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Urgncias

rgncias e emergncias
psiquitricas
em
pronto-
pronto-
socorro

Protocolo de
Acolhimento e regulao

Protocolo da Rede de Ateno


Psicossocial, baseado em evidncias
cientficas, para o acolhimento psiquitrico
em prontos-socorros hospitalares,
unidades de pronto-atendimento e
servios de atendimento mvel de
urgncia.

Sistema nico de Sade


Estado de Santa Catarina, 2015.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 0


1. UM PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO TIL PARA BOMBEIROS E
POLICIAIS

Diante de um paciente psiquitrico, o Corpo de Bombeiros Militar


do Distrito Federal1 definiu um procedimento operacional padro:
Passos a seguir

1. - Dimensionamento da cena.
2. - Realize avaliao inicial e dirigida.
3. - Localize informante e/ou responsvel (parente, amigos, vizinhos, etc.) para a
identificao do caso.
4. - Verifique qual a perturbao apresentada (se possvel saiba qual doena:
esquizofrenia, psicoses, etc.) E quanto tempo est descompensado.
5. - Verifique se o paciente psiquitrico faz uso de medicao controlada e qual a
medicao.
6. - Observe se usurio de drogas ilcitas (maconha, cocana, crack, etc.) e/ou de
lcool.
7. - Observe manifestaes subjetivas (sintomas) de: agressividade, irritabilidade,
agitao psicomotora, fala sem sentido, desconexo com a realidade, alucinaes,
hiperatividade.
8. - Observe manifestaes objetivas (sinais) de: sinais vitais, nvel de conscincia,
ferimentos, odores estranhos (gasolina, ter, etc.).
9. - Verifique outras informaes: antecedentes de outras doenas importantes
(diabetes, hipertenso, AIDS, tuberculose, etc.); se j foi internado antes por
distrbios psiquitricos; se j praticou atos criminosos e/ou suicidas.]
10. - Seja paciente, chame-o pelo nome, no faa movimentos bruscos que possam
assustar o paciente, no use termos chulos nem tom de voz alta.
11. - Fale pausadamente, firme mantendo ligao com a realidade, no retruque em
caso de agresso verbal.
12. - Nunca revide em caso de agresso fsica, nem agrida-o, contenha-o, se
necessrio.
13. - Lembre que o paciente psiquitrico imprevisvel, no deixe ele convenc-lo de
nada, nem ceda a pedidos deste. Neste caso tente desviar a ateno do paciente.
14. - Contenha-o em caso de agressividade com risco do paciente ferir-se ou vir a ferir
outros (inclusive o prprio socorrista). Para isso use lenis e bandagens, no
usar materiais que possam feri-lo.
15. - Transporte-o deitado, com acompanhante se possvel e em decbito lateral de
segurana em caso de nusea ou vmito.
16. - Realize observao rigorosa durante todo o percurso.
17. - Na abordagem verifique a presena de materiais cortantes, ou outras armas com
o paciente.
18. - Encaminhe-o ao pronto-socorro de um hospital geral.

1
CBMDF. Batalho de Emergncia Mdica. Protocolo de atendimento pr-hospitalar CBMDF. [Orgs.:
Osiel Rosa Eduardo, Vilany Mendes Flix, Andr Gleivson Barbosa da Silva].Braslia: Corpo de
Bombeiros Militar do Distrito Federal (CBMDF), 2005. Disponvel em: <https://www.cbm.df.gov.br/2012-
11-12-17-42-05/2012-11-12-20-53-57?task=document.viewdoc&id=750>.

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Situaes de risco

1)
Paciente fugitivo da justia.
2)
Paciente com refm.
3)
Paciente armado.
4)
Paciente em curso de autoextermnio, crime e/ou destruio de patrimnio
iminente.
5) Agressividade extrema com risco de vida.
(Observao: nestes casos deve-se solicitar apoio Polcia Militar e escolta at o
hospital).
Crianas at 13 anos que apresentem distrbios psicopatolgicos e agudos

1) Situaes consideradas emergenciais para crianas at 13 anos que apresentem


distrbios psicopatolgicos graves e agudos, que caracterizem uma situao de
crise:
2) Tentativa de suicdio;
3) Condutas agressivas e antissociais severas;
4) Abuso fsico e sexual graves;
5) Transtorno severo de ansiedade (crises de pnico, stress, ps-traumtico, etc.);
6) Manifestaes psicticas agudas;
7) Abuso de drogas (intoxicao e abstinncia);
8) Transtornos dissociativos (conversivos);
9) Graves transtornos alimentares e do sono.
10) (Observao: em caso de criana at 13 anos transporte-a, preferencialmente ao
hospital geral, preferentemente a um de referncia no atendimento infantil,
acompanhada com um familiar ou responsvel).

2. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO DO SAMU PARA ATENDIMENTO EM


DOMICLIO

O atendimento em domiclio uma das atividades que o


Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) presta. O procedimento
operacional padro (POP) utilizado o seguinte2:

1) O socorrista, ao ouvir o chamado da central via rdio, desloca-se imediatamente


para a unidade mvel e confere se toda a equipe (mdico e enfermeiro) ouviram
o acionamento e aguarda o restante da equipe (enfermeiro e mdico) dentro
da unidade mvel. A equipe ter, para iniciar o deslocamento, 30 segundos
nos cdigos 1(emergncia) e 1 minuto nos cdigos 2 (urgncia), sendo
registrado atravs da comunicao com a central e aviso de incio do
deslocamento(J9) conforme POP da comunicao via rdio.
2) Em caso de cdigo 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente

2
SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. Procedimento operacional padro: POP do servio
de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU/192 [Micheline Moreira Kemper, Elaine Cristine Cunha,
Melissa Orlandi Honrio, Denise Cavallazzi Pvoas de Carvalho]. Florianpolis: SES/SC, 2006. Disponvel
em: <http://samu.saude.sc.gov.br/index.php/rotinas/rotinas-sanitarias>.

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e sirene.
3) Em caso de cdigo 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo,
intermitente. No ligar sirene!
4) Independente do tipo de ocorrncia a segurana da equipe prioridade,
portanto o motorista deve ter responsabilidade no trnsito e direo defensiva.
5) Transportar sempre para o local da ocorrncia as mochilas concernentes ao
atendimento em questo: sempre as mochilas vermelha e verde, adicionando a
mochila laranja quando se tratar de casos traumticos e a mochila azul
quando se tratar de casos clnicos.
6) Dependendo do tipo de ocorrncia, comunicada pelo mdico regulador, a
equipe deve se organizar em relao a que tipo de material e como transport-
lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
7) Portar, em qualquer ocorrncia, os EPI (equipamento de proteo
individual): luva, mscara, culos de proteo, capacete (quando h risco de
desabamento), conforme POP da utilizao dos EPI.
8) Colocar a vtima, quando possvel, em local isolado do restante da famlia
para que sejam realizados os procedimentos necessrios sem expor a vtima e
os demais membros da famlia a estresse desnecessrio.
9) Ao atender o paciente no domiclio, no esquecer de informar a famlia os
procedimentos que esto sendo realizados e a evoluo do mesmo, de forma
coerente e com responsabilidade.
10) Aps o atendimento, quando o paciente estiver em condies mnimas de
estabilidade hemodinmica e ventilatria, averiguar junto Central de
Regulao o destino do paciente, para depois coloc-lo na unidade mvel para
transport-lo.
11) Aps o atendimento, caber ao motorista-socorrista averiguar se no ficou
nenhum material contaminado ou equipamento no domiclio, colocando-os em
recipientes adequados.
12) Desprezar no lixo hospitalar da unidade mvel todo material utilizado no
atendimento ao paciente (luvas, gazes, esparadrapos, ataduras,...).
13) Desprezar os materiais perfurocortantes utilizados no atendimento (agulha,
scalps, abocath, bisturis, intracath,...) no descarpack (caixa de papelo rgido
para desprezar perfurocortantes).
14) Anotar tudo o que foi gasto de material na folha de gasto conforme j visto na
troca de planto para que o prximo enfermeiro tenha noo do que foi gasto e
do que precisa repor na unidade.
15) Transportar a vtima para o destino conforme orientao da central de regulao,
anotando na ficha de atendimento o nome do Hospital e do mdico receptor,
conforme POP do Transporte de paciente.
16) Entregar o paciente para o mdico e equipe de enfermagem, passando para a
equipe o que foi feito no paciente e o quadro do mesmo, conforme POP de
entrega do paciente equipe do Hospital.
17) Deixar uma cpia da ficha de atendimento com a equipe receptora ou com
paciente ou familiares.

