A Sade e seus Determinantes Sociais

A Sade e seus Determinantes Sociais

PAULO MARCHIORI BUSS

ALBERTO PELLEGRINI FILHO 

RESUMO

Este artigo busca analisar as relaes entre sade e seus determinantes

sociais, apresentando inicialmente o conceito de determinantes sociais de
sade (DSS) e uma breve evoluo histrica dos diversos paradigmas
explicativos do processo sade/doena no mbito das sociedades, desde
meados do sculo XIX. Em seguida so discutidos os principais avanos e
desafios no estudo dos DSS, com nfase em novos enfoques e marcos de
referncia explicativos das relaes ente os diversos nveis de DSS e a
situao de sade. Com base nesses estudos e marcos explicativos, discutese, em seguida, uma srie de possibilidades de intervenes de polticas e
programas voltados para o combate s iniqidades de sade geradas pelos
DSS. Finalmente, so apresentados os objetivos, linhas de atuao e principais
atividades da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade,
criada em maro de 2006, com o objetivo de promover estudos sobre os DSS,
recomendar polticas para a promoo da eqidade em sade e mobilizar
setores da sociedade para o debate e posicionamento em torno dos DSS e
do enfrentamento das iniqidades de sade.
Palavras-chave: Determinantes sociais; eqidade; polticas pblicas; promoo
da sade; comisso nacional.
Recebido em: 28/02/2007.
Aprovado em: 15/03/2007.

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Que se entende por determinantes sociais da sade?

As diversas definies de determinantes sociais de sade (DSS)
expressam, com maior ou menor nvel de detalhe, o conceito atualmente bastante
generalizado de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e de grupos
da populao esto relacionadas com sua situao de sade. Para a Comisso
Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), os DSS so os
fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e
comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus
fatores de risco na populao. A comisso homnima da Organizao Mundial
da Sade (OMS) adota uma definio mais curta, segundo a qual os DSS so
as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger
(2001) introduz um elemento de interveno, ao defini-los como os fatores e
mecanismos atravs dos quais as condies sociais afetam a sade e que
potencialmente podem ser alterados atravs de aes baseadas em informao.
Tarlov (1996) prope, finalmente, uma definio bastante sinttica, ao entendlos como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre.
Embora, como j mencionado, tenha-se hoje alcanado certo consenso
sobre a importncia dos DSS na situao de sade, esse consenso foi sendo
construdo ao longo da histria. Entre os diversos paradigmas explicativos para
os problemas de sade, em meados do sculo XIX predominava a teoria
miasmtica, que conseguia responder s importantes mudanas sociais e prticas
de sade observadas no mbito dos novos processos de urbanizao e
industrializao ocorridos naquele momento histrico. Estudos sobre a
contaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais,
trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e para as aes de
sade pblica (SUSSER, 1998).
Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria,
entendia que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social,
que as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre a
sade e a doena e que tais relaes devem ser submetidas pesquisa cientfica.
Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter
poltico e que sua prtica implica necessariamente a interveno na vida poltica
e social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a sade da populao
(ROSEN, 1980). Outros autores que merecem destaque nessa corrente de
pensamento so Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of the
labouring population of Great Britain, de 1842, Villerm, com Tableau de

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ltat physique et moral des ouvriers de Paris, de 1840, e Engels, com A

situao das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845.
Nas ltimas dcadas do sculo XIX, com o extraordinrio trabalho de
bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a
explicao do processo sade-doena. A histria da criao da primeira escola
de sade pblica nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, um
interessante exemplo do processo de afirmao da hegemonia desse paradigma
bacteriolgico. Desde 1913, quando a Fundao Rockefeller decide propor o
estabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de sade pblica,
at a deciso, em 1916, de financiar sua implantao em Johns Hopkins, h um
importante debate entre diversas correntes e concepes sobre a estruturao
do campo da sade pblica. No centro do debate estiveram questes como:
deve a sade pblica tratar do estudo de doenas especficas, como um ramo
especializado da medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia e
nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influncia
das condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos indivduos? Outras
questes relacionadas: a sade e a doena devem ser pesquisadas no laboratrio,
com o estudo biolgico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fbricas
e nos campos, buscando conhecer as condies de vida e os hbitos de seus
hospedeiros?
Como se pode ver, o conflito entre sade pblica e medicina e entre os
enfoques biolgico e social do processo sade-doena estiveram no centro do
debate sobre a configurao desse novo campo de conhecimento, de prtica e
de educao. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela excelncia
de sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores
mdicos. Esta deciso representou o predomnio do conceito da sade pblica
orientada ao controle de doenas especficas, fundamentada no conhecimento
cientfico baseado na bacteriologia e contribuiu para estreitar o foco da sade
pblica, que passa a distanciar-se das questes polticas e dos esforos por
reformas sociais e sanitrias de carter mais amplo. A influncia desse processo
e do modelo por ele gerado no se limita escola de sade pblica de Hopkins,
estendendo-se por todo o pas e internacionalmente. O modelo serviu para que
nos anos seguintes a Fundao Rockefeller apoiasse o estabelecimento de escolas
de sade pblica no Brasil (Faculdade de Higiene e Sade Pblica de So Paulo),
Bulgria, Canad, Checoslovquia, Inglaterra, Hungria, ndia, Itlia, Japo,
Noruega, Filipinas, Polnia, Romnia, Sucia, Turquia e Iugoslvia (FEE, 1987).

