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Failace R et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166

Artigo / Article
Avaliao dos critrios de liberao direta dos resultados de hemogramas
atravs de contadores eletrnicos
Evaluation of the direct liberation criteria of hemogram results from electronic counters
1
Laboratrios Weinmann-Faillace, Curso de Especializao em Anlises Clnicas, PUCRS.
2
Curso de Especializao em Anlises Clnicas, PUCRS, Departamento de Anlises Clnicas, Faculdade de Farmcia, PUCRS,
Departamento de Anlises Clnicas da Faculdade de Farmcia e Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina, UFRGS.
Correspondncia para: Patricia Pranke
Av. Ipiranga n. 2752 Faculdade de Farmcia UFRGS
Laboratrio de Hematologia - 3 andar
90610-000 Porto Alegre-RS Brasil
Telefone: (51) 3316-5257 ppranke@adufrgs.ufrgs.br
Rafael Failace
1
Patricia Pranke
2
Os aparelhos de automao em hematologia oferecem alta sensibilidade e preciso
na realizao do hemograma na rotina do laboratrio de hematologia. Para ava-
liar os critrios de liberao dos hemogramas por interfaceamento direto entre os
contadores eletrnicos e o setor de emisso dos laudos, foram examinadas 247
lminas de hemogramas. Entre essas, 149 lminas foram consideradas concor-
dantes com os critrios de liberao por interfaceamento direto enquanto 98 foram
consideradas no concordantes pelos contadores automatizados Sysmex SE 9500
e Cell Dyn 4000. Dentre os hemogramas concordantes, a microscopia sem acesso
aos dados numricos mostrou alterao em apenas uma lmina, a qual era clinica-
mente irrelevante. Por outro lado, entre os 98 hemogramas no concordantes, 32
apresentavam alteraes. Os dados encontrados comprovam a satisfatria sensi-
bilidade dos sistemas de automao analisados. As lminas dos hemogramas no
concordantes foram reexaminadas, com o objetivo de avaliar os resultados eletr-
nicos. Esse fato permitiu a anlise das causas das reprovaes com sugestes para
eventuais simplificaes do sistema. O presente trabalho mostrou que os resulta-
dos emitidos pelos contadores automticos analisados apresentam uma alta corre-
lao com a avaliao microscpica. Conclui-se, portanto, que os resultados dos
hemogramas liberados pelos aparelhos analisados so satisfatrios e estes apare-
lhos so confiveis para a rotina no laboratrio de hematologia. Rev. bras. hematol.
hemoter. 2004;26(3):159-166.
Palavras chave: Hemograma; automao; Cell Dyn 4000; Sysmex SE 9500.
Introduo
Sem a habilidade e a velocidade dos modernos con-
tadores automatizados em hematologia, os laboratrios
clnicos seriam incapazes de analisar eficientemente o gran-
de volume de amostras que recebem diariamente. Os ins-
trumentos automatizados oferecem alta sensibilidade e
preciso na quantificao das clulas sangneas,
1
bem
como na contagem diferencial de leuccitos. Desde 1980,
o uso da anlise diferencial de leuccitos automatizada
tem se tornado comum em um grande nmero de laborat-
rios.
2
No entanto, algumas amostras analisadas pelos con-
tadores automatizados de clulas ainda requerem avalia-
o atravs da distenso de sangue perifrico para permi-
tir a observao de anormalidades morfolgicas e outras
alteraes.
1
Sendo assim, na maioria dos laboratrios que
usam contadores que fornecem frmula leucocitria com
identificao de cinco a nove tipos celulares, o exame ao
160
Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166 Failace R et al
microscpio s realizado em casos selecionados.
3,4
Exis-
tem diversos aparelhos disponveis no mercado que reali-
zam o hemograma automatizado. Dentre estes, o Cell Dyn
4000 e o Sysmex SE 9500 tm sido utilizados para a anlise
do sangue perifrico
5-8
mostrando resultados satisfatrios
para a contagem de reticulcitos,
8-11
eritroblastos
12
e
plaquetas.
13
Os contadores automticos como o Cell Dyn
4000 tm mostrado bons resultados para a anlise de clu-
las em apoptose
14
e para a anlise do aspirado de medula
ssea.
15,16
O Sysmex SE 9500 tem sido utilizado para esti-
mar a presena de clulas progenitoras hematopoiticas
em sangue perifrico aps mobilizao com fatores de cres-
cimento, por afrese.
17,18,19
Nos laboratrios brasileiros considerados de gran-
de porte, a microscopia realizada de acordo com os se-
guintes critrios: idade, procedncia das amostras, pedi-
dos mdicos especficos, alarmes nos resultados dos con-
tadores eletrnicos e, principalmente, limites mnimos e
mximos arbitrados para cada parmetro numrico.