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3. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO DO SAMU PARA ATENDIMENTO EM
VIA PBLICA

Atendimentos na rua e em estradas fazem parte da rotina do


SAMU, que utiliza o seguinte procedimento operacional padro3:

1) O socorrista, ao ouvir o chamado da central via rdio, desloca-se imediatamente


para a unidade mvel e confere se toda a equipe(mdico e enfermeiro) ouviram
o acionamento e aguarda o restante da equipe (enfermeiro e mdico) dentro
da unidade mvel. A equipe ter, para iniciar o deslocamento, 30 segundos
nos cdigos 1 (emergncia) e 1 minuto nos cdigos 2 (urgncia), sendo
registrado atravs da comunicao com a central e aviso de incio do
deslocamento(J9) conforme POP da comunicao via rdio.
2) Em caso de cdigo 1, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo, intermitente
e sirene.
3) - Em caso de cdigo 2, o socorrista deve ligar (F4), giroflex, estrobo,
intermitente. No ligar sirene!
4) Independente do tipo de ocorrncia a segurana da equipe prioridade,
portanto o motorista deve ter responsabilidade no trnsito e direo defensiva.
5) Transportar sempre para o local da ocorrncia as mochilas concernentes ao
atendimento em questo: sempre as mochilas vermelha e verde, adicionando a
mochila laranja quando se tratar de casos traumticos e a mochila azul
quando se tratar de casos clnicos.
6) Dependendo do tipo de ocorrncia, comunicada pelo mdico regulador, a
equipe deve se organizar em relao a que tipo de material e como transport-
lo, a fim de diminuir o tempo resposta do atendimento.
7) Portar, em qualquer ocorrncia, os EPI (equipamento de proteo
individual): luva, mscara, culos de proteo, capacete (quando h risco de
desabamento), conforme POP da utilizao dos EPI.
8) No Atendimento em via pblica, deve-se ter o cuidado com o equipamento de
proteo coletivo (cones) para sinalizar o local da ocorrncia e proteger a
equipe de terceiros, assim como solicitar que a central de regulao que
comunique a polcia para fazer a proteo do local e da equipe.
9) Aps imobilizao e manobras de suporte bsico de vida, colocar a vtima na
unidade mvel, procedendo os demais cuidados sem que a pessoa fique exposta
a curiosos.
10) Aps o atendimento, quando o paciente estiver em condies mnimas de
estabilidade hemodinmica e ventilatria, averiguar junto Central de
Regulao o destino do paciente para transport-lo.
11) Aps o atendimento, caber ao motorista-socorrista averiguar se no ficou
nenhum material contaminado ou equipamento no domiclio, colocando-os em

3
SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. Procedimento operacional padro: POP do servio
de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU/192 [Micheline Moreira Kemper, Elaine Cristine Cunha,
Melissa Orlandi Honrio, Denise Cavallazzi Pvoas de Carvalho]. Florianpolis: SES/SC, 2006. Disponvel
em: <http://samu.saude.sc.gov.br/index.php/rotinas/rotinas-sanitarias>.

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recipientes adequados.
12) Desprezar no lixo hospitalar da unidade mvel todo material utilizado no
atendimento ao paciente (luvas, gazes, esparadrapos, ataduras,...).
13) Desprezar os materiais prfuro-cortantes utilizados no atendimento (agulha,
scalps, abocath, bisturis, intracath) no descarpack (caixa de papelo rgido
para desprezar perfurocortantes).
14) Anotar tudo o que foi gasto de material na folha de gasto conforme j visto na
troca de planto para que o prximo enfermeiro tenha noo do que foi gasto e
do que precisa repor na unidade.
15) Transportar a vtima para o destino conforme orientao da central de regulao,
anotando na ficha de atendimento o nome do Hospital e do mdico receptor,
conforme POP do Transporte de paciente.
16) Entregar o paciente para o mdico e equipe de enfermagem, passando para a
equipe o que foi feito no paciente e o quadro do mesmo, conforme POP de
entrega do paciente equipe do Hospital.
17) Deixar uma cpia da ficha de atendimento com a equipe receptora ou com
paciente ou familiares.

4. MODALIDADES DA DEMANDA EM PRONTO-SOCORRO

Os objetivos de um atendimento psiquitrico emergencial so a


estabilizao do quadro, a excluso de uma causa orgnica e o encaminhamento a um
servio capaz de dar sequncia.
As ferramentas informatizadas do sistema pblico de regulao
utilizam uma classificao qudrupla para a demanda de consultas, representada por
cores:
- Prioridade Zero Emergncia, necessidade de atendimento imediato vermelha;
- Prioridade 1 Urgncia, atendimento o mais rpido possvel laranja;
- Prioridade 2 Prioridade no urgente verde;
- Prioridade 3 Atendimento eletivo azul.
Os casos envolvendo risco iminente de morte, de auto ou
heteroagresso, e surtos psicticos com agitao psicomotora no entram no sistema de
marcao de consultas ambulatoriais: so atendidos diretamente por equipes
emergencistas em servios pr-hospitalares ou hospitalares4.
Na prtica, em qualquer servio de urgncia, como os prontos-
socorros de hospitais gerais, as unidades de pronto-atendimento (UPA) e o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), as equipes emergencistas lidam com vrias
situaes de sade mental. Tradicionalmente, trs modalidades de atendimento tm sido
encontradas nestes servios: emergncia, urgncia e atendimento eletivo.
Em sade no vale o atendimento por ordem de chegada, por
idade (como no Estatuto da Criana e do Adolescente e no Estatuto do Idoso), por sexo,
ou por outro critrio, alm do critrio da gravidade do caso. Nos prontos-socorros e

4
Socorrista o profissional habilitado para atendimento no suporte bsico de vida na urgncia com atuao
na emergncia clnica. Emergencista o profissional graduado dedicado ao suporte intermedirio em
emergncia clnica. O mdico emergencista aquele dedicado emergncia mdica em suporte avanado.

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unidades de pronto-atendimento mais organizados feito o acolhimento com classificao
de risco (triagem classificatria de risco)5.

Sugesto de fluxo bsico para


prontos-socorros.

Fonte: So Lus, 20126.

Isto organiza o fluxo de pacientes, humaniza o atendimento e


melhora sua efetividade. H mtodos desenvolvidos no Brasil, de boa qualidade tcnica7, 8,

5
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.
HumanizaSUS: Acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no
fazer em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf>.
6
SO LUS. Protocolo de acolhimento com classificao de risco. So Lus (MA): Secretaria Municipal
de Sade, 2012. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_acolhimento_classificacao_risco.pdf >.
7
SOUZA, Cristiane Chaves de et al . Classificao de risco em pronto-socorro: concordncia entre um
protocolo institucional Brasileiro e Manchester. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto , v. 19, n.
1, Feb. 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
11692011000100005&lng=en&nrm=iso>.
8
GUEDES, Maria Vilani Cavalcante; HENRIQUES, Ana Cilia Pinto Teixeira; LIMA, Morgana Mara
Nogueira. Acolhimento em um servio de emergncia: percepo dos usurios. Rev. bras.
enferm., Braslia , v. 66, n. 1, Feb. 2013 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672013000100005&lng=en&nrm=iso>.

