AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS:

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

Leito da Ferida
Para a avaliao sistemtica da ferida, importante compreender que o
leito da ferida a rea com dano cutneo ou tecidual, delimitado pelas bordas
de pele ntegra, em que se avalia o tipo de tecido, exsudato, e padro de
perda tecidual presentes.

Perda Tecidual
A ferida com perda parcial de tecido envolve a perda da camada
epidrmica, ou parte da camada drmica, com dano de pequenos vasos e
exposio das terminaes nervosas, que as torna doloridas e midas.
O leito da ferida com perda da epiderme e exposio da membrana basal
apresenta uma colorao vermelha ou roscea. Na perda parcial da derme, o
leito apresenta um rosa plido com distintas ilhotas vermelhas.
A ferida com perda total de tecido, com dano perda total da derme,
apresenta no leito da ferida caractersticas do prprio tecido exposto, seja
adiposo, muscular, sseo.

Sistemas de classificao, desenvolvidos de acordo com a etiologia da

leso, podem ser adotados para estimar a gravidade e extenso de perda
tecidual, no leito da ferida e auxiliar na documentao (BRYANT; NIX, 2012;
WOCN, 2010, 2011, 2012).

lcera por Presso:

O Sistema Internacional de Classificao de lcera por Presso
classificam as UPP em quatro estgios ou categorias, de acordo com a
extenso de perda tecidual, alm de descries de lceras que no podem ser
classificadas (EPUAP; NPUAP, 2009; SANTOS; CALIRI, 2007; WOCN, 2011).
Estgio I: Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no
embranquece, geralmente sobre proeminncia ssea. A pele de cor escura
pode no apresentar esbranquecimento visvel: sua cor pode diferir da pele
ao redor (Figura 5a e 5b).

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 13

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Descrio adicional: A rea pode apresentar-se dolorosa, endurecida,

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente.

Feridas em estgio I podem ser difceis de detectar em pessoas de pele com
tonalidades escuras. Pode indicar pessoas em risco (um sinal precursor de
risco).

Figura 5a: lcera por presso no estgio I
Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.
Figura 5b: lcera por presso estgio I
hiperemia no reativa
Fonte: Acervo pessoal Profa. Dra. Maria Helena Larcher
Caliri.

Estgio II: Perda parcial da espessura drmica. Apresenta-se como lcera

superficial com o leito de colorao vermelho plida, sem esfacelo. Pode
apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso),
intacta ou aberta/rompida (Figura 6a e 6b).
Descrio adicional: Apresenta-se como uma lcera superficial brilhante
ou seca sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose, que indica
suspeita de leso tissular profunda). Este estgio no deve ser usado para
descrever skin tears, abrases por adesivos, dermatite perineal, macerao
ou escoriao.

Figura 6a: lcera por presso no estgio II Figura 6b: lcera por presso estgio II
Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.
(EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.

14 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Estgio III: Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutnea

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

pode estar visvel, sem exposio de osso, tendo ou msculo. Esfacelo
pode estar presente sem prejudicar a identificao da profundidade da perda
tissular. Pode incluir descolamento e tneis (Figura 7a e 7b).
Descrio adicional: A profundidade da lcera por presso em estgio III
varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, orelha, as regies
occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras
podem ser rasas neste estgio. Em contraste, reas com adiposidade
significativa podem desenvolver lceras por presso em estgio III bastante
profundas. Ossos e tendes no so visveis nem diretamente palpveis.

Figura 7a: lcera por presso no estgio III Figura 7b: lcera por presso estgio III, com
Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL exposio de gordura subcutnea
(EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.

Estgio IV: Perda total de tecido com exposio ssea, de msculo ou

tendo. Pode haver presena de esfacelo ou escara em algumas partes do
leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e tneis (Figura 8a e
8b).
Descrio adicional: A profundidade da lcera por presso em estgio IV
varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, orelha, as regies
occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras
podem ser rasas neste estgio. As lceras em estgio IV podem estender-se
aos msculos e/ou estruturas de suporte (como fscia, tendo ou cpsula
articular), possibilitando a ocorrncia de osteomielite. A exposio de
osso/tendo visvel ou diretamente palpvel.

