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A reforma sanitria brasileira e


o Sistema nico de Sade: dialogando
com hipteses concorrentes
| 1Jairnilson Silva Paim |

Resumo: Passados 20 anos da 8. Conferncia Nacional de


Sade e trs dcadas da fundao do Centro Brasileiro de Estudos
de Sade, justifica-se uma anlise sobre o projeto, processo e
perspectivas da Reforma Sanitria Brasileira. Desse modo, o objetivo
da presente investigao analisar a emergncia e o
desenvolvimento de uma Reforma Sanitria numa formao social
capitalista, seus fundamentos e caractersticas, discutindo os desafios
da prxis. Partindo de quatro tipos de prxis e de mudanas em
sociedades - reforma parcial, reforma geral, movimentos polticos
revolucionrios e revoluo social total - defende-se a tese segundo
a qual a Reforma Sanitria Brasileira, como fenmeno social e
histrico, constitui uma reforma social. O estudo tem como
hiptese que a Reforma Sanitria Brasileira, embora proposta como
prxis de reforma geral e teorizada para alcanar a revoluo do modo
de vida, apresentaria como desfecho uma reforma parcial - setorial e
institucional. Realizou-se um estudo de caso, a partir de pesquisa
documental, em duas conjunturas, tendo como componente
descritivo o ciclo idia-proposta-projeto-movimento-processo e,
como componente explanatrio, a anlise do desenvolvimento da
sociedade brasileira, recorrendo ao referencial "gramsciano",
particularmente s categorias de revoluo passiva e transformismo.
Procura-se discutir a relevncia do elemento jacobino no caso de
uma Reforma Democrtica da Sade, cuja radicalizao da
democracia contribuiria para a alterao da correlao de foras,
desequilibrando o binmio conservao-mudana em benefcio do
segundo termo e conferindo um carter mais progressista para a
revoluo passiva.
h Palavras-chave: Poltica de Sade, Reforma Sanitria, Brasil.

Professor Titular em Poltica


de Sade do Instituto de Sade
Coletiva da Universidade
Federal da Bahia.
Endereo eletrnico:
jairnil@ufba. br.

Recebido em: 30/11/2008.


Aprovado em: 15/12/2008.

| Jairnilson Silva Paim |

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Introduo
O estudo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) permite aprofundar a anlise de
seus fundamentos e caractersticas, apontando suas especificidades, quase como
um caso exemplar. O Sistema nico de Sade (SUS) dela derivado corresponde a
uma reforma setorial cuja origem no se encontra no Estado nem em governos,
mas sim no interior da sociedade civil, a partir de movimentos sociais que
combateram o autoritarismo desde os anos 1970, defendendo a democratizao
da sade. Assim, uma das bandeiras de luta era: sade democracia, democracia
sade (AROUCA, 1987; ESCOREL, 1988).
Inicialmente, podem ser destacados dois elementos para a anlise: idia e
movimento. A idia da Reforma Sanitria aparece como resposta crise da sade
durante a ditadura brasileira e como referente cultural resultante da leitura de
experincias de outros pases, a exemplo da Itlia (BERLINGUER, TEIXEIRA &
CAMPOS, 1988). Outros trs elementos poderiam ser considerados, compondo
um ciclo para a anlise de RSB: proposta, projeto e processo. Com efeito, um movimento
de idias (movimento ideolgico), transformando-se em movimento social (GOHN,
2004), poderia sustentar uma proposta, um projeto e um processo (PAIM, 2008)
que, ao incidir sobre as relaes de poder, transformar-se-ia num movimento poltico.
Este tem sido o percurso da Reforma Sanitria Brasileira.
Algumas pesquisas tm recorrido s teorias sobre poltica social para analisar a
RSB (GERSCHMAN, 1989). Essa autora reconhecia no episdio histrico da 8.
Conferncia Nacional de Sade (8. CNS) a possibilidade de investigar o momento
da formulao, enquanto a reforma administrativa propiciada pelo Sistema Unificado
e Descentralizado de Sade (SUDS), em 1987, sinalizava o incio da implantao.
Em outra oportunidade explicitou como objeto de investigao o estudo dos
movimentos sociais em sade referidos ao processo de formulao e implantao
das polticas de sade no perodo que se estende de meados da dcada de 70 a
1994 (GERSCHMAN, 1995, p. 15).
Esses estudos representaram importantes contribuies na anlise das polticas
de sade, contemplando outros sujeitos coletivos e individuais que participaram
do processo poltico da sade, alm do Estado. O movimento sanitrio, enquanto
sujeito coletivo, tem sido referido como Movimento da Reforma Sanitria Brasileira
(MRSB) e, mais recentemente, como movimento pelo direito sade ou
movimento da sade (FALEIROS et al., 2006). Portanto, a Reforma Sanitria,

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Aspectos terico-conceituais e metodolgicos


A RSB, enquanto fenmeno histrico e social (construo terica), requer uma teoria
do objeto (BOURDIEU, CHAMBOREDON & PASSERON, 1999), identificando
conexes com outros objetos a partir de um modelo terico que articule elementos
conceituais como Estado, estrutura social, ideologia, setor sade, entre outros. Ainda
em termos tericos, podem-se analisar as implicaes de distintas possibilidades de
prxis, em funo da proposta e o projeto da RSB: reforma parcial, reforma geral,
movimentos revolucionrios e revoluo do modo de vida (HELLER, 1986). Nesse
sentido, o estudo reuniu, no momento emprico da pesquisa, material documental
relativo RSB, dialogando com a contribuio de tericos marxistas e de intelectuais
que formularam e organizaram o saber sobre a Reforma Sanitria no Brasil.