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Apesar da preponderncia do enfoque mdico biolgico na conformao

inicial da sade pblica como campo cientfico, em detrimento dos enfoques
sociopolticos e ambientais, observa-se, ao longo do sculo XX, uma permanente
tenso entre essas diversas abordagens. A prpria histria da OMS oferece
interessantes exemplos dessa tenso, observando-se perodos de forte
preponderncia de enfoques mais centrados em aspectos biolgicos, individuais
e tecnolgicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e
ambientais. A definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, inserida
na Constituio da OMS no momento de sua fundao, em 1948, uma clara
expresso de uma concepo bastante ampla da sade, para alm de um enfoque
centrado na doena. Entretanto, na dcada de 50, com o sucesso da erradicao
da varola, h uma nfase nas campanhas de combate a doenas especficas,
com a aplicao de tecnologias de preveno ou cura.
A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades
inspiradas no lema Sade para todos no ano 2000 recolocam em destaque o
tema dos determinantes sociais. Na dcada de 80, o predomnio do enfoque da
sade como um bem privado desloca novamente o pndulo para uma concepo
centrada na assistncia mdica individual, a qual, na dcada seguinte, com o
debate sobre as Metas do Milnio, novamente d lugar a uma nfase nos
determinantes sociais que se afirma com a criao da Comisso sobre
Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005.

O estudo dos determinantes sociais da sade

Nas ltimas dcadas, tanto na literatura nacional, como internacional,
observa-se um extraordinrio avano no estudo das relaes entre a maneira
como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de
sade de sua populao (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avano
particularmente marcante no estudo das iniqidades em sade, ou seja, daquelas
desigualdades de sade entre grupos populacionais que, alm de sistemticas e
relevantes, so tambm evitveis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD,
2000). Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar trs geraes de
estudos sobre as iniqidades em sade. A primeira gerao se dedicou a
descrever as relaes entre pobreza e sade; a segunda, a descrever os
gradientes de sade de acordo com vrios critrios de estratificao
socioeconmica; e a terceira e atual gerao est dedicada principalmente aos

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estudos dos mecanismos de produo das iniqidades ou, para usar a expresso
de Adler, est dedicada a responder pergunta: como a estratificao
econmico-social consegue entrar no corpo humano?
O principal desafio dos estudos sobre as relaes entre determinantes
sociais e sade consiste em estabelecer uma hierarquia de determinaes entre
os fatores mais gerais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes
atravs das quais esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e
pessoas, j que a relao de determinao no uma simples relao direta de
causa-efeito. atravs do conhecimento deste complexo de mediaes que se
pode entender, por exemplo, por que no h uma correlao constante entre os
macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores
de sade. Embora o volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um
elemento fundamental para viabilizar melhores condies de vida e de sade, o
estudo dessas mediaes permite entender por que existem pases com um
PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem
indicadores de sade muito mais satisfatrios. O estudo dessa cadeia de
mediaes permite tambm identificar onde e como devem ser feitas as
intervenes, com o objetivo de reduzir as iniqidades de sade, ou seja, os
pontos mais sensveis onde tais intervenes podem provocar maior impacto.
Outro desafio importante em termos conceituais e metodolgicos se
refere distino entre os determinantes de sade dos indivduos e os de grupos
e populaes, pois alguns fatores que so importantes para explicar as diferenas
no estado de sade dos indivduos no explicam as diferenas entre grupos de
uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, no basta
somar os determinantes de sade identificados em estudos com indivduos para
conhecer os determinantes de sade no nvel da sociedade. As importantes
diferenas de mortalidade constatadas entre classes sociais ou grupos
ocupacionais no podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos quais se
atribuem as diferenas entre indivduos, pois se controlamos esses fatores (hbito
de fumar, dieta, sedentarismo etc.), as diferenas entre estes estratos sociais
permanecem quase inalteradas.
Enquanto os fatores individuais so importantes para identificar que
indivduos no interior de um grupo esto submetidos a maior risco, as diferenas
nos nveis de sade entre grupos e pases esto mais relacionadas com outros
fatores, principalmente o grau de eqidade na distribuio de renda. Por exemplo,
o Japo o pas com a maior expectativa de vida ao nascer, no porque os