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 15

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Figura 8a: lcera por presso no estgio IV Figura 8b: lcera por presso estgio IV
Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.
(EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.

lceras que no podem ser classificadas: Leso com perda total de

tecido, na qual a base da lcera est coberta por esfacelo (amarelo,
marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou h escara (marrom, castanha
ou negra) no leito da leso (Figura 9a, 9b e 9c).
Descrio adicional: A verdadeira profundidade e, portanto, o estgio da
lcera no pode ser determinado at que suficiente esfacelo e/ou escara
sejam removidos para expor a base da lcera. Escara estvel (seca,
aderente, intacta, sem eritema ou flutuao) nos calcneos serve como
cobertura natural (biolgica) corporal e no deve ser removida.

Figura 9a: lcera por presso no-classificada

Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.

16 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

Figura 9b: lcera por presso no-classificada Figura 9c: lcera por presso no-classificada
Fonte: Acervo pessoal Profa. Dra. Maria Helena Larcher Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.
Caliri.

Suspeita de leso tissular profunda: rea localizada de pele intacta, de

colorao prpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, devido a dano no
tecido mole, decorrente de presso e/ou cisalhamento. A rea pode ser
precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido,
esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente
(Figura 10a, 10b e 10c).
Descrio adicional: Leso tissular profunda pode ser de difcil deteco
em indivduos com pele de tonalidades mais escuras. A sua evoluo pode
incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A leso pode
evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evoluo pode ser rpida com
exposio de camadas tissulares adicionais, mesmo com tratamento
adequado.

Figura 10a: Suspeita de leso tissular profunda

Fonte: EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP); NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 17

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Figura 10b: Suspeita de leso tissular profunda Figura 10c: Suspeita de so tissular
Fonte: Acervo pessoal Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri. profunda (bolha sobre o leito
escurecido)
Fonte: Acervo pessoal Profa. Dra. Maria Helena
Larcher Caliri.

lcera Neuroptica:
Na literatura, so apresentados diversos sistemas de classificao para
lceras neuropticas, que auxiliam na avaliao e tomada de deciso para a
terapia tpica. O Sistema de Classificao de lceras de Wagner
mundialmente difundido, e foi adotada pela WOCN (WOCN, 2012; DRIVER et
al., 2012). Nesse sistema, a classificao das lceras neuropticas (Figura 11a
e 11b) se divide em seis graus, baseadas na profundidade da leso, presena
de gangrena e osteomielite (Quadro 1).

Quadro 1. Sistema de classificao de lceras de Wagner*

Grau Descrio
Risco para ulcerao presente
Pr-ulcerao
0
Sem leses abertas; pele ntegra
Pode haver deformidades, reas de presso eritematosas ou formao de calos
lceras superficiais
Integridade da pele prejudicada, sem comprometimento de tecido
1
subcutneo/adiposo
Infeco superficial, celulite pode estar presente
lcera com perda total do tecido
2
Extenso da lcera penetra tecido adiposo e atinge tendo ou cpsula articular
lcera profunda, que pode atingir estrutura ssea, com abscesso, osteomielite, ou
infeco da articulao
3
Inclui infeco da rea plantar ou abscesso, fascite necrotizante, ou infeco da
bainha do tendo
Gangrena de uma rea delimitada do p, tais como artelhos, antep ou calcanhar
4
O restante do p pode ser salvo, mas pode estar infectado
Gangrena irreparvel atinge todo o p
5 necessria a amputao do p para poupar o comprometimento de todo o
membro ou da vida
* a WOCN acrescentou uma modificao escala de Wagner, para identificar a presena de
isquemia e infeco.
Fonte: WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN). Guideline for Management of Wounds in
Patients with Lower-extremity Neuropathic Disease. Mount Laurel, 2012. 100 p. WOCN clinical practice guideline
series, n. 3.

