ARTIGO DE REVISO/REVIEW ARTICLE Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009

Histoplasmose

Histoplasmosis
Marcelo Simo Ferreira1 e Arcio Sebastio Borges1

RESUMO
A histoplasmose uma micose causada por fungo dimrfico, o Histoplasma capsulatum. considerada classicamente uma micose endmica,
embora o fungo tenha um comportamento oportunstico em pacientes com depresso da imunidade celular. O homem adquire a infeco atravs da
inalao de condeos presentes na natureza (cavernas com morcegos, galinheiros, etc). O quadro clnico pode variar, desde infeces assintomticas
at quadros graves disseminados, que acometem pacientes com Aids, transplantados ou com neoplasias hematolgicas. O diagnstico baseia-se no
encontro do fungo em fluidos orgnicos (escarro, sangue, lquor) ou tecidos (histopatologia), na cultura de materiais biolgicos e na sorologia. O
tratamento das formas agudas graves, respiratria crnica ou de formas localizadas pode ser feito com azlicos orais (itraconazol) e nas disseminadas,
a Anfotericina B (preferencialmente as formulaes lipdicas) constitui a droga da eleio para iniciar a terapia. A histoplasmose representa, hoje
uma das micoses sistmicas mais importantes nas Amricas, com ampla distribuio em todas as regies do Brasil.
Palavras-chaves: Histoplasmose. Histoplasma capsulatum. Micose sistmica. Sndrome da imunodeficincia adquirida.

ABSTRACT
Histoplasmosis is a fungal infection caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. It is classically considered an endemic mycosis, even
though the fungus has an opportunistic behavior in immunocompromised patients. People acquired the infection through the inhalation of conidial forms
present in the environmental, such as caves dwelling bats and soils inhabited by chickens. The clinical features may vary from asymptomatic infections
to disseminated severe forms that affect patients with acquired immunodeficiency syndrome or hematological malignancies and allograft recipients. The
diagnosis is based on the detection of the fungus in organic fluids (sputum, blood, liquor) or tissues (histopathological assays), in the culture of biological
samples and serological assays. The treatment of severe chronic respiratory acute or localized forms can be performed with oral azolic (itraconazol)
and in the disseminated forms, the amphotericin B (preferentially the lipidic formulations) consists in the elected drug to initiate the therapy. Nowadays,
histoplasmosis represents one of the most important systemic mycosis in the Americas, with broad distribution in all regions of Brazil.
Key-words: Histoplasmosis. Histoplasma capsulatum. Systemic mycosis. Acquired immunodeficiency syndrome.

CONCEITO ETIOLOGIA

A histoplasmose uma micose sistmica causada por um

fungo dimrfico, o Histoplasma capsulatum. A doena foi pela
primeira vez descrita por Samuel Darling, no Panam, que entre
1905 e 1906 necropsiou trs casos disseminados da doena,
dois dos quais provenientes da Ilha de Martinica, onde hoje esta
micose reconhecidamente endmica. A doena descrita por
este patologista era similar leishmaniose visceral e, portanto,
foi por ele considerada erroneamente ser causada por um
protozorio encapsulado. Somente em 1934, o microrganismo
foi corretamente identificado como um fungo com dimorfismo
trmico7.
1. Disciplina de Infectologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Uberlndia, Uberlndia, MG.
Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo Simo Ferreira. Disciplina de
Infectologia/FM/UFU. R. Gois 480/500, 38400-064 Uberlndia, MG.
Tel: 55 34 9992-0415
e-mail: marcelosferreira@netsite.com.br
Recebido para publicao em 05/03/2009
Aceito para publicao 17/03/2009
Duas variedades do Histoplasma capsulatum so hoje
conhecidas: a var capsulatum e a var duboisii. Ambas so
indistinguveis em sua forma miceliana, mas diferem na forma
leveduriforme; na var duboisii, as clulas so maiores e
tm paredes mais espessas que na var capsulatum. No gar
Sabouraud, temperatura ambiente, o miclio cresce na forma
de uma colnia branca area, que contm microcondeos, assim
como macrondeos tuberculados, estes cobertos por projees
espiculadas. O miclio hialino, ramificado e septado de 2 a 4m
de dimetro e os microcondeos so piriformes e de paredes
lisas, medindo 2 a 5m de dimetro. A fase sexuada denomina-se
Ajellomyces capsulatus, sendo pouco comum seu isolamento
no laboratrio clnico. O fungo pode crescer bem, em vrios
meios, outros que no o gar Sabourand, tais como o gar
batata-glicosado, lactrimel de Borelli ou no gar extrato de
terra. A 37C, as leveduras so pequenas (3 a 5m de dimetro),
ovaladas e frequentemente apresentam gemulao nica. Esses
elementos leveduriformes podem ser visualizados no interior
dos macrfagos ou clulas gigantes e mais raramente no interior
dos polimorfonucleares neutrfilos. Na colorao de Giemsa

