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Cap - Terapias Cog Com Com Idosos PDF
Cap - Terapias Cog Com Com Idosos PDF
Cognitivo-Comportamentais
com Idosos
T315
CDU 159.922-053.9
Terapias
Cognitivo2AQUEL"ARBOZA,HULLIER
-Comportamentais
com Idosos
3$86$12
&27,',$12
2016
Autores
vi Autores
Autores vii
viii Autores
Alberta, no Canad. Especialista em Psicoterapia Comportamental pelo Instituto de Terapia por Contingncias de Reforamento ITCR de Campinas.
Professora do curso de graduao em Psicologia da Universidade Federal do
Tringulo Mineiro.
Irani Iracema de Lima Argimon Psicloga, Especialista em Toxicologia Aplicada. Mestre em Educao e Doutora em Psicologia pela Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Terapeuta Cognitivo-Comportamental certificada pela Fundao Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Professora dos cursos de Graduao e de Ps-Graduao em Psicologia da PUCRS.
Pesquisadora Produtividade CNPq.
Jssica Sobrinho Teixeira Educadora Fsica (Universidade Federal de Juiz de
Fora UFJF), Mestre em Psicologia (UFJF). Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Universidade Veiga de Almeida e em Cincia do Treinamento Desportivo. Membro do Grupo de Pesquisa Corpo e Diversidade Humana
(CNPq). Pesquisadora doLaboratrio de Estudos do Corpo (LABESC).
Leonardo Martins Barbosa Psiclogo, Mestre e Doutorando em Psicologia
Clnica pela Universidade de Braslia UnB.
Lvia Batista Gomes Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal
de Juiz de Fora (UFJF). Membro do Centro de Pesquisa sobre Desenvolvimento e Envelhecimento CEPEDEN UFJF.
Mrcia Cristina Nascimento Dourado Possui graduao em Letras (Faculdade de Cincias e Letras Notre Dame) e Psicologia (Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro PUCRJ), Mestrado em Psicologia Clnica
(PUCRJ), Doutorado em Sade Mental (Universidade Federal do Rio de Janeiro) e Ps-doutorado Snior pelo CNPq. professora Colaboradora do
Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Psiquiatria e Sade Mental do
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB/
UFRJ. Responsvel pelo Curso de Especializao em Psicogeriatria do IPUB/
UFRJ. Professora responsvel pela linha de pesquisa em Conscincia da Doena na Demncia do Laboratrio de Neuropsiquiatria Geritrica do IPUB/
UFRJ. Membro do setor de Psicologia da Cmara Tcnica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG/RJ.
Autores ix
x Autores
Autores xi
Thirz Baptista Frison Psicloga, Especialista em Neuropsicologia (Conselho Federal de Psicologia), Mestre em Neurocincias (Universidade Federal do
Rio Grande do Sul). Scia cofundadora da Bitcora Centro de Neuropsicologia (Porto Alegre, RS).
Wilson Vieira Melo Psiclogo, Mestre em Psicologia Clnica (PUCRS) e
Doutor em Psicologia (UFRGS). Professor de Ps-Graduao, em nvel de
Especializao, em Terapia Cognitiva. Vice-Presidente da Federao Brasileira de Terapias Cognitivas FBTC. Membro Fundador da Associao de Terapias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) e Fundador do Instituto
de Terapia Cognitiva do Rio Grande do Sul (ITC-RS) em Porto Alegre. Realizou o Treinamento Intensivo em Terapia Comportamental Dialtica pelo
The Linehan Institute Behavioral Tech (EUA).
Sumrio
Prefcio.................................................................................................... 17
Anita Liberalesso Neri
Parte I
Avaliao Psicolgica na Clnica com Idosos
xiv Sumrio
Parte II
Clnica com Idosos
10
11
12
Terapia Cognitivo-Comportamental
para Bipolares Idosos...................................................................... 231
Roseli Lage de Oliveira e Maringela Gentil Savoia
Terapia Cognitivo-Comportamental para
Idosos com Depresso..................................................................... 261
Helosa Gonalves Ferreira e Samila Sathler Tavares Batistoni
13
14
Competncias de Terapeutas
Cognitivo-Comportamentais de Idosos.......................................... 305
Gabriela de Andrade Reis e Altemir Jos Gonalves Barbosa
Sumrio xv
Parte III
Alm da Clnica Tradicional com Idosos
15
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19
20
Prefcio
Anita Liberalesso Neri
18 Prefcio
que vo desde um baixssimo at um alto grau de adoecimento, incapacidade, dependncia, inatividade, isolamento e depresso.
