Transtorno Bipolar Reflexões Sobre

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TRANSTORNO BIPOLAR: REFLEXES SOBRE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p. 151-166, dezembro/2010
TRANSTORNO BIPOLAR: REFLEXES SOBRE
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Bipolar Disorder: refections on the diagnosis and on the treatment
PEREIRA, L. L.
DIAS, A. C. G.
CAERAN, J.
COLLARES, L. A.
PENTEADO, R. V.
Recebimento: 17/11/2009 - Aceite: 05/03/2010
RESUMO: O Transtorno Bipolar (TB) uma patologia psiquitrica grave,
recorrente, que se caracteriza por oscilaes de humor e envolve aspectos
neuroqumicos, cognitivos, psicolgicos, funcionais, familiares e socioeco-
nmicos. A literatura descreve difculdades em vrios domnios cognitivos
em pacientes bipolares, podendo persistir mesmo nos perodos de eutimia.
Dessa maneira, com o objetivo de aprofundar os conhecimentos e esclarecer
conceitos, realizou-se uma reviso da literatura acerca das caractersticas
do TB, considerando-se aspectos histricos, diagnsticos e relacionados ao
tratamento. Tendo em vista que este artigo visa a proporcionar uma viso
geral dos aspectos relacionados ao TB, so abordados, dentre as formas de
tratamento, a farmacoterapia, os grupos de apoio, a terapia focada na famlia, a
terapia cognitivo-comportamental, a psicoeducao e a eletroconvulsoterapia.
Considera-se que, ao serem enfocados temas sobre as caractersticas do TB,
julga-se ser possvel contribuir para uma melhor preparao dos profssionais
da sade envolvidos, de forma que possam, tambm, orientar o planejamento
de prticas teraputicas, bem como orientar pacientes e familiares no conhe-
cimento da doena e no manejo dos sintomas, propiciando melhoria em suas
relaes afetivas, sociais e ocupacionais.
Palavras-chave: Transtorno bipolar. Diagnstico. Tratamento.
ABSTRACT: Bipolar disorder (BD) is a severe and recurrent psychiatric
pathology, which is characterized by mood swings and involves signifcant
neurochemical, cognitive, psychological, functional, family and socio-
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Lilian Lopes Pereira

- Ana Cristina Garcia Dias - Juliane Caeran

- Lucas de Abreu Collares - Raquel de Vargas Penteado

economic factors. The literature describes the diffculties in several cognitive
domains in bipolar patients, which may persist even during euthymic periods.
Thus, in order to deepen the understanding and clarify concepts, a review
of the literature about the characteristics of bipolar disorder was performed,
taking into account the historical aspects, diagnosis and treatment-related.
Considering that this paper aims to provide an overview of the aspects re-
lated to BD, the pharmacotherapy, support groups, family-focused therapy,
cognitive-behaviorist therapy, psycho-educational and Electroconvulsive
Therapy are approached as forms of treatment. The issues which are focused
on the characteristics of TB are thought to contribute to a better preparation
of the health professionals involved, so that they can also guide the planning
of the therapeutic practices and guide the patients and families to get to know
the disease and the management of the symptoms providing improvement in
their affective, social and occupational relations.
Keywords: Bipolar disorders. Diagnosis. Treatment.
Introduo
O transtorno bipolar (TB) considera-
do um dos mais graves tipos de transtorno
mental e envolve aspectos neuroqumicos,
cognitivos, psicolgicos, funcionais e socio-
afetivos. Alm disso, est associado a altos
ndices de mortalidade e prejuzos socioeco-
nmicos. Desse modo, o acompanhamento
por longo prazo assume papel fundamental
(SUPPES; DENNEHY, 2009). De acordo
com os manuais de classifcao diagns-
tica, o TB caracteriza-se pela ocorrncia
de episdios de humor alternados, os quais
variam em intensidade, frequncia e durao.
Os episdios de humor podem variar entre
episdio depressivo maior, manaco, misto
e hipomanaco. Atualmente, defne-se o TB
como uma doena crnica e complexa, com
acometimento gradual do crebro e da sade,
que, em geral, atinge 1,5% da populao,
podendo alcanar 3 a 5%, se aceita a proposta
de espectro bipolar feita por Akiskal. Essa
proposta amplia a incidncia da doena na
populao e estende os critrios diagnsticos
(FREY et al., 2004; SANTIN; CERESR;
ROSA, 2005; ROBINSON et al., 2006;
ROCCA; LAFFER, 2006).
Dentre as doenas psiquitricas maiores
que cursam com psicose, o TB a nica