4
O ar-
btrio de critrios muito amplos, limitando a porcentagem
de casos a examinar, facilita o trabalho, mas amplia o n-
mero de dados perdidos.
20
Apesar da tecnologia eletrni-
ca propiciar resultados confiveis e anlises de alta quali-
dade, tais aparelhos no so capazes de identificar muitas
alteraes hematolgicas, que podem ser clinicamente sig-
nificativas ou biologicamente relevantes. A tabela 1 apre-
senta as alteraes hematolgicas que no so identi-
ficadas pelos contadores eletrnicos. Por outro lado, cri-
trios muito restritos contribuem de modo insuficiente para
viabilizar um setor de hematologia sobrecarregado finan-
ceiramente pelo alto custo da tecnologia importada.
O presente trabalho teve por objetivo avaliar os cri-
trios adotados na central de Hematologia dos Laborat-
rios Weinmann-Faillace (Porto Alegre), para a liberao de
hemogramas sem microscopia complementar. Visou, tam-
bm, apreciar a seqncia de casos rejeitados, corre-
lacionando-os com a microscopia.
Casustica e Mtodos
Foram selecionadas 247 lminas de hemogramas,
sendo 149 hemogramas aprovados automaticamente pe-
los contadores automticos dos Laboratrios Weinmann-
Faillace e 98 hemogramas reprovados. As amostras foram
selecionadas aleatoriamente, de pacientes ambulatoriais
provenientes dos vrios pontos de coleta do laboratrio.
A idade e o sexo dos pacientes no foram considerados
como parmetros de escolha ou excluso.
As amostras de sangue perifrico coletadas em EDTA
foram processadas em um contador Sysmex SE 9500 (155
casos) e um Cell Dyn 4000 (92 casos). Para fins do presen-
te trabalho foram emitidos os resultados dos aparelhos de
automao e distendidas lminas dos 247 hemogramas as
quais foram renumeradas por um tcnico independente.
Os resultados excludos pelos critrios descritos na
tabela 2 foram impressos automaticamente pelos conta-
dores automticos e recolhidos pelo operador, que
distendeu e corou as respectivas lminas. As lminas fo-
ram, ento, examinadas pelo profissional, a quem coube a
liberao final dos resultados para o sistema central de
processamento de dados.
Eritrograma Policromatofilia
Pecilocitose
Eliptcitos
Esfercitos
Acantcitos
Incluses (Howell-Jolly,
pontilhado basfilo)
Eritroblastos < 5: 100 leuccitos
Rouleaux
Drepancitos
Leucograma Granulaes txicas
Desvio esquerda sem neutrofilia
Corpos de Dhle
Anomalia de Pelger-Hut
Plasmcitos
Linfcitos atpicos sem linfocitose
Blastos <5%
Hairy cells
Tabela 1
Alteraes hematolgicas no identificadas pelos
contadores eletrnicos
4
Tabela 2
Parmetros numricos de excluso da
liberao automtica
Valores inferiores a Valores superiores a
Eritrcitos 3,8 milhes/L 5,8 milhes/L
Hemoglobina 11,0 g/dL 18,1 g/dL
Hematcrito 33,0% 50,0%
VCM 75 fL 100,0 fL
HCM 25,0 pg 34 pg
CHCM 31,0% 35,0%
RDW 11,0% 15,0%
Leuccitos 3.600/L 12.000/L
Neutrfilos 1.800/L 7.100/L
Neutrfilos 30% 75%
Linfcitos 800/L 3.600/L
Linfcitos 10% 60%
Moncitos 100/L 1.000/L
Moncitos 1% 15%
Eosinfilos * 3600/L
Eosinfilos * 30%
Basfilos * 200/L
Basfilos * 2%
Plaquetas 140.000/L 500.000/L
* no h excluso para valores mnimos
Obs: Os valores foram arbitrados pelos profissionais do laboratrio,
baseado na experincia dos mesmos
161
Failace R et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166
Procedimento tcnico
Na rotina dos laboratrios Weinmann-Faillace, os
resultados considerados aprovados pelos contadores ele-
trnicos so normalmente emitidos sem interferncia hu-
mana, com interfaceamento dos resultados para o sistema
de processamento de dados. Para os hemogramas repro-
vados, a distenso de lmina e exame microscpico so
exigidos normalmente. Os critrios para a confeco e ava-
liao das distenses de sangue perifrico so: (a) idade
menor de 8 anos, devido a dificuldade de definir valores
de referncia nesse grupo etrio; (b) procedncia dos pa-
cientes: todos os pacientes internados ou do setor de
emergncia dos hospitais atendidos pelos laborat-rios;
(c) solicitaes mdicas especficas (pesquisa de linfcitos
atpicos, esfercitos e outros); (d) limites dos parmetros
numricos, arbitrados pelos profissionais do laboratrio,
de acordo com a tabela 2 e (e) alarmes emitidos pelos apare-
lhos. Os principais alarmes (Flags) compreendem: Imm
Gran (granulcitos imaturos), Bands (bastes), Blasts
(blastos), Variant-Lymphs (linfcitos atpicos), NRBC (eri-
troblastos), Ptl. Clumps (agregados plaquetrios), Review
slide (revisar lmina), Abn.Lymphs/aged (linfcitos anor-
mais/envelhecidos) e Flafgs (incerteza no resultado).