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enquanto movimento poltico-ideolgico, foi investigada na dcada de 80


(ESCOREL, 1998), com algumas atualizaes nos anos seguintes (RODRIGUES,
1999; MISOCZKY, 2002). Alm dos ensaios e pesquisas produzidos no pas nas
duas ltimas dcadas, envolvendo mais de uma centena de artigos na base Lilacs,
foram identificadas no banco da Capes 171 dissertaes ou teses tendo esse tema
como uma das palavras-chave. Foram tambm localizadas 18 dissertaes ou teses
nesse banco com a expresso Reforma Sanitria nos respectivos ttulos. Ainda
assim, a maioria dessas pesquisas centrava-se no SUS. Na reviso da literatura
internacional sobre reformas setoriais (1997-2007), foram identificados 1. 572
ttulos na base de dados Medline e 1. 251 na base Lilacs. Ainda que existam
repeties entre essas bases, no possvel desconhecer a expressividade dessa
produo. Na base Medline foram encontrados 41 artigos sobre reforma dos servios
de sade no Brasil, a maior parte enfocando a descentralizao ou a implementao
do SUS em algumas unidades da federao.
Apesar desses estudos, a anlise do significado e da viabilidade do projeto da
RSB exige a realizao de mais investigaes sobre seu processo, no sentido de
analisar suas perspectivas e identificar atores sociais relevantes. Tais investigaes
poderiam estimular a produo de outras reflexes e novas proposies polticas.
O presente artigo, derivado de uma pesquisa documental (PAIM, 2008), tem
como objetivo discutir alguns elementos terico-conceituais para a anlise da
Reforma Sanitria, confrontando o momento do processo com algumas hipteses
explicativas geradas durante a elaborao do seu projeto.

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Tomando como referencial terico certas reflexes da filsofa hngara, as


perguntas formuladas sobre o objeto implicam, em ltima anlise, indagaes
acerca da sociedade brasileira que podem ser traduzidas em um sistema de
proposies que orientaram a formulao da hiptese da investigao.
Considerando a RSB como um projeto de reforma social, a hiptese geral do estudo
sustentava que ela foi concebida como reforma geral, tendo como perspectiva uma
revoluo do modo de vida (HELLER, 1986). Portanto, o estudo partia de um
quadro terico de referncia, centrado nas relaes sociais, de onde foram buscados
os fundamentos para a construo do modelo terico e, especialmente, a indicao
das relaes entre os conceitos para o sistema de proposies e, em ltima anlise,
a hiptese da pesquisa.
As relaes sociais objetivadas na cincia poltica fundamentada no marxismo
dizem respeito quelas estabelecidas entre as classes sociais, ou seja, as relaes
sociais de produo, de moldes capitalistas que definem as classes sociais
fundamentais - a burguesia e os trabalhadores. Dadas as contradies geradas
nesse processo de produo, ergue-se uma superestrutura poltico-ideolgica que
assegura as condies no materiais para a reproduo dessa estrutura social (MARX,
1996). Embora esse autor no tenha chegado a formular uma teoria do Estado,
ofereceu os fundamentos para a compreenso das relaes entre a base material da
sociedade e o carter do Estado. As formulaes contidas no jovem Marx do
Manifesto Comunista, todavia, eram de um Estado restrito, um mero comit
executivo dos negcios da burguesia. Tal concepo contrariava o pensamento liberal
prevalente e o controle do Estado pela burguesia, expressando, concretamente, o
Estado realmente existente que Marx criticava. No incio do sculo 20, porm, foi
elaborada uma concepo mais abrangente sobre o Estado:
Se cincia poltica significa cincia do Estado e Estado todo o complexo de
atividades prticas e tericas com as quais a classe dirigente no s justifica e
mantm seu domnio, mas consegue obter o consenso ativo dos governados,
evidente que todas as questes essenciais da sociologia no passam de questes da
cincia poltica (GRAMSCI, 2000, p. 331).

Nessa perspectiva, para alm das relaes sociais de produo, cabe considerar
as relaes sociais polticas e as relaes sociais ideolgicas que vo constituindo sujeitos
individuais e coletivos. Portanto, no existe uma natureza humana anistrica, mas
um conjunto de relaes sociais. Esse corpo terico fornece elementos para a anlise

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Desde que se d ao termo ideologia o significado mais alto de uma concepo


do mundo, que se manifesta implicitamente na arte, no direito, na atividade
econmica, em todas as manifestaes de vida individuais e coletivas (GRAMSCI,
1999, p. 98-99).

