T an o no de e i o :

e a ia cogni i o-com o amen ai

Ca olina Bla a D ehe
Alice C. M. Xa ie
Ped o Be ia

O an o no de e i o ca ac e i am m g o de a ologia ba an e
e alen e e e e o a ociada a ej o igni ca i o na alidade de ida.
Tan o o medicamen o an o a ico e a ia e mo a am e ca e no
a amen o de e an o no . En e a fo ma de ico e a ia, a e a ia cogni i o-
com o amen al (TCC) a abo dagem mai bem emba ada em e id ncia . Ne e
ca lo, fei a ma b e e de c i o do ad o cl nico da de e o, do
conhecimen o a ai ob e a e idemiologia, da e id ncia de e c cia e do o de
cnica cogni i o-com o amen ai em e a amen o. Tamb m o di c ido o
alcance e limi e da TCC na de e o, bem como a e ec i a f a .

O an o no de e i o ca ac e i am a ologia e com a ilham in oma com n ,

como i e a e anedonia, acom anhado de in oma om ico e cogni i o e e afe am
igni ca i amen e o f ncionamen o do indi d o. A de e o maio e e en a a
condi o cl ica de e g o e, em ge al, eco en e, a ociada a al o n ei de
inca aci a o f ncional e ej o na alidade de ida.
 A de e o ma im o an e e o de a de blica, oi acome e de 5 a 15% da
o la o em ge al, e e ima- e e em 2020 e a eg nda ca a de inca aci a o no
m ndo. A de e o io a a a de de fo ma mai im ac an e e o a doen a c nica ,
como angina, a i e, a ma e diabe e .1 Al m di o, o c o an al com a amen o de
in oma de e i o no B a il e a o ga o com doen a c nica , como o eo o o e
e e i of enia. A e a da al a e al ncia da de e o e de e im o an e im ac o, o
a amen o di on ei o mode adamen e e ca e , e, ainda hoje, a maio ia do
acien e com de e o n o ecebe m c idado a o iado.2

DIAGNÓSTICO
Seg ndo a in a edi o do Manual diagn stico e estat stico de transtornos mentais (DSM-
5),3 o e i dio de e i o maio ca ac e i ado ela e en a ob iga ia de m do
eg in e in oma o m e odo de elo meno d a emana : edomin ncia de (1)
h mo de e i o o (2) e da de in e e e o a e em a e oda a a i idade .
Adicionalmen e, e o e en e o o in oma , como: (3) m dan a igni ca i a no e o
e/o no a e i e, em e a fa endo die a; (4) al e a o no ono (in nia o hi e onia); (5)
modi ca o na a i idade icomo o a (agi a o o e a do); (6) can a o o fadiga; (7)
en imen o de de alia o c l a; (8) di c ldade a a concen a - e o oma deci e ; e
(9) en amen o eco en e de mo e o idea o/ lano icida. Pa a o diagn ico de
de e o, nece io e o acien e a e en e elo meno cinco in oma e e ele
ge em of imen o igni ca i o, com ej o da ca acidade f ncional. A de e o em
c ian a e adole cen e ende a manife a - e o meio de h mo i i el com maio
f e ncia do e h mo i e.

EPIDEMIOLOGIA E CURSO DA DOENÇA

A de e o ba an e f e en e no m ndo. No B a il, a e al ncia e imada ao longo da
ida de a o imadamen e 14% e, no l imo 12 me e , de 8%.4,5 A de e o d a
e e mai com m em m lhe e do e em homen . A e a de e m ad o e alen e,
a de e o bdiagno icada.

Seg ndo dado da O gani a o M ndial da Sa de (OMS), meno de 50% da

e oa com de e o ecebem a amen o no m ndo, a ando a a meno de
10% em alg n a e . En e acien e com an o no de e i o a ado em
a en o im ia no B a il, ce ca de a ena 9% o a ado de fo ma ade ada com
an ide e i o , e, a no e me e de a amen o, a ena 25% a e en am emi o
 do in oma . A ba ei a ao c idado efe i o incl em a fal a de ec o , a fal a de
o ionai einado e o e igma ocial a ociado ao an o no men ai .

O c o da de e o maio ba an e a i el, o m a eco ncia do in oma

f e en e. Po e em lo, ce ca de me ade do indi d o e a ingi am emi o de m
imei o e i dio de e i o e m o mai e i dio adicionai d an e a ida. A o
e cei o e i dio de e i o, a eco ncia ainda mai com m, oco endo em ce ca de
90% do indi d o .6 O acien e a e en am em m dia de 5 a 9 e i dio de e i o
d an e a ida.
Alg ma a i ei j fo am iden i cada como edi o a de io ogn ico no
an o no de e i o , como a maio g a idade e d a o do e i dio, a oco ncia de
in oma an io o a ociado e a como bidade com an o no da e onalidade. A
de e o e elacionada a al a a a de mo alidade, inci almen e o ic dio. O
i co de m acien e com de e o come e ic dio ce ca de 20 e e maio
com a ado com o da o la o em ge al.7 O an o no de e i o o com n no
jo en , e a o imadamen e 20% dele a e en am m e i dio de e i o a o 19
ano .4,5 E e dado o de e ema ele ncia a a a de blica, oi e a a fai a e ia
em e a mo alidade o ic dio mai a men o no l imo ano , an o no B a il8
como em o o l ga e do m ndo.9
Den o de a e ec i a, alg n a o e de en ol e am in e en e de inada a
jo en , a licada em e cola , fac ldade o na com nidade, com o obje i o de dimin i
in oma b ind mico de de e o.10 A in e en e e ili am cnica
cogni i o-com o amen ai mo am- e a mai f e en e e o e on ei ela
ed o de a 60% da in oma ologia.10 A maio a e de a in e en e abo da fa o e
e e o a ociado com o de encadeamen o da de e o, como cogni e nega i a ,
a i idade a e o a e i a e d ci de habilidade ocial e de e a gia ade ada de
ol o de oblema .11 O em o de in e en o ba an e a i el, o cilando de 1 a 10
e e .10

TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
O a amen o da de e o ode e fei o com icof maco o ico e a ia. O o de
f maco no a amen o da de e o em a me ma e id ncia de e c cia da TCC, o m
a e en a como inc modo a oco ncia de efei o cola e ai , a di c ldade de ade o em
longo a o e o i co de abandono e a ico ecoce.9 En e a ico e a ia , a TCC a
cnica mai emba ada em e id ncia, com 63 en aio cl nico demon ando a e c cia.
O amanho de efei o de a in e en o con ide ado mode ado (g = 0,75).12 Q an o mai
cnica cogni i a o adicionada a cnica com o amen ai , mai a TCC mo a- e
e ca , incl i e em longo a o.8 Po co e do a alia am a e c cia de ocedimen o
e ec co de TCC, oi a alidade de a abo dagem fei a com m conj n o de cnica .
A cnica da a i a o com o amen al ma da o ca abo dagen e foi e ada
i oladamen e. E a ma cnica e a e en a maio facilidade de e a licada, em
i de do meno einamen o nece io ao o ionai .10 Um e do ecen e
com a o a a i a o com o amen al com a TCC e encon o e a imei a, me mo
a licada o m o ional em m i a e e i ncia, n o foi infe io TCC- ad o.13
E i em o co e do e com a a am a TCC com o a ico e a ia . A TCC e
mo o mai e ca ando com a ada com oda a o a e a ia , embo a n o haja
dife en a de e c cia ando a com a a o i oladamen e en e a TCC,14 a e a ia
in e e oal (TIP)14 e a e a ia icodin mica.15 No en an o, o o co o e do e
com a a am a e c cia da dife en e cnica de ico e a ia , en o e e e l ado
ainda o elimina e .
A indica o de ico e a ia e/o fa maco e a ia de ende da g a idade do ad o e da
efe ncia do acien e. Pacien e com de e o le e de em e efe encialmen e
a ado com ico e a ia. J a a a ele com de e o mode ada, de e e fei a ma
onde a o en e a amen o ico e ico, fa macol gico o combinado. Em acien e
com de e o g a e, im e a i o inicia o a amen o fa macol gico imedia amen e,
a ociado o n o a ico e a ia. A a alia o de m acien e com de e o em e de e
incl i a iden i ca o min cio a do i co de ic dio, de indica o de in e na o o de
o a abo dagen , como a ele ocon l o e a ia (ECT) o a ne oe im la o.14

Modelo cogniti o-comportamental

A eo ia cogni i o-com o amen al na ce j amen e com o gimen o do modelo
cogni i o da de e o. No in cio da d cada de 1960, Aa on Beck de ni e a cogni e
o m on o-cha e no in cio, na man en o e na eco ncia da de e o. E a
cogni e in enciam como o indi d o eage a no a info ma e , in e fe indo na
a en o ele i a e na mem ia. O en amen o a om ico o a ele e o indi d o
em ace ca de i, do m ndo o do f o na mai di e a i a e . O en amen o
a om ico m ma ela o m i o cla a com a c en a in e medi ia e com a c en a
cen ai . Inicialmen e, a e a ia cogni i a ba eia- e na an li e de e en amen o a a
a alia de fo ma eali a a im o ncia e a alidade dele . Ao longo do a amen o, a
e a ia cogni i a amb m abo da a ec o mai of ndo , o e chamamo de c en a
cen al. A c en a cen al e o acien e em ob e i, ob e o m ndo e a o a e oa
a ge ado a do en amen o a om ico e amb m de e e anali ada, i o e a
m dan a ca a de od i melho a d ado a. A e a cogni i a , o e ema ,
e efe em ao f ncionamen o de m indi d o em ela o a e en amen o mai
e ciai e of ndo e em ela o a emo e . E a e a o fo mada ao
longo da e e i ncia da inf ncia e do de en ol imen o do indi d o, con i indo m
 i nega i o e in encia como o indi d o a a a e cebe a e e i ncia
b e en e . A Figura 31.1 il a o modelo cogni i o-com o amen al.

Figura 31.1 | Modelo cogni i o-com o amen al.

A cogni e do indi d o com de e o co mam e edominan emen e nega i a ,

e a i o nega i a em ela o a i me mo, ao f o e ao m ndo, ca ac e i ando o e
Beck chamo de tríade cognitiva da depress o. Como o i edominan emen e
nega i o e gido, com f e ncia a a en o ca ol ada a a o a ec o nega i o , o e,
o a e , efo a a lemb an a cada e maio de e e i ncia nega i a . Uma
me an li e demon o e o acien e com de e o a e en am m i aa o
e m lo nega i o ando com a ado com jei o n o de imido , a ic la men e
ando a aliado o meio da Ta efa Dot-Probe.16 De a fo ma, o indi d o com
de e o a alia o m ndo de modo mai nega i o, bem como e cebe com maio
ele ncia o e en o nega i o , o e efo a ainda mai e a di o e cogni i a . Na
de e o, ge almen e o e ema , o eja, a c en a cen ai e o a i ada , en ol em
ideia de e da, inade a o, ejei o in e e oal e de alia.2 Q ando o com o amen o
do indi d o con ma o am li ca a cogni e , o e em lo, com o e aimen o ocial,
e abelece- e m c c lo icio o e efo a a e ce e nega i a . A a e en a o do
modelo cogni i o-com o amen al ao acien e co ma e fei a d an e o oce o de
icoed ca o. Recomenda- e e o modelo eja efe encialmen e con e ali ado
den o do ma e ial cl nico e o acien e a e en a, a a e ele o a iden i ca o
io modelo, como no e em lo cl nico a e en ado a eg i (Fig. 31.2).

Figura 31.2 | Modelo cogni i o-com o amen al de F.

EXEMPLO CLÍNICO

F., ma acien e com 46 ano , oc o a endimen o i i ico em m e i dio

de e i o a o di cio. E a a mo ando com o ma ido no E ado Unido , onde
abalha a em ma em e a f ndada elo ca al. A a e a a o, eci o ol a a a
o B a il e a o a mo a na ca a da m e. A acien e a e en a a anedonia e n o inha
on ade de ai de ca a a a nada. N o oc o e amigo , ec a a o con i e
con an e de a i m a a ai e omen e ca a com a m e, i endo a ida de ma
enho a de 76 ano . Se i olamen o n ia o a cogni e nega i a , do i o n nca
o encon a ning m na ida . O e a e a a e en o a a F. a ideia de e n o
e am a coi a e de e a am a i e a, e im o e en amo a e ei o de a
coi a . O e a e a iden i co com a acien e e o con i e da i m dela a a jan a
( i a o) de encadea a a ideia de e ela n o em mai nada de in e e an e, j e
e de em egada ( en amen o a om ico ), o e le a i e a e ao i olamen o
ocial (com o amen o). Se e a me ma i a o (con i e da i m ) le a e ao
 en amen o de e a i m go a de a com anhia, o a elmen e o en imen o
e ia o o. Logo, ao m da a cogni o, odemo m da a emo o.

