J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

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Diagnóstico diferencial das anemias
Sandra FM Gualandro

Anemia é o mais freqüente sinal encontrado na prática clínica. É definida como uma redução nos níveis de hemoglobina do sangue. Definir os níveis normais de hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. É necessário, no entanto, existir parâmetros que sirvam de referência para a prática clínica e para poder estudar populações. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseando-se em um estudo de âmbito mundial, estabeleceu os seguintes parâmetros: Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grávidas. A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença de base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. A mais freqüente é a ferropênica, que é também a doença mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada. Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual ocorrem, em três grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produção; (2) anemias por excesso de destruição; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses mecanismos básicos, embora a mesma anemia possa ser causada por mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificação Fisiopatológica

1. As anemias por falta de produção decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produção

a. redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia medular idiopática ou induzida por agentes químicos, físicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltração na medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos; c. pela substituição do tecido hematopoético por fibrose ou por doenças de depósito d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal; e. pela falta de fatores essenciais à produção de glóbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Essas anemias caracterizam-se pela presença de baixo número absoluto e corrigido de reticulócitos. 2. As anemias por excesso de destruição (Figura 2) são as anemias hemolíticas, que podem ser causadas por:

• • •

Falta de produção Excesso de destruição Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruição

4diag.p65

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08/01/01, 15:47

A classificação morfológica é apresentada na Tabela 2. infiltrações medulares. Os maiores aumentos em geral são causados pelas deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico. como ocorre nas talassemias. 15:47 . em anemias microcíticas e hipocrômicas. Defeitos extrínsecos ao eritrócito Essas anemias podem ser causadas por venenos e toxinas. normocíticas e normocrômicas e macrocíticas. cujo principal exemplo é a esferocitose hereditária. hemólise. A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas. agentes físicos. Os índices hematimétricos. Essas anemias são as mais difíceis de investigar. também são importantes indicadores da natureza da anemia. Tabela 2 Anemias: Classificação Morfológica • Microcíticas hipocrômicas • Macrocíticas • Normocíticas normocrômicas As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito. apresentada por um determinado paciente pode ser incluída. Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização ferro. o mais importante. que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos. é a doença falciforme. A deficiência de síntese das cadeias globínicas. pela freqüência e gravidade clínica. a diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é.8 J Bras Nefrol 2000. As perdas crônicas levam à espoliação dos estoques de ferro e. parasitas. que ocorre nas anemias hemolíticas. b. orienta em que grande grupo a anemia 4diag. à anemia por falta de produção. portanto. As perdas agudas são causadas por sangramentos importantes e constituem em geral uma situação de emergência. embora a mais freqüente seja a alfa-talassemia. hepatopatias e hipoplasia medular. Figura 3 . mesmo sem que haja carência e. As anemias macrocíticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular médio em graus variáveis. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias globínicas leva a uma diminuição de hemoglobina no interior dos eritrócitos. de acordo com tais índices. hemorragias etc. o que torna a hemácia hipocrômica. certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrócitos. traumas mecânicos. Dos defeitos estruturais da molécula da hemoglobina. pode ser causa de macrocitose.p65 8 08/01/01. a causa mais comum de anemia hipocrômica e microcítica. conseqüentemente. As anemias podem ser classificadas. representando anormalidades dos vários constituintes do glóbulo vermelho. Nas anormalidades de síntese da hemoglobina.Anemias por perdas A análise dos dados fornecidos pelo hemograma. sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica. insuficiência renal. Entre os defeitos das enzimas dos glóbulos vermelhos. assim como a observação do esfregaço de sangue. a alterações morfológicas semelhantes. Pertence a esse grupo uma doença adquirida. 3. Defeitos intrínsecos dos eritrócitos As anemias por defeitos intrínsecos são em geral constitucionais. facilitando a investigação diagnóstica. a doença mais importante clinicamente é a beta-talassemia. anemias sideroblásticas.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias a. Como os reticulócitos são maiores do que as hemacias maduras. As anemias por perdas (Figura 3) são decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. é outra causa de anemia hipocrômica e microcítica. As anemias normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular. conseqüentemente. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. Dentre essas. associados às características morfológicas dos eritrócitos. a anormalidade mais freqüente é a deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. Na maioria dos casos. Outras causas de macrocitose são hipotireoidismo. podem-se ter os defeitos das proteínas da membrana eritrocitária. reticulocitose. As anemias por excesso de destruição caracterizam-se pela presença de reticulocitose relativa e absoluta. que é a hemoglobinúria paroxística noturna.