J o conceito de bloco histrico (PORTELLI, 1977), atribudo a Georges Sorel


(1847-1922), pensador socialista (GRAMSCI, 1999), apreenderia a unidade entre
estrutura e superestrutura estabelecida pelo marxismo. A possibilidade de construo
de um bloco histrico na sociedade brasileira sustentador do projeto da Reforma
Sanitria chegou a ser examinada (GALLO & NASCIMENTO, 1989), mesmo
recorrendo ambigidade da noo de cidadania (TEIXEIRA, 1989). Vinculada
a uma perspectiva social-democrata, tal noo possibilitaria um efeito de
mascaramento ao negligenciar a existncia de classes sociais e privilegiar o indivduo
numa relao com o Estado com base em direitos. Contudo, o avano da cidadania
colocaria, dialeticamente, na ordem do dia a necessidade do socialismo
(COUTINHO, 1989, p. 57), pois, para esse autor, no possvel compatibilizar
a plena cidadania poltica e social com o capitalismo.
No presente estudo no se privilegia o movimento sanitrio em si, mas sua
criao ou a criatura: a Reforma Sanitria Brasileira (AROUCA, 1988). Ainda
assim, reconhece a pertinncia de dialogar com pesquisas anteriores (ESCOREL,
1998; GERSCHMAN, 1995), considerando algumas sugestes para a anlise
realstica de um dado movimento, a saber:
1) contedo social da massa que adere ao movimento; 2) que papel desempenhava
esta massa no equilbrio de foras que se vai transformando [. . . ]; 3) qual o
significado poltico e social das reivindicaes que os dirigentes apresentam e que
obtm consenso?; 4) exame da conformidade dos meios ao fim proposto; 5) s em
ltima anlise, e apresentada sob forma poltica e no moralista, formula-se a

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dos sujeitos sociais pela cincia poltica: o conjunto das relaes sociais historicamente
determinadas, isto , um fato histrico comprovvel, dentro de certos limites, atravs
dos mtodos da filosofia e da crtica (GRAMSCI, 1976, p. 9).
Nessa perspectiva, as representaes utilizadas pelos indivduos, seja como
vises de mundo, seja como imagens invertidas do real ou mesmo auto-engano,
passam a interessar o estudo da prxis dos atores no processo poltico. Dentro
do marxism,o ideologia tem sido tratada como falsa conscincia mas tambm
enquanto concepo de mundo:

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hiptese de que tal movimento necessariamente ser desnaturado e servir a fins


diferentes daqueles que a massa de seguidores espera. [. . . ] Alm do mais,
enquanto estes movimentos no alcanam o poder, pode-se sempre pensar que
constituem um fracasso [. . . ]; a pesquisa, portanto, deve orientar-se para a
identificao dos elementos de fora, mas tambm dos elementos de fraqueza que
tais movimentos contm em seu interior (GRAMSCI, 2000, p. 54-55).

Ainda assim, o estudo sobre a RSB no se resume ao movimento sanitrio.


Supe analis-la como proposta, projeto e processo de reforma social. Nessa anlise
buscam-se identificar os diferentes graus de relaes de foras - quer sociais estreitamente ligada estrutura, objetiva, independentemente da vontade dos
homens - quer polticas -, de acordo com a avaliao do grau de homogeneidade
de autoconscincia e de organizao alcanada pelos vrios grupos sociais.
Compreendendo a questo sade como objeto de ao poltica das classes
dirigentes que controlam o Estado e seus aparelhos, caberia observar no processo
poltico como se enfrentam as foras sociais diante dessa questo, sejam classes,
fraes de classe, grupos de interesse, corporaes ou movimentos em duas
conjunturas: a da transio democrtica (da fundao do Cebes Constituio
de 1988) e a ps-constituinte (1989 a 2008). Desse modo, seria possvel estudar
concretamente a formao de um movimento histrico coletivo, analisando-o
em todas as suas fases moleculares (GRAMSCI, 2000, p. 288) na perspectiva
de construo de uma dada hegemonia.
Para analisar o momento do processo da RSB nessas conjunturas, recorreu-se a
uma hiptese concorrente derivada de um conjunto de reflexes tericas
preliminares sobre democracia e Reforma Sanitria apresentadas como hipteses
explicativas (TEIXEIRA, 1989). Trata-se de uma estratgia de investigao para
tornar a pesquisa mais fecunda e robustecer as interpretaes e concluses de
um estudo de caso (YIN, 2005). A escolha pelo desenho de um estudo de caso
justifica-se por examinar, tambm, acontecimentos contemporneos. Tal
desenho conta com muitas das tcnicas utilizadas pelas pesquisas histricas,
mas com certa especificidade:
o poder diferenciador do estudo de caso sua capacidade de lidar com uma
variedade de evidncias - documentos, artefatos, entrevistas e observaes - alm
do que pode estar disponvel no estudo histrico convencional (YIN, 2005, p. 27).

