria a leso do pescoo. A tiroidite subaguda, conhecida como tiroidite de Quervain, possivelmente causada por um vrus, podendo ser acompanhada de infeco do tracto respiratrio superior, dor na regio da tiride e febre. A tireidite crnica, tambm conhecida como linfoctica, ou doena de Hashimoto, uma doena auto-imune com intenso infiltrado inflamatrio crnico da tiride. A presena de auto-anticorpos conduz, eventualmente a destruio do tecido tiroideu. As manifestaes da tiroidite de Hashimoto so extremamente variveis, podendo ser do tipo hipo, hiper- ou eutiroidismo. O sinal principal a presena de um bcio indolor. Em estadios finais, quando a fibrose importante, o paciente pode no ter bcio. A tiroidite de Riedel de etiologia desconhecida e caracteriza-se por fibrose extensa. Neoplasias Tiroidias Podem ocorrer isoladamente ou associadas a bcios nodulares benignos. Alguns adenomas so normofuncionantes, e outros so hiperfuncionantes. Os adenomas foliculares so tumores encapsulados, benignos, e os mais encontrados. O carcinoma tiroideu mais frequente em pacientes submetidos a irradiao do pescoo na infncia. Os tumores malignos so classificados como papiloma, folicular, indiferenciado, medular e epidermide. O carcinoma papiloma o mais frequente. O carcinoma medular responsvel por 5% dos carcinomas e derivado das clulas parafoliculares da tiride. Pode ocorrer esporadicamente ou ter um padro familiar, associado a outras neoplasias endcrinas.

Hormona Estimulante da Tiride (TSH)

muito til no diagnstico do hipotiroidismo primrio, sendo a primeira a ser alterada. Na fase inicial da doena, apenas o TSH se encontra elevado, enquanto os nveis sricos do T3 e T4 permanecem normais. Com a introduo de ensaios ultrasensveis, o doseamento de TSH tornou-se valioso para a deteco do hipertiroidismo, substituindo em muitos casos a prova do TRH.

Tiroxina (T4)
Anticoncepcionais, gravidez e beta-bloqueadores elevam os nveis de T4, sem que isso necessariamente signifique doena tiroidia. Outros factores que podem interferir so o uso de hormonas tiroidias, alterao congnita dos nveis de TBG, uso de salicilatos, diazepam e corticides, desnutrio, patologias hepticas ou renais, outras drogas e a presena de anticorpos anti-T4. til no diagnstico do hiper- e do hipotiroidismo. Nos casos de hipotiroidismo primrio, a segunda alterao laboratorial a surgir. Aps a elevao do TSH, ocorre a diminuio do T4, podendo o T3 ainda permanecer em nveis normais. Apenas nos estados mais avanados da doena ocorrer diminuio do T3.

Tiroxina Livre (T4L)

A fraco livre reflete o efeito metablico da hormona, sendo indicada para avaliao do hiper- e do hipotiroidismo, minimizando a influncia das protenas sricas. Torna-se assim, mais valiosa do que o doseamento do T4 total, especialmente em grvidas ou em mulheres a fazer anticoncepcionais. apontado como uma interferncia o uso de hormona exgena, de drogas antitiroidias e de beta-bloqueadores.

Triiodotironina (T3)
til no diagnstico de hipertiroidismo. No hipotiroidismo, a ltima a ser alterada, podendo ainda permanecer normal mesmo com TSH elevado e T4 diminudo. Pode estar diminuda nas doenas graves em geral, no uso de beta-bloqueadores ou corticides.

Triiodotironina Livre (T3L)

A grande indicao do T3L o diagnstico e o acompanhamento do paciente hipertiroideu.

Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG)

a principal protena transportadora das hormonas da tiride. O aumento ou a diminuio conduz a uma resposta paralela da T4 e T3 totais. So consideradas as causas mais comuns de aumento da TBG: gravidez, uso de estrgenios, hepatite aguda, salicilatos, diazepam, fenilbutazona e factores congnitos. Sndrome nefrtico, andrgenios, corticides, cirrose heptica, desnutrio e factores congnitos so considerados as causas mais comuns de diminuio de TBG.

Tireoglobulina (TG)
Varia com o estado funcional da glndula e encontra-se elevada no hipertiroidismo, em tiroidites e em carcinomas da tiride. O seu principal valor no seguimento de carcinomas ps-cirgicos (especialmente papiloma, folicular e misto papilomafolicular). Para isso, fundamental o dosemento pr-operatrio da tireoglobulina e do seu anticorpo, permitindo um acompanhamento da queda dos nveis de TG no ps-

operatrio. Se no pr-operatrio os nveis de TG forem muito baixos, ou o anticorpo for positivo, o teste no ter importncia no acompanhamento do caso especfico.

Calcitonina
O seu doseamento til para o diagnstico dos casos de carcinoma medular da tiride, dos quais cerca de 10% familiar e normalmente integra os componentes da neoplasia endcrina mltipla tipo II. Aproximadamente 30% dos carcinomas medulares da tiride apresentam nveis basais normais. Por isso, necessrio o teste de estmulo com pentagastrina para o diagnstico. A calcitonina pode estar elevada nos carcinomas pulmonar, do pncreas e da mama, na insuficincia renal, anemia perniciosa, cirrose, sndrome de Zollinger-Ellison, gravidez a termo e recm-nascidos.