As lminas, sem os resultados, foram fornecidas para
anlise microscpica (microscopia sem acesso aos dados
numricos). A microscopia foi realizada atravs de um ins-
trumento Leitz, com oculares wide field de 10 aumentos e
objetiva de imerso de 50 aumentos. Foi seguido um rigo-
roso critrio seqencial em relao observao das trs
sries celulares, tentando notar alteraes morfolgicas e
estimar, em bases apenas visuais, alteraes numricas.
A avaliao iniciou-se pela inspeo da srie verme-
lha, focalizando campos onde os eritrcitos tocavam-se
sem se sobreporem. Foram observados a forma, as dimen-
ses, a colorao (com especial ateno para policro-
matofilia) e o empilhamento eritrocitrio. Para a estimativa
de plaquetas durante a microscopia sem acesso aos da-
dos numricos, o operador observou o nmero de pla-
quetas distribudas na lmina sem cont-las. Posterior-
mente, durante o reexame das lminas, de posse dos resul-
tados, a contagem de plaquetas foi levada a efeito pelo
mtodo de Fnio
21
onde as plaquetas foram contadas em
campos de aproximadamente 200 eritrcitos e o clculo
estimado de plaquetas foi realizado baseado no nmero
de eritrcitos por microlitro. Por fim, a srie branca foi
observada. A contagem diferencial de leuccitos foi reali-
zada em todos as amostras analisadas, usando um
Leukotron LS, avaliando-se 100 clulas. Ateno especial
foi dada para a morfologia e possveis atipias de neutrfilos
e linfcitos. Os resultados foram considerados aprova-
dos ou reprovados de acordo com a respectiva ausncia
ou presena de alteraes. Aps a microscopia sem aces-
so aos dados numricos das 247 lminas, entre as 98 lmi-
nas reprovadas automaticamente pelo sistema, as 32 lmi-
nas reprovadas pelo autor foram reexaminadas acompa-
nhadas dos respectivos resultados.
A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o pro-
grama SPSS 8.0 com 95% de intervalo de confiana. Foi
realizada uma avaliao comparativa entre a contagem di-
ferencial de leuccitos pela microscopia convencional e
os resultados liberados pelos aparelhos Cell Dyn 4000 e
Sysmex SE 9500. As anlises estatsticas foram realizadas
atravs do Teste T e Wilcoxon, observando-se a mdia da
diferena no nmero de clulas encontradas entre as con-
tagens diferenciadas realizadas pelo autor e o aparelho.
Resultados
Entre os hemogramas utilizados para este trabalho,
o ndice de no concordncia nas anlises entre os resul-
tados obtidos pelos contadores automticos Cell Dyn 4000
e Sysmex SE 9500 e os critrios de liberao por inter-
faceamento direto foi de 40%, sendo que 60% foram con-
cordantes e liberados por interfaceamento direto.
Dentre as 149 lminas de hemogramas concordan-
tes pelo sistema, quando a anlise da distenso sangnea
foi realizada, apenas uma lmina apresentou leve peci-
locitose na srie vermelha. Os 98 hemogramas no con-
cordantes pelos aparelhos (Sysmex n = 75 e Cell Dyn n =
23) foram analisados atravs de microscopia das dis-
tenses sangneas e as causas de reprovao pelo siste-
ma esto descritas na tabela 2.
As causas que levaram os aparelhos a serem no
concordantes com os critrios de liberao por inter-
faceamento direto das amostras esto descritas na tabela
3. Aps a anlise microscpica, foram notadas alteraes
Obs: E = eritrcitos, Hgb = hemoglobina, Hct = hematcrito.
Nmero maior de 98 por haver resultados no concordantes por
mais de um critrio.
Flags: Plt clumps (agregados plaquetrios), Imm Gran (granulcitos
imaturos).
