Booklet HFV Traduzido - En.pt PDF

Ventilação Oscilatória de Alta Frequência:
Teoria e Aplicações Práticas

Jane Pillow
2 eu Prefácio Eu I3
1 Prefácio
A ventilação de alta frequência (HFV) progrediu nos últimos trinta anos, de seu status inicial como uma nova
ferramenta ventilatória, para se tornar uma estratégia ventilatória de rotina. A ventilação de alta frequência
compreende várias modalidades diferentes, incluindo ventilação com pressão positiva de alta frequência,
interrupção do fluxo de alta frequência, ventilação a jato de alta frequência e ventilação oscilatória de alta
frequência (HFOV ou HFO). Este livreto concentra-se na VOAF, cuja principal característica distintiva é a
inclusão de fases inspiratórias e expiratórias ativas.
Vários dispositivos oscilatórios estão disponíveis comercialmente. Eles diferem em tecnologia, desempenho,
versatilidade, facilidade de uso e custo. Sempre que possível, as recomendações neste livreto foram mantidas
de natureza geral e se aplicam a todos os dispositivos. Referências específicas do Dräger Babylog VN500 1 estão
amplamente contidos em um apêndice no final do livreto usando a versão de software 2.4n (Drägerwerk AG &
Co. KGaA, Lübeck, Alemanha). É importante observar que outros osciladores podem funcionar de maneira
diferente.
Este livreto tem como objetivo ajudar os médicos menos experientes a se familiarizarem com a
oscilação de alta frequência, ao mesmo tempo que fornece detalhes adicionais para aumentar a
compreensão dos usuários de VOAF mais experientes. Os capítulos a seguir descrevem a teoria, os
mecanismos de controle, as estratégias e as complicações da VOAF. Uma ênfase particular é
colocada na compreensão da base para abordagens de aplicação prática que maximizam os
benefícios potenciais e minimizam o risco de resultados adversos da terapia de VOAF. Deve ficar
claro que há uma curva de aprendizado íngreme que precisa ser escalada para garantir uma
ventilação segura e eficaz com HFOV:
Nota importante:
O conhecimento médico está sujeito a constantes mudanças como consequência da pesquisa e da

experiência clínica. O autor deste livreto teve grande cuidado para se certificar de que as visões, opiniões e Ao longo do texto, pontos-chave e conceitos mais avançados são destacados em caixas de texto. A teoria e as
afirmações incluídas, particularmente aquelas relativas às aplicações e efeitos, correspondam ao estado recomendações aqui contidas representam o conhecimento e a compreensão atuais da teoria e aplicação da
atual de conhecimento. No entanto, isso não isenta os leitores de sua obrigação de tomar medidas clínicas VOAF e minha experiência na avaliação das armadilhas e benefícios da VOAF ao longo de um período de vinte
sob sua própria responsabilidade. anos. No entanto, conforme previsto na seção sobre direções futuras da VOAF, rápidos avanços na tecnologia
médica e sua miniaturização para atender aos desafios impostos pelo paciente neonatal resultarão em novos
conhecimentos e opções de VOAF. Consequentemente, as descrições e recomendações aqui contidas
Todos os direitos deste livreto são reservados ao Prof J. Pillow e Drägerwerk AG & Co. KGaA, em provavelmente precisarão de revisão com o tempo.
particular o direito de reprodução e distribuição. Nenhuma parte deste livreto pode ser reproduzida ou
armazenada em qualquer forma por meios mecânicos, eletrônicos ou fotográficos sem a autorização
expressa da Drägerwerk AG & Co. KGaA, Alemanha. Perth, setembro de 2016 1 Parte do Infinity Acute Care System
J. Jane Pillow Workstation Neonatal Care.

4I 2 Tabela de Conteúdos Eu I5
2 Índice
1 Prefácio ................................................. .................................................. 3 8 Distensão do volume pulmonar e pressão média das vias aéreas ............................. 34
2 Índice ............................................... ...................................... 4 8,1 Determinantes da distensão do volume pulmonar durante a VOAF ................................... 35
3 Ventilação de alta frequência .............................................. .......................... 7 8.1.1 Controle da pressão média das vias aéreas ............................................. ................................ 35
3,1 Introdução ................................................. .................................................. ..................... 7 8.1.2 Determinantes da pressão intrapulmonar média ............................................. .... 35
3,2 Definição................................................. .................................................. .......................... 7 8,2 Atingindo o volume pulmonar ideal .............................................. .................................... 37
3,3 Dispositivos e mecanismos para gerar fluxo expiratório ativo ....................... 7 8.2.1 Abordagens para recrutar e otimizar o volume pulmonar durante a VOAF ........... 37
4 Mistura de gás durante oscilações de alta frequência ....................................... 9 8.2.2 Evitando volutrauma durante o recrutamento do volume pulmonar ........................................ 37
4,1 Transporte de gás longitudinal aumentado e dispersão aprimorada ................. 10 8.2.3 Manter o volume pulmonar ideal em VOAF ............................................ ................ 39
4,2 Perfis de fluxo assimétrico ............................................... ............................................... 10 8.2.4 Evitando atelectasia ................................................ .................................................. .... 40
4,3 Assimetrias de ângulo de ramificação ............................................... ..................................... 12 8,3 Evitando sobredistensão ................................................ .............................................. 40
4,4 Ventilação alveolar direta ............................................... .............................................. 12 9 Gestão de HFOV ............................................... .............................. 41
4,5 Pendelluft intra-alveolar .............................................. .................................................. 12 9,1 Transição da ventilação convencional .............................................. .................... 41
4,6 Mistura cardiogênica ................................................ .................................................. ...... 13 9.1.1 Prepare o paciente e o ambiente de monitoramento ......................................... 41
4,7 Difusão molecular ................................................ .................................................. ...... 13 9.1.2 Configurando a pressão média das vias aéreas ............................................. ............................... 41
5 Parâmetros do ventilador HFV e variáveis de controle ................................... 14 9.1.3 Configurando a amplitude da pressão oscilatória (HFOV controlada por pressão) .......... 41
5,1 Pressão média das vias aéreas ............................................... .................................................. .. 14 9.1.4 Configurando o volume corrente oscilatório
5,2 Amplitude de pressão - volume oscilatório ............................................. ................... 15 (volume desejado, HFOV de pressão limitada) .......................................... ................ 43
5,3 Frequência oscilatória ................................................ .................................................. .. 16 9,2 Continuação de HFOV ............................................... .................................................. 44
5,4 Razão inspiratória para expiratória .............................................. ........................................ 17 9.2.1 Gerenciamento de oxigenação ............................................ .......................................... 44
5,5 O coeficiente de transporte de gás: DCO ........................................... ....................... 17

2
9.2.2 Gestão de dióxido de carbono ........................................... ..................................... 44
6 Compreendendo a transmissão da amplitude de pressão .............................. 19 9,3 Umidificação ................................................. .................................................. ............. 46
6,1 Amortecimento de pressão ................................................ .................................................. ........ 19 9,4 Desmame de VOAF ............................................... .................................................. ... 46
6,2 Transmissão de amplitude de pressão e mecânica respiratória ........................ 19 10 Monitoramento durante a VOAF ............................................... ........................... 47
6.2.1 Complacência pulmonar ................................................ .................................................. .......... 20 10,1 Monitoramento das trocas gasosas e mecânica respiratória .................................. 47
6.2.2 Resistência................................................. .................................................. ..................... 21 10.2 Monitoramento do volume pulmonar ............................................. .............................................. 47
6.2.3 Inertância ................................................. .................................................. ........................ 23 10.3 Monitoramento do sistema circulatório e perfusão sistêmica ............................... 48
6.2.4 Doença pulmonar não homogênea ............................................... ..................................... 24 11 Indicações para HFOV ............................................... ............................... 49
6,3 Amortecimento de pressão e frequência .............................................. ............................... 25 12 Estratégias para VOAF em várias doenças pulmonares ........................................ 51
6,4 Freqüência de canto e custo de pressão do fluxo oscilatório ................................... 25 12,1 Doenças pulmonares homogêneas difusas .............................................. ........................ 51
6.4.1 Frequência de canto em diferentes configurações clínicas ............................................ ......... 27 12.2 Doenças pulmonares não homogêneas .............................................. .................................... 52
7 Compreendendo a distribuição do volume corrente durante a VOAF ............................... 29 12.3 Airleaks ................................................ .................................................. ........................... 53
7,1 Determinantes do volume corrente .............................................. ....................................... 30 12.4 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN) ......................... 54
7.1.1 Amplitude oscilatória ................................................ .................................................. ..31 13 Complicações, contra-indicações relativas e limites de VOAF ............. 54
7.1.2 Frequência .............................................. .................................................. ......................... 32 13,1 Complicações e efeitos colaterais .............................................. .................................. 54
7.1.3 Razão I: E ........................................... .................................................. .................................. 32 13.1.1 Irritação .............................................. .................................................. ............................. 54
7.1.4 Mecânica pulmonar ............................................. .................................................. .............. 33 13.1.2 Secreções .............................................. .................................................. ........................ 55
6I 2 Tabela de Conteúdos Eu I7
2 Índice 3 Ventilação de alta frequência
13.1.3 Traqueobronquite necrosante ............................................. ........................................ 55 3.1 Introdução

13.1.4 Hemodinâmica .............................................. .................................................. .............. 55 Muitos bebês continuam a necessitar de ventilação invasiva, apesar dos grandes avanços no cuidado
13.1.5 Hemorragias intracranianas ............................................. ............................................... 55 perinatal, incluindo o uso disseminado de terapia com esteróides pré-natais, terapia com surfactante
13.1.6 Superinflação .............................................. .................................................. .................... 56 exógeno e suporte respiratório não invasivo. A lesão pulmonar induzida por ventilação (LPIVM) é uma
13.2 Contra-indicações relativas ............................................... ........................................... 56 complicação do suporte ventilatório invasivo que prolonga a duração dos cuidados de suporte. A lesão
13.3 Limitações de HFOV .............................................. .................................................. ..... 56 pulmonar induzida pela ventilação no pulmão em desenvolvimento tem implicações ao longo da vida para o
14 Falha de HFOV ............................................... ........................................ 58 bem-estar respiratório devido à falha de alveolarização e desenvolvimento anormal do espaço aéreo. A
15 As direções futuras do HFOV ............................................. ................... 58 proporção de bebês que necessitam de ventilação mecânica aumenta nas gestações mais baixas: bebês
16 Resumo ................................................. ................................................ 59 extremamente prematuros são também extremamente vulneráveis a lesões. Consequentemente, A
17 Apêndice ................................................. ................................................ 60 pesquisa sobre ventilação e o desenvolvimento de dispositivos nas últimas duas a três décadas têm se
17,1 Ventilação de alta frequência com o Dräger Babylog VN500 ........................ 60 concentrado intensamente em novas terapias que facilitam o suporte à vida com risco mínimo de lesão
17.1.1 Ajustando HFOV com o Babylog VN500 ......................................... .................... 62 iatrogênica. Tanto a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) quanto a ventilação de alta
17,2 Relatório de caso clínico - Benefícios de VOAF com garantia de volume ............ 65 frequência oferecem oportunidades para ventilação protetora pulmonar enquanto minimizam o reotrauma
17,3 Exemplo: DCO durante o recrutamento do volume pulmonar com / sem
2
resultante de oscilações de volume cíclico excessivo ou reinsuflação repetida de espaços aéreos
Garantia de volume ................................................ .................................................. ...... 68 atelectáticos. A oscilação de alta frequência é uma forma única, mais conhecida e usada de ventilação de
17,4 Abreviações ................................................. .................................................. ............... 69 alta frequência. A VOAF surgiu inicialmente de observações feitas por Henderson de padrões de fumaça
18 Referências................................................. .............................................. 71 soprados por um tubo e foi subsequentemente descrita em mais detalhes por Lunkenheimer no início dos
19 Índice ................................................. .................................................. ..... 74 anos setenta (4, 28).
CÓDIGO DE COR de caixas de texto

3.2 Definição
As características distintivas de HFOV contemporânea incluem:
Eu Definição
1 uma faixa de frequência de 3-20 Hz (180 a 1200 respirações / minuto);
2 fases inspiratórias e expiratórias ativas;

3- volumes correntes que se aproximam do volume anatômico do espaço morto.
S Resumo 3.3 Dispositivos e mecanismos para gerar fluxo expiratório ativo

Uma série de princípios técnicos são usados para produzir formas de onda ventilatórias oscilatórias em diferentes
T
dispositivos. As oscilações desviam pequenos volumes de gás para o paciente em alta frequência: as oscilações
DICAS PRÁTICAS acionadas mecanicamente resultando em inspiração ativa e expiração ativa. A pressão média nas vias aéreas é criada
por meio da queda de pressão do fluxo de polarização em combinação com uma resistência expiratória. Os
osciladores verdadeiros atingem a magnitude aproximadamente correspondente das deflexões de pressão negativa e
positiva quando durações de ciclo inspiratório e expiratório iguais são usadas. Coincide
8 eu VENTILAÇÃO 3 HIgH-FrequenCy Eu DEFINIÇÃO E DISPOSITIVOS I9
deflexões de pressão negativa e positiva podem ser alcançadas por meio de vários mecanismos diferentes, UMA B
incluindo uma bomba de pistão de motor linear, um diafragma vibratório eletromagneticamente acionado
(alto-falante) ou por meio de uma combinação de válvula inspiratória servo controlada e um jato de venturi
expiratório (que está gerando pressões sub-atmosféricas) . Exemplos de osciladores contemporâneos
incluem o Sensormedics SM3100A, SM3100B, Humming V, o Flowline Dragonfly, o Heinen e Löwenstein
Leoni Plus, o Acutronics Fabian, o Stephan SHF3000, o SLE5000 e o Dräger Babylog 8000plus e Babylog
VN500.
Baixo
tesoura
Embora os osciladores sejam tradicionalmente classificados de acordo com o mecanismo de geração de fluxo zona
oscilatório, a função, capacidades e limitações de cada dispositivo são de maior relevância clínica para a aplicação
prática e potencial eficácia fisiológica. Uma diferenciação chave é a composição de frequência da forma de onda
Alto
oscilatória: osciladores que geram ondas senoidais com conteúdo de frequência fundamental relativamente "puro" tesoura
zona
contrastam com aqueles que produzem formas de onda mais complexas e frequentemente quadradas que
D-8063-2016
compreendem frequências múltiplas (1, 2). Embora formas de onda mais complexas possam melhorar a mistura de gás
e a homogeneidade da ventilação regional, o efeito dos potenciais efeitos de cisalhamento decorrentes de mais
turbulência e inertividade 2 o fluxo oscilatório nas propriedades da parede das vias aéreas é desconhecido (consulte a
Figura 3-1: Reverter o fluxo oscilatório em altas frequências pode distorcer as células devido à tensão de cisalhamento
Figura 3-1).
A) Escoamentos turbulentos e formação de redemoinhos criam zonas de alto cisalhamento. B) O estresse de cisalhamento aplicado à superfície de uma
célula epitelial das vias aéreas irá promover a deformação da superfície celular, enquanto a base da célula permanece fixa. Na VOAF, um efeito de
Uma segunda característica de relevância clínica é a facilidade prática de alternar da ventilação convencional para cisalhamento oscilante reverso ocorre devido ao efeito de cisalhamento em direções opostas durante a inspiração e a expiração.
VOAF, ou mesmo da ventilação combinada convencional e VOAF. O surgimento de ventiladores híbridos que
podem combinar as modalidades convencionais e de alta frequência aumentará o acesso à ventilação oscilatória e
potencialmente encorajará o uso a priori da VOAF para suporte respiratório de proteção pulmonar. Uma
4 Mistura de gás durante oscilações de alta frequência
desvantagem dessa combinação é que os ventiladores híbridos geralmente têm uma potência mais limitada do que
os osciladores autônomos, como a série SM3100. Em grande medida, essas limitações podem ser superadas pela
A ventilação oscilatória de alta frequência oferece uma mistura de gases única e altamente eficiente, contribuindo
mudança para uma frequência oscilatória mais baixa ou pela mudança de uma relação inspiratória / expiratória de
para seu sucesso tanto no tratamento a priori quanto no de resgate de pacientes com doença respiratória grave e
1: 2 para 1: 1 (I: E). Outros recursos com implicações práticas para transporte inter e intra-hospitalar incluem
troca gasosa prejudicada. A eficiência da mistura de gases da VOAF sobre a ventilação convencional se deve a
requisitos mínimos de fluxo de polarização e disponibilidade de backup de bateria embutido. A importância do
diferenças fundamentais no comportamento dos gases nas vias aéreas e nos alvéolos.
monitoramento do volume corrente incorporado é cada vez mais reconhecida à medida que as estratégias clínicas
são revisadas para incluir o monitoramento do volume e do coeficiente de difusão para otimizar a ventilação e a
A mistura do gás durante a ventilação convencional depende principalmente da ventilação direta dos alvéolos via fluxo
proteção pulmonar.
convectivo em massa. Para serem eficazes, os volumes correntes administrados precisam ter tamanho suficiente para
preencher o espaço morto anatômico das vias aéreas, bem como para distender e preencher o volume do
compartimento alveolar. Diminuir o volume corrente para volumes iguais ou abaixo do volume anatômico do espaço
morto, ao mesmo tempo em que administra esses volumes em frequências respiratórias convencionais, impede a
eliminação do dióxido de carbono residual do compartimento alveolar (ventilação do espaço morto). A ventilação com
baixo volume corrente na frequência respiratória convencional, portanto, contribui para o desenvolvimento de atelectasia
e deficiência de oxigenação devido à transmissão inadequada de uma pressão de distensão (redução da pressão média
2 O fluxo inerte refere-se ao fluxo variável que ocorre com acelerações e desacelerações repentinas que acompanham a reversão das vias aéreas).
na direção do fluxo em altas frequências.

10 I 4 emissão de gás durante as oscilações de alta frequência I I 11
AMPLITUDE DE PRESSÃO E MÉCÂNICOS RESPIRATIVOS
Em nítido contraste com a ventilação mecânica em frequências respiratórias convencionais, a VOAF oferece
oxigenação e eliminação de gases residuais altamente eficazes, apesar do uso de volumes correntes iguais ou abaixo uma
do volume do espaço morto. A eficiência da VOAF em ventilar o pulmão em volumes correntes muito baixos é atribuída
à mistura altamente eficaz de gases frescos e exalados nas vias aéreas e compartimento alveolar. Os mecanismos
que contribuem para esta mistura aumentada de gás são múltiplos (3) e influenciados pela forma de onda do ventilador
(sinusoidal ou complexo, harmônico múltiplo) e configurações (por exemplo, frequência, pressão média das vias
0202
aéreas e amplitude oscilatória), bem como a mecânica respiratória (vias aéreas e parenquimatoso), homogeneidade da
b
ventilação e função cardíaca.
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02
02
4.1 Transporte de gás longitudinal aumentado e dispersão aprimorada

O conceito de transporte de gás longitudinal aumentado e penetração potencial dos alvéolos de gás administrado em volumes
Figura 4-1: Fluxo longitudinal aumentado e dispersão aprimorada: limite. Perfil de fluxo e
menores do que o espaço morto anatômico foram previstos pelos primeiros estudos simples, mas elegantes, de Henderson e colegas
superfície limite entre dois gases com fluxos diferentes: a) baixo fluxo com perfil plano; b) fluxo alto com perfil de fluxo de pico
em 1915 (4). Ao soprar a fumaça do tabaco por um tubo, eles observam a formação de pontas longas e finas de fumaça e mostram afilado. Em alto fluxo, o gás fresco (O) se difunde radialmente (lateralmente) permitindo a troca de gás na superfície limite.
2
essa importância da frequência com a conclusão de que quanto “mais rápida a baforada, mais fina e pontuda é a ponta”. Como os
perfis de velocidade e concentração de oxigênio não são planos (com concentrações mais altas de oxigênio no centro do perfil de
fluxo, o gás fresco pode penetrar nos alvéolos apesar dos volumes correntes muito baixos). Taylor mostrou que este perfil de fluxo
contribui para a mistura longitudinal de gás, que pode ser descrito como um processo de difusão que aumenta com a velocidade média
e o diâmetro do tubo, ultrapassando em muitas vezes a difusão molecular (5). Consequentemente, esse mecanismo de mistura de
gases parece particularmente importante nas grandes vias aéreas. Ao mesmo tempo que o gás fresco é impulsionado para a frente, há
também mistura lateral (radial) de gás com movimento de partículas do centro para a periferia do fluxo de gás, resultando em uma
dispersão aumentada de gás. Finalmente, junto com a projeção acelerada de gás fresco no pulmão, o fluxo coaxial resulta em um fluxo
de gás expiratório periférico mais lento, efetivamente empurrado para fora do pulmão pela força do gás que entra. Ao mesmo tempo
que o gás fresco é impulsionado para a frente, há também mistura lateral (radial) de gás com movimento de partículas do centro para a
CO 2
periferia do fluxo de gás, resultando em uma dispersão aumentada de gás. Finalmente, junto com a projeção acelerada de gás fresco
no pulmão, o fluxo coaxial resulta em um fluxo de gás expiratório periférico mais lento, efetivamente empurrado para fora do pulmão
pela força do gás que entra. Ao mesmo tempo que o gás fresco é impulsionado para a frente, há também mistura lateral (radial) de gás
com movimento de partículas do centro para a periferia do fluxo de gás, resultando em uma dispersão aumentada de gás. Finalmente,
junto com a projeção acelerada de gás fresco no pulmão, o fluxo coaxial resulta em um fluxo de gás expiratório periférico mais lento, efetivamente empurrado para fora do pulmão pela força do gás que entra.
O2
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4.2 Perfis de fluxo assimétricos
A mistura de gases é ainda mais aprimorada pelas diferenças nos perfis de fluxo entre a inspiração e a
expiração. Enquanto os perfis de fluxo inspiratório são nítidos e pontiagudos, os perfis de fluxo expiratório têm
aparência mais romba.
Figura 4-2: Perfis de fluxo inspiratório e expiratório assimétricos. O perfil de fluxo inspiratório de pico
penetra no perfil de fluxo expiratório mais amplo, permitindo o movimento líquido de gás fresco distalmente, e o CO expirado se move em direção
à abertura das vias aéreas por meio de vias laterais.