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Na conjuntura da transio democrtica foram identificadas trs modalidades


na dependncia da correlao de foras: revolucionria, pactuada e por colapso.
Essas vias seriam influenciadas pelo carter poltico-ideolgico da coalizo
impulsionadora da democratizao, pelos embates com as foras tradicionais, pela
articulao do processo da Reforma Sanitria com as estratgias de transio
(socialista ou capitalista) e pelo timing da reforma quanto ao momento da
democratizao (TEIXEIRA, 1989). Tais reflexes foram sistematizadas em dez
hipteses explicativas para investigar, no calor da luta, o desenvolvimento da
RSB. Assim, a organizao social da produo teria uma concretizao histrica e
singular na dependncia da democracia, das lutas populares cotidianas capazes de
se expressar na sade, das identidades scio-polticas em que classes populares e
trabalhadores se constituem como sujeitos polticos em aliana com setores mdios;
sade teria um carter dual - valor universal e ncleo subversivo da estrutura
social, possibilitando a construo de alianas suprapartidria e policlassistas, de
um lado, e demandas sanitrias, de outro; tais demandas poderiam resultar em
dispositivos legais e institucionais, distintas cidadanias, confirmao de identidades
polticas e sociais, com o desenvolvimento da luta poltica atravs daquelas alianas;
no caso da aliana com setores mdios, apareceria a concepo da determinao
social do processo sade-doena e a organizao social das prticas de sade,
constituindo o paradigma derivado da Medicina Social e da Sade Coletiva;
finalmente, as alianas permitiriam minar a base poltica dos oponentes setoriais e
enfrentar a seleo estrutural do Estado capaz de privilegiar aspectos racionalizadores
da Reforma, de sorte que as mudanas na estrutura institucional dependeriam da
capacidade da coalizo reformadora (TEIXEIRA, 1989).
Ainda segundo essas hipteses, o formato e o contedo da Reforma Sanitria
dependeriam de caractersticas invariantes, tais como: controle social do sistema
de sade; criao de instrumentos de gesto democrtica; desenvolvimento de
uma nova tica profissional; ampliao da conscincia sanitria; construo de
uma arco de alianas polticas para o direito sade; existncia de restries de
ordem poltica e financeira; permeabilidade da burocracia s mudanas
necessrias; e equacionamento dos conflitos com outros atores (setor privado e
profissionais). Embora as perspectivas da reforma fossem fixadas em funo da
capacidade da coalizo reformadora, eram entendidas como possibilidades
sempre inacabadas (TEIXEIRA, 1989).

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A utilizao dessas proposies poderia contribuir para tornar compreensvel a


proposta da RSB e os limites e possibilidades do movimento que a engendrou,
conseguindo inscrever parte substantiva do seu projeto na Constituio da Repblica
e na legislao infra-constitucional, ainda que tenha enfrentado dificuldades no
processo para realizar o que prometera. Mesmo assim, a transio pactuada teria
possibilitado a incluso na cena poltica e em aparelhos estatais de sujeitos oriundos
das lutas sociais contra a ditadura e a favor do reconhecimento dos direitos sociais
pelo Estado brasileiro, viabilizando o protagonismo de outros atores polticos na
conjuntura, articulados ou no classe trabalhadora, passveis de apostar no
desenvolvimento da cidadania no Estado moderno.
Essas hipteses, buscando articular a produo de conhecimentos e a orientao
para a ao poltica, sugerem um modelo terico para o projeto/processo da reforma,
cotejado com os tipos de prxis (HELLER, 1986) e com as categorias gramscianas
selecionadas para a elaborao do quadro terico. Portanto, no tempo e no modo
em que foi elaborada, a hiptese concorrente tinha um compromisso com a
imediatez da prtica poltica. Embora buscasse uma teoria numa perspectiva
cientfica, no deixava de enfrentar as dificuldades de distinguir na cincia poltica
os movimentos mais permanentes e os ocasionais:
No estudo de uma estrutura, devem-se distinguir os movimentos orgnicos
(relativamente permanentes) dos movimentos que podem ser chamados de conjuntura
(e que se apresentam como ocasionais, imediatos, quase acidentais). Tambm os
fenmenos de conjuntura dependem, certamente, de movimentos orgnicos, mas
seu significado no tem um amplo alcance histrico: eles do lugar a uma crtica
poltica mida, do dia-a-dia, que envolve os pequenos grupos de dirigentes e as
personalidades imediatamente responsveis pelo poder. Os fenmenos orgnicos
do lugar crtica histrico-social, que envolve os grandes agrupamentos, para alm
das pessoas imediatamente responsveis e do pessoal dirigente. Quando se estuda
um perodo histrico, revela-se a grande importncia dessa distino (GRAMSCI,
2000, p. 37).

Em ambas as conjunturas foram examinados fatos pr e anti-RSB, com seus


respectivos atores, polticas de sade e organizao de servios. Enquanto na
primeira conjuntura prevaleceu a transio democrtica, a segunda foi marcada
pela difuso do neoliberalismo na dcada de 90, que impregnou tecnocratas da
economia, academia, mdia e segmentos da populao. Contudo, essa preocupao
de articular o terico com o emprico no implica uma submisso ao empirismo:

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O discurso cujo contedo foi analisado entendido, segundo a concepo


gramsciana, como um produto de relaes e prticas ideolgicas e polticas de
intelectuais da sade (orgnicos ou tradicionais) e de filsofos que elaboram o
senso comum ou o bom senso:
preciso destruir o preconceito, muito difundido, de que a filosofia algo muito
difcil pelo fato de ser a atividade intelectual prpria de uma determinada categoria
de cientistas especializados ou de filsofos profissionais e sistemticos. preciso
demonstrar preliminarmente que todos os homens so filsofos, definindo os
limites e as caractersticas desta filosofia espontnea, peculiar a todo o mundo,
isto , da filosofia que est contida: 1) na prpria linguagem [...]; 2) no senso
comum e no bom senso; 3) na religio popular e, conseqentemente, em todo o
sistema de crenas, supersties, opinies, modos de ver e de agir (GRAMSCI,
1999, p. 93).