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cuja implantao exige metodologia adequada, preparao prvia da comunidade interna
e externa e adeso dos funcionrios e dos gestores9.
Define-se como consulta de emergncia a que implica uma
condio de agravo sade com risco de vida ou sofrimento intenso, necessitando,
portanto, de assistncia mdica imediata. Em psiquiatria, a emergncia conceituada
como um transtorno no pensamento, nos sentimentos ou nas aes, envolvendo risco de
morte ou risco social grave e necessitando de intervenes imediatas, inadiveis. O
tempo, neste tipo de caso, medido em minutos.
Tais casos geralmente incluem situaes de violncia, de suicdio
ou tentativa de suicdio, de tentativa de homicdio, estados de agitao psicomotora ou de
excitao manaca, automutilao, juzo crtico acentuadamente comprometido e
autonegligncia severa10. Nem sempre o prprio paciente percebe a gravidade de seu
quadro. A evoluo se mostra rpida e possivelmente catastrfica, implicando avaliao
imediata em regime de alta complexidade ou hospitalar11.
A consulta de urgncia implica a ocorrncia imprevista de agravo
sade com ou sem risco de vida, que necessita assistncia imediata em at 24 horas.
As urgncias psiquitricas geralmente so quadros de evoluo mais lenta e
compreendem situaes nas quais os riscos so menores e necessitam de intervenes a
curto prazo (horas). Como exemplos, incluem-se os quadros agudos de ansiedade e as
sndromes histricas conversivas.
A prioridade no urgente representa uma condio sem risco de
morte ou de grande sofrimento imediato. So casos em situaes agudas mas de
urgncia relativa, ou no agudas mas com uma ansiedade to grande que indique atende-
las antes das consultas eletivas simples. So casos no crticos, merecendo observao.
A consulta para atendimento eletivo programvel. Atendimento
eletivo aquele em que a rapidez da interveno no essencialmente importante,
podendo haver encaminhamento assistncia ambulatorial. Ansiedade leve, distrbios de
relacionamento interpessoal, fornecimento de receitas e dvidas sobre as medicaes
entram nessa categoria.
A utilizao dos servios de emergncia diminuiria se a populao
tivesse um atendimento continuado na unidade bsica de sade de sua rea geogrfica.
A utilizao exagerada dos servios de emergncia um indicador sentinela do baixo
grau de vnculo entre o servio de sade na ateno primria e o paciente. Este vnculo
precrio resulta em sobrecarga e condies insatisfatrias de trabalho para o mdico
emergencista. Nos servios de emergncia, a demanda excessiva afeta a qualidade do
atendimento e aumenta o custo do sistema sanitrio. H maiores chances, para quem tem

9
OLIVEIRA, Suely Belchior, et al. As dificuldades enfrentadas por enfermeiros com a classificao de risco
nos servios de urgncia e emergncia: uma anlise dos artigos publicados desde a proposta do Ministrio
da Sade em 2004. FIGESC Revista Internacional em Sade Coletiva, v. 4, n. 4 (2014). Disponvel em:
<http://seerfuture.com.br/index.php/FIGESC/article/view/20>.
10
KAPCZINSKI, F.; QUEVEDO, J.; SCHMITT, R.; CHACHAMOVICH, E. Emergncias
Psiquitricas. 3. ed.. Porto Alegre: Artmed.; 2014.
11
ALLEN, M.H.; FORSTER, P.; ZEALBERG, J.; CURRIER, G. Report and recommendations
regarding psychiatric emergency and crisis services. Washington: American Psychiatry Association,
2002.

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bom vnculo com um servio bsico de sade, de procurar o pronto-socorro, a UPA e o
SAMU, somente na vigncia de verdadeiros casos de urgncia ou de emergncia12.
Para a abordagem adequada de um caso de urgncia ou de
emergncia necessrio fazer uma cuidadosa coleta e registro das informaes, ter
suporte de outras especialidades mdicas porventura necessrias ao entendimento do
quadro, e conhecimento da rede de sade onde o usurio do servio est inserido. Alm
disso, necessria uma relao de empatia e respeito com toda a equipe plantonista.

5. SINTOMAS PSIQUITRICOS EM PRONTOS-SOCORROS

Como regra geral, os profissionais de prontos-socorros e de


unidades de pronto-atendimento devem se lembrar que sinais e sintomas psiquitricos
podem ser a primeira manifestao de:
a) Problemas clnicos;
b) Problemas neurolgicos;
c) Uso, abuso ou sndrome de abstinncia de substncias psicoativas;
d) Transtornos psiquitricos.
Quatro questes so essenciais ao profissional de sade:
1.
Que problema est sendo trazido?
2.
Quem a pessoa?
3.
Por que agora?
4.
Qual o problema focal?
Geralmente, nos servios de emergncias, h um tempo limitado
para a realizao da entrevista inicial, pois h volume de problemas com caractersticas
clnicas exigindo interveno precoce, presses da demanda e expectativas da equipe. A
entrevista, pois, deve ser dirigida, fazendo-se uma busca ativa dos sintomas e sinais.
interessante que os casos, logo na chegada, sejam dirigidos a
um gabinete de triagem, onde sero submetidos a uma observao prvia, com
identificao de um conjunto de sintomas ou de sinais que permitam atribuir um grau de
prioridade clnica no atendimento. A este grau corresponder uma cor e um tempo de
espera recomendado, at ocorrer a primeira observao mdica.
Todos os funcionrios precisam considerar que a misso de um
servio de urgncias o atendimento das situaes classificadas entre o vermelho e o
amarelo (emergentes e urgentes), representativas de situaes de risco para a sade.
Quanto mais grave a situao clnica, mais rpido deve ser a incluso do paciente no
servio.
Geralmente so classificveis em cor vermelha os casos de
delirium tremens, toxicidade por lcool ou outras drogas, comportamento violento,
tentativas de suicdio ou de homicdio, agitao extrema, ou os casos em que o paciente
est inconsciente.
Classificam-se, na maior parte das vezes, em amarelo, os casos
de sndrome de abstinncia alcolica (ainda no em delirium), comportamento bizarro,

12
STEIN, Airton Tetelbom. Acesso a atendimento mdico continuado: uma estratgia para reduzir a
utilizao de consultas no urgentes em servios de emergncia. [Tese de doutorado. Orient.: Ellis D Arrigo
Busnello; Co-orient.: Bruce Duncan]. Porto Alegre: UFRGS, 1998. Disponvel em:
<http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/1919/000223165.pdf?sequence=1>.

