Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA

29: 19-31, jan./mar. 1996 Captulo II

SEMIOTCNICA NEUROLGICA

TECHNIQUE OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION

Jos Geraldo Speciali

Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo.
CORRESPONDNCIA: Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Univer-
sitrio - Ribeiro Preto - SP - CEP: 14048-900 - Fax: (016) 633.0866

SPECIALI JG Semiotcnica neurolgica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 19-31, jan./mar. 1996.

RESUMO: O autor descreve, suscintamente, os principais passos do Exame Neurolgico. Os

objetivos principais so iniciar os estudantes da rea mdica, especialmente os de Medicina, nas
tcnicas do Exame Neurolgico e padroniz-las no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

UNITERMOS: Anamnese. Diagnstico Neurolgico. Exame Fsico. Exame Neurolgico. Neurologia.

I. Material necessrio para realizar o exame II. Roteiro e Tcnica do Exame Neurolgico
neurolgico:
1 - Anamnese:
Para atender aos objetivos do ensino neurol- 1.1. Queixa e durao.
gico, necessrio que os alunos disponham de instru- 1.2. Histria da molstia atual.
mentos adequados que sero exigidos, por serem in-
1.2.1. Incio:sbito, insidioso.
dispensveis ao exame clnico. Consideramos essen-
cial que todo estudante tenha, para uso pessoal, o se- 1.2.2. Evoluo: estacionria. Regressiva. Progressiva.
guinte material: Paroxstica. Recidivante Ondulante.
1.2.3. Tratamentos anteriores.
1. Abaixador de lngua
O incio sbito deve ser comparado, para o pa-
2. Algodo ciente entender bem, como sendo parecido com o esta-
3. Alfinete lar de um trovo e deve ser diferenciado, por exemplo,
de um incio rpido, mas que dure alguns segundos ou
4. Estilete de ponta romba poucos minutos. O primeiro caso lembra a ruptura de
5. Fita mtrica um aneurisma cerebral, enquanto que o segundo lembra a
instalao de acidente vascular cerebral isqumico.
6. Lanterna de bolso O incio insidioso lembra leso expansiva ou
7. Martelo de reflexos. doenas, lentamente, progressivas como a Doena de
Parkinson e a Doena de Alzheimer.
8. Diapaso de 128 ou 256 Hertz
O tipo de evoluo ajuda no raciocnio do diag-
9. Oftalmoscpio. nstico etiolgico.

