J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

Essas anemias são as mais difíceis de investigar. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. também são importantes indicadores da natureza da anemia. hemorragias etc. parasitas. 3. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular. 15:47 .22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. hemólise. As anemias podem ser classificadas.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas.p65 8 08/01/01. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina. mesmo sem que haja carência e. Figura 3 . assim como a observação do esfregaço de sangue. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. hepatopatias e hipoplasia medular. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. agentes físicos. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. Dentre essas. infiltrações medulares. como ocorre nas talassemias. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas. é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência. de acordo com tais índices. à anemia por falta de produção. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. em anemias microcíticas e hipocrômicas. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras. insuficiência renal. A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. b. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. que é a hemoglobinúria paroxística noturna. orienta em que grande grupo a anemia 4diag. pode ser causa de macrocitose. é a doença falciforme. o mais importante. Pertence a esse grupo uma doença adquirida. Na maioria dos casos. o que torna a hemácia hipocrômica. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. reticulocitose. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. anemias sideroblásticas. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. conseqüentemente. conseqüentemente. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. a alterações morfológicas semelhantes. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. portanto. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. facilitando a investigação diagnóstica. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. associados às características morfológicas dos eritrócitos.8 J Bras Nefrol 2000. traumas mecânicos. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é. pela freqüência e gravidade clínica. Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. que ocorre nas anemias hemolíticas. Os índices hematimétricos.

porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. As perdas podem levar à carência de ferro. tipicamente. com ferro sérico diminuído. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. é tipicamente normocrômica e normocítica. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático. As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas. de modo geral. Diariamente. detectada pelos sensores renais. quando não complicada por fatores associados. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. de eritrócitos. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. por exemplo. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L). que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. A ferritina sérica está geralmente elevada. na presença de colagenoses. O grau de anemia. Durante a reposição com eritropoetina. às vezes microcítica. sem aumento real em número absoluto. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. A deficiência de ferro é a principal causa associada. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. mais do que o estoque de ferro. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. como já citado. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. o ferro sérico está diminuído. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. A morfologia eritróide é normal. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. refletindo nesse caso a atividade inflamatória. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. a uma leve diminuição da vida 4diag. principalmente pelo trato gastrointestinal. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. Assim. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. deve-se ter em mente as causas associadas. A anemia da insuficiência renal.p65 9 08/01/01.J Bras Nefrol 2000. conseqüentemente. 15:47 . ou seja. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. a necessidade de ferro aumenta muito. apesar da anemia. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. que causam diminuição da vida média do eritrócito. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. dependendo da presença de uremia. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. infecciosas e tumorais. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. O mielograma não mostra alterações típicas. A morfologia dos eritrócitos é normal. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame. desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. hipoproliferativa. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. como a anemia das doenças crônicas. mas podem aumentar em porcentagem. Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. revelando que. Nos casos não complicados. em condições normais. A diminuição do suprimento de oxigênio.

um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação. mesmo com reposição de ferro. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. Além dessas causas. o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). no entanto. nas anemias persistentes. Nesse último caso. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. devido à hemólise intravascular. pode se instalar insuficiência renal franca. pode haver anemia megaloblástica associada. determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. A ferritina sérica quando baixa. Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. cálcio. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. É importante. reticulocitose e aumento de DHL no plasma. infecciosas e tumorais. nos casos de dúvida.p65 10 08/01/01. Nessa doença. 4diag. normaliza após 14 dias de abstinência. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna.10 J Bras Nefrol 2000. fosfatase alcalina. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea. que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. pelos motivos citados. A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. Até o momento. medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma. já nos primeiros anos de vida. A dosagem plasmática do receptor da transferrina. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas. que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). fecha o diagnóstico de carência de ferro. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. Finalmente. por isso. 15:47 . aumentando em doenças inflamatórias.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. começando com perda da capacidade de concentração da urina. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. as alterações da função renal são muito precoces. Com o passar dos anos. que é uma proteína de fase aguda. fósforo. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. Se ocorrer. precedendo a indicação de diálise. com resistência inexplicada à eritropoetina.

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