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japoneses fumam menos ou fazem mais exerccios, mas porque o Japo um

dos pases mais igualitrios do mundo. Ao confundir os nveis de anlise e tratar
de explicar a sade das populaes a partir de resultados de estudos realizados
com indivduos, estaramos aceitando o contrrio da chamada falcia ecolgica
(KAWACHI et al., 1997; WILKINSON, 1997; PELEGRINI FILHO, 2000).
O clssico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por
doena coronariana em funcionrios pblicos ingleses ilustra muito bem esta
situao. Fixando como um o risco relativo de morrer por esta doena no grupo
ocupacional de mais alto nvel na hierarquia funcional, os funcionrios de nveis
hierrquicos inferiores, como profissional/executivo, atendentes e outros, teriam
risco relativo aproximadamente duas, trs e quatro vezes maiores,
respectivamente. Os autores encontraram que os fatores de risco individuais,
como colesterol, hbito de fumar, hipertenso arterial e outros explicavam apenas
35 a 40% da diferena, sendo que os restantes 60-65% estavam basicamente
relacionados aos DSS.
H vrias abordagens para o estudo dos mecanismos atravs dos quais
os DSS provocam as iniqidades de sade. A primeira delas privilegia os
aspectos fsico-materiais na produo da sade e da doena, entendendo que
as diferenas de renda influenciam a sade pela escassez de recursos dos
indivduos e pela ausncia de investimentos em infra-estrutura comunitria
(educao, transporte, saneamento, habitao, servios de sade etc.),
decorrentes de processos econmicos e de decises polticas. Outro enfoque
privilegia os fatores psicosociais, explorando as relaes entre percepes
de desigualdades sociais, mecanismos psicobiolgicos e situao de sade, com
base no conceito de que as percepes e as experincias de pessoas em
sociedades desiguais provocam estresse e prejuzos sade. Os enfoques
ecossociais e os chamados enfoques multinveis buscam integrar as
abordagens individuais e grupais, sociais e biolgicas numa perspectiva dinmica,
histrica e ecolgica.
Finalmente, h os enfoques que buscam analisar as relaes entre a
sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de
desenvolvimento da trama de vnculos e associaes entre indivduos e grupos.
Esses estudos identificam o desgaste do chamado capital social, ou seja, das
relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos, como um
importante mecanismo atravs do qual as iniqidades de renda impactam
negativamente a situao de sade. Pases com frgeis laos de coeso social,

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ocasionados pelas iniqidades de renda, so os que menos investem em capital

humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoo e proteo
da sade individual e coletiva. Esses estudos tambm procuram mostrar por
que no so as sociedades mais ricas as que possuem melhores nveis de sade,
mas as que so mais igualitrias e com alta coeso social.
Diversos so os modelos que procuram esquematizar a trama de
relaes entre os diversos fatores estudados atravs desses diversos enfoques.
Dois modelos sero analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead
(GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros (EVANS
et al., 2001).
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em
diferentes camadas, desde uma camada mais prxima dos determinantes
individuais at uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes.
Apesar da facilidade da visualizao grfica dos DSS e sua distribuio em
camadas, segundo seu nvel de abrangncia, o modelo no pretende explicar
com detalhes as relaes e mediaes entre os diversos nveis e a gnese das
iniqidades. Como se pode ver na figura 1, os indivduos esto na base do
modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos
que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies
de sade. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os
estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores
individuais e os DSS, j que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas
como de responsabilidade individual, dependentes de opes feitas pelo livre
arbtrio das pessoas, na realidade podem tambm ser considerados parte dos
DSS, j que essas opes esto fortemente condicionadas por determinantes
sociais - como informaes, propaganda, presso dos pares, possibilidades de
acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer etc.

