RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008
Abordagem fisioteraputica na doena de Parkinson Cntia Ribeiro de Sant * Sheila Gemelli de Oliveira ** Emerson Luis da Rosa ** Joice Sandri, Mirian Durante ** Simone Regina Posser ** * Professora do curso de Fisioterapia da Univer- sidade de Passo Fundo. Mestra em Gerontologia Biomdica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. ** Acadmicos do curso de Fisioterapia da Universi- dade de Passo Fundo. A doena de Parkinson uma doen a crnico-degenerativa do siste- ma nervoso central que afeta uma em cada mil pessoas acima de 65 anos e uma em cada cem acima de 75 anos. Indivduos com esta doena apresentam bradicinesia, tremor, rigidez, diminui- o da fora muscular e da aptido f- sica, alteraes cognitivas, tendncia ao isolamento e depresso. Tais alteraes favorecem o sedentarismo, a dependn- cia e a piora na qualidade de vida. Em razo de sua alta ocorrncia, este artigo de reviso bibliogrfica aborda tpicos referentes doena de Parkinson para um maior conhecimento sobre o tema, levando em conta a importncia do tratamento fisioteraputico no tocante minimizao dos dficits funcionais nestes pacientes. Palavras-chave: Fisioterapia. Doena de Parkinson. Introduo A doena de Parkinson um distr- bio crnico e degenerativo dos gnglios da base. Consiste numa diminuio nas reservas de dopamina na substncia negra, com uma conseqente despigmentao desta estrutura, e tem sido proposto que a doena uma acelerao anormal do processo de envelhecimento (UMPHRED, 2004). Acometendo indivduos a partir dos quarenta anos, a doena de Parkinson caracteriza-se, clinicamente, por tremor, rigidez, lentido de movimentos, perda da expresso facial, postura encurvada, distrbios psquicos e comprometimento Resumo Recebido em set. 2006 e avaliado em nov. 2007 81 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 das atividades dirias. uma das patolo- gias mais comuns do idoso, acometendo cerca de 1% da populao (PEREIRA et al., 2000). Tendo como base esses fatores, o pre- sente estudo de reviso bibliogrfica tem como objetivo o conhecimento sobre a patologia e interveno fisioteraputica, visto que a fisioterapia tem como objetivo minimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primrios da doena quanto pelos secundrios, ajudando o pa- ciente a manter a independncia para rea- lizar as atividades do dia-a-dia, melhoran- do sua qualidade de vida (GREENBERG et al., 2005; PIEMONTE, 2003). Consideraes sobre a doena de Parkinson A doena de Parkinson uma doena crnica e degenerativa do sistema nervoso central que acomete os gnglios da base. caracterizada pela reduo de dopamina na via negroestriatal, resultante da morte de neurnios da substncia negra cerebral (GOULART et al., 2005). um distrbio neurolgico, progres- sivo e crnico, que afeta os movimentos causando tremores, lentido, rigidez mus- cular, alteraes na postura e na marcha e dificuldades na fala e na escrita, redu- zindo a capacidade fsica e a qualidade de vida do indivduo (CARDOSO et al., 2001). Foi definida pela primeira vez em 1817, pelo mdico ingls James Parkinson, o qual descreveu seis casos de pacientes com paralisia agitante que no apresen- tavam nenhum prejuzo dos sentidos e do intelecto (BOTTINO, 2006). Epidemiologia uma doena lentamente progressi- va, pois afeta um em cada mil indivduos acima de 65 anos e um em cada cem aps os 75 anos (GOULART, 2005). Embora a probabilidade de desen- volver a doena de Parkinson aumente conforme a idade, a maior incidncia dos casos se manifestar entre 50-70 anos (TREVISOL-BITTENCOURT et al., 2005). Entretanto, indivduos com idade inferior a quarenta anos podem ser acometidos pela sndrome (MENESES; TIEVE, 2003). Etiopatogenia A doena de Parkinson uma doen- a neurodegenerativa, ou seja, acomete clulas nervosas e provoca sua morte. Mais especificamente, acomete clulas da substncia