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Indicações Ventilação Mecanica
Indicações Ventilação Mecanica
mecanismos responsáveis pela IResA têm sido usados, des- ca, os estados de descompensação devem ser considera-
tacando-se a relação PaO2/FIO2; seu valor normal, em ar dos através de comprometimento do estado mental, hipo-
ambiente (FIO2 = 0,21), é acima de 400 e, sob oxigênio xemia grave e refratária e acidose respiratória progressi-
puro, é superior a 500. Esta relação é útil na quantifica- va, e não apenas pelos valores numéricos estáveis dos
ção da gravidade da lesão pulmonar, na comparação evo- parâmetros acima descritos, que podem ser encontrados
lutiva e na predição dos câmbios na PaO2 se a FIO2 for em condições usuais.
elevada. Valores abaixo de 300 indicam deterioração de Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiper-
trocas e, abaixo de 200, sugerem a extrema gravidade do ventilação alveolar e hipocapnia (além de hipoxemia cor-
quadro respiratório. rigível com oxigenoterapia), valores de normalidade nu-
mérica da PaCO2 e do pH são sinônimos de insuficiência
A TOMADA DE DECISÃO ventilatória virtual por falência muscular. Acidose respira-
tória, em crise de asma aguda, é um indicador da extrema
A decisão em iniciar a ventilação mecânica depende do gravidade da crise.
julgamento clínico. Frente a um quadro de insuficiência
respiratória aguda, as indicações incluem a presença de VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
importantes alterações gasométricas, inadequada respos-
Novos recursos de assistência ventilatória vêm sendo
ta ao tratamento clínico e o excessivo trabalho respirató-
desenvolvidos, como, por exemplo, as técnicas não inva-
rio com evidência de fadiga da musculatura respiratória.
sivas. Estas, como a ventilação não invasiva com pressão
Excetuando-se os casos de falência cardiorrespiratória,
positiva (VNI), vêm ampliando as opções terapêuticas para
proteção de vias aéreas e/ou apnéia, nos quais a indica-
pacientes com insuficiência respiratória aguda. Este tipo
ção de suporte ventilatório é indiscutível, não existem ou-
de ventilação apresenta um papel importante no manejo
tras situações em que a indicação de ventilação mecânica
de pacientes com insuficiência respiratória aguda e crôni-
não mereça uma avaliação crítica pelo médico. Qualquer
ca, eliminando a necessidade de intubação ou traqueosto-
outro critério de indicação do suporte ventilatório não deve
mia e prevenindo alguns problemas decorrentes da venti-
ser considerado absoluto ou infalível. Porém, alguns parâ-
lação invasiva. A VNI está contra-indicada para os casos
metros objetivos podem auxiliar na decisão da indicação
de hipoxemia refratária, queda do estado mental, instabi-
de ventilação mecânica (Tabela 1.2).
lidade hemodinâmica, incapacidade de adaptação às más-
TABELA 1.2 caras nasal ou facial e falência das tentativas anteriores.
Parâmetros auxiliares para indicação de ventilação mecânica
OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Parâmetros Normal Indicação de VM
Os principais objetivos a serem atingidos, no processo
inicial da instalação da ventilação e em sua manutenção,
CLÍNICOS
Freqüência Respiratória (ipm)* 12-20 > 35 têm sido alvo de sistematizações consensuais. Os objeti-
CAPACIDADE VENTILATÓRIA
vos fundamentais do suporte ventilatório foram divididos
Volume Corrente (ml/kg) 5-8 <5 em fisiológicos e clínicos.
Capacidade Vital (ml/kg) 65-75 < 10-15
Vol. Exp. Forçado no 1º seg. (ml/kg) 50-60 < 10 A) OBJETIVOS FISIOLÓGICOS
Volume Minuto (L/min) 5-6 > 10
Ventilação Voluntária Máxima (L/min) 120-180 < 20, < 2 x CV 1) Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar:
Pressão Inspiratória Máxima (cmH2O) 0(80-120) < –20 a –30 • Ventilação alveolar (PaCO2 e pH). O suporte venti-
Espaço Morto (%) 25-40 > 60 latório tem como objetivo intervir na ventilação alveolar.
GASOMETRIA ARTERIAL Em certas circunstâncias, o objetivo pode ser aumentar a
PaCO2 (mmHg) 35-45 50-55 ventilação alveolar (hiperventilação para reduzir a pres-
PaO 2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) > 75 < 50
são intracraniana) ou reduzir a ventilação alveolar de ma-
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) < 30-60 > 350-450
PaO 2/FIO2 > 350 < 200 neira controlada (hipercapnia permissiva); porém, o obje-
PaO 2/PAO2 0,75 0,15 tivo usualmente adotado é normalizar a ventilação alveo-
Qs’/Qt’ < 7,0 > 20-25 lar.
• Oxigenação arterial (PaO2, SaO2 e CaO2). O objeti-
* Este valor da FR não se aplica em pacientes pediátricos.
vo é atingir e manter valores aceitáveis de oxigenação
arterial (PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de
AGUDIZAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
oxigênio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigin-
Em casos de agudização de pneumopatia crônica ou de do fatores como o conteúdo arterial de oxigênio (hemo-
doença neuromuscular com disfunção ventilatória crôni- globina) e o débito cardíaco.
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radas como recursos de suporte ventilatório. Entre elas SARA e, também, para a diminuição do barotrauma em
estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a asmáticos difíceis de ventilar.
ventilação com jatos de alta freqüência e a ventilação com
Ventilação assisto-controlada
liberação de pressão em vias aéreas.
Nesse modo, o ventilador “percebe” o esforço inspira-
tório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volu-
CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO
me corrente predeterminado. Esse esforço inspiratório
POSITIVA deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilida-
São classificados em quatro modalidades de acordo com de da válvula de demanda do ventilador, desencadeando,
término da inspiração. a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o pa-
Ciclados a tempo ciente “trabalha” para ciclar o respirador e realizar a ins-
A inspiração termina após um tempo inspiratório pre- piração. Na presença de auto-PEEP aumenta-se o trabalho
determinado. A quantidade de gás ofertada e a pressão respiratório proporcional à quantidade de auto-PEEP pre-
de vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo sente. Um modo controlado de “back-up” de freqüência é
das modificações da mecânica pulmonar. São ventilado- necessário para prevenir hipoventilação.
res também utilizados em domicílio. A ventilação à pres- Ventilação mandatória intermitente (IMV, SIMV)
são controlada (PCV) é diferente neste modo, pois o fluxo Nessa modalidade o grau de suporte ventilatório é de-
desacelerado proporciona uma pressão constante duran- terminado pela freqüência do IMV. A intervalos regulares,
te a inspiração, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso o respirador libera um volume previamente determinado.
possibilita aumentar o tempo inspiratório, permitindo in- Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente
verter a relação I:E. através do circuito do ventilador, portanto, com freqüên-
Ciclados a pressão cia e volume corrente que variarão de acordo com a ne-
A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxi- cessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a
ma predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de sincronização com o movimento inspiratório; essa modifi-
acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A venti- cação, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade
lação-minuto não é garantida. de “disparo”, seja uma válvula de demanda ou um meca-
Ciclados a volume nismo de “flow-by”. Ambas as situações aumentam o tra-
A inspiração termina após se completar um volume cor- balho respiratório. Vantagens do SIMV em relação à venti-
rente predeterminado. lação assisto-controlada:
Ciclados a fluxo • Melhor sincronismo com o ventilador;
A inspiração termina quando determinado fluxo é al- • Menor necessidade de sedação;
cançado. A ventilação por pressão de suporte é um exem- • Menor tendência a alcalose respiratória;
plo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aé- • Menor pressão média de vias aéreas, com redução
rea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâ-
fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual prede- mico, especialmente na vigência de PEEP;
terminado de seu valor de pico (normalmente 25%). • Manutenção da resistência muscular possibilitada pela
respiração espontânea.
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
Ventilação controlada
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO
(7mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplica- do-se no peso ideal) é, geralmente, adequado. Ajustes sub-
ção possibilita o aumento do volume corrente e a redução seqüentes devem ser considerados, baseando-se inicial-
da freqüência respiratória. mente na pressão parcial de gás carbônico no sangue ar-
O suporte ventilatório total exige altos valores de pres- terial (PaCO2). Na SARA é recomendado o uso de VT de 5
são de suporte (27 ± 5cmH2O). Valores baixos aumen- a 8ml/kg.
tam o risco de colabamento alveolar. A monitorização A necessidade de ajustar o VT para obter uma determi-
cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corren- nada PaCO2 deve-se às variações na produção do CO2
te ou minuto são garantidos por esta modalidade. A PSV pelo paciente e, principalmente, no volume do espaço
pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência morto. O espaço morto anatômico, durante a ventilação
de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não mecânica, é acrescido dos volumes da cânula traqueal, do
diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho res- circuito do respirador e do volume que se perde na disten-
piratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. são do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes
Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocor- circuitos e podem levar à necessidade de ajustes no VT.
rer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total Além disso, durante a ventilação mecânica, pode-se au-
de assistência ventilatória. No momento, a PSV não se mentar o espaço morto fisiológico, principalmente com
constitui uma modalidade adequada para a abordagem da grandes volumes correntes, em função da diminuição do
insuficiência respiratória aguda; entretanto, esforços têm retorno venoso e da hiperdistensão alveolar, com com-
sido feitos para contornar estes problemas, para que a pressão de capilares pulmonares.
PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventila- Em algumas situações específicas, a normalização da
ção assistida proporcional e PSV com volume garantido). PaCO2 não é o parâmetro para ajustar o volume corren-
te. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC), volumes cor-
PEEP (PRESSÃO POSITIVA rentes menores podem ser necessários para evitar a hi-
AO FINAL DA EXPIRAÇÃO)
perdistensão pulmonar, com conseqüente geração de auto-
PEEP.
Define-se como sendo a manutenção da pressão alveo- Especificamente nos pacientes com DPOC com reten-
lar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. ção crônica de CO2, o VT ajustado deve manter os níveis
Ver subcapítulo específico. elevados de CO2 para que não se alterem os mecanismos
de retenção de bicarbonato. A normalização da PaCO2
PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS nesses pacientes promoverá a diminuição dos níveis de
bicarbonato, sendo causa de acidose respiratória e dificul-
Concentração de oxigênio no ar inspirado (FIO2)
dade de retirada do suporte ventilatório, quando se tentar
É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valo-
FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este res do pH arterial.
valor a concentrações mais seguras, objetivando uma FIO2 Em pacientes com complacência pulmonar diminuída
< 0,5. O ideal é manter uma FIO2 suficiente para obter (principalmente na SARA), ao ajustar o volume corrente,
uma SaO2 > 90%, sem expor o paciente ao risco de toxi- deve-se evitar a hiperdistensão alveolar. Embora haja con-
cidade pelo oxigênio. Entretanto, em casos graves de SARA, trovérsias, a manutenção da pressão de platô abaixo de
com o objetivo de evitar altas concentrações de oxigênio, 35cmH2O (ou 40cmH2O em pacientes obesos, com asci-
pode ser tolerada uma SaO2 > 85%. te ou distensão abdominal, ou em outras condições de
Freqüência respiratória diminuição da complacência da parede torácica) constitui-
A freqüência respiratória deve ser ajustada de acordo se em medida segura para evitar esta hiperdistensão. Es-
com a PaCO2 e pH desejados, e dependerá do modo de tas particularidades na escolha do volume corrente serão
ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ven- discutidas mais detalhadamente neste Consenso.
tilação espontânea e do espaço morto. Em geral, reco-
Fluxo inspiratório
menda-se a freqüência respiratória de 8-12ipm, para a
maioria dos pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para A importância da escolha do pico de fluxo inspiratório
o desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqüências res- é diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controla-
piratórias, geralmente acima de 20ipm. dos.
Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo de-
Volume corrente terminará a velocidade com que o volume corrente será
Na ventilação mecânica volume controlado, o volume ofertado, determinando, conseqüentemente, a relação
corrente (VT) é mantido constante, sendo o fator de cicla- inspiração/expiração para aquela freqüência respiratória,
gem do respirador. Um VT inicial de 10-12ml/kg (basean- e o pico de pressão nas vias aéreas. Sendo assim, para
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um dado ajuste de volume corrente e freqüência respira- superioridade de uma destas ondas de fluxo, desde que
tória, um maior pico de fluxo se correlaciona com o me- ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma rela-
nor tempo inspiratório e maior pico de pressão nas vias ção entre tempo inspiratório e tempo total, e o mesmo
aéreas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 fluxo médio.
e 60L/min é, em geral, suficiente, procurando-se manter
a PIP < 40cmH2O. Relação inspiração:expiração – I:E
Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo
A relação I:E, durante respiração espontânea normal,
inspiratório, deve-se considerar também a demanda ven-
é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2
tilatória do paciente. Um fluxo inspiratório insuficiente de-
segundos. Durante a ventilação mecânica, ela dependerá
termina desconforto e maior trabalho respiratório para o
do volume corrente, da freqüência respiratória, do fluxo
paciente, em função da manutenção do esforço inspirató-
inspiratório e da pausa inspiratória.
rio ao longo da inspiração. Em função disto, o pico de
Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hi-
fluxo inspiratório, nos ciclos controlados, necessitará ser
perinsuflação, recomenda-se uma relação I:E < 1:3 obje-
maior, em geral entre 60 e 90L/min. Outra possibilidade
tivando um aumento no tempo de exalação.
de evitar um maior trabalho respiratório pelo paciente,
Em pacientes hipoxêmicos, relações I:E mais próximas
nos ciclos assistidos, é a combinação de um fluxo de de-
de 1:1 aumentam o tempo de troca alvéolo-capilar, tra-
manda à modalidade volume controlada (VAPSV), confor-
zendo, conseqüentemente, melhora na oxigenação.
me descrito por Bonassa e Amato.
Uma relação I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvi-
Ondas de fluxo mento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca ga-
sosa na hipoxemia refratária. Nos pacientes com síndro-
Os ventiladores, na modalidade volume controlado,
me hipoxêmica grave, podemos chegar a relações I:E =
podem ofertar o fluxo inspiratório em quatro formas (onda
3:1.
de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada e
desacelerada. As ondas de fluxo de padrão acelerado ou
Sensibilidade
sinusoidal são menos utilizadas, não trazendo vantagens
em relação às demais. Entre as duas ondas de fluxo mais A sensibilidade deve ser compreendida como o esforço
freqüentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, con- despendido pelo paciente para disparar uma nova inspi-
centram-se os principais estudos. ração assistida pelo ventilador.
Em relação ao fluxo quadrado, o desacelerado apresen- O sistema de disparo por pressão é encontrado na maio-
ta menor pico de pressão nas vias aéreas e melhor distri- ria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de –0,5
buição da ventilação (diminuição do espaço morto fisioló- a –2,0cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser en-
gico) quando o tempo inspiratório é mais prolongado. Não contrado em ventiladores mais novos, e parece propor-
existem trabalhos que demonstrem, de forma definitiva, a cionar melhor interação com o paciente.
Para definir o método de ventilação mecânica em pe- Ventilação Limitada à Pressão e Ciclada a Tempo
diatria, a tendência atual é observar a inter-relação das Recomenda-se em crianças com peso inferior a 20kg,
variáveis do respirador com a fisiopatologia da doença e usualmente menores de quatro a cinco anos de idade.
com seus possíveis efeitos deletérios. Assim, tem-se ob- Ventilação Limitada a Volume
servado, nos últimos anos, uma tendência em implemen- Neste tipo de ventilação, existe a dificuldade de deter-
tar modalidades menos agressivas de suporte ventilatório. minar o exato volume corrente que o paciente está rece-
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bendo devido ao escape de gás ao redor de cânulas sem pulmonar de origem cardiogênica ou não, nas doenças
balonete, usualmente utilizadas em crianças menores de obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuição da
3 anos. Além disso, há uma escassez de aparelhos de ven- complacência.
tilação mecânica volumétricos adequados para esta faixa Em crianças com idade inferior a 3 anos, tem sido pou-
etária. co utilizada devido à escassez de aparelhos adequados para
A ventilação limitada a volume é também pouco utiliza- esta faixa etária.
da em outras faixas etárias (> 3 anos de idade), devido a É contra-indicada ou não recomendável em crianças com
um maior risco de lesão pulmonar induzida pela ventila- o estímulo respiratório instável.
ção mecânica. A lesão pulmonar induzida pela ventilação Ventilação com Relação Inversa
mecânica está associada, entre outros fatores, aos altos Na faixa etária pediátrica, os estudos prospectivos, ran-
picos de pressão inspiratória positiva que podem ser ge- domizados e controlados não demonstraram diminuição
rados neste tipo de ventilação. da morbidade e da mortalidade com o uso da Relação
Ventilação Não Invasiva Inversa.
Recomenda-se a ventilação não invasiva através do Poderia ser utilizada nas condições caracterizadas por
“prong” nasal (< 20kg) ou máscara nasal (> 20kg) antes diminuição da complacência (SARA), com hipoxemia re-
da intubação e da ventilação mecânica invasiva, nas se- fratária (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e
guintes situações: nas doenças obstrutivas das vias aéreas PEEP > 15cmH2O.
inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes com Hipercapnia Permissiva
doenças restritivas, na hipoventilação de origem central, É recomendada na obstrução grave das vias aéreas in-
nas doenças neuromusculares, nos doentes terminais e feriores (asma, bronquiolite), não responsivas ao modo
no desmame da ventilação mecânica invasiva. convencional de ventilação. Recomenda-se, também, nas
Não é recomendada ou é contra-indicada: na instabili- doenças pulmonares com diminuição da complacência
dade hemodinâmica, na criança com risco de aspiração, (SARA) que necessitam PIP > 30 a 35cmH2O e FIO2 > 0,6.
na hemorragia gastrintestinal, no paciente agitado, não É contra-indicada nos pacientes com risco de hiperten-
cooperativo ou com muita secreção nas vias aéreas, na são intracraniana, nas arritmias cardíacas graves e na hi-
hérnia diafragmática e cirurgia abdominal recente. pertensão arterial grave.