Anticorpos antitiroideus
A pesquisa de anticorpos antiroideus tambm de grande importncia nas doenas auto-imunes da tiride. Os mais pesquisados so os anticorpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidase (anti-TPO) e anti-receptor do TSH (Trab).
Consultar Anticorpos Antireidianos.

PATOLOGIAS HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO PRIMRIO HIPOTIROIDISMO SECUNDRIO HIPOTIROIDISMO TERCIRIO

TSH

T3

T3L

T4

T4L

TRH Suprimido Hiper-reactivo No-reactivo Gradualmente reactivo

Interferncias Medicamentosas FRMACOS

Amiodarona cido iopanico Andrognios Anfetamina Carbamazepina Danazol Diazepam Dopamina Estrognio Fenitona Fenilbutazona Fenobarbital Furosemida Glicocorticides Heparina Iodo Ltio Metoclopramida Propiltiouracil Propanolol Resorcina Salicilatos N/ N/ N/ N/ N N N/ N/ N N N ou N/ N/ N N N N N N/ N/ N N/ N/ N/ N N/ N/ N/

T4 TOTAL T3 TOTAL

TBG
N -

TSH
N/

TRH
-

N N/ N ou N N N -

Sulfoniluria

N/

Toxoplasmose
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii. um parasita de vida intracelular obrigatria. A transmisso aos humanos normalmente ocorre por ingesto de oocistos em alimentos crus ou mal cozidos, gua no-potvel, contacto com animais infectados e por via transplacentria. A infeco , geralmente, assintomtica ou subclnica, com raros casos graves, que se manifestam especialmente em indivduos imunocomprometidos e na gravidez, levando a riscos abortivos e teratognicos. No feto, causa leses cerebrais e oculares, de gravidade varivel, dependendo da fase da gestao em que ocorreu a infeco. No adulto, na fase aguda, raros casos mais graves podem evoluir com coriorretinite e comprometimento cerebral. Indivduos infectados no-tratados na fase aguda podem evoluir para a doena crnica, por persistncia da forma qustica do parasita, podendo ocorrer a activao da doena em situaes de comprometimento do estado imunolgico. Aliado ao facto de que a maioria dos casos no apresenta dados clnicos significativos, existe uma grande incidncia de anticorpos IgG na populao, apresentando positividade em cerca de 70 a 90% dos adultos investigados. Isso cria uma dificuldade para se estabelecer o diagnstico clnico e sorolgico, o que torna a realizao e a interpretao da sorologia para toxoplasmose de grande importncia, especialmente na possibilidade de infeco congnita. A investigao sorolgica para toxoplasmose deve ser sempre realizada no perodo pr-natal. A deteco de anticorpos IgG, indicando infeco passada, afasta o risco de possibilidade de toxoplasmose congnita. Mulheres com sorologia negativa devem ser consideradas grupos de risco e acompanhadas durante toda a gestao. O diagnstico sorolgico baseia-se na demonstrao de anticorpos especficos contra antignios do Toxoplasma gondii no soro dos pacientes infectados. Anticorpos IgG e IgM podem ser detectados por imunofluorescncia indireta (IFI), hemaglutinao e testes imunoenzimticos. Os anticorpos da classe IgG aparecem de 1 a 2 semanas aps a infeco e persistem por toda a vida. A deteco de anticorpos da classe IgM utilizada para diagnstico de infeco aguda e geralmente surge cerca de 5 dias aps o contacto com o parasita, desaparecendo aps algumas semanas ou meses. Porm, baixos ttulos de IgM podem permanecer por um tempo superior a 1 ano. A grande sensibilidade desses testes torna possvel a deteco de anticorpos IgM, mesmo em nveis baixos, por longo perodo de tempo aps a fase aguda, fazendo com que a presena de IgM no seja suficiente para o diagnstico da doena em fase aguda. Este facto pode levar a incertezas quando os anticorpos IgM e IgG so detectados numa primeira amostra de sangue de uma gestante, podendo tratar-se de uma infeco adquirida anteriormente gravidez, que no traz riscos para o feto, ou de uma infeco aguda, que requer interveno e tratamento. Portanto, actualmente, para definir a fase da doena, dispomos da avaliao dos testes de avidez dos anticorpos IgG. Esses testes baseiam-se na caracterstica de baixa avidez que os anticorpos apresentam pelo antignio, durante o incio da resposta imunolgica. Portanto, na infeco recente, esto presentes os anticorpos