E i e m a el f ndamen al a a o de encadeado e do e i dio de e i o .17

Ge almen e, o e ema cam la en e a e ejam a i ado o e m lo ele an e .
I o ode oco e ando o e m lo co e onde a m e ema j a cialmen e a i ado,
o eja, m fa o no o e efo a de e minada c en a. Po e em lo, a acien e do
e em lo de ca o h o co de c i o e e o di cio como de encadean e do e i dio
de e i o, e a i o m e ema de n o e digna de amo . Como e e e ema j
e a a a i ado, oda a e e i ncia b e en e , como a de n o conhece ning m
no o, efo a am e a c en a. O a fo ma de a i a o de e ema di f ncionai en ol e
a ela e com o o e ema a i ado . O e ema ligam- e en e i em a o da
emelhan a de con e do. Po e em lo, ma acien e com hi ia de n o e ido
econhecida o e ai come o a mo a in oma de e i o a n o e ido
elecionada a a ma aga o ional. E a f a o acabo a i ando o e ema de
n o e boa o cien e , ela liga o do e ema de f aca o com o e ema de
abandono.
No en an o, n o nece io m e en o nega i o de g ande am li de a a e haja a
a i a o de e ema di f ncionai . Alg ma e oa a e en am maio lne abilidade
cogni i a e o a , i o , ando e o a a alg m e e o , o meno e eja,
odem a i a a c en a di f ncionai e de en ol e in oma de e i o .2 I o
conhecido como a eo ia de di e e e e e e, en endendo- e o di e e a lne abilidade
indi id al.18 En e o fa o e e o nam m indi d o mai ce el, encon am- e
bai a a oe ima, ad e idade na inf ncia e a ec o gen ico . Q ando a i ada ,
cogni e di f ncionai de encadeiam m ad o de oce amen o de info ma o
nega i amen e endencio o e a o efe en e, e, em l ima in ncia, c lmina na
de e o. De a fo ma, fa o da ida co idiana, como ma iada mal colocada, o me mo
dife en e e e o e , como m dan a de em ego, odem e i de a i ado e de e
e ema di f ncionai .
Ne e en ido, a TCC em como obje i o modi ca e e ad o mal-ada a i o de
com o amen o, bem como abo da a di o e cogni i a . Q ando o acien e e
m i o in om ico, ge almen e o in i da cnica mai com o amen ai , como a
a i a o com o amen al, no in cio da abo dagem. A icoed ca o e meia ia fa e
do a amen o, ma amb m em im o ncia maio no in cio do a amen o. Confo me o
acien e melho a m o co da in oma ologia, a cnica cogni i a o in od ida . A
cnica mai com men e ili ada e o de c i a a eg i .

T cnicas mais utilizadas

Ativa o comportamental
Pacien e de imido ge almen e encon am- e de mo i ado e ba an e ina i o ,
e manecendo g ande em o dei ado e en indo- e inca a e de a ica m i a da
a i idade e fa iam an e do e i dio de e i o. Mo i -lo a o na em- e mai a i o
ode e ma fo ma de melho a o h mo . com m e e e acien e e in am
inca a e de fa e di e a a i idade , o e e e a a ina i idade e,
con e en emen e, efo a a ideia de e em inca a e . A im, a a i a o com o amen al
abalha com o fo alecimen o do a ocon ole e do dom nio do acien e ob e a ida,
o e co ma ed i cogni e nega i a e melho a o h mo de e i o. A a i idade
f ica od ma en a o a e o a, f ncionando como efo o de a me ma a i idade.
O e a e a ode inicia o abalho com ma a alia o da a i idade e o acien e
de en ol e ao longo da emana e a moni o a o do h mo . Se fo o el iden i ca
melho a do h mo ando o acien e e a a en ol ido em alg ma a i idade, i o j ode
e i de mo i ado a a e ele fa a alg ma a i idade, me mo e n o enha on ade. A
a i idade odem e im le , de endendo do g a de com ome imen o do acien e. Po
e em lo, m acien e g a emen e de imido e ca a na cama ode ia e
e im lado a coloca ma o a e en a - e no io. Pacien e meno in om ico
odem e e im lado a de en ol e a i idade mai com le a , como le m li o,
e c a m ica, caminha o i academia. Como o acien e m i a e e n o en e
a e em nenh ma a i idade de ido de e o, o e a e a ode b ca a a i idade
e an e e am a e o a a a o acien e, oi mai f cil eali a a ilo e an e e a a
a ociado a alg m a e .
O e a e a amb m de e a alia o g a de e e ibilidade da a efa , a m de
omo e a a oe c cia do acien e. P og ama ma a i idade e o acien e enha
o ca chance de eali a ode a io a o in oma de e i o . Logo, im o an e
ade a a a efa ao in oma do acien e. O acien e de e ai da e o com ma li a de
a i idade e odem e fei a , e n nca com o comando gen ico de fa e alg ma coi a.
Po e em lo, o acien e ode ai com o o i o de fa e elo meno ma a i idade o
dia da li a: a ea com o cacho o, en a na a a, liga a a m amigo, e c a m ica,
le m li o, a i i a ma ie na TV. M i a e e , a elabo a o de ma li a de
a i idade a e o a ode d a ma e o in ei a, e o co o el e m acien e
fa a e a li a cada e e en e e de e ia fa e algo ando a on ade de fa e
nada.19 O e a e a e o acien e odem laneja alg ma a i idade e e o a a efa do
acien e a a a e o eg in e, c iando ma lanilha da emana (Tab. 31.1).

Tabela 31.1 | A i idade og amada de A.

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO
MANH Passear com o
cachorro
Tabela 31.1 | A i idade og amada de A.
TARDE Fa er um
pudim
NOITE Convidar
amigos para
jantar

Alg ma f a e mo i acionai a a inicia a a i idade me mo em e on ade odem

i m efei o de enc a o em o de e o a de a cnica. Po e em lo, ando o
acien e n o em mo i a o a a c m i alg ma a i idade colocada como a efa, a f a e
A a o ecede a mo i a o ode e ada a a enfa i a a im o ncia de agi , me mo
em a on ade, oi j amen e a a o e a a mo i a o. Alg n acien e odem e
inca a e de encon a a e em al e a i idade, eja ela c onicidade do ad o
de e i o, eja ela di o e cogni i a . E e acien e o a elmen e nece i a o de
a lio a a b ca a i idade com a ai no malmen e a e oa en em a e , o
e em lo, na a e (m ica, lei a, cinema, e c.), na in e a e ociai o no e o e .19
Pa a ma melho a alia o e og ama o de a i idade , o e a e a e o acien e odem
con i ma abela de a i idade (Tab. 31.1).
O e a e a amb m ode e lo a e a cnica a a a alia com o acien e ai o
en amen o di f ncionai en ol ido na i a o. Em eg ida, lanejado em conj n o
m e e imen o com o amen al em e o acien e e e e a alg ma a i idade e e a
a cogni e . De oi , o e l ado ob ido a aliado, e, e fa o el, o e a e a e al a o
i o do acien e, econhecendo e m i o.