Os níveis aceitáveis do pH sanguíneo devem situar-se
MODOS DE VENTILAÇÃO acima de 7,1.
Ventilação Mandatória Intermitente (VMI)
Recomenda-se o sistema VMI de fluxo contínuo para
RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS
menores de 3 anos de idade. VENTILAÇÃO NAS DOENÇAS COM DIMINUIÇÃO DA
O sistema de fluxo de demanda, em crianças menores COMPLACÊNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS)
de 3 anos, não é recomendado. Nesta situação, a pressão
Tipo de ventilação
negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de
Quando altos picos de pressão inspiratória são neces-
gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando
sários para fornecer o volume corrente adequado, reco-
comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adver-
menda-se a ventilação limitada à pressão.
samente a tolerância ao sistema. Isto é especialmente ver-
dadeiro em recém-nascidos e lactentes pequenos. Modo de ventilação
Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventila- Nos casos leves a moderados pode-se utilizar inicialmente
ção mecânica microprocessados, a ventilação sincroniza- a ventilação não invasiva, através de “prong” nasal (RN e
da (VMIS) pode ser utilizada como uma opção para o trata- lactentes) ou máscara nasal (crianças maiores).
mento do paciente pediátrico, especialmente os aciona- A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, têm,
dos por diferença de fluxo e impedância torácica. muitas vezes, evitado a intubação endotraqueal. No pa-
ciente pediátrico, em relação à BiPAP, faltam trabalhos com-
Ventilação Controlada
provando a eficácia deste modo de ventilação não invasi-
Recomenda-se em crianças com apnéia, choque, em
va. Tanto a CPAP como a BiPAP têm sido utilizadas durante
algumas situações que apresentem grave comprometimen-
o desmame da ventilação mecânica invasiva nestes pa-
to pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiper-
cientes.
ventilação.
Recomenda-se VMI com fluxo contínuo para lactentes e
Ventilação com Suporte de Pressão recém-nascidos, e suporte de pressão para crianças maio-
Recomenda-se durante o “desmame” da ventilação res, como modos de preferência para iniciar a ventilação
mecânica de crianças nas seguintes situações: no edema mecânica.
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Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos re- A maioria dos pacientes pediátricos não se beneficia da
fratários à ventilação convencional, desde que não haja curarização; por esta razão, ela raramente é utilizada nes-
contra-indicações, na tentativa de evitar os efeitos deleté- tas circunstâncias.
rios da ventilação mecânica. Este modo de ventilação po- Nos casos refratários às medidas adotadas, deve-se con-
deria ser indicado quando a Pressão Inspiratória Positiva siderar a possibilidade de colocar o paciente em posição
(PIP) ultrapassasse 35cmH2O e a Pressão Expiratória Fi- prona.
nal Positiva (PEEP) fosse superior a 15cmH2O e saturação
< 85%. PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AÉREAS
Pressão inspiratória positiva INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE)
Recomenda-se que a pressão de platô seja menor do Tipo de ventilação
que 35cmH2O e o pico de pressão inspiratória positiva Recomenda-se a ventilação limitada à pressão, para evi-
(PIP) menor do que 40cmH2O no paciente adulto. Na crian- tar altos picos de pressão inspiratória.
ça, por falta de trabalhos adequadamente controlados, Modo de ventilação
ainda não podemos determinar com segurança quais são Pode ser utilizado inicialmente o CPAP nasal, e poste-
estes valores; provavelmente devem ser menores, princi- riormente, nos casos de uma má resposta, a ventilação
palmente em lactentes e recém-nascidos. não invasiva (BiPAP), porém os resultados ainda não são
Volume corrente conclusivos.
Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 Recomenda-se a ventilação invasiva nos casos que não
a 8ml/kg, o suficiente para manter a pressão de platô responderem ao CPAP e a ventilação não invasiva, ou nas
inferior a 30-35cmH2O. crianças com acidose respiratória importante (pH < 7,1),
Tempo inspiratório hipoxemia refratária e instabilidade hemodinâmica (com
intenção de reduzir o trabalho respiratório).
Recomenda-se inicialmente o tempo inspiratório nor-
Recomenda-se a ventilação mandatória intermitente
mal para a idade. Variando de 0,3 segundos (no recém-
com freqüência respiratória baixa, aceitando-se o aumen-
nascido) a 1,2 segundos (no adolescente), com uma rela-
to da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
ção I:E normal de 1:2 a 1:3.
Pode-se aumentar o tempo inspiratório até atingir uma Pressão inspiratória positiva
relação I:E igual 4:1 (ventilação com relação invertida) na Recomenda-se que a pressão de platô seja menor do
impossibilidade de manter uma oxigenação adequada pelo que 35cmH2O e o pico de pressão inspiratória (PIP) me-
aumento da PEEP e da FIO2. nor do que 40cmH2O no paciente adulto. Na criança, por
falta de trabalhos, ainda não podemos determinar com
Freqüência da ciclagem
segurança quais são estes valores; provavelmente devem
Recomenda-se que a freqüência da ciclagem seja a mí- ser menores, principalmente em lactentes e recém-nasci-
nima necessária para manter uma ventilação alveolar ade- dos.
quada.
Volume corrente
PEEP Recomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6
Recomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6cmH2O e a 8ml/kg, o suficiente para manter a pressão de platô
aumentar progressivamente, 3cmH2O a cada vez, para abaixo de 30 a 35cmH2O.
manter uma SaO2 acima de 85%, com a menor FIO2 pos-
Tempo inspiratório
sível.
Recomenda-se inicialmente o tempo inspiratório maior
Recomenda-se a monitorização hemodinâmica quando
do que o normal para a idade.
a PEEP for superior a 15cmH2O.
Recomenda-se uma relação I:E de 1/3 a 1/5 para per-
FIO2 mitir um tempo expiratório longo e evitar o aparecimento
Recomenda-se a menor fração de oxigênio inspirada de auto-PEEP.
possível para manter uma SaO2 em torno de 89%, ou, Freqüência de ciclagem
nos casos mais graves, refratários às medidas convencio- Recomenda-se que a freqüência de ciclagem seja baixa,
nais, aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%. desde 8 até 24 ventilações mecânicas por minuto, de acor-
Sedação e curarização do com a idade e a gravidade do quadro. O uso da fre-
Recomenda-se avaliar a necessidade de sedação para qüência de ciclagem alta está associado com o apareci-
um maior conforto do paciente e facilitar a ventilação, mento de auto-PEEP.
principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a ven- PEEP
tilação com relação invertida forem usadas. Recomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4cmH2O.
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D) EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO Esses métodos de escolha da PEEP na SARA apresentam
algumas dificuldades:
• Diminuição do retorno venoso • Métodos complexos
• Aumento da pressão intra-alveolar • A interpretação dos resultados é, por vezes, difícil
• Diminuição da pressão transmural do ventrículo es- • Importância clínica ainda necessitando de confirma-
querdo, favorecendo seu desempenho ção
• Qual o melhor método de obtenção da curva P x V?
E) PEEP “FISIOLÓGICA” (OU PEEP MÍNIMA APÓS • Estudar a curva P x V na inspiração ou na expiração?
INTUBAÇÃO TRAQUEAL)
TIPOS DE CURVA PRESSÃO X VOLUME E PEEP X
• Impedir o colabamento alveolar em pacientes intuba-
COMPLACÊNCIA
dos. (Valor a ser utilizado: 5cmH2O).
Estática: fluxo zero – pausa inspiratória de pelo menos
EFEITOS INDESEJÁVEIS 2 segundos
Dinâmica: fluxo não-zero – presença de componente
• Diminuição do retorno venoso, podendo comprome- resistivo
ter o débito cardíaco, principalmente em situações de hi- Quase-estática: fluxo inspiratório mínimo
povolemia
• Risco de hiperinsuflação em situações de ajustes ina- MÉTODOS DE ESCOLHA DA PEEP EM CONDIÇÕES
dequados da ventilação
QUASE ESTÁTICAS
• Diminuição da força dos músculos inspiratórios
Obs.: A realização destas manobras deve ser feita com • Superseringa
cuidado, sendo contra-indicadas as situações de hiper- • Volumes aleatórios
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Portanto, quando necessário, o ventilador utilizado pelo ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQÜENTE
paciente deve ser encaminhado para o centro cirúrgico, e COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
a técnica anestésica, nestas circunstâncias, poderá ser
venosa. A presença de atelectasias é a complicação mais fre-
qüente observada no período pós-operatório imediato das
cirurgias que envolvem o andar superior do abdome ou
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA na videolaparoscopia, sendo que os pacientes necessitam
Informações obtidas pela espirometria podem ser utili- de oxigenoterapia para a manutenção da saturação arte-
zadas para prever o risco de complicações pulmonares no rial de oxigênio em níveis normais. A ventilação mecâni-
período pós-operatório (Quadro 5.1). ca, com adição de pressão positiva ao final da expiração
(PEEP), previne ou diminui a incidência de atelectasias.
Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recur-
so, o volume corrente pode ser aumentado para 12 a
QUADRO 5.1
Relações entre espirometria e riscos 15ml/kg, desde que a pressão de platô seja mantida <
de complicações pós-operatórias 35cm H2O.
12-24 horas Diminuição dos níveis de nicotina e CO MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO
48-72 horas Normalização do nível de HbCO e melhora da
ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM
função ciliar
1-2 semanas Diminuição da produção de secreção EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIÇÃO DA MORBIDADE
4-6 semanas Melhora significativa dos testes de função PÓS-OPERATÓRIA EM RELAÇÃO AO SISTEMA
pulmonar
RESPIRATÓRIO
6-8 semanas Normalização da função imunológica e
metabolismo de drogas A colocação de cateter peridural, nos pacientes subme-
8-12 semanas Diminuição da mortalidade pós-operatória tidos a cirurgias de tórax e andar superior do abdome,
geral
permite a realização de analgesia eficiente sem os incon-
S 14 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
venientes da administração venosa de analgésicos – seda- para não prejudicar o reconhecimento imediato dos alar-
ção e depressão respiratória, com melhora evidente da mes sonoros destes aparelhos e dos ventiladores;
função respiratória e do tempo de permanência na Uni- 6) Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando
dade de Terapia Intensiva. os aparelhos forem conectados ao paciente, e a alteração
dos limites padronizados só poderá ser concretizada com
a devida autorização do médico responsável pelo atendi-
CRITÉRIOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS PELO mento do paciente;
ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER À 7) Nos procedimentos cirúrgicos que envolvem o an-
EXTUBAÇÃO DO PACIENTE dar superior do abdome, tórax aberto e decúbito que pre-
judica a ventilação de um dos pulmões, deve ser realizado
• Respirar espontaneamente o recrutamento alveolar antes da extubação do paciente;
• Reflexos protetores de vias aéreas presentes 8) Pacientes de risco para complicações pulmonares
• Obedecer a ordens simples transoperatórias, tais como: 1) doença pulmonar preexis-
• Estabilidade hemodinâmica tente; 2) cirurgia com tórax aberto; e 3) obesidade mórbi-
• SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 da devem ser submetidos a teste de função pulmonar para
• Sem manifestações de bloqueio neuromuscular resi- a classificação de risco e a introdução de fisioterapia pré-
dual verificada pelo estimulador de nervo periférico ou operatória quando indicado;
prova de sustentação da cabeça > 5s 9) Alertar os pacientes dos riscos transoperatórios as-
• Força Inspiratória Máxima < –25cmH2O sociados ao tabagismo e esclarecer quanto aos benefícios
• Volume corrente > 7ml/kg da abstinência em relação ao tempo, com a diminuição
• Capacidade vital > 10mL/kg da morbidade pós-operatória geral a partir de 8 semanas;
• Índice de FR/VT < 80 10) Utilizar a pressão positiva ao final da expiração
• Relação PaO2/FIO2 > 200 (PEEP) quando houver alteração da difusão de gases, no
• PaCO2 < 40mmHg período intra-operatório, principalmente nos pacientes
com história de inalação de gases, trauma de tórax, poli-
trauma e ressuscitação volêmica;
RECOMENDAÇÕES 11) Devem constar, no relatório de anestesia, os parâ-
metros de ventilação mecânica utilizados nos pacientes,
1) Posicionamento cirúrgico que prejudique o acesso provenientes da unidade de terapia intensiva, que serão
às vias aéreas deve constituir fator relevante na indicação submetidos a qualquer procedimento sob anestesia;
para a intubação traqueal e para a ventilação assistida ou 12) Devem constar, no relatório de anestesia, os crité-
controlada; rios utilizados para proceder à extubação do paciente ao
2) Os recursos disponíveis para a ventilação pulmonar final da cirurgia;
dos pacientes tratados na Unidade de Terapia Intensiva 13) Para os pacientes de risco, em relação a complica-
devem acompanhar o paciente quando houver indicação ções pulmonares, é necessária a programação de meio
da realização de procedimentos fora destas unidades; adequado à analgesia prolongada, visando a redução da
3) A ventilação intra-operatória com pressão de platô morbidade pós-operatória, dando preferência aos méto-
acima de 35cmH2O e/ou FIO2 acima de 0,5 deve ser dos que não interfiram no controle central da respiração;
justificada no relatório de anestesia; 14) Utilizar métodos para monitorização e prevenção
4) Em virtude da elevada incidência de complicações da hipotermia transoperatória, com especial atenção à
respiratórias na primeira hora do período pós-operató- exposição do paciente na primeira hora, a partir da indu-
rio imediato, recomenda-se o emprego de um sistema de ção da anestesia, e à possibilidade de utilizar a técnica de
alerta onde conste a hora de chegada na unidade, bem pré-aquecimento;
como o emprego de agentes de risco – opióides espinhais, 15) Utilizar sistema de manometria e ventilometria para
bloqueadores neuromusculares, e emprego de antagonis- obtenção de dados objetivos que permitam avaliar as con-
tas farmacológicos para reversão da anestesia, que per- dições de extubação do paciente;
maneça em evidência no leito do paciente até completar 16) Disponibilizar a utilização de ar comprimido nos
o período; equipamentos de anestesia para controle da FIO2;
5) Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monito- 17) Disponibilizar a utilização do sistema de ventilação
res de freqüência cardíaca, utilizados nos cardioscópios e manual com válvula e balão reservatório para fornecimento
oxímetros, não devem ser mantidos em funcionamento de FIO2 = 1,0.
metros de pulso é ruim abaixo de 80% de saturação. Aci- fase de equilíbrio, platô, que representa a saída do gás
ma de 90% depende do aparelho que está sendo utiliza- alveolar (fase III). O valor de pico atingido, ao final da fase
do; em termos de segurança, a variabilidade das medidas III, é chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma
(limites de confiança dos vários sistemas disponíveis) é de, boa aproximação, o CO2 alveolar.
no máximo, 4%. Portanto, podemos acreditar que, se o Normalmente, a diferença entre a PaCO2 e o PetCO2 é
nosso paciente mantiver uma oximetria acima de 95%, mínima (< 4mmHg). Em pacientes portadores de doença
ele deve estar com uma PaO2 acima de 60mmHg. pulmonar que apresentam uma distribuição desigual da
ventilação, a capnografia apresenta um aumento progres-
Outros índices sivo e constante no sinal de CO2, que não atinge um pla-
Podemos, também, avaliar a troca gasosa através de tô. Nestes, o gradiente PaCO2 – PetCO2 aumenta de for-
parâmetros de avaliação da relação entre ventilação al- ma imprevisível 10 a 20mmHg ou mais, fazendo com
veolar e perfusão sanguínea capilar, tais como: a diferen- que a PetCO2 possa não refletir de forma confiável a
ça alvéolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o shunt intrapulmo- PaCO2.
nar (Qs/Qt). São índices um pouco mais complexos de Para condições clínicas que promovem a retenção de
ser obtidos, mas que trazem importantes informações CO2 (hipoventilação alveolar), a acurácia da medida da
quanto à fisiopatologia da disfunção respiratória. PetCO2 é menor.
B) ÍNDICES DE VENTILAÇÃO
MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Pressão parcial do gás carbônico no sangue arte-
rial (PaCO2) A utilização, nos ventiladores mecânicos, de telas que
demonstram as curvas de pressão nas vias aéreas (Pva),
Consiste na melhor forma de avaliar a ventilação alveo- fluxo inspiratório (V’) e volume corrente (VT), durante cada
lar, uma vez que a PaCO2 é determinada pelo nível de ciclo respiratório, trouxe um enorme avanço na aplicação
ventilação alveolar (VA) para um dado nível de produção da respiração artificial nas unidades de tratamento inten-
de CO2 (V’CO2), de acordo com a equação: sivo. Com esses dados, os intensivistas podem detectar
V’CO2 = V’A x PaCO2 um mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos
Assim, nota-se uma relação direta entre a produção de de complicações, além de poder avaliar diretamente os
gás carbônico e a PaCO2, e uma relação inversa entre modos utilizados. As medidas da Pva, V’ e VT permitem o
esta e a ventilação alveolar. Portanto, podemos dizer que, cálculo das propriedades fisiológicas básicas do sistema
quando a PaCO2 se eleva, o paciente está hipoventilando respiratório, como complacência, resistência e trabalho
e vice-versa. Como a V’A depende de vários fatores (volu- respiratório, que facilitam a monitorização e o manejo do
me corrente (VT), espaço morto (VD) e freqüência respira- doente grave. Os dados podem ser obtidos através de equa-
tória (fR)), podemos, através da análise desses parâme- ções simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo
tros, definir a melhor forma de intervir na ventilação, es- aparelho através de software já acoplado.
tando o paciente em respiração artificial:
V’A = (VT - VD) x fR PROPRIEDADES MECÂNICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A inertância (análoga da inércia) é a medida da tendên- É importante ressaltar que, para os cálculos da mecâni-
cia do sistema respiratório em resistir a mudanças no flu- ca respiratória, é fundamental, além do paciente estar
xo aéreo. Nas freqüências respiratórias, usualmente al- relaxado (obtido com sedação, curarização ou após perío-
cançadas na ventilação mecânica ou na espontânea, os do de hiperventilação), que as condições de ventilação
efeitos da inertância são desprezíveis. Assim, normalmente sejam mantidas as mesmas em todas as medidas realiza-
não é levada em conta nos cálculos de mecânica. das, para podermos interpretá-las de forma comparativa,
É difícil para os indivíduos relaxarem totalmente a mus- ou seja, comparando a complacência de um determinado
culatura respiratória; sendo assim, o estudo dessas pro- paciente durante dias consecutivos de ventilação artificial.
priedades é bem mais viável em pacientes intubados do Assim, é necessário que se utilize o modo volume assisti-
que em pessoas respirando espontaneamente, pois estes do/controlado com VT fixo e V’’ constante (sugerimos 60L/
podem ser sedados ou mesmo curarizados. min ou 1L/s) e pausa inspiratória de pelo menos 2s.