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Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de

apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que, como
vimos, de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo.
No prximo nvel esto representados os fatores relacionados a condies de
vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios
essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem
social correm um risco diferenciado, criado por condies habitacionais mais
humildes, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e
acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel esto situados os
macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais
da sociedade e que possuem grande influncia sobre as demais camadas.
Necessrio mencionar, pela crescente influncia sobre as condies
sociais, econmicas e culturais dos pases, o fenmeno da globalizao. Suas
principais caractersticas, assim como a influncia da globalizao sobre a pobreza
e as condies de sade, e sobre as condies de vida em geral foram analisadas
por Buss (2006).

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O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por

Diderichsen, Evans e Whitehead (2001). Esse modelo enfatiza a estratificao
social gerada pelo contexto social, que confere aos indivduos posies sociais
distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. No diagrama
abaixo (figura 2), (I) representa o processo segundo o qual cada indivduo ocupa
determinada posio social como resultado de diversos mecanismos sociais,
como o sistema educacional e o mercado de trabalho. De acordo com a posio
social ocupada pelos diferentes indivduos, aparecem diferenciais, como o de
exposio a riscos que causam danos sade (II); o diferencial de vulnerabilidade
ocorrncia de doena, uma vez exposto a estes riscos (III); e o diferencial de
conseqncias sociais ou fsicas, uma vez contrada a doena (IV). Por
conseqncias sociais entende-se o impacto que a doena pode ter sobre a
situao socioeconmica do indivduo e sua famlia.

Figura 2 - Determinantes sociais: modelo de Diderichsen e Hallqvist

As intervenes sobre os determinantes sociais da sade

O modelo de Dahlgren e Whitehead e o de Diderichsen permitem
identificar pontos para intervenes de polticas, no sentido de minimizar os
diferenciais de DSS originados pela posio social dos indivduos e grupos.
Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, o primeiro
nvel relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que

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estes esto fortemente influenciados pelos DSS, pois muito difcil mudar
comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam.
Atuando-se exclusivamente sobre os indivduos, s vezes se consegue que alguns
deles mudem de comportamento, mas logo eles sero substitudos por outros
(ROSE, 1992). Para atuar nesse nvel de maneira eficaz, so necessrias polticas
de abrangncia populacional que promovam mudanas de comportamento,
atravs de programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a
alimentos saudveis, criao de espaos pblicos para a prtica de esportes e
exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do tabaco e do lcool em
todas as suas formas.
O segundo nvel corresponde s comunidades e suas redes de relaes.
Como j mencionado, os laos de coeso social e as relaes de solidariedade
e confiana entre pessoas e grupos so fundamentais para a promoo e
proteo da sade individual e coletiva. Aqui se incluem polticas que busquem
estabelecer redes de apoio e fortalecer a organizao e participao das pessoas
e das comunidades, especialmente dos grupos vulnerveis, em aes coletivas
para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar, e para que se constituam
em atores sociais e participantes ativos das decises da vida social.
O terceiro nvel se refere atuao das polticas sobre as condies
materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando
assegurar melhor acesso gua limpa, esgoto, habitao adequada, alimentos
saudveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho
saudveis, servios de sade e de educao de qualidade e outros. Em geral
essas polticas so responsabilidade de setores distintos, que freqentemente
operam de maneira independente, obrigando o estabelecimento de mecanismos
que permitam uma ao integrada.
O quarto nvel de atuao se refere atuao ao nvel dos
macrodeterminantes, atravs de polticas macroeconmicas e de mercado de
trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e
solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo
as desigualdades sociais e econmicas, as violncias, a degradao ambiental e
seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; PELEGRINI FILHO, 2006).
O outro modelo, proposto por Diderichsen et al., permite tambm
identificar alguns pontos de incidncia de polticas que atuem sobre os
mecanismos de estratificao social e sobre os diferenciais de exposio, de
vulnerabilidade e de suas conseqncias.