Mesmo essa filosofia espontnea dos militantes e tericos da Reforma Sanitria


pode ser objeto de anlise na investigao da proposta, do projeto e do processo da
RSB. Assim, o componente explanatrio (YIN, 2005) da pesquisa procurou articular
os plos epistemolgico, terico, morfolgico e tcnico (BRUYNE, HERMAN &
SCHOUTHEETE, 1977), partindo da hiptese segundo a qual a RSB foi
concebida, como prxis de reforma geral e teorizada para alcanar, progressivamente,
a revoluo do modo de vida, ainda que as condies concretas em que foi implantada
possam ter reduzido sua prxis a uma reforma parcial setorial. Nesse particular, os
conceitos de revoluo passiva e transformismo foram acionados para explicar essa
possvel configurao da Reforma Sanitria na sociedade brasileira. Partiu-se da
hiptese do estudo, considerando-se certas teorias da mudana social e discutindose a relao entre os quatro tipos de prxis j referidos, as distintas necessidades e
as teorias que os expressam (HELLER, 1986). Foram examinados os fundamentos
tericos da RSB e analisados os campos de foras em que seus atores atuaram nas
conjunturas em questo, reflexes essas que orientaram a discusso dos resultados
a partir das evidncias produzidas. Desse modo, buscou-se responder por que a
RSB no teria cumprido a promessa difundida na dcada de 80.

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A reforma sanitria brasileira e o Sistema nico de Sade

a investigao de uma srie de fatos para encontrar a relao entre eles pressupe
um conceito que permita distinguir aquela srie de fatos de outras sries possveis.
Como ocorrer a escolha dos fatos a aduzir como prova de verdade da prpria tese,
se no preexiste o critrio de escolha? Mas o que este critrio de escolha, se no
algo superior a qualquer fato singular observado? (GRAMSCI, 1999, p. 271).

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Reforma sanitria brasileira: elementos do processo em duas


conjunturas
O desafio posto pela investigao foi explicar (e no apenas descrever ou justificar)
por que a RSB ter-se-ia reduzido a uma mera reforma parcial. Embora a maior
parte das evidncias produzidas tenham sido analisadas em outra publicao (PAIM,
2008), no presente texto procura-se argumentar que a conquista da democracia, a
construo de um arcabouo legal e a existncia de um determinado movimento
social, tal como explicitado na hiptese concorrente, no foram suficientes para
a implementao da Reforma Sanitria de acordo com o que postulava seu projeto.
Esta generalizao analtica, em vez de estatstica, pode ter certa utilidade na anlise
e interpretao de outros projetos de reforma sanitria.
Os estudos sobre o movimento sanitrio apontam a importncia dos seguintes
elementos na primeira conjuntura (transio democrtica): a) as bases universitrias
e academia - departamentos de medicina preventiva e social, escolas de sade pblica,
programas de ps-graduao em Sade Comunitria, Programa de Estudos ScioEconmicos em Sade (PESES), entre outros; b) o movimento estudantil e o Cebes;
c) o movimento mdico - Movimento dos Mdicos Residentes e Movimento de
Renovao Mdica (REME); d) os projetos institucionais, a exemplo do Projeto Montes
Claros e do Programa de Interiorizao da Aes de Sade e Saneamento do Nordeste
(PIASS) (ESCOREL, 1998; ESCOREL, NASCIMENTO & EDLER, 2005). Esses
atores se mobilizaram diante da crise do setor sade que se expressava pela baixa
eficcia da assistncia mdica, pelos altos custos do modelo mdico-hospitalar e pela
baixa cobertura dos servios de sade em funo das necessidades da populao
(AROUCA, 1975). Esta crise convivia com a falncia do milagre econmico da
ditadura, com a crise do capitalismo mundial do incio dos 70 e com o decrscimo
de legitimidade do autoritarismo, evidenciado pelos resultados das eleies de 1974.
Nesse sentido, surgia um espao de luta para as foras progressistas.
Diante das dificuldades de regulamentar a Lei n 6. 229/75, instituindo o
Sistema Nacional de Sade, o governo Geisel investiu nos chamados Programas de
Extenso de Cobertura (PECs) que, embora se caracterizassem como propostas
dominadas por referncia ao conjunto das polticas de sade e ao modelo mdicohospitalar dominante, representavam uma estratgia de reserva do Estado face
crise do setor. No governo seguinte foram formulados o Programa Nacional de
Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), o Plano de Reorientao da Assistncia

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Sade no mbito da Previdncia Social (Plano do CONASP) e as Aes Integradas de