negra, que fazem parte do sistema dopaminrgico dos ncleos da base, sistema que transmite sinais que controlam os movimentos do corpo (PE- REIRA et al., 2000). caracterizada pela destruio dos neurnios da substncia negra, o que ocasiona a diminuio da produo de dopamina, com destruio da via nigroes- triatal e subseqente perda da dopamina estriatal (MENESES; TIEVE, 2003). Essa degenerao do sistema nervoso central leva falncia dos dispositivos neuro- nais, que, alm de serem incapazes de se renovar, so particularmente sensveis ao envelhecimento. Com a senescncia, reduz-se, fisiologicamente, o nmero de neurnios (PEREIRA et al., 2000). Inmeros fatores tm sido relacio- nados ao processo etiopatognico da doena de Parkinson, como a ao das 82 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 neurotoxinas ambientais, com base no surgimento de casos de parkinsonismo em usurios de herona, a exposio de toxi- nas agroindustriais e o consumo de gua de poo, tambm considerados fatores de risco (PEREIRA et al., 2000). Tem sido apontado ainda o estresse oxidativo, cau- sado pelo desequilbrio entre fatores que promovem a formao de radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos (TIEVE, 2003). Por ltimo, a participa- o de fatores genticos pode predispor degenerao celular pela suscetibilidade gentica a toxinas ambientais e defeito gentico capaz de gerar toxinas endgenas e/ou dificultar sua remoo (PEREIRA et al., 2000). A hiptese da contribuio do enve- lhecimento cerebral na etiopatogenia da doena de Parkinson baseia-se na preva- lncia aumentada da doena com o passar da idade, associado exposio a um agente txico, desencadeando, por conse- guinte, esta patologia (TIEVE, 2003). Na atualidade, consideram-se como fatores etiolgicos mais importantes a combinao de predisposio gentica com fatores txicos ambientais, ou seja, a chamada causa multifatorial (CAR- DOSO et al., 2001). Caractersticas clnicas Os sinais clssicos da doena de Par- kinson compreendem rigidez, tremor, bradicinesia, fcies ammica e, em alguns casos, disfuno cognitiva e evoluo para quadros demenciais. A esse conjunto de sinais e sintomas denomina-se sndro- me parkinsoniana ou parkinsonismo (STEFANI et al., 2002). Conseqente- mente ao quadro clnico, o paciente pa- rkinsoniano tende a reduzir a quantidade e a variedade de suas atividades, tendo, dessa forma, reduo de sua aptido fsica (RODRIGUES et al., 2005). A rigidez caracteriza-se por uma resis- tncia aumentada ao movimento passivo por toda a amplitude de movimento. Pode apresentar-se de dois tipos: em cano de chumbo, na qual a resistncia suave ou plstica, e em roda denteada, em que a resistncia intermitente (STOKES, 2000). Da mesma forma que a rigidez se apresenta nos msculos, apresenta-se nos rgos internos, como fgado, estmago e intestino, tornando-os mais lentos (BRA- GA et al., 2002). A manifestao inicial da doena de Parkinson mais freqentemente referida o tremor (LEVY; OLIVEIRA, 2003). descrito como sendo de repouso, que se exacerba durante a marcha, no esforo mental e em situaes de tenso emocio- nal; diminui com a movimentao volun- tria do segmento afetado e desaparece com o sono (NITRINI; BACHESCHI, 2003). Est presente preferencialmente nas extremidades, quase sempre distal- mente, e sua freqncia varia de 4 a 6 Hz (GREENBERG et al., 2005). A bradicinesia (uma diminuio nos movimentos) e acinesia (uma falta de movimento) so caracterizadas por uma inabilidade para iniciar e realizar movi- mentos (UMPHERED, 2004). Outra anormalidade que acomete o paciente parkinsoniano a postura em flexo, que se inicia comumente nos bra- os e se dissemina at comprometer todo o corpo (ROWLAND, 2002). Na posio ortosttica, h uma ligeira flexo em todas as articulaes, levando a uma postura si- miesca, com joelhos e quadris um pouco 83 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 flexionados, ombros