p65 9 08/01/01. Ocasionalmente existe macrocitose discreta. pela presença de hipertensão maligna ou síndrome hemolítico urêmica. capacidade de ligação do ferro do plasma diminuída e saturação da transferrina pouco diminuída. A morfologia dos eritrócitos é normal. que se caracteriza na maioria das vezes por anemia normocrômica e normocítica. por exemplo. em condições normais. a saturação da transferrina está diminuída e a ferritina sérica está baixa. osmótico e oxidativo causado pela retenção de substâncias tóxicas e pelas perdas de sangue. As doenças crônicas causam anemia devido à depressão medular pela produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas.22(Supl 5):7-10 9 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias Diagnóstico da anemia da IRC A produção de glóbulos vermelhos. como a anemia das doenças crônicas. Quando a anemia de um paciente com insuficiência renal não responde à eritropoetina. A anemia de doenças crônicas é a anemia mais freqüente em pacientes internados em hospitais gerais. porque a presença de anemia aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doença A anemia da insuficiência renal crônica é. principalmente pelo trato gastrointestinal. na presença de colagenoses. pode haver associação da anemia da IRC com anemia de doenças crônicas. mas com volume corpuscular médio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. A anemia da insuficiência renal. refletindo nesse caso a atividade inflamatória. que é o fator de crescimento da série vermelha na medula óssea. A anemia ferropênica é hipocrômica e microcítica. infecciosas e tumorais. com anemia microangiopática e pela intoxicação por alumínio que confere um padrão microcítico que deve ser diferenciado da carência de ferro. o ferro sérico está diminuído. Ela estabiliza geralmente com hematócrito entre 15% e 30%. a uma leve diminuição da vida 4diag. à medida que aumenta a uréia e a retenção de outras substâncias tóxicas. 15:47 . Os reticulócitos em valor absoluto ou corri- gido são caracteristicamente baixos. deve-se ter em mente as causas associadas. pela hemodiálise e pela coleta freqüente de sangue para exames laboratoriais. quando não complicada por fatores associados. A ferritina sérica está geralmente elevada. leva à estimulação da produção de eritropoetina e. conseqüentemente. ou seja. a capacidade de ligação de ferro do plasma está elevada. mais do que o estoque de ferro. O mielograma não mostra alterações típicas. Ela acompanha numerosas doenças inflamatórias. de modo geral. pela deficiência de folatos com anemia megaloblástica. porque existe perda da capacidade dos rins para secretar eritropoetina. Durante a reposição com eritropoetina. podendo apresentar leve hiperplasia eritróide. não esquecendo que nos casos de resistência inexplicada é importante pesquisar hiperparatireoidismo secundário. Quando existem fatores adicionais que causam anemia as alterações observadas dependem da doença de base ou das causas associadas. hipoproliferativa. revelando que. O grau de anemia. pelo grau de hemodiluição ou de desidratação do paciente por ocasião do exame. sendo importante tanto diagnosticar a carência de ferro quanto diferenciá-la de outras situações que podem cursar com ferro sérico baixo. que agrava a anemia e dificulta a resposta à eritropoetina durante o tratamento.J Bras Nefrol 2000. Também contribuem para a gênese e/ou agravamento da anemia a diminuição da vida média dos eritrócitos devido ao estresse mecânico. Fatores adicionais são representados pelas infecções ou inflamações associadas à anemia de doenças crônicas. dependendo da presença de uremia. Diariamente. A deficiência de ferro é a principal causa associada. de eritrócitos. como já citado. sem aumento real em número absoluto. é produzida e destruída 1% da massa eritrocitária. não existe hiperplasia eritróde compensatória franca. é tipicamente normocrômica e normocítica. às vezes microcítica. a necessidade de ferro aumenta muito. com ferro sérico diminuído. detectada pelos sensores renais. mas podem aumentar em porcentagem. podendo ser observadas ocasionalmente hemácias crenadas. A diminuição do suprimento de oxigênio. desde que exista quantidade adequada de eritropoetina. tipicamente. É importante ressaltar que a concentração de hemoglobina é influenciada pelas variações no volume plasmático. A morfologia eritróide é normal. O diagnóstico correto e o tratamento bem sucedido são importantes. A anemia associada à insuficiência renal é multifatorial e pode ocorrer mesmo na insuficiência renal leve (creatinina < 177 µmol/L). apesar da anemia. Nos casos não complicados. aumenta progressivamente com a piora da insuficiência renal. As perdas podem levar à carência de ferro. Assim. que causam diminuição da vida média do eritrócito. com relação mielóide/eritróide geralmente normal. depende essencialmente da produção de eritropoetina pelos rins. Nas insuficiências renais relativamente agudas pode-se observar hipoplasia da série vermelha.

