14/03/2021

Síndromes geriátricas

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Enfoque na doença orgânica

estabelecida Vs. SG
Heterogeneidade
As particularidades das entidades nosológicas
A fragilidade como marcador de vulnerabilidade
Multimorbilidade e polimedicação
Tendência para a cronicidade
Prognósticos menos favoráveis
Dificuldade no diagnóstico e terapêutica

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1
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Homeostenosis
Diminuição da reserva funcional. Uma corrente é tão forte quanto seu elo
mais fraco

14/03/2021 João Tavares 3

Síndrome Geriátrica
• Conjunto de sintomas relacionados com o estado de saúde de
idosos
• Conceito mal definido, não havendo uniformidade quanto á definição e
temas nele incluídos
• Termo usado em quadros clínicos das pessoas idosas que não se
enquadram em categorias de doenças distintas
• Síndrome: conjunto de manifestações clínicas que ocorrem em
simultâneo associados a um processo mórbido, dependentes de
uma só causa
• Síndrome Geriátrica: conjunto de manifestações clínicas
dependentes de várias causas

14/03/2021 João Tavares 4

2
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Síndrome

Síndrome de grego "syndromé", cujo significado é "reunião“. Um

termo bastante utilizado em Medicina e Psicologia para
caracterizar o conjunto de sinais e sintomas que definem uma
determinada patologia ou doença

14/03/2021 João Tavares 5

SG
1976 -Isaacs - 4 gigantes da geriatria
(IU, Instabilidade e queda, demência e
imobilidade)

1989 – Robert Kane ampliação do

conceito (iatrogenia)
14/03/2021 João Tavares 6

3
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A SG

Condição multifatorial de saúde que ocorre quando os efeitos

cumulativos da incapacidade em vários sistemas do organismo
coloca a pessoa em situação de vulnerabilidade perante
situações desafiantes (Tinetti, Inouye, Gill, & Doucette,
1995).

As Síndromes geriátricas afetam a qualidade de vida e

incapacidade, e estão fortemente associadas com pior
sobrevivência (Inouye et al., 2007; Kane, Shamliyan, Talley,
& Pacala, 2012).

14/03/2021 João Tavares 7

As SG são:
Condições de saúde frequentes nos idosos
Multifatoriais (efeito acumulativo de múltiplos fatores
predisponentes)
Precipitadas por um evento agudo (exemplo)

Incapacidade funcional, compromisso da autonomia ,

problema emocional e social

14/03/2021 João Tavares 8

4
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Evolução do conceito
Dos 5Is as 7Is
Gigantes geriátricos

Recentemente: défice auditivo e visual, a insónia, a depressão, a dor,

a fadiga, o delirium, as UPs, a anorexia e perda ponderal, a
fragilidade, a sarcopneia, a anergia ………

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Principais síndromes

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SÍNDROMES GERIÁTRICAS

• Imobilidade • isolamento
• desequilíbrio e queda • Lesões por pressão
• desnutrição • iatrogenia / polifarmácia
• deterioração cognitiva • déficit sensorial : visão e
audição
• obstipação
• problemas de comunicação
• incontinência fecal e urinária
• disfunção sexual
• depressão e ansiedade
• déficit de recursos
• distúrbio do sono
• Etc.

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6
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O termo “síndromes geriátricas” é usado

para captar as condições clínicas nas
pessoas idosas que não se encaixam num
entidade nosológica conhecida. Muitas das
condições clínicas mais presentes em
geriatria são classificadas como síndromes
geriátricas. Apesar disso, a definição do
conceito de síndrome geriátrica permanece
pouco clara (Inouye et al., 2007).
14/03/2021 João Tavares 13

vírus gripe/desidratação delirium

14/03/2021 João Tavares 14

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Iceberg geriátrico
Conhecer as SG não só
pelas suas causas, mas tb
pelas suas consequências

QUEDA
Rede de suporte
Sistema de saúde
Sem sinais
Infeção respiratória Fatores iatrogénicos
clássicos
Doença crónica
- estabilidade ou Reconhecimento da SG
a exacerbação Status económico deve alertar para a
causa uma onda presença de uma
de instabilidade patologia aguda ou
crónica subjacente –
Envelhecimento primário intervenção adequada

14/03/2021 João Tavares 15

Older age, Functional impairment, Cognitive impairment and impaired mobility

- é plausível que haja mecanismos fisiopatológicos comuns às várias síndromes e
potenciais alvos de intervenção, tais como, aterosclerose, a inflamação, a sarcopneia e a
desregulação multissistêmica.

14/03/2021
Inouye, M., et al. (2007). Geriatric Syndromes: Clinical, ResearchJoão
andTavares 16
policy implications of a core Geriatric concept. J Am Geriatric Soc. 55(5)

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Não
explicativo

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Os “Gigantes da Geriatria”
CARACTERÍSTICAS COMUNS
• Etiologia múltipla
• Evolução crónica
• Interdependência
• Tratamento complexo
• Perda de autonomia
• Necessidade de prevenção

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Síndrome de imobilidade
Uma criança leva um ano a adquirir o movimento e dez a adquirir a
mobilidade
Uma pessoa idosa pode perder ambos num só dia

14/03/2021 João Tavares 19

SÍNDROME DE IMOBILIDADE

Diminuição da capacidade para desempenhar as atividades

da vida diária devido à deterioração das funções motoras
ou
Incapacidade progressiva de deslocação da pessoa idosa
no seu espaço vital até à sua confinarão ao leito

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Conceitos

imobilidade – diminuição da capacidade para desempenhar atividades de vida

diárias (AVDs) por deterioração da função motora;

declínio funcional – restrição na capacidade para realizar atividades essenciais

para a vida diária (sem repercussões em outros sistemas);

Síndrome de imobilidade – apresentação comum na doença, multissistêmica

condicionado pela imobilidade e descondicionamento

Segundo o portal de codificação e dos DHS o status de doente acamado (ou de

"confinado" ao leito) pode ser codificado por alectuamento crónico

14/03/2021 João Tavares 21

Dados

•25% a 50% após internamento prolongado

•25% na comunidade
•75% em instituições geriátricas/ lar

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Acamados
Diminuição da capacidade
funcional do sistema alterações do
envelhecimento
músculo esquelético
primário menor
reserva fisiológica
Diminuição da Idoso > suscetibilidade Repouso
atividade muscular - multimorbilidades Pessoas idosas mais
• Parte do vulneráveis a um
- falta de apoio familiar e
• Inatividade crónica vs social
programa declínio funcional
aguda terapêutico perante a restrição da
atividade física