O sistema respiratório é composto pelo pulmão e pela
COMPLACÊNCIA parede torácica, e estes funcionam como sistemas em série.
Desta forma, a pressão aplicada sobre a via aérea é pri-
Em condições estáticas (paciente relaxado), a pressão meiro transmitida ao pulmão e, depois, somente uma parte
nas vias aéreas é igual à pressão de recolhimento elástico desta é transferida à parede torácica. Assim, a pressão
do sistema respiratório. Assim, complacência (inverso da necessária para distender o sistema respiratório é a soma
elastância) é a medida da variação de volume por unidade das pressões de distensão do pulmão e da parede toráci-
de pressão aplicada, geralmente medida em mL/cmH2O. ca. Portanto:
O valor normal esperado, utilizada a forma de medida
descrita a seguir, é cerca de 80mL/cmH2O. Em pacientes Esr = Ep + Ept
com insuficiência respiratória secundária (afecções que Onde:
infiltram o parênquima pulmonar), normalmente observa- Esr = elastância do sistema respiratório
mos valores inferiores a 50mL/cmH2O. A complacência Ep = elastância do pulmão
estática do sistema respiratório pode ser obtida segundo o Ept = elastância da parede torácica
cálculo apresentado na Figura 6.1. Fica claro que o pulmão e a parede torácica têm dife-
rentes relações pressão x volume (P x V). Desta forma, a
resultante da curva P x V para o sistema respiratório tem
a forma de uma sigmóide, na qual a faixa central corres-
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
ponde à região de maior complacência. Esta faixa define
.
Flux o inspiratório (V’) a região onde a ventilação deve ocorrer, pois, abaixo dela,
teremos alvéolos colabados e acima, hiperdistensão pul-
FLUXO monar (Figura 6.2).
TEM PO
TEM PO
Volume c orrente (VT)
Resist = P PI -. P Plat
V’
VOLUME
TEM PO
Onde: RESISTÊNCIA
PPLAT = pressão de platô inspiratório Resistência corresponde à oposição ao fluxo de gases e
PEXP = pressão ao final da expiração (PEEP ou ZEEP) movimento dos tecidos devido a forças de fricção através
S 18 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
do sistema respiratório. A energia gasta é dissipada na cipalmente aqueles com obstrução das vias aéreas ou com
forma de calor dentro do sistema. A resistência, medida unidades alveolares com diferentes constantes de tempo.
em cmH2O/L/s, pode ser calculada segundo a fórmula A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a
descrita abaixo, usando-se onda de fluxo quadrada, sendo auto-PEEP consiste na oclusão da via expiratória do venti-
o valor normal esperado de 4 a 7cmH2O/L/s: lador antes do início de um novo ciclo inspiratório, possi-
bilitando um equilíbrio entre a pressão alveolar e a pres-
PPI – PPLAT são traqueal, e a sua visibilização no manômetro de pres-
Rsr =
V’ são do ventilador. Os aparelhos mais recentes possuem
um dispositivo facilitador desta manobra.
Onde:
PPI = pico de pressão inspiratória
TRABALHO RESPIRATÓRIOS
PPLAT = pressão de platô inspiratório
V’ = fluxo inspiratório O trabalho respiratório (W) é um parâmetro que visa
conceber uma noção “energética” do esforço muscular;
Se não for possível medir diretamente a resistência, po- costuma estar aumentado em pacientes graves sob VM.
demos inferi-la quando avaliarmos conjuntamente as com- As técnicas para a sua medida são geralmente complexas
placências estática (Cst) e dinâmica. A complacência efe- e, por muito tempo, ficaram restritas a laboratórios de
tiva, medida de forma dinâmica (Cdyn), é obtida pela fór- pesquisa. Recentemente, com as novas modalidades ven-
mula: tilatórias e a importância crescente de uma boa interação
VT entre o paciente e o ventilador e, ainda, com o advento
Cdyn = de monitores, à beira do leito, que realizam essas medi-
PPI – PEXP das, o trabalho respiratório passou a ser mais valorizado
na monitorização em UTI.
Uma queda na Cdin indica uma alteração no sistema
Os músculos respiratórios executam trabalho, principal-
respiratório devido a um problema resistivo e/ou paren-
mente, para vencer as seguintes forças:
quimatoso. Se a Cst for aproximadamente normal, a alte-
• forças elásticas – desenvolvem-se nos pulmões e na
ração na Cdyn deve ser secundária a um aumento do com-
parede torácica quando ocorre uma mudança no volume;
ponente de resistência ao movimento dos gases (fluxo
• forças fluxo-resistivas – existentes devido ao fluxo de
aéreo) e/ou dos tecidos.
gás através das vias aéreas;
• forças visco-elásticas – resultantes da adaptação ao
AUTO-PEEP estiramento (“stress”) dos tecidos (pulmão + parede);
Em pessoas normais, no final da expiração, o volume • forças plasto-elásticas dentro dos tecidos do tórax –
pulmonar aproxima-se do volume de relaxamento do sis- resultantes da diferença no recolhimento elástico estático
tema respiratório, ou seja, o volume determinado pelo do pulmão + parede durante a insuflação e a desinsufla-
balanço entre as pressões opostas de recolhimento elásti- ção pulmonar.
co da parede e do pulmão (capacidade residual funcional Dois tipos principais de W devem ser reconhecidos: o
– CRF). Em algumas situações, este volume expiratório trabalho mecânico, no qual uma contração muscular gera
final será maior do que a CRF predita, provocando o au- um gradiente de pressão que promove um deslocamento
mento da pressão de recolhimento elástico do sistema de ar, e a contração isométrica, onde nenhum desloca-
respiratório e, conseqüentemente, da pressão alveolar. Esta mento de ar é obtido, porém ocorre um custo metabólico
alteração é denominada auto-PEEP ou PEEP intrínseca. Em para exercer a força. Assim, fica claro que, em algumas
pacientes submetidos à ventilação mecânica, a presença situações, a avaliação dos gastos energéticos a partir do
de auto-PEEP ocorre devido à presença de colapso das trabalho mecânico pode não ser muito precisa. Isso ocor-
vias aéreas naqueles com limitação do fluxo aéreo, ou, re principalmente em situações de grandes esforços iso-
mais freqüentemente, quando a fR ou o VT estão altos e o métricos. Pouco antes de disparar o respirador, em qual-
tempo expiratório está curto para aquela situação especí- quer modo assistido, o paciente tem que fazer um esforço
fica (auto-PEEP dinâmica). inspiratório até atingir a pressão mínima de abertura da
Como o manômetro de pressão do ventilador não re- válvula inspiratória (nível de sensibilidade ajustado no res-
gistra a auto-PEEP, ao contrário da PEEP externa, ela tam- pirador). Este fato, a ausência de deslocamento de ar ape-
bém é chamada de PEEP oculta. A sua presença pode oca- sar da contração muscular, indica que, se formos calcular
sionar alterações importantes na mecânica ventilatória e o W, até esse momento, ele será nulo, embora um gasto
nas condições hemodinâmicas; assim, o seu monitoramen- de energia tenha ocorrido. Desta forma, uma outra ma-
to é fundamental para o manejo de pacientes críticos, prin- neira de quantificar o trabalho é necessária. Assim, os
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II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
dois modos mais utilizados para a quantificação do W à 6) A capnometria acoplada à capnografia é uma técni-
beira do leito são: ca bastante útil, devendo ser aplicada sempre que possí-
• medida do trabalho muscular mecânico: realizado vel, especialmente em pacientes neurológicos ou com hi-
através do cálculo de áreas em diagramas pressão (tra- percapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos,
queal ou esofágica) x volume, ou seja, pelo produto da um capnógrafo por unidade de serviço.
pressão intratorácica gerada pela contração da muscula- 7) A obtenção dos dados de mecânica respiratória é
tura respiratória (ou por um ventilador mecânico) e pelo extremamente útil; para tanto, é preciso: ventilar em vo-
volume de ar deslocado (VT). A unidade mais usada na lume controlado, com fluxo constante (forma de onda
medida do trabalho muscular mecânico é o joule (J). quadrada) e com pausa inspiratória de pelo menos dois
• medida do produto pressão x tempo: realizado atra- segundos. Assim, é possível a obtenção dos valores de
vés do cálculo de áreas em diagramas pressão (traqueal complacência e resistência do sistema respiratório. Reco-
ou esofágica) x tempo inspiratório. Essa medida, portan- menda-se sua medida em todo paciente sob ventilação
to, não representa diretamente o trabalho realizado, mas mecânica, desde que não se faça indispensável a sedação
é um bom indicativo. adicional, apenas para este fim, no paciente estável, com
perspectiva de descontinuação da ventilação. Nos casos
em que a sedação adicional for imprescindível para estas
RECOMENDAÇÕES PARA UMA ADEQUADA medidas, a situação clínica e a experiência dos assistentes
MONITORIZAÇÃO DE UM PACIENTE SOB devem determinar a propriedade da sua realização, assim
VENTILAÇÃO MECÂNICA como a sua periodicidade.
8) É recomendada a medida da auto-PEEP, principal-
1) Todos os pacientes necessitam de uma contínua mo- mente nos pacientes obstrutivos (resistência de vias aé-
nitorização da oxigenação/saturação, o que é possível atra- reas elevada).
vés da oximetria de pulso. 9) Pela quantidade de informações obtidas com a aná-
2) A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 lise das curvas de Pva, VT e V’, sugere-se que se usem
é o método padrão de avaliação da oxigenação sanguí- monitores gráficos acoplados aos ventiladores.
nea. Para sua melhor caracterização, o dado mais simples 10) Todo paciente sob VM deve ser submetido à radio-
e rápido consiste na relação PaO2/FIO2. grafia de tórax diariamente.
3) Número de gasometrias necessárias depende das con- 11) Assim, a ficha de avaliação dos pacientes submeti-
dições de cada paciente e das manipulações no respira- dos à VM deve conter os seguintes dados, quando uma
dor que forem feitas, não existindo qualquer rotina reco- gasometria for colhida, para podermos otimizar ao máxi-
mendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gaso- mo a monitorização dos parâmetros respiratórios:
metria por dia deva ser realizada. • FIO2
4) Quando o paciente estiver sob FIO2 de 1,0, o cálcu- • Freqüência respiratória
lo de outros parâmetros, como P(A-a)O2 e fração shunt • Volume corrente
(Qs/Qt), pode ser útil na avaliação, não sendo, no entan- • Modo ventilatório
to, recomendado como rotina. • Pico de pressão inspiratória
5) Na avaliação da ventilação alveolar, utiliza-se direta- • Pressão de platô
mente a PaCO2, obtida através da gasometria arterial, as- • PEEP e auto-PEEP
sociada aos dados de volume corrente e freqüência respi- • Fluxo inspiratório
ratória (volume minuto – VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x • Hemoglobina
(PaCO2)2. • Gasometria
que abusar de excessivas pressões sobre o sistema respi- volume controlado, dever-se-á tomar o cuidado de ligar o
ratório. alarme de limitação de pressão em 50cmH2O e de utilizar
Pode-se administrar bicarbonato de sódio lentamente, o padrão de fluxo inspiratório descendente. A freqüência
de forma a compensar a acidose respiratória, até o con- respiratória deverá ser mantida igual ou menor que 12
trole adequado do broncoespasmo, embora a administra- por minuto, o fluxo inspiratório igual a 5 ou 6 vezes o
ção intempestiva possa aumentar a produção de CO2 e volume minuto para se garantir um tempo expiratório
piorar a hipercarbia. A normalização do pH é muito útil adequado para estes pacientes obstruídos. Normalmente
para diminuir a estimulação do centro respiratório, pois estes parâmetros são adequados para a não ocorrência
consegue diminuir a freqüência respiratória naqueles indi- da auto-PEEP. Para a checagem da não ocorrência da auto-
víduos não curarizados. Quando necessário, deve-se ad- PEEP sempre se deve verificar se o pico de pressão inspi-
ministrar 50mEq, em infusão contínua, a cada 2 horas ratória está se mantendo abaixo de 50cm de H2O, e/ou a
até a normalização do broncoespasmo. pressão de platô abaixo de 35cmH2O, e se a radiografia
A sedação inicial com benzodiazepínicos e/ou tiopen- de tórax não apresenta sinais de hiperinsuflação. Deve-
tal é fundamental para diminuir os riscos de barotrauma e se, também, monitorar a auto-PEEP e tentar mantê-la abai-
melhorar o conforto do paciente, logo após a intubação xo de 15cmH2O, principalmente se as pressões inspirató-
orotraqueal. Pode ser um esforço inútil e perigoso a ten- rias estiverem altas. Com a instituição de um volume cor-
tativa de manter o paciente em ventilação assistida. A rente baixo e fR baixas, a PaCO2 tenderá a subir, mas este
curarização pode ser necessária, sobretudo por permitir fato é somente uma conseqüência da hipoventilação que
que se trabalhe com uma freqüência respiratória mais se faz necessária para a proteção pulmonar. Deve ser fei-
baixa. ta uma tentativa para manter a PaCO 2 entre 40 e
Deve-se iniciar a ventilação mecânica com volume cor- 90mmHg, e o pH acima de 7,2. Se o pH estiver abaixo
rente baixo (≤ 8ml/kg). De preferência, utilizar modos de 7,2, poderá ser infundido bicarbonato de sódio
ventilatórios limitados a pressão. Caso se utilize o modo (NaHCO3) lentamente (Tabela 7.1).
TABELA 7.1
Regulagem do ventilador mecânico na crise de asma aguda
Sempre que possível, monitorizar a mecânica respira- mento das pressões intratorácicas e da PEEP intrínseca,
tória, principalmente a resistência das vias aéreas do pa- hipovolemia e venoplegia causada pela sedação. Caso o
ciente, para verificar a gravidade e a evolução da crise adequado manejo ventilatório e a infusão de volume não
asmática, assim como o efeito da medicação utilizada. surtam efeito, considerar a possibilidade de pneumotó-
Sempre monitorar os níveis da auto-PEEP para adequar rax.
a ventilação e evitar barotrauma e, se possível, a oxime- 2) Asmático normalmente oxigena adequadamente o
tria de pulso e os níveis de CO2 expirado por capnometria sangue arterial com baixas FIO2. Quando se observar gran-
e ou capnografia. de hipoxemia nos gases arteriais, considerar a possibilida-
de de barotrauma, processo infeccioso associado, colapso
CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASMÁTICO EM
circulatório pela excessiva pressão intratorácica, ou ainda
VENTILAÇÃO MECÂNICA shunt direito esquerdo intracardíaco.
