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Causas de Hemitrax Opacificado

Pneumonia e derrame pleural so causas de hemitrax opacificado que j foram
estudadas. Hoje vai ser falado mais sobre atelectasia.
Pensando em tudo que j foi visto at agora, vamos supor que voc esteja num servio
de emergncia mdica e chega um paciente masculino, 73, com queixa de respirao
curta (falta de ar). Voc pede uma radiografia do trax e depara com esta imagem:

Nesta imagem chama muito a ateno o pulmo esquerdo bem aerado (expandido), mas
do lado direito tem uma opacificao tomando todo o hemitrax desse lado.
As causas que podem estar causando essa opacificao do hemitrax:
Se voc pensar em uma pneumonia envolvendo todo o pulmo, com certeza voc
j vai pensar no sentido de dar incio a uma antibioticoterapia.
Se voc acha que nesta radiografia est mais caracterstico um derrame pleural
volumoso, j vai encaminhar para uma toracocentese.
Se voc pensar em uma atelectasia obstrutiva (obstruo das vias areas), vai
encaminhar para uma broncoscopia.
S por esta radiografia a gente j consegue direcionar o nosso raciocnio para
encaminhar o paciente para o procedimento mais adequado. Ento, para o tratamento
correto, a gente tem que saber o que est causando essa opacificao. Tanto atelectasia,
tanto derrame pleural, quanto pneumonias podem cursar com essa imagem; mas alguns
detalhes e sinais nas radiografias torcicas vo fazer a diferena.

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A imagem acima um pulmo normal. Ele aparece escuro porque contm ar, ele est
bem aerado (bem expandido). Essa a textura normal de um pulmo. A rea cardaca
est normal. Os seios costofrnicos livres.
Agora, quando o ar que est dentro do pulmo substitudo por alguma densidade
liquida ou densidade de partes moles, ou mesmo quando o ar do pulmo reabsorvido a
o pulmo passa a apresentar uma densidade maior e fica mais opaco.
As trs maiores causas de opacificao do hemitrax:
1. Atelectasia de todo o pulmo.
2. Volumoso derrame pleural.
3. Pneumonia.
E existe uma quarta causa que no to comum, mas preciso lembrar. Ela mais fcil,
basta observar o histrico do paciente:
4. Pneumectomia, ou seja, a retirada de todo o pulmo.
Atelectasia:
a perda de volume de parte ou de todo o pulmo, levando ao aumento de densidade
do pulmo envolvido. Ento, o local onde existe atelectasia existe uma densidade
pulmonar.

Este um esquema para mostrar a perda volumtrica pulmonar. Um pulmo est normal
e o outro com atelectasia (perda de volume).

difcil ver as fissuras pulmonares numa radiografia, depende muito do grau de

incidncia do raio, s vezes, a fissura no visvel. s vezes, s consegue achar as
fissuras por ter na cabea a anatomia pulmonar.
Relembrando a anatomia pulmonar:
Pulmo direito: tem o lobo superior, o lobo inferior e o lobo mdio. Tem duas
fissuras: a oblqua (maior) e a horizontal (menor).
Pulmo esquerdo: tem dois lobos (superior e inferior) e a fissura obliqua (maior).

Uma leso no lobo superior do pulmo direito vai ser uma leso na regio superior do
trax.
O lobo mdio e o lobo inferior j esto abaixo. Sendo que o lobo mdio anterior e o
lobo inferior posterior.
No pulmo esquerdo: o lobo superior antero-superior. Ento, algumas vezes, uma leso
no lobo superior pode dar embaixo e isso lobo superior (olha a figura acima). Na
radiografia de perfil d para identificar bem que o lobo superior do pulmo esquerdo est
anteriorizado. O lobo inferior postero-inferior.
Sinais de atelectasia:
1. Aumento da densidade da rea pulmonar afetada. Ou seja, perde o ar naquela
regio, perde volume por falta de ar e existe uma densidade naquela regio
afetada.
2. Desvio das fissuras interlobares (entre os lobos) em direo a rea
atelectasiada. Ou seja, perde volume e puxa as fissuras para aquele lado. O
corpo humano nunca deixa o espao vazio, ele tenta compensar. Ento, se uma
regio perdeu volume a regio adjacente tenta aumentar o volume para
compensar aquela perda.

A regio atelectasiada est no lobo mdio do pulmo direito (A). Desvio das fissuras para
a rea de atelectasia (B).

3. Desvio das estruturas mveis do trax, alm das estruturas mediastinais.

a) A traqueia geralmente bem mediana e vai desviar tambm para o
lado da perda volumtrica e o que acontece na figura abaixo.

Nesta figura a traqueia est deslocada para o lado direito.

b) Outra estrutura mvel o corao. Normalmente, pelo menos 1 cm da
borda direita do corao projeta-se a direita da coluna vertebral.
Quando ocorre atelectasia, principalmente nos lobos inferiores (tanto
direito quanto esquerdo), o corao vai se deslocar para o lado onde
houve atelectasia. Ento, quando o corao se desloca para a esquerda,
a borda direita vai ficar sobreposta a coluna (pelo menos 1 cm
aparecendo alm da linha da coluna, mas com uma atelectasia
principalmente na base do lado esquerdo, o corao vai ser repuxado
para o lado esquerdo e a gente vai perder o contorno cardaco direito).

Quando o corao se desloca para a esquerda, sua borda direita vai ficar
sobreposta coluna vertebral. A traqueia tambm est desviada para o lado
esquerdo.
Agora, quando o corao se desloca para o lado direito, a borda esquerda que
geralmente est na regio mediana do diafragma (do hemitrax), ela vai se
deslocar e vai se aproximar da linha mdia. Ento, aquele contorno cardaco

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que a gente est acostumado a observar vai praticamente desaparecer ou
diminuir, vai ficar mais prximo coluna. Ver a figura abaixo.

Quando o corao se desloca para a direita, sua borda esquerda vai se aproximar da
linha mdia. A traqueia tambm est bem deslocada. Ento, um sinal de atelectasia.
Outra coisa que chama a ateno, que se trata de um paciente do sexo feminino com
apenas uma mama (direita).
c) Hemidiafragma tambm uma estrutura mvel do trax. O
hemidiafragma direito est quase sempre mais alto que o esquerdo, isso
normal ( fisiolgico). Mas em 10% das pessoas, o esquerdo mais
alto. Ento, nem sempre um hemidiafragma esquerdo elevado
anormal. Agora, na presena da atelectasia, principalmente nos lobos
inferiores, o hemidiafragma do lado afetado vai estar deslocado para
cima.

Aqui a gente v uma atelectasia do lobo superior esquerdo ( anterior). A fissura obliqua
(maior) foi deslocada para frente por causa da perda de volume que puxou essa fissura.

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E observa-se uma discreta elevao do hemidiafragma esquerdo em relao ao direito,
por causa da perda volumtrica.
4. A hiperinsuflao dos lobos no afetados ipsilaterais ou do pulmo
contralateral. Foi acabado de falar, se voc tem uma regio onde houve uma
reduo do volume, a outra (adjacente) vai tentar compensar. Ento, numa
rea pulmonar com atelectasia ou numa atelectasia de todo o pulmo vai
ocorrer desvio das estruturas mveis e o pulmo normal vai ficar hiperinsuflado
na tentativa de repor o volume dentro do trax. Ento, vai ter uma alterao no
aspecto radiogrfico tambm no pulmo que no tem atelectasia, ele vai ficar
mais aerado, mais escuro. Isso bem evidenciado na regio retroesternal da
figura abaixo. como se tivesse uma radiografia queimada (muito raio), mas
na verdade o pulmo que est aerado demais para compensar o lado oposto.
Na figura tambm possvel ver o hemidiafragma esquerdo elevado:

Aqui uma atelectasia do lobo mdio.

Resumo dos sinais de atelectasia pulmonar:
Desvio das fissuras pulmonares.
Aumento da densidade da poro pulmonar atelectasiada.
Desvio das estruturas mveis do trax: traqueia, corao, hemidiafragma.
Hiperinsuflao compensatria dos segmentos ou lobos ou do pulmo afetado.
Tipos de Atelectasia:
1) Atelectasia Subsegmentar ou Segmentar ou Discide:

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So densidades lineares podendo variar entre linhas at faixas; a espessura
varivel.
Geralmente, ela paralela ao diafragma e ocorre principalmente nas bases
(nos lobos inferiores).
Ela no produz perda volumtrica suficiente para causar desvio das estruturas.
apenas uma linha atelectsica.
mais frequente em pacientes com restrio respiratria (quem no consegue
expandir bem os pulmes), que o caso de pacientes em ps operatrio,
acamado, ou ps operatrio onde houve manipulao das pleuras, paciente
com dor pleurtica. Ou seja, em todo caso em que no consegue ter expanso
pulmonar suficiente.
No causada por obstruo brnquica, e sim por restrio respiratria.

Linha atelectsica no lobo inferior direito e tambm no lobo inferior esquerdo.