2
12 I 4 emissão de gás durante as oscilações de alta frequência I I 13
4.3 Assimetrias do ângulo de ramificação
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Os movimentos secundários do gás ocorrem nas curvas e bifurcações das vias aéreas, criando redemoinhos
turbulentos que aumentam a mistura radial do gás (movimento das partículas de gás do centro de fluxo para a
camada limite estacionária ao longo da parede) às custas do transporte longitudinal do gás. Turbulências que
ocorrem em ramos assimétricos das vias aéreas induzem pendeluft (ver seção 4.5), potencializando ainda mais a
mistura de gases.
uma b c
Figura 4-4: Pendelluft. A mistura do gás ocorre por meio do enchimento e esvaziamento assíncronos das unidades pulmonares com diferentes
constantes de tempo. Cada fase dura apenas uma fração do ciclo oscilatório completo.
4.6 Mistura cardiogênica

A mistura cardiogênica de baixa frequência aumenta adicionalmente a mistura de gases nas zonas pulmonares adjacentes
ao coração. A mistura cardiogênica pode ser responsável por até metade da captação de oxigênio na presença de
respiração totalmente apneica (7).
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4.7 Difusão molecular
As mesmas observações iniciais de Henderson e colegas em 1915 sobre o comportamento da fumaça do
Figura 4-3: Assimetrias dos ângulos de ramificação. Os perfis de fluxo de gás e as superfícies de limite deformam-se nas bifurcações das vias aéreas, juntamente com tabaco em um tubo de vidro contribuindo para o conceito de transporte de gás longitudinal aumentado,
a geração de movimentos secundários de gases redemoinhos para melhorar a mistura de gases.
também demonstraram a rapidez com que a camada limite de um gás desaparece quando o fluxo para - um
processo referido como difusão molecular (ver Figura 4-5: Experiência de Difusão Molecular de Henderson).
Henderson e colegas visualizaram o movimento do gás em um tubo de vidro usando fumaça. Suas
4.4 Ventilação alveolar direta
observações incluíram que: a) as partículas localizadas centralmente foram impulsionadas mais abaixo no
Os alvéolos proximais (isto é, os alvéolos próximos às vias aéreas centrais) continuam a receber ventilação diretamente
tubo do que o esperado a partir do volume da nuvem de fumaça; b) a diminuição ou interrupção do fluxo
por meio do fluxo de gás convectivo em massa. A consideração dessas vias aéreas é importante na seleção da frequência
resultou na mistura instantânea ou “difusão” das partículas de fumaça (4). A difusão molecular é
de ventilação, pois frequências mais baixas requerem volumes correntes mais elevados para a troca gasosa efetiva, o que
especialmente importante na periferia do pulmão, onde ocorre de forma extremamente rápida e é intensificada
pode ser prejudicial aos alvéolos proximais.
pelos efeitos da mistura cardiogênica. A difusão molecular e a dispersão de Taylor, juntas, respondem por
quase todo o transporte de gás que ocorre durante a VOAF (8).
4.5 Pendente intra-alveolar

Algum grau de falta de homogeneidade regional está presente mesmo no pulmão saudável. Diferenças intra e
inter-regionais na complacência e resistência resultam na ventilação de unidades alveolares vizinhas fora de
fase: cada compartimento alveolar ou acinar será preenchido e vazio em diferentes constantes de tempo. O
comportamento assíncrono resultante resulta em pendelluft intra-alveolar - uma forma de troca gasosa mútua
nos compartimentos de troca gasosa periféricos (6). Mesmo pequenos volumes de gás fresco são capazes de
atingir um grande número de alvéolos.
14 I 5 HFv venTIlaTor Parâmetros e variáveis de controle I I 15
uma
Pressão
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b
Amplitude
Figura 4-5: Experiência de difusão molecular de Henderson. Henderson e colegas

visualizou o movimento do gás em um tubo de vidro usando fumaça. Suas observações incluíram que: a) as partículas localizadas
MAPA
centralmente são impulsionadas mais abaixo no tubo do que o esperado a partir do volume da nuvem de fumaça; eb) a redução ou
interrupção do fluxo resultou na mistura instantânea ou “difusão” das partículas de fumaça.
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Tempo
5 parâmetros do ventilador HFV e variáveis de controle

Figura 5-1: Parâmetros da forma de onda da pressão da VOAF. A amplitude é geralmente determinada como o
diferença entre o pico e o vale da forma de onda de pressão.

Em comparação com a ventilação convencional, o controle da VOAF é limitado a quatro parâmetros ventilatórios
principais (Figura 5-1):
1. a forma de onda de pressão oscila em torno de uma pressão média nas vias aéreas; 5.2 Amplitude de pressão - volume oscilatório
2. a amplitude da forma de onda de pressão oscilatória define o volume oscilatório administrado ao O médico define a amplitude da pressão no ventilador como o principal parâmetro modificável que controla o volume
paciente para qualquer conjunto de condições mecânicas; oscilatório - que é, em última análise, o principal determinante da remoção de CO. Acima de aproximadamente 3-5
3- a frequência oscilatória define o número de ciclos oscilatórios por segundo; e a razão inspiratória / Hz, o volume
2
oscilatório influencia a eliminação de CO exponencialmente (9, 10) 3 - 2
4- expiratória (determinada em alguns ventiladores por uma configuração de% do tempo inspiratório)
determina a duração relativa do fluxo direto e reverso em cada ciclo oscilatório. Os volumes correntes necessários para a troca gasosa efetiva dependem da frequência, variando de
cerca de 3,5 mL / kg a 5 Hz, diminuindo para 1,5-2 mL / kg a 15 Hz. O volume corrente fornecido ao
A definição estrita de tempo inspiratório e expiratório é determinada a partir dos pontos de cruzamento zero da forma paciente depende da amplitude da pressão, frequência, conjunto I: E e complacência e resistência do
de onda do fluxo quando o ar começa a entrar e sair das vias aéreas. Muitos ventiladores determinam o tempo I: E a sistema respiratório do paciente. Conseqüentemente, o acúmulo de secreções, as alterações no tubo
partir do tempo liga / desliga do mecanismo que está gerando o fluxo oscilatório. traqueal e a inflação pulmonar afetam o volume corrente oscilatório fornecido ao paciente em
qualquer amplitude de pressão. O volume fornecido pelo ventilador é substancialmente maior do que
o volume corrente fornecido ao paciente. O volume entregue ao paciente para qualquer amplitude de
5.1 Pressão média das vias aéreas pressão oscilatória depende principalmente da complacência do circuito do paciente e da câmara do
A pressão média das vias aéreas na VOAF é idealmente direcionada para manter o pulmão inflado sem umidificador,
hiperdistensão. As pressões médias das vias aéreas maiores do que o ponto de inflexão inferior no ramo de inflação
da curva de pressão / volume são necessárias inicialmente para inflar o pulmão colapsado. No entanto, uma vez
aberta, a pressão média das vias aéreas é geralmente reduzida substancialmente para atingir o volume de distensão A amplitude da pressão medida na abertura das vias aéreas é amortecida à medida que é transmitida pelas vias
ideal na menor pressão de distensão efetiva. A pressão média nas vias aéreas é o principal parâmetro usado para aéreas ao compartimento alveolar (ver Capítulo 6).
controlar a oxigenação e a combinação ventilação-perfusão, evitando o shunt intrapulmonar da direita para a
esquerda indesejado. 3 Curiosamente, a frequência com que essa transição ocorre depende da razão entre a taxa metabólica e o espaço morto:
conseqüentemente, a frequência de transição é menor em adultos do que em bebês.

16 I 5 HFv venTIlaTor Parâmetros e variáveis de controle I I 17
5.4 Razão inspiratória para expiratória

A relação inspiratória / expiratória (I: E) determina a proporção de tempo gasto quando a pressão
Pressão Pressão
oscilatória está acima (inspiratória) ou abaixo (expiratória) da pressão média das vias aéreas,
resultando em flutuações semelhantes de fluxo positivo e negativo. O pico e o vale da forma de onda
da pressão oscilatória estão igualmente distantes (em direções opostas) da pressão média das vias
UMA UMA
aéreas quando as durações dos ciclos inspiratório e expiratório são iguais (I: E = 1: 1). No entanto, a
equidistância do pico / vale em relação à média não se aplica ao usar I: E diferente de 1: 1, para
garantir que a área sob a curva de fluxo seja a mesma durante a inflação e a deflação e a remoção
B
completa de qualquer volume entregue. Em I: E de 1: 2, por exemplo,
B
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Tempo Tempo
I: E = 1: 1 I: E = 1: 2
I: E de 1: 2 foram inicialmente usados em VOAF devido a preocupações sobre o potencial de aprisionamento de gás em altas
A=B A≠B
frequências. No entanto, o aprisionamento de gás não é uma preocupação relevante quando a expiração ativa é usada. Como
Figura 5-2: Influência da relação I: E na simetria da forma de onda da pressão oscilatória. Em um I: E de 1: 1, as pressões periféricas são amortecidas, a diferença entre o pico de pressão inspiratório e as pressões de vale expiratórias é
o pico e o vale da forma de onda da pressão oscilatória são equidistantes da pressão média das vias aéreas. No entanto, em I: E de 1: 2, o
muito menor do que a observada na abertura das vias aéreas, resultando em diferenças insignificantes entre a resistência
vale da forma de onda de pressão é aproximadamente a metade abaixo da pressão média das vias aéreas, pois o pico da forma de onda de
pressão está acima da pressão média das vias aéreas. Um ΔP inspiratório maior é necessário em I: E de 1: 2 para atingir o volume corrente inspiratória e expiratória. Se as pressões médias das vias aéreas forem altas o suficiente, as vias aéreas receberão um stent
equivalente a um I: E de 1: 1. suficiente para evitar o colapso durante a expiração. É importante ressaltar que as pressões expiratórias intratorácicas
permanecem positivas, apesar do potencial para pressões subatmosféricas na abertura das vias aéreas (12). Uma exceção
ocorre quando as pressões médias das vias aéreas extremamente baixas são definidas, criando oportunidades para a formação
5.3 Frequência oscilatória de pontos de estrangulamento com colapso das vias aéreas resultante e aprisionamento de gás. A relação I: E pode ter
A frequência oscilatória (f) é um parâmetro do ventilador medido em unidades de Hertz (Hz = 1 / s). A frequência implicações para a eficiência da mistura de gás e potenciais efeitos de cisalhamento, no entanto, estes ainda não foram
influencia o volume oscilatório: conforme a frequência aumenta, o tempo disponível para a inflação e a deflação totalmente elucidados.
diminui, limitando o volume corrente fornecido para qualquer amplitude oscilatória dada e pulmão prevalecente e
mecânica do circuito. A seleção de frequência tem implicações importantes para a transmissão proporcional da
amplitude da pressão para o compartimento alveolar (consulte o Capítulo 6), com amplitudes de pressão menores
fornecidas à medida que a frequência aumenta. Este fato muitas vezes não é apreciado pelos médicos, já que a 5.5 O coeficiente de transporte de gás: DCO 2
amplitude necessária (exibida pelo ventilador) geralmente diminui à medida que a frequência é reduzida. Embora não seja atualmente um parâmetro de ventilador controlado, o coeficiente de transporte / difusão de gás
(DCO) é uma variável vital

2
e muitas vezes sub-reconhecida em HFOV como um determinante crítico da eficiência
da mistura de gás e, portanto, do sucesso da ventilação HFO.

Embora a amplificação das amplitudes da pressão alveolar possa ocorrer em frequências próximas à frequência de
ressonância (11), a amplificação raramente é um problema no pulmão neonatal superamortecido. A remoção do dióxido de carbono na ventilação convencional é determinada pelo produto do volume corrente
alveolar pela frequência respiratória, conhecido como volume minuto alveolar ou ventilação minuto alveolar.
A frequência oscilatória ideal precisa ser ajustada de acordo com a condição mecânica predominante do Como o volume corrente alveolar é difícil de medir, o volume minuto (determinado pelo produto do volume
pulmão e as características da doença associada. A seleção de frequência é abordada com mais detalhes corrente e frequência respiratória) é usado.
na seção 6.3 e na seção 7.1.2.
18 I 5 HFv venTIlaTor Parâmetros e variáveis de controle I Eu 19
Vários estudos mostram que a relação entre a remoção de dióxido de carbono e os fatores volume corrente e
6 Compreendendo a transmissão da amplitude de pressão
frequência respiratória muda com o aumento da frequência respiratória. Acima de 5 Hz em particular, há uma
transição tal que a eliminação de CO torna-se aproximadamente correlacionada a2 ƒ * V 2 ( 9, 10). O ƒ * V 2 produto
é comumente referido como coeficiente de difusão
T
de CO (transporteT de gás), DCO.
6.1 Amortecimento de pressão
2 2
Uma das principais vantagens da VOAF é a obtenção de uma troca gasosa adequada com pequenos volumes
O DCO é geralmente medido e exibido por ventiladores oscilatórios usando monitoramento de fluxo e volume corrente.
2
correntes e baixas amplitudes de pressão intrapulmonar. Durante a VOAF, a amplitude da forma de onda da pressão
Um aumento no DCO diminui o PaCO. Como o DCO está apenas linearmente relacionado à frequência, mas aumenta
2 2 2
é amortecida progressivamente desde a abertura das vias aéreas até os alvéolos (Figura 6-1). Em contraste, a
exponencialmente com o aumento do volume corrente, a remoção aprimorada de CO é alcançada de maneira mais
pressão inspiratória total é transmitida da abertura das vias aéreas para os alvéolos durante a ventilação
eficiente aumentando o volume corrente. Por exemplo, um aumento de 10% e 20% no volume corrente aumenta o
2
convencional (desde que um tempo inspiratório suficientemente longo seja permitido).
DCO em 21% e 44%, respectivamente.
2
Por muitos anos, os médicos presumiram que o amortecimento intratorácico das amplitudes de pressão na VOAF
Em contraste, as mudanças no DCO com mudanças
2
na frequência dependem se a VOAF é usada com ou sem
ocorria independentemente da condição do paciente e que, portanto, os bebês estavam protegidos do
garantia de volume: se a VOAF é usada sem garantia de volume, o aumento na frequência pode ser compensado
barotrauma. No entanto, as revisões sistemáticas da VOAF versus ventilação convencional mostram aumento do
por uma diminuição no volume corrente, resultando em uma diminuição no DCO a menos que ΔP seja aumentado
vazamento de ar pulmonar para bebês (13). Embora a princípio esse resultado pareça surpreendente, uma
simultaneamente; entretanto, na configuração
2
da Garantia de Volume, um aumento na frequência aumentará o
compreensão de como os fatores mecânicos influenciam a extensão na qual a forma de onda de pressão é
DCO, pois o volume corrente definido será mantido enquanto a amplitude da pressão oscilatória necessária para
2
amortecida ajudará o clínico a usar a VOAF sem causar barotrauma.
atingir esse volume corrente for atingida.
Considerando que os volumes correntes são inevitavelmente mais baixos durante a VOAF do que na ventilação
É importante reconhecer que DCO é um valor absoluto dependente
2
do volume corrente. À medida que os requisitos
convencional, a pesquisa mostrou que esses volumes correntes baixos nem sempre estão associados a amplitudes de
de volume corrente aumentam com o aumento do tamanho do paciente, o DCO aumentará de forma semelhante,
pressão oscilatória igualmente baixas.
mas de forma exponencial.
2
No entanto, DCO calculado em relação ao quadrado do peso corporal de uma criança 2
(ou seja, f * V 2 / kg 2) é uma variável mais confiável para prever o DCO absoluto necessário para
T
qualquer paciente
6.2 Transmissão de amplitude de pressão e mecânica respiratória
(ver seção 9). 2
O amortecimento da amplitude da pressão oscilatória à medida que atravessa as vias aéreas até os alvéolos é
determinado pela impedância ao fluxo do sistema respiratório intubado.
O COEFICIENTE DO TRAnSPORTE DE GÁS S Impedância Eu
■ O DCO2 é o determinante crítico da efciência da mistura do gás. Impedância é um termo mecânico geral que descreve a barreira mecânica ao fluxo. A impedância
■ A remoção de dióxido de carbono na VOAF é de aproximadamente f * V 2 incorpora as propriedades dependentes do volume (elástica), dependentes do fluxo (resistivas) e
T
■ DCO é2 um valor absoluto e depende do volume corrente. dependentes da aceleração (inertivas) do sistema respiratório. No cenário clínico, a elastância (E)
■ A remoção de CO é alcançada de forma mais eficiente aumentando o volume corrente. é mais comumente entendida como complacência (C) do pulmão, onde C = 1 / E.
2
20 I 6 Compreendendo a Transmissão do AmPlITude de Pressão I I 21
6.2.1 Complacência pulmonar Abertura das vias aéreas Large Airways Alvéolos
O entendimento clínico sobre o amortecimento acentuado da forma de onda de pressão oscilatória (ilustrado na 25 25 25
Pao (cmH 2 O)
Figura 6-1A) surgiu de estudos em modelos de pulmão compatível saudáveis. No entanto, a VOAF foi desenvolvida e
Compatível
UMA
aplicada inicialmente para o pulmão extremamente inconformado e imaturo de bebês prematuros com síndrome do
5 5 5
desconforto respiratório (SDR). A baixa conformidade aumenta a impedância ao fluxo. Consequentemente, na
presença de baixa complacência (Figura 6-1B), amplitudes de pressão mais altas são necessárias para gerar o 35 35 35
mesmo volume corrente e obter uma troca gasosa efetiva. Clinicamente, a importância da conformidade com o
P ao ( cmH 2 O)
Não compatível
B
amortecimento da forma de onda da pressão oscilatória foi demonstrada claramente em modelos animais. Estudos
D-8064-2016
5 5 5
usando cápsulas alveolares para medir as oscilações da pressão oscilatória alveolar em cordeiros prematuros
durante o recrutamento do volume pulmonar mostraram transmissão proporcionalmente maior da amplitude da 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Tempo (s)
pressão oscilatória da abertura das vias aéreas para o alvéolo quando a complacência era baixa (14). Da mesma
Ventilação de alta frequência
forma, a razão de pressão oscilatória 4 é o mais baixo no ponto de complacência máxima durante os membros de
Ventilação Convencional
insuflação e deflação de uma manobra de recrutamento de volume de pressão (29).
Figura 6-1: Amortecimento da pressão durante a VOAF. Nas taxas de respiração fisiológica (linha preta), há tempo suficiente para a forma de onda
de pressão ser completamente transmitida da abertura das vias aéreas (estrela do paciente) para os alvéolos. Em contraste, durante a VOAF (linha
azul), os tempos inspiratórios muito curtos são insuficientes para transmitir totalmente a forma de onda de pressão. Em vez disso, ocorre um
amortecimento progressivo da forma de onda de pressão à medida que ela se desloca da abertura das vias aéreas para o compartimento alveolar
(Figura 6-1A). Na presença de baixa complacência (Figura 6-1B), as constantes de tempo inspiratório e expiratório são mais curtas e as pressões
inspiratórias de pico mais altas (ou ΔP) precisam ser administradas à abertura das vias aéreas para atingir o mesmo volume corrente que é
alcançado no pulmão saudável compatível usando taxas de respiração fisiológica. Para a VOAF, não são apenas necessárias pressões delta mais
altas na abertura das vias aéreas, mas a extensão do amortecimento de pressão é reduzida. Conseqüentemente, no pulmão com baixa
BAIXA CONFORMIDADE COM LUnG E HFO S complacência, há uma maior porcentagem de transmissão de pressão da abertura das vias aéreas para o alvéolo.
Se o HFO for aplicado a pulmões imaturos de baixa complacência:
■ são necessárias amplitudes de pressão do ventilador mais altas (em comparação com pulmões mais
complacentes) para gerar o mesmo volume corrente.
■ as constantes de tempo inspiratório e expiratório do pulmão são mais curtas com menor complacência. 6.2.2 Resistência
Resistência periférica
■ a transmissão percentual da amplitude de pressão da abertura das vias aéreas para os alvéolos é maior O aumento da resistência periférica, associado ao enfisema intersticial ou ao colapso das vias aéreas
em comparação com os pulmões normalmente complacentes. periféricas, também aumenta a impedância ao fluxo no ponto de obstrução e além. O aumento da
resistência periférica reduz a mudança de volume cíclico no alvéolo acompanhada por redução da
amplitude da pressão oscilatória alveolar. Consequentemente, pressões oscilatórias mais altas do
ventilador são necessárias para restaurar o volume corrente ao mesmo nível obtido antes do
desenvolvimento da resistência periférica aumentada (14). A ventilação que é alcançada, entretanto,
é fornecida ao custo de uma transmissão proporcional aumentada das amplitudes de pressão
oscilatória para as vias aéreas proximais ao local de resistência periférica aumentada (14).
Consequentemente,
4 relação da amplitude da pressão oscilatória na extremidade distal do tubo traqueal para a amplitude na abertura das vias aéreas
Tubo traqueal e grande resistência das vias aéreas 6.2.3 Inertância

