Trauma de Trax

CAPTULO 15
TRAUMA DE TRAX
1. Introduo
O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em par-
te, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das le-
ses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanis-
mos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urana, e
dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros !atores. "s leses de
trax s#o divididas na$uelas $ue implicam em risco imediato vida e $ue, portanto, de-
vem ser pes$uisadas no exame primrio e na$uelas $ue implicam em risco potencial
vida e $ue, portanto, s#o oservadas durante o exame secundrio.
Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do con%eci-
mento de $ual$uer mdico, se&a ele cl'nico ou cirurgi#o, pois, na maioria das ve(es, para
salvar a vida de um traumati(ado torcico, n#o se necessita de grandes cirurgias, mas
sim de um e!etivo controle das vias areas, manuten)#o da ventila)#o, da volemia e da
circula)#o.
2. Class!"ao
2.1. #uanto ao T$o d% L%so&
A'%rto& *#o, grosso modo, os !erimentos. Os mais comuns s#o os
causados por arma ranca +,"-. e os por arma de !ogo +,",..
(%")ado& *#o as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma
representado pelos acidentes automoil'sticos.
2.2. #uanto ao A*%nt% Causal
(A(
(A+
A"d%nt%s Auto,o'l-st"os
Outros
2... #uanto / Man!%stao Cl-n"a
Pn%u,ot0ra1 +%ipertensivo ou n#o.
2%,ot0ra1
Ta,$ona,%nto Card-a"o
Contuso Pul,onar
L%so d% 3rand%s 4asos +aorta, artria pulmonar, veias cavas.
Outros
- /01 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
2.5. #uanto ao 0r*o atn*do
.. M%"ans,os d% l%so
Trau,a dr%to 6 2este mecanismo, a caixa torcica golpeada por um o&eto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura !ixa. 2esse caso, a parede torcica a-
sorve o impacto e o transmite v'scera. "lm disso, nesse tipo de trauma !re$3ente $ue
o indiv'duo, ao perceer $ue o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e !ec%e a glo-
te, o $ue poder causar um pneumotrax no paciente. 2o trauma direto, geralmente,
ocorrem leses em delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, cora)#o e va-
sos, apresentando um om prognstico.
Trau,a $or "o,$r%sso 6 4uito comum em desmoronamentos, constru)#o civil,
escava)es, etc. "presenta leses mais di!usas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a
compress#o !or prolongada, pode causar as!ixia traumtica, apresentando cianose crvi-
co-!acial e %emorragia sucon&untival. 5m crian)as, este mecanismo de primordial im-
portncia, visto $ue a caixa torcica mais !lex'vel, podendo causar leses extensas de
v'sceras torcicas +*'ndrome do esmagamento. com o m'nimo de les#o aparente. 5m de-
terminadas situa)es, a les#o do parn$uima pulmonar !acilitada pelo prprio paciente,
como & visto anteriormente +O acidentado, na eminncia do trauma, 6prende a respira-
)#o7, !ec%ando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger,
mas aumenta demasiadamente a press#o pulmonar. 2o momento do c%o$ue, a energia
de compress#o !a( com $ue aumente ainda mais essa press#o, provocando o rompimen-
to do parn$uima pulmonar e at de r8n$uios..
Trau,a $or d%sa"%l%rao 7ou "ontuso8 6 9aracteri(ado por processo in!lama-
trio em pulm#o e:ou cora)#o no local do impacto, causando edema e presen)a de in!il-
trado lin!omonocitrio o $ue caracteri(ar a contus#o. 2esse tipo de trauma, o paciente
ter dor local, porm sem altera)es no momento do trauma. "ps cerca de /;%, no en-
tanto, o paciente apresentar atelectasia ou $uadro semel%ante pneumonia. 2o cora)#o
ocorre, geralmente, diminui)#o da !ra)#o de e&e)#o e altera)#o da !un)#o card'aca +insu!i-
cincia card'aca, arritmias graves, etc... 5sse tipo de trauma muito comum em aciden-
tes automoil'sticos e $uedas de grandes alturas. O c%o$ue !rontal +%ori(ontal. contra um
ostculo r'gido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelera)#o
rpida da caixa torcica com a continua)#o do movimento dos rg#os intratorcicos, pela
lei da inrcia. Isto leva a uma !or)a de cisal%amento em pontos de !ixa)#o do rg#o, cau-
sando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria suclvia es$uerda e do liga-
mento arterioso, $ue s#o seus pontos de !ixa)#o. 2a desacelera)#o rusca, o cora)#o e a
aorta descendente scula para !rente rompendo a aorta no seu ponto !ixo. < em $uedas
de grandes alturas, $uando o indiv'duo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da
valva artica.
