MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSQUICO PARA

AVALIAO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA

BREVE.
Este trabalho foi elaborado por Regina Lcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria do
Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentao de casos em
reunies clnicas.

Objetivo
Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da
rea da sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar
dados que auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao
da
chamada
tcnica
de
anamnese.
Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato
tiveram na realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do
possvel, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de
determinados
fatos
ou
naquele
item
constante
do
roteiro.
Como tambm foi observada a necessidade de mais esclarecimentos prticos
que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na
elaborao escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item,
exemplos
de
redao.
As bases deste trabalho esto firmadas nos apontamentos das aulas
ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na
apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de
Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e tambm no trabalho do Prof. Leme Lopes
Tcnica
do
Diagnstico.
O modelo de anamnese aqui usado o biomdico clssico e esperamos que,
efetivamente, torne mais fcil a organizao e a realizao desta tcnica por
aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de
partida mais claro para a reconstruo de suas histrias e complemento
compreenso psicodinmica.

Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para ns, a
anamnese a evocao voluntria do passado feita pelo paciente, sob a orientao
do
mdico
ou
do
terapeuta.
O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente,
de forma tal que seja permitida a orientao de determinada ao teraputica com
a respectiva avaliao de sua eficcia; o fornecimento de subsdios para previso do
prognstico; o auxlio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de
registros
em
situaes
futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de uma relao
interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possvel, no cortar o fluxo
da comunicao com seu paciente, assim como, paralelamente, no deixar de ter
sob
sua
mira
aquilo
que
deseja
saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que perguntar
esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se

apresente prolixo ou lacnico, estes no sero fatores de empecilho para que se

possa
delinear
sua
histria.
Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no transformar
coleta de dados em interrogao policial. Um equilbrio entre neutralidade,
respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o
interesse do entrevistador e no o seu envolvimento emocional com a sua situao.
Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica entrevista,
principalmente em instituies em que o nmero de pacientes e a exigidade do
tempo
de
atendimento
tornam-se
fatores
preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal,
descontrada, com termos acessveis compreenso do paciente, porm bem
estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um
longitudinal
ou
biogrfico
e
outro
transversal
ou
do
momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias pessoal,
familiar
e
patolgica
pregressas.
No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a histria da
sua
doena
atual
e
o
exame
psquico
que
dele

feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes, em
funo daquilo a que se prope, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada
aquela da anamnese mdica clssica. Nele constam: a identificao do paciente; o
motivo da consulta ou queixa que o traz ao mdico ou terapeuta; a histria da
doena atual; a histria pessoal; a histria familiar (estas duas podero vir sob o
mesmo ttulo Histria Pessoal e Familiar); a histria patolgica pregressa; um
exame psquico; uma smula psicopatolgica; uma hiptese de diagnstico
nosolgico.
Alm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita,
conste uma proposio de uma hiptese psicodinmica, um planejamento para que
se conduza o caso e uma breve descrio da atuao teraputica junto ao paciente
em
questo.
Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:
- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de sua
responsabilidade. Da, na redao, serem usados verbos como relatar, declarar,
informar,
tendo
o
paciente
como
sujeito
deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses como:
conforme relato do paciente..., de acordo com declaraes do paciente... so
usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado
baseado
no
que

informado
pelo
entrevistado.
- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero apenas as
suas primeiras iniciais ao longo do registro.
Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros
cuidados.
Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia,
mas sim, a tentativa de uniformizar as informaes colhidas nas entrevistas iniciais
com os pacientes, para que delas se tire maior proveito no auxlio teraputico a tais
pacientes.
A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.

I. IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela
constam
os
seguintes
itens:
- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso,
constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
Idade
em
anos
redondos
(ex.
35
anos);
Sexo;
Cor:
branca,
negra,
parda,
amarela;
Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau
completo
ou
incompleto;
Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se
considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
Religio;
- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em
busca de atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que
mais o incomoda e, preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se
coloc-la
entre
aspas
e
nas
palavras
do
paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas
mais significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se
apresentando,
sob
que
condies
melhora
ou
piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato
desencadeou a doena ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados
aos
sintomas
atuais.
Alguma
coisa
fazia
prever
o
surgimento
da
doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou
personalidade?
Quais
as
providncias
tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os
resultados obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que sente
atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possvel, o
que
sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma
cronologia dos eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo
paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No
faz
uso
de
medicamentos.

Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta,
com que freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos,
sobre a infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os
relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere
pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se
cada
um
Apreciam-se as condies:

dados
pais,
vida
refere
deles.

- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos

emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso
de frceps, cesariana), condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce
ou lenta, dentio, deambulao (ato de andar ou caminhar), como foi o
desenvolvimento
da
linguagem
e
a
excreta
(urina
e
fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....
- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo,
sonilquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas
impulsivas (agresso ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma
criana
modelo,
crises
de
nervosismo,
tiques,
roer
unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana
isolada at os 9 anos....
- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e
dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais
comuns ou preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade,
interesse
por
esportes,
escolha
da
profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas
sua casa... ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade
e aprendizado compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais
significativa que consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de
estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e
caiu no cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu
tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria
menstrual (menarca: regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e
cefalias; alteraes psquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade,
depresso;
menopausa,
ltima
menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos
e que obteve informaes sobre menstruao....
- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve
e de quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual;

jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias

sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e recasamentos; desvios
sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado,
mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros
namorados....
- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e
funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos
empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no
trabalho, ambies e circunstncias econmicas atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa
empresa
transportadora....
- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso,
assinalar: No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)

O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do
paciente).
- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao;
personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de
doena
mental
em
um
deles
ou
ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos
70 anos, de infarto....
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso
de
doena
mental.
Apenas
referir-se
por
iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como
violento, no se d com ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez
ou
impotncia;
medidas
anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e
boazinha.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas
iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como
carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os
acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no
momento, esto mobilizando toda a famlia; as relaes dos parentes entre si e
destes
com
o
paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que
muito desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas
pessoas doentes....

Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais

por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados
essenciais, facilitaro a apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente
ser produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara,
alguma situao ou caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem
constar
somente
as doenas
fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas,
operaes, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e
tratamentos.

VII. EXAME PSQUICO (EP)

At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros
dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso
trabalho
foi
o
de
registrar
e
organizar
tais
informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o
registro da observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s)
entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de
fora
da
rea
Psi
possa
compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que,
obrigatoriamente,
sero
respondidos
pelo
entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da
entrevista ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso
constar
da
HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do
indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos
os outros, poder ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador.
Porm, no texto final, ser mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade
de
facilitar
o
acesso
ao
material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos
assuntos,
sem
porm
titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja
registrado aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero
empregados
posteriormente
na
smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo
ainda controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia
moderada. Esse termo no ser aqui utilizado. Ele aparecer somente na smula
quando se estiver apontando o termo tcnico indicativo da psicomotricidade do
paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.
1. Apresentao

Refere-se
Compreende:

impresso geral que o paciente causa no entrevistador.

a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do

vesturio, cuidados pessoais. No confundir com a classe social a que pertence o
indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas condies de
higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem
aberta....
b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes e movimentos
expressivos da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo,
dramtico, medroso, etc.); gesticulao (ausncia ou exagero); motilidade toda a
capacidade motora (inquieto, imvel, incapacidade de manter-se em um
determinado local); deambulao modo de caminhar (tenso, elstico, largado,
amaneirado,
encurvado,
etc.).
Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as
unhas... ou Seu gestual discreto....
c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante,
desconfiado, aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....
d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, noespontneo (tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil
quando algo anotado em sua ficha....
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas,
sim, num sentido amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a
capacidade do indivduo de dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si
mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que
capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de
coordenao e sntese. Na prtica, a conscincia se revela na sustentao,
coerncia
e
pertinncia
das
respostas
dadas
ao
entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est
desperto, recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido,
no importando, para esta classificao, o teor de sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As
informaes sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou
embotamento, turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da
capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepo do todo
com uma concentrao em um nico objetivo paralelo realidade (ex. estados de
hipnotismo
e
sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando
se o paciente faz esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a