A resistência no tubo traqueal e nas grandes vias aéreas é dependente do fluxo, devido à natureza turbulenta do alto fluxo As formas de onda de pressão oscilatória complexas (por exemplo, onda quadrada) têm maior conteúdo
através de um tubo de diâmetro estreito em altas frequências. Consequentemente, à medida que o fluxo aumenta, a inertivo do que as formas de onda senoidais com aceleração e desaceleração mais abruptas no fluxo.
contribuição resistiva do tubo traqueal e grandes vias aéreas para a impedância geral do sistema respiratório também Ainda não está claro se as ondas quadradas são mais benéficas ou mais prejudiciais para o bebê do
aumenta, necessitando de amplitudes de pressão aumentadas para manter o fornecimento de fluxo (e volumes correntes) que as formas de onda de pressão oscilatória sinusoidal. As mudanças mais abruptas no fluxo de
(14). formas de onda quadradas podem aumentar a eficiência da mistura de gases, mas também podem
exercer efeitos de cisalhamento mais prejudiciais na parede das vias aéreas e comprometer a rigidez da
parede das vias aéreas. No entanto, a forma de onda complexa torna-se mais sinusoidal na morfologia à
medida que atravessa as vias aéreas, portanto, a maior parte do efeito de diferentes morfologias de
forma de onda (quadrada versus sinusoidal) são provavelmente afetados nas grandes vias aéreas com
RESISTÊNCIA DO TUBO TRAQUEAL Eu
impactos benéficos ou adversos mínimos no parênquima pulmonar distal .
A resistência dependente do fluxo no tubo traqueal e grandes vias aéreas é calculada como:
.
R TT
= k + k1 V 2
onde R é aTTresistência do tubo traqueal, k e k são constantes1 e V é o2 fluxo oscilatório.

.
InERTAnCE Eu
Se uma certa massa precisa ser acelerada, uma força é necessária para superar a inércia. Na ventilação
mecânica, a inertância é a diferença de pressão necessária para alterar o fluxo (ou seja, aceleração /
desaceleração). A inertância tem uma contribuição desprezível para a impedância total durante a
respiração corrente em freqüências respiratórias normais, mas contribui mais substancialmente para a
ALTA RESISTÊNCIA PERIFÉRICA E HFO S impedância geral durante a ventilação de alta freqüência. A inertância surge principalmente do fluxo de
gás no tubo traqueal e nas principais vias aéreas.
Se a VOAF for aplicada aos pulmões com alta resistência periférica:
■ amplitudes de pressão mais altas (em comparação com pulmões resistivos mais baixos) são
necessárias para gerar o mesmo volume corrente.
■ o risco de barotrauma para as vias aéreas proximais pode ser maior.
■ o volume corrente é menor em comparação com os pulmões resistivos normais.

6.3 Amortecimento de pressão e frequência
Alveolar proximal A pressão oscilatória aplicada na abertura À medida que a frequência aumenta, a proporção da forma de onda da pressão transmitida para a periferia pulmonar
unidades estão expostas das vias aéreas é amortecida pela resistência
diminui. O que muitas vezes não é apreciado pelos médicos é que, embora a frequência mais baixa muitas vezes
para via aérea central dependente do fluxo e inertância do tubo traqueal e
CONVECÇÃO
pressões oscilatórias vias aéreas centrais resulte em uma amplitude de pressão oscilatória mais baixa na tela do ventilador, o pulmão distal é exposto pelo menos
à mesma pressão e provavelmente a amplitudes oscilatórias mais altas (Figura 6-3): este efeito ocorre devido não
apenas à transmissão proporcional mais alta dessa pressão oscilatória para a periferia pulmonar em baixa frequência.
Volumes mais altos são necessários para manter a mesma eficácia da remoção de CO (ou seja, DCO).
2
Expandido & Alta resistência periférica aumenta
transmissão de pressão para vias aéreas
CONVECÇÃO E DIFUSÃO
alvéolos aerados 2
protegido de mais proximais e alvéolos próximos
alta oscilatória
pressões
Alvéolos distais a uma zona de Abertura das vias aéreas Large Airways Alvéolos
periférico aumentado
35 35 35
resistência veja baixas pressões
devido à diminuição do fluxo
6 Hz
5 5 5
Pressão (cmH 2 O)
Atelectático
DIFUSÃO
compartimentos
D-8073-2016
exposto ao aumento 35 35 35
pressões oscilatórias
12 Hz
D-8081-2016
5 5 5
Figura 6-2: Fatores que influenciam o amortecimento da amplitude da onda de pressão oscilatória.
A extensão em que a forma de onda da pressão oscilatória é amortecida é influenciada pelas características mecânicas do sistema 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
respiratório. Os alvéolos atelectáticos apresentam amplitudes de pressão oscilatória mais altas do que os alvéolos normalmente aerados, Tempo (s)
para a mesma mudança de unidade no volume cíclico. O aumento da resistência periférica aumenta a pressão oscilatória transmitida às
vias aéreas proximais e unidades alveolares vizinhas. Adaptado de (3).
Figura 6-3: Efeito da frequência oscilatória na transmissão da pressão oscilatória. A proporção
da amplitude da pressão oscilatória na abertura das vias aéreas transmitida ao alvéolo é maior em baixa frequência (por exemplo, painel superior)
do que em frequências mais altas (por exemplo, painel inferior). É importante ressaltar que embora a pressão oscilatória absoluta exibida pelo
ventilador possa ser menor na abertura das vias aéreas do que a necessária para altas frequências, a amplitude da pressão oscilatória alveolar
absoluta pode realmente ser maior em frequências mais baixas, pois um volume corrente mais alto é necessário para atingir CO equivalente troca
6.2.4 Doença pulmonar não homogênea
(ou seja, para manter o DCO).
A ventilação oscilatória de alta frequência cimentou seu lugar no recrutamento e ventilação do pulmão
2
homogeneamente colapsado ou atelectásico. No entanto, o valor da VOAF no pulmão não homogêneo é

menos certo.
Como sugerido pela Figura 6-2, a coexistência de compartimentos alveolares de alta e baixa complacência e áreas de 6.4 Frequência de canto e custo de pressão do fluxo oscilatório
resistência periférica aumentada podem coexistir no mesmo pulmão. Áreas com constantes de tempo mais longas A impedância diminui rapidamente com o aumento da frequência, atingindo um mínimo na frequência de
terão transmissão de pressão oscilatória reduzida, enquanto pressões oscilatórias mais altas são transmitidas aos ressonância (ƒ). No entanto, no pulmão0 neonatal, o amortecimento adicional mínimo da pressão oscilatória é
segmentos de constante de tempo curto (por exemplo, baixa complacência). Embora o aumento da transmissão da alcançado acima da frequência de canto (ƒ). Conseqüentemente, almejar a frequência oscilatória para a C
pressão oscilatória para zonas pulmonares de baixa complacência aumente o risco de barotrauma nessas áreas, as frequência de canto do pulmão potencialmente atinge o custo de pressão mínimo por unidade de fluxo
pressões oscilatórias aumentadas também podem promover o recrutamento do volume alveolar se as pressões oscilatório (15).
oscilatórias de pico excederem a pressão de abertura dessa região pulmonar. Em termos mais simples, o uso de frequências acima da frequência de canto pode alcançar pequenas quedas
adicionais na amplitude da pressão oscilatória fornecida ao compartimento alveolar. No entanto, esta redução
adicional na amplitude da pressão oscilatória
26 I 6 Compreendendo a Transmissão do AmPlITude de Pressão I Eu 27
é obtida às custas de uma amplitude de pressão oscilatória mais alta para os componentes mais proximais Uma representação gráfica da relação entre a frequência de canto e a constante de tempo do pulmão é
do sistema respiratório, como as grandes vias aéreas. mostrada abaixo. Conforme a constante de tempo aumenta, a frequência do canto diminui.
Frequência de ressonância Eu Frequência de canto 50

(Hz)
40
A frequência de ressonância de um sistema é a frequência na qual a amplitude de resposta a uma entrada definida
30
é um máximo relativo em comparação com a resposta em outras frequências. Em frequências de ressonância,
pequenas forças motrizes periódicas podem produzir oscilações de grande amplitude devido ao armazenamento
20
de energia vibracional. A frequência de ressonância é calculada como ƒ = 1 (2π√ — IC
-) onde ƒ é a ressonância
0 0 10
frequência, C é a conformidade e I é a inertância.
D-8059-2016
0
Constante de tempo (ms)
0 10 20 30 40 50
Amortecimento
Eu Figura 6-4: Efeito da constante de tempo na frequência angular do pulmão. A constante de tempo ( τ)
é o produto da resistência e conformidade ( τ = R x C). À medida que a constante de tempo diminui, a frequência de canto do sistema
respiratório aumenta. Um bebê prematuro de 600g com complacência de 0,1 mL / cmH O (DMH grave) e resistência de 100 cmH O / L
/ s tem2 constante de tempo de 10 ms e frequência de canto de 15,9 Hz.
Amortecimento se refere à redução, restrição ou prevenção de oscilações dentro ou sobre esse 2
sistema. O amortecimento em sistemas físicos é o resultado de um processo que dissipa a

energia armazenada na oscilação.
Em um sistema superamortecido, o sistema retorna (decai exponencialmente) ao equilíbrio 6.4.1 Frequência de canto em diferentes configurações clínicas
sem oscilar. Compreender o conceito de frequência de canto ajuda na seleção da frequência para diferentes condições de doença.
Conforme a constante de tempo diminui, a frequência do canto aumenta. Consequentemente, bebês com RDS e pulmões
atelectásicos não aderentes (constante de tempo curta) têm uma frequência de canto mais alta do que bebês com pulmões
saudáveis e normalmente compatíveis com constantes de tempo relativamente mais longas. Em contraste, bebês com alta
resistência das vias aéreas (constante de tempo longa) terão uma frequência de canto ainda mais baixa do que bebês com
FREQÜÊNCIA DE CANTO Eu pulmões saudáveis.
A pressão mais importante para determinar o potencial de barotrauma durante a VOAF é a pressão carinal de
A frequência de canto representa o ponto (limite) dentro da resposta de frequência de qualquer
pico. A Figura 6-5 ilustra a queda normal no pico de pressão carinal com frequência crescente a uma pressão
sistema, no qual a energia que flui através do sistema começa a ser reduzida em vez de passar
de distensão constante de 10 cmH O para um recém-nascido normal. A figura mostra claramente a mudança2
completamente. A frequência de canto está relacionada à complacência e resistência (R) do
da frequência do canto para a direita para o bebê com baixa complacência, destacando os benefícios da
sistema, expressa como: ƒ = 1 / (2πRC). No pulmão neonatal superamortecido, ƒ está geralmente
seleção de maior frequência no bebê com doença atelectásica aguda. Da mesma forma, à medida que o
abaixo da frequênciaC de ressonância (ƒ). C pulmão atelectásico é recrutado e a complacência se normaliza, a frequência de ventilação ideal muda para a
0 esquerda e a seleção de frequência mais baixa é apropriada.
28 I 6 Compreendendo a Transmissão do AmPlITude de Pressão I Eu 29
O CONCEITO DA Frequência de Canto
Em contraste, há penalidades para a seleção incorreta de frequência na presença de aumento da

resistência das vias aéreas, com uma faixa de frequência mais estreita em que as pressões carinais de Peak Carinal
Pressão
pico são minimizadas. A alta resistência das vias aéreas no recém-nascido ocorre mais comumente no
R aw C
quadro de enfisema intersticial pulmonar ou síndrome de aspiração aguda de mecônio. A Figura 6-5
também mostra que penalidades semelhantes são evidentes para o paciente que tem alta resistência,
bem como baixa complacência, como pode ocorrer com doença pulmonar crônica heterogênea ou
aspiração de mecônio em evolução quando a pneumonite química reduz o volume alveolar e enrijece o
parênquima pulmonar. A alta resistência combinada com a baixa complacência muda a frequência de R aw C
canto para a direita (ou seja, para frequências mais altas). O que é evidente, no entanto, é que para saudável
ambas as configurações de alta resistência,
D-8080-2016
0
Frequência (Hz)
0 10 20 30
Figura 6-5: Efeito das propriedades mecânicas nos picos de pressão transmitidos à carina.
Adaptado de (15). A frequência de canto é mostrada pelas linhas tracejadas, representando o ponto em que mais ganho na minimização das
pressões de pico carinais é alcançado. A baixa complacência (C) muda a frequência ideal para a direita, enquanto as frequências mais baixas são
O CONCEITO DE FREQÜÊNCIA DE CANTO S mais adequadas para configurações em que a resistência das vias aéreas (R) é aumentada.
aw
A ventilação oscilatória de alta frequência realizada em uma frequência próxima à frequência de canto
minimizará os custos de pressão por unidade de fluxo oscilatório. À medida que a constante de tempo do
pulmão aumenta, a frequência de canto diminui e vice-versa.
7 Compreendendo a distribuição do volume corrente durante a VOAF

A frequência usada deve ser ajustada de acordo com as propriedades mecânicas
subjacentes das vias aéreas e do pulmão: A ventilação oscilatória de alta frequência é amplamente conhecida por atingir uma ventilação eficaz usando
■ Freqüências mais baixas em pulmões de alta resistência e / ou alta complacência. volumes correntes menores ou iguais ao espaço morto anatômico (ou seja, 2-3 mL / kg). No entanto, como muitos
■ Freqüências mais altas em pulmões com baixa complacência com resistência normal. osciladores usados no ambiente clínico não medem ou relatam o volume corrente fornecido, muitos usuários de
VOAF têm uma compreensão incompleta de como o volume corrente muda com as mudanças nas configurações
ventilatórias e / ou mecânica respiratória. Os princípios do fornecimento de volume durante a VOAF são os mesmos
da ventilação controlada por pressão / limitada em frequências fisiológicas mais convencionais. Compreender os
determinantes do volume corrente nos ajuda a entender como o volume corrente na ventilação de alta frequência
muda com as diferentes configurações do ventilador. Tomando o volume corrente inspirado como exemplo, a forma
de onda do volume corrente inspiratório resultante de V = (CΔP) (1 - e —TI / RC) mostrado na Figura 7-1: o platô dessa
forma de onda é definido pelo produto da complacência e a amplitude da pressão; a rapidez com que o volume
corrente máximo é fornecido é uma função da constante de tempo respiratório (RC); o volume absoluto fornecido é
determinado pelo tempo inspiratório decorrido (t), em relação à constante de tempo.
Eu
30 I 7 COMPREENDENDO A entrega do volume TIdal durante o HFov I I 31
volume pulmonar e pressão aérea média
7.1.1 Amplitude oscilatória

Durante a ventilação convencional, ΔP é a diferença entre a pressão inspiratória de pico e a pressão expiratória
CÁLCULO DO VOLUME CORRENTE Eu final positiva, com cada parâmetro sendo definido independentemente. Durante a VOAF, a amplitude oscilatória
(ΔP) é definida diretamente no ventilador. À medida que a amplitude oscilatória aumenta, o volume corrente
máximo alcançável também aumenta (consulte a Figura 7-2).
A entrega do volume corrente segue a fórmula geral de: V = (CΔP) (1 - e —TI / RC) Equação onde V é
o volume corrente, C é complacência, ΔP é ΔP (PIP-PEEP)
T
e R é resistência. O produto de R x C
Volume (mL / kg)
é a constante de tempo ( τ).
4
Volume corrente
1
(mL)
D-8079-2016
10
0
Platô Amplitude
Declive 0 10 20 30 40 (cmH O) 2
5 Figura 7-2: Efeito da amplitude oscilatória no volume corrente administrado. Para qualquer pulmão
complacência, conforme a amplitude aumenta, o volume corrente fornecido também aumenta. A Figura mostra o volume corrente / kg
para complacência de 0,1 mL / cmH O e resistência de 100 cmH O / L2 / s, e um tempo inspiratório de 33 ms (f = 10
2
Hz, I: E 1: 2) em 1
kg infantil.
D-8060-2016
0
Inspirador
0 100 200 300 400 500 tempo (ms)
15 10 7 5
Hz Hz Hz Hz
Volume corrente
(mL)
Figura 7-1: forma de onda para ventilação convencional controlada por pressão de volume corrente inspirado.
6
O platô (isto é, volume corrente máximo) fornecido é determinado pelo produto da complacência e ΔP (pressão inspiratória de pico
- pressão expiratória final positiva). A taxa na qual o volume corrente do platô é alcançado é determinada pela constante de tempo
( τ = RC). A quantidade de volume corrente efetivamente fornecida para qualquer combinação de configurações de pressão
4
ventilatória e mecânica respiratória é determinada pelo tempo decorrido (t).
D-8058-2016
7.1 Determinantes do volume corrente 0
Inspirador
Com esse conhecimento básico, é possível entender como a alteração das configurações de VOAF, como amplitude, 0 20 40 60 80 100 tempo (ms)
frequência e relação I: E, altera a distribuição de volume corrente para o pulmão. Também podemos entender por que
a distribuição do volume corrente varia conforme as propriedades mecânicas do pulmão mudam. Figura 7-3: Diminuição do tempo inspiratório absoluto com o aumento da frequência.
O gráfico mostra os tempos inspiratórios com uma relação I: E de 1: 2 (ou seja, 33% do tempo inspiratório).
32 I 7 COMPREENDENDO A entrega do volume TIdal durante o HFov I Eu 33
7.1.2 Freqüência 7.1.4 Mecânica pulmonar