IgG de baixa avidez, e nas infeces mais antigas, encontramos os de alta avidez. Consideram-se de baixa avidez ndices inferiores a 30%, que indicam que a infeco ocorreu nos ltimos 4 meses; ndices superiores a 60% so considerados de alta avidez, apontando para uma infeco ocorrida h mais de 4 meses. Valores entre 30% e 60% no permitem a caracterizao da fase da doena. O diagnstico de infeco fetal , actualmente, realizado pela pesquisa de toxoplasma no lquido amnitico pela tcnica de PCR. O doseamento de IgM em amostras colhidas por puno do cordo umbilical, alm de ser realizada somente a partir da 22 semana de gestao, pouco sensvel, no detectando baixos nveis de IgM pelos mtodos disponveis. O diagnstico da infeco congnita em recm-nascidos dificultado pela positividade para IgG, indicando transferncia transplacentria de anticorpos maternos que permanecem positivos por cerca de 6 a 18 meses. A presena de IgM, que no tem passagem transplacentria, pode indicar infeco fetal, porm no suficiente para se estabelecer o diagnstico, visto que o feto pode produzir anticorpos IgM tardiamente. Actualmente, o mtodo de escolha para o diagnstico de toxoplasmose congnita a pesquisa de toxoplasma no sangue perifrico do recm-nascido ou do cordo umbilical pela tcnica de PCR.

Transaminase Oxaloactica
A aspartato aminotransferase - AST, antigamente denominada transaminase oxaloactica, encontrada em diversos rgos e tecidos, incluindo corao, fgado, msculo esqueltico e eritrcitos. Est presente no citoplasma e tambm nas mitocndrias, e portanto a sua elevao indica um comprometimento celular mais profundo. No caso do hepatcito, isso revela-se por uma elevao por tempo mais prolongado no curso das hepatites vircas agudas e uma elevao selectiva nos casos de hepatites alcolicas, metstases hepticas e necroses medicamentosas e isqumicas. Aumentos da AST no soro so muitas vezes encontrados no enfarte agudo do miocrdio, elevando-se nas primeiras 12 horas e apresentando um pico srico aps cerca de 24 horas, com retorno aos valores normais num perodo de 3 a 5 dias. Valores discretamente elevados podem ser encontrados tambm no enfarte pulmonar, no enfarte renal ou em casos de grandes tumores, na embolia pulmonar, distrofias musculares, dermatomiosite, traumas da musculatura esqueltica, no ps-operatrio, especialmente de cirurgias cardacas, cirrose alcolica, hepatite induzida por frmacos, mononucleose infecciosa, citomegaloviroses, anemias hemolticas, pancreatite aguda e acidente vascular cerebral.

Transaminase Pirvica
A alanina aminotransferase - ALT, antigamente denominada transaminase pirvica, encontrada abundantemente no fgado, em quantidades moderadas no rim e em pequenas quantidades no corao e na musculatura esqueltica. A sua origem predominantemente citoplasmtica, fazendo com que se eleve rapidamente aps a leso heptica, tornando-a um marcador sensvel da funo do fgado. Como marcador hepatocelular, apresenta valores alterados em patologias que cursam com necrose do hepatcito, como hepatites vircas, mononucleose, citomegalovirose e hepatites medicamentosas. Entretanto, um marcador menos

sensvel que a AST para hepatopatias alcolicas, cirrose activa, obstrues extrahepticas e leses metastticas do fgado. Pode apresentar-se elevada, em situaes de trauma da musculatura esqueltica, miosites e miocardites, e normal ou discretamente elevada nos casos de enfarte agudo do miocrdio. Em recm-nascidos, podem ser encontrados valores superiores aos de referncia, o que atribudo imaturidade dos hepatcitos nos recm-nascidos, que apresentam as membranas celulares mais permeveis. Os valores igualam os nveis do adulto por volta dos 3 meses de idade.

Transferrina
A transferrina uma protena de transporte e leva o ferro no plasma e no lquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. Aparece como uma banda distinta na electroforese de protenas e o maior componente da fraco betaglobulina. A maior parte sintetizada pelo fgado, e o restante, por diferentes locais. A ligao com o ferro estvel em condies fisiolgicas, mas a dissociao pode ocorrer em meio cido. capaz de se ligar a outros elementos, como cobre, zinco, cobalto e clcio, mas com exceo da ligao ao cobre, no h significado fisiolgico. responsvel pelo transporte do ferro do seu local de absoro a nvel intestinal ou nos locais de catabolismo da hemoglobina para os precursores de clulas vermelhas na medula ssea ou para os locais de armazenamento de ferro no sistema reticuloendotelial na medula ssea, no fgado e no bao. Aps a libertao do ferro, a transferrina retorna circulao e reciclada. A sua semi-vida de 8 dias. Alm da funo de transporte, a transferrina minimiza os nveis de ferro livre no plasma, a perda urinria de ferro, e previne os potenciais efeitos txicos de nveis elevados de ferro livre circulante. O organismo contm cerca de 3 a 5 gramas de ferro, porm apenas 3 a 5 miligramas so encontrados no plasma. A maioria apresenta-se ligada transferrina. No entanto, uma pequena parcela pode ligar-se a outras protenas, como a albumina. O nvel de ferro livre circulante muito pequeno, portanto o ferro srico avaliado reflecte basicamente o que se encontra ligado transferrina. A transferrina apresenta grande polimorfismo gentico, e tm sido identificadas variantes pela electroforese. Essas variantes so denominadas de acordo com a sua posio de migrao na electroforese comparadas com o tipo mais comum, conhecido como transferrina C. Apesar dessas variantes no estarem associadas a patologias, em alguns casos podem migrar junto com outros componentes na electroforese, mascarando os resultados. Raramente, quadros congnitos de atransferrinmia resultam em nveis praticamente indetectveis de transferrina, associada a sobrecarga frrica e a anemia severa por dificuldade de mobilizao dos stoques do ferro orgnico. A diminuio dos nveis de transferrina pode ser observada nas doenas hepticas e em situaes clnicas com perdas proticas, como certas enteropatias, sndrome nefrtico e desnutrio, alm de ser um bom marcador de desnutrio em pacientes hospitalizados. Nveis baixos podem ser encontrados numa variedade de estados inflamatrios agudos e crnicos e em casos de malignidade. O doseamento de transferrina importante na avaliao das anemias. Na anemia ferropriva, o nvel de transferrina est elevado, mas a sua percentagem de

