MATERIAL DE APOIO PEDAGÓGICO

ANO LECTIVO 2023/24 – 1º SEMESTRE

SIGLA/CURSO EFM ENFERMAGEM

ANO/TURNOS 4º MA, MB, V

CÓD./DISCIPLINA 374 ENFERMAGEM NA PESSOA EM

SITUAÇÃO CRÍTICA

DATA DA PUBLICAÇÃO 20/12/2023

PROF./NOMES ALEXANDRE SAÚL & GONÇALVES LOPES

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TEMA IV - INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM PESSOAS COM
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EMERGENTES.

Introdução

O trato digestório e os órgãos anexos constituem o sistema digestório. O trato

digestório é um tubo oco que se estende da cavidade bucal ao ânus, sendo
também chamado de canal alimentar ou trato gastrointestinal. As estruturas do
trato digestório incluem: cavidade oral (boca), faringe, esófago, estômago,
intestino delgado, intestino grosso, recto e ânus.

Os órgãos digestórios acessórios (anexos) são os dentes, a língua, as glândulas

salivares, glândulas parótidas, glândulas submandibulares, glândulas
sublinguais, o fígado, vesícula biliar e o pâncreas. Os dentes auxiliam no
rompimento físico do alimento e a língua auxilia na mastigação e na deglutição.
Os outros órgãos digestivos acessórios, nunca entram em contacto directo com
o alimento. Produzem ou armazenam secreções que passam para o trato
gastrointestinal e auxiliam na decomposição química do alimento.

O trato gastrointestinal é um tubo longo e sinuoso de 8 a 12 metros de

comprimento no adulto desde a extremidade cefálica (cavidade oral) até a caudal
(ânus), divide-se em três seguimentos:

1. Seguimento superior ou bucofaríngeoesofágico (ingestão);

2. Seguimento médio ou gastroduodenohepatobiliopancreático (digestão);
3. Seguimento inferior ou de excreção ou ainda enterocólicorrectal
(excreção).

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Figura 13. Estrutura anatómica do tubo digestivo.

Durante o trânsito do alimento pelo tubo digestivo, as enzimas digestivas

secretadas pelas glândulas gastrointestinais atuam sobre esses nutrientes,
desdobrando-os em substâncias químicas simples, que podem ser
absorvidas pela parede intestinal para o sangue circulante; as partes não
digeríveis dos alimentos são eliminadas. O funcionamento inadequado
desse sistema e/ou a má interação entre os alimentos e algumas partes
desses órgãos e glândulas podem desencadear uma série de patologias
menos complexas como gastrite, úlcera péptica, neoplasias, entre outras e
complexas como abdómem agudo obstrutivo/obstrução intestinal, bem
como complicações decorrentes de patologias do sistema gastrointestinal
como abdómem agudo hemorrágico/Hemorragia Digestiva (HD).

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Descrição de patologias por tipos

1. ABDÓMEM AGUDO HEMORRÁGICO/HEMORRAGIA DIGESTIVA

Definição

Hemorragia digestiva é um sangramento do sistema digestivo que se

exterioriza na forma de:

 Hematemese: vômito de sangue, que pode ser vermelho vivo ou

com aspecto de pó de café.
 Enterorragia: presença de sangue vivo nas fezes, em maiores
quantidades do que na hematoquezia.
 Hematoquezia: presença de raias de sangue vermelho vivo nas
fezes ou presença de sangue misturado às fezes (fezes castanho-
avermelhadas).
 Melena: eliminação de fezes negras, sinalizando sangramento não
recente, geralmente com odor fétido.

Classificação

1. As Hemorragias Digestivas podem ser classificadas conforme a

localização do foco hemorrágico:

a) Hemorragia Digestiva Alta (HDA): acima do ângulo de Treitz (flexura

duodeno jejunal): o foco hemorrágico pode ser do esôfago,
estômago e duodeno. A exteriorização do sangue pode ser em
forma de hematemese ou melena. Os principais processos
patológicos causadores da HDA são Úlcera Duodenal ou Gástrica,
Gastrite, Esofagite, Câncer Gástrico, Pancreatite Aguda, Varizes
Esofágicas e Hemofilia.

b) Hemorragia Digestiva Baixa (HDB): abaixo do ângulo de Treitz

(flexura duodeno jejunal): o foco hemorrágico localiza-se no intestino

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 grosso, colón, reto e sigmoide. A exteriorização do sangue pode ser
em forma de enterorragia ou hematoquezia. Os principais processos
patológicos causadores de HDB são: Pólipos Intestinais, Doenças
Inflamatórias Intestinais, Doenças Diverticulares do Cólon,
Hemorroidas e Fissuras Anais.

2. Classificadas conforme a quantidade de sangue perdido

 Leve: sangramento pequeno que se manifesta oculto nas fezes.

 Moderado: sangramento menor que 1500 ml em 24 horas.
 Grave: sangramento maior que 1500 ml em 24 horas.

Critérios de diagnóstico para hemorragia digestiva alta e baixa

 Histórico clínico: procedência do sangramento, antecedentes de dor

epigástrica ou vômito, uso de álcool ou medicamentos.
 Exame físico: verificação da permeabilidade das vias aéreas e do
estado hemodinâmico, sinais de doença hepática crônica e dor
epigástrica.
 Avaliação laboratorial: hematócrito, hemoglobina, ureia, creatinina,
teste de função hepática, coagulograma, plaquetas, leucócitos,
ripagem sanguínea, gasometria e eletrocardiograma.
 Aspiração nasogástrica: melhora contração gástrica, avalia a
dinâmica da atividade do sangramento, facilita o exame endoscópico.
 Endoscopia: é um procedimento que permite visualizar o esôfago,
estômago, duodeno. É o melhor método para diagnóstico, pois provê
um diagnóstico etiológico preciso e prevê ressangramento.
 Angiografia: radiografia contrastada dos vasos que ajuda a
diagnosticar o local de sangramento.
 Balão esofágico: passagem de sonda Sengstaken-Blakemore:
utilizado em sangramento de varizes esôfago.

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  Retossigmoidoscopia: exame endoscópico que examina as regiões
do ânus, reto e porção final do intestino grosso.
 Colonoscopia: procedimento endoscópico utilizado para visualizar
internamente o cólon e o reto.

Tratamento de HDA e HDB

O tratamento do sangramento do trato gastrointestinal consiste em

determinar, rapidamente, a quantidade de sangue perdido e a frequência
do sangramento, repor rapidamente o sangue perdido, estabilizar o
paciente, diagnosticar e tratar a causa.

Um método bastante utilizado para a contenção do sangramento - de varizes

esôfago - é a utilização do balão esofágico que consiste na passagem de
sonda Sengstaken-Blakemore. Esta sonda contém um balão na sua
extremidade, o qual é insuflado sobre os vasos que estão rompidos no
esôfago, pressionando-os de forma a conter o sangramento local.

Diagnósticos de enfermagem

 Volume de líquido deficiente.

 Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais.

Intervenções de enfermagem

Défice de volume de líquidos relacionados ao choque ou hemorragia:

a) Realizar histórico clínico que analise a procedência do sangramento,

verificando antecedência de dor epigástrica ou vômitos, uso de
medicamentos ou álcool.
b) Verificar, ao exame físico, permeabilidade das vias aéreas e, se
necessário, intubação endotraqueal.

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c) Avaliar pressão sanguínea, pulso, frequência cardíaca, frequência
respiratória, saturação periférica de oxigênio e comprometimento do
transporte de oxigênio.
d) Identificar sinais de choque, como pele fria e pegajosa, hipotensão,
taquicardia, rebaixamento do nível de consciência e diminuição do
débito urinário.
e) Providenciar acesso venoso para reposição de líquidos ou
hemocomponentes e medicações necessárias.
f) Providenciar material para passagem de cateter de artéria pulmonar
para monitorização hemodinâmica e cálculo de transporte de
oxigênio, se adequado.
g) Passar cateter vesical de demora para monitorizar o volume urinário
detectando anúria ou oligúria.
h) Instalar oxigenoterapia e monitorar saturação periférica de oxigênio.
i) Monitorar exames laboratoriais como Hemoglobina (Hb) e
Hematócrito (Hto), relação ureia/creatinina, coagulograma, níveis de
cálcio, hemograma completo, função hepática, ripagem sanguínea.
j) Observar se há melena, hematemese, característicos de HDA ou
HDB, hematoquezia e enterroragias.
k) Mensurar a quantidade de sangue perdido: leve, moderado e grave.
l) Preparar paciente para exames:
 Endoscopia requer jejum e sedação.
 Colonoscopia requer jejum e preparo do cólon com enteroclisma,
agentes laxativos.
 Angiografia: é necessário o contraste.
m) Instalação de cateter nasogástrico pode ser feita para distinguir
sangue fresco ou em borra de café, para ajudar na remoção de
coágulos e ácidos, para prevenir náusea e vômito e para monitorizar
sangramentos futuros. O PH das secreções gástricas pode ser
monitorizado a cada hora pela sonda e antiácidos podem ser
administrados para um PH menor que 4. O cateter nasogástrico pode
ser usado para administração de soro ou água para lavagem. A
solução da lavagem deve ser utilizada em temperatura ambiente.

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 n) Passar Balão Esofágico ou sonda de Sengstaken Blakemore para
sangramento causado por varizes esofágicas. Se faz necessário manter
o paciente em decúbito lateral esquerdo, encher o balão com 100 ml a
300 ml de ar e a pressão do balão deve ser monitorada entre 30 a 40
mmHg. Atentar para possíveis complicações como migração do balão
gástrico, risco para aspiração, necrose labial ou nasal, lesões superficiais
da mucosa gástrica.
o) Administrar sangue ou líquidos, conforme prescrição. No caso de
politransfusão, monitorar o íon de cálcio, pois cada bolsa de sangue
contém anticoagulante citrato de sódio que potencializa o sangramento.
O inibidor do citrato de sódio se faz com reposição de cálcio.
p) Controle rigoroso do balanço hidroeletrolítico.
q) Administrar terapia medicamentosa conforme prescrição médica:
antagonista do receptor H2 da histamina, antibióticos, agentes
citoprotetores, inibidores da bomba de próton, antiácidos, anticolinérgicos.
r) Se o sangramento persistir, preparar o paciente para intervenção
cirúrgica. As principais indicações são:
 Persistência da hemorragia com dificuldade de manutenção da
instabilidade hemodinâmica.
 Falha no retratamento endoscópico.
 Necessidade de hemotransfusão de metade ou mais que volêmia
estimada nas primeiras 24 horas.

O tratamento endoscópico apresenta algumas limitações em relação ao sucesso

terapêutico. É recomendado não insistir no tratamento endoscópico nas
seguintes situações:

 Úlceras de difícil acesso ao endoscópio.

 Úlceras com hemorragia maciça de vaso calibroso localizado na parede
posterior da primeira porção duodenal ou na curvatura menor do corpo
gástrico proximal.
 Úlceras profundas.

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Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais

a) O paciente deverá ficar em jejum até a cicatrização do local de

sangramento.
b) Administrar líquidos endovenosos, conforme prescrição médica, com o
intuito prevenir choque e manter o equilíbrio hidroeletrolítico.
c) Administrar nutrição parenteral quando a ingesta oral estiver prejudicada.
d) Administrar líquidos por via oral, conforme prescrição médica, quando os
sons intestinais estiverem presentes, sendo indicativo de peristalse.
e) Aumentar a ingesta hídrica, de acordo com as necessidades do paciente,
auxilia na manutenção do equilíbrio hídrico.
f) Quando a dieta por via oral for autorizada pela equipe médica, essa deve
ser líquida e fracionada. Alimentos sólidos são introduzidos o mais breve
possível para a nutrição oral; diminuir a necessidade de terapia
endovenosa e minimizar a irritação da mucosa gástrica.

8
Trabalho independente (tarefa).

Investigar sobre o tema Abdómem agudo obstrutivo/obstrução intestinal, a

ser apresentado e discutido no Seminário em grupos.

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TEMA V - INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM PESSOAS COM
ALTERAÇÕES RENAIS E GENITO-URINÁRIOS EMERGENTES.

Introdução

O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos

de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser
eliminada para o exterior.

Na urina encontramos ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato...

Este aparelho pode ser dividido em:

a) Órgãos secretores - que produzem a urina;

b) Órgãos excretores - que são encarregados de processar a drenagem
da urina para fora do corpo.

Figura 14. Órgãos urinários A) masculino; B) Feminino

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Descrição de patologias por tipos

1. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Conceito

É um síndrome clínico complexo que se define como cesso brusco da função

renal e a incapacidade do organismo para manter a homeostasia orgânica da
água, electrólitos e do equilíbrio ácido básico.

Caracteriza-se por perda súbita e quase completa da função renal causada pela
diminuição da filtração glomerular, resultando em retenção de substâncias que
normalmente seriam eliminadas na urina, como a ureia, a creatinina, o excesso
de sódio, de potássio, de água e de outras substâncias tóxicas.

Se observa com frequência em pacientes graves, sépticos, desidratados

intensos, politraumatizados, em pacientes submetidos a tratamentos com drogas
nefrotóxicas e as causas mais frequentes são hipovolêmias ou hipoperfusões.

