Pendulo Bom

Tpico Especial
Cooperao Mnima utilizando o Pndulo

de Hilgers
Minimal Compliance using Hilgers Pendulum Appliance
Resumo
Os autores discorreram sobre a utilizao do aparelho Pndulo de Hilgers

na prtica ortodntica contempornea.
Foram considerados os aspectos relativos ao conceito de cooperao mnima,
o manejo clnico desta terapia, seus efeitos no complexo dentofacial, suas indicaes e contra-indicaes e intercorrncias clnicas mais comuns.
INTRODUO
O Pndulo de Hilgers (1991, 1992,

1998) se encaixa na categoria de aparelhos que necessitam de colaborao
mnima, isto , demandam do paciente
um mnimo de dedicao e assiduidade
no seu uso. Normalmente, um profissional que tenha tido uma formao
ortodntica adequada, utilizando meios
de diagnstico eficientes, capaz de elaborar um plano de tratamento compatvel com os problemas que o paciente
possa apresentar. Entretanto, existe
uma grande diferena entre o que deve
e o que pode ser feito. Fatores como aceitao do paciente e seus pais, opinio
de irmos, colegas e amigos, podem influenciar mais o uso de um aparelho que
as recomendaes do profissional.
Infelizmente, embora muitas vezes a

indicao de aparelhos seja uma escolha
do profissional, estamos nas mos de
pacientes que muitas vezes no apresentam a mesma determinao. Bons resultados ortodnticos resultam da interao
de trs fatores: a severidade da m-ocluso, o correto diagnstico e plano de
tratamento por parte de profissional e a
colaborao irrestrita por parte do paciente, seguindo as recomendaes prescritas.
Se um destes fatores no for adequado, o resultado final do tratamento estar aqum do ideal e muitas vezes, at do
aceitvel.
O termo colaborao (compliance)
descreve a extenso ou o grau em que
um paciente altera seu comportamento
para implementar recomendaes clnicas de profissionais de sade (SACKETT;
HAYNES, 1976). Especificamente em
Ortodontia, a colaborao maior est na
manuteno de uma higiene bucal adequada, no uso de Aparelhos extra-bucais (AEB), aparelhos removveis que interferem na esttica ou dico do paciente
e elsticos intermaxilares.
A no-cooperao com as recomendaes do profissional acomete pelo
Weber Ursi *
Guilherme de Arajo Almeida **
Palavras-chave:
Malocluso de Classe II.
Pndulo.
* Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Prof. Doutor da Faculdade de Odontologia de So Jos dos
Campos - UNESP; Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD - So Jos dos Campos - SP.
** Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Prof. Adjunto Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia; Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO - Uberlndia - MG.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002
87
menos 1/3 dos pacientes, mesmo naqueles que apresentam patologias

graves. Os pacientes e/ou seus pais
geralmente superestimam o uso de
aparelhos, no sendo incomum que
o ortodontista se veja numa situao
de confronto quando questiona este
aspecto. Muitas vezes, a predio a
priori de quais pacientes sero bons
colaboradores difcil, devendo-se
concentrar na identificao de uma
possvel reduo nos ndices de nocooperao. quase um consenso
que geralmente encontram-se pacientes bons colaboradores em pr-adolescentes e naqueles que se dedicam
mais aos estudos. Nanda e Kierl
(1992) observaram o efeito positivo
que um elogio verbal feito aos pacientes e seus pais tem sobre o nvel de
dedicao ao uso destes aparelhos.
Uma das ms ocluses mais freqentes no consultrio de Ortodontia a Classe II. Na populao em
geral, acomete de 25-30%, chegando a 60% dos pacientes ortodnticos (BACETTI et al., 1997), em funo do grande desequilbrio funcional e esttico que desencadeia. Dentre os mtodos mais comuns para seu
tratamento esto o uso de aparelhos
Extra-bucais e os Aparelhos Ortopdicos Funcionais (AOF).
Quanto ao Extra-bucal, o uso mais
recomendado pelos clnicos e na literatura, varia de 12 a 20 horas
(GROSS et al., 1985). Para se acompanhar sua utilizao, vrios mtodos
tm sido sugeridos, como registros
pelo prprio paciente, por meio de grficos ou tabelas, e at dispositivos eletrnicos que registram o nmero de
horas de uso. Utilizando um destes dispositivos, Clemmer e Hayes (1979)
acompanharam 20 pacientes por 9
semanas, observando uma colaborao de 55% dos pacientes com o tempo recomendado de uso. Em 1993,
Cureton et al., encontraram uma freqncia de 54,2%, em 28 pacientes
acompanhados por 3 meses.
No caso de aparelhos funcionais,
dispositivos eletrnicos similares tem
sido testados. Sahm et al. (1990)
88
instruram seus pacientes a usarem

seus aparelhos 15 horas por dia. Inicialmente, 55% dos pacientes colaboraram com o tempo recomendado. Aps 6 meses, apenas 35% dos
pacientes mantinham o mesmo padro de colaborao. Resultados semelhantes foram obtidos por
Barstch et al. (1993) com 77 pacientes acompanhados por 4 meses,
verificando uma freqncia de 55%,
quando 9 horas de uso eram recomendadas.
Por estes trabalhos, podemos verificar que o problema da falta de uso
dos aparelhos removveis endmico,
e no restrito aos que mais afetam a
esttica do paciente. Esta falta de colaborao leva a um aumento no tempo de tratamento; gera um desconforto na relao pacientes/pais/profissional; aumenta o risco de iatrogenias;
os resultados obtidos ficam aqum do
ideal, resultando numa insatisfao
por parte do ortodontista.
Qual seria a postura do ortodontista com relao a este aspecto? Possivelmente, seria de nossa alada reforar positivamente pacientes predispostos a colaborarem, embora a
influncia em pacientes com nveis de
responsabilidade e atitude inadequados perante o tratamento possa aproximar-se do insuficiente, em funo
do efeito pouco duradouro de reforos peridicos. Na adolescncia, a
influncia de amigos e colegas mais
significante nas atitudes, comportamento e rotinas que as recomendaes de profissionais e at mesmo da
famlia. Devemos procurar ento,
motivar todos os pacientes de maneira irrestrita, embora saibamos que
alguns sero impermeveis a qualquer influncia externa que seu prprio querer. Os adolescentes geralmente se interessam muito por
tecnologia e tudo que novo, assim,
devemos procurar melhorar nossa
comunicao e empatia com este pblico, procurando atenuar e evitar a
instalao de uma relao autocrtica e de distanciamento.
Sabe-se que um comportamento
no cooperador difcil de ser alterado, seno impossvel. Deve-se buscar

portanto, sempre que indicado realizar um tratamento que demande um
mnimo de colaborao por parte do
paciente, procurando diminuir o tempo do tratamento convencional e utilizando aparelhos que possam ser utilizados dentro da rotina do paciente,
sem que se transforme num problema que atrapalhe o desenvolvimento
do tratamento. Nosso papel o de tentar realizar um tratamento dentro de
um tempo razovel, utilizando aparelhos eficientes, melhorando a
predizibilidade do tratamento e procurando limitar o uso de aparelhos que
demandem maior cooperao por parte do paciente a perodos isolados e
absolutamente necessrios. Se no
podemos tornar todos os pacientes
timos colaboradores, devemos tornar
nossos tratamentos menos dependentes de sua colaborao.
De maneira geral, podemos classificar os aparelhos ortodnticos de
acordo com a necessidade de colaborao que demandam, podendo ser
de colaborao mxima, moderada
e mnima. Dentre os de colaborao
mxima esto o AEB de uso contnuo, a mscara facial para trao
reversa da maxila e os aparelhos funcionais removveis. Estes aparelhos
interferem nas atividades dirias e so
esteticamente anti-sociais, dificultando a aceitao por parte do paciente
e seus familiares, tornando o paciente
alvo de brincadeiras e apelidos nem
sempre positivos. No grupo de aparelhos de colaborao mdia geralmente so citados os elsticos intermaxilares, os aparelhos extra-bucais
de uso noturno, aparelhos removveis em geral, contenes removveis
e placas miorelaxantes. Estes interferem menos nas atividades dirias
e na esttica do paciente, sendo melhor aceitos socialmente. Por ltimo,
os aparelhos de colaborao mnima,
que por serem fixos e portanto, de
uso contnuo, reduzem a colaborao dos pacientes s orientaes de
higiene bucal e a um pequeno pero-
do inicial de adaptao, imediatamente aps a sua instalao. Desta forma, os resultados dento-esquelticos
pertinentes a este grupo de aparelhos
serem predominantemente resultado
da capacidade biomecnica de cada
um, quando correlacionados ao grau
de colaborao dos pacientes. Por
conta disso, a especialidade tem procurado desenvolver mtodos alternativos, que dependam pouco da colaborao por parte do paciente e que
sejam menos conspcuos.
APARELHOS DE COLABORAO
MNIMA
De maneira geral, eles podem serem subdivididos, naqueles com apoio

somente na maxila e aqueles com
apoios bi-maxilares. Os primeiros,
geralmente se caracterizam por utilizarem, como ancoragem, os elementos dentrios anteriores aos dentes a
serem distalizados e a mucosa do
palato, que recebe um boto de acrlico. Dentre eles destacam-se, por sua
popularidade, o distalizador modular
de Wilson, R. e Wilson, W. (1978),
os magnetos de Blechmann e Smiley
(1978) Blachman e Steger (1995),
o Aparelho Jones Jig (JONES; WHITE,
1992), as molas de Niquel-titnio preconizadas inicialmente por Gianelly,
Bednar e Dietz (1991), o Pendex de
HILGERS (1991, 1992, 1998) e o
Distal Jet (CARANO; TESTA, 1996).
Por meio de algum elemento ativo,
seja uma mola comprimida de Nqueltitnio, magneto de repelio ou um
helicide de TMA (titnio-molibdnio), desenvolve-se uma fora de distalizao sobre os molares, cuja fora recproca, espera-se, seja dissipada pelos dentes anteriores remanescentes e pelo boto de acrlico contra
o palato. No outro grupo, encontramse os aparelhos bi-maxilares, que
apresentam elementos ativos tanto
contra a maxila quanto a mandbula, como o aparelho de Herbst (PANCHERZ, 1979), o Jasper Jumper
(JASPER; McNAMARA Jr., 1995), o
Superspring de Klapper (1999) e o
Aparelho de Protrao Mandibular
(APM) (COELHO FILHO, 1998). Em

funo do escopo deste trabalhos, a
literatura revisada se ateve somente
aos primeiros.
Magnetos
A viabilidade do uso de magnetos