saturao baixa. Na anemia das doenas crnicas, a transferrina apresenta-se normal, e a percentagem de saturao est aumentada. Nveis elevados tambm podem ser encontrados nos estadios iniciais de hepatites agudas, na gravidez e no uso de estrognios. Nas hemocromatoses idiopticas e hemossideroses por sucessivas transfuses sanguneas, so observados nveis elevados de saturao (acima de 90%). A transferrina apresenta-se aumentada na deficincia crnica de ferro nocomplicada, alterando-se simultaneamente ou por vezes um pouco antes das alteraes dos nveis sricos do ferro. Entretanto, a sua correlao clnica no inteiramente satisfatria, visto que, em cerca de 30 a 40% dos pacientes com anemia ferropriva crnica, podem ser encontrados valores dentro dos limites da normalidade. A transferrina no uma das protenas de fase aguda. Portanto, apresenta-se diminuda mesmo nos casos de doenas agudas ou crnicas graves, que podem cursar com deficincia de ferro srico. Justamente por isso, trata-se de um bom parmetro para acompanhamento.

Triglicerdeos
Os triglicerdeos circulantes so provenientes da dieta (fonte exgena) e do fgado (fonte endgena). Triglicerdeos, steres de cidos gordos de glicerol, representam a maior quantidade de gordura no organismo. A sua funo primria armazenar e providenciar energia para as clulas. A concentrao de triglicerdeos do plasma dada pelo balano entre as taxas de entrada e de eliminao dessas molculas no organismo. As concentraes de triglicerdeos no plasma variam conforme a idade e o sexo. Aumentos moderados ocorrem durante o crescimento e o desenvolvimento. Doseamentos de triglicerdeos so usadas para avaliar hiperlipidemias. Altas concentraes podem ocorrer com hipoparatiroidismo, sndrome nefrtico, doenas de depsitos de glicognio e diabetes mellitus. Concentraes extremamente elevadas de triglicerdeos so muitas vezes encontradas em casos de pancreatite aguda. Alguns frmacos, como anticoncepcionais orais e estrognio, podem levar a resultados falsamente elevados. O papel dos triglicerdeos no risco de desenvolvimento de doena arterial coronria tem sido bastante discutido. At agora, os trabalhos apontavam os triglicerdeos no como factores de risco independentes, mas sim como associados presena de outros factores de risco, variando inversamente com os valores de HDL-colesterol e directamente com os nveis sricos do LDL-colesterol. Estudos clnicos e epidemiolgicos mais recentes demonstraram que o aumento das concentraes dos nveis de triglicerdeos pode ser considerado um factor de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliao deve-se s diversas partculas ricas em triglicerdeos. Cabe lembrar que nveis sricos aumentados de triglicerdeos aumentam a adesividade plaquetria, favorecendo a trombognese.

Troponinas
As troponinas so constitudas por trs diferentes protenas (C,T e I) que esto presentes nos msculos esqueltico e cardaco, onde so elementos importantes no processo contrtil. So codificadas por genes diferentes, sendo que a troponina C se expressa de forma idntica, e as troponinas T e I, de forma diferenciada nas duas localizaes. Essa caracterstica das troponinas T e I permitiu a identificao por anticorpos monoclonais e a sua utilizao no diagnstico diferencial do enfarte agudo do miocrdio (EAM). Outra caracterstica importante que as troponinas no so detectadas em pacientes hgidos, fazendo com que mesmo pequenos nveis detectados na fase inicial da leso sinalizem de forma precoce a presena de injria miocrdica. A troponina I a mais especfica para leses do msculo cardaco, eleva-se entre 4 a 6 horas e atinge o pico em torno de 12 horas aps a leso miocrdica, permanecendo elevada no soro por um perodo de 3 a 10 dias. Esse marcador tem sido apontado como o marcador de leso miocrdica mais prximo do ideal, demonstrando claramente o seu valor prognstico tanto no enfarte como na angina instvel. Vrios estudos demonstraram a sua positividade na presena de microenfartes indetectveis por outros marcadores. A troponina T apresenta-se alterada nas leses do msculo cardaco, aparece no soro, aps o incio dos sintomas, com curva semelhante do aparecimento da CKMB, eleva-se entre 3 a 12 horas e atinge o pico em torno de 24 horas aps a leso miocrdica, com a caracterstica de se manter elevada por mais tempo, 12 a 14 dias. Devido sua alta concentrao nos msculos cardacos, pela sua alterao precoce e por normalmente no estar detectvel na circulao, o doseamento das troponinas, especialmente a troponina I, tem sido utilizada com alta sensibilidade e especificidade como um novo marcador de leso miocrdica.

