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1. LEUCOPLASIA
ETIOLOGIA: fatores etiolgicos so fumo e lcool. Mais de 80% dos pacientes com
leucoplasias so fumantes. Uma grande proporo de leucoplasias em pacientes que
abandonam o hbito de fumar desaparece ou regride consideravelmente.
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d) paciente no fumante.
A remoo das leses pode ser realizada atravs de exrese cirrgica, eletrocoagulao
ou laser. As vantagens do laser so: rapidez, menor sangramento, preciso, baixa morbidade,
menor retrao cicatricial e menor perda funcional pela cicatrizao. A maior desvantagem
a impossibilidade de estudar as margens cirrgicas da resseco. Outros mtodos disponveis
so a terapia fotodinmica e a criocirurgia.
Outra opo teraputica o uso da Vitamina A (01 comprimido antes das refeies por
30 dias) e os retinides sintticos, beta-caroteno, alfa-tocoferol e o cido ascrbico. Entretanto
a remisso completa ou mesmo parcial das leses s ocorre em 40-60% dos casos, alm da
recorrncia ser freqente aps a suspenso da medicao. Outros inconvenientes dos
retinides so seus efeitos colaterais, que incluem: eritema facial, queilite, ressecamento e
descamao da pele, conjuntivite e fotofobia.
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azul de toluidina para identificar as reas com maior risco de displasia. O azul de toluidina
cora tecidos com grande quantidade de DNA e RNA, como as clulas displsicas e tumorais.
A bipsia necessria no s para o diagnstico, como tambm para estabelecer o potencial
de malignidade da leso. O tratamento baseia-se na eliminao dos fatores de risco e exrese
cirrgica para os casos de eritroplasia, displasia moderada ou severa, e leses localizadas no
assoalho da boca e superfcie ventral da lngua. O seguimento clnico se faz necessrio para
todos os casos.
2. LQUEN PLANO
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O lquen plano pode se malignizar em 1-2% dos casos, principalmente as leses dos
tipos atrfica e erosiva. O lquen plano no aumenta a incidncia de carcinoma espinocelular
na pele, porm na mucosa bucal o risco de transformao significante, segundo alguns
autores. Se localizadas em base de lngua e assoalho bucal, tm chance de malignizao de at
17%. Evidncias sugerem, por outro lado, que boa parte desses casos de malignidade
represente erros diagnsticos iniciais de leses displsicas identificadas como lquen plano.
A candidase representa a condio patolgica mais freqente (98% dos casos) dentro do
grupo de leses brancas da mucosa oral.
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QUADRO CLNICO: pode-se apresentar nas formas pseudomembranosa (forma mais
comum), atrfica aguda e crnica, e hiperplsica. Candidase mucocutnea se manifesta como
a forma pseudomembranosa com caracterstica familiar, autossmica recessiva.
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candidase. Cetoconazol tambm pode ser empregado, nas doses de 200 mg/dia ou 400 mg/dia
para as formas mais resistentes, mantendo-se tambm por cerca de 10 dias aps a regresso da
doena. Em imunodeprimidos deve ser usado cetoconazol na dose de 400mg/dia, durante um
mnimo de 20 dias. Prteses devem pernoitar em soluo com hipoclorito, clorexidina a 5%
ou gua bicarbonatada.
Concluso: o diagnstico de candidase deve ser confirmado por citologia esfoliativa
ou cultura. Quando um diagnstico definitivo de candidase feito, o paciente pode ser
tratado com antifngicos tpicos. O tratamento tpico deve continuar pelo menos por uma
semana aps a resoluo clinica das leses, entretanto, o clnico precisa estar certo do
diagnstico antes de iniciar o tratamento tpico com antimictico, porque a medicao ira
interferir em qualquer tentativa posterior de demonstrar o microorganismo por meio de
cultura ou citologia esfoliativa. A administrao sistmica de agentes antimicticos como
fluconazol pode ser necessria para as infeces resistentes. A limpeza eficiente das
superfcies mucosas por escovao ou raspagem com uma colher proporciona a cura da
infeco pela remoo fsica dos restos superficiais de queratina, microorganismos e outros
materiais.
4. GRNULOS DE FORDYCE
6. LEUCOPLASIA PILOSA
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pescoo, no h relatos de transformao maligna. Estas leses podem responder
favoravelmente com altas doses de aciclovir, mas usualmente recorrem aps a parada da
medicao.
Acomete principalmente pacientes imunossuprimidos e vem aumentando sua
ocorrncia devido ao aumento da prevalncia de pacientes com HIV positivos, j que quase a
totalidade dos pacientes com leucoplasia pilosa apresenta tal condio. A probabilidade de
paciente com leucoplasia pilosa desenvolver AIDS de 50% em 16 meses e 80% em 30
meses aps o diagnstico da leso.