confuso mental interfere na exatido das respostas, que se fazem com lentido,
ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra
algum prejuzo tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente
apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes
com o meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual
tomamos conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de
nossa
vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e
encontra-se intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois
o do espao, que envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a
desorientao
do
prprio
eu
(identidade
e
corpo).
A orientao divide-se em:
a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem
;
b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza (manh,
tarde,
noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde
est;
como
chegou
ao
consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os
membros fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de
localizar o prprio nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia,
ms e ano em que est....
4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre
determinado ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade
deliberada e consciente do indivduo foco da conscincia a fim de inserir
profundamente
nossa
atividade
no
real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto
da afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com
ateno em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco).
O paciente no pode ter essas duas funes concomitantemente exaltadas (o
paciente manaco, por exemplo, hipervigil e hipotenaz), porm, pode t-las
rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrnico
catatnico.
Investiga-se assim:

- ateno
normal: ou
euprossexia;
normovigilncia;
- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada
pelos
acontecimentos
externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter
a
ateno
do
paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico;
concentrao
num
estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou
tpico.
Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se
completamente do que se passa sua volta....
5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria
permite a integrao de cada momento. H cinco dimenses principais do seu
funcionamento: percepo(maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em
seu cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixao (capacidade de gravar
imagens na memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o
resto da vida; a memria aparece como um todo e um processo tipicamente
afetivo), evocao (atualizao dos dados fixados nem tudo pode ser evocado).
Cabe ressaltar aqui que nada fixado e evocado de maneira anrquica: h
dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana, contraste,
oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do
anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica mais difcil
detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das
informaes que o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de
fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o
passado do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas
informaes
podem
indicar
dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas
rpidas e objetivas, como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5
algarismos ou uma srie de objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns
minutos,
se
houver
necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita
algarismos
na
ordem
direta
e
depois
inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes
orgnicas
(amnsia,
hiper
ou
hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de
informaes recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....
6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia
avaliao fina, realizada por meio de testes. mais
est dentro do chamado padro de normalidade.
paciente
tenha,
a
sua

no o que chamamos uma

para se constatar se o paciente
Interessa a autonomia que o
capacidade
laborativa.

Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem

ser obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao
do tipo: Se tiver que lavar uma escada, comear por onde?, que defina algumas
palavras (umas mais concretas, como igreja, outras mais abstratas, como
esperana), que estabelea algumas semelhanas, como, por exemplo, o que
mais
pesado,
um
quilo
de
algodo
ou
de
chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes
psquicas
de
base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de
compreenso,
estabelecendo
relaes
e
respostas
adequadas,
apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde
aps o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa,
indicando
sndromes
organocerebrais
crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo.
Uma alterao de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome
organocerebral crnica.
7. Sensopercepo
o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade
objetiva.
Fundamenta-se
na
capacidade
de
perceber
e
sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados,
simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias
que
so
acompanhadas
de
profundas
alteraes
do
pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente,
uma
interpretao
errnea
do
que
existe.
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma
percepo sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de
uma percepo normal, dadas as suas caractersticas de corporeidade, vivacidade,
nitidez
sensorial,
objetividade
e
projeo
no
espao
externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as
caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais
representao do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes
com dilogo em terceira pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento,
sonorizao,
ouvir
vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais,
olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas
(movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a
oportunidade aparea. Porm, no se pode deixar de investigar completamente
esse
item.
Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma pessoa
e achar que outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam
sombras ou uma disposio especial de objetos?; Voc se engana quanto ao
tamanho dos objetos ou pessoas?; Sente zumbidos nos ouvidos?; Ouve
vozes?; O que dizem?; Dirigem-se diretamente a voc ou se referem a voc
como ele ou ela?; Falam mal de voc?; Xingam?; De qu?; Tem tido
vises?; Como so?; V pequenos animais correndo na parede ou fios; Sente
pequenos animais correndo pelo corpo?; Tem sentido cheiros estranhos?.

Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros
problemas da vida e ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item,
pode-se registrar: No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.
8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de
manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram
conceitos, articulam-se juzos, constri-se, compara-se, solucionam-se problemas,
elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias, transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e contedo
do pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.
a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do
acelerado
ao
retardado,
passando
por
variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar
continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma
extrema
do
taquipsiquismo
(comum
na
mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o
paciente pode retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no
esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com uma
certa circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao
que
se
est
falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum
nas demncias).
b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer
que a forma a maneira como o contedo do pensamento expresso. O
pensamento abriga um encadeamento coerente de idias ligadas a uma carga
afetiva, que transmitida pela comunicao. H um carter conceitual.
As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou deficincia
(oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da
intencionalidade (fuso ou condensao, desagregao ou escape do pensamento,
pensamento imposto ou fabricado), onde pode se compreender as palavras que so
ditas, mas o conjunto incompreensvel, cessando-se os nexos lgicos, comum na
esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser
normal, porm a forma pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo
quebrado.
Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma
coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas.
c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a
determinadas alteraes, como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente
os delrios.

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns
aspectos: a incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de
correes). A ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a
ser mais fcil o delirante influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade
(no pode ser explicada logicamente). O delrio uma convico ntima e
inemovvel,
contra
a
qual
no
h
argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so
conseqentes a uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma
disfuno
cerebral).
Uma distino faz-se importante:
a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febril);
b.
delrio: alterao
do
pensamento
(alterao
do
juzo);
- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre
com lucidez de conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um
conjunto
de
juzos
falsos,
que
no
se
sabe
como
eclodiu.
- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao
afetiva traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos
mecanismos que a originaram.
As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:
- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso
salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas,
excessiva
sade,
capacidade
fsica,
beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso,
humildades,
experincias
apocalpticas).
- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, autoacusao, culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio).
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa,
com a incluso hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam
avaliao. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais no
consegue se livrar (explicar quais), se acha que quando est andando na rua as
pessoas o observam ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar); se os
vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao
secreta; se acha que envenenam sua comida; se possui alguma misso especial na
Terra (qual), se forte e poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de
encosto; se espritos lhe falam; se h alguma comunicao com Deus e como isso
se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. Dependendo da
religio que professa (espiritismo, umbanda, candombl), algumas dessas situaes
podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou
bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos
azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa maonaria. No influencio ningum,
mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimidos....
9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e compreender
mensagens. A linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao.

A linguagem verbal a forma mais comum de comunicao entre as pessoas.

A linguagem considerada como um processo mental predominantemente
consciente, significativo, alm de ser orientada para o social. um processo
dinmico que se inicia na percepo e termina na palavra falada ou escrita e, por
isso,
se
modifica
constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e
escrita. Sua normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do
pensamento, pois pela linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos
alguns tipos mais comuns de patologias que, no custa lembrar, podero ser
apenas descritos no exame psquico e no denominados tecnicamente.
- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais
que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos
verbais), verbigerao(repetio
incessante
de
palavras
ou
frases), parafasia (emprego
inapropriado
de
palavras
com
sentidos
parecidos), neologismo (criao de palavras novas), jargonofasia (salada de
palavras),mussitao (voz murmurada em tom baixo), logorria (fluxo incessante
e incoercvel de palavras),para-respostas (responde a uma indagao com algo que
no
tem
nada
a
ver
com
o
que
foi
perguntado),
etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem
correta....
10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos
psquicos, a percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As
caractersticas
formais
do
eu
so:
- sentimento
de
unidade: eu
sou
uno
no
momento;
- sentimento
de
atividade: conscincia
da
prpria
ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha
que seus pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se
se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe
eletricidade ou outra fora que o influencie, se pode transformar-se em pedra ou
algo esttico, se sente que no existe ou se capaz de adivinhar e influenciar os
pensamentos dos outros.
11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou
frustrao
das
suas
necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes
afetivas que o paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se
sobre: filhos, pai, me, irmos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos
atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia
e labilidade afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira
geral,
o
comportamento
do
paciente.

Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas

fortes com a famlia e amigos....
12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode
observar com mais facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada
que matiza a percepo que a pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentirse: deprimido, angustiado, irritvel, ansioso, apavorado, zangado, expansivo,
eufrico,
culpado,
atnito,
ftil,
autodepreciativo.
Os
tipos
de
humor
dividem-se
em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa
de
humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;
No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto,
coloc-lo sob um ttulo tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de
humor, passando de um estado de exaltao a um de inibio....
13. Psicomotricidade
Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade consciente
inconsciente.
A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia
geralmente de forma espontnea. Averigua-se se est normal, diminuda, inibida,
agitada ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais,
automatismos, flexibilidade crea, ecopraxia ou qualquer outra alterao.
Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....
ou

14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que
tem
por
princpio
alcanar
um
objetivo
consciente
e
determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade
rebaixada (hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a
solicitaes repetidas e exageradas (obedincia automtica), pode concordar com
tudo o que dito, mesmo que sejam juzos contraditrios (sugestionabilidade
patolgica), realizar atos contra a sua vontade (compulso), duvidar
exageradamente do que quer (dvida patolgica), opor-se de forma passiva ou
ativa,
s
solicitaes
(negativismo),
etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para
conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar
de sua aparncia, dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que
se
prope
e
adequar-se

vida.
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....

16. Conscincia da doena atual

Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar
enfermo, assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio
estado;
se
h
perda
do
juzo
ou
um
embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode
ajud-lo a encontrar melhores solues para seus conflitos....

VIII. SMULA PSICOPATOLGICA

Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar na smula os
termos tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no
paciente. Trata-se de um resumo tcnico de tudo o que foi observado na entrevista.
Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redao do
exame psquico. A disposio da smula dever constar de um nico pargrafo,
com
cada
item
avaliado
limitado
por
ponto.
Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um dos
itens, evitando-se, assim, possveis distores com relao ao conceito de
normalidade.
Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de smula
de um paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de quadro manaco
com
sintomas
psicticos.
Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene pessoal.
Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memrias
retrgrada e antergrada prejudicadas. Inteligncia mantida. Sensopercepo
alterada com alucinao auditivo-verbal. Pensamento sem alterao de forma,
porm apresentando alterao de curso (fuga de idias e descarrilamento) por
ocasio da agudizao do quadro e alterao de contedo (idias delirides de
perseguio, grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando alguns
neologismos. Conscincia do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos
mantidos. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico.
Pragmatismo parcialmente comprometido. Com conscincia da doena atual.
Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos minutos,
inteirar-se da situao do paciente.

IX. HIPTESE DIAGNSTICA

Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No
ato mdico, refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus
sinais e sintomas. Trata-se aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em
conformidade
com
a
CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, prope-se
uma hiptese de diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada
por outro profissional ou exames complementares, se houver necessidade. No
demais lembrar que poder haver um diagnstico principal e outro(s)
secundrio(s),
em
comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.

X. HIPTESE PSICODINMICA
A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra
folha parte. Um entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta em
seu esforo para evitar erros tcnicos. H que se ter uma escuta que v alm do
que possa parecer primeira vista. A compreenso da vida intrapsquica do
paciente de fundamental importncia no recolhimento de dados sobre ele.
Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na
anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e
significativa
dela.
na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor
entendimento do quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o
serve.
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de
fundamental importncia que este ltimo seja compreendido como algum que em
muito contribui para o seu prprio entendimento, alm de ajudar na preciso de um
diagnstico. O paciente no uma planta sendo observada por um botnico. uma
pessoa que, por no conseguir mais se gerenciar sozinho, busca auxlio em outro
ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiana, alegria e est diante de uma
outra
pessoa
que
ele
julga
poder
auxili-lo.
medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode
comear a formular hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do
paciente, assim como a repetio de seus padres de relao e comportamento.
Deve haver, portanto, uma interpretao global da problemtica desse paciente a
respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de
ajuda
profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz.
Alcana, tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d
indcios de sua demanda latente. Tambm preciso ressaltar que a hiptese
psicodinmica est sempre baseada num referencial terico seguido pelo terapeuta,
que dever circunscrever o funcionamento psicodinmico do paciente, formulando
uma hiptese que resuma, da melhor maneira possvel, a psicodinmica bsica do
paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da
Misericrdia do Rio de Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B. que
utilizamos, h que se estabelecer, ainda, para melhor avaliao da condio
psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do conflito (I impulso; A
ansiedade; D defesa), o foco (isto , a prioridade a ser estabelecida como
trabalho teraputico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende
fazer na conduo do caso, alm do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final
de
seu
trabalho
com
o
paciente).
ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada serve
apenas como uma compreenso maior do funcionamento do paciente para o
terapeuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito nuclear.