Descondicionamento
• Conjunto de alterações fisiológicas
induzidas nos vários sistemas orgânicos
pela inatividade física e que são
reversíveis apenas com a restabelecimento
da atividade

14/03/2021 João Tavares 23

Fatores intrínsecos Fatores extrínsecos

• Doenças musculares • Fatores iatrogénicos: prescrição de repouso, restrições
físicas ou químicas, superproteção, fármacos
• Doenças neurológicas: AVC, DP, demência em estádios (principalmente neurolépticos, benzodiazepinas, anti-
avançados e depressão hipertensivos e diuréticos)
• Doenças cardiovasculares: doença coronária, Insuficiência • Fatores ambientes: hospitalização, barreiras arquitetónicas,
cardíaca grave, insuficiência vascular periférica ausência de auxiliares de mobilidade
• Doenças pulmonares (ex. DPOC) • Fatores sociais: falta de rede de apoio social, estímulo,
• Doenças endocrinológicas: Diabetes Mellitus e problemas familiares (limitação económica, sobrecarga do
hipotiroidismo cuidador, negligência)

• Défices sensoriais • Cuidadores, profissionais de saúde e instituições (excesso

de trabalho, pouca disponibilidade, não cooperação da
• Infeciosas (ex. pneumonia, ITU, celulite) pessoa idosa e o desinteresse pessoal)
• Neoplasias • Outros: má nutrição, descondicionamento
• Causas psicológicas: SAPQ

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INTERVENÇÃO

• Estratificação do risco com base nos fatores intrínsecos e extrínsecos

• Identificar as pessoas idosas com risco de declínio funcional

• Adaptações ambientais que favoreçam a independência e estimulem a

manutenção da autonomia devem ser implementadas
• evitar barreiras arquitetónicas (ex.: mobiliário, pisos, iluminação, uso de produtos de apoio)
• manter o nível sensorial (ex. correções de défices de visão)
• adaptações técnicas e uso de produtos de apoio
• estimular a independência nas atividades básicas e instrumentais de vida diária – manter a amplitude de
movimentos
• monitorizar periodicamente mudanças no status funcional e/ou cognitivo

14/03/2021 João Tavares 25

Complicações da imobilidade

• Dependentes de
• Início
• Duração da inatividade
• Estado de saúde basal
• Estado cognitivo prévio
• Alterações biológicas e psicológicas
• Mobilizar
• Levantar Reintegração
• Motivar
Condicionar o prognóstico

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Acamados – fenómeno multiorgânico

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Cascata da dependência

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Complicações e prevenção

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Sistema músculo-esquelético

Consequenciais Prevenção
• Atrofia e fraqueza muscular
- acamados 3-5 semanas – perda • Levante diário
de ½ força, deterioração mais
• Posicionamento adequado no
rápida dos MI leito
• Contraturas – influenciada por • Treino de marcha
duração, patologia prévia,
alterações do microambiente • Mobilizações ativas e/ou
passivas (isotónicos e
muscular e articular , AEP isométricos)
• Exercícios de flexibilidade
• Osteoporose (massa óssea
diminui na ausência de
atividade muscular e eliminação
da gravidade)
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Sistema respiratório

Consequências Prevenção
Posição de decúbito • Mobilização precoce
Imobilidade • Fowler (posição semi-sentada (
45º))
Desequilíbrio da perfusão /
ventilação • Decúbitos alternados
Diminuição da performance ciliar • Exercícios respiratórios e
Diminuição da capacidade estimulação da tosse
ventilatória
Diminuição da capacidade da
• Hidratação adequada
reserva funcional

Secreções, atelectasia, pneumonia

14/03/2021 João Tavares 31

Sistema cardiovascular

Prevenção
Consequências • Exercícios para manutenção de
• Diminuição do volume sistólico, débito amplitudes articulares e de
cardíaco e oxigenação fortalecimento (+MI)
• Redistribuição de fluidos (diminuição • Levante progressivo
progressiva do vol. de sangue circulante) • Mobilização precoce
• Aumento da FC e dim. do volume de ejeção • Planear atividade física progressiva
sistólico
• Eventos trombogénicos (tríade de Virchow)
• Relação direta entre a frequência de TVP e o
repouso no leito • Elevação ligeira dos membros inferiores
• Hipotensão postural (30 a 50% nas pessoas
com ≥ 75 anos, idosos institucionalizados,
superior a 50%)

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Sistema gastrointestinal

Prevenção
Consequências

• Ingestão hídrica adequada

• Assegurar a palatibilidade e consistência
adequada das refeições
• Evitar fármacos obstipantes
• Mobilização precoce
• Reinício progressivo da atividade física
• Treino intestinal – laxantes
• Suplementos de fibras contraindicados em
doentes totalmente acamados

14/03/2021 João Tavares 33

Sistema genitourinário

Consequências Prevenção

Dif. inicar
micção
• Ingestão hídrica adequada
• Auxiliar no uso do WC ou produto de
apoio
Relaxament IU, retenção,
ITU, • Posição elevada durante a micção
o
incompleto
esvaziamento • Treino vesical – encorajar rotina
vesical
incompleto
• Algaliação intermitente
• Encorajar o controlo da bexiga
Restrição do • Cuidado de higiene perianal
movimento (prevenção de DAI)
diafragmático • Identificar sinais e sintomas de ITU

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Sistema cutâneo

Prevenção
Consequências

• Avaliação do grau de risco de desenvolver UP

• Posturas, posicionamentos alternados
• Ajudas técnicas adequadas
• Vigilância diária da pele
• Nutrição e hidratação adequada

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Zonas de pressão,
frequência e
posicionamentos

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Sistema neuropsicológico

Consequências Prevenção
• “Privação sensorial” • Promover uma boa higiene do sono
• Isolamento – labilidade emocional, • Detetar e corrigir défices sensoriais
ansiedade e alterações da função • Focalizar-se na pessoa idosa, com
intelectual ênfase na compreensão e
• ↓ tolerância à dor respondendo humanamente ao seu
• Irritabilidade comportamento, necessidades e
sentimentos
• Hostilidade • Favorecer a comunicação verbal e
• Insónia não-verbal
• Depressão • Manter a rede de suporte social
(estimular as visitas de familiares e
amigos)
• Realizar levante
+ evidentes apos 2 semanas imobilidade
• Promover um cuidado multissensorial