Tomografia em corte coronal s para mostrar que nem sempre aparece nos lobos
inferiores. Nessa figura est do lado direito, bem definida a linha de atelectasia no lobo
superior.
2) Atelectasia Compressiva:
uma perda de volume por compresso passiva do pulmo.
Pode ser causada por um derrame pleural volumoso, por um pneumotrax
volumoso ou uma massa pulmonar. Ou seja, alguma estrutura ou por algum
processo causando compresso do pulmo e a ele no consegue expandir e
acaba atelectasiando. E a j passiva, ou seja, secundrio a algum processo.

Aqui existe um derrame pleural. Tem a tomografia para comparar porque no Rx

o derrame no fica to evidente. Mas existe um derrame pleural e uma
atelectasia, um aumento da densidade.
Agora, quando a atelectasia causada por um derrame pleural ou por um
pneumotrax, sendo os dois significativos, a perda de volume associada a essa
compresso, pode balancear o volume extra de lquido ou ar. Por exemplo: o
paciente tem uma rea pulmonar atelectasiada que poderia levar ao desvio
das estruturas mveis para o lado onde houve atelectasia, vamos supor que
causada uma obstruo por carcinoma broncognico que geralmente cursa
com derrame pleural e o derrame pleural desse lado faria o efeito oposto, ele
iria aumentar a presso e empurrar as estruturas mveis para o lado contra
lateral. Ento, um evento pode compensar o outro. As vezes, voc tem
atelectasia e derrame pleural e as estruturas mediastinais centradas.
Num paciente adulto com hemitrax opacificado, sem broncograma areo e
com pouco ou nenhum desvio do mediastino, importante suspeitar de
obstruo por carcinoma broncognico, pode ter ou no metstase para a
pleura.

Atelectasia com derrame pleural. A traqueia est centrada. O corao est correto. As
estruturas mediastinais esto centradas. O hemitrax est todo opacificado. Se fosse s
um derrame pleural volumoso (sem atelectasia) o pulmo teria aerao, estaria
empurrando as estruturas para o outro lado. Agora, se fosse s atelectasia seria o
contrrio.
3) Atelectasia Redonda:

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uma forma de atelectasia por compresso, sendo mais incomum. No
sempre que a gente consegue evidenciar, principalmente numa radiografia
simples de trax.
Geralmente, acontece na periferia da base pulmonar, ou seja, subpleural (perto
das pleuras). Existem vrias tentativas de explicar a causa desse tipo de
atelectasia. Alguns descrevem como uma combinao de uma doena prvia
da pleura (tuberculose, asbestose) e a formao de um derrame pleural
loculado (localizado) que vai levar a uma atelectasia compressiva naquela
regio.
O derrame pleural vai regredir. A doena pleural vai se dirigir para a poro
onde houve a atelectasia compressiva, vai ficar presa, vai produzir uma leso
tipo massa/ndulo que pode ser confundida com tumor.
Em alguns locais a descrio feita como uma prega por causa de uma
doena pleural (prega da pleura) que acaba levando a atelectasia no local.
O fato que a atelectasia redonda est sempre associada com uma doena
pleural prvia. E ela pode simular um tumor, preciso ter cuidado com isso.

Aqui existe um derrame pleural mais uma densidade arredondada subpleural. Isso pode
confundir, pois a imagem bem compatvel com um ndulo pulmonar. Nesse caso, (
lgico que esse paciente foi encaminhado para a tomografia) uma atelectasia redonda.

Na tomografia, tambm mostrando os focos de atelectasia subpleural. Existe um

espessamento pleural, um discreto derrame pleural e pelo corte d para ver uma rea de
atelectasia bem arredondada. Realmente parece um tumor, mas a entra a histria do
paciente; isso tudo consequncia de asbestose, tem as placas pleurais .

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4) Atelectasia Obstrutiva:
Aparece distalmente a uma leso obstrutiva da rvore brnquica.
O segmento, lobo ou pulmo afetado vai colapsar e ficar mais opaco por no
conter ar. O colapso vai levar a perda volumtrica.
Pleuras visceral e parietal vo permanecer em contato entre si e a o pulmo
vai perder volume e as estruturas mveis do trax vo ser puxadas para a rea
de atelectasia.

Perda volumtrica levando a um desvio.

Aqui tem desvio da traqueia e at consegue ver o brnquio direito. Do lado esquerdo
est interrompido, tendo uma obstruo levando a uma atelectasia de todo o pulmo. A
gente v que o contorno cardaco direito sumiu e a traqueia tambm est desviada.
As causas mais comuns de atelectasia obstrutiva so:
a) Tumores: carcinoma broncognico ou metstases brnquicas
b) Tampo mucoso.
c) Aspirao de corpo estranho.
d) Processo tuberculoso levando a uma estenose por cicatriz ou
qualquer outro processo inflamatrio.

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Aqui uma criana que broncoaspirou um amendoim. uma radiografia em inspirao

forada, onde tem pouca alterao, mas depois na expirao forada a gente conseguiu
ver um desvio do mediastino e um aumento da densidade pulmonar nessa regio. Ento,
broncoaspirou para o brnquio direito (mais comum), e teve que fazer uma broncoscopia
para tirar o amendoim.

Padres de Colapso na Atelectasia Lobar:

Se a atelectasia ocorre no lobo superior do pulmo direito, que o caso da

imagem abaixo, vai ter elevao da fissura menor e um desvio da traqueia para a
direita.

Lobo superior do pulmo direito.

Se a atelectasia no lobo superior direito for produzida por uma massa grande no hilo
pulmonar direito, a combinao dessa massa e elevao da fissura menor vai produzir
um aspecto de S no Rx em PA, o S de Golden:

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S de Golden. Tem uma massa hilar e uma atelectasia no lobo superior que forma o S de
Golden; s um sinal radiolgico.

A atelectasia de lobo superior esquerdo aquela que a fissura oblqua (maior) vai
ser desviada anteriormente. O lobo superior vai ficar opacificado e vai formar uma
borda/banda de alta densidade logo atrs do esterno, paralela ao esterno. Ento, a
gente v uma faixa mais densa logo atrs do esterno porque esse lobo est
anteriorizado. Ento, essa densidade retroesternal em casos de atelectasia uma
atelectasia de lobo superior esquerdo:

Atelectasia de lobo inferior tanto direito quanto esquerdo: numa radiografia de

frente vai aparecer uma densidade triangular sempre do hilo at a poro medial

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do hemidiafragma daquele lado. J no perfil, a fissura maior vai desviar nferoposteriormente, porque no lobo inferior, at o colapso completo do lobo
formando um triangulo com seio costofrnico posterior.

Atelectasia de lobo inferior. Em (A), PA. Em (B), P.

Atelectasia de lobo mdio direito uma densidade triangular com a base

apagando a borda direita do corao e o pice apontado para a parede torcica
lateral:

Radiografia em P. Mostrando a densidade triangular com a base anterior e o pice no

hilo.

Atelectasia de todo o pulmo direito ou esquerdo:

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Mal posicionamento do tubo endotraqueal seletivo, quando est abaixo da carina.

Ento esse tubo veio para o brnquio direito e as outras regies ficaram mal
aeradas e o lobo esquerdo atelectasiado. O lobo esquerdo j apresentando perda
volumtrica. Na figura abaixo, o tubo endotraqueal foi reposicionado acima da
carina e a gente j v que est bem aerado todo o pulmo direito e o esquerdo
comeando a apresentar uma maior aerao:

(A) Abaixo da carina e (B) Reposicionado

Resoluo da atelectasia:
A resoluo da atelectasia vai depender da evoluo. Ela tende a resolver rapidamente
quando uma ocorrncia aguda, e quanto mais crnica for o processo, mais tempo vai
levar para resolver e s vezes no, permanecendo a cicatriz de atelectasia no pulmo.
Pneumonectomia:
Significa a remoo de todo o pulmo.
Nas primeiras 24 horas depois da cirurgia, apenas ar vai ocupar aquele hemitrax que foi
removido o pulmo. S que tem a lei de compensao do nosso corpo. No curso de duas
semanas, o hemitrax vai sendo preenchido por fluido. E cerca de aps 4 meses, o
hemitrax deve estar completamente opaco, completamente preenchido por fluidos. As
estruturas mveis de mediastino so desviadas para o lado da opacificao.

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Retirada de todo o pulmo direito. Nas pontas das setas so clipes cirrgicos. no
primeiro dia aps a cirurgia, o hemitrax est preenchido por ar. A gente v o
parnquima pulmonar de um lado e do outro no. Uma grande elevao do
hemidiafragma direito.

Mesmo paciente depois de um ano. Houve preenchimento do hemidiafragma por lquido.

Existe um desvio importante da traqueia, do brnquio e do corao.
Voltando na primeira imagem da aula:

Alm da opacificao de todo o hemitrax direito: traqueia desviada para o lado direito,
assim como o corao. Nesse caso, no se trata de um volumoso derrame pleural. uma
atelectasia do pulmo direito, causada por um carcinoma broncognico.
Imagens:
I.