Conforme a frequência aumenta, o tempo oscilatório absoluto para cada ciclo de entrega de volume diminui. Se a Como o tempo inspiratório durante a ventilação nas frequências fisiológicas convencionais geralmente excede 5 constantes
relação inspiratória / expiratória não mudar, o tempo inspiratório absoluto diminuirá com o aumento da frequência. de tempo, há tempo suficiente para que volumes correntes da ordem de 4-6 mL / kg sejam administrados ao pulmão.
Como há menos tempo disponível, o volume corrente fornecido diminuirá com frequência crescente se todas as
outras configurações do ventilador e propriedades mecânicas do pulmão permanecerem as mesmas (consulte a No entanto, durante a VOAF, os tempos inspiratórios são muito mais curtos do que aqueles usados durante a ventilação
Figura 7-3). convencional e, geralmente, os tempos inspiratórios durante a VOAF estão bem abaixo do tempo necessário para que
decorram 3 a 5 constantes de tempo do pulmão. Além disso, o tempo inspiratório absoluto geralmente muda com a
mudança na frequência oscilatória porque o médico define o tempo inspiratório percentual ou define uma relação de
7.1.3 Razão I: E tempo inspiratório / expiratório, em vez de definir um tempo inspiratório absoluto. A duração do ciclo diminui com o
À medida que a relação I: E aumenta de 1: 2 para 1: 1, o tempo inspiratório absoluto também aumenta, permitindo mais aumento da frequência: conseqüentemente, desde que I: E seja mantido constante, o tempo inspiratório absoluto torna-se
tempo para o volume ser fornecido ao pulmão (ver Figura 7-4). O efeito da relação I: E no volume corrente absoluto mais curto à medida que a frequência aumenta.
administrado também depende da frequência e da mecânica pulmonar. Como a parte mais acentuada da mudança no
volume corrente ocorre no início da fase inspiratória, há um aumento percentual maior no volume corrente quando a A Figura 7-5 ilustra como limitar o tempo inspiratório em VOAF resulta no fornecimento de volumes correntes muito
relação I: E muda de 1: 2 para 1: 1 em altas frequências do que em baixas frequências. Da mesma forma, porque o menores durante a VOAF do que durante a ventilação convencional. A Figura 7-5 também mostra como as
tempo absoluto para atingir o volume corrente máximo aumenta à medida que a constante de tempo do pulmão propriedades mecânicas do sistema respiratório influenciam de forma marcante o volume corrente administrado durante
aumenta, há um aumento percentual maior no volume corrente com uma mudança de razão I: E de 1: 2 para 1: 1, como a VOAF. O pulmão com constante de tempo muito curta (isto é, baixa complacência), atinge o volume corrente máximo
a constante de tempo de o pulmão aumenta. rapidamente, enquanto os pulmões saudáveis e de alta resistência podem não atingir seus volumes correntes
potenciais máximos antes do término da fase inspiratória da forma de onda da VOAF.
15 Hz 5 Hz
1: 2 1: 1 1: 2 1: 1
Volume corrente Volume corrente

(mL) (mL / kg)
saudável
6
4
2 CR
2
C
D-8056-2016
D-8057-2016
0 0
Inspirador Tempo (ms)
0 20 40 60 80 100 tempo (ms) 0 20 40 60 80 100
Figura 7-4: Mudança no tempo inspiratório absoluto e no volume fornecido à medida que a relação I: E muda. Figura 7-5: Efeito da mecânica pulmonar no volume corrente inspiratório durante a VOAF. Três linhas são
O gráfico ilustra as mudanças nas frequências de 5 Hz e 15 Hz. mostrado, representativo de crianças com pulmões saudáveis em conformidade (1,0 mL / cmH O) (linha azul), pulmões de conformidade muito baixa
2
(0,1 mL / cmH O) (linha verde) ou alta resistência (250 cmH O / L / s), complacência reduzida (0,6 mL / cmH O) pulmões (por exemplo, BPD: linha
2 2
laranja).
2
34 I 8 Determinando o volume pulmonar e a pressão aérea média I Eu 35
8,1 Determinantes da distensão do volume pulmonar durante a VOAF
O volume pulmonar de distensão é alterado pela alteração da pressão intrapulmonar média - isto é, a pressão
PARÂMETROS DO VENTILADOR DE HFO E VOLUME CORRENTE S de distensão dentro dos pulmões (P). No entanto, como a pressão
eu
intrapulmonar não é facilmente medida, é a
pressão média de abertura das vias aéreas (P) (a pressão medida na abertura das vias aéreas ou "estrela
ao
do
paciente") que é usada pelo médico como um guia para a pressão no pulmão . Compreender os determinantes
A remoção de CO depende principalmente do volume corrente e da frequência (ver capítulo
2 de ambas as pressões é essencial para compreender como otimizar o volume pulmonar em diferentes
5.5). O volume corrente é geralmente menor ou igual ao espaço morto anatômico (ou seja, 2-3 ml / kg).
configurações clínicas.
O volume corrente é ajustado alterando os seguintes parâmetros de controle: 8.1.1 Controle da pressão média das vias aéreas
■ Amplitude A pressão média das vias aéreas durante a VOAF é geralmente ajustada diretamente pelo médico usando um controle de
• Uma amplitude maior leva a um volume corrente mais alto.
ventilador. O ventilador atinge esses aumentos ou diminuições nas configurações de pressão média das vias aéreas
■ Frequência
ajustando o fluxo de polarização e / ou a resistência ao fluxo na válvula expiratória.
• O volume corrente fornecido diminuirá com o aumento da frequência (sem garantia de
volume).
• O volume corrente é aumentado diminuindo a frequência (somente se a Garantia de Volume não

8.1.2 Determinantes da pressão intrapulmonar média
estiver ativada), a um custo de transmissão aumentada (amortecimento reduzido) da amplitude
da pressão oscilatória. Durante a ventilação convencional, a pressão média das vias aéreas na abertura das vias aéreas é geralmente muito
semelhante à pressão intrapulmonar média (a pressão que realmente distende o pulmão). Entretanto, durante a
■ Tempo inspiratório percentual
VOAF, as pressões médias no pulmão podem ser maiores ou menores do que a pressão média ajustada ou
• A redução do tempo inspiratório percentual (I: E = 1: 2 ou 1: 3) reduzirá o volume corrente, pois há menos
mostrada no ventilador a partir do registro na abertura das vias aéreas.
tempo disponível para fornecer fluxo.
• O volume corrente aumenta com um tempo inspiratório percentual mais alto (I: E = 1: 1).
Uma pressão intrapulmonar média superior à pressão média de abertura das vias aéreas é geralmente o
■ Razão I: E
resultado da aplicação de pressão média insuficiente nas vias aéreas e do desenvolvimento de aprisionamento de
• O volume corrente aumenta ao mudar da relação I: E de 1: 2 para 1: 1 ou 1: 3 para 1: 2.
gás. O aumento da pressão média das vias aéreas para imobilizá-las evita que o ar fique preso na periferia do
pulmão.
Mais comumente, a pressão intrapulmonar média é menor que a pressão medida na abertura das vias aéreas e
exibida pelo ventilador. Conforme mostrado na Figura 8-1, esta perda de pressão (mostrada por um valor negativo
para P - P) está presente apenas quando uma razão I: E de 1: 2 (ou

eu
1: 3) éao usada e não ocorre em um I : Proporção
E de 1: 1. Além disso, para o mesmo volume corrente ou amplitude de pressão, a queda de pressão da abertura das
vias aéreas para o compartimento alveolar no pulmão aumenta com o aumento da frequência ou diminuição do
8 Distensão do volume pulmonar e pressão média das vias aéreas
tamanho do tubo traqueal. Esta dependência da queda de pressão na relação I: E é importante lembrar ao mudar da
Manter um pulmão bem recrutado durante a VOAF que não esteja superdistendido ou subinflado é essencial ventilação convencional para a ventilação oscilatória de alta frequência: a pressão média ajustada no ventilador
para minimizar a lesão pulmonar e otimizar a oxigenação arterial. O recrutamento pulmonar é obtido precisa ser ajustada mais alta ao usar uma relação 1: 2 em comparação com a relação 1: 1 para atingir a mesma
principalmente por meio do ajuste da pressão média das vias aéreas. Compreender os determinantes do pressão intrapulmonar média.
volume pulmonar distendido e como obter o volume pulmonar distendido ideal durante a VOAF é essencial
para maximizar os benefícios e minimizar os danos ao usar essa modalidade ventilatória.
36 I 8 DESTINDO o volume pulmonar e a pressão aérea média I I 37
Razão I: E Frequências diferentes Tamanho diferente do tubo ET

2
1: 1
0 0 PRESSÃO INTRAPULMONÁRIA MEAn E I: E RATIO S
Pressão intrapulmonar média (cmH O)
-2 -2 -2
3,5 mm
-4 -4 -4 ■ A pressão intrapulmonar média é a pressão efetiva que distende os pulmões. Não pode
15 10 5 ser medido diretamente.
1: 2
-6 -6 Hz Hz Hz -6 2,5 mm 3,0 mm
■ A pressão intrapulmonar média é a mais próxima da pressão média das vias aéreas definida a uma razão
D-8062-2016
I: E de 1: 1.
0 90 0 90 0 90
Amplitude do ventilador (cmH O) 2
■ Em relações I: E de 1: 2 ou 1: 3, a pressão intrapulmonar média será menor do que a pressão média das
vias aéreas ajustada.
Figura 8-1: Efeito da razão I: E, frequência e tamanho do tubo traqueal na queda na média intrapulmonar
pressão. Painel esquerdo: Há uma diferença mínima na pressão média entre as vias aéreas e o compartimento alveolar quando I: E de 1: 1 é usado.
No entanto, em I: E de 1: 2, ocorre uma queda progressiva na pressão média das vias aéreas à medida que a amplitude do ventilador aumenta. Painel
do meio e direito: Em I: E de 1: 2, a queda na pressão da abertura das vias aéreas para o compartimento alveolar se torna mais acentuada conforme a
frequência aumenta ou conforme o diâmetro interno do tubo traqueal diminui.
8,2 Atingindo o volume pulmonar ideal
8.2.1 Abordagens para recrutar e otimizar o volume pulmonar durante a VOAF

Existem vários métodos diferentes para recrutar o volume pulmonar durante a VOAF. Mais comumente, uma
mudança incremental e, em seguida, decremental na pressão média das vias aéreas é usada, pois esta
QUEDA DE PRESSÃO RESISTIVA Eu abordagem é a mais eficaz para recrutar totalmente o pulmão e encontrar a pressão de distensão ideal no início
da VOAF no pulmão atelectático. Um exemplo de como a abordagem gradual é usada para recrutar o pulmão de
um bebê com pulmão atelectásico devido à síndrome do desconforto respiratório é mostrado na Figura 8-2.
A queda de pressão resistiva durante a VOAF segue a forma geral de: P = k V + k (V) 2
. .
res 1 2
.
Onde P é a res
queda de pressão resistiva, k e k são constantes
1
e V é o2 fluxo no tubo traqueal. Em I:
8.2.2 Evitando volutrauma durante o recrutamento do volume pulmonar
E de 1: 1, o P inspiratório e expiratório são aproximadamente iguais e nenhuma queda de
À medida que o pulmão é recrutado, a complacência do pulmão muda: inicialmente, a complacência aumenta à
pressão
res
líquida resulta ao longo do ciclo. Em I: E de 1: 2, o fluxo inspiratório é maior que o fluxo
medida que o volume do pulmão aumenta na parte íngreme do membro de insuflação (etapa 2 na Figura 8-2). À
expiratório, resultando em queda de pressão maior durante a inspiração do que na expiração.
medida que a pressão de abertura é atingida e o pulmão começa a ficar superdistendido (etapa 3 na Figura 8-2), a
Matematicamente, a magnitude da queda de pressão é proporcional à diferença entre as
complacência diminui (etapa 3 na Figura 8-2). Então, conforme a pressão é reduzida, a complacência aumentará
velocidades inspiratórias médias quadradas e as velocidades expiratórias médias quadradas
novamente, antes de cair novamente quando a pressão de fechamento for atingida (etapa 4 na Figura 8-2).
(12).
38 I 8 Determinando o volume pulmonar e a pressão aérea média I I 39
Essas mudanças na conformidade têm consequências importantes para o volume corrente. A Figura 8-3 mostra que o
Defina a pressão média das vias aéreas (PAM) em 6-8
volume corrente mudará acentuadamente durante o recrutamento Se a Garantia de Volume não estiver sendo usada e
cmH O e ajuste o FiO para dar um SpO de 90-95%.
2 2
a amplitude oscilatória permanecer a mesma durante todo o procedimento de recrutamento. Os volumes correntes
2
1
flutuantes podem resultar em flutuações marcadas semelhantes na pressão parcial do dióxido de carbono arterial e
consequentes flutuações indesejadas no fluxo sanguíneo cerebral. Portanto, é muito importante monitorar o dióxido de
Aumente a PAM em 1-2 cmH O a cada 2-3 min. Reduza a FiO carbono, o volume corrente e o DCO continuamente durante um procedimento de recrutamento e ajustar
2
gradativamente em 0,05-0,10 para manter a SpO em 90-95%.

2 continuamente a amplitude oscilatória para evitar consequências potencialmente adversas de mudanças abruptas no
2
2
2 fluxo sanguíneo cerebral ou ativar a Garantia de Volume.
Pare de aumentar o MAP quando o FiO for menor que Abertura contínua do pré-surfactante
2
0,25 ou quando a FiO 2não pode ser diminuída com o pressão de distensão (CDP) O
aumento da PAM.
3 9 7
8
Pressão de fechamento do pré-surfactante
Diminua a PAM em 1-2 cmH O a cada 2-3 minutos até que a SpO
2
diminua.
(CDP) C 6
Volume corrente (mL)

2
7
PaCO (kPa)
2
6
5
Recrute o pulmão novamente, retornando ao CDP Pressão ideal do pré-surfactante
5
D-8065-2016
conhecido (etapa 3) por 2-3 min, em seguida, diminua a
O
(CDP) OPTAR
PAM para 2 cmH O acima da pressão de fechamento (CDP)

2
da etapa 4. 5 4 4
C
Obtenha uma radiografia de tórax e
8 10 12 14 16 18 20 8 10 12 14 16 18 20
administre surfactante
5-10 min após o surfactante, reduzir a PAM em 1-2 cmH O a Pressão média das vias aéreas (cmH O)
2
Pressão média das vias aéreas (cmH O)
2
cada 5 min até a queda de SpO. Pressão de fechamento pós-surfactante

2 2
6 (CDP) C Figura 8-3: Mudança no volume corrente e PaCO durante o recrutamento do pulmão. Esta figura ilustra
2
mudanças observadas se a amplitude for mantida constante conforme a pressão média é primeiro incrementada (linha sólida / círculos preenchidos), depois
diminuída (linhas quebradas, círculos abertos) durante uma manobra de recrutamento de volume Adaptado de (17).
Aumente a M AP em 1-2 cmH O a cada 5 minutos até que a Pressão de abertura pós-surfactante
2
SpO retorne ao valor anterior no final da etapa 5. (CDP) O

2
Defina a PAM em 2 cmH O acima da pressão de fechamento Contínuo ideal pós-surfactante 8.2.3 Manter o volume pulmonar ideal na VOAF
2
pós-surfactante (CDP) identificada na etapa 6. pressão de distensão (CDP) OPTAR Uma vez que o pulmão é recrutado de forma ideal, continua sendo importante mantê-lo nesse volume ideal para
C
minimizar o risco de lesão pulmonar iatrogênica contínua. A pressão de distensão ideal diminuirá conforme a doença
8
pulmonar melhora: conseqüentemente, a pressão média nas vias aéreas é reduzida gradualmente até que o paciente
seja capaz de manter a troca gasosa com a pressão média nas vias aéreas aproximadamente no mesmo nível da
pressão usada para a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Figura 8-2: Algoritmo para recrutamento do pulmão atelectásico durante a VOAF. Adaptado de (16).
40 I 8 determinando o volume pulmonar e a pressão aérea média I I 41
8.2.4 Evitando atelectasia 9 Gestão de VOAF

O atelectatrauma é uma consequência da ventilação do pulmão colapsado (atelectático). A atelectasia durante a VOAF
pode ocorrer após aspiração de secreções, desmame excessivamente entusiástico da pressão média das vias aéreas 9.1 Transição da ventilação convencional
ou conseqüente a VOAF prolongada com baixos volumes correntes na ausência de esforço respiratório espontâneo. A Antes de iniciar a VOAF, é importante considerar a natureza da doença subjacente e ter um plano claro para a
atenção cuidadosa para manter a umidificação adequada pode reduzir o risco de desenvolver secreções espessas e estratégia de ventilação, pois diferentes doenças se beneficiam de abordagens ligeiramente diferentes para
tenazes que bloqueiam as pequenas vias aéreas e promovem o colapso. É importante prestar atenção ao recrutamento aplicação da VOAF. As diretrizes fornecidas a seguir são apropriadas para o recrutamento do pulmão
imediato do pulmão após a sucção para evitar colapso pulmonar adverso não intencional. Respirações com suspiro homogeneamente não recrutado, como ocorre com RDS devido à deficiência de surfactante. Abordagens
infrequentes (aproximadamente 1 por minuto) com um pico de pressão inspiratória moderado podem facilitar a sugeridas para outras doenças pulmonares são fornecidas na seção 12.
manutenção do volume pulmonar durante a VOAF prolongada com volumes correntes baixos.
9.1.1 Preparar o paciente e o ambiente de monitoramento

Certifique-se de que o monitoramento apropriado esteja disponível e pronto para facilitar o ajuste informado e a
8,3 Evitando sobredistensão otimização das configurações do ventilador da VOAF após o início da VOAF (consulte a seção 10). É útil observar a
Volutrauma durante a VOAF pode resultar tanto de sobredistensão estática quanto de sobredistensão cíclica do ΔP atual (PIP-PEEP) e a pressão média nas vias aéreas aplicada durante a ventilação convencional, uma vez que
pulmão. O pico de distensão alveolar é o volume alcançado no pico da inspiração e não deve exceder 90% da essas variáveis orientam a seleção inicial das configurações do ventilador da VOAF. As secreções das vias aéreas
capacidade pulmonar total, conforme mostrado na Figura 8-4 (15). Como o pulmão é mantido aberto em um nível representam um grande impedimento para atingir o volume corrente adequado durante a VOAF (muito mais do que
acima da capacidade residual funcional em altas pressões médias das vias aéreas, a PAM precisa ser reduzida se a durante a ventilação convencional) e representam um risco de aumento da transmissão da pressão oscilatória para os
doença pulmonar melhorar para não distender em excesso o pulmão mais complacente. alvéolos proximais (ver seção 6.2.2). Consequentemente, é aconselhável também realizar a sucção traqueal antes do
início da VOAF para evitar a deterioração clínica no início da VOAF.
9.1.2 Definir a pressão média das vias aéreas

TLC
Volutrauma
A pressão média das vias aéreas é o principal determinante da distensão do volume pulmonar e também influencia a
resistência vascular pulmonar e, portanto, o fluxo de sangue pelos capilares pulmonares. Consequentemente, a pressão
média nas vias aéreas é o principal determinante da transferência de oxigênio do alvéolo para o capilar pulmonar. Uma
estratégia para identificação da pressão de distensão média ideal para o tratamento de VOAF de primeira intenção no
Volume do Pulmão
contexto da síndrome do desconforto respiratório neonatal é mostrada na Figura 8-2. Uma abordagem semelhante
também pode ser aplicada no recrutamento inicial do pulmão atelectásico quando a VOAF é usada no ambiente de
resgate. No cenário de resgate, como guia útil para a pressão média inicial das vias aéreas aproximadamente a mesma
(I: E de 1: 1) ou 2-3 cmH O maior (I: E de 1: 2) do que a pressão média das vias aéreas usada durante a ventilação
convencional .
2
FRC
D-8066-2016
Atelectatrauma
9.1.3 Configuração da amplitude de pressão oscilatória (HFOV controlada por pressão)
Se começar a VOAF em 10 Hz, um ΔP no ventilador de VOAF aproximadamente 1,5 vezes o ΔP

