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A regra cncavo-convexa e a lei da alavanca

J. Schomacher
www.terapiamanual.com.br
1. Introduo
A rgra cncavo-convexa considerada uma teoria importante durante a tomada de
deciso no tratamento (Kirby e outros, 2007). De acordo com esta rgra (Fig. 1) o
terapeuta move um osso com uma superfcie articular convexa em direo oposta ao
sentido de movimento restrito do aspecto distal do osso (por exemplo a cabea do
mero ser movida inferiormente
para abduco restrita do ombro).
Entretanto, uma superfcie articular
cncava mobilizada no mesmo
sentido que o sentido do movimento
restrito do osso (por exemplo os
cndilos tibiais anteriormente para a
extenso
restrita)
do
joelho
(Kaltenborn, 2002: p 34).
Fig. 1 A regra cncavo-convexa (Kaltenborn 2002)

Os estudos recentes esto questionando este princpio. Nas reconstrues 3D de dados


helicoidais de TC (tomografia computadorizada) de 3 ombros assintomticos Baeyens e
outros (2000) observaram por exemplo uma translao posterior da cabea humeral
durante a rotao externa em uma abduo de 90 graus. Entretanto, a regra cncavoconvexa prev um deslizamento anterior para a rotao externa. Esta observao
poderia igualmente ser feita em 3 ombros sintomticos com instabilidade menor
(Baeyens e outros, 2001). O mesmo mtodo das
reconstrues 3D de dados helicoidais da TC foi usado nas anlises de pronao e
supinao do antebrao (Baeyens e outros, 2006). Encontrou-se por exemplo uma
translao posterior da cabea radial durante a supinao na articulao radio-ulnar
proximal, enquando a regra cncavo-convexa prev o deslizamento anterior da incisura
radial da ulna.
Cattrysse e outros (2005) usou um dispositivo de seguimento eletromagntico para
estudar os movimentos associados das articulaes acromioclavicular, glenohumeral e
humero-ulnar em cadveres. Com clculos matemticos eles deduziram a cinemtica
intra-articular que no estava de acordo com o princpio cncavo-convexo. Brandt e
outros (2007) encontraram em sua reviso da literatura evidncias inconsistentes,
qualidade metodolgica pobre, e heterogeneidade dos estudos, de modo que nenhuma
concluso clara pudesse ser tirada sobre a direo da translao da cabea humeral.

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Johnson e outros (2007) avaliou o efeito da mobilizao de deslizamento em 20


pacientes com capsulite adesiva (ombro congelado). A metade dos pacientes foi
mobilizada anteriormente e a outra metade posteriormente. Eles encontraram alvio da
dor em ambos os grupos, mas o grupo da mobilizao posterior teve melhores
resultados na amplitude de movimento - embora a regra cncavo-convexa prev o
deslizamento anterior da cabea humeral durante a rotao externa. O objetivo deste
artigo explicar a mecnica da regra cncavo-convexa e discutir ento interpretaes
errneas possveis nos estudos acima mencionados.
2. Mecnica da regra cncavo-convexa
During o movimento de um osso em torno de um eixo (=osteocinemtica), sua
superfcie articular est fazendo os movimentos complexos descritos pela
artrocinemtica (Williams e outros, 1989: p 478). A forma da superfcie articular se
considera induzir seu movimento de deslizamento/escorregamento: uma superfcie
articular fmea (=cncava) desliza no mesmo sentido que o movimento do osso,
enquanto uma superfcie macho ( =convexa) deslizar no sentido oposto do movimento
do osso (MacConaill e Basmajian, 1977: p 36 e 37; Williams e outros, 1989: 483).
Kaltenborn (2002: p 34) descreveu esta mecnica em termos da regra cncavo-convexa.

Fig. 2. Os trs tipos de alavancas. (a) alavanca com dois braos: O peso e a fora esto atuando em
ambos os lados do eixo. Exemplo: articulao do quadril quando em p em uma perna e visto no plano
frontal (escala de Pauwels). (b) alavanca com um brao: O peso est atuando entre o eixo e a fora em
um lado do eixo. Exemplo: articulao metatarsofalangeana no antep visto no plano sagital. (c) Alavanca
com um brao: A fora est atuando entre o eixo e o peso em um lado do eixo. Exemplo: flexo na
articulao do cotovelo vista no plano sagital.

