MATERIAL DE APOIO PEDAGÓGICO

ANO LECTIVO 2023/24 – 1º SEMESTRE

SIGLA/CURSO EFM ENFERMAGEM

ANO/TURNOS 4º MA, MB, V

CÓD./DISCIPLINA 374 ENFERMAGEM NA PESSOA EM

SITUAÇÃO CRÍTICA

DATA DA PUBLICAÇÃO 20/12/2023

PROF./NOMES ALEXANDRE SAÚL & GONÇALVES LOPES

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TEMA I - INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM PESSOAS COM
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS EMERGENTES.

Introdução ao sistema/aparelho respiratório

O sistema respiratório é um dos sistemas mais importantes devido a função

que o mesmo permite, o intercâmbio gasoso.

As enfermidades respiratórias pulmonares e extrapulmonares são

frequentes pelo que sua prevenção, diagnostico e tratamento são de
grande importância, é necessário que o enfermeiro esteja actualizado de
como cuidar estes pacientes para reduzir a morbimortalidade.

Para seu melhor estudo o mesmo estará dividido em três síndromes

fundamentais:
a) Síndrome bronquial;
b) Síndrome pulmonar;
c) Síndrome pleural.

Os mesmos apresentam sinais e sintomas próprios do aparelho antes

mencionado, os quais o pessoal de enfermagem deve saber identificá-los
para realizar um diagnóstico precoce das afecções do sistema respiratório.

Constituição anatómica do Sistema/aparelho respiratório:

Figura 1. Órgãos do sistema respiratório.

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A função principal do aparelho respiratório é de efectuar um intercâmbio
suficiente de gases entre o sangue e a atmosfera.

Classificação

a) Afecções respiratórias superiores agudas e crónicas (complicadas e

não complicadas);
b) Afecções respiratórias inferiores agudas e crónicas (complicadas e
não complicadas).

Exemplos de patologias

Alterações no trato respiratório superior:

a) Rinite;
b) Sinusite ou rinossinusite;
c) Faringite;
d) Tonsilite (amigdalite e adenoidite);
e) Laringite.

Alterações no trato respiratório inferior:

a) Pneumonia;
b) Tuberculose pulmonar;
c) Insuficiência respiratória aguda (IRA);
d) Edema agudo do pulmão (EAP);
e) Embolia pulmonar;
f) Derrame pleural;
g) Empiema.

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 DESCRIÇÃO DE PATOLOGIAS POR TIPOS

1. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) é definida pela deterioração súbita

e potencialmente fatal na troca de gases, resultando em retenção de gás
carbônico e oxigenação inadequada.

Para pacientes que possuem gasometria basal dentro da normalidade, a

Insuficiência Respiratória Aguda é definida por meio da análise dos gases
no sangue arterial, apresentando: Pressão Parcial de Oxigênio (PO 2) de
50 mmHg ou menos; Pressão Parcial de Dióxido de Carbono (PCO2)
maior que 50 mmHg e pH menor que 7,35.

É classificada como:

a) Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda (tipo I);

b) Insuficiência Respiratória Hipercápnica Aguda (tipo II);
c) Insuficiência Respiratória Combinada Hipoxêmica e Hipercápnica
Aguda (tipo I e II).

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas estão associadas a doenças adjacentes e dos

factores precipitantes, do grau de hipoxemia, de hipercapnia ou de acidose:
dispneia, cianose, inquietação, confusão mental, ansiedade, delírio,
taquicardia, uso de musculatura acessória da respiração, com tiragens
intercostais e batimento de aletas nasais. Sinais e sintomas sugestivos da
hipercapnia: dispneia, cefaleia, hiperemia conjuntival e periférica, alteração
do nível de consciência.

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Fisiopatologia e diagnóstico

a) Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda (tipo I):

Caracteriza-se pela incapacidade de alcançar a oxigenação adequada. É

resultante do transporte anormal de oxigênio, secundário à doença do
parênquima pulmonar, com ventilação alveolar aumentada, resultando em
Pressão Parcial de Dióxido de Carbono baixa (PaO 2: 50 mmHg e PaCO2: 40
mmHg).

As causas mais comuns desse tipo de IRA são: síndrome do desconforto

respiratório agudo; obstrução aguda das vias aéreas; pneumonia; derrame
pleural; atelectasia; edema pulmonar cardiogénico; pneumotórax;
hemorragia alveolar; infarto pulmonar; asma; doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) e embolia pulmonar.

b) Insuficiência Respiratória Hipercápnica Aguda (tipo II):

É também conhecida como Insuficiência ventilatória caracteriza-se por

ventilação alveolar inadequada, com acentuada elevação da Pressão
Parcial de Dióxido de Carbono e preservação relativa da oxigenação. A
hipoxemia é resultante da diminuição da pressão alveolar de 02 (Pa02) e é
proporcional à hipercapnia.

Três factores contribuem para a evolução da Insuficiência Respiratória

Hipercápnica Aguda (tipo II):

1. Redução do drive ventilatório causada por: medicamentos/drogas

(narcóticos, benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool); lesões no
Sistema Nervoso Central (SNC); obesidade mórbida; apneia do sono.

2. Fadiga ou falência de musculatura respiratória evidenciada por

disfunção neuromuscular como nos casos de esclerose amiotrófica
lateral, Síndrome de Guillain-Barré, "miastenia gravis", distrofia
muscular, polimiosite.

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 3. Aumento do trabalho respiratório decorrente de DPOC (aumento do
espaço morto); asma (aumento da resistência de vias aéreas);
anormalidades torácicas (restrição aos pulmões como: pneumotórax,
fracturas de arcos costais, derrame pleural); queimaduras extensas.

c) Insuficiência Respiratória Combinada Hipoxêmica e Hipercápnica

Aguda (tipo I e II):

Desenvolve-se como consequência da combinação entre ventilação

alveolar inadequada e transporte anormal de gases. Esta IRA é
observada em exacerbações da asma, enfisema complicado por infecções
das vias aéreas inferiores, pneumonia grave, edema pulmonar e embolia
pulmonar.

O diagnóstico é realizado com: anamnese e exame físico; radiografia de

tórax; amostras de escarro; fibrobroncoscopia; hemograma completo;
exames bioquímicos; gasometria arterial; provas de função pulmonar;
triagem toxicológica; citologia; exame de urina; electrocardiografia;
ecocardiografia; toracocentese.

Tratamento e cuidados de enfermagem

O tratamento da insuficiência respiratória, dada a gravidade e risco para a

manutenção da vida, exige intervenções imediatas e equipe capacitada. É
uma emergência, o estabelecimento e manutenção da via aérea é a
principal acção médica e de enfermagem, utilizando métodos de ventilação
invasiva ou não invasiva.

Outras medidas necessárias são: monitoramento dos sinais vitais e

saturação de oxigênio; correcção do desequilíbrio ácido básico, pois
alterações no pH agravam a hipoxemia; restauração do equilíbrio
hidroelectrolítico; optimização da função cardíaca, com introdução de
drogas inotrópicas, se necessário; suporte nutricional, uma vez que os
pacientes com doença respiratória cursam com desnutrição do tipo

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marasmática devido à diminuição na ingestão e aumento no gasto
energético pelo trabalho dos músculos respiratórios, especialmente
quando a IR decorre de complicações respiratórias crónicas; identificação
e tratamento das condições subjacentes passíveis de correcção e causas
precipitantes.