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A evoluo estacionria indica uma doena que
deixa seqela, como por exemplo um trauma medular
ou hemorragia cerebral. Se no decorrer dos meses
(dias), houver melhora dos sinais/sintomas, a evolu-
o chamada de regressiva.
A evoluo progressiva lembra patologias que
aumentam com o tempo, como as doenas degenerativas
e as leses expansivas.
A evoluo paroxistica e recidivante diferem ape-
nas na durao dos sintomas. No primeiro tipo, os si-
nais/sintomas devem durar por minutos ou poucas horas
(ex. crise epilptica, enxaqueca) enquanto no segundo
tipo, os sinais/sintomas podero durar meses (ex. Escle-
rose Mltipla) e depois regredir, total ou parcialmente.
A evoluo ondulante caracteriza algumas
doenas que sofrem influncia de fatores internos, como
a hipo ou hiperglicemia, uremia, amonemia ou exter-
nos como o frio (afetando a circulao cerebral, por
exemplo).
1.3. Interrogatrios: Cefalias. Vmitos. Alteraes
visuais. Convulses. Desmaios. Dor. Parestesias.
Anestesias. Fraqueza muscular. Paralisias. Atro-
fias. Tremores. Movimentos involuntrios. Alte-
rao de marcha. Fala. Escrita. Distrbios ps-
quicos. Alteraes do apetite. Emagrecimento.
Alteraes dos esfncteres. Distrbios sexuais.
1.4. Antecedentes Pessoais: Condies de gestao:
molstias, febre, uso de medicamentos, traumas,
exames radiolgicos, tratamentos por radiaes.
Condies de nascimento e neonatais: tipo de
parto, anoxia cerebral, choro, suco, convulses,
ictercia, complicaes cardio-respiratrias. De-
senvolvimento psicomotor. Rendimento escolar e
no trabalho. Traumatismos crnio-enceflicos.
Molstias infecciosas. Tenase. Molstias ven-
reas. Condies de nutrio. Etilismo. Tabagis-
mo. Drogas e Txicos. Convulses.
1.5. Antecedentes familiares: Antecedentes obst-
tricos maternos (n de gravidezes, abortos e fi-
lhos). Molstias semelhantes e neurolgicas na
famlia. Levantamento familiar. Consangini-
dade dos pais. Verminose.
2. Exame fsico geral
2.1. Tipo constitucional. Mucosas. Estado de nutrio.
2.2. Alteraes cutneas: manchas hipercrnicas, hi-
pocrnicas e vinhosas, adenomas de face, tumo-
rao, alteraes trficas da pele e anexos. qual a cidade onde est, etc.
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J. G. Speciali
2.3. Exame de crnio: palpao, percusso, ausculta.
2.4. Exame da coluna: inspeo, movimentao ativa,
percusso.
2.5. Exame de ossos e articulaes. Alteraes trficas.
Pontos dolorosos.
2.6. Aparelho cardio-respiratrio.
2.7. Aparelho digestivo.
2.8. Aparelho gniturinrio.
2.9. Pulsos arteriais: carotdeo, radial, femural, pedioso,
temporal superficial.
3. Exame psquico
3.1. Estado de conscincia: coma, confuso mental.
Delrio. Excitao psicomotora.
3.2. Estado mental: Orientao auto e alopsquica.
Ateno. Memria (fixao, conservao, evoca-
o). Afetividade. Associao de idias. Racioc-
nio. Alucinao e iluso.
3.3. Estado emocional: apatia, depresso, ansiedade,
hiperemotividade.
O paciente pode estar inconsciente. Poder es-
tar deitado, no leito de olhos fechados, diferindo do
sono por no ser possvel despert-lo, mesmo com es-
tmulos intensos. Neste caso, o paciente est em coma
que pode ser superficial ou profundo. A avaliao da
profundidade do coma ser visto em outro fascculo. O
paciente inconsciente poder estar acordado, deambu-
lando ou at agitado. Neste caso, poder no obedecer
ordens, no conseguir manter dilogo coerente (confu-
so mental) ou apresentar alucinaes, iluses ou del-
rios (de grandeza?). Estes casos so chamados de es-
tados confusionais.
Se o paciente est consciente, avaliaremos a orien-
tao no tempo (dia, ms, ano, idade, etc) e no espao
(endereo onde reside, onde est agora, h quanto tem-
po, etc).
A ateno e a memria podem ser testadas soli-
citando ao paciente para repetir seqncias de nme-
ros ou palavras na ordem direta ou inversa, fazer pe-
quenos clculos como por exemplo tirar 7 de 100, por
4 a 5 vezes, etc.
Quanto memria, podemos testar a memria
remota, que dificilmente perdida (onde nasceu, onde
morou quando criana, os filhos, etc), a memria re-
cente que, freqentemente, comprometida nas sndro-
mes demenciais e pode ser testada, perguntando-se se
j almoou, como veio at o hospital, que dia hoje,
Semiotcnica neurolgica.
O raciocnio e a associao de idias podem ser
testados, propondo-se pequenos problemas matem-
ticos ou soluo de alguma situao do cotidiano.
Pode-se, ainda, pedir para o paciente interpretar pe-
quenas histrias ou provrbios bem conhecidos.
A avaliao do estado emocional vista em de-
talhes no curso de Semiologia Psiquitrica. Devemos
assinalar neste ponto do exame a presena de ansie-
dade excessiva, depresses evidentes ou alterao da
afetividade.
4. Exame neurolgico:
4.1. Sensibilidade:
Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
Proprioceptiva ou profunda: Cintico-postural.
Vibratria (palestsica).
O exame da sensibilidade sempre subjetivo,
pois depende da informao prestada pelo paciente.
necessrio perguntar, antes do incio do exame se
h alguma regio que sente anestesia (ausncia de qual-
quer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensaes
de formigamento, queimao ou outra sem estmulos
para provoc-las). Em seguida, faz-se os estmulos cor-
respondentes:
Dor, de preferncia usar um alfinete que pro-
voca dor, mas no penetra a pele. O examinador testa
em si mesmo a fora que deve fazer e, depois examina
o paciente. Tctil, usa-se um algodo seco, gaze ou
um pedao de leno de papel. Trmica, usa-se dois
tubos de ensaio cheios, um de gua fria (+ ou - 10C)
e outro de gua quente (+ ou - 45C), coloca-se de
maneira aleatria os tubos, nos locais a serem testa-
dos. Os testes devem ser feitos nas regies suspeitas,
comparando-se a sensibilidade dessas regies com ou-
tras, consideradas normais. Uma sistematizao inte-
ressante pode ser usada: testar os membros iniciando-se
dos dedos at a raiz para detectar algum nvel em luva
ou em bota de perda das sensibilidades (indicaria
polineuropatia perifrica) A seguir, testa-se as circun-
ferncias dos membros na altura da mo, antebrao,
brao, p, perna e coxa para detectar alguma faixa de
perda das sensibilidades (indicaria comprometimento
de razes sensitivas). A seguir, pesquisa-se a sensibili-
dade do tronco de um lado e do outro, comparando-se
reas homlogas, ao mesmo tempo vai-se caminhando
pelo tronco, cranialmente, at a mandbula (poderia
indicar nveis de alterao das sensibilidades sugesti-
vas de patologias medulares). No esquecer de exami-
nar as regies ventral e a dorsal.
Na determinao de nvel de sensibilidade, com
exatido, pode-se, entrar e sair, com os estmulos cor-
respondentes, nas reas afetadas, solicitando-se ao pa-
ciente dizer o momento que as sensibilidades aumentam
(quando sai da rea afetada) e diminuem (quando en-
tra na rea afetada). Esta manobra poder ser repetida
em casos de dvidas, vrias vezes ou em dias subse-
qentes. necessrio fazer-se um mapa das alteraes
da sensibilidade em um desenho do corpo humano.
Nota: Chama-se Disestesia, quando h uma sen-
sao alterada em relao ao estmulo. Por exemplo:
sensao de queimao quando o estmulo doloroso
ou tctil.
A sensibilidade proprioceptiva pode ser pes-
quisada atravs de um diapaso (de 128 ou 258 Hz),
colocando-o nas salincias sseas: dorso do p, malo-
los, tbia, rtula, snfise pbica, cristas ilacas, falange
dos dedos, esterno, olcrono, clavcula, etc. Neste tes-
te, a sensibilidade pode estar diminuindo ou ausente.
Deve-se sempre comparar pontos homlogos, partindo
de pontos distais para proximais. Para melhor confia-
bilidade do exame, coloca-se o diapaso ora parado,
ora vibrando, solicitando-se ao paciente que faa esta
diferena. Explicar e faz-lo entender que ele deve per-
ceber a vibrao (sensibilidade profunda) e no a sen-
sao de algo mais frio encostar na pele (sensao tr-
mica e/ou tctil ).
Outra forma de testar a sensibilidade proprio-
ceptiva colocar um dos membros numa determinada
posio estando o paciente de olhos fechados e solici-
tar para que coloque o membro homlogo na mesma
posio. Isto ser feito, corretamente, se houver inte-
gridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito
usada balanar os dedos da mo ou do p, de prefe-
rncia o primeiro dedo, pegando-o pela bordas laterais
e parar com o dedo, ora em flexo, ora em extenso e
pedir ao paciente identificar esta posio de olhos fe-
chados (o dedo est para cima ou para baixo?)
4. 2. Motricidade
4.2.1. Mo dominante.
4.2.2. Marcha: com ou sem apoio. Impossibilidade de
andar (abasia). Observar os movimentos associados.
Andar nos calcanhares, na ponta dos ps, de olhos fe-
chados. Corrida. Andar num p s. Marcha de olhos
fechados, indo e voltando trs passos sem virar (Mar-
cha de Babinski -Weill).
As alteraes mais comuns da marcha so: mar-
cha espstica (hipertonia em extenso dos membros
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inferiores, uni ou bilateral, mudando o passo com a
abduo da coxa sobre a bacia, s vezes, ultrapassando
a linha mediana com o membro que est na frente,
obtendo-se a marcha em tesoura) marcha atxica
(ebriosa) marcha talomante (batendo, fortemente, com
os calcanhares ao mudar o passo) marcha braquibsica
(pequenos passos, arrastando os ps, virando devagar,
como se tivesse calados de chumbo).
4.2.3. Motricidade ativa dos segmentos: Verificar-se
h paresias ou plegias.
Pedir para o paciente movimentar todas as arti-
culaes. Por exemplo: fletir ou estender os dedos,
aduzir e abduzir os dedos, fletir e estender o punho,
brao, antebrao, etc. Os movimentos em determinado(s)
segmento(s) pode(m) estar ausentes (plegia) ou dimi-
nudos (paresia). De acordo com a regio compro-
metida, teremos os seguintes termos: monoparesia ou
monoplegia (diminuio ou ausncia de movimento num
membro), paraparesia ou paraplegia (diminuio ou
ausncia de movimento em membros inferiores), dipa-
resia ou diplegia (diminuio ou ausncia de movimen-
tos nos membros superiores ou da face), hemiparesia
ou hemiplegia (diminuio ou ausncia de movimentos
na face, membro superior e membro inferior de um
lado), hemiparesia desproporcionada (quando um dos
trs segmentos, citados acima, estiver mais compro-
metido), hemiparesia ou hemiplegia alterna (dimi-
nuio ou ausncia de movimentos, envolvendo gru-
pos musculares inervados por um nervo craniano de
um lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros
do lado oposto), quadriparesia ou tetraparesia ou qua-
driplegia ou tetraplegia (diminuio ou ausncia de mo-
vimentos dos quatro membros).
4.2.4. Fora muscular (note bem, no a mesma coisa
de alterao na motricidade ativa dos segmentos). Pro-
vas de contra-resistncia e contra a fora da gravi-
dade. Classificar a diminuio da fora muscular em
graus (0,1,2,3,4 e 5).
Provas de contra-resistncia colocamos nos-
sa fora contra todos os movimentos articulares do
paciente e medimos, subjetivamente, sua fora, com-
parando-a com nossos prprios padres e com a fora
dos segmentos contralaterais homlogos. Exemplos: pe-
dimos para o paciente abduzir seus braos contra uma
resistncia que o examinador faz, segurando os braos
aduzidos contra o tronco, pedimos para o paciente aper-
tar nossas mos, as duas ao mesmo tempo, compa-
rando a fora das mos, etc.
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J. G. Speciali
Provas contra a fora da gravidade coloca-
mos os membros superiores estendidos para frente, em
ngulo de 90 com o tronco, com as mos supinadas e
os dedos abduzidos e estendidos. Nessa posio, o
paciente deve permanecer por mais de um minuto. Ha-
vendo alteraes nas posies dos braos, mesmo que
seja apenas a aduo dos dedos ou a tendncia pro-
nao das mos, h diminuio da fora muscular, prin-
cipalmente se esses achados forem unilaterais. Esta
prova dever ser feita, preferentemente, com o pacien-
te sentado. Se estiver deitado, os braos devero ficar
num ngulo < 90, em relao ao tronco, para a fora
da gravidade poder atuar sobre os mesmos. A seguir,
examinamos os membros inferiores com o paciente dei-
tado em supino. Pedimos para colocar os membros in-
feriores elevados com flexo da coxa sobre a bacia e
da perna sobre a coxa em ngulos > de 90 (prova de
manobra obsttrica ou de Mingazzini). A incapaci-
dade de manter essa posio, por mais de um minuto,
indica diminuio da fora muscular dos membros in-
feriores que pode ser uni ou bilateral. Virando-se o
paciente de bruos pedimos agora para fletir a perna
sobre a coxa, mantendo em ngulo > 90, entre os seg-
mentos (prova de Barr).
4.2.5. Trofismo Muscular. Circunferncia dos braos,
antebraos, coxas e pernas. Atrofias ou hipotrofias
musculares: primria ou miognica, desuso, parietal.
Hipertrofia e pseudo-hipertrofia.
Examina-se o trofismo muscular pela inspeo,
olhar locais de maior comprometimento como os inte-
rsseos, adutor do polegar, deltide, cintura escapular,
panturrilhas, coxas, etc. Quando houver dvidas quanto
presena de assimetria, podemos medir com fita
mtrica os permetros das coxas, pernas, braos e an-
tebraos em lugares, previamente, marcados e simtri-
cos. O trofismo muscular poder estar aumentado em
algumas doenas raras. O aumento do volume do ms-
culo, no entanto, pode se dar pelo aumento de tecido
fibroso conjuntivo (pseudo-hipertrofia).
4.2.6. Tono muscular: Consistncia muscular. Palpa-
o. Passividade: balano do segmento distal, atravs
do proximal. Estensibilidade. Hipotonia e Hipertonia.
(piramidal e extrapiramidal).
Examina-se o tono muscular atravs da: a) pal-
pao observar a flacidez ou o enrijecimento anor-
mal de cada msculo; b) balanceio do segmento distal,
atravs do proximal balana-se as duas mos, soli-
citando do paciente que as relaxe o mais possvel,
Semiotcnica neurolgica.
atravs do movimento de vai e vem rpido do antebra-
o. A amplitude do movimento das mos ser propor-
cional ao grau de hipotonia ou hipertonia. Essa mano-
bra deve ser feita, tambm, nos ps e ser mais sens-
vel, se houver assimetria do tono muscular. c) Esten-
