Mecanismos de

Aquisio de
Resistncia Bacteriana
a Antimicrobianos.
IOSHIE IBARA TANAKA

Disciplina e Servio de Microbiologia - 2005

Como as bactrias
vm ao mundo?

Por diviso binria da clula-me;

Tempo de gerao: 20 a 30 minutos;
Informao gentica: cromossomo ou plasmdios;
Genes de resistncia bacteriana:
1. como definir bactria sensvel ou resistente?
2. para que drogas? A quantas drogas?
3. como as bactrias adquirem estes genes? Resistncia
natural ou adquirida? exemplos: E.coli benzil-penicilina e
ampicilina.

Mecanismos de aquisio de
resistncia genes de resistncia

MUTAO (cromossomo)

TRANSFERNCIA DE GENES DE RESISTNCIA:

- genes cromossomais
- genes extracromossomais (plasmdios): conjugao,
transduo e transformao.

Como so traduzidas as informaes

carreadas por estes genes de resistncia?

Produo de enzimas que modificam a parte ativa da

molcula do antibacteriano;

produo de novas enzimas que no sofrem ao do

antibacteriano (PBPs alteradas), sem perda da
atividade metablica;

alterao do stio de ao (alvo)

diminuio da permeabilidade

expulso do antibacteriano - bombas de efluxo

outros

ORIGEM DOS PRINCIPAIS ANTIBITICOS

FUNGOS: Penicillium
penicilinas
Cephalosporium
cefalosporinas
BACTRIAS:

Streptomyces - estreptomicina, canamicina,
neomicina, tobramicina, eritromicina, rifampicina,
tienamicina, vancomicina

Micromonospora
gentamicina, sisomicina

Bacillus
polimixinas, bacitracina

Chromobacterium aztreonam

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

PENICILINAS (betalactmicos)

 penicilinas naturais - penicilina G

 penicilinas resistentes a beta-lactamases oxacilina, cloxacilina e meticilina

 aminopenicilinas - ampicilina, amoxicilina

 carboxipenicilinas - carbenicilina, ticarcilina

 ureidopenicilinas - piperacilina, mezlocilina,
azlocilina.

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

BETALACTMICOS + INIBIDORES DE BETALACTAMASES
 amoxicilina + cido clavulnico
 ampicilina + sulbactam

 ticarcilina + cido clavulnico

 piperacilina + tazobactam

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

CEFENS (betalactmicos)

cefalosporinas de 1 gerao: cefalotina, cefazolina, cefalexina

cefamicinas (cefalosporinas de 2 gerao): cefoxitina,

cefotetan, cefmetazol

cefalosporinas de 2 gerao: cefuroxima sdica (parenteral),

cefamandol, cefaclor, cefuroxima acetil (oral)

cefalosporinas de 3 gerao: cefotaxima, ceftriaxona,

ceftazidima, cefixima, cefpodoxima

cefalosporinas de 4 gerao: cefepima

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

MONOBACTAM (betalactmico)
 aztreonam

CARBAPENENS (betalactmico)

 imipenem, meropenem e ertapenem

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

AMINOGLICOSDIOS

 amicacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina,

estreptomicina, neomicina, canamicina

LINCOSAMIDAS

 clindamicina, lincomicina

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

QUINOLONAS

 cido nalidxico, cido pipemdico

FLUOROQUINOLONAS

 ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina,

levofloxacina, gatifloxacina, sparfloxacina,

lomefloxacina, grepafloxacina

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

ANSAMICINAS
 rifampicina

MACROLDIOS

 eritromicina, azitromicina, claritromicina,

roxitromicina

GLICOPEPTDIOS

 vancomicina, teicoplanina

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

TETRACICLINA

 tetraciclina, doxiciclina, minociclina

FENICOL

 cloranfenicol

NITROFURANTONA
 nitrofurantpna

NITROMIDAZOL
 metronidazol

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

ESTREPTOGRAMINA

 quinupristina/dalfopristina
OXAZOLIDINONA
 linezolida

INIBIDORES DO CIDO FLICO

 sulfametoxazol/trimetoprima, sulfonamidas

OPLUSTIL et all, 2000

MECANISMO DE AO DOS ANTIBACTERIANOS

vancomicina/teicoplanina
penicilinas/
penicilinas/cefalosporinas
polimixinas

metronidazol
quinolonas
rifampicina

aminoglicosdios/tetraciclinas
Cloranfenicol/eritromicina,
lincomicina e clindamicina

sulfonamidas
trimetoprima

As bactrias so resistentes s drogas por:

Produo de enzimas que modificam a parte ativa da
molcula do antibacteriano;

produo de novas enzimas que no sofrem ao do

antibacteriano (PBPs alteradas), sem perda da
atividade metablica;

alterao do stio de ao (alvo)

diminuio da permeabilidade

expulso do antibacteriano - bombas de efluxo

outros

RESISTNCIA BACTERIANA:
Fenmeno biolgico natural ou problema significante de Sade
Pblica?