de alumnio-nquel-cobalto (Al Ni Co)
na Ortodontia foi demonstrada por
Blechmann e Smiley (1978) em animais, mostrando-se mecanicamente
eficientes e com desprezveis efeitos
biolgicos deletrios (BLECHMANN;
SMILEY, 1978; BONDEMARK;
KUROL, 1992).
A partir da, vrios autores tem
recomendado sua utilizao para distalizar molares superiores (ITOH et
al., 1991; BONDEMARK; KUROL,
1992; BLECHMANN; STEGER,
1995; GIANELLY; BEDNAR; DIETZ,
1991, 1998). Entretanto, um inconveniente bastante significante deste
sistema que a fora magntica inversamente proporcional ao quadrado da distncia entre os plos
(BLECHMANN; STEGER, 1995) sendo necessrias reativaes freqentes para manter a constncia das
foras (EVERDI; KOYUTURK;
KUUKKELES, 1997; GIANELLY et
al., 1998; GIANELLY, 1998). A fora inicial exercida pelos magnetos
de 200-225g, caindo bruscamente
para 75g quando 1mm de espao
aberto entre os magnetos (GIANELLY et al., 1989).
Uns dos poucos trabalhos que avaliaram o uso clnico de magnetos so
os de Gianelly et al. (1989, 1998),
recomendando uma ativao por semana e de preferncia, antes da
irrupo dos segundos molares. Na
ausncia dos segundos molares permanentes observaram uma distalizao de 80% e 20% de perda de ancoragem. Na presena dos segundos
molares este percentual, passou para
65% de distalizao e 35% de perda
de ancoragem. Da mesma forma, na
ausncia dos segundos molares o tempo de tratamento fica em torno de dois
a cinco meses, porm quando os mesmos esto presentes, o tempo aumenta
e os resultados so imprevisveis.
Molas de Compresso
As molas de compresso de ao e
nquel titnio tm sido usadas em conjunto com vrios aparelhos (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ, 1991; REINER
1992; GREENFIELD, 1995; JASPER;
McNAMARA Jr., 1995; CARANO;
TESTA, 1996; PUENTE, 1997).
Gianelly, Bednar, Dietz (1991) descreveram a distalizao dos molares com
uso de molas de nquel titnio de 100g,
comprimindo-as entre primeiros molares e pr molares superiores. Como
ancoragem, utilizou um boto de
Nance modificado, em conjunto com
aparelho fixo, obtendo uma distalizao mdia de 1.0 a 1.5mm por ms.
Os molares so distalizados at se
conseguir uma sobrecorreo de aproximadamente 2mm. De acordo com
os autores essa sobrecorreo necessria pois normalmente ocorre uma
perda de ancoragem (20% em mdia)
durante a retrao da Classe II, varivel de acordo com a idade do paciente, sendo a resposta da distalizao
mais eficaz em pacientes que estejam
no final da dentadura mista. Na presena de segundos molares permanentes a resposta variada, sendo que
em adolescentes uma Classe II poder ser corrigida razoavelmente bem,
o mesmo no acontecendo com uma
Classe II total. Em adultos, o sucesso
do tratamento imprevisvel.
Jones e White (1992), desenvolveram um distalizador denominado
Jones Jig. Trata-se de uma mola aberta de nquel titnio que libera foras
que variam de 70 a 75 gramas quando estas so comprimidas de 1 a
5mm. A aplicao desse aparelho exige a presena de um boto de Nance
modificado como ancoragem para os
dentes anteriores, em relao aos molares que sero distalizados. O aparelho adaptado lateralmente ao arco
dentrio superior na regio dos molares e pr-molares, apoiado no boto
de Nance (elemento de ancoragem),
enquanto seu apoio posterior localiza-se nos tubos duplos das bandas
89
dos primeiros molares superiores (elemento a serem distalizados). A mdia

de tempo para distalizao de quatro a seis meses.
Segundo Jones e White (1992), o
movimento realizado para distal do
molar com esse aparelho mais dentrio que esqueltico, sendo contraindicado nos casos de padro de crescimento predominantemente vertical,
uma vez que a extruso dos molares
no restringida.
Greenfield (1995), utilizou pistes
soldados por vestibular e por lingual,
estando incorporado a estes pistes
molas de nquel titnio 055 superelsticas, produzindo uma fora leve e
contnua, entre 46 e 62g por dente.
Foras que excedam esse nvel podem
no s causar perda de ancoragem
anterior como tambm, danos
mucosa da palato junto ao boto de
Nance. Para controle da ancoragem
anterior utilizou-se um boto de Nance
modificado, observando movimento de
corpo dos molares, com uma mdia
mensal de distalizao de 1.0mm.
Carano e Testa (1996), desenvolveram o Distal Jet constitudo por tubos bilaterais de dimetro interno de
0.36 ligados ao boto de acrlico,
com uma trava mvel para regular a
compresso de uma mola de nquel
titnio. O desenho do aparelho faz
com que a fora teoricamente, passe
pelo ou prximo ao centro de resistncia do dente, causando movimento de corpo. A reativao feita uma
vez ao ms. Uma vez completada a
distalizao, o aparelho pode ser convertido em ancoragem, bastando isolar a mola com resina e liberar os prmolares da ancoragem. Segundo
seus introdutores, o Distal Jet pode
corrigir rotaes e uma distalizao
unilateral ou bilateral dos molares
entre quatro a nove meses de tratamento. As vantagens desse aparelho incluem boa esttica e conforto,
simples insero e ativao e a fcil
converso do prprio aparelho em
acessrio de ancoragem.
Puente (1997) descreveu a ao
biomecnica do uso combinado do
90
aparelho Edgewise e um boto de

Nance modificado, com molas de nquel titnio por vestibular e palatino,
exercendo fora contra os molares
superiores. O resultado obtido foi o
movimento de corpo do molar, com
uma mdia mensal de distalizao de
0.45 a 1.0mm. A ancoragem conseguida com os dentes anteriores e o
boto acrlico do Nance, porm recomendam uma sobrecorreo da Classe II, para compensar a posterior
perda de ancoragem quando da retrao dos dentes anteriores.
Fios de Compresso
Molas K de titnio molibdnio

(TMA) (KALRA, 1995), e fios de nquel titnio em estado de compresso (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ,
1991) tm sido utilizados para produzir movimento distal dos primeiros
molares superiores, sendo a ancoragem obtida em ambos com um boto
de Nance soldado nos primeiros pr
molares. Segundo Kalra (1995) seu
dispositivo capaz de produzir um
movimento de corpo, pois obedece
aos princpios de biomecnica tais
como, magnitude da fora e do movimento, proporo momento/fora,
constncia da fora e do movimento. Gianelly et al. (1998), descreveu
o uso de fios de nquel titnio
superelstico 018x025 comprimidos
entre os primeiros pr molares e primeiro molares superiores, usando
stops entre estes dentes para ativar o arco, liberando uma fora de
100g. Quando inserido no tubo molar, o fio superelstico sofre uma deflexo forando a distalizao do
molar a uma mdia de 1-2mm por
ms sem a presena dos segundos
molares. Comentam ainda que o
movimento obtido, tanto no uso das
molas de nquel titnio, como dos fios
de nquel titnio superelsticos, de
inclinao, indicando-se uma sobrecorreo.
APARELHO PNDULO
Definio
O aparelho Pndulo foi idealizado
por Hilgers (1991, 1992), com o

intuito de promover a distalizao dos
molares superiores, necessitando do
mnimo de colaborao do paciente.
Para tanto, constitudo de um boto de Nance, molas de TMA e grampos de apoio (FIG. 1).
O boto de Nance atua como ancoragem, estende-se com suas bordas
arredondadas sobre o palato, a uma
distncia recomendvel de 5mm. dos
dentes superiores, para evitar danos
a mucosa palatina e facilitar a higienizao (FIG. 1) (HILGERS, 1992).
As molas de TMA de 0,032 de
dimetro, inseridas ao boto de Nance,
compem o elemento ativo deste aparelho. Constituem-se de hastes de retenes ao acrlico e aos tubos linguais
dos molares a serem distalizados, de
um helicide e de uma ala para pequenos ajustes horizontais (FIG. 1 e
2). Originam-se na poro distal do
boto de acrlico, ao nvel da sutura
palatina mediana, conformadas prximas e seguindo a curvatura do palato, evitando assim traumatismos
lngua (FIG. 3). Este posicionamento
permite que os helicides se situem paralelos ao palato e alinhados altura
da poro mdia dos molares, formando um amplo arco de ativao
pendular, a partir da linha mdia do
palato aos referidos molares superiores, razo de sua denominao (FIG.
1) (HILGERS, 1992).
Como este tipo de movimento de
distalizao pendular tende a cruzar
a mordida, na medida que os molares assumem uma poro mais distal,
alas de ajuste foram idealizadas para
que pequenos incrementos horizontais possam ser realizados, adequando a distncia inter-molares s novas dimenses transversais do arco
dentrio superior, assumida pelos
molares em movimento de distalizao (FIG. 4) (HILGERS, 1992).
O ltimo componente das molas
consiste de dobras de encaixe efetuadas
na outra extremidade do fio de TMA,
iguais s apresentadas pelas barras
transpalatinas, para que as molas possam ser devidamente encaixadas nos
tubos linguais de 0,36, previamente

soldados s bandas do molares em
Classe II. Entretanto, importante ressaltar que devido baixa tolerncia das
ligas de titnio-molibidnio a dobras em
ngulos agudos, um alto ndice de fraturas nestas dobras pode ocorrer
(KAPILA; SACHDEVA, 1989). Por este
motivo, estas podem, por vezes, constiturem-se apenas de encaixes simples,
suficientes para a transmisso da fora de distalizao provenientes dos helicides.
Finalmente, os grampos de apoio
consistem de fios de ao de 0,036,
extendendo-se desde o boto de acrlico at os primeiros pr-molares superiores ou antecessores molares decduos. Inicialmente, HILGERS (1991,
1992, 1998) propunha que estes
grampos de apoio atuassem como elementos de unio somente entre os primeiros pr-molares ou correspondentes molares decduos, previamente
bandados. Entretanto, para reforar a
ancoragem, atualmente estes grampos
tambm tem sido incorporados aos
segundos pr-molares superiores ou correspondentes predecessores decduos,
podendo tanto estarem fixados aos
dentes por meio de soldagem s bandas, como atuarem diretamente como
agentes de unio entre o aparelho e os
referidos dentes, por meio de colagem
direta com resina.
A este conjunto de componentes;
boto de Nance, molas de TMA e
grampos de apoio, originou-se o aparelho Pndulo com o desiderato de

corrigir a relao molar, por meio de
uma fora suave e contnua, apoiada
em uma ancoragem intra-bucal dentomuco-suportada. No entanto, considerando que um dos componentes da
Classe II a atresia lateral da maxila
(BACETTI et al., 1997), a correo
deste tipo de m ocluso exige de forma prvia ou concomitante, a expanso do arco dentrio. Segundo a
idealizao do aparelho Pndulo, este
ensejo estaria a cargo das alas de
ajuste horizontal, presentes na conformao das molas de TMA, encarregadas desta funo expansionista.
Por outro lado, como as molas de TMA
acompanham a curvatura do palato
(FIG. 1, 3 e 4), estas alas de ajustes

quando ativadas para promover a
devida adequao das novas dimenses transversais da distncia intermolares, alm de restringirem a expanso a apenas este segmento posterior, acabam por incorporar uma resultante extrusiva a estes dentes sob
distalizao, efeito este indesejvel na
correo deste tipo de m ocluso. Sob
estes aspectos, um parafuso expansor foi institudo ao aparelho, o qual
passou a receber a denominao de
Pendex (Pndulo + Expansor)
(HILGERS, 1992) (FIG. 5).
Poderia-se considerar que incorporando este expansor, as atresias
laterais da maxila, comprovadamente
um dos componentes da Classe II
FIGURA 1 O aparelho Pndulo