que permite um grau de proflaxia sufciente
para manter os pacientes funcionando num
nvel similar linha de base. Considerando-
se a alta prevalncia do TB na populao e
seu impacto na vida dos portadores, bem
como os gastos gerados ao Sistema de Sa-
de, estudos que venham a colaborar com a
compreenso dos mecanismos envolvidos
no TB so importantes, tanto do ponto de
vista clnico quanto do social. Alm disso,
por exemplo, o Sistema de Sade Brasileiro
pode benefciar-se em termos de qualidade
de vida para o cidado e na preveno de
aposentadorias precoces nos portadores de
TB (KAPCZINSKI; ANDREAZZA; SAL-
VADOR, 2008).
Tendo em vista a emergncia e as impli-
caes decorrentes do TB, faz-se necessrio
e importante a compreenso desse transtorno.
Assim, o presente trabalho busca, atravs de
uma reviso seletiva da literatura, compreen-
der a histria da doena, sua epidemiologia,
seu diagnstico e tratamento.
153
Mtodo
O presente trabalho confgura-se em uma
reviso seletiva da literatura acerca das carac-
tersticas do TB. Assim sendo, inicialmente
foi realizada uma reviso ampla de literatura,
baseada em documentos cientficos, im-
pressos e virtuais, sobre o tema transtorno
bipolar. A partir desta, foram selecionados
aqueles estudos que poderiam contribuir
especificamente com os objetivos deste
trabalho. Buscou-se conhecer: os aspectos
histricos do conceito; sua epidemiologia;
fatores associados a diagnstico, tratamento
e funes executivas; por fm, discutem-se
alguns aspectos relacionados adeso ao
tratamento de portadores do TB.
Aspectos Histricos e Conceituais
No que diz respeito aos termos mania e
melancolia, nos sculos IV e V a.C., Hip-
crates descrevia a melancolia (melan: negro;
cholis: bile) como uma condio associada
averso ao alimento, abatimento, insnia, ir-
ritabilidade e inquietude. Compreendia sade
e doena como o resultado do equilbrio e do
desequilbrio dos quatro humores presentes
no organismo (sangue, bile amarela, bile
negra e feuma). Para ele, as doenas mentais
seriam fenmenos derivados de um distrbio
humoral. No sculo I d.C., a compreenso da
doena amplia-se. Araeteus da Capadcia, ao
descrever a mania e a melancolia, afrmou
que esses so aspectos da mesma doena. Na
Idade Mdia, observou-se uma regresso na
compreenso da doena mental, sendo, esta,
naquele momento, atribuda ao pecado e
possesso demonaca. Como consequncia,
no era tratada, sendo alvo de perseguio
da Santa Inquisio (ALCANTARA et al.,
2003; DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005).
Em 1809, Pinel caracteriza a melancolia
como uma doena composta de um nmero
circunscrito de delrios em oposio mania
ou delrio generalizado, o qual considerava
que afetava todas as faculdades da mente.
Esquirol, por sua vez, reconheceu o trans-
torno afetivo como uma forma distinta de
perturbao mental, que ele denominou
lypemanie (perda, inibio e delrio men-
tal), abandonando o termo melancolia por
consider-lo imprprio para uso tcnico.
No incio do sculo XIX, percebe-se que,
apesar da divulgao das ideias de Esquirol,
a melancolia ainda era difundida como um
subtipo de mania (distrbio do intelecto, de
intensidade excessiva de ideias e de natureza
irreversvel), sendo vista como uma variao
da mania ou como um estgio evolutivo da
doena, tendo como estgio fnal a demncia.
Foi somente aps a adequao da descrio
psicopatolgica da depresso, que esse con-
ceito pde ser reconhecido como integrante
da noo de doena manaco-depressiva. O
termo depresso derivou-se da medicina car-
diovascular da poca. Por referir-se reduo
da funo, a palavra foi aplicada aos quadros
mentais de forma anloga, como depresso
mental (ALCANTARA et al. 2003; DEL-
PORTO; DEL-PORTO, 2005).
No que se refere ao conceito moderno de
doena bipolar, seu incio deu-se na Frana,
na metade do sculo XIX, quando Falret e
Baillarger, de maneira independente, descre-
veram formas alternantes de mania e depres-
so (ALCANTARA et al., 2003; AKISKAL,
2005; DEL-PORTO, DEL-PORTO; 2005).
No entanto, foi Emil Kraepelin que, ao f-
nal do sculo XIX, separou as psicoses em
dois grupos (demncia precoce e insanidade
manaco-depressiva). Este autor introduziu o
termo estados mistos (1896), enfatizando a
importncia do quadro clnico do curso da do-
ena e dos fatores psquicos e sociais. Alm
disso, incluiu as formas leves da doena, as
quais chegam ao limite do temperamento.
Assim, pode-se dizer que foi Kraepelin que
deu incio a uma compreenso do TB, que
154