Em qualquer das situações, a equipe deve estar preparada para instalação

de via aérea artificial ao menor sinal de agravamento, bem como dispor de
aparatos para ventilação mecânica, monitorização, acompanhamento
fisioterápico e eventualmente transferência do paciente para Unidade de
Terapia Intensiva (UTI).

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 2. EDEMA AGUDO DE PULMÃO

O Edema Agudo de Pulmão (EAP) é o acúmulo anormal de líquido no

compartimento extravascular dos pulmões (tecido pulmonar, espaço
alveolar ou em ambos). É uma condição grave que coloca o paciente em
risco de morte. As consequências do edema variam em gravidade, de
acordo com a magnitude do volume do edema, relacionando-se
directamente com o grau de disfunção celular, decorrente da menor difusão
de oxigênio para as células.

Em geral, o EAP é secundário a uma causa conhecida. Pode ocorrer em

crise hipertensiva, Infarto Agudo do Miocárdico (IAM), Insuficiência
Cardíaca (IC) Aguda, estenose valvar com agravamento da regurgitação.

Sinais e sintomas

Os sinais do EAP apresentam-se de forma súbita: dispneia intensa,

cianose de extremidades e central, crepitações à ausculta, expectoração
de secreção rosácea, taquicárdia, hipoxemia evidente em gasometria. Os
sintomas apresentados na vigência de EAP são ansiedade, angústia e
sensação de cansaço.

Fisiopatologia e diagnóstico

O aumento do volume de líquidos no compartimento intersticial decorrente

de aumento da pressão capilar (por aumento do volume vascular efectivo,
obstrução venosa e/ou redução da resistência arteriolar), redução da
pressão coloidosmótica (por perda activa ou por redução de proteínas
plasmáticas), aumento da permeabilidade capilar e diminuição ou
obstrução do fluxo linfático.

Sua etiologia pode ser cardiogénica (mais comum) ou não cardiogénica.

Então, o EAP pode instalar-se, basicamente, por:

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  Acúmulo de líquido no Espaço Extracelular (EEC) secundário ao
aumento da pressão hidrostática (EAPH - EAP hidrostático), cujas
causas são: Insuficiência Cardíaca (IC) exacerbada, HAS severa,
estenose mitral e aórtica etc., como mencionado ou;

 Extravasamento de líquido para o interstício e alvéolos, por

aumento na permeabilidade capilar (EAPNH - EAP não
hidrostático), como em broncoaspiração, afogamento, politrauma,
após grandes transfusões (efeito Trali, em que se observa alteração
na permeabilidade capilar), altas altitudes etc.

Assim, os pacientes com EAP apresentam dois modelos distintos:

a) Congestão pulmonar e sistêmica: comum nos pacientes com

Insuficiência Cardíaca (IC) crônica agudizada, que apresentam um
aumento progressivo da congestão pulmonar e sistêmica (edema
em membros, hepatomegalia). O tratamento, nesse caso, prioriza a
redução da volêmia com o uso de diuréticos, vasodilatadores e
inotrópicos se houver sinais de baixo débito (hipotensão, sudorese,
taquicardia, oligúria, enchimento capilar ruim).

b) Congestão pulmonar com hipovolêmia periférica: quando o

paciente não apresenta Insuficiência Cardíaca ou hipervolêmia; é
observada em quadros de Insuficiência Cardíaca aguda quando, por
disfunção cardíaca súbita, ocorre um aumento na pressão de
enchimento ventricular, associado à vasoconstrição arterial e venosa
periférica, com consequente distribuição da volêmia periférica para
a circulação pulmonar.

Outras causas comumente associadas à formação de edema são: doença

renal, hepatopatia com hipertensão portal, trombose venosa,
queimaduras extensas, desnutrição, resposta inflamatória, reacção
anafilática, neoplasias, trauma tissular.

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Em geral, o diagnóstico é feito com exame físico detalhado (taquipneia,
creptos, taquicárdia, angústia), Raio-X de tórax, Electrocardiograma
(ECG), podendo ainda ser confirmado com Ecocardiograma. Novos
métodos têm ganhado importância: presença de peptídeo natriurético
cerebral (níveis menores do que 100 pg/mL revelam Insuficiência Cardíaca
improvável, descartando a origem cardiogénica da EAP) e monitorização
invasiva pulmonar, tipo cateter de Swang-Ganz.

Tratamento e cuidados de enfermagem

Tem como prioridade a correcção e/ou estabilização do distúrbio causador,

objectivando estabelecer o equilíbrio ventilatório e hemodinâmico.

O uso de diuréticos é indicado para a resolução do excesso de volume,

como nos casos de Edema Agudo do Pulmão Hidrostática (EAPH),
embora alguns pacientes possam estar euvolêmicos, o que gerará
hipotensão, que deve ser rigorosamente monitorada pela equipe de
enfermagem. Podem ser associados ao uso de vasodilatadores
sistêmicos, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA)
sublingual, oxigenoterapia, inotrópicos (catecolaminas: dobutamina,
dopamina, noradrenalina ou inibidores da fosfodiesterase: milrinona),
como mencionado. A ventilação não invasiva ou intubação pode ser
necessária. A distribuição do volume para a periferia pode ser feita com
vasodilatadores, tais como nitroglicerina venosa ou nitroprussiato de
sódio.

O enfermeiro e equipe devem supervisionar o decúbito elevado e repouso

no leito; monitorar sinais vitais com frequência, de 15 em 15 minutos, por
exemplo, até sua estabilização e da saturação periférica de O2.
Acompanhar evolução de edemas, com mensuração de peso diário e de
circunferência maleolar e abdominal, em casos de ascite. O débito
urinário deve ser verificado a cada plantão. Avaliar necessidade de
cateterismo vesical. Cuidados com cateter venoso, observando sinais
flogísticos/flebite.

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 3. EMBOLIA PULMONAR

A Embolia Pulmonar (EP) ocorre como consequência de um trombo,

formado no sistema venoso profundo, que se desprende, atravessa as
cavidades direitas do coração e alcança a artéria pulmonar e seus ramos,
obstruindo-os. Também é conhecida por doença venosa tromboembólica
ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP).

Trombose é definida como a presença de material sólido, dentro do vaso,

assim, um vaso somente inflamado não necessariamente apresentaria
trombose. Os estudos de Virchow foram importantes para esta
determinação (tríade de Virchow: lesão ou inflamação do vaso, êxtase
venosa e hipercoagulação).

Além do trombo, fragmentos sépticos ou de gordura, ar ou líquido

amniótico também podem causar o evento ernbólico.

Sua incidência na população geral é estimada em 2-5/10.000 pacientes;

mais comum em homens negros e mais rara em mulheres asiáticas.