de-se o mais possvel alguns grupos musculares, se, na
flexo do antebrao sobre o brao, o punho alcanar o
ombro h hipotonia, se, na flexo da perna sobre a
coxa, o calcanhar alcanar a ndega, h hipotonia. Essa
manobra poder ser feita em todas as articulaes,
punhos, ps, ombros, coluna, etc.
Hipertonia piramidal: estando o segmento esten-
dido, na tentativa de fleti-lo (solicitando do paciente que
fique relaxado) h uma resistncia inicial e, vencida esta
resistncia inicial o movimento fica fcil, quase espon-
tneo at a flexo total do mesmo (sinal de canivete).
Hipertonia extrapiramidal: estando o segmento
fletido ou estendido, ao estend-lo ou fleti-lo h resis-
tncias peridicas, como se fosse uma roda denteada.
Este tipo de hipertonia poder ser detectada supinando
e pronando as mos do paciente, ficando este, passivo
em relao ao movimento imprimido pelo examinador.
4.2.7. Movimentos involuntrios anormais. Localiza-
o. Freqncia. Regularidade. Amplitude. Relao
com os movimentos voluntrios e emoes. Tipo:
coria, atetose, balismo, tremores, mioclonias, distonia,
fasciculao, tiques
O exame feito pela inspeo. Coloca-se o pa-
ciente sentado, com os braos estendidos para frente,
mos em pronao e dedos em aduo. Pede-se ao mes-
mo tempo para o paciente colocar a lngua para fora
da boca. Nesta posio, podem surgir movimentos
involuntrios como tremores, asterixe, coria, atetose,
mioclonias, etc. Depois, pede-se ao paciente para fletir
o antebrao e abduzir os braos, com as mos em
frente do rosto e os dedos indicadores estendidos, es-
tando os demais dedos fletidos. Os indicadores devem
estar prximos, um em frente ao outro, sem se toca-
rem. Nesta posio, observa-se melhor os tremores
posturais e o bater de asa. Bater de asa caracteriza-se
pelo movimento involuntrio de abaixar e elevar os
cotovelos, mantida a posio descrita acima. Estes e
outros tipos de movimentos involuntrios anormais
como os tiques, balismo, distonias, fasciculao, etc.
sero descritos em doenas especficas.
4.3. Coordenao
4.3.1. Equilbrio esttico: em p. De olhos abertos e
fechados.
O paciente deve ficar em p, com os ps encos-
tados um no outro e os braos soltos ao longo do cor-
po. Astasia a incapacidade de manter-se em p. De
incio, o paciente fica de olhos abertos, fixados num
ponto distante, na horizontal. A seguir, pede-se para
fechar os olhos. Se o desequilbrio surgir ou aumentar
de olhos fechados, chamamos de Sinal de Romberg
positivo (indica, na maioria das vezes, comprometi-
mento de sensibilidade proprioceptiva). A prova do
equilbrio pode ser sensibilizada, empurrando-se, su-
bitamente, o paciente para frente, para traz ou para os
lados ou, ento, pedindo para o paciente colocar o cal-
canhar de um p em frente dos dedos do outro, ombros
ficando em linha reta.
4.3.2. Taxia cintica. Prova index-nariz ou index-ore-
lha. Preenso do copo. Prova dos riscos horizontais de
Babinski, Rebound (prova de Steward-Holmes)
Na prova index-nariz, e index-orelha solicita-se
ao paciente para estender e abduzir os braos e, a se-
guir, colocar os dedos indicadores no nariz ou na ore-
lha, repetidamente. A prova poder ser realizada com
movimentos simtricos e ao mesmo tempo ou alterna-
damente, colocando-se primeiro o ndex direito no na-
riz (ou orelha) voltando a estender o brao direito e, a
seguir, fletir o brao esquerdo, colocando o ndex es-
querdo no nariz (ou orelha) repetindo-se essa seqncia
vrias vezes, de olhos abertos e, a seguir de olhos fe-
chados. Durante o movimento, observamos a harmonia,
a medida e o aparecimento de tremores. Alteraes:
a - Na harmonia do movimento com fases de movimento
mais rpidos e mais lentos, mais para o alto ou mais
para baixo.
b - Na medida do movimento com interrupo, antes
do alvo (nariz ou orelha) ou a ultrapassagem do
alvo (dismetria) e
c - Tremor que se acentua quando o ndex est parado,
prximo do alvo (tremor de intenso).
A prova do calcanhar-joelho testa a coordenao
dos membros inferiores. Deve ser feita com o paciente,
em decbito dorsal, solicitando que coloque um dos
calcanhares no joelho oposto e, a seguir, deslize o cal-
canhar encostado na regio tibial da perna, at a ponta
dos pododctilos. Este movimento deve ser feito alter-
nado, ora com um membros, ora com o outro, com o
paciente olhando os movimentos e, a seguir, de olhos
fechados. As alteraes citadas nas provas index-nariz
e index-orelha devero ser observadas nesta. Quando
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as alteraes se acentuam, aps o fechamento dos olhos,
h comprometimento da sensibilidade propioceptiva.
Outras provas, podero ser feitas para avalia-
o da coordenao muscular, por exemplo, pegar um
copo cheio de gua e lev-lo boca, vestir-se, abotoar
as roupas, fazer riscos horizontais, limitados por 2 tra-
os verticais, escrita, etc.
Diadococinesia a capacidade de inverter, rapi-
damente, a direo de um movimento. As duas provas
mais utilizadas para avaliao da diadococinesia so:
a supinao-pronao da mo (movimentos rpidos, xamento simultneo dos msculos antagonistas. Algu-
alternados, batendo ora com a palma, ora com o dorso
da mo no div ou no prprio joelho) e a do rebote
(rebound) solicitando-se do paciente para fazer for-
a de flexo do antebrao sobre o brao com o exami-
nador segurando o antebrao pelo punho e, subita-
mente, o examinador solta o antebrao; reflexiva-
mente, o paciente inverte o sentido da fora que est
fazendo, surgindo, inclusive uma pequena extenso do
antebrao. Estas provas alteradas indicam que h
disdiadococinesia (incoordenao de origem cerebelar).
4.3.3. Nistagmo: horizontal, vertical, rotatrio, misto.
Nistagmo central e perifrico.
Nistagmo melhor estudado na semiologia
Otoneurolgica. O clnico geral deve, de rotina pes-
quisar o nistagmo, solicitando do paciente para olhar
para um dos lados, depois, para o outro lado, para cima
e para baixo. Nistagmo uniocular sempre de origem
central. Nistagmo multidirecional, em geral, de ori-
gem central. Movimentos oculares incoordenados, ora
mais rpidos ora mais lentos, mas sem caracterizar um
nistagmo tpico, de origem cerebelar.
4.3.4. Habilidade: Escrever. Vestir-se. Abotoar-se.
4. 4. Reflexos: Obteno. Manobras de facilitao.
Nvel de integrao. Grau de respostas (0: ausente,
1: hipoativo, 2: normal, 3: hiperativo, 4: policin-
tico).
4.4.1. Reflexos profundos: Orbicular das plpebras
(ponte). Orbicular dos lbios (ponte). Mandibular
(ponte). Peitoral (C8- T2). Bicipital (C5 -6). Trici-
pital (C6 - 8). Estilorradial - resposta proximal (C5 - 6)
distal (C7 - 8). Flexor dos dedos: (C7-8-T1). Costo-ab-
dominal (T6-9). Mdio-pbico (T6-12). Adutor da coxa
(L2-4). Patelar (L2 -4) Aquileu (S1-2). Flexor dos de-
dos dos ps (S1-2). Aumento da rea reflexgena dos
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J. G. Speciali
reflexos profundos. Clono de p, rotuliano, de mand-
bula. Trplice flexo.
Toda manobra para obteno dos reflexos pro-
fundos ou miotticos tem, como objetivo nico, o esti-
ramento rpido do msculo ou melhor dos fusos mio-
neurais. Lembrar-se sempre desta afirmao, toda vez
que estiver aprendendo a evocao de um reflexo
miottico. Os reflexos profundos so obtidos batendo-
se com um martelo apropriado no tendo do msculo,
sua distenso rpida leva contrao reflexa e ao rela-
mas manobras facilitam o exame:
a - o estado do msculo, deve-se mant-lo no muito
estirado nem muito frouxo, deve-se procurar um
estado intermedirio, distendendo-o, passivamente,
com auxlio da mo esquerda (se o examinador for
destro). Por exemplo: no caso do reflexo aquileano,
flete-se dorsalmente o p, mantendo-o numa posi-
o intermediria entre a flexo e extenso.
b - a pesquisa de reflexos homlogos deve ser feita com
o mesmo procedimento, de preferncia em seqn-
cia e com os msculos em igual grau de contrao.
S assim ter valor uma assimetria.
c - Se um reflexo no obtido, solicita-se do paciente
para contrair, voluntariamente, outros segmentos do
corpo, como por exemplo, ao se pesquisar os reflexos
dos membros inferiores o paciente segura uma mo
na outra e faz fora com os membros superiores.
Reflexos axiais da face: Orbicular das plpe-
bras, percutir a regio glabelar com interposio do
dedo indicador da outra mo; resposta, contrao dos
msculos orbiculares das plpebras, visvel pelo pis-
car bilateral. Orbicular da boca, percutir com interpo-
sio do dedo a regio supra ou infrabucal, procurando
distender o msculo orbicular da boca, ou seja no caso
do dedo estar na regio supra bucal, bater com o mar-
telo de baixo, para cima; resposta de mmica parecen-
do com assobio ou beijo. Masseterino, bater com o
martelo no queixo de cima para baixo, com interpo-
sio de dedo distendendo, subitamente, os m. mas-
seteres, estando a boca relaxada e semi-aberta; respos-
ta, fechamento da boca.
Reflexos dos membros superiores: Peitoral,
percutir o tendo do msculo peitoral na sua insero
no mero, ou seja na borda anterior da axila com in-
terposio do dedo, estando o brao um pouco abduzi-
do (cerca de 20) e o antebrao fletido; resposta, aduo
do brao. Bicipital, percutir o tendo do bceps na sua
Semiotcnica neurolgica.
insero na regio interna do cotovelo com interposi-
o do dedo (fossa intercubital) e com o antebrao
fletido em 90 em relao ao brao. Se o paciente esti-
ver sentado, o antebrao e as mos ficaro apoiadas
nas coxas homolaterais, com os membros superiores
bem relaxados. Se o paciente estiver deitado, apoia-se
as mos e a regio distal do antebrao sobre o abdome,
estando o antebrao fletido num ngulo 90 em relao
ao brao e o brao, levemente abduzido. Resposta, con-
trao do bceps com flexo do antebrao. Estilorradial,
a posio do antebrao a mesma do reflexo anterior,
percutir a cabea distal do radio ou seja na insero do
tendo do msculo estilorradial no radio com ou sem
interposio de dedo. Resposta, podemos observar con-
trao do msculo estilorradial com flexo do coto-
velo e tendncia pronao da mo e do profundo co-
mum dos dedos com flexo dos dedos da mo. Tricipi-
tal, percutir o tendo do m. triceps no olcrono, sem
interposio do dedo com o brao fletido e, levemente,
abduzido (mesma posio para os reflexos
supracitados). O paciente estando deitado, o examina-
dor eleva um pouco o cotovelo da cama para facilitar a
percusso. Se o paciente estiver sentado o examinador
eleva o cotovelo de forma a manter o brao na mesma
linha do corpo com o antebrao solto, fazendo um n-
gulo de 90 com o brao. Resposta, extenso do ante-
brao. Flexor dos dedos, com as mos em supinao e
os dedos semifletidos, coloca-se o dedo indicador do
examinador, transversalmente na palma da mo do
paciente e percute-se. Resposta, flexo dos dedos. Po-
demos usar duas outras manobras. (Troemer e
Hoffmann), para obteno deste mesmo reflexo.
Reflexos dos membros inferiores. Mdio-p-
bico percutir a snfise pbica, com o paciente deitado e
com interposio do dedo e os membros inferiores es-
tendidos, abduzidos num ngulo de + ou - 20. Res-
posta superior, contrao do musculatura abdominal,
resposta inferior, aduo e rotao interna dos mem-
bros inferiores. Adutor das coxas, percusso dos ten-
des dos adutores, na insero, na regio interna do
fmur, com interposio do dedo. Usualmente, percu-
te-se a regio interna da coxa, logo acima do final do
fmur com as coxas, levemente, abduzidas e o pacien-
te sentado ou deitado. Resposta, aduo das coxas.
Patelar, percute-se o tendo do msculo quadriceps
entre a rtula e a cabea da tbia, com o paciente sen-
tado, sem interposio do dedo. Se o paciente estiver
deitado, eleva-se as duas coxas com o antebrao es-
querdo sob os joelhos, pedindo ao paciente para man-
ter os membros inferiores relaxados, ou seja, os calca-
nhares ficaro apoiados na cama, (mantendo-se um .n-
gulo de + ou - 120, na articulao do joelho). Resposta,
extenso da perna sobre a coxa. Aquileano com o pa-
ciente sentado, eleva-se um pouco o p para manter-se
em ngulo de + ou - 90 entre a perna e o p e percute-se
o tendo na sua insero no calcneo. Se o paciente
estiver deitado coloca-se o p esquerdo, com pequena
flexo deste membro, sobre a perna direita estendida e
fletindo-se, dorsalmente, o p com a mo esquerda, per-
cutir o tendo de Aquiles. Resposta, contrao do ms-
culo triceps crural com extenso do p. A seguir, pes-
quisa-se o reflexo contralateral, invertendo-se a posi-
o dos membros inferiores. Flexor dos dedos dos ps,
com o paciente deitado e o p ligeiramente dorsifletido,
percutir a base dos artelhos, sem interposio do dedo.
Resposta, flexo dos dedos do p.
Os reflexos miotticos podem estar ausentes,
hipoativos, hiperativos e policinticos (seguidas con-
traes musculares, aps uma percusso). Quando os
reflexos miotticos esto hiperativos pode surgir:
a - aumento da rea reflexgena; s vezes, obtm-se o
reflexo bicipital ao percutir o tendo do msculo
peitoral,
b - trplice flexo que a contrao reflexa dos ms-
culos flexores dos membros inferiores, provocados
por estmulos mnimos ou espontaneamente (flexo
da coxa sobre a bacia, da perna sobre a coxa e do
p sobre a perna) e,
c - clono que so abalos rtmicos repetitivos de grupos
musculares que surgem espontaneamente ou pro-
vocados. Provoca-se o clono do p, com a sbita
flexo dorsal do p, estando o paciente deitado e o
membro inferior estendido. Provoca-se o clono da
rtula com o paciente deitado e o membro inferior,
ligeiramente, fletido. Segurando-se a rtula pela sua
borda superior, subitamente abaix-la, mantendo-a
nesta posio. Estes achados (reflexo policintico,
trplice flexo e clono) indicam leso do neurnio
motor superior.
4.4.2. Reflexos superficiais: cutneos abdominais: su-
perior (T7-9), mdio (T9-11), inferior (T11-12).
Cremastricos (L1-2). Cutneo-plantar (L5-S1-2).
Anal. Palmo-mentual (Marinesco). Sinal de Babinski
e equivalentes (Oppennheim, Gordon, Chaddoc,
Schaeffer).
Nos reflexos superficiais (cutneos e mucosos) o
estmulo provocador do reflexo superficial, feito, em
25