(HILGERS, 1992). Figura 3A.
FIGURA 2 Representao esquemtica da mola de TMA: (A) haste de
reteno ao acrlico; (B) helicide; (C)
ala de ajuste horizontal; e, (D) haste de reteno ao tubo lingual
(HILGERS, 1992). Figura 2A.
FIGURA 5 Aparelho Pendex (Pndulo + Expansor) (HILGERS, 1992). Figura 5A.
FIGURA 3 Vista ltero-superior do

aparelho Pndulo (HILGERS, 1992). Figura 1.
FIGURA 4 Mecanismo de ao da
ala de ajuste horizontal (HILGERS,
1992). Figura 9B.
91
(BACETTI et al., 1997; McNAMARA

Jr., 2000), poderiam ser prontamente
corrigidas concomitante ao restabelecimento da relao molar normal.
No entanto, estas atresias quando esquelticas, necessitam de aparelhos
devidamente rgidos, capazes de promoverem uma expanso lateral predominantemente ortopdica. Sendo
assim, considerada a flexibilidade da
liga de titnio-molibidnio, questionamento sobre a sua efetividade na capacidade de promover a expanso
ortopdica na regio dos molares,
poderia ser levantado. Por este motivo, Hilgers (1998) sugere para os
casos com atresia esqueltica, um fio
de ao de 0,036 ou 0,040 seja inserido bilateralmente desde a poro
ltero-posterior do boto de acrlico at
a regio anterior aos tubos linguais
dos molares, fixando-os a estes dentes por meio de solda s bandas. Este
artifcio permitiria uma maior rigidez
do aparelho, quando sob o intento de
promover uma adequada expanso
ortopdica do arco superior. Ao aparelho sob este novo elemento incorporado, o autor atribuiu o nome de TREX (FIG. 6) (HILGERS, 1998).
Confeco do Aparelho
Independente do tipo de distalizador preconizado por Hilgers

(1991, 1992, 1998), a confeco
do aparelho compreende no mnimo a bandagem dos molares superiores permanentes, caso os dentes
de ancoragem venham a ser colados aos grampos de apoio. As bandas devem incorporar, preferencial-
FIGURA 6 Aparelho T-Rex, evidenciando os elementos de unio entre

o acrlico e as bandas dos primeiros
molares superiores permanentes.
92
mente, tubos lingual e triplo, como

acessrios (FIG. 7).
Devidamente posicionadas, o paciente submetido moldagem do
arco superior para posterior confeco do modelo de trabalho e do aparelho propriamente dito (FIG. 7),
como bem descreve Almeida et al.
(1999).
Instalao do Aparelho
Aps profilaxia, o aparelho cimentado com ionmero de vidro. Em

casos onde os pr-molares superiores ou predecessores molares decduos
no receberam bandas, a colagem
subseqente cimentao das bandas dever ser feita preferencialmente
com algum tipo de resina hbrida com
adequada resistncia abraso e s
foras mastigatrias.
Seqncia Clnica
A seqncia clnica para o manejo

destes tipos de aparelhos (Pndulo,
Pendex e T-Rex) compreende a requisitos referentes ativao das molas, a
expanso dentria e/ou esqueltica da
maxila, quantidade de correo da relao molar, ao tempo de tratamento ativo, aos recursos para conteno dos
molares e aos tipos de retrao a serem
utilizados para os demais dentes (prmolares ou molares decduos).
Ativao da Mola
A ativao da mola de TMA pode

ser realizada externa ou internamente. Externamente, a ativao da mola
feita antes da instalao do aparelho, abrindo-se o helicide at que o
FIGURA 7 Confeco do Aparelho

Pndulo, utilizando apenas os primeiros pr-molares bandados, como ancoragem dentria (HILGERS, 1992). Figura 4A.
brao da mola assuma uma posio

praticamente paralela sutura palatina mediana e perpendicular ao corpo do aparelho (FIG. 8) (ALMEIDA
et al., 1999; BORTOLOZO et al.,
2001; BUSSICK, 1997; BYLOFF;
DARENDELILER, 1997; GIANELLY,
1998; HILGERS, 1992, 1998).
Levando-se em considerao que
a liga de titnio-molibidnio apresenta
o dobro da flexibilidade e a metade
do mdulo de elasticidade dos fios de
ao (HILGERS, 1992; KAPILA;
SACHDEVA, 1989), tem sido concludo que aproximadamente 1/3 da ativao realizada dissipada pelas prprias propriedades fsicas deste tipo
de liga metlica. Conseqentemente,
a uma disposio do brao da mola,
formando um ngulo de 90 com relao sua posio inicial passiva, a
fora efetivamente liberada corresponde a uma ativao hipottica proveniente de um ngulo de ativao
de 60, o que em termos numricos
produz uma fora aproximada de
200 a 230g. (FIG. 9).
Realizado este tipo de ativao
externa, para os aparelhos Pndulo e Pendex, sua cimentao feita
com as molas liberadas dos tubos
linguais. Somente aps a completa
instalao do aparelho que as
molas so devidamente posicionadas por meio de um alicate 139 ou
Weingart, auxiliados ou no por um
fio cordon 00 (ALMEIDA et al.,
1999; BORTOLOZO, 2001).
Segundo Almeida et al. (1999),
uma outra alternativa de ativao
externa seria a utilizao de molas
FIGURA 8 Posicionamento das molas pr-ativadas (HILGERS, 1992). Figura 7.
de TMA removveis, encaixadas em

tubos telescpicos de 10mm., de ao
inoxidvel, da marca TECNIDENT,
inseridos na poro mdio-posterior
do boto de Nance (FIG. 10). Segundo os autores Almeida et al. (1999),
este tipo de recurso permitiria um
melhor controle e ajustes das molas,
durante as ativaes, evitando movimentos indesejveis de rotao,
expanso, extruso ou intruso aos
molares, sem qualquer tipo de desconforto ao paciente (FIG. 10).
Internamente, as ativaes so
realizadas com alicates 139 ou
Weingart, em uma nica etapa ou
sucessivamente, exigindo maior tolerncia do paciente e habilidade do
profissional, devido ao acesso reduzido, capaz de provocar leses
mucosa do palato mole. H de se
ressaltar que mesmo quando as

molas so ativadas externamente,
ajustes internos podero ser solicitados, na medida que ativaes
adicionais venham a ser exigidas
para a correta obteno da relao
molar normal.
Expanso Dentria e/ou Ortopdica da Maxila
Admitindo que a atresia lateral da

maxila compem uma das caractersticas da Classe II (BACETTI et al.,
1997; McNAMARA Jr., 2000), fica
fcil perceber que este tipo de procedimento teraputico deve incorporar
a maioria dos planos de tratamento
a serem estabelecidos para a correo deste tipo de m ocluso. Independente do seu envolvimento, dentrio ou esqueltico, a prpria con-
formao parablica do arco superior exige incrementos variveis na

distncia entre os molares, quando
sob movimento de distalizao.
Especificamente para os aparelhos
Pendex e T-Rex, a realizao da expanso do arco superior permitiria
uma neutralizao na tendncia
mordida cruzada entre os molares,
evitando ajustes compensatrios nas
alas das molas de TMA, j citadas a
incorporarem uma resultante de extruso aos molares. Segundo a literatura pertinente (ALMEIDA et al.,
1999; BORTOLOZO et al., 2001;
HILGERS, 1991, 1992), quando focalizado apenas este objetivo, ativaes
de de volta/dia ou a cada 3 dias,
seriam suficientes para tal intento.
Entretanto, quando atentado para
o fato que esta atresia da maxila pode
FIGURA 9 - Grfico representativo da quantidade de fora proveniente de uma

deflexo real de 60 no brao da mola de TMA (HILGERS, J.J. 1992. Figura 3B).
FIGURA 10 Vistas dos tubos telescpicos (A), das molas pr-ativadas (B) e encaixadas no corpo do aparelho Pndulo
(C) (ALMEIDA, R.R. et al. 1999. Figuras 14, 13 e 12A).
93
apresentar um carter predominantemente esqueltico, percebe-se que este

protocolo de ativaes pode tornar-se
insuficiente para a obteno da devida resposta ortopdica, principalmente
quando considerada a limitada rigidez
do aparelho Pendex, na regio dos
molares, ofertada pela flexibilidade da
liga de titnio-molibidnio.
Sob este enfoque, poderia-se assumir que o ideal seria o estabelecimento de uma maior rigidez a este tipo
de aparelho, como acontece com o TRex, capaz de suportar ativaes mais
intensas e de maior efetividade na
obteno de respostas sseas. Conforme estabelecido nas expanses rpidas da maxila (SILVA FILHO;
VALADARES NETO; ALMEIDA,
1989; SILVA FILHO; VILABOAS;
CAPELOZZA FILHO, 1991; SNODGRASS, 1996; TIMMS; VERO,
1981), volta ou 1 volta completa,
divididas ou no em 2 turnos, at que
uma sobrecorreo na ocluso posterior fosse obtida, permitiria no s a
neutralizao da tendncia de mordida cruzada entre os molares, evitando a necessidade de ajustes nas alas
horizontais; como tambm, facilitaria
a distalizao dos molares, pela reduo de interferncias oclusais. Alm
disso, as atresias transversais da
maxila, com ou sem a presena de
mordidas cruzadas posteriores seriam
prontamente corrigidas, previamente
distalizao dos molares.
O que restaria a ser questionado
seria o devido tempo de conteno e
a possibilidade de interferncias dos
efeitos inerentes deste tipo de conduta teraputica, na correo da m
ocluso de Classe II. Segundo
Snodgrass (1996), avaliando pacientes submetidos distalizao dos
molares com ou sem a concomitante
expanso da maxila, este tipo de procedimento no foi capaz de introduzir efeitos que diferenciassem as respostas obtidas em cada grupo, ao final do tratamento.
Diante disso, considerando recomendaes da literatura (SILVA FILHO, VALADARES NETO; ALMEIDA,
94
1989; SILVA FILHO; VILABOAS;

CAPELOZZA FILHO, 1991; SNODGRASS, 1996; TIMMS; VERO,
1981) sobre o tempo de conteno
para este tipo de conduta clnica, parece razovel aceitar que um perodo
entre 1 a 2 meses seria suficiente
para que a sutura palatina mediana
atingisse uma condio satisfatria
no seu processo de neoformao ssea que pudesse permitir o incio da
distalizao dos molares. Para tanto, ao final deste intervalo de tempo,
os elementos de unio entre o boto
de Nance e as bandas dos molares,
presente no T-Rex, seriam removidos
com um alta rotao, proporcionando ainda um grau de rigidez no aparelho suficiente para a reparao final da rafe palatina (FIG. 11).
Quantidade de Correo da Relao Molar
O movimento de distalizao dos

molares, proveniente dos aparelhos
Pndulo, Pendex e T-Rex, assume
uma conformao geomtrica pendular em ambos os sentidos transversal (FIG. 1) e ntero-posterior (FIG.
12 A, B), com o eixo de rotao posicionado prximo ou coincidente
regio apical dos mesmos. Conseqentemente, a movimentao destes dentes essencialmente de inclinao das coroas para distal.
Assumindo que esta disposio do
longo eixo para a distal, incompatibiliza a correta dissipao de foras
mastigatrias e que na seqncia do
tratamento ortodntico estes dentes
sero utilizados como ancoragem
para a retrao do segmento anterior, um grande potencial de recidiva
se faz presente.
Com a finalidade de atenuar este
tipo de possibilidade, alguns autores
tem sugerido a incrementao de uma
angulao de 7 para a distal no posicionamento dos tubos linguais
(BORTOLOZO et al., 2001; BYLOFF;
DARENDELILER, 1997) ou uma contra-angulao de 15 na haste de reteno da mola ser inserida no tubo
lingual, em direo vestibular e disto-
oclusal (tip back) (FIG. 13) Byloff,