É um distúrbio comum e está associado a factores como: tabagismo,

trauma, cirurgias de médio e grande porte (abdominal, ortopédica, pélvica,
ginecológica), neoplasias, gestação, estados hipercoaguláveis como em
trombofilias (deficiência de antitrombina; deficiência de proteínas C e S;
resistência à proteína C - factor V Leiden, desfibrinogenemia, anticorpo
antifosfolipídio/antiocardiolipina, mutação da protrombina, desordens do
plasminogénio), imobilidade prolongada, idade acima de 50 anos,
distúrbios cardíacos como a insuficiência cardíaca e portadores de
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

A EP pode ser maciça, não maciça e sua subclassificação, a submaciça,

a Trombose Venosa Profunda (TVP) está intimamente associada ao
desenvolvimento da embolia pulmonar (vide Capítulo: Cuidados de

10
Enfermagem ao paciente com vasculopatia periférica), e para prevenir
episódios de EP, a TVP deve ser evitada, controlando os factores de risco
anteriormente mencionados.

A Síndrome de May-Thurner ou Síndrome de Cokett, mais comum em

mulheres jovens, em que a artéria ilíaca comum comprime a veia ilíaca
esquerda contra a coluna lombar, causando seu estreitamento e
dificultando o fluxo, é uma causa genética que propicia a formação de
trombos venosos.

A êxtase venosa é um grande problema, na maioria de todos esses

factores causais.

Sinais e sintomas

A manifestação clínica da EP depende do tamanho do trombo e da área

da artéria pulmonar ocluída, podendo ainda ser inespecífica.

Em presença de êmbolo pequeno a moderado, os sinais são: dispneia,

taquipneia, taquicardia, dor torácica de origem súbita e pleurítica, febre
baixa, hipoxemia, tosse produtiva, diaforese, murmúrio vesicular diminuído
na área afetada, além de o paciente apresentar angústia e apreensão.

Em presença de êmbolos maciços o paciente também apresenta: cianose,

inquietação, hipotensão (Pressão Arterial Sistólica - PAS, igual ou menor
do que 90 mmHg), síncope, pele fria e pegajosa, ritmos galopantes B3 e
B4, débito urinário diminuído e hemoptise, associadas ao infarto pulmonar.

Os riscos para o desenvolvimento de tromboembolia podem ser

classificados segundo os critérios adotados no Escore de Wells (Quadro
1).

Fisiopatologia e diagnóstico

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A oclusão de uma artéria pulmonar por um êmbolo produz alterações
pulmonares e hemodinâmicas, onde os alvéolos são ventilados, mas não
perfundidos, produzindo áreas de desequilíbrio da ventilação/perfusão,
com espaço morto respiratório aumentado. A vasoconstrição pulmonar
está presente. Os eventos hemodinâmicos são: o aumento da resistência
vascular pulmonar e o aumento do trabalho do ventrículo direito que
poderá cursar com insuficiência ventricular direita, redução do débito
cardíaco, hipotensão arterial e choque.

A gravidade da repercussão hemodinâmica e respiratória dependerá do

tamanho do êmbolo e do grau de obstrução vascular pulmonar.

O diagnóstico é realizado por meio de arteriografia pulmonar, considerado

o método padrão para o diagnóstico da EP com a visualização da
circulação pulmonar, após a injecção de contraste iodado; radiografia de
tórax; electrocardiograma; gasometria arterial; D - Dímero (produto de
degradação da fibrina pelo plasma); prova de função pulmonar;
cintilografia pulmonar ventilação/perfusão; tomografia helicoidal;
ecocardiografia; ultrassom Doppler do sistema venoso.

Quadro 1. Escore de Wells para avaliação de risco para tromboembolismo venoso.

Critérios Pontos
- Suspeita de tromboembolismo venoso …………………………… 3,0 Pontos
- Alternativa menos provável que EP ……………………………….. 3,0 Pontos
- Frequência cardíaca > 100 bpm …………………………………… 1,5 Pontos
- Imobilização ou cirurgia nas 4 semanas anteriores ………..……. 1,5 Pontos
- Tromboembolismo venoso ou EP prévia …………………………. 1,0 Ponto
- Hemoptise ………………………………………………………...…. 1,0 Ponto
- Malignidade …………………………………………………………. 1,0 Ponto
0 – 2 Pontos, probabilidade para EP = 3,6 – Risco Baixo
3 – 6 Pontos, probabilidade para EP = 20,5 – Risco Moderado
7 ou mais pontos, probabilidade para EP = 66,7 – Risco Maior.
Adaptado Diretriz para TEP

Tratamento e cuidados de enfermagem

O tratamento visa promover rápida lise do trombo com drogas

trombolíticas, como a Streptoquinase e RtPA, especialmente em

12
obstrução de tronco da artéria pulmonar, ou impedir a formação de novos
com a anticoagulação; melhorar o desempenho do ventrículo direito; evitar
recorrência e diminuir o risco de hipertensão pulmonar; melhorar o
desequilíbrio da ventilação/perfusão, por meio do uso de oxigenoterapia
sob máscara facial, em casos de hipoxemia leve ou de ventilação mecânica
e intervenção cirúrgica (embolectomia).

Casos reincidentes podem indicar a colocação de filtros de veia cava

inferior, impedindo que trombos oriundos dos membros inferiores alcancem
a artéria pulmonar.

Monitorar sinais vitais, saturação de O2 e dor torácica, administrando

analgésicos prescritos.

A terapia anticoagulante com heparina não fracionada (HNF) endovenosa

geralmente é necessária por período entre 5 e 7 dias e deve ser
rigorosamente avaliada, desde a indicação, administração em bomba de
infusão, acompanhamento dos exames laboratoriais relacionados, como o
TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Activado), mantido de 1,5-2,5
vezes o valor basal, além da observação de sinais de sangramento em
gengiva, urina, fezes, pele (hematomas e equimoses).

A Heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode ser utilizada por via
subcutânea. O anticoagulante oral, como a Warfarina é introduzido,
mantendo-se o INR (Razão Internacional de Normalização) de 2 a 3, por
dias consecutivos antes da alta.

Atenção especial do enfermeiro e nutricionista para as possíveis interações

medicamentosas entre anticoagulantes e salicilatos, suprimentos
nutricionais, hidrato de cloral, cloranfenicol, neomicina, gingko biloba,
ginseng, chá verde, vitamina C. Bebidas alcoólicas diminuem a acção
anticoagulante.

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 Diagnósticos de enfermagem

Os Diagnósticos de Enfermagem, taxonomia NANDA - 2021-2023 (North

American Nursing Diagnosis Association), relacionados com as alterações no
trato respiratório inferior, variam de acordo com cada paciente. Entretanto,
muitos diagnósticos são comuns àqueles pacientes e merecem atenção do
enfermeiro.

O Quadro 2 exemplifica a sistematização da assistência, destacando-se os

diagnósticos NANDA, os objetivos esperados - NOC (Nursing Outcomes
Classification) e as intervenções - NIC (Nursing Intervention Classification) mais
frequentes nos pacientes afetados por infecção em vias aéreas inferiores.