Concluso: A biopsia incisional pode ser justificada se o diagnstico duvidoso ou se
a infeco pelo HIV no for confirmada. Entretanto, o teste sorolgico para HIV
proporcionar exatamente a mesma concluso diagnstica da bipsia incisional e deve ser
prioritrio se uma infeco por HIV no diagnosticada for uma possibilidade. A resoluo da
leucoplasia pilosa tem sido demonstrada segundo um tratamento com agentes antivirais, como
o aciclovir. Na maioria das vezes parece no haver justificativas para o tratamento dessas
leses assintomticas e autolimitadas.
7. LEUCOEDEMA
8. MORSICATIO
1. HERPES SIMPLES
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QUADRO CLNICO: as duas principais manifestaes clnicas so a
gengivoestomatite herptica primria e as infeces recorrentes.
A gengivoestomatite herptica primria vista geralmente em crianas entre 2 e 5
anos, soronegativas ou adultos sem exposio prvia. Na maioria dos casos, uma infeco
subclnica ou com pequenas manifestaes, usualmente atribudas erupo de dentes.
Quando h maior sintomatologia, estomatite e faringite so as manifestaes primrias mais
freqentes. Pode ocorrer febre, artralgia, cefalia e linfoadenopatia (principalmente
submandibular). Adultos so mais sintomticos que crianas. Pequenas vesculas surgem em
qualquer mucosa da cavidade oral, e logo se rompem formando leses eritematosas que
aumentam progressivamente de tamanho, at desenvolverem reas centrais de ulcerao.
Posteriromente as ulceraes so recobertas por fibrina, e podem coalescer formando grandes
lceras rasas. Em todos os casos h acometimento da gengiva, que se torna edemaciada e
eritematosa. Podem ocorrer vesculas na regio perioral. O quador primrio altamente
doloroso, mas auto-limitado, com durao de 1 a 3 semanas.
Infeces recorrentes variam de 16% a 45% dos casos, no grupo etrio adulto. So
desencadeados por luz ultravioleta, stress, febre ou trauma. Esto localizadas na juno
mucocutnea dos lbios ou nas reas queratinizadas (palato duro, gengiva). As vesculas so
dolorosas, ulceram e desaparecem em uma a duas semanas.
2. VARICELA-ZOSTER
2.A. VARICELA
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transmitida por contato direto ou por via respiratria. O perodo de incubao de
duas semanas.
QUADRO CLNICO: rash cutneo sbito em tronco, cabea e pescoo que evolui
para erupo vesicular, pstula e ulcerao com formao de crostas. Tem durao de 7 a 10
dias e as mucosas bucal, palatina e farngea so mais acometidas, apresentando pequenas
vesculas que rapidamente ulceram, com margens eritematosas. Lembram ulceras aftides,
porm so menos dolorosas.
2.b. HERPES-ZOSTER
3. HERPANGINA
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podem durar por mais de uma semana e pode ocorrer linfonodomegalia. A doena auto-
limitada e o tratamento feito com sintomticos, no sendo necessrio tratamento especfico.
5. PNFIGO
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espaos intercelulares. O fator 3 do complemento tambm pode ser visto na mesma
localizao.
Os ttulos de anticorpos na imunofluorescncia indireta se relacionam diretamente com
a gravidade da doena, sendo importantes durante a fase de tratamento do pnfigo. A
positividade desse teste est em torno de 90%. Em pacientes nos quais os anticorpos so
produzidos em pequenas quantidades, o quadro clnico pode no ser caracterstico. A citologia
esfoliativa associada a novos mtodos diagnsticos, como microscopia eletrnica de
transmisso, microscopia eletrnica de varredura e imuno-histoqumica, tm-se mostrado
valiosos por serem menos invasivos que a bipsia e pela sua alta positividade.
6. PENFIGIDE
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6.a. PENFIGIDE CICATRICIAL
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dia. Recomenda-se a realizao de controles peridicos com hemograma e funes heptica e
renal.
7. ERITEMA MULTIFORME
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TRATAMENTO: para alguns autores, o nico tratamento eficaz consta de
administrao de corticides sistmicos. A dose e a durao no esto perfeitamente
estabelecidas. Quando h relao com ingesto de drogas, deve-se suspend-las. Em nosso
servio, usa-se corticosteride por perodo limitado, por exemplo, a prednisona em doses de
30 a 40 mg por dia, em adultos.
8. SNDROME DE STEVEN-JOHNSON
LESES AFTIDES
QUADRO CLNICO:
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Leses aftides Aspectos clnicos
Menores (Doena de Mikulicz) Localizadas na regio gengival, bem
delimitadas, esbranquiadas, com halo
eritematoso, at 1,0 cm de dimetro, duram
de 7 a 10 dias.