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(ou Wright), os fungos mostram uma massa cromtica polar,
azul e na forma de meia lua. Corados pelo PAS, apresentam-se na
cor vermelha e pela prata metenamina de Grocott, na cor negra
ou marron-escura. O habitat deste patgeno o solo contendo
fezes de aves e morcegos, que servem como um bom meio de
crescimento para o organismo, podendo persistir no ambiente,
aps a contaminao, por longos perodos de tempo. As aves
no albergam o fungo devido alta temperatura corporal, mas
os morcegos podem ser portadores crnicos, excretando formas
viveis em suas fezes (Figura 1)5 7.
Figura 1
Formas leveduriformes do Histoplasma capsulatum corados pela prata
(Gomori-Grocott, 400 x).
EPIDEMIOLOGIA
A histoplasmose amplamente distribuda no continente
americano. Ela altamente prevalente em determinadas reas
dos Estados Unidos (regies centrais e sul do pas, ao longo dos
vales dos rios Mississipi e Ohio), Mxico, Honduras, Guatemala,
Nicargua, Panam, em vrias ilhas do Caribe (Jamaica, Porto
Rico, Martinica e Cuba) e em diversos pases sul-americanos,
principalmente Venezuela, Colmbia, Peru, Brasil, Argentina e
Uruguai. Casos tambm tm sido descritos na frica, onde as
duas variedades (capsulatum e duboisii) co-existem, e no
Sudeste Asitico, em particular na Tailndia, Malsia, Indonsia,
ndia e Vietnam. Raramente tem sido diagnosticada na Europa,
exceo da Itlia, onde poucos casos foram observados.
Como j mencionado, a variedade duboisii ocorre apenas nas
reas tropicais da frica, com 70% dos casos provenientes da
Nigria, Zaire, Uganda e Senegal. Casos espordicos tm sido
publicados na Europa em imigrantes africanos, provenientes de
reas endmicas da micose. No Brasil, antes do surgimento da
sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), a histoplasmose
era raramente diagnosticada, constituindo uma curiosidade
observada apenas em doentes com linfoma ou outras neoplasias
e, esporadicamente, em transplantados renais. Nos anos de 1980 a
1990, com o advento da AIDS, centenas de casos de histoplasmose,
em particular na forma disseminada, foram observados entre
os portadores desta sndrome, passando a ter esta micose um
lugar de destaque entre as doenas fngicas vistas em nosso
meio. Epidemias de histoplasmose aguda tm ocorrido em
reas endmicas e no endmicas aps a exposio a ambientes ou terceira semana do incio da infeco, desenvolve-se uma
Ferreira MS e Borges AS
contaminados com o fungo, particularmente cavernas onde
habitam morcegos, galinheiros, telhados de casas abandonadas
etc. Estes surtos j foram observados no Brasil nos Estados de
So Paulo, Rio de Janeiro, Esprito Santo, Mato Grosso e Minas
Gerais. Em geral, nas reas endmicas de histoplasmose, mais
de 80% da populao, com idade maior que 20 anos, mostram
reaes cutneas de hipersensibilidade histoplasmina positivas.
Essa prova cutnea um mtodo simples e eficaz para reconhecer
infeces passadas, assintomticas e subclnicas, estabelecendo
a endemicidade de uma regio (Figura 2)7 9.
Figura 2
Distribuio geogrfica da histoplasmose nas Amricas.
PATOGNESE
O homem adquire a infeco atravs da inalao dos condeos
presentes na natureza. A maioria das infeces leve ou subclnica