Trau,as $%n%trant%s 6 = o mecanismo mais comum de traumas aertos. >ode ser
causado criminalmente ou acidentalmente por armas rancas, o&etos pontiagudos, esti-
l%a)os de exploses, pro&teis de arma de !ogo etc. "s armas rancas provocam leses
mais retil'neas e previs'veis, pela aixa energia cintica. < as armas de !ogo causam le-
ses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais di!'cil tratamento.
- /0? -
Trauma de Trax
5. A9alao In"al das L%s:%s Trau,;t"as Tor;""as
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de
prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas +"-9@ do trauma, $ue tem por o&etivo
manter a ventila)#o e per!us#o ade$uados, evitando, assim, as de!icincias respiratrias
e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada card'aca anxica...
4as a<r%as 6 "$ui se deve certi!icar a permeailidade das vias areas +a sensa)#o
ttil e ruidosa pelo nari( e oca do paciente nos orienta sore ela e tamm sore distr-
ios na troca gasosa.. Aamm pode ser notado sinais de insu!icincia respiratria, como
tiragem de !rcula, atimento da asa do nari(, etc. " oro!aringe sempre deve ser examina-
da procura de ostru)#o por corpos estran%os, particularmente em pacientes com alte-
ra)es da conscincia.
R%s$rao 6 ,a(er uma rpida propedutica do trax, avaliando o padr#o respira-
trio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presen)a de movimentos parado-
xais +a!undamento torcico., simetria da expansiilidade, !raturas no gradeado costal, en-
!isema de sucutneo, etc.
Cr"ulao 6 >ara sua avalia)#o !a(-se a monitori(a)#o da press#o arterial, do pul-
so +$ualidade, !re$3ncia, regularidade, etc. 5xB os pacientes %ipovolmicos podem apre-
sentar ausncia de pulsos radiais e pediosos., em como de estase &ugular e per!us#o te-
cidual. 5stes parmetros s#o muito teis para uma avalia)#o geral do sistema crdio-cir-
culatrio.
5.1. (raturas
*#o as leses mais comuns do trax e assumem !undamental importncia, pois a
dor causada por elas di!iculta a respira)#o e levam ao acmulo de secre)#o.
"s etiologias mais comuns das !raturas s#o o trauma direto e a compress#o do t-
rax. Ceralmente as leses por trauma direto !ormam esp'culas $ue se direcionam para o
interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. 2as leses
por compress#o, as esp'culas se direcionam para !ora, diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porm, com maior c%ance de levar a um trax instvel
e leses de rg#os internos.
"s !raturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principaisB !ratu-
ras simples de costelas, a!undamentos e !raturas de esterno.
- /0D -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
5.1.1. (raturas d% "ost%las
= a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isolada-
mente ou associada a pneumotrax ou %emotrax. Eemramos $ue as !raturas dos lti-
mos arcos costais podem se associar les#o de !'gado ou a)o e a les#o dos primeiros
arcos se associam a traumas graves com poss'veis leses vasculares. Fma particularida-
de do trauma peditrico $ue as crian)as apresentam muito menos !raturas costais pela
maior elasticidade dos ossos, !a(endo com $ue leses internas por compress#o possam
ocorrer sem o aparecimento de !raturas.
5.1.1.1. Da*n0st"o
@or e poss'vel crepita)#o
palpa)#o de ponto locali(ado
+!raturado..