EXEMPLO CLÍNICO

A. ha ia ido demi ida de e em ego ha ia ce ca de m m ando inicio a e a ia.

Rela a a e a e en indo m i o i e e de mo i ada, a ando a maio a e do
em o na cama, le an ando o ca e e a a come algo o i ao banhei o. Sen ia- e
inca a de ai a a almo a com amigo , oi emia e ele e cebe em a
de e o e a j lga em como alg m infe io . Al m di o, o fa o de e de con a ao
demai e ha ia ido demi ida a dei a a eoc ada e i e. Po i o, eg ia o dia
o inha em ca a, en ando e ealmen e n o e a ca a nem de ai a a encon a
amigo .

No e em lo de ca o de A., a acien e a e en a ma cogni o nega i a em ela o a e

de em enho dian e de m jan a com amigo , e o com o amen o de man e - e em ca a
o inha efo a a c en a de e inca a . A i, o e a e a ode a alia com a acien e
 ai a e id ncia e a oiam e en amen o de e infe io e ai e id ncia o
con ia . Al m di o, o el og ama m jan a com amigo , con indo j n o
ma fo ma a a e i o eja o mai ace el o el ( . e ., e colhendo amigo com
em a acien e enha mai in imidade). O e a e a e a acien e amb m en am j n o
ace ca da o ei di c ldade e o am gi e como enf en -la . Po e em lo, no
ca o de A., ma di c ldade e en e foi o e ionamen o o a e de e amigo ob e
a demi o, e a ol o encon ada o ela foi e i a con a a ele e e fa o. A eg i , a
acien e eali a o e e imen o com o amen al o o o e, a , a alia com o e a e a
o e l ado . Com i o, a cogni o nega i a de de alia e inca acidade g ad almen e
b i da ela ideia de e ca a de ai de ca a e encon a e amigo , o e
a men a a a oe c cia e, con e en emen e, melho a a a oe ima e e h mo .

Psicoeduca o
O acien e de em e ed cado an o ao e an o no, ao a el da cogni e no
de encadeamen o e na man en o do in oma , bem como an o fe amen a e
odem a ilia na melho a e na e en o de eca da (PR). A TCC oc a aj da o
acien e a e o na em e io e a e a , en o o econhecimen o da
in oma ologia como a e da de e o, e n o como ca ac e ica do acien e, a ilia na
ed o da c l a e na mo i a o a a a m dan a. A modi ca o da emo e a a i de
habilidade a endida a a m da cogni e m do e o o b ico da TCC. A
icoed ca o amb m fo nece ec o a a e o acien e o am e oma o a o
da e a ia ando e i e em dian e de ma i a o de i co de eca da, me mo ano a
o mino da e a ia. Recomenda- e e o acien e o gani e o e e c cio e c i o da
e e , a a efa de ca a, a a o ila , a e cala de a alia o, a ano a e ob e insights
im o an e e o o ma e iai e c i o o im e o em m cade no a a e a ia.19
Di e a fe amen a o ada a a icoed ca o. Alg ma a lica e o ei
incl em de enha m diag ama do modelo cogni i o-com o amen al o fa e o egi o
de en amen o a om ico . A i ali a o do m odo o e c i o ode aj da o
acien e a a ende o concei o a idamen e e e -lo. O e ionamen o oc ico, aliado
elabo a o de diag ama cogni i o , em como obje i o a il a o de en amen o
di f ncionai e a con e en e e a o de ideia al e na i a . O acien e a endem
e a ba e da de e o e ide na di o e cogni i a e e a cogni e o
e ce e e odem e a co e a o n o.
Uma fo ma de e em li ca o a el da cogni e ode e a a i do e em lo a ido
elo acien e. No ca o de A., o en amen o a om ico dian e da i a o de encon a o
amigo e a o de e ele a j lga iam inca a o e foi demi ida. En o, o e a e a
iden i ca com a acien e e e e en amen o le a i e a. im o an e amb m
men a o an o de i e a a acien e en i ia, oi , m i a e e , n o o el
modi ca o almen e o h mo , e im dimin i a in en idade de alg n in oma . A.
 e onde e en i ia 90% de i e a. O e a e a ge i e ela e e m e e c cio
de modi ca e en amen o e en a e e ele ode iam aj d -la a encon a o o
em ego. Ne e ca o, como e en i ia? A. ela o e en i ia e e an a, elo meno 30%,
o e mo a e o e en imo em ela o di e a com o e en amo .

Registro de pensamentos disfuncionais

O oce o de iden i ca o en amen o di f ncionai a om ico con g a m
im o an e a ec o da e a ia cogni i a. I o ode e facili ado com o egi o de
en amen o di f ncionai (RPD), oi a i o do en amen o e c i o no a el
ge almen e d in cio ao em enho e on neo de e e o co igi cogni e
de ada a i a .19 A habilidade de iden i ca o en amen o a imei a e a a a a a
eali a o da in e en e e ec ca , e m como o i o modi ca o
en amen o a om ico .
O RPD no malmen e a e en ado, de manei a im li cada, na fa e inicial da e a ia
como a e do oce o de icoed ca o, a m de aj da o acien e a a ende ob e
o en amen o a om ico em ob eca eg -lo com m i o de alhe . O RPD mai
elabo ado, incl indo ca ac e ica como nomea o e o cogni i o e ge a al e na i a
acionai , no malmen e adiado a e o acien e ad i a e e i ncia e con an a na
iden i ca o de en amen o a om ico . Um m odo em ge al ado no come o da
e a ia edi ao acien e aa a em de 2 a 3 col na a a egi a e
en amen o , imei amen e d an e a e o e, de oi , como a efa de ca a. Um egi o
de col na ode ia con e e a o a a ano a i a e , en amen o a om ico e
emo e (Tab. 31.2).

Tabela 31.2 | Regi o de en amen o di f ncionai a a A.