18 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

Figura 11a: lcera neuroptica grau 1 Figura 11b: lcera neuroptica grau 4, com
Fonte: Acervo pessoal do pesquisador. evoluo para amputao de 5 pododctilo
Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.

lcera Venosa:
Tipicamente, as lceras venosas so superficiais, restritas epiderme e
derme. Feridas de perna profundas esto etiologicamente relacionadas a
fatores causais mistos, com comprometimento na rede venosas e arterial,
podem ter origem, arterial ou neuroptica.
Os instrumentos de avaliao apontados pela literatura foram
desenvolvidos para avaliar o risco para ulcerao devido doena venosa
perifrica, gravidade da insuficincia venosa, sintomas relacionados, qualidade
de vida da pessoa com UV, resultados do tratamento e prognstico para a
cicatrizao, mas no permitem classificar a lcera venosa de acordo com a
perda tecidual (WOCN, 2011; CARMEL, 2012).

Dimenso
A utilizao de parmetros quantitativos na avaliao permite monitorar
a evoluo da ferida, e document-la, de modo objetivo. Para tanto, possvel
dimensionar o tamanho da leso, e consider-lo como um indicador de
cicatrizao (SUSSMAN, 2012; BARANOSKI; AYELLO; LANGEMO, 2012;
HESS, 2013; FLANAGAN, 2003; GETHIN, 2006).
A dimenso do tamanho da ferida pode ser obtida por mtodos variados
de mensurao, que podem ser bi-dimensionais (com dados sobre a rea da
ferida) ou tri-dimensionais, (que fornecem o volume da ferida).

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 19

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

O mtodo bi-dimensional indicado para feridas superficiais, que no

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

apresentam profundidade, enquanto o mtodo tri-dimensional permite

mensurar a espessura total da ferida.
Dentre os mtodos de mensurao, a adoo do mtodo linear
frequente, na prtica clnica, por se tratar de um mtodo simples, efetivo, de
fcil manuseio e de baixo custo (KANTOR; MARGOLIS, 1998). A medida em
centmetros ou milmetros obtida atravs de rgua descartvel, de plstico
ou papel.
Atravs do mtodo linear possvel mensurar comprimento, largura,
profundidade, lojas e tneis presentes, por meio dos quais possvel estimar
rea e volume da ferida.

Comprimento e Largura
O comprimento da ferida a maior distncia entre uma borda e outra, no
sentido cfalo-caudal.
A largura a maior distncia entre uma borda e outra, no sentido
transversal.

A medida da largura deve ser obtida perpendicularmente ao

comprimento, isto , em um ngulo de 90 (Figura 12).

Figura 12: Mensurao da ferida (mtodo linear): X indica o comprimento e Y indica a largura
Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.

20 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Profundidade

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

A profundidade a distncia entre o ponto mais profundo do leito da ferida
at a sua borda.
Para obter essa medida, podem ser introduzidos dispositivos como pina,
bastonete tipo swab ou um dedo enluvado at o ponto mais profundo do leito. O
avaliador marca o dispositivo utilizado, com caneta ou posicionando o dedo
indicador e polegar na altura em que encontra a borda. A rea marcada deve ser
comparada com a rgua (Figura 13).

Figura 13: Profundidade

Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.

Tneis e Lojas
Tneis e lojas atrasam o processo de cicatrizao, porque resultam em
espao morto no leito da ferida.
Tnel um canal que se estende de um ponto a outro do leito da ferida
(Figura 14), e pode atingir tecido subcutneo ou msculo. Frequentemente, a
maior profundidade corresponde medida do tnel, que pode ser obtida de igual
modo.
Loja o espao morto abaixo da pele intacta (Figura 15), que resulta da
destruio de tecidos circunjacente ao leito da ferida.

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 21

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Para documentar a presena de loja, til adotar as horas do relgio

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

como referncia. Esse mtodo considera a posio das 12 horas

apontada para a cabea e a posio das 6 horas apontada para os
ps da pessoa com ferida. A extenso da loja pode ser descrita em
centmetros ou milmetros ou em porcentagem. Por exemplo: loja das
12h00 s 15h00, com 4 cm ou 60% da ferida com loja, das 12h00 s
15h00. FIGURA RELGIO NA FERIDA.

Figura 14: Tnel

Fonte: Acervo pessoal do pesquisador.

Figura 15: Demarcao de loja com tracejado

Fonte: Acervo pessoal Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri.

rea e Volume
possvel estimar a rea por meio da multiplicao das medidas de
comprimento e largura, e o volume, por meio da multiplicao das medidas de
comprimento, largura e profundidade.
importante ter cautela para no superestimar a dimenso da
ferida, que irregular, e no pode ser considerada como um quadrado,
retngulo ou cubo.

