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ANAMNESE
Nome:
Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:
E-mail
Celular: Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?
Peso: Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso:
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e médio
colocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate em 10
segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?
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Possui colesterol alto? ( ) Sim ( )Não Se souber os valores, preencha abaixo:
HDL: LDL:
Possui triglicérides alto? ( ) Sim ( ) Não
É diabético? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Toma insulina ( ) toma remédio
É hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não
Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Algum parente com problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
Quem?
Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Toma algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.
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