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agitao menos intensa, estado de pnico, potencial de agressividade, alucinao ou
desorientao, pensamentos e atitudes sugestivos de condutas suicidas ou homicidas,
sndromes extrapiramidais iatrognicas (por sensibilidade ou altas doses de neurolpticos,
como o haloperidol e a risperidona). Tambm pode-se incluir as crises dissociativas ou
conversivas capazes de mobilizar e atingir emocionalmente outros pacientes em sala de
espera, pois sua caracterstica invasiva sobre o grupo complica o andamento do trabalho.
So classificados em verde os transtornos situacionais, as queixas
de insnia, atos histricos conversivos leves, embriaguez.
Todas as demais condies, no agudas, como regra, so
classificadas em azul.
Entre estas, aportam aos servios de emergncia casos de
ansiedade por distrbios situacionais. Muitas vezes o paciente relata que somente quer
falar, ou que precisa de algum que o compreenda. O servio deve ter uma postura
acolhedora mas precisa estabelecer um limite satisfao do desejo do paciente,
explicando-lhe que deve ir a uma unidade bsica de sade.
Alguns pacientes comparecem para elucidar questes sobre
dvidas com medicao e com possveis efeitos colaterais. Precisam ser educados sobre
a importncia de frequentarem as unidades de ateno primria, escolhendo a mais
prxima de sua residncia, para l serem atendidos, com hora marcada. Estes pacientes
devem ser encaminhados ao servio que lhes receitou a medicao sobre a qual tm
dvidas. Em caso de rejeio quele servio, devem ser encaminhados a uma unidade
bsica. Se esto em tratamento em servio especializado de sade mental, como os
CAPS, devem ser reencaminhados ao servio.
H pacientes que costumam buscar receitas de remdios,
especialmente de remdios controlados, nos prontos-socorros. Muitos destes repetem
prescries anteriores, j sem indicao clnica, aproveitando os momentos em que os
mdicos esto ocupados com casos graves, no pronto-socorro, para convenc-los a se
livrarem deles atravs da concesso da receita. Alguns destes cidados evitam fazer um
tratamento coerente, buscando apenas a renovao de receitas em diversos mdicos
com os quais no querem montar vnculos e nem discutir aspectos de seus estilos de vida.
O risco de se tornar cmplice de um tratamento inadequado, e qui causador de
dependncia qumica, para o mdico, grande.
Alguns pacientes, geralmente com dores crnicas em articulaes,
hipertensos ou diabticos, so conhecidos como frequentadores habituais de prontos-
socorros. Entre estes h alguns recalcitrantes em montar vnculos efetivos com a rede de
ateno bsica ou com servios capazes de dar uma ateno efetiva a doenas crnicas.
Alguns comparecem por leses inespecficas de pele (solicitando retirada de sinal
cutneo) ou por outros problemas que no causam dor ou sofrimento importante,
idealizando-se o pronto-socorro, por ser o local onde as pessoas so atendidas em finais
de semana, fora dos horrios comerciais e sem agendamento prvio.
Ocorrem situaes em que o cidado pede pressa e ateno
imediata, por sofrimentos que no colocam em risco sua vida e nem tm potencial de criar
sequelas, pois h sofrimento pessoal e dificuldade do sujeito para se conter e para avaliar
o grau de perigo. Pessoas que usam mecanismos de defesa histrinicos, podem chamar
ou ser encaminhadas a servios de emergncia apresentando quadros de:
a) Amnsia psicgena,
b) Fuga dissociativa,
c) Convulses, quedas ou desmaios dissociativos,

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d) Anestesias ou perdas sensoriais dissociativas,
e) Paralisias e transtornos motores dissociativos (abasia, astasia, ataxia),
f) Transtornos somatoformes,
g) Irritabilidade e agitao ansiosa,
h) Transtornos hipocondracos,
i) Neurastenia.

6. SURTO PSICTICO E EPISDIO AFETIVO GRAVE

Outro tipo de crise a que representa um surto psictico, em


doente agudo ou crnico. Outro, ainda o da manifestao de um episdio de transtorno
afetivo, de tipo manaco ou de tipo depressivo. Nestes tipos, pertencentes ao espectro
esquizofrnico ou ao afetivo, h ecloso de sintomas agudos de doena psquica.
Se afeta diretamente a rotina da famlia, ou dos cuidadores, a crise
psictica ou afetiva passa a ser sentida pelas pessoas como uma urgncia, demandando
o transporte a uma instituio de sade. Estas situaes so, muitas vezes, levadas ao
hospital psiquitrico por famlias que insistem em fazer uma internao involuntria (ou
at compulsria, aps falarem com advogados). So vistas como perigosas para o
paciente ou para terceiros.
Respondem a pelo menos trs dos cinco parmetros especificados
na psiquiatria tradicional italiana13:
1) - Grave sintomatologia psiquitrica;
2) - Grave ruptura no plano familiar ou social;
3) - Recusa do tratamento;
4) - Recusa obstinada de contato;
5) - Situaes de alarme em seu contexto de vida e incapacidade pessoal de afront-
las.
O contexto destas demandas exacerba a crena exagerada de
que os problemas psiquitricos sempre envolvem periculosidade 14 . As prticas
desenvolvidas pelos profissionais do SAMU, alm da medicao, junto aos usurios do
servio so15:
1) Conversa (dilogo com boa escuta);
2) Imobilizao e conteno;
3) No retribuir as agressividades;
4) Manter sempre a calma;
5) Transportar com segurana.

13
DELLACQHA, Giuseppe; MEZZINA, Roberto (1998). Resposta crise estratgia e intencionalidade da
interveno no servio psiquitrico territorial. In: DELGADO, Jaques (org.). A loucura na sala de jantar.
So Paulo: Resenha, 1991. p. 53-95.
14
WILLRICH, Janana Quinzen et al. Periculosidade versus cidadania: os sentidos da ateno crise nas
prticas discursivas dos profissionais de um Centro de Ateno Psicossocial. Physis, Rio de Janeiro , v.
21, n. 1, 2011. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
73312011000100004&lng=en&nrm=iso>.
15
NASCIMENTO, Nilson Flix, et al. Atendimento mvel de urgncia ao portador de transtorno mental: um
desafio para a reforma psiquitrica. 17. SEMPE, Natal, 3-5 jun. 2013. Disponvel em:
<http://www.abeneventos.com.br/anais_senpe/17senpe/pdf/0227co.pdf >.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 10


7. O PRONTO-SOCORRO PARTE DE UMA REDE MAIS AMPLA

fator decisivo para o bom funcionamento tanto da unidade de


emergncia, como da rede de sade mental em que ele est inserido, que haja integrao
dos servios de emergncia com os demais servios de sade da regio 16. Os servios
de emergncia com capacidade de atendimento de situaes psiquitricas, se
funcionarem bem, podem melhorar a organizao do fluxo de pacientes dentro da rede e
evitar sobrecargas desnecessrias17.
Os prontos-socorros e as unidades de pronto-atendimento podem
representar um marco central na estruturao das redes de sade mental. Na prtica,
eles so um termmetro do funcionamento da ateno primria e secundria. Alm disso,
tm servido como um sistema tampo provisrio, para suprir as demandas excedentes,
associadas s deficincias dos servios extra hospitalares.
So uma das principais portas de entrada para a rede de sade
mental, especialmente no caso dos pacientes em primeiro surto psictico. Os servios de
emergncia podem se tornar pontos importantes para prevenir e fazer diagnsticos
precoces, incluindo pacientes na rede de ateno psicossocial.
Como regra os prontos-socorros podem atender casos
psiquitricos, mesmo ser ter psiquiatra. Na grande maioria das vezes no h indicao
clnica de internao hospitalar. Em tais casos, aps o atendimento emergencial ou
urgente, os servios de urgncia podem encaminhar o paciente a tratamento
ambulatorial, pois eles necessitam de uma continuidade de avaliao ou de terapia. A
estes, valem as sugestes idealizadas na residncia mdica do Instituto de Psiquiatria de
Santa Catarina18:
1) Pacientes com transtornos psiquitricos moderados ou graves (a critrio da
avaliao clnica): encaminhamento por escrito para servio ambulatorial
especializado (CAPS, ou outro) da cidade de origem, com endereo e telefone, ou
unidade bsica do municpio de origem, com breve relatrio do atendimento
(incluindo conduta).
2) Pacientes com transtornos psiquitricos leves (a critrio da avaliao clnica):
encaminhamento por escrito para unidade bsica de sade do bairro ou da cidade
de origem, com breve relatrio do atendimento (incluindo conduta).
3) Pacientes com dependncia qumica: encaminhar para servio ambulatorial
especializado, por exemplo CAPS AD (Centro de Ateno Psicossocial para lcool
e Drogas) ou, na ausncia daquele, a CAPS geral (tipo I, II ou III) ou a unidade
bsica de sade.

