SAÚDE MATERNA

Mulher em idade fértil

CONSULTA PRÉ-NATAL que pretende engravidar

Objetivos
 Programa de vigilância, clínica e laboratorial
 Aconselhamento, informação e apoio ao “casal
grávido”
 Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações
fisiológicas próprias da gravidez e a superar a
sintomatologia
Áreas
 Determinar o risco genético (apoio genogramas)
 Doença médica pré-existente
 Rastreios
 Imunidade à rubéola  a vacina é antes da gravidez!!!
 Ácido fólico
 Análise ao homem: serologias do HIV e sífilis + portador AgHbs

Anamnese
 Fatores demográficos e sociais
 Problemas de saúde
 Antecedentes ginecológicos e obstétricos
 Antecedentes familiares
 História obstétrica atual
 Avaliação do grau de risco
 Avaliação do estado vacinal
EO
 Geral (pulso, TA, peso, AC, AP., ex. MI)
 Ginecológico (colpocitologia, se última há mais de 3/5 anos)
 Obstétrico (avaliação do colo e corpo do útero)
 Análise sumária de urina (prot., glic., cet., nit. e pH)

Determinações Analíticas - 1ª CPN Eventualmente

 Hemograma c/ plaquetas  Grupo sanguíneo e Rh
 Glicémia: ≥92mg/dL e <126mg/dL  D. Gestacional;  Serologia Toxoplasmose
 ≥ 126 mg/dL ou >200 mg/dL  Diabetes prévia  Ac VHC (História de Tx ou transfusão antes de 1992)
 Serologia Rubéola (não imune repetir às 20s)  “Rastreio” CCU.
 VDRL
 Ac Anti-VIH 1 e 2
 Ag HBs
 Pesquisa de Aglutininas Irregulares (T. Coombs ind)
 Urocultura

CONSULTAS / SEGUIMENTO

Consultas a programar:
® 1ª consulta antes das 12 semanas Cálculo da Data Prevista do Parto - Regra de Näegele
® Até às 30 semanas: a cada 4 a 6 semanas Somar 7 dias ao 1º dia da UM
® Das 30 às 36 semanas: a cada 2 a 3 semanas Subtrair 3 meses ao mês da UM
® A partir das 36 semanas: a cada 1 a 2 semanas
® Revisão puerpério: 4 a 6 semanas após o parto

Nota: referenciar aos CSS de forma a que a consulta das 36 semanas seja no Hospital do parto!

Avaliação do Grau de Risco: TODAS as consultas!

® Índice de Godwin modificado:
 História reprodutiva: idade, paridade, história obstétrica anterior  Baixo risco – 0 a 2  CSP
 Patologia Associada: doença renal, cardíaca...  Médio risco – 3 a 6
 Gravidez Atual (todas as consultas).  Alto risco – 7 a 10.

Avaliar nas consultas de seguimento:

 Avaliação do estado geral
 Revisão da dieta e prescrições
 Pressão arterial
 Peso
 Altura do útero (2º T)
 Auscultação fetal (2º T)
 Análise de urina
 Avaliação da apresentação e situação do feto (3º T)
RASTREIOS POR TRIMESTRE

1º Trimestre (90%) 2º Trimestre (70%) 2º Trimestre (70%)

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Ecografia 11s - 13s+6d Ecografia “morfológica” Análises 32 - 34 semanas