Outra classe de determinantes do desenvolvimento aquela conhecida como influncias normativas graduadas por histria, que tm no
tempo histrico vivido por cada coorte um importante correlato. Constituem exemplos dessas influncias a maior exposio osteoporose em
mulheres que envelheceram em pocas em que a reposio hormonal no
era uma prtica corrente, ou pela exposio ao isolamento e solido em
mulheres idosas que no puderam ter filhos, porque seu perodo frtil
transcorreu em poca de guerra, em que tiveram pouca chance de se casar. A aposentadoria e a perda de prestgio e de renda entre os idosos so
claros exemplos de mudanas determinadas pelas instituies sociais, que,
de forma caracterstica em cada poca e contexto, determinam a idade em
que as pessoas podem e devem se aposentar, quanto ganharo, que direitos e deveres sociais tero e de que status desfrutaro. A prestao de cuidados de longa durao a maridos fsica e cognitivamente dependentes
est crescendo de forma acentuada, devido a efeitos coorte: num cenrio
de longevidade crescente, mulheres com 65 anos ou mais so geralmente
mais novas que os maridos, de quem devem cuidar por compromisso matrimonial, a despeito de terem doenas crnicas em nmero superior
populao masculina da mesma idade.
H uma terceira classe de influncias, representada por eventos e
condies cuja poca de ocorrncia imprevisvel, motivo pelo qual so
vividos pelos idosos como raros ou idiossincrticos. So os eventos no
normativos, exemplificados por acidentes, quedas, morte de filhos e adversidades que afetam a vida dos descendentes. O significado dos eventos
normativos e no normativos de origem biolgica e sociolgica depende
em grande parte da avaliao cognitivo-emocional realizada pelos idosos.
Eles o fazem com base em seus recursos intelectuais e de personalidade e
nos valores sociais vigentes em seu tempo, de tal forma que at mesmo
eventos previsveis, como o cuidado ao parceiro, podem ser vividos como
inesperados. Dada sua imprevisibilidade e incontrolabilidade, os eventos
no normativos tendem a gerar maior desafio aos recursos dos indivduos
e grupos do que os normativos, pois, geralmente, no esto preparados
20 Prefcio
Parte I
Avaliao Psicolgica
na Clnica com Idosos
1
Desenvolvimento na Velhice:
Fundamentos para Psicoterapeutas
Arlete Portella Fontes
INTRODUO
O trabalho clnico com idosos pode envolver uma complexa interao de fatores abrangendo: o curso de vida; a coorte (grupos de pessoas que nasceram em perodos similares, refletindo experincias compartilhadas) a qual pertence o idoso; as perspectivas; as crenas; o contexto
familiar, com suas peculiaridades sobre compromissos e obrigaes; as
doenas, em especial, as neurodegenerativas; as comorbidades; os dficits cognitivos e sensoriais; sem contar os fatores sociodemogrficos,
como a idade, gnero, renda e culturais; alm daqueles especficos voltados demanda de cuidado, em funo do aumento da expectativa de
vida, que vm caracterizando os tempos modernos. O acompanhamento do desenvolvimento do idoso envolve conhecer aquelas mudanas
que so comuns maioria deles, caracterizando os padres normativos
de envelhecimento, como, tambm, aqueles no normativos, que os torna heterogneos e diferenciados.
A American Psychological Association (Barclay, 2004) apresenta um
guia de orientao sobre as prticas psicolgicas com idosos, acentuando
a necessidade de que os psiclogos sejam encorajados a desenvolver competncias para avali-los e acompanh-los em situaes de crise ou de estresse, de tal forma a promover sua adaptao, particularmente, durante a
dem trazer tenso e ansiedade tanto para o idoso como para os familiares envolvidos com o cuidado.