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Take notes

• Estar acamado é um entidade complexa, multiorgânica e com implicações em todos os domínios da vida
da pessoa.
• Identificar e reconhecer os fatores de risco predisponentes é crucial para planear e desenvolver um
plano preventivo com vista à manutenção e/ou recuperação da capacidade funcional
• Perante um pessoa acamada, os cuidadores devem desenvolver um plano de cuidado com objetivo de:
• identificar e tratar as causas da imobilidade (numa fase inicial)
• estabelecer um plano reabilitação destinado ao tratamento da imobilidade existente e que evite a sua progressão
• usar de produtos de apoio e adaptações ambientais
• prevenir complicações

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Síndrome de instabilidade
Diminuição ou perda da capacidade de manter ou restabelecer o equilíbrio,
na marcha ou no repouso

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Síndrome de instabilidade

• Pode ser de causa central ou periférica:

• Descoordenação da informação a nível periférico
• Integração incorreta da informação a nível central
• Resposta periférica alterada

Desequilíbrio (instabilidade)
O medo de cair (imobilidade)
A QUEDA

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Causas de instabilidade
• Alterações anatomofuncionais do envelhecimento
• Alterações neurológicas e neuro-sensoriais

• Alterações da marcha e do equilíbrio

• Patologias (aparelho locomotor; cardiovasculares; neurológicas; etc.)

• Fármacos

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Marcha senil

• Encurtamento dos passos

• Alargamento dos passos
(afastamento dos pés)
• Diminuição da altura dos passos
• Aumento da superfície do pé
no chão
• Flexão das ancas e dos joelhos
• Diminuição dos movimentos dos
braços

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QUEDAS

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CONTEXTO GERAL

Quedas em Idosos
▪ Física
▪ Econômica
Problema de Saúde Pública ▪ Familiar
▪ Psicológica

QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL

▪ Diagnóstico
Tratamento e Ações
▪ Prognóstico
Preventivas
▪ Julgamento Clínico
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65 ou + anos , na comunidade – 30%

queda/ano

80 ou + anos, na comunidade - 50%

= 6340 por/ano=queda a cada 1

Epidemiologia minuto e 4,5 segundos

144 3000 pessoas com lesões

associadas a quedas são
hospitalizadas por ano

Em 2013, cerca de 25 500 morreram

por uma consequência de queda e
mais de 734,000 foram hospitalizados
14/03/2021 João Tavares 45

Epidemiologia

• Segundo o Relatório ADELIA (Acidentes Domésticos e de

Lazer: Informação Adequada) 2006-2008, os acidentes
domésticos e de lazer afetam 14% das pessoas com idade
superior ou igual a 65 anos, constituindo as quedas os
mais frequentes mecanismos de lesão, representando
90% das ocorrências acima dos 75 anos
• Incidência de quedas em lares e hospitais é 2/3 mais
elevada que na comunidade, assim como as complicações
(NICE, 2004)

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Em Portugal
• Taxa de mortalidade por quedas, ajustada
à idade é de 27.5/100 000 PI (EUNESE,
2006)
• 30% das pessoas com 65 ou mais anos
sofre de quedas em casa
• 50% a partir dos 80 anos, sofre de quedas
em casa , aumentando também a gravidade
das consequências deste tipo de acidentes
Entre 2000 e 2013, em cada 100
internamentos:
• três tiveram como causa uma queda
• seis tiveram como desfecho a morte ainda
no hospital

14/03/2021 João Tavares 47

Atenção !!!!
As quedas podem ser um sinal de
que alguma coisa não vai bem

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Senhora de 80 anos
- reside em ERPI
- Queda durante a noite
Caso enquanto ia à casa de banho

Nos últimos três meses:

- Foi duas vezes ao serviço de
urgência
1. Delirium - ITU
2. Queda sem
traumatismo/lesão
grave

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Fatores de risco
O conhecimento e compreensão dos fatores de risco é o primeiro passo
para a prevenção das quedas nos idosos

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Queda - causas

Comportamentais Biológicos

Factores
de Risco

Ambientais Socioeconómicos

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Polimedicação - uso de 5 ou mais

medicamentos associados;

Tipo de medicação

Comportamentais Álcool

Sedentarismo - provoca diminuição

do tónus e da força muscular, rigidez
articular e diminuição dos reflexos;

Calçado - sapatos rígidos com solas

finas ou escorregadias, ausência de
calçado, andar de meias.
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• Alterações visuais - redução da

perceção de distância e visão
periférica e adaptação ao escuro;
• Aumento do tempo de reação às
situações de perigo;
• Distúrbios músculo-esqueléticos -
Biológicos degenerações articulares com
limitação da amplitude dos
movimentos, fraqueza muscular
diminuição da massa muscular;
• Diminuição do controlo postural.

14/03/2021 João Tavares 53

Baixo nível
educacional

Socioeconómicos
Habitação
inadequada

Falta de recursos
14/03/2021 João Tavares 54

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Arquitetónicos – iluminação
inadequada, degraus altos ou
estreitos, ausência de corrimãos
em corredores e casas de banho;

Pavimentos – superfícies
Ambientais escorregadias;

Obstáculos no caminho (móveis,

roupa, fios);

14/03/2021 João Tavares 55

Fatores de risco

Os fatores de risco de queda podem dividir-se em quatro categorias:

i) fatores intrínsecos,
ii) fatores extrínsecos,
iii) fatores iatrogénicos
iv) fatores psicossociais

(Leung, Chi, Lou, & Chan, 2010)

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Causa

Idade 65–74 yr, 31%–32%; 70–74 yr, 22%–33%; 75–79 yr, 25%–36%; 80 yr,
34%–37% • For third study, increased risk of falling at

História prévia Occurrence of fall in past year associated with subsequent falls (LR
range 2.3–3.8)