Translucência da nuca:
 Anomalias
cromossómicas
 Defeito cardiovascular
 Defeito no sistema
linfático
 Síndromas genéticas
“Rastreio” bioquímico
11 a 13 semanas
 PAPP-A (Pregnancy-
Associated Plasma Protein
A - ↓ T21)
 ß-hCG (↑ T21)
20 - 22 sem  Hemograma c/ plaquetas
 VDRL
“Rastreio” bioquímico: 15 - 20 sem  Ac Anti-VIH 1 e 2
 ß hCG (↑ T21)  Ag HBs (rastreio neg. 1ºT e não vacinadas)
 α-fetoproteína (↓ T21)  Ser. Toxoplasmose (não imunes)
Análises 24 - 28 semanas: 35-37 sem
 Hemograma c/ plaquetas Exs. 1/3 ext. da vagina e ano-retal
 PTGO c/ 75 g glucose oral – D. Gestacional: Pesq. de Strept. β-hemol. grupo B.
- ≥ 92 mg/dL – jejum, ou
- ≥ 180 mg/dL – 1 H, ou Se “doença” em gravidez anterior ou ITU
- ≥ 153 mg/dL – 2 H (+) nesta gravidez: profilaxia intra-parto.
 Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)
 Pesquisa de Aglutininas Irregulares (Coombs ind.)

ECOGRAFIAS

Objetivo 1º Trimestre Objetivo 2º Trimestre 3º Trimestre

(11 a 13 sem e 6 d) (20 a 22 sem) (30 a 32 sem)
Determinação da idade gestacional  Avaliação da biometria fetal  
Diagnóstico de gestação multifetal  Deteção de malformações  
(corionicidade)
Localização da placenta  
Localização do saco 
gestacional/Avaliação da viabilidade Volume do líquido amniótico  
embrionária ou fetal Dinâmica fetal  
Deteção de cromossomopatias/  Patologia funicular  
malformações - medição da TN Sexo fetal 
(N<3mm) Patologia placentar 
Patologia ginecológica associada  Perfil biofísico fetal (MR+LA...) 

INFORMAÇÃO À GRÁVIDA:
 Nutrição (Ác. Fólico, Fe, Ca, Vit. D e B12...)
 Aumento de peso (17 a 20% do peso anterior)
 Vestuário
 Higiene corporal
 Atividade física
 Atividade sexual (restrição/suspensão)
 Hábitos (tabaco, álcool, “outras drogas”, café...)
 Medicamentos (menor dose/menor tempo possível...).

Nutrição:
 Alimentação equilibrada em composição e horário
 Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal
 Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de calorias), preferencialmente, de origem animal
 Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em vez de açucarados, em quantidades moderadas…
 Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso, eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se Hb ≤ 10,5 mg/dL – 60 a 100
mg/dia
 Cálcio e outros minerais – só se a grávida não ingerir produtos lácteos
 Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e hematopoiese - só temos cp de 5 mg,
comparticipados)
 Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12 (4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.
Aumento de peso Vestuário
 Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior) – 2 a 4 Kg até às 20  Evitar roupas e sapatos apertados
semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das 20 às 40 semanas  Saltos dos sapatos ≤ 4 cm
 Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo – restrição de  “Soutiens” devem fornecer bom suporte
crescimento intrauterino?  Estimular o uso de cinta apropriada –
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 Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana – retenção excessiva de contrariar a acentuação da lordose
líquidos – pré-eclampsia? lombar e ajudar a suportar o peso do
 O peso pré-conceção pode funcionar como fator de risco, para útero.
complicações na gravidez (Ex. Obesidade/Diabetes, HTA…).

Higiene corporal Atividade física

 Evitar duches vaginais
 Recomendar o uso de pasta dentífrica com
flúor, 2 vezes/dia
 Recomendar exame estomatológico, no
início e na 2ª metade da gravidez
 Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco útil.
 Evitar esforços violentos
 Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de horas de sono
 A atividade desportiva, desde que moderada, não deve ser suspensa
 A prática da natação deve ser incentivada
 As viagens de avião não têm contraindicação até às 32 semanas.