mais tarde foi aprimorada, chegando s con-
cepes que temos atualmente de espectro
bipolar (DEL-PORTO; DEL-PORTO, 2005;
AKISKAL, 2005). Observa-se que, somente
aps adequar a descrio psicopatolgica
da depresso, esse conceito foi reconhecido
como integrante da Psicose Manaco-De-
pressiva, como era denominado o transtor-
no no CID-9 at a transio para o CID-10
(ALCANTARA et al. 2003; DEL-PORTO;
DEL-PORTO, 2005).
O conceito de espectro bipolar passou
a ser discutido a partir da dcada de 1970.
Hagop Akiskal trabalhou esse conceito,
propondo subdivises do TB, descrevendo
sete tipos diferentes do transtorno. Ao ser
ampliado o conceito de TB, a extenso das
depresses unipolares reduz signifcativa-
mente (AKISKAL, 2005; DEL-PORTO;
DEL-PORTO, 2005). Para Lima et al. (2005)
a introduo do conceito de espectro do
TB, ainda que precise ser melhor defnida,
vem ampliar signifcantemente estimativas,
fronteiras diagnsticas e a prevalncia do
transtorno na populao em geral, sendo
a sua validao importante para que aes
especfcas em Sade Pblica possam ser
conduzidas, visando adequada preveno
e tratamento aos pacientes, alm de ampliar
o conhecimento sobre o transtorno. Contudo,
apesar de importante, esse conceito ainda no
foi introduzido nos sistemas de classifcaes
diagnsticas de transtornos mentais.
Conforme critrios do Manual Diagns-
tico e Estatstico de Transtornos Mentais
DSM-IV-TR (APA, 2002), os transtornos
bipolares fazem parte dos transtornos do Eixo
I e dividem-se em TB-I, TB-II e Transtorno
Ciclotmico, alm dos Transtornos do Humor
Bipolar sem outra especifcao TB-SOE.
No TB-I, ocorre um ou mais episdios ma-
nacos ou mistos geralmente, seguidos por
episdios depressivos maiores. No TB-II,
tambm ocorrem episdios depressivos
maiores, porm, acompanhados por, pelo
menos, um episdio hipomanaco. J no
Transtorno Ciclotmico, so necessrios, pelo
menos, dois anos com numerosos perodos
de sintomas depressivos que no preenchem
critrios para episdio depressivo maior.
Alm disso, tm-se os episdios mistos, nos
quais h presena de sintomas de mania/hi-
pomania e de depresso, que se apresentam
simultaneamente.
A Classifcao Internacional de Transtor-
nos Mentais Doenas e de Comportamento
CID-10 (OMS, 1992) traz, atualmente, como
caractersticas do TB, a ocorrncia de dois ou
mais episdios nos quais o humor e o nvel
de atividade do sujeito esto profundamente
alterados, sendo, por vezes, uma elevao do
humor e um aumento da energia e da ativi-
dade (hipomania ou mania) e em outras, um
rebaixamento do humor e uma reduo da
energia e da atividade (depresso).
O TB reconhecido como um transtor-
no crnico. Compreende-se por patologia
crnica aquela que recorrente e incurvel,
que pode ser tratada e controlada via medi-
camentos e mudanas nos hbitos de vida
(SUPPES; DENNEHY, 2009). O perodo de
no manifestao ou de remisso dos sinto-
mas bipolares de humor identifcado como
perodo eutmico. Nesse perodo, espera-se
que o indivduo esteja funcionalmente ativo
em sua rotina (SOUZA, 2005).
A hipomania envolve um estado de eu-
foria; contudo, no est fora do controle,
ou seja, no um estado severo ao ponto de
causar prejuzos funcionais acentuados, de
necessitar de internao ou sequer apresen-
tar sintomas psicticos. Assim, o episdio
hipomanaco caracterizado por alta energia,
excitabilidade e sensaes de euforia; contu-
do, ele no satisfaz os critrios diagnsticos
necessrios a um episdio de mania comple-
to. Este ltimo, por sua vez, caracteriza-se
por um estado de humor elevado, expansivo
ou irritvel, desorganizao comportamental,
consumo elevado de lcool, caf e cigarro,