Fatores de
Défice cognitivo

Incapacidade increased the likelihood of a fall (OR 1.6 and 2.0, respectively)
visual/Défice visual

risco Medicação • Antidepressants, OR 1.68 (95% CI 1.47–1.91) • Antihypertensive

agents, OR 1.24 (95% CI 1.01–1.50) • Benzodiazepines, OR 1.57 (95%
CI 1.43–1.72) • Diuretics, OR 1.07 (95% CI 1.01–1.14) • Neuroleptics
and antipsychotics, OR 1.59 (95% CI 1.37–1.83) • NSAIDs, OR 1.21
(95% CI 1.01–1.44) • Sedatives and hypnotics, OR 1.47 (95% CI 1.35–
1.62) Updated Bayesian adjusted estimates: • Antidepressants, OR
1.36 (95% CI 1.13–1.76) • Benzodiazepines, OR 1.41 (95% CI 1.20–1.71

Limitação funcional e Any impairment in ADLs, OR 2.26 (95% CI 2.09–2.45)

incapacidade nas AVDs Any impairment in instrumental ADLs, OR 2.10 (95% CI 1.68– 2.64)

14/03/2021 João Tavares 57

Causas

Características do Various indoor and outdoor home hazards (e.g., bathroom,

meio ambiente environmental) were associated with increased risk of falls (OR
1.15, 95% CI 0.97–1.36) • Use of mobility aids was associated
with signicantly increased risk of falls in community (OR 2.07,
95% CI 1.59–2.71) and institutional settings (OR 1.77, 95% CI
1.66–1.89)

Fatores de Hipotensão
ortostática

risco
Problemas de Overall fall risk, OR 1.98 (95% CI 1.60–2.46)
equilíbrio

Alterações músculo- • Of 15 studies found, 4 reported LR for clinically detected

esqueléticas e do abnormality of gait or balance (LR range 1.7–2.4) • For presence
equilíbrio of lower-extremity disability (i.e., reported problem with
strength, sensation or balance), LR 1.8 (95% CI 1.5–2.2)

Défice de vitamina
D

Alterações
cardiovasculares
Deformidades dos
pés

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14/03/2021 João Tavares 59

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O aumento do número de fatores de risco está

intimamente associado ao aumento do risco de queda

14/03/2021 João Tavares 61

Causa de quedas
Sarcopenia
Representa uma
das etiologias
major para a
fraqueza muscular

Fatores de risco
intrínsecos Causas precipitantes
Fraqueza muscular Síncope
Tonturas Queda
Doença aguda
Fatores de risco Tropeçar
extrínsecos

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The vicious cycle of frailty

The frequency of falls increases with age and frailty level.

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Cesari, Nobile & Vitale (2016). Journal of Internal Medicine.

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Consequências

14/03/2021 João Tavares 65

• Imediatas • Físicas (Ex.: feridas,

Consequências equimoses,
das quedas hematomas)
• A curto prazo
• Funcionais (Ex.:
restrição da atividade,
• A longo prazo deterioração funcional,
imobilidade)
• Psicológicas (Ex.:
ansiedade, depressão)
• Socioeconómicas (Ex.:
diminuição da
qualidade de vida.

14/03/2021 João Tavares 66

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5% das quedas resultam em fraturas

20% com fratura da anca morrem no primeiro

ano e muitos dos sobreviventes não retomam a
baseline

5% a 10% resultam em ferimentos importantes

necessitando cuidados médicos

Consequências
Mais de dois terços daqueles que têm uma
queda cairão novamente nos seis meses
subsequentes

As mulheres sofrem quedas em maior número

do que os homens nestas idades

Os idosos com dificuldade em efetuar tarefas

diárias têm 14 vezes maior probabilidade de cair
do que indivíduos independentes nestas idades;
14/03/2021 João Tavares 67

As quedas afetam a independência e

aumentam o risco de morte precoce.

81% dos TCE na PI teve origem numa queda.

Consequências
As pessoas idosas (≥ 75 anos) com 4 ou +
quedas apresentam um risco maior de
institucionalização no ano seguinte

Reabilitação pós-queda pode ser demorada,

e, no caso de imobilidade prolongada, leva a
complicações como lesões por pressão

14/03/2021 João Tavares 68

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Custos

No ano de 2013, o custo do

Sistema de saúde com queda
foi de 34 biliões de dólares

Consequências
Em media o custo da
hospitalização por queda
representa 317 480 euros

Quedas representam 0,85-

1,5% do total de despesas de
saúde
14/03/2021 João Tavares 69

Medo de Cair
A relação entre o medo de
Medo Cair quedas e as quedas parece
ser bidirecional: o medo
parece ser mais frequente
Limitação entre indivíduos que caíram,
Queda da e pessoas com esse medo
Atividade estão mais propensas a cair

Declínio
Imobilidade
Funcional
Isolamento
Fragilidade

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 14/03/2021

Queda
Segurança

Uma mudança de paradigma deveria passar não só pela valorização de

uma ausência de quedas mas também pela valorização da
preservação e restabelecimento da função
(Boltz et al., 2012)

A exposição a um cuidado que promove a funcionalidade

não aumenta o risco de queda
(Resnick et al, 2012)

14/03/2021 João Tavares 71

Queda
Segurança e promoção da funcionalidade

As atividades centradas na funcionalidade aumentam a

força e o equilíbrio

As atividades
centradas na
funcionalidade
devem ser encorajadas
mantendo a segurança
das PI
14/03/2021 João Tavares 72

36
 14/03/2021

As quedas estão associadas a uma multiplicidade de

fatores de risco e normalmente resultam da interação
destes com fatores precipitantes

Manter a capacidade funcional é uma das melhores

estratégias para prevenir quedas - cuidado integral,
individualizado e multidimensional

Quando prevenimos para as consequências (ex. esteja

Take notes quieto que vai cair), podemos estar a contribuir para
uma possível causa (medo de cair)

Alertamos as pessoas idosas para o risco de queda e

referimos para terem cuidado (ex. cuidado que pode
cair). Contudo, será que as capacitamos para que
verdadeiramente possam prevenir as quedas?