Alm dos aspectos fsicos, a capacidade funcional refere-se ao status
cognitivo. Caracterizadas por danos cognitivos, funcionais e comportamentais, as demncias degenerativas e vascular tm se transformado em
um problema de sade pblica e sua prevalncia aumenta com a idade,
sendo de 1 a 5% aos 65 anos, 20% aos 80 e 45% em indivduos acima de
90 anos (Damasceno, 2011). Uma reviso de literatura relativa prevalncia de transtornos mentais na populao adulta brasileira encontrou
ndices que variavam de 20 a 56%, acometendo principalmente mulheres
e trabalhadores (dos Santos & de Siqueira, 2010). O transtorno mental
comum em idosos, avaliado pelo SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire20), em um estudo de corte transversal, em um inqurito de sade na Cidade de Campinas, envolvendo 1520 idosos, encontrou uma prevalncia
de 29,7%, significativamente mais elevada no sexo feminino, nos idosos
com 80 anos ou mais, menor renda, que no trabalhavam, sedentrios,
que avaliaram sua sade como ruim/muito ruim e com maior nmero de
doenas crnicas. No envelhecimento normal, a depresso e a ansiedade
costumam acompanhar os dficits cognitivos, podendo levar a dificuldades para se fazer um diagnstico diferencial (Damasceno, 2011).
Um modelo de treinamento de psicogerontlogos (Knight, Karel,
Hinrichsen, Qualls, & Duffy, 2009) enfatiza que o profissional que atua
com idosos tem que ter razes assentadas na psicologia do desenvolvimento
ao longo da vida, o que inclui conhecer: o seu desenvolvimento biolgico,
psicolgico e social, bem como o impacto dos problemas de sade e das
perdas neurolgicas sobre o curso de vida, com foco nas alteraes cognitivas e da capacidade funcional; as mudanas normativas e relativas psicopatologia que conduzem necessidade de mtodos especficos para avaliao de idosos; e, por fim, aspectos contextuais e de coorte que possam
sustentar intervenes efetivas com os idosos. Com relao ao envelhecimento cognitivo importante salientar que fatores relacionados ao estilo de
vida como a hipertenso, o diabetes, o cigarro, as doenas cardacas e a obesidade aumentam o risco para o desenvolvimento de doenas neurodegenerativas, como a doena de Alzheimer (Barnes & Yaffe, 2011).
Na Gerontologia, autores como Erikson (1998) utilizam o conceito de ciclo de vida. Ao descrever o ciclo de vida so salientadas as crises psicossociais que acompanham cada uma das idades, bem como o
valor ou a qualidade psicolgica resultante de suas resolues. Quando
adulto jovem, o indivduo deixa a casa paterna, busca o primeiro trabalho, tem vrias experincias amorosas, procurando firmar seus relacionamentos, por meio do desenvolvimento da qualidade do amor, algumas vezes buscando parceria, outras se isolando.
Na maturidade, o estgio de geratividade refere-se capacidade
de o adulto envolver-se ativamente com os compromissos de sua gerao e corresponde a um perodo longo, com durao aproximada de
trinta anos, nos quais ele se dedica aos compromissos para consolidar
famlia, trabalho e a uma vida ativa e prazerosa. Nessa etapa de vida, a
funo de cuidar adquire relevncia, quer pelos cuidados associados aos
descendentes, quer por aqueles associados aos pais, genros e parentes
que esto envelhecendo. Ao final da maturidade, o indivduo pode sentir necessidade de diminuir suas atividades e intensidades, retraindo-se
um pouco, diminuindo suas metas expansionistas e buscando objetivos
que lhe permitam maior acomodao, dando lugar s revises de vida e
de seus significados. (Erikson, 1998).
