ROTEIRO PARA O EXAME NEUROLÓGICO

1. Nível de Consciência:

 alerta/acordado
 sonolento/letárgico: paciente adormecido, quando acordado, mantém diálogo e atividade
motora apropriada, voltando a adormecer quando o estímulo cessa.
 torporoso/obnubilado: paciente mantém-se adormecido. Após estímulos fortes, responde
monossilabicamente, apresentando resposta motora simples, visando livrar-se do
examinador.
 Comatoso: não há resposta verbal

 Coma superficial: Paciente não apresenta reações verbais. Reage a estímulos dolorosos
protegendo o local afetado, mas os padrões de respostas motoras são incompletos. A fase
voluntária da deglutição está abolida. Reflexos de tronco cerebral (fotomotor/consensual,
córneo-palpebral, óculo-cefálico, óculo-vestibular, palatino e faríngeo) estão presentes.
 Coma profundo: resposta a estímulos dolorosos abolida ou inadequada (em decorticação _
flexão , ou em descerebração_extensão do membro). Reflexos do tronco cerebral hipoativos
ou abolidos. Distúrbios das funções autonômicas: respiração, freqüência cardíaca, pressão
arterial, termorregulação.
 Coma depassè: Reflexos do tronco abolidos. Necessidade de aparelhos para manutenção
das funções neurovegetativas.

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular
4 Olhos abrem espontaneamente
3 Olhos abrem ao comando verbal
2 Olhos abrem ao estímulo doloroso
1 Olhos não abrem

Resposta Verbal
5 Orientado
4 Confuso
3 Palavras sem nexo
2 Sons incompreensíveis
1 Sem resposta verbal

Resposta Motora
6 Obedece à comandos
5 Localiza a dor
4 Não localiza a dor
3 Flexão ao estímulo doloroso
2 Extensão ao estímulo doloroso
1 Sem resposta motora

TCE LEVE: GCS 13-15

TCE MODERADO: GCS 9-12
TCE GRAVE: GCS ≤ 8
2. Funções corticais superiores:
 Orientação: autopsíquica (quem eu sou) e alopsíquica (tempo, lugar, situação)
 Atenção e concentração
 Memória anterógrada (capacidade de retenção de novas informações), Memória
retrógrada (evocação de informações já aprendidas: memória semântica e biográfica)
 Cálculo
 Linguagem: afasias motora, sensitiva, global, semântica, de condução
 Escrita: dislexia, disgrafia
 Funções perceptivas: hemianopsia homônima, síndrome da negligência, agnosias
(agnosias táteis (astereognosias), agnosias visuais: para objetos, ou prosopagnosia; não
reconhecimento de faces)
 Apraxias (incapacidade de realização de movimento com propósito que não se explica
por déficit motor)

o Apraxia ideomotora: sabe o que deve fazer, mas não consegue executar (usar o pente,
a escova de dentes)
o Apraxia ideativa: perdeu a representação mental do ato, mas consegue imitar o
examinador
o Apraxia construtiva: desenhar espontaneamente, ou copiar desenho
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL:

 CRÂNIO:
 inspeção: forma, volume, simetria, cicatrizes, vascularização
 palpação: pontos dolorosos na saída dos ramos do V par :
o ramo oftálmico: fissura orbital superior
o ramo maxilar: forame infra-orbital
o ramo mandibular:forame mental

4. Sinais meníngeos:

 rigidez de nuca
 Brudzinski : anteflexão passiva da nuca leva a flexão das pernas
 Kernig: tentativa de extensão passiva das pernas encontra resistência e é
dolorosa

Sinais de irritação radicular

 Làsegue : dor à elevação passiva da perna esticada em paciente em decúbito

dorsal (irritação de raizes L5/S1)
  Làsegue invertido: elevação da perna estendida em paciente em decúbito
ventral (irritação de raízes L3/L4)

Sinal de acometimento do funículo posterior (lesão medular):

 Lhermitte: parestesias irradiadas para os quatro membros, sensação de choque

após flexão do pescoço (sinal comum na esclerose múltipla)

5. Atividade motora:

Posturas anormais: contraturas, postura antálgica, hiperlordose, postura distônica

 Movimentos involuntários: tremor, mioclonias, balismos, movimentos

coreiformes, distônicos, atetóticos, tiques, fasciculações, espasmos, câimbras
 Trofismo muscular (atrofia muscular? Localizada? Generalizada?)
 tônus muscular: hipotonia, hipertonia, rigor (sinal da roda denteada),
espasticidade (sinal do canivete)
 força muscular (paresia, plegia) graduação de 0 a 5:
o 0/5: sem contração visível
o 1/5: contração visível sem movimento
o 2/5: movimento não vence a força da gravidade
o 3/5 movimento contra a força da gravidade
o 4/5 movimento não vence resistência do examinador
o 5/5 força normal

