Disfunes da deglutio

Nelsoni de Almeida

Introduo
As patologias da deglutio so caracterizadas pela disfagia a qual descrita pela
maioria dos autores como a inabilidade de ingerir ou transportar nutrientes vitais ou secrees
endgenas ao corpo humano. No uma patologia em si, mas parte da sintomatologia clnica
de diversas doenas tanto da orofaringe quanto sistmicas (Tabela 1). Estima-se que a
prevalncia de disfagia em pessoas acima dos 50 anos seja de 16 a 22%, podendo subir para
20-40% em subgrupos com trauma craniano, acidentes vasculares cerebrais e doena de
Parkinson e para at 60% em populaes atendidas em regimes de Homecare. Nesse ltimo
grupo, quando associado com aspirao pulmonar, apresenta mortalidade de 45% em um
perodo de 12 meses.
Nesse seminrio estudaremos a abordagem clnica de um paciente com disfagia e suas
principais patologias associadas, amparados em uma abordagem sistemtica da
anatomofisiologia da deglutio.
Fisiologia
As fases da deglutio so a oral, farngea e esofageana, existindo controvrsia na
literatura sobre a existncia de uma primeira fase denominada de oral preparatria, sendo
todas descritas abaixo:
Fase oral preparatria: Fase voluntria, inicia-se com a prova do alimento, sendo
misturado com a saliva e ento formado o bolo alimentar com tamanho e consistncia
adequadas para impulso para faringe e esfago. Nesse momento a lngua tem atuao
importante no sentido de deslocar o alimento (slido) em direo superfcie mastigatria dos
dentes, alm de mistur-lo com a saliva. Simultaneamente e de maneira coordenada ocorre a
elevao da lngua em direo ao palato duro (ao: digstricos, genioglossos, genio-hiides e
milo-hiideos) e contato do palato mole contra a base da lngua (ao: palatoglossos),
permitindo a respirao nasal.
Fase oral: Ainda de maneira voluntria ocorre a elevao e impulso posterior do bolo
alimentar (ao: estiloglosso) em direo aos pilares amigdalianos anteriores e faringe,
iniciando o reflexo da deglutio, cujos receptores esto espalhados pelos pilares
amigdalianos, base da lngua, epiglote e seios piriformes. Pelas vias aferentes do V, IX e X
pares cranianos o estmulo chega aos centros da deglutio do crtex e tronco cerebrais.

Tabela 1. Causas de disfagia orofarngea.

Iatrognicas
Efeitos adversos medicamentosos (neurolpticos, anticolinrgicos...)
Ps-cirurgicos
Radioterapia
Corrosivo (intencional)
Infecciosos
Difteria
Botulismo
Doena de Lyme
Sfilis
Mucosite (herpes, citomegalovrus, candida)
Metablicas
Amiloidose
Sndrome de Cushing
Tireotoxicose
Doena de Wilson
Miopticas
Doenas do tecido conectivo
Dermatomiosite
Miastenia gravis
Distrofia Miotnica
Poliomiosite
Sarcoidose
Sndromes paraneoplsicas
Neurolgicas
Tumores de sistema nervoso central
Trauma cranioenceflico
Acidentes vasculares enceflicos
Paralisia cerebral
Sndrome de Guillain-Barr
Doena de Huntington
Esclerose mltipla
Poliomielite
Discinesia tardia
Encefalopatias metablicas
Esclerose lateral amiotrfica
Doena de Parkinson
Demncia
Estruturais
Divertculo de Zencker
Membranas cervicais
Tumores de orofaringe
Ostefitos
Congnitos