Figura 8-4: Diferença na distensão do volume pulmonar durante a HFO e a ventilação convencional. o
O pulmão é mantido mais próximo da capacidade pulmonar total (CPT) do que a capacidade residual funcional (CRF) durante a HFO em comparação com a
(PIP-PEEP) usado durante a ventilação convencional fornece uma amplitude de pressão oscilatória inicial
ventilação convencional. conservadora razoável durante a VOAF. Inicial superior
42 I 9 gestão de HFov I I 43
as amplitudes de pressão oscilatória precisam ser definidas no ventilador em frequências acima de 10 Hz, 9.1.4 Configuração do volume corrente oscilatório (volume alvo, pressão limitada HFOV)
enquanto amplitudes mais baixas são necessárias para frequências abaixo de 10 Hz. Imediatamente após O início da HFOV limitada por pressão de volume alvo (HFOV + VG) concentra-se de forma semelhante em
o início da VOAF, a adequação do ΔP oscilatório deve ser reavaliada pelo volume corrente administrado: uma otimização controlada de pCO. Em vez de selecionar uma2 amplitude oscilatória inicial, a estratégia é
como o volume corrente necessário varia de acordo com a frequência, o médico deve consultar a tabela definir o alvo de volume (Volume Garantido) apropriado para a frequência selecionada para oscilação.
abaixo para volumes correntes "alvo" aproximados para frequências específicas. Na ausência de
monitoramento do volume corrente na VOAF, a confirmação visual da vibração adequada da parede Um DCO de
2
40-60 mL 2 / kg 2 / s geralmente alcançam PaCO na faixa hipercapneica
2
permissiva leve. Os volumes
torácica (“wiggle”) é um guia alternativo útil para a adequação da amplitude oscilatória. Independentemente correntes sugeridos para atingir hipercapneia permissiva leve durante a VOAF de volume alvo são fornecidos na
disso, o monitoramento cuidadoso do CO arterial por meio de medição transcutânea de pCO é essencial Tabela 1 e ilustrados na Figura 9-1. É importante ressaltar que volumes correntes maiores são necessários em
para garantir que a amplitude seja
2
definida de forma que as mudanças no pCO sejam graduais:
2
frequências mais baixas para atingir o mesmo DCO e, consequentemente, a taxa de remoção de CO do pulmão.
2 2
Portanto, a decisão de usar uma frequência
2
baixa precisa ser compensada contra
2
o potencial de aumento do
risco de volutrauma para o alvéolo, porque os volumes correntes mais elevados necessários têm potencial para
“distender demais” o alvéolo imaturo.
DCO INICIAL PARA

2
PESOS DIFERENTES DO PACIENTE
Os osciladores que fornecem VOAF de volume direcionado geralmente o fazem em um ambiente com pressão
Peso (kg) 5 Hz 7 Hz 10 Hz 15 Hz limitada. Para a VOAF de volume-alvo limitado por pressão, definir a amplitude de pressão oscilatória máxima
3,46 mL / kg 2,93 mL / kg 2,45 mL / kg 2,00 mL / kg (ΔP) é o equivalente a definir o PIP

max
máximo durante a ventilação convencional de volume-alvo. Durante a VOAF,
o ΔP deve ser ajustado após o período de estabilização inicial, para permanecer
max
aproximadamente 5 cmH O
0,5 15 15 15 15
acima do ΔP usado para fornecer o volume desejado necessário na frequência selecionada
2
que atinge a PaCO
1 60 60 60 60
desejada. O tampão de 5 cmH O em ΔP
2 240 240 240 240
2 2 max
fornece ao ventilador
3 540 540 540 540
capacidade de manter a ventilação em caso de deterioração breve ou prolongada dos volumes
4 960 960 960 960
correntes oscilatórios. É importante evitar definir o ΔP max
mais que
5 cmH O 2acima do ΔP médio, para evitar uma deterioração significativa na mecânica pulmonar (e,
Tabela 1: Diferentes combinações de frequência e volume corrente para atingir o mesmo DCO para hipercapneia
portanto, aeração do pulmão) sem notificação ao médico / enfermeiro de que o estado clínico do
2
permissiva.
paciente pode ter mudado.
O movimento inadequado ou excessivo da parede torácica deve resultar no reajuste imediato do ΔP para evitar DCO 2
1000 Volume corrente 4
(mL 2 / s) (mL / kg)
hipocapneia ou hipercapneia. Se o monitoramento do volume corrente estiver em vigor, a adequação dos volumes
800
correntes administrados e do DCO devem ser considerados. No caso de a VOAF2 ser iniciada no contexto de 3
hipercapneia significativa, a ΔP oscilatória deve ser ajustada para atingir uma queda gradual na pCO transcutânea 600
de cerca de 2-3 mmHg / min (0,3-0,4 kPa / min) para evitar mudanças muito rápidas no cérebro volume de sangue2 2
400
que pode resultar em hemorragia intracerebral.
1
200
0 0
0 2 3 4 5 0 5.0
D-8067-2016
1 7,5 10,0 12,5
Peso (kg) Frequência (Hz)
Figura 9-1: Faixa de destino para frequência e DCO em relação à2 frequência e peso do paciente.
O gráfico indica as metas estimadas inferior (laranja) e superior (azul) para cada variável.
9,2 Continuação de HFOV se as medidas de recrutamento pós-sucção não forem usadas: o recrutamento pós-sucção eficaz é frequentemente
Uma vez que a VOAF é estabelecida, um monitoramento cuidadoso é necessário para manter as alcançado com pequenos aumentos breves na pressão média das vias aéreas (2-4 cmH O) ou aumentos transitórios (5
condições ideais do paciente. Em particular, a atenção à distensão pulmonar e oxigenação informa min) na frequência de suspiros (máx. 2-5 respirações / min) ou aplicação de 2-3 insuflações manuais sustentadas de 2-3 s
2
sobre a necessidade de ajuste da pressão média das vias aéreas; em contraste, as flutuações nos cada. O objetivo de qualquer suspiro é aumentar a pressão média o suficiente para reabrir qualquer alvéolo colapsado, em
níveis transcutâneos de dióxido de carbono, volume corrente de alta frequência ou vibração da vez de fornecer volumes correntes significativos. Conseqüentemente, o suspiro pode ser melhor fornecido com um longo
parede torácica e perfusão podem refletir mais na eficácia da mistura de gás e distribuição de tempo inspiratório (ou seja, 0,5 - 2,0 s) e um pico de pressão de apenas 5 cmH O acima da pressão média.
volume. Novos equilíbrios na PaCO

2
com alterações na amplitude oscilatória são alcançados 2
rapidamente (em minutos) devido à mistura de gases altamente eficiente que ocorre durante a VOAF.
No entanto, o recrutamento do volume pulmonar resultante de alterações na pressão média das vias A hipercapneia / hipocapneia é, em última análise, melhor gerenciada por meio da manutenção da variável DCO. O
aéreas ocorre mais lentamente e, após o período inicial de recrutamento, os efeitos das alterações monitoramento
2
cuidadoso e constante do volume corrente administrado (onde o monitoramento do volume está
na pressão média das vias aéreas são melhor avaliados após um intervalo de 15 minutos. disponível) e / ou vibração da parede torácica é essencial na ausência de direcionamento de volume, pois o DCO
pode mudar rapidamente com qualquer mudança na condição

2
do pulmão (melhora ou deterioração), resultando em
hipocapneia ou hipercapneia, respectivamente.
A menos que a natureza da condição pulmonar mude, a eliminação de dióxido de carbono é gerenciada de
9.2.1 Gestão de oxigenação maneira ideal por meio de aumentos de DCO. Os ventiladores 2HFOV geralmente não têm um dial DCO
Se a oxigenação for satisfatória, o FiO deve ser reduzido
2
para aproximadamente 0,25 - dedicado que pode ser ajustado
2
no ventilador; em vez disso, as mudanças no DCO são normalmente obtidas
0,30 Vol.%. Posteriormente, a pressão média das vias aéreas pode ser cuidadosamente e gradualmente reduzida (1 - 2 por meio
2
de mudanças no volume corrente e na frequência. Alterar o DCO por meio de mudanças no volume
cmH O a cada 1 - 4 horas).
2
corrente geralmente
2
é a opção preferida, a menos que a natureza da doença pulmonar mude. Na ausência de
A causa da hipóxia de início agudo determinará se a pressão média das vias aéreas precisa ser direcionamento de volume, o volume corrente (e, portanto, DCO) é alterado pela mudança de ΔP. Na VOAF de
aumentada novamente (por exemplo, atelectasia) ou diminuída (por exemplo, pulmão inflado). Quando volume alvo, o DCO é controlado
2
diretamente pela alteração do
hf
volume corrente, desde que a amplitude de 2
incerto, geralmente é prudente diminuir primeiro a pressão média das vias aéreas para evitar progressão pressão máxima permaneça igual ou acima da amplitude oscilatória necessária para fornecer aquele volume.
inadvertida para a sobredistensão. Aumentos na pressão média das vias aéreas, se necessário, podem Conforme indicado acima, usar a frequência para alterar a eliminação do dióxido de carbono pode ter efeitos
ser alcançados por meio de um breve procedimento de recrutamento ou por meio de insuflações indesejáveis. Na ausência de direcionamento de volume, a diminuição da frequência aumentará o volume
intermitentes e sustentadas usando pressões das vias aéreas ligeiramente mais altas (isto é, pressão corrente para qualquer amplitude oscilatória dada - mas também aumentará o custo iatrogênico da ventilação
aumentada com volume adicional mínimo fornecido ao pulmão). É fundamental evitar altas pressões com o aumento da transmissão de pressão para as vias aéreas distais, uma fonte potencial de barotrauma. É
médias nas vias aéreas que prejudicam a pressão arterial sistêmica, aumentam significativamente a importante lembrar que a amplitude de pressão oscilatória exibida pelo ventilador é um indicador pobre e um
pressão venosa central e / ou impedem o fluxo sanguíneo pulmonar. Se a hiperinsuflação se desenvolver tanto enganoso de mudanças de pressão acontecendo distalmente. Amplitudes mais baixas do ventilador em
e persistir, apesar das diminuições adequadas na pressão média das vias aéreas, frequências mais baixas não significam que as amplitudes de pressão oscilatória distal dentro das vias aéreas e
compartimentos alveolares diminuíram! (ver seção 6). Em contraste, na presença de direcionamento de volume,
a alteração da frequência tem efeito mínimo, se houver, na distribuição do volume corrente dentro dos limites da
potência de qualquer dispositivo. Consequentemente,
9.2.2 Gestão de dióxido de carbono
A hipercapneia pode ocorrer secundária à obstrução das vias aéreas com secreções ou como resultado de
alterações no volume pulmonar (hiper ou subdistensão). A obstrução das vias aéreas precisa ser tratada
prontamente, pois impede marcadamente a eficácia da VOAF e aumenta o risco de lesão devido à transmissão de 2 2
pressão excessiva aos segmentos proximais. A deflação do pulmão durante a sucção resultará em subsequente
deterioração respiratória,
9.3 Umidificação
10 Monitoramento durante VOAF
O aquecimento e a umidificação adequados (90% de umidade relativa) do gás inspiratório são essenciais para
evitar danos irreversíveis às superfícies epiteliais do trato respiratório. Na ausência de umidificação suficiente, O monitoramento contínuo cuidadoso é essencial para o manejo clínico de qualquer paciente em suporte respiratório
desenvolvem-se secreções viscosas que obstruem os brônquios, promovendo consolidação e colapso do mecânico. O monitoramento é especialmente importante durante a VOAF, pois a confiança nas trocas gasosas no
compartimento alveolar e alteração das trocas gasosas. A redução da complacência resultante também quadrado do volume corrente exagera as mudanças na PaCO com qualquer mudança na mecânica do sistema
aumenta o risco de barotrauma, pois a baixa complacência promove o aumento da transmissão das pressões respiratório e2 do circuito ventilatório.
oscilatórias para a periferia pulmonar. Em contraste, a umidificação excessiva promove condensação no
circuito do paciente, no tubo traqueal e nas vias aéreas, e compromete a entrega de volumes correntes
adequados. 10,1 Monitoramento das trocas gasosas e mecânica respiratória
As ferramentas essenciais de monitoramento que devem estar disponíveis antes do início da VOAF incluem saturação
periférica de oxihemoglobina (SpO), dióxido de carbono transcutâneo e monitoramento de fluxo / volume corrente.
2
9.4 desmame da VOAF Idealmente, a exibição do volume corrente deve incluir um campo para o volume corrente / kg. Como a remoção de CO
Como ocorre com qualquer modalidade ventilatória, o objetivo do desmame durante a VOAF é retirar durante a VOAF é dependente do DCO (frequência x V 2), O monitoramento com DCO é uma variável de monitoramento
2
gradualmente o suporte e estimular a respiração espontânea. Embora muitos médicos ainda voltem auxiliar útil para facilitar a estabilidade da PaCO se a frequência da ventilação for alterada para acomodar diferentes
2 T 2
da ventilação de alta frequência para a ventilação convencional (possivelmente devido à estágios da doença pulmonar e / ou mecânica.
2
disponibilidade relativa de diferentes ventiladores), o desmame da VOAF diretamente para um modo

não invasivo de suporte respiratório é possível, e frequentemente o modo preferido. O desmame da A medição da mecânica pulmonar é mais complexa na VOAF do que na ventilação convencional devido ao
VOAF para a ventilação espontânea é um processo intuitivo. A pressão média das vias aéreas é amortecimento da forma de onda da pressão oscilatória da abertura das vias aéreas para o pulmão e a
gradualmente reduzida até que níveis consistentes com o suporte das vias aéreas fornecido com dependência desse amortecimento em ambas as configurações ventilatórias e mecânica do sistema respiratório
suporte respiratório não invasivo sejam atingidos. A amplitude oscilatória é gradualmente reduzida intubado. Ao usar ciclos convencionais intermitentes como respiração com suspiro, o volume corrente e a
até que o paciente assuma a responsabilidade primária pela eliminação do CO por meio
2
de diferença entre PIP e PEEP medidos durante a inspiração convencional podem ser usados para calcular a
respiração espontânea suave. complacência dinâmica (C) desde que um platô de pressão inspiratória seja alcançado 5
din
Embora seja tentador aplicar uma abordagem semelhante à avaliação da conformidade durante a VOAF na
ausência de tais respirações convencionais intermitentes, o amortecimento dependente da frequência da forma de

O tempo necessário para o desmame dependerá da doença pulmonar subjacente. Em doenças agudas, como onda de pressão oscilatória torna isso impossível de aplicar ou interpretar de uma maneira significativa em todo o
síndrome do desconforto respiratório e hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, o desmame pode ser espectro de frequência.
extremamente rápido, durando apenas algumas horas. Mais doenças crônicas, como displasia broncopulmonar, De fato, em frequências de 15 Hz, o volume corrente é relativamente independente da complacência pulmonar.
podem exigir o desmame do suporte para VOAF por um período de dias a semanas, e variam de bebê para bebê
de acordo com as morbidades concomitantes.
10.2 Monitoramento do volume pulmonar
Com a importância da otimização do volume pulmonar sendo cada vez mais reconhecida como fundamental para a
aplicação segura e protetora da VOAF, as ferramentas para avaliar o volume pulmonar continuam sendo o foco da
pesquisa da VOAF. As radiografias de tórax periódicas fornecem uma indicação bruta da expansão pulmonar: o volume
pulmonar é ideal quando expandido para 8 º
ou 9 º costela posterior avaliada na linha médio-clavicular (dependendo da gestação
5 C=V ⁄ ( PIP cv—PEEP)

din T, CV
48 I 10 monitorando durante o HFov I I 49
e a presença / ausência de hipoplasia pulmonar). A pletismografia por indutância respiratória e a tomografia por O aumento da pressão venosa central pode alertar sobre descompensação cardiorrespiratória na presença de pressões
impedância elétrica são comprovadas no ambiente de pesquisa como ferramentas úteis para monitorar mudanças médias muito altas nas vias aéreas. A função cardíaca comprometida também pode ser evidente a partir do tempo de
relativas e temporais no volume pulmonar durante os procedimentos iniciais de recrutamento de volume. A tomografia enchimento capilar prolongado e redução do débito urinário. A ecocardiografia funcional intermitente também fornece
de impedância elétrica também é útil para a detecção de pneumotórax. A ultrassonografia pulmonar é cada vez mais informações sobre a contratilidade cardíaca, o débito cardíaco e a pressão do ventrículo direito: essas informações
usada no ambiente de ventilação convencional para avaliar a patologia do parênquima pulmonar; aplicação para funcionais podem ajudar os médicos a identificar precocemente quaisquer efeitos circulatórios adversos das alterações na
VOAF é provável em um futuro próximo. estratégia de pressão média das vias aéreas. O registro da espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) das
saturações de oxigênio nos tecidos cerebrais e periféricos também pode informar sobre o impacto sistêmico das mudanças
na estratégia da VOAF.
MOnITORAMENTO DURANTE A VOAF
Parâmetros ventilatórios Frequência 11 indicações para HFOV

ΔP e ΔP (modo de garantia de volume) Pressão média
max
das vias aéreas A ventilação oscilatória tem sido aplicada no ambiente clínico desde o início dos anos 1980. A VOAF foi usada
Definir V e V fornecido (modo de garantia de volume) relação I: E (ou% inicialmente para resgatar bebês com falha na ventilação convencional e, em muitos países, essa continua sendo
T T
do tempo inspiratório) a principal indicação para o uso da VOAF. A VOAF é um tratamento de resgate eficaz em doenças pulmonares
DCO (frequência x V 2) caracterizadas por baixo volume pulmonar distendido e é uma alternativa viável à ECMO nessas condições,
2 T
FiO desde que estratégias adequadas de recrutamento de volume sejam aplicadas. O objetivo do resgate da VOAF é
2
Troca gasosa Gases sanguíneos otimizar o volume pulmonar distendido e assim fazê-lo. Alcançar esse objetivo melhorará a troca gasosa por meio
PO e pCO SpO transcutânea da mistura de gases altamente eficiente que ocorre durante a troca gasosa, enquanto protege o pulmão do
2 2
barotrauma que resultaria em obter a mesma troca gasosa em frequências respiratórias convencionais.
2
Volume pulmonar e Raio-x do tórax
mecânica respiratória Pletismografia de indutância respiratória

Tomografia de impedância elétrica Não há evidências claras para orientar os médicos quando começar o tratamento de resgate com VOAF. Essas
Razão de pressão oscilatória (ΔP / ΔP ) diretrizes precisam considerar o potencial volume pulmonar recrutável que é influenciado pela doença (por
traquéia ventilador
C (respiração com suspiro mandatório intermitente) exemplo, doença da membrana hialina versus hipoplasia pulmonar) e também gestação (bebês menos maduros
din
têm ausência / desenvolvimento

Sistema circulatório & Frequência cardíaca
perfusão sistêmica Pressão sanguínea arterial sistêmica
Pressão venosa central INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE RESGATE DE VOAF