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aumento considervel do apetite, profuses
de ideias, logorria, sentimentos de gran-
diosidade, podendo chegar a manifestaes
delirantes de grandeza, reduo signifcativa
do sono, energia em alta, impulsividade no
comportamento o que se apresenta bastante
determinado. O portador no possui uma
percepo clara de seu estado de mania; logo,
comum e esperado que ele o negue. O epi-
sdio de mania envolve perturbao severa,
acarretando prejuzos ocupacionais e sociais,
podendo haver sintomatologia psictica e
necessidade de hospitalizaes.
Por outro lado, o humor depressivo en-
volve melancolia, pessimismo, desesperana,
podendo, o portador do transtorno, apresentar
ansiedade, irritabilidade, comportamentos
e pensamentos lentificados ou agitao
psicomotora, aumento ou reduo do sono,
sensao de fadiga e queixas somticas, en-
tre outras, como energia baixa, desinteresse
por atividades que antes eram apreciadas,
ideaes suicidas e suicdio (SUPPES; DEN-
NEHY, 2009). O perodo em que o portador
de TB apresenta remisso dos sintomas
depressivos, manacos ou hipomanacos
comumente defnido como eutimia. No
entanto, na eutimia, o indivduo estaria sem
sintomas e funcionalmente (re)integrado em
suas tarefas habituais (SOUZA, 2005).
O TB costuma se apresentar, inicialmente,
atravs da presena de sintomas depressivos
que, comumente, podem ser percebidos como
Transtorno Depressivo Unipolar. Entretanto,
diferenciar esses dois transtornos, especial-
mente no que se refere depresso bipolar e
depresso unipolar, no uma tarefa fcil
para o profssional da rea da Sade. O prin-
cipal cuidado a ser adotado a investigao
cuidadosa da histria familiar e da presena
de episdios de mania ou hipomania na vida
do paciente. No entanto, importante ressal-
tar que a excluso de episdios manacos no
fator sufciente para identifcar a depresso
bipolar, visto que os sintomas manacos
anteriores podem no ter sido relatados
com preciso devido ausncia de insight
do portador ou, mesmo, por difculdades
de memria durante o episdio depressivo
agudo (SUPPES; DENNEHY, 2009). Atual-
mente, so indicados quatro fatores utilizados
para validao do diagnstico de depresso
bipolar: fenomenologia, curso da doena,
gentica e ausncia de resposta ao tratamento
(GHAEMI, SAGGESE e GOODWIN, 2007).
Epidemiologia do TB
A epidemiologia moderna vem revelar que
o TB um desafo no que tange deteco,
ao tratamento e preveno da incapacidade
(MAGALHES; PINHEIRO, 2009) e atinge
1,5% da populao (SANTIN; CERESR;
ROSA, 2005). Pesquisas epidemiolgicas de
base populacional tm sido realizadas nas l-
timas dcadas, proporcionando informaes
valiosas sobre frequncia, fatores de risco,
incapacidade social e utilizao de Servios
de Sade, buscando descrever a fenomeno-
logia do TB. Alguns dos mais reconhecidos
estudos populacionais so os realizados
pela rea de Captao Epidemiolgica do
Instituto Nacional de Sade Mental dos Es-
tados Unidos (ECANIMH), pela Pesquisa
de Morbidade Psiquitrica na Gr-Bretanha
(OPCS), pelo Estudo Brasileiro Multicntrico
de Morbidade Psiquitrica, pela Pesquisa Na-
cional de Comorbidade (NCS), e pelo estudo
longitudinal de Zurique (LIMA et al., 2005).
Segundo essas pesquisas, a prevalncia
de TB relativamente baixa, independente
do local onde ocorreu a pesquisa, do mo-
delo de instrumento diagnstico utilizado e
das delimitaes de tempo em que se busca
investigar a prevalncia na populao. No
entanto, com a introduo do conceito de
espectro bipolar, as fronteiras diagnsticas
do TB foram expandidas, e as estimativas de
prevalncias elevaram-se para, aproximada-
mente, de 3 a 5% da populao. Porm, essas
156