Fase farngea: Representada principalmente pelo reflexo farngeo, comandando por um

estmulo motor do IX e X pares cranianos. Nessa fase ocorre a parte mais complexa da
deglutio, porm com durao total de apenas um segundo. Conforme o bolo lanado
posteriormente, ocorre reposicionamento do osso hiide anteriormente (ao: geni-hiideo) e
superiormente (ao: milo-hiide, estilo-hioideo e digstricos), ocasionando movimento
decorrente da laringe nessas direes em encontro com a base da lngua que nesse momento se
projeta posteriormente, empurrando e horizontalizando a epiglote sobre a supraglote. Esses
movimentos musculares ocasionam uma presso negativa na faringe, que em conjunto com o
aumento da presso supragltica derivado do encontro e fechamento dos esfncteres larngeos
(pregas ariepiglticas, falsas e verdadeiras cordas vocais) causam inibio da respirao e
gradiente pressrico favorvel para a passagem do bolo para a faringe e esfago, protegendo
as vias areas inferiores. Conforme o alimento se dirige faringe ocorrem contraes do

msculo constritor da faringe e elevao do palato mole fechando a nasofaringe, combinado

com o relaxamento do msculo cricofarngeo, tambm chamado de esfncter esofgico
superior.
Fase esofgica: Completamente autnoma, mediada pelo nervo vago e gnglios
simpticos cervicais e torcicos, iniciando com a passagem do alimento pelo esfncter
esofgico superior, sendo ento o bolo impulsionado pela musculatura esqueltica do esfago
cervical e torcico. Existem duas ondas peristlticas, a primria inicia na faringe e vai por todo
o esfago e a secundria que inicia no corpo do esfago e continua at o estmago. O trmino
da passagem do bolo alimentar se d na transio esfago-gstrica, aps a passagem pelo
esfncter esofagiano inferior.

Avaliao do paciente com distrbio da deglutio

Primeiramente necessrio o conhecimento de que a quase totalidade dos pacientes

apresentaro queixa de disfagia como sintoma predominante. Cabe ao otorrinolaringologista
avaliar se trata-se de disfagia verdadeiramente, se a mesma orofarngea ou esofgica e
avaliar as possveis etiologias correlacionadas, bem como as repercusses clnicas da mesma.
A nfase deste seminrio ser a disfagia orofarngea, que segundo a American
Gastroenterology Association apresenta alguns aspectos particulares: presena de dficits
neurolgicos freqentes que prejudicam a anamnese, ocorrncia de disfagia orofarngea
geralmente em um contexto de parte de uma doena sistmica e a ausncia de deformidades
estruturais na maioria dos casos, caracterizando na maioria das vezes uma deficincia
funcional e no anatmica.
Devemos ter em mente ento sempre a avaliao global do paciente, sendo necessrio
a caracterizao do sintoma, a pesquisa de doenas sistmicas, a excluso de causas
anatmicas obstrutivas, a avaliao da nutrio, hidratao e, principalmente, do risco de
aspirao pulmonar de cada paciente individualmente.
Anamnese: disfagia pode ser resumida como a dificuldade na deglutio. Na sua
caracterizao os fatores mais importantes a serem esclarecidos so a que tipo de alimento
ocorre, tempo de durao, curso e sintomas associados. Disfagia somente para slidos
geralmente indica leses estruturais, porm sendo de pequeno valor para diferenciar a disfagia
orofarngea da esofgica. O tempo de durao auxilia na diferenciao entre processos
benignos e malignos, sendo os ltimos caracteristicamente de evoluo rpida e com curso
progressivo, de dificuldade para deglutir slidos para dificuldade para deglutir lquidos.
Sensao de parada do alimento na regio cervical geralmente indica disfagia farngea, porm
obstruo esofgica distal pode manifestar-se com o mesmo sintoma em at 30% das vezes. A
odinofagia pode representar causas neoplsicas, infecciosas ou inflamatrias. Uma histria
mdica pregressa e um inventrio das medicaes utilizadas so de suma importncia, visto
ser a disfagia na maioria das vezes uma desordem sistmica e que medicaes com efeitos
anticolinrgicos, neurolpticos e quaisquer medicaes que causem miopatias (ex.
hipolipemiantes-estatinas) podem causar ou piorar a disfagia. Os principais sintomas
associados com doenas sistmicas selecionadas se encontram na tabela 2.
Em suma, pacientes com disfagia orofarngea podem ter comprometimento de

