FICHA DE AVALIAO NEUROLGICA

Leito: Nome: Idade: Diagnstico Mdico: QP:

Data:

Sexo:

HDA:

HDP:

Cirurgias:

Exames Complementares: (RX, ECG, TC, Laboratrio,...):

Sinais Vitais: PA:_____________ FR:_____________ FC:___________ Ausculta Pulmonar: Exame Especfico: Dor, tato, temperatura, discriminao entre dois pontos, cinestesia, grafestesia, textura, barestesia, esteregnosia...

AVD:

Tnus Muscular:

Espasticidade: (S) (N) (Grave) (Moderada) (Leve) Distribuio Topogrfica. Descrever o padro instalado:

Percepo: (Lateralidade, esquema corporal, conscincia do lado hemiplgico, percepo de profundidade,...)

Coordenao Dinmica e Esttica:

Reflexos Profundos: Triciptal: (S) (N) Bicipital: (S) (N) Radial: (S) (N) Patelar: (S) (N) Calcanear: (S) (N) Reflexos Superficiais: Cutneo Abdominal: (S) (N) Cutneo Plantar: (S) (N) Contraturas e Deformidades: (S) (N)

Escaras de Decbito: (S) (N)

Deambula: (S) (N) Descreva?

Diagnstico Fisioteraputico:

Objetivos do Tratamento:

Condutas do Programa de Tratamento:

________________________ Acadmico

________________________ Supervisor