e pode ser diagnosticada retrospectivamente atravs da prova
cutnea com a histoplasmina como j comentado, ou pela
presena de pequenas leses calcificadas contendo os fungos
nos pulmes e linfonodos mediastinais. A maioria dos condeos
inalados chega intactos aos alvolos pulmonares, estimulando
uma resposta inflamatria do hospedeiro, composta de clulas
mononucleares e macrfagos, que so inaptos para destruir o
microrganismo. O Histoplasma capsulatum multiplica-se no
interior das clulas do sistema macrofgico-linfide e a partir
dos pulmes ganham os linfonodos para-hilares e mediastinais
e depois a circulao sistmica, produzindo focos inflamatrios
em outros rgos como bao e medula ssea. Aps a segunda
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resposta celular do tipo Th1, que ir produzir intrferon-gama e formao de ndulos clcicos disseminados em ambos os
outras citocinas, que ativam os macrfagos, os quais adquirem a campos pulmonares. A cicatrizao de um infiltrado localizado
capacidade de lisar as leveduras intracelulares do Histoplasma pode levar ao desenvolvimento de um ndulo residual, que
capsulatum. Essa resposta promove a formao de granulomas aumenta progressivamente medida que material fibrtico vai se
epiteliides, com clulas gigantes e necrose caseosa que depositando ao seu redor; esta leso denominada histoplasmoma
posteriormente fibrosam e calcificam. Anticorpos especficos e sua descoberta ocasional em uma radiografia de trax pode levar
tambm so produzidos no soro dos pacientes. Esse tipo de ao diagnstico errneo de neoplasia pulmonar, particularmente
resposta imune leva cura da infeco primria e, nesse estado, quando no h calcificaes no interior da leso. Reinfeces
as pessoas se tornam muito resistentes s novas reinfeces, que podem provocar o desenvolvimento de novo quadro clnico,
excepcionalmente acontecem. Fungos viveis podem permanecer embora mais leve, e de curta durao (Figuras 3 e 4)4 5 9 10.
nas reas cicatrizadas por vrios anos. A imunodepresso parece
ser um fator preponderante em desencadear a reativao de
uma infeco prvia. O Histoplasma capsulatum pode ser
considerado um dos patgenos oportunistas mais importantes do
homem. Pacientes com linfomas, transplantados renais, cardacos
e hepticos, pacientes em uso de altas doses de corticosterides
e, particularmente, doentes com AIDS podem desenvolver
quadros graves de histoplasmose disseminada, resultantes da
recrudescncia de infeces latentes e, menos frequentemente,
de reexposies ao microrganismo em reas hiperendmicas.
A forma clnica, portanto, apresentada pelos indivduos que
se infectam, est na dependncia da resposta imune, embora
o tamanho do inculo inalado tambm tenha sua importncia.
Formas disseminadas da micose, mostram uma resposta imune do
tipo Th2, que produzem citocinas do tipo IL4, IL5 e IL10 que so Figura 3
inibidoras da resposta protetora Th1. Nesse caso, os granulomas Histoplasmose pulmonar aguda; mltiplos ndulos pulmonares em paciente masculino
que inalou grande quantidade de condeos em galinheiro abandonado.
so mal formados (ou no se formam) h grande proliferao
de macrfagos, nos tecidos, a prova cutnea da histoplasmina
negativa, os ttulos de anticorpos so elevados e o curso da
doena agudo e grave5 9.