Na velhice, o idoso liberta-se do papel de cuidador e a crise psicossocial se d entre perceber-se inteiro e saudvel e ficar desesperado
ou desgostoso diante de sucessivas perdas sensoriais, cognitivas e afetivas
associadas ao envelhecimento. Apesar disso, muitos podem encarar o
envelhecimento com satisfao, como promessa de descanso, mas sem
se afastar totalmente dos compromissos com sua gerao, deixando aos
mais jovens sua experincia e conhecimento. Nesta etapa, a sabedoria
aparece como qualidade (Erikson, 1998).
O construto sabedoria tem sido alvo de pesquisa e de formulao de
teoria sendo Baltes um de seus maiores representantes (Baltes & Smith,
1995) dentro da perspectiva do desenvolvimento ao longo da vida. A sabedoria caracterizada como um sistema de conhecimento especializado,
que envolve julgamento e aconselhamento excelentes no domnio da pragmtica fundamental da vida, ou seja, em relao a assuntos importantes da
acurados de funcionamento e linguagem e envolvem os diferentes artefatos da cultura, entre elas as tecnologias de sade, que permitem o aumento da expectativa de vida. Em terceiro lugar, embora a plasticidade
neuronal continue a existir ao longo do curso de vida, com a idade seu
escopo de eficincia reduzido. Desse modo, as capacidades nicas do
ser humano de autorreflexo e de agncia (Bandura, 1997) constituem
os recursos-chave para a reconstituio, a manuteno e, vezes, at
mesmo a adaptao. Com base nesses recursos, o self desempenharia
uma funo superior e nica de orquestrar os ganhos e perdas nos vrios
domnios do funcionamento humano por meio de mecanismos de autorregulao (Bandura, 1997; Staudinger, Marsiske, & Baltes, 1993).
Na literatura gerontolgica, so apontados modelos para explicar
como se d o equilbrio entre as perdas e os ganhos, tendo como finalidade o envelhecimento bem-sucedido (Carstensen, 1995; Leipold &
Greve, 2009; Neri, 2014; Staudinger et al., 1993). Um desses modelos
o de Seleo, Otimizao e Compensao SOC (Baltes & Baltes,
1990) , que sugere que, ao longo da vida, o desenvolvimento bem-sucedido pode ser caracterizado por uma estratgia de otimizao seletiva
com compensao. Dentro do modelo SOC as estratgias de seleo
do direo ao comportamento, podendo eleger com base em normas
sociais quais competncias so importantes para garantir o funcionamento adequado, apesar da perda de um recurso interno (por exemplo,
a audio) ou externo (o dinheiro). Por exemplo, um indivduo maduro
pode priorizar exercer funes de professor, mentor ou consultor em
atividades para as quais no tem mais exmio desempenho. A compensao envolve o uso alternativo de estratgias que permitem a manuteno de um determinado nvel de funcionamento, face ao decrscimo
atual ou antecipado de um recurso. Pode envolver, por exemplo, a substituio de recursos, como o uso de um aparelho auditivo ou de um andador, apoiar-se na ajuda de outros ou buscar ajuda psicoteraputica em
situaes de estresse. A otimizao envolve alm da aquisio e do uso,
tambm o refinamento de recursos para alcanar os objetivos de vida.
Como exemplos de estratgias de otimizao, podem-se citar a modelao, ou seja, a aprendizagem de novas habilidades e comportamentos
atravs de experincias bem-sucedidas de outros, ou a habilidade de gerenciar o tempo ou a motivao para o autodesenvolvimento.
As crenas de agncia so definidas por Bandura como a capacidade de exercitar o controle sobre aquilo que afeta o indivduo, bem como
sobre sua qualidade de vida. Atuar como agente significa ser capaz de avaliar sua capacidade, agreg-la s suas crenas, antecipar possveis cursos de
ao e resultados, avaliar oportunidades e limites socioculturais e, tambm, pressupe a capacidade de regular o comportamento em funo dos
resultados obtidos (Bandura, 1993, 1997).