Quadro 2. Sistematização da assistência de enfermagem em eltereções de vias aéreas

inferiores.
Diagnóstico de Enfermagem Meta/Resultado Intervenções/Actividades de
(NANDA-I) (NOC) Enfermagem (NIC)
1. Desobstrução ineficaz de vias Estado respiratório: Permeabilidade - Aspiração de vias aéreas.
aéreas. de vias aéreas. - Controlo de via aéreas.
- Estimulação à tosse.
- Fisioterapia respuratória.
- Inserção e estabilização de vias aéreas
artificiais.
- Redução da ansiedade.
- Minitoração de sinais vitais.
Ventilação. - Assistência ventilatória.
- Monitoração respiratória.
- Administração de medicamentos:
inalação.
- Controlo de vias aéreas artificiais.
- Ventilação mecânica.
Prevenção da aspiração. - Aspiração das vias aéreas.
- Posicionamento.
- Precauções contra aspiração.
- Posicionar com decúbito elevado.
- Estimular a tosse para eliminação de
secreção.
- Supervisionar deglutição.
- Avaliar reflexo de vómito e capacidade
de deglutição.
- Após o paciente acordado, elevar o
decúbito a 45º.
- Monitorar ritmo e esforço respiratório.
- Auscultação pulmonar à procura de
estertores.
- Estimular o paciente a eliminar as
secreções da cavidade oral.

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 - Manter material para sucção oral
imediata.
2. Perfusão tissular Estado respiratório: Troca gasosa. - Monitoração ácido-básico.
cardiopulmonar ineficaz. - Monitoração respiratória.
- Oxigenoterapia.
- Controlo ácido básico: acidose e
alcalose respiratória.
- Cuidados na Embolia Pulmonar.
- Monitoração neurológica.
- Punção de vaso: amostra de sangue
arterial.
- Testes laboratoriais à beira do leito.
- Administração de medicamentos.
- Cuidados circulatórios: insuficiência
arterial/insuficiência venosa.
- Reanimação cardiopulmonar.
3. Hipertermia. Termorregulação. Regulação da temperatura:

- Monitorar a temperatura.
- Monitorar pressão arterial, pulso e
respiração.
- Monitorar cor e temperatura da
pele.
- Monitorar sinais e sintomas de
hipertermia e relatar.
- Promover uma adequada ingesta
de líquidos e nutrientes.
- Ensinar o paciente a forma de
evitar o aumento de calor.
- Administrar medicação antipirética,
conforme prescrição médica.
4. Dor aguda. Proporcionar nível de conforto. Controlo da dor:

- Assegurar ao paciente cuidados

precisos da analgesia.
- Oferecer alívio com analgésicos
prescritos.
- Reduzir ou eliminar os fatores que
precipitem ou aumentem a
experiência de dor, como por
exemplo falar.
- Analisar o tipo e fonte da dor ao
selecionar uma estratégia para seu
alívio.
- Ensinar técnicas não
farmacológicas, tais como: calor/frio,
massagem, relaxamento, entre
outros.
- Monitorar a satisfação do paciente
no controle da dor, a intervalos
específicos.

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5. Troca de gases prejudicada. Equilíbrio electrolítico e ácido-básico. - Controle ácido básico.
- Controle de eletrólitos.
- Interpretação de dados
laboratoriais.
- Controle ácido básico: alcalose e
acidose respiratória.
- Monitoração ácido básico.
- Monitoração de eletrólitos.
- Monitoração de sinais vitais.
- Monitoração respiratória.
- Monitoração hemodinâmica.
- Controle de amostras para exame.
6. Ventilação espontânea Estado respiratório: troca gasosa. - Assistência ventilatória.
prejudicada. - Monitoração respiratória.
- Oxigenoterapia.
- Aspiração de vias aéreas.
- Controlo ácido básico.
- Controlo de vias aéreas.
- Fisioterapia respiratória.
- Inserção e estabilização de vias
aéreas artificiais.
- Posicionamento.
- Redução da ansiedade.
7. Risco de infecção. Detecção do risco. Intervenções: Controlo de infecção.

- Ensinar e orientar paciente e

8. Volume de líquido excessivo.
Equilíbrio electrolítico, ácido-básico e
hídrico.
família sobre a técnica de lavagem
das mãos;
- Encorajar respiração e tosse
profundas;
- Promover ingestão nutricional
adequada;
- Encorajar ingestão de líquidos;
- Administrar antibiótico e/ou
orientar paciente a tomar antibiótico
conforme prescrito;
- Ensinar ao paciente e familiares a
forma de evitar infecções;
- Encorajar o repouso.
- Controlo hidroelectrolítico.
- Monitoração hídrica.
- Controlo de hipervolêmia.
- Administração de medicamentos
(diuréticos prescritos), quando
adequado.
- Controlo de eletrólitos (especificar).
- Controlo da eliminação urinária.
- Distribuir a ingestão de líquidos ao
longo das 24 horas, quando adequado.
- Inserir, se adequado, cateter urinário.
- Interpretação de dados laboratoriais.
- Manter um registro preciso da ingestão
e eliminação.
- Monitorar situação de hidratação
(membranas mucosas húmidas,
adequação das pulsações e pressão
sanguínea ortostática, débito urinário),
quando adequado.
- Monitoração de sinais vitais.
- Monitoração hemodinâmica invasiva.

16

9. Nutrição desequilibrada:
menos do que as necessidades
corporais.
10. Intolerância à actividade.
Equilíbrio nutricional: Indicadores
bioquímicos.
Tolerância à actividade.
- Pesar diariamente e monitorar
tendências, restringir a ingestão livre de
água na presença de hiponatremia
diluível com nível de Na sérico abaixo de
130 mEq/L.
- Controlo de electrólitos.
- Controlo hídrico.
- Monitoração de electrólitos.
- Aconselhamento nutricional.
- Controlo ácido-básico.
- Controlo de híper ou hipoglicêmia.
- Controlo nutricional.
- Ensino: dieta prescrita.
- Monitorar a ingestão registrando
conteudo nutricional e calórico.
- Pesar o paciente a intervalos
adequados.
- Terapia nutricional.
- Controlo da energia – repouso.
- Controlo da nutrição.
- Controlo de arritmias.
- Determinar as limitações físicas do
paciente.
- Monitorar a resposta
cardiorrespiratória à actividade
(taquicárdia, outras arritmias, dispneia,
diaforese, palidez, pressões
hemodinâmicas e frequência
respiratória).
- Monitorar a localização e a natureza
do desconforto durante
movimento/actividades.
- Oxigenoterapia.

As doenças do tracto respiratório inferior, juntamente com as doenças

cardiovasculares, perfazem o grande grupo de afecções que levam os
indivíduos crianças, adultos e idosos a complicações em sua saúde e risco
de morte.

Assim, o enfermeiro avalia os possíveis sinais e sintomas de alterações no

sistema respiratório nos pacientes, em todos os níveis de atenção à saúde,
utilizando o exame físico de enfermagem e a anamnese como ferramentas
para investigar a presença de problemas que necessitem de intervenções
profissionais. A auscultação pulmonar é um método propedêutico de
grande valia e deve ser aprimorada pelo enfermeiro. É importante salientar
que os sinais de agravamento no quadro precisam ser comunicados à

17
equipe médica e o material para atendimento de emergência deve estar
disponível para uso.

Os principais cuidados e intervenções mencionadas serão acrescidos por

outras medidas, de acordo com as necessidades individuais.