SITUAÇÕES PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS EMOÇÕES

Fa e com a no me cado. Po o encon a alg ma e oa conhecida. V o T i e a,

de cob i e e o de em egada. e gonha

Sai a a almo a com o amigo . V o e cebe e e o de imida. T i e a,

eoc a o

Recome a a emana, e ainda n o N o enho ca acidade a a encon a m no o T i e a, ai a

con eg i m em ego. em ego.

Na e e in e medi ia , abalha- e o e ionamen o de a cogni e . Tal oce o

ode e fei o elo e ionamen o oc ico o no io RPD, com a col na
b e en e . Po e em lo, o e a e a con ida a acien e a a alia a e id ncia e
a oiam a ele en amen o e a e id ncia e n o a oiam a a, de oi , elabo a m
en amen o al e na i o e a alia a emo o a ociada a e e en amen o (Tab. 31.3).
Tabela 31.3 | Regi o de en amen o di f ncionai a a A.
SITUAÇÕES PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS EMOÇÕES RESPOSTA RACIONAL RESULTADO
Fa e com a no Po o encon a alg ma e oa T i e a (90%) E o e age ando. Ti e a
me cado. conhecida. V o de cob i e Ve gonha (80%) A e oa e a o mai in e e ada (40%)
e o de em egada. na ia ida do e em j lga
como a e o.
Sai a a almo a com V o e cebe e e o de imida. T i e a (80%) E o melho ando. An iedade
o amigo . An iedade Me amigo e em me aj da . (50%)
(90%)
Recome a a emana, e N o enho ca acidade a a T i e a (80%) E o me e fo ando a a oc a Rai a (60%)
ainda n o con eg i m encon a m no o em ego. Rai a (90%) m no o em ego.
em ego. J di ib c c lo em ia
em e a .

M i a e e , o o do e ionamen o oc ico demanda ma habilidade cnica mai

e nada. O o i o de a cnica con ida o acien e a en a ob e e en amen o
o meio de e g n a , e im lando-o a e e i ob e ele e a ado a no a al e na i a de
com een o do e igni cado, con da conj n amen e com o e a e a. O acien e
n o de e e in imado o e ionado a en a da fo ma e o e a e a e o ondo,
oi o o i o de a e a gia n o mo a e o acien e e en ando de ma
fo ma e ida o eo ea e a m expert. O foco de a cnica o na a fo ma de
en a mai e el, e i o de e e con do de modo colabo a i o. Po e em lo, A.
inicia a e o di endo ao e a e a e n o em ca acidade a a encon a m no o
em ego. O e a e a acei a em a icamen e a coloca o da acien e, ma e g n a de
fo ma abe a ai a ca acidade e ela en o e e iam nece ia a a con eg i
m em ego. O eja, ao en a de ni o on o em e o en amen o e o anco ado ,
o e a e a a ilia o acien e a e ibili a a cogni e . Uma da a e ela ai
e a e a inician e e i am e a cnica o medo de e de a a com m d ci eal do
acien e o ca em a da. Digamo e A. ela e e eci a ia manda e c c lo,
ma ela e o de animada e n o con eg e e e olha a aga di on ei no jo nal.
Ne e ca o, n o e ia e a amen e ma di o o cogni i a, e im m oblema. O
e a e a ode, en o, lan a m o de o o ec o cnico , como a cnica de ol o
de oblema .

Solu o de problemas
A cnica de ol o de oblema em como obje i o encon a ma e ol o e ca a a
i a e con ide ada nega i a elo acien e. Como a de e o m i a e e
com ome e a ca acidade de concen a o e a e ol o de oblema , e a cnica
ba an e ele an e no a amen o de e an o no. Seg indo o e em lo an e io , foi
iden i cado na e o e, a a con eg i m em ego, e a nece io manda o
c c lo. O e a e a inicialmen e o e acien e a alia o oblema de fo ma
obje i a, a a iden i ca oda a e a a e e o en ol ida na concei ali a o do
 oblema. A iden i ca odo o en a e e e foca na iden i ca o de o ei
e a gia a a ol o.19
E a e a gia ode e em egada com o en aio com o amen al, no al, j n o
elabo a o da e a gia , e i e a a alia o do an o a e e i ncia con ma a e i o
e o acien e ha ia fei o. O e em lo e e mido na Tabela 31.4.

Tabela 31.4 | E e imen o com o amen al a a A.

EXPERIÊNCIA PREVISÃO POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS PARA RESULTADO DA O QUANTO O
PROBLEMAS SOLUCIONAR OS EXPERIÊNCIA RESULTADO
PROBLEMAS APOIA O
PENSAMENTO
QUE FOI
TESTADO (0-
100%)
Manda o N o o ca a de 1. A ali a o 1. In e i minha e e i ncia do
c c lo con eg i m c c lo l imo em ego e me c o de
em ego. 2. P oc a no -g ad a o e concl no
jo nal a aga ano a ado.
di on ei 2. Com a o jo nal ao
3. Fa e o cada o domingo .
em sites de 3. Pe g n a a a me i m o
em ego. em al site ele e cada o e
4. Info ma ao fa e me cada o na in a
amigo ee o a de.
oc ando 4. Manda ma men agem a a
em ego. minha amiga mai ima
. I a ma di endo e infeli men e f i
en e i a. afe ada ela c i e e e o
. Mo a e o oc ando m em ego. Da
ma boa o o ma ideia de e i o no mal.
a a a aga. . Pedi a a minha m e me
da ma ca ona no dia. U a o
e no e o e me ma ia . Se
eci a , oma o medicamen o.
. Re al a como abalho bem
em e i e. Se con eg i , fala
do oje o da ge o de e
a ici ei no ano a ado.