Atividade sexual – restrição ou suspensão: Hábitos

 Infeções cervico-vaginais
 Colo muito curto
 Contractilidade uterina extemporânea
 Antecedentes de parto pré-termo ou rotura
prematura de membranas
 1ª semana após manobras invasivas (amniocentese)
 Tabaco: interfere com crescimento fetal; > incidência de
PPT, RPM e dificuldade respiratória do RN
 Álcool: deve ser evitado
 Cafeína: consumo moderado (300mg/d – 2 a 3 chávenas de
café)

Hábitos / Medicamentos:

 “Outras drogas:
o Interferem com crescimento fetal
o Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina
o Síndroma de abstinência.
 Medicamentos:
o Administração ponderada (efeito sistémico=atravessar barreira placentar)
o A maior parte dos de uso comum, usados por curtos períodos, não representam risco.

Aconselhamento:
® Saúde mental
® Proteção social
® Amamentação.

SINTOMAS MAIS FREQUENTES

 Náuseas e vómitos: 1ª metade da gravidez; início da manhã.

o Pequenas e frequentes refeições
o Medicamentos (Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina - Nausefe®, Metoclopramida)
o Tranquilizar (desfecho mais favorável).

 Pirose: aumento da pressão intra-abdominal, esvaziamento gástrico retardado, diminuição do tónus do cárdia.
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o Ingestão fracionada dos alimentos

o Evitar posturas fletidas ou decúbito após as refeições
o Medicamentos (Antiácidos ou Metoclopramida).

 Obstipação: ação da progesterona sobre o músculo liso

o Beber ± 2 l água/dia
o Consumir “fibras”
o Aumentar o exercício físico
o Emolientes das fezes (Parafinina®) ou expansores do volume fecal (Macrogol…).

 Varizes dos membros inferiores

 Doença hemorroidária: aumento da pressão venosa no plexo hemorroidário, compressão pelo útero.
o Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo
o Diminuir consistência das fezes
o Trombose hemorroidária - excisar o trombo, sob anestesia local.

 Lombalgias
o Ligeiras: uso de cinta, redução de esforços
o Intensas: repouso, analgésicos, aplicação local de calor

 Cefaleias

 Leucorreia: aumento de produção de muco; descamação das células da parede vaginal.

o Excluir a etiologia infecciosa (prurido, ardor, cheiro fétido…)
o Tratamento tópico.

SINTOMAS DE ALARME

® Vómitos repetidos ou intensos (Hiperemese gravídica)

® Tonturas e vertigens
® Alterações da visão
® Aumento súbito do peso (3º Trim>1,5Kg-1sem)
® Diminuição da diurese ou queixas urinárias
® Dores abdominais
® Cefaleias intensas ou permanentes.

REFERENCIAR AOS CSS Instruções para o parto:

® Ameaça de aborto ou aborto em evolução  Suspeita de rotura de membranas
® Suspeita de gravidez ectópica  Contrações uterinas regulares, intervalos inferiores a 10
® Pielonefrite minutos ou irregulares, se dolorosas
® Hemorragia no 3º trimestre  Hemorragia vaginal
® Pré-eclampsia/Eclampsia  Diminuição súbita ou abolição dos movimentos fetais.
® Rotura prematura de membranas
® Ameaça de parto pré-termo
® Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.

REVISÃO DO PUERPÉRIO: 4 - 6 semanas pós-parto

 Anamnese global
 Exame clínico geral, salientando-se:
o Exame mamário
o Exame ginecológico com eventual, colheita para colpocitologia
 Avaliação da contraceção
 Despiste de perturbação psiquiátrica.
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Contraceção no puerpério:

Mulher a amamentar Mulher a não amamentar

• DIU com cobre ou progestagénio: 4 semanas após o
parto
• POC/Injetável/Implante SC: 4 a 6 semanas após o parto
• COC/Transdérmico/Anel vaginal: 6 meses após o parto
ou quando o leite materno já não for o alimento
principal da criança.
• DIU com cobre ou progestagénio: 4 semanas após o
parto
• POC/Injetável/Implante SC: 21 a 28 dias após o parto
• COC/Transdérmico/Anel vaginal: 21 a 28 dias após o
parto, não é necessário método adicional.