22 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Para a fidedignidade da leitura das medidas, a cada avaliao,

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

importante mensurar a ferida com a pessoa na mesma posio, sempre que
possvel, em local iluminado.
Outros mtodos de mensurao podem ser adotados para medir e
documentar a ferida, com vantagens e desvantagens entre si.
A documentao de feridas atravs de fotografia permite observar e
comparar alteraes no estado da ferida. Entretanto, se limita a abordagem bi-
dimensional, e a aparncia real da ferida pode estar modificada na foto, como
consequncia do processo de imagem e cor. As fotografias subsequentes
devem ser feitas da mesma distncia e posio que as anteriores.
possvel obter traados do permetro externo da ferida, utilizando um
papel transparente ou acetato e uma caneta. Este mtodo fcil e pode ser
comparado com traados subsequentes, porm algumas feridas podem estar
localizadas em posies do corpo, que dificultam a realizao do traado.
Apenas parmetros bi-dimensionais podem ser avaliados.

Referncias
BARANOSKI, S.; AYELLO, E. A.; LANGEMO, D. K. Wound assessment. In:
BARANOSKI, S.; AYELLO, E. A. Wound Care Essentials: practice
principles. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
BRYANT, R. A.; NIX, D. P. Acute & Chronic Wounds: current management
concepts. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2012.
CARMEL, J. E. Venous ulcers. In: BRYANT, R. A.; NIX, D. P. Acute &
Chronic Wounds: current management concepts. 4th ed. St. Louis: Mosby
Elsevier, 2012.
DRIVER, V. R.; LEBRETTO, J. M.; LANDOWSKI, M. A.; MADSEN, J. L.
Neuropathic wounds: the diabetic wound. In: BRYANT, R. A.; NIX, D. P.
Acute & Chronic Wounds: current management concepts. 4th ed. St.
Louis: Mosby Elsevier, 2012.
EUROPIAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP); NATIONAL
PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP). Prevention and Treatment
of Pressure Ulcer: quick reference guide. Washington: NPUAP, 2009.
FLANAGAN, M. Wound measurement: can it help us to monitor progression
to healing? Journal of Wound Care, London, v. 12, n. 5, p. 189-194,
2003.

Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves 23

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.

 AVALIAO DE FERIDAS CRNICAS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

GETHIN, G. The importance of continuous wound measuring. Wounds UK,

CARACTERSTICAS DAS FERIDAS CRNICAS: Leito da Ferida Perda Tecidual e Dimenso

v. 2, n. 2, p. 60-68, 2006.
HESS, C. T. Assessing and documenting chronic wounds. In: HESS, C. T.
Clinical Guide to Skin and Wound Care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2013.
KANTOR, J.; MARGOLIS, D. J. Efficacy and prognostic value of simple wound
measurements. Archives of Dermatology, Chicago, Estados Unidos, v.
134, n. 12, p. 1571-1574, 1998.
SANTOS, V. C. G.; CALIRI, M. H. Conceito e classificao de lcera por
presso: atualizao do NPUAP. Revista Estima, So Paulo, v. 5, n. 3, p.
43-44, 2007.
SUSSMAN, C. Wound measurements and prediction of healing. In:
SUSSMAN, C.; BATES-JANSEN, B. Wound Care: a collaborative practice
manual for health professionals. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2012.
WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN). Guideline
for Prevention and Management of Pressure Ulcers. Mount Laurel,
2010. 96 p. WOCN clinical practice guideline series, n. 2.
WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN). Guideline
for Management of Wounds in Patients with Lower-extremity Venous
Disease. Glenview, 2011. 58 p. WOCN clinical practice guideline series, n.
4.
WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN). Guideline
for Management of Wounds in Patients with Lower-extremity
Neuropathic Disease. Mount Laurel, 2012. 100 p. WOCN clinical practice
guideline series, n. 3.

24 Profa. Dra. Soraia Assad Nasbine Rabeh e Mrcia Beatriz Berzoti Gonalves

Pense antes de imprimir, proteja o meio ambiente.