Saída de urina
Pré-termo extremo Muito prematuro Prazo

Tabela 2: Monitoramento durante a VOAF.
Volume corrente (mL / kg) 4,5 - 5,0 5,0 - 6,0 6,0 - 7,0
Pico de pressão inspiratória 22-25 24-27 25-30
(cmH O)
10.3 Monitoramento do sistema circulatório e perfusão sistêmica 2
Freqüência respiratória 70 - 80 60 - 70 50 - 60
A aplicação contínua de pressões de distensão moderadamente altas durante a VOAF impõe ônus
(respirações / min.)
adicionais à interação dos sistemas circulatório e respiratório. O monitoramento benéfico adicional em
bebês gravemente doentes em VOAF inclui, portanto, pressão venosa central regular ou contínua e Tabela 3: Configurações de ventilação convencionais sugeridas para considerar o início da VOAF como um tratamento de resgate.
pressão arterial do sistema.
50 I 11 Indicações para HFov I Eu 51
alvéolos e podem tornar-se muito distendidos com menores capacidades pulmonares totais e volumes correntes
12 Estratégias para VOAF em várias doenças pulmonares
em relação ao seu peso). Em vez de usar limites absolutos para o pico de pressão como a indicação para mudar
para resgate de VOAF, em ambientes clínicos onde a VOAF é usada principalmente para resgate, os médicos 12,1 Doenças pulmonares homogêneas difusas
devem considerar a natureza da doença a ser tratada, o estágio na história natural da doença pulmonar, a A doença pulmonar difusa homogênea inclui a síndrome do desconforto respiratório, pneumonia difusa e hipoplasia
suscetibilidade / resiliência desse bebê a lesões iatrogênicas e o afastamento de padrões respiratórios saudáveis pulmonar bilateral. As doenças pulmonares homogêneas são ideais para o tratamento com VOAF. O objetivo principal
adequados à gestação ao decidir quando iniciar a VOAF de resgate. é o recrutamento uniforme e a manutenção do volume pulmonar para otimizar a oxigenação e a ventilação com
barotrauma ou volutrauma mínimo. A frequência de oscilação é idealmente definida ou próximo à frequência de canto
A promessa de baixos volumes correntes e volume pulmonar distendido otimizado oferecido pela VOAF torna a prevista do pulmão. Para bebês mais maduros, uma frequência de 10 Hz é apropriada. Bebês extremamente
primeira intenção, a VOAF de proteção pulmonar uma proposição teórica atraente para a troca gasosa efetiva a prematuros e de extremo baixo peso ao nascer com doença pulmonar homogênea podem ser ventilados de forma
um custo mínimo de lesão iatrogênica. No entanto, metanálises sistemáticas de ensaios clínicos de VOAF eficaz e ideal em frequências ainda mais altas de 12-15 Hz. Podem ser utilizadas relações inspiratórias e expiratórias
sugerem que a VOAF oferece apenas uma redução marginal no resultado de displasia broncopulmonar e / ou de 1: 1 ou 1: 2.
morte para bebês prematuros com SDR (13, 18). As razões para os resultados ambíguos da VOAF versus os
ensaios de frequência de ventilação convencional são variadas, mas, sem dúvida, incluem o momento de início
(alguns bebês irão melhorar e desmamar a ventilação rapidamente, independentemente da modalidade de
ventilação) e a experiência da equipe clínica em compreender e aplicar tanto o convencional quanto modalidades
de ventilação de alta freqüência. DICAS PRÁTICAS T
HFOV FREqUEnCy
No entanto, com exceção do uso precoce ou a priori da VOAF, permanecem relativamente poucos estudos
controlados do uso da VOAF em muitos dos diferentes cenários clínicos. No entanto, permanecem vantagens
TORTA INICIAL
teóricas e relatos anedóticos de sucesso no uso de VOAF fora da aplicação imediata da síndrome da angústia
HMD prematuro
respiratória aguda que merecem consideração e investigação contínua. Doenças pulmonares homogêneas são
particularmente sensíveis à VOAF. A aplicação bem-sucedida da VOAF de proteção pulmonar para o tratamento Hérnia diafragmática congênita
da hérnia diafragmática congênita pode ser em parte responsável pelas tendências recentes de melhora da Doença pulmonar a termo
sobrevida para essa condição cirúrgica complexa. Da mesma forma, a VOAF é um tratamento eficaz da Aspiração de mecônio
hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN), especialmente no contexto de HPPN secundária TORTA severa
que complica um pulmão não recrutado ou consolidado.
D-8068-2016
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Frequência (Hz)
A aplicação da VOAF a doenças pulmonares não homogêneas é menos clara. Tratamento de resgate de
Figura 12-1: Faixas de frequência de VOAF sugeridas para condições neonatais comuns.
VOAF bem sucedido de aspiração de mecônio (19) e exacerbações de displasia broncopulmonar (20) são
relatados. O uso de VOAF no cenário de enfisema intersticial pulmonar (PIE) é menos claro. O único ensaio
clínico de VOAF no cenário de PIE mostrou que a VOAF oferece benefícios quando aplicada a pulmões O recrutamento do pulmão homogeneamente colapsado segue idealmente o algoritmo mostrado na Figura 8-2
com apenas PIE leve, mas nenhuma vantagem e possível dano no cenário de PIE moderado a grave (21). (Seção 8.2.1) para encontrar o volume de distensão ideal, incluindo a administração de surfactante após o
Revisões sistemáticas destacam uma associação entre VOAF e aumento do desenvolvimento de recrutamento inicial, se a suspeita de deficiência de surfactante permanecer alta. FiO é desmamado ao longo do
vazamento de ar, sugerindo cautela na aplicação de VOAF no cenário clínico de EIP (13, 18). processo. O recrutamento2 continua enquanto a oxigenação melhorar e o FiO exceder 0,25. Uma vez que o volume
de distensão ideal é alcançado, o desmame subsequente

2
da pressão média das vias aéreas continua mais
52 I 12 estratégias para HFov em várias doenças pulmonares I I 53
lentamente à medida que o paciente melhora, até que as pressões médias das vias aéreas consistentes com a extubação para a colapso durante a expiração ativa que pode promover a piora da condição de aprisionamento de gás e pode
pressão positiva contínua nas vias aéreas sejam atingidas. causar pneumotórax.
O uso de direcionamento de volume (garantia de volume) durante o recrutamento garantirá que o paciente esteja Tal como acontece com as doenças pulmonares homogêneas, o clínico deve permanecer vigilante na
protegido de volumes correntes cíclicos excessivos e das mudanças rápidas resultantes na PaCO durante o processo adaptação da estratégia ventilatória ao processo evolutivo da doença. A aspiração de mecônio, por
de recrutamento. A segmentação
2
por volume também facilita o desmame automático da ventilação oscilatória ativa, exemplo, começa como uma condição com aumento das secreções das vias aéreas, cuja remoção
em direção à ventilação predominantemente espontânea. Na ausência de direcionamento de volume, a amplitude pode ser aumentada por razões inspiratórias e expiratórias assimétricas (por exemplo, I: E = 1: 2). A
oscilatória deve ser diminuída manualmente à medida que o bebê melhora para estimular esforços espontâneos presença de secreções reduz o diâmetro das vias aéreas e impede o fluxo, enquanto o mecônio
autossustentados e, por fim, extubação. promove inflamação aguda das paredes das vias aéreas: juntas, essas respostas promovem alta
resistência das vias aéreas e um deslocamento para baixo da frequência de canto (ideal) do pulmão
(ver seção 6.3). À medida que a condição evolui, no entanto, a patologia torna-se predominantemente
12.2 Doenças pulmonares não homogêneas mais consistente com pneumonite química e atelectasia regional irregular. Consequentemente,
As doenças pulmonares não homogêneas são caracterizadas por patologias que diferem marcadamente em
presença e gravidade em diferentes regiões do pulmão: incluem pneumonia focal, hemorragia pulmonar,
aspiração de mecônio, hipoplasia pulmonar unilateral e displasia broncopulmonar. O objetivo principal do
tratamento é oxigenar e ventilar com eficácia, permitindo que as áreas lesadas curem e, ao mesmo tempo, 12.3 Airleaks
evitando novas lesões em regiões pulmonares mais saudáveis: em última análise, conduzindo o pulmão a um As doenças caracterizadas por vazamento de ar incluem enfisema intersticial pulmonar (PIE), enfisema bolhoso,
estado mais homogêneo. O cumprimento desta meta é um desafio terapêutico significativo devido às diferenças pneumomediastino e pneumotórax. Considerando que a VOAF deve proteger o pulmão do vazamento de ar, este
regionais na conformidade e / ou resistência: há um risco de distensão excessiva ou traumatismo das unidades efeito protetor não é bem apoiado pela literatura: metanálises sistemáticas mostram consistentemente que a VOAF
pulmonares mais aderentes. Teoricamente, as doenças pulmonares não homogêneas são provavelmente mais está associada a um pequeno aumento na presença de qualquer vazamento de ar - que parece em grande parte
bem tratadas usando uma gama de frequências simultaneamente, para atingir propriedades mecânicas regionais devido ao aumento intersticial enfisema (13,18). Atenção cuidadosa para evitar superdistensão (passiva ou cíclica)
variáveis (22). Esta opção ainda não está disponível comercialmente. Os médicos, portanto, precisam e direcionamento da frequência de tratamento para evitar a transmissão inadvertida de altas pressões oscilatórias
considerar a mecânica provável e o curso clínico das patologias subjacentes e adaptar sua estratégia de pode reduzir a probabilidade de desenvolver fenômenos de vazamento de ar.
ventilação de acordo.
Na presença de vazamento de ar bruto (por exemplo, pneumotórax), a estratégia deve priorizar a ventilação com baixo
A redução das inomogeneidades regionais - particularmente quando estas são caracterizadas por atelectasia regional - é volume corrente. Consequentemente, frequências mais altas e evitar qualquer respiração ventilatória convencional
aumentada pelo uso de frequências mais altas do que mais baixas (23). A explicação para este efeito de homogeneização sobreposta são preferíveis. Se houver presença de PIE significativa, o uso de frequências mais baixas com I: E curto
em frequências mais altas é que as velocidades de fluxo mais altas e o aumento da aceleração da forma de onda de fluxo (por exemplo, I: E = 1: 2) pode aumentar a resolução da doença (25).
promovem maiores perdas de pressão em áreas normalmente ventiladas, enquanto simultaneamente permitem que a
pressão em áreas atelectásicas aumente para a pressão limite em que ocorre o recrutamento (24). Embora ainda não O controle da pressão média nas vias aéreas é fundamental na presença de vazamento de ar: o recrutamento agressivo do
comprovadas, as frequências mais baixas e as razões inspiratórias e expiratórias curtas podem ser mais ideais no contexto volume pulmonar é melhor evitado. A pressão média das vias aéreas deve ser reduzida onde possível e então mantida a
de armadilha aérea aguda e patologias predominantemente de alta resistência: a combinação de um tempo de ciclo mais uma pressão suficiente para colocar o stent nas pequenas vias aéreas (particularmente em PIE, quando os acessórios
longo (baixa frequência) e expiração relativamente mais longa do que a inspiração resulta em velocidades de fluxo mais alveolares / das vias aéreas podem estar ausentes ou danificados) para evitar a progressão do vazamento de ar. Assim que
baixas e tempos expiratórios absolutos mais longos que facilitarão a expiração completa do pulmão (25). No entanto, superar o paciente melhorar, a continuação da VOAF por mais 24-48 horas pode evitar a recorrência. Na presença de PIE unilateral,
a armadilha aérea também depende criticamente da manutenção de uma pressão média das vias aéreas suficientemente o posicionamento e / ou ventilação pulmonar seletiva para promover o colapso e o repouso do pulmão afetado, seguido de
alta para que o stent abra as vias aéreas e, portanto, evite as vias aéreas reinflação suave 1-2 dias depois, pode facilitar uma resolução mais rápida.
54 I 13 ComPlICaçõES, CONTRaIndicAçõeS relaTIvas e Limites de HFov I I 55
12.4 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (PPHn) 13.1.2 Secreções

A estratégia para o uso da VOAF na presença de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido A atenção ao fornecimento de umidificação adequada é essencial para garantir que as secreções não se acumulem e
precisa considerar a causa subjacente. obstruam as vias aéreas. Mesmo pequenas quantidades de secreção ou espuma nas vias aéreas após a administração de
Para bebês com HPPN primária, sem doença pulmonar significativa subjacente, o foco é otimizar o surfactante podem ter um efeito marcante na eficácia da VOAF: o aumento na impedância das vias aéreas (especialmente
estado cardiocirculatório: excluir ou tratar hipovolemia e hipotensão antes do início da VOAF; a resistência das vias aéreas) diminui significativamente os volumes correntes oscilatórios e, portanto, também o DCO. É
esforçar-se para normoventilação; e selecionar uma pressão média das vias aéreas que promova a importante ressaltar que as pressões oscilatórias também aumentam proximal ao acúmulo de secreções e podem
2
perfusão pulmonar, sem diluir ou distender demais o pulmão. A seleção de frequência é guiada mais promover trauma local.
pelo tamanho do paciente do que pela doença: frequências mais altas são usadas para bebês menores
e mais imaturos. Bebês com HPPN primária costumam ser super ventilados na ventilação convencional,
de modo que a pressão média das vias aéreas no início da VOAF raramente precisa exceder a usada 13.1.3 traqueobronquite necrosante
durante a ventilação convencional anterior. Freqüentemente, uma diminuição na pressão média das vias A irritação que progride para necrose do sistema traqueobrônquico pode complicar a VOAF, mais
aéreas aumenta o débito cardíaco e melhora significativamente a condição do paciente. frequentemente atribuída à umidificação inadequada e pressão média excessiva das vias aéreas. Não
há evidências de que a incidência de traqueobronquite necrosante seja diferente na VOAF daquela que
ocorre após a ventilação convencional.
Em contraste, quando a HPPN é secundária a outro processo de doença, o tratamento precisa ser direcionado à
patologia subjacente. O recrutamento de atelectasia subjacente, por exemplo, pode resultar em melhorias
marcantes na condição do paciente. 13.1.4 Hemodinâmica

O tratamento concomitante com VOAF e óxido nítrico inalado é mais frequentemente bem-sucedido do que o O aumento da atividade vagal durante a VOAF pode resultar em uma leve redução da freqüência cardíaca. Em
tratamento com VOAF ou NOi sozinho na presença de HPPN grave, particularmente para HPPN secundária contraste, as altas pressões médias nas vias aéreas podem comprometer o retorno venoso ao coração e o débito
associada à síndrome do desconforto respiratório ou aspiração de mecônio (26). cardíaco, bem como resultar em aumento da resistência vascular pulmonar. Clinicamente, o paciente pode tentar
compensar a redução do retorno venoso com um aumento da freqüência cardíaca. Cada um desses problemas é
minimizado por uma atenção cuidadosa à otimização do volume sanguíneo e função miocárdica e atenção cuidadosa à
estratégia de pressão média das vias aéreas para evitar a hiperdistensão pulmonar e o desenvolvimento de hipertensão
13 Complicações, contra-indicações relativas e pulmonar. O desenvolvimento de edema periférico pode estar presente devido às altas pressões intratorácicas.
limites de HFOV
13,1 Complicações e efeitos colaterais

13.1.5 Hemorragias intracranianas
13.1.1 Irritação A preocupação com a hemorragia intracraniana durante a VOAF vem de estudos anteriores, quando o uso da VOAF
O início da VOAF geralmente está associado ao aumento da inquietação do paciente. A irritação pode ser foi associado a resultados neurológicos adversos (27). No entanto, as revisões sistemáticas de ensaios mais recentes
exacerbada por superdistensão passiva do pulmão e amplitude oscilatória excessiva. A manutenção da de VOAF não mostram que a incidência de hemorragia intracraniana durante a VOAF seja diferente daquela durante
respiração espontânea silenciosa durante a VOAF aumentará a oxigenação (30). A respiração espontânea é a ventilação convencional (13). A prevenção de hemorragia intracraniana é criticamente dependente do uso de
estimulada ajustando a amplitude oscilatória para atingir a hipercapneia permissiva. Quando ocorre desconforto recrutamento de volume pulmonar apropriado e do uso, interpretação correta e resposta às mudanças nas variáveis
ou angústia do paciente, deve-se considerar uma sedação mais profunda. A sedação deve ser reduzida assim de monitoramento: por exemplo, quando o pulmão é recrutado com VOAF, ajuste precoce e responsivo das
que a hipercapneia for resolvida, o recrutamento de volume estiver completo e o paciente estiver melhorando. configurações do ventilador, como ΔP ou o volume corrente (modos de volume direcionado) evita ventilação
excessiva inadvertida. Fluxos rápidos de dióxido de carbono arterial surgindo com mudanças de respiração a hf
respiração no volume corrente

56 I 13 ComPlICaTIons, RelaTIve ConTraIndICaTIons e Limites de HFov I I 57
associado à mecânica pulmonar alterada pode se traduzir em mudanças rápidas na circulação intracerebral:
tais flutuações podem ser evitadas com o uso de direcionamento de volume, como garantia de volume
durante a VOAF ou ajuste cuidadoso da amplitude oscilatória em resposta à mudança no dióxido de DICAS PRÁTICAS T
carbono transcutâneo quando a VOAF operado sem segmentação de volume.
PARA A CONFIGURAÇÃO IDEAL:

A configuração do circuito do paciente tem um impacto maior no desempenho do ventilador durante a ventilação de
13.1.6 Superinflação
alta frequência em comparação com a ventilação convencional. O circuito do paciente pode ser otimizado da
A hiperinsuflação é a complicação mais frequente e a causa da falha da ventilação oscilatória. Ocorre com
seguinte forma:
mais frequência em doenças pulmonares obstrutivas, como síndrome de aspiração de mecônio e enfisema
intersticial pulmonar. A atenção cuidadosa à seleção de frequência apropriada para a natureza e o estágio ■ Use circuitos de respiração com paredes de tubulação muito rígidas e volume mínimo, a fim de
da doença subjacente é essencial para evitar essa complicação. reduzir o volume de gás compressível e minimizar a conformidade do circuito de respiração:
• Use um circuito o mais curto possível.

13.2 Contra-indicações relativas • Use um circuito com paredes de tubulação rígidas (furo liso, sem circuito corrugado padrão).
A obstrução pulmonar aguda é a única contra-indicação relativa ao uso da VOAF. A obstrução aguda pode estar
presente nos estágios iniciais da aspiração de mecônio, bem como durante a hemorragia pulmonar, bronquiolite
■ Prepare a câmara do umidificador da seguinte forma, a fim de reduzir o volume compressível ao
por VSR e displasia broncopulmonar. O uso de VOAF na presença de obstrução pode causar barotrauma nas vias
mínimo:
aéreas proximais, trocas gasosas agudamente inadequadas e exacerbação do aprisionamento de gás se um efeito
• Use uma pequena câmara umidificadora para minimizar o volume da câmara. A câmara deve ser
de válvula esférica estiver presente devido a secreções.
enchida com água até o nível máximo, pois os fluidos não são compressíveis.
• Evite o uso de extensões da incubadora, pois aumentam a conformidade da tubulação e o volume

13.3 Limitações de HFOV
compressível. Se a temperatura da incubadora for alta e extensões forem necessárias, selecione
Assumindo que uma estratégia adequada para a doença e o paciente seja selecionada, o sucesso da VOAF depende da a extensão mais curta com paredes de tubulação rígidas.
capacidade do ventilador de alta frequência de atender à estratégia proposta. Mesmo os adultos podem ser oscilados com
um ventilador devidamente alimentado. A chave para este objetivo é a obtenção de volumes oscilatórios adequados nas
frequências ideais específicas da doença. A conformidade do circuito do paciente tem um impacto crucial no fornecimento ■ Use circuitos aquecidos, se possível:
de volumes correntes oscilatórios: os volumes correntes cíclicos fornecidos ao paciente aumentam consideravelmente com • Use nenhum coletor de água ou de baixo volume para reduzir o volume compressível.
um circuito de baixa complacência, incluindo o uso de uma câmara umidificadora de baixo volume. A mecânica pulmonar
do paciente também influencia a capacidade do ventilador de fornecer volumes correntes adequados para uma troca
■ Evite a condensação no circuito respiratório para minimizar a resistência ao fluxo de ar:
gasosa eficiente. O mesmo ventilador que ventila facilmente um paciente grande e saudável pode ter dificuldade em
fornecer volumes correntes adequados a um paciente menor. Nesta configuração, a ventilação eficaz pode ser alcançada
• Evite quedas de temperatura no circuito do paciente por ar condicionado ou corrente de ar.
usando I: E aumentado (por exemplo, I: E = 1: 1) e frequência mais baixa.
• Evite restrições de diâmetros de tubo por torções de mangueira ou adaptadores.
Modificações recentes e emergentes, incluindo direcionamento de volume e inclusão da capacidade de usar respirações
com suspiro, também podem permitir o refinamento da estratégia para atingir os objetivos de oxigenação e ventilação,
minimizando complicações iatrogênicas.