1) A presença de choque ao início da ventilação mecâ- 3) Elevados valores da PEEP externa podem ser utiliza-
nica é normalmente um somatório de três fatores: au- dos para o controle do broncoespasmo, desde que se dis-
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II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
ponha de um aparelho com os recursos da pressão de Após a melhora inicial do paciente, deve-se permitir a
suporte ou da pressão controlada. Deverá ser mantido retomada gradual da ventilação assistida, devendo-se con-
um nível fixo de pressão de suporte ou pressão controla- siderar a manutenção de sedação com benzodiazepínicos
da, monitorado o volume corrente expiratório obtido com para impedir que o paciente retome uma freqüência res-
o aumento da PEEP de 2 em 2cmH2O. Devem-se observar piratória elevada, e aumentar a PEEP intrínseca.
os níveis de volume corrente obtido: se houver um au-
mento do volume corrente é porque está havendo melho- C) DESMAME
ra do quadro clínico, possivelmente por broncodilatação
mecânica conseqüente à PEEP. É importante manter o ní- O desmame do paciente asmático do ventilador mecâ-
vel da PEEP com a qual se obteve o melhor volume corren- nico deve ser iniciado assim que a resistência das vias aé-
te. Se houver diminuição do volume corrente ao se tentar reas atinja taxas razoáveis (menor do que 20cmH2O/L/
aumentar os níveis de PEEP é porque está havendo uma seg., normal: igual 2 a 4cmH2O/L/seg.). Deve ser retira-
hiperinsuflação, devendo-se retornar aos níveis anterio- da a curarização do paciente permitindo-lhe assumir pro-
res. Foi demonstrado ainda que, em alguns pacientes, pode gressivamente o comando da respiração. Devem-se pre-
ser recomendada a utilização da inversão da relação inspi- ferir os modos assistidos de ventilação que possibilitem
ratória/expiratória, principalmente naqueles que necessi- altos fluxos inspiratórios e baixos níveis de trabalho mus-
tarem de nível de PEEP maior que 20cmH2O para obten- cular respiratório como a pressão de suporte. Inicialmen-
ção de broncodilatação. Entretanto, esta manobra só deve te a pressão de suporte deve ser ajustada em níveis sufi-
ser tentada quando se dispuser de uma adequada monito- cientes, geralmente ao redor de 20cmH2O, para manter
ração respiratória e um domínio completo da técnica. um volume corrente e uma freqüência respiratória ade-
quados. Usualmente volume corrente > 350ml e freqüên-
4) Como medidas de exceção, considerar sempre a pos-
cia respiratória menor do que 28/min. É recomendado
sibilidade de ventilação com mistura de gases halogena-
observar se o paciente não está utilizando a musculatura
dos (halotano ou isoflurane) em vista de suas proprieda-
cervical acessória, palpando-se o esternoclidomastóideo.
des broncodilatadoras e anestésicas, ou de ventilação com
A seguir, retira-se progressivamente a sedação e, assim
mistura O2/hélio, capaz de diminuir as pressões resistivas
que o volume corrente e a freqüência respiratória estive-
das vias aéreas.
rem adequados, com níveis de pressão de suporte entre 5
5) Evitar a aspiração freqüente de secreções, uma vez e 7cmH2O (níveis utilizados para ajudar o paciente a res-
que esta costuma desencadear piora do broncoespasmo pirar contra a resistência do tubo orotraqueal e circuito do
em certos pacientes. A aspiração de secreções e as ma- aparelho) e PEEP de 3 a 5cmH2O (para fazer o papel da
nobras fisioterápicas de higiene brônquica devem ser rea- glote) ou então, no tubo T, o paciente poderá ser extuba-
lizadas em pacientes com grande quantidade de secreção do. O paciente asmático deverá ser retirado do ventilador
ou secreção espessa e aderente, as quais podem estar mecânico o mais precocemente possível, ou seja, assim
contribuindo para a obstrução das vias aéreas. que a crise de asma estiver revertida, pois a própria pre-
6) A fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar em cada sença do tubo orotraqueal pode atuar como fator irritante
segmento pulmonar separadamente com alíquotas de 50ml das vias aéreas.
de soro fisiológico morno devem ocorrer, nos pacientes Após a extubação, o paciente deverá ser mantido com
com um grande componente da obstrução das vias aé- máscara de oxigênio e inalação periódica com beta2-ago-
reas, devido a rolhas aderentes de secreção, as quais fo- nista e corticoterapia endovenosa, até o controle adequa-
ram refratárias às manobras de higienização brônquica do do quadro de obstrução (Tabela 7.2).
anteriormente descritas.
TABELA 7.2
7) Deve-se evitar a instilação de água destilada na câ- Desmame do paciente asmático do ventilador mecânico
nula. Utilizar sempre solução fisiológica.
8) Nos casos refratários a todas as medidas descritas FIO 2 menor ou igual a 40%
anteriormente ainda poderá ser tentada a ventilação com PEEP menor ou igual a 5cmH2O
pressão positiva de baixa freqüência (1 a 4 ventilações pH > 7,3 e < 7,6
por minuto), que permite repouso e esvaziamento pulmo- Broncoespasmo controlado
nar adequado em pulmões muito hiperinsuflados, associa- Resistência das vias aéreas menor do que 20cmH2O/L/s
da à circulação extracorpórea veno-venosa com retirada
Retirar curarização e depois a sedação
de CO2, para manter o CO2 em níveis adequados. Assim
Desmame em PSV ou tubo T
que for controlada a crise, a circulação extracorpórea
Manter com máscara de Venturi, inalação com beta2-agonista e corti-
poderá ser retirada e o paciente poderá retornar ao mé-
costeróide endovenoso pós-extubação
todo ventilatório anteriormente descrito.
S 24 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
que deve ser feita em ambiente onde haja adequada su- 5. FIO2: iniciamos com valor de 1 (100%) e posterior-
pervisão de toda a equipe de saúde. mente mudamos para um compatível com SaO2 ≥ 90% e
Não existe nenhum estudo bem conduzido que compa- PaO2 entre 60 e 100mmHg.
re o desempenho destas técnicas entre si, porém estudos 6. Pressão de pico e de platô: quando usados os mo-
randomizados e controlados já demonstraram as reduções dos limitados por pressão, a medida da Pressão de Platô é
da taxa de mortalidade e do período de hospitalização a recomendada, utilizando valores menores de 35cmH2O.
com o uso de SVNI, quando comparado com o suporte Se usados os modos controlados por volume, a medida da
ventilatório invasivo. pressão de pico também deve ser avaliada.
7. Sensibilidade: a que propicie o menor trabalho e
2) SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO não provoque a autociclagem do aparelho.
8. Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP): a míni-
Considerações gerais ma necessária para atenuar a auto-PEEP.
• A intubação traqueal deve ser feita usando tubo com 9. Sedação: a necessidade deve ser analisada individu-
maior diâmetro possível (8,0-9,5mm), balonete de alto almente e utilizada de acordo com as normas dos consen-
volume e baixa pressão. Deve ser seguida por cuidados sos já existentes.
com a via aérea artificial, como a correta umidificação e o
aquecimento do ar inspirado, controle da insuflação do Fase de Manutenção
balonete e aspiração de secreções em condições assépti-
• Permitir ao paciente que determine a sua própria fre-
cas.
qüência, caso possua estímulo respiratório sem flutuações.
• Deve ser iniciada em modalidade controlada, prefe-
Podemos utilizar a ventilação ciclada a volume com curva
rencialmente limitada por pressão, durante, no mínimo,
de fluxo com desaceleração linear, PSV ou VAPSV.
12 horas para permitir a recuperação da fadiga muscular.
• Utilizar PEEP extrínseca num valor correspondente a
Os modos controlados a volume podem ser usados quan-
85% da auto-PEEP medida, objetivando melhorar a sincro-
do não houver possibilidade de utilização dos modos limi-
nia do paciente com o aparelho e reduzir o trabalho respi-
tados por pressão.
ratório resultante da hiperinsuflação.
• Assim que atingida a estabilidade clínica total, o pa-
ciente pode ser conduzido aos modos assistidos (PSV, VAPSV,
Monitorização
Assistida-Controlada ou Mandatória Intermitente Sincro-
nizada), iniciando o desmame da prótese. • Mensuração dos gases arteriais, bicarbonato e pH.
Oximetria de pulso, em pacientes hemodinamicamente
Parâmetros ventilatórios iniciais estáveis e com boa perfusão, e capnografia, em pacientes
1. Fluxo inspiratório: taxas ≥ 50L/min. Provocam me- selecionados, como formas de mensuração indireta do
lhor distribuição de gases e, ao reduzir o tempo inspirató- PaCO2.
rio, atenuam os efeitos danosos da hiperinsuflação dinâ- • Auto-PEEP deve ser medido rotineiramente.
mica (auto-PEEP). O padrão em desaceleração linear é pre- • Diferença entre PPI e PPLAT pode estimar indireta-
ferido por gerar menores pressões inspiratórias máximas mente a resistência das vias aéreas.
e de platô, quando utilizados os modos controlados a vo- • Monitorização da pressão média de vias aéreas (Pva),
lume. cujo valor normal se situa entre 15 e 25cmH2O.
2. Volume corrente: em torno de 8ml/kg. Adequados • Monitorização rigorosa de eletrólitos séricos, hema-
para a ventilação alveolar e prevenção da hiperdistensão tócrito e balanço hídrico.
pulmonar. Valores menores, em algumas situações, po-
dem ser empregados, tolerando-se também a hipercap- Desmame
nia resultante, que será titulada de acordo com as circuns- • Início: após atendidas as condições de estabilidade
tâncias clínicas e monitorização do pH, que, como regra clínica e as condições hemodinâmicas, funcionais respira-
geral, deve ser mantido acima de 7,20. tórias, gasométricas e eletrolíticas.
3. Freqüência respiratória: iniciamos com valores en- • Opção favorável à utilização do PSV de forma isolada
tre 8-12 ciclos/minuto para prolongar o tempo expirató- ou associada ao CPAP. O desmame com técnica do Tubo
rio e atenuar a auto-PEEP. em T também pode ser usado, visto que ainda não há
4. Relação Tempo Inspiratório/Expiratório: manter re- consenso quanto à superioridade entre as técnicas (ver
lação diminuída, a partir de 1:3. capítulo específico deste Consenso).
A ventilação mecânica é uma forma de tratamento ven- mentais das estruturas envolvidas, a fisiologia!de tais es-
tilatório artificial utilizada em unidades de cuidados inten- truturas e as alterações patológicas.
sivos para promover a oxigenação e a ventilação do pa- Entre as principais complicações e intercorrências, des-
ciente portador de insuficiência respiratória de qualquer tacam-se as seguintes:
etiologia, pelo tempo que for necessário para a reversão Diminuição do débito cardíaco – A ventilação mecâni-
do quadro. ca sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica
O uso clínico de ventiladores mecânicos iniciou-se com média e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pré-
os ventiladores a pressão negativa. Posteriormente, as di- carga ventricular direita, principalmente com a utilização
ficuldades de ventilar pacientes críticos, a necessidade de da PEEP. A distensão pulmonar, pela ventilação mecânica,
proporcionar um sistema mais seguro e mais flexível na associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência
ventilação mecânica, que permitisse, inclusive, uma inter- vascular pulmonar (RVP). Ressalta-se que ambos os efeitos
face maior com o paciente e suas necessidades, levaram diminuem o débito cardíaco, principalmente em pacien-
ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como tes hipovolêmicos.
os aparelhos a pressão positiva. Alcalose respiratória aguda – É uma das ocorrências
A partir de 1980, houve a introdução da nova geração mais comuns. Pode prejudicar a perfusão cerebral, pre-
de ventiladores mecânicos, cujas unidades são controla- dispor à arritmia cardíaca, além de ser razão freqüente
das por microprocessadores. Estas unidades permitem uma para insucesso do desmame. Comumente secundária à
grande diversidade na metodologia do fornecimento de dispnéia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar tam-
gases e proporcionam extensa capacidade de monitoriza- bém pode resultar de uma regulagem inadequada do ven-
ção paciente/equipamento. tilador e pode ser corrigida por ajustes da freqüência res-
A ventilação mecânica é um procedimento usual em piratória, do volume corrente, de acordo com as necessi-
terapia intensiva, e a abordagem adequada dos métodos dades do paciente.
ventilatórios é fundamental para a recuperação de pacien- Elevação da pressão intracraniana – A ventilação com
tes críticos. A utilização de protocolos, visando a manu- pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC)
tenção do rigor técnico no controle das rotinas relaciona- elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral,
das à técnica, pode, sem dúvida, atuar na prevenção das principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP,
complicações, na diminuição dos custos e no sucesso do devido à diminuição do retorno venoso do território cere-
desmame. bral e o conseqüente aumento da PIC.
Meteorismo (distensão gástrica maciça) – Pacientes
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO sob ventilação mecânica, principalmente aqueles com baixa
DE VENTILADORES MECÂNICOS
complacência pulmão-tórax, podem desenvolver disten-
são gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto presumivelmente
Apesar dos inúmeros benefícios, a utilização de ventila- ocorre quando o vazamento do gás ao redor do tubo en-
ção mecânica pode acarretar complicações. A instituição dotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico
de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela
mecânica pulmonar e a função respiratória, podendo, além introdução de uma sonda nasogástrica, ou ajustando-se a
de afetar outros órgãos, causar grande morbidade ou pressão do balonete.
mortalidade. Pneumonia – O desenvolvimento da pneumonia asso-
Buscando-se prevenir complicações e acidentes, os pro- ciada à ventilação mecânica requer uma fonte de microor-
fissionais devem conhecer os aspectos anatômicos funda- ganismos infectantes, geralmente os bacilos gram-negati-
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 27
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
vos, e a transmissão destes microorganismos para os hos- piratória do adulto (SARA) reforça a antiga noção de que o
pedeiros. Nos hospedeiros, os microorganismos coloni- barotrauma pode ser mais uma manifestação da doença
zam as vias respiratórias superiores, gastrintestinais supe- do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre
riores, ou ambas. Sabe-se que estes microorganismos tardiamente na evolução da síndrome e quando existe sep-
penetram nas vias respiratórias inferiores em conseqüên- se associada.
cia da aspiração de pequenas quantidades de conteúdo
hipofaríngeo. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O USO DE
Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE
o surgimento da ventilação mecânica. Constatou-se que
esta situação deveu-se primariamente aos nebulizadores TRAQUEOSTOMIAS (TQT)
contaminados por flora polimicrobiana, e que os bacilos Extubação acidental – Além da má fixação do tubo,
gram-negativos eram geralmente os predominantes. O re- outros fatores que levam à extubação acidental são os
conhecimento do problema, a implementação de rotinas quadros de agitação psicomotora e as mudanças de decú-
de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, além bito. Verifica-se que os pacientes com intubação orotra-
da adequada desinfecção de alto nível ou esterilização dos queal são os mais propensos à extubação acidental.
mesmos, diminuíram a incidência de tal complicação. Lesões de pele e/ou lábios – Estas ulcerações ocorrem
A maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidifi- devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de material
cadores que não aerossolizam bactérias, ao contrário dos utilizado (esparadrapos) e à falta de mobilização da cânula
nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno em intervalos de tempos regulares.
volume, utilizados para a administração de broncodilata- Lesões traqueais – Estas lesões podem ser provocadas
dores ou outras medicações, podem ser fontes de infec- por fatores como a alta pressão do cuff ou como o tracio-
ção quando não são manuseados, esterilizados ou troca- namento dos TOT ou TQT. Pressões elevadas do balonete
dos adequadamente. levam desde à diminuição de atividade do epitélio ciliado,
O condensado que se acumula no circuito expiratório é isquemia, necrose até a fístulas traqueais.
contaminado por microorganismos das vias respiratórias
do paciente e, se não for manuseado adequadamente, pode EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
servir como fonte de infecção nosocomial. Outra impor-
tante fonte de disseminação infecciosa, na unidade de te- Embora a maior parte da assistência de enfermagem
rapia intensiva, são as mãos dos médicos, enfermeiras e esteja centrada no cuidado direto ao paciente, vale ressal-
outras pessoas da equipe de saúde; esta fonte pode ser tar que também é de responsabilidade desta equipe o cui-
bastante reduzida pelo hábito de lavar as mãos e pela uti- dado com os materiais utilizados nos circuitos respirató-
lização adequada de luvas. rios. Este cuidado engloba a desinfecção dos mesmos, pois
Atelectasia – As causas de atelectasia relacionadas à a intubação e a ventilação mecânica aumentam ainda mais
ventilação mecânica estão associadas à intubação seleti- o risco de infecção, por agredirem as defesas de primeira
va, presença de rolhas de secreção no tubo traqueal ou linha do paciente. Seguem, abaixo, as rotinas preconiza-
nas vias aéreas e hipoventilação alveolar. das pelo Centers for Disease Control and Prevention
Barotrauma – As situações como pneumotórax, pneu- (CDC) e as rotinas do Ministério da Saúde para o controle
momediastino e enfisema subcutâneo traduzem a situa- de infecção hospitalar, no que se refere à limpeza, desin-
ção de ar extra-alveolar. A existência de pressões ou de fecção e esterilização destes equipamentos:
volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao A) Proceder ao máximo de desmonte do circuito, de
barotrauma nos pacientes em ventilação mecânica. forma que a maioria dos seus componentes possam ser
Fístula broncopleural – O escape broncopleural per- submersos em água e detergente enzimático que permi-
sistente de ar, ou fístula broncopleural (FBP), durante a tam uma limpeza mecânica adequada. Deixar estes mate-
ventilação mecânica, pode ser conseqüente à ruptura al- riais nesta solução para a retirada da matéria orgânica
veolar espontânea ou à laceração direta da pleura visce- existente, de acordo com a indicação do fabricante, inclu-
ral. A colocação de um sistema de sucção conectado ao sive no que diz respeito à troca da solução e ao tempo de
dreno de tórax aumenta o gradiente de pressão através exposição indicado.
do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmen- B) Fazer escovação manual, ou através de máquina au-
te se o pulmão não se expandir completamente. tomática de lavar, em central de material, para remover
É desconhecida a freqüência de desenvolvimento de FBP resíduos das superfícies internas e externas das diferentes
como complicação direta da ventilação mecânica. Um partes.
estudo demonstrando a heterogeneidade do padrão de C) Enxaguá-los com água corrente, secá-los com com-
comprometimento pulmonar na síndrome da angústia res- pressa limpa.