estimativas ainda necessitam sere validadas
atravs de estudos populacionais. Apesar
disso, considera-se importante a utilizao
desse conceito, pois pode gerar um maior
reconhecimento do transtorno, intervenes
e proflaxia (LIMA et al., 2005). No que se
refere ao campo dos estudos do TB, esse
conceito amplia os critrios diagnsticos,
incluindo manifestaes de humor que,
atualmente, no se adaptam aos critrios do
DSM-IV-TR (SUPPES; DENNEHY, 2009).
As pesquisas trazem, como resultado
geral, que o TB tipo I apresenta igual pre-
valncia entre homens e mulheres (MAGA-
LHES; PINHEIRO, 2009; KERR-COR-
RA; TORRESAN, 2010); entretanto, esse
fato no se aplica como um todo aos dados
de prevalncia do espectro bipolar. Estudos
apontam que o curso e fenomenologia da
doena variam entre os gneros (KERR-
CORRA; TORRESAN, 2010). H maior
ocorrncia entre solteiros ou separados, no
apresentando variaes tnicas signifcati-
vas. O TB tambm encontra-se associado a
desemprego, hospitalizao e utilizao de
Servios de Sade, com elevado custo indi-
vidual, social e medicamentoso (MORENO;
DIAS, 2008).
Estudos tm apontado que o perodo com-
preendido entre o fnal da adolescncia e o
comeo da idade adulta o momento no qual
o transtorno costuma se manifestar, apesar de
haver falta de pesquisas epidemiolgicas em
populaes infantis e adolescentes (MAGA-
LHES; PINHEIRO, 2009). No entanto, no
h uma defnio quanto idade especfca
de incio, principalmente se forem conside-
rados problemas metodolgicos e conceituais
como, por exemplo: o incio se d quando
ocorrem a primeira internao, os primeiros
sintomas ou episdios (LIMA et al., 2005).
O TB reconhecido como uma doena
herdada, sendo importante avaliar a histria
familiar da doena. Suppes e Dennehy (2009)
apontam estudos atuais que defnem que a
frequncia do transtorno mais alta em pais
e flhos dos portadores. Pode-se, portanto,
afirmar que a etiologia do TB apresenta
componentes genticos e ambientais (TRA-
MONTINA, et al., 2009).
Diagnstico do TB
Alm das difculdades referentes origem
da doena, o diagnstico do TB envolve
um processo de investigao e acompanha-
mento, sendo que o diagnstico incorreto
de depresso, por exemplo, pode atrasar a
descoberta do TB (LIMA et al., 2005). Tais
erros podem ter origem na vasta prevalncia
de comorbidades (psiquitricas ou clnicas),
j que a maioria dos pacientes acome-
tida pela coexistncia de outra doena no
transcurso da vida (GOMES; KUNZ, 2009;
MAGALHES; PINHEIRO, 2009). Tem-
se como comorbidades, mais frequentes, o
grupo dos transtornos esquizoafetivos, as
psicoses cicloides, as epilepsias, o transtorno
de personalidade borderline, os transtornos
de ansiedade como fobia social e o transtorno
obsessivo-compulsivo. Estudos apontam,
ainda, o abuso de substncias e transtornos
alimentares (DEL-PORTO; DEL-PORTO,
2005; CARDOSO; KAUER-SANTANNA,
2009; MORENO; MORENO, 2009). Dentre
os fatores que, mais frequentemente, podem
confundir o clnico no diagnstico diferencial
encontram-se a desinibio, a labilidade do
humor, a agitao psicomotora, os sintomas
psicticos. Para que a diferenciao seja
possvel, importante levar em conta a feno-
menologia do quadro clnico, o aumento da
energia e a apresentao cclica dos sintomas
(MORENO; MORENO, 2009; SUPPES;
DENNEHY; 2009).
A identifcao do TB pode ocorrer tardia-
mente, como consequncia de um diagnsti-
co e tratamento inadequados, e tambm como
decorrncia do desconhecimento por parte do
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portador e de sua famlia. Estudos indicam
que a frequncia e a intensidade dos episdios
depressivo, manaco e hipomanaco, no de-
correr do tempo, tendem a acarretar prejuzos
funcionais na vida do indivduo, existindo
correlao positiva entre esses prejuzos e o
nmero de episdios ou internaes. Sobre
a funcionalidade, tem-se que pacientes bipo-
lares apresentam tanto absentesmo (dias de
trabalho perdidos) quanto presentesmo (dias
de baixo rendimento no trabalho), sendo, a
primeira, a funo mais afetada. Isto indica
a relevncia de um correto diagnstico desde
as apresentaes clnicas iniciais (ROCCA;
LAFER, 2006; MAGALHES; PINHEIRO,
2009).
Tratamentos para o TB
O TB uma manifestao clnica com-
plexa. Dessa forma, implica um tratamento
multifatorial, que envolve tanto aspectos
biolgicos como psicossociais. Conside-
rando-se que este artigo visa a proporcionar
um panorama do TB, sero abordadas al-
gumas das principais formas de tratamento
deste, a saber: Farmacoterapia, Grupos de
Apoio, Terapia Focada na Famlia, Terapia
Cognitivo-Comportamental, Psicoeducao
e Eletroconvulsoterapia (SANTIN; CERE-
SR; ROSA, 2005; SUPPES; DENNENY,
2009; MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI,
2010). Cabe ressaltar que o manejo do TB
requer a utilizao de diferentes tcnicas, em
complementaridade. Assim, o tratamento me-
dicamentoso pode associar-se psicoterapia,
individual e em grupo, sendo que o uso de
diferentes estratgias associadas pode favo-
recer a adeso ao tratamento como um todo.
Farmacoterapia
O TB confgura-se como um transtorno
mental heterogneo, tanto em termos de
classifcao quanto no curso e na forma de
manifestao dos sintomas que um paciente
manifestar ao longo do tempo. Da mesma
maneira, o tratamento medicamentoso pode
apresentar variaes e, at o momento, no
h uniformidade acerca do tratamento, ma-
nuteno e efeitos colaterais (LACERDA;
SOARES; TOHEN, 2002).
O tratamento psicofarmacolgico no TB
tem a fnalidade de restaurar o comportamen-
to, controlar os sintomas agudos e prevenir
a recorrncia. Em relao ao medicamento
a ser utilizado, d-se preferncia queles
que apresentam maiores evidncias de ao
e menores riscos de efeitos desfavorveis
sade geral do paciente. O ltio, primeiro
estabilizador de humor indicado s crises
manacas (MIRANDA-SCIPPA; QUARAN-
TINI, 2010) ainda considerado a primeira
opo para o tratamento farmacolgico das
fases agudas do TB; porm, apresenta efeitos
desfavorveis (ROSA et al., 2009), principal-
mente problemas endcrinos e renais, alm
de poder estar relacionado ao comprometi-
mento cognitivo.
Assim, o uso de diferentes frmacos as-
sociados tem sido uma prtica cada vez mais
frequente. O cido valproico e a carbamaze-
pina tambm so medicamentos comumente
indicados, assim como outros anticonvulsi-
vantes (lamotrigina, topiramato, gabapentina,
oxicarbazepina), antipsicticos atpicos (ari-
piprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, ziprazidona) e antidepressivos
(inibidores da monoaminioxidase IMAO;
tricclicos; inibidores seletivos da recaptao
da serotonina ISRS) (MORENO, et al.,
2004; MORENO; MORENO; RATZKE,
2005; ROSA et al., 2009; SUPPES; DEN-
NEHY, 2009).
Existe, ainda, a possibilidade de uso de
antidepressivos para o tratamento da depres-
so bipolar; porm, a utilizao desse tipo de
medicamento constitui-se em uma questo
ainda polmica. Isso se deve ao fato de que,
158