Tabela 3
Causas de no concordncia pelo sistema
(Sysmex = 75, Cell Dyn = 23)
s a s u a C = n s a s u a C = n
e d a d I 5 / ( a i l i f o r t u e N ) % u o L 4 1
) o i r t i r c m e s ( o r r E 1 / ( a i n e p o r t u e N ) % u o L 5 1
t c H u o b g H , E e d r o l a v o x i a B 7 1 / ( e s o t i c o f n i L ) % u o L 0 1
E e d r o l a v o t l A 1 / ( a i n e p o f n i L ) % u o L 5
t c H e d r o l a v o t l A 1 / ( e s o t i c o n o M ) % u o L 4
M C V e d r o l a v o t l A 7 1 / ( a i l i f o s a B ) % u o L 1
M C V e d r o l a v o x i a B 3 e s o t i c o b m o r T 4
M C H e d r o l a v o t l A 1 a i n e p o t i c o b m o r T 7
M C H C e d r o l a v o x i a B 7 M P V e d r o l a v o t l A 2
M C H C e d r o l a v o t l A 1 s p m u l c t l P : s g a l F 1
W D R e d r o l a v o t l A 7 * * * m o c a l u m r F 5
n a r G m m I 4
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Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166 Failace R et al
em 32 lminas atravs da microscopia sem acesso aos da-
dos numricos, conforme a tabela 4.
Os resultados dos nmeros relativos do diferencial
de leuccitos para os valores de neutrfilos, linfcitos,
moncitos, eosinfilos e basfilos foram realizados com-
parando-se os resultados obtidos pelo aparelho e pela
microscopia. Os resultados para os valores de neutrfilos
esto representados na figura 1 para demonstrao.
Entre os 98 hemogramas no concordantes, em duas
amostras a no concordncia foi devida ao fato do Sysmex
SE 9500 no ter feito a contagem diferencial completa. Por
isso, as figuras 1C e 1D mostram os resultados comparati-
vos de 96 amostras no concordantes, sendo 73 do total
de 75 amostras com resultados no concordantes obtidos
pelo Sysmex SE 9500. Em uma das amostras reprovadas
Fig. 1 Resultados comparativos entre o nmero relativo de neutrfilos obtidos atravs de microscopia e aparelho: (A) resultado
de 69 amostras aprovadas pelo aparelho Cell Dyn 4000; (B) resultado de 80 amostras aprovadas pelo aparelho Sysmex SE 9500;
(C) resultado de 23 amostras reprovadas pelo aparelho Cell Dyn 4000 e (D) resultado de 73 amostras reprovadas pelo aparelho
Sysmex SE 9500.
Neutrfilos Microscopia
N
e
u
t
r

f
i
l
o
s

C
e
l
l

D
y
n
A
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Neutrfilos Microscopia
N
e
u
t
r

f
i
l
o
s

S
y
s
m
e
x
B
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Neutrfilos Microscopia
N
e
u
t
r

f
i
l
o
s

S
y
s
m
e
x
D
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
Tabela 4
Alteraes notadas pela microscopia sem acesso aos
dados numricos (32 casos)
Obs: Nmero maior de 32 por haver lminas com mais de uma alterao.
E = eritrcitos
s a s u a C = n s a s u a C = n
x u a e l u o R 5 a i n e p o t i c n a P 1
e s o t i c o l i c e P 4 a i n e p o c u e L 1
a i l i f o t a m o r c i l o P 4 a i l i f o r t u e N 7
a i m o r c o p i h / e s o t i c o r c i M 1 a i n e p o r t u e N 4
a i s a m o r c i l o p / s o d a t n e m g a r f E 1 e s o t i c o f n i L 4
e s o t i c o b m o r T 3 a i n e p o f n i L 2
a i n e p o t i c o b m o r T 1 e s o t i c o n o M 1
s o i r t e u q a l p s o d a g e r g A 1 a d r e u q s e o i v s e D 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
N
e
u
t
r

f
i
l
o
s

C
e
l
l

D
y
n
Neutrfilos Microscopia
C
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
163
Failace R et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166
devido ao aparelho Sysmex no ter realizado a con-
tagem diferencial completa, a observao micros-
cpica mostrou presena de desvio esquerda com
34% de neutrfilos bastonados, 3% de mielcitos
e 1% de pr-mielcitos. Alm desta, o desvio
esquerda foi confirmado em mais duas lminas atra-
vs da microscopia.
Um dos casos de no concordncia pelo apa-
relho Sysmex SE 9500 tratava-se de uma leucemia
linfoctica crnica cuja contagem de leuccitos foi
de 76.000 leuccitos/L. A contagem diferencial
mostrava 14,2% de neutrfilos, 77,1% de linfcitos,
7,9% de moncitos, 0,1% de eosinfilos e os basfi-
los no foram contados. Ao realizar a contagem di-
ferencial de leuccitos por microscopia, observa-
ram-se 2% de neutrfilos, 97% de linfcitos e 1% de
moncitos.