Incen i a- e e a acien e inicialmen e e o e di e a ideia , mai o meno l gica ,

a a o e io ele o da a ei de e ec o (brainstorming). Ca o a acien e n o
con iga iden i ca ma ideia, ode- e e g n a ai on o ela acha ia mai ele an e ,
o e em lo, em ma en e i a de em ego. E a e a gia em como obje i o a
elabo a o de m lano, e ode o n o da ce o, ma e a acien e e e o ondo a
e a . A col na o e io e omen e de em e eenchida a a e e i ncia, com o
ac cimo da a alia o de o an o a ela e e i ncia con ma a e i o (o o
en amen o) e e a a endo e ada.
Seta descendente
A iden i ca o e o en endimen o do e ema con i em m do inc io b ico da
abo dagem cogni i a no a amen o da de e o. Seg ndo a hi e e di e e-e e e,18
c en a n clea e de ada a i a odem e o co efei o nega i o d an e e odo de
no malidade. No en an o, e a c en a odem e a i ada o e en o e e an e ,
o nando- e de encadeado a e man enedo a do en amen o e do com o amen o
ca ac e ico da de e o. Re i a e ema di f ncionai ode ge a benef cio
o i i o em d a ea inci ai : al io do in oma a ai e melho e ili ncia a
e e o e no f o.
Um m odo com men e ado a a a iden i ca o de e ema , a cnica da e a
de cenden e en ol e e ionamen o em e ncia e m como obje i o e ela n ei
cada e mai of ndo de en amen o. Inicialmen e, o abo dado o en amen o
a om ico ; en e an o, e o e a e a infe e e e e en e m e ema bjacen e,
ele ode e a e a cogni e do acien e e o mo ando ma e e en a o eci a de
i me mo. A maio ia da e g n a eg e e e fo ma o ge al: Se e e en amen o e
oc em ob e i me mo e dadei o, o e i o di ob e oc ? o O e i o igni ca
a a oc ? (Fig. 31.3).19
O e abelecimen o de m nc lo e a ico e encial a a o ce o da cnica. O
acien e de e e a o almen e cien e de e o o i o do e ionamen o a e
ona c en a n clea e e o a elmen e eci a o e modi cada e de e o e a e a
n oe en ando con enc -lo da alidade de e ema oblem ico . Um om gen il e
em ico de e ionamen o e, e e , m le e o e de h mo odem e e ce m
efei o melho .
Figura 31.3 | U o da cnica da e a de cenden e a a A.

Terapia cognitiva baseada em mindf lness

A e a ia cogni i a ba eada em mindfulness (do ingl , Mindfulness-Based Cognitive
erap [MBCT]) combina o einamen o em mindfulness com cnica cogni i a e foi
de en ol ida a a o a amen o de de e o c nica. O e mo mindfulness
f e en emen e ad ido a a o o g como a en o lena e efe e- e a ma
con ci ncia de momen o a momen o e n o j lgado a . E a cnica e demon o e ca
no al io de in oma de e i o e id ai e na e en o de eco ncia de e i dio
de e i o .
Ne a modalidade de e a ia, o acien e e im lado a acei a com c io idade e em
j lgamen o e en amen o , com o amen o e en a e co o ai com o foco no
momen o e en e. O obje i o c ia ma o a n o ea i a, com o ibilidade de
abalha mai ada a i amen e com a i e a, o medo e a eoc a o − emo e e
o cen ai a a e eni a de e o. A MBCT em como obje i o en ina o acien e a
econhece ad e mina i o e de ende - e de e modo a om ico de en a ,
iden i cando o en amen o como e en o men ai , e n o como e e en a e e dica
da ealidade. De a fo ma, em e de e iona o ejei a o en amen o , o indi d o
a ende a acei -lo .

Entre as t cnicas centrais da MBCT est o:

• O scanner co o al, em e o indi d o oma con ci ncia do co o como ma

nco a o ioce i a a a o einamen o de a en o lena.
• O come com a en o lena, em e o acien e e a a en o a oda a
ca ac e ica do alimen o e do a o de come , endo o ien ado a de engaja - e
gen ilmen e de en amen o a om ico e o am gi d an e a ica.
• A e i a o, em e ica de medi a o o fei a focando a e i a o como
ma nco a a a o einamen o da a en o lena.
• A medi a o, e ode e fei a em e o o, na al o acien e e manece en ado
focado em a e i a o e na acei a o de e en amen o em j lg -lo , o em
mo imen o, e en ol e ob e a lenamen e o momen o e a a i idade e en e .

A habilidade ci ada a iliam o acien e a ad i i maio eg la o emocional e

cogni i a o meio do einamen o a encional e da acei a o, a men ando, de a fo ma, a
con ci ncia do engajamen o em oce o mina i o e a ode ecia i o . Ge almen e,
e a e a ia em d a o de oi o emana e a licada em g o, a a e o a ici an e
o am com a ilha a e e i ncia . D an e a ica , o a ici an e o
con idado a a alia e e e i ob e a fo ma como lidam com o en amen o e a
en a e co o ai . (Pa a mai info ma e , e o Ca . 13.)

Terapia do esquema
E a e a ia in eg a cnica da TCC e alg n inc io da eo ia icodin mica.
En ende- e o e ema a e a cogni i a/emocional de ma e oa, a al c iada
inci almen e o in ncia da inf ncia/adole c ncia e do elacionamen o
in e e oai , an fo mando- e em m ad o de cogni o, emo e e fo ma como o
indi d o e elaciona. E e e ema o a i ado dian e de i a e e ec ca .
Pacien e de imido a e en am e ema de ada a i o , com ad e emocionai e
cogni i o a ode ecia i o . Ne e modelo, o e a e a e o acien e ili am cnica
cogni i a , com o amen ai e in e e oai a a aj a ai e ema . Pa e- e do
inc io de e o com o amen o o con e ncia do e ema , odendo e
al e ado o meio da c ia o de e ema mai ada a i o .
De a fo ma, eci o fo m la ai e ema o acien e a e en a e e o a i ado
dian e de i a e do co idiano ( e Tab. 31.5). E a fo m la o ba eia- e no
conhecimen o da e e i ncia de ida do acien e, e em e amen o e a ela e
in e e oai . Pa a a melho a de e e ema , o a licada cnica cogni i a , como
an li e de en amen o di f ncionai e e e am m e ema; cnica emocionai ,
como imagen men ai de i a e e o acien e nece i a conf on a ; cnica
com o amen ai , o meio a efa e e e c cio de com o amen o mai ada a i o
dian e de i a e ; e cnica de manejo de elacionamen o in e e oal, iniciando- e
ela ela o e a e a- acien e como m modelo de elacionamen o mai a d el. Po
meio da modi ca o de m e ema de ada a i o, con eg e- e m ad o de
cogni o/com o amen o mai a d el, o e ed o in oma de e i o .

Tabela 31.5 | Dom nio do e ema de ada a i o

De cone o e E ec a i a de n o e a i fa o iamen e acei o e com eendido. O igem familia

ejei o di an e e ejei ado a.

A onomia e E ec a i a de inca acidade de f nciona e ob e i e de fo ma inde enden e.

de em enho O igem familia e o e o a.
ej dicado

Limi e Di c ldade de limi e e e on abilidade . O igem familia e mi i a e com fal a de

ej dicado o ien a o.