por um lado, podem ocasionar episdios hi-
pomanacos/manacos e, por outro, existem
descries de benefcios do seu uso nos casos
mais graves (LAFER; SOARES, 2005).
Grupos de Apoio
Estudos revisados por Gomes e Lafer
(2007) indicam que o uso exclusivo de psi-
cofrmacos para o tratamento do TB no
sufciente para o manejo do transtorno e que a
psicoterapia (individual ou em grupo) auxilia
os pacientes, considerando que haveria uma
continuidade entre sintomas subsindrmicos
e um episdio pleno. Assim, a abordagem
em grupo constitui-se em uma maneira para
trabalhar a habilidade em reconhecer sinais
que antecedem um episdio agudo e adquirir
estratgias para lidar com eles. Tais aspectos
tm sido considerados, por muitos estudos,
um dos mais importantes aspectos para um
bom prognstico em TB.
Nesse sentido, a psicoterapia em grupo,
assim como os grupos informativos sobre
questes relacionadas ao TB tm por objetivo
elevar a adeso ao tratamento, controlar e re-
duzir fatores de risco associados recorrncia
de episdios e diminuir prejuzos psicosso-
ciais e ocupacionais oriundos do transtorno.
Observa-se, tambm, que a interveno em
grupo auxilia, de forma significativa, na
reduo dos ndices de hospitalizao e na
melhora do desempenho ocupacional dos
portadores do transtorno (GRINBERG; YIN;
CAMPANINI, 2010).
Alm disso, atravs da psicoterapia de
grupo, possvel o treino de habilidades
sociais e de comunicao ao vivo, atendendo
a uma populao maior que procura por aten-
dimento em Servios pblicos ou privados
em Sade. Desse modo, o atendimento em
grupo no tratamento do TB mostra-se como
uma importante alternativa para atender a
uma crescente demanda (GOMES; LAFER,
2007).
Terapia Focada na Famlia (TFF)
A TFF consiste em uma abordagem volta-
da aos familiares do portador de TB, utilizada
durante o tratamento, como uma maneira de
diminuir o grau de estresse na famlia atra-
vs do desenvolvimento de estratgias que
permitam aos familiares lidar com a doena
e com o manejo dos sintomas (MACHADO-
VIEIRA; SANTIN; SOARES, 2004).
Sabe-se que o TB, enquanto doena, afeta
a famlia, a qual volta-se para os cuidados do
membro familiar que apresenta sofrimento
psquico . Uma das funes da TFF est na
tentativa de reduzir os comportamentos de
averso e coerso entre paciente e familiares,
visando elaborao de diversos sentimen-
tos, advindos de inadequaes oriundas dos
sintomas do transtorno, e proporcionar uma
melhor adeso ao tratamento, uma vez que
a famlia pode auxiliar o portador da bipola-
ridade a manter o tratamento (GRINBERG;
YIN; CAMPANINI, 2010).
Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC)
Dentre as diferentes abordagens em psico-
terapia para o TB, a TCC e a psicoeducao
tm se mostrado uma das mais estudadas,
apresentando resultados consistentes. Alm
dessas, intervenes como a terapia inter-
pessoal e de ritmo social, terapia conjugal
e familiar e terapia psicodinmica tambm
so apontadas em estudos sobre abordagens
psicoterpicas no TB (KNAPP; ISOLAN,
2005).
A TCC tem sido considerada efcaz no que
tange ao controle de recorrncias, na reduo
de sintomas subsindrmicos, no nmero de
internaes hospitalares, na adeso farma-
coterapia e no manejo frente a eventos gera-
dores de estresse. As progressivas melhoras
no quadro do paciente podem ser atribudas
s caractersticas dessa abordagem, isto , a
159
adoo de um modelo que integra dimenses
biolgica, psicolgica e social, alm de pro-
mover a reestruturao cognitiva do paciente
(GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010).
Para tanto, a TCC possui diferentes fases
e utiliza o elemento educacional, visando
cooperao, atravs do modelo cognitivo e
do ensino, quanto identifcao e anlise
de mudanas cognitivas que ocorrem tanto
na mania quanto na depresso. Os sintomas,
relacionados a esses episdios, assim como
os subsindrmicos so monitorados na TCC,
a partir de tcnicas como o mapeamento de
vida, identifcao de sintomas, grfco do
humor e afetivograma. Assim, a TCC traba-
lha com o paciente os diversos signifcados
que o transtorno tem para ele (NETO, 2004).
Psicoeducao
A psicoeducao uma abordagem
abrangente que possibilita ao paciente infor-
maes sobre o TB. Entre essas informaes,
abordam-se aspectos referentes natureza
do transtorno, s alternativas de tratamento,
a compreenso sobre os fatores de risco,
aos efeitos colaterais das medicaes, e
ao custo, e identifcao de estressores e
outros estmulos que podem originar crises
(MORENO; MORENO; RATZKE, 2005;
SANTIN; CERESR, ROSA, 2005; SU-
PPES; DENNEHY, 2009).
O principal objetivo da interveno
psicoeducativa capacitar os portadores de
TB a se apropriarem de sua doena, ou seja,
compreenderem de forma terica e prtica
o que lhes acontece, possibilitando, assim,
que lidem de forma promissora com as con-
sequncias desta. Isso signifca fornecer uma
margem de compreenso sobre a complexa
relao entre a doena, os sintomas, a perso-
nalidade, o ambiente interpessoal e os efeitos
colaterais da medicao. Muitos pacientes
partilham de dvidas, mitos e preconceitos
que os fazem negar a prpria doena, o
tratamento e os recursos que lhes so ofere-
cidos. Assim, compreender tal negao, bem
como as causas biolgicas da doena, cons-
titui fator primordial nas primeiras sesses
psicoeducativas (COLOM; VIETA, 2004,
FIGUEIREDO, et al., 2009).
Desse modo, a psicoeducao propor-
ciona ao paciente melhores habilidades no
manejo da doena e aumenta o compro-
misso com seu tratamento como um todo,
prevenindo recorrncias. Contudo, no h,
ainda, descries na literatura a respeito de
tcnicas e modalidades a serem adotadas,
de maneira homognea, na interveno
psicoeducativa. Sabe-se que a abordagem
se d atravs de encontros estruturados, em
que o nmero de sesses varia conforme
metas pr-estabelecidas. Incluem-se, nesse
processo, desde uma exposio didtica
sobre o transtorno, e suas caractersticas, at
uma associao entre tais informaes e a
aprendizagem de habilidades para lidar com
prejuzos e difculdades envolvidos no TB
(GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010).
De fato, a psicoeducao tem se mostrado
uma estratgia que oferece resultados pro-
missores, possibilitando o reconhecimento
rpido de recadas. Atualmente, uma fer-
ramenta profltica crucial no tratamento e
manuteno do TB, de modo que os clnicos
envolvidos devam estar abertos ao manejo de
tal prtica (COLOM; VIETA, 2004).
Colom & Vieta (2004) fazem referncia
ao Programa de Transtornos Bipolares de
Barcelona, realizado por Colom, et al. (2003),
o qual, mediante a prtica da psicoeducao
em grupo, demonstrou dados satisfatrios
na preveno de todos os tipos de episdio
bipolares (manacos ou hipomanacos, mistos
ou depressivos), alm de aumento de tempo
para nova recada. Tal estudo estabeleceu
vinte e um contedos a serem trabalhados
nas sesses de um programa psicoeducativo
com os bipolares e seus familiares, a saber:
introduo; o que o TB; fatores causais
160