qualquer uma das fases da deglutio supracitadas. Sintomas tpicos so a disfuno da

musculatura labial ou facial, inabilidade em mastigar ou impulsionar o alimento, dificuldade
em iniciar a deglutio, regurgitao nasal, necessidade de vrias degluties para esvaziar a
faringe e tosse em paroxsmos ao deglutir. Disfonia tambm sugere disfagia orofarngea,
apesar de no ser especfica. Faz-se necessrio a diferenciao de disfagia com o globus,
sensao no dolorosa de volume em orofaringe ou regio cervical, sem disfagia associada,
aliviando geralmente com a alimentao, podendo ser associado com dismotilidade esofgica.
Xerostomia ou boca seca geralmente associada com disfagia, sendo comum em idosos, em
pacientes ps radioterapia de cabea e pescoo e naqueles com doenas do tecido conectivo,
devido falha na umidificao e lubrificao do bolo alimentar.
Exame fsico:
O exame fsico inicia com o primeiro contato com o paciente. O estado geral, grau de
hidratao, sinais de emagrecimento fazem parte da avaliao global do paciente. Especial
importncia reside em identificarmos sinais de infeco pulmonar, os quais so tosse,
expectorao, aumento da freqncia respiratria ou alteraes da ausculta pulmonar.
Entretanto, em cerca de 50% das vezes a avaliao clnica isolada falha em identificar
pacientes com aspirao pulmonar, detectados pelo exame radiolgico do trax.
Sempre deveremos realizar um exame otorrinolaringolgico especializado com
ateno principal para cavidade oral e estado de conservao da arcada dentria, desvios,
assimetrias e tnus do palato, musculatura mastigatria e lngua. A regio do pescoo deve ser
examinada para deteco de massas, linfonodopatias e presena de bcio. Fundamental
tambm a realizao de exame neurolgico detalhado, pois na maioria das vezes dficits
neurolgicos focais apontaro para uma causa neurolgica de disfagia. Consideraes sobre o
exame fsico de patologias selecionadas so colocadas na tabela 2.

Avaliao complementar
Envolve nfase na deteco de aspirao pulmonar, diagnstico etiolgico da disfagia
e avaliao das fases da deglutio. A solicitao dos exames laboratoriais ser ditada pelos
achados de anamnese e exame fsico, tendo como principal objetivo o diagnstico etiolgico,
sendo os principais listados na tabela 2. A solicitao de radiografia de trax ajuda na
deteco de aspirao pulmonar j instalada, visto a j citada baixa sensibilidade da avaliao
clnica isolada. Endoscopia digestiva ajuda a afastar causas estruturais de disfagia, sendo
especialmente importante na avaliao de disfagia esofgica. Atualmente, os principais
exames complementares para avaliao das fases e mecanismos da deglutio so a
manometria, videoendoscopia da deglutio e a videofluoroscopia da deglutio, todas
descritas abaixo:

Tabela 2. Patologias selecionadas que cursam com disfagia orofarngea.

Patologia
Etiologia/
Anamnese
Exame fsico
Fisiopatologia
Difteria

Causada pela toxina do

Corynebacterium
diphtheria

Obstruo respiratria,
rinorria, sintomas de
insuficincia cardaca

Botulismo

Causada pela toxina do

Clostridium botulinum

Mucosites

Diversos
microorganismos:
candida,
citomegalovrus, herpes

Amiloidose

Deposio de proteinas
amilides, em um ou
mais rgos, podendo
ser
primrio
ou
associado com outras
doenas

Paralisia
aguda
muscular, especialmente
respiratria e pares
cranianos 12 a 26 horas
aps
ingesto
da
bactria ou toxina prformada.
Disfagia,
odinofagia,
febre,
geralmente
associados com alguma
forma
de
imunossupresso.
Dependentes dos stios
de acometimento, rins,
fgado, sistema nervoso
central,
cardaco,
neuropatia perifrica

Dermatomiosite/
Polimiosite

Doenas sistmicas de
causa desconhecida

Fraqueza
muscular
proximal, rash cutneo,
ppulas, inflamao de
musculatura estriada.

Miastenia gravis

Doena
autoimune
contra receptores de
acetilcolina, por vezes
associada com tumores
do timo ou tireotoxicose

Acidentes
cerebrais

Dano
vascular
trombtico, emblico ou
hemorrgico em reas
localizadas do encfalo
ou tronco cerebral.