A base mecnica da regra cncavo-convexa a lei da alavanca. Uma alavanca um


corpo (na maior parte uma barra) que possa ser movido em torno de um eixo
(Brockhaus, 1993). Os ossos do sistema locomotor representam tais alavancas que so
movidas pelos msculos ou pelas foras do peso em torno do eixo de uma articulao.
H alavancas com dois braos, onde o peso e a fora so atuando em ambos os lados do
eixo (por exemplo uma gangorra; Fig. 2 a), e alavancas com um brao, onde o peso e a
fora esto actuando no mesmo lado do eixo (por exemplo um carrinho de mo e uma
p; Fig. 2 b e c). O movimento de um osso com uma superfcie articular convexa como
o mero representa o movimento de uma alavanca com os dois braos (Fig. 3a). O eixo
aproximadamente no meio da cabea humeral. Um brao de alavanca o eixo do
mero que move-se cranialmente durante a abduo. O outro brao de alavanca est
entre o eixo e a superfcie articular da cabea humeral e est movendo-se caudalmente
durante a abduo.

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Ao mover um osso com uma superfcie articular cncava como a escpula, o sistema de
alavanca uma alavanca com somente um brao (Fig. 3b). O eixo do movimento se
mantm aproximadamente no meio da cabea humeral. O osso da escpula e sua
superfcie articular esto movendo-se no mesmo sentido, porque ambos esto no mesmo
lado do eixo e conseqentemente na mesma alavanca.

A regra cncavo-convexa
uma simplificao
desta
mecnica
que
descreve os movimentos
das
superfcies
articulares usando sua
forma.
Fig. 3. O sistema da alavanca aplicado a abduo da articulao do mero. (a) Abduo do
ombro com mero se movendo: a regra convexa com uma alavanca com dois braos. (b)
Abduo do ombro com a escpula se movendo: regra cncava com uma alavanca com um
brao.

Entretanto, h variaes das superfcies articulares onde esta simplificao j no til.


Por exemplo durante um estudo com cadver, Lazennec e outros (1994) encontraram
em 150 articulaes tibiofibular proximal que a superfcie articular fibular era plana em
40%, convexa e cncava em 57% e redonda e convexa em 3%. A superfcie articular
tibial nem sempre tinha forma recproca, como se esperaria, mas era 55% plana, em
40% convexa e em 5% cncava. Isto ilustra a dificuldade em aplicar a regra cncavoconvexa de acordo com a forma das superfcies articulares nesta articulao. A
mecnica articular determinada pela posio do eixo de movimento e do tipo de
alavanca (um ou dois braos). Conseqentemente, Lazennec e outros (1994) suporam
um eixo no plano frontal entre o tero inferior e o dois teros superiores da fbula, que
representa uma alavanca com dois braos. Assim quando o malolo fibular se move
posteriormente durante a dorsiflexo do tornozelo, a cabea da fbula est se movendo
anteriormente e o contrrio (Lazennec e outros, 1994).

3. Discusso: movimentos do centro da cabea humeral e radial ou da superfcie


articular
Tendo a lei da alavanca como uma base mecnica, a regra cncavo-convexa no pode
ser contradita. Ento porque questionada em diferentes estudos?
A explicao a falta de compreenso! Baeyens e outros (2000, 2001) descreveram a
translao do centro da cabea humeral durante a rotao externa em 90 graus de
abduo. O Fig. 4a mostra um movimento similar - abduo horizontal que mais
fcil de representar graficamente. O mero se move fisiologicamente como uma

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alavanca com dois braos e conseqentemente sua superfcie articular est deslizando
anteriormente enquanto o eixo do osso se mover posteriormente - de acordo com a regra
convexa.

Fig. 4. O sistema de alavanca aplicado a abduo horizontal do ombro com deslizamento


fisiolgico e restrito da superfcie articular humeral. (a) Abduo horizontal em uma seo
horizontal: em uma articulao fisiolgica uma alavanca com dois braos existe e a superfcie
articular humeral est deslizando anteriormente de acordo com a regra convexa. (b)
Deslocamento do eixo do movimento para o ponto de contato das superfcies articulares por
causa de deslizamento restrito. O mero est transformando-se uma alavanca com um brao e
o centro da cabea do mero est se movendoposteriormente. Anotar a ausncia de
deslizamento neste exemplo extremo.