e desencadeantes; mania e hipomania; de-
presso e estados mistos; curso e desfecho;
estabilizadores de humor; agentes antiman-
acos; antidepressivos; nveis sricos (ltio,
carbamazepina e valproato); gravidez e
aconselhamento gentico; psicofarmacologia
e terapias alternativas; riscos associados ao
abandono do tratamento; lcool e drogas ilci-
tas; identifcao precoce de episdios man-
acos e hipomanacos bipolares; identifcao
precoce de episdios depressivos e mistos; o
que fazer frente ao surgimento de uma nova
fase; regularidade do estilo de vida; tcnicas
de gerenciamento do estresse; tcnicas de
resoluo de problemas; e sesso fnal.
Faz-se importante, tambm, abordar,
durante as sesses psicoeducativas, questes
referentes aos altos ndices de recorrncia
associados doena e sua condio crnica;
treinamento pessoal, de modo a auxiliar os
pacientes na identifcao de seus prprios
sinais desencadeantes da doena e o manejo
de sintomas; importncia do estabelecimento
de determinadas rotinas, como hbitos de
sono; e espao para desenvolver a capaci-
dade de lidar com problemas sociais, como
o estigma relacionado doena. Outro dado
importante, levantado pelo estudo, que a
psicoeducao deve ser aplicada em pero-
dos de eutimia, pois os pacientes em estado
depressivo podem apresentar uma tendncia
a absorver apenas os aspectos negativos da
psicoeducao, acarretando difculdades cog-
nitivas que podem prejudicar o aprendizado
desta. J os indivduos em estado manaco,
devido a sua distratibilidade e a outros dis-
trbios cognitivos, podem no reter nenhuma
informao (COLOM; VIETA, 2004).
Eletroconvulsoterapia (ECT)
A ECT uma tcnica efcaz, aconselhada
para casos de mania grave, episdios mistos,
casos refratrios (que no respondem ao tra-
tamento clssico), casos que apresentam risco
de suicdio e, tambm, a estados depressivos
graves. Tambm indicada para os casos de
mania durante o perodo gestacional, pois tem
rpida ao e, entre uma a duas semanas, j
se podem notar melhorias (MORENO; MO-
RENO; RATZKE, 2005; ROSA et al., 2009;
SUPPES; DENNEHY, 2009). Durante a gra-
videz, a ECT o tratamento mais indicado,
visto que as medicaes devem ser evitadas
nessa fase, dado o risco de teratogenicidade
(MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI,
2010).
Devido s considerveis difculdades para
o diagnstico e manuteno do tratamento,
faz-se importante salientar as implicaes
negativas causadas s funes cognitivas e
executivas em portadores de TB, as quais
podem agravar-se na falta do tratamento
adequado. Assim, as duas prximas sees
se centraro nesses aspectos.
Funes Cognitivas no TB
Um declnio cognitivo j se nota desde
o primeiro episdio do TB, (ROBINSON et
al., 2006) que passa a agravar-se de acordo
com a frequncia de episdios da doena
(MARTINEZ-ARAN et al., 2004). Os me-
canismos, associados aos episdios agudos,
esto implicados na deteriorao cognitiva e
na sade em geral desses pacientes. Assim,
o TB apresenta, possivelmente, um processo
degenerativo no tecido nervoso e perifrico,
que episdio-dependente (KAPCZINSKI;
ANDREAZZA; SALVADOR, 2008).
A presena de dfcits neuropsicolgicos
alcana maior expresso nos estados de ma-
nia ou mistos do que nos estados de depresso
bipolar. Pesquisas relatam que indivduos, em
episdio manaco, apresentam difculdades
no controle inibitrio, no processamento
de informao vsuo-espacial e na funcia
verbal. Alm disso, portadores de TB apre-
sentam dfcits em muitos processos cogni-
tivos, mesmo aps a remisso dos sintomas
161
(HALDANE; FRANGOU, 2005; ROCCA;
LAFER, 2006). Tanto no TB-I quanto no
TB-II ocorrem distrbios na neuroqumica
cerebral, podendo ser aumentados pela ge-
ntica e por fatores ambientais (SUPPES;
DENNEHY, 2009).
Pesquisas indicam a possibilidade de os
dfcits de memria, em pacientes bipolares,
serem mediados por defcincia de estra-
tgias organizacionais na codifcao e na
recuperao das informaes, sugerindo uma
relao importante das funes executivas
com outros processos cognitivos (TORRES;
BOUDREAU; YATHAM, 2007).
As funes executivas so processos que
possibilitam ao indivduo realizar atividades
dirigidas a metas, de maneira autnoma.
Essas funes resultam em comportamentos
complexos que esto relacionados a outros
processos cognitivos, emocionais, motiva-
cionais e volitivos. Estudos apontam a capa-
cidade para tomar decises como a principal
funo executiva envolvida nas alteraes
de comportamento ao longo da vida dos
portadores do TB. Tanto na mania quanto na
depresso, observam-se o tempo de reao
lentifcado e a difculdade na utilizao de es-
tratgias efcazes na resoluo de problemas.
Tais difculdades estariam relacionadas a pre-
juzos na capacidade de inibio de respostas
inadequadas, acarretando comportamentos
impulsivos, representados por respostas
imprecisas, rpidas, incongruentes com os
objetivos que os pacientes desejam atingir
(MALLOY-DINIZ et al., 2008; ROCCA;
LAFER, 2008).
Frey et al. (2004), em um estudo de revi-
so, salientaram que as pesquisas com neuroi-
magem constatam alteraes em estruturas e
no funcionamento de certas regies cerebrais
de pacientes bipolares. Entre as regies mais
atingidas pelo transtorno, esto: crtex pr-
frontal e temporal, cerebelo, gnglios da base
e sistema lmbico. Diante desses achados
sobre aspectos clnicos e neurocognitivos do
TB, cabe aqui abordar a implicao que esses
podem causar sobre a adeso ao tratamento.
Adeso ao Tratamento
A adeso ao tratamento faz referncia
ao alcance com que o indivduo segue as
recomendaes dos profssionais da Sade
(SANTIN; CERESR; ROSA, 2005) valen-
do-se da sua autonomia individual. Devido
ao fato deo TB exigir tratamento contnuo,
a baixa adeso ao tratamento por parte dos
pacientes confgura-se como uma das maiores
difculdades teraputicas desse transtorno.
As taxas de no adeso no TB so elevadas,
estimando que 47% dos portadores acabam
por no aderir em alguma fase do tratamen-
to. A adeso parcial considerada quando o
paciente segue, aproximadamente, 70% das
recomendaes mdicas. Estudos referem
que a frequncia e a intensidade dos sinto-
mas tendem, no decorrer do tempo, a causar
prejuzos biopsicossociais para o indivduo,
elevando os ndices de hospitalizaes e sui-
cdios (SANTIN; CERESR; ROSA, 2005;
REINERS et al., 2008).
Existem vrios fatores que contribuem
negativamente para a adeso, a saber: subje-
tividade e personalidade do paciente; uso de
frmacos (efeitos adversos e interaes me-
dicamentosas); ausncia de sintomas; crenas
e atitudes perante o tratamento; difculdade
psicolgica e negao ao deparar-se com o
diagnstico do transtorno; uso abusivo de
substncias, principalmente o lcool; desco-
nhecimento sobre a doena e sua gravidade;
histrico familiar de transtornos psiqui-
tricos; estrutura familiar; custo elevado da
medicao. Consideram-se, tambm, fatores
relacionados ao profssional da Sade, como
sua postura, em relao doena, e a intera-
o com o paciente, a fm de problematizar
a questo da adeso e estimular o indivduo
a prosseguir com o tratamento (SANTIN,
162



