Vulvovaginites

INTRODUÇÃO

 As vulvovaginites são causas comuns de corrimento vaginal patológico e

se caracterizam por afecções do epitélio estratificado da vulva e vagina
- importante não fazer confusão com as cervicites, que acometem a mucosa
glandular.
 As vulvovaginites são afecções do epitélio estratificado vulvo-vaginal
causadas por inflamação infecção ou desequilíbrio da flora vaginal
normal.
 O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, restos celulares e
microorganismos – tanto aeróbios quanto anaeróbios.
 Dentre os microorganismos presentes, incluem-se patógenos oportunistas
que, na mulher saudável, não ocasionam doenças.
 Os lactobacilos mantêm o pH normal fisiológico, através do metabolismo
da glicose realizado utilizando-se do glicogênio no epitélio vaginal. A glicose
é convertida em ácido lático, tornando o pH vaginal normal entre 3,5 e
4,5.
 Essa acidez também é parte dos mecanismos de defesa contra infecções.
Alguns fatores podem acabar desequilibrando esse ecossistema: muco
cervical, sêmen, antibióticos, duchas vaginais, doenças sexualmente
transmissíveis, sangue menstrual, doenças sistêmicas (diabetes mellitus,
por exemplo), gravidez e menopausa.
 Ao atender uma paciente com queixas compatíveis com vulvovaginite,
devemos realizar uma anamnese direcionada e completa, questionando
duração dos sintomas, perguntando sobre atividade sexual, uso de
preservativo, sinais como prurido e odor fétido, estado de saúde,
medicamentos utilizados, mudança de sabonete, uso de produtos íntimos e
passado de IST/DST.

Determinação do pH vaginal

 Baseia-se na mudança de cor do papel colorimétrico, indicando

diferentes valores de pH.
 Coloca-se uma fita em contato com a parede vaginal lateral, evitando o
conteúdo do fundo de saco vaginal ou colo uterino.
 A cor que o papel adquire irá variar de acordo com o pH do conteúdo da
vagina.

Teste das aminas

 Colocam-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfície (espátula ou

adesivo) com conteúdo vaginal, e sente-se o odor das aminas quando há
 alterações que aumentem a flora vaginal anaeróbia. (vaginose bacteriana,
tricomoníase, vaginite aeróbica por microtraumatismos ou ulcerações).
 Isso ocorre porque, ao entrar em contato com substância básica, há reação
com liberação de aminas voláteis, que possuem esse odor característico.

Exame Bacterioscópico

 Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando espátula de madeira ou

cotonete. O material então é disposto em três lâminas de vidro, em
esfregão.
 Uma seleção é usada para a coloração de Gram; outra, coloca-se uma gota
de soro fisiológico a 0,9% e, na outra, uma gota de KOH a 10%.
 Observa-se:
a) Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells, celularidade e se a
flora é bacilar ou cocácea (cocos);
b) Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos;
c) Na lâmina do gram: células de defesa, tipo de flora, Trichomonas
fixados, clue cells, hifas e blastóporos.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

 A candidíase vulvo-vaginal (CVV) é uma das formas mais comuns de

vulvovaginite e atinge boa parte das mulheres ao menos uma vez
durante a vida.
 A Candida albicans faz parte da flora oral, retal e vaginal de forma
comensal e, durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres são
colonizadas de forma assintomática.
 Em 80% a 90% dos casos, o agente causador da CVV é a Candida
albicans. O restante é causado por outras espécies específicas de Candida:
Candida glabarata, tropicalis, krusei, etc.
 A maioria das candidíases vulvovaginais são classificadas como não-
complicadas.
 As formas não-complicadas incluem aquelas com todos os seguintes
critérios:
1. Esporádica ou infrequente;
2. Leve a moderada; cujo provável agente é a Candida albicans;
3. Pacientes não-imunocomprometidas.
 A candidíase complicada inclui qualquer uma das seguintes características:
1. infecção recorrente por cândida (4 ou mais surtos em um ano);
2. infecção grave;
3. candidíase não-albicans;
4. diabetes não controlado;
5. imunossupressão;
6. debilidade ou gravidez.
 O quadro clínico da candidíase inclui:
I. Prurido
II. Ardência
III. Corrimento geralmente grumoso, inodoro, com aspecto de queijo
“cottage” e aderente à parede vaginal
IV. Dispareunia de introito vaginal
V. Disúria externa
 Os sinais característicos são: eritema e fissura vulvares, corrimento
grumoso com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema
vulvar, escoriações e lesões satélites.
 À citologia a fresco, o pH vaginal é normal (ácido) <4,5; e o exame
microscópico da leucorreia, após aplicação de solução salina ou KOH a
10%, mostra a levedura ou hifas.
 Essa citologia deve ser realizada antes de prescrever o tratamento
empírico. Caso venha negativa, colhe-se a cultura.