Darendeliler (1997); Hilgers (1992),
amenizando inclusive a tendncia de
rotao nos molares. Segundo alguns
autores, Almeida et al., 1999;
Bortolozo et al., 2001; Byloff;
Darendeliler, 1997, destacaria-se a dobra disto-oclusal, no sentido sagital, pela
aparente capacidade de promover a verticalizao dos molares, ainda que isto
acarrete em um aumento de 64,1%,
na durao de todo o processo de distalizao destes dentes, segundo Byloff;
Darendeliler (1997).
Entretanto, embora estas sugestes sejam oportunas e vlidas, a
menos que a haste de reteno no
tubo lingual tenha sido confeccionada com a mesma conformao existente nas barras transpalatinas, a
diferena acentuada entre a espessura do fio de TMA(0,032) e a rea
interna do tubo lingual (0,36) reduzir significantemente a efetividade destes recursos mecnicos acima
citados.
De uma forma quase unnime, o
que a literatura (ALMEIDA et al.,
1999; BORTOLOZO et al., 2001;
BYLOFF; DARENDELILER, 1997;
GHOSH; NANDA, 1996; HILGERS,
1991, 1992, 1998; URSI et al.,
2000, 2001) embora relativamente escassa, recomenda a sobrecorreo dos molares em uma super
Classe I, j considerando alguma recidiva na seqncia do tratamento.
Tempo de Tratamento Ativo
Segundo a literatura Bussick,

(1997); Ghosh, Nanda (1996);
Hilgers (1991), o tempo mdio de tratamento com estes tipos de aparelhos
de 3 a 5 meses, desconsiderando a
realizao de expanso da maxila, no
caso do T-Rex. Diretamente proporcional quantidade de distalizao a
ser efetuada, a durao deste tipo de
conduta teraputica giraria em torno
de 0,75 a 1,5mm ao ms. De acordo
com alguns autores (BUSSICK, 1997;
CARANO; TESTA, 1996; EVERERDI;
KOYUTURK; KUUKKELES, 1997;
FIGURA 11 Paciente Classe II, diviso 1, subdiviso direita, com mordida

cruzada posterior unilateral direita, em mxima intercuspidao habitual. Vistas intrabucais iniciais (A, B, C, D); aps a cimentao do T-Rex (E, F); e, psexpanso (G, H, I, J).
FIGURA 12 Telerradiografias, em norma lateral, antes (A) e depois (B) da

distalizao dos primeiros molares permanentes, evidenciando o movimento
pendular, tambm no plano sagital.
95
GIANELLY et al., 1989; GIANELLY;

BEDNAR; DIETZ, 1991; GIANELLY
et al., 1998; GIANELLY, 1998;
GHOSH; NANDA, 1996), esta variao na taxa de movimentao poderia ser explicada no s pela individualidade de cada paciente mas,
principalmente, pela presena ou
no dos segundos molares superiores permanentes.
Recursos para Conteno dos
Primeiros Molares Superiores
Permanentes
Aps a devida distalizao dos

molares, a manuteno de seu posicionamento torna-se essencial
para o sucesso do tratamento. Segundo Hilgers (1991, 1992,
1998), este procedimento pode ser
feito por meio de um arco utilidade, um arco contnuo com megas
justos e amarrados, um aparelho
extra-bucal ou pela utilizao de
um boto de Nance(Quick-Nance)
instalado em uma nica sesso,
imediatamente aps a retirada do
aparelho Pndulo, Pendex ou TRex.
O arco utilidade (FIG. 14), prefe-
rencialmente retangular e o arco contnuo com mega amarrado, atuaria

mantendo o comprimento do arco
dentrio superior, estabelecido pela
nova posio dos molares distalizados, possibilitando a movimentao
dos pr-molares ou molares decduos
para a distal.
Uma outra maneira de se conter os molares seria por meio de um
aparelho extra-bucal, at que os demais dentes do segmento posterior
atingissem a sua devida relao
oclusal com os respectivos antagonistas. Embora possa parecer incongruente requerer a mxima co-
laborao do paciente, em momento to crucial do tratamento, isto

ocorreria em um menor espao de
tempo, comparado ao que seria necessrio caso toda a distalizao dos
molares tivesse que ser obtida com
este tipo de aparelho.
O ltimo mtodo, talvez o mais
oportuno, seria a utilizao imediata de um boto de Nance, aps a
retirada do aparelho distalizador.
Sua instalao envolveria a confeco de um ou dois segmentos de
fio de ao 0,032 ou 0,036 de dimetro, encaixados nos tubos linguais da mesma forma que as
Mola sem dobra de

pr-ativao
Mola com dobra de

pr-ativao
FIGURA 13 Represeno esquemtica da contra-ngulao na haste da

mola de TMA, de 15 para a vestibular
e, no sentido da seta, para a distooclusal (ALMEIDA et al., 1999).
FIGURA 14 Arco utilidade utilizado

para a manuteno do comprimento
do arco superior, aps a distalizao
dos molares (HILGERS, 1992).
FIGURA 15 Vista oclusal antes (A); aps a instalao do T-Rex (B); ps-conteno da expanso da maxila e nicio da
distalizao dos primeiros molares permanentes (C); ao trmino desta distalizao (D); segmentos do boto de Nance
devidamente adaptados (E); e, boto de Nance instalado (F).
96
barras transpalatinas e com dobras

retentivas para a resina, em sua poro anterior (HILGERS, 1992, 1998).
No caso de dois segmentos, estes teriam como elemento de unio o prprio material resinoso (FIG. 15).
Especificamente, a resina recomendvel para esta situao consiste de um
material fotopolimerizvel, utilizado
para o reembasamento de prteses total ou removvel, fabricado pela
Dentisply e denominada Triad
Transheet.
De fcil e rpida confeco, este tipo
de procedimento acarreta apenas os
cuidados de se arredondar as bordas
da resina com um instrumento Le Cron
(FIG. 16), alisar a sua superfcie externa com a prpria luva do operador,
devidamente umidecida pela saliva do
paciente e de se resfri-la com jato de
ar/gua, devido a sua propriedade
exotrmica, durante o seu tempo de
presa, aproximadamente de 1 minuto.
Este dispositivo de ancoragem
dever permanecer na cavidade bucal at que todos os pr-molares superiores ou antecessores decduos
tenham sido distalizados sua posio normal. Nos casos de dentadura
permanente, aps restabelecida a relao oclusal entre os dentes posteriores, este boto de Nance dever ser
removido, para que o segmento anterior envolvendo incisivos centrais
e laterais, possa ser retrado. Nesta
fase, recomenda-se que os segmentos posteriores sejam conjugados, reforados ou no pela ancoragem de
uma barra transpalatina removvel,
para que a retrao anterior possa
ser realizada. exceo das ms
ocluses acompanhadas por uma sobremordida acentuada, elsticos de
Classe II podero ser utilizados nesta
etapa do tratamento ortodntico, desde que o arco inferior j esteja sendo
alinhado e nivelado por um fio retangular.
TIPOS DE RETRAO PARA OS
DEMAIS DENTES (PR-MOLARES OU MOLARES DECDUOS)
A retrao dos demais pr-molares ou molares decduos pode ser realizada pela prpria ao das fibras
transeptais interdentrias (HILGERS,
1992), por meio de alastic em cadeia (HILGERS, 1992, 1998) ou pela
retrao individual de cada um dos
dentes.
seu grau de estiramento normal e promovendo o fechamento ou uma significante reduo dos espaos interproximais recentemente criados (FIG. 17K,
N, Q) (HILGERS, 1992).
Considerando que este processo
acontece s custas de princpios puramente biolgicos, sem a influncia de foras mecnicas, percebe-se
que quanto menor a tonicidade dos
msculos elevadores da mandbula
e a interferncia dos contatos oclusais, mais propcia ser a condio
para que tal processo de distalizao, regido por este tipo de fibras
periodontais, venha a ocorrer.
Por este raciocnio, pode-se afirmar
que este tipo de retrao mais apropriado durante o perodo inter-transitrio da dentadura mista, onde o grau
de desgaste provocado pela atrio fisiolgica, presente nesta fase, favoreceria a movimentao dos molares decduos para a distal (BUSSICK, 1997).
Alastic em cadeia
Ao das fibras interdentrias
Durante a distalizao dos molares,

as fibras transeptais existentes entre
estes dentes e os contguos pr-molares ou predecessores decduos, tornamse estiradas. Como este estgio de tenso no corresponde condio fisiolgica destas fibras, estas so ento
submetidas a um processo de reparao e reorganizao, restabelecendo o
FIGURA 16 Material utilizado para a confeco do boto de Nance (QuickNance): fio de ao 0,032 ou 0,036, marcador de fio, resina Triad Transheet, Le
Cron e alicates weingart, 139, trident, de corte e 325.
Outro tipo de procedimento para a

retrao dos pr-molares seria a utilizao de elsticos em cadeia (alastic
corrente), denominado retrao tipo
floating. Inicialmente proposta por
Hilgers, (1992, 1998), a distalizao
dos pr-molares daria-se pela conjugao destes dentes aos molares, de
cada lado, por meio de alastics em
cadeia fixados aos brquetes, mas sem
qualquer tipo de fio inserido nos respectivos slots (FIG. 18).
A justificativa para tal mtodo seria a ausncia de qualquer tipo de atrito que pudesse limitar o movimento
de distalizao dos pr-molares ou
aumentar a exigncia sobre o sistema de ancoragem estabelecido para
os molares. Por outro lado, embora
tenha que se admitir que isto seja uma
realidade, a prpria retrao simultnea de ambos os pr-molares contra apenas o primeiro molar, j predispe este ltimo a alguma recidiva.
Alm disso, a ausncia de um fio
como guia restringe o controle adequado sobre a inclinao e a rotao
dos dentes a serem distalizados
97
FIGURA 17 Vistas intrabucais lateral direita, oclusal e lateral esquerda. Antes da instalao do T-Rex (A, B, C); aps a
expanso rpida da maxila (D, E, F); ao incio da distalizao dos primeiros molares permanentes (G, H, I); ao final da
referida distalizao (J, K, L); 4 meses ps-distalizao, com os espaos criados entre os primeiros molares permanentes e os segundos molares decduos sendo fechados pela ao das fibras interdentrias (M, N, O); e, 8 meses depois,
com os espaos completamente eliminados (P, Q, R).
98
FIGURA 18 Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); aps cimentao do Pendex (D); ao final da distalizao dos primeiros
molares superiores (E); com o boto de Nance instalado (F); ao incio da retrao dos pr-molares, somente com alastic
em cadeia (G, H, I); ao final desta retrao, j em fase de alinhamento e nivelamento dentrio (J, K, L); e, ao trmino
do tratamento (M, N, O).
C
99
FIGURA 19 Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); aps a cimentao do Pendex (D, E); ao final da distalizao dos
primeiros molares superiores permanentes (F, G, H, I); ao incio da retrao dos pr-molares com alastic em cadeia e fio
contnuo (J, K, L); ao final do alinhamento e nivelamento dentrio (M, N, O, P); e, ao trmino do tratamento (Q, R, S).
100
A alternativa para suavizar tais