Maiores (Doena de Sutton) Menos freqentes, mais severas, mltiplas,
1 a 3 cm de dimetro, duram de 6 semanas
a 2 meses. Podem deixar cicatrizes aps
remisso.
Herpetiformes Pequenas, mltiplas (2 a 200), dolorosas.
Diferenciam-se do herpes pela ausncia da
fase vesicular e do HSV.
EAR acomete 10-20% da populao geral. Podem ser de trs tipos: menores, maiores
e herpetiformes. Acredita-se que sejam formas diferentes da mesma doena.
As lceras aftides menores, tambm conhecidas como Doena de Mikulicz, ocorrem
em indivduos de 10 a 40 anos. As leses so mltiplas (normalmente 2 ou 3 leses),
dolorosas, ovais e arredondadas, de 2 a 4 mm de dimetro, esto localizadas na gengiva, so
bem delimitadas e duram 7-10 dias. A recorrncia varivel, caracteristicamente, existem
longos perodos de remisso. Um tero dos pacientes apresentam histria familiar e 10 a 20%
apresentam anormalidades hematolgicas como dficit de ferro, deficincia de vitamina B 12
ou folato e em 3% dos casos o paciente apresenta doena celaca, sendo que a retirada de
alimentos contendo glten melhora a sintomatologia.
As lceras aftides maiores so menos freqentes, porm mais severas, mltiplas
(normalmente 1 a 6 leses), durando de 6 semanas at vrios meses. Tambm conhecida
como Doena de Sutton. As lceras so usualmente maiores que 1 cm, podendo acometer
qualquer rea da mucosa oral, lngua e palato.
As lceras herpetiformes so pequenas, dolorosas e mltiplas (2 a 200), diferentes das
leses por HSV por no ter o vrus e pela ausncia do estgio vesicular. Duram de 1 a 2
semanas.
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emocional com psicoterapia ou medicao caso o componente psicognico desempenhe um
papel importante.
No alvio da dor sugere-se o uso de AINH e analgsicos orais, evitando-se o uso dos
tpicos. O corticide pode ser tpico com orabase (betametasona e triancinolona), podendo
diminuir a durao da crise; evita-se o uso sistmico, mas em casos graves pode-se usar
prednisona 20-40mg/dia por 7-10 dias. Antibioticoterapia com suspenso oral de tetraciclina
(200 mg/5 ml) de 6 em 6 horas, durante 5-7 dias deve ser usada quando houver suspeita de
infeco secundria.
Para preveno das crises a melhor droga a talidomida, mas seus efeitos colaterais e
teratognicos limitam seu uso. Uma tima opo a dapsona (100 a 200 mg/dia), ou a
cochicina como segunda escolha (0,5 mg por dia, aumentando-se at 5 mg/dia). Derivados de
vitamina A tambm podem ser utilizados, mas no conduta padro no HC.
Deve-se associar cuidados locais do tipo bochechos com anticido (1 colher de ch de
bicarbonato em 1 copo de gua), evitando-se o uso de anestsicos locais.
2. DOENA DE BEHET
ERITROPLASIA
Eritroplasia o termo clnico para leses vermelhas que no podem ser diagnosticadas
como nenhuma outra entidade. mais rara que a leucoplasia, mas parece ter um potencial de
malignizao maior. Ocorre mais freqentemente em homens a partir da sexta dcada de vida,
localizando-se principalmente assoalho de boca, lngua ou palato. Apresenta-se como uma
placa ou mcula eritematosa. histopatologia mostra-se um epitlio atrfico, sem
queratinizao, com tecido conjuntivo subjacente inflamado. Trata-se de leso pr-maligna,
com 85% de malignizao. bastante comum j se encontrar no estgio de carcinoma in
situ. O tratamento baseado nos achados histopatolgicos e varia do acompanhamento
clnico retirada da leso com observao das margens. O acompanhamento a longo prazo
mandatrio para todos os pacintes, uma vez que a taxa de recidiva alta.
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Discide crnico mais freqente em mulheres da terceira a quinta dcadas de vida,
sendo a forma menos agressiva. Existem perodos de exacerbao e remisso. No h
acometimento visceral, as leses cutneas so placas eritematosas elevadas com margens
hiperpigmentadas.
As leses orais aparecem em 20 a 25% dos casos, sendo placas eritematosas que
podem ulcerar, dolorosas, mais freqente na regio posterior da mucosa jugal. Classicamente,
a erupo envolve as bochechas e o nariz, em forma de borboleta. Pode ocorrer acometimento
ocular. Anti-Ro (88-A) e Anti-La (88-8) ausentes. Teste para clulas LE negativo.