 De maneira geral, iremos colher a cultura de pacientes com sintomas

clínicos cuja citologia a fresco veio negativa; em caso de falha do
tratamento e em casos de episódios recorrentes.
 O tratamento da candidíase não complicada pode ser feito através de vários
esquemas, levando em consideração particularidades e preferências da
paciente.
  Para as formas não-complicadas, os azóis costumam ser muito eficazes.

 Quando a candidíase é complicada, não se trata com doses e esquemas

curtos como os da candidíase não-complicada.
 No mínimo, usa-se um esquema vaginal de 7 dias ou múltiplas doses de
fluconazol (150mg a cada 72h, em 3 doses).
 Nas CVV recorrentes – que são, em sua maioria, causadas pela C.
albicans – após controle dos fatores subjacentes – diabetes, doenças
auto-imunes, antibióticos, etc – faz-se indução de terapia azólica por
14 dias – tópica ou oral – seguida de regime supressivo de 6 meses –
150mg de fluconazol semanal, durante seis meses.
 Em casos de Candida glabarata, vale aplicar ácido bórico tópico em cápsulas
gelatinosas, 600mg diariamente por 14 dias.
 Em CVV causadas por outras espécies de cândida, a nistatina é a primeira
escolha. Podem-se usar também óvulos de anfotericina via vaginal.
 É contraindicada terapia azólica oral em gestantes, preferindo-se
creme vaginal de nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias.
 Por fim, é importante pontuar que o tratamento da CVV não muda em
pacientes HIV-positivas.

VAGINOSE BACTERIANA

 A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato

genital inferior em mulheres de idade reprodutiva e a causa mais comum
de odor fétido no corrimento, responsável por 45% a 50% dos casos de
corrimento vaginal patológico.
 Sua patogênese está relacionada ao desequilíbrio na flora vaginal, com
perda de lactobacilos e aumento de bactérias como a Gardenerella
vaginalis, patógeno frequentemente associado à VB.
 Outras bactérias podem também estar em supercrescimento, como a
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp.
 Como já abordamos, a flora vaginal normalmente contém espécies aeróbicas
e anaeróbicas, com predomínio de 90% de lactobacilos vaginais.
 Esses lactobacilos constituem linha de defesa contra infecções – pela
manutenção do pH e pela produção de peróxido de hidrogênio.
 Quando eles diminuem, propicia o desequilíbrio e o consequente crescimento
de bactérias patogênicas.
 Essas bactérias produzem sialidase, que decompõe produtos do muco
cervical e gera o corrimento bolhoso – os lactobacilos também produzem
sialidase, mas em quantidade expressivamente menor.
 Sem lactobacilos, o pH normalmente ácido aumenta e a Gardnerella
vaginalis produz aminoácidos, que são quebrados em aminas voláteis
(putrescina, cadaverina e trimetilamina), aumentando mais o pH e
causando o odor desagradável muito referido pelas pacientes.

 Outro fator de risco da aula: relação sexual com outras mulheres

 Apesar de muitos fatores de risco estarem relacionados à atividade
sexual, a vaginose bacteriana não é considerada uma doença
sexualmente transmissível, e não está indicado o tratamento do
parceiro.
 Seu quadro clínico é caracterizado por corrimento de odor fétido – o
odor piora após coito e na menstruação, bolhoso e branco a
acinzentado. Além disso, não há irritação nem inflamação vulvar ou
vaginal.
 Em 1983, foram criados os critérios de Amsel e colaboradores, dos quais
devem estar presentes três.
 Os achados de clue cells e whiff teste positivo são patognomônicos da
doença, mesmo em pacientes assintomáticas.

 Existem ainda os critérios de Nugent, um sistema de escore que quantifica

os elementos microbiológicos. Fundamenta-se na presença ou não de
lactobacilos, Gardnerella ou Molibuncus:

 Vários desfechos ginecológicos adversos podem ocorrer em decorrência

da VB: vaginite, endometrite, doença inflamatória pélvica não associada
à Neisseria ou Chlamydia e infecções pélvicas agudas pós-cirurgias
pélvicas.
  Alguns esquemas de tratamento foram propostos para a VB em mulheres
não-grávidas, conforme a seguir:

TRICOMONÍASE

 Causada pelo Trichomonas vaginalis, protozoário anaeróbico com flagelo,

possuindo período de incubação de 3 dias a 4 semanas.
 A tricomoníase é considerada a doença sexualmente transmissível não-
viral mais comum no mundo.
 Constitui importante fonte de morbidade reprodutiva e facilitadora da
infecção pelo HIV.
 É mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a maioria das
infecções em homem é assintomática, e a coinfecção com Neisseria
gonorrhoeae é comum – bem como com outros patógenos.
 Isso torna fundamental a busca de outras infecções sexualmente
transmissíveis nas pacientes diagnosticadas. Além disso, a transmissão
vertical durante o parto é possível.
 Sua manifestação clínica é constituída por corrimento, por vezes abundante,
de fluido a espesso, amarelado ou esverdeado e com odor fétido.
 A vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas. Disúria,
dispareunia, prurido vulvar e dor podem também estar presentes.
 Ao exame ginecológico, há vulvite discreta, hiperemia difusa da vagina,
secreção amarelada ou esverdeada abundante e colo com aspecto de
framboesa ou morango.
 Pode haver, além da leucorreia, hemorragias subepiteliais ou “manchas
vermelhas” na vagina e no colo uterino.
 Ao teste de Schiller, o colo adquire aspecto de “pele de tigre”. Ao exame
citológico a fresco, o pH vaginal é geralmente superior a 5 e o teste de
KOH costuma ser positivo.
  O diagnóstico pode ser obtido pelo próprio exame citológico a fresco,
com visualização de protozoários em exame microscópico do conteúdo
vaginal. No entanto, a sensibilidade é baixa.
 A cultura tem sensibilidade muito maior, mas se torna impraticável
devido à necessidade de um meio especial (meio Diamante).
 O teste rápido para tricomonas, disponível para uso em consultório e com
resultado rápido, é uma opção, tendo sensibilidade e especificidade de 88%
e 99%, respectivamente.
 Pode ainda ser observado no Papanicolau, mas com sensibilidade de apenas
60%. Se houver sua detecção no Papanicolau, sugere-se exame microscópico
antes de iniciar o tratamento.
 A tricomoníase é considerada uma infecção sexualmente transmissível,
devendo o parceiro ser tratado. Das principais vulvovaginites que vemos,
essa é a única na qual o tratamento do parceiro está indicado.
 NATT’s – teste de amplificação de ácidos nucleicos – pouco disponível.

Tratamento – sempre tratar o parceiro.

I. Metronidazol 2g, dose única, VO

II. Tinidazol 2g, dose única, VO
III. Metronidazol 500 mg, VO, 2x/dia, 7 dias
 Repetir exame após 3 meses de TTO.
OBS: atenção nesse quadro acima por favor.

FORMAS MENOS COMUNS – professor n deu em aula mas falou pra

estudarmos solo – fica de extra

 Existem apresentações de vulvo-vaginites menos comuns, tais como a

vaginose citolítica, vaginite atrófica, vaginite actínica, vaginite lactacional e
vaginite alérgica.

Vaginose citolítica

 Seu quadro clínico pode imitar o da candidíase, levando a paciente a

tratamentos repetidos com anti-fúngicos sem sucesso.
 A flora de lactobacilos está exacerbada e, ao exame microscópico, há
citólise.
 Não há terapia com evidência consistente para essa patologia, mas costuma-
se tratar com alcalinização vaginal, usando creme vaginal com tampão borato
e duchas vaginais de água com bicarbonato de sódio.
 Suas manifestações incluem corrimento branco, prurido vulvo-vaginal,
dispareunia, disúria e ardência perineal. Esses sintomas se intensificam na
fase lútea do ciclo menstrual.
 Os principais sinais são:
I. corrimento branco homogêneo
II. pH vaginal entre 3,5 e 4,5
 III. teste de aminas negativo
IV. hiperpopulação de lactobacilos na microbiologia
V. citologia: citólise de células intermediárias ricas em glicogênio,
leucócitos raros.
 Parâmetros para diagnóstico:
I. Flora tipo I (bacilar) intensa
II. Escore de Nugent 0 a 3
III. Células descamativas numerosas
IV. Leucócitos ausentes ou em grande quantidade (0 a 1 por campo)
V. Lise celular intensa, com núcleos desnudos e muito material celular
no esfregaço

Vaginite atrófica

 É uma vaginite própria da paciente hipoestrogênica, gerando dispareunia

pela atrofia.
 Manifestações incluem: prurido vulvo-vaginal, dispareunia, queimação ou
ardor vaginal, disúria, ITU ou incontinência urinária e urgência urinária.
 A atrofia e o aumento do pH vaginal predispõem a vagina a traumatismos e
infecções.
 O tratamento consiste em terapia estrogênica – sistêmica ou vaginal.

Vaginite actínica

 Geralmente ocorre com infecção bacteriana secundária, apresentando

descarga purulenta.
 Deve ser tratada após exame microbiológico.

Vaginite lactacional

 Pode mimetizar a tricomoníase e assemelha à colpite atrófica inicial, devido

ao hipoestrogenismo.
 Sintomas incluem desconforto urinário, prurido e secura vaginais, leucorreia
e dispaneunia.
 PH geralmente está alcalino e há poucos bacilos na microbiologia, aumento
de células basais e parabasais, e diminuição de células superficiais.
 É tratada com clindamicina ou acidificação com vitamina C vaginal.

Vaginite irritativa

 É causada por agentes químicos e o tratamento é a suspensão destes. Causa

ardor, prurido e eritema.

Vaginite alérgica

 Pode ser causada por uma gama de substâncias que desencadeiem uma
reação alérgica, por meio da hipersensibilização.
 Ardor vaginal, prurido e eritema fazem parte do quadro.
 Anti-histamínicos costumam ajudar a dessensibilizar a paciente e melhorar
os sintomas, podendo-se associar corticoides orais ou sistêmicos.