deficincias seria a implementao
de um fio contnuo ou arcos segmentados passivos, o que embora
introduzisse alguma frico na distalizao dos pr-molares, exigindo maior eficincia da unidade de
ancoragem, aumentaria o controle
sobre a disposio do longo eixo e
a tendncia rotacional destes dentes (FIG. 19).
Retrao individual
Provavelmente, a complementao
para um melhor controle sobre a distalizao dos pr-molares, associada
a uma menor exigncia do dispositivo
de ancoragem adotado, seja a realizao de uma retrao individual de
cada dente. Independente da utilizao de um fio contnuo ou arcos segmentados passivos de 0,016, a retrao iniciar-se-ia pelo segundo pr-
molar e somente aps a sua finalizao e subseqente reforo da ancoragem, conjugando-o ao molar que
promover-se-ia a distalizao do primeiro, tambm associando-o aos demais dentes posteriores, ao final desta etapa (FIG. 20).
Embora todo este processo necessariamente envolva um maior perodo de tempo, este tende a apresentar
um melhor prognstico quanto a pre-
K
101
FIGURA 20 Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); ao final da distalizao dos primeiros molares superiores (D, E, F, G);
ao incio da retrao individual dos pr-molares com alastic e fio de ao segmentado (H, I, J, K); em uma fase intermediria da retrao, com os segundos pr-molares j conjugados aos primeiros molares (L, M, N, O); durante a retrao
ntero-superior, com os segmentos posteriores conjugados e sem o boto de Nance (P, Q, R, S); e, ao trmino do
tratamento (T, U, V).
servao da relao molar e a qualidade do posicionamento dos pr-molares, obtido at ento.

REVISO DA LITERATURA
Ao considerar-se que os primeiros

102
trabalhos abordando a utilizao principalmente dos aparelhos Pndulo e

Pendex, resumem-se descrio dos
mesmos, a literatura pertinente ao estudo dos efeitos dentoalveolares e
esquelticos existe em um nmero rela-
tivamente pequeno (BORTOLOZO et al.,

2001; BOTELHO, 2000; BUSSICK,
1997; BYLOFF; DARENDELILER,
1997, GHOSH; NANDA, 1996;
MARTINS et al., 1996; MOUCACHEN,
2001; SNODGRASS, 1996; URSI et
al., 2000, 2001). Mesmo assim, respostas referentes influncia deste tipo
de mecnica sobre os molares, os incisivos, a unidade de ancoragem(prmolares ou molares decduos), a dimenso vertical da face, a possvel participao dos segundos molares e a poca
ideal do tratamento(dentadura mista X
permanente), ainda que com alguma
divergncia, j permite a elaborao de
um escopo capaz de delinear as possibilidades de utilizao destes aparelhos.
Hilgers (1992), ressaltou a tendncia de abertura da mordida, conseqente ao movimento distal dos
molares, no sendo preocupante em
pacientes braqui e mesofaciais, recomendando que pacientes com padro
vertical sejam tratados de maneira
convencional com extraes, AEB
trao alta, Placa Lbio Ativa, ou
outros mtodos de controle vertical.
Ghosh e Nanda em 1996 avaliaram 41 pacientes (26 mulheres e 15
homens) que utilizaram o aparelho de
Pndulo similar ao descrito por Hilgers
para distalizao bilateral dos primeiros molares superiores e concluram
que 57% da correo da Classe II foi
pela distalizao dos molares e 43%
por perda de ancoragem. No observaram mudanas significativas no
sentido vertical da posio do primeiro molar, com uma intruso mdia de
0,1 mm. A mdia de distalizao dos
primeiros molares superiores foi de
3,37mm com uma inclinao distal de
8,36. O movimento recproco para
mesial dos primeiros pr-molares foi
em mdia de 2,55mm, com uma inclinao mesial de 11,29 e uma extruso de 1,77mm. Os segundos molares quando presentes, distalizaram
em mdia 2,27mm (0,9 menos que
os primeiros molares), inclinaram distalmente 11,99, e sofreram uma
intruso mdia de 0,47mm. Neste trabalho, 18 pacientes apresentavam segundos molares presentes e 23 no,
indicando que a erupo dos segundos molares tem mnimos efeitos sobre a distalizao dos primeiros molares. No total 17 pacientes estavam na
dentadura mista tardia, tendo inclina-
o mesial tardia no primeiro molar

permanente inferior, o que ajudou na
correo da Classe II. A altura facial
ntero-inferior aumentou 2,79mm,
sendo que esse ganho foi maior nos
pacientes que possuam uma medida
inicial do plano de Frankfort com o
plano mandibular (FMA) maior que
24. Concluram que este aparelho
efetivo na distalizao de molares superiores, embora apresente alguns inconvenientes como perda de ancoragem e aumento de dimenso vertical.
Martins et al. (1996) propuseram
algumas modificaes no aparelho
original, como a introduo de molas duplas, nos primeiros e segundos
molares e apoios oclusais nos incisivos e caninos superiores.
Byloff e Darendeliler em 1997
estudaram telerradiografias de 13
pacientes (nove mulheres e quatro
homens com mdia de idade 11 anos
e um ms) que utilizaram o aparelho
Pndulo por 16,6 semanas, em mdia. Em comparao com os trabalhos de Hilgers 1991, 1992, 1998)
onde a reativao raramente necessria, neste estudo as molas foram ativadas inicialmente s com 45
medindo uma fora inicial de 250
gramas, seguidas por uma ou duas
ativaes. Isso poderia explicar a diferena de tempo de tratamento sendo que neste estudo a distalizao
ocorreu entre quatro a cinco meses e
com a tcnica de Hilgers (1992), de
dois a trs meses. Quando terminada a distalizao dos molares, ao remover o Pndulo foi instalado imediatamente um arco de Nance e manteve-se o molar em posio no mnimo por trs meses aguardando a
migrao espontnea para distal dos
pr-molares. Encontramos como resultado que do espao obtido, 67,5%
resultou da distalizao de molares e
32,5% perda de ancoragem. No plano sagital os primeiros molares
distalizaram em mdia 3,39mm, enquanto segundos pr-molares mesializaram 1,37mm, abrindo um espao entre eles de 5,53mm em mdia.
Em relao ao plano palatino, os
molares intruram 1,68mm enquanto os segundos pr molares extruram

0,78mm. Os autores concluram que
possvel se corrigir deficincias
transversais em combinao com o
movimento de distalizao dos molares e que o aparelho no cria mordida aberta dental ou esqueletal. Relatam que a perda de ancoragem dos
incisivos mnima e que os primeiros molares, na presena ou ausncia dos segundos molares no apresentou diferenas estatisticamente
significantes quanto ao movimentos
de distalizao e inclinao.
Bussick em 1997 realizou um trabalho com 101 pacientes sendo 56
mulheres e 45 homens ambos com
mdia de idade de 12 anos e um ms
e que utilizaram o Pndulo por sete
meses em mdia. Os resultados encontrados mostram que os efeitos desse tratamento so muito mais dentoalveolares que esquelticos, com aumento do overjet, diminuio da sobremordida e a correo da relao
de molar para uma Classe I. Os efeitos
dentoalveolares encontrados mostram
que os primeiros molares distalizaram
5,7mm inclinaram distalmente 10,6
e os primeiros pr-molares mesializaram em mdia 1,8mm e inclinaram
1,5 para mesial. No sentido vertical
os molares intruram 0,7mm e os primeiros pr molares extruram 1,0mm.
A sobressalincia aumentou 0,8mm
e a sobremordida diminui de 1,7mm.
Alteraes nos tecidos moles foram
suaves, com o lbio superior protruindo 0,6mm como resposta do incisivo
superior que proclinou levemente. Esqueleticamente as alteraes foram
suaves. A inclinao do plano palatino permaneceu sem mudanas durante o perodo de tratamento. O plano oclusal e o plano mandibular aumentaram 1,1 e 1,0 respectivamente
em relao ao plano de Frankfort. A
mandbula sofreu um movimento de
rotao para trs e para baixo de 1,0
o que ajudou a diminuir a sobremordida (1,7mm). Como conseqncia
dessas alteraes esquelticas relatadas e somando-se a isso o fato do
103
molar inferior ter extrudo 0,7mm, a

altura facial anterior aumentou durante o tratamento 2,2mm. Houve uma
diferena estatisticamente significante no grupo com segundo molar permanente no aumento vertical aps a
distalizao do primeiro molar. O autor analisou tambm as diferenas de
perda de ancoragem quando esta
feita com molares decduos ou com pr
molares presentes e chegou a concluso que quando a dentio permanente est presente para ancoragem, a
extruso dos primeiros molares superiores maior e resultando num aumento na altura facial anterior (2,4vs.
1,6mmm) e diminuio da sobremordida (1,5mm).
Ursi et al. (2000) verificaram os
efeitos a curto prazo (6-7 meses) do
Pendex nos componentes dentoalveolares superiores. O grupo experimental consistiu de 26 pacientes com idades mdias de 11 anos e 4 meses.
Foram tomadas radiografias cefalomtricas em norma lateral antes da
cimentao do aparelho e logo aps
a sua remoo. Foram realizadas
sobreposies regionais para avaliar
os efeitos nos primeiros molares superiores, incisivos centrais superiores, plano palatino e altura facial
ntero-inferior. Os resultados evidenciaram uma extruso dos incisivos superiores, distalizao (2mm) e inclinao (11,2o) dos molares superiores e aumento da altura facial em
1,5mm. Utilizando as sobreposies
regionais, verificou-se que a distalizao foi responsvel por 60% do
espao aberto entre os molares e prmolares.
Botelho (2000) realizou uma avaliao cefalomtrica dos efeitos dentrios e esquelticos sagitais, resultantes da distalizao de molares superiores utilizando o aparelho Pendex
em 26 pacientes com mdia etria de
10 anos e 8 meses. Verificou que
72,1% do espao aberto era derivado da distalizao do primeiro molar
superior, sendo 27,9% perda de ancoragem. Os incisivos superiores se
moveram para anterior 1,9mm e os
104
pr-molares 1,7mm, enquanto os