QUADRO CLNICO

Infeco pulmonar aguda. A maioria das infeces

causadas pelo Histoplasma capsulatum assintomtica ou
subclnica; os casos sintomticos manifestam-se comumente
como infeces autolimitadas do trato respiratrio. A aspirao
macia de condeos do fungo pode levar ao aparecimento de uma
forma pulmonar aguda, grave, aps um perodo de incubao
de uma a trs semanas. A sintomatologia mais comum consiste
em febre, calafrios, cefalia, mialgias, hiporexia, tosse, dispnia
e dor torcica. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem
artrite ou artralgias associadas a quadros de eritema nodoso. A
radiografia convencional do trax revela a presena de infiltrados
reticulonodulares acompanhados de linadenopatia hilar e
paratraqueal. Em raras ocasies, estes linfonodos acometidos
podem atingir grandes tamanhos, coalescerem e comprimirem Figura 4
estruturas intratorcicas tais como traquia, esfago, brnquios Histoplasmoma pulmonar confirmado histologicamente.
e grandes vasos (veia cava inferior). Pericardite com derrame
e efuso pleural ocasionalmente acompanham o quadro da Histoplasmose pulmonar crnica. Em indivduos
histoplasmose aguda. Em raras ocasies, a inflamao pericrdica tabagistas, com mais de 50 anos de idade, portadores de doena
pode ter evoluo crnica, semelhante quela ocasionada pela pulmonar crnica obstrutiva (DPOC), a histoplasmose pulmonar
tuberculose, podendo levar, inclusive, pericardite constritiva. pode progredir lentamente para uma forma fibrocavitria
A doena tende a resolver sem tratamento especfico na grande crnica que acomete principalmente os lobos superiores dos
maioria dos casos em cerca de duas a quatro semanas, levando pulmes; clinicamente observa-se a presena de febre baixa

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 Ferreira MS e Borges AS

vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica e diagnosticados. So polimorfas e se apresentam sob a forma de
tosse com expectorao hemoptica, quadro este indistinguvel ppulas, ndulos, ulceraes e leses moluscides localizadas
daquele observado na tuberculose pulmonar. A radiografia e ou ulceradas. Leses mucosas ulceradas podem ocorrer em at
a tomografia computadorizada do trax mostram infiltrados 1/3 dos casos (Figuras 5, 6, 7 e 8)1 2 8 14 18.
intersticiais nos pices pulmonares (mais comum direita) com
cavitaes de paredes espessas. Derrame pleural raramente
observado, embora espessamento da serosa adjacente s leses
esteja presente em 50% dos casos. Essa forma clnica evolui
para a insuficincia respiratria ou caquexia, fatal em 80%
dos casos e mostra pouca tendncia para evoluir para fora dos
pulmes5 6 10.
Infeces disseminadas. A infeco primria pelo
Histoplasma capsulatum, independente da presena de
sintomatologia, pode evoluir com disseminao do fungo
para todo o organismo, particularmente para rgos ricos em
macrfagos, tais como fgado, bao, linfonodos e medula ssea;
as glndulas adrenais tambm mostram freqente acometimento.
Normalmente, com o desenvolvimento da imunidade especfica
anti-Histoplasma, a infeco nestes focos metastticos Figura 5
controlada e o diagnstico s pode ser realizado de forma Histoplasmose cutnea ulcerada em paciente com AIDS.
incidental, atravs de bipsias que demonstrem a presena de
formas leveduriformes do agente1 2 8 18.
Raramente, um pequeno nmero de indivduos com sistema
imune aparentemente normal ou aqueles com alguma forma de
imunodepresso podem desenvolver histoplasmose disseminada
sintomtica. Como j salientado, vrias condies que cursam com
depresso imunitria celular podem condicionar disseminao
do agente e antes da epidemia de AIDS, pacientes com neoplasias
hematolgicas (leucemias, linfomas), transplantados renais,
portadores de doenas do colgeno ou sarcoidose recebendo
corticosterides e portadores de imunodeficincias celulares
primrias eram os que mais comumente desenvolviam formas
sistmicas da micose. Em doentes com AIDS, a histoplasmose
grave, frequentemente fatal e ocorre quando o nvel de linfcitos
TCD4 est abaixo de 200 cluls/mm3. As manifestaes clnicas
desta forma de infeco so ocasionadas pela destruio Figura 6
focal granulomatosa que ocorre em mltiplos rgos de Histoplasmose cutnea disseminada em paciente com AIDS.
nossa economia. Curiosamente, o envolvimento pulmonar na
histoplasmose sistmica no freqente, embora em casos
mais graves da molstia um padro intersticial ou miliar possa
ser observado nas radiografias do trax. A doena pode ter um
curso agudo, potencialmente fatal em poucas semanas se no
tratada, ou uma evoluo mais indolente, subaguda. Os pacientes
com AIDS mostram, com freqncia, uma progresso rpida
da enfermidade com febre elevada, anorexia intensa, mal-estar,
perda de peso, linfadenopatia generalizada, leses cutneas e
mucosas localizadas ou disseminadas e hepatoesplenomegalia.
O envolvimento da medula ssea comum e manifesta-se atravs
de pancitopenia perifrica. Outras alteraes laboratoriais, tais
como, elevao das enzimas hepticas (em particular da fosfatase
alcalina e da gama-glutamiltranspeptidase), da desidrogenase
lctica e da ferritina srica, alm de hipoalbuminemia, so
comumente observadas nesses pacientes. As leses cutneas so
muito freqentes nos casos de histoplasmose diagnosticados Figura 7
na Amrica Latina podendo ocorrer em at metade dos casos Histoplasmose miliar dos pulmes em paciente com Aids