S 28 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
§ Observar constantemente se o sensor está conectado • Em pacientes neonatais, o tempo da aspiração não
ao paciente deverá ultrapassar dez segundos. A aspiração prolongada
§ Avaliar o grau de perfusão periférica (cianose), descre- causando oclusão do tubo traqueal é uma das causas de
vendo se leve, moderada ou intensa. barotrauma. É preferível fazer aspiração de curta dura-
§ Realizar o rodízio do local do sensor ção, observando-se sempre o nível de saturação pelo oxí-
• Observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnéia metro de pulso. Vale salientar que, quanto mais próximo
são parâmetros indicativos de hipóxia o sensor do oxímetro estiver da área pulmonar, mais fide-
• Proceder à ausculta pulmonar, observando ruídos ad- digna será a leitura.
ventícios. • Os neonatos em uso de pronga nasal deverão ser
• Em razão da não ventilação dos pulmões, a conduta submetidos periodicamente (a cada duas horas) à instila-
de emergência recomendada é a pronta desconexão do ção com soro fisiológico, e logo após, aspiração das nari-
paciente do ventilador e a instalação da ventilação manu- nas, para que as mesmas estejam sempre desobstruídas.
al com ressuscitador, desde que não seja em decorrência Obs.: Existem dois sistemas de aspiração, sendo um
de alteração da complacência pulmonar ou por aumento aberto e outro fechado. No sistema aberto, são utiliza-
na resistência de vias aéreas. das sondas flexíveis, tipo nelaton, ou tubo de PVC sili-
conizado. No sistema fechado, são utilizadas sondas
4) Observação dos sinais neurológicos mais rígidas e longas. Estudos comparando os dois sis-
A evolução de nível de consciência, os sinais oculares temas, apesar do pequeno número de pacientes envol-
como: miose, midríase, fotomotricidade e simetria, o re- vidos até hoje, não demonstram diferença em relação
flexo córneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos ao nível de contaminação do cateter e/ou pneumonia.
estímulos dolorosos, os reflexos da tosse e movimentos
respiratórios devem ser constante e criteriosamente ob- 6) Observar sinais de hiperinsuflação
servados. Observar programação do ventilador quanto ao volume
As alterações do nível de consciência, tais como agita- corrente predeterminado. Observar a quantidade de oxi-
ção, inquietação ou depressão, podem ser sinais de hipo- gênio oferecido (FIO2).
ventilação provocada pela retenção de gás carbônico e
diminuição da perfusão cerebral relacionada com o au- 7) Higiene oral, fixação, mobilização do TOT e tro-
mento da pressão intratorácica. ca do TQT
A higiene oral deve ser realizada de 4 em 4 horas com
5) Aspiração de secreções pulmonares solução anti-séptica.
A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções A troca do posicionamento e fixação do TOT implicam,
estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumen- preferencialmente, a presença de dois profissionais, com
tada, na qual se apoiará a pressão preestabelecida do ven- a finalidade de evitar o risco de extubação acidental ou de
tilador, diminuindo o volume corrente. mobilização do TOT da posição correta, que pode provo-
Portanto, a enfermagem deve: car intubação seletiva.
• Aspirar secreções sempre que necessário, utilizando A troca da fixação faz-se necessária, tendo em vista a
técnica asséptica, acompanhada pela oximetria de pulso, limpeza do mesmo e a prevenção de escara na rima bucal
respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da e região auricular. Deve ser feita diariamente e sempre
sonda, a seqüência no ato de aspirar e a oxigenação pré- que necessária.
via a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço. A fixação do TOT deve ser preferencialmente centrali-
• Proceder à ausculta pulmonar antes e após aspira- zada, pois, desta forma, diminui o risco de erosão da co-
ção. missura labial.
• Investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo A troca da posição do TOT deve ser feita, no mínimo, a
endotraqueal. cada 12 horas, evitando-se, assim, lesões em língua e lá-
• Caso a obstrução seja devida ao acúmulo de secre- bios.
ções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/ É interessante marcar a altura do TOT ao nível da co-
soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e as- missura labial, reposicionando-o se necessário.
pirar em seguida. Evitar tracionamento do TOT/TQT para que não ocor-
• Observar e registrar: características da secreção: tipo, ram lesões traqueais com a mobilização do balão cuff in-
cor e odor, pois estes elementos são indicativos de infec- suflado.
ção pulmonar ou fístula traqueoesofágica. Evitar manipulação excessiva da cabeça, atentar para
• Secreção espessa em grande quantidade quase sem- reflexo exacerbado da deglutição, tosse e agitação psico-
pre indica má aspiração e má umidificação. motora.
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 31
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
Em caso de TQT, realizar palpação em região cervical e trativo do balanço hídrico do paciente. É comum encon-
torácica, pois, nas primeiras 48 a 72 horas, pode haver trar ganho de peso no paciente em ventilação mecânica.
formação de enfisema subcutâneo, hemorragias e lesões Deve-se estar atento aos níveis de potássio, cálcio, mag-
cervicais pela fixação inadequada. nésio, sódio e fósforo, pois estes eletrólitos influenciam
Não se recomenda a troca periódica do TQT, exceto na diretamente na estabilidade hemodinâmica e na força da
existência de problemas mecânicos que possam interferir musculatura respiratória.
na ventilação.
10) Controle do nível nutricional
Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal deverá ser in-
troduzido, sempre que possível, por via nasal, pois isto Como a ingestão nutricional está limitada pela intuba-
facilita a fixação. Esta deverá ser trocada diariamente pelo ção, atenção extra deve ser dada a ela para garantir uma
enfermeiro ou quando se fizer necessário, anotando o nutrição enteral e parenteral adequada. A associação en-
número correspondente do tubo em relação à asa do na- tre o estado nutricional e a função pulmonar está bem
riz e colocando esta numeração de forma visível no leito estabelecida, na medida em que a nutrição inadequada
do paciente. Quando for processada a fixação, deve-se diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o de-
proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e co- sempenho da função pulmonar e aumentando os requisi-
locar fita hipoalergênica antes de fixar o tubo com espa- tos de ventilação mecânica.
radrapo comum, pois evita-se, assim, a escarificação da À enfermagem cabe:
pele ao retirá-lo, evitando-se também mais uma porta de • Manter a cabeceira elevada a 45º, se não houver con-
entrada aos microorganismos. O tubo deverá ser ajustado tra-indicação.
confortavelmente dentro da narina, sem que haja pressão • Obedecer rigorosamente aos horários de administra-
excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose. ção das dietas, garantindo a sua ingestão de forma ade-
quada.
8) Controle de pressão do balonete • Cuidados especiais aos balonetes das cânulas devem
Um dos mais importantes riscos da intubação traqueal ser observados neste momento, certificando-se da insufla-
prolongada é a lesão da laringe e da traquéia. O balonete ção dos mesmos, durante a administração das dietas.
insuflado pode acarretar necrose da mesma ou ainda fís- 11) Umidificação e aquecimento do gás inalado
tula traqueoesofágica. Na tentativa de minimizar esta ocor- Gás seco é altamente prejudicial para as vias aéreas,
rência, algumas medidas podem ser tomadas pela enfer- pois causa ressecamento e inflamação da mucosa.
magem, tais como: Nos ventiladores que usam água, a água dos umidifica-
• Insuflar o balonete com volume de ar suficiente para dores deverá ser trocada diariamente e sempre que for
impedir escape de ar e movimentação do tubo na tra- preciso para manter o nível adequado. É importante res-
quéia. A insuflação do cuff deve ser verificada, no míni- saltar que o nível da água não deve ser complementado e,
mo, a cada 12 horas. Em casos de escape de ar, o balone- sim, ela ser completamente substituída. A água dos venti-
te pode estar danificado ou furado; nestes casos deve ser ladores pode tornar-se um meio de cultura para microor-
providenciada imediatamente a troca do mesmo. ganismos resistentes. A adequação do nível da água no
• Manter e conferir a pressão no interior do balonete, umidificador é necessária para não ocorrer ressecamento
que deve ser inferior a 25mmHg. ou hiper-hidratação das secreções.
• Atentar para sinais e sintomas de extubação inadver- Deve-se estar atento à temperatura de aquecedores e
tida que incluem: vocalização, disparo do alarme de pres- alarmes. A temperatura do vapor úmido, ao chegar à câ-
são baixa, alterações na ausculta respiratória e distensão nula, deve ser em torno de 30 a 32ºC, pois é a tempera-
gástrica. tura fisiológica protetora da mucosa ciliada e de outras
• Atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo estruturas.
traqueal mal posicionado que incluem: dispnéia, desvio No caso de utilização de filtros de barreira, a escolha é
da traquéia, agitação, mudanças unilaterais na ausculta, feita com base no peso corporal do paciente e no tipo de
esforço respiratório aumentado, expansão torácica assi- secreção, estando contra-indicados para o caso de secre-
métrica e evidência radiológica da extremidade distal do ção espessa e hipersecreção. Estes filtros devem ser tro-
tubo endotraqueal a menos de 2cm ou a mais de 8cm cados a cada 24 horas e sempre que necessário.
acima da carina.
12) Observação do circuito do ventilador
9) Monitorização do balanço hidroeletrolítico e À enfermagem cabe:
peso corporal • Esvaziar a água condensada no circuito, sempre que
Na tentativa de estabelecer um controle, é importante necessário; ela aumenta a resistência, a PEEP e a contami-
pesar o paciente sempre que possível. O peso é demons- nação.
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• Evitar adaptações nos circuitos; elas podem promo- explicada, sempre que possível, a função dos equipamen-
ver o escape aéreo, o que sugere inadequação na quanti- tos de monitorização, do tubo orotraqueal (TOT) e do ven-
dade e no fluxo oferecido ao paciente, causando hipoven- tilador. Isto é extremamente importante, pois os pacien-
tilação. tes mais orientados tendem a ser mais cooperativos, o
• Trocar os circuitos dos ventiladores sempre que ne- que influencia a sua adaptação à ventilação mecânica.
cessário. (Consulte o capítulo de complicações infeccio- Deve ser permitido ao paciente expressar-se, através
sas) de gestos ou da escrita. Para isto, a equipe deve prover
meios alternativos de comunicação, seja com o uso de
13) Observação dos alarmes do ventilador gestos, cartões, ou lápis e papel.
Para uma avaliação e uma conduta adequada, nos ca- O profissional da equipe de enfermagem deve transmi-
sos de disfunção do ventilador, é importante determinar o tir conforto e segurança ao paciente, comunicando-se com
motivo do disparo dos vários alarmes existentes nos ven- ele, mesmo se ele não estiver plenamente consciente.
tiladores mecânicos, bem como conhecer os parâmetros
utilizados. 19) Controle de infecção
O paciente intubado perde suas barreiras naturais de
14) Nível de sedação do paciente e utilização de defesa das vias aéreas superiores. Além disso, a equipe de
bloqueadores neuromusculares saúde, através das suas mãos e do equipamento respira-
Os pacientes em uso de ventilação mecânica geralmen- tório, constitui a maior fonte de contaminação exógena.
te utilizam bloqueadores neuromusculares e sedativos; a Cuidados de enfermagem:
enfermagem deve: • Lavar as mãos
• Observar e controlar o fluxo da droga prescrita • Utilizar corretamente as precauções básicas de bar-
• Avaliar a eficácia da terapêutica implementada (evi- reira
denciada por um sincronismo paciente x ventilador) • Utilizar técnicas corretas de aspiração traqueal
• Atentar para possíveis efeitos colaterais, tais como: • Providenciar esterilização adequada dos circuitos res-
tremores, taquicardia e hipertensão ou hipotensão arte- piratórios
rial. • Proteger a extremidade distal do circuito respiratório
ao desconectar do paciente
15) Observação do sincronismo entre o paciente • Fazer acompanhamento do resultado de culturas.
e a máquina
A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situa- 20) Desmame
ções, como: o paciente ventilado em modo controlado ou Deve ser iniciado quando atendidas as exigências de
assistido sem uma adequada sedação. estabilidade clínica, hemodinâmica, funcional respiratória
Erro de programação de fluxo no aparelho. e gasométrica.
À enfermagem cabe:
16) Orientação de exercícios • Observar o nível de consciência e colaboração do pa-
• Orientar a execução de movimentos no leito; ciente
• Realizar mudança de decúbito, propiciando melhor • Avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria
ventilação alveolar e facilitando as trocas gasosas. • Padrão respiratório
17) Preenchimento de formulários de controle
CUIDADOS NA EXTUBAÇÃO
Anotar, registrar, prescrever são funções importantes
do enfermeiro. No registro devem constar: • Suspender dieta enteral
• Modalidade ventilatória • Manter cabeceira elevada a 45º
• Valores de oxicapnografia • Fazer aspiração na seqüência traqueo-naso-oral an-
• PEEP e auto-PEEP tes da retirada do TOT/TQT
• Número de dias de intubação • Após retirada do TOT/TQT, observar padrão respira-
tório e oximetria de pulso
18) Comunicação e apoio emocional ao paciente • Fazer acompanhamento hemogasométrico
É muito importante que seja estabelecida uma comuni- • Fazer instalação de oxigenoterapia de acordo com
cação efetiva entre a equipe de enfermagem e o pacien- prescrição médica
te. O mesmo deve ser esclarecido quanto a todas as dúvi- • Fazer verificação e registro, de 15 em 15 minutos,
das que possam surgir, inclusive as relacionadas à sua lo- da FR, FC e SaO2 nas duas primeiras horas após a extuba-
calização no tempo e no espaço; além disso, deve ser ção traqueal
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cionado em decúbito supino e durante a tosse. Na mudan- O tórax deverá ser auscultado não apenas para locali-
ça de supino para Trendelemburg, a alteração é menos zar os segmentos mais comprometidos, mas também para
significativa. a orientação quanto à efetividade do tratamento imposto.
Nos pacientes com hipertensão intracraniana: Os parâmetros do respirador deverão ser verificados e
• Deverão ser evitadas manobras que levem a um au- registrados, em formulário próprio, antes da execução das
mento da pressão intratorácica e conseqüente aumento terapias.
da pressão intracraniana. Deverão ser avaliados e monitorizados os parâmetros
• As aspirações traqueais não deverão ser realizadas referentes à mecânica respiratória e hemogasométricos.
em horários programados e necessitarão de sedação pré- Deverão ser checados os comprimentos de todos os
via. tubos e cateteres antes de realizar a mobilização do pa-
• Deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão ciente.
cerebral. O circuito do respirador também deverá ser verificado
• Mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão quanto ao acúmulo de água.
necessariamente manter o alinhamento de cabeça em li- O ritmo e a freqüência cardíaca deverão ser observa-
nha mediana. dos, antes do início do tratamento, para distinguir arrit-
Obs.: Quando houver hemorragia cerebral é impor- mias de artefatos.
tante que se avalie bem o risco e o beneficio do trata- As manobras de higiene brônquica devem sempre cul-
mento. Nos pacientes sem a monitorização da PIC de- minar com a eliminação das secreções: ativamente, pelas
verão ser minimizadas as manobras fisioterápicas até técnicas de tosse e expiração forçada, ou passivamente,
que passe a fase aguda. As aspirações traqueais não pela aspiração.
deverão ser realizadas de rotina ou em substituição a
outras técnicas fisioterápicas. TOLERÂNCIA ÀS TERAPIAS
i) HIV e AIDS – Ao realizar as manobras de desobstru- Se sinais de intolerância aparecem precocemente, po-
ção brônquica, o terapeuta deverá posicionar-se atrás do demos afirmar que estes pacientes deverão se beneficiar
paciente para minimizar os riscos de ser exposto às secre- de terapias curtas com intervalos pequenos.
ções durante a tosse ou aspiração, sendo imperioso o uso Arritmias cardíacas podem ser um dos sintomas de in-
de equipamento de proteção individual. tolerância, em que a hipoxemia provocada durante o tra-
j) Cateteres de subclávia e tubos torácicos – Se o pa- tamento pode ser a causa. A percussão raramente inter-
ciente realizou uma toracocentese, passagem de cateter, fere nos marcapassos cardíacos.
reposicionamento ou remoção de tubos torácicos, deve- A hipoxemia é mais freqüentemente causada pela alte-
se aguardar, para iniciar a manipulação, até que o RX de ração da relação ventilação/perfusão e shunt, presente
tórax seja realizado e descarte-se a existência de um pneu- nos pacientes que não eliminam secreções durante a tera-
motórax. Em pneumotórax não drenado estão contra-in- pia.
dicadas técnicas fisioterápicas que incentivem o aumento
da pressão intratorácica. RECURSOS FISIOTERÁPICOS
k) Uso de sonda nasogástrica – Para reduzir as chan-
ces de broncoaspiracão é melhor que sejam realizadas as MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
terapias imediatamente antes da dieta. Alguns terapeutas Relacionam-se a técnicas como drenagem postural, per-
preferem aspirar o conteúdo gástrico antes de manipular cussão, vibração, compressão, vibro-compressão e as va-
o paciente. Em pacientes com refluxo gastroesofágico não riantes terapêuticas da tosse. São técnicas capazes de re-
se deve realizar drenagem postural em decúbitos horizon- verter rapidamente a hipoxemia causada pela obstrução
tais ou Trendelemburg. das vias aéreas e pelo aumento de secreção.
Até o momento não se conseguiu estabelecer a superi-
PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAÇÃO DAS oridade de uma manobra sobre a outra isoladamente. Seus
MANOBRAS
efeitos possuem enfoque multifatorial de elevada comple-
xidade, além de aspectos intrínsecos da mecânica, venti-
Há necessidade de conhecimento da clínica do pacien- lação pulmonar e função dos músculos respiratórios.
te submetido à ventilação mecânica, para realizar a opção A eficácia destas manobras não pode ser julgada pelo
pela técnica mais adequada a ser empreendida. O trata- volume de secreção produzido durante a terapia. Em pa-
mento geralmente envolve a utilização de uma combina- cientes gravemente doentes, com insuficiência respirató-
ção de técnicas, que dependerão das restrições clínicas, ria aguda, ocorre melhora na oxigenação, radiológica e
das necessidades do paciente e da habilidade do fisiotera- de complacência pulmonar, com apenas 2ml de secre-
peuta. ções removidas.
S 36 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
Discutidores: ANTÔNIO JORGE BARRETO, ANDRÉ GUANAES, so alveolar maciço, indicando que um recrutamento al-
MARCONI CHAVES, ROSEMBERT MAMEDE veolar importante pode ser obtido com o auxílio do PEEP.
A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ca- O Pflex-inf corresponde ao valor de pressão, onde a tan-
racteriza-se por uma alteração da permeabilidade da mem- gente da curva aumenta de forma súbita, significando que
brana alvéolo-capilar, com extravasamento de plasma para uma grande população de alvéolos é recrutada neste mo-
o interior dos alvéolos e conseqüente formação de edema mento, com conseqüente aumento da complacência pul-
pulmonar não-hidrostático. De acordo com a última reu- monar.
nião de consenso européia-americana, o seu diagnóstico Já na fase tardia da SARA nota-se uma diminuição da
deverá ser feito segundo os seguintes critérios: complacência e da histerese na curva P-V, com ausência
1) Lesão pulmonar aguda, de um Pflex-inf bem definido. Esta mudança traduz a pre-
2) PaO2/FIO2 < 200, sença de um processo fibrótico intenso, com pouco co-
3) Infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, e lapso alveolar, indicando um benefício limitado ou mesmo
4) Pressão capilar pulmonar < 18mmHg e/ou ecocar-
diograma sem sinais de disfunção do ventrículo esquerdo.