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Embora a interveno sobre os mecanismos de estratificao social

seja de responsabilidade de outros setores, ela das mais cruciais para combater
as iniqidades de sade. Aqui se incluem polticas que diminuam as diferenas
sociais, como as relacionadas ao mercado de trabalho, educao e seguridade
social, alm de um sistemtico acompanhamento de polticas econmicas e sociais
para avaliar seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificao social.
O segundo conjunto de polticas busca diminuir os diferenciais de
exposio a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em
condies de habitao insalubres, trabalham em ambientes pouco seguros ou
esto expostos a deficincias nutricionais. Aqui se incluem tambm polticas de
fortalecimento de redes de apoio a grupos vulnerveis para mitigar os efeitos
de condies materiais e psicossociais adversas. Quanto ao enfrentamento dos
diferenciais de vulnerabilidade, so mais efetivas as intervenes que buscam
fortalecer a resistncia a diversas exposies, como por exemplo, a educao
das mulheres para diminuir sua prpria vulnerabilidade e a de seus filhos. A
interveno no sistema de sade busca reduzir os diferenciais de conseqncias
ocasionadas pela doena, aqui incluindo a melhoria da qualidade dos servios a
toda a populao, apoio a deficientes, acesso a cuidados de reabilitao e
mecanismos de financiamento eqitativos, que impeam o empobrecimento
adicional causado pela doena.
Essas intervenes sobre nveis macro, intermedirio ou micro de DSS,
com vistas a diminuir as iniqidades relacionadas estratificao social, alm
de obrigarem a uma atuao coordenada intersetorial abarcando diversos nveis
da administrao pblica, devem estar tambm acompanhadas por polticas
mais gerais de carter transversal que busquem fortalecer a coeso e ampliar
o capital social das comunidades vulnerveis, e promover a participao social
no desenho e implementao de polticas e programas (CSDH, 2006).
A evoluo conceitual e prtica do movimento de promoo da sade
em nvel mundial indica uma nfase cada vez maior na atuao sobre os DSS,
constituindo importante apoio para a implantao das polticas e intervenes
acima mencionadas.

A Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS)

O conhecimento e as intervenes sobre os DSS no Brasil devero
receber importante impulso, com a criao da Comisso Nacional sobre

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Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). Essa Comisso foi estabelecida

em 13 de maro de 2006, atravs de Decreto Presidencial, com um mandato de
dois anos. A criao da CNDSS uma resposta ao movimento global em torno
dos DSS desencadeado pela OMS, que em maro de 2005 criou a Comisso
sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social Determinants of
Health - CSDH), com o objetivo de promover, em mbito internacional, uma
tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao
de sade de indivduos e populaes e sobre a necessidade do combate s
iniqidades de sade por eles geradas.
A CNDSS est integrada por 16 personalidades expressivas de nossa
vida social, cultural, cientfica e empresarial.1 Sua constituio diversificada
uma expresso do reconhecimento de que a sade um bem pblico, construdo
com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira. O
Decreto Presidencial que criou a CNDSS constituiu tambm um Grupo de
Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministrios relacionados com os
DSS, alm dos Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de
Sade (CONASS e CONASEMS). O trabalho articulado da CNDSS com esse
Grupo permite que se multipliquem aes integradas entre as diversas esferas da
administrao pblica, e que as j existentes ganhem maior coerncia e efetividade.
As atividades da CNDSS tm como referncia o conceito de sade, tal
como a concebe a OMS - um estado de completo bem-estar fsico, mental e
social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade - e o preceito
constitucional de reconhecer a sade como um direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes
e servios para sua promoo, proteo e recuperao (artigo 196 da
Constituio brasileira de 1988).
Trs compromissos vm orientando a atuao da Comisso:

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Compromisso com a ao: implica apresentar recomendaes

concretas de polticas, programas e intervenes para o combate s
iniqidades de sade geradas pelos DSS.

Compromisso com a eqidade: a promoo da eqidade em sade

fundamentalmente um compromisso tico e uma posio poltica
que orienta as aes da CNDSS para assegurar o direito universal
sade.

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Compromisso com a evidncia: as recomendaes da Comisso

devem estar solidamente fundamentadas em evidncias cientficas,
que permitam, por um lado, entender como operam os determinantes
sociais na gerao das iniqidades em sade e, por outro, como e
onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados
podem ser esperados em termos de efetividade e eficincia.

Os principais objetivos da CNDSS so:

produzir conhecimentos e informaes sobre os DSS no Brasil;

apoiar o desenvolvimento de polticas e programas para a promoo

da eqidade em sade;

promover atividades de mobilizao da sociedade civil para tomada

de conscincia e atuao sobre os DSS.

