Termo de Consentimento para Criofrequência

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

A criofrequência é um procedimento não invasivo, é aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) e ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) e provou ser um tratamento seguro e eficaz. É colocado na região que irá receber o tratamento,
um líquido protetor/deslizante, em seguida será passado com movimento preciso e contínuo o cabeçote do equipamento sobre a
região. Após a aplicação, as células de gordura morrem gradualmente por apoptose (morte celular programada) e são reabsorvidas
e naturalmente eliminadas pelo corpo pelo sistema imunológico. A sensação será fria, não causando nenhum outro tipo de
desconforto durante o procedimento. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com essa técnica estão a gordura
localizada, celulite (fibroedema gilóide) e flacidez.
Os resultados são localizados e começam a ser observados imediatamente após a aplicação e progressivamente. Pode ser
associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, a criofrequência mesmo não sendo um procedimento invasivo, tem indicações e contraindicações
que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias
anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias. Dentre as restrições, declaro,
sob minha responsabilidade, de não possuir nenhuma das características: cardiopata, portador de marca passo, gravidez, tumores,
patologia renal grave, patologia vascular, prótese metálica na região do tratamento, crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística
ao frio, urticária ao frio, doenças isquêmicas, presença de cicatriz queloidiana ou infecção na área a ser tratada, desfibrilador
interno, uso de anticoagulantes sistêmicos, trombose venosa profunda vigente, câncer em atividade, uso de drogas ou doenças
fotossensilizantes, doença de Raynaud, anemia falciforme, intolerância à crioterapia.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Os efeitos colaterais podem incluir vermelhidão, inchaços, sensibilidade ao toque, formigamento e dormência. Em casos de reações
não mencionadas, enjôos ou dores, entrar em contato com o profissional.
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de alimentos calóricos, carboidratos açucarados e bebida
alcóolica, com o objetivo de se obter resultados muito mais satisfatórios.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40
minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas,
cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente