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Atuação Fonoaudiológica Nas Fissuras Labiopalatinas PDF
Atuação Fonoaudiológica Nas Fissuras Labiopalatinas PDF
(2013/2014)
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A partir da 4 semana de vida o embrio apresenta, em sua poro anterior, 5 processos: frontonasal, 2
mandibulares (unem-se na 4 semana de vida, formando lbio inferior e mandbula) e 2 maxilares. O
processo frontonasal, a partir da 4. semana se divide em processo nasal lateral, processo globular (que
formar filtro e proo pr-maxilar do palato 6. semana) e processo nasal mediano. O processo maxilar
cresce em direo ao centro e se encontra com os processos nasais (ao se fundir com o processo nasal
lateral do mesmo lado, formam as partes laterais do nariz, da face e do assoalho do nariz dividindo as
cavidades em oral e nasal) entre 5 e 6 semanas de vida do embrio e separam os olhos da boca. Na 6
semana a placa palatina surge no processo maxilar de cada lado, crescendo em direo medial (formam o
palato duro) e na 7 semana unem-se com a pr-maxila e na 10 semana, j h maior diviso entre as
cavidades). O palato mole deriva de pregas que surgem da parte posteriordo palato duro, concluindo seu
desenvolvimento ao final do 3 ms (TABITH JNIOR, 1981).
Figura 1. Esquema do desenvolvimento embrionrio normal da face humana. Fonte:
Disponvel em: http://www.forp.usp.br/mef/embriologia/alimentar_respiratorio.htm.
Acesso em: 24 abr 2012.
A literatura tem destacado que dentre os defeitos congnitos a fissura labiopalatinas est
entre as ms formaes mais comuns da face, sendo sua etiologia considerada como
multifatorial (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012).
As fissuras da face podem ser classificadas de diferentes formas, sendo que a mais
utilizada a proposta por Spina e colaboradores, de 1972, que utiliza o forame incisivo
como ponto de referncia para a classificao Freitas (1998). Desta forma, h respeito
aos padres embriolgicos da fuso dos processos embrionrios da face (CAPELOZZA
FILHO; SILVA FILHO, 1994), de acordo com como exposto a seguir:
Quanto fissura de maior prevalncia, Cymrot et al. (2010) verificaram que dentre
todos os tipos de fissuras labiopalatinas, as transforame incisivo foram as mais
frequentes (72,6%). Com relao ao lado acometido, as fissuras unilaterais esquerdas
foram as mais frequentes (61,3%) e em relao ao gnero, foram mais acometidos os
indivduos do sexo masculino (53%).
Podem ser ainda classificadas como completas ou incompletas, como pode ser
observado no esquema evidenciado a seguir na Figura 1 (CYMROT et al., 2010) e na
Figura 2 (NEVES et al., 2006). Na figura 3 (A desenho e B - do anexo), h imagens
de bebs com fissuras, para melhor visualizao da classificao.
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A interveno deve ser a mais precoce possvel, desde a maternidade, sendo que a
presena da fonoaudiologia nas equipes de neonatologia tem favorecido a alimentao
oral (DAGOSTINO, 2004), englobando a orientao aos familiares quanto a prpria
fissura em si o que , seus fatores etiolgicos, consequncias, como funciona o
sistema estomatogntico e a nfase na interveno e cooperao da famlia, utilizando-
se de desenhos, ilustraes e demonstrao (FREITAS, 1998). Genaro; Modolo; Miguel
(2012) sugeriram a disponibilizao de manuais informativos especficos aos
responsveis e cuidadores (no Anexo, Figura 4, visualize a capa destes manuais),
possveis de serem obtidos pelo site: www.redeprofis.com.br.
De acordo com Rossi et al. (2005), o uso de massagens por toques, presses, alisamento
e traes facilita o padro funcional para uma postura e tenso muscular adequadas.
Essas manobras promovem aquecimento, soltura, vascularizao muscular e tecidual
contribuindo, gradativamente, para uma boa cicatrizao e favorecem a sensibilidade
ttil, embora possa ser dolorida e, para o alvio da dor, podem ser indicadas pomadas e
leos a fim de evitar aderncia aos tecidos vizinhos. A massagem diferencia-se de
acordo com a fissura, sendo que nas unilaterais, a massagem no lbio realizada com
deslizamento da vertente maior (lado no fissurado) para o centro, enquanto que a
vertente menor deslizada para cima e para o lado. Os movimentos so realizados de
forma contnua de um lado, depois do outro. A massagem pode ser realizada tambm no
palato, em especial nos casos em que usam a placa ortopdica. Os movimentos so
circulares na regio da papila palatina com o dedo indicador. Posteriormente, desliza-se
o dedo no sentido anteroposterior em cada lateral da fissura, at alcanar a regio
posterior do palato. Quando a tcnica cirrgica utilizada for a de fechamento precoce de
vu, realizada a massagem circular na regio da papila, seguida de deslizamento pelas
laterais da fissura e novamente movimentos circulares com o dedo na regio do vu com
o intuito de estimul-lo. As massagens devem ser realizadas, em mdia, quatro vezes ao
dia e antes das mamadas.
Alertar os pais e os cuidadores que, mesmo sem fissura, os hbitos orais deletrios
prejudicam a fala, a mastigao, a deglutio e a ocluso dentria fornecem subsdios
para que evitem, desde cedo, a sua oferta (FREITAS, 1998).
Outra grande preocupao de todos os envolvidos diz respeito audio, uma vez que
em virtude da abertura e comunicao das cavidades oral e nasal, h dificuldades de
aerao da orelha mdia por conta da tuba auditiva ineficiente, levando propenso das
infeces da orelha mdia, em decorrncia tambm do funcionamento debilitado do
msculo tensor do vu palatino ou anomalias anatmicas da tuba auditiva e seu
funcionamento (ALTMANN, 1994 e FREITAS, 1998).
Estas orientaes precisam ser realizadas com vocabulrio de fcil acesso e a postura do
profissional deve ser a de escuta, retirando as dvidas da famlia, passando confiana e
segurana, tendo em vista a aflio da famlia frente s situaes que devero enfrentar
(DAGOSTINO, 2004), concedendo informaes importantes, principalmente em
relao ao primeiro ano de vida (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012).
Neste ltimo aspecto, a interveno se inicia com uma boa anamnese, para que o
profissional possa conhecer os fatores pr, peri e ps-natais, a aceitao do problema e
assim, melhor orientar todos os envolvidos e associar os dados obtidos com a avaliao
fonoaudiolgica realizada. Freitas (1998) ratifica o exposto, acrescentando que se deve
questionar aos pais a sintomatologia da criana, se h hipernasalidade e como a
dinmica familiar.
A avaliao fonoaudiolgica deve ser completa, pois muitos casos podem apresentar
fatores de comorbidade que podem afetar a aquisio e o desenvolvimento da
linguagem oral; das praxias globais, bucofaciais e de fala; do aprendizado, incluindo a
leitura e a escrita; dos processos perceptivos e sensoriais entre outros.
O exame clnico deve considerar a observao geral da criana, desde seu peso e
estatura para idade, presena de demais anomalias com verificao dos caracteres
antropomrficos essenciais (formato e implantao de olhos, nariz, orelhas, cabelos,
testa, maxila, mandbula, bochechas, cavidade oral com inspeo de frnulos:
verificando se limitam ou no a mobilidade da lngua, mucosas, dentes, lngua, palato
duro formato e largura, se h fibrose cicatricial, fstulas; palato mole quanto sua
morfologia em repouso, integridade, simetria da extenso das lminas palatinas (quando
no operado), quando j operado observa-se: se h fibrose cicatricial, distase da
musculatura ou deiscncia da cirurgia, extenso: que pode ser longo, regular, curto ou
muito curto e funcionalidade; tonsilas palatinas (localizao e tamanho), arcos
palatoglosso e palatofarngeo, vula, anomalias sseas de face e corpo, permetro
ceflico; simetria; presena de cicatrizes2, que podem ser planas, discretamente
elevadas, evidentemente elevadas ou deprimidas; fstulas entre outros) e questionamento
aos pais ou responsveis de outras possveis alteraes (cardacas, intelectuais, genitais
etc).
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Uma cicatriz nunca apresenta as caractersticas funcionais dos tecidos que repara, sendo que as
cicatrizes hipertrficas ou queloidianas (com formao excessiva de tecido colgeno) no nvel muscular
interrompe naquele segmento a contrao muscular, enquanto que no nvel cutneo e tambm
muscular pode at mesmo dificultar o movimento
No aspecto fontico-fonolgico fundamental alm de observar o ponto articulatrio,
pois muitas vezes o indivduo com fissura realiza adaptaes e compensaes para a
produo de sons que, em virtude da fissura labiopalatina, no consegue produz-lo
adequadamente (geralmente com posteriorizao de sons, nos casos de fissuras pr-
forames incisivo e frontalizao, no caso de fissura ps-forame incisivo). Observar o
modo articulatrio tambm de fundamental importncia, pois alm de a possibilidade
de deficincia auditiva, se houve recorrncia de otites mdias sem prejuzo da acuidade
auditiva, pode haver processos fonolgicos alterados alterao no processamento
auditivo e, desta forma, apesar de ouvir bem, pode apresentar dificuldades em processar
algumas habilidades auditivas, como a discriminao sonora, por exemplo (nestes casos,
podem ocorrer processos fonolgicos no esperados no curso do desenvolvimento
infantil como o ensurdecimento de plosivas e fricativas). Outro aspecto relevante do
modo articulatrio diz respeito nasalidade, que nos casos de fissuras submucosas,
transforame incisiva, ps-forame incisiva (completa ou at mesmo incompleta, apenas
com vula bfida) pode existir uma inadequao velofarngea, que pode ocorrer por uma
insuficincia (sendo que nestas situaes o tecido mole insuficiente para cumprir a
tarefa de fechamento e, nestes casos, a indicao cirrgica e, at que seja realizado tal
procedimento, muitas vezes indicado o uso de prtese obturadora de palato, sendo til
para favorecer a estimulao das paredes farngeas e separar as cavidades oral da nasal
em alguns casos em que no h possibilidade cirrgica3, a prtese obturadora utilizada
continuamente. A fonoterapia apenas recomendada nestas situaes para a eliminao
dos distrbios articulatrios compensatrios, segundo PEGORARO-KROOK et al.,
2004) ou incompetncia velofarngea (quando h tecido suficiente para o respectivo
fechamento, mas h flacidez na musculatura existente ou inseres musculares
diferenciadas, que dificultam a mobilidade do vu palatino e das paredes da faringe
nestes casos podem ser indicadas prteses elevadoras de palato mole ver imagem no
Anexo, figuras 10A e 10B). Genaro; Yamashita; Trindade (2004) sugeriram listas de
palavras e frases para imitao, disponveis no Anexo.
1) Inspeo visual do sistema sensrio motor oral, para verificao de simetrias (face,
alinhamento dentrio, desvio de estruturas como lngua ou vula), cicatrizes (observar
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Por falta de tecido suficiente para o procedimento cirrgico ou pelo paciente apresentar problemas de
sade que so considerados como risco de morte, com problemas cardacos por exemplo.
tambm se em virtude de cicatriz nos lbios pelo processo cirrgico se h ou no
retrao dos lbios superiores ou at mesmo everso, segundo GENARO;
YAMASHITA; TRINDADE, 2004 prejudicando sua mobilidade e postura), postura,
falhas (dentrias, por exemplo), fstulas (verificar local e tamanho), hipertrofias
(tonsilas), volume (lngua e vula), presena de movimentos primrios de lngua,
higiene, ocluso, fossetas em lbio inferior (caracterstico da sndrome Van der Woude
vide figura abaixo) entre outros, sendo importante o uso de lanternas para melhor
visualizao da cavidade oral. Tonsilas palatinas hipertrficas podem gerar voz
hiponasal, postura inadequada da lngua (pois as tonsilas projetam a lngua para frente)
e se localizadas entre a faringe e o palato, podem dificultar a mobilidade das paredes
farngeas, ocorrendo a a hipernasalidade, segundo Genaro; Yamashita; Trindade
(2004). Pode ainda ser visvel, na inspeo intra-oral, segundo as autoras, a tonsila
farngea quando est hipertrofiada e em casos que o palato mole curto. Nestas
circunstncias a prpria tonsila pode auxiliar no fechamento velofarngeo e as
caractersticas da hipernasalidade podem estar diminudas nestas circuntncias, mas
deve-se refletir o quanto a obstruo nasal devido a presena da adenide compromete
ou no a respirao e o sono. O uso de fotografias recomendado;
Figura de paciente com sndrome de Van der Woude, com presena de fosseta no lbio
inferior (sinal caracterstico da sndrome) do lado direito, presena de cino salivar e
microforma a esquerda. Visvel cicatriz no lbio superior devido a cirurgia reparadora
de fissura labiopalatinas bilateral. Fonte: Sandrini et al. (2006, p. 62).
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O fato do movimento das paredes laterais no ser observado na inspeo intra-oral durante a emisso da
vogal no significa que no haja movimento, por este motivo Genaro; Yamashita; Trindade (2004)
recomendaram sempre a realizao de exame instrumental.
5) Avaliao da coordenao da fala (praxia de fala, realizada com repetio de
slabas isoladas como o /pa, /ta/ e /ka/ e de forma sequencial /pataka/, por trs vezes);
6) Avaliao da sensibilidade de lbios e lngua tambm devem ser realizados segundo
Guedes (2005).
7) Verificao de como ocorrem as funes como mastigao, deglutio e suco,
sendo utilizados alimentos de diferentes consistncias, lquidos (de preferncia groselha,
para que possa ser observado se h tingimento do sulco central da lngua ou no,
demonstrando ineficincia para sugar e deglutir lquidos sendo importante que o copo
oferecido seja de plstico transparente para favorecer alguma visualizao de lngua).
Cabe ressaltar que as funes de suco, mastigao e deglutio devem ser avaliadas
tanto da forma habitual e rotineira da criana, solicitando-se que o familiar presente
traga os alimentos consumidos pela criana no dia-a-dia e seja observado este processo,
quanto em situao dirigida. Na amamentao observa-se se h o estmulo antecipatrio
para o ato da suco; se h o envolvimento da arola; a postura da criana (semi-
inclinada, organizada com o alinhamento da cabea com a coluna cervical e membros
em direo ao tronco GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012 -, e da me, de forma
confortvel); o nmero de degluties, suas pausas e a velocidade do processo; a
presena de tosse, engasgos e refluxo nasal; sinais como cansao, fadiga, suor, choro,
irritabilidade, dispnia; a fora da suco entre outros. A mastigao destes sujeitos
costuma ser ineficiente, tanto pela dificuldade de inciso do alimento quanto pela
movimentao dentria e desequilbrio nos ligamentos periodontais, alm, obviamente,
das alteraes musculoesquelticas provenientes da fissura (geralmente com atresia
maxilar, acarretando em mordida cruzada, preferncia de mastigao unilateral
geralmente de maior contato oclusal e futuras disfunes temporomandibulares), de
acordo com Capelozza Filho; Silva Filho (1994). Guedes (2005) acrescentou que a
mastigao tambm pode ser afetada em virtude do posicionamento anmalo dos dentes
e pela presena de m ocluso (geralmente m ocluso de Angle Classe III, pelo
crescimento insuficiente de maxila impedindo o trabalho com a respectiva funo at
que o tratamento ortodntico possa restabelecer harmonia entre as arcadas dentrias);
8) Verificao da respirao, como o tipo respiratrio (superior, misto ou inferior por
observao), o modo respiratrio (nasal, oronasal ou predominantemente oral), pela
observao da postura de lbios, pela avaliao do fluxo areo nasal (com uso do
espelho milimetrado de Altmann, para verificao de quantidade e simetria do fluxo
com e sem limpeza de narinas, para comparao dos resultados obtidos durante a
expirao do paciente em posio sentada, coluna ereta e sala sem refrigerao) e
possibilidade do vedamento labial (prova com gole de gua mantido na boca por dois
minutos ou mais para tanto, h a necessidade do uso de um cronmetro). importante
tambm observar a coordenao pneumofonoarticulatria, avaliada durante todo
processo avaliativo;
9) Medidas da face, com uso de paqumetro (metlico ou digital), para verificao da
relao entre os teros da face, principalmente os teros mdio e inferior, da medida do
filtro (que pode ficar acometido em virtude da fissura labiopalatina), da comparao das
medidas de lbio superior e inferior que tambm podem ficar comprometidos devido a
fissura labiopalatina, a comparao entre os lados direito e esquerdo da face (pela
comparao das medidas de Ex-cD e Ex-CE, ou seja, canto do olho direito at
comissura labial direita), da largura da face (medida pela distncia entre as
proeminncias do arco zigomtico) utilizando-se dos valores referenciais de
normalidade Cattoni (2007).
10) Ocluso dentria, com anlise da relao de caninos e de primeiros molares
(dentio mista e permanente) e relao dos segundos molares decduos (se o plano
terminal reto ou em degrau distal ou mesial) sendo utilizada, geralmente, a
classificao de Angle (m ocluso de Angle Classe I: quando a relao dos molares
em degrau mesial mas h anomalias de forma, posio, tamanho, nmero,
apinhamentos, alteraes no sentido vertical, como mordidas abertas ou profundas entre
outros; m ocluso de Angle Classe II, em que a relao dos molares em degrau distal,
podendo ser subdividido em diviso 1, quando os incisivos superiores encontram-se em
lbioverso exagerada e diviso 2, quando os incisivos superiores encontram-se em
palatoverso e os incisivos laterais em vestbuloverso - e m ocluso de Angle Classe
III, quando a mandbula encontra-se em uma posio anterior em relao maxila).
Pode-se analisar tambm individualmente cada dente, uma vez que h possibilidade de
ausncia dentria - principalmente nas fissuras pr-forame incisiva, e transforame
incisiva, sendo interessante analisar pela classificao de Lischer, em que se analisa se
h vestibuloverso (quando h inclinao do dente em direo ao lbio ou bochecha),
palatoverso (quando os dentes superiores apresentam inclinao palatina),
linguoverso (inclinao dos dentes inferiores em direo lngua), giroverso (dente
em rotao em torno de seu prprio eixo), infra-ocluso (dente est aqum da linha de
ocluso), supra-ocluso (dente est alm da linha de ocluso), transposio (dentes
mudam de lugar, um com outro), mesioverso (dente se encontra em posio mesial em
relao sua posio normal) e distoverso (em posio distal em relao sua posio
normal), de acordo com Petrelli (1994).
11) Os dentes devem ser observados, uma vez que nas fissuras pr-forame incisivo e
nas transforame incisivo, as falhas dentrias so comuns na regio da fenda, segundo
Genaro; Yamashita; Trindade (2004).
12) Avaliao da fala com provas j citadas anteriormente, sendo interessante que
seja aplicada prova de fala com o uso do espelho milimetrado de Altmann, com emisso
de vogais, slabas e frases, sendo que na evidncia de fstula, deve-se ter cuidado para
vedar o espao, a fim de que o fluxo seja direcionado exclusivamente para o nariz,
segundo Freitas (1998). Os distrbios articulatrios obrigatrios (decorrentes dos
defeitos anatmicos) que ocorrem em fissuras no operadas so: 1) fraca presso em
fonemas plosivos e fricativos, 2) escape de ar nasal durante a produo de fonemas
orais, 3) hipernasalidade durante a produo de fonemas vozeados (PEGORARO-
KROOK et al., 2004). Os distrbios articulatrios compensatrios (uso de pontos
articulatrios atpicos) comuns aos indivduos com fissura labiopalatina so: golpe de
glote, uso de fricativa-farngea, ronco nasal, ronco ou rudo nasal, presena de
movimento de asa de nariz ao falar, distores fonoarticulatrias, tornando muitas vezes
a fala ininteligvel; ressonncia hipernasal e sigmatismo nasal (percepo de excesso de
ar pelo nariz durante a fala pela inadequao velofarngea), falta de ploso nos
fonemas bilabiais plosivos e fricativos (principalmente nas fissuras pr-forames
incisivas e transforame incisiva); a depender da atresia maxilar, pode haver dificuldade
para emisso dos /f/ e do /v/; contatos superficiais dos rgos fonoarticulatorios,
caracterizando uma impreciso dos sons da fala, compensaes mandibulares e at
mesmo dorso-mdio-palatinas. Guedes (2005) acrescentou que comum a criana fazer
caretas com movimento excessivo da testa e das narinas, na tentativa de conter o fluxo
de ar que passa pela cavidade nasal e Pegoraro-Krook et al. (2004) acrescentaram que
nas fissuras pr-forame incisiva geralmente no h distoro na fala, enquanto que nas
fissuras ps-forame incisiva e transforame incisiva a fala e a alimentao esto mais
comprometidas. Genaro; Yamashita; Trindade (2004) comentaram que pode ainda
existir a produo articulatria correta do fonema em associao a mecanismos
compensatrios, sendo denominado por co-articulaes compensatrias. A
inteligibilidade observada e classificada, segundo Genaro; Yamashita; Trindade
(2004) como boa, pouco prejudicada, moderadamente prejudicada ou ininteligvel
(sendo importante especificar o que prejudica a inteligibilidade: ressonncia, alteraes
articulatrias ou fraca presso intra-oral). Avaliao com anlise acstica da voz
tambm fornece subsdios para verificao da falta de presso intra-oral e a produo de
sons compensatrios que modificam os harmnicos dos sons produzidos, como no
exemplo abaixo.
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13) Avaliao da ressonncia, que pode ser realizada por anlise perceptivo auditiva da
fala durante todo processo de avaliao (conversa espontnea) e em provas de imitao
(repetio de palavras, emisso de nmeros, alfabeto, frases etc). Pode ser encontrado
hipernasalidade, pela disfuno velofarngea; hiponasalidade (aumento da tonsila
farngea) e ainda hipernasalidade associada a hiponasalidade associado ao rudo de
turbulncia nasal. classificada como: equilbrio oronasal; hipernasalidade leve,
moderada ou grave; hiponasalidade leve, moderada ou grave e ressonncia mista. Testes
complementares podem ser utilizados, como o teste de emisso nasal, com auxlio do
espelho milimetrado de Altmann, com a emisso das vogais /i/ e /u/, fonemas fricativos
exclusivamente orais e sopro prolongado com projeo de lngua para evitar
fechamento velofarngeo pela elevao do dorso da lngua, observando-se presena ou
no de escape areo nasal. Deve-se atentar para que o espelho tenha sido lavado
anteriormente com gua fria; a fstula deve estar ocluda com retalho de hstia (caso
exista) e de que o paciente no esteja resfriado no dia do exame. O resultado
considerado positivo quando o espelho embaa e deve ser observado se a ocorrncia
ou no sistemtica. Outro teste o da hipernasalidade ou cul de sac, j descrito
anteriormente. O resultado considerado positivo ocorre quando h diferena de
ressonncia entre as narinas abertas e fechadas (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
14) Observao da mmica facial durante a entrevista e todo processo de avaliao,
segundo Freitas (1998), principalmente na avaliao da fala, pois este pode ser um
mecanismo compensatrio e sinal de disfuno velofargea (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
15) Avaliao perceptivo-auditiva da voz, em que parmetros como qualidade vocal,
pitch, loudness, ataque vocal, ressonncia, modulao vocal, extenso e tessitura vocal
so avaliadas de forma subjetiva. Behlau; Pontes (1994), Pegoraro-Krook et al. (2004) e
Guedes (2005) acrescentaram ser comum a presena de rouquido crnica, ndulos nas
pregas vocais, aspereza e soprosidade nas inadequaes velofaringeas (este ltimo, na
tentativa de camuflar a hipernasalidade), ataque vocal aspirado e loudness fraco.