18
 4. DERRAME PLEURAL E EMPIEMA

Algumas complicações decorrentes de doenças respiratórias são frequentes,

especialmente em crianças e idosos. Dentre elas, destaca-se o derrame pleural
e o empiema.

Derrame pleural (DP) é definida como uma colecção do líquido excessivo no

espaço pleural, com subsequente comprometimento na expansão pulmonar e na
troca de gases. O DP parapneumónica decorre de uma pneumonia, geralmente
adquirida na comunidade (PAC) ou abcesso pulmonar. Muitas vezes só é
diagnosticado durante a investigação da pneumonia. É um evento frequente nos
pacientes internados pela doença, merecendo atenção e habilidade do
enfermeiro em identificar sinais de piora e acompanhar o tratamento médico
instituído.

Empiema é o acúmulo de líquido purulento no espaço pleural, decorrentes de

pneumonias bacterianas ou abcessos pulmonares.

Sinais e sintomas

As manifestações subjectivas apresentadas pelos pacientes dependem da

quantidade de líquido acumulada e dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos
e incluem a falta de ar e dor pleurítica. Os dados objectivos são: Febre,
taquipneia, hipoxemia, murmúrio vesicular diminuído ou abolido à auscultação
torácica até o nível do líquido, macicez à percussão.

Fisiopatologia e diagnóstico

A pleura é uma membrana que envolve os pulmões e a parede torácica,

denominadas pleura visceral e parietal, respectivamente. Entre as duas
membranas, constitui-se o espaço pleural, que acumula cerca de 5 a 20 ml de
líquido, seroso lubrificante, cuja produção e absorção são contínuas, pelas
pleuras e ductos linfáticos pulmonares.
A finalidade desse líquido é a de impedir o atrito entre as camadas pleurais ao

19
se movimentarem, além de auxiliar a manutenção da pressão pleural negativa e
expansão pulmonar.

O acúmulo de líquido no espaço pleural ocorre devido a uma velocidade reduzida

em sua remoção ou em ambas as situações, por cinco mecanismos:

a) Aumento da pressão capilar, como o que ocorre na insuficiência cardíaca;

b) Aumento da permeabilidade capilar, presente em condições inflamatórias;
c) Diminuição da pressão coloidosmótica, em hipoalbuminemia;
d) Pressão intrapleural negativa aumentada, como nas atelectasias;
e) Distúrbio de drenagem linfática do espaço pleural, em carcinoma
mediastinal, por exemplo.

Os derrames pleurais são caracterizados de acordo com os elementos

encontrados em análise laboratorial e classificam-se em: DP não complicada,
com presença de líquido claro, asséptico, com cultura negativa; DP complicada,
com líquido turvo e cultura positiva; empiema com líquido purulento. O líquido
pode apresentar-se em forma de transudato e exsudato.

O transudato é líquido, de característica serosa (ultrafiltrado do plasma),

indicando que as membranas pleurais não estão comprometidas, podendo ser
acumulado unilateralmente ou bilateralmente. Acontece devido a sobrecarga de
volume, permeabilidade capilar ou obstrução linfática que produzem um
transudato caracterizado pela presença de albumina e pela ausência de
fragmentos celulares ou enzimas no líquido pleural.

A insuficiência cardíaca contribui para um aumento da pressão venosa pulmonar

e, consequentemente, o acúmulo de líquido nesse espaço. Já na atelectasia, o
acúmulo de líquido decorre da diminuição da pressão pleural.

O líquido continua a acumular-se até que o gradiente de pressão intersticial

pleural-parietal-pleural retorne ao normal.

O Exsudato é resultante de inflamação por produtos bacterianos ou tumores que

20
envolvem as superfícies pleurais, que liberam eritrócitos, leucócitos e lactato
desidrogenase (LDH) no líquido pleural. A LDH é uma enzima produzida pelo
tecido lesado e inflamado, facilmente obtida e identificada por meio de amostras,
constituindo-se um marcador útil para o diagnóstico dos distúrbios pleurais.

O acúmulo de líquido naquele espaço ocasiona a elevação da pressão pleural

(mais positiva), aumentando o esforço respiratório. Os alvéolos colapsados
induzem à redução da troca gasosa e, consequentemente, agravamento da
hipoxemia.

O empiema, como visto, caracteriza-se pelo acúmulo de secreção purulenta no

espaço pleural, frequentemente com desenvolvimento de fibrina e uma área
inoculada, causada por infecção directa do espaço pleural por pneumonia,
ruptura de abcesso pulmonar no espaço pleural, invasão por infecção
subdiafragmática ou por traumatismo. Inicialmente, o líquido é fluído com baixa
contagem de leucócitos, progredindo para um estágio fibropurulento, que
envolve o pulmão dentro de uma membrana exsudativa espessa (loculado).

O diagnóstico é feito com avaliação das manifestações clínicas apresentadas

pelo paciente e identificação de patologias pregressas, por meio da anamnese e
exame físico do tracto respiratório; radiografia do tórax, toracocentese
diagnóstica para análise citológica e bioquímica; tomografia computarizada;
ultrassonografia torácica.

Tratamento e cuidados de enfermagem

O DP pode ser classificado como pequeno, moderado, extenso e com presença

de pus (empiema), de acordo com a espessura da lâmina de líquido acumulado
entre as pleuras e suas características. Intervenções mais invasivas, com o uso
de antibioterapia, são instituídas em derrames com espessuras maiores do que
100 mm, que ocupem metade do hemitórax ou em presença de empiema.

O tratamento é baseado na identificação da causa subjacente que contribuiu

para a formação do derrame pleural, na drenagem da cavidade e promoção da

21
expansão completa do pulmão com: toracocentese, toracostomia com dreno,
pleurectomia cirúrgica.

Para a toracocentese (punção pulmonar), reunir o material e auxiliar no

procedimento: luvas, campos e aventais estéreis, caixa para pequena cirurgia,
gazes e antissépticos, anestésico local, seringas e agulhas, cateter agulhado,
frasco a vácuo e equipo de soro (para retirar volumes maiores),tubos para
cultura, material para curativo. Orientar e tranquilizar o paciente e
acompanhante. O paciente é colocado em posição sentada, sempre que
possível; o médico realiza antissepsia, coloca campos estéreis e aplica a
anestesia local; logo após introduz uma agulha a fim de aspirar o líquido pleural.
O enfermeiro deve então observar as características do líquido drenado, medir
o volume e encaminhar o material para análise, se necessário.

Para investigação das colecções pleurais, recolhem-se cerca de 30 ml. Os

exames comumente solicitados são: análise bioquímica, citopatológica,
hematológica, microbiológica, marcadores tumorais. A punção pode ser guiada
por ultrassonografia. Terminado o procedimento, fazem-se curativo e radiografia.
O enfermeiro e a equipe monitoram a expansibilidade torácica, a frequência
respiratória (hemotórax) e possíveis complicações como dor local, sangramento,
etc.

Na drenagem torácica (toracocentese), para tratar o empiema, o enfermeiro

presta assistência relacionada aos cuidados antes e durante o procedimento e
com dreno torácico (descritos no próximo capítulo), orienta o paciente sobre os
exercícios respiratórios prescritos pelo médico e fisioterapeuta, com a finalidade
de reexpansão pulmonar, eventualmente incentiva o uso de dispositivo tipo
espirómetro, para promover a respiração profunda.