Paciente exposto a inalao de fibras de asbesto:

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Atelectasia Redonda, subpleural. Simulando um tumor.

II.

Sexo feminino, 97 anos:

Opacificao de todo o hemitrax esquerdo. Em PA e em P, mostrando marca-passo e

eletrodos no corao. Mostra uma densidade na regio do hilo. um carcinoma
broncognico levando a atelectasia de todo o pulmo.
III.

Sexo masculino, 34, com tosse e dispneia:

No P a gente v uma faixa retroesternal mais densa. topografia de lobo superior

esquerdo. Densidade aumentando, corao desviado para o lado esquerdo. um colapso
do lobo superior esquerdo.
IV.
Dispnia progressiva e tosse:

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Aumento de densidade do pulmo. Colapso do lobo superior esquerdo.

V.

Elevao do hemidiafragma direito e uma faixa de atelectasia no pulmo direito. O

pulmo esquerdo est bem expandido e bem aerado.

P do mesmo paciente, mostrando atelectasia l em cima. uma atelectasia do lobo

mdio.

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Pneumotrax
Pneumotrax por definio ar livre no espao pleural. Normalmente, a gente no tem
ar no espao pleural. Como j vimos na aula de derrame pleural, um pouquinho de
lquido (5-10mL) no mximo para permitir o deslizamento entre as pleuras visceral e
parietal durante o ato de inspirao e expirao.
O diagnstico de pneumotrax vai ser feito quando eu consigo visualizar a pleura
visceral. O espao pleural virtual, ele no visvel, a pleura visceral fica colada na
pleura parietal que reveste a cavidade torcica. A partir do momento que tem uma
patologia separando as duas, a pleura visceral no caso de ar, vai ser visvel e vai formar
a linha pleural visceral.
A linha pleural visceral uma linha bem branca visualizada na radiografia convencional
de trax que vai estar afastado da pleura parietal. E a pleura vai formar uma curvatura
paralela a curvatura da caixa torcica. Ento, a pleura visceral vai separar porque tem ar
e vai ficar com uma curvatura paralela a curvatura da caixa torcica.

Aqui um hemitrax esquerdo. Tem ar dentro do espao pleural e vemos a linha pleural
visceral (linha branca de curvatura paralela a curvatura da caixa torcica). Essa linha
um sinal patognomonico de pneumotrax.
Quando separada pleura visceral de pleura parietal a gente no v parnquima porque
est separado pulmo e com o aumento do ar no espao pleural o pulmo tende a
colapsar.

Na tomografia d pra ver a pleura visceral, que sempre colada no pulmo, separada da
pleura parietal com curvatura paralela a curvatura da caixa torcica. Nesse caso, o
paciente tambm tem enfisema subcutneo.
Pneumotrax com aderncias pleurais: a pleura visceral pode ficar aderida a pleura
parietal por algumas patologias prvias, como por exemplo, um hemotrax que foi
drenado e formou aderncias, empiema pleural que tambm foi drenado, infeces
prvias do espao pleural; tudo isso leva a formao de aderncias pleurais (so
capsulas fibrticas que mantm as duas pleuras aderidas). A partir do momento que
comea a ter ar no espao pleural, essas pleuras vo ficar juntas uma com a outra, pela
capsula fibrtica vo ficar ancoradas. Essas aderncias no vo sair na presena de ar,
a mesma coisa que derrame pleural loculado (vrias lojas definidas pelas aderncias

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pleurais, ento no passvel de drenagem porque no vai colocar um tubo em cada
loja).

Pneumotrax. A linha pleural est acompanhando paralela a curvatura da caixa torcica.

Em cima tem aderncia pleural. Na tomografia d pra ver melhor, v o pulmo jogado
para dentro da linha mdia por causa do ar no espao pleural.
Sinal do sulco profundo: patognomonico de pneumotrax. O ar dentro do espao
pleural vai empurrar o sulco costofrnico para baixo, ento vai dar a impresso do sulco
ser mais profundo e nesse caso bom comparar os dois lados. Isso muito til pra gente
quando o paciente realiza a radiografia em decbito dorsal ou posio supina. Nessas
posies, o ar que est no espao pleural vai sofrer efeito de massa e vai empurrar o
sulco pra baixo.

De um lado d pra ver o sulco costofrnico direitinho em ngulo aguda. J do outro lado,
pela presena do ar que empurrou o sulco para baixo, d uma impresso do sulco
profundo.
Lembrar que a radiografia simples muito til para visualizao de pneumotrax. As
vezes, pequenos pneumotrax a radiografia no vai enxergar e a precisa levar o
paciente para tomografia, pois mesmo finas laminas de ar a tomografia vai mostrar.
Se eu desconfio de um pneumotrax e no posso realizar radiografia com o paciente em
posio ortosttica, eu vou lanar mo do decbito lateral ao contrrio (o que fica pra
cima o lado que estou desconfiando). J no derrame pleural o que fica pra cima o
lado normal. Nessa radiografia em decbito lateral tambm ser possvel ver a linha
paralela a curvatura da caixa torcica. E se o paciente no puder ficar em decbito
lateral j manda para a tomografia.
Quadro clnico do pneumotrax: dor torcica e dispneia.
A partir do momento que tem ar no espao pleural, se o processo que causou o
vazamento do ar pra dentro do espao pleural autolimitado, a tendncia que esse ar
v sendo reabsorvido pelos capilares pulmonares. Se o paciente est bem oxigenado e
hemodinamicamente estvel, o tratamento observar pois os capilares vo absorver
esse ar. E tudo precisa ser analisado bem individualmente, avaliar o paciente como um
todo; se o pneumotrax for pequeno e o paciente est com clinica ele precisa ser
drenado. Ento, tudo depende de ser analisado individualmente e o que aquele volume
que est no paciente est ocasionando nele. Ento, preciso ver sintomas e sinais clnicos

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e a partir da vejo se o pneumotrax vai ser drenado ou se s vou deixar o paciente em
observao.
Existe uma regra que a gente usa para falar se o tubo torcico vai ser inserido ou no.
Chama regra do dois e outros chamam de regra do trs: a distancia da poro apical da
linha branca pleural visceral at a parte interna da caixa torcica. Se esse espao for
maior que 2cm muito provvel a introduo do tubo torcico. Se for menor que 2cm
s observar. Alguns autores consideram 3cm.
Ausncia de sinais de parnquima pulmonar alm da pleura visceral, no suficiente
para diagnosticar pneumotrax, outras doenas podem dar esse sinal tambm; mas
cada uma vai ter uma caracterstica especfica que permite diferenciar de pneumotrax.
Essas outras doenas so: doena bolhosa, cistos pulmonares grandes e a embolia
pulmonar (trombo que obstruiu algum lobo segmentar do pulmo e no vai estar
vascularizado por causa do trombo, na radiografia convencional vai aparecer escuro, o
que a gente chama de sinal de Westermark-oligoemia).

Doena bolhosa. Tem uma volumosa bolha apical no pulmo direito. A gente v que a
linha irregular, est espessada, no tem a linha pleural visceral paralela a caixa
torcica. Ento, um pulmo enfisematoso, com bolhas enfisematosas, no v
parnquima pulmonar. No pneumotrax.
So 4 indcios de pneumotrax na radiografia: linha pleural visceral, aumento da
radioluscencia das bases pulmonares, o sinal do duplo diafragma (a pleura parietal
reveste a cpula diafragmtica e a pleura visceral reveste a base do pulmo, se o ar
entra no espao pleural entre a cpula e o pulmo, eu vou ver o diafragma normal vou
ver ar e vou ver a base do pulmo. Ento, d a impresso de dois diafragmas), e
tambm o sinal do sulco profundo.

Aqui a doena bolhosa na tomografia. Do lado direito tem uma bolha enfisematosa.
Pneumotrax a esquerda.
Outras armadilhas:
Prega cutnea: as vezes, quando o paciente vai realizar a radiografia em decbito
dorsal, pode formar algumas dobras da pele e essas dobras vo fazer uma
imagem bem parecida com pneumotrax no filme. Vai formar uma faixa
radiodensa que diferente da linha pleural visceral, mas que pode gerar confuso.

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Em A uma dobra cutnea. Em B pneumotrax.

Contorno escapular: tambm ocorre em posio supina. As escpulas vo sobrepor

o parnquima pulmonar. No pode confundir isso com pneumotrax.

Nas radiografias de trax em posio supina as bordas mediais das escpulas podem
sobrepor os lobos superiores dos pulmes e simular a linha pleural visceral de um
pneumotrax.
Tipos de pneumotrax:
Pode ser primrio que ocorre em pulmo normal, sem alguma patologia que possa
predispor o pneumotrax. E pode ser secundrio, decorrente de alguma doena
pulmonar que vai predispor pneumotrax (DPOC, asma, neoplasia). Tanto o pneumotrax
primrio como o secundrio tem tendncia a recidiva, at 2 anos do primeiro episdio.
E o pneumotrax ainda pode ser simples, sem o desvio do mediastino. O pneumotrax
hipertensivo vai ter desvio das estruturas mediastinais contralateral ao ar do espao
pleural.