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Figura 8
Histoplasmose oral: leses infiltrativas do palato em paciente com AIDS.
Cerca de 20% deles podem desenvolver meningoencefalite
com pleocitose linfomononuclear e hiperproteinorraquia;
os doentes relatam cefalia, confuso mental, vertigens,
convulses, sndrome menngea e paralisia de pares cranianos.
O fungo pode ser visualizado e/ou cultivado a partir do lquor,
embora com baixa positividade. Alguns pacientes com formas
disseminadas graves podem exibir uma sndrome sepsis-like
com hipotenso, choque, coagulao intravascular disseminada
e sndrome da angstia respiratria do adulto com elevada
letalidade. Comprometimento do tubo digestivo no incomum
manifestando-se atravs da presena de leses ulceradas em
esfago, estmago, intestino delgado e clons. Envolvimento
sseo tambm pode ser documentado em algumas situaes. A
ultrassonografia e a tomografia computadorizada do abdmen
podem mostrar a presena de adenomegalias retroperitoneais
e mesentricas e hepatoesplenomegalia, por vezes com leses
focais, em ambos os rgos, em particular, no bao. A evoluo
espontnea dessas formas clnicas para o bito na quase
totalidade dos casos5 8 14.
Em crianas pequenas, em geral com menos de um ano de
idade (quando o sistema imune ainda imaturo), a histoplasmose
pode se manifestar na forma disseminada, com rpida evoluo
para o bito, se no diagnosticada precocemente8.
Em nosso meio, importante considerar a existncia de
numerosas outras patologias que fazem diagnstico diferencial
com a histoplasmose. A forma pulmonar aguda deve ser
diferenciada de outras infeces pulmonares atpicas, tais como as
pneumonias causadas por Mycoplasma, Chlamydia e Legionella,
as pneumonias virais comuns, a sndrome pulmonar por hantavrus
(formas graves), entre outras. A histoplasmose pulmonar crnica
frequentemente confundida com a tuberculose pulmonar
fibrocavitria e muitas vezes o tratamento com tuberculostticos
institudo a estes casos de forma emprica; outras micoses,
como a paracoccidioidomicose, tambm devem ser lembradas
no diagnstico diferencial da forma pulmonar crnica. Nos
pacientes com AIDS, a histoplasmose disseminada mostra sinais
e sintomas comumente vistos em outras doenas que acometem
estes indivduos, tais como tuberculose miliar, leishmaniose
visceral, criptococose disseminada, paracoccidioidomicose e
linfomas, com extenso envolvimento intra-abdominal. Leses
cutneo-mucosas podem tambm trazer lembrana numerosas
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condies, infecciosas ou no, que incluem a leishmaniose
tegumentar, a esporotricose, a sfilis, a paracoccidioidomicose,
a tuberculose e o carcinoma espinocelular8 9 14.
Nos ltimos 20 anos (1988-2008), tivemos a oportunidade
de observar em nossa enfermaria de Doenas Infecciosas do
Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia, 113
casos de histoplasmose, a maioria observada aps o surgimento
da AIDS. Entre as formas clnicas diagnosticadas neste perodo,
observamos:
A) Forma aguda sintomtica: quatro casos
B) Forma pulmonar crnica: um caso
C) Forma mucosa (oral) isolada: um caso
D) Forma disseminada: 107 casos:
associados AIDS: 103 casos
associados cirrose: dois casos
associada ao transplante renal: um caso
sem doena de base: um caso
Como se pode observar, a maioria deles encontra-se
associada AIDS, embora esporadicamente essa micose tenha
sido diagnosticada em pacientes imunocompetentes e outros
imunodeprimidos14.
A histoplasmose africana tem sido excepcionalmente
diagnosticada em nosso meio. Casos isolados foram vistos em
imigrantes africanos. A doena compromete frequentemente
o tegumento cutneo, os ossos, os linfonodos e raramente
os pulmes. A associao desta micose com a AIDS j foi
documentada em publicaes recentes.
DIAGNSTICO
O diagnstico da histoplasmose baseia-se no encontro do
fungo em secrees e/ou tecidos e nas reaes sorolgicos
especficas. Para os casos de histoplasmose pulmonar aguda,
a histria de exposio a locais possivelmente contaminadas
pea fundamental para o diagnstico. Na ausncia deste dado
epidemiolgico, a sorologia pode confirmar este diagnstico,
uma vez que o achado do fungo excepcional nas secrees
respiratrias nesta fase. As culturas tambm raramente mostram
positividade na forma aguda. Na histoplasmose pulmonar
crnica, as culturas de escarro obtidas por coleta habitual ou
por broncoscopia podem demonstrar crescimento do fungo,
geralmente dentro de duas semanas13.
Diversos laboratrios preferem isolar o Histoplasma
capsulatum na fase miceliana e confirmar sua identificao
convertendo-o para a fase leveduriforme aps incubao a 37C.
Na histoplasmose disseminada progressiva, o fungo pode ser
visto ao exame microscpico em esfregaos de medula ssea,
sangue perifrico, exsudato de leses cutneas ou mucosas,
escarro e liquor. As culturas de quaisquer destes materiais
podem demonstrar positividade. Hemoculturas frequentemente
isolam o agente causal, em particular, nos pacientes com AIDS.