16
DEL-BEN, Cristina Marta; TENG, Chei Tung. Psychiatric emergencies: challenges and vicissitudes. Rev.
Bras. Psiquiatr., So Paulo , v. 32, supl. 2, Oct. 2010 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462010000600001&lng=en&nrm=iso>.
17
BARROS, Rgis Eric Maia; TUNG, Teng Chei; MARI, Jair de Jesus. Servios de emergncia psiquitrica
e suas relaes com a rede de sade mental brasileira. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo , v. 32, supl.
2, Oct. 2010 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462010000600003&lng=en&nrm=iso>.
18
GOULART, Rafael. Emergncias e urgncias psiquitricas: sugesto de um manual de rotinas para a
Residncia em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina. So Jos: IPQ/SES, 2012.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 11


Uma maneira de facilitar o encaminhamento deixar disponvel na
sala de atendimento, ou em arquivo salvo no computador, modelos de formulrio com
endereo e telefones dos servios de sade mental das procedncias mais comuns.
Deve-se dar preferncia ao atendimento em prontos-socorros de
hospitais gerais, em vez de levar o paciente a hospitais psiquitricos.
O maior erro potencial em psiquiatria de emergncia consiste em
ignorar uma doena fsica como causa de um quadro psiquitrico. Qualquer sintoma
psiquitrico pode ser causado ou exacerbado por um distrbio clnico no psiquitrico e,
quando um paciente chega a um servio de emergncia com alterao do pensamento,
do humor ou do comportamento, incumbncia do mdico que o avalia excluir etiologias
clnicas19.
importante que o internista e o mdico no psiquiatra tenham
noes de psiquiatria que lhes permitam atender urgncias e emergncias deste tipo20.
Como regra, os doentes mentais tm altas chances de apresentar comorbidades clnicas,
mas o controle delas menor que na populao geral: essa populao torna-se
facilmente susceptvel a intercorrncias variadas.
O acesso a servios diagnsticos e a outros especialistas que
no o psiquiatra em um mesmo local, de grande importncia para o diagnstico, o
tratamento e o encaminhamento desses pacientes. Alm disso, poupa tempo e gastos
extras com transporte de pacientes do hospital psiquitrico ao hospital geral, e vice-versa,
para avaliaes21.
A Associao Brasileira de Psiquiatria22, assim como a Associao
Americana de Psiquiatria 23 , recomendam atender as urgncias e emergncias
psiquitricas de forma integrada a hospitais gerais.
A tica do cuidado implica uma ateno urgente pessoa em
crise , para alm do simples atendimento de uma urgncia com sintomas psiquitricos.
24

8. OS CAPS DIANTE DAS CRISES E DAS URGNCIAS

Os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS) tm sido chamados


de servios de ateno crise. Alguns CAPS, contudo, tm escapado de atender as
crises que envolvam surtos psicticos e manacos. Alguns chegam a se manter numa

19
HYMAN, S.; TESAR, G.E. Manual de Emergncias Psiquitricas. 3a. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994.
Disponvel em: <https://www.bibliomed.com.br/book/showchptrs.cfm?bookid=97&bookcatid=0>.
20
MANSUR, Carlos Gustavo. Psiquiatria para o Mdico Generalista. Porto Alegre: Artmed, 2013.
21
GOULART, Rafael. Emergncias e urgncias psiquitricas: sugesto de um manual de rotinas para a
Residncia em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina. So Jos: IPQ/SES, 2012.
22
ABP. Proposta de diretrizes tcnicas para assistncia integral em sade mental no Brasil. Rio
de Janeiro: Associao Brasileira de Psiquiatria, 2009. Disponvel em:
<http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_final.pdf>.
23
ALLEN, M.H.; FORSTER, P.; ZEALBERG, J.; CURRIER, G. Report and recommendations
regarding psychiatric emergency and crisis services. Washington: American Psychiatry Association,
2002.
24
JARDIM, K. F. S. B.; DIMENSTEIN, M. Risco e crise: pensando os pilares da urgncia psiquitrica.
Psicologia em Revista, 2007, 13(1), 169-189. Disponvel em:
<http://www.pucminas.br/imagedb/documento/DOC_DSC_NOME_ARQUI20080521172535.pdf>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 12


posio de ambulatrio para consultas eletivas, ainda que enriquecido por oficinas
teraputicas.
Muitas crises que no envolvem risco de vida ou agresso grave
podem ser resolvidas nos CAPS. O profissional do atendimento crise se debrua sobre
situaes que rompem o mundo representacional. Nelas, o terapeuta se transforma numa
ponte entre o paciente e a realidade 25 . As crises que evoluem mal, podem ser
encaminhadas, dos CAPS, a um pronto-socorro de hospital geral.
O SAMU, se chamado a levar o paciente, poderia convidar um
profissional do CAPS para acompanhar o caso durante o transporte. Esta troca de
experincias seria til para ambos os lados. Esses profissionais podero servir como
aproximadores, disseminadores de ideias e semeadores de pequenas dvidas, incitados
a usar a imaginao, e a auxiliar na melhora de alguns fluxos previamente
estabelecidos 26 . No que diz respeito ateno crise e urgncia psiquitrica,
importante que pessoas sejam estrategicamente colocadas nos servios de ambas as
redes, ou que promovam intercmbios de experincias.
Considerado complexo e difcil para a maioria dos profissionais de
CAPS, muitos profissionais demonstram dificuldades de lidar com essa situao,
ressentindo-se da falta de mdicos e enfermeiros habilitados a acolher sujeitos nessas
circunstncias. Aparentemente, boa parte dos casos de crises em CAPS ainda
encaminhada diretamente para internao, em hospitais psiquitricos ou gerais,
sobrecarregando, desnecessariamente, tais hospitais 27 . O despreparo para atender as
situaes de crise gera insegurana, medo e dificuldades para atender um pblico sujeito
a desencadear, eventualmente, uma crise. Os CAPS precisaro ultrapassar estas
limitaes, inserindo-se de forma mais integral na rede.

9. CRISE

A expresso crise, em psiquiatria, foi usada, em diferentes


pocas, com significados diversos. Tradicionalmente chama-se de crise qualquer perda
abrupta da homeostase: o desequilbrio causado por alguma novidade inesperada e mal
recebida que modifique a vida da pessoa, associada a uma dificuldade pessoal para
montar e perder vnculos (o que gera uma falta de resilincia). Tais ocorrncias ligam-se a
momentos atpicos ou a momentos normais da vida, como a ecloso da puberdade, o
climatrio, um divrcio, uma vivncia de exlio, uma catstrofe natural, a guerra, a perda
de emprego, a falncia, um prmio milionrio na loteria, etc.. Este tipo de crise nem
sempre representa uma urgncia ou uma emergncia em sade. Ele corresponde a um

25
FERIGATO, S. H.; CAMPOS, R. T. O.; BALLARIN, M. L. G. S. O atendimento crise em sade mental:
ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, 2007, 6(1), 31-44. Disponvel em:
<http://www2.assis.unesp.br/revpsico/index.php/revista/article/view/44/84>.
26
CARVALHO, Claudia Maria Sousa, et al. Atuao do enfermeiro do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia a pacientes psiquitricos em Teresina-PI. .Revista Interdisciplinar UNINOVAFAPI, Teresina.
v.5, n.3, p.31-35, Jul-Ago-Set. 2012. Disponvel em:
<http://www.novafapi.com.br/sistemas/revistainterdisciplinar/v5n3/pesquisa/p5_v5n3.pdf>.
27
MARTINHAGO, Fernanda; OLIVEIRA, Walter Ferreira de. A prtica profissional nos Centros de
Ateno Psicossocial II (CAPS II), na perspectiva dos profissionais de sade mental de Santa Catarina.
Sade em debate, v. 36, n. 95, Dec. 2012. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042012000400010&lng=en&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 13