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Pneumotrax simples a esquerda, o mediastino est bem posicionado. O paciente
tambm tem enfisema subcutneo. O pneumotrax foi causado por um projtil de arma
de fogo.
Pneumotrax hipertensivo:
No um diagnstico radiogrfico. um diagnstico clnico. uma condio de risco de
vida iminente ao paciente. Muitas vezes a radiografia vai ser realizada aps a introduo
de uma agulha grossa, de um tubo torcico para ver a situao. Ento, o paciente corre
risco de vida. O pneumotrax hipertensivo vai ocorrer quando ocorre vazo unidirecional
de ar para o espao pleural, como se fosse um mecanismo valvular o ar entra mas no
tem como sair. Isso vai acumulando ar no espao pleural e s vai parar quando eu tomar
uma atitude para deter esse ar. Pode ocorrer por leso da parede torcica comunicando
espao externo com o espao pleural ou por alguma leso do parnquima pulmonar. A
medida que o ar vai acumulando no espao pleural vai ocorrer um colabamento do
pulmo afetado, o pulmo obrigado a ficar retrado/atelectasiado. Vai ocorrer um
desvio das estruturas do mediastino para o lado oposto. Vai haver compresso das
cmaras cardacas e a partir do momento que comea a comprimir as cmaras
cardacas, vai impedir o retorno venoso do corao, vai ter estase venosa das veias do
pescoo e vai levar a uma deteriorizao tanto hemodinmica como respiratria do
paciente levando a morte. A medida que o pneumotrax vai crescendo pode levar ao
colabamento at do pulmo contralateral e retificao do diafragma do lado
comprometido. O quadro clnico pode apresentar como uma dor torcica aguda,
dispneia, taquicardia, abafamento de bulhas, abolio do murmrio vesicular,
hipertimpanismo do lado acometido, desvio da traqueia para o lado oposto,
ingurgitamento das veias do pescoo, hipotenso, enfisema subcutneo, insuficincia
respiratria aguda e aumento da presso venosa central. Geralmente, o pneumotrax
grande e continua a crescer at que a gente tome uma providencia para tratar. mais
frequente em pacientes com ventilao mecnica de presso positiva e aqueles
pacientes com ferimentos torcicos penetrantes. O diagnstico clnico, no
radiolgico. E o tratamento imediata descompresso torcica atravs de agulha grossa.

Pneumotrax hipertensivo. O pulmo esquerdo est colabado na linha mediana. O ar

est ocupando todo o hemitrax esquerdo. Est rebaixado o diafragma esquerdo. Est
desviando o corao e a traqueia contralateralmente.

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Na tomografia a gente v ar em todo o hemitrax, desvio do mediastino e o pulmo
direito todo colabado na linha mdia.
Causas de pneumotrax:
Existem causas espontneas que so mais comuns, que geralmente ruptura de alguma
bleb (bolha subpleural apical), sendo mais comum em pacientes altos, longilneos,
fumantes, magros, entre 20-40anos.
Existem causas traumticas, como acidental, iatrognica (biopsia transbronquica).
E tambm devido a doenas, como a fibrose crnica, o granuloma eosinoflico
(histiocistose X), asma, DPOC e outras doenas.
Hidropneumotrax:
Quando tem ar no espao pleural e tem lquido embaixo, esse nvel hidroareo vai
sugerir doenas do espao areo, um pneumotrax. Lembrar da aula de derrame pleural
que a gente falou de hidropneumotrax (presena de ar associado a liquido dentro do
espao pleural).
Causas de hidropneumotrax: traumas, cirurgias, toracocentese recente, fistula
broncopleural.
A tomografia computadorizada necessria na maioria das vezes para diferenciar um
hidropneumotrax de um abscesso pulmonar. Mas tudo tem um quadro clnico associado
e o abscesso bem diferente do quadro clnico de hidropneumotrax.

Hidropneumotrax. Produz um nvel hidroareo com interface bem definida.

Hidropneumotrax na incidncia frontal e em P formando o nvel hidroareo bem

definido. No sinal do menisco!
Enfisema Intersticial:
Quando ocorre aumento da presso dentro do alvolo e esse alvolo se rompe, o ar pode
seguir dois caminhos. Um caminho o alvolo est prximo da superfcie pleural e vai
romper pra dentro do espao pleural fazendo pneumotrax. Ou esse ar extrapleural vai
se espalhar e seguir ao longo do tecido conjuntivo que reveste brnquio e artria.
Brnquio e artria no pulmo sempre vo caminhar juntos, vo se ramificando desde o
hilo pulmonar. Veia e vaso linftico caminham separados do brnquio e da artria. Existe
um tecido conjuntivo, um tecido conectivo que reveste os brnquios e as artrias a

24
medida que eles vo se ramificando at a periferia do pulmo. E o ar extrapleural pode
seguir ao longo desse tecido conjuntivo peribroncovascular em direo ao hilo e isso vai
formar um enfisema intersticial pulmonar.
As causas do enfisema intersticial ventilao mecnica, asma, barotrauma e no recmnascido a doena da membrana hialina.

Aqui a gente v vaso e brnquio caminhando junto, e tambm ar circundando o

interstcio peribroncovascular. Isso o enfisema intersticial pulmonar. difcil ver pela
radiografia convencional.
Pneumomediastino:
O ar do alvolo rompido por aumento da presso alveolar, pode ir deslocando junto com
o tecido conectivo peribroncovascular, chegar ao hilo e formar um pneumomediastino
que ar dentro do mediastino. O pneumomediastino tambm pode ocorrer por ruptura
do esfago ou da rvore traqueobrnquica.

Aqui a gente v um paciente asmtico, com enfisema subcutneo, enfisema intersticial

pulmonar, pneumomediastino e pneumopericrdio. O pneumopericardio uma
complicao rara que vai se formar por exemplo em cirurgias cardacas.
Sinal do diafragma contnuo:
um sinal que vai levar ao diagnstico de pneumomediastino. A gente tem que lembrar
que o diafragma tem as duas cpulas e o corao repousa na cpula diafragmtica
esquerda. Ento, a gente no consegue visualizar muito bem a cpula onde o corao
est repousando. A partir do momento que tem ar no mediastino, se o ar circundar a
base do corao que repousa na cpula diafragmtica esquerda, vai dar um diafragma
continuo. Ento, eu vou ver todo o diafragma como um s, o diafragma esquerdo e o
direito como uma linha s.

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Diafragma continuo: sinal patognomonico de pneumomediastino.

Pneumomediastino. Mostra a traqueia, o esfago. O ar est dissecando todo o

mediastino. J tem enfisema subcutneo.
Quando o alvolo se rompe ~> o ar vai dissecando peribroncovascular ~> forma
pneumomediastino ~> forma enfisema subcutneo.
Pneumopericrdio:
Forma uma radioluscencia que circunda o corao. Para diferenciar um
pneumopericardio de um pneumomediastino fcil porque o pneumopericardio est
restrito ao saco pericrdico, ele no vai ultrapassar a raiz dos grandes vasos. J o
pneumomediastino vai dissecando em direo a regio cervical.
As causas do pneumopericardio so traumas penetrantes e cirurgias cardacas; como
consequncia de um enfisema intersticial rarssimo.
Para o diagnstico de pneumopericrdio, geralmente, necessria uma tomografia
computadorizada; o Rx v, mas encaminhada para a TC para avaliar a situao.

Pneumopericrdio, no disseca alm dos grandes vasos. Esse paciente est com dreno
torcico devido a um pneumotrax por acidente automobilstico. Deu tambm
hemotrax. Tem ar e lquido no espao pleural.
Enfisema Subcutaneo:
Pode ser consequncia de algum trauma na caixa torcica, ou algum tubo torcico
inserido ou mesmo por decorrncia do pneumomediastino. No h efeitos clnicos
significantes. O enfisema subcutneo reabsorvido. Quando a gente passa a mo na
pele desse paciente como se fosse papel bolha, sente um monte de bolinhas. Tambm

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no traz consequncias clnicas. Dependendo do tamanho leva at meses para ser
reabsorvido.

Aqui vemos ar em todo o tecido celular subcutneo, nas partes moles que revestem a
caixa torcica. Ainda vemos pneumotrax bilateral associado a um enfisema subcutneo.
O enfisema subcutneo vai dissecando os tecidos moles que revestem a caixa torcica.
Ele pode ento delinear as bandas musculares.

A presena do enfisema subcutneo deixa o parnquima pulmonar todo heterogneo.

Ento, o paciente tem que ir para a tomografia para avaliar como est o parnquima
pulmonar, pois pela radiografia convencional no d para avaliar. O enfisema subcutneo
fica heterogneo pela sobreposio de estruturas e ar.