Etiologia

De um modo geral, as principais causas de insuficiência renal aguda são a

hipovolêmia e hipotensão por períodos prolongados e a obstrução dos rins ou
das vias urinárias. Se estas situações forem devidamente diagnosticadas e
tratadas a tempo, os rins serão preservados da ausência de fluxo sanguíneo e
não sofrerão danos. Caso tais situações não sejam revertidas em tempo hábil,
os rins sofrem lesões que podem prejudicar seu funcionamento de maneira
aguda ou crónica.

Factores de riscos

a) Pacientes graves sépticos.

b) Desidratação grave.
c) Politraumatizados.

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 d) Enfermidades cirúrgicas.
e) Tratamento com drogas nefrotóxicas e obstrução das vias urinárias.

Quadro clínico

– Oligúria. – Tonturas. – Diarreia.

– Anúria. – Náuseas. – Cefaleia.
– Poliúria. – Vómitos. – Polipneia.
– Fadiga. – Apatia. – Massas tumorais no estômago.
– Sonolência. – Estertores húmidos. – Pele e mucosas secas por desidratação.
– Estupor. – Hipertensão arterial. – Valores de ureia e creatinina no sangue
aumentados.
– Convulsões. – Letargia. – Hálito urémico (a respiração, o mesmo odor da
urina).

Exames complementares

– Hemograma: anemia
– Ureia: aumentada
– Creatinina: aumentada
– Ácido Úrico: aumentado
– Gasometria: acidose metabólica
– Electrólitos séricos: K (Potássio): aumentado; Na (Sódio): aumentado e
diminuído; Ca (Cálcio): diminuído; P (Fósforo): aumentado.
– Plaquetas: diminuídas
– Reticulocitos: aumentados
– Sedimento urinário: Leucócitos, hemácias, cilindros aumentados.
– Osmolaridade na urina e no sangue: diminui 1,3.
– Biopsia renal: síndrome progressivo, glomerulopatia sistémica.
– Urina: presença de sódio.
– Ultrassom.
– Raio X do tórax.

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 Quadro 13. Electrólitos orgânicos comuns e sua distribuição
Valor de referência
Electrólitos Fórmula Unidades de referências
mg/dL mmol/L mEq/L
Catiões

Cálcio Ca2+ 2,25 – 2,74 4,5 – 5,2 2,25 – 2,6

Magnésio Mg2+ 0,7 – 2,5 1,5 – 2 0,74 – 1
Potássio K+ 3,2 – 5,0 3,5 – 4,5 3,5 – 4,5
Sódio Na+ 132 – 145 138 – 142 138 – 142
Aniões
Cloro Cl- 95 – 105 100 – 110 100 – 110
Fosfato PO43- 0,6 – 1,45 2 1
Bicarbonato HCO3- 60.0 25 – 28 25 – 28
Sulfato 1.5 1 6,5
Ácidos Orgânicos 15.0 6 2
Proteínas 7,000 16.0 2

Tratamento

1. Prevenção.
2. Controlo do estado de hidratação.
3. Dosificação adequada de medicamentos nefrotóxicos.
4. Uso de diuréticos.
5. Uso de antibióticos.
6. Aporte calórico.
7. Intervenções, como Diálise peritoneal e Hemodiálise, podem ser
utilizadas no sentido de substituir os rins insuficientes, promovendo a
eliminação das substâncias tóxicas.

Medidas gerais

1. Controlo do balanço hidromineral

2. Restrição de líquidos caso haja anúria
3. Uso de diuréticos e inotrópicos (dopaminas)

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 4. Uso de antibióticos se sépsis
5. Aporte calórico
6. Ajuste de medicamentos nefrotóxicos
7. Tratamento das complicações
8. Substituição da função renal (métodos depuradores = Diálise peritoneal e
hemodiálise).

Medidas específicas

1. Hipoperfusão em oligúria com solução salina ou Lactato de Ringer;

2. Diuréticos: de ansa (Furosemida); poupador de potássio
(Espironolactona) e tiazídico (Hidroclorotiazida).
3. Inotrópicos: Dobutamina;
4. Manter o balanço hidromineral.

Cuidados de enfermagem

1. Oferecer suporte a esfera psicológica ao paciente e seus familiares pelo

quadro clínico tão grande e isto cria ansiedade e incerteza em ambos.