A histopatologia outra forma segura de realizar o diagnstico
da histoplasmose. Bipsias de pele ou mucosas, pulmo,
medula ssea, fgado, linfonodos e intestinos demonstram a
presena de granulomas epiteliides, de aspecto sarcide, onde
os microrganismos podem ser vistos no interior das clulas
fagocticas; coloraes especiais, tais como Gomori-Grocott e PAS,
so necessrias para a visualizao adequada do fungo13.
Vrios testes sorolgicos com diferentes sensibilidades
e especificidades esto disponveis para o diagnstico da
histoplasmose. A imunodifuso e a fixao de complemento,
utilizando a histoplasmina como antgeno, mostram positividade
em cerca de 80% dos pacientes, incluindo aqueles com infeco
aguda autolimitada. Reaes falso-negativas podem ocorrer em
pacientes imunodeprimidos com doena disseminada. Ttulos de
1/32 ou maiores, na reao de fixao de complemento, sugerem
infeco ativa. A prova de imunodifuso mais especfica, mas
menos sensvel do que a fixao de complemento. Tcnicas
imunoenzimticas (ELISA) tambm j se encontram padronizadas
para o diagnstico da histoplasmose e a experincia clnica at
ento acumulada demonstra serem estas provas mais sensveis e
especficas que a fixao de complemento13.
A deteco de antgeno o mtodo sorolgico mais til para
o diagnstico da histoplasmose disseminada em pacientes com
AIDS. Antgeno polissacardeo do fungo tem sido detectado no
sangue em 85% e na urina em 95% dos indivduos infectados;
o teste pode ser aplicado tambm no liquor e nas secrees
respiratrias. A tcnica utilizada para a sua deteco o
radioimunoensaio e est hoje disponvel comercialmente. Testes
cutneos utilizando a histoplasmina no so recomendados para o
diagnstico, porque um resultado positivo no distingue infeco
passada da atual. Mesmo um resultado negativo no afasta doena
ativa. Estes testes so ideais para estudos epidemiolgicos em
reas endmicas da micose16.
TERAPUTICA
A teraputica da histoplasmose varia de acordo com
a sndrome clnica e o estado imune do hospedeiro. O
Histoplasma capsulatum sensvel a diversos antifngicos,
tais como anfotericina B, cetoconazol, itraconazol e fluconazol.
Historicamente, a anfotericina B tem sido o antifngico mais efetivo
para tratar esta micose, principalmente os casos disseminados.
Nos ltimos anos, entretanto, vrios estudos tm demonstrado a
eficcia dos derivados tiazlicos nesta infeco fngica, inclusive
nas formas disseminadas. Nas vrias modalidades clnicas, o
tratamento da histoplasmose pode ser assim resumido como
veremos a seguir15.
Histoplasmose pulmonar aguda e suas complicaes.
A maioria dos pacientes acometidos por esta forma clnica
mostra resoluo espontnea dos quadros clnico, laboratorial
e radiolgico, sem necessidade de tratamento especfico; este
estaria indicado nos indivduos cujos sintomas no melhoram
aps duas a trs semanas de durao, ou se apresentam desde o
incio com sinais de grave envolvimento pulmonar ou sistmico.
Ferreira MS e Borges AS
Linfonodos mediastinais e para-hilares muito aumentados podem
exercer compresso nas estruturas vizinhas, e o tratamento