27

Estudo do Corao e Vasos da Base pela

Radiografia de Trax
OBS: So muitas doenas e muitos detalhes, mas o Bruno vai cobrar na prova s as
principais doenas e as principais cmaras.
Existe uma sistemtica complexa para anlise do corao, tem um critrio objetivo, no
simplesmente olhar e dizer que a artria est aumentada. Existem protocolos para nos
dizer qual a doena.
A anlise de hoje corao, ndice cardio-torcico, da rea cardaca, trio direito
(cmara cardaca direita o trio direito), artria pulmonar, aorta ascendente, arco
artico, boto da artria pulmonar (de onde a artria emerge). Quando existe uma
alterao da artria pulmonar, eu vou ter artria alterada, so imagens diferentes.
Vamos falar, tambm, do aumento ventricular, aumento do trio esquerdo, e finalmente
alterao da circulao pulmonar. Ento, no nada de parnquima, corao e no final
alterao da circulao pulmonar.
Como a anatomia cardaca na radiografia? Tem que lembrar que a cmara direita o
trio direito. A camara esquerda, a ponta do corao, o ventrculo esquerdo. Ento, a
gente tem trio direito, ventrculo esquerdo. Lembrar que a aorta sai da direita para a
esquerda, ento, ela tem o arco da aorta ascendente, tem o arco da crosta artica. E a
artria pulmonar faz um boto a esquerda. Lembrando que a camara mais anterior o
ventrculo direito, a camara mais posterior o trio esquerdo (que fica escondido pelo
ventrculo), o ventrculo direito fica encostado na parede torcica at mais ou menos 1/3
da extenso de todo o esterno no perfil. O aumento do ventrculo direito eu vou
aumentar a rea em contato com o esterno. Aumento do ventrculo esquerdo eu vou
aumentar, obliterar a janela retroesternal.

Anatomia no PA e anatomia no P.
ndice Cardio-Torcico:
a medida do dimetro cardaco dividido pela medida do dimetro da caixa torcica. Em
adultos menor que 0.5, isso significa que o corao tem que caber na metade do trax
(dos dois lados). Se tiver aumentado uma cardiomegalia, ou seja, ocupa mais da
metade do trax, as vezes fica to grande que ocupa todo o trax. Na prtica diria o

28
que mai v so pequenas alteraes, por exemplo, um ndice de 55%, 60%, so
cardiomegalias leves.
O que pode fazer o corao crescer? Doena cardaca produzindo cardiomegalia,
derrame pericrdico, e principalmente problema tcnico do exame (paciente que inspira
pouco, paciente que esteja rodado).
Quando a gente faz uma radiografia em AP (paciente deitado/acamado), lembrar que o
corao vai ficar magnificado (grande). Se o paciente respirar pouco, ficar subinspirado,
o corao deita e fica aumentado. Se o paciente estiver rodado para a esquerda, o
corao vai ficar numa angulao diferente e a projeo dele vai ficar aumentada.
Uma alterao do paciente e que no um erro tcnico do exame o pectus escavatum
(o esterno tem uma angulao para dentro da cavidade torcica).
Ento, lembrar l da primeira aula, radiografia em AP o corao fica longe do chassi e a
projeo do corao aumenta. Em PA a projeo do corao fica prxima do filme e o
tamanho do corao diminui.

Se o paciente respirar bem, no vai ter diferena significativa no AP e PA. O grande

problema quando o paciente no respira e a radiografia ainda feita em AP, a o
corao fica muito grande.
Como saber se o paciente respirou bem: ver pelo menos 10 costelas saindo. Se o
paciente expirar o corao vai deitar.
Tomar cuidado com o paciente acamado, pois alm dele inspirar pouco, a radiografia
feita em AP.
Quando pegar um corao grande no paciente acamado preciso ver os contornos
cardacos, ver os vasos e at onde eles esto chegando, ou seja, achar sinais
secundrios de cardiopatia para justificar a cardiomegalia. Boa parte dos pacientes mais
idosos que internam tem hipertenso sistema idioptica, ento, j um corao maior
mesmo. Por isso, o ideal ver os contornos cardacos. Se tiver um Rx em perfil ajuda,
porque no perfil se o paciente estiver inspirado ou expirado tem como avaliar.

29

Pectus Escavatum: a angulao do esterno para dentro e roda o corao. D a

impresso de um corao maior. Normalmente um paciente longilneo, muitas vezes
associado a escoliose, um problema congnito. Altera o ndice cardio torcico.

Pectus Carinatum: contrario do anterior, conhecido como peito de pombo. O esterno

para fora e no acarreta em alteraes no ndice cardio torcico.
Derrame Pericrdico:
Reconhecer na radiografia no fcil, pois ele simula problemas cardacos,
principalmente alteraes do trio direito. Mas o formato do corao chama a ateno. E
principalmente se o paciente tiver exames anteriores. Por que? O derrame pericrdico
quando comea a ser sintomtico rpido. Ele pode ir acumulando devagarzinho, mas a
partir do momento que comea a ter sintomas, comea rpido, o paciente comea a
tamponar o corao em curto prazo de tempo. Ento, importante ter exames
anteriores pra gente comparar. O aspecto do corao um aspecto que lembra uma
moringa, um corao grande em formato de delta ~> um formato sugestivo de
derrame pericrdico. Isso no patognomnico de derrame pericrdico, pois tenho
cardiomiopatias dilatadas que do exatamente esse tamanho. Ento, preciso de exames
anteriores ou de ecocardiograma para tirar a dvida. Como o ecocardiograma um
exame muito disponvel hoje em dia, os pacientes vo para a ecocardiografia e l tira a
dvida: o ventrculo direito, o ventrculo esquerdo, uma grande lamina de lquido
circundando o corao. Lembrar que no derrame pericrdico o paciente pode ter um
corao normal, pode ser um derrame pericrdico por tuberculose, por lpus, pode ser
um carcinoma de pericrdio. Ento, podem ser doenas, ainda que raras, que afetam o
pericrdio, do um corao muito grande e as vezes a funo cardaca est tima.
Desconfio quando de um derrame? Muitas vezes um paciente jovem com o corao
gigante, um paciente que no tem histria nenhuma de cardiopatia, no tem dispneia,
no tem episdio de insuficincia cardaca, nunca teve doena coronariana, no
hipertenso e o corao est deste tamanho, ento, precisa ser melhor avaliado. O
prximo exame que avalia o ecocardio. Inclusive essa aula est defasada no seguinte
aspecto: hoje em dia no se d tanta importncia para essas alteraes cardacas por
causa do ecocardiograma; porque qualquer suspeita na clnica j encaminha pro
ecocardiograma que v todas as camaras cardaca e ainda v a funo. Mas

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importante ver os contornos cardacos para sabermos encaminhar corretamente, a
radiografia importante para triar se vai para o cardiologista ou se controla no PSF
mesmo.
Ento, lembrar a causa de derrame pericrdico: a ICC a principal causa, mas a gente
tem infeces, lpus, trauma, doenas prvias.
Contornos cardacos: agora vamos ver o corao doente e suas alteraes.
1. trio direito: uma camara pequena, grosseiramente ovalar, a ponta dele
geralmente aponta entre 6 e 9 horas. Geralmente, a ponta fica para baixo. O
tamanho mais ou menos 1/3 do dimetro cardaco total. O corao tem que ficar
1/3 pra direita e 2/3 para esquerda. Quando ele est alterado: vai aumentar o
dimetro e a ponta dele vai subir para entre 9 e 12 horas (vai andar no sentido
horrio). O aumento do trio direito raro, no uma camara que se altera com
frequncia, sendo comum em cardiopatias congnitas. raro pegar uma estenose
tricspide por febre reumtica, no uma camara muito acometida por doenas
infecciosas. A gente preocupa mais com crianas com aumento de camara direita.
Ento, na maioria das vezes so problemas congnitos, mais comum em crianas,
est relacionada a CIA, estenose/insuficincia tricspide congnita, anomalia de
Ebstein (cardiopatia congnita ciantica). Como existe um shunt da esquerda para
a direita, o sangue que chega no corao esquerdo passa para o direito, o direito
ainda pega todo o sangue que vem do corpo. Ento, pega sangue que veio do
pulmo e sangue que veio do corpo, tem muito sangue na camara direita e ele
tem que fazer fora a mais para ejetar para a artria pulmonar. Ento, o trio
direito vai crescer com o passar do tempo. Lembrar que mais comum em
crianas, com o pice rodado com a ponta para cima. O aumento do trio direito
pode simular um derrame pericrdio, por isso que tem que ir para ecocardio. A
clnica do derrame pericrdico bulha abafada, pode ouvir at o ranger dos
folhetos pericrdicos. O aumento de trio vai ter sopro na tricspide. Ento, a
clnica do derrame diferente da clnica de estenose da tricspide.