Di ecionamen o Foco e ce i o na nece idade do o o e na omi o da ia nece idade .

a aoo o O igem familia com e alo i a o do de ejo do ai e omi o do de ejo da
c ian a.

S e igil ncia e nfa e e ce i a no c m imen o de eg a e e ec a i a c a da felicidade.

inibi o O igem familia e e a e e igen e.
Tabela 31.5 | Dom nio do e ema de ada a i o

Fonte: Ada ada de Yo ng.20

EXEMPLO CLÍNICO

P., 54 ano , ol ei o e n o em lho . Foi c iado o e ai e em m i m o mai

no o, R. O ai foi mili a d an e m i o ano , ma e oa ba an e gida e e igen e.
Sem e cob o de P. boa no a na e cola/fac ldade e bom de em enho em e
e gio . A m e e a ba an e bmi a ao ai, em e e indo m i o ao e o o, mai
e ao io lho .
P. c e ce em e endo bom de em enho e cola e labo al, o m n nca con eg i
man e m elacionamen o e el e con i i a ia fam lia. m i o e igen e
con igo me mo, n o ole a falha no abalho e, m i a e e , abalha e ce i amen e,
a me mo c m indo a efa e e iam de colega , oi , o e e , ac edi a e,
de a fo ma, ode e i o como alg m melho e mai me ecedo de afe o. P.
oc o a e a ia a e en ando in oma de e i o e an io o e ela a e demo o
a a oc a a amen o (a ena ao 54 ano ) o e n nca acho e e ia
nece io an e .

O ca o de P. il a m acien e com ad o de e ema de e igil ncia e inibi o

e de di ecionamen o a a o o o . Ne e ca o, a fo ma o familia gida com o ca
nfa e na nece idade de P. m do fa o e e on ei ela con o de e modelo.
Al m di o, a e e i ncia de ida, com di c ldade em con i i fam lia,
in encia am a a e ac edi a e e o co me ecedo de afe o, focando- e em c m i
e on abilidade como ma fo ma de en i - e mai digno de afe o.

Estrutura das sess es

O a amen o da de e o ge almen e e de en ol e ao longo de 10 a 20 e e . Ele e
inicia com a icoed ca o ob e o an o no e e fa o e man enedo e .2 A
icoed ca o f ndamen al a a in od i o modelo cogni i o-com o amen al da
de e o, ao mo a como a i o nega i a de i me mo, do m ndo e do f o ( ade
cogni i a da de e o) e o e ema di f ncionai da de e o in enciam
di e amen e o h mo do acien e. O acien e, com o e a e a, e abelece o obje i o do
a amen o e in do an o ao m odo da TCC.
No in cio do a amen o, o mai im o an e e abelece ecocemen e ma boa alian a
de abalho, ba eada em em a ia, colabo a o, foco no acien e, mod la o do afe o,
enco ajamen o e e ol o de oblema .21 Cada a ec o da e a da e o de TCC
de enhado a a ma imi a a colabo a o en e acien e e e a e a.

O modelo de Beck e colaboradores (1979) de uma sess o t pica pode ser

resumido da seguinte forma:

1.Re i a o h mo
2.Fa e on e com a l ima e o
3.Re i a a a efa
4.Fa e a agenda
5.T abalha i en da agenda
6.Fa e e mo e i dico e e mo nal
7.Fo nece feedback da e o

A agenda de e e gen ilmen e in od ida a m e odo de a ecimen o da e o,

em e o acien e fala li emen e o alg n min o . E e a- e e, no acien e mai
in om ico , a agenda eja ainda mai nece ia, ma e e a de o gani a o do
en amen o encon ada no ad o de e i o ode com ome e o a amen o. O
obje i o da agenda o gani a o a n o e o acien e de eja abo da na ela e o,
bem como o e a e a iden i ca e em alg m on o e ele go a ia de ac e cen a . Com
o deco e do a amen o, a agenda ai endo na almen e in od ida elo acien e em
a nece idade de in e fe ncia do e a e a. O e il b io en e a e a o e a
e on aneidade m de a o e a ico con an e.19 Uma fo ma de e abelece e e
e il b io a i inicialmen e do ma e ial o o o elo acien e. Po e em lo, a o
e odo do a ecimen o, o e a e a ode e g n a : Voc go a ia de con e a mai
ob e i o hoje? . Se o acien e e encon a mai ie o e n o o e e on aneamen e m
a n o, o e a e a ode ab i a agenda, e g n ando: O e oc go a ia de con e a
hoje? .
A imei a fa e do a amen o focada no al io do in oma , o e ode e mai
facilmen e alcan ado com a a i a o com o amen al.13 O acien e eci am e
o ien ado de e a anedonia m in oma da de e o e, m i a e e , o l imo a
a e en a melho a.22 De a fo ma, o acien e de e e o ien ado a fa e a a i a o
com o amen al, focando inci almen e a i idade e an e e am a e o a , me mo
em e on ade. Inicia- e o a i idade e an e e am a e o a o e em mai
facilmen e e ec ada , al m de ha e maio chance de e em a e o a o a e . M i a
e e, o acien e e i em a e a in e en o o en a em e, e n o e o
abalhando, n o me ecem nenh ma a i idade de la e , o e, na e dade, e e a o
ciclo da de e o. A icoed ca o, ne a oca i e , f ndamen al, oi , e o acien e
n o melho a da de e o, o el e n o o a de em enha a a i idade labo al.
En o, a a melho a , ele eci a, im, ein od i a i idade de a e. Fae
mo i acionai , do i o A a o ecede a mo i a o , odem e m im ac o im o an e
ao ma i a e a in e en o. A a alia o do h mo a a eali a o da a i a o
com o amen al amb m co ma a ilia na ade o do acien e a e a e a gia
ea ica.
A fa e in e medi ia do a amen o abo da a m dan a cogni i a. O acien e a ende o
modelo e o a el do en amen o a om ico e e en amen o o hi e e e
odem e de em e e ada . en inado o e ionamen o oc ico, bem como o o do
RPD, obje i ando a iden i ca o de en amen o di f ncionai . O RPD ode e
de en ol ido ao longo de alg ma e e , imei amen e focando a habilidade de
iden i ca o en amen o di f ncionai , e, de oi , o acien e e im lado a de a -lo .
Ne a fa e da e a ia, o iden i cada c en a bjacen e ( e o o e eg a ). A
ica de habilidade de a e i idade de e e incen i ada d an e a e e , a im
como a cnica de ol o de oblema . Recomenda- e e o o de cada m de e
ec o e a ico eja ado ado confo me o acien e a e en a a nece idade dele.
como e a cnica ca e a e i o do acien e, e n nca o acien e a e i o da cnica.
A fa e nal do a amen o foca a man en o do ganho da e a ia e a e en o da
eca da. Ne a fa e, o acien e o e im lado a de a a e e ema nega i o com
e e imen o com o amen ai a a e a a e acidade do e ema , bem como o o
ada a i o ele o.2 De em e abalhado en amen o a om ico e c en a
elacionado ao mino do a amen o, e o acien e incen i ado a iden i ca o ei
i a e de i co a m de e eni o ea a ecimen o do in oma .