Uria Srica
A uria um produto do catabolismo de aminocidos e protenas. Gerada no fgado, a principal fonte de excreo do nitrognio do organismo. difundida atravs da maioria das membranas celulares, e a sua maior parte excretada pela urina, sendo que pequenas quantidades podem ser excretadas pelo suor e degradadas por bactrias intestinais. livremente filtrada pelos glomrulos e dependente da velocidade do fluxo urinrio, ligado directamente ao grau de hidratao. Grande parte da uria filtrada reabsorvida passivamente nos tbulos proximais. No indivduo saudvel, a sua concentrao varia de acordo com diferentes factores tais como o contedo protico da dieta e a hidratao. Os nveis sricos da uria so alterados por diferentes formas de aco sobre o seu metabolismo. Os glicocorticides e a hormona tireidia aumentam, e os andrognios e a hormona de crescimento diminuem os seus nveis sricos. Apesar de ser um marcador da funo renal, considerada menos eficiente do que a creatinina pelos diferentes factores no-renais que podem afectar a sua concentrao. No entanto, a sua elevao mais precoce, e no sofre com a variao da massa muscular. A avalio conjunta com a creatinina til no

diagnstico diferencial das causas de leso renal. Os aumentos dos nveis sricos da uria podem ser classificados, de acordo com a sua origem, como pr-renais, renais e ps-renais. O quadro abaixo apresenta essa classificao. UREMIA PR-RENAL Nveis aumentados de produo (Funo renal normal) de uria ou diminuio do fluxo sanguneo Catabolismo protico aumentado, ingesto excessiva de protenas, choque traumtico ou hemorrgico, desidratao, descompensao cardaca aguda, absoro de grandes hemorragias, infeces macias ou toxmia. Doena renal glomerular ou tubular aguda ou crnica ou leso parenquimatosa difusa. Obstruo do tracto urinrio por clculo, obstruo externa, tumores de bexiga, tumores ou hipertrofia da prstata, defeitos congnitos de bexiga ou uretra

UREMIA RENAL

Doena renal intrnseca

UREMIA PS-RENAL Obstruo do fluxo renal (Reabsoro da uria )

Os nveis sricos diminudos so mais raros e decorrem de importante restrio da ingesto de protenas, desidratrao, reposio excessiva de lquidos, durante a gestao e nas doenas hepticas graves por diminuio da sntese da uria.

Urina Tipo II e Sedimento urinrio

O exame rotineiro de urina um mtodo simples, no-invasivo, capaz de fornecer uma variedade de informaes teis em relao a patologias envolvendo os rins, o trato urinrio e, por dados indirectos, algumas patologias sistmicas. Sumrio de urina, exame de urina tipoII e sedimento urinrio so alguns dos sinnimos empregues na identificao desse exame. Apesar de simples, diferentes tcnicas encontram-se envolvidas na sua realizao, em quatro etapas distintas: - avaliao da amostra, - anlise fsica, - anlise qumica, - anlise microscpica do sedimento. Avaliao da Amostra Como na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados depende da colheita. A urina dever ter sido colhida recentemente, com um volume mnimo de 20 mL, sem adio de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir a sua melhor preservao. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado. A colheita dever ser realizada aps assepsia da rea genital, desprezando-se o primeiro jacto e colhendo-se o jacto intermedirio. O recomendvel a colheita da primeira mico da manh ou uma amostra com pelo menos quatro horas de intervalo da ltima mico, em recipiente de plstico esterilizado. Se necessrio, a amostra poder ser colhida a qualquer hora, lembrando-se da existncia, durante o