Os. 2em sempre na radiogra!ia
simples conseguimos ver a !ratura. 5la
deve ser avaliada com astante
aten)#o, procurando-se em a !ratura
e, nos casos de dvida, repetir a
radiogra!ia em outras incidncias.
Eemramos $ue a por)#o anterior e
cartilaginosa pode apresentar les#o
n#o vis'vel na radiogra!ia.
5.1.1.2. Conduta
2a !ratura simples, n#o complicada, indicamos a seda)#o e!ica( da dor com analg-
sicos. *e insu!iciente, !a(-se anestesia local no !oco de !ratura ou nos espa)os intercos-
tais ad&acentes na por)#o mais posterior do trax.
4edidas como en!aixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco e!icien-
tes e por restringirem a moili(a)#o torcica, di!icultando a !isioterapia e predispondo a in-
!ec)es pulmonares.
5.1.2. A!unda,%ntos +!raturas mltiplas de costelas.
5st#o associadas aos traumatismos mais graves do trax e !re$3entemente tamm
de outros rg#os.
@e!ine-se como !raturas mltiplas !ratura de dois ou mais arcos costais em mais de
um local di!erente, determinando perda da rigide( de parte ou de todo o envoltrio sseo
torcico, !a(endo com $ue essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira di!e-
rente do restante +movimento paradoxal do trax..
@urante muitos anos &ulgou-se $ue o movimento paradoxal !osse a causa da insu!ici-
ncia respiratria desses doentes. "tualmente & !oi provado $ue o grande prolema n#o
- /0G -
(* 1=.1 6 Hadiogra!ia de trax mostrando solu)#o
de continuidade na costela
Trauma de Trax
o movimento paradoxal e sim a contus#o pulmonar conse$3ente ao trauma torcico gra-
ve.
5.1.2.1. Da*n0st"o
I inspe)#o, presen)a de
movimento paradoxal do trax, isto ,
depress#o da regi#o !raturada
inspira)#o e aaulamento expira)#o.
I palpa)#o nota-se crepita)#o
nos arcos costais respira)#o, com
intensa dor.
Hadiogra!ia de trax mostra os
arcos !raturados +mltiplas solu)es de
continuidade., podendo-se ver a sua mudan)a de posi)#o, da rea !lcida,
con!orme a radiogra!ia !or inspirada ou expirada.
5.1.2.2. Conduta
O tratamento !eito pelo controle da dor e
!isioterapia respiratria, sendo $ue nos casos
mais graves indicada a entua)#o orotra$ueal
com ventila)#o mecnica assistida, alm de re-
posi)#o volmica. = importante, ent#o, !risar
$ue a teraputica inicial inclui a corre)#o da %i-
poventila)#o, a administra)#o de oxignio e a
reposi)#o volmica e a terapia de!initiva consis-
te em reexpandir o pulm#o, garantir a oxigena-
)#o mais completa poss'vel, administrar l'$uidos
&udiciosamente e !ornecer analgesia para me-
l%orar a ventila)#o. @eve-se lemrar $ue est
totalmente contra-indicada a imoili(a)#o da
caixa torcica, pois esta, alm de n#o proporcio-
nar mel%or prognstico, ainda diminui a amplitu-
de respiratria e !avorece o acmulo de secre)es.
5.1... (raturas do Est%rno
*#o leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associa-
das +contus#o card'aca, ruptura tra$ueor8n$uica, !erimentos musculares. $ue devem ser
pes$uisadas concomitantemente.