O uso inadequado de antibiticos poderosos = drogas cada
vez menos efetivas;

A estratgia mais efetiva contra RB fazer certo da

primeira vez, destruindo os micrbios, derrotando a
resistncia antes que ela aflore.
ANVISA

Expanso e Desenvolvimento da Resistncia

Bacteriana

Falta de informao pacientes consomem doses

insuficientes do antibitico, suspenso quando se sentem
melhor (pases em desenvolvimento);

Drogas falsificadas (5%de todos os antibiticos vendidos

no mundo so falsificados - OMS - 1992-1994):

51% - nenhum ingrediente ativo

17% - ingrediente errado

11% - concentraes baixas do princpio ativo

70%
dessas
desenvolvimento.

ocorrncias

foram

em

pases

em

ANVISA

Expanso e Desenvolvimento da Resistncia

Bacteriana

Propaganda desenfreada - TV, revistas ou jornais, internet

favorece a resistncia bacteriana;

Deficincia na formao dos profissionais de sade - a RB

abordada
superficialmente
at
mesmo
nos
pases
industrializados, ou limitada ao ensino dos especialistas;

Profissionais em formao - carecem de superviso em

vrios hospitais-escola;

Alimentos - Resduos e presena de agentes infecciosos no
que comemos e bebemos.
ANVISA

Expanso e Desenvolvimento da Resistncia

Bacteriana

Profissionais de sade: ateno no emprego de novas

drogas, prescrio adequada e meios para garantir a
aderncia do paciente ao tratamento;

Medicamentos livremente disponveis para os pacientes

de maior poder aquisitivo: maioria recorre a produtos de
qualidade duvidosa/ tratamentos truncados seleo de
cepas resistentes (pases subdesenvolvidos);

Prescrio desnecessria por atitude defensiva,
atuao
sob
presso
(pases
desenvolvidos
e
subdesenvolvidos);

Carncia de recursos diagnsticos atuao a partir

de hipteses diagnsticas no confirmadas prescrio
inadequada (pases subdesenvolvidos).
ANVISA

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DAS

INFECES HOSPITALRES

Staphylococcus aureus/SCN

Enterococcus spp

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter

ESBL: Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, Proteus

mirabilis, Escherichia coli

CESP: Citrobacter, Enterobacter, Serratia e
Providencia

RESISTNCIA EM S.aureus

MAIORIA RESISTENTE PENICILINA betalactamase

(plasmdios);

OXACILINA (penicilina resistente beta-lactamase)

S.aureus resistente oxacilina resistente a todos os betalactmicos; tratamento com glicopeptdios (vancomicina e
teicoplanina); linezolida, quinupristin-dalfopristin.

1996 - cepa vancomicina resistente (VISA/GISA) Japo.

Brasil cepa com resistncia intermediria SP, Curitiba.

EUA cepa VRSA - 2002

RESISTNCIA em Enterococcus spp

Terapia combinada: penicilina + aminoglicosdio
VRE (1988) - VanA, VanB, VanC, VanD e VanE.

RESISTNCIA em Streptococcus pneumoniae

Resistncia penicilina

nunca
se
detectou
betalactamase;

produo

de

mortalidade por pneumonia pneumoccica: na

era pr-antib.: 20 a 85%, atual: 5%,
futuro: ? (Tavares, 1996).

RESISTNCIA em Pseudomonas aeruginosa

 apresenta resistncia natural a vrios
betalactmicos, tetraciclinas, cloranfenicol e
outros; adquire resistncia s drogas eficientes
no seu tratamento, como a gentamicina,
amicacina, carbenicilina, e exceto para
polimixina.
 Alterao da porina, expresso da bomba de
efluxo e metalobetalactamases.

MECANISMOS DE RESISTNCIA EM
Acinetobacter spp
naturalmente

resistentes

penicilinas,

ampicilina, cefalosporinas e cloranfenicol.

sensveis : quinolonas, aminoglicosdios e

imipenem.