antifngico e com corticosterides pode ajudar a reduzir o volume
dos gnglios linfticos, embora no previna o surgimento da
fibrose mediastinal. Se o tratamento for administrado, a droga de
escolha o itraconazol, por via oral, na dose de 200mg, trs vezes
ao dia, por 3 dias e depois 200 a 400mg/dia por 6 a 12 semanas.
Nos doentes que desenvolvem sndrome da angstia respiratria
do adulto, a anfotericina B desoxicolato (dose total de 500mg)
por via endovenosa est indicada, conjuntamente com outras
medidas de suporte ventilatrio e hemodinmico10 15.
As formulaes lipdicas da Anfotericina B (3 a 5mg/kg/dia)
tambm podem ser empregadas, por via endovenosa, por 1 a 2
semanas e aps, iniciar itraconazol na dose acima preconizada
por um total de 12 semanas. Nos pacientes com insuficincia
respiratria, corticosterides (metilprednisolona, 0,5 a 1,0mg/
kg/dia) devem ser administrados por pelo menos 1 a 2 semanas,
pois aceleram a resoluo do processo15.
Pericardite e manifestaes reumatolgicas so usualmente
tratadas com anti-inflamatrios no hormonais ou corticosterides
(prednisona, via oral, 60 a 80mg/dia). Se os ltimos forem
utilizados, o itraconazol deve ser tambm administrado para evitar
a disseminao do fungo. Grandes efuses pericrdicas devem ser
drenadas. Linfadenites mediastinais de grande volume e sintomticas
podem ser tratadas com itraconazol associado prednisona3.
Histoplasmose pulmonar crnica. Na forma pulmonar
crnica, a droga de escolha o itraconazol na mesma dosagem
recomendada para forma pulmonar aguda (200mg 3 vezes ao dia
por 3 dias e aps 200-400mg/dia). O tempo de tratamento de
18 a 24 meses. Recidivas ocorrem em 10 a 15% dos casos aps a
retirada da medicao. A resposta terapia deve ser monitorada
pela radiografia de trax e pelo exame de escarro. Os ttulos de
anticorpos especficos circulantes baixam consideravelmente
quando h resposta ao tratamento. O monitoramento das recidivas
deve persistir por pelo menos um ano aps a retirada da droga3.
Formas disseminadas. Na terapia primria da histoplasmose
disseminada, particularmente nos pacientes com AIDS, a
anfotericina B a droga de escolha e deve ser administrada numa
dose total de 35mg/kg (entre 2,0 e 2,5g dose total para adultos).
Cerca de 75-80% dos pacientes mostram remisso completa das
manifestaes clnicas, mas as recidivas so comuns quando a
droga suspensa. Teraputica de manuteno a longo prazo
necessria para manter a remisso clnica nestes pacientes;
a prpria anfotericina B, na dose de 1mg/kg, duas vezes por
semana, pode ser uma alternativa, embora o itraconazol na dose
de 200mg/dia, por via oral, seja tambm altamente eficaz nesta
situao. Formulaes lipdicas da anfotericina B na dose de 3 a
5mg/kg/dia tambm podem ser empregadas e parecem ser mais
eficazes que a formulao desoxicolato. Aps 1 a 2 semanas de
uso, e melhora do paciente, a terapia seqencial com itraconazol
deve ser realizada11 12 15.
Diversos estudos tambm demonstraram a eficcia do
itraconazol, (na dosagem recomendada anteriormente), como
terapia primria inicial na histoplasmose disseminada dos