Ptose, diplopia, fraqueza

muscular localizada ou
generalizada, flutuante.
Disfagia e dificuldade
na mastigao podem
ser sintomas iniciais
Sintomatologia aguda.
Varia desde dficits
neurolgicos mnimos
at coma. Disfagia
queixa
freqente,
melhorando geralmente
em duas semanas.
Tremores, rigidez e
bradicinesia

vasculares

Doena de Parkinson

Divertculo de Zencker

Causado
pela
deficincia de dopamina
na substncia nigra,
podendo ser idioptica
ou
secundria
(parkinsonismo, comum
em
uso
de
neurolpticos,
metoclopramida
e
reserpina)
Protuso da mucosa
farngea localizada na
juno
faringoesofgica

Disfagia e regurgitao
de alimentos de carter
insidioso

Exames
complementares

Pseudomembrana
acinzentada
caracterstica
em
faringe. Sinais de insuf.
Cardaca. Neuropatia,
primeiro
em
pares
cranianos, justificando
disfagia.
Paralisia
de
pares
cranianos,
iniciando
geralmente
com
diplopia.
Disfagia
e
insuf.
respiratria

Diagnstico
clnico
confirmado por cultura

Candida oral em caso de

esofagite por candida.

Endoscopia digestiva,
avaliao do aspecto da
leso, cultura e bipsia.

Similar ao descrito na
anamnese. Macroglossia

caracterstica
de
amiloidose
primria,
disfagia pode ocorrer
por infiltrao muscular
e neuropatia autonmica
No afeta musculatura
ocular. Cerca de 1/3 tem
disfagia
por
acometimento da musc.
farngea e retardo no
reflexo farngeo.
Fraqueza respiratria,
ptose, envolvimento de
musculatura
ocular
extrnseca.

Bipsia
dos
stios
afetados com colorao
Vermelho Congo.
Em casos sistmicos
prefere-se bipsia de
gordura abdominal

Deteco da toxina
botulnica no sangue ou
alimentos ingeridos.

CPK,
e
aldolase
aumentadas.
Bipsia muscular.

Eletroneuromiografia
Deteco de anticorpos
contra receptores de
acetilcolina.

Dependem do territrio
vascular
atingido.
Afasia, disfagia, paresia
de pares cranianos e
hemiparesias
so
manifestaes
mais
comuns.
Ausncia de fraqueza
muscular.
Disfonia,
disfagia e diminuio da
velocidade
dos
movimentos
voluntrios.
Instabilidade postural,
tremor de repouso

Diagnstico clnico

Halitose,
cervical

Esofagograma
contrastado

protuso

Diagnstico clnico com

suporte
radiolgico:
Tomografia
computadorizada
ou
Ressonncia
nuclear
magntica

Manometria: Envolve a utilizao de um cateter com transdutores de presso

multicanais alocados em vrios pontos da faringe e esfago, sendo atualmente indicada
apenas para diagnstico de acalsia e espasmo esofagiano difuso.
Vantagens:
1. o teste atualmente disponvel para avaliao pressrica das ondas peristticas
faringo-esofgicas.
Desvantagens:
1. No visualiza leses.
2. Dificuldade na validao dos resultados.

Videofluoroscopia da deglutio: Atualmente considerada o padro-ouro para

avaliao da deglutio. Realizada com a presena de um radiologista e um
especialista da deglutio presentes em uma sala de fluoroscopia onde o paciente
recebe alimentos lquidos, pastosos e slidos radiopacos em volumes crescentes, sendo
examinado em posies ntero-posterior e principalmente lateral.
Vantagens:
1. Tcnica consagrado e difundida.
2. Teste compreensivo e com viso fisiolgica de todas as fases da deglutio.
3. Estudo dinmico da anatomia.
4. Permite avaliao de manobras de posio da cabea e de alterao da
consistncia do alimento na execuo da deglutio.
Desvantagens:
1. Necessita de raios-x, complicando sua utilizao naquele subgrupo de pacientes
que necessita de reavaliaes com freqncia.
2. Depende de marcao conjunta de mais de um profissional para sua realizao.
3. No passvel de utilizao em pacientes em centros de terapia intensiva.
4. Avaliao anatmica baseada em sombras por vezes culmina em avaliao
imprecisa da mesma.
5. Avaliao neurolgica e de sensibilidade inexistente.
Videoendoscopia
da
deglutio:
Realizado
com
equipamento
de
nasofibrolaringoscopia, introduzido at a faringe, avaliando-se num momento inicial
toda a anatomia do trato aerodigestivo superior e a sensibilidade do mesmo. Aps, so
introduzidos e deglutidos alimentos na consistncia de lquidos, pastosos e slidos em
volumes crescentes, sendo o exame gravado em fitas de vdeo.