momento de desajuste ou de desadaptao (porque algo foi perdido ou mudou) e de
ajustamento (porque precisa se adaptar a novas circunstncias).
A crise, nestes casos, refere-se a situaes em que, no curso do
desenvolvimento de vida, ocorrem vivncias conflitivas e rupturas com a realidade
socialmente aceita e com os laos afetivos que sustentam a pessoa.
A crise pode ocorrer em um contexto individual (enquanto
ajustamento em circunstncias particulares ou, no mximo em contexto familiar ou de
pequeno crculo) ou em um contexto coletivo, como nos casos de grandes catstrofes
sociais.
A teoria da crise, de Erich Lindemann28, da dcada de 1940, e
sua sucedneas tcnicas de intervenes em crises 29 , 30 , aborda as consequncias
psicolgicas aps tragdias ou calamidades. Tem alto potencial de preveno de
sequelas e de transtornos secundrios posteriores. Eventualmente foi interpretada de
uma forma reducionista, facilitando a atribuio do adoecer psquico quase que
inteiramente a causas externas ou sociais. Outra vezes favoreceu uma interpretao
excessivamente ampliada e medicalizante, temendo doenas a partir de situaes da vida
cotidiana tidas como estressantes31.
Uma crise bem resolvida pode auxiliar no desenvolvimento pessoal.
Mal resolvida, sem compensar o colapso das estratgias prvias de enfrentamento, pode
aumentar os riscos para uma pessoa j vulnervel ou predisposta32.

10. CRISE EM CATSTROFES E DEFESA CIVIL

As catstrofes demandando apoio da defesa civil implicam


inundaes, avalanches, furaces, secas, incndios, acidentes com muitas vtimas.
Poder haver sofrimentos que exijam socorro urgente, neste tipo
de crise, em pessoas vulnerveis, localizadas em cenrios especiais, complexos e
angustiantes. Alguns destes casos no apresentam sintomas no momento da crise (como

28
LINDEMANN, E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry,
1944, 101, 141148. Disponvel em: <http://www.nyu.edu/classes/gmoran/LINDEMANN.pdf >.
29
ROBERTS, Albert R.; OTTENS, Allen J. The Seven-Stage Crisis Intervention Model: A Road Map to
Goal Attainment, Problem Solving, and Crisis Resolution. Brief Treatment and Crisis Intervention, 2005
5(4):329-339; doi:10.1093/brief-treatment/mhi030. Disponvel em:
<http://btci.edina.clockss.org/cgi/content/full/5/4/329/ >.
30
PULEO, Stephanie; McGLOTHLIN, Jason. Overview of Crisis Intervention. In: JACKSON-CHERRY,
Lisa; ERFORD, Bradley. Crisis Assessment, Intervention, and Prevention (2a. ed.). Old Tappan (NJ):
Person, 2013. Disponvel em:
<http://ptgmedia.pearsoncmg.com/images/9780132431774/downloads/Jackson_Ch1_OverviewofCrisisInte
rvention.pdf >.
31
FERIGATO, S. H.; CAMPOS, R. T. O.; BALLARIN, M. L. G. S. O atendimento crise em sade mental:
ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, 2007, 6(1), 31-44. Disponvel em:
<http://www2.assis.unesp.br/revpsico/index.php/revista/article/view/44/84>.
32
S, Samantha Dubugras; WERLANG, Blanca Susana Guevara; PARANHOS, Mariana Esteves.
Interveno em crise. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro , v. 4, n. 1, jun. 2008 . Disponvel em
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-
56872008000100008&lng=pt&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 14


numa catstrofe natural ou por acidente muito grave), mas podem deixar sequelas graves
(como nos transtornos de estresse ps-traumticos).
Programa integrados defesa civil podem intervir preventivamente,
em desastres coletivos, evitando ou minorando as sequelas 33 , 34 , 35 . Tais programas
geralmente prestam acolhimento emocional aos sujeitos, de forma emptica e no
invasiva, e trabalham estratgias de enfrentamento (coping) adaptativas, atravs de
protocolos de Primeiros Socorros Psicolgicos (PSP) ou protocolos de incidentes crticos.
Em Santa Catarina, aps perodo de enchentes e deslizamentos, uma cartilha da
Associao Brasileira de Psiquiatria tem subsidiado intervenes s populaes
atingidas36.

11. AS URGNCIAS E EMERGNCIAS PSIQUITRICAS NO SAMU

O atendimento pessoa em crise psiquitrica, quando ocorre em


domiclio ou em via pblica, geralmente feito pelo Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU). A crise em sade mental frequentemente identificada como urgncia
psiquitrica, e entregue ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU)37. Deve
ser compartilhada, sempre que indicado, com a rede de ateno sade mental e com
unidades de ateno bsica. Em alguns casos compartilhada, tambm, com a polcia e
com o corpo de bombeiros, at que haja sua distribuio nas instituies de sade.
O SAMU trabalha com o tempo meticulosamente cronometrado.
Rege-se por protocolos onde os atendimentos tm um tempo certo para acontecer.
Minutos podem significar a salvao ou a perda de uma vida. As urgncias psiquitricas
tendem a desvirtuar essa lgica temporal. Geralmente, exigem mais tempo. Demandam
mais do que uma ambulncia totalmente equipada e pessoas treinadas para situaes de
catstrofe. Por precisar de mais tempo, as urgncias psiquitricas eventualmente

33
SILVA, Thiago Loreto Garcia, et al. Primeiros Socorros Psicolgicos: relato de interveno em crise em
Santa Maria. Rev. bras. psicoter. 2013; 15(1):93-104. Disponvel em:
<http://www.rbp.celg.org.br/detalhe_artigo.asp?id=113 >.
34
CFP. Conselho Federal de Psicologia. Psicologia de emergncias e desastres na Amrica Latina:
promoo de direitos e construo de estratgias de atuao. Braslia: CFP, 2011. Disponvel em:
<http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2011/06/emergencias_e_desastres_final.pdf>.
35
BRASIL. Ministrio da Integrao Nacional. Secretaria Nacional de defesa Civil. Universidade Federal de
Santa Catarina. Centro Universitrio de Estudos e Pesquisas sobre Desastres. Gesto de riscos e de
desastres: contribuies da psicologia. [Curso distncia / Centro Universitrio de Estudos e Pesquisas
sobre Desastres]. Florianpolis: CEPED, 2010. Disponvel em:
<http://www.defesacivil.se.gov.br/modules/wfdownloads/visit.php?cid=1&lid=156. >.
36
ABP. Cartilha para interveno em catstrofes. Projeto psiquiatria para uma vida melhor [Org.: Jos
Toufic Thom]. Associao Brasileira de Psiquiatria; Estado de Santa Catarina, 2009. Disponvel em:
<http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=2961&Itemid
=82intervenoemdesastres >.
37
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002.
[Regulamenta o atendimento das urgncias e emergncias]. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Disponvel
em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/6a103b0047458d57969dd63fbc4c6735/PORTARIA+N%C2
%BA+2.048-2002.pdf?MOD=AJPERES>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 15