dia, de variaes em relao dieta, exerccio fsico, concentrao da urina e uso de medicamentos. O exame do primeiro jacto da urina recomendado quando o objetivo a investigao do trato urinrio inferior, mais especificamente da uretra. A urina de primeiro jacto contm clulas e bactrias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indirecta para outras avaliaes, como as uretrites com pouca secreo. A diferena de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jactos auxilia a localizar a origem do processo. Anlise Fsica Aspecto O aspecto normal lmpido. Entretanto, uma ligeira turvao no necessariamente patolgica, podendo ser decorrente da precipitao de cristais e de sais amorfos no-patolgicos. A turvao patolgica pode ser consequncia da presena de clulas epiteliais, leuccitos, eritrcitos, cristais, bactrias e leveduras. Pode ocorrer a presena de depsito por excesso de muco em funo de processos inflamatrios do trato urinrio inferior ou do trato genital, ou pela presena de grande quantidade de outros elementos anormais. Cor A cor habitual da urina amarelo citrino, o que se deve, na sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa colorao pode apresentar variaes em situaes como a diluio por uma grande ingesto de lquidos, que torna a urina amarelo-plida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privao de lquidos. Portanto, a cor da urina pode servir como avaliao indirecta do grau de hidratao e da capacidade de concentrao urinria. O uso de diversos medicamentos e a ingesto de corantes alimentares tambm podem causar alterao da cor da urina. H numerosas possibilidades de variao de cor, sendo a mais frequente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de contaminao vaginal. A cor avermelhada pode acontecer na presena de medicamentos, eritrcitos, hemoglobina, metaemoglobina e mioglobina. As porfirias tambm podem cursar com colorao vermelha ou prpura da urina. Tambm frequente a cor mbar ou amarelo-acastanhada, pela presena de bilirrubina, levando a urina a apresentar-se verde-escura em quadros mais graves. Densidade A densidade ajuda a avaliar a funo de filtrao e concentrao renais, bem como o estado de hidratao do corpo. Depende directamente da proporo de solutos urinrios presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, protenas, sdio, sulfatos, uria, cido rico) e o volume de gua. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030. Densidades diminudas podem ser encontradas na administrao excessiva de lquidos por via intravenosa, reabsoro de edemas e transudados, insuficincia renal crnica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da presso intracraniana, diabetes insipidus e hipertenso maligna.

Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratao, diarria, vmitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia supra-renal, proteinria, sndrome de secreo inapropriada de hormona antidiurtico, toxmia gravdica, uropatias obstructivas e no uso de algumas substncias, como contrastes radiolgicos e sacarose. Anlise Qumica Corpos Cetnicos Os corpos cetnicos so um subproduto do metabolismo da gordura e dos cidos gordos que proporciona fonte de energia para as clulas quando as reservas de glicose esto diminuidas ou quando a glicose no pode penetrar nas clulas devido falta de insulina. Os corpos cetnicos que passam para a corrente sangunea so quase totalmente metabolizados no fgado. Quando so formados em velocidade maior do que o normal, so excretados na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de corpos cetnicos na urina. O uso de alguns frmacos pode levar a falso-negativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldedo. Bilirrubina Aumentadas nas situaes em que ocorre o aumento da bilirrubina srica conjugada e sua consequente presena na urina. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenas hepticas e biliares, leses parenquimatosas, obstrues intra e extra hepticas, neoplasias hepticas ou do trato biliar. Ao contrrio, estar sempre ausente nas ictricias por hemlise. Alguns casos de doena biliar obstrutiva crnica podem cursar com nveis alterados de bilirrubina srica e ausncia de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de cido ascrbico e exposio da urina luz intensa por longo tempo. Hemoglobina A presena de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes estados de hemlise intravascular, em que uma quantidade excessiva de hemoglobina satura a capacidade de ligao com a haptoglobina. Nessas condies, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomrulo e em parte reabsorvida pelo sistema tubular. A restante excretada na urina. A outra causa a presena de eritrcitos libertados no trato urinrio por pequenos traumas, exerccios extenuantes ou patologias das vias urinrias, em que as hemcias so lisadas, libertando hemoglobina. A verdadeira hemoglobinria rara, sendo mais frequente a segunda situao, em que a hemoglobinria acompanhada pela presena de hematria. Glicose A glicose presente na urina reflecte os nveis sricos da glicose associados capacidade de filtrao glomerular e de reabsoro tubular. Normalmente, a glicosria s se manifesta quando os nveis sricos se encontram acima de 160/180 mg/dL. A glicosria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras patologias, como doenas renais que afectem a reabsoro tubular e nos quadros de hiperglicemia de outras origens que no a diabtica.

Nitritos A presena de nitritos na urina indica infeco das vias urinrias, causadas por microrganismos que reduzem os nitratos a nitritos. O achado de reaco positiva indica a presena de infeco nas vias urinrias, principalmente por bactrias entricas. pH Avalia a capacidade de manuteno renal da concentrao de ies de hidrognio no plasma e lquidos extracelulares. Participando do equilbrio cido-base, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de ies de hidrognio na urina. Portanto, o pH da urina reflecte o pH plasmtico e um indicador da funo tubular renal. Normalmente varia entre 5,0 a 8,0. Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratria, em dietas com grande ingesto de vegetais e frutas ctricas, hipermese ou o uso prolongado de sonda nasogtrica, na presena de clculos renais, infeco das vias urinrias, especialmente por microrganismos que utilizam uria (Proteus e Pseudomonas sp.), sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficincia renal, sndrome de Fanconi e subredosagem de alcalinos. Os frmacos tambm podem alterar o pH urinrio, como os diurticos e a terapia alcalina (bicarbonatos). Valores diminudos podem ser encontrados em acidose metablica e respiratria, perda de potssio, dieta rica em protenas, infeco das vias urinrias por Escherichia coli, diarrias severas, diminuio de cloro, fenilcetonria e tuberculose renal. O uso de anestsicos e de cido ascrbico, assim como de outros frmacos, pode diminuir o pH urinrio. Protenas Em indivduos normais, uma pequena quantidade de protena filtrada pelo glomrulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo a sua maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. So considerados normais, valores de at 150 mg/ 24 h. O aumento da quantidade de protenas na urina indicador inicial de patologia renal. Entretanto, no so todas as patologias renais que cursam com proteinria, a qual no uma condio exclusiva de doena renal, podendo aparecer em patologias no-renais e em algumas condies fisiolgicas. As protenas so excretadas em velocidades diferentes e em momentos variveis durante o perodo de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores durante a noite. As proteinrias podem ser classificadas, quanto sua origem, como pr-renal, renal e ps- renal. Pr-renal Algumas patologias no-renais, como hemorragia, estados febris, algumas endocrinopatias, distrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas, mioglobinria, hemoglobinria, mielomas, superexposio a certas substncias (cido sulfossaliclico, arsnico, chumbo, ter, fenol, mercrio, opiceos), leso do sistema nervoso central, leucemia (mieloctica crnica), obstruo intestinal, reaco de hipersensibilidade, toxmia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina,