arqueados e a cabea para frente. Na posio sentada, o pacien- te tende a afundar na cadeira, deslizando para os lados e com a cabea pendendo para frente (STOKES, 2000). A marcha caracterizada por passos curtos, arrastados e com ausncia do balanar dos braos (GREENBERG et al., 2005). Em casos avanados, durante a marcha ocorre uma acelerao involunt- ria, conhecida como marcha festinada (NITRINI; BACHESCHI, 2003). A ins- tabilidade postural decorrente da perda de reflexos de readaptao postural, dis- trbio que no comum em fases iniciais de evoluo da doena; eventualmente, evidencia-se em mudanas bruscas de direo durante a marcha; posteriormen- te, pode agravar-se e determinar quedas freqentes (PIEMONTE, 2003). Como os tratos crtico-espinais esto normais, os reflexos abdominais superfi- ciais e os reflexos tendinosos profundos so normais (SNELL, 2003); a fora mus- cular reduzida na doena de Parkinson (RODRIGUES et al., 2005). A fcies do paciente parkinsoniano caracteriza-se pela inexpressividade, com olhar fixo, diminuio ou abolio da mmica, aspecto gorduroso da tez e boca entreaberta com salivao abundante (SANVITO, 2002). Esses indivduos apre- sentam incidncia significativa de altera- es de voz e fala (AZEVEDO et al. 2003). As alteraes vocais mais freqentes so rouquido e soprosidade, com evidente reduo de intensidade, alm de impre- ciso articulatria e gama tonal reduzida (SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005). Cardoso e Pereira (2001) concluram em seu estudo que a doena de Parkinson causa alteraes da funo respiratria. A postura em flexo e a rigidez da muscula- tura intercostal comprometem a mobili- dade da caixa torcica, com conseqente diminuio da expansibilidade pulmonar na inspirao e da depresso torcica na expirao, levando a uma limitao pro- gressiva da ventilao (STOKES, 2000). Quanto aos distrbios autonmicos na doena de Parkinson, observa-se uma hipotenso ortosttica, que assintom- tica na maioria dos casos; alterao da termorregulao e temperatura cutnea, caracterizada por ausncia de sudorese no tronco e membros, hiper-hidrose compensatria na face e baixa eliminao de calor; alteraes pupilares, como o tempo de contrao pupilar prolongado; alteraes do apetite; alteraes do trato gastrointestinal, como a sialorria, disfa- gia e constipao intestinal; alteraes do trato geniturinrio e alteraes no humor (NICARETTA, 1998). H, na maior parte dos casos de Parkinson, uma blefaroclonia (tremor das plpebras fechadas) leve e, algumas vezes, blefaroespasmo (fechamento invo- luntrio das plpebras) (GREENBERG et al., 2005). As alucinaes visuais e li- mitao da convergncia ocular so outra anormalidade freqentemente observada (NITRINI; BACHESCHI, 2003). Aos sintomas comumente se associam alteraes cognitivas e de comportamento, como tendncia ao isolamento, ansiedade, distrbios do sono, fadiga, problemas de memria e depresso, favorecendo o se- dentarismo e a dependncia e interferindo na percepo de sua qualidade de vida (RODRIGUES et al., 2005). 84 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 Classificao Define-se parkinsonismo como uma ampla categoria de doenas que apresen- tam uma sndrome clnica semelhante doena de Parkinson, com a presena de tremor em repouso, rigidez muscular plstica, bradicinesia e instabilidade postural. Associados a esses podem ser encontrados sinais piramidais, alteraes da motilidade ocular extrnseca, sinais cerebelares, disfuno autonmica, neu- ropatia perifrica e disfuno cognitiva. (MENESES; TIEVE, 2003). a) Parkinsonismo primrio ou idioptico ou doena de Parkinson Representa 80% dos casos de parkin- sonismo (MENESES; TIEVE, 2003). A etiologia idioptica (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Evidenciam-se com freqncia sintomas em apenas um lado do corpo (ROWLAND, 2003). Tm sido identificados dois sub- grupos clnicos distintos: um inclui indivduos