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2. Artria Pulmonar: lembrar que a artria pulmonar tem calibre, o normal menor
que 1.7cm (na prtica diria a espessura de um dedo). Se voc no tiver uma
rgua bom saber que a artria pulmonar mais ou menos do tamanho do
espao intervertebral. A medida grosseira, mas importante saber, pois a
artria pulmonar cresce tambm. Patologias que eu tenho hipertenso arterial
pulmonar: o calibre da artria pulmonar fica gigante, o boto da artria pulmonar
se eleva, muitas vezes a alterao comea do lado direito, ento, eu tenho que
saber o calibre da artria pulmonar.

Calibre de 2.5cm, muito aumentado. Nesse caso o trio direito tambm est
aumentado. O problema no trio secundrio ao problema na artria. Hipertenso
arterial pulmonar, a causa precisa ser investigada.

A artria pulmonar est muito grande e o trio est normal.

OBS: Lembrar que o trio cresce, aumenta, roda pra cima, a artria pulmonar aumenta
calibre.
3. Aorta Ascendente: a medida dela no deve ultrapassar o limite do trio direito.
Ento, ela pode crescer at encostar-se linha do trio direito, mas no deve
ultrapass-la. Por que eu falo que pode crescer? Porque com o passar da idade, a
aorta vai ficando cada vez mais alongada (isso normal). Ento, o normal da aorta
ela ir ficando ectesiada, alongada; mas no pode passar da projeo do trio
pois a eu j comeo a pensar em aneurisma, disseco, hipertenso arterial,
estenose artica (causa comum de aumento de aorta ascendente). Se fizer o eco e
a vlvula estiver normal, s hipertenso arterial sistmica. Ento, HAS uma
causa de aumento da aorta ascendente. para gravar quando ela fica grande. Ela
fica pequena em problemas congnitos, problemas peditricos. Ento, o que mais
causa aumento da aorta doena aterosclertica (deposio de placas),
hipertenso arterial e estenose artica; existe ainda coarctao artica e
insuficincia artica, mas so menos comuns.

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A ultima figura mostra o trio e a aorta ascendente. O mais comum a

hipercolesterolemia associada a hipertenso arterial.
OBS: Estenose da vlvula artica: a vlvula fica dura e o sangue no consegue passar. E
o corpo tenta compensar dilatando a aorta. Isso uma regra no corpo, sempre que tiver
uma estenose o vaso pra frente da estenose vai alargar.
Ento, o trio aumenta, roda pra cima, j falamos da artria pulmonar e da aorta
ascendente.
4. Arco artico: eu meo aonde ela faz uma bolinha, um cajado (chamado de cajado
da aorta). Eu meo menor que 3.5cm. Em radiografia a gente pode usar o calibre
da aorta ascendente 4 e calibre do arco 3.5 e calibre da aorta descendente 3. Na
topografia a gente usa uma tabela baseada em idade e posio da aorta. O que
mais causa aumento do arco so as mesmas causas: hipertenso + aterosclerose,
disseces e aneurismas.

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O paciente com mais de 5cm tem que ir para tomogrfica, nesse caso o eco no adianta
muito pois ele no pega o arco, s se for um eco trans esofgico. A tomografia
indicada, porque eu preciso saber se um aneurisma de aorta, se uma disseco da
aorta ascendente ou se apenas uma aorta aterosclertica. Ento, aumentos grandes
com alargamento de mediastino, eu tenho que fazer tomografia.

Nessa imagem mal v o trio, pois o arco est muito grande. Foi feita a tomografia, onde
possvel ver um grande aneurisma tanto da aorta ascendente como do arco da aorta,
um aneurisma calcificado, sem disseco. apenas um aneurisma. Nesse caso, a gente
precisa ficar esperto pelo risco de ruptura, principalmente se o paciente for hipertenso e
mantiver a presso alta. Normalmente, so pacientes idosos, por isso no vamos
submeter a uma cirurgia se realmente no for uma emergncia.
5. Boto da Artria Pulmonar: eu falo boto da artria pulmonar e no artria
pulmonar, isso porque a artria pulmonar eu vejo ela do lado direito. Eu vejo
contorno cardaco, que equivale a sada da artria pulmonar. Como a medida da
artria pulmonar? Eu vou traar uma reta que vai do arco artico at o ventrculo.
Vou traar uma outra reta na sada da artria pulmonar. Vou medir essa distncia,
existe uma regra que o seguinte: at 1.5cm, muito prximo do lado esquerdo
que 1.7, a gente considera os dois lados 1.5 pra no ter que ficar guardando
tanto nmero. Hora que a artria pulmonar encosta nessa reta entre a aorta e o
ventrculo esquerdo o mximo que ela pode chegar, se passou dessa reta sinal
de hipertenso arterial pulmonar. Se afastar demais, por exemplo, 2cm
provavelmente o problema da aorta ou o problema do ventrculo. Alteraes
que podem causar aumento da distancia (maior que 1.5cm): aumento do arco

34
artico ou do ventrculo o mais comum, mas tambm pode ter hipoplasia da
artria pulmonar e outras alteraes congnitas que no so o ponto da aula.

Em provas, quando cai alguma coisa, cai alterao do trio, pois ele d muitos sinais.
Lembrar que o trio esquerdo a camara mais posterior; ento, na incidncia de frente
ela no aparece ficando escondida pelo trio direito, ventrculo direito e ventrculo
esquerdo. Quando o trio cresce, uma ponta dele comea a aparecer na lateral, ela vai
ficar entre a artria pulmonar e entre o ventrculo esquerdo. E do lado direito ele vai
aparecer tambm, encostado no contorno do trio chamado duplo contorno atrial. Ento,
a esquerda eu vou ter um sinal que o arco do trio esquerdo e a direita vou ter duplo
contorno atrial.

trio calcificado. Diz o Bruno que d pra ver uma operao de vlvula mitral (ele ainda
teve coragem de perguntar se a gente tava vendo hahahahahahah). Diz que onde tem
uma vlvula metlica. Eu logo percebi!

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Imagem mostrando boto da artria pulmonar, o ventrculo esquerdo est embaixo.
Ento, entre o boto da artria pulmonar que est normal nessa imagem e o ventrculo,
eu tenho uma ponta. Deveria ser liso, essa pontinha equivale ao trio esquerdo. Do lado
direito eu tenho atrio direito e tem um outro contorno por dentro que equivale ao trio
aumentado. Ento, contorno do trio direito e contorno do trio esquerdo so os dois
sinais que aparecem na radiografia em PA.

Mostrando outro exemplo: entre o boto da artria pulmonar e ventrculo esquerdo, o

arco do trio esquerdo.

E aqui no lado direito a gente tem o trio direito, e esse outro contorno atrial; como se
tivesse uma bola dentro da outra. Essa bola branca equivale ao trio esquerdo
aumentado; ento, eu tenho duplo contorno e arco do trio esquerdo que geralmente
no aparece. Muitas vezes a gente tem o arco do trio esquerdo e do lado direito no
tem nada.

Quais outros sinais de aumento do trio esquerdo eu posso encontrar? Como o trio
cresce para cima, ele empurra o brnquio para o lado esquerdo tambm. Ento, o
brnquio vai ficar cada vez mais retificado, principalmente o esquerdo. Ele vai retificando
cada vez mais, ficando perpendicular. Isso mais um sinal de livro, porque o brnquio
esquerdo j mais perpendicular em relao ao lado direito.
Ento, quais so os sinais de aumento do trio esquerdo? Duplo contorno, aumento do
arco entre artria pulmonar e ventrculo, retificao brnquica. E antigamente, quando
ainda no existia o ecocardiograma, poderia ver tambm na radiografia o esfago

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rechaado para algum lado. Quando o trio esquerdo empurra o esfago, ele empurra
para esquerda e para trs.

Desvio posterior e a esquerda do esfago. dado contraste para o paciente beber. No

mais feito, hoje usa o ecocardiograma que alm de anatomia me d tambm a funo do
trio.
Ento, os 4 sinais: duplo contorno do lado direito, projeo do trio esquerdo a esquerda
do corao, retificao do brnquio fonte e desvio do esfago para esquerda e para trs.
O Bruno disse que se ele for cobrar isso na prova, vai ser esses 4 sinais.
S para complementar... a projeo do trio chamado quarto arco. A aorta chamada
de primeiro arco, a artria pulmonar chamada de segundo arco, o ventrculo esquerdo
o terceiro arco, e o trio esquerdo quando est alterado o quarto arco. Ento, qual
arco cardaco patolgico? O quarto!
O que j vimos hoje: o trio direito, a artria pulmonar, a aorta ascendente, o arco da
aorta, boto da artria pulmonar, trio esquerdo. E agora falta ventrculo.
6. Aumento ventricular: eu tenho dois ventrculos, como eu avalio se o esquerdo ou
direito? Se a ponta do ventrculo afundou no diafragma esquerdo. Se a ponta do
ventrculo subiu de forma que eu vejo a ponta ventrculo direito. Mas, estudos
mostram que errado ver desse jeito. Que merda, pra que que ele falou ento?!
Esse um mtodo impreciso, pois o paciente pode ter um coxim gorduroso e a
ponta vai ficar sempre pra baixo. O certo olhar quais os arcos esto alterados no
paciente. Ento, se o paciente tem aorta ascendente alterada, o arco artico
alterado, veias pulmonares alteradas ou aumento de trio esquerdo e tiver
cardiomegalia porque o ventrculo esquerdo que est aumentado. Para onde
sai a camara esquerda? Sai para a aorta, ento, qualquer problema que a aorta
manifestar e o corao crescer o ventrculo esquerdo. Veias pulmonares um
sinal indireto de insuficincia cardaca, e na insuficincia cardaca camara
esquerda. Problema no trio esquerdo, com certeza o ventrculo esquerdo tambm
est prejudicado uma vez que o corao um todo, dificilmente uma camara vai
aumentar isoladamente.