Quanto contagem de plaquetas, sete amos-
tras apresentaram trombocitopenia pela automao
(uma pelo Cell Dyn 4000 e seis pelo Sysmex SE 9500).
O operador observou apenas uma trombocitopenia
durante a microscopia sem acesso aos dados num-
ricos em lmina. Durante o reexame das lminas, de
posse dos resultados, nestas sete amostras a con-
tagem de plaquetas pelo mtodo de Fnio confir-
mou a trombocitopenia em todas as amostras. No
entanto, uma das amostras continha agregados de
plaquetas, cuja alterao foi acusada pelo Sysmex
SE 9500. A presente observao invalidou a conta-
gem de plaquetas nesta amostra. Sendo assim, os
valores para a contagem de plaquetas obtidos nas
outras seis amostras com trombocitopenia, avalia-
das por automao e pelo autor, mostraram uma alta
correlao com p= 0,962.
As anlises estatsticas das avaliaes com-
parativas entre a contagem diferencial de leuc-
citos pela microscopia convencional e os resulta-
dos aprovados e reprovados para a liberao direta
atravs dos aparelhos de automao em hemato-
logia encontram-se, respectivamente, nas tabelas 5 e 6.
Discusso
Vrios trabalhos na literatura tm mostrado a efici-
ncia e a sensibilidade dos dois aparelhos de automao
analisados no presente estudo, utilizados na rotina de um
laboratrio de hematologia.
2,5,6,22
No entanto, no existe
uma concordncia total com os critrios de liberao au-
tomtica de hemogramas. H considervel variao nos
equipamentos, nas populaes atendidas pelos laborat-
rios e no nvel de sensibilidade requerido.
20,23
O exame das 149 lminas dos casos concordantes
pelo sistema apresentou apenas uma alterao sem gran-
de importncia clnica (leve pecilocitose), comprovan-
do que os critrios de liberao de resultados por interfa-
ceamento direto so amplamente satisfatrios. A anlise
estatstica das amostras aprovadas diretamente pelos apa-
relhos (tabela 5) mostrou alta correlao nas contagens
de neutrfilos e moncitos entre a microscopia convenci-
onal e os dois aparelhos e na contagem de linfcitos pelo
Cell Dyn 4000. Embora a contagem de linfcitos pelo
Sysmex SE 9500 tenha mostrado diferena estatstica, esta
no clinicamente importante, uma vez que a diferena
mdia entre o nmero relativo de linfcitos comparando a
contagem microscpica e automatizada foi de apenas 1,4%
clulas. A contagem de eosinfilos mostrou alta correla-
o pelo Sysmex SE 9500 e a microscopia convencional e
correlao moderada com o Cell Dyn 4000. A mdia da
diferena de eosinfilos entre a contagem automatizada
Tabela 5
Anlise estatstica da avaliao comparativa entre a contagem diferencial
de leuccitos pela microscopia convencional e os resultados concordantes
para liberao direta atravs dos aparelhos de automao em hematologia.
As anlises estatsticas foram realizadas pelo Teste T e Wilcoxon,
utilizando-se o programa SPSS 8.0
* mdia da diferena percentual do nmero de clulas encontradas pelo aparelho
e pela microscopia realizada pelo operador
s o d a v o r p A s a m a r g o m e H
) 9 6 = n ( 0 0 0 4 n y D l l e C ) 0 8 = n ( 0 0 5 9 E S x e m s y S
T t s e T n o x o c l i W T t s e T n o x o c l i W
* a i d M = p = p * a i d M = p = p
s o l i f r t u e N 5 2 1 , 0 5 8 7 , 0 1 4 8 , 0 7 2 6 , 0 5 0 1 , 0 5 8 0 , 0
s o t i c f n i L 3 3 5 , 0 3 2 2 , 0 0 2 2 , 0 9 2 4 , 1 1 0 0 , 0 < 1 0 0 , 0
s o t i c n o M 0 3 2 , 0 0 0 4 , 0 0 2 4 , 0 0 8 2 , 0 4 8 1 , 0 1 3 1 , 0
s o l i f n i s o E 0 1 3 , 0 4 1 0 , 0 9 0 0 , 0 6 0 1 , 0 3 6 3 , 0 8 3 2 , 0
s o l i f s a B 3 2 2 , 0 1 0 0 , 0 < 1 0 0 , 0 < 5 1 4 , 0 1 0 0 , 0 < 1 0 0 , 0 <
Tabela 6
Anlise estatstica da avaliao comparativa entre a contagem
diferencial de leuccitos pela microscopia convencional e os resultados
no concordantes para liberao direta atravs dos aparelhos de
automao em hematologia. As anlises estatsticas foram realizadas
pelo Teste T e Wilcoxon, utilizando-se o programa SPSS 8.0.