estreptoccica aguda, febre tifide e pneumonia) podem levar a proteinrias ditas pr-renais. A proteinria transitria pode surgir em consequncia de estados no-patolgicos, como stress fsico (exerccios intensos) ou emocional, desidratao, dieta (protenas em excesso), exposio ao frio e posio do corpo (proteinria ortosttica). Renal Pode ocorrer devido a um comprometimento glomerular, tubular ou intersticial, glomerulonefrites, sndrome nefrtico, nefropatia diabtica, hipertenso (maligna, renovascular), amiloidose, doena poliqustica, lpus eritematoso sistmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crnica), tumores, malformaes congnitas, sndrome de Goodpasture, trombose da veia renal, acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicao por metais pesados e alguns frmacos. Ps-renal Contaminao por material da rea genital (uretral e genital), infeces do trato urinrio superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites. Urobilinognio O urobilinognio um produto de reduo formado pela aco de bactrias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrointestinal. A maior parte do urobilinognio excretada nas fezes. Uma pequena parte reabsorvida atravs da via enteroheptica e reexcretrada na bile e na urina. Os nveis urinrios de urobilinognio geralmente so maiores do incio at meio da tarde, mantendo-se em nveis inferiores a 1 mg/dL. O aumento do urobilinognio na urina indica a presena de processos hemolticos, disfuno heptica ou porfirinria.

Anlise Microscpica do Sedimento

Clulas Epiteliais comum o achado de algumas clulas epiteliais. Podem ser de trs tipos distintos: clulas escamosas, transacionais e dos tbulos renais. A maioria no tem significado clnico, representando uma descamao de clulas velhas do revestimento epitelial do trato urinrio. O achado de clulas com atpias nucleares ou morfolgicas pode indicar a presena de processos neoplsicos necessitando de investigao especfica. A presena de fragmentos epiteliais e de clulas de origem tubular pode estar ligada a processos de necrose tubular aguda e a leses isqumicas renais, entre outras leses do rim. Eritrcitos Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (2 a 10 por campo). A presena de hematria indica leses inflamatrias, infecciosas ou traumticas dos rins ou vias urinrias. Deve-se sempre excluir contaminao por via genital. O exerccio extenuante pode levar a hematria discreta. A forma da apresentao dos eritrcitos, segundo alguns autores, pode indicar a sua origem, servindo como um diagnstico diferencial de hematrias de origens glomerular e no-glomerular. Quando se apresentam na sua forma esfrica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinrio; quando crenadas (irregulares), teriam origem glomerular.

Leuccitos Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (2 a 10 por campo). Normalmente neutrfilos. Quantidades aumentadas indicam a presena de leses inflamatrias, infecciosas ou traumticas em qualquer nvel do trato urinrio. Deve-se sempre excluir contaminao por via genital. Cilindros So elementos exclusivamente renais compostos por protenas e moldados principalmente na luz dos tbulos contornados distais e tbulos colectores. Indivduos normais, principalmente aps exerccios extenuantes, febre e uso de diurticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos. A sua formao influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de permanncia dentro do tbulo. Nas doenas renais, apresentam-se em grandes quantidades e em diferentes formas, de acordo com o local da sua formao. Os mais comuns so os cilindros hialinos. So compostos principalmente pelas protenas de Tamm-Horsfall, considerados normais em pequenas quantidades (0 a 2) e em maior quantidade em situaes como febre, desidratao, stress e exerccio fsico intenso. Os cilndros podem estar presentes em diferentes patologias como os hemticos (doena renal intrnseca), leucocitrios (pielonefrites), de clulas epiteliais (leses tbulos renais), granulosos (doena renal glomerular ou tubular e algumas situaes fisiolgicas) e creos (insuficincia renal, rejeio a transplantes e doenas renais agudas e estase do fluxo urinrio). Cristais So um achado frequente na anlise do sedimento urinrio normal, raramente com significado clnico e com ligao directa com a dieta. Alguns cristais representam um sinal de distrbios fsico-qumicos na urina ou tm significado clnico especfico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato de amonaco magnesiano. Podem tambm ser observados cristais de origem medicamentosa e de componentes de contrastes urolgicos. A cistina est ligada a um defeito metablico, designado por cistinria, e responsvel por cerca de 1% dos clculos urinrios. Como a tirosina e a leucina so resultado de catabolismo protico, o seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degenerao tecidual importante. Os cristais de fosfato amonaco magnesiano esto relacionados a infeces por bactrias produtoras de urease. Apesar de no existir uma relao directa entre a presena de cristais e o desenvolvimento de clculos, alguns autores apontam a existncia de diferenas morfolgicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentao de formas maiores, agregadas e bizarras.