TCC E FARMACOTERAPIA
A TCC ode e ili ada como imei a linha no a amen o da de e o, ma e e
a e en a boa e o a, o co efei o cola e ai e man en o da emi o do in oma a
longo a o. Toda ia, amb m abido e ad o de e i o g a e a e en am i co
e de em e manejado de fo ma mai imedia a. Ne e ca o , o o de an ide e i o ,
a ociado o n o TCC, o mai ade ado. Po omo e em o a men o de ene gia e
concen a o, o an ide e i o o im o an e aliado TCC.23
O a amen o fa macol gico ode o n o e a ociado TCC. O a amen o da
de e o com an ide e i o e l a em melho a in om ica mai ida ando
com a ado ao o i olado da TCC; con do, a eg imen o de ei me e , indi d o
a ado com TCC a e en a am maio a a de emi o do in oma e meno i co de
eca da ando com a ado ele e ecebe am a ena an ide e i o . De a fo ma,
a TCC o a amen o com melho c o-benef cio a a PR em acien e de imido ,
e ando ele medicado o n o, dimin indo a a de eca da c m la i a de 47 a a
29%.23
A TCC amb m ma im o an e e a gia a a acien e ef a io ao a amen o
medicamen o o. Q ando dife en e e a gia a a o a amen o da de e o ef a ia
en ol endo an o a m dan a do an ide e i o, a m dan a a a a TCC o a adi o de
TCC e medicamen o fo am com a ada , oda a e en a am ig al e c cia.23
A TCC amb m ode a ilia na ed o o na e i ada do an ide e i o. M i o
acien e m o de ejo de a a o o do medicamen o e ad i i fe amen a a a lida
com o in oma de e i o . Ne e ca o , a a lica o da TCC ma boa e a gia a a
acien e e fa em o de an ide e i o , com boa e o a em longo a o a a
e i ada do medicamen o.23

QUESTÕES EM ABERTO E PERSPECTIVAS FUTURAS

Embo a a e c cia da TCC a a de e o e eja bem doc men ada, o co ainda e abe
ob e como a TCC f nciona. Po e em lo, e i e e id ncia de e e oa de imida
a e en am hi e a i a o da egi o da am gdala ando e o oce ando ma
info ma o de al ncia nega i a, o e e lica o i nega i o cl ico da de e o, bem
como e o a ne onal mai in en a e d ado a a e m lo de a al ncia.24 O 10
e do e a alia am o im ac o da TCC com a alia e de ne oimagem demon a am
modi ca e de a i a o do i ema l mbico, bem como de e a neoco icai ,
emelhan e a o do an ide e i o . A dife en a de a d a modalidade e a ica
e ia e a TCC agi ia edominan emen e na a i idade nica do c e -f on al,
o iciando m efei o top-down (i.e., de cima a a bai o), en an o o an ide e i o
a a iam edominan emen e o efei o bottom-up (i.e., de bai o a a cima), inibindo,
de a fo ma, o i ema l mbico. A al e a o ce eb al mai f e en emen e de c i a com a
TCC a a i a o do c e cing lado an e io , e ma ea en ol ida na eg la o do
con ole cogni i o.24 No en an o, e e e do ainda o elimina e e ainda ca ecem de
e do com a a i o com an ide e i o .
O a ea e em ido obje o de e i a a ai en ol e o e abelecimen o de ma
do agem de TCC e eja efe i a. E a e i a incl em o e do da TCC o meio da
in e ne e o o de o ocolo b e e o de in e en e e en i a . En e a medida
n o fa macol gica a a a e en o de de e o e ic dio em adole cen e , a TCC foi a
cnica mai e dada, embo a a e c cia ainda n o e eja e abelecida.25,26 Toda e a
e a gia b cam o la i a a di onibilidade de al ec o e a ico. Po e em lo,
o o da in e ne o ibili a o ace o o la o e n o e ia o o nidade de encon a
e a e a einado no local onde mo am; o o ocolo b e e e mi em e m nico
 e a e a a e mai acien e ; e a abo dagen e en i a ge almen e o a licada a m
g o de acien e e bene ciam m n me o maio de jei o o e a e a.
Al m da do agem da TCC, alg n a o e amb m e o e oc ando em iden i ca
ai com onen e , o cnica , da TCC o mai e ca e . Po e em lo, m e do
ecen e iden i co e e a gia ico ociai , com icoed ca o e a i a o
com o amen al, i e am o me mo efei o no a amen o da de e o e a TCC e a
e a ia icodin mica b e e.23 Se fo o el iden i ca a cnica e o mai efe i a ,
o el e o amo de enha o ocolo de a amen o mai b e e , elo meno a a
acien e com in oma ologia meno g a e.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em e mo, a TCC a a o a amen o da de e o ma cnica de e c cia com o ada
e elei a como a amen o de imei a linha. A TCC o e ca an o o an ide e i o
a a de e e le e a mode ada e n o a e en a an o efei o cola e ai e abandono
ea ico ecoce.9 Pa a acien e com de e o g a e o n o e ondedo e ao
a amen o fa macol gico, a TCC e ca como cnica adj an e an o em c o an o
em longo a o.23
A TCC em an agem em ela o ao an ide e i o o fo nece e a gia e o
f ndamen ai a a PR. Embo a o an ide e i o ejam efe i o em imi o in oma
de e i o , n o h e id ncia de e e e efei o e man enha a a ed i o i co de
eco ncia do in oma . J a TCC em m efei o e e d a em longo a o me mo
a o mino da e a ia. No en an o, o acien e eci am e o ien ado de e a TCC
ofe ece ma o o nidade de a endi agem, ma e ee a ma e a ia focada no
de en ol imen o de habilidade , e n o a ena m local a a fala do oblema .27

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