cujos sintomas dominantes so instabilidade postural e distrbios da marcha; outro, indivduos nos quais o tremor a principal caracterstica (tremor predominante) (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004). b) Parkinsonismo secundrio ou ps- enceflico causado por drogas, intoxicaes exgenas, infeces, doena vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, processos expansivos do SNC, hidroce- falia e distrbios metablicos (NITRINI; BACHESCHI, 2003), hipxia, tumores e hemiatrofia (ROWLAND, 2003). As drogas que bloqueiam os receptores do- paminrgicos, como os neurolpticos, e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de clcio), como a funarizina e a cinarizina, so as que mais se destacam (NITRINI; BACHESCHI, 2003). Altas doses desses medicamentos so problemticas nos idosos e a gravidade dos efeitos observados pode estar relacionada com doena de Parkinson subclnica. A retirada desses agentes geralmente reverte os sintomas aps poucas semanas, embora em alguns casos os efeitos possam perdu- rar (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004). c) Parkinsonismo plus ou sintomtico ou degenerao de mltiplos sistemas a denominao empregada para caracterizar quadros neurolgicos em que uma sndrome parkinsoniana est associada a distrbios autonmicos, ce- rebelares, piramidais, de neurnio motor inferior, ou, ainda, de motricidade ocular extrnseca (NITRINI; BACHESCHI, 2003). Ocorre em associao com sinais e sintomas de outros distrbios neurolgi- cos (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2003). Causado por atrofia de mltiplos sistemas (degenerao estriatonigral, atrofia olivopontocerebelar e sndrome de Shy-Drager), paralisia supranuclear progressiva, degenerao crtico-basal, demncia dos corpos de Lewy (NITRINI; BACHESCHI, 2003; ROWLAND, 2003), Lytico-Bodig, doena do neurnio motor, atrofia palidal progressiva, demncia frontotemporal e doena de Alzheimer. Normalmente no apresenta melhora mensurvel com a administrao de medi- 85 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 camentos anti-Parkinson, como a levodo- pa (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004). d) Parkinsonismo eredodegenerativo ou familiar Causado por doena de Hallervorden- Spatz, doena de Huntington, Lubag (distonia-parkinsonismo ligada ao X), citopatias mitocndrias com necrose estriada, neuroacantocitose e doena de Wilson (ROWLAND, 2003). Raramente o parkinsonismo ocorre em base familiar. As mutaes no gene parkina (6q25.2-q27) so a principal causa de parkinsonismo familiar autossmico recessivo de incio precoce e de doena de Parkinson juvenil espordica (GREEN- BERG; AMINOFF; SIMON, 2003). Diagnstico diferencial O diagnstico da DP baseia-se prin- cipalmente nas caractersticas clnicas de parkinsonismos, como tremor, rigidez, hipocinesia, marcha e postura anormais e face sem expresso. Entretanto, o auxiliar diagnstico mais importante talvez seja a resposta levodopa. Os pacientes com DP quase sempre apresentam uma resposta satisfatria a essa droga. Se um paciente no responder nunca levodopa, o diag- nstico de alguma outra forma de Parkin- son provvel. Uma resposta levodopa, porm, no confirma o diagnstico de DP, porque muitos casos de parkinsonismo sintomtico (por ex. MPTP ps-encef- lico, induzido por reserpina) e muitas formas de sndrome de Parkinson-plus em seus estgios iniciais tambm respondem levodopa (ROWLAND, 2002). Um novo mtodo de diagnstico diferencial acaba de ser oferecido pela Faculdade de Medicina da USP e consiste em uma bateria de testes neuropsicolgi- cos a que so submetidos os pacientes. Os testes consistem em avaliar as funes de linguagem, raciocnio, ateno, percep- o visual, memria, funes executivas, copiar desenhos e palavras, ouvir e con- tar estrias, nomear figuras e jogos que exijam raciocnio lgico e planejamento (PINTO, 2006). Outros modos de identificar