37
No perfil, se cresceu ventrculo esquerdo, ele cresce para trs. Se a janela retroesternal
foi preenchida pelo corao porque uma cardiomegalia. A gente considera se passou
do limite da coluna porque o corao est grande.

Se o problema for trio direito e artria pulmonar + cardiomegalia, o problema camara

direita (ventrculo direito). Uma artria pulmonar muito grande, boto da artria
pulmonar grande e indicio cardio-torcico aumentado um predomnio de ventrculo
direito. No perfil a gente v que existe a janela retroesternal, mas oblitera um pouco.
Exames de necropsia mostram que o paciente com patologia cardaca compromete todo
o corao, mas ela vai predominar num certo local: ou no trio, ou no ventrculo, mas
todas as camaras so comprometidas em maior ou menor grau.
Quando tem um corao gigante, que nem d pra falar se um derrame, se uma
cardiopatia dilatada, no tem como falar qual camara est aumentada, uma vez que
todas esto aumentadas. Ento, em grandes cardiomegalias, o corao chega a encostar
na parede lateral e difcil falar qual a camara predominante.

Esse caso chega a parecer a moringa, pode ser um grande derrame. Mas a gente no
tem como falar qual camara est alterada.
Ento, se a gente olhar o esquema, a gente j falou muita coisa dele:

38

Olhar o trio: se ele est aumentado ou se no est.

Olhar a artria pulmonar: quando fala em artria pulmonar a gente olha do lado direito.
Ver se est aumentada ou no.
A gente olha o segmento da artria pulmonar cncavo, aquele que a gente mede at
1.5cm. Ver se est aumentado ou no.
E ver se o corao tem formato de delta.
Agora, falta falar da vascularizao pulmonar. Ento, por fim, vamos falar da circulao
pulmonar.
A gente j falou uma parte dela. Quando a gente comenta da artria pulmonar eu j falei
de hipertenso arterial. Ento, falta falar da hipertenso venosa e do hiperfluxo. O
hiperfluxo na verdade um tipo de hipertenso arterial em crianas, uma cardiopatia
congnita e no vai ter foco na nossa aula. O hipofluxo uma cardiopatia congnita
tambm. Ento, o importante hipertenso venosa.
Como o fluxo normal do corao? Ele de cima para baixo por conta da gravidade.
Ento, os vasos pulmonares, so mais calibrosos do hilo para baixo. O que eu mais vejo
na radiografia so veias pulmonares, as artrias eu vejo pouco. E o fluxo muito lento,
sendo muito influenciado pela gravidade. Alm disso, o calibre dos vasos vai reduzindo
at a periferia. Ento, eu tenho vasos mais calibrosos na base e no centro. Lembrar que
eu vejo vaso at mais ou menos 1-1.5cm da parede, e se passar disso porque existe
espessamento do interstcio pulmonar. Quando o interstcio est espessado chega at a
parede. O normal at 1.5cm eu no ver mais nada chegando na parede. Ento, a
hipertenso venosa eu vou ter veias com o calibre aumentado. Eu vou ter veias no pice
com o mesmo calibre de veias da base, pois como foi crescendo a presso o sangue vai
sendo redistribudo, a presso vai aumentando muito na base e vai jogando sangue pra
cima; isso um sinal indireto de corao esquerdo, principalmente de insuficincia
cardaca. Isso que foi falado chamado de redistribuio do fluxo ou cefalizao, isso
significa que as veias de cima tem o mesmo calibre das veias de baixo. Como que eu sei
se veia ou se artria? A artria eu vejo s no centro, eu no vejo ramificaes de
artria. Todas as ramificaes que eu vejo so de circulao venosa.
Como o corao vai adaptando, o paciente que fica a longo prazo com hipertenso
venosa vai sendo transmitida. Ento, fica corao ruim, veia pulmonar ruim e transmite
para artria pulmonar e corao direito fazendo um cor pulmonale. Ento, eu posso ter

39
uma artria pulmonar aumentada em uma fase mais tardia num paciente que no trata
ou trata errado.

A
B
Em A normal, os vasos vo pra baixo e ramificando para periferia; e pra cima eles so
finos. B hipertenso venosa, os vasos so grossos na base e no apice.

Paciente com hipertenso e paciente normal.

A insuficiencia cardaca pode cursar com a arteria pulmonar aumentada. Ento, pode ter
uma hipertenso arterial associada a uma hipertenso venosa pulmonar.
Estenose mitral tambm um problema do corao esquerdo que atrapalha a chegada
de sangue. Ento, eu posso ter hipertenso venosa na estenose mitral.
A hipertenso arterial pulmonar a gente j comentou do calibre: os vasos centrais so
muito maiores que os perifricos, as custas do aumento do arco da arteria pulmonar, as
custas de uma artria pulmonar muito grande. O que vai chamar a ateno na
hipertenso arterial pulmonar? O calibre da artria pulmonar, as veias vo estar timas
mantendo a distribuio tradicional.

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Na hipertenso venosa tem veia calibrosa pra cima e tambm o calibre das veias para
periferia demora a afilar. Na hipertenso arterial s a artria que chama a ateno, os
outros vasos continuam com calibre normal nas bases e calibre diminuido no apice e
lateral.
O hiperfluxo uma cardiopatia congenita, uma mistura da hipertenso venosa com a
hipertenso arterial. Eu vou ter uma artria pulmonar aumentada, vou ter veias
aumentadas tanto na base como no pice; s que mantem aquele padro de na base
maior e no apice/periferia menor. Isso porque vou ter muito sangue passando na
circulao pulmonar.

No hiperfluxo tem uma artria pulmonar aumentada, muito sangue nas veias da base,
calibre menor no apice mas tem muito sangue chegando no apice tambm. Ento, uma
circulao toda aumentada, mas que ainda mantm a regra inicial de calibre maior na
base e regio central.
O hipofluxo pouco vaso pulmonar. uma patologia congenita e no nosso foco. O
atrio direito fica gigante, maior que o ventriculo.
A gente j viu: as estruturas cardacas e circulao pulmonar, j sabemos identificar
hipertenso venosa e hiperfluxo.
As vezes, a gente ve paciente operado com valvula. Ento, como identifica? O que que
valvula de ventriculo, mitral, tricuspide? Existe uma regra: a gente passa uma reta da
carina (diviso da traqueia) at na ponta do esterno; ficou pra cima aortica, ficou pra
baixo mitral. Mas e a tricuspide e a pulmonar? A a gente passa uma reta perpendicular
ao paciente, dividindo o corao em duas metades; prximo da sada da aorta a
valvula artica, prximo da sada da artria pulmonar a valvula da artria pulmonar. O
Bruno disse que isso pra complementar e que podemos ficar tranquilos, pois ele no

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vai cobrar!!!! As vlvulas mais comuns so as vlvulas do corao esquerdo (aortica e
mitral). No perfil traou a reta, ficou pra cima artica e ficou pra baixo mitral.

EDEMA PULMONAR
Condies que se tem edema pulmonar:

Edema pulmonar cardiognico: onde o edema existe por conta do corao e a

principal doena que leva ao edema pulmonar neste caso a insuficincia
cardaca;
Edema pulmonar no cardiognico: uma situao bem menos comum, mas to
grave quanto o tipo de edema citado anteriormente.
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO

Devemos nos lembrar de como so os padres de doena que temos nos trax.
Para isso, vamos lembrar como acontece a respirao. O individuo respira e o ar vem por
via de conduo: cavidade oral, orofaringe, traqueia, brnquio principal, brnquios
segmentar, lobar, lobular, terminal e espao alveolar. La ocorre trocas gasosas e para o
alvolo ter essa arquitetura polidrica necessrio que haja interstcio (septos, veios,
arterolas, linfticos, etc). Ento, os alvolos e o interstcio compem o chamado lbulo
pulmonar, onde efetivamente ocorrem as trocas gasosas.
Esse tipo de edema comea no interstcio pulmonar e migra para o espao areo.
Ento, vamos ter uma doena inicialmente intersticial e, medida que o liquido vai se
acumulando no pulmo, os alvolos vo sendo preenchidos por ele. Ou seja, na fase
distal a doena do espao areo. Na fase inicial, ainda, a doena subclinica (sem
muitos sintomas e sinais) e na fase distal o paciente extremamente sintomtico.