geral, com um estilete de ponta romba (palito de fsforo)
e a resposta a contrao de um grupo muscular.
Reflexos cutneos. Cutneo abdominal, estimu-
lao com uma ponta romba a pele da regio abdomi-
nal dos flancos para a cicatriz umbilical na regio da
inervao das razes T7-T9, T9-T10, T11-T12, estando
o paciente deitado. Resposta, contrao da musculatura
abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado
estimulado. Cremastricos, estimulao da pele da face
interna da coxa com o paciente deitado. Resposta, con-
trao da musculatura cremastrica homolateral com
elevao de testculo. Cutneo e plantar, estimulao
da planta dos ps, do calcanhar em direo aos dedos,
pela borda lateral do p, com o paciente deitado. Res-
posta, flexo dos podadctilos. Palmomentual, estimu-
lao cutnea da palma da mo, na regio mediana, do
punho em direo aos dedos. Resposta, contrao da
musculatura mentoniana homolateral.
Reflexos mucosas. Anal, estmulo da mucosa
anal, resposta, contrao do esfncter anal. Crneo pal-
pebral, ver V nervo craniano.
Os reflexos superficiais nunca esto exacerba-
dos ou hiperativos. Podem estar hipoativos ou ausen-
tes (por exemplo, na leso do feixe piramidal). Neste
caso, o reflexo cutneo plantar pode estar ausente e, no
seu lugar, surgir o sinal de Babinski, ou seja a exten-
so ampla e majestosa do hlux e abduo dos demais
pododctilos. Tal resposta pode ser obtida, apertando
com a mo a musculatura da panturrilha (sinal de
Gordon), apertando com os dedos, polegar e indicador
o tendo de Aquiles (sinal de Schaeffer), deslizando
com fora os dedos do examinador de cima para baixo
na crista da tbia (Sinal de Oppennheim) ou deslizan-
do uma ponta romba na regio lateral do p, do malolo
externo at o 5 pododctilo (Sinal de Chaddoc).
4.5. Nervos Cranianos:
4.5.1. Nervo Olfativo: Provas olfativas. Anosmia. Alu-
cinaes.
O olfato pesquisado com auxlio de recipien-
tes pequenos, contendo caf, baunilha, limo, canela
ou outros odores suaves. Aproxima-se um dos reci-
pientes de uma das narinas (antes, tapa-se a narina
oposta) e depois, da outra narina. Repete-se a opera-
o, algumas vezes, at ter certeza do olfato de ambas
as narinas do paciente. Anosmia o termo usado para
a perda do olfato. Paraosmia o termo usado para a
percepo alterada do olfato (dizer que a baunilha tem
cheiro desagradvel, por exemplo).
26
J. G. Speciali
4.5.2. Nervo ptico: Acuidade visual. Campo visual:
escotoma, hemianopsia (homnima, hecteronima),
quadrantopsia. Fundo de olho. Atrofia e edema de
papila.
Examina-se a acuidade visual colocando-se em
frente do paciente, a uma distncia proporcional ao
tamanho da letra, algo escrito e pede-se para que ele
identifique palavras, letras e nmeros, ora com um olho,
ora com o outro. importante no apertar o olho que
est sendo tapado para no prejudicar a viso deste
olho, aps destap-lo. necessrio verificar a viso
para perto e para longe. O campo visual est alterado
nas leses quiasmticas e retroquiasmticas e pode ser,
avaliado, solicitando-se do paciente que olhe, fixamente,
na testa do examinador, estando este bem frente do
examinado. A seguir, o examinador desloca o dedo in-
dicador de ambas as mos, nos vrios pontos do cam-
po visual do examinado. O examinador olha fixamente
no olho do examinado para ter certeza do mesmo no
desviar o olho da testa. As hemianopsias ou quadran-
topsias so detectadas com certa facilidade, atravs
desta prova. Chama-se hemianopsia a perda total ou
quase total da metade do campo visual. Quando as duas
metades so do mesmo lado do campo visual ou seja,
campo nasal de um olho e o temporal do outro olho, a
hemianopsia chamada de homnima. Quando houver
comprometimento dos campos bitemporais ou binasais
a hemianopsia chamada de heternima. A perda de
do campo visual chamada de quadrantopsia.
Os escotomas centrais e amaurose surgem em
leses pr-quiasmticas e so percebidas quando o pa-
ciente queixa-se de cegueira deste olho. Na amaurose,
a perda visual total, enquanto que no escotoma cen-
tral h conservao do campo perifrico. Existem situ-
aes como, por exemplo, na hipertenso intracrania-
na que a perda do campo visual perifrica e o exami-
nador poder demonstrar uma viso tubular.
O exame do fundo de olho ser visto na semio-
logia oftalmolgica e consta do exame, atravs do
oftalmoscpio.
4.5.3. Nervos oculomotores. Movimentao ativa dos
globos oculares. Diplopia. Olhar conjugado lateral,
vertical superior e vertical inferior. Vergncia. Parali-
sia isolada dos nervos oculomotores. Fenda palpebral.
Pupilas. Reflexos pupilares: fotomotor, consensual, de
convergncia, de acomodao.
Examina-se motilidade ocular solicitando-se do
paciente que olhe de um lado, do outro, para cima e
Semiotcnica neurolgica.
para baixo, estando sua cabea fixa, dirigida para
frente. Deve-se, tambm, testar a motilidade ocular em
direo intermediria quelas, ou seja, obliquamente
para cima e para fora, para cima e para dentro, etc. A
seguir, pede-se para olhar para um dedo, colocado pr-
ximo aos olhos, na linha mediana, para testar a capaci-
dade de convergncia ocular. Nestes exames, podero
surgir anormalidades:
a - diplopia (que desaparece se um dos olhos est fe-
chado), indicando que o movimento de ambos os
olhos no foram simtricos.
b - a excurso de um ou de ambos os olhos no total
para uma ou mais direo testada.
Quando um olho no excursiona, totalmente
para fora, o nervo abducente (VI) est lesado. Quando
o olho tem vrias limitaes, exceto para a sua abduo desvio de mandbula. Quando um dos nervos trigmios
completa, o nervo lesado o motor ocular comum (III).
Neste caso, em repouso, o olho comprometido fica em
abduo e em midrase.
Quando os dois olhos no excursionam, normal-
mente, para uma direo o distrbio quase sempre
no tronco cerebral ou em regio mais rostral. Podemos
ter paralisia (ou paresia) do olhar vertical (de ambos
os olhos) para cima, para baixo, ou paralisia (ou pare-
sia) do olhar horizontal para um dos lados, ou incapa-
cidade de convergi-los. Cada uma destas deficincias
corresponder a topografias especficas.
Em seguida, examina-se a fenda palpebral. Po-
der estar mais aberta nas exoftalmias, fechada par-
cialmente (leso do simptico cervical) ou totalmente
(leso do III nervo craniano).
As pupilas so examinados pela inspeo, ob-
servando-se simetrias e regularidade das bordas pupi-
lares. Midrase, surge na leso do III nervo e miose, na
leso do sistema nervoso simptico cervical. As rea-
es pupilares luz devem ser testadas, solicitando-se
ao paciente olhar distante, para um ponto da parede
oposta e fazendo um feixe de luz (lanterna de feixe
estreito) penetrar na pupila examinada, obliquamente,
colocando-se a lanterna lateralmente ao eixo do olho.
Haver miose. Neste olho (reflexo fotomotor direto)
e no olho oposto (reflexo consensual). As pupilas,
tambm, ficam mioticas ao se aproximar um objeto
dos olhos. O examinador coloca seu dedo bem na frente
dos olhos do paciente pelo menos 1 metro e vai
aproximando o dedo do olho, medida que isto feito
os olhos vo se convergindo e as pupilas vo ficando
miticas (reflexo de acomodao ou convergncia
visual).
4.5.4. Trigmio: sensibilidade superficial da face (pele
e mucosas). Motricidade: masseter, temporal, pterigo-
deos, desvio da mandbula. Reflexos corneo-palpebral,
estornutatrio e mandibular.
A sensibilidade superficial da face testada como
foi explicado no exame de sensibilidade. No esquecer
que o trigmio, tambm, leva sensibilidade da boca,
lngua at os pilares amigdalianos. A sensibilidade pro-
funda vibratria da face no pesquisada, pois este
estmulo entrar no SNC, atravs do VIII nervo (acs-
tico). A mastigao testada, solicitando-se ao paci-
ente para prender um abaixador de lngua entre os
dentes molares de um lado e do outro. No lado partico,
o examinador retirar o abaixador de lngua com maior
facilidade. Ao abrir a boca, o examinador observar
est deficiente, a mandbula se desviar para este lado.
O reflexo corneo-palpebral (referncia dada pelo V
nervo) ser examinado tocando-se o limbo corneano
(parte colorida do globo ocular) com um filete de algo-
do. A resposta (fechamento das plpebras) funo
do nervo facial; para facilitar esta pesquisa, solicita-se
ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto
ao olho examinado. O reflexo esternutatrio pesqui-
sado, colocando-se um filete de algodo nas narinas de
um lado e, a seguir ao outro, o que provocar fuga e
desconforto para o paciente, se a sensibilidade das ca-
vidades nasais (V nervo) estiver preservada. O reflexo
mandibular ou masseterino foi pesquisado no captulo
de reflexos profundos.
4.5.5. Facial: Inspeo. Motricidade mmica da face,
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua.
Reflexos: nasopalpebral, crneo-palpebral, oroorbicu-
lar, palmomentual. Sinal de Chvostek. Sinal de Bell.
Pela inspeco, pode-se notar assimetria facial,
com apagamento do sulco naso-geniano, lagoftalmo,
desaparecimento das rugas e vincos faciais do lado le-
sado. A mmica facial testada, solicitando-se ao pa-
ciente para fechar os olhos, enrugar a testa, assobiar,
sorrir e, com a boca aberta, mostrar os dentes (contrai
o m. plastina). Alm da inervao dos msculos da
mmica facial, o VII nervo recolhe a sensao gustativa
dos 2/3 anteriores da lngua. Testa-se a gustao, co-
locando-se num tubo capilar ou num cotonete, solu-
es salgada, doce, amarga e azeda. Toca-se, ento,
em um dos lados da lngua, na sua regio papilar e
espera-se alguns segundos, at o paciente perceber o
gosto, ficando de boca aberta. A seguir, o paciente
lava a boca com bochechos de gua e, novamente, expe
27
 J. G. Speciali