* mdia da diferena percentual do nmero de clulas encontradas pelo aparelho
e pela microscopia realizada pelo operador
** n = 73 (aparelho no contou 2 amostras)
*** n = 72 (aparelho no contou 3 amostras)
s o d a v o r p e R s a m a r g o m e H
) 3 2 = n ( 0 0 0 4 n y D l l e C ) 5 7 = n ( 0 0 5 9 E S x e m s y S
* a i d M = p = p * a i d M = p = p
s o l i f r t u e N 0 0 7 , 1 1 2 0 , 0 5 2 0 , 0 * * 4 8 9 , 0 * * 1 5 0 , 0 * * 4 2 1 , 0
s o t i c f n i L 8 7 2 , 2 7 0 0 , 0 6 0 0 , 0 3 4 7 , 1 1 0 0 , 0 1 0 0 , 0
s o t i c n o M 5 6 1 , 0 8 6 7 , 0 9 7 8 , 0 * * 1 2 5 , 0 * * 1 7 0 , 0 * * 2 7 0 , 0
s o l i f n i s o E 2 5 3 , 0 0 7 2 , 0 0 4 1 , 0 6 3 2 , 0 3 4 1 , 0 9 1 0 , 0
s o l i f s a B 6 2 2 , 0 1 0 0 , 0 1 0 0 , 0 * * * 8 5 3 , 0 * * * 1 0 0 , 0 < * * * 1 0 0 , 0 <
164
Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166 Failace R et al
do Cell Dyn 4000 e a do autor foi de 0,3% das clulas,
mostrando ser altamente confivel. Grimaldi e Scopacasa
24
j haviam mostrado alta correlao do Cell Dyn 4000 com
a contagem manual de neutrfilos e linfcitos e correla-
o, tambm, nas contagens de moncitos e eosinfilos.
O presente estudo mostrou baixa correlao em relao
contagem de basfilos, resultado j descrito na literatura,
onde foi demonstrada uma pequena correlao para a con-
tagem de basfilos em amostras devido baixa contagem
desta clula. No entanto, em contagens de basfilos com
2% ou mais, a correlao parece ser satisfatria.
24
Peng et
al
6
mostraram que o Sysmex SE 9500 oferece excelentes
resultados para as contagens das trs linhagens celulares
(leuccitos, eritrcitos e plaquetas) e dosagem de
hemoglobina.
O exame das 98 lminas no concordantes pelo sis-
tema (tabela 6), por outro lado, mostra que a rejeio
igualmente satisfatria. A correlao estatstica entre o
nmero de clulas encontradas pelo autor e os resultados
liberados pelos aparelhos foi menor em comparao aos
hemogramas aprovados. Com exceo de moncitos e
eosinfilos, as outras clulas apresentaram diferenas
estatsticas importantes. Esses dados confirmam a sen-
sibilidade e confiabilidade dos aparelhos estudados.
Tornou-se consenso nos laboratrios de hema-
tologia que os resultados sejam liberados com os laudos
diretamente emitidos dos aparelhos de automao quan-
do nenhuma alterao for identificada pelos aparelhos. A
observao obrigatria da distenso sangnea em amos-
tras onde alteraes so indicadas garante a confiana
dos resultados do hemograma no laboratrio de anlises
clnicas. No entanto, a prtica da microscopia em todos os
hemogramas economicamente invivel pelo grande n-
mero destes. Se, por um lado, existe a necessidade de re-
duo da observao microscpica devido aos custos,
por outro lado, deve-se ter a certeza que os resultados
liberados diretamente oferecem qualidade satisfatria. No
entanto, embora a possibilidade de dispensar a observa-
o microscpica em todos os hemogramas pelo profissi-
onal experiente esteja longe de ser alcanada, o nmero
de resultados falso-positivos foi de 67%, reprovando es-
tes hemogramas sem necessidade. Embora seja prefervel
que resultados falso-positivos e no falso-negativos se-
jam liberados pelos aparelhos, o nmero de resultados
falso-positivos poderia ser reduzido visando a reduo
de custos do laboratrio.
O presente trabalho mostrou alta correlao quanto
contagem de plaquetas entre a avaliao automatizada e
microscpica, mostrando alta eficincia em relao a esta
contagem, embora Cohen et al
25
tenham mostrado alta
prevalncia de pseudotrombocitopenia em amostras ana-
lisadas pelos aparelhos automatizados. Segundo
Hoedemakers et al,
26
outro resultado falso-positivo fre-
qentemente encontrado atravs de anlise pelo Cell Dyn
4000 a indicao errnea da presena de blastos. Os
autores criaram um modelo avaliando o alarme de indica-
o de blastos pelo aparelho combinado com a contagem
de leuccitos. O modelo foi testado e passou a ser utiliza-
do na rotina do laboratrio, o que reduziu 45% a necessi-
dade de examinar as distenses sangneas pela micros-
copia quanto a esta indicao, sem perda significativa da
sensibilidade clnica.