Curva P-V
A SARA está associada a variadas etiologias, mas pode-
mos classificá-la, simplificadamente, de acordo com o me- 2.000 FC
canismo de lesão da membrana alvéolo-capilar: Pflex-sup
A) Lesões diretas (via epitelial) ou mais recentemen- 1.500
te denominadas de SARA primária: aspiração, infecção
pulmonar difusa, quase-afogamento, inalação de gases 1.000
tóxicos, contusão pulmonar. Pflex-inf
B) Lesões indiretas (via endotelial) ou mais recente- 500
mente intitulada SARA secundária: síndrome séptica, po- PRESSÃO ( cmH2O)
litrauma, politransfusão, pancreatite, embolia gordurosa, 0
CIVD, intoxicação por drogas, pós-circulação extracorpó- 0 10 20 30 40 50
rea, etc. Plot da curva P-V Pflex da curva P-V F C: Curva obtida com
A gravidade da SARA nos diversos pacientes tem sido tradicional tradicional fluxo contínuo
avaliada através de vários escores de gravidade como APA- Curva pressão x volume pulmonar na fase precoce da SARA
CHE II/III , SAPS I/II, “Lung Injury Score” (ou escore de Mur-
ray), ou ainda, “Ventilator Score”, úteis para estratificar e Figura 11.1 – Curva P-V típica na fase precoce da SARA. Esta curva
comparar grupos de pacientes. Apesar dos relatos iniciais foi obtida através de dois métodos diferentes e sobrepostos na figu-
otimistas dos autores destes escores, temos observado que ra. A curva foi obtida através do uso de um fluxo contínuo de 1L/
min e os pontos esparsos são o resultado de diversos platôs de
o parâmetro mais importante para a definição do prog-
pressões inspiratórias, plotados contra seus volumes correntes cor-
nóstico da SARA, em nosso meio, continua sendo o APA- respondentes.
CHE II. Estudos de análise de mortalidade na SARA mos-
tram índices de mortalidade variando de 36 a 70%, de ausente do uso do PEEP nesta situação (Figura 11.1).
acordo com a série estudada. Por outro lado, podemos também notar um segundo
Nas fases iniciais da doença, comumente observamos ponto de inflexão nas curvas P-V (ponto de inflexão supe-
um aumento da histerese e uma inflexão na parte inspira- rior – Pflex-sup), representando os limites de distensão
tória da curva (ponto de inflexão inferior – Pflex-inf). pulmonar. O Pflex-sup corresponde ao valor de pressão
Ambos os fenômenos sinalizam a presença de um colap-
S 38 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
onde a tangente da curva P-V começa a diminuir signifi- alternativas para a escolha do PEEP: após recrutamento
cativamente, indicando que as propriedades elásticas do máximo, decrescer progressivamente o valor da PEEP a
pulmão não são mais respeitadas, havendo predominân- partir de 25cmH2O, observando-se a oxigenação arterial
cia da hiperdistensão de estruturas e conseqüente dimi- pela oximetria de pulso, deixando no menor valor que
nuição da complacência pulmonar. propicie uma SaO2 > 90%, ou ainda, a técnica da melhor
Assim, baseados numa série grande de evidências (vá- complacência, desde que respeitadas algumas condições:
rios estudos animais, estudos de tomografia computadori- • utilizar volumes correntes de 4ml/kg (o uso de volu-
zada de tórax em pacientes com SARA e estudos de curva mes correntes maiores levará a uma subestimação do va-
P-V estática à beira do leito), a lógica toda aponta para a lor de Pflex-inf).
manutenção de valores de PEEP acima de Pflex-inf na SARA, • certificar-se de que não há vazamentos no circuito.
ventilando-se estes pacientes na área de melhor compla- Observar se o platô de pressão inspiratória se mantém
cência pulmonar, isto é, na estreita faixa entre Pflex-inf e estável (pelo menos 1,5 segundo de platô).
Pflex-sup. A manutenção de pressões nesta pequena fai- • elevar o PEEP de 2 em 2cmH2O e escolher o último
xa nem sempre é fácil, exigindo o uso de volumes corren- valor de PEEP antes da complacência estática começar a cair.
tes pequenos (menores que 6ml/kg), de forma a não ul- • a queda da complacência estática já no “primeiro pas-
trapassar o segundo ponto de inflexão da curva P-V. Esta so” (ao tentar utilizar um PEEP de 2cmH2O) sinaliza duas
estratégia representaria a manutenção dos alvéolos recru- possibilidades: vazamento nas conexões (o mais freqüen-
tados e abertos durante todo o ciclo respiratório, numa te), ou presença de extensa fibrose pulmonar sobrepujan-
condição de máximo “repouso” possível, evitando-se tan- do qualquer recrutamento alveolar (o que realmente signi-
to a hiperdistensão como o colapso alveolar com suas in- fica que o PEEP não deve ser recomendado).
desejáveis forças de “cisalhamento”. 2) Volume corrente de 4 a 7ml/kg nunca ultrapassan-
O emprego desta estratégia ventilatória (“repouso al- do 35cmH2O de pressão de platô. Se a pressão de platô
veolar”) normalmente se acompanha de um aumento dos estiver acima de 35cmH2O, deve-se diminuir o volume
níveis do CO2 no sangue arterial e venoso, uma ocorrên- corrente até 4ml/kg.
cia a que damos o nome de “hipercapnia permissiva”. 3) Freqüência respiratória entre 12 e 20 ciclos/min,
Deve-se lembrar que aumentos da PaCO2 resultam numa evitando-se volume minuto maior do que 7,5L/min (lem-
diminuição da PaO2 somente quando estamos respirando brar que freqüências elevadas também podem potenciali-
em ar ambiente. Assim que a FIO2 aumenta, o efeito des- zar a lesão alveolar).
ta elevação da PaCO2 sobre a PaO2 torna-se menos im- 4) Utilizar modos ventilatórios que “minimizem” a pres-
portante e até desprezível clinicamente. Mais ainda, ape- são nas vias aéreas, como pressão controlada (PCV), pres-
sar da alta PaCO2 desviar a curva de dissociação da hemo- são de suporte (PSV), ventilação com pressão de suporte e
globina para a direita (diminuindo o conteúdo arterial de volume garantido (VAPSV) ou, ainda, volume controlado
oxigênio), este efeito é normalmente “supercompensado” (VCV) com fluxo descendente. Dar preferência à modalidade
por um aumento do tônus simpático e do débito cardíaco, que tiver maior familiaridade e segurança em seu serviço.
observando-se, na verdade, um aumento do transporte de 5) Manter os níveis de PaCO2 entre 40 e 80mmHg,
oxigênio aos tecidos. Observa-se sistematicamente um tentando-se manter agudamente os níveis de pH acima
aumento da pressão venosa central de oxigênio associado de 7,20. Níveis mais baixos de pH podem ser freqüente-
à hipercarbia permissiva. mente tolerados, mas devem ser julgados caso a caso,
conforme os riscos hemodinâmicos. Especial cuidado deve
SUGESTÕES VENTILATÓRIAS PARA OS PACIENTES
ser tomado nas seguintes situações:
PORTADORES DE SARA • história de PCR recente (pelo risco de edema cere-
1) A PEEP deverá ser escolhida através da análise da bral).
relação pressão x volume (PEEP x complacência ou PEEP • condições que favoreçam a presença associada de
crescentes ou decrescentes avaliando-se a oximetria de anóxia cerebral.
pulso) e ajustado em 2cmH2O acima do primeiro ponto • presença de coronariopatias e/ou cardiomiopatias
de inflexão (Pflex-inf); se o ponto de inflexão não for en- (lembrar que o trabalho cardíaco irá aumentar durante a
contrado, deverá ser usado um PEEP “empírico” de, no hipercapnia permissiva, devido à intensa estimulação sim-
mínimo, 10cmH2O e em média 16cmH2O para recruta- pática).
mento alveolar das regiões dependentes dos pulmões. Estas • hipertensão intracraniana (recomendamos a monito-
recomendações são válidas para a fase aguda da SARA rização da PIC nesta condição).
(menos de 1 semana de evolução). Quando se fizer necessário, para a minimização dos
Em lugares que não contarem com a possibilidade de riscos hemodinâmicos da hipercapnia permissiva (lembra-
realização da curva P-V à beira do leito, sugerimos como mos que esta condição é rara no paciente jovem com
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 39
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
do manipulações intensas, até sair da fase aguda e Em vista da alteração de consciência e/ou sedação, o pa-
haver estabilidade da PIC. A maioria das manobras ciente necessita de mais monitorização do que habitual-
fisioterápicas respiratórias pode provocar aumento da mente.
pressão intratorácica e da PIC como conseqüência. Deve- • Traqueostomia precoce se for esperado coma
se reduzir toda manipulação ao mínimo indispensável. ou comprometimento neurológico prolongado. A
• Indicar intubação imediata nos pacientes que longo prazo, a traqueostomia permite mais facilmente
serão transportados para outros hospitais ou para cuidados das vias aéreas do que a intubação. Nos trauma-
outros locais dentro do próprio hospital para exa- tizados de crânio graves, pode-se realizar traqueostomia
mes ou outras providências. já no 5º dia, evitando-se complicações decorrentes de in-
• Normo ou hiperventilação leve (PaCO2 entre tubação prolongada e facilitando-se os cuidados.
30 e 35mmHg) associada a outras medidas de con-
trole da PIC, até que se possa realizar uma tomo- VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE COM
grafia. A PaO2 deve ser mantida entre 80 e 120 TRAUMA DE TÓRAX
mmHg e a saturação periférica acima de 95% pelo
ajuste de FIO2. A hiperventilação é um eficiente meio Os traumas de tórax fechados podem atingir a parede,
de reduzir a PIC e pode ser medida salvadora para muitos a pleura e os pulmões, com maior ou menor gravidade,
pacientes. Entretanto, pode também provocar hipofluxo enquanto os traumas perfurantes sempre atingem os pul-
cerebral por vasoconstricção. É discutível se a hiperventi- mões. Sempre se instalam alterações mecânicas devido à
lação pode ser aplicada indistintamente para qualquer dor e às lesões de parede. Entretanto, as alterações fun-
paciente devido às variações individuais e aos tipos de cionais são variáveis de acordo com o tipo de lesão, reser-
lesão. O ideal é o emprego de medida direta da PIC e/ou va fisiológica do paciente, idade e outros fatores. Consi-
de tomografias seriadas. De qualquer forma, as variações dera-se que, no trauma de tórax, a assistência ventilatória
de CO2 devem ser feitas gradualmente e nunca se deve mecânica não é desejável e que deve ser aceita como um
permitir sua elevação acima do normal. mal necessário se for inevitável, pois a pressão positiva
• Considerar gastrostomia endoscópica em pa- pode agravar as fístulas broncopleurais e outras perdas de
cientes nos quais se espera coma prolongado. A ar.
nutrição enteral através de sondas nasogástricas pode tra- De modo geral, o trauma de tórax isolado tem evolução
zer várias complicações a longo prazo por refluxo, aspira- favorável, desde que bem conduzido, seguindo-se as pre-
ção etc., podendo causar infecções de vias aéreas e pro- missas abaixo. Entretanto, quando associado a qualquer
blemas esofágicos. A alternativa de gastrostomia por via outro trauma (crânio, abdome ou fraturas), apresenta muito
endoscópica tem se mostrado muito eficiente. maior morbidade e mortalidade. As orientações, em qual-
• Iniciar desmame apenas após o 5º dia, desde quer das duas situações, são as mesmas, visando basica-
que já se tenha ultrapassado o pico do “inchaço” mente impedir que se instalem ou se agravem lesões pul-
cerebral, utilizando a gasometria e a tomografia monares.
como critérios e não o quadro clínico. Logo após o 1) Indicar assistência ventilatória mecânica pelo
trauma, o paciente pode estar prostrado e apático. Sub- grau de alteração funcional. Problemas mecânicos,
metido à VM, pode apresentar grande melhora, passando tais como afundamento de tórax, respiração para-
a movimentar-se muito ou agitando-se. Esta modificação doxal, etc., não obrigam necessariamente a venti-
do quadro deve ser avaliada com cuidado, pois pode ha- lação mecânica. Usar como critério PO2/FIO2 < 300 ou
ver grande piora quando se suspender a ventilação, devi- PaO2 < 60mmHg em ar ambiente ou saturação periférica
do à retenção de CO2 ou progressão do “inchaço” cere- < 90%. Na presença de alguma destas alterações, o pa-
bral. Após o 5º dia a situação geralmente se estabiliza e a ciente necessitará de ventilação artificial por mais de 48
suspensão da ventilação mecânica pode ser feita sem pre- horas. Havendo dúvida, ou no caso de lesões associadas,
judicar o paciente. Quando retornam à respiração espon- é mais seguro iniciar a ventilação mecânica e suspender
tânea, estes pacientes apresentam padrões respiratórios depois do que arriscar o paciente a entrar num quadro de
alterados (bizarros) devido a disautonomias: taquipnéias, SARA.
apnéias periódicas, ventilação unilateral, hemissudorese 2) Preferir intubação orotraqueal. Considerar in-
ou sudorese profusa universal e outros. O acompanha- tubação nasotraqueal se houver suspeita de lesão
mento clínico torna-se difícil, pois a impressão é de extremo cervical, e cricotiroidostomia se houver trauma de
desconforto, parecendo haver insuficiência respiratória. face. Se for realizada cricotiroidostomia, esta deve ser
• Controle radiológico e gasométrico diários; oxí- substituída por traqueostomia convencional num prazo de
metro (e capnógrafo se disponível), nos primeiros 24 a 48 horas.
5 dias, ou até que ocorra estabilização do quadro. 3) Posicionar o paciente (decúbito) levando em
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 43
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
do do paciente buscam ventilar melhor as áreas atelectasiadas e reduzir o shunt, equivalendo a um “tratamento
mecânico” através do respirador.
Colaboradores: MARISTELA MACHADO, ARTHUR VIANNA plicações. No Quadro 13.1 estão indicadas as complica-
Discutidor: JAMOCYR MOURA MARINHO ções da ventilação mecânica.
A ventilação mecânica é método efetivo e seguro para As complicações podem ser divididas em infecciosas e
melhorar a troca gasosa pulmonar quando aplicada com não infecciosas.
técnica e recursos adequados. Entretanto, o uso de altos
valores de suporte ventilatório mecânico ou métodos não
apropriados pode produzir uma série de riscos, efeitos
COMPLICAÇÕES NÃO INFECCIOSAS DA VENTILAÇÃO
QUADRO 13.1
Complicações da ventilação mecânica
cia de paralisia prolongada e de miopatia, associada ao vias aéreas pelo ventilador mecânico, da pressão pleural e
uso de BNM. Fatores de risco para estes efeitos adversos do volume alveolar inicial e final. A solução de continuida-
incluem a infusão contínua do BNM, a insuficiência hepáti- de entre o alvéolo e o vaso pode facilitar a passagem de
ca ou renal, o uso concomitante de medicações que pos- bactérias intra-alveolares para a circulação, produzindo
sam aumentar o bloqueio neuromuscular (corticosteróides, translocação bacteriana de origem pulmonar, à semelhança
bloqueadores do canal de cálcio e aminoglicosídeos), as da descrita através da via digestiva.
desordens eletrolíticas e ácido-básicas. As alterações devidas à ventilação mecânica podem ser
A polineuromiopatia do paciente em ventilação mecâ- conseqüentes a:
nica deve ser considerada naqueles com dificuldade de des- Efeitos diretos da pressão hidrostática e da distensão
mame. alveolar;
Na avaliação, ou diagnóstico, incluir problemas de colu- Lesões epiteliais e endoteliais com aumento da permea-
na cervical alta, nervos periféricos, junção neuromuscular bilidade microvascular;
e musculares. Podem ser necessários EMG, estudo da co- Ativação local de mediadores inflamatórios e lesão al-
luna cervical (RM), dosagem da CPK e biópsia muscular. veolar.
