J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

portanto. a alterações morfológicas semelhantes. Dentre essas. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. pela freqüência e gravidade clínica. Na maioria dos casos. de acordo com tais índices. hemólise. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. é a doença falciforme. orienta em que grande grupo a anemia 4diag. hemorragias etc. é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. em anemias microcíticas e hipocrômicas. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. à anemia por falta de produção. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. conseqüentemente. conseqüentemente. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas. o mais importante. hepatopatias e hipoplasia medular. 15:47 . Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. que ocorre nas anemias hemolíticas. anemias sideroblásticas. como ocorre nas talassemias. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. facilitando a investigação diagnóstica. agentes físicos. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. b. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. pode ser causa de macrocitose. mesmo sem que haja carência e.8 J Bras Nefrol 2000.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. parasitas. traumas mecânicos. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. o que torna a hemácia hipocrômica. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras.p65 8 08/01/01. associados às características morfológicas dos eritrócitos. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. infiltrações medulares. que é a hemoglobinúria paroxística noturna. Essas anemias são as mais difíceis de investigar. assim como a observação do esfregaço de sangue. também são importantes indicadores da natureza da anemia. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência. Os índices hematimétricos. Figura 3 . Pertence a esse grupo uma doença adquirida. As anemias podem ser classificadas. insuficiência renal. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. reticulocitose. 3. As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular.

ou seja. em condições normais. O mielograma não mostra alterações típicas. que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. A morfologia eritróide é normal. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L). desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. Diariamente. pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas. o ferro sérico está diminuído. por exemplo. dependendo da presença de uremia. mas podem aumentar em porcentagem. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. Assim. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. apesar da anemia. com ferro sérico diminuído. A diminuição do suprimento de oxigênio. detectada pelos sensores renais. quando não complicada por fatores associados. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. como já citado. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. Nos casos não complicados. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. hipoproliferativa. de eritrócitos.J Bras Nefrol 2000. principalmente pelo trato gastrointestinal.p65 9 08/01/01. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. tipicamente. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina. a uma leve diminuição da vida 4diag. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. conseqüentemente. revelando que. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. na presença de colagenoses. às vezes microcítica. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. infecciosas e tumorais. Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. sem aumento real em número absoluto. A morfologia dos eritrócitos é normal. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. Durante a reposição com eritropoetina. Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha. é tipicamente normocrômica e normocítica. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. como a anemia das doenças crônicas. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. que causam diminuição da vida média do eritrócito. A ferritina sérica está geralmente elevada. de modo geral. refletindo nesse caso a atividade inflamatória. As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. As perdas podem levar à carência de ferro. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. mais do que o estoque de ferro. deve-se ter em mente as causas associadas. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. A deficiência de ferro é a principal causa associada. 15:47 . a necessidade de ferro aumenta muito. O grau de anemia. A anemia da insuficiência renal.

Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. Até o momento. Nessa doença. pelos motivos citados. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. nas anemias persistentes.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea. É importante. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. Finalmente. mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. aumentando em doenças inflamatórias. A dosagem plasmática do receptor da transferrina. pode haver anemia megaloblástica associada. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. começando com perda da capacidade de concentração da urina. Se ocorrer. Nesse último caso. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. Com o passar dos anos. que é uma proteína de fase aguda. devido à hemólise intravascular. reticulocitose e aumento de DHL no plasma.10 J Bras Nefrol 2000. as alterações da função renal são muito precoces. nos casos de dúvida. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. precedendo a indicação de diálise. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. fósforo. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas. Além dessas causas. 15:47 . fecha o diagnóstico de carência de ferro. com resistência inexplicada à eritropoetina. por isso. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. fosfatase alcalina. A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. mesmo com reposição de ferro. no entanto. 4diag. cálcio. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. A ferritina sérica quando baixa. normaliza após 14 dias de abstinência. infecciosas e tumorais. medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma. pode se instalar insuficiência renal franca. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação.p65 10 08/01/01. já nos primeiros anos de vida.

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