Manobra dos braços estendidos

Manobra de Mingazzini: sustentação das pernas elevadas e semifletidas em

decúbito dorsal)

Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal com sustentação dos

braços elevados com os antebraços semifletidos na altura dos cotovelos e os
dedos das mãos esticados)

Manobra de Barré: decúbito ventral, joelhos fletidos em ângulo reto com as

coxas. (flexores das pernas)

6. Reflexos

6.1 Reflexos tendinosos, ou profundos, ou miotáticos: bicipital C5, tricipital C7,

estilorradial C6, flexores dos dedos C8-T1, patelar L3, aquiliano S1
 OBS: clônus do pé, clônus patelar, aumento da área de evocação do reflexo, ou
reflexo policinético são sinais de liberação piramidal

Gradação:

0/++ ausente

+/++ hiporreflexia

++/++ normal

+++/++ reflexos vivos (não necessariamente patológicos)

++++/++: hiperreflexia (sempre tem conotação patológica)

Sinal de Hoffmann: patológico quando presente apenas em uma das mãos.

6.2. Reflexos Exteroceptivos, ou superficiais: ABOLIDOS NAS LESÕES

PIRAMIDAIS

 cutâneo-plantar (L5-S2) em flexão (normal)/ em extensão (sinal de Babinski)

 sinal de Oppenheim: após atritamento da tíbia resposta plantar em extensão
 sinal de Gordon: após compressão da panturrilha resposta plantar em extensão
 cutâneo-abdominal superior nível T9
 cutâneo abdominal médio: nível T10
 cutâneo abdominal inferior: nível T11
 reflexo cremastérico: nível L1-L2
 reflexo bulbo-cavernoso S2-S4
 reflexo anal S5
 sinais de frontalização: Grasping (preensão forçada) reflexo palmomentoniano

7. Sensibilidade:

 tátil (tato protopático e epicrítico)

 vibração (paleoestesia)
 cinético-postural
 estereognosia (reconhecimento de objetos pelo tato)
 grafoestesia (reconhecimento de letras/números) desenhados na pele
 temperatura
 dor

3 vias ascendentes:

Tato protopático e pressão: trato espino-talâmico anterior: ascende pelo

funículo anterior da medula, contralateralmente
 Tato epicrítico, cinético-postural e paleoestesia: funículo posterior (fascículos
grácil e cuneiforme): ascende na medula ipsilateralmente

Temperatura e dor: trato espino-talâmico lateral :ascende no funículo lateral

na medula contralateralmente

8. Nervos Cranianos:

I – Olfatório (olfação em cada narina)

II- Óptico (fundo de olho, campimetria e acuidade visual)

III– Oculomotor:

 movimentação ocular voluntária para cima, para baixo e para dentro

(músculos reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior)
 contração das pupilas (reflexo fotomotor direto e consensual)

 abertura da pálpebra (m. levantador da pálpebra)

Na paralisia do III par: midríase paralítica, estrabismo

divergente, paralisia do olhar para cima, para baixo, para
dentro, ptose palpebral

IV- n. troclear: músculo oblíquo superior que desvia o olho obliquamente para
baixo e dentro (rebaixamento e rotação interna, ou inciclodução)

VI- n. abducente músculo reto lateral que desvia o olho para fora. Na paralisia
do VI par ocorre estrabismo convergente

V – n. trigêmeo:

 sensibilidade facial
 reflexo massetérico

 reflexo córneo-palpebral

 força da mordida (músculos da mastigação)

VII – n. facial :inervação dos músculos da mímica, m. estapédico do ouvido

médio, ventre posterior do músculo digástrico, platisma e m estilohioídeo

n. intermédio: gustação nos 2/3 anteriores da língua, inervação das glândulas

lacrimal, submandibular, sublingual

Paralisia facial periférica (neurônio do núcleo do nervo facial) é completa

Paralisia facial central (neurônio piramidal) poupa os músculos da testa

VIII- n. vestíbulo-coclear : anamnese sobre presença de hipacusia, zumbido,

vertigem

 Prova de Rinne: condução óssea e aérea (diapasão no processo

mastóide)
 Prova de Weber: diapasão no vértex : na hipacusia de condução ocorre
lateralização para o ouvido normal

Na labirintopatia, ou síndrome vestibular periférica: Presença de nistagmo,

sinal de Romberg vestibular, marcha em estrela

Reflexo óculo-cefálico (olho de boneca) no paciente comatoso

Reflexo vestíbulo-coclear: irrigação com 10 ml de água fria:

Resposta caloria normal: desvio tônico para o lado da orelha irrigada,

seguido de componente rápido com desvio dos olhos para o lado oposto
à irrigação.