Os bloqueadores neuromusculares devem ser utilizados, O determinante do volutrauma parece ser mais o volu-
com extrema cautela e por tempo curto, em pacientes me inspiratório final (distensão alveolar) do que o volume
recebendo concomitantemente corticosteróides. corrente ou a capacidade residual funcional, que depende
A sedação deve ser maximizada antes do início dos BNM da PEEP. Altos volumes correntes com PEEP baixa ou alta
e a paralisia deve ser limitada ao menor período de tem- PEEP com volumes correntes moderados podem produzir
po possível. grande distensão e lesão alveolar. Experimentalmente, al-
Deve ser monitorizado o nível de bloqueio neuromuscu- tos fluxos inspiratórios podem agravar a lesão pulmonar.
lar e evitado o uso em drip de relaxantes musculares. Nos mecanismos de aumento do líquido pulmonar (ede-
ma) durante a ventilação mecânica estão envolvidos vasos
VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA
alveolares e extra-alveolares. Nesta fisiopatologia dos va-
sos extra-alveolares está envolvida a pressão transmural
É a lesão pulmonar produzida pela ventilação mecânica conseqüente ao aumento do volume pulmonar (fenôme-
com altas pressões inspiratórias e grandes distensões al- no da interdependência), e o aumento da filtração pelos
veolares. Barotrauma refere-se a lesão pulmonar associa- vasos alveolares seria conseqüente à inativação do surfac-
da à ventilação mecânica com extravasamento de ar al- tante. O fenômeno da interdependência, cujo resultado é
veolar e responsável por enfisema intersticial, pneumo- manter expansão pulmonar mais uniforme nas unidades
mediastino, pneumotórax, pneumoperitônio e enfisema aéreas, depende da arquitetura pulmonar, onde a parede
subcutâneo. Há uma relação entre o barotrauma, a pres- externa de um alvéolo está contida na parede do seu vizi-
são inspiratória máxima (pressão de pico) e a diferença nho, de tal modo que cada estrutura exerce força de tra-
entre a pressão inspiratória máxima e a PEEP. Volutrauma ção e a recebe de estruturas adjacentes. Nos pulmões ex-
indica as lesões pulmonares associadas com repetidas dis- pandidos uniformemente, a pressão de distensão está pró-
tensões e pressurização do tórax, e inclui alterações da xima da transpulmonar, mas a expansão não uniforme
permeabilidade vascular, uma cascata de reações inflama- produz pressões de distensão diferentes e maiores do que
tórias e dano alveolar difuso. a transpulmonar, com estresse regional. Assim, vasos ex-
É importante considerar que a distribuição da ventila- tra-alveolares sofrem uma pressão com sentido intravas-
ção e da perfusão alveolar ocorre sob a influência da pa- cular para extravascular puxando a parede do vaso para
tologia broncopulmonar com importantes variações locais fora, cujas alterações são maiores do que aquelas da pres-
das resistências e complacências e da constante de tempo são pleural.
de enchimento alveolar. Pode ocorrer esgarçamento com Os principais determinantes descritos da lesão pulmo-
“fraturas” do endotélio capilar, do epitélio e da membra- nar são:
na basal, com aumento da permeabilidade microvascular, Pressão média inspiratória;
congestão, exsudação de líquidos, proteínas e sangue para Pressão de pico inspiratória;
o interstício, hemorragia intra-alveolar, formação de mem- Pressão de platô;
brana hialina e espessamento alveolar. Demonstra-se que Volume inspiratório final;
a pressão submetida aos vasos extra-alveolares pode ser PEEP elevada.
muito elevada, lesando-os e permitindo extravasamento Conclui-se que o determinante principal do edema in-
do conteúdo vascular. Da mesma maneira, a pressão em duzido pela ventilação mecânica é a distensão alveolar
alvéolos atelectasiados pode ser muito alta, pois a pressão produzida pelo volume inspiratório final conseqüente ao
a que estão submetidos depende da pressão aplicada nas grande volume corrente, à grande capacidade residual fun-
S 46 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
cional por alta PEEP ou à combinação de valores de volu- teção pulmonar e se não houver contra-indicação (acidose
mes correntes e PEEP moderada. metabólica, lesão encefálica e hipertensão intracraniana,
O uso de PEEP acima (2cmH2O) do ponto inferior de instabilidade hemodinâmica e insuficiência coronariana
inflexão deve ser indicado na SARA como uma estratégia aguda).
de proteção pulmonar. Valores acima do ponto de infle-
PEEP adequada
xão superior devem ser evitados.
PEEP de 2cmH2O acima do ponto inferior de distensão
TOXICIDADE PELO OXIGÊNIO alveolar na SARA (fase inicial).
Os efeitos fisiológicos da oxigenioterapia incluem alte- Fração inspirada de oxigênio – FIO2
rações da fisiologia normal, depressão da respiração, di- Frações inspiradas de oxigênio para manter adequada
minuição da eritropoese, diminuição do débito cardíaco, saturação arterial. Evitar FIO2 > 60% (I).
vasodilatação pulmonar e vasoconstrição sistêmica. Aumentar as variáveis de transporte de oxigênio (he-
Efeitos secundários podem ocorrer, como atelectasia de moglobina e DC) quando a SaO2 estiver baixa.
absorção com altas frações inspiradas de O2, alteração da
formação de surfactante e efeitos citotóxicos e traqueo- Usar métodos assistidos de suporte ventilatório
bronquite. Entre os efeitos tóxicos incluem-se a traqueo- precocemente
bronquite, a SARA e a displasia broncopulmonar. • Redução da invasividade do procedimento e início pre-
A toxicidade pelo oxigênio é descrita principalmente coce da ventilação espontânea
com FIO2 acima de 60%. • Mudança freqüente de decúbito-decúbito prono
• Treinamento adequado da equipe assistencial
ESTRATÉGIAS PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES
ASSOCIADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Mantenha adequada oxigenação e ventilação, diminuin-
do as repercussões hemodinâmicas deletérias, evitando o As infecções são freqüentes nos pacientes em ventila-
volutrauma, o barotrauma, a toxicidade pelo oxigênio e a ção mecânica. As principais infecções são a sinusite, a
hipóxia tissular. traqueobronquite e a pneumonia.
SINUSITE PARANASAL
RECOMENDAÇÕES
Esta é uma entidade usualmente pouco diagnosticada
• Início precoce da ventilação espontânea
ou “escondida” do paciente grave em ventilação mecâni-
• Usar métodos não invasivos quando indicados
ca, podendo ser a causa de sepse de fonte oculta. Está
• Utilizar os aparelhos e o modo de suporte que aten-
relacionada, na etiopatogenia da pneumonia associada,
dam às necessidades ventilatórias do paciente
com a ventilação mecânica. Pacientes em ventilação me-
• Usar técnicas (estratégias) de proteção pulmonar
cânica têm maior incidência de sinusite maxilar, fato que
se acentua com a intubação nasotraqueal, o tempo da
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
intubação e a presença da sonda nasogástrica.
Para evitar o barotrauma O diagnóstico é realizado pela presença de sinais de
• Evitar pressão de pico acima de 40-45cmH2O (I) infecção sistêmica, fatores de risco, secreção purulenta
• Evitar pressão de platô acima de 30-35cmH2O (I) nasal, velamento e nível hidroaéreo nos seios paranasais
• Evitar pressões acima do ponto superior de inflexão observados ao RX comum e na tomografia computadori-
pela excessiva distensão alveolar zada. A cintilografia dos seios da face pode contribuir para
• Fazer o controle da pressão alveolar e não da PaCO2 o diagnóstico. No paciente intubado e mecanicamente
ventilado, as incidências fronto e mentonaso habitualmente
Para evitar o volutrauma necessárias para o diagnóstico rotineiro das sinusopatias
Evitar grandes volumes correntes não são realizadas devido a dificuldades técnicas. A tomo-
• Rotineiramente usar volume corrente de 8 a 10ml/ grafia computadorizada deve ser realizada nestas situa-
kg ções, permitindo adequado estudo do seio esfenoidal. A
• Na SARA, entre 4 e 7ml por kg de peso ressonância magnética não tem vantagem sobre a tomo-
• Na asma brônquica, entre 5 e 7ml por kg de peso grafia computadorizada.
• Na DPOC, entre 5 e 8ml por kg de peso
Permitir a hipercapnia se os valores de volume e pres-
TRAQUEOBRONQUITE E TRAQUEOBRONQUITE
NECROSANTE
são estiverem além dos indicados como estratégia de pro-
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 47
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
A presença do tubo traqueal, a umidificação inadequa- mydia spp e vírus. Na SARA, os organismos mais freqüen-
da, a presença de material irritante presente na parede tes são o meticilino-resistente Staphylococcus aureus –
do tubo eventualmente reesterilizado e o trauma são fato- MRSA (23%), as bactérias gram-negativas não fermenta-
res causais. O trauma produzido pela aspiração vigorosa doras (21%) e a Enterobacteriaceae (21%). O risco relati-
das secreções traqueais pode lesar a mucosa e facilitar a vo para P. aeruginosa é de 29,9%, aumentado quando o
infecção. Devem-se usar sondas maleáveis e com orifício tempo de ventilação mecânica for superior a 8 dias e hou-
lateral. O diagnostico é realizado pelos sinais locais e sis- ver uso prévio de antibióticos. O H. influenzae pode ser
têmicos de infecção, tais como febre, secreção purulenta o agente da PAVM, mesmo após vários dias de ventilação
ou piossanguinolenta. Ocorre leucocitose com ou sem mecânica, quando não foi usada antibioticoterapia pré-
desvio à esquerda. via. Pacientes imunodeprimidos podem apresentar outros
microorganismos como agentes patogênicos.
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Pode-se classificar a pneumonia associada à ventilação
mecânica em:
(PAVM)
Precoce (< 5 dias)
Pneumonia nosocomial é definida como aquela que Por germes comunitários
ocorre 48 horas ou mais após hospitalização e que não Por germes nosocomiais
estava em período de incubação à admissão hospitalar. A Tardia (≥ 5 dias)
pneumonia associada à ventilação mecânica é uma forma Nas pneumonias precoces, resultantes de aspirações de
de pneumonia hospitalar. Estatísticas internacionais mos- material proveniente das vias aéreas superiores, são agen-
tram que a pneumonia nosocomial ocorre em 5 a 10 ca- tes freqüentes: S. pneumoniae, H. influenzae e gram-
sos em 1.000 internações hospitalares e aumenta de 6 a negativos entéricos. Microbiota mista pode estar presente
20 vezes em pacientes sob ventilação mecânica (20% a (aeróbios e anaeróbios). Staphylococcus aureus é inco-
25%). A pneumonia nosocomial ocorre em 9 a 67% (mé- mum, mas deve ser considerado na pneumonia que com-
dia de 20%) dos pacientes em ventilação mecânica e au- plica infecção por vírus.
menta a mortalidade (36 a 80%, média de 50%) princi- Pacientes hospitalizados fora da UTI, que não se encon-
palmente quando são bacteriêmicas. É ainda mais freqüen- tram em ventilação mecânica e estão colonizados por ger-
te em pacientes com síndrome de angústia respiratória mes nosocomiais, podem desenvolver pneumonia preco-
aguda (SARA), ocorrendo em até 70% dos pacientes que ce por germes nosocomiais. Pacientes imunodeprimidos
evoluem para o óbito, embora não haja relação direta da podem ser considerados um outro grupo à parte em rela-
mortalidade com a pneumonia. ção à classificação e às etiologias mais freqüentes. Estes
A incidência e a mortalidade pela PAVM estão associa- pacientes não serão especificadamente abordados neste
das principalmente à idade > 45 anos, ao uso de corticos- consenso. As pneumonias aspirativas constituem um gru-
teróides, à presença de choque, ao tempo de ventilação po de infecções polimicrobianas onde estão incluídas fre-
mecânica superior a 9 dias, ao antecedente de DPOC, à
imunodepressão e ao uso prévio de antibiótico. A intuba-
QUADRO 13.2
ção traqueal isolada e a associada à ventilação mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica
aumentam respectivamente a incidência de pneumonia
de 7 e 10 vezes. As pneumonias bacteriêmicas são mais Precoce: < 5 dias
freqüentes quando associadas à ventilação mecânica e Patógenos usuais
necessitam de tratamento adequado e precoce. S. pneumoniae
H. influenzae
Etiologia S. aureus meticilino-sensível
Tardia: ≥ 5 dias
Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais são causa- Patógenos usuais*
das por patógenos aeróbios gram-negativos. Os germes Enterobactérias: Enterobacter spp
mais freqüentes são Pseudomonas aeruginosa, Klebsie- E. coli
lla pneumoniae, Enterobacter spp e S. aureus. A pneu- Klebsiella spp
Proteus spp
monia polimicrobiana ocorre em cerca de 1/4 a 1/5 dos
Serratia spp
casos e os fungos em cerca de 11% dos pacientes em Pseudomonas aeruginosa
ventilação mecânica. Outras enterobactérias polirresisten- S. aureus
tes são agentes importantes. Microorganismos causado- Acinetobacter spp
res das denominadas “pneumonias atípicas” são pouco Stenotrophomonas spp
expressivos, mas podem ocorrer raramente (5,7/1.000)
* Outras bactérias conforme controle da comissão de infecção hospitalar local
infecções por Legionella spp, Micoplasma spp, Chla-
S 48 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
qüentemente bactérias anaeróbicas. No Quadro 13.2 es- sença de cavitações orienta para o diagnóstico de pneu-
tão relacionados os agentes mais freqüentes. monia. Através da tomografia computadorizada, observa-
Alguns microorganismos ocorrem em determinadas con- se que são comuns derrames pleurais, usualmente peque-
dições que devem ser consideradas, como as bactérias ana- nos. O derrame pleural pode ser a causa da hipotranspa-
eróbicas nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, rência da radiografia do tórax.
S. aureus nos pacientes em coma, com diabetes melli- Embora o diagnóstico clínico e radiológico de PAVM te-
tus e insuficiência renal e a Legionella spp nos pacientes nha pouca especificidade, a sua presunção seleciona qual
em uso de corticosteróides. Nos pacientes com interna- o paciente que deve ser submetido a avaliação diagnósti-
ção prolongada, usando corticosteróides, com antibioti-
coterapia prévia e doença pulmonar preexistente, o S. QUADRO 13.3
aureus, Legionella spp e a P. aeruginosa devem ser con- Critérios mínimos para diagnóstico de PAVM
siderados.
Febre*
Diagnostico de pneumonia associada à ventilação Secreção purulenta
mecânica Leucocitose ou leucopenia
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax
A pneumonia associada à ventilação mecânica é causa
importante de sepse no paciente em insuficiência respira- * Pacientes idosos e imunodeprimidos podem não apresentar febre
tória e pode ser difícil distingui-la de outros processos que
afetam o paciente em suporte ventilatório. O diagnóstico
e o tratamento devem ser precoces por causa da alta QUADRO 13.4
Métodos complementares (mínimos) de diagnóstico
mortalidade.
TABELA 13.1
Métodos de diagnóstico da pneumonia no paciente na UTI
Cultura do escarro 49 a 80 50 a 58
Aspirado traqueal quantitativo (AT) 67 a 80 60 a 72
≥ 106-5 ufc/ml
Escovado broncoscópico protegido (PSB) 36 a 95 50 a 94
> 103 ufc/ml (42)
Lavado broncoalveolar (BAL) 50 a 89 45 a 87
≥ 104 ufc/ml (100)
Lavado broncoalveolar protegido 88 a 100 100
≥ 104 ufc/ml
Cateter telescópico ocluído 64 a 80 100
(às cegas) ≥ 103 ufc/ml
Mini-BAL 67
≥ 103 ufc/ml
Punção aspirativa pulmonar 25 a 75 79
Percutânea
Biópsia pulmonar 40 45
≥ 103 ufc/g
Hemocultura 27 42
cos e às cegas foi realizada por vários autores. Usando • Arritmia instável
ponto de corte em 103 ufc/ml para PSB e mini-BAL e 104 • PAM < 65
ufc/ml para BBS (coleta brônquica às cegas) e BAL, foi • Plaquetas < 60.000 ou coagulopatia para PSB
observada sensibilidade de 42, 67, 83 e 58% respectiva-
• PIC ↑
mente para estes métodos.
Os trabalhos citados anteriormente sugerem que o as- • Ocorrência de bradicardia nas últimas 24 horas
pirado traqueal quantitativo, AT quantitativo, possa forne- Tratamento empírico
cer boa orientação para o tratamento. Em locais onde a
cultura quantitativa não possa ser realizada, o AT qualitati- Vários esquemas de antimicrobianos podem ser utiliza-
vo pode ser utilizado. Este método, com freqüência, isola dos conforme mostrado na Tabela 13.2. No paciente com
PAVM, a antibioticoterapia correta diminui a mortalidade.
um ou mais germes não implicados na gênese da pneu-
monia. A ausência de uma bactéria no AT é uma forte A orientação terapêutica empírica dependerá do conheci-
evidência de que este agente não seja o causador da pneu- mento da microbiota local e da sua sensibilidade. A anti-
monia, desde que a cultura tenha sido realizada antes do bioticoterapia deve ser feita contra as bactérias mais co-
início da terapia empírica. muns e com antimicrobianos específicos, através do co-
nhecido padrão de sensibilidade e resistência dos germes
A broncoscopia pode apresentar importantes compli-
locais. Após chegarem os resultados das culturas (hemo-
cações em determinadas condições clínicas e deve ser
cultura, secreções das vias aéreas inferiores, liquido pleu-
evitada, com fins de diagnóstico da pneumonia, nas se-
ral), o esquema de antimicrobianos deverá ser acertado.
guintes situações:
Nos processos aspirativos, e quando houver suspeita de
• Relação PaO2/FIO2 < 100 bactérias anaeróbicas, devem ser consideradas drogas ana-
• IAM ≤ 48 horas erobicidas.