pacientes com AIDS. O ndice de remisso com o uso deste
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derivado triazlico similar ao visto com a anfotericina B
(80 a 100% dos casos). A droga deve ser mantida por 1 ano,
quando a dosagem deve ser diminuda para 200mg/dia para a
manuteno a longo prazo. Nos pacientes HIV-negativos, no-
imunodeprimidos, com as formas disseminadas crnicas da
micose, sem envolvimento menngeo, o itraconazol a droga de
escolha. Nestes doentes, a terapia deve ser mantida por cerca
de seis meses a um ano. Em pacientes com meningite pelo
Histoplsma capsulatum, a anfotericina B em altas doses ou o
fluconazol (400 a 800mg/dia) endovenoso podem ser utilizados,
em geral, por longos perodos, at a resoluo do processo.
Cetoconazol oral no recomendado para tratamento de
induo ou manuteno em pacientes com AIDS e histoplasmose
disseminada. O uso do fluconazol oral (400mg/dia) pode ser uma
alternativa a ser considerada no tratamento de manuteno dos
pacientes que falharam em absorver o itraconazol. Posaconazol e
voriconazol so ativos sobre o Histoplsma capsulatum e podem
ser alternativas futuras no tratamento dessa micose3 11 17.
A introduo da terapia antiretroviral (HAART) deve ser realizada
o mais precoce possvel nos pacientes com AIDS avanada, com o
intuito de melhorar a imunidade celular desses indivduos; a evoluo
da doena disseminada , sem dvida melhor, nos doentes recebendo
HAART. Sndrome da reconstituio imune durante o tratamento da
histoplasmose rara e, em geral, as manifestaes clnicas no so
graves. Importante lembrar que o uso de efavirenz no esquema HAART
pode diminuir consideravelmente os nveis sricos do itraconazol.
Terapia a longo prazo com itraconazol foi sempre recomendada para
os pacientes com AIDS avanada que fizeram tratamento com sucesso
para essa micose. Subsequentemente, vrios estudos demonstraram
que esse triazlico pode ser seguramente descontinuado quando
ocorre a recuperao imunolgica do paciente; nessa situao,
o doente deve ter sido tratado por um ano com o antifngico, ter
CD4 > 150 clulas/mm3 e estar recebendo HAART (com carga
viral do HIV negativa) por pelo menos 3 meses. Profilaxia primria
com itraconazol tem sido recomendada a pacientes HIV positivos
com nveis de TCD4 abaixo de 150 clulas/mm3 que habitam reas
endmicas onde a incidncia de histoplasmose > 10 casos por 100
pacientes/ano12 15.
Outras formas clnicas. Nos raros casos de histoplasmoma
pulmonar, a exrese da leso curativa, como j comentado. Nos
pacientes com granuloma mediastinal sintomtico, a cirurgia j foi
empregada para enuclear e divulsionar os ndulos linfticos caseosos,
descomprimindo assim as estruturas mediastinais; hoje, entretanto,
os novos antifngicos triazlicos empregados precocemente podem
levar regresso dessas adenopatias, evitando a abordagem cirrgica.
Mulheres grvidas portadoras de qualquer forma da micose devem
ser tratadas com anfotericina B (desoxicolato ou lipossomal), uma
vez que os triazlicos so contra-indicados em gestantes.
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