Pegoraro-Krook et al. (2004) citaram ainda a possibilidade de aproximao das
aritenides em direo a epiglote, constrio das pregas ariepiglticas com constrio
mediana de toda laringe e nas produes compensatrias, como no golpe de glote, h a
produo de ataque vocal brusco, que acaba por tornar-se crnico. Desta forma, detectar
quais so as situaes de abuso e mau uso da voz so aspectos importantes para a
reabilitao. De acordo com Guedes (2005), as alteraes vocais podem prejudicar
ainda mais a inteligibilidade da fala desses sujeitos;
16) Caso a criana seja escolar, o ideal que a avaliao englobe tambm a leitura e a
escrita.
17) Avaliao da audio e, por haver predisposio a otites mdias, que podem
ocasionar alteraes no processamento auditivo alguns autores sugerem ainda a
avaliao do processamento auditivo. Pode ser sugerida a miringotomia pelo mdico
otorrinolaringologista, que implica na introduo de tubo de ventilao quando da
presena de otites mdias crnicas que no apresentam efuso nem dor ou at mesmo
indicao de uso de aparelho de amplificao sonoro individual. O cuidado com a otite
mdia decorre da preocupao que a perda auditiva condutiva que pode chegar a um
grau moderado de perda possa interferir na aquisio e no desenvolvimento da
linguagem, segundo Pegoraro-Krook et al. (2004). As autoras ressaltaram ainda que o
uso prolongado do tubo de ventilao pode levar a doenas da membrana timpnica
como o colesteatoma e a uma perfurao persistente.
Medidas podem ser realizadas pelo Cyclops Pharyngeus (mtodo computacional para a
medida do esfncter velofarngeo, a partir de nasofibroscopias), a partir de linhas
horizontais (laterais direita e esquerda) e verticais (superior e inferior), verificando-se as
medidas destas linhas. Imagem disponvel em:
http://www.youtube.com/watch?v=qttByAs5muA&feature=related. Acesso em 26 abr
2012.
De acordo com Freitas (1998), esse esfncter atua de forma sincrnica entre palato mole
(posterioriza-se, no sentido crnio-dorsal, tocando a face posterior da faringe) e faringe
(com movimento anterior da parede posterior da faringe e mesializao das paredes
laterais da faringe), durante a deglutio, a fonao e em alguns reflexos como bocejo,
vmito e suco (nos 7 primeiros meses de vida) e atividades voluntrias (sopro,
assobio e suco a partir do 8 ms de vida, segundo DIAMENT, 1982). Desta forma,
o referido fechamento velofaringeo permite total diviso entre as cavidades oral e nasal
em atividades pneumticas e no pneumticas, sendo que o mecanismo velofaringeo
durante a fala difere das demais atividades em que este fechamento ocorre
(PEGORARO-KROOK et al., 2004).
Para a mobilidade de todas as estruturas, segue uma breve reviso dos msculos que
atuam com o palato mole para o fechamento velofarngeo.
O msculo da vula (Figura 7, no anexo) sai da espinha nasal posterior para inserir-se
na mucosa da vula e, desta forma, encurt-la ou alarg-la (COMIT DE
MOTRICIDADE OROFACIAL, 2007 e MADEIRA, 2008).
Di Ninno (2004) comentou, a este respeito, que a fonoterapia no tem se estendido mais
por tanto tempo, em decorrncia do emprego, cada vez mais precoce, das intervenes
cirrgicas (que possibilitam a diviso das cavidades oral e nasal e favorecem o
fechamento velofarngeo), bem como do avano das prprias tcnicas cirrgicas e do
emprego da tcnica do bloqueio do fluxo areo oral no local adequado de cada fonema.
