J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. facilitando a investigação diagnóstica. que é a hemoglobinúria paroxística noturna. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina. em anemias microcíticas e hipocrômicas. mesmo sem que haja carência e. apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. orienta em que grande grupo a anemia 4diag. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas.8 J Bras Nefrol 2000. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas. infiltrações medulares. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. é a doença falciforme. hepatopatias e hipoplasia medular. assim como a observação do esfregaço de sangue. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. pela freqüência e gravidade clínica. hemorragias etc. As anemias podem ser classificadas. Essas anemias são as mais difíceis de investigar. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. anemias sideroblásticas. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. Figura 3 . 15:47 .p65 8 08/01/01. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. pode ser causa de macrocitose. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. de acordo com tais índices. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é. Dentre essas. que ocorre nas anemias hemolíticas. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. conseqüentemente. a alterações morfológicas semelhantes. 3. como ocorre nas talassemias. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. hemólise. o mais importante. insuficiência renal. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. reticulocitose. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. Os índices hematimétricos. b. à anemia por falta de produção. parasitas. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. traumas mecânicos. agentes físicos. o que torna a hemácia hipocrômica. associados às características morfológicas dos eritrócitos. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. portanto. A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. conseqüentemente. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. também são importantes indicadores da natureza da anemia. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. Pertence a esse grupo uma doença adquirida. Na maioria dos casos. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras.

refletindo nesse caso a atividade inflamatória. como já citado. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro. por exemplo. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. a necessidade de ferro aumenta muito. na presença de colagenoses. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. deve-se ter em mente as causas associadas. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. dependendo da presença de uremia. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. como a anemia das doenças crônicas. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático. O mielograma não mostra alterações típicas. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina.J Bras Nefrol 2000. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L). pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. de eritrócitos. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. As perdas podem levar à carência de ferro. às vezes microcítica. A morfologia dos eritrócitos é normal. conseqüentemente. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. A diminuição do suprimento de oxigênio. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. detectada pelos sensores renais. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. sem aumento real em número absoluto. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. Assim. Durante a reposição com eritropoetina. revelando que. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. apesar da anemia. a uma leve diminuição da vida 4diag. de modo geral. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. o ferro sérico está diminuído. infecciosas e tumorais. O grau de anemia.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. mais do que o estoque de ferro. em condições normais. A ferritina sérica está geralmente elevada. Nos casos não complicados. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. quando não complicada por fatores associados. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha. é tipicamente normocrômica e normocítica. Diariamente. que causam diminuição da vida média do eritrócito. mas podem aumentar em porcentagem. com ferro sérico diminuído.p65 9 08/01/01. que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. principalmente pelo trato gastrointestinal. A deficiência de ferro é a principal causa associada. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. tipicamente. Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. A morfologia eritróide é normal. 15:47 . As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. A anemia da insuficiência renal. hipoproliferativa. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. ou seja.

determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. Nessa doença. o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. A dosagem plasmática do receptor da transferrina. nos casos de dúvida. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. aumentando em doenças inflamatórias. as alterações da função renal são muito precoces. Finalmente. que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. É importante. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. que é uma proteína de fase aguda. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. começando com perda da capacidade de concentração da urina. precedendo a indicação de diálise. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado. pode se instalar insuficiência renal franca. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. no entanto. Se ocorrer. fósforo. por isso. infecciosas e tumorais. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas. pode haver anemia megaloblástica associada.10 J Bras Nefrol 2000. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea. fosfatase alcalina. já nos primeiros anos de vida.p65 10 08/01/01. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. mesmo com reposição de ferro. medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma. nas anemias persistentes. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). fecha o diagnóstico de carência de ferro. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. normaliza após 14 dias de abstinência. devido à hemólise intravascular. Nesse último caso. há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação. Além dessas causas. Com o passar dos anos. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. A ferritina sérica quando baixa. cálcio. reticulocitose e aumento de DHL no plasma. pelos motivos citados. com resistência inexplicada à eritropoetina. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. 4diag. um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. Até o momento.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. 15:47 .