Prevenir as quedas nas pessoas idosas pode significar

prevenir a perda da autonomia e independência e
preservar a capacidade funcional

14/03/2021 João Tavares 73

Síndrome de incontinência

14/03/2021 João Tavares 74

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 14/03/2021

Síndrome de incontinência

• Incontinência urinária
• Perda involuntária de urina que, pelo volume ou pela frequência, se torna para o
idoso um problema social ou de saúde

• Incontinência fecal
• Perda involuntária e continuada de fezes, líquidas ou sólidas, pelo ânus

14/03/2021 João Tavares 75

Incontinência urinária
Consequências
▪ FÍSICAS
▪ infeção, risco de queda, imobilidade

▪ PSICOLÓGICAS
▪ ansiedade, depressão

▪ ECONÓMICAS
▪ custos em cuidados

▪ FAMILIARES
▪ rejeição, institucionalização

▪ SOCIAIS
▪ marginalização, institucionalização
14/03/2021 João Tavares 76

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 14/03/2021

Incontinência urinária

PREVALÊNCIA

No Domicílio: 10 a 20 %
No Hospital : 30 a 35 %
Nos Lares : 50 %

- A prevalência aumenta com a idade

- Prevalece na mulher
- Não é inerente ao envelhecimento

14/03/2021 João Tavares 77

Incontinência urinária - Causas

• Envelhecimento do aparelho urinário
• Atrofia dos tecidos e órgãos do excretor urinário
• Alterações do Sistema Nervoso Autónomo
• Diminuição da hormona antidiurética
• Aumento do peptido natriurético,
• ↓ capacidade vesical; ↑ volume vesical residual
• Aumento da frequência das contrações, etc.
• Doença urológica
• Prostatismo
• Infeção
• Apertos
• Algaliação
• Doença ginecológica
• Prolapso
• Tumores
• Alterações do pavimento pélvico
14/03/2021 João Tavares 78

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 14/03/2021

Incontinência urinária
CAUSAS (continuação)
• Doença neurológica
• AVC; epilepsia; lesões medulares; Parkinson
• Doença mental
• Alteração cognitiva; doença de Alzheimer; ansiedade
• Doença cardiovascular
• Insuficiência cardíaca
• Doença metabólica
• Diabetes melitos; diabetes insípida
• Fármacos
• Diuréticos; anticolinérgicos; psicofármacos; antidepressivos; antagonistas do
cálcio

14/03/2021 João Tavares 79

Incontinência urinária

TRATAMENTO

• MÉDICO (fármacos)

• REEDUCAÇÃO DA MUSCULATURA PÉLVICA

• CIRURGIA

• PSICOLÓGICO e COMPORTAMENTAL

As fraldas, cuecas, cateteres e outros meios de contenção só

devem ser introduzidos após a avaliação e o diagnóstico da
situação

14/03/2021 João Tavares 80

40
 14/03/2021

INCONTINÊNCIA FECAL

14/03/2021 João Tavares 81

Incontinência fecal

Prevalência (EUA)

• É a segunda causa de institucionalização

• 7 a 10 % das PI têm Incontinência fecal pelo menos uma vez por

semana

• > 50 % das PI institucionalizados sofrem de Incontinência Fecal

Aumenta com a idade
É mais frequente no homem
É mais frequente para fezes líquidas

14/03/2021 João Tavares 82

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 14/03/2021

Incontinência fecal - Causas

• Cirurgia ano-rectal
• fissuras; hemorroidas; episiotomia
• Prolapso rectal completo
• Neuropatia diabética
• Lesões do parto
• lesão dos nervos pudendos
• Doença inflamatória intestinal
• Radioterapia
• Lesão medular a nível L5 – S4
• Alterações cognitivas

14/03/2021 João Tavares 83

Incontinência fecal

Consequências
• Declínio físico

• Declínio das atividades

• Perda de contactos sociais

• Isolamento

• Institucionalização

14/03/2021 João Tavares 84

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 14/03/2021

Incontinência fecal

TRATAMENTO
• MÉDICO
• fibra alimentar; fármacos

• TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL
• Biofeedback

• CIRURGIA
• reparação pélvica; reconstrução dos esfíncteres; ileocolostomia

14/03/2021 João Tavares 85

TAKE NOTES

A incontinência
•Não é inerente ao envelhecimento
•Compromete a independência da PI
•Afeta significativamente a qualidade de vida
•É preditor de risco de institucionalização
•É controlável em grande parte dos casos

14/03/2021 João Tavares 86

43
 14/03/2021

Síndrome de insuficiência cerebral

Perturbações neurocognitivas

“O CORAÇÃO É UMA BOMBA E QUANDO

FALHA, É UMA BOMBA AVARIADA.

O CÉREBRO É UM MISTÉRIO E
QUANDO FALHA, CONTINUA A SER UM
MISTÉRIO“

14/03/2021 João Tavares 87

INSUFICIÊNCIA
CEREBRAL

INTRÍNSECA EXTRÍNSECA

VASCULAR NÃO VASCULAR Anóxica

Tóxica
Endócrina
Alzheimer
Huntington
Metabólica
Creutzfeld-Jacob Nutricional
Multienfartes Pick Infeciosa
D. Binswanger Parkinson
Hidrocéfalo de
pressão normal
Sífilis
14/03/2021 João Tavares 88

44
 14/03/2021

14/03/2021 João Tavares 89

Cognição
Conceito
• Processo de estar consciente, saber, pensar, aprender e julgar

Esferas
• Gnosias reconhecimento de objetos familiares

• Praxias conhecimento automático de como fazer determinada

tarefa

• Linguagem capacidade de comunicação (afasias: alterações da

linguagem)

• Memória
14/03/2021 João Tavares 90

45
 14/03/2021

Memória

• Conceito

Função cognitiva específica de armazenar e resgatar informações

• Tipos
• Memorial sensorial (0,2 a 2s – se armazenada - memória a
curto prazo)
• Memória a curto prazo (30-60s – um mão cheia de ovos) – se
processado passa a …
• Memória a longo prazo
• Declarativa - episódica (autobiográfica) e semântica (conhecimento
gerais
• Não declarativa - procedimental – Andar de bicicleta/ condução

14/03/2021 João Tavares 91

Definição

• caracterizada por:
• deterioração das funções cognitivas: (memória, orientação,
linguagem...)
• alterações psiquiátricas
• perda de capacidades funcionais

...é a expressão de várias doenças que causam

degenerescência cerebral

14/03/2021 João Tavares 92

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 14/03/2021

Causas mais comuns de demência

14/03/2021 João Tavares 93

14/03/2021 João Tavares 94

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 14/03/2021

Demência em Portugal

14/03/2021 João Tavares 95

Patofisiologia

Macroscopicamente:
• Marcada atrofia, com sulcos alargados
• Perda neuronal

(Yaari and Corey-Bloom, 2007)