A decorticação por toracotomia está indicada no empiema extenso que dificulta

a expansão pulmonar, como nos casos de fístula ou quando há colecções
residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou pleuroscopia (limpeza da pleura
por videoscopia). O paciente é preparado com os cuidados pré-operatórios.
O enfermeiro avalia e alivia a dor com analgésicos prescritos, observa a

22
expansibilidade torácica e presença de esforço respiratório, controla a febre com
o uso de antipiréticos e prescreve curva térmica com intervalos de 4 a 6 horas,
até estabilização.

Os diagnósticos, segundo a taxonomia NANDA-I, bem como os resultados

esperados das respectivas intervenções (objectivos) de enfermagem, tendo
como referencial a Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) e a
Classificação de Intervenções (Objectivos) de Enfermagem (NIC), mais
frequentes nos pacientes com derrame pleural, foram descritos nos capítulos
anteriores.

23
 5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DRENO
TORÁCICO.

As complicações respiratórias, como o derrame pleural e o empiema, requerem,

em grande parte das vezes, a drenagem do conteúdo armazenado entre as
pleuras.

Além dessas alterações, a drenagem do tórax é utilizada em casos como o

pneumotórax, conceituado como extravasamento e acúmulo de ar no espaço
entre a pleura visceral e a parietal, que pode ser do tipo fechado, aberto,
hipertensivo ou espontâneo, sendo este em decorrência de Doença Pulmonares
Obstrutivas Crónicas (DPOC), asma grave e o hemotórax, acúmulo de sangue
interpleural.

O dreno de tórax ainda pode ser colocado no mediastino, região entre os

pulmões, para remoção de sangue e líquidos ao redor do coração, como no caso
de cirurgia cardíaca. Para a expansão fisiológica do tórax, o mecanismo normal
requer pressão negativa em relação à atmosfera; nas situações de abertura de
tórax para procedimento cirúrgico, por exemplo, pode ocorrer alteração na
pressão negativa resultado em colabamento pulmonar. O mesmo ocorre quando
houver colecção de ar, líquidos, pus ou coágulos nas pleuras.

O procedimento é realizado por um médico, em geral cirurgião e, utiliza drenos

e um sistema de drenagem.

Os drenos são dispositivos colocados no interior de uma ferida ou cavidade,

visando permitir a saída de fluidos ou ar, de forma preventiva ou para tratamento,
assim como evitar o acúmulo de líquido e remover colecções diversas
(secreções normais ou patológicas) de cavidades naturais, viscerais, locais de
cirurgia, além de orientar trajectos fistulosos. Trata-se de uma estrutura tubular
confeccionada com material transparente (borracha, látex, polietileno, polivinil
siliconizado), multifenestrado, atóxico, radiopaco e com marcadores de distância
para guiar o nível de introdução. Possui uma rigidez mínima que impede seu
colabamento, quando comprimido por estruturas e tecidos que o circundam.

24
Como visto, as finalidades de um dreno torácico são: remover ar, líquido ou
sangue do espaço pleural; restabelecer a pressão negativa do espaço pleural;
reexpandir o pulmão total ou parcialmente colaborado; impedir o refluxo do
material drenado de volta ao tórax. São classificados como pleurais ou
mediastinais, dependendo da localização da extremidade do dreno e finalidade
de sua inserção. São ainda de pequeno ou grande calibre. Os de pequeno
calibre, de 7 a 12 French – Fr (ou escala de Charriè, medida francesa, sendo um
French = 0,33mm) possuem uma válvula unidireccional e os de maior calibre,
em geral, são conectados a um sistema de drenagem. Apar a remoção de ar,
utilizam-se os drenos de 16 a 20 French; para sangue e secreções mais
espessas de 20 a 36 French.

Os drenos torácicos são indicados em presença de hemotórax; pneumotórax;

derrame pleural; quilotórax (acúmulo de linfa e gordura interpleural após
rompimento de ducto linfático); hemopneumotórax; empiema e pós-operatório de
cirurgias torácicas. Há ainda o dreno pericárdico, colocado para drenar líquidos
que poderiam comprimir o coração, impedindo sua contracção e levando o
paciente à paragem cardíaca.

A inserção do dreno torácico

A inserção do dreno torácico é baseada no princípio de que, devido a densidades

e pesos diferentes, o ar sobe e o líquido desce. Portanto, o local de inserção do
dreno para a drenagem de ar é ao longo da linha hemiclavicular, próximo ao
segundo/terceiro espaço intercostal. Para a drenagem de líquido, o local ideal é
a linha axilar média ou anterior, próximo ao quinto espaço intercostal; em casos
de líquido encapsulados, há necessidade de ultrassonografia para a orientação
da inserção do dreno.

O procedimento é cirúrgico, asséptico; o paciente permanece semissentado,

com o braço acima da cabeça; após a antissepsia e colocação de campos
estéreis, o médico realiza a anestesia e a incisão de pele (2 – 4 cm), dissecando
um túnel com pinça tipo Kelly. Após a inserção do dreno, a extremidade externa
é conectada a uma unidade de drenagem. Para o restabelecimento da pressão

25
intrapleural negativa, é comum utilizar-se o sistema de drenagem subaquática
(um selo para o dreno torácico que impeça a entrada de ar no sistema, vindo do
ambiente).

O dreno é suturado na pele ao redor de sua inserção, impedindo o seu

deslocamento; é colocado uma cobertura estéril. As demais extensões são
fixadas na pele com adesivos (fixação do tipo meso e contrameso).

Faz-se necessária a solicitação de radiografia de tórax para averiguação do de

seu posicionamento.

Complicações

As complicações após a inserção de um dreno de tórax são: enfisema

subcutâneo; hemorragia por lesões de vasos intercostais, sangramento no sítio
de inserção do dreno; lesão de nervo intercostal; laceração ou punção de
vísceras sólidas circundantes; pneumotórax hipertensivo decorrente da
obstrução do dreno/sistema de drenagem, ocasionado pelo aumento da pressão
intratorácica comprimindo o pulmão do lado afectado e deslocando o mediastino
para o lado oposto, prejudicando também o retorno venoso para o coração, o
débito cardíaco, além de possibilitar atelectasia; infecção.

Os sistemas de drenagem

Os sistemas de drenagem torácica: selo d´água tradicional (ou de aspiração

única), selo d´água com aspiração a seco (ou sistema de vácuo unidirecional),
em geral, possuem um compartimento para coleta do líquido drenado, uma
abertura para aspiração (“respiroˮ) e um mecanismo que impede que o ar retorne
ao pulmão durante uma inspiração forçada. Os kits para drenagem são
apresentados em tamanhos neonatal, infantil e adulto.

Alguns tipos de sistemas de drenagem existem com a finalidade de reexpansão

pulmonar e drenagem de líquido. Tais sistemas possuem um controlo de
aspiração húmido ou seco. A drenagem pode dar-se por aspiração ou por
gravidade.

26
No caso de aspiração húmida, tradicional, a aspiração é determinada pela
quantidade de água adicionada no compartimento de aspiração, em geral de 20
cm, conectado a um sistema a vácuo, seja eléctrico ou via rede hospitalar; o
borbulhamento intermitente é normal e indica a intensidade da aspiração; esse
não aparece em drenagem mediastínica; o selo d´água (Figura 2) é o mecanismo
utilizado para impedir que o ar retorne ao tórax na inspiração.

O sistema de drenagem sob vedação subaquática e drenagem sistema fechado

com aspiração a seco, possui também uma câmara de coleta para drenagem,
uma para o selo d´água e um para a aspiração. O sistema é similar ao anterior,
mas a água no frasco conectado ao vácuo não é necessário para a aspiração.
Ao invés do borbulhamento, dado pela água no primeiro tipo, a confirmação do
mecanismo aspirativo se dá por um indicador, controlado por botão regulador.
Esse método também é considerado como sistema selo d´água com aspiração
a seco.

No caso de vedação subaquática ou câmara fechada, é comum o sistema de

drenagem borbulhar apenas durante uma expiração forçada, a menos que uma
fístula broncopleural esteja instalada.

O sistema de drenagem a seco utilizam uma válvula unidirecional que impede o

retorno do ar aos pulmões, agindo da mesma forma que o selo d´água. É um
sistema totalmente seco, que pode ser usado em emergência e em situações
em que o paciente não está restrito ao leito, pois o frasco não precisa estar
sempre na vertical. Não haverá borbulhamento indicador de drenagem de ar.

Os sistemas podem funcionar por método de drenagem gravitacional sem,

necessariamente, uma fonte de aspiração contínua.

O sistema unidirecional frequentemente drena ar somente se houver drenagem

de líquido.

Pode ser necessário a ordenha do tubo conector, para evitar obstruções de

coágulos, utilizando-se as mãos ou pinça de ordenha.

27
 Os diagnósticos, segundo a taxonomia da NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association), bem como os resultados esperados das respectivas
intervenções de enfermagem, tendo como referencial a Classificação de
Resultados de Enfermagem (NOC) e Classificação de Intervenções (Objectivos)
de Enfermagem (NIC), mais frequentes nos pacientes com drenos de tórax, a
sabe: Dor aguda, relacionada à incisão e tubos; Mobilidade física prejudicada;
Eliminação traqueobrônquica ineficaz e outros, estão contemplados nos
capítulos anteriores.

Tubo submerso

Água ou soro fisiológico

Figura 2. Representação de sistema para drenagem com selo d´água.

Componentes: Frasco colector (1); Etiqueta graduada (2); Tampa em rosca (3); Alça de
transporte (4); Tubo de drenagem (5); Conector cônico (6); Tubo selo d´água (7); Pinça (8);
Respirador da saída de gases (9).

Os cuidados de Enfermagem são apresentados no Quadro 3.

Quadro 3. Cuidados com dreno torácico.

Acções de Enfermagem Justificativa
Pré-procedimento
Obter formulário de consentimento assinado. Garantia legal.
Explicar o procedimento ao paciente/familiares. Tranquilizar paciente e acompanhante; melhorar
a colaboração.
Reunir o material para passagem do dreno Organizar e executar o procedimento.
conforme padronização.
Verificar sinais vitais. Identificar qualquer desequilíbrio e prevenir
complicações.
Administrar sedativos se prescrito. Aliviar a dor.
Obter colaboração.
Realizar tricotomia se necessário. Prevenir infecções.
Facilitar fixação do curativo e do dreno.
Procedimento A – vedação subaquática ou selo d´água tradicional.

28
Manter o sistema de drenagem subaquática Garantir a efectivação do procedimento.
conforme orientação do fabricante, garantindo Prevenir infecções.
a esterilidade interna e da extremidade que
será conectada ao dreno.
Fixar a quantidade de água destilada para Impedir entrada de ar no circuito do dreno.
colocação do selo d´água de modo que a
coluna interna fique submersa cerca de 2 cm
(figura 1).
Manter o frasco na posição vertical. Garantir drenagem.
Procedimento B – drenagem em sistema fechado a seco.
Preparar o frasco de drenagem conforme Efectivar o procedimento.
orientação do fabricante.
Posicionar o frasco abaixo do nível do leito, Garantir drenagem.
garantindo a posição vertical. Evitar fluxo do conteúdo drenado e prevenir
infecções.
Procedimento C – drenagem em sistema fechado unidireccional
Preparar o frasco de drenagem conforme Efectivar o procedimento.
orientação do fabricante.
Posicioná-lo próximo ao paciente. Drenagem de ar, unidireccional, independente
da altura.
Acompanhar o procedimento. Auxiliar quando necessário.
Evitar complicações.
Pós-procedimento
Ao ser passado o dreno, oferecer a Prevenir infecção.
extremidade do frasco de drenagem, de modo
asséptico.
Verificar sinais vitais com maior frequência logo Garantir equilíbrio orgânico.
após a passagem do dreno.
Avaliar padrão respiratório, constantemente. Evitar complicações respiratórias.
Estimular respirações profundas, Facilitar drenagem e prevenir complicações.
movimentação ou deambulação sempre que Prevenir retorno de ar e fluidos para a cavidade.
possível.
O frasco deve ser mantido abaixo da inserção
do dreno (abaixo do tórax).
Verificar quantidade drenado, geralmente a Controlar volume drenado e balanço hídrico.
cada 6 horas. Prevenir infecção.
Observar dobras no sistema e oscilação.
Trocar o selo d´água a cada 12-24 horas e Prevenir aumento da pressão intrapleural.
avaliar aspecto do líquido. Pinçar rapidamente
o tubo de drenagem, antes de realizar a troca;
despinçando-o imediatamente a seguir.
Trocar curativo da inserção do dreno Prevenir infecções locais e lesões de pele.
diariamente ou conforme padronizado. Avaliar
presença de sinais flogísticos.
Avaliar frequentemente a fixação do dreno, Evitar mobilização do dreno.
trocar sempre que necessário utilizando fixação
meso e contrameso.

Durante a mobilização ou transferência do paciente de uma acomodação

para outra, recomenda-se deixar o frasco de drenagem abaixo do leito; na

29
impossibilidade, pinçar com a mão aquela que estiver com drenagem
líquida para evitar esquecimento. É desnecessário e não recomendável
pinçar o sistema quando houver drenagem de ar em qualquer um dos
sistemas.

Se houver deslocamento inadvertida do dreno (retirada acidental), proteger

o local imediatamente com cobertura estéril e aplicar adesivo impermeável
para evitar que a pressão negativa inspiratória facilite a entrada de ar para
o dreno do tórax e comunicar o profissional responsável pelo procedimento
ou pelo paciente.

Quando o vácuo da rede for desligado, o sistema de drenagem deve ser

aberto para o ar ambiente, de modo que o ar intrapleural possa ter escape.
Se inadvertidamente o sistema de drenagem húmida for desligado do solo
d´água, pode-se impedir o retorno de ar para os pulmões, mergulhando-se
a extremidade ou extensão em um frasco de água destilada.

O posicionamento ideal para o paciente é o decúbito semielevado, além de

mudanças frequentes de posição pelo menos a cada 2 horas.

Procedimentos para retirada do dreno.

A remoção do dreno é considerada quando ocorre o restabelecimento da

expansibilidade dos pulmões (visualizada pela radiografia de tórax e exame
físico), estabilidade nos parâmetros respiratórios, ausência de
borbulhamento e quando a drenagem de líquido nas 24 horas atinge um
débito menor que 50 a 100 ml.

Para retirada, recomenda-se realizar o procedimento com um assistente:

 Soltar curativo e o ponto de fio de algodão que fixa o dreno à pele,

utilizando a lâmina de bisturi e pinça anatómica; pode-se realizar
antissepsia da pele ao redor da inserção do dreno;
 Retirar o ponto em bolsa e segurar as extremidades do fio, que será
amarrado após a retirada do dreno;

30
  Preparar um curativo com gaze e esparadrapo ou micropore, caso
haja quebra dos pontos e o fechamento da pele seja impossibilitado;
 Calçar luvas de procedimento (assistente);
 Solicitar ao paciente que expire forçadamente, enquanto o
assistente segura a extremidade do dreno e traciona-o,
progressivamente, ao comando; em caso de ventilação mecânica,
a retirada se dá na inspiração;
 Orientar inspiração e, concomitantemente o enfermeiro deverá
realizar o fechamento manual dos fios em bolsa, com vários nós; se
estes forem rompidos, vedar imediatamente com o curativo já
preparado, deixando-o ocluído por 24 horas;
 Palpar a pele adjacente, em busca de sinal de enfisema subcutâneo
(sensação de areia sob a pele);
 Observar simetria da expansibilidade torácica e realizar
auscultação pulmonar;
 Realizar curativo sobre a ferida, identificando data e profissional;
 Descartar material utilizado;
 Realizar anotações e trocar curativo, conforme rotina da instituição,
observando processo de cicatrização;
 Retirar pontos após 7 – 10 dias.

A monitoração da retirada do dreno é realizada também através da

radiografia torácica.

A drenagem de tórax, por ser um procedimento frequente em clínica médica

e cirúrgica, requer habilitação do enfermeiro e conhecimento para sua
actuação, desde a identificação de sinais indicativos de descompensação
ventilatória, preparo de material, auxílio durante o procedimento,
monitoramento, até sua retirada e observação de complicações.

31
Casos clínicos para estudo

Caso 1.

Paciente do sexo masculino, 43 anos, deu entrada no pronto-socorro com

queixa de tosse, falta de ar e perda de peso há aproximadamente 20 dias.
Como antecedentes pessoais, relata ser etilista e usuário de drogas ilícitas.
Admitido em franca insuficiência respiratória aguda, confuso, agitado,
frequência cardíaca = 153bpm, frequência respiratória = 38rpm, com tiragem
subcostal e saturação de oxigênio, por oxímetro de pulso, entre 60-70% em
ar ambiente; murmúrios vesiculares abolidos em base pulmonar esquerda.
Colocado em Ventilação Mecânica Não Invasiva; saturação de 0 2 85-90%.

Após avaliação e radiografia de tórax, houve suspeita de tuberculose.

Colhido sangue para teste de BAAR, anti-HIV; realizada punção torácica com
saída de secreção piossanguinolenta. Diagnosticado abscesso pulmonar +
empiema em pulmão esquerdo. Inserido dreno à esquerda, com selo
subaquático. Iniciou antibioticoterapia com piperacilina e tazobactam.
Colhida amostra de sangue arterial para gasometria: pH = 7,53; PaCO2
mmHg= 31,7; PaO2= 42,6 mmHg; HCO3= 27,6 mEq/1; Be= + 6,3 (Alcalose
respiratória descompensada). Manteve saturação de 02= 71 %. Apresentou
rebaixamento progressivo do nível de consciência, intubado prontamente e
colocado em ventilação mecânica, modo SIMV com pressão suporte, fracção
inspirada de 02 (FiO) 1 00% e Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) 8
cmH2O. Transferido para Unidade de Terapia Intensiva. Posicionado cateter
venoso central (CVC), duplo lúmen, em veia subclávia esquerda (VSCE).
Iniciada sedação com fentanila. Realizado cateterismo vesical de demora
(CVD) e nasoenteral (CNE) para dietoterapia. Febril (38,9ºC). Permaneceu
taquicárdico (160 bpm). Murmúrios vesiculares (MV) diminuídos em base E,
com estertores; dreno torácico oscilante, sem débito. Sendo tratado como
sepse de origem pulmonar. Exames laboratoriais mostraram Hb= 8,0;
Ht=23,6%; administrado 1 unidade de concentrado de hemácias; Leucócitos
21.000; Ureia= 203; Creatinina= 3,0; Sódio= 163 mEq/L e Potássio= 5,0
mEq/L.

32
Aguardando resultado de BAAR e HIV.

a) Analise o caso: quais os diagnósticos, taxonomia NANDA que você

identifica?
b) Quais as intervenções e prescrições de enfermagem você sugerias?

Caso 2.

Sr. MHS, 65 anos, admitido no pronto-socorro com exacerbação de DPOC.

Recebendo oxigênio a 3 L/m por cânula nasal; continua apresentando
desconforto respiratório significativo após receber duas nebulizações com
broncodilatador. Seus sinais vitais: PA = 160/11O mmHg, FC = 110/min, FR
= 30/minuto e temperatura 37,2ºC. O exame físico mostra uso significativo
dos músculos acessórios durante a respiração e sibilos difusos
bilateralmente. Gasometria arterial: PH 7,24, PaCO2 = 60 mmHg e PaO2 =
65 mmHg.

a) Analise o caso: quais os diagnósticos, taxonomia NANDA que você

identifica?
b) Quais as intervenções e prescrições de enfermagem sugerias?
c) Qual o cuidado específico para portadores de DPOC?

33
Trabalho independente (tarefa).

Investigar sobre os temas:

1. Alterações no trato respiratório superior:

a) Rinite;
b) Sinusite ou rinossinusite;
c) Faringite;
d) Tonsilite (amigdalite e adenoidite);
e) Laringite.

2. Alterações no trato respiratório inferior:

a) Pneumonia;
b) Tuberculose pulmonar;

34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Souza, A. B.; Chaves, L. D.; & Silva, M. C. (2015). Enfermagem em Clínica

Médica – Teoria e Prática. São Paulo: Martinari. (Vol. 1, 2, 3 e 4).

Swearingen, P. L; & Keen, J. H. (2003). Manual de Enfermagem de Cuidados

Intensivos – Intervenções de Enfermagem Independentes e Interdependentes.
4ª Edição – Lusociência. ISBN: 972-8383-52-5.

Herdman, T. H; Kamitsuru, S & Lopes, C. T. NANDA International. (2021).

Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificações 2021-
2023. Porto Alegre. 12ª Edição. ISBN: 978-65-5882-035-2.

Deglin, J.H; Vallerand, A. H. Guia Farmacológico para Enfermeiros. 10ª

Edição, Lusociência – Edições Técnicas e Científicas, Lda 2009. ISBN: 978-972-
8930-44-8.

35