2. Controlo estrito do balanço hidromineral. Ao estar afectada a capacidade

do rim para regular o meio interno, produzem-se graves transtornos do
equilíbrio hidromineral e de ácido-básico, pelo que é de grande
importância controlar os ingressos e as saídas para conhecer o grau de
hidratação do paciente e detectar precocemente qualquer complicação.

3. Peso diário para conhecer a evolução dos edemas e determinar conduta

a seguir.

4. Medir diurese horária. Serve para a determinação do tipo de desidratação

ou sobrehidratação que apresenta o paciente e vigiar sinais de
desidratação. Se possível calcule o ritmo diurético que o normal é de 0,5
à 1 ml/kg/hora.

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5. Vigiar sinais de hemorragia (sangramentos digestivos), os quais são
frequentes nestes casos pelos transtornos da coagulação (tempo de
protrombina prolongada).

6. Oferecer suporte electrónico mediante o monitoramento, pós estes

pacientes apresentam transtornos de ritmo cardíaco que o podem levar a
paragem, pelo que o enfermeiro observará estritamente o monitor
oscilocóspica em busca destas alterações, além demais se obterá a
oximetria distal por meio de oxímetro do pulso.

7. Medir e interpretar os sinais vitais com a periodicidade que requer o caso

(TA, FC, FR, PVC e Temperatura).

8. Cateterização de uma veia central (em pacientes graves). Este

procedimento nos permite a administração segura dos líquidos e a
medição da Pressão Venosa Central (PVC) a qual por sua vez serve como
parte para tratamento do choque. Cumprir com os princípios de assépsia
e antissepsia.

9. Sonda gástrica em pacientes inconscientes para evitar a

broncoaspiração.

10. Cumprimento estrito da dieta. Esta deve ser hipoprotéica na fase

oligoanúrica por encontrar-se elevados certos achados no sangue. Deve
ser rica em carbohidratos que impedem a acidose e que reproduza ao
mesmo tempo a desagregação das proteínas.

11. Manter a higiene ambiental e pessoal, já que estes pacientes são muito
susceptíveis as infecções.

12. Controlo dos exames laboratoriais (Ureia, creatinina, potássio,

coagulograma, leucograma, urocultivo, electrocardiograma, gasometria,
ionograma, hemocultivo, dentre outros).

15
 13. Manter preparado junto do paciente o kit de paragem cardíaca,
desfibrador, equipamento de ventilação e medicamentos de urgência.

14. O enfermeiro deve identificar-se plenamente com a patologia do idoso,

de maneiras que possa determinar a conduta a seguir e as medidas que
asseguram a vida do mesmo. Além demais, mantenha uma vigilância
estrita sobre o cumprimento dos seguintes procedimentos gerais:

a) Não imobilizar o paciente. Isto aumenta o catabolismo proteico,

favorece as infecções respiratórias e as úlceras por pressão.

b) Não usar antibióticos profilaticamente. Eles favorecem os transtornos

da flora normal desencadeando infecções por fungos, diarreias e
resistência.

c) Não utilizar via IM, se possível evitar para não oferecer uma porta de
entrada as infecções, diminuir a possibilidade de tromboembolismo é
o mais importante, proteger as veias por si fará necessário realizar
posteriormente a hemodiálise.

Devemos recordar que a insuficiência renal aguda geralmente em pacientes

idosos é o ponto de partida de desidratação por diarreias e que ao administrar-
lhes os golpes de água, segundo a indicação e cálculos realizados, o rim abre e
começa a diurese, e é quando se deve administrar antibiótico se o indicaram,
nunca se há: oligúria, outras causas de IRA e, o procedimento é igual.

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Trabalho independente (tarefa).

Investigar sobre o tema Infecção urinária.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Souza, A. B.; Chaves, L. D.; & Silva, M. C. (2015). Enfermagem em Clínica

Médica – Teoria e Prática. São Paulo: Martinari. (Vol. 1, 2, 3 e 4).

Swearingen, P. L; & Keen, J. H. (2003). Manual de Enfermagem de Cuidados

Intensivos – Intervenções de Enfermagem Independentes e Interdependentes.
4ª Edição – Lusociência. ISBN: 972-8383-52-5.

Herdman, T. H; Kamitsuru, S & Lopes, C. T. NANDA International. (2021).

Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificações 2021-
2023. Porto Alegre. 12ª Edição. ISBN: 978-65-5882-035-2.

Deglin, J.H; Vallerand, A. H. Guia Farmacológico para Enfermeiros. 10ª

Edição, Lusociência – Edições Técnicas e Científicas, Lda 2009. ISBN: 978-972-
8930-44-8.

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