Bandura (1993, 1997) define trs tipos de agncia: a pessoal, que
se refere possibilidade de o indivduo exercer controle atravs de recursos prprios, incluindo entre eles o conhecimento, a habilidade e o esforo; a delegada, que diz respeito ao exerccio de controle atravs do outro. Nessas situaes o controle exercido atravs daqueles que tm
recursos ou expertise ou possuem influncia ou poder para agir em seu favor; e a coletiva, baseada na crena compartilhada das pessoas em sua capacidade coletiva de produzir os resultados desejados. As conquistas grupais so mais do que a soma dos esforos individuais, resultando numa
propriedade emergente do nvel grupal, apoiada na dinmica interativa da
interdependncia e da coordenao dos esforos (Bandura, 1997, 2001).
Os idosos fazem grande uso da agncia delegada. Aqueles que desenvolvem laos afetivos apoiam-se nessas interaes para buscar ajuda
instrumental ou emocional para lidar com as intempries do envelhecimento. Aqueles com fortes laos sociais tendem a apresentar melhor
sade fsica e mental do que os que no mantm relaes prximas com
os outros. O suporte social pode atuar para o restabelecimento de recursos psicolgicos, como os sentimentos de controle, a autoestima e os
significados para a vida. Quando estes forem diminudos por situaes
de estresse, podem tambm ajudar os idosos a se valerem de suas reminiscncias para reconciliar-se com as coisas desprazerosas que tenham
acontecido em seu passado.(Krause, 2006).
As crenas de agncia operam atravs das crenas de autoeficcia.
Estas se referem crena de que algum pode desempenhar uma tarefa
difcil ou nova, ou enfrentar a adversidade em vrios nveis do funcionamento humano, trata-se da crena em sua competncia para realizar
algo, produzir um determinado resultado (Bandura, 1997). Desse
modo, o idoso precisa acreditar em sua capacidade de seguir um tratamento, antes de aderir a ele, precisa acreditar que ser capaz de andar,
antes de usar um andador, ou que, poder ter um melhor desempenho
de memria, se acreditar em sua capacidade de se lembrar dos eventos
ou ainda de que ser capaz de regular sua emoo, antes de poder, de
fato, lidar com ela. Com relao ao enfrentamento, as crenas de autoeficcia podem determinar o curso do enfrentamento e os estressores podem ser muito mais ameaadores para aqueles que no percebem a si
prprios como tendo controle sobre o que lhes acontece.
A eficcia percebida para exercer controle sobre os estressores ocupa
um papel crucial para o manejo da ansiedade e dos pensamentos perturbadores (Bandura, 1993). Quando um idoso lida com uma ameaa diante da qual se avalia como incompetente, fica diante de uma cascata de
processos que aumentam o seu estresse, entre eles, a liberao de hormnio cortisol (que prepara o corpo para lutar ou fugir), o aumento do ritmo cardaco, a diminuio da funo imunolgica (que favorece o aumento de depresso e comorbidades mdicas). Com relao aos pensamentos perturbadores, Bandura (1993) faz meno ao provrbio: Voc
no pode impedir a preocupao de que os pssaros voem sobre sua cabea. Mas voc pode impedi-los de construir um ninho em sua cabea. A
maior fonte de estresse no a frequncia de pensamentos perturbadores,
mas sim a percepo de que se incapaz de se desligar deles.
conceituosas que possam ter impacto sobre suas prticas clnicas, por
exemplo, as que consideram que idosos tm alto ndice de doenas mentais (em especial a depresso), que so ineficientes para o trabalho, sendo
em sua maioria frgeis e doentes, que so socialmente isolados, que no se
interessam por sexo (Barclay, 2004), que no so responsivos ao tratamento, que no podem aprender novos comportamentos, que o envelhecimento caracterizado apenas por perdas, ou que o idoso no capaz de
se engajar em um processo psicoteraputico (Evans, 2007). preciso que
o psicoterapeuta cognitivo-comportamental encontre um equilbrio entre
a conscincia dos limites impostos pelas perdas fsicas e uma avaliao excessivamente negativa das perdas por parte dos idosos. Encontrar esse
equilbrio pode pressupor uma abordagem interdisciplinar envolvendo
alm da atuao psicolgica, a incluso de avaliaes e contribuies de
uma equipe interdisciplinar. Atender ao idoso pressupe alm da integrao de conhecimentos advindos de reas como a Psicologia, a Biologia, a
Sociologia, a Medicina, tambm a habilidade para se trabalhar em equipe,
seja na pesquisa ou na interveno gerontolgica (Doll, 2011).