molares foram distalizados em
1,4mm e inclinados em 8o. No verificou ainda, quaisquer mudanas no
perfil de tecido mole e na posio
mandibular. Concluiu que o aparelho
Pendex efetivo para a correo da
Classe II, embora cuidados devam ser
tomados para reforar a ancoragem.
Moucachen (2001) avaliou as
alteraes cefalomtricas verticais a
curto prazo dos componentes dentoalveolares e esquelticos provocadas
pelo Pendex em 48 pacientes, sendo
24 do sexo masculino, com idade
mdia de 10 anos e cinco meses; e
24 do feminino, com idade mdia de
11 anos e 7 meses. Os resultados
indicaram que no houve alteraes
significantes no padro de crescimento original, com uma tendncia a um
maior aumento na altura facial ntero-inferior. Os incisivos superiores
vestibularizaram e extruram, enquanto os molares apresentaram um
comportamento vertical inalterado.
Concluiu que esta terapia no deve
ser instituda em padres morfogenticos onde a dimenso vertical a
preponderante.
Procurando comparar os efeitos
do Pendex utilizado nas denties
mista e permanente, Ursi et al.
(2001), avaliaram uma amostra
constituda de 15 pacientes na dentio mista com idade inicial mdia
de 8 anos e 4 meses e 15 pacientes
na dentio permanente jovem com
idade mdia de 12 anos e 6 meses.
Foram tomadas radiografias cefalomtricas em norma lateral antes da
cimentao do aparelho e logo aps
a sua remoo. Foram realizadas
sobreposies regionais para avaliar
os efeitos nos primeiros molares superiores, incisivos centrais superiores, plano palatino e altura facial
ntero-inferior. Concluram que o
aparelho Pendex provocou uma inclinao distal e distalizao dos primeiros molares permanentes assim
como alguma perda de ancoragem no
segmento anterior em ambos grupos.
Entretando, a distalizao foi mais
efetiva no grupo tratado na dentio

mista, sem que se notasse diferena
na perda de ancoragem.
Bortolozo et al. (2001), revisando a literatura e apresentando um
caso clnico constataram que o
Pendex parece ser efetivo na clnica
diria, particularmente para pacientes no cooperativos. Os casos a serem tratados devem apresentar somente comprometimento dentoalveolar e moderada deficincia do arco,
estando contra-indicado para Classe
II esqueltica, com excesso vertical.
Indicaes
Ao se avaliar os efeitos provocados por este tipo de mecnica, fica claro que estes so predominantemente
dentoalveolares, acompanhados por
um aumento varivel na altura facial
ntero-inferior proveniente principalmente, pela extruso dos elementos
dentrios da unidade de ancoragem.
Pelo exposto, pode-se afirmar que
as indicaes para a utilizao dos
aparelhos Pndulo, Pendex e T-Rex
convergem exclusivamente para as
ms ocluses Classe II dentoalveolares, predominantemente horizontais e
suas variaes (BUSSICK, 1997;
GHOSH; NANDA, 1996; HILGERS,
1991; URSI et al., 2000, 2001).
Corrigir Classe II Dentoalveolares
Desde que no comprometida por

excessivos incrementos verticais na
altura facial ntero-inferior, esta a
melhor indicao para estes tipos de
aparelhos, tanto na dentadura mista, como na permanente.
Conforme j mencionado, o protocolo de tratamento envolve a expanso prvia da maxila, se necessria; a
distalizao dos primeiros molares
superiores permanentes; o estabelecimento da ancoragem ps-distalizao
e a retrao dos demais dentes do segmento posterior, seguida pelos subseqentes procedimentos comuns s
correes deste tipo de m ocluso.
Como exemplo, o caso clnico a
ser descrito representa uma paciente

leucoderma, com 12a 5m de idade,
em fase de dentadura permanente,
apresentando m ocluso de Classe
II, diviso 1.
Na anlise facial frontal, verificouse que a paciente apresentava adequada simetria facial, boa proporcionalidade entre os teros da face e um selamento labial passivo (FIG. 21A). Em
norma lateral, observou-se um perfil
agradvel, com um ngulo nasolabial
aceitvel (FIG. 21B-C). Sorrindo a paciente denotou uma exposio de toda
a coroa clnica dos incisivos superiores
e a presena de um corredor bucal evidente, sugerindo uma possvel atresia
lateral da maxila (FIG. 21D).
Ao exame intrabucal, observouse uma relao de classe II em am-
bos os lados, com a presena de apinhamento ntero-superior, pequena

giroverso mesial dos primeiros molares permanentes e atresia lateral da
maxila (FIG. 22 A-D).
Radiograficamente, evidenciou-se
uma boa condio radicular (FIG.
23), uma relao das bases sseas
aceitvel, uma tendncia de crescimento craniofacial favorvel, com
predominncia do vetor horizontal e
uma vestibularizao dos incisivos
superiores e inferiores (FIG. 24).
O plano de tratamento envolveu
a expanso ortopdica da maxila, a
obteno da relao molar e de caninos normal e o alinhamento e nivelamento dentrio. Para tanto, foi
instalado inicialmente um aparelho
T-Rex (FIG. 25 A-D).
Finalizada a expanso maxilar

(FIG. 25 E-H) e aps um perodo de
conteno inicial de 1 (um) ms, os
elementos de unio entre o acrlico
e as bandas dos primeiros molares
foram removidos, iniciando o processo de distalizao destes dentes
(FIG. 25 I-L).
A distalizao dos primeiros molares superiores permanentes ocorreu
ao longo de 4 meses. Ao final deste
perodo, embora a literatura seja unnime em identificar alguma perda de
ancoragem, com conseqente proclinao dos incisivos, as fotografias de
frente, perfil e em close no evidenciaram alteraes significantes na face
da paciente (FIG. 26 A-C). A relao
molar foi considerada ideal quando
identificou-se o posicionamento dos
FIGURA 21 Vistas extrabucais iniciais de frente (A); perfil (B); em close (C);
e, sorrindo (D).
105
D
FIGURA 22 Vistas intrabucais iniciais lateral direita (A); de frente (B); lateral esquerda (C), e, oclusal (D).
M.C.G. 12a 5m
NAP:
5
ANB:
3
SNA:
82
A-Nperp:
0
SNB:
79
Pg-Nperp:
-4
1.Pp:
117
IMPA:
100
FMA:
22,5
Sn.Gn:
68
Sn.GoGn:
28
Co-A:
93
Co-Gn:
117
Afal:
68
Co-Go:
59
119-122
FIGURA 23 Radiografia panormica inicial.
65-66
FIGURA 24 Telerradiografia inicial (12a 15m).
D
FIGURA 25 Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda e oclusal superior na instalao do aparelho T-Rex
(A, B, C, D).
106
L
FIGURA 25 (Continuao) ao final da expanso da maxila (E, F, G, H); e, ao incio do processo de distalizao dos
primeiros molares superiores permanentes (I, J, K, L).
FIGURA 26 Vistas extrabucais de frente, perfil e em close, aps distalizao dos primeiros molares superiores permanentes.
107
molares em super Classe I (FIG. 27 AD). Neste momento, o aparelho T-Rex

foi removido, instalando-se imediatamente um boto de Nance, como ancoragem (FIG. 27 D).
Ao avaliar-se as radiografias, percebe-se um predominante efeito dentrio, provocado por este aparelho
(FIG. 28), no espelhando de forma
significativa qualquer tipo de incremento vertical no tero ntero-inferior da face da paciente (FIG. 29).
Aps retrao dos demais dentes
pstero-superiores, a paciente submeteu-se seqncia de rotina para o
tratamento ortodntico corretivo da
m ocluso de Classe II (FIG. 30).
Ao trmino do tratamento os re-
sultados foram considerados satisfatrios, tanto do ponto de vista extra (FIG. 31), como intrabucal (FIG.
32), sem qualquer tipo de alterao
na postura muscular e nas dimenses da face; exceo da maior
amplitude do sorriso, dada pela expanso ortopdica da maxila (FIG.
31D).
Avaliando-se as radiografias (FIG.
33-34), percebe-se que o ganho restringiu-se essencialmente obteno de
uma boa relao oclusal, com os valores provenientes das grandezas cefalomtricas empregadas praticamente os
mesmos daqueles da fase inicial. A relao das bases sseas e a inclinao dos
incisivos se manteve quase inalterada,
o mesmo acontecendo com as dimenses verticais da face, especificamente

neste caso.
Recuperar Espaos
Apenas uma varivel das Classe

II dentoalveolares, este tipo de indicao envolve principalmente, situaes onde h a perda precoce de
algum dente pstero-superior decduo, com conseqente reduo no
comprimento e permetro do arco
dentrio, ou quando alguma anomalia irruptiva dos primeiros molares superiores permanentes envolve o custo biolgico da sua impaco e/ou reabsoro parcial dos segundos molares decduos. Quando
D
FIGURA 27 Vistas intrabucais lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), aps distalizao dos
primeiros molares permanentes na instalao do aparelho.
M.C.G. 12a 9m
NAP:
5
ANB:
3
SNA:
82
A-Nperp:
0,5
SNB:
79
Pg-Nperp: -4,5
1.Pp:
117,5
IMPA:
101
FMA:
23
Sn.Gn:
68,5
Sn.GoGn:
29
Co-A:
93
Co-Gn: 117,5
Afal:
69
Co-Go:
59,5
119-122
FIGURA 28 Radiografia panormica ao final da distalizao dos primeiros molares permanentes.

108
65-66
FIGURA 29 Telerradiografia ps-distalizao do primeiro

molar permanente (12a 9m).
D
FIGURA 30 Vistas intrabucais, lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), aps a remoo do
boto de Nance, j em uma fase adiantada do tratamento.
FIGURA 31 Vistas extrabucais finais

de frente (A), perfil (B), em close (C)
e sorrindo (D).
109
D
FIGURA 32 Vistas intrabucais finais, lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D).
FIGURA 33 Radiografia panormica final.
M.C.G.
14a 7m
NAP:
4
ANB:
2,5
SNA:
82,5
A-Nperp:
0,5
SNB:
80
Pg-Nperp:
-3
1.Pp:
117
IMPA:
98
FMA:
22
Sn.Gn:
68,5
Sn.GoGn:
27
Co-A:
94
Co-Gn:
120
Afal:
70
Co-Go:
62,5
119-122
65-66
FIGURA 34 Telerradiografia final (14a 7m).
isto acontece unilateralmente, o que

normalmente ocorre, a distalizao
solicitada s de um lado, permitindo uma maior capacidade de ancoragem do aparelho, minimizando os
seus efeitos deletrios.
Paciente Classe II, diviso 1,
com perda precoce do primeiro
molar decduo superior esquerdo e
atresia lateral da maxila. Embora
sua queixa principal fosse uma provvel protruso dentria superior
(FIG. 35 C-E), sua face apresentava-se equilibrada e simtrica, com
um bom selamento labial e perfil
convexo (FIG. 35 A-B).
A anlise da radiografia panormica permitia a visualizao de todos os dentes permanentes, a partir
dos segundos molares; evidencian110
do a ntida perda de espao para a

irrupo do primeiro pr-molar superior esquerdo (FIG. 36)
Cefalometricamente, o paciente
apresentava uma boa relao das
bases sseas, embora ambas estivessem retrudas. Uma tendncia de crescimento desfavorvel, com predominncia do vetor vertical; porm, ainda sem qualquer tipo de manifestao dento-esqueltica significativa at
ento. Os incisivos superiores estavam vestibularizados, enquanto que
os inferiores mostravam-se verticalizados (FIG. 37).
O planejamento consistiu de um
aparelho T-Rex, seguido de um boto de Nance at que a fase de dentadura mista chegasse ao fim.
Aps cimentao do aparelho,
com as molas de TMA previamente