58 I 14 FaIlure of HFov I I 59
14 Falha de HFOV 16 Resumo
Na maioria dos casos, a VOAF melhora a condição respiratória crítica, pelo menos temporariamente. A falha é A VOAF é um modo de ventilação em uso clínico por mais de trinta anos. Em muitos centros, a VOAF é agora uma
frequentemente uma consequência de estratégia inadequada - que não considera totalmente a doença do paciente, abordagem de ventilação de primeira intenção alternativa estabelecida para doenças respiratórias não passíveis de
as capacidades do ventilador ou as interações entre os dois. A estratégia inadequada de VOAF pode levar a uma terapias não invasivas. Também é amplamente utilizado como alternativa à ventilação convencional, quando esta
rápida piora da condição do paciente. Pacientes com doenças pulmonares homogêneas são mais propensos falha. A VOAF é freqüentemente usada para tratar doenças como síndrome do desconforto respiratório, pneumonia,
(70-87%) a responder a VOAF do que doenças não homogêneas (50-79%), airleaks (63-80%), HPPN (39-69%) ou síndrome de aspiração de mecônio, hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido e hipoplasia pulmonar com
CDH (22-27 %) (21). A identificação precoce de falha de VOAF (FiO persistentemente alta, índice de oxigenação, mais sucesso e suavidade do que a ventilação em frequências respiratórias mais convencionais. Em comparação
PaCO ou pressão média das vias aéreas e / ou relação A / a baixa) permite o início imediato de terapias com a ventilação convencional, os maiores ativos da VOAF aplicada corretamente a esse respeito são a oxigenação e
alternativas (por exemplo, ventilação a jato

2
de alta frequência em doença pulmonar
2
não homogênea), e se a ventilação aprimoradas com risco reduzido de barotrauma e volutrauma.
necessário, transferência para um centro médico que oferece oxigenação por membrana extracorpórea. Em um
estudo, uma relação A / a (relação alveolar-arterial) de <0,08 seis horas após o início da VOAF melhor previu a
falha da VOAF e a necessidade de ECMO em neonatos (31). Qualquer paciente com aumento na PaCO e / ou Uma compreensão completa do dispositivo que está sendo usado, as complexidades das interações entre o
índice de oxigenação de 2 a 6 horas após o início da VOAF que não seja devido a um problema mecânico imediato ventilador e o paciente e, particularmente, as implicações da mecânica pulmonar para a ventilação de proteção
(por exemplo, tubo bloqueado) está sob risco de falha na VOAF. pulmonar durante a VOAF é fundamental para o sucesso da aplicação clínica da VOAF. Embora tenhamos feito
2
muito progresso nesse sentido, a curva de aprendizado permanece íngreme: os médicos com uma compreensão
incompleta dos conceitos de VOAF e experiência em seu uso podem não observar os benefícios que ela oferece -
na verdade, o potencial para danos permanece e, portanto, vigilância em ambas as aplicações, monitoramento,
manutenção e, em última instância, desmame do paciente que recebe VOAF permanecem de extrema importância.
15 As futuras direções da VOAF
A VOAF continua a evoluir, apesar de estar em uso clínico há mais de 30 anos. A introdução de
direcionamento de volume anuncia modificações adicionais, como ventilação DCO direcionada que
facilitará
2
não apenas o desmame automatizado, mas também eliminará o trabalho de adivinhação de
mudanças apropriadas na amplitude oscilatória com mudanças na frequência conforme o estado da
doença evolui. Pesquisas futuras terão como objetivo uma ventilação pulmonar protetora mais eficaz
para doenças pulmonares não homogêneas, onde o uso de ventilação multifrequencial pode ser
particularmente eficaz. Trabalhar também na interação entre o paciente e o ventilador, incluindo a
incorporação de fluxo de demanda, permitirá que os pacientes sejam tratados com VOAF sem as
complicações associadas à sedação profunda com / sem paralisia, aumentando potencialmente a
rapidez de recuperação e desmame do ventilador. Importante,
60 I 17 aPPendIx I I 61
17 Apêndice Diferentes atuadores são usados pelo sistema Babylog VN500 para controlar a forma de onda de pressão da VOAF:
a válvula inspiratória, a válvula expiratória e o ejetor dentro da válvula expiratória. Todos os três atuadores são
17.1 Ventilação de alta frequência com o Dräger Babylog Vn500 usados para gerar um sinal de pressão (forma de onda) na peça y (abertura das vias aéreas) com as configurações
A alta frequência no Babylog VN500 fornece inspiração e expiração ativa com uma forma de onda de pressão determinadas pelo operador de frequência, amplitude, pressão média das vias aéreas e razão I: E. A integração de
sinusoidal (em I: E de 1: 1) em uma pressão média estável das vias aéreas. As configurações de VOAF são um poderoso ejetor (bocal de sucção) na válvula expiratória permite que o Babylog VN500 alcance maiores
frequência (f), amplitude (Ampl), pressão média das vias aéreas (PAM) e razão inspiratória / expiratória (I: E). amplitudes em baixas pressões médias das vias aéreas. O ejetor cria uma pressão subatmosférica na válvula de
hf hf
O Babylog VN500 incorpora três melhorias principais em relação ao seu predecessor Babylog 8000 plus para expiração, removendo ativamente o ar do sistema de mangueiras. Este mecanismo permite a geração de pressões
aprimorar a potência e a qualidade do HFOV: de pico subatmosféricas uniformes na peça-y, garantindo uma redução rápida da pressão para esvaziar ativamente o
pulmão do paciente e, conseqüentemente, evitar o aumento da pressão expiratória final intrínseca (airtrapping).
1 a inclusão de um mecanismo mais forte para garantir que a pressão oscilatória se torne negativa Conforme explicado no capítulo 5, essas pressões subatmosféricas não atingem o nível alveolar.
durante a expiração;
2 o servocontrole do fluxo inspiratório; a capacidade do
3- volume direcionado da VOAF;
4- a capacidade de controlar diretamente I: E pelo usuário. O Babylog VN500 fornece um fluxo básico dentro do circuito do paciente durante a VOAF, facilitando a respiração
espontânea. A respiração espontânea é importante para melhorar a distribuição da ventilação durante a VOAF e
Fluxo inspiratório pulsado se torna cada vez mais importante para a manutenção das trocas gasosas durante o desmame. Fluxo adicional é
por válvula servo rápida
Segurança fornecido durante a fase inspiratória de cada ciclo de VOAF, para atingir a amplitude de pressão definida.
respiração
válvula
Válvula de segurança ativamente fechada pelo
O Babylog VN500 monitora o fluxo médio do dispositivo inspiratório fornecido ao circuito do paciente, que é uma
Válvula servo microprocessador durante o HFO
informação importante na aplicação de óxido nítrico. O fluxo do dispositivo inspiratório não é estável em todas as
condições e depende da configuração selecionada de HFOV, presença de vazamento ao redor do tubo, resistência
PEEP / MAP
da mangueira e complacência. Este valor medido de fluxo do dispositivo indica apenas o fluxo fornecido pelo
Frequência
ventilador ao circuito do paciente e não o fluxo fornecido aos pulmões do paciente. Fontes externas de fluxo não
Amplitude
são levadas em consideração.
Exp. válvula
Venturi Jet Amplitudes de até 90 cmH O são alcançáveis

2
em frequências de 5 Hz. Como em outros ventiladores HFO, a
amplitude máxima diminui com o aumento da frequência: as amplitudes absolutas alcançadas dependem da
D-8074-2016
Forte jato de venturi para geração de Diretamente dirigido, rápido configuração do circuito e da mecânica do paciente. O uso de um circuito de paciente HFOV rígido e dedicado e uma
pressões subatmosféricas válvula de expiração
câmara umidificadora de baixo volume é recomendado em pacientes maiores para acessar totalmente os recursos do
Babylog VN500.
Figura 17-1: Princípio de operação do Babylog Vn500.
A pressão das vias aéreas é medida a partir dos sensores de pressão inspiratória e expiratória após consideração das
A relação I: E ajustável depende da AJUSTE DOS RAnGES resistências da mangueira inspiratória e expiratória. As válvulas inspiratória e expiratória são controladas de forma que a
frequência: I: E de 1: 1 estão disponíveis em pressão média das vias aéreas (PAM) medida seja igual a uma PAM definida.
toda a faixa de frequência de 5-20 Hz, I: Ehf Faixa de frequência de oscilação
enquanto I: E de 1: 2 são alcançáveis de 1: 1 5 a 20 Hz No Babylog VN500, a pressão média das vias aéreas é ajustável de 5 a 50 cmH O. 2
5-15 Hz e 1: 3 de 5-10 Hz. 1: 2 5 a 15 Hz
1: 3 5 a 10 Hz
Por padrão, o Configurações de ventilação A janela de diálogo possui várias guias (B) atribuídas permanentemente a
modos de ventilação específicos. Por padrão, eles são configurados na fábrica para incluir PC-CMV, PC-AC, PC-SIMV
DRÄGER PATIEnT CIRCUITS T e PC-PSV. Esses modos padrão de inicialização podem ser alterados para incluir PC-HFO como uma opção.
A Dräger fornece um portfólio de circuitos, que é otimizado para uso com Drägerventilators. Os seguintes
CONFIGURAÇÕES DE VENTILAÇÃO
circuitos de respiração são recomendados para HFOV, se o desempenho mais alto for necessário. Além
disso, outros circuitos podem ser usados com o Babylog VN500, mas o desempenho do HFO pode ser B B B B C
diminuído.
UMA
■ HFV aquecido BlueSet (n) (reutilizável)
■ VentStar Helix aquecido (n) Plus (descartável)
D-8076-2016
17,1.1 Ajustando HFOV com o Babylog Vn500
Figura 17-3: Janela de diálogo de configurações de ventilação.
O início da VOAF é alcançado através do Configurações de ventilação janela de diálogo, que pode ser
aberta de 3 maneiras:
1 Tocando o Configurações de ventilação botão (A) na barra de menu principal (à direita). Alternativamente, o usuário pode acessar o PC-HFO selecionando primeiro Outros modos ( D) guia e, em
2 Tocando a seta para cima ( ↑, B) botão na barra de terapia. seguida, tocar no botão para PC-HFO do mo disponível x des (E). Esta ação transforma a guia D em amarelo. O
3- Tocar no modo de ventilação exibido (C) na barra de cabeçalho. usuário deve confirmar a mudança na modalidade ventilatória para PC-HFO com o botão rotativo. Depois de
confirmado, PC-HFO será exibido na guia (C) e será o modo de ventilação ativo.
123
CONFIGURAÇÕES DE VENTILAÇÃO
UMA
C D
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Figura 17-4: PC-HFV é ativado na janela Outros modos.
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B x
Opções adicionais para PC-HFO são acessadas pressionando a guia para configurações adicionais (G).
Figura 17-2: Opções para abrir a janela de diálogo de configurações de ventilação na tela principal.
Essas opções incluem ativação e configuração de parâmetros para PCHFO com garantia de volume (VG) e
PC-HFO com suspiro. Um suspiro sob oscilação de alta frequência é um ciclo convencional intermediário.
Garantia de volume PC-HFO 17.2 Relatório de caso clínico - Benefícios de VOAF com garantia de volume
Durante o PC-HFO com garantia de volume, o Babylog VN500 determina automaticamente a amplitude A mãe (GP) apresentou
60
membranas rompidas 6 dias antes do parto. Trabalho de parto induzido devido ao
oscilatória necessária para atingir o volume corrente oscilatório definido VT. o Ampl o controle da terapia fica aparecimento de secreção de licor fétido, sugestiva de antibióticos. Esteroides pré-natais maternos e antibióticos
inativo quandohfa garantia de volume

hf
é ativada. E se VT não pode ser alcançado, um alarme de volume corrente administrados 8,5 horas antes do parto. Recém-nascido prematuro do sexo feminino, nascido de parto normal com
baixo é gerado. hf
22 se 5 dias de gestação, com peso ao nascer de 430 ge perímetro cefálico de 19 cm. Os escores de Apgar foram
5 em 1 min, 6 em 5 minutos e 6 em 10 minutos. Eletivamente intubado com um tubo traqueal de 2,5 mm e
PC-HFO-Sigh surfactante administrado nos primeiros 10 minutos (200 mg / kg de Curosurf TM, Chiesi Farmaceutici).
Os suspiros são um mecanismo fisiológico de proteção normal para a homeostase do volume pulmonar. Na ausência de
escape de ar, a incorporação de um suspiro na VOAF pode facilitar o recrutamento pulmonar em curto prazo após a sucção
ou como um suspiro infrequente para manter o volume pulmonar e prevenir o desenvolvimento de atelectasia. A ventilação foi iniciada na sala de parto com pico de pressão inspiratória (PIP) de 25 cmH O, pressão
expiratória final positiva
2
(PEEP) de 6 cmH O e oxigênio inspirado fracionado (FiO) de 0,4. A ventilação
2
A frequência do suspiro é ajustada alterando RRsigh. o Psigh é a pressão aplicada durante a respiração controlada por foi aumentada durante a ressuscitação
2
para 32/6 com FiO de 1,0, antes que o bebê começasse a
pressão convencional resultante, que é mantida por um período ( Tisigh) definido pelo operador. O tempo de subida e a melhorar e a FiO pudesse 2ser diminuída. 2
forma de subida da respiração com suspiro são determinados pelo Declive ou Fluxo Insp de acordo com a configuração
da interface do ventilador. Os suspiros também podem ser acionados manualmente a qualquer momento com o A gasometria arterial inicial aos 30 minutos de vida refletiu as dificuldades significativas experimentadas em obter
o controle da ventilação e da mistura de gases: pH 6,9, PaCO 95 mmHg, PO 78 mmHg, BE -9,7 mmol
2
/ L,
Homem. Insp / manter função: para suspiros acionados manualmente, a duração do suspiro é determinada por quanto Lactato
2
8,3 mmol / L. A gasometria arterial melhorou nos 75 minutos seguintes, embora uma acidose mista
tempo o operador continua a segurar o Homem. Insp / manter botão. respiratória / metabólica moderadamente grave persistisse às 2 horas de idade: pH 7,13, PaCO 66,5 mmHg,
PaO 47,6 mmHg, BE - 6,4 mmol / L com um FiO de 0,9 e média pressão nas vias
2
aéreas de 13 cmH O (índice
2
de
Pata oxigenação (IO) = 24,6). 2 2
Psigh
Uma radiografia com 2 horas de idade era sugestiva de enfisema intersticial pulmonar precoce. A garantia
de volume foi desligada, pois mesmo o volume corrente mínimo de 2 mL era excessivo para este bebê de
MAPhf 440 g. Com 4 horas de idade, a pressão média das vias aéreas era de 10 cmH O, PIP 26 cmH O e PEEP 6
cmH O. O médico2 assistente consultou um
2
colega com experiência no2 uso do Babylog VN500: foi tomada a
t decisão de iniciar VOAF com garantia de volume concomitante para minimizar maiores danos aos pulmões
do bebê devido a pressões ventilatórias excessivas.
Fluxo
Ti suspiro
Como o consultor responsável pelo tratamento estava preocupado com a evolução inicial do PIE, a VOAF foi iniciada
com uma frequência de 5 Hz e uma relação I: E de 1: 2 e uma amplitude de 20 cmH O, ajustada para obter vibrações
t torácicas adequadas. O volume corrente medido era

2
1,3 mL (3 mL / kg = extremidade inferior do VT recomendado a 5 Hz - consulte a seção 12). A VOAF foi iniciada
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com pressão média das vias aéreas de 10 cmH O (aproximadamente

2
a mesma que a pressão média das vias
aéreas na ventilação convencional) para evitar a progressão do PIE. Devido à extrema prematuridade e à
fragilidade da pele do bebê, a gasometria transcutânea não foi utilizada. Uma gasometria sanguínea obtida 5 min
Figura 17-5: Parâmetros do ventilador para respirações com suspiro durante HFO.
após o início da VOAF mostrou pH 7,31, PaCO 40 mmHg, PaO 72,7, BE - 5,6 mmol / L. FiO diminuiu para 0,3 com
um MAP de 10 cmH O. (OI = 3) 2 2 2
2
Na ausência de monitoramento transcutâneo e para evitar amostragem excessiva de sangue, o Volume Garantido estabilidade da PaCO durante a VOAF, o que foi particularmente benéfico nesta criança com idade gestacional extremamente
2
foi adicionado à VOAF. VT inicial foi estabelecido no VT medido de hf hf

baixa.
1,3 mL com Ampl hfmax

fixado em 22 cmH O.
2
FiO diminuiu
2
para 0,21. Amplitude era
desmamado automaticamente para 15 cmH O. Uma gasometria sanguínea repetida 15 minutos depois mostrou que essas
100 2
80 100 HFOV começou Breve ensaio CMV 80
configurações estavam mantendo a gasometria sanguínea estável: pH 7,3, PaCO 41,5 mmHg, PaO 57, BE-5.3. Outra
2 2
gasometria repetida duas horas depois mostrou que a PaCO permanecia estável. Ciente de que a meta de DCO era
80 2 80
apropriada, os intervalos entre as amostras de gases sanguíneos foram estendidos com confiança. 60 60
2
60 60
PaCO 2 (mmHg)
PaCO (mmHg)
Uma repetição da radiografia de tórax no dia 2 sugeriu que a TORTA foi melhorada. A frequência foi aumentada
2 s / kg 2)
2 s / kg 2)
40 40
gradualmente para 9 Hz, e posteriormente para 13 Hz no dia 4. Com cada aumento na frequência, o VT definido
2
40 40
DCO (mL
DCO (mL
foi diminuído para manter um DCO estável, atingindo 0,9 mL (2 mL / kg) a uma frequência de 13 Hz . O óxido
2
2
nítrico inalado em baixa dose (<5 ppm) foi iniciado pelo consultor assistente no dia 4, quando o OI aumentou 20 20
20 20
novamente de 4,7 para 8,4, e continuou por 5 dias H s F.OV com VG
HFOV (noVG) HFOV com VG HFOV (sem VG)
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0 0 0 0
Apesar de um episódio de coagulação 0 ulase negati 5 ve septicae 1 m 0 ia, o ven 15 cour tilatório 2 s 0 e 0 5 10 15 20
permanece relativamente estável nos próximos 10 dias, com o H UMA F ge O ( d V) com Garantia de Volume Idade (d)
mantida até o dia 13, quando o empréstimo B B rie tr y IV

l CM
uma f b V O ventilador
a registro N500 foi devolvido. o PaCO 2
mte Eu n o c n ed porém deteriorado clinicamente DCO

criança foi colocada de volta na convenção H uma F eu O v V e c n o t ila
m 2
com o aumento do FiO. Após