Imunofluorescncia positiva para IgG.
MUCOSITE
Ocorre em pacientes submetidos a radioterapia, quimioterapia e imunossupresso para
transplante de medula ssea.
Apresentam-se como lceras orais dolorosas e eritema generalizado com ou sem
hemorragia, devido inibio do crescimento do epitlio. Aparecem por volta da primeira e
segunda semana da radioterapia e persistem por duas a trs semanas aps o seu trmino. O
tratamento consiste em higiene e lubrificao orais (com soluo fisiolgica, vaselina lquida
ou saliva sinttica) e anestsicos locais.
QUEIMADURA QUMICA
A mucosa oral pode entrar em contato, acidentalmente, com um agente custico e
sofrer uma necrose qumica. Pode acontecer, por vezes quando se est sifonando gasolina do
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reservatrio de um carro, ou pipetando substncias custicas ou quando se aplica
inadequadamente um agente qumico durante um tratamento dentrio. Uma situao idntica
ocorre quando se coloca um comprimido de cido acetilsalicilco sobre um dente que est
doendo. Encontra-se leso necrtica de epitlio bucal com placa esbranquiada.
SFILIS
lcera oral pode ser vista em qualquer estgio da doena, mais particularmente na
sfilis secundria. Na sfilis primria, pode ser visto o cancro primrio aps 3 semanas do
contato com o Treponema pallidum. O cancro primrio pode envolver lbio, lngua e palato e
se caracteriza por ppula ulcerada no dolorosa e se desenvolve no local da penetrao do
microorganismo. O cancro cicatriza e desaparece espontaneamente em 3 a 8 semanas e
extremamente contagioso e associado a gnglios aumentados e no dolorosos.
A sfilis secundria ocorre aps 6 a 8 semanas como acometimento oral em um tero
dos pacientes. As leses orais so lceras extremamente contagiosas e pouco dolorosas. A
forma secundria tambm pode se manifestar como uma placa branca bem definida sobre a
mucosa labial ou palatina, com periferia lobulada, denominada condiloma plano.
A sfilis terciria tambm pode apresentar leses orais. A leso oral mais caracterstica
um granuloma localizado (goma sifiltica) afetando palato e lngua, com risco de
fistulizao oro-antral ou oro-nasal no caso de acometimento de palato. Os granulomas podem
ulcerar e no so contagiosos. A leso mais comum da sfilis terciria a leucoplasia que
afeta principalmente a lngua e tem alto potencial de malignidade.
O diagnstico da sfilis pode ser feito por meio do achado do treponema ou de reaes
sorolgicas. A pesquisa do treponema em campo escuro importante no diagnstico da
doena na fase primaria, quando as reaes sorolgicas ainda so negativas. O treponema
pode ser encontrado nas leses da sfilis primria e nas leses da sfilis secundria, no entanto,
na cavidade oral no um teste confivel em razo da presena de outras espiroquetas. O
treponema tambm pode ser encontrado em exame microscpico de fragmento da leso, desde
que corado pela prata. Os testes sorolgicos podem ser de 2 tipos: inespecficos e
antitreponmicos. VDRL: o teste de triagem de escolha. O FTA-ABS sensvel e apresenta
alto grau de especificidade, permanece positivo por anos, mesmo aps tratamento adequado.
Dessa maneira, seus ttulos no podem ser usados para avaliar a resposta do paciente ao
tratamento.
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A glossite migratria benigna tambm conhecida por lngua geogrfica acomete 1 %
da populao, sem predileo por sexo ou idade. Clinicamente assintomtica ou associada
dor em queimao quando em contato com comidas quentes e apimentadas. As leses
aparecem e desaparecem em regies diferentes da lngua e caracterizam-se por uma leso
atrfica com eritema central. As papilas esto ausentes nestas reas resultando em uma leso
lisa e no ulcerada. As bordas das leses so mais elevadas.
Como so leses benignas e pouco sintomticas nenhum tipo de tratamento
preconizado. Caso o paciente tenha sintomas, corticoterapia tpica pode ser utilizada.
3. GLOSSODNIA
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paciente pode apresentar gastroenterite hemorrgica, leses vasculares hemorrgicas,
nefrotoxicidade, depresso muscular e paralisia ascendente do SNC.
Talidomida: boa escolha para pacientes com AIDS, na dose de 100-300mg/dia, porm
com o inconveniente de ser teratognica. Estudo recente mostrou que a talidomida eficiente
no tratamento das lceras aftides nos pacientes infectados pelo HIV, recebendo doses de
200mg por 4 semanas.
BIBLIOGRAFIA
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