14/03/2021 João Tavares 96

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 14/03/2021

Progressão da D. Alzheimer

Fase pré-clínica

Estadio ligeiro

Estadio moderado/severo

14/03/2021 João Tavares 97

14/03/2021 João Tavares 98

49
 14/03/2021

14/03/2021 João Tavares 99

Sintomas comportamentais e psicológicos na

demência
SCPD são definidas como resultado de:
• Alteração psicológica:
• Personalidade pré-mórbida
• Resposta ao stresse
• Alterações sociais:
• Mudança no ambiente
• Fatores relacionados com prestador de cuidados/familiar
(Lawlor, 1996)

14/03/2021 João Tavares 100

50
 14/03/2021

Quando surgem os sintomas

comportamentais?
• 1 Normalidade
• 2 queixas subjectivas
• 3 defeito mnésico
Depressão, • 4 demência ligeira
apatia • 5 demência moderada
• 6 demência moderada/grave
Agitação, • 7 demência grave
alucinações,
(Reisberg, 1982; GDS)
agressividade

14/03/2021 João Tavares 101

Manifestações psicopatológicas na D.
Alzheimer
• Apatia 80 %
• Depressão e alt. comp. Alimentar 60 %
• Ansiedade e agitação 53 %
• Euforia e desinibição 27 %
• Perturbação do Sono 13 %

(Santana et al, 2000)

14/03/2021 João Tavares 102

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 14/03/2021

Prevenir é o melhor remédio

Domínios Fatores
Fisiológicos • Dor, fome, sede, sono, falta de atividade física, infeções,
medicação;

Psicológicos • Dificuldade em comunicar

• Personalidade;
• Ansiedade e medo;
Sociais • Isolamento;
• Fatores relativos à prestação de cuidados (e.g., a forma
como o cuidador comunica);
• Alterações na rotina;
• Mudanças no ambiente: barulho, luz e/ou temperatura
inadequadas; pouca estimulação (e.g., a pessoa
permanecer o dia todo no quarto) ou excesso de
estimulação (e.g., muitas pessoas a falar ao mesmo
14/03/2021
tempo). João Tavares 103

Dicas práticas: comunicação

A pessoa com demência pode ter dificuldade em comunicar:

• Encontrar a palavra certa durante uma conversa;
• Compreender o significado das palavras;
• Manter a atenção e o raciocínio durante uma conversa;
• Abstrair-se de ruídos de fundo, como os da televisão ou da rádio;
• Manter a comunicação verbal

14/03/2021 João Tavares 104

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 14/03/2021

Dicas práticas

• Estou a usar a minha linguagem corporal

• O que digo e a forma como digo

(providenciar informação simples e breves, ex: lavar os dentes)

14/03/2021 João Tavares 105

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
Avalie a capacidade que a pessoa tem para:
• Encontrar a casa de banho;
• Manter um nível de visão satisfatório;
• Manter o equilibro sem medo de cair;
• Mobilizar os braços (esticar e agarrar);
• Recordar as etapas do banho, seguir pistas ou exemplos;
• Identificar e usar diferentes produtos (sabão, champô, toalhas, …)
• Avaliar a temperatura da água

14/03/2021 João Tavares 106

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 14/03/2021

A pessoa idosa com demência pode ter

medo ou mesmo recusar tomar banho:
não discutir/ argumentar é a primeira
A demência lhe torna o raciocínio mais difícil,
regra
faz parte da progressão da demência; em vez
de tentar convencer a pessoa de que o banho
é necessário, o cuidador deve procurar
conhecer as causasO que
dafazer?
resistência.

14/03/2021 João Tavares 107

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
• Não deixe a pessoa confusa ou frágil sozinha no chuveiro ou na
banheira. Tenha rotinas organizadas e simplifique o banho, tornando-
o breve.
• Mantenha, o máximo possível, os hábitos da pessoa. Será mais fácil
para si adaptar-se ao hábito que ela tem do que o contrário.
• Dê oportunidade de escolha à pessoa idosa de quem cuida. Pergunte:
prefere tomar banho agora ou daqui a 15 minutos?
• A lavagem do cabelo pode ser uma tabela difícil. Use uma toalha para
evitar que água vá para o rosto da pessoa. Se possível, realize o
cuidado ao cabelo separado do banho corporal.

14/03/2021 João Tavares 108

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 14/03/2021

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
• Tenha a certeza que a pessoa tem um papel ativo. A pessoa é o seu
foco, não a higiene. A pessoa pode segurar a esponja ou champô.
• Disponha os produtos de higiene na sequência que serão utilizados
(sabão – esponja/manápula - toalhas e roupa).
• Utilize frase simples e pistas verbais: ponha os seus pés no chuveiro,
sente-se na cadeira de banho, aqui tem o sabão, pode esfregar o seu
braço.

14/03/2021 João Tavares 109

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
• Use a técnica “olhe para mim” na qual irá demonstrar o gesto que
quer que a pessoa faça (ex. movimento da escovagem dos dentes) e a
técnica da “mão sobre a mão”.
• Encoraje verbalmente dizendo coisas agradáveis como “a água morna
sabe bem” ou “que sensação boa”. Elogie sempre.
• Esteja consciente que a pessoa pode percecionar o banho como uma
ameaça. A pessoa pode cansar-se facilmente, o que pode contribuir
para comportamentos perturbadores (agitação, agressividade). Tenha
preparada uma atividade no caso de a pessoa ficar agitada. Por
exemplo, pôr musica calma ou cantar com a pessoa.

14/03/2021 João Tavares 110

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 14/03/2021

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
• Se a pessoa resistir ao banho, não insista ou force: distraia-a e tente
mais tarde.
• Proteja sempre a dignidade e privacidade da pessoa: tente que se
sinta menos vulnerável cobrindo-a com a toalha de banho enquanto
não está vestida. Feche as portas e corra as cortinas.
• Se tiver banheira coloque apenas 4 a 6 centímetros de água.
• Cubra ou retire os espelhos se o reflexo da pessoa a fizer acreditar
que está com um estranho na casa de banho.