A escolha de estratgias psicoteraputicas pelo clnico pode requerer
a compreenso da relevncia de um envelhecimento resiliente para o bem-estar e sade dos idosos, no necessariamente privilegiando a resoluo
do problema (tratamento), mas sim a manuteno do funcionamento e
do bem-estar (Laidlaw & McAlpine, 2008), com vistas adaptao e desenvolvimento. Assim, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) deve
enfatizar a aquisio de habilidades de regulao emocional; a utilizao
de estratgias adaptativas e de desenvolvimento para lidar com perdas; as
revises de vida, onde so reconhecidos os comportamentos e relaes positivas para lidar com adversidades. Deve-se ainda promover o fortalecimento de crenas em autoeficcia no enfrentamento dos estressores, a
habilidade de resolver problemas, a capacidade de escolher. Tais habilidades contribuem para aumentar as chances de um enfrentamento adaptativo. Tudo isso necessita ser feito a partir de uma atitude emptica e de tolerncia para com as idiossincrasias do idoso.
A habilidade de enfrentar os estressores presentes na vida do
idoso comporta mais do que ajud-lo a eliminar ou atenuar o efeito
IDEIAS-CHAVE
1. A psicoterapia com idosos envolve conhecimentos advindos da psicologia do desenvolvimento ao longo da vida, da Biologia e das Cincias Sociais, apoiando-se em estudos
transversais e, principalmente, em estudos de coortes sequenciais.
2. As caractersticas centrais do paradigma do desenvolvimento ao longo da vida so: a
historicidade, a multidirecionalidade, a plasticidade comportamental, o equilbrio entre perdas e ganhos e os mecanismos de autorregulao da personalidade, que se
mantm intactos durante a velhice e garantem a continuidade do funcionamento psicossocial.
3. A resilincia, capacidade de regular as emoes e enfrentar as adversidades, de forma a
dar continuidade aos processos de adaptao e desenvolvimento, tem sido associada a
MAPA CONCEITUAL*
Ciclo de vida
Curso de vida
Implicaes para
a psicoterapia
Paradigma do
desenvolvimento
ao longo da vida
Introduo
Conceitos
relevantes
Crenas de agncia
e autoeficcia
Velhice
Regulao
emocional
Resilincia
psicolgica
Estratgias de
enfrentamento
e bem-estar
subjetivo
www.sinopsyseditora.com.br/tccid.
LEITURAS-CHAVE
1. Barclay, L. (2004). Guidelines for psychological practice with older adults. American
Psychologist, 59(4), 236-260.
2. Guariento, M. E., & Neri, A. L. (2010). Assistncia Ambulatorial ao Idoso. Campinas,
SP: Alnea.
3. Hildon, Z., Montgomery, S. M., Blane, D., Wiggins, R. D., & Netuveli, G. (2010).
Examining resilience of quality of life in the face of health-related and psychosocial adversity at older ages: What is "right" about the way we age? Gerontologist, 50(1), 36-47.
doi 10.1093/geront/gnp067
4. Neri, A. L. (1995). Psicologia do Envelhecimento. Campinas (SP): Papirus Editora.
5. Neri, A. L. (2011a). Bem-estar subjetivo, personalidade e sade na velhice. In E. V. Freitas,
& L. Py (Eds.), Tratado de Geriatria e Gerontologia (3a ed.) (pp. 1495-1506). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan.
6. Neri, A. L. (2014). Palavras-Chave em Gerontologia. Campinas, SP: Alnea.
REFERNCIAS
Aldwin, C. M. (1994). California Coping Inventory. Documento apresentado na American
Psychological Association, Los Angeles, US.
Arean, P. A. (2003). Advances in psychotherapy for mental illness in late life. American
Journal of Geriatric Psychiatry, 11(1), 4-6.