No paciente em coma: desvio tônico dos olhos para o lado da orelha

irrigada por 2-3 minutos, sem o componente rápido.

IX e X – n. glossofaríngeo e vago:

 Deglutição (queixa de disfagia)

 Fonação (disfonia: nervo laríngeo recorrente é ramo do nervo vago)

 Reflexo nauseoso

 Reflexo palatino:elevação do palato após toque

 OBS: n glossofaríngeo também inerva glândulas parótidas e é

responsável pela gustação no 1/3 posterior da língua

 Reflexo barorreceptor tem aferências pelo IX e X e eferência pelo X

 N vago responde pela inervação parassimpática do coração, pulmões e

vísceras abdominais (secreção gástrica)

XI – n. acessório (elevação dos ombros e rotação lateral do pescoço)- m

trapézio e m esternocleidomastoideo.

Sua porção craniana inerva a musculatura branquiomérica da faringe/laringe

juntamente com o IX e X pares.
 XII – n. hipoglosso (movimentação da língua). Na lesão pode haver desvio da
língua para o lado paralisado, atrofia de metade da língua, ou atrofia bilateral
(língua escrotal) e fasciculações

DISARTRIA: alteração da articulação, a qual depende do funcionamento dos

músculos labiais, da língua e dos dentes.

 Fala escandida (cerebelopata): explosiva, com interrupções bruscas

 Fala anasalada (miastenia), ou problemas otorrinolaringológicos

 Disartria e disfonia no parkinsonismo, na distonia. etc

9. Coordenação, equilíbrio estático e dinâmico (marcha):

 Prova índex-nariz e índex-índex (dismetria, decomposição do movimento,

tremor de intenção)
 Prova calcanhar-joelho
 Diadococinesia (movimentos alternados), a incapacidade denomina-se
disdiadococinesia
 Equilíbrio axial (levantar-se da posição deitada, ou sentar-se sem apoio)
 sinal do rechaço (prova de Stewart-Holmes)
 CALIGRAFIA (micrografia no parkinsoniano, macrografia no cerebelopata,
teste de desenho de espiral em paciente no tremor essencial )

Equilíbrio estático:

ABASIA: incapacidade de ficar em pé sem apoio que não se explica pela fraqueza
muscular

 Sinal de Romberg: na cerebelopatia está ausente

 Romberg vestibular
 Romberg sensitivo.

Marcha: observar simetria, movimento pendular dos braços, amplitude dos passos,
distância entre as pernas (base de apoio), fluidez, harmonia, postura

 Marcha cerebelar, ou ebriosa

 Marcha ceifante (hemiparesia)
 Marcha talonante (ataxia sensitiva)
 Marcha escarvante (lesão radicular L5/S1, ou n tibial com déficit na
dorsiflexão do pé)
 Marcha em tesoura (paralisia cerebral diplégica)
 Marcha em bloco (parkinsonismo)
  Marcha anserina( miopatias com atrofia dos músculos da cintura pélvica)

Manobras deficitárias:

 andar com os olhos vendados

 andar sobre os calcanhares
 andar sobre a ponta dos pés
 andar sobre uma linha
 levantar-se da posição agachada
 equilíbrio sobre uma perna
 saltar sobre uma perna
 subir e descer escadas

10. Funções neurovegetativas:

 esfíncter vesical (urgência urinária, incontinência urinária, bexiga

atônica)
 esfíncter anal (incontinência, obstipação)
 função erétil (perguntar se há ereção peniana durante o sono)
 vasomotricidade , freqüência cardíaca,
 Alteração de PA no paciente após 1 min em decúbito dorsal e 1 min
após levantar-se. (A Queda da PA sistólica de 30mmHg ou mais e/ ou da
diastólica de 15 mmHg ou mais são indícios de disautonomia)
 Tilt-table test (teste da mesa inclinada)
 Variabilidade da freqüência cardíaca durante manobras respiratórias
(normal é uma variação maior que 10 bpm). Manobra de Valsalva
diminui o retorno venoso e assim o débito cardíaco. Barorreceptores
desencadeiam reflexo no centro vasomotor do bulbo de taquicardia. Já a inspiração
profunda gera pela mesma via bradicardia
 Sudorese.

ROTEIRO OU “LEMBRETE” PARA EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE

EM COMA:

1.Glasgow
2. Reflexos do tronco encefálico (fotomotor direto/consensual, córneo-palpebral, óculo-cefálico,
vestíbulo-ocular, nauseoso, palatino)
3. inspeção do crânio e sinais meníngeos
4. tônus muscular
5. reflexos miotáticos e superficiais
6. sensibilidade dolorosa