Para o alcance desses objetivos, a CNDSS vem desenvolvendo as

seguintes linhas de atuao:
1) Produo de conhecimentos e informaes sobre as relaes entre
os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades
de sade, com vistas a fundamentar polticas e programas. No mbito desta
linha de atuao, a CNDSS, o Departamento de Cincia e Tecnologia do
Ministrio da Sade e o CNPq lanaram um edital de pesquisa que permitiu
apoiar projetos de pesquisa sobre DSS por um montante de cerca de quatro
milhes de reais. Os pesquisadores responsveis por esses projetos e gestores
locais e estaduais convidados esto conformando uma rede de colaborao e
intercmbio para seguimento dos projetos e discusso de implicaes para
polticas de seus resultados intermedirios. Ainda no mbito desta linha de
atuao, foram identificados e avaliados sistemas de informao de abrangncia
nacional sobre DSS e foi realizado um seminrio internacional sobre metodologias
de avaliao de intervenes sobre os DSS. Os resultados dessas atividades
estaro em breve disponveis no site da CNDSS.
2) Promoo, apoio, seguimento e avaliao de polticas, programas e
intervenes governamentais e no-governamentais realizadas em nvel local,
regional e nacional. O GT Intersetorial deve constituir o principal instrumento
para o desenvolvimento desta linha de atuao.
3) Desenvolvimento de aes de promoo e mobilizao junto a
diversos setores da sociedade civil, para a tomada de conscincia sobre a

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importncia das relaes entre sade e condies de vida e sobre as possibilidades

de atuao para diminuio das iniqidades de sade. Membros da CNDSS e
da secretaria tcnica vm participando de congressos e reunies nacionais e
internacionais e utilizando meios de comunicao de massa para o
desenvolvimento desta linha de atuao. Em breve ser organizado um frum
de discusso nacional e regional, com a participao de organizaes nogovernamentais que atuam em reas relacionadas com os DSS.
4) Portal sobre DSS: a CNDSS mantm uma pgina institucional
(www.determinates.fiocruz.br) com informaes sobre as atividades que vem
desenvolvendo, alm de publicaes de interesse. Em breve ser lanado um
Portal sobre DSS, onde, alm de informaes sobre as atividades da CNDSS,
sero includos dados, informaes e conhecimentos sobre DSS existentes nos
sistemas de informao e na literatura mundial e nacional. Esse portal deve
tambm se constituir num espao de interao para intercmbio e discusso de
grupos estratgicos relacionados aos DSS, como pesquisadores, tomadores de
deciso, profissionais de comunicao e outros.
A partir do segundo semestre de 2007, a CNDSS comear a publicar
seu relatrio final em fascculos, para prestar contas sobre o cumprimento de
seus objetivos, traar um panorama geral da situao de sade do pas e propor
polticas e programas relacionados aos DSS. Estamos convencidos de que as
atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros sero uma valiosa
contribuio para o avano do processo de reforma sanitria brasileira e para a
construo de uma sociedade mais humana e justa.

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NOTAS

Presidente da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Membro titular da Academia Nacional

de Medicina e coordenador da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade

(CNDSS). Endereo eletrnico: buss@fiocruz.br.


Pesquisador titular da FIOCRUZ e coordenador da Secretaria Tcnica da CNDSS. Endereo

eletrnico: pellegrini@fiocruz.br.
1

So membros da CNDSS: Adib Jatene, Aloysio Teixeira, Csar Victora, Dalmo Dallari, Eduardo
Eugnio Gouveia Vieira, Elza Berqu, Jaguar, Jairnilson Paim, Luclia Santos, Moacyr Scliar,
Roberto Esmeraldi, Rubem Csar Fernandes, Sandra de S, Sonia Fleury, Zilda Arns e Paulo M.
Buss (coordenador).

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A Sade e seus Determinantes Sociais

ABSTRACT

Health and its Social Determinants

This article aims to analyze the relationships between health and its social
determinants, initially presenting the concept of Social Determinants of
Health (SDH) and the historical evolution of paradigms that account for the
health/disease process at societal level since mid-1800s. The main advances
and challenges in the study of SDH are presented with emphasis on the new
approaches and frameworks to explain the complex relationships between
the various levels of SDH and health outcomes. Based on these frameworks,
some entry points for interventions on SDH and types of policies and
programs to tackle health inequities are explored. Finally, the article presents
the objectives, lines of actions and main activities developed by the National
Commission on Social Determinants of Health, created in March 2005 to
promote studies on SDH, to recommend policies for promotion of health
equity and to mobilize sectors in society to promote awareness about the
importance of SDH and the fight against health inequities.
Key words: Social determinants; equity; public policies; health promotion;
national commission.

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