Sade (AIS) que, aps a redemocratizao, foram transformadas nos Sistemas
Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS). Aps a 8 CNS foi instalada a
Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), enquanto o movimento sanitrio
criava a Plenria da Sade.
Embora o processo da RSB tenha sido desencadeado a partir da realizao da 8
CNS e, especialmente, com os trabalhos da CNRS, somente com a promulgao
da Constituio de 1988, encerrando a conjuntura da transio democrtica, tornase possvel analisar, de modo mais consistente, a implantao da RSB. Na
conjuntura ps-constituinte pode-se identificar anos de instabilidade (19891994), a reforma do setor sade nos governos da social democracia conservadora
(MISOCZKY, 2002) do perodo de 1995 a 2002 e a as ambigidades dos governos
Lula. Os elementos que marcam esta conjuntura apontam para um esvaziamento
do movimento sanitrio, com uma atuao claudicante da Associao Brasileira de
Sade Coletiva (Abrasco) e do Cebes, e um maior protagonismo dos gestores,
representados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).
No final do governo Sarney, constata-se uma sria crise econmica com
hiperinflao e a exacerbao do fisiologismo poltico na gesto pblica. O processo
da Reforma Sanitria s contabilizou retrocessos, seja pela recentralizao das
polticas do Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), seja
pelo adiamento do envio do projeto de Lei Orgnica da Sade para o Congresso
Nacional. No perodo Collor, apesar da ausncia de compromissos com o SUS,
foram sancionadas as Leis n 8. 080/90 e 8. 142/90. No perodo Itamar, a sade
se via ameaada pela proposta de reviso constitucional, enquanto as barganhas
poltico-partidrias continuavam comprometendo o processo da Reforma Sanitria.
Mesmo com o clientelismo ameaando o SUS e o processo da RSB, algumas mudanas
eram percebidas, a exemplo da NOB 93, que fez avanar a descentralizao da
gesto do SUS para estados e municpios.
No governo FHC, alm do ajuste macroeconmico, das polticas de estabilizao
monetria e da privatizao das empresas estatais, teve incio uma Reforma do
Estado na contramo da Reforma Democrtica postulada pelo projeto da RSB. A
Reforma Sanitria no se apresentava na agenda do governo j no era enfatizada
pelo movimento sanitrio que, no limite, tentava a preservao do SUS. As lutas

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que se efetuaram concentraram-se a defesa do SUS, particularmente na questo do


financiamento, a exemplo da Emenda Constitucional 29 (EC-29). Nesse contexto
hostil ao desenvolvimento da RSB, no qual at parte dos seus aliados admitia que
sua agenda havia-se esgotado, foi necessrio uma tomada de posio da nova diretoria
da Abrasco (gesto 2000-2003), reafirmando seus princpios e proposies.
A agenda poltica da Reforma Sanitria Brasileira no se encontra esgotada. Cumpre
incluir novos sujeitos sociais no seu desenvolvimento e incidir politicamente em
cada conjuntura no sentido de reafirmar princpios e diretrizes, alm de construir
alianas e pactos comprometidos com a radicalidade da proposta de democratizao
da sade. (ABRASCO, 2002, p. 327).

A perspectiva de uma nova correlao de foras, aps as eleies presidenciais


de 2002, representava uma oportunidade de o projeto da RSB ser retomado e
reinserido na agenda das polticas pblicas do pas. No entanto, os ganhos setoriais
no desenvolvimento do SUS durante o primeiro governo Lula no foram
suficientes para fazerem avanar o processo da Reforma Sanitria (MENDONA
et al., 2005; TEIXEIRA & PAIM, 2005). Alguns passos frente do movimento
sanitrio, a exemplo da Carta de Braslia, do instalao do Frum da Reforma
Sanitria Brasileira e da refundao do Cebes, acompanhados por iniciativas
governamentais relevantes como a incluso da promoo da sade e dos
determinantes sociais da sade na agenda poltica foram neutralizados por uma
srie de reveses no ano de 2008 (PAIM, 2008b).

Discusso com hipteses concorrentes


Neste estudo considerou-se como hiptese concorrente um conjunto de dez
proposies formuladas por cientistas sociais e militantes do movimento sanitrio,
apresentadas resumidamente no tpico sobre aspectos terico-conceituais e
metodolgicos. Constituam uma resposta crtica ao dilema preventivista na medida
em que buscavam uma articulao entre prtica terica e prtica poltica (AROUCA,
2003), configurando parte da construo do campo cientfico da Sade Coletiva. O
triedro ideologia-saber-prtica, concebido inicialmente para a delimitao desse
campo (ESCOREL, 1998), gerava novas perguntas e hipteses a partir da prxis.
No pretenso dessa discusso refutar hipteses concorrentes, muito menos
comprovar ou falsear outras, to ao gosto do positivismo. Trata-se, apenas, de um
recurso metodolgico capaz de contribuir no fortalecimento das concluses de

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A reforma sanitria brasileira e o Sistema nico de Sade