@eve-se seguir a mesma orienta)#o teraputica do a!undamento torcico, com a di-
!eren)a de $ue a indica)#o de !ixa)#o cirrgica com !ios de a)o mais !re$3ente devido
ao movimento paradoxal intenso e doloroso $ue pode ocorrer. " in!iltra)#o do !oco de !ra-
tura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
- //J -
(* 1=.. 6 Aomogra!ia do trax revelando a
presen)a de intercorrncias pleurais, lacera)#o
pulmonar e pneumomediastino
(* 1=.2 6 @e!orma)#o evidente de torax
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5. Alt%ra:%s da Ca9dad% Pl%ural
5.1. Pn%u,ot0ra1 7PTX8
= a presen)a de ar na cavidade pleural, podendo levar compress#o do parn$ui-
ma pulmonar e insu!icincia respiratria. 2as contuses, dois mecanismos podem ser res-
ponsveis pela les#o pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacera)#o
do pulm#o pela compress#o aguda do trax, ou uma esp'cula ssea, de uma costela !ra-
turada, per!urando o pulm#o. *e %ouver !'stula de parn$uima pulmonar com mecanismo
valvulado o pneumotrax pode se tornar %ipertensivo com desvio do mediastino para o
lado contralateral, com tor)#o das veias cavas e c%o$ue e se n#o !or rapidamente tratado
pode levar morte.
5.1.1. Da*n0st"o
@ispnia +relacionada ao grau de
compress#o do parn$uima pulmonar..
"aulamento do %emitrax a!etado +mais
n'tido em crian)as..
Kipertimpanismo percuss#o.
"usncia ou diminui)#o do murmrio
vesicular.
2os casos de pneumotrax %ipertensivo,
aparecem sinais de c%o$ue com press#o venosa
alta +estase &ugular..
Hadiogra!ia de trax revela a lin%a de
pleura visceral a!astada do gradeado costal.
<ulgamos importante lemrar $ue $uando o paciente estiver com condi)#o cl'nica
des!avorvel +principalmente se com sinais de pneumotrax %ipertensivo., deve-se
instituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame
!'sico.
>ode-se seguir duas classi!ica)es para
pneumotraxB
"erto x ,ec%adoL
*imples x Kipertensivo.
5.1.2. Pn%u,ot0ra1 A'%rto
= caracteri(ado pelo contato do espa)o
pleural com o meio amiente +solu)#o de conti-
nuidade entre a cavidade e o meio externo., le-
- //0 -
(* 1=.5 6 Hadiograma de pneumotrax
%ipertensivo
(* 1=.5 6 >neumotorax aerto
Trauma de Trax
vando a uma e$uivalncia entre as presses atmos!rica e intratorcica, o $ue ocasiona-
r, em ltima instncia, o colapso pulmonar, $ueda da %ematose e uma %ipxia aguda.
5sse tipo de pneumotrax geralmente n#o causado por !erimentos por arma de !ogo ou
arma ranca, & $ue, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a les#o.
>ode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido Marrancamen-
tosM de caixa torcica, o $ue incomum.
*eu tratamento aseia-se no tamponamento
imediato da les#o atravs de curativo $uadrangu-
lar !eito com ga(es esterili(adas +vaselinada ou
outro curativo pouco permevel ao ar. de taman%o
su!iciente para encorir todas as ordas do !eri-
mento, e !ixado com !ita adesiva +esparadrapo,
etc. em trs de seus lados. " !ixa)#o do curativo
oclusivo em apenas trs lados produ( um e!eito de
vlvulaL desse modo, na expira)#o, tem-se a sa'da
de ar $ue impedido de retornar na inspira)#o,
evitando, assim, !ormar um pneumotrax %iperten-
sivo.
5.1... Pn%u,ot0ra1 >,$l%s
O pneumotrax simples tem sua etiologia aseada, principalmente, no trauma pene-
trante e na contus#o torcica.
*eu diagnstico dado pela %ipersonoridade percuss#o e diminui)#o ou ausncia
de murmrio vesicular e complementado pelo Hx de trax, onde % uma maior radiotrans-
parncia do pulm#o acometido, devido ao acmulo de ar no local $ue era para ser ocupa-
do pelo parn$uima pulmonar.
O tratamento preconi(ado para ele +"AE*. a drenagem pleural !eita no $uinto ou
sexto espa)o intercostal +5I9., na lin%a axilar mdia +E"4., a !im de se evitar complica-
- /// -
(* 1=.= 6 5s$uema de coloca)#o de dreno em pneumotorax %ipertensivo
(* 1=.5 6 9urativo de N pontas
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
)es como les#o de dia!ragma, !'gado ou outros rg#os. 5m casos onde % orul%amen-
to persistente do selo dOgua indicado uma aspira)#o cont'nua com -/J a -NJ cm de
gua de press#o.
