J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. anemias sideroblásticas. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. que ocorre nas anemias hemolíticas. A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. o que torna a hemácia hipocrômica. mesmo sem que haja carência e. insuficiência renal. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. pode ser causa de macrocitose. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. hemólise. à anemia por falta de produção. agentes físicos. como ocorre nas talassemias. As anemias podem ser classificadas.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. a alterações morfológicas semelhantes. orienta em que grande grupo a anemia 4diag. Na maioria dos casos. traumas mecânicos. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. que é a hemoglobinúria paroxística noturna. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. Os índices hematimétricos. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico. em anemias microcíticas e hipocrômicas. associados às características morfológicas dos eritrócitos. o mais importante. portanto. é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. é a doença falciforme.p65 8 08/01/01. 15:47 . pela freqüência e gravidade clínica.8 J Bras Nefrol 2000. Figura 3 . As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. de acordo com tais índices. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. b. facilitando a investigação diagnóstica. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. Pertence a esse grupo uma doença adquirida. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. infiltrações medulares. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas. Essas anemias são as mais difíceis de investigar. Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. hepatopatias e hipoplasia medular. reticulocitose. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. Dentre essas. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. hemorragias etc. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. assim como a observação do esfregaço de sangue. conseqüentemente. 3. também são importantes indicadores da natureza da anemia. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. conseqüentemente. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é. parasitas.

A morfologia eritróide é normal. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. Nos casos não complicados. Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. As perdas podem levar à carência de ferro. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. por exemplo. A deficiência de ferro é a principal causa associada. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. é tipicamente normocrômica e normocítica. mas podem aumentar em porcentagem. quando não complicada por fatores associados. deve-se ter em mente as causas associadas. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L).J Bras Nefrol 2000. Diariamente. mais do que o estoque de ferro. Assim. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina. que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. tipicamente. refletindo nesse caso a atividade inflamatória. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas. a necessidade de ferro aumenta muito. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. dependendo da presença de uremia. de eritrócitos. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. em condições normais. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. O mielograma não mostra alterações típicas. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro. A ferritina sérica está geralmente elevada. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. hipoproliferativa. A morfologia dos eritrócitos é normal. desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. de modo geral. que causam diminuição da vida média do eritrócito. como a anemia das doenças crônicas. A anemia da insuficiência renal. conseqüentemente. às vezes microcítica. ou seja. 15:47 . revelando que. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. como já citado. detectada pelos sensores renais. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. a uma leve diminuição da vida 4diag. O grau de anemia. na presença de colagenoses. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. com ferro sérico diminuído. apesar da anemia. infecciosas e tumorais. sem aumento real em número absoluto. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. A diminuição do suprimento de oxigênio. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático.p65 9 08/01/01. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. o ferro sérico está diminuído. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. Durante a reposição com eritropoetina. principalmente pelo trato gastrointestinal. porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada.

no entanto. reticulocitose e aumento de DHL no plasma. o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). precedendo a indicação de diálise. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. Se ocorrer. normaliza após 14 dias de abstinência. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma.10 J Bras Nefrol 2000. já nos primeiros anos de vida. com resistência inexplicada à eritropoetina. mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. Nessa doença. aumentando em doenças inflamatórias. que é uma proteína de fase aguda. É importante. devido à hemólise intravascular. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. infecciosas e tumorais. Até o momento. as alterações da função renal são muito precoces. Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea.p65 10 08/01/01. que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. pelos motivos citados. começando com perda da capacidade de concentração da urina. A dosagem plasmática do receptor da transferrina. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). 15:47 . A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. fecha o diagnóstico de carência de ferro. mesmo com reposição de ferro. nas anemias persistentes. Com o passar dos anos. fósforo. cálcio. fosfatase alcalina. A ferritina sérica quando baixa. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação. Além dessas causas. determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. Finalmente. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. por isso. 4diag. Nesse último caso. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. pode haver anemia megaloblástica associada. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. pode se instalar insuficiência renal franca. nos casos de dúvida. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas.

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