nas anemias persistentes. tem sido apontado como um indicador mais sensível da deficiência funcional do ferro. com resistência inexplicada à eritropoetina. aumentando em doenças inflamatórias. como é por exemplo o caso da anemia falciforme. Esse tratamento tem exercido uma ação benéfica sobre os níveis de hemoglobina nos casos de resistência inexplicada à eritropoetina. por não sofrer as influências que a ferritina sérica sofre. Nessa doença. reticulocitose e aumento de DHL no plasma. Se ocorrer. mas a dosagem normal ou mesmo elevada não afasta carência. A deficiência de folatos é outro fator a ser considerado. normaliza após 14 dias de abstinência. que é a medida que menos se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina sérica. fósforo. 15:47 . medula óssea com transformação megaloblástica e grande aumento de desidrogenase lática (DHL) no plasma. Na síndrome hemolítico-urêmica e por vezes na hipertensão arterial maligna. com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades transfusionais. que é uma proteína de fase aguda. nos casos de dúvida. mesmo com reposição de ferro. há doenças de base que podem cursar com insuficiência renal como complicação. A dosagem plasmática do receptor da transferrina. embora seja pouco freqüente devido à suplementação com ácido fólico. pode haver anemia megaloblástica associada. começando com perda da capacidade de concentração da urina. além de aumentar também com a ingestão de bebidas alcoólicas. as alterações da função renal são muito precoces. determinar todos os parâmetros que refletem o estado do ferro e não somente o ferro sérico. 4diag. Até o momento. que é habitualmente ministrada a esses pacientes. e ao bloqueio na utilização do ferro do sistema reticuloendotelial. fecha o diagnóstico de carência de ferro. O diagnóstico dessa complicação possibilita o tratamento clínico ou cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário. devido à hemólise intravascular. infecciosas e tumorais. cálcio.10 J Bras Nefrol 2000.22(Supl 5):7-10 Gualandro SFM – Diagnóstico diferencial das anemias média dos glóbulos vermelhos. radiografia de esqueleto e biópsia de medula óssea. Nesse último caso. deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundário pela dosagem de paratormônio. Além dessas causas.p65 10 08/01/01. o gold standard para checar os estoques de ferro é a punção de medula óssea com coloração pelo azul da Prússia (coloração de Perls). A ferritina sérica quando baixa. Com o passar dos anos. Finalmente. precedendo a indicação de diálise. no entanto. pode se instalar insuficiência renal franca. que se caracteriza por macrocitose e neutrófilos hiper-segmentados no sangue periférico. fosfatase alcalina. pelos motivos citados. existe anemia hemolítica microangiopática com a presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico (esquizócitos). um parâmetro mais recente ainda não utilizado rotineiramente. já nos primeiros anos de vida. É importante. por isso. O paratormônio diminui a expressão dos receptores para eritropoetina nas células precursoras da medula óssea e causa fibrose de medula óssea.

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