quebram lgica de prioridades das ocorrncias e so sentidas por alguns funcionrios
como um atrapalho no fluxo dos atendimentos38.
Uma rigidez e uma impessoalidade no atendimento pode dificultar
a crise, deixando aberto o caminho para sua repetio. Alguns pacientes passam a fazer
o circuito cclico crise supresso crise, sem fim, como que para testar o atendimento,
confirmando sua resolubilidade apenas momentnea.
O SAMU, as UPA e os prontos-socorros hospitalares precisam
encaminhar o paciente a servios que possibilitem a formao de um vnculo teraputico.
Um atendimento eventual, sintomtico e pontual, ignora a
complexidade do quadro, simplificando-o por meio da ateno queixa do momento.
Retira do indivduo a responsabilidade sobre o seu estado e sobre sua vida,
desresponsabilizando-o. Informalmente atesta que a doena que est se manifestando,
e no ele prprio. Se bem abordada, de um ponto de vista psicolgico, com tcnica, a
crise pode ser utilizada enquanto movimento de mudana e de transformao.
O SAMU tem um papel importante em identificar essas crises
psiquitricas e funciona como regulador do processo envolvido39. Aps o atendimento, o
paciente encaminhado a uma unidade de sade, seja ela CAPS, hospital geral ou,
excepcionalmente, hospital psiquitrico. O hospital psiquitrico a referncia para casos
complexos e graves, que extrapolam a capacidade de atendimento em outros servios.
O mdico regulador do SAMU, ao enviar a unidade mvel de
suporte bsico de vida, deve se certificar de que a ambulncia dispe de frmacos com
atividade psicoativa ou com capacidade de promover sedao em situaes de urgncia
ou emergncia onde ela se faa necessria. Como regra, todas as unidades bsicas
precisam ter prometazina, haloperidol e diazepam, para uso oral e para uso injetvel.
A medicao fundamental para que a abordagem, diminuindo ao
mximo a necessidade de conteno, seja humanizada. Franco Basaglia, pioneiro da
reforma psiquitrica italiana, afirma:
"o problema da liberdade para o doente mental (...) no surgiu de repente
(...) mas ressurgiu com uma exigncia que j no se pode ignorar, depois
da transformao produzida pelos frmacos, na relao do doente e sua
doena. Se o doente perdeu sua liberdade por causa da doena, a
liberdade de tomar a posse de si mesmo lhe foi dada pelo frmaco"40.
Por outro lado, o uso de medicamentos psicotrpicos deve seguir
regras cientficas, evitando a aplicao indiscriminada e irracional.

38
JARDIM, K; DIMENSTEIN, M. Urgncia Psiquitrica: Loucura-Periculosidade fundamentando as
prticas do SAMU. Anais XIV ENA, 2007. Disponvel em:
<http://www.abrapso.org.br/siteprincipal/anexos/AnaisXIVENA/conteudo/pdf/trab_completo_77.pdf>.
39
DIAS, Lvia Karla Sales, et al. Atendimento pre-hospitalar s urgncias psiquitricas por uso de
substncias psicoativas. Revista SANARE v. 12, n. 2 (2013). Disponvel
em:<http://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/view/382> .
40
BASAGLIA, Franco. Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro:
Garamond, 2005, p. 27. Disponvel em: <http://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=V7-
adciWTPsC&oi=fnd&pg=PA17&ots=Y5dFZyK_KB&sig=1B9wfbNWxZs-
o9Ix1rex081auis&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 16


12. A REGULAO DOS CASOS PSIQUITRICOS NO SAMU

O SAMU tem uma experincia prtica que pode servir de base a


um debate, a uma troca e a um aprendizado em todo o contexto da rede. Os
procedimentos operacionais do atendimento esto apresentados na sequncia41.

Ateno pr-hospitalar na tentativa de suicdio

Abordagem Verificar o mecanismo da tentativa de suicdio (Por arma de fogo,


arma branca, pular de viaduto, etc.)
Existem riscos para terceiros ?
O solicitante parente ou conhecido do suicida? Colher maiores
informaes sobre a situao.
Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Sempre
USB: Para apoio se necessrio
Solicitar apoio da PM e Bombeiros.
Orientaes ao solici- Pedir para o solicitante aguardar no local para passar informaes
tante caso haja alguma mudana na situao.
Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades
deciso tcnica
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Atendimento pr-hospitalar de intoxicaes agudas por medicamentos ou outras


drogas

Abordagem Circunstancias da descoberta:


Afirmao da intoxicao aguda por medicamentos: embalagens de
medicamentos, cartas, testemunhas...
Produtos suspeitos: receiturios
Quantidade mxima ingerida e hora provvel de intoxicao.
Estado da Vtima: Conscincia, agitao, movimentos anormais,
dificuldade respiratria, cianose, sudorese, coma, dor torcica, dor
abdominal, problemas neurosensoriais.
Identificar se houve outras tentativas de suicdio.

41
SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. Ncleo de Educao em Urgncia (NEU). SAMU
192 [Csar Augusto Soares Nitschke, Roberto Hess de Souza, Kristiane Rico Sanchez, Maria de Ftima de
Souza Rovaris, Mario Srgio Coutinho, Andr Ricardo Moreira, Jacymir Santos de Oliveira, Mara Regina
Grando]. Florianpolis: Escola de Sade Pblica de Santa Catarina, 2010. Disponvel em:
<http://samu.saude.sc.gov.br/index.php/rotinas/apostila-do-samu-sc>.

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 17


Deciso tcnica UTI MVEL (USA): sempre que intoxicaes por cardiotnicos,
cloroquinas, antidepressivos tricclicos e hipoglicemiantes orais. E
em casos de insuficincia respiratria, inconscientes, coma, convul-
ses, agitao extrema ou muita dor.
USB: Em todo caso, onde o recurso chegue mais rpido que a UTI
MVEL (USA) e em casos notoriamente sem gravidade.
Orientaes ao solici- Repouso, em posio confortvel, ou PLS (nos casos de inconscin-
tante cia), solicite para afrouxar as vestes.
Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral.
Coleta de todas as embalagens.
Acompanhamento da Solicitar confirmao se houve associao com trauma ou no.
deciso tcnica Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

Atendimento durante transferncias de intoxicaes a hospital

Abordagem QP: ingesto ou contato com produtos


Sintomas Associados: Vo depender do tipo de intoxicao
( ingesto, contato, aspirao) Sudorese, Dispnia,Nuseas e Vmi-
tos, Palpitaes,Tonturas,Cefalia. Definir o tipo, quantidade do
produto, tempo de ingesto ou contato
Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Glasgow <8
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Sempre consultar um Centro de Informaes Toxicolgicas para
condutas especficas
Cuidados Gerais com vias areas
Entubao se glasgow<8
Acesso Venoso
Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se sinais de
gravidade.
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se
sinais de gravidade.
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passa-
do

SANTA CATARINA. Urgncias e emergncias psiquitricas em pronto-socorro: protocolo de acolhimento. 18


Ateno pr-hospitalar em transtornos mentais e de comportamento

Normas gerais para pacientes psiquitricos:


a ) Sempre solicitar um acompanhante da famlia
b) Pesquisar antecedentes de tratamento
c) Avaliar suporte scio familiar
d) Lembrar diagnsticos diferenciais, que eventualmente podem mudar a
conduta de USB para UTI mvel (USA):
distrbios metablicos,
cardiopatia com baixo fluxo,
distrbios respiratrios,
encefalopatia heptica,
intoxicao grave por drogas,
endocrinopatias.

Abordagem A pessoa est ansiosa?


A pessoa est agitada?
A pessoa tem idias delirantes ou incoerentes?
A pessoa tem idias suicidas?
A pessoa apresenta agressividade?
Crises anteriores, antecedentes, ou trauma emocional recente, so-
frimentos, desemprego e outros fatores de stress.
Deciso tcnica USB/ UTI MVEL (USA) + Policiamento No Caso De Agressivi-
dade Com Risco De Vida.
Orientaes ao solici- Pedir para o solicitante colocar o paciente em ambiente calmo.
tante No permitir que o paciente cometa auto agresso e para com os
demais acompanhantes.
Caso o paciente esteja hiperventilando, solicitar para que o mesmo
respire dentro de um saco de papel.
No deixar o paciente s, at que chegue a equipe de atendimento
de urgncia.
Acompanhamento da Em caso de paciente violento, solicitar auxilio da polcia.
deciso tcnica Confirmar a ausncia de utilizao de substncias txicas, drogas,
etc.
Diante da pessoa perigosa, avaliar o grau de perigo:
Para ela mesma
Para seus familiares e Para a equipe de atendimento
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia (Assistncia
Psiquitrica)
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura

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Atendimento durante transferncias de transtornos mentais e de comportamento a
hospital