a lngua, que ser estimulada, do outro lado, com ou- esto alteradas nas leses do VIII nervo (parte vestibu-
tra soluo. Repete-se o procedimento at o examinador lar). Quando o paciente anda, tende a desviar-se sempre
ter certeza da presena ou no da gustao na lngua. para o mesmo lado (ao contrrio da leso cerebelar, que
Os reflexos nos quais o nervo facial toma parte, pode desviar para qualquer lado). Quando se pede para
como efetor, so: nasopalpebral (ver reflexos profun- fazer a marcha de Babinski-Weill (ver exame de mar-
dos) crneo-palpebral (ver V nervo craniano) palmo- cha) o paciente desvia-se a cada segmento andado, dese-
mentual (ver reflexos cutneos). O sinal de Chvostek nhando no cho como estrela (marcha em estrela). Quan-
que pode sugerir hipocalcemia pesquisado, percutin- do se testa o equilbrio, o paciente tende a cair sempre
do-se as glndulas partidas. Em caso positivo, have- para o mesmo lado. Os labirintos, tambm, coordenam
r desvio de rima bucal para o lado estimulado. os movimentos oculares, surgindo o nistagmo, quando
Quando h paralisia do nervo facial de um lado, lesados. Testa-se a presena de nistagmo solicitando-se
haver impossibilidade do fechamento da plpebra, pois ao paciente para manter o olhar nas extremidades da
este nervo supre o msculo orbicular das plpebras. fenda palpebral por alguns segundos. O nistagmo pode
Na tentativa de fechar a plpebra, esta permanece aberta ser unidirecional, multidirecional, horizontal, vertical,
e o olho roda, reflexivamente, para cima (Sinal de Bell). rotatrio ou monocular (ver exame da coordenao).
O comprometimento de toda musculatura mmica uni- A semiologia mais detalhada do VIII nervo de-
lateral surge na chamada paralisia facial perifrica, ou ver ser demonstrada na Neurootologia.
seja quando a leso est no ncleo ou abaixo dele. Nas
leses supranucleares, haver comprometimento da 4.5.7. Glossofarngeo e Vago: Disfagia. Sensibilidade
musculatura mmica do andar inferior da face (parali- gustativa do 1/3 posterior da lngua. Desvios do palato
sia facial central). e vula. Sensibilidade da faringe. Sinal da cortina. Re-
flexo do vmito.
4.5.6. Auditivo: ramo coclear. Alterao da acuidade Os nervos glossofarngeo e vago podem ser exa-
auditiva, prova de Weber. Surdez de conduo e per- minados juntos. Os pacientes, com leses nestes ner-
cepo. Ramo vestibular: tonturas, vertigens, acfe- vos, queixam-se, em geral, de dificuldade para deglu-
nos, nistagmo (espontneo e provocado). tir (disfagia), principalmente, para alimentos lquidos
A funo auditiva pode ser testada, aproximan- com engasgos e/ou refluxo para as cavidades nasais e
do-se de cada um dos ouvidos, alternadamente objetos dificuldade para falar (disartria), com voz bitonal ou
que fazem rudos baixos como, por exemplo, relgio, anasalada. O exame de sensibilidade gustativa foi
diapaso. A acuidade auditiva poder ser avaliada, explicado no VII nervo craniano. O exame da motrici-
comparando-se a audio do examinador com a do pa- dade do palato mole e da vula feito, solicitando-se
ciente. H necessidade de sabermos se uma hipoacusia para o paciente abrir a boca, estando sentado, e depois
(diminuio da audio) de conduo ou de per- de visualizar as partes a serem examinadas, pede-se
cepo. Na surdez de conduo, h diminuio da au- para o mesmo falar Ah! ou Eh! e manter esta voca-
dio area, enquanto que na de percepo, h dimi- lizao por alguns segundos. Observa-se, neste mo-
nuio da audio area e ssea. Testa-se a audio mento, a contrao da musculatura do palato. Quando
ssea colocando-se o cabo de um diapaso, vibrando os nervos de um lado esto paralisados, somente o pa-
nas apfises mastodeas ou no alto da cabea. Prova lato do lado oposto subir, desviando a vula para este
de Weber coloca-se o diapaso vibrando no alto da lado, do lado lesado o palato ficar hipotnico e abai-
cabea, se o paciente acusar que ouve o som do lado xado, (sinal da cortina). Se os nervos dos dois lados
direito, isto pode indicar duas coisas: a) surdez de estiverem lesados, o som sair anasalado, a vula e o
percepo, esquerda ou b) surdez de conduo, palato no subiro.
direita. O teste do diapaso, colocado perto dos ouvi- A sensibilidade da faringe testada com um
dos, determinar se a opo a ou se a opo b est abaixador de lngua, tocando os pilares amigdalianos
correta. Ouvido esquerdo surdo, opo a; ouvido di- de um lado, perguntando-se ao paciente se sentiu e,
reito surdo, opo b. depois do outro, repetindo-se a mesma pergunta. Mui-
Na alterao vestibular o paciente, em geral, tas vezes, essa pergunta desnecessria, pois surge o
queixa-se de tonturas rotatrias (vertigens) e desequi- reflexo do vmito que confirmar a presena da sensibi-
lbrio muitas vezes acompanhadas por zumbido, estalos lidade. Outros tipos de sensibilidade como a dolorosa e
ou outros rudos na cabea (acfenos). Algumas provas a trmica no so, de rotina, examinados nesta regio.