Quando o deslizamento restrito, o rolamento predomina (Kaltenborn, 2002: p 27). O


rolamento desloca o eixo do movimento para o ponto de contato das superfcies
articulares. Para a simplificao isto exagerado na Fig. 4b. Isto transforma o mero em
quase uma alavanca com um brao. Neste caso a superfcie articular do mero est
rolando na maior parte posteriormente e seu deslizamento anterior restrito. O centro
da cabea do mero est movendo-se agora posteriormente. A observao de Baeyens e
outros (2000, 2001) , conseqentemente, correta, mas eles no descrevem o
movimento da superfcie articular como faz a regra cncavo-convexa.
O deslocamento descrito do eixo de movimento acontece especialmente nas articulaes
rgidas e isso se sabe h muito tempo (Fig.5; Jordan, 1963: p22). A mesma explicao
aplica-se ao estudo da pronao e da supinao de Baeyens e outros (2006). Na
supinao a cabea radial gira em seu eixo. Este um sistema da alavanca de dois
braos. Durante a supinao o aspecto lateral da cabea radial se move posteriormente,
enquanto seu aspecto medial - a superfcie articular se move anteriormente na incisura
radial da ulna. Isto est de acordo com a regra cncavo-convexa! Entretanto, o
rolamento da superfcie articular causa o deslocamento posterior do centro da cabea
radial, que era a observao correta de Baeyens e outros (2006).
A simplificao da regra cncavoconvexa
descreve
somente
o
deslizamento da superfcie articular do
osso que se move. Deve-se notar que as
superfcies humanas das articulaes

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no somente deslizam mas rolam simultaneamente em cima da superfcie articular


oposta (Williams e outros,
Fig. 5. Extenso do joelho com deslizamento fisiolgico e com o deslizamento restrito devido s
adeses. Note o deslocamento do eixo do movimento (Jordan 1963:22).

1989: p 483), que nunca inteiramente congruente a outra (MacConaill e Basmajian,


1977: p 33). No modelo do raciocnio da regra cncavo-convexa o eixo do movimento
considerado estacionrio para a simplificao. Entretanto, o componente do rolamento
em articulaes humanas desloca o eixo. Isto responsvel pelo deslocamento do centro
da cabea humeral e radial observada por Baeyens e outros (2000, 2001, 2006).
As articulaes rgidas so consideradas ter o deslizamento restrito e o rolamento
predominante entre as superfcies articulares (Kaltenborn, 2002: p 27). A causa desta
limitao do deslizamento pouco clara e pode ser uma presso articular aumentada em
consequncia do encurtamento da cpsula articular ou da tenso aumentada nos
msculos periarticulares. Outras causas so possveis como um lquido sinovial alterado
ou um afrouxamento de ligamentos periarticulares ou uma insuficincia de msculos
periarticulares como em articulaes hipermveis. O encurtamento da cpsula articular
e dos msculos mencionada igualmente por Brandt e outros (2007) como um fator que
tem uma influncia em movimentos artrocinemticos. Estes autores confundem, como
Baeyens e outros (2000, 2001, 2006), o deslocamento do centro da cabea humeral com
o movimento da superfcie articular descrita pela regra cncavo-convexa (Schomacher,
2008).
A rotao externa aumentada aps a mobilizao de deslizamento posterior na
articulao do mero (Johnson e outros, 2007) pode ser explicada pela falha posicional
anterior freqentemente observada da cabea humeral com relao ao acrmio
(Schomacher, 2007; Bryde e outros, 2005). No houve nenhuma diferena significativa
entre a mobilizao anterior e a posterior de deslizamento no que se concerne dor
(Johnson e outros, 2007). Isto indica, que respeitar princpios mecnicos se v
principalmente alteraes em parmetros mecnicos como a amplitude de movimento,
enquanto para o alvio da dor muitas tcnicas podem ser feitas - mesmo ignorar a
mecnica articular!
Finalmente, deve-se mencionar, que a regra cncavo-convexa descreve o deslizamento
em articulaes fisiolgicas. vlida igualmente nos patolgicos em que o
deslizamento fisiolgico se torna restrito. Entretanto, o fisioterapeuta no deve
mobilizar uma articulao patolgica de acordo com uma regra, mas tratar os achados
clnicos patolgicos, que tem uma correlao com as queixas do paciente.

4. Concluso
A regra cncavo-convexa, introduzida por Kaltenborn na terapia manual, uma
simplificao didctica da lei da alavanca, durante movimentos rotatrios das

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articulaes. O movimento de um osso convexo corresponde ao movimento de uma


alavanca com dois braos (regra convexa) e o movimento de um osso cncavo a um
movimento de uma alavanca com o um brao (regra cncava).
A regra cncavo-convexa descreve o movimento de um par de superfcies articulares
em acoplamento (artrocinemtica) e no o movimento do osso por exemplo o centro da
cabea humeral (osteocinemtica), que analisada frequentemente na pesquisa
biomecnica.
Na prtica importante no transferir o sentido do deslizamento das articulaes
fisiolgicas para as patolgicas na mobilizao sem uma avaliao prvia. O
deslizamento restrito e as disfunes associadas podem ter causas diferentes. Devem ser
avaliados individualmente em uma exame e os achados devem ser interpretados em um
processo de raciocnio clnico completo.

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