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Na fase inicial devemos nos lembrar das caractersticas de doenas intersticiais
pulmonares. So elas: padro linha, que o padro septal e reticular. E a hora que
migrar para os alvolos, as caractersticas apresentadas sero aquelas de doenas que
acometem o espao areo. So elas: tendncia a se tornar homogneo (opacidade
algodonosa) e confluente, limites no definidos, etc. Tudo isso ser novamente visto
agora.
Como j dito, a principal causa de edema cardiognico a insuficincia cardaca.
um distrbio funcional ou estrutural do corao, que altera a capacidade de enchimento
e ejeo do mesmo. Suas causas so variadas, como hipertenso arterial,
miocardiopatias, doenas valvares e congnitas, etc.
As fases do edema pulmonar cardiognico so: hipertenso venosa,
extravasamento de liquido pros septos interlobulares, espessamento de
brnquios e do tecido intersticial ao redor deles, liquido extravasado se
acumula nas fissuras e, finalmente, no espao pleural. Essa progresso pode ser
rpida ou no.

HIPERTENSO VENOSA (CEFALIZAO VENOSA)

O padro normal dos vasos pulmonares nas radiografias consiste na presena do
hilo pulmonar (basicamente s artria pulmonar visvel) e esses vasos pulmonares vo
para baixo e para a periferia. Ento, na periferia prxima s pleuras e aos pices,
praticamente no se v vasos pulmonares. Os vasos so vistos at cerca de 1,5 cm das
pleuras em condies normais e na hipertenso venosa, estes vasos chegam at a
parede. Alm disso, o calibre das veias no pice e na base de mesmo calibre, pelo
aumento da presso. A artria pulmonar pode estar mais aumentada numa fase tardia.
Normalmente, poucos vasos so vistos nas radiografias. Nessa fase da doena muitos
vasos so vistos.

ESPESSAMENTO DOS SEPTOS INTERLOBULARES

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Septo o que divide um lbulo pulmonar de outro. composto de tecido
conjuntivo, linftico e veias. Quando estas veias aumentam a presso, elas ficam
estasiadas at na periferia. De acordo com o aumento da presso o liquido que estava
na vnula comea a extravasar para o interstcio, espessando este local. o primeiro
sinal de que a doena pode evoluir para o derrame caso no haja controle. Ento, haver
uma presso capilar acima de 15 mmHg, extravasamento de fluido, o que produz as
linhas septais ou linhas B de Kerley, que um sinal muito cobrado em provas,
concursos e discusses clinicas (Fica a dica, n?). So pequenas linhas de 1 a 2 cm
perpendiculares superfcie pleural presentes mais nas bases. No so veias, e sim o
liquido extravasado delas. Como isso acontece na fase inicial do edema, o paciente
tratado evolui muito bem clinicamente e tambm h melhora da imagem radiolgica se
tratado. A linha A de Kerley mais central (a B mais perifrica), que acompanha o
brnquio e vai em direo ao hilo. A importncia dessa linha terica, j que a mesma
difcil de ver e se confunde muito com veias.

ESPESSAMENTO DE INTERSTCIO PERIBRONQUICO

H liquido circundando os brnquios e o paciente est na iminncia de
desenvolver derrame pleural, uma vez que o liquido acumulado pode, pela gravidade, ir
para a pleura. Nas radiografias, esse acmulo nas margens dos brnquios localizado no
hilo pulmonar. Existem pequenas bolinhas, representando os brnquios com paredes
espessadas. Isso indica que j tem liquido extravasados desde o septo at o
hilo/brnquio.

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ACMULO DE LQUIDOS NAS FISSURAS

Antes do derrame pleural, esse liquido extravasado vai paras as fissuras. Nessa
fase o paciente est a ponto de descompensar. Na radiografia do perfil a grande cissura
melhor vista do que na padro PA. J a pequena cissura com liquido acumulado
melhor visto na radiografia do tipo PA. O liquido acumulado nesta cissura pode conferir a
ela aspecto ovalado, lembrando um ndulo pulmonar. Se tratado com diurticos eles
desaparecem, sendo assim chamados de pseudo-tumor.

DERRAME PLEURAL/EFUSO PLEURAL

Depois das fissuras/cissuras que h o acumulo deste liquido no espao pleural.
Neste momento o paciente comea a ficar muito sintomtico. Para que chegue nesta
fase necessrio que a presso capilar pulmonar esteja elevada. Na radiografia h
opacidade homognea nas bases que vai fazendo uma curva lateral. Na ICC o derrame
bilateral e mais acentuado direita. H perda das linhas A e B de Kerley. O nico sinal
que ainda persiste nesta fase a hipertenso venosa.

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Por fim, o liquido invade os alvolos e o paciente fica, ento, dispnico aos
pequenos esforos. Na radiografia h opacidades algodonosas, que a consolidao,
ocupando os espaos areos com disposio central. H tambm a famosa imagem em
asa de borboleta e h um maior comprometimento das bases pela ao da gravidade.
Quando est nesta fase, geralmente h derrame pleural. Nessa fase, ento, temos
derrame pleural e edema pulmonar.

Resoluo:
Quando tratado, o quadro melhora rapidamente. Nas radiografias a melhora
costuma ser da periferia para o centro.
OBS: olhar os slides 56-60 as imagens que mostram a evoluo de um quadro de edema
pulmonar cardiognico. No coloquei aqui pro arquivo no ficar muito grande!
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
Neste caso o paciente no tem o corao doente. As diferenas com o edema
pulmonar cardiogenico, a nvel radiolgico, so pequenas. Esses edemas podem lesar os
alvolos e no h a fase intersticial; o problema est no alvolo. Alm disso, um

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derrame que pode ser assimtrico e a presso capilar est normal. No h derrame
pleural.
Este tipo de edema pode ser causado em alpinistas (a variao de presso no
alvolo causa isto), traumas crnio-enceflicos (desbalanceamento do parassimptico),
overdose (gs inalado lesa a parede do alvolo), reexpanso pulmonar, quase
afogamento, asma. Outras causas de leso alveolar: broncoaspirao, principalmente se
for sulco gstrico; aspirao de gases txicos; sepse. No caso de sepse o dano alveolar
pode cursar com SARA Sindrome da Angustia Respiratoria do Adulto um quadro
grave, caracterizado por hipoxia, cianose, dispnia, taquipneia e instabilidade
hemodinmica.
Haver consolidao bilateral, perilar, assim como no edema cardiogenico a
periferia poupada. Apesar de presente no edema cardiogenico, a asa de borboleta
muito mais ntida nos edemas pulmonares no cardiognicos.

Neste tipo de edema importante saber a historia clinica do paciente, pois em

muitos casos no muito til o uso de diurticos, uma vez que o paciente pode no
estar encharcado. Nos casos de quase afogamento diurticos podem fazer efeito. O
edema de altitude pode ser assimtrico, ou seja, mais visvel de um lado. Como o
corao do paciente est normal, casos de edema de altitude so de fcil controle: o
tratamento feito com oxignio e corticide. Nos casos de reexpanso o paciente tinha
um derrame e o mdico solicitou a passagem de um dreno. Com isso o pulmo que
estava colabado vai expandir, podendo fazer edema. Ou seja, essa tcnica acaba com o
derrame e faz um edema; este ltimo de pequena intensidade. O edema por
laringoespasmo pode ser causado por asma, edema de glote, respirao ps-anestsica.
A recuperao neste edema boa e rpida. Traumas tambm podem causar edema
pulmonar e neste caso o edema para cima, ou seja, predomina nos lbulos superiores.
Abaixo figura de um edema por trauma.

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OBS: ver figuras dos slides 69-77. Mais uma vez, no coloquei aqui para no
sobrecarregar o arquivo.
Revisando o que foi visto at agora:

DERRAME PLEURAL: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e

infreqente nos edemas pulmonares no cardiogenicos (veremos ainda nesta aula
a exceo).
LINHA B DE KERLEY: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e
infrequente nos edemas pulmonares no cardiogenicos.
TAMANHO DO CORAO: geralmente grande nos EPC e pode ser normal nos
EPNC.
PRESSO CAPILAR PULMONAR: elevada nos EPC e normal nos EPNC.

Nesta figura a causa de edema no cardiognica por conta da ausncia de derrame

nas bases pulmonares. Apesar do tamanho do corao, o paciente estava com essa
parte compensada. Neste caso, o edema pulmonar ocorre por conta de uma sepse
urinria.

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A clnica neste caso descarta hiptese de edema pulmonar cardiogenico. Este caso
uma exceo, onde o paciente tem edema pulmonar no cardiogenico com derrame
pleural, por conta de sobrecarga hdrica. O tratamento o uso de diureitco e a causa
deste tipo de caso sobrecarga hdrica.
Caso haja a historia de um jovem dispnico, com presena de estertores
subcreptantes no pice do pulmo direito, dor ventilatrio dependente a suspeita seria
de pneumonia. H, nestes casos, um sinal clssico de pneumonias bacterianas:
broncograma areo. Este sinal incomum em edemas.

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