28
Semiotcnica neurolgica.
4.5.8. Acessrio: bulbar e espinhal. Inervao das cor-
das vocais. Inervao do trapzio e esternoclidomas-
tideo.
O nervo acessrio bulbar inerva, juntamente,
com um ramo do nervo vago as cordas vocais. Juntos
formam o nervo recorrente larngeo. Na leso unilate-
ral deste nervo, surge alterao na tonalidade da voz,
voz bitonal. As cordas vocais podem ser examinadas,
atravs do exame otorrinolaringolgico.
A poro espinhal do XI nervo craniano inerva
os msculos trapzio e esternoclidomastodeo. Quando
h deficincia bilateral, h dificuldade para manter o
segmento ceflico ereto (se o paciente estiver sentado)
ou levant-lo do leito (se estiver deitado). Se a dificul-
dade for unilateral, haver tendncia de desvio do seg-
mento ceflico para o lado comprometido. A fora do
trapzio avaliada, solicitando-se ao paciente para
elevar os ombros contra a resistncia do examinador.
Este comparar a fora de um com a do outro lado. O
esternoclidomastideo testado solicitando-se ao pa-
ciente para rodar a cabea num eixo vertical para a
direita, com o examinador contrapondo resistncia no
rosto, isto exigir contrao do msculo do lado es-
querdo. A rotao para o lado oposto testar o msculo
do lado direito.
4.5.9. Hipoglosso: aspecto, atrofias e fasciculaes da
lngua. Movimentao dentro e fora da boca.
A inervao motora da lingua testada obser-
vando o trofismo e os desvios da lngua. Quando a ln-
gua colocada para fora da boca, ela desviar para o
lado paralisado. Quando a lngua puxada para o fun-
do da boca, ela desviada para o lado so. A seguir,
solicita-se ao paciente para, com a lngua fora da boca,
dobr-la para cima, para baixo, para os lados. Na pa-
ralisia da hemilngua direita o paciente no conseguir
dobr-la para o lado esquerdo. Quando houver defici-
ncia bilateral, haver paresia ou plegia de todos os
movimentos.
4.6. Sinais Menngeos
Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue. Carac-
tersticas dos sinais menngeos em lactentes.
Rigidez nucal testada fletindo, subitamente, o
segmento ceflico, estando o paciente, deitado em de-
cbito dorsal. Se o teste for positivo, necessrio veri-
ficar se h resistncia lateralizao do segmento ce-
flico, em caso positivo, a rigidez nucal poder ser con-
seqncia de distrbio da coluna cervical, ao invs de
irritao menngea. Mantendo-se a flexo do pescoo,
por alguns segundos, na posio mxima, poder haver
flexo dos membros inferiores (sinal de Brudzinski).
Fletindo-se os membros inferiores nas articulaes
coxo-fmurais e nos joelhos mantendo-se ngulo de 90
entre os segmentos, haver resistncia na extenso pas-
siva, feita pelo examinador, dos joelhos (sinal de
Kernig).
Nos lactentes, os sinais menngeos so, em ge-
ral, negativos, mesmo na presena de meningite. Nesta
faixa etria, a criana fica irritada, com abalamento
da fontanela e posio em opisttono, quando h
meningismo.
4.7. Distrbios da Linguagem:
4.7.1. Linguagem falada. Dislalia. Disartria. Mutismo.
Disfasias. Jargonofasia.
4.7.2. Linguagem escrita: grafia e leitura.
4.7.3. Clculo numrico.
A semiologia da linguagem muito complexa.
Existem especialistas que se dedicam a esta importante
funo. Veremos aqui apenas algumas definies, im-
portantes para o dia-a-dia de mdicos no especialis-
tas. A linguagem falada avaliada durante todo exame
neurolgico. O aparecimento de tartamudez ou troca
de consoantes chamada de dislalia, no havendo
substrato anatmico que explique estas deficincias de
linguagem.
Disartria a alterao da fala, conseqente a
leso do aparelho fonador, dos nervos que participam
de fonao (IX, X, XI, XII) do sistema cerebelar ou
extrapiramidal. Na disartria, a fala pode ser explosiva
ou montona (s. cerebelar); baixa, mal articulada e
montona (s. parkinsoniana), anasalada (IX e X ner-
vos cranianos), bitonal (XI nervo craniano bulbar), etc.
No mutismo, o paciente no tem iniciativa de
falar, embora esteja consciente e, s vezes, compreen-
dendo ordens. Surge em pacientes com distrbios ps-
quicos ou com leso unilaterais paramedianas frontais.
Disfasia a incapacidade do paciente em ex-
pressar, atravs da fala, os seus pensamentos, embora
possa faz-lo atravs de gestos. Aparecem quando so
lesados alguns locais especficos do crtex cerebral
(centros da fala). Na leso da rea de Brocca, o pa-
29

ciente percebe sua deficincia, se angustia na tentativa
de falar, mas no consegue. Poderamos comparar com
a leso da rea motora, o paciente quer mover o brao,
mas no consegue. s vezes, esta afasia vem acompa-
nhada da incapacidade de escrever e outras vezes, no.
Na leso da regio temporoparietal do hemisfrio do-
minante, pode surgir a afasia (ou disfasia) amnstica
ou nominativa, na qual o paciente no consegue dar
nomes a objetos mostrados mas, no decorrer de uma
conversa fala o nome deste objeto, sem dificuldade.
Na jargonofasia, o paciente fala uma linguagem, total-
mente, estranha e incompreensvel e no reconhece sua
deficincia (anosognosia).
Nas leses de determinadas regies corticais do
hemisfrio dominante podem surgir incapacidade para a
linguagem escrita, leitura e para clculos matemticos.
4.8. Distrbios da Praxia
A praxia a incapacidade de realizar seqn-
cias de atos motores complexos com certa finalidade.
Pode-se testar, solicitando-se do paciente que faa con-
tinncia, d um lao no cordo do sapato, enfie linha
numa agulha, penteie o cabelo, vista-se, desenhe algu-
mas figuras num papel (casa, relgio, etc), dirija um
veculo, etc. Estes testes podero ser feitos, solicitan-
do-se que o paciente apenas faa os movimentos, sem
os objetos necessrios para a sua realizao. As apra-
xias surgem na leso de reas parietais do hemisfrio
dominante ou no corpo caloso (surgindo, s vezes, apra-
xias unilaterais, ou seja incapacidade de realizar os
atos motores, apenas com uma das mos).
4.9. Distrbios da Gnosia:
Asterognosia (Holognosia). Agnosia auditiva.
Agnosia tctil. Agnosia visual. Somatognosia.
Agnosia digital (Sndrome de Gerstmann).
Agnosia a incapacidade de reconhecer objetos
pelo tato (agnosia tctil), pela viso (agnosia visual),
reconhecer regies do corpo (somatoagnosia) ou defi-
cincias neurolgicas (anosognosia).
Testa-se a gnosia ttil, colocando-se na mo, ora
na direita ora na esquerda, objetos corriqueiros (cane-
ta, pente, chave, etc.), permanecendo o examinado de
olhos fechados. A gnosia visual testada, mostrando-se
um objeto para ser reconhecido atravs da viso. As ve-
zes agnosia visual aparece em apenas um dos hemicam-
pos. Depois, pede-se para o paciente reconhecer/no-
mear as regies corporais tocadas pelo examinador
30
J. G. Speciali
(cotovelo esquerdo, calcanhar direito, etc), examinan-
do-se assim a somatognosia. Pede-se, ainda, para re-
conhecer o lado (mo) direito e esquerdo do corpo (con-
fuso esquerda-direita). s vezes, o paciente no reco-
nhece que est hemiplgico o que lhe traz transtornos
srios, tais como quedas e incompreenso por no rea-
lizar determinados atos motores (anosognosia), a qual
surge, em geral, na leso do lobo parietal do hemisf-
rio no dominante.
III - Exame do paciente em coma
Um paciente em coma, que no colabora, deve
ser examinado como qualquer outro, porm, alguns
testes adicionais ou substitutivos devem ser feitos.
A inspeo um item importante neste paciente.
Observamos a cor de pele, a presena de traumatismo,
salivao sanguinolenta (mordedura de lngua = con-
vulso), respirao, bochechas, posio dos membros
e atitude, em geral.
Na leso do nervo facial, a bochecha do lado
lesado se abaula mais quando a expirao forada,
atravs da boca semifechada. Um dos membros infe-
riores poder estar rodado para fora, indicando pare-
sia deste segmento. O paciente poder estar em dec-
bito lateral com o pescoo e tronco estendidos e os
membros fletidos (posio em co de espingarda), in-
dicando meningismo.
O estmulo doloroso muito importante e se faz,
em geral, atravs de belisces em reas do tronco e dos
membros. Poder, algumas vezes, haver resposta mo-
tora unilateral (demonstrando uma hemiplegia) ou bi-
lateral. Neste ultimo caso, a resposta dor poder ser
adequada com retirada do segmento estimulado, glo-
bal ou ausente indicando coma profundo. A resposta
motora global poder ser com extenso da cabea, tronco
e membros, com pronao dos membros superiores
(reao de descerebrao) ou com flexo dos ante-
braos e punhos em frente ao tronco (reao de decor-
ticao). O estmulo doloroso poder ser til na de-
monstrao de uma leso medular pela ausncia de
respostas dor, abaixo do nvel lesado.
A prova de fora muscular, no paciente em coma,
diferente da realizada no paciente consciente. No
coma, ergue-se, passivamente, os membros superiores
pelos punhos em ngulo de 60 com o eixo corporal e
observa-se as mos. Em geral, do lado plgico ela fica
mais cada. A seguir, solta-se os membros superiores
ao mesmo tempo, o lado plgico cair mais rpido.
 Semiotcnica neurolgica.