Apesar da lista apresentada na tabela 1 de dados
perdidos pelo aparelho ser extensa, a maioria das al-
teraes citadas acompanha-se de alteraes numri-
cas (ex.: anemia, leucocitose), indicando a necessida-
de de microscopia complementar, evitando resultados
falso-negativos. Se, por um lado, muitas alteraes
morfolgicas ou de incluses eritrocitrias so imper-
ceptveis pelos aparelhos, geralmente estas alteraes
s so clinicamente significativas quando acompanha-
das de alteraes quantitativas, as quais so indicadas
pelos aparelhos. Algumas anomalias, como eliptocitose,
Pelger-Hut, entre outras, so curiosas, mas geralmente
no tm significado clnico.
A anlise dos resultados atravs de microscopia
permitiu diversas consideraes. O nmero de casos ex-
cludos pela idade requer anlise devido s freqentes
diferenas encontradas nos hemogramas de criana. Nos
17 casos de anemia, a microscopia possibilitou verificar a
presena de rouleaux em cinco casos que, devido au-
sncia de outras alteraes, pode ser sugestiva de anemia
de doena crnica.
4,27
A policromatofilia presente em trs
casos era sugestiva de regenerao da medula ssea e a
pecilocitose foi observada em dois casos de anemia. A
presena de eritrcitos irregularmente contrados e mor-
didos em um caso de anemia sugeriu a suspeita de ane-
mia por hemlise oxidativa.
4,23,28
No nico caso com eritrocitose (eritrcitos: 6,71 mi-
lhes/L, VCM: 65,3fL), a microscopia teve resultados
apenas complementares, pois os ndices hematimtricos
j demonstravam ser um caso sugestivo de -talassemia
menor .
4,23
O hematcrito e o HCM so ndices calculados pelo
computador a partir de determinaes diretas feitas pelo
equipamento (eritrcitos x VCM, hemoglobina eritrcitos,
respectivamente).
4,23,29
Esses foram critrios nicos de ex-
cluso em dois casos. Sendo ndices redundantes, suge-
re-se retir-los dos critrios de reprovao.
Em 15 casos com VCM entre 100 e 105 fL, nenhuma
vez foi notada macrocitose microscopia sem acesso aos
dados numricos. O reexame com pesquisa orientada foi
redundante: no mostrou neutrfilos hipersegmentados,
presena de ovalcitos ou sinais displsicos. O significa-
tivo nmero de casos no presente trabalho sugere a ne-
cessidade de pesquisa prospectiva que, se confirmar os
dados obtidos, permitir elevao do limiar de rejeio,
talvez para valores de VCM maiores de 105 fL.
165
Failace R et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166
Em um caso com VCM de 114 fL, o rouleaux impos-
sibilitava notar a macrocitose ao microscpio. O caso de
macrocitose, com VCM de 110 fL correspondeu mesma
lmina sugestiva de anemia por hemlise oxidativa
4,23,28
descrita anteriormente.
A CHCM, embora seja um ndice derivado (hemo-
globina hematcrito ou HCM VCM),
4,23
por variar pou-
co nas populaes eritrides, internacionalmente utili-
zada para avaliao dos resultados dos aparelhos de auto-
mao. Resultados de CHCM entre 30% e 36% no so
notados na microscopia. Valores baixos sem causa bvia
justificam a passagem da amostra em aparelho de auto-
mao alternativo.
Nos sete casos com RDW entre 15% e 18%, em trs
lminas havia pecilocitose e em quatro casos nada foi no-
tado. Em um caso com RDW de 24,7% havia acentuada
pecilocitose, anisocromia e anisocitose visual sugerindo
uma anemia ferropnica em tratamento ou anemia
sideroblstica.
4,23
Estes dados mostram que a rejeio ba-
seada no RDW deve ser mantida.
Entre as alteraes da frmula leucocitria listadas
na tabela 3, a microscopia posterior confirmou os resulta-
dos do aparelho. Os nmeros da frmula eletrnica pare-
cem ser mais fidedignos do que os da frmula convencio-
nal. Por outro lado, nos casos de neutrofilia, a microscopia
foi indispensvel para evidenciar ou excluir desvio es-
querda, presente em trs dos 14 casos.