a DP seriam o estudo dos distrbios da fala, realizado por meio de um laboratrio de voz, e exame para visualizar as cordas vocais, chamado teleringoestroboscopia, aplicados em conjunto com o exame clnico neurolgico. De acordo com o autor, 89% dos pacientes parksonianos apresentaro distrbios da fala, da voz e da deglutio em alguma fase da doena (CERVANTES, 2006). Tratamento clnico O tratamento clnico-farmacolgico da doena visa, principalmente, reposi- o da dopamina estriatal e neuroprote- o, sendo utilizados para este fim drogas anticolinrgicas, antidepressivas, amanta- dina, piribedil, agonistas dopaminrgicos e a levodopa (MATOS et al., 1998). A doena de Parkinson pode ser trata- da com a administrao do composto dopa (L-di-hidroxifenil-alanina), um precursor da dopamina. O tratamento com dopa, en- tretanto, no altera o curso da doena ou o ritmo no qual os neurnios da substncia nigra degeneram (BEAR, 2002). Apesar de ser a droga mais eficaz na teraputica sintomtica da doena de Parkinson, recomenda-se adiar o uso da levodopa nas fases iniciais da doen- 86 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 a. Isso porque seu uso a longo prazo correlaciona-se com o desenvolvimento de complicaes motoras significativas, como flutuaes e discinesias (TEIXEI- RA JR.; CARDOSO, 2004). Atualmente, recomenda-se iniciar o tratamento sempre com agonistas dopaminrgicos; aps atin- gir doses adequadas, se no houver boa resposta, associa-se L-Dopa (STEFANI; BARROS, 2002). Quanto ao tratamento das sndromes pa rkinsnicas atpicas, no se conhecem at agora tratamentos cuja eficcia seja comparvel da levodopa na doena de Parkinson. Na falta de teraputicas es- pecficas tes ta-se a eficcia da levodopa, que, em alguns casos, beneficia transi- toriamente os doentes (GUIMARES; ALEGRIA, 2005). A determinao do estgio e grau de limitao funcional pela doena de Pa- rkinson til no planejamento na terapia antiparkinsoniana, no acompanhamento da evoluo da doena e na avaliao da qualidade da resposta terapia instituda. As medidas no farmacolgicas com- preendem uma srie de hbitos e medidas de valor especial na doena, por minimi- zarem algumas de suas complicaes. Tais medidas so a educao, o tratamento de suporte, o exerccio e nutrio (BITTEN- COURT, 2003). Tratamento cirrgico A abordagem cirrgica da doena de Parkinson tem quase um sculo. Portanto, muito antes da introduo de medicao dopaminrgica, cirurgias j eram executa- das para tratar tremor, rigidez e bradi- cinesia, com graus variveis de sucesso (BITTENCOURT, 2003). O tratamento cirrgico do parkinso- nismo pela talamotomia ou palidotomia com freqncia til quando os pacientes no so responsivos s medidas farmaco- lgicas ou desenvolvem reaes adversas intolerveis a medicaes antiparkinso- nismo (GREENBERG et al., 2005). A cirurgia algumas vezes til em pacientes relativamente jovens, com tremor e rigidez predominantemente unilateral e que no respondem me- dicao. A talatomia (o alvo o ncleo ventral intermedirio) mais til para o tremor, e a palidotomia (o alvo a parte pstero-lateral do globo plido interno), mais eficaz no tratamento da distonia e coria (ROWLAND, 2002; GREENBERG et al., 2005). De resto, tomam-se medidas de su- porte, sintomticas, alm de cuidados de fisioterapia (GUIMARES; ALEGRIA, 2005). Fisioterapia A fisioterapia voltada para pacientes parkinsonianos tem como objetivo mi- nimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primrios da doen- a quanto pelos secundrios, ajudando o paciente a manter a independncia para realizar as atividades do dia-a-dia e melhorando sua qualidade de vida, que pode ser por uso de aparelhos auxiliares. Tais aparelhos podem incluir corrimes adicionais colocados de forma estratgica pela casa para suporte adicional, talheres com cabos largos e toalhas de mesa anti- derrapantes (GREENBERG et al., 2005; PIEMONTE, 2003). 