ativadas (FIG. 38 A-C), o paciente
foi submetido expanso rpida da
maxila (FIG. 39 A-D). Ao final da
expanso, aps 1 ms de conteno, iniciou-se a distalizao dos primeiros molares superiores permanentes, at que este alcanasse uma
relao de super Classe I (FIG. 39
E-H).
A radiografia panormica evidenciou quantitativamente a distalizao efetuada (FIG. 40). Do
ponto de vista cefalomtrico, a alterao mais significativa foi o
comportamento uniforme de aumento na leitura das grandezas
voltadas para as interpretaes do
comportamento vertical da face,
ainda que de forma suave (FIG. 41).
FIGURA 35 Vistas iniciais extrabucais de frente (A) e perfil (B) e intrabucais lateral direita (C), frente (D), e lateral
esquerda (E).
FIGURA 36 radiografia panormica inicial.
F.V.F.F. 9a
NAP:
ANB:
SNA:
A-Nperp:
SNB:
Pg-Nperp:
1.Pp:
IMPA:
FMA:
Sn.Gn:
Sn.GoGn:
Co-A:
Co-Gn:
Afal:
Co-Go:
11m
5,5
2,5
74,5
-1,5
72
-4
119
83,5
30,5
70
40
86
107
61
46
107-110
60-62
FIGURA 38 Vistas oclusais antes (A), durante (molas pr-ativadas) (B) e aps a instalao do T-Rex (C).
111
H
FIGURA 39 Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda, oclusais ps-expanso maxilar (A, B, C, D) e
aps a distalizao dos primeiros molares permanentes (E, F, G, H), j com o boto de Nance instalado.
F.V.F.F. 10a 4m
NAP:
6,5
ANB:
3,5
SNA:
74,5
A-Nperp: -1,5
SNB:
71
Pg-Nperp:
-7
1.Pp:
116,5
IMPA:
86
FMA:
31,5
Sn.Gn:
71,5
Sn.GoGn: 41,5
Co-A:
86,5
Co-Gn:
108
Afal:
63
Co-Go:
46
107-110
FIGURA 40 Radiografia panormica aps a remoo do

aparelho T-Rex.
112
60-62
FIGURA 41 Telerradiografia aps a remoo do aparelho

T-Rex (10a 4m).
H
FIGURA 42 Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda e oclusais em uma fase intermediria da retrao
dos molares decduos, pela ao das fibras interdentrias (A, B, C, D) e ao final deste processo de distalizao destes
dentes, com a recuperao de espao para a irrupo do primeiro pr-molar superior esquerdo (E, F, G, H).
Considerando que o paciente j

apresentava esta tendncia e que
este tipo de resposta inerente
desta modalidade de aparelhos,
praticamente era de se esperar que
isto acontecesse.
Obedecendo seqncia clnica
prpria deste tipo de mecnica,
ao final da distalizao o apare-
lho T-Rex foi substitudo por um

boto de Nance (FIG. 39 E-H),
com o objetivo de ancorar os primeiros molares permanentes e
permitir apenas a ao das fibras
interdentrias sobre os molares
decduos, distalizando-os e recuperando o espao para o primeiro pr-molar superior esquerdo
(FIG. 42 A-H).
Ao final de um perodo de 16
meses, finalizou-se a fase de dentadura mista, com o paciente apresentando uma boa proporo facial
(FIG. 43 A, B) e uma relao oclusal posterior normal (FIG. 43 C-E),
necessitando apenas de alinhamento e nivelamento dentrio.
113
FIGURA 43 Vistas extrabucais de frente (A) e perfil (B), e intrabucais lateral direita (C), frente (D) e lateral esquerda
(E), ao final da fase de dentadura mista.
FIGURA 44 Vistas iniciais extrabucais de frente (A) e perfil (B) e intrabucais, lateral direita (C), frente (D) e lateral
esquerda (E).
114
Ganhar Espaos
Uma ltima indicao seria para

as situaes onde a possibilidade de
uma discreta distalizao dos primeiros molares superiores a uma condio de super Classe I, associada
expanso ortopdica da maxila pudesse fornecer espao suficiente
para os casos de apinhamento ntero-superior borderline; reduzindo
ou evitando a possibilidade de extraes de pr-molares.
Segundo Grummons (2001),
estes tipos de condutas simultneas ou subseqentes (expanso +
distalizao) permitiria a obteno
de um espao adicional variando de
4 a 9mm. O exemplo a seguir ilus-
tra bem isto. Paciente leucoderma,

do sexo masculino, com 8a 8m de
idade, um perfil convexo, bom selamento labial e uma proporo dos
teros faciais aceitvel, embora a
altura facial ntero-inferior apresentasse levemente aumentada
(FIG. 44 A, B).
Ao exame intrabucal, o paciente mostrava uma discreta Classe II,
diviso 1, acompanhada de suave
apinhamento ntero-superior e
atresia lateral da maxila (FIG. 44
C-E).
A radiografia panormica evidenciava a presena de todos os
dentes permanentes, a partir dos
segundos molares, sem qualquer
tipo de alterao patolgica que inviabilizasse o tratamento ortodntico (FIG. 45). A avaliao cefalomtrica fortaleceu a avaliao facial
de uma boa relao entre as bases
apicais, embora um aumento de
3mm no tero ntero-inferior da
face se fizesse presente. A tendncia de crescimento era favorvel e
equilibrada e os incisivos apresentavam-se levemente verticalizados
(FIG. 46).
O planejamento ortodntico objetivou o ganho de espao no arco superior. Por meio de expanso da maxila (FIG. 47 A-D) e distalizao dos
primeiros molares permanentes,
acompanhada da vestibularizao dos
H.H.G.S. 7a 8m
NAP:
9
ANB:
3,5
SNA:
81
A-Nperp:
0,5
SNB:
77,5
Pg-Nperp: -5,5
1.Pp:
105
IMPA:
89
FMA:
22,5
Sn.Gn:
66
Sn.GoGn:
30
Co-A:
80
Co-Gn:
98
Afal:
61
Co-Go:
48
97-100
FIGURA 45 Radiografia panormica inicial.
57-58
FIGURA 47 Vistas oclusais antes da instalao do T-Rex (maxila atrsica)

(A), aps cimentao do aparelho (B), ps-expanso (C) e ao incio da distalizao dos primeiros molares superiores permanentes (D).
115
incisivos inferiores (FIG. 48 A-D). A

este intento, optou-se pelo aparelho
T-Rex, no arco superior e pela placa
labio ativa, no inferior.
Distalizados os primeiros molares
superiores permanentes, a radiografia panormica transpareceu a inclinao do longo eixo para a distal,
assumida por estes dentes, ao final
da sua movimentao (FIG. 49) e a
telerradiografia demonstrou que os
incisivos sofreram ligeira vestibularizao, acompanhados de discreto incremento vertical na altura facial
ntero-inferior, responsvel pela tendncia de aumento quantitativo nos
valores referentes ao crescimento craniofacial e ao grau de retruso man-
dibular (FIG. 50).

Ao final da distalizao, 8 meses
depois, a ancoragem adotada foi o
boto de Nance, estabilizando os primeiros molares permanentes enquanto os molares decduos submetiam-se fora de retrao proveniente da ao das fibras interdentrias (FIG. 51 A-H).
Finalmente, os resultados alcanados ao trmino do segundo perodo
transitrio da dentadura mista. As
propores faciais de frente e perfil
mantiveram-se relativamente proporcionais (FIG. 52 A, B), o mesmo acontecendo com a relao oclusal; com
os dentes satisfatoriamente alinhados,
salvo o grau de sobremordida mode-
radamente aumentado e a exigncia

funcional por um refinado posicionamento dentrio (FIG. 52C-E).
INTERCORRNCIAS CLNICAS:
Inflamao
Embora o Pndulo, o Pendex e

o T-Rex se enquadrem no grupo
de aparelhos de colaborao mnima, estes necessitam de um bom
controle de higiene. Afinal, na
medida que procedimentos expansivos e de distalizao so introduzidos, uma maior compresso do
acrlico sobre o palato se faz presente. Conseqentemente, um programa de higienizao adequado deve
ser estabelecido, orientando-se o
D
FIGURA 48 Vistas intrabucais lateral direita (A), de frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), ao final da distalizao dos primeiros molares superiores permanentes.
H.H.G.S. 8a 4m
NAP:
10
ANB:
5
SNA:
81,5
A-Nperp:
1
SNB:
76,5
Pg-Nperp:
-7
1.Pp:
109
IMPA:
90
FMA:
23
Sn.Gn:
66,5
Sn.GoGn: 31,5
Co-A:
80
Co-Gn:
98
Afal:
63
Co-Go:
48
97-100
FIGURA 49 Radiografia panormica aps a remoo do

aparelho T-Rex.
116
57-58
FIGURA 50 Telerradiografia aps a remoo do aparelho TRex (8a 4m).
FIGURA 51 Vistas intrabucais laterais direita, frente, laterais esquerda

e oclusais, durante a fase final de retrao espontnea dos molares decduos (A, B, C, D) e ao final da fase de
dentadura mista, assumindo o devido posicionamento ntero-posterior
no arco dentrio (E, F, G, H).
FIGURA 52 Vistas finais extrabucais

de frente (A) e perfil (B) e intrabucais, laterais direita (C), de frente (D),
e lateral esquerda (E).
E
117
paciente a eliminar qualquer resduo

alimentar que porventura venha a se
inserir abaixo do aparelho.
Concomitante escovao rotineira, jatos de gua devero ser dirigidos s bordas do acrlico de
modo a percorrer toda a superfcie
do aparelho em contato direto com
a mucosa palatina. Isto pode ser feito
pelo prprio paciente por meio de
uma seringa de 20ml ou um aparelho Water Pik, pelo menos aps cada
refeio principal. Caso contrrio, sinais de inflamao podero comprometer a mecnica, exigindo at a remoo completa do distalizador em
questo (FIG. 53).
mola pode ser confeccionada com todos os seus componentes (FIG. 54F) e
inserida no acrlico, sem a necessidade
de remoo do aparelho. Para tanto,
uma cavidade retentiva deve ser feita
no acrlico com uma broca esfrica para
alta rotao, fixando a mola com resina acrlica auto-polimerizvel. Este procedimento, quando bem realizado, permite a continuidade do tratamento, no
comprometendo o processo de distalizao dos molares previamente planejado (FIG. 54).
Impaco dos Segundos Molares Superiores Permanentes
Os movimentos de distalizao
dos primeiros molares superiores permanentes sempre trazem luz,
questionamentos referentes possibilidade de impaco dos segundos
molares em processo de irrupo.
No caso dos aparelhos Pndulo,
Pendex e T-Rex onde o movimento de
distalizao predominantemente
pendular, este tipo de dvida toma uma
conotao aparentemente lgica,
Fratura da Mola de TMA
As ligas de titnio-molibidnio
so caracterizadas, dentre suas propriedades, por apresentarem uma
baixa tolerncia s dobras, predispondo-se fraturas, quando excessivamente manipuladas (ALMEIDA
et al., 1999; KAPILA; SACHDEVA,
1989). Sendo assim, em situaes
onde ajustes internos so solicitados, este tipo de liga pode romperse, comprometendo a distalizao
dos molares permanentes.
Quando isto ocorre, a menos que
se tenha feito a opo pela utilizao
de molas de TMA removveis (ALMEIDA et al., 1999) (FIG. 10), uma nova
FIGURA 53 Vistas oclusais inicial (A); aps a instalao de um T-Rex (B); no