Muco Produzido pelo epitlio do tbulo renal e clulas epiteliais. A presena excessiva de muco decorre de processos inflamatrios do trato urinrio inferior ou do trato genital.

Velocidade de Sedimentao
A velocidade de sedimentao (VS) reflecte o resultado entre as foras envolvidas no movimento de sedimentao dos eritrcitos e os mecanismos oponentes exercidos por substncias plasmticas, principalmente o fibrinognio e as protenas de fase aguda. A capacidade de agregao dos eritrcitos depende de factores ligados s mesmas, como a fora de coeso entre os eritrcitos e a sua carga elctrica, que tem uma fora repulsiva que mantm os eritrcitos afastados em condies normais, e factores plasmticos que tm como funo atenuar o efeito das foras repulsivas. A presena de processos inflamatrios leva a uma agregao maior dos eritrcitos, formando agregados conhecidos como rouleaux. Esse fenmeno favorece o aumento da velocidade de sedimentao dos eritrcitos. O aumento da concentrao plasmtica de imunoglobulinas e fibrinognio leva a uma diminuio da fora repulsiva entre os eritrcitos, facilitando a agregao e aumentando portanto a VS. A presena de protenas anmalas, como no mieloma, de eritrcitos alterados em nmero, forma ou tamanho e o uso de medicamentos podem levar a uma alterao da VS, mesmo na ausncia de resposta de fase aguda. As principais alteraes que podem levar a um aumento significativo da VS (=100mm na 1 hora) so processos infecciosos, doenas do tecido conjunctivo, neoplasias e doenas renais. A velocidade de sedimentao (VS) um indicador no-especfico de infeco e leso tecidual. til para monitorizar a inflamao crnica, inclusive a actividade da doena como na artrite reumatide. A VS mais til do que a protena C reactiva para o diagnstico e a monitorizao da polimialgia reumtica e a artrite de clulas gigantes, em que se encontra frequentemente elevada durante a recada. Homens entre 45-64 anos com VS no limite superior tm duas vezes mais risco de morte de doena coronria do que os homens com VS na faixa inferior, depois de ajustar outros factores de risco. O mtodo tem alta sensibilidade com baixa especificidade, o que leva a alteraes em inmeras situaes patolgicas e em algumas situaes fisiolgicas como perodo menstrual, gravidez, temperatura, sexo e idade.

ALTERAES DA VELOCIDADE DE SEDIMENTAO

ELEVADA Infecees bacterianas Hepatite aguda, hepatopatia crnica Pancreatites, colites e ilites, peritonites Processos inflamatrios agudos e crnicos Febre reumtica Lpus eritematoso sistmico Artrite reumatide Vasculites e dermatomiosites Anemias graves Leucemias e linfomas DIMINUDA Policitemia Hemonoglobinopatia Esferocitose Alteraes da forma dos eritrcitos Microcitose Hipofibrinogenemia Insuficincia cardaca Cardiopatia congnita Desnutrio grave Leses hepticas graves

Metstases Sndrome nefrtico, glomerulonefrite aguda, pielonefrite Tiroidites Mieloma, crioglobulinmia e macroglobulinmia Necrose tecidual (cirurgias, queimaduras, quimioterapia e radioterpia) Uso de heparina

Uso de antiflamatrios

Vitamina B12
A vitamina B12 (cianocobalamina) encontrada em praticamente todos os alimentos de origem animal. separada das protenas animais pela aco da secreo gstrica. Uma vez libertada, forma com o factor intrnseco (FI), um complexo cobalamina-FI. Essa associao indispensvel para a sua absoro, pois adere-se aos locais especifcos nas clulas epiteliais do leo terminal, permitindo a absoro da cobalamina num processo que demora vrias horas para se completar. Participa nos mecanismos de manuteno da hematopoiese, no metabolismo do cido flico e na funo neurolgica. transportada no plasma ligado a protenas chamadas de transcobalamina e armazenada principalmente no fgado. A sua deficincia leva a anemia megaloblstica, a alteraes dos nveis de cido flico eritrocitrio e a neuropatias. Pode ocorrer nas deficincias da dieta, especialmente em dieta vegetariana estrita, deficincia de factor intrnseco, sndromes de m absoro, alcoolismo, uso de frmacos (contraceptivos orais, anticonvulsivantes e aspirina) e raros casos de ausncia congnita de transcobalamina.