87 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 Para Cram (2002), um programa de fisioterapia personalizada para o paciente pode ajudar no controle dos problemas posturais, nas deformidades e distrbios de marcha. Incluem-se no programa exerccios ativos e passivos, treinamento da caminhada, desenvolvimento de ati- vidades dirias, calor, gelo, estimulao eltrica e hidroterapia. Em estudo realizado, Cardoso e Perei- ra (2001) concluram que a diminuio da amplitude torcica foi o fator determinan- te das alteraes respiratrias restritivas dos parkinsonianos, limitando a elevao das estruturas do trax e a expansibilidade pulmonar. Dessa forma, um programa de fisioterapia respiratria direcionado para o aumento da amplitude torcica promove a melhora da funo respiratria e da ca- pacidade funcional desses pacientes. Com a progresso da doena, a coor- denao motora fica comprometida e o doente diminui suas atividades dirias, desencadeando uma atrofia muscular. Com o exerccio, o aumento da mobili- dade pode de fato modificar a progresso da doena e impedir contraturas, alm de ajudar a retardar a demncia (BRAGA et al., 2002). Por outro lado, exerccios no im- pedem a progresso da doena, mas mantm um estado de funcionamento muscular e osteoarticular conveniente. Anos de evoluo de rigidez e bradicinesia produzem alteraes patolgicas sseas (osteoporose e artrose) responsveis por uma incapacidade funcional ainda mais limitante. Alm disso, o bom impacto dos exerccios sobre a disposio e o humor so pontos favorveis a esta terapia (BIT- TENCOURT, 2003). Concluso A doena de Parkinson uma patolo- gia nica, de carter crnico-degenerativa, acarretando aos seus portadores transtor- nos de movimento, coordenao, fora muscular, alm de diminuir a qualidade de vida e levar ao isolamento e depresso. Assim, medidas teraputicas que possi- bilitem a esses pacientes manter a inde- pendncia para realizao das atividades do dia-a-dia, melhorando a qualidade de vida, so essenciais para minimizar algu- mas de suas complicaes. Dentre essas medidas auxiliares, esto a educao do paciente e dos familiares, a terapia farmacolgica, a de nutrio e a fisioterapia, que tem papel primordial no tratamento desta patologia, reabili- tando o paciente no aspecto funcional e introduzindo-o novamente na sociedade. Physioterapic approach on Parkinson disease Abstract The Parkinsons disease is a chro- nic degenerate disease of the nervous system that affects 1 in each 1000 pe- ople over 65 years old and 1 in each 100 people over 75 years old. People with this disease show bradykinesia, tremor, rigidity, decrease in muscular force and physical aptitude, alterations in cognition, tendency to the isolation and depression. These alterations are favorable to a sedentary life, the depen- dence and a bad life quality. Because of its high occurrence, this article of bi- bliography revision will accocst topics about Parkinsons disease, putting up 88 RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008 a great knowledge about the subject, taking into consideration the impor- tance of the physiotherapy treatment to decrease the functional deficits in these patients. Key words: Physiotherapy. Disease of Parkinson. Referncias AZEVEDO, L.; CARDOSO, F.; REIS, C. Anlise acstica da prosdia em mulheres com doena de Parkinson: comparao com controles nor- mais. Arq. Neuro-Psiquiatria, So Paulo, v. 61, n. 4, out. 2003. BEAR, M. F. et al. Neurocincias: desvendando o sistema nervoso. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. BOTTINO, C. Doena de Parkinson. Disponvel em: <http://www.neurociencias.org.br/Display. php?Area=Textos&texto=Parkinson>. Acesso em: 8 maio 2006. BRAGA, A; XAVIER, A. L.; MACHADO, R. P. Benefcios do treinamento resistido na reabili- tao da marcha e equilbrio nos portadores da doena de Parkinson. 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