perodo de conteno da expanso, mostrando sinais de inflamao provenientes de restos alimentares (C); e, aspecto do palato imediatamente aps a
remoo do aparelho (D).
D
FIGURA 54 Paciente Classe II dentoalveolar. Vistas intrabucais iniciais laterais direita (A) de frente (B) e lateral
esquerda (C), e oclusal (D).
118
O
FIGURA 54 (Continuao) Vistas oclusais, com a mola de TMA esquerda fraturada (E), aps a insero de nova mola
(F) e ao incio do processo de distalizao (G). Vistas intrabucais aps a sobrecorreo da relao molar (H, I, J, K) e ao
final da fase de dentadura mista (L, M, N, O).
dada a disposio axial dos primeiros molares, com a coroa voltada

para a distal, ao final da referida movimentao.
Entretanto, considerando que este
tipo de casustica no reflete a realidade, no merecendo sequer uma
abordagem mais especfica por parte
da literatura; h de se supor que possivelmente fatores fisiolgicos como

o trajeto de irrupo dos segundos
molares, o processo de crescimento
sseo e a presena dos terceiros molares, na regio do tber da maxila,
sejam capazes de reduzir a probabilidade de tal ocorrncia.
Segundo Nanda, os segundos

molares apresentam um trajeto de irrupo correspondente sua disposio de longo eixo voltada para a
distal, assegurando o seu devido posicionamento no arco dentrio pelo
processo de deposio ssea na regio posterior da maxila.
119
C
120
FIGURA 55 Radiografias panormicas antes (A), imediatamente aps (B) e 8 meses depois da distalizao
dos primeiros molares superiores permanentes (C). Evidencia-se uma boa quantidade de estrutura ssea, na regio do tber.
dos primeiros molares superiores permanentes (C). Observa-se que a pouca quantidade de estrutura ssea, na
regio do tber, associada presena dos terceiros molares; impediu que o segundo molar assimilasse a maior
inclinao para a distal, assumida pelo primeiro (16, 26).
dos primeiros molares superiores permanentes (C). Percebe-se que mesmo na presena dos terceiros molares,
se a quantidade de estrutura ssea, na regio do tber,
for suficiente para que os segundos molares assimilem
parte do movimento pendular dos primeiros, a possiblidade
de impaco dentria nesta regio ser pequena.
FIGURA 58 Representao esquemtica dos efeitos dentoalveolares provenientes da fora de distalizao dos primeiros molares superiores e sua respectiva reao sobre
a unidade de ancoragem dentria.
Observando que este trajeto de

irrupo dos segundos molares, de
uma certa forma corresponde disposio axial final dos primeiros molares aps distalizao, pode-se supor que desde que a movimentao
pendular efetuada no tenha sido
realizada em excesso, parte do paralelismo existente entre os longos
eixos destes dentes se manteria, tor-
nando a possibilidade de interferncia de um sobre o outro mnima

(BUSSICK, 1997; GHOSH: NANDA,
1996).
Coadunando-se a isto, incrementos sseos regulares existentes no
processo de crescimento desta rea
da maxila forneceriam condio favorvel para que parte do movimento pendular dos primeiros molares
pudesse ser absorvida ou parcialmente acompanhada pelos segundos, permitindo a sua completa
irrupo (FIG. 55).
Sob este prisma, a presena dos
terceiros molares poderia infuenciar
diretamente na proporo dente/osso,
exigindo parte do espao destinado
aos segundos molares, na regio posterior da maxila. Quando isto acontece, o longo eixo destes dentes assume uma disposio convergente
com a inclinao axial dos primeiros
molares, impedindo a sua irrupo
(FIG. 56).
No entanto, desde que a estrutura ssea existente seja suficiente para
a acomodao de todos os molares e
a quantidade de distalizao solicitada no seja demasiada, a possibilidade de uma influncia negativa dos
terceiros molares neste tipo de intercorrncia no chega a ser motivo de
preocupao capaz de inviabilizar tal
procedimento mecnico, como mostra a figura 57.
121
CONSIDERAES FINAIS
Pelos resultados da literatura

compulsada fica evidente que certas
tendncias se mantm em todos os
trabalhos, particularmente quanto ao
comportamento vertical da altura
facial ntero-inferior, mostrando aumentos deletrios na regio anterior
no anulados pelos incrementos posteriores. Este crescimento descompensado, em casos com padro
hiperdivergente, pode acarretar uma
maior exposio incisal e deficincia
de selamento labial.
Presumivelmente, parece que o
aumento na altura facial ntero-inferior, provocado principalmente pela
componente de extruso dos dentes
utilizados como ancoragem, esteja
diretamente correlacionada com a
resistncia e a quantidade de distalizao efetuada nos molares. Como o
movimento dentrio na regio posterior tambm predominantemente
pendular no plano sagital, uma reao de mesma magnitude e em sentido contrrio atuaria sobre a unidade de ancoragem, extruindo os dentes diretamente ligados a ela. Hipoteticamente, isto tende levar a crer
que o grau de extruso sobre os prmolares ou molares decduos seja diretamente proporcional quantidade de distalizao e resistncia e
conseqente perda de ancoragem
provocada por este tipo de movimento. Conforme representado na figura

58, fora para trs e para cima
imposta aos primeiros molares permanentes superiores, uma mesma
magnitude reacional em direo contrria, para frente e para baixo, sobre os elementos dentrios da unidade de ancoragem, estaria presente
extruindo e mesializando os pr-molares ou predecessores decduos. Consequentemente, quanto maior a distalizao ou a resistncia a este movimento, maior seria esta fora de reao sobre a unidade dentria de
ancoragem.
Paralelamente a esta alterao
constata-se que o movimento distal
do molar acompanhado de significante inclinao distal no-controlada, movimento este que pode ser considerado altamente instvel, merecendo uma considerao redobrada no
reforo de ancoragem quando os
dentes anteriores so retrados. Ocorre tambm, uma significante perda
de ancoragem, que inspira cuidados,
particularmente, quando a posio
inicial dos incisivos superiores j for
protruda ou a sobressalincia estiver aumentada. Esta perda de ancoragem est relacionada, entre outros
fatores, presena dos segundos
molares superiores, com valores maiores tendendo a serem evidentes
quando este dente j est em sua

posio final.
Na tentativa de reduzir tal perda de ancoragem, ganha fora a
convenincia em se realizar de forma prvia a expanso ortopdica
da maxila, quando solicitada. A
adoo deste protocolo teraputico,
alm de adequar antecipadamente
as propores transversais entre os
arcos dentrios, permitiria a reduo de provveis interferncias
oclusais no movimento de distalizao dos molares.
A escolha dos casos a serem submetidos a esta terapia deve passar
por critrios bastante rgidos de seleo. Casos que apresentem sinais de
predominncia de crescimento vertical, sobressalincia aumentada, mordida aberta anterior, falta de selamento labial, presena de segundos
molares irrompidos sem espao para
distalizao (presena de terceiros
molares), e distncia 6-Ptv inadequada, acompanhada de uma Classe II
total, no so bons candidatos. Por
outro lado, o estgio de desenvolvimento oclusal que apresenta os melhores benefcios parece ser o perodo inter-transitrio da dentadura mista. O tratamento nesta fase, alm de
bastante eficiente, tende a minimizar
os efeitos deletrios provocados pelo
Pndulo, Pendex ou T-Rex.
relative to the concept of minimal

compliance, clinical management,
effects on the dentofacial complex,
indication and contra-indications
and most common clinical findings

were considered.
Key words: Class II Malocclusion.
Pendulum.
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ABSTRACT
The authors presented a comprehensive review on Hilgers

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REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Guilherme de Arajo Almeida
R. Prof. Mrio Porto, 225 - Bairro Vigilato Pereira
Uberlndia - MG
CEP 38400-138
Weber Ursi
R. Joo Mattar, 144 - Jd. So Dimas
So Jos dos Campos - SP
CEP 12245-450
123

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Tpico Especial

Cooperao Mnima utilizando o Pndulo

Os autores discorreram sobre a utilizao do aparelho Pndulo de Hilgers

O Pndulo de Hilgers (1991, 1992,

Infelizmente, embora muitas vezes a

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

menos 1/3 dos pacientes, mesmo naqueles que apresentam patologias

instruram seus pacientes a usarem

no cooperador difcil de ser alterado, seno impossvel. Deve-se buscar

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

De maneira geral, eles podem serem subdivididos, naqueles com apoio

(APM) (COELHO FILHO, 1998). Em

A viabilidade do uso de magnetos

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

dos primeiros molares superiores (elemento a serem distalizados). A mdia

aparelho Edgewise e um boto de

Molas K de titnio molibdnio

O aparelho Pndulo foi idealizado

por Hilgers (1991, 1992), com o

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

tubos linguais de 0,36, previamente

grampos de apoio, originou-se o aparelho Pndulo com o desiderato de

(FIG. 1, 3 e 4), estas alas de ajustes

FIGURA 1 O aparelho Pndulo

FIGURA 5 Aparelho Pendex (Pndulo + Expansor) (HILGERS, 1992). Figura 5A.

FIGURA 3 Vista ltero-superior do

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

(BACETTI et al., 1997; McNAMARA

Independente do tipo de distalizador preconizado por Hilgers

FIGURA 6 Aparelho T-Rex, evidenciando os elementos de unio entre

mente, tubos lingual e triplo, como

Aps profilaxia, o aparelho cimentado com ionmero de vidro. Em

A seqncia clnica para o manejo

A ativao da mola de TMA pode

FIGURA 7 Confeco do Aparelho

brao da mola assuma uma posio

FIGURA 8 Posicionamento das molas pr-ativadas (HILGERS, 1992). Figura 7.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

de TMA removveis, encaixadas em

ressaltar que mesmo quando as

Admitindo que a atresia lateral da

formao parablica do arco superior exige incrementos variveis na

FIGURA 9 - Grfico representativo da quantidade de fora proveniente de uma

apresentar um carter predominantemente esqueltico, percebe-se que este

1989; SILVA FILHO; VILABOAS;

O movimento de distalizao dos

oclusal (tip back) (FIG. 13) Byloff,

Segundo a literatura Bussick,

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

FIGURA 11 Paciente Classe II, diviso 1, subdiviso direita, com mordida

FIGURA 12 Telerradiografias, em norma lateral, antes (A) e depois (B) da

GIANELLY et al., 1989; GIANELLY;

Aps a devida distalizao dos

rencialmente retangular e o arco contnuo com mega amarrado, atuaria

laborao do paciente, em momento to crucial do tratamento, isto

Mola sem dobra de

Mola com dobra de

FIGURA 13 Represeno esquemtica da contra-ngulao na haste da

FIGURA 14 Arco utilidade utilizado

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

barras transpalatinas e com dobras

Ao das fibras interdentrias

Durante a distalizao dos molares,

Outro tipo de procedimento para a