2
36 horas, a VOAF foi reiniciada com um oscilador diferente sem capacidade de Figura 17-6: Estabilidade da PaCO e DCO necessário. Linha azul: 2PaCO, linha laranja: DCO. Observe o aumento da variabilidade (com
2 2 2
monitoramento do volume corrente ou VOAF de volume-alvo. Com aumento da FiO para 1,0 e não resposta alguns valores extremos) após a mudança no ventilador e a descontinuação da VOAF com garantia de volume (VG). DCO é corrigido ao
quadrado do peso corporal (kg 2).2 DCO médio durante o período de Garantia de Volume foi 51,6 mL 2 s / kg 2 Nenhum DCO foi2gravado depois
ao recrutamento de volume,2 o óxido nítrico inalado foi reiniciado (10 ppm) e um curso modificado de
que o VG foi desligado. 2
dexametasona começou (dose cumulativa total de 1,2 mg / kg em 3 semanas). A resposta à intensificação
do tratamento foi moderadamente rápida. Amplitude oscilatória, FiO, MAP e iNO foram desmamados por um
período de 12 dias e a criança foi extubada da VOAF para CPAP nasal com 5 semanas de idade pós-natal O curso subsequente desse bebê extremamente prematuro que recebeu 96% de sua ventilação na VOAF é
2
quando ela tinha 27 4 w idade pós-menstrual. CPAP nasal foi interrompido aos 35 5 w idade pós-menstrual, verdadeiramente notável. Seus exames de ultrassom cranianos iniciais foram todos normais, com apenas
com interrupção de todo o suporte de oxigênio aos 42 w idade pós-menstrual e alta aos 5 meses (44 w idade pequenas alterações de vasculopatia calcificante dentro de seus gânglios da base com 415 semanas de idade
pós-menstrual). pós-menstrual. Ela tem retinopatia leve (grau I máximo, não positivo) que se resolveu espontaneamente. Aos 3
anos de idade, ela teve apenas 8 readmissões hospitalares e um total de 16 dias de internação após a alta
hospitalar inicial. A maioria de suas readmissões foi por bronquiolite e infecções do trato respiratório inferior e
De interesse é a Figura 17-6, que mostra as mudanças na PaCO dos bebês nas primeiras 3 semanas de sua suas admissões foram principalmente para suporte de oxigênio durante a noite durante a doença aguda. Sua
2
doença. A estabilidade do PaCO durante a VOAF com garantia de volume2 é claramente evidente. Os dois terapia atual é esteróide inalado e salbutamol intermitente. Ela não apresenta sintomas respiratórios entre os
desvios do status quo representam breves episódios em que ela retornou brevemente à ventilação episódios. Os centis de crescimento são peso (26 º centil); altura (12 º centil) e circunferência da cabeça 3 rd centil.
convencional. O aumento da flutuação em sua PaCO ocorrendo após 2 semanas corresponde ao período em Sua avaliação de desenvolvimento de 3 anos com a Griffiths Mental Developmental Scale - Extended Revised
que ela estava em VOAF sem segmentação de volume ou monitoramento. Fluxos rápidos na pressão parcial mostra um quociente geral de 101. Seus principais problemas eram distração e algum atraso na vocalização,
2
de dióxido de carbono arterial podem se traduzir em mudanças rápidas indesejadas na circulação embora ela estivesse falando em frases curtas.
intracerebral, que podem ser evitadas com o uso da Garantia de Volume. Este gráfico fornece uma ilustração
clara dos benefícios da segmentação por volume para
17.3 Exemplo: DCO durante2 o recrutamento do volume pulmonar com / sem garantia de constante, e a amplitude oscilatória é ajustada automaticamente de acordo com as mudanças na mecânica
volume pulmonar. Nesse cenário, o paciente terá PaCO mais estável e o médico pode se concentrar em outros 2
Um pulmão suíno adulto plastificado colapsado (Nasco, Fort Atkinson, WI) foi intubado (8,0 mm com um tubo traqueal problemas. Configurando Ampl hfmax
apropriadamente é
com cuff) e conectado ao Babylog VN500 no modo HFO. As configurações iniciais do ventilador foram frequência de 5 crítico, no entanto, para o uso seguro da Garantia de Volume. The Ampl hfmax
efetivamente
Hz, pressão média nas vias aéreas (5 cmH O) e amplitude I: E 1: 1. O pulmão foi recrutado e desrecrutado por meio aciona o alarme de volume corrente baixo e, portanto, o médico deve definir o Ampl hfmax
de incrementos graduais e depois decréscimos na pressão média das vias aéreas com alterações de pressão feitas
2
para refletir a quantidade de mudança na amplitude oscilatória, eles estão preparados para aceitar o ajuste
em intervalos de 2 minutos. O recrutamento foi realizado inicialmente com o Volume Garantido com volume corrente automático do ventilador antes da notificação de uma mudança na condição do paciente. Um tampão de 5 cmH O
estabelecido constante (20 mL) e uma amplitude de pressão máxima de 30 cmH O, então repetido com amplitude para Ampl 2 hfmax
acima da média ΔPhf fornece uma razão
constante (23 cmH O = VT inicial de 20 mL) sem Garantia de Volume. A Figura 17-7 mostra os volumes correntes tampão sonável. É igualmente importante que o Ampl hfmax
diminui conforme o
registrados, a amplitude de pressão exibida pelo ventilador e o DCO registrado para cada mudança de degrau na a condição do paciente melhora, de forma que qualquer deterioração da condição é detectada precocemente.
2 2
pressão média das vias aéreas. O recrutamento em uma amplitude de pressão oscilatória constante (ΔPhf) resulta em
hf
flutuações consideráveis no volume corrente e, conseqüentemente, também no DCO. Clinicamente, a PaCO e o

2 17,4 Abreviações
fluxo sanguíneo cerebral também podem flutuar consideravelmente, a menos que o clínico permaneça ao lado do leito
AC Controle de assistência
para ajustar constantemente a amplitude oscilatória em resposta às mudanças na mecânica pulmonar. Em contraste,
BPD Displasia broncopulmonar
quando o HFO é usado em um modo de garantia de volume, tanto o volume corrente quanto o DCO permanecem
2 2 C Conformidade
CgDH Hérnia diafragmática congênita

C din Conformidade dinâmica
2 CLD Doença pulmonar crônica
CPAP Pressão positiva contínua nas vias aéreas

HFOV HFOV + VG cv Ventilação convencional
30 4000
DCO 2
Coeficiente de transporte de gás
25
delta P Pico de pressão inspiratória menos Elastância PEEP
3500
E
20
ECMO Oxigenação por membrana extracorpórea
3000
∆ Phf (cmH O)
2 / s)
2
ƒ Frequência
VThf (mL)
DCO (mL
15
2
ƒ Frequência de ressonância
2500 0
10 ƒ c
Frequência de canto
2000 FiO 2
Fração da concentração inspiratória
2
de O
5
FRC Capacidade residual funcional
0 1500 HFV Ventilação de alta frequência
Tempo (ms) Tempo (ms)
HFJV Ventilação a jato de alta frequência
VThf
D-8069-2016
∆ Phf
HFO Oscilação de alta frequência
DCO 2 HFOV Ventilação oscilatória de alta frequência
HMD Doença da membrana hialina
Figura 17-7: Mudanças no DCO, amplitude2 de pressão e volume corrente durante o recrutamento do pulmão.
Hz Hertz: unidade de frequência (ciclos / segundo) de inertância
Os gráficos mostram o recrutamento usando VOAF sem (à esquerda) e depois com (à direita) Garantia de Volume. A linha laranja é
Eu
a amplitude da pressão. A linha verde é o volume corrente. A linha azul é o DCO.
2
ICH Hemorragia intracraniana
I: E Razão inspiratória para expiratória Ventilação

18 Referências
IMV mandatória intermitente
IPPV Ventilação de pressão positiva intermitente Quilograma 1 Harcourt ER, John J, Dargaville PA, Zannin E, Davis PG, Tingay DG. Características da forma de onda
Kg de pressão e fluxo de oito osciladores de alta frequência. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15 (5): e234-40.
MAPA Pressão média das vias aéreas
MV Volume minuto
2 Pillow JJ, Wilkinson MH, Neil HL, Ramsden CA. Características de desempenho in vitro de
PaO Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
2 ventiladores oscilatórios de alta frequência. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164 (6): 1019-24.
PaCO 2
Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial Pressão
PO 2
parcial de oxigênio
3- Pillow JJ. Ventilação oscilatória de alta frequência: mecanismos de trocas gasosas e mecânica pulmonar.
PCO 2
Pressão parcial de dióxido de carbono Pressão das
Medicina de cuidados intensivos. 2005; 33 (3 Supl): S135-41.
Pata vias respiratórias
PEEP Pressão expiratória final positiva 4- Henderson Y, Chillingworth FD, Whitney JL. O espaço morto respiratório. Am J Physiol 1915; 38:
TORTA Enfisema intersticial pulmonar 1-19.
PIP Pico de pressão inspiratória
5 Taylor G. A dispersão da matéria em fluxo turbulento através de um tubo. Proc R Soc London. 1954; 223:
Ampl Amplitude oscilatória máxima
hfmax 446.
PPHN Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
PVL Leucomalácia periventricular
6 Allen JL, Fredberg JJ, Keefe DH, Frantz ID, 3 rd. Magnitude da pressão alveolar e assincronia durante as
oscilações de alta frequência dos pulmões de coelhos excisados. Am Rev Respir Dis. 1985; 132 (2): 343-9.
R Resistência
RDS Síndrome de dificuldade respiratória
RSV Vírus sincítico respiratório 7 Slutsky AS, Brown R. Oscilações cardiogênicas: um mecanismo potencial que aumenta a oxigenação
SIMV Ventilação mandatória intermitente sincronizada durante a respiração apnéica. Med Hypotheses. 1982; 8 (4): 393-400.
SIPPV Ventilação de pressão positiva intermitente sincronizada Saturação
8 Fredberg JJ. A difusão aumentada nas vias aéreas pode apoiar a troca gasosa pulmonar. J Appl
SpO de oxiemoglobina periférica
2 Physiol. 1980; 49 (2): 232-8.
τ Tempo constante
Ti Tempo inspiratório
9 Slutsky AS, Kamm RD, Rossing TH, Loring SH, Lehr J, Shapiro AH, et al. Efeitos da freqüência, volume
corrente e volume pulmonar na eliminação de CO2 em cães por ventilação de alta freqüência (2-30 Hz) e
Te Tempo de expiração
baixo volume corrente. J Clin Invest. 1981; 68 (6): 1475-84.
TLC Capacidade pulmonar total
TT Tubo traqueal
.
V Fluxo oscilatório 10 Rossing TH, Slutsky AS, Lehr JL, Drinker PA, Kamm R, Drazen JM. Volume corrente e dependência da
Vt Volume corrente freqüência da eliminação do dióxido de carbono pela ventilação de alta freqüência. N Engl J Med. 1981; 305
VT hf
Volume corrente durante alta frequência (23): 1375-9.
11 Dorkin HL, Stark AR, Werthammer JW, Strieder DJ, Fredberg JJ, Frantz ID, 3 rd.
Impedância do sistema respiratório de 4 a 40 Hz em bebês intubados paralisados com doença
respiratória. J Clin Invest. 1983; 72 (3): 903-10.
12 Pillow JJ, Neil H, Wilkinson MH, Ramsden CA. Efeito da relação I / E na pressão alveolar média
durante a ventilação oscilatória de alta freqüência. J Appl Physiol. 1999; 87 (1): 407-14.
72 I 18 reFerênCios Eu I 73
13 Cools F, Offringa M, Askie LM. Ventilação oscilatória eletiva de alta freqüência versus ventilação 24. Bauer K, Brucker CH, Simbruner G, Rudiger M. O papel da frequência de ventilação na reabertura das vias
convencional para disfunção pulmonar aguda em prematuros. Cochrane Database Syst Rev. aéreas. In: Vander Sloten J, Verdonck P, Nyssen M, Haueisen J, editores. Procedimentos da IFMBE.
2015; 3: CD000104. Berlim: Springer-Verlag; 2009. p. 2040-4.
14 Almofada JJ, Sly PD, Hantos Z, Bates JH. Dependência das amplitudes de pressão intrapulmonar na mecânica 25. Squires KA, De Paoli AG, Williams C, Dargaville PA. Ventilação oscilatória de alta freqüência com baixa
respiratória durante a ventilação oscilatória de alta freqüência em cordeiros prematuros. Pediatr Res. 2002; 52 freqüência oscilatória no enfisema intersticial pulmonar. Neonatologia. 2013; 104 (4): 243-9.
(4): 538-44.
15 Venegas JG, Fredberg JJ. Compreendendo o custo da pressão da ventilação: por que a ventilação de alta 26. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, et al. Ensaio multicêntrico
freqüência funciona? Medicina de cuidados intensivos. 1994; 22 (9 Supl): S49-57. randomizado de óxido nítrico inalado e ventilação oscilatória de alta freqüência na hipertensão pulmonar
persistente grave do recém-nascido. J Pediatr. 1997; 131 (1 Pt 1): 55-62.
16 De Jaegere A, van Veenendaal MB, Michiels A, van Kaam AH. Recrutamento pulmonar usando oxigenação
durante ventilação pulmonar aberta de alta frequência em bebês prematuros. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 27 Ventilação oscilatória de alta freqüência comparada à ventilação mecânica convencional no
174 (6): 639-45. tratamento da insuficiência respiratória em prematuros. O Grupo de Estudo HIFI. N Engl J Med.
1989; 320 (2): 88-93.
17 Miedema M, de Jonge F, Frerichs I, van Veenendaal MB, Van Kaam AH. O efeito da pressão nas vias
aéreas e da amplitude de oscilação na ventilação em bebês prematuros. O jornal respiratório europeu. 28 Lunkenheimer, P., W. Rafflenbeul, H. Keller, I. Frank, H. Dickhut e C. Fuhrmann. Aplicação de
2012; Aceito em dezembro de 2011. oscilações de pressão transtraqueais como uma modificação da “respiração difusa”. Ir. J Anaesth.
1972; 44: 627.
18 Cools F, Askie L, Offringa M, PreVILIG C. Meta-análise de dados de pacientes individuais: nova abordagem para
interpretar ensaios de VOAF em bebês prematuros. Reunião do PAS; 2 nd- 29 Van Genderingen HR, van Vught AJ, Duval EL, Markhorst DG, Jansen JR. A atenuação das oscilações de
5 º Maio; Baltimore, MD2009. p. 2849.490. pressão ao longo do tubo endotraqueal é indicativa da pressão de distensão ideal durante a ventilação
oscilatória de alta frequência em um modelo de lesão pulmonar aguda. Pediatr Pulmonol. Junho de 2002; 33
19 Chen DM, Wu LQ, Wang RQ. Eficiência da ventilação oscilatória de alta frequência combinada com
(6): 429-36.
surfactante pulmonar no tratamento da síndrome de aspiração de mecônio neonatal. Int J Clin Exp
Med. 2015; 8 (8): 14490-6. 30 Van Heerde M, Roubik K., Kopelent V, Kneyber MC, Markhorst DG. A respiração espontânea durante a
ventilação oscilatória de alta frequência melhora as características regionais do pulmão em lesão pulmonar
20 Cheung PY, Prasertsom W. Ventilação oscilatória de alta frequência como terapia de resgate em
experimental. Acta Anaesthesiol Scand. Nov 2010; 54 (10): 1248-56.
neonatos prematuros doentes (</ = 1250 g): resultado e sua previsão. Pediatr. 1996; 97 (3): 437-8.
31 Paranka MS, Clark RH, Yoder BA, Null DM Jnr. Preditores de falha da ventilação oscilatória de alta
21 Estudo randomizado de ventilação oscilatória de alta frequência em bebês com síndrome do desconforto
frequência em bebês a termo com insuficiência respiratória grave. Pediatria. 1995; 95 (3): 400-4.
respiratório grave. HiFO Study Group. J Pediatr. 1993; 122 (4): 609-19.
22 Kaczka DW, Herrmann J, Zonneveld CE, Tingay DG, Lavizzari A, Noble PB, et al. Ventilação
Oscilatória Multifrequencial no Pulmão Prematuro: Efeitos na Troca de Gases, Mecânica e
Distribuição da Ventilação. Anestesiologia. 2015; 123 (6): 1394-403.
23 Tsuzaki K, Hales CA, Strieder DJ, Venegas JG. Mecânica pulmonar regional e transporte de gás em
pulmões com complacência não homogênea. J Appl Physiol. 1993; 75 (1): 206-16.
74 I Índice Eu I 75
Aspiração de mecônio 28, 50, 52, 53, 54, 56, 59, 72

Índice
Difusão molecular 13
UMA Monitoramento 47, 48, 54

Vazamento de ar 53, 58, 64 n
Aprisionamento de ar 52, 61 Traqueobronquite necrosante 55
Pressão das vias aéreas 46, 53, 54 O
Amplitude 14, 15, 24, 31 Freqüência oscilatória 16
Atelectasia 40 Superinflação 56
B P
Barotrauma 19, 21, 22, 24, 27, 45, 46, 49, 51, 56, 59 PEEP 30, 41, 47, 65
BPD 33 Pendelluft 13
Circuito respiratório 57, 62 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido PIP 54

Displasia broncopulmonar 46, 50, 52, 56 30, 41, 43, 47, 65
C Pneumonia 51, 52, 59
Eliminação de CO 15, 18, 46, 71 Pneumotórax 48, 53, 58

2
Conformidade 56 PPHN 50, 54, 58

Complicações 54 Hemorragia pulmonar 52, 56
Frequência de canto 25, 27, 28, 46, 51, 53 R
CPAP 39, 66 RDS 20

D Resistência 21, 22
DCO 17, 18, 39, 42, 43, 45, 47, 48, 55, 58, 66, 67, 68 Frequência de ressonância 16, 26
2
Dispersão 11 Bronquiolite RSV 56

E S
ECMO 7, 49, 58 SIMV 63
F Estratégia 54
FiO 44, 51, 58, 65, 66 Surfactante 7, 51, 55, 65, 72
2
Fluxo 11, 64 T
Frequência 16, 27, 32, 48 Volume corrente 15, 71
G Tempo constante 24, 27, 30, 32, 33

Troca gasosa 48 Dióxido de carbono transcutâneo 42, 44, 47, 56
H V
Frequência cardíaca 48 Garantia de volume 39, 43, 48, 52, 63, 64, 65, 66, 67, 68
Hipercapneia 44, 45 Segmentação por volume 45, 52, 56, 58, 66
Eu W
Razão I: E 17, 31, 32, 35, 36, 44, 48, 60, 65 Desmame 46
M
MAPA 60, 65, 66
Pressão média das vias aéreas 7, 14, 35, 41, 46, 48, 53, 61
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Ventilação Oscilatória de Alta Frequência:

Teoria e Aplicações Práticas

O conhecimento médico está sujeito a constantes mudanças como consequência da pesquisa e da

J. Jane Pillow Workstation Neonatal Care.

5,5 O coeficiente de transporte de gás: DCO ........................................... ....................... 17

2 Índice 3 Ventilação de alta frequência

13.1.3 Traqueobronquite necrosante ............................................. ........................................ 55 3.1 Introdução

CÓDIGO DE COR de caixas de texto

2 fases inspiratórias e expiratórias ativas;

S Resumo 3.3 Dispositivos e mecanismos para gerar fluxo expiratório ativo

na direção do fluxo em altas frequências.

4.1 Transporte de gás longitudinal aumentado e dispersão aprimorada

à abertura das vias aéreas por meio de vias laterais.

4.3 Assimetrias do ângulo de ramificação

4.6 Mistura cardiogênica

respiração totalmente apneica (7).

4.5 Pendente intra-alveolar

Figura 4-5: Experiência de difusão molecular de Henderson. Henderson e colegas

5 parâmetros do ventilador HFV e variáveis de controle

diferença entre o pico e o vale da forma de onda de pressão.

principais (Figura 5-1):

controlar a oxigenação e a combinação ventilação-perfusão, evitando o shunt intrapulmonar da direita para a

conseqüentemente, a frequência de transição é menor em adultos do que em bebês.

5.4 Razão inspiratória para expiratória

(DCO) é uma variável vital

da mistura de gás e, portanto, do sucesso da ventilação HFO.

determinado pela impedância ao fluxo do sistema respiratório intubado.

O COEFICIENTE DO TRAnSPORTE DE GÁS S Impedância Eu

insuflação e deflação de uma manobra de recrutamento de volume de pressão (29).

Se o HFO for aplicado a pulmões imaturos de baixa complacência:

complacentes) para gerar o mesmo volume corrente.

Tubo traqueal e grande resistência das vias aéreas 6.2.3 Inertância

onde R é aTTresistência do tubo traqueal, k e k são constantes1 e V é o2 fluxo oscilatório.

gás no tubo traqueal e nas principais vias aéreas.

Se a VOAF for aplicada aos pulmões com alta resistência periférica:

necessárias para gerar o mesmo volume corrente.

■ o risco de barotrauma para as vias aéreas proximais pode ser maior.

■ o volume corrente é menor em comparação com os pulmões resistivos normais.

6.3 Amortecimento de pressão e frequência

protegido de mais proximais e alvéolos próximos

homogeneamente colapsado ou atelectásico. No entanto, o valor da VOAF no pulmão não homogêneo é

Frequência de ressonância Eu Frequência de canto 50

sistema. O amortecimento em sistemas físicos é o resultado de um processo que dissipa a

Em contraste, há penalidades para a seleção incorreta de frequência na presença de aumento da

ambas as configurações de alta resistência,

pulmão aumenta, a frequência de canto diminui e vice-versa.

7 Compreendendo a distribuição do volume corrente durante a VOAF

determinado pelo tempo inspiratório decorrido (t), em relação à constante de tempo.

7.1.1 Amplitude oscilatória

7.1.2 Freqüência 7.1.4 Mecânica pulmonar

potenciais máximos antes do término da fase inspiratória da forma de onda da VOAF.

Volume corrente Volume corrente

0 20 40 60 80 100 tempo (ms) 0 20 40 60 80 100

8,1 Determinantes da distensão do volume pulmonar durante a VOAF

• O volume corrente é aumentado diminuindo a frequência (somente se a Garantia de Volume não

para P - P) está presente apenas quando uma razão I: E de 1: 2 (ou

Razão I: E Frequências diferentes Tamanho diferente do tubo ET

vias aéreas ajustada.

frequência aumenta ou conforme o diâmetro interno do tubo traqueal diminui.

8,2 Atingindo o volume pulmonar ideal

8.2.1 Abordagens para recrutar e otimizar o volume pulmonar durante a VOAF

gradativamente em 0,05-0,10 para manter a SpO em 90-95%.

Volume corrente (mL)