14/03/2021 João Tavares 111

Dicas para higiene na pessoa idosa com

demência
• Seja flexível. Procure outras formas de fazer ou outros horários. Se
necessário, permita à pessoa entrar na banheira ou chuveiro com a
roupa vestida: pode querer despir-se depois de a roupa estar
molhada.
• Depois do banho, sente a pessoa enquanto a seca e certifique-se de
que seca todas as zonas, em especial as pregas e espaços entre os
dedos. Seque com movimentos suaves em vez de esfregar.

14/03/2021 João Tavares 112

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 14/03/2021

Agressividade (verbal ou física)

• Confirme se algum dos fatores podem ser a causa
da agressividade;
• Tente manter calma e evite confrontar a pessoa.
Respire fundo e se for preciso saia do local ate se
sentir mais calmo(a);
• Mantenha uma linguagem corporal serena (mostrar
as palmas das suas mãos, tranquilizar a pessoa, NÃO
cruzar os braços);
• Tente dar espaço e tempo à pessoa;
• Evite avançar na sua direção, pois a pessoa pode
sentir-se ameaçada. Se tiver de tocar na pessoa,
explique-lhe o que está a fazer e porquê;
• Evite usar restrições físicas;
14/03/2021 João Tavares 113

Agitação
• Mantenha um ambiente calmo (e.g., sem barulhos
de fundo);
• Não se aproxime muito, para que a pessoa não se
sinta ameaçada;
• Mantenha a pessoa com as mãos ocupadas (e.g.,
um lenço)
• Confirme se há algo que possa estar a
magoar/incomodar a pessoa
• Tente distrair ou envolver a pessoa numa atividade
• Massagem da mão pode ajudar a relaxar
14/03/2021 João Tavares 114

57
 14/03/2021

Recomendações gerais
1. Tente perceber se existe algum motivo para o
comportamento da pessoa (e.g., vontade de ir à casa de
banho). Pode ser útil fazer um registo diário do momento e
circunstâncias em que o comportamento ocorre;
2. Distraia a atenção da pessoa com outro assunto ou
atividade;
3. Mantenha uma rotina diária de atividades com a pessoa
(e.g., as refeições ou o banho serem todos os dias à mesma
hora);
4. Tente adaptar a rotina diária aos hábitos anteriores da
pessoa. Por exemplo, se a pessoa costumava tomar banho
ao final do dia, tente manter esse horário;
5. Respeite a privacidade e a individualidade da pessoa durante
os cuidados pessoais;
14/03/2021 João Tavares 115

Recomendações gerais
6. Consulte a pessoa com demência acerca das suas referências,
desejos e necessidades;
7. Adapte o ambiente: evite mudanças bruscas de temperatura
ou demasiado barulho e dê com frequência orientações de
espaço (e.g., indicações nos compartimentos) e de tempo (e.g.,
através de calendários e relógios). Apesar disso, tente manter o
ambiente o mais familiar possível;
8. Partilhe com as suas colegas de trabalho as estratégias que
utiliza para lidar com determinado comportamento ou, por outro
lado, as suas dificuldades;
9. Não obrigue a pessoa a fazer algo que não quer, tente
explicar-lhe o que pretende;
10. Se o comportamento não ameaçar nem a segurança da
pessoa, nem a sua ou a de terceiros, deixe que ele ocorra.
14/03/2021 João Tavares 116

58
 14/03/2021

Síndrome da Fragilidade

14/03/2021 João Tavares 117

O que vê?

14/03/2021 João Tavares 118

59
 14/03/2021

Fragilidade, o que é?

“uma síndrome médica com múltiplas causas e fatores contribuintes

caracterizada pela diminuição de força, resistência e funções
fisiológicas reduzidas que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo
desenvolver dependência funcional e/ou morrer”

14/03/2021 João Tavares 119

Fragilidade, o que é?

Cesari, Nobile & Vitale (2016). Journal of Internal Medicine. Frailty

14/03/2021 Joãoand sarcopenia: From theory to clinical implementation and
Tavares 120
public health relevance

60
 14/03/2021

14/03/2021 João Tavares 121

Fragilidade, o que é?
• O conceito de "ser frágil"
foi sendo gradativamente
substituído pela condição
de "tornar-se frágil”

14/03/2021 João Tavares 122

61
 14/03/2021

Fragilidade, o que é?

14/03/2021 João Tavares

The FOCUS project is a three-year project co-financed 123 (CHAFEA),
by the Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency
under the power delegated by the European Commission (Grant Agreement 664367 - FOCUS)

Dimensão Fatores Autores

Físicos Idade avançada

(Clegg et al., 2015; Coelho, Paúl, Gobbens, &
Fernandes, 2015; Duarte, 2015)

Perda de peso (desnutrição e má saúde oral) (J. Apostolo et al., 2018; Clegg et al., 2015; Fried
et al., 2001)
IMC baixo
Fadiga, inatividade e baixa força de preensão palmar (baixa atividade física – caminhada (Clegg et al., 2015; Gobbens et al., 2012; Morley
et al., 2013)
reduzida ou nula)
Velocidade de marcha lenta (Apóstolo et al., 2017)

Insuficiência visual e auditiva (Ng, Feng, Nyunt, Larbi, & Yap, 2014)

Dificuldade em manter o equilíbrio (Apóstolo et al., 2017; Morley et al., 2013)

Fragilidade óssea, (Walston et al., 2006)

Pressão arterial instável (Walston et al., 2006)

Perceção negativa do estado de saúde (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015)

Socioeconómicos Isolamento/viver só; Rede social reduzida (Gobbens et al., 2012)

Vulnerabilidade social (aumenta o risco de mortalidade a 5 anos) (Andrew et al 2012)

Desintegração social (família, amigos, vizinhos e organizações) (Walston et al., 2006),

Falta de cuidadores / sem pessoas a quem recorrer

Baixa escolaridade (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015;
Medeiros, Costa, Coura, Araújo, & Celino,2014;
Lang, Michel, & Zekry, 2009)

Morte de cônjuge; ausência de um companheiro/confidente e ausência de apoio (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015;
Gobbens,et al., 2011)

Reduzidas condições económicas (Martin & Brighton, 2008),

Psicológicos Baixa autoestima (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015)

Insatisfação com a vida (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015)

Depressão (Vaughan, Corbin, & Goveas, 2015)

Multimorbilidade Presença de 2 ou mais doenças crónicas (em 68-75% das PI frágeis) (Fried et al., 2001, 2004; Coelho, Paúl, Gobbens &
Fernandes, 2015; Theou & Rockwood, 2015;)

