J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

o mais importante.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. parasitas. como ocorre nas talassemias. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. Na maioria dos casos. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular. Essas anemias são as mais difíceis de investigar. portanto. hepatopatias e hipoplasia medular. associados às características morfológicas dos eritrócitos. Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. a alterações morfológicas semelhantes. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. facilitando a investigação diagnóstica. 3. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência.8 J Bras Nefrol 2000. Os índices hematimétricos. anemias sideroblásticas. que é a hemoglobinúria paroxística noturna. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. Pertence a esse grupo uma doença adquirida. insuficiência renal. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. 15:47 . o que torna a hemácia hipocrômica. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. à anemia por falta de produção. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. hemorragias etc. é a doença falciforme. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. que ocorre nas anemias hemolíticas. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. em anemias microcíticas e hipocrômicas. pela freqüência e gravidade clínica. hemólise. b. infiltrações medulares. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. assim como a observação do esfregaço de sangue. mesmo sem que haja carência e. agentes físicos. conseqüentemente. Dentre essas. traumas mecânicos. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é. de acordo com tais índices.p65 8 08/01/01. apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. pode ser causa de macrocitose. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. reticulocitose. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. As anemias podem ser classificadas. A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. também são importantes indicadores da natureza da anemia. conseqüentemente. Figura 3 . orienta em que grande grupo a anemia 4diag. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico.

Nos casos não complicados. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. de eritrócitos. hipoproliferativa. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. apesar da anemia. deve-se ter em mente as causas associadas. O grau de anemia. refletindo nesse caso a atividade inflamatória. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L). Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha. a necessidade de ferro aumenta muito. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. sem aumento real em número absoluto. As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. quando não complicada por fatores associados.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. como já citado. Diariamente. com ferro sérico diminuído. As perdas podem levar à carência de ferro. A ferritina sérica está geralmente elevada. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. o ferro sérico está diminuído. mas podem aumentar em porcentagem. pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. na presença de colagenoses. principalmente pelo trato gastrointestinal. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. Durante a reposição com eritropoetina. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. A morfologia dos eritrócitos é normal. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. ou seja. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame. detectada pelos sensores renais. conseqüentemente. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. que causam diminuição da vida média do eritrócito. mais do que o estoque de ferro. dependendo da presença de uremia.p65 9 08/01/01. 15:47 . a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. por exemplo. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. tipicamente. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. como a anemia das doenças crônicas. de modo geral. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. A morfologia eritróide é normal. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina. em condições normais. A deficiência de ferro é a principal causa associada. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. é tipicamente normocrômica e normocítica. Assim. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático. A diminuição do suprimento de oxigênio. a uma leve diminuição da vida 4diag. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. revelando que. A anemia da insuficiência renal. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. O mielograma não mostra alterações típicas.J Bras Nefrol 2000. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. infecciosas e tumorais. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. às vezes microcítica.

aumentando em doenças inflamatórias. A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado.10 J Bras Nefrol 2000. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. que é uma proteína de fase aguda. normaliza após 14 dias de abstinência. o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. fósforo. 4diag. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. por isso. medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma. um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. Nessa doença. Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. Além dessas causas. pode haver anemia megaloblástica associada. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea. Finalmente. Se ocorrer. já nos primeiros anos de vida.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). precedendo a indicação de diálise. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. fosfatase alcalina. pelos motivos citados. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna. A dosagem plasmática do receptor da transferrina.p65 10 08/01/01. devido à hemólise intravascular. cálcio. É importante. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. mesmo com reposição de ferro. mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. as alterações da função renal são muito precoces. pode se instalar insuficiência renal franca. Até o momento. Nesse último caso. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. com resistência inexplicada à eritropoetina. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. começando com perda da capacidade de concentração da urina. nas anemias persistentes. reticulocitose e aumento de DHL no plasma. A ferritina sérica quando baixa. fecha o diagnóstico de carência de ferro. Com o passar dos anos. 15:47 . há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação. nos casos de dúvida. infecciosas e tumorais. no entanto.