Droga de escolha: ampicilina-sulbactam

MECANISMOS DE RESISTNCIA EM Klebsiella

pneumoniae, K.oxytoca, Proteus mirabilis e
Escherichia coli

- produtoras de ESBL - betalactamases de espectro ampliado,

codificadas por plasmdios.

- hidrolisa penicilinas, cefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxima,

ceftazidima) e aztreonam (monobactmico).

- testes laboratoriais para confirmao da presena da enzima

- opes de teraputica:
carbapenmicos/quinolonas/aminoglicosdios

ESBL
Como reportar amostras produtoras de ESBL?

O NCCLS sugere que todas as amostras produtoras

de ESBL sejam reportadas como resistentes s
penicilinas, cefalosporinas, e aztreonam.

NCCLS, M100-S11 Tabela 2A, 2002

MECANISMOS DE RESISTNCIA EM Citrobacter,

Enterobacter, Serratia e Providencia - CESP

produtoras de betalactamases (Amp C) mediadas
por genes cromossmicos - induzidas por
cefalosporinas de 3 gerao.

 resistncia a todos os betalactmicos, exceto

imipenem

cefalosporinas

(cefepime e cefpiroma).

de

gerao

De que material clnico isolamos os

agentes bacterianos?

Escarro

urina

Lquidos

ponta de cateter

Frascos de coleta estreis

com meio de transporte

Secrees
- respiratrias
- ocular

fezes

- genitais
- pele
- feridas

Frascos de coleta estreis

com meio de cultivo lquido

sangue

Frascos de coleta estreis

com meio de cultivo slido
Cultura de lquor
bacterioscopia

quimiocitolgico

DIAGNSTICO
BACTERIOLGICO
material clnico
bacterioscopia
orientao

cultura
identificao

antibiograma
orientao

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Quando e por qu realizar o antibiograma?

Isolado requer terapia antimicrobiana

Isolado cuja susceptibilidade no
preditiva

Isolado capaz de exibir resistncia

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Disco difuso - Procedimento
Inculo - cultura pura

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Disco difuso - Procedimento

Inoculao em salina 0,9% - 4 a 5 colnias

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Disco difuso - Procedimento

Inculo - 0,5 de McFarland - 3 x 108 ufc/mL

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Disco difuso - Procedimento

Inoculao do meio Muller Hinton com suabe

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Seleo dos antibiticos

Laboratrio Clnico
Infectologistas

Comisso de Infeco Hospitalar

Comisso de Controle de Antimicrobianos

Farmcia

guidelines NCCLS

TESTE DE DISCO DIFUSO EM GAR

Princpio do mtodo

discos de
antimicrobianos

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Leitura - medida do halo de inibio

Etest

Etest

EXISTE REALMENTE INDICAO?

20 a 40%
hospitalar;

das

prescries

no

ambiente

custam caro;

efeitos colaterais;

no so anti-trmicos;

no so antivirais;

como escolher o melhor antibacteriano?

H necessidade de fazer associao de atb?

FONSECA, 2004

EXISTE REALMENTE INDICAO?

Via, dose, durao do tratamento;

DEF s serve para saber o nome do

medicamento;

Cuidado com o material de propaganda das

empresas;

melhor material de leitura: o bom
insubstituvel livro (edies recentes);

guidelines NCCLS; CDC;

FONSECA, 2004

Consideraes finais

o laboratrio de microbiologia suporte fundamental

para importantes aes de controle de infeco
hospitalar;

na prtica diria de um hospital o corpo clnico no
deve dispensar o diagnstico microbiolgico, o respaldo
do antibiograma;

a seleo, coleta e transporte do material clnico so

etapas fundamentais para no comprometer o
resultado final do exame;

o laboratrio deve realizar levantamentos peridicos

da sensibilidade e resistncia das cepas;

deve informar o SCIH em caso de isolamento de cepa
multirresistente, para a tomada de providncias.

Consideraes finais

Resistncia bacteriana - um dos maiores desafios

ao Controle de Infeces em Servios de Sade;

...a emergncia da resistncia microbiana o
sinal mais evidente que ns no temos levado a srio
a ameaa das doenas infecciosas (OMS, relatrio
de 2000)

Resistncia s drogas - como este problema est

minando a possibilidade de se tratar muitas doenas
infecciosas (OMS, Relatrio de 2000);

Utilizao criteriosa dos antimicrobianos - nosso

desafio e nossa meta (OMS, 2000)
ANVISA

Usem o
antimicrobiano por
via oral,
intravenosa mas
nunca por via das
dvidas!!!!

Obrigada pela ateno

contato: microbio@famema.br
(14) 3402-1857