CERESR; ROSA, 2005; REINERS et al.,
2008). Alm disso, a capacidade decisria
comprometida quando h disfunes execu-
tivas, comuns em transtornos neuropsiqui-
tricos (HAASE; PINHEIRO-CHAGAS;
ROTHE-NEVES, 2007).
Discusso
Percebe-se, pelo exposto, que as questes
sobre transtornos de humor so levantadas
por Hipcrates desde os sculos IV e V a.C.,
chegando, no entanto, ao seu pice, no fm
do sculo XIX, com Kraepelin. J a partir do
fm do sculo XX, com o conceito de espectro
bipolar, proposto por Akiskal, ampliam-se as
possibilidades diagnsticas do referido trans-
torno. Mesmo que ainda necessite de maiores
pesquisas, pode-se inferir que o conceito de
espectro oferece melhores possibilidades
diagnsticas. Tal considerao deve-se ao
fato de que, de modo geral, at o presente
momento, existem muitas difculdades no
diagnstico desse transtorno, sendo esse
muitas vezes subdiagnosticado.
Outra caracterstica essencial que faz
parte do prognstico do TB o declnio
cognitivo que alcana maior expresso pelo
acontecimento de episdios manacos ou mis-
tos. Alm disso, as funes executivas, res-
ponsveis pela tomada de deciso e controle
das demais funes cognitivas, so abaladas
nesse transtorno. Desse modo, quanto maior
a demora diagnstica, maiores as implicaes
cognitivas. Com isso, entende-se que as dif-
culdades relacionadas s funes executivas
possam estar relacionadas ao nvel de adeso
ao tratamento, pois a capacidade decisria
comprometida quando h disfunes execu-
tivas, comuns em transtornos neuropsiqui-
tricos (HAASE; PINHEIRO-CHAGAS;
ROTHE-NEVES, 2007). Nesse sentido,
faz-se necessrio considerar as difculdades
relacionadas ao envolvimento do paciente
na manuteno do tratamento, mesmo na au-
sncia dos sintomas evidentes. Cabe lembrar
que esse transtorno mental apresenta, como
algumas de suas caractersticas, a impulsivi-
dade e difculdade em aderir ao tratamento.
Alm disso, a deciso de dar continuidade
a um tratamento, por parte do paciente, im-
plica ter conhecimento sobre o seu processo
de adoecimento e sobre as possibilidades de
melhora e de benefcios que o tratamento
pode trazer para sua vida. Desse modo,
considera-se que a possibilidade de preju-
zos cognitivos pode ter importante relao
com a difculdade em aderir ao tratamento
no TB. Sendo assim, alm do tratamento
medicamentoso, salienta-se a contribuio da
terapia cognitivo-comportamental (TCC), da
psicoeducao e da terapia focada na famlia,
de modo a fornecer um suporte psicolgico
para o portador, essencial em qualquer caso
de adoecimento.
necessrio salientar que o sucesso das
intervenes psicolgicas viabilizado pelo
entendimento claro da doena, pela capacida-
de de lidar com estigmatizao, pela melhora
da adeso ao tratamento, da capacitao tanto
do paciente quanto da famlia em identifcar
sinais de uma recada, pela possibilidade de
promoo de hbitos saudveis e regulares de
vida, de modo a melhor enfrentar a doena
(COLOM; VIETA, 2004). Desse modo, a
existncia de uma equipe multidisciplinar
no tratamento do TB de fundamental im-
portncia, pois possibilita, atravs de uma
relao emptica entre tcnicos, pacientes
e familiares, a criao de um vnculo tera-
putico, de um diagnstico multiaxial e de
um plano de ao. (MACHADO-VIEIRA;
SANTIN; SOARES, 2004).
Tendo em vista a emergncia e a gravi-
dade do TB, uma vez que envolve aspectos
neuroqumicos, cognitivos, psicolgicos,
funcionais e socioafetivos, dificuldades
diagnsticas, e difculdade de adeso, faz-se
163
necessrio atentar para a importncia de todas
as caractersticas abordadas, bem como para
a necessidade de pesquisas sobre o assunto.
Consideraes Finais
De acordo com os aspectos abordados,
a existncia de declnios nas funes cog-
nitivas e tambm nas funes executivas
tende a agravar-se com o passar do tempo
e com a frequncia em que se manifestam
os episdios do TB. Tal prejuzo cognitivo,
presente mesmo nas fases de remisso, afeta a
capacidade de autonomia do paciente, sendo
uma das principais causas que infuem nega-
tivamente na adeso ao tratamento.
Desse modo, entende-se que as aborda-
gens psicossociais contribuem no somente
com a adeso ao tratamento farmacolgico,
mas tambm com a diminuio de recorrn-
cias; com a reduo do estresse vital; com a
identifcao de sintomas precoces; com a
aceitao da doena; com a mudana no estilo
de vida, de modo a prevenir o surgimento de
novos episdios; com o aumento na capacida-
de do paciente em lidar com confitos; e com
a promoo de conhecimento sobre a doena
(MACHADO-VIEIRA; SANTIN; SOARES,
2004). Assim, no que tange ao diagnstico,
ao tratamento e adeso a esse, a aliana te-
raputica assume papel fundamental, atravs
de um bom relacionamento entre profssio-
nais da Equipe de Sade Mental, portador e
familiares. Esse elo propiciar a construo
de uma rede de apoio ao paciente que, pela
psicoeducao, poder melhor compreender
o processo teraputico e ento aderir ao tra-
tamento indicado de maneira efetiva (NETO,
2004; DEL-PORTO, VERSIANI, 2005;
MORENO, MORENO, RATZKE, 2005).
Alm disso, a adequada proflaxia dos
possveis danos causados aos portadores,
advindos das alternncias dos episdios de
humor do TB, requer a elucidao dos me-
canismos responsveis por esses declnios,
sendo, eles, de ordem cognitiva, funcional,
afetiva e social. Assim, ao considerar-se as
taxas de prevalncia do TB na populao e
seus impactos na vida dos portadores e seus
familiares, bem como os gastos gerados ao
Sistema de Sade, estudos que venham a
colaborar para um entendimento mais lcido
sobre os mecanismos envolvidos no TB so
de grande importncia tanto do ponto de vista
clnico, ocupacional e emocional do portador
quanto do ponto de vista social.
AUTORES

- Mestranda do programa de Mestrado em Psicologia da Universidade
Federal de Santa Maria. E-mail: llpereira@terra.com.br
Ana Cristina Garcia Dias - Ps-doutoranda, pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Doutora em Psicologia USP/SP. Professora do Programa de Mestrado em Psicologia da
Universidade Federal de Santa Maria.
Juliane Caeran

-
Acadmica do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria.
Lucas de Abreu Collares - Acadmico do curso de Psicologia da Universidade Federal de
Santa Maria.
Raquel de Vargas Penteado

-

Acadmica do curso de Psicologia do Centro Universitrio
Franciscano.
164



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TRANSTORNO BIPOLAR: REFLEXES SOBRE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

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