O alarme do aparelho do tipo Plt Clumps (plaquetas
agregadas) mostrou ser relevante e mostrou a necessidade
de ser confirmado atravs de microscopia, invalidando a
contagem de plaquetas (um caso). Houve flags *** em cin-
co casos pelo Sysmex SE 9500. Observou-se que as cinco
amostras no foram processadas pela aparelho no mesmo
dia, concluindo-se, portanto, que no deve ser influncia
de m limpeza do aparelho. Houve quatro casos de Imm
Gran (granulcitos imaturos) no Cell Dyn 4000. No entan-
to, nenhuma alterao foi observada nestas lminas, mos-
trando o alto ndice de resultados falso-positivos. A obser-
vao microscpica mostrou, ainda, que a viable leukocyte
fraction (frao de leuccitos viveis) estava acima de 0,995
em trs casos e em 0,987 no caso restante, no decorrendo,
portanto, de m conservao da amostra.
Os resultados obtidos confirmam a sensibilidade e
confiabilidade dos aparelhos de automao analisados,
mostrando que os mesmos so importantes instrumentos
na rotina dos laboratrios de hematologia.
Concluses
O presente trabalho mostra que resultados falso-
negativos praticamente no existem, no que se refere
liberao do hemograma sem observao microscpica
da distenso sangnea pelo profissional. Esse fato mos-
tra a confiabilidade dos aparelhos de automao em
hematologia. O nmero de hemogramas com resultados
no concordantes pelos aparelhos foi elevado, o que le-
vou avaliao microscpica. No entanto, a maioria dos
casos mostrou um alto nmero de resultados falso-positi-
vos. Esse fato aumenta o custo dos laboratrios em rela-
o necessidade de mo-de-obra especializada para a
microscopia nesses hemogramas. Sugere-se que alguns
parmetros possam ser mudados em relao aos limites
arbitrados para reduzir ainda mais o nmero de
hemogramas falso-positivos e, conseqentemente, redu-
zir os custos no laboratrio clnico. Entre estes parmetros
esto a elevao do valor de VCM para acima 105 fL como
valor de rejeio e que valores para hematcrito e HCM
no sejam usados como ndices de rejeio. No entanto, o
presente estudo mostrou tambm a importncia de se man-
terem os valores de referncia de outros parmetros com
critrios rgidos como nos ndices CHCM e RDW. O pre-
sente trabalho mostrou, tambm, que os valores arbitra-
dos para a contagem diferencial dos leuccitos so impor-
tantes e confiveis. A observao microscpica cuidado-
sa dos hemogramas no concordantes pelo aparelho di-
minui a possibilidade de qualquer alterao presente no
ser observada e indicada no hemograma. Esses resulta-
dos mostraram a alta confiabilidade dos aparelhos de
automao em hematologia analisados, o que faz com que
o clnico possa ter mais segurana no diagnstico e acom-
panhamento dos pacientes.
Abstract
Automated equipment used in the hematological laboratory for
routine hemograms offers high sensitivity and great accuracy. In
order to evaluate the liberation criteria of hemograms by direct
interfacing between the electronic counters and the emission of
results, 247 hemogram slides were examined. Of these using the
Sysmex SE 9500 and Cell Dyn 4000 automated counters, 149
slides were considered concordant with liberation criteria by
direct interfacing while 98 were considered non-concordant. Of
the concordant hemograms, microscopy without access to the
numeric results showed alterations in only one slide, which was
considered clinically irrelevant. On the other hand, of the 98
non-concordant hemograms, 32 showed alterations. The results
demonstrate the satisfactory sensitivity of the automatic systems
analyzed. The slides with the non-concordant hemograms were
re-examined, in order to evaluate the electronic results. Thus, it
was possible to analyze the causes of the non-concordance and
give suggestions for possible simplifications of the system. This
study shows that the results emitted by the assessed automatic
counters presented a high level of correlation with the microscopy
count. Therefore, it can be concluded that the results of the
hemograms liberated by the devices are satisfactory and that these
devices are reliable for the routine use within the hematological
laboratory. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004; 26(3):159-166.
Key words: Hemogram; automation; Cell Dyn 4000; Sysmex SE
9500.
166
Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(3):159-166 Failace R et al
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Atuaram, na avaliao, Dr. Paulo C. Naoum, como editor
associado, e dois revisores externos.
Publicado aps concordncia com o editor.
Conflito de interesse: no declarado
Recebido: 03/03/2004
Aceito aps modificaes: 18/08/2004
Agradecimentos
Gostaramos de agradecer ao Dr. Renato Failace, ao Far-
macutico Bioqumico Diogo Pilger e ao setor de hematologia
dos laboratrios Weinmann-Faillace por todo o apoio na realiza-
o deste trabalho.