EMPRESA

FUNCIONÁRIO

S - 2220 MONITORAMENTO DA SAÚDE DO TRABALHADOR

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
1) Geral
Dados do Atestado
Data do ASO _____ / _____ / ______ Data do Vencimento do ASO _____ / _____ / ______
Tipo do ASO Admissional ( ) Resultado Apto ( ) Inapto ( )
Periódico ( )
Retorno ao Trabalho ( )
Mudança de Função ( )
Demissional ( )

Dados do Médico
Nome do Médico/Dentista
Órgão Classe CRM Número
CRO UF
CRD
Telefone DDD

Dados do Serviço de Saúde Responsável

Nome Código CNES
Forma de Contato Email

2) Exames Realizados
Data Descrição Código TUSS Descrição TUSS

3) Fatores de Risco
Código Descrição

4) Monitoração Biológica
Responsável pela Monitoração Biológica
NIS
Nome
CRM UF

Resultado da Monitoração Biológica

Data Início _____ /_____ /_____
Data Fim _____ /_____ /_____
Código do Agente Químico (Legenda)
Material biológico para análise Urina Sangue
Código da análise efetuada (Legenda)
Interpretação do exame EE SC SC+
Exposição excessiva Sim Não
Ordem do exame Referencial Sequencial
Indicação dos resultados (Legenda)
Natureza do exame
LEGENDAS

Código Agente Químico Código Análise Efetuada

01 - Anilina 01.1 - P-aminofenol
02 - Arsênico 01.2 - Metahemoglobina
03 - Cádmio 01.3 - P-aminofenol e Metahemoglobina
04 - Chumbo Inorgânico 02.1 - Arsênio
05 - Chumbo Tetraetila 03.1 - Cádmio
06 - Cromo Hexavalente 04.1 - Chumbo