Desta forma, os contatos com o paciente ocorrem dentro da perspectiva anatmica e de
seus limites funcionais, sugerindo-se altas provisrias at que novos procedimentos
(cirrgicos e ortodnticos) possam auxiliar na superao destas limitaes e aps nova
avaliao (e alguns exames, caso necessrios), h o replanejamento teraputico ou
procedem-se com novas condutas (discusso do caso do paciente para nova cirurgia,
colocao de prtese entre outras) evitando maiores desgastes emocionais da famlia e
do prprio paciente. Reportou ainda o xito em terapias intensivas ao invs de semanais.
Pegoraro-Krook et al. (2004) ratificaram o exposto, sugerindo sesses dirias de 15
minutos.
No caso de bebs fissurados pode haver ainda dificuldades quanto suco no ato do
aleitamento materno, devido a presena de fissura, havendo dificuldade para a
manuteno do mamilo na boca e, em virtude da comunicao entre as cavidades oral e
nasal (quando o paciente ainda no foi submetido a procedimento cirrgico), a presso
intra-oral fica reduzida, o que diminui tambm a fora da suco. Ademais, o tempo das
mamadas e o gasto energtico realizado pelo beb com fissura podem acarretar em
baixo ganho ponderal, com riscos de desnutrio e desidratao (GENARO; MODOLO;
MIGUEL, 2012). Por este motivo, as autoras sugeriram a extrao do leite materno e
sua oferta em copinho, uma vez que a prioridade deve ser nutrir o beb. Acrescentaram
ainda a possibilidade de placas obturadoras no palato, mas cuidados devem ser tomados
quanto sua higienizao e troca peridica.
Para evitar o refluxo nasal do beb com fissura, Genaro; Modolo; Miguel (2012)
sugeriram que o bojo do bico da mamadeira deve ficar sempre cheio, evitando formao
de coluna de ar, sendo tambm possvel a introduo de alimentos mais consistentes
(geralmente oferecidos a partir do 6 ms de vida).
Figura 10. Me realizando ocluso de narinas de seu filho durante emisso de sons
Alguns autores trabalham com o fechamento velofarngeo de forma indireta, com voz
sussurrada, mas outros autores ressaltam seu uso com cautela, uma vez que muitos
indivduos com fissura j apresentam compensaes larngeas para evitar as
manifestaes das disfunes velofarngeas, podendo agravar ainda mais a situao
vocal do paciente, uma vez que o sussurro provoca maior tensionamento nas pregas
vocais, segundo Behlau; Pontes (1995). Guedes (2005) acrescentou que ao se trabalhar
o fluxo areo bucal e o fechamento velofarngeo as alteraes vocais deixam de existir,
sendo que se perpetuarem, trabalho dirigido para as alteraes vocais especficas devem
ser planejadas e executadas para melhor inteligibilidade da fala desses sujeitos.
Desta forma, o trabalho com propriocepo intra e extra-oral so teis para a formao
do esquema corporal da boca. Exerccios de mobilidade de lbios, lngua, bochechas e
palato mole so indicados para oferecer maior preciso articulatria e exerccios
isocinticos, com contra-resistncia so teis para fortalecer a musculatura, geralmente
flcida.
Cabe ressaltar, no entanto, que a maioria das crianas com fissura labiopalatinas no
apresenta alteraes de linguagem (aproximadamente 20% apresenta problemas nesta
rea), segundo Guedes (2005). A autora sugeriu que a famlia e a escola sejam
esclarecidos quanto fissura e as potencialidades da criana para a aquisio e o
desenvolvimento da linguagem oral e escrita, bem como de uma parceira entre famlia-
escola-fonoaudilogo para um desenvolvimento adequado e um melhor prognstico
para o paciente.
Referncias Bibliogrficas
Figura 3B. Ilustrao de bebs com fissura labiopalatina (Fonte: PINI; PERES, 2001)
ANEXO 2
Figura 4. Capas dos manuais sobre fissura para pais e cuidadores (NEVES et al.,
2006 e 2007)