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um estudo de caso (YIN, 2005), ao tempo em que pode ensejar novas investigaes
e uma continuidade dos debates sobre o processo da RSB.
Na proposio 1, destacava-se que a incorporao das demandas sanitrias por
meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, configurando distintas
cidadanias, , ao mesmo tempo que resultante da correlao de foras existente,
um elemento ativo na conformao de identidades polticas e sociais, isto , no
desenvolvimento subseqente da luta poltica (TEIXEIRA, 1989, p. 29). Apesar
da incorporao dessas demandas pelo Estado, no parece ter resultado em novas
identidades. As bases sociais e polticas da RSB ainda so restritas, no obstante a
incluso de novos atores como a Frente Parlamentar da Sade, a Rede Unida, a
AMPASA, entre outos (CARTA de Braslia, 2005).
Na proposio 2, sade vista ao mesmo tempo como resultado das formas
de organizao social da produo, mas sempre como fruto das lutas populares
cotidianas, ambos atuando na conformao de sua concretizao histrica e singular
[. . . ], resultante/indutor das formas de organizao social da produo e da luta
poltica (TEIXEIRA, 1989, p. 30). Embora esta concepo tenha sido incorporada
pela Constituio de 1988 e pela Lei n 8. 080/90, no reivindicada pelas lutas
populares nem difundida para o desenvolvimento de conscincia sanitria crtica.
Mesmo o direito sade, j assimilado parcialmente pela populao e considerado
pela mdia e pelo Judicirio, no reconhecido com uma conquista poltica, mais
parecendo uma ddiva do Estado ou de governos.
Segundo a proposio 3, a democracia o processo de reconhecimento dos
trabalhadores como sujeito poltico a partir de suas lutas, em um processo mtuo de
auto e heterorreconhecimento de identidades sociopolticas entre diferentes sujeitos
(TEIXEIRA, 1989, p. 38). No obstante o aparecimento de grandes centrais sindicais
e o crescimento do PT, ocupando governos municipais e estaduais, inclusive a
Presidncia da Repblica, essas identidades sociopolticas no parecem ter
contribudo para a sustentao e desenvolvimento da Reforma Sanitria Brasileira.
De acordo com a proposio 4, os processos de Reforma Sanitria quase sempre
emergem em um contexto de democratizao [...] e esto associados emergncia
das classes populares como sujeito poltico (geralmente em aliana com setores
mdios) (TEIXEIRA, 1989, p. 38). No Brasil o processo da Reforma Sanitria
tem sofrido as conseqncias do fantasma da classe ausente, uma vez que o
contexto de democratizao no contribuiu para a constituio das classes

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populares como sujeito poltico. Ao contrrio, o refluxo dos movimentos sociais


na conjuntura ps-constituinte, o avano do fundamentalismo neoliberal e o
transformismo de segmentos da esquerda, inclusive de lideranas sindicais e
partidrias, desorganizaram as classes populares, com a honrosa exceo do
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST).
A hiptese 5 assumia que o carter poltico da Reforma Sanitria ser dado
pela natureza de transio democrtica experimentada em cada contexto
nacional (TEIXEIRA, 1989, p. 39). Esta proposio pode ser ilustrada pelo
caso brasileiro, no qual a pactuao pelo alto restringiu a mobilizao das
energias populares, cedendo espao cada vez maior para a disseminao da
revoluo passiva (PAIM, 2008a).
Conforme a hiptese 6, so elementos desse processo: a ampliao da conscincia
sanitria; a construo de um paradigma analtico oriundo do campo disciplinar
denominado Medicina Social ou Sade Coletiva, organizado a partir das noes
de determinao social do processo sade-doena e da organizao das prticas; o
desenvolvimento de uma nova tica profissional; a construo de um arco de alianas
poltica na luta pelo direito sade; a criao de instrumentos de gesto democrtica
e controle social sobre o sistema de sade (TEIXEIRA, 1989, p. 39-40). Tais
caractersticas invariantes distinguiriam os processos de Reforma Sanitria das
polticas de proteo social resultantes do Welfare State dos pases de capitalismo
central. Esses elementos constituintes da RSB, embora servissem de cimento
ideolgico na construo de alianas, foram insuficientes at mesmo para Sade
Coletiva privilegiar linhas de pesquisa em torno da determinao social do processo
sade-doena e da organizao social das prticas de sade. Poucos foram os grupos
de pesquisa que tematizaram tais questes e menos ainda o compromisso da Abrasco
com tal prioridade. Somente em 2006 foi estabelecida uma linha de financiamento
com editais de pesquisa (COMISSO NACIONAL..., 2008).
No caso da hiptese 7, trata-se de um conjunto complexo de proposies:
O formato e contedo poltico da Reforma decorrero da confluncia de pelo
menos alguns fenmenos, tais como: o carter poltico-ideolgico da coalizo
impulsionadora do processo de democratizao e o curso de seus embates com
as foras tradicionais; a articulao do processo de Reforma Sanitria com as
estratgias de transio democracia (socialista ou capitalista); o timing da
Reforma em relao ao processo de democratizao, isto , a sua insero desde
ser um cursor das lutas pela democratizao (Brasil) at ser resultado do processo

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Nos fatos produzidos nas conjunturas da transio democrtica e da psconstituinte, podem ser constatados muitos dos fenmenos assinalados nesta
hiptese, a exemplo do timing da Reforma. Apesar da constatao emprica dessas
proposies, a situao brasileira requer um quadro explicativo mais amplo que
no parece residir em questes conjunturais. A revoluo passiva brasileira, nesse
particular, talvez seja sua mais completa traduo.
Do mesmo modo, a hiptese 8 afirma que exatamente por seu carter dual,
a sade - que pode ser tomada ao mesmo tempo como valor universal e ncleo
subversivo da estrutura social - um campo especialmente privilegiado para
construo de alianas suprapartidrias e policlassistas (TEIXEIRA, 1989, p.
42). Isto pode ser observado na conformao da Frente Parlamentar da Sade
e no apoio do CONASS e CONASEMS (CEBES, 2005a; 2005b) durante a
implementao do SUS, embora ao custo de neutralizar o seu ncleo subversivo.
Este, levado a reboque pelos grupos hegemnicos, passou a compor a
metamorfose da utopia (PINHEIRO, 2003).
No que tange hiptese 9, as perspectivas da Reforma Sanitria decorrero
da capacidade apresentada pela coalizo reformadora de imprimir mudanas
efetivas e no tempo certo nas estruturas institucionais, de forma a evitar que
sejam filtrados pelo Estado apenas os aspectos racionalizantes dessa proposta,
minando sua base poltica. A seletividade estrutural do Estado capitalista explica
a confirmao desta hiptese no caso brasileiro, comprometendo o alargamento
das bases sociais e polticas da RSB. Os filtros impostos ao seu processo
(SCHRAIBER, 2008), se no a desfiguraram completamente, reduziram seu
escopo a uma reforma setorial, administrativa e institucional, configurando parte
da despolitizao da Reforma Sanitria Brasileira (RODRIGUES, 1999).