Vantagens:
1. O equipamento simples e disponvel, j fazendo parte da rotina da maioria dos
otorrinolaringologistas.
2. O equipamento porttil e pode ser transportado para uma variedade de locais,
incluindo centros de terapia intensiva.
3. No necessita de raios x.
4. Melhor mtodo para avaliao da anatomia e aspectos neurolgicos como a
sensibilidade faringo-larngea.
Desvantagens:
1. A fase farngea da deglutio no bem visualizada, nem temos uma avaliao
direta das demais fases da deglutio.
2. O esfncter esofagiano superior e o esfago no so estudados.

Protocolo de realizao:
1. Explicao dos procedimentos a seguir ao paciente.
2. Anestesia tpica de uma fossa nasal.
3. Avaliao anatmica e funcional antes da administrao de quaisquer alimentos:
posicionamento do endoscpio na parte posterior da fossa nasal e observao do
palato em repouso e durante fala, procurando massas e assimetrias.
4. Posicionamento do nasofibroscpio no limite do palato, com viso panormica
da faringe e laringe: observar presena e quantidade de saliva em seios
piriformes, valcula e vestbulo larngeo. Observar mobilidade da lngua com
movimentos ltero-laterais.
5. Aparelho focado na laringe, na altura da epiglote: observar movimentao e
fechamento das pregas vocais.
6. Checar sensibilidade reflexa tocando vrias partes da laringe e hipofaringe,
observando sempre assimetrias ou ausncia de respostas.
7. Avaliao com administrao de alimentos na consistncia de lquidos, pastosos
e slidos. Geralmente iniciamos com pastosos, corados com azul de metileno,
com volumes de administrao diferentes conforme o protocolo, geralmente 3, 5
e 10 ml. O nasofibroscpio pode estar localizado na altura do palato (viso
panormica) ou ao nvel da epiglote (viso langea), Eventualmente em
pacientes traqueostomizados ou em pacientes com sensibilidade larngea
diminuda poderemos ter uma viso traqueal. Devemos procurar por
diminuies no reflexo da deglutio, aspirao antes, durante ou aps a
deglutio, presena de tosse reflexa e capacidade de expectorao. Poderemos
ver a aspirao antes da deglutio em pacientes com diminuio do reflexo
larngeo, durante a deglutio (presena de alimento no vestbulo larngeo
quando a viso endoscpica retorna aps fase farngea) e aps a deglutio,
quando imediatamente aps deglutio alimento presente em hipofaringe
visualizada penetrando epiglote. Sempre retestar essa fase com manobras
posturais ou de compensao para avaliar a eficcia das mesmas.