QUADROS ACOMPANHADOS DE AGITAO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE


Abordagem Sintomas associados: confuso mental, delrio, alucinaes, distr-
bios de comportamento
Antecedentes e fatores de risco: lcool, toxicomania, hiperatividade,
distrbios metablicos , ideia de suicdio.
Conduta inicial: (checar o que j foi realizado)
Exames:
Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Avaliar riscos no local para paciente, familiares e equipe de atendi-
mento
Conteno
Sedao
Avaliar possibilidade de alteraes metablicas e corrigir
Acompanhamento familiar na transferncia
Deciso tcnica a) Levar a hospital geral se houver risco de vida (problema
psiquitrico agravado por leso na tentativa de suicdio,
intoxicaes graves, overdose de substncia psicoativa
necessitando de apoio clnico e toxicolgico, hipertermia
maligna, etc.).
b) Levar a hospital geral com leitos de sade mental (se houver na
regio), caso o quadro seja puramente psictico ou sem
complicaes de ordem clnica envolvendo outras especialidades.
c) Levar a hospital psiquitrico na falta de leitos de sade mental se
houver indicao de internao psiquitrica
d) Em casos sem maior gravidade, necessitando de observao por
curto tempo, considerar a possibilidade de levar a CAPS III ou
ADIII (com leitos), aps avaliao por psiquiatra, nas cidades que
dispem deste tipo de servio.
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Escolha do destino e comunicao ao servio
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passa-
do

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13. A AVALIAO E A ESCOLHA DO TRATAMENTO

A escolha do tratamento decorre de uma trilha de decises,


expressa, geralmente, em quatro fases:
1) Fase de avaliao: avaliao do quadro clnico em termos de agitao atual, nveis
de auto e heteroagresso, anamnese e coleta de histrico informando-se de
tratamentos anteriores, fatores ambientais e de desencadeamento, avaliao clnica
global (sinais vitais e exame fsico). Em hospital, alguns casos demandaro a
realizao de exames laboratoriais ou instrumentais (ECG, por exemplo).
2) Fase de diagnstico: montagem das hipteses e comparao dos diagnsticos
diferenciais.
3) Fase de definio de tratamento. A tranquilizao rpida tem como princpio gerar
uma calma ao paciente, sem obrig-lo a dormir.

4) Fase de avaliao dos primeiros resultados e definio do monitoramento: varia de


acordo com tratamento escolhido e as condies clnicas do paciente, visando a
aplicao do programa teraputico e o possvel uso da mesma droga, ou de outros
tratamentos, se a resposta no foi adequada42.
O diagnstico diferencial um ponto chave na escolha do
tratamento. Alguns medicamentos servem para mais de uma sndrome. Outros so
especficos.
No algoritmo decisional seguinte h quatro reas diferenciais
bsicas, no diagnstico e tratamento das urgncias ou emergncias de problemas
comportamentais psiquitricos:

42
Di SCIASCIO; Guido; CAL, Salvatore. Trattamento farmacologico delle turbe comportamentali nei
servizi di emergenza psichiatrica: Protocollo minimo di riferimento nella gestione delle urgenze
psichiatriche. Roma: Societ Italiana di Psichiatria. Disponvel em: <http://www.psichiatria.it/wp-
content/uploads/2013/03/Protocolli-minimi-urgenze-Psichiatriche-2014-Guido-Di-Sciascio-Salvatore-
Cal%C3%B2.pdf>.

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1) A agitao associada a quadros de delirium, sem e com suspeita de sndrome de
abstinncia por lcool ou por benzodiazepnico;
2) A agitao por intoxicao, devida a estimulantes ou a depressores do sistema
nervoso central;
3) A agitao por quadro psictico, em paciente com histria de transtorno mental
(surto em doena do espectro esquizofrnico, ou crise manaca);
4) As agitaes indiferenciadas ou por quadros complexos, com ausncia e com
presena de sintomas psicticos evidentes43.
A medicao de escolha, na maior parte dos casos, baseia-se no
quadro sindrmico abaixo.

Os procedimentos de suporte de vida devero levar em conta o


fato de que muitas vezes h mescla de drogas utilizadas pelo paciente, algumas no
identificveis. Em caso de delirium ou de intoxicao, deve-se entrar em contato com o
Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT) pelo telefone 0800 643 5252 e seguir os
protocolos clnicos prprios.

43
WILSON, M,P., et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American
Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg
Med. 2012 Feb;13(1):26-34. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298219/#!po=48.3333 >.

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Dependendo do quadro, devem ser seguidos os protocolos clnicos
especficos: delirium, lcool etlico, cocana e derivados, sedativos e hipnticos,
alucingenos, solventes volteis, anfetaminas, opiceos, esquizofrenia; psicoses agudas
e transitrias; transtornos afetivos bipolares monopolares manacos e hipomanacos;
transtorno de ansiedade generalizada, pnico transtornos dissociativos, conversivos e
outros, intoxicaes geradoras de sndrome colinrgica, intoxicaes geradoras de
sndrome anticolinrgica, intoxicaes geradoras de sndrome simpaticomimtica,
intoxicaes geradoras de sndrome narctica, intoxicaes por ltio, tentativas de suicdio,
efeitos colaterais de psicofrmacos, agressividade, etc.

14. LISTA DE MEDICAMENTOS NECESSRIOS NAS URGNCIAS

Alguns medicamentos devem estar sempre disponveis na unidade


de urgncia, contemplando medicamentos usados na primeira abordagem dos pacientes
graves e tambm sintomticos, antibiticos e anticonvulsivantes, uma vez que alguns
pacientes podero permanecer nestas unidades por um perodo de at 24 horas ou,
excepcionalmente, por mais tempo se houver dificuldade para uma internao hospitalar
indicada. Grifando-se os mais usados nos quadros psiquitricos, a lista mnima abrange
os seguintes medicamentos44:
Adrenalina, gua destilada, aminofilina, amiodarona, amitriptilina,
ampicilina, atropina, bicarbonato de sdio, biperideno, brometo de ipratrpio,
bupivacana, captopril, carbamazepina, carvo ativado, cefalexina, cefalotina,
cetoprofeno, clister glicerinado, clordiazepxido, cloridrato de clonidina, cloridrato de
hidralazina, cloreto de potssio, cloreto de sdio, clorpromazina, clorafenicol, codena,
complexo B injetvel, deslanosdeo, dexametasona, diazepam, diclofenaco de sdio,
digoxina, dipirona, enalapril, escopolamina (hioscina), fenitona, fenobarbital, fenoterol
bromidrato, flumazenil, furosemida, gentamicina, glicose isotnica, glicose hipertnica,
gluconato de clcio, haloperidol, hidrocortisona, insulina, isossorbida, lidocana, manitol,
meperidina, metildopa, metilergometrina, metilprednisolona, metoclopramida, metropolol,
midazolan, nifedipina, nistatina, nitroprussiato de sdio, leo mineral, omeprazol,
oxacilina, paracetamol, penicilina, prometazina, propranolol, ranitidina, ringer lactato, sais
para reidratao oral, salbutamol, soro glico-fisiologico, soro fisiolgico, soro glicosado,
sulfadiazina prata, sulfametoxazol+trimetoprim, sulfato de magnsio, tiamina (vit. B1),
tramadol, tobramicina colrio, verapamil, vitamina K.
Os antdotos sero indicados pelo Centro de Informaes
Toxicolgicas (CIT), sempre que necessrios, a partir da apresentao, por telefone, do
quadro clnico ao toxicologista. O CIT de Santa Catarina contatado pelo telefone 0800
643 5252.

44
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002.
[Regulamenta o atendimento das urgncias e emergncias]. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Disponvel
em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/6a103b0047458d57969dd63fbc4c6735/PORTARIA+N%C2
%BA+2.048-2002.pdf?MOD=AJPERES>.

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