TABELA 13.2
Tratamento empírico das pneumonias estabelecido pelo Consenso
Latino-americano de Pneumonia do Paciente Adulto (1998)
• Não há recomendação em usar tubos traqueais com reposicionamento, assegure-se de que as secreções aci-
lume distal acima do balonete para permitir drenagem de ma do balonete foram aspiradas
secreção acumulada na região subglótica Prevenção da colonização gástrica
• Antes de desinsuflar o balonete para sua remoção ou • Quando usar droga para profilaxia da lesão aguda
14. Desmame
Coordenadora: ROSANE GOLDWASSER
TABELA 14.1
Condições para considerar o desmame da ventilação mecânica
por extubação imediata, salvo aqueles que apresentarem porte de oxigênio para os tecidos. Para isto, os níveis sé-
sinais de intolerância. Deve haver um preparo prévio à ricos da hemoglobina e o débito cardíaco devem estar
rápida desconexão do ventilador artificial: o paciente deve adequados. Parece haver um consenso que em pacientes
ser informado quanto ao procedimento que será realizado
TABELA 14.3
e deve ser solicitada a sua colaboração; as vias aéreas Índices fisiológicos para predizer o desmame.
artificiais devem estar pérvias (se necessário, deve-se as- Valores normais e margem aceitável
pirar as secreções com técnica adequada e, se indicado,
utilizar fármacos broncodilatadores sob nebulização). Avaliação Medidas Valores Valores
fisiológica normais aceitáveis
TABELA 14.2
Avaliação de índices preditivos para o desmame
Força CV 65 a 75ml/kg 10 a 15ml/kg
Pimax 115 ± 27cm H2O –30cmH 2O
PARÂMETROS NÍVEIS ACEITÁVEIS
Endurância VVM 50 a 250L/min < 10L/min
Volume Corrente > 5ml/kg P0,1 < 2cm H2O > 6cmH2O*
Freqüência Respiratória ≤ 35ipm Padrão fR < 35ipm
Pressão inspiratória máxima ≤ –25cmH2O Ventilatório VT 300mL
fR/VT < 100 Índices combinados CROP ≥ 13
fR/ VT > 104ipm/L*
cas que se associam ao aumento do trabalho respiratório foi útil para selecionar os pacientes prontos para extuba-
relacionado à força e à endurância. A associação dos da- ção. Estes mesmos estudos mostraram uma taxa de rein-
dos referentes à complacência, freqüência respiratória, tubação em torno de 15% a 19% nos pacientes extuba-
oxigenação e pressão (índice de CROP) trouxe a conclusão dos. Este breve período de desconexão também pode ser
de que um ponto de corte maior ou igual a 13 predizia realizado utilizando-se ventilação a pressão de suporte (PSV)
sucesso no desmame. A lógica deste índice está no fato de com um nível pressórico de 7cmH2O. A desconexão da
que, quanto melhor a complacência e maior a força, asso- ventilação mecânica deve ser realizada oferecendo oxigê-
ciadas à adequada troca gasosa e menor freqüência respi- nio suplementar a fim de manter níveis de saturação de
ratória, maior a probabilidade de sustentar a ventilação oxigênio no sangue arterial (SaO2) > 90%. A suplementa-
espontânea indefinidamente. Estes mesmos autores, pos- ção de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 40%,
teriormente, demonstraram que os pacientes que falha- não devendo ser aumentada durante o processo de desco-
ram no desmame apresentavam um padrão respiratório nexão. Durante este período, o paciente deve ser monito-
característico, observado imediatamente após a descone- rizado de forma contínua quanto às variáveis clínicas, às
xão da ventilação mecânica, que denominaram de índice alterações na troca gasosa e às variáveis hemodinâmicas
de ventilação rápida (f > 30ipm) e superficial (VC < 0,3L). (Tabela 14.4). Caso apresente algum sinal de intolerân-
Para valores superiores a 100ipm/L havia uma associa- cia, o desmame será suspenso e haverá o retorno às con-
ção com falência no desmame em 86% e sucesso em 10% dições ventilatórias prévias. Aqueles pacientes que não
dos pacientes. apresentarem sinais de intolerância deverão ser extuba-
Naturalmente, para ser um bom índice preditivo de des- dos e observados (monitorizados) pelo período de 24 ho-
mame deverá ser facilmente reprodutível, utilizar instru- ras, na UTI (Tabela 14.4). Se após 24 horas permanece-
mentos e técnica simples e ter coerência com a fisiopato- rem com autonomia ventilatória, o processo estará con-
logia da insuficiência respiratória. Este fato é importante cluído, com sucesso. Se neste período necessitarem do
para evitar que certos índices que necessitam de várias retorno à ventilação mecânica, serão considerados como
repetições para determinar boa acurácia causem descon- insucesso.
forto ao paciente e também demandem custos desneces- Os pacientes em desmame (os submetidos à interrup-
sários. Demonstra-se boa reprodutibilidade de parâmetros ção abrupta ou gradual) devem ser monitorizados através
clássicos de desmame quando realizados com técnicas de avaliação clínica periódica, oximetria de pulso, hemo-
corretas à beira do leito, e isto foi especialmente verda- gasometria, radiografia de tórax e capnografia (PaCO2 –
deiro quando avaliados os índices que estimam o padrão Pet CO2).
ventilatório, como o volume corrente e a freqüência respi- O processo da liberação da via aérea artificial, através
ratória. da extubação, deve ser distinto do processo de desmame.
Não é infreqüente o paciente precisar permanecer com o
DESMAME tubo endotraqueal ou ser necessária uma traqueostomia
para a adequada toalete brônquica. A incapacidade de
• Método de interrupção
eliminar a secreção brônquica é uma das mais freqüentes
• Monitorização
causas de retorno à ventilação mecânica e desmame difí-
• Método de desmame gradual
TABELA 14.4
INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Sinais de intolerância à desconexão da ventilação mecânica
permanência como edema da laringe, disfunção epiglóti- çar 7cmH2O. Uma pressão de suporte de 7cmH2O pode
ca, estenose subglótica. promover a compensação da resistência ao fluxo aéreo
Técnicas que podem ser utilizadas na rápida descone- promovido pelo tubo endotraqueal. Alguns estudos mos-
xão da ventilação mecânica: tram uma variação de 3 a 14cmH2O. A velocidade do
a) Tubo em T – Através da conexão do tubo traqueal a desmame poderá ser acelerada se a freqüência respirató-
uma fonte de oxigênio enriquecido. Por tratar-se de um ria não se elevar acima de 35ipm, ou outro sinal de fadiga
sistema avalvular, o trabalho respiratório resume-se ao muscular, quando se deve interromper e reiniciar a partir
imposto pela resistência do tubo traqueal, da ventilação de 24 horas.
minuto (V’E) e do fluxo ventilatório.. Tubos de diâmetro • A interrupção através do tubo em T pode ser reali-
interno maior oferecem menor resistência. A vantagem zada intercalando-se períodos de ventilação assistida com
deste método é a simplicidade e a reprodutibilidade, uma períodos progressivamente maiores de ventilação espon-
vez que não requer ventiladores mecânicos de maior so- tânea através de tubo T. Aos 30 minutos de ventilação
fisticação. Nesta técnica, o desmame está concluído se espontânea e gasometria arterial satisfatória, prolonga-se
após duas horas o paciente não apresentar instabilidade a ventilação espontânea por 2 horas, e assim sucessiva-
clínica e/ou funcional. mente. Se a nova reavaliação (clínica e hemogasométrica)
b) PSV – Implica a colocação de uma pressão de supor- for satisfatória, dá-se por concluído o desmame. Caso con-
te de 7cmH2O que corresponde ao nível de pressão inspi- trário, nova tentativa deverá ser realizada a partir das pró-
ratória considerada satisfatória para compensar o traba- ximas 24 horas. A interrupção pode ser realizada com
lho adicional imposto pelo tubo endotraqueal e pela vál- várias repetições durante o dia ou somente uma vez ao
vula de demanda do ventilador artificial. dia.
• Ventilação mandatória intermitente sincroni-
zada (SIMV) – Também é um modo de desmame gradual.
PARA OS PACIENTES QUE FALHAM NO TESTE INICIAL
Este modo ventilatório intercala ventilações espontâneas
Os pacientes que falharam deverão retornar à ventila- do paciente com períodos de ventilação assisto-controla-
ção mecânica e permanecer por 24 horas em um modo da do ventilador mecânico. O desmame com este método
ventilatório que ofereça conforto, expresso por avaliação é realizado reduzindo-se progressivamente a freqüência
clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as pos- mandatória do ventilador artificial. Em dois estudos re-
síveis causas de intolerância. A retirada gradual da venti- centes, prospectivos, foi consenso ter sido este o método
lação mecânica poderá seguir os métodos abaixo coloca- menos adequado empregado, pois induzia um maior tem-
dos em discussão: po de ventilação mecânica.
• Ventilação à pressão de suporte (PSV) – Trata- • CPAP/PEEP em associação com os outros mé-
se de um auxílio à ventilação espontânea do paciente atra- todos – A utilização deste método durante o desmame
vés do fornecimento de uma pressão positiva inspiratória promove aumento na capacidade residual funcional e es-
pré-selecionada. O paciente precisa gerar uma pressão tabilização das unidades alveolares. Com isso há a redu-
subatmosférica intratorácica. A pressão positiva, pré-se- ção na diferença alvéolo-arterial de oxigênio e a melhora
lecionada, é fornecida a cada esforço respiratório do pa- da hipoxemia. A aplicação de pressão positiva extrínseca
ciente e mantida em plateau inspiratório, e termina quando facilita o esvaziamento de unidades alveolares, atenuando
um fluxo mínimo inspiratório é alcançado, iniciando-se a a hiperinsuflação pulmonar naqueles pacientes com auto-
expiração, que se dá de uma forma passiva. O paciente PEEP e reduzindo o trabalho muscular respiratório. Todas
controla a freqüência respiratória, mas o volume corrente estas técnicas apresentam pontos favoráveis e desfavorá-
e o fluxo inspiratório são variáveis e dependem do nível veis e são amplamente discutidas em vários estudos.
de pressão de suporte, da complacência e da resistência
do sistema respiratório. As vantagens da ventilação à pres- EVOLUÇÃO DO DESMAME
são de suporte envolvem a diminuição do esforço muscu-
lar respiratório, o aumento no sincronismo paciente-ven- FALHA DO DESMAME
tilador, a diminuição do trabalho respiratório causado pela O principal distúrbio fisiológico existente na insuficiên-
resistência imposta pelo tubo endotraqueal e menor pre- cia respiratória parece ser o desequilíbrio entre a carga
disposição à fadiga diafragmática. Nesta forma de desma- imposta ao sistema respiratório e a habilidade em respon-
me gradual, a pressão de suporte é inicialmente ajustada der a esta demanda. A musculatura respiratória deve ven-
para que o ventilador forneça todo o volume corrente cer uma carga resistiva e elástica imposta pela presença
desejado (Pmax). Progressivamente, esta pressão de su- do tubo endotraqueal, pela doença existente em peque-
porte vai sendo reduzida (2 a 4cmH2O, a cada 2 horas), nas vias aéreas que englobam os bronquíolos de calibre
transferindo o trabalho gradual para o paciente até alcan- inferior a 3mm de diâmetro e que podem contribuir com
S 58 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
até 80% do valor total da resistência das vias aéreas nos ções objetivas, coletadas em inúmeros pacientes, às vezes
pacientes portadores de enfisema pulmonar. A estas alte- superando a experiência clínica de um profissional.
rações descritas associam-se os distúrbios eletrolíticos per- Os sistemas de avaliação prognóstica se baseiam na hi-
sistentes, as infecções não controladas, a insuficiência car- pótese de que a evolução de uma doença aguda é em
díaca, a desnutrição, colaborando para a falência da bom- parte relacionada ao grau de distúrbios nos sistemas fisio-
ba ventilatória e para o desenvolvimento de acidose respi- lógicos orgânicos e o risco imposto por estas anormalida-
ratória. Estas situações podem ter efeitos bastante deleté- des poderia ser estimado através dos desvios do padrão
rios como: grave arritmia cardíaca, hipertensão pulmo- fisiológico normal.
nar, distúrbios eletrolíticos, alterações neurológicas e morte. Como a insuficiência respiratória é uma resposta à in-
Finalmente, a falha no desmame também pode estar as- tegração do sistema cardiopulmonar, não é muito surpreen-
sociada à insegurança, medo e ansiedade do paciente. dente que as medidas que avaliem somente dados refe-
rentes à função pulmonar não sejam capazes de guiar
DESMAME DIFÍCIL decisões de desmame. Talvez mais importante que os da-
Se o paciente, durante o processo de desmame, apre- dos funcionais respiratórios, nos pacientes com falência
sentar sinais de falência respiratória, deve retornar à ven- respiratória, sejam as condições não-ventilatórias que re-
tilação mecânica para que possa estar assegurado um presentam a reserva fisiológica do paciente (doença car-
período de descanso da musculatu-
ra respiratória. Durante este perío-
do, considerações especiais devem O PACIENTE ESTÁ PRONTO PARA O DESMAME?
PROTOCOLO (I)
ser dadas às causas da falha, com a AVALIAÇÃO DIÁRIA (I)
diovascular, distúrbios eletrolíticos, estado nutricional). de intervenções terapêuticas apropriadas (correção de im-
A utilização de um escore prognóstico, nos pacientes pedimentos funcionais e psicológicos) para reassumir a
em ventilação mecânica, realizada no dia de ingresso do autonomia ventilatória;
paciente na UTI, tem a finalidade única de comparar as Desmame difícil – Planejamento apropriado para cui-
práticas ventilatórias nas diversas unidades de tratamento dados da retirada da ventilação mecânica por período pro-
intensivo para o controle de pacientes em ensaios clínicos longado.
de novas técnicas em desmame e a melhora nos mecanis-
Elaboração de protocolos para o desmame (em to-
mos de controle de qualidade.
dos os níveis)
SINOPSE • Avaliação diária quanto às condições para conside-
rar o desmame (Tabela 14.1)
Definições
Desmame – Processo de transição da ventilação mecâ- • Prova de autonomia ventilatória por 2 horas (tubo T
nica para a ventilação espontânea; ou PSV = 7cmH2O)
Interrupção – Rápida transição à ventilação espontâ- • Monitorização contínua durante o período de prova
nea, e autonomia ventilatória por 24 horas; de autonomia: clínica e hemogasométrica (pulsoximetria)
Desmame gradual – Processo que envolve a instituição • Descanso muscular respiratório por 24 horas, se hou-
fisiológicas do paciente (ver capítulos correspondentes Todos os profissionais envolvidos diretamente nos cui-
neste Consenso). dados dos pacientes em SVMD são potenciais transmisso-
res de infecções crônicas e agudas, devendo ser seguidas
as seguintes orientações:
B) MONITORIZAÇÃO
• Cuidado com a lavagem das mãos e uso de barrei-
A freqüência da monitorização é determinada pelo pla- ras de proteção quando apropriadas.
no de cuidados, individualizado e baseado nas condições • Sistema continuado de ventilação no ambiente em
clínicas de cada paciente. Devem ser monitorizados os que se encontra o paciente
• Máxima proteção do paciente, dos familiares e da
Relator: AMADEU MARTINEZ SILVOSO eventos respiratórios adversos durante o acesso às vias
Colaboradores: ANDRÉ ARAGÃO, ANDRÉ BEER, ANDRÉ aéreas: ventilação inadequada (38%), intubação esofágica
GUANAES, HÉLIO S. QUEIROZ FILHO, MAURÍCIO BARRETTO (18%) e intubação difícil (17%). Em função destas evidên-
Discutidor: PAULO M. ROCHA cias, algoritmos têm sido criados e incentivados como ins-
trumentos educacionais, com o intuito de aprimorar o
INTRODUÇÃO aprendizado de profissionais da área médica. O objetivo é
A manutenção da permeabilidade das vias aéreas visa único: reduzir a ocorrência de incidentes relacionados à
fundamentalmente evitar a morbidade e a mortalidade de manipulação das vias aéreas, melhorando a assistência ao
pacientes agudamente enfermos. Independente da forma paciente.
de comprometimento sistêmico, as condutas básicas de Apresentaremos a seguir as recomendações para ava-
manutenção da homeostase orgânica devem priorizar a liação de vias aéreas, equipamentos utilizados no acesso e
adequação da oxigenação e da ventilação. manutenção das vias aéreas, indicações e observações
Três mecanismos são os principais responsáveis por relevantes.
Indicações:
• Pré-oxigenação do paciente antes das manobras de
Grau I – Grau II – Grau III – Grau IV – acesso à via aérea
Visibiliza- Visibilização Visibilização Visibilização
ção de toda somente da somente da somente do
• Assistência ventilatória inicial de ressuscitação car-
a abertura comissura epiglote palato mole diopulmonar
laríngea posterior • Assistência ventilatória na anestesia inalatória em
procedimentos de curta duração
Limitações:
• Pacientes com estômago cheio
• Doenças ou situações que retardem o esvaziamento
Figura 17.2 – Grau de visibilização da laringe à laringoscopia é gástrico
avaliado pela escala de Cormack & Lehane
• Traumatismos extensos de face
Observações:
que foram intubados em algum momento durante a sua 1. Deve ser utilizada associada a sistema respiratório
internação hospitalar, deve ser registrada, também em com bolsa, com ou sem válvula, com o objetivo de ventilar
prontuário, a graduação da visibilização das cordas vocais o paciente não intubado ou que será intubado. A bolsa
na laringoscopia (Escala de Cormack). deve possuir reservatório e ser conectada a uma fonte de
oxigênio.
UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS NO MANEJO DAS 2. Deve ser dada preferência ao uso de máscaras trans-
VIAS AÉREAS
parentes.
3. Na possibilidade de estômago cheio, a manobra de
S 64 J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
compressão da cricóide (manobra de Sellick) deve ser apli- • Não protege a via aérea da aspiração em caso de
cada durante a ventilação sob máscara e a intubação tra- regurgitação
queal (IT) deve ser feita o mais rápido possível. A manobra • Inadequada para pacientes com complacência pul-
deve ser realizada por uma pessoa, que deverá se encar- monar diminuída
regar apenas disto. • Inadequada para uso durante ventilação controlada
com pressões inspiratórias mais altas do que 20cmH2O.
MÁSCARA LARÍNGEA – (MATERIAL BÁSICO)
A) QUANTO À LOCALIZAÇÃO
TÉCNICAS ALTERNATIVAS E PROVISÓRIAS DE
MANEJO DA VIA AÉREA
J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000 S 67
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
IMPOSSÍVEL TÉCNICAS
EMERGÊNCIA ALTERNATIVAS
TÉCNICAS VENTILAR SOB MF
ALTERNATIVAS
IT
SUCESSO VA SIM-SEM
CIRÚRGICA EMERGÊNCIA
IT IT CONFIRMAR
FALHA SUCESSO
VENTILAÇÃO VA
SOB MF CIRÚRGICA
Figura 17.3 – Algoritmo para manejo do paciente com via áerea difícil