Tratamento
O tratamento baseia-se nas intervenes na causa base da disfagia que frequentemente
representada pelo tratamento das doenas associadas. Esse tratamento pode modificar o
prognstico do paciente. Abordagem especfica da disfagia tem o objetivo primordial de evitar
a aspirao pulmonar, o que realizado atravs de exerccios voltados para melhorar a
fisiologia da deglutio ou manobras que modulem sua execuo. Quando essas tentativas so
falhas poderemos optar por formas de alimentao no oral ou cirurgias especficas.
Prognosticar risco de aspirao pulmonar tarefa por vezes rdua e de especial
interesse teraputico. Acredita-se que o mtodo mais sensvel para deteco de aspirao
pulmonar seja a videofluoroscopia, apesar de no termos comprovao cientfica essa
afirmativa.
Alguns subgrupos apresentam especial propenso para aspirao pulmonar, como os
pacientes ps acidente vascular cerebral, os quais apresentam taxa geral de 30%, podendo subir
at 67% em casos de leses de tronco enceflico com mortalidade geral de cerca de 50% em um
ano.
Como identificarmos ento pacientes em risco para pneumonia aspirativa? Primeiro
necessrio a compreenso que nem sempre a deteco de aspirao durante a deglutio ser
obrigatoriamente seguida de infeco pulmonar, apesar de que para efeitos prticos na maioria
das vezes sejamos obrigados a considerar verdadeira essa premissa. Alguns elementos
preditivos no apresentaram confirmao prognstica, como a ausncia do reflexo de vmito
(presente em apenas 60% dos casos) e disfonia (valor preditivo positivo de 58%). Atualmente a
demonstrao de resposta farngea para deglutio retardada ou ausente adicionada de pobre
contrao farngea representa o maior risco para aspirao pulmonar. Similarmente a presena
de disfuno larngea com aspirao severa presente tambm altamente preditiva de
pneumonia aspirativa.
Ao decidirmos qual a melhor abordagem para um paciente devemos levar em conta as
vaiveis preditoras de aspirao pulmonar e o mecanismo fisiopatolgico da disfagia. As
opes atualmente disponveis so alimentao por sonda enteral, gastrostomia cirrgica ou
endoscpica, alimentao parenteral e cirurgias corretivas. Acredita-se que as duas situaes
supracitadas de alto risco de aspirao sejam indicaes de alimentao enteral no oral.
Quando espera-se uma utilizao curta da mesma, como por exemplo em pacientes ps acidente
vascular cerebral recente, que podem apresentar melhora importante em duas semanas optamos
por sondas nasoenterais. Em casos em que j se antecipa uso prolongado de alimentao
enteral, gastrostomias, relativamente pouco invasivas hoje talvez sejam mais confortveis.
Entretanto, no existe evidncia mdica absoluta de que qualquer uma essas manobras
diminuam o risco de pneumonia aspirativa
Tratamento Clnico
Consistem na utilizao de drogas que diminuam a salivao, j que essa tambm pode
ser aspirada para o pulmo e causar pneumonia, sendo empregado mais comumente
antidepressivos tricclicos como a amitriptilina devido s propriedades anticolinrgicas dessa
classe de medicaes, tendo cuidado em pacientes com glaucoma, prostatismo e arritmias.
Outra maneira no cirrgica de controlar a salivao atravs da utilizao de toxina botulnica
nas glndulas salivares maiores, tendo porm efeito fugaz necessitando de mltiplas aplicaes.
O tratamento do refluxo gastroesofgico tambm de suma importncia pois a aspirao de

cido sabidamente mais nociva ao epitlio pulmonar.

Terapia fonoaudiolgica da deglutio: Existem descritos na literatura duas

abordagens bsicas dessa tcnica. Na primeira esto as chamadas terapias facilitadoras,
ou seja, aquelas desenvolvidas para melhorar a fisiologia da deglutio. Por outro lado,
as chamadas terapias compensadoras visam exercer controle externo sobre o processo
da deglutio. As terapias posturais podem eliminar a aspirao em at 50% dos casos.
As principais tcnicas da terapia da deglutio se encontram descritas na Tabela 3.

Tabela 3. Terapia da deglutio: tcnica, indicao e racional.

Tcnica
Modificao na dieta
Liquidos
engrossados
Lquidos

Execuo (racional)

Indicao

Reduo na tendncia ao alimento

cair pelos bordos da lngua
Menor resistncia ao fluxo alimentar

Dificuldades na funo da lngua

Diminuio no fechamento larngeo
Contrao farngea fraca
Diminuio na abertura cricofarngea

Trancar respirao, deglutir por duas

vezes, expirao forada
(fora fechamento larngeo)
Trancar respirao com Valsalva
associada (fora fechamento larngeo)
Aumento do deslocamento anterior
das aritenides
Fora ao da lngua, aumentando seu
deslocamento posterior.
Aumento da amplitude de
movimentao do hiide, atravs de
palpao manual