Outra prova consiste em fletir, passivamente, os ante-
braos sobre o brao estando este, rente ao corpo e
com o cotovelo apoiado no leito. Solta-se os antebra-
os ao mesmo tempo e, o hemiplgico cair mais
rpido (prova de Raimiste). Nos membros inferiores,
dobra-se o joelho, segurando-se os dois ps unidos,
apoiados na cama, o membro plgico abduzir mais
rapidamente que o outro.
Para examinar a motricidade ocular faz-se o teste
dos olhos de boneca. Num paciente em coma, ao
rodar a cabea para o lado direito o olho direito se
posicionar em aduo e o olho esquerdo em abduo.
O mesmo acontecer se rodarmos a cabea para o lado
esquerdo, para cima ou para baixo, os olhos sempre
tendero a permanecer, olhando para frente. Detec-
ta-se assim, as deficincias dos nervos oculomotores.
Se no houver o fenmeno dos olhos de boneca, o pa-
ciente no estar em coma (converso?) ou o coma
estar muito profundo, prximo ou no estado de morte
cerebral.

SPECIALI JG Technique of the neurologic examination. Medicina, Ribeiro Preto, 29:19-31, jan./mar. 1996.

ABSTRACT: The autor describes briefly the basic steps os neurologic examination. Main objectives
of this work are initiation of undergraduated students, specially of Medicine, in the techniques of
neurologic examination and the standardization of these techniques in the University Hospital of the
School of Medicine of Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.

UNITERMS: Medical History Taking. Diagnosis, Neurologic. Physical Examination. Neurologic

Examination. Neurology.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 2 - SANVITO WL. Propedutica neurolgica bsica. Manole,

So Paulo, 246 p, 1977.

1 - BICKERSTAFF ER Exame neurolgico na prtica mdica. Recebido para publicao em 04/03/96

Trad. JA Levy, S Saraiva & FM Braga. Atheneu, Rio de Janeiro,
375 p, 1975. Aprovado para publicao em 14/03/96

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