Défice cognitivo (Apostolo, Paiva, Silva, Santos, & Schultz, 2017)

Polimedicação (especialmente uso de sedativos) (Coelho, Paúl, Gobbens & Fernandes, 2015; Fried
et al., 2004)

Acidente Vascular Cerebral, Diabetes, ICC, obesidade, nível de colesterol baixo e (Pin et al., 2014)

deficiência

14/03/2021 João Tavares 124

62
 14/03/2021

Fragilidade em números
• Prevalência ≈ pessoas com demência

A expressão mais problemática do envelhecimento da população é

a condição clínica da fragilidade

Aumenta com a idade, sendo mais significativa no género feminino

(Fried et al., 2001; Gale et al., 2015; Op het Veld et al., 2015; Rockwood, 2005; Theou et al., 2013; Theou &
Rockwood, 2015)

A prevalência de fragilidade varia entre 5% e 51% (estudos de revisão

sistemática) - 11% na comunidade e 50% nas pessoas em ERPI (Collard et al.,

2012)

Estima-se que sejam frágeis entre ¼ a ½ das pessoas com

85 ou mais anos

14/03/2021 João Tavares 125

Mais prevalente mas pessoas…

• Solteiras e/ou que vivem sozinhas

• Baixo nível de escolaridade
• Condições económicas reduzidas
• Pessoas que recorrem com maior frequência aos serviços de
saúde
• Depressão
• Défice cognitivo/demência
• Presença de um cuidador remunerado
• Acidente Vascular Cerebral

14/03/2021 João Tavares 126

63
 14/03/2021

Fragilidade e eventos adversos

• Instabilidade orgânica
• Incapacidade funcional
/Dependência
• Institucionalização
• Quedas
• Doenças agudas
• Hospitalização
• Aumento da procura de cuidados de
saúde
• Baixa recuperação
• Alto risco de iatrogenia
• Morte

14/03/2021 João Tavares 127

Fragilidade e outras doenças

14/03/2021 João Tavares 128

64
 14/03/2021

Os modelos de fragilidade

- Cardiovascular Health Study (CHS) que defende o modelo fenotípico

ou biológico (Fried et al., 2001)
- Canadian Study of Health and Aging (CSHA) que defende o modelo
de acumulação de défices (Rockwood et al., 2005)
- O modelo integral da fragilidade (Gobbens et al., 2010)

14/03/2021 João Tavares 129

The vicious cycle of frailty.

14/03/2021 João Tavares 130

Cesari, Nobile & Vitale (2016). Journal of Internal Medicine.

65
 14/03/2021

Instrumentos validados em Portugal

Instrumento Características Carater Facilidade Propriedades
multidimensional na psicométricos
aplicação
Prisma7 (Tavares et al., 7 Itens simples que exploram o género, +- + +-
2016) idade, independência, presença de
familiares/cuidadores e marcha
Indicador de 15 itens – organizado 8 dimensões: + + +
Fragilidade de mobilidade, forma física, visão,
Groningen (Duarte & Paúl, audição, alimentação, morbilidade,
2015) cognição e psicossocial

Edmont Fraily Scale 9 componentes: cognição, mobilidade, + +- +-

(Martins et al., 2012) humor, AVDs, perda de peso, apoio
social, polimedicação, incontinência,
estado de saúde)

Tilburg Fraity Constituído por 10 determinantes de + +- +

Indicator (Coelho, 2015) fragilidade e 15 componentes de
fragilidade, divididos em 3 domínios:
física, cognitiva e social

Clinical Frailty Scale Escala classificada de 1 a 7 com base - + -

(Pinto & Coutinho, 2014;Parente, numa apreciação clínica
2015)

14/03/2021 João Tavares 131

Comprehensive Assessment: The Top Ten!

Cognition
Mood
Communication
Mobility and balance
Bowel and bladder
Weight & nutricion
Function
Social circunstancies
and supports
Medical conditions
Medications
35
14/03/2021 João Tavares 132

66
 14/03/2021

As intervenções na fragilidade devem ter como

objetivos:

• Prevenir, atrasar, reverter ou reduzir a severidade da

fragilidade
• Prevenir ou reduzir os eventos de saúde adversos
naquelas em que a fragilidade não é reversível
• Estratégias de intervenção efetivas tem vários
benefícios para pessoa idosa, as famílias e toda a
sociedade.
Atualmente, não existem tratamentos curativos para a fragilidade

14/03/2021 João Tavares 133

Algumas das intervenções estudadas

• programas de exercício físico

• Suplementação nutricional
• Reposição hormonal
• Intervenção individualizada na gestão de condições clínicas
• Sessões de grupo
• Visita domiciliária
• Terapia de resolução de problemas
• Treino cognitivo
• Sessões de educação para a saúde individualizadas
• Tratamento combinado
Apostolo, J. et al (2018). Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic
review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports
14/03/2021 João Tavares 134

67
 14/03/2021

Intervenções

Exercício
físico
Nutrição

Treino
cognitivo

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TAKE NOTES
Fragilidade deve ser considerada uma prioridade na saúde pública

1 – Numa perspetiva epidemiológica

• Elevada prevalência de pessoas idosas frágeis e de fatores de risco
2 – Numa perspetiva preventiva
• O rastreio da fragilidade nas pessoas idosas é fundamental
• Pode ser reversível ou mitigada com a implementação de intervenções
específicas
3 – Numa perspetiva clínica
• Confere um risco elevado para eventos adversos, tais como, queda,
hospitalização, incapacidade e morte
• Adotar uma abordagem holística integrada, em vez de uma abordagem
centrada na doença
4 – Numa perspetiva social
• A identificação de grupos de pessoas que precisam de mais cuidados e maior
atenção e suporte social devido ao elevado risco de dependência
5 – Numa perspetiva financeira
• Permite
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uma melhor alocação de recursos
João Tavares
e apoio a programas de prevenção
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TAKE NOTES
Contexto: hospital, comunidade, ERPI
Prevenção/Intervenção/gestão Prevenção/Intervenção/gestão

Instrumentos de
avaliação

Suporte
AGG Guidelines Formação/treino tecnológico Interdisciplinaridade
(sistema de
informação)

Expertise
gerontogeriátrica

Prevenção/Intervenção/gestão
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