Aspirao: reduzido/tardio
fechamento gltico

Manobras
Deglutio
supragltica
Deglutio
supersupragltica

Deglutio forada
Manobra de
Mendelsohn
Ajustes posturais
Deslocamento
posterior da cabea
Deslocamento
Lateral da cabea
Abaixamento do
queixo
Rotao da cabea

Decbito lateral

Terapias
facilitadoras
Exerccios de
fortalecimento oral
Estimulao sensria

Deslocar a cabea posteriormente no

incio da deglutio (melhora do
esvaziamento oral pela gravidade)
Deslocar lateralmente a cabea para o
lado no afetado
Queixo para baixo (alarga valcula,
desloca lngua e epiglote
posteriormente)
Rotao da cabea para o lado afetado
(isola o lado afetado do caminho do
alimento), com ou sem presso sobre
cartilagem tireide (aumenta aduo)
Desloca alimento do vestbulo da
laringe

Vrios
Trmica, presso digital (aumenta
rapidez do reflexo larngeo)

Aspirao: fechamento larngeo pobre.

Pobre movimentao
posterior da lngua
Pobre esvaziamento faringeo e
movimentao larngea.

Pobre controle da lngua

Fraqueza farngea unilateral

Aspirao, demora na resposta
farngea, reduo da mobilidade
posterior da lngua
Reduo da fora farngea e/ou
larngea, unilateral

Aspirao, diminuio bilateral da

funo farngea ou diminuio da
elevao larngea.

Pacientes com neoplasia oral,

principalmente aps radioterapia
Diminuio da sensibilidade faringolarngea

Tratamento Cirrgico
Os tratamentos cirrgicos especficos so indicados em resseces extensas de cabea
e pescoo, quando a aspirao ps-operatria pode ser antecipada como um problema em
potencial, quando mtodos clnicos e invasivos mais conservadores falham em controlar a
aspirao. Geralmente indicado em pacientes j em uso de traqueostomia, alimentao enteral
e gastrostomia por perodo de pelo menos 3 meses. Os procedimentos cirrgicos mais comuns
so descritos abaixo:
Cirurgia das glndulas salivares: Remoo cirrgicas das glndulas submandibulares
segura, mas ineficiente devido persistncia das partidas e das glndulas menores.
Parotidectomia carrega riscos de leso do facial, sendo a ligadura do ducto de Stenon mais
prtica e segura, levando atrofia posterior da glndula e diminuio significativa da saliva.
Miotomia do cricofarngeo: Indicada principalmente no divertculo de Zencker e em
qualquer outra patologia que curse com hipertonia do cricofarngeo. Realizado por via externa,
apresenta como complicaes a persistncia da disfagia (resultados variveis), a leso do
larngeo recorrente e a doena do refluxo gastroesofgico.
Medializao das cordas vocais: Com a paralisia de prega vocal a aspirao ocorre
pelo fechamento gltico incompleto e pela diminuio da sensibilidade larngea. A
medializao pode ser alcanada pela injeo de vrias substncias (gelfoam, Teflon, silicone,
colgeno...) na parte mais lateral da prega vocal. Outra maneira de obter esse resultado atravs
da tireoplastia tipo I de Ishiki.
Traqueostomia: Facilita principalmente a higiene brnquica, podendo ter efeitos
deletrios sobre a deglutio, por fixao da laringe impedindo a correta elevao e
posicionamento anterior da mesma e compresso posterior do esfago.
Separao laringotraqueal (Procedimento de Lindeman modificado): Tcnica mais
amplamente utilizada, podendo ser utilizada no tratamento de crianas. Pode ser realizada com
anestesia local ou geral, potencialmente reversvel, no mobiliza estruturas glticas. Consiste
basicamente de um fechamento da laringe na regio subgltica, com fechamento da traquia
superior em fundo cego na altura do primeiro anel traqueal e confeco de traqueostoma com
a sutura da poro inferior diretamente na pele. Controla em 100% dos casos a aspirao.
Fstula complicao mais freqente, seguido de deiscncia de sutura e celulite
peritraqueostoma.
Bibliografia:
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