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A reforma sanitria brasileira e o Sistema nico de Sade

de democratizao (Espanha); a capacidade de alterar a cultura poltica prevalente


em direo universalizao dos direitos sociais e garantia de prticas
administrativas participativas; a capacidade de promover mudanas efetivas em
nvel de gesto institucional, de forma a elevar a qualidade dos servios (maior
eficcia/eficincia) e garantir o apoio social Reforma; a existncia de restries
de ordem poltica e financeira construo de um sistema abrangente de proteo
social; o equacionamento dos conflitos gerados com o processo da Reforma e
outros atores sociais, tais como o setor privado e os profissionais de sade; a
permeabilidade da burocracia s mudanas necessrias efetivao do processo
de Reforma (TEIXEIRA, 1989, p. 40-41).

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Finalmente, a hiptese 10 referia-se a um desafio para essas hipteses


explicativas: Esse o dilema reformista, enigma que poder ser decifrado a partir
da afirmao da sade como ncleo permanentemente subversivo da estrutura
social, o que indica uma possibilidade sempre inacabada no processo de construo
social (TEIXEIRA, 1989, p. 45). A superao desse dilema requer sujeitos sociais
capazes de desestabilizar a revoluo passiva em favor das foras progressistas,
recusando o canto da sereia que embala os transformismos.
Ao revisitar recentemente essas hipteses explicativas a partir da anlise de
trs processos simultneos, porm no convergentes - constitucionalizao,
institucionalizao e individualizao -, a autora destaca a constituio dos sujeitos
e atores polticos, reconhecendo que a construo dessa institucionalidade
altamente desfavorable y est lleno de dilemas y contradicciones a ser enfrentados
(FLEURY, 2007, p. 153). Em sntese, essas hipteses explicativas parecem reforar
a tese segundo a qual o desfecho atual da RSB reside numa reforma parcial,
independentemente das possibilidades de seu ncleo subversivo empurrar o seu
processo para uma reforma geral e, eventualmente, para uma revoluo no modo de
vida (PAIM, 2008a). A via de transio democrtica centrada na pactuao,
conforme tal hiptese concorrente, ao se reduzir a uma pactuao pelo alto,
ilustra como a revoluo passiva e o transformismo representam elementos
constituintes da formao social brasileira (VIANNA, 2004).
Da a pertinncia de assinalar certos elementos estruturais vinculados
revoluo passiva que podem ter condicionado o processo da RSB.
Independentemente do jacobinismo ou do transformismo de seus autores e atores,
prevaleceu uma revoluo passiva com a dialtica do conservar-mudando e do
mudando-para-conservar. Mesmo no sendo poucos os seus feitos, a RSB
restringiu-se a uma reforma parcial de natureza setorial e institucional traduzida
pelos 20 anos de implementao tortuosa do SUS.

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Abstract

The Brazilian Health Sector Reform and the Unified


Health System: talking to competing hypotheses
Twenty years after the accomplishment of the Eighth National
Health Conference and three decades after the foundation of
The Brazilian Center for Health Studies, it is justified an
analysis on the project, process and perspectives of Brazilian
Health Sector Reform. Therefore, the aim of the present
research is to analyze the emergence and the development of a
Health Sector Reform inside a capitalist social formation, its
foundations and characteristics, discussing the praxis challenges.
The point of depart are four types of praxis and social changes:
partial reform, general reform, revolutionary political movement
and global social revolution. The thesis that is supported is that
the Brazilian Health Sector Reform, as a social and historic
phenomenon, is a social Reform. The hypothesis of the study is
that the Brazilian Health Sector Reform, even though proposed
as a global reform in its praxis and theorized to reach a
revolution in peoples way of life, has became a partial reform sectorial and institutional. It was carried out a case study
research based on documental analysis over two conjunctures.
The descriptive component of the study was the cycle: ideaproposal-project-movement-process, and the explanatory one was
the analysis of Brazilian societys development based on
Gramscis theoretical referential, particularly the categories of
passive revolution and transformism. The results points in the
direction of a partial reform. The importance of the Jacobin
compound in a Democratic Health Sector Reform is discussed.
In this case, the democratic radicalization would help change
the correlation of forces, unbalancing the binomial conservationchange in the benefit of the latter and conferring a more
progressive characteristic for the passive revolution.
h Key words: Health Policy, Health Sector Reform, Brazil.

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