5.1.5. Pn%u,ot0ra1 2$%rt%ns9o
O pneumotrax %ipertensivo ocorre $uando % um va(amento de ar para o espa)o
pleural por um sistema de Mvlvula unidirecionalM +geralmente por !ratura do arco costal..
O sistema de vlvula !a( com $ue o ar entre para a cavidade torcica sem a possiilidade
de sair, colapsando completamente o pulm#o do lado a!etado. O mediastino e a tra$uia
s#o deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulm#o
oposto. >ode ocorrer ito rpido do paciente devido compress#o do parn$uima pul-
monar contralateral +e n#o pela compress#o de veias cavas., $ue leva a %ipxia. Ocasio-
nalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar >AP %ipertensivo. Fma in-
cidncia signi!icante de >AP decorre dos procedimentos de inser)#o de cateteres em veia
suclvia ou &ugular interna. = caracteri(ado por dispnia intensa, ta$uicardia, %ipotens#o,
desvio da tra$uia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distens#o das veias do pes-
co)o +estase &ugular., %ipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma mani!esta)#o
tardia. >ela semel%an)a dos sintomas, o >AP %ipertensivo pode, inicialmente, ser con!un-
dido com tamponamento card'aco.
5.2. 2%,ot0ra1 72TX8
= a presen)a de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parn$uima
pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria sucl-
via, artria pulmonar ou mesmo do cora)#o. "pesar de na maioria dos doentes a presen-
)a do %emotrax n#o signi!icar uma les#o extremamente grave, todo doente traumati(ado
com derrame pleural supostamente %emorrgico, deve ser encarado e acompan%ado
como um doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua les#o e do vo-
lume do sangue retido na cavidade pleural.
5.2.1. Da*n0st"o
9%o$ue %ipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade
da les#o
@ispnia decorrente da compress#o do pulm#o pela massa l'$uida nos
casos volumosos
>ropedutica de derrame pleural.
Hadiogra!ia de trax revelando lin%a de derrame ou apenas velamento
di!uso do %emitrax $uando a radiogra!ia reali(ada com o doente deitado +o $ue
normalmente acontece no trauma..
" toracotomia est indicada $uando %ouver sa'da imediata na drenagem pleural de
mais de 0.QJJ ml de sangue +ou de mais de /Jml:Rg de peso. ou, se na evolu)#o, o san-
gramento %orrio !or maior de NJJml por %ora no per'odo de duas %oras consecutivas. "
outra indica)#o nos casos em $ue, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgi-
ca de velamento com poss'veis cogulos no trax.
- //N -
Trauma de Trax
"lm disso, a in!us#o de cristalide para repor o volume sangu'neo perdido, deve
ser !eita simultaneamente descompress#o da cavidade torcica e assim $ue poss'vel
administra-se o sangue autotrans!undido ou outro tipo-espec'!ico. "lguns autores alertam
$ue, na presen)a de sangramento persistente, caracteri(ado por esses por drenagem ini-
cial de 0.JJJ a 0.QJJ ml, seguido de sangramento cont'nuo de /JJ a NJJ ml:%, durante ;
%oras consecutivas e em casos de KAP coagulado +amas complica)es do KAP., deve-
se !a(er toracotomia de urgncia +lemrando sempre $ue esta deve ser !eita por um cirur-
gi#o ou por um outro mdico devidamente treinado e $uali!icado..
5... #ulot0ra1
O $uilotrax o acmulo de l'$uido lin!tico na cavidade pleural. *ua etiologia geral-
mente devido a um !erimento trans!ixante do trax $ue acomete o ducto torcico. O di-
agnstico semel%ante ao KAP, porm $uando se drena um l'$uido vertente, de aspecto
leitoso e rico em clulas lin!ides, caracteri(ado o $uilotrax. *eu tratamento !eito pela
drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicri-
des, $ue aceleram a cicatri(a)#o da les#o do ducto.
=. Trau,ats,o Card-a"o
Os traumatismos card'acos podem ser divididos em duas condi)es sicas, $ue
s#o o tamponamento card'aco e a contus#o card'aca.
=.1. Ta,$ona,%nto Card-a"o
>resen)a de l'$uido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras card'acas,
promovendo restri)#o diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode
ser a ruptura card'aca ou a les#o de vasos sang3'neos card'acos ou pericrdicos.
- //; -
(* 1=.? 6 5s$uema de coloca)#o de dreno em trax
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=.1.1. Da*n0st"o
Arauma sore a regi#o torcica anterior.
,cies pletrica.
5stase &ugular e %ipotens#o arterial +c%o$ue com press#o venosa alta..
-ul%as card'acas aa!adas.
>ulso paradoxal de Sussmaul +diminui)#o da amplitude do pulso
inspira)#o pro!unda..
5letrocardiograma com complexos de aixa voltagem.
Hadiogra!ia de trax com aumento de rea card'aca +!re$3entemente n#o
um grande aumento..
O tamponamento card'aco resulta, mais comumente, de !erimentos penetrantes,
principalmente a$ueles $ue incidem na perigosa rea de Tiedler. *ua !isiopatologia !uncio-
na como a de um c%o$ue %ipovolmico, no $ual ocorre restri)#o de enc%imento das c-
maras card'acas direitas, levando restri)#o diastlica pela diminui)#o do retorno veno-
so, $ue diminui a pr-carga.O trauma contuso tamm pode causar um derrame pericrdi-
co de sangue proveniente do cora)#o, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. 2o
caso dos esmagamentos ou per!ura)es por pontas sseas, o $uadro mais grave e es-
ses pacientes raramente c%egam vivos ao %ospital. 2essas situa)es ocorre um derrama-
mento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distens'vel, !a( com
$ue ocorra uma limita)#o da distole ventricular, causando um grande d!icit da MomaM
card'aca, mesmo $uando a $uantidade de sangue derramado !or pe$uena.
" suspeita cl'nica caracteri(ada pela tr'ade de -ecR, $ue consiste na eleva)#o da
press#o venosa central +>U9., diminui)#o da press#o arterial e aa!amento das ul%as
card'acas +este ltimo item, no entanto, n#o est presente no A9 agudo por$ue o pericr-
dio inelsticoL no A9 Mcr8nicoM, ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e c%ega a
suportar at dois litros de sangue.. >ode ocorrer tamm estase &ugular, pulso paradoxal,
dispnia, ta$uicardia e cianose de extremidades, sendo $ue os dois primeiros sinais, em
alguns casos, podem estar ausentes ou serem con!undidos com pneumotrax %ipertensi-
vo. " dissocia)#o eletromecnica, na ausncia de %ipovolemia e de pneumotrax %iper-
tensivo, sugere A9. " toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento
cont'nuo, ausncia de resposta aps aspira)#o, recorrncia aps aspira)#o ou a presen-
)a de pro&til de arma de !ogo no espa)o pericrdico. O diagnstico di!erencial do tampo-
namento card'aco deve ser !eito com o pneumotrax %ipertensivo, & citado anteriormente.
=.2. Contuso Card-a"a
5ste tipo de les#o ocorre em traumatismos !ec%ados, pelos $uais se procede com-
press#o do cora)#o entre o esterno e a coluna. 5m grandes a!undamentos !rontais do t-
rax deve-se sempre suspeitar de contus#o card'aca. "s $ueixas de descon!orto re!eridas
pelo paciente geralmente s#o interpretadas como sendo devidas contus#o da parede to-
rcica e a !raturas do esterno e:ou de costelas.
- //Q -
Trauma de Trax
?. Contuso Pul,onar +com ou sem trax instvel.
" contus#o pulmonar a les#o torcica potencialmente letal. " insu!icincia respira-
tria pode ser sutil e, inicialmente, passar desperceida e desenvolver-se depois de al-
gum tempo. O tratamento de!initivo pode exigir altera)es medida $ue o tempo passa,
com ase na cuidadosa monitori(a)#o e reavalia)#o do paciente.
"lguns pacientes em condi)es estveis
podem ser tratados seletivamente, sem entu-
a)#o endotra$ueal ou ventila)#o mecnica.
Os pacientes com %ipxia signi!icante devem
ser intuados e ventilados & na primeira %ora
aps a les#o ou at mesmo tra$ueostomi(a-
dos, se necessrio. 5n!ermidades associadas,
tais como doen)a pulmonar cr8nica e insu!ici-
ncia renal, predispem necessidade de en-
tua)#o precoce e de ventila)#o mecnica.
" entua)#o e a ventila)#o mecnica de-
vem ser consideradas sempre $ue o paciente
n#o conseguir manter uma oxigena)#o satis!a-
tria ou apresentar uma das complica)es
descritas acima.
@. L%so d% 3rand%s 4asos
Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou $uedas de grandes alturas,
em $ue % o mecanismo de desacelera)#o sita. "proximadamente GJV das v'timas de
ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 0JV c%egam vivas ao %ospital e,
destas, QJV !alecem nas primeiras /% aps a admiss#o se a conduta correta n#o !or to-
mada. " ruptura incide mais na regi#o do istmo artico, ou se&a, logo aps a emergncia
da artria suclvia es$uerda e ocasiona enorme %emotrax. Os soreviventes se man-
tm vivos por um per'odo, pois, % !orma)#o de grande %ematoma periartico, tamponado
temporariamente pela pleura mediastinal e pulm#o. O diagnstico e a conduta cirrgica
devem ser !eitos rapidamente.
@.1. Da*n0st"o
Kistria do trauma +desacelera)#o sita..
*inais de grande %emotrax es$uerdo e c%o$ue nos casos de ruptura para a
cavidade pleural. 2os doentes em $ue a les#o est tamponada, o exame !'sico n#o
mostra altera)es signi!icativas.
Hadiogra!ia de trax de !rente mostra alargamento mediastinal superior.
- //1 -
(* 1=.@ 6 trax +contus#o pulmonar.
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
A. La"%rao traBu%o'rCnBu"a
" ruptura tra$ueor8n$uica pode ser dividida em leses de tra$uia cervical e de
tra$uia torcica ou r8n$uios principais.
A.1. TraBu<a "%r9"al
O mecanismo mais !re$3ente o trauma direto com contus#o tra$ueal e ruptura,
tamm a %iperextens#o do pesco)o nos impactos !rontais pode lesar esta regi#o.
A.1.1. Da*n0st"o
*inais externos de trauma cervical +escoria)es e %ematomas no pesco)o..
9arnagem ou vo( rouca.
9repita)#o dos anis tra$ueais palpa)#o cervical.
5n!isema sucutneo cervical.
-roncoscopia con!irma o diagnstico +se %ouver condi)es respiratrias..
A.1.2. Conduta
5mergnciaB restaelecer a perviailidade das vias areas com entua)#o
tra$ueal ou tra$ueostomia, !a(endo a cnula ultrapassar o local de ruptura.
"ps a recupera)#o da ventila)#oB aordagem cirrgica com sutura da les#o
ou dependendo do grau de destrui)#o tra$ueal ressec)#o segmentar e
anastomose trmino-terminal.
A.2. TraBu<a tor;""a ou 'rCnBuos $rn"$as
>ode resultar de compress#o antero-posterior violenta do trax ou de desacelera)#o
sita como nos impactos !rontais ou nas $uedas de grandes alturas. O local mais comum
de les#o na 9arina ou no r8n$uio principal direito.
A.2.1. Da*n0st"o
Kistria do trauma com poss'vel desacelera)#o sita.
@escon!orto respiratrio.
5scarro com sangue ou mais raramente %emoptise moderada.
5n!isema sucutneo grande e logo disseminado.
Hadiogra!ia de trax com presen)a de pneumomediastino, pneumotrax ou
atelectasia total do pulm#o.
Crande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural so selo dWgua
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Trauma de Trax
+pode n#o %aver, caso a les#o este&a lo$ueada pela pleura..
,iroroncoscopia $ue ir con!irmar o diagnstico e mostrar o local da les#o.
A.2.2. Conduta
5mergnciaB *e %ouver insu!icincia respiratria ou perda area intensa pelo
dreno pleural, reali(ar entua)#o seletiva contralateral.
"ps a recupera)#o da ventila)#o - toracotomia rapidamente para sutura da
les#o, roncoplastia ou tra$ueoplastia.
"s principais etiologias $ue levam a esse tipo de les#o s#o a desacelera)#o %ori(on-
tal +!or)a tipo momento., O diagnstico dado, principalmente, pela %istria cl'nica, pelo
tipo de trauma, pelo orul%amento cont'nuo do selo dOgua, por um en!isema sucutneo
evidente e por episdios de %emoptise no in'cio do $uadro cl'nico.
*e as ordas da les#o estiverem alin%adas e tamponadas, o tratamento se d es-
pontaneamente, porm, caso isso n#o ocorra, %aver a necessidade de uma toracotomia
pstero-lateral direita.
" mais !re$3ente e grave complica)#o desta les#o o >AP %ipertensivo.
1D. L%so Eso!;*"a
O es8!ago torcico pode ser traumati(ado por dois mecanismosB em primeiro lugar
de uma maneira interna, na maioria das ve(es iatrognica pela passagem de sondas en-
terais ou instrumentos para dilata)#o ou cauteri(a)#o de vari(es e, em segundo lugar,
menos !re$3ente, mas n#o menos importante, nos !erimentos externos torcicos, princi-
palmente por arma de !ogo e trans!ixante latero-laterais no trax.
2a maior parte da ve(es, ao contrrio de outras leses graves, a les#o do es8!ago
6silenciosa7 na sua !ase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas ve(es ne-
n%um, $uando a les#o exclusiva do es8!ago. "ssim, n#o devemos aguardar os sintomas
para o diagnstico do !erimento do es8!ago torcico, pois $uando os sintomas, & tardios
aparecem, mani!estam-se por mediastinite, possivelmente acompan%ada de empiema
pleural. Xuadro in!eccioso grave, de di!'cil controle e solu)#o.
- //D -
(* 1=.A 6 5n!isema sucutneo em trax disseminado para a !ace
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
9on!orme a progress#o da in!ec)#o, isto , a !ase evolutiva da doen)a, iremos deci-
dir sore o tratamento de!initivoB !ec%amento da !'stula eso!gica ou eso!agectomia com
reconstru)#o !utura.
1D.1. Da*n0st"o
O diagnstico deve ser um tanto $uanto rpido, pois as leses eso!gicas
podem ser devastadoras se n#o tratadas rapidamente.
,erimento trans!ixante latero-lateral do mediastino.
@or aps manipula)#o no lmen do es8!ago +por sondas, cateteres, etc...
5m todo !erimento trans!ixante do mediastino origatrio se descartar
les#o de es8!ago, mesmo sem sintomas, devendo-se reali(arB radiogra!ia
contrastada do es8!ago, de pre!erncia com contraste n#o aritado e
eso!agoscopia para o diagnstico precoce da les#o eso!gica.
2a !ase tardia +aps 0/ a /; %oras., $uando n#o diagnosticado
precocemente inicia-se a se$3ncia sintomtica da les#o do es8!ago, com
mediastinite representada por dor e !ere, progredindo o $uadro para poss'vel
empiema pleural e septicemia.
1D.2. Conduta
2a !ase aguda deve ser aordado o es8!ago por toracotomia e a les#o ser
suturada, mantendo-se o doente em &e&um oral por, no m'nimo sete dias
+mantendo-se a alimenta)#o por sonda enteral..
2a !ase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antiiticoterapia e
reali(ar-se uma toracotomia para desridamento amplo da regi#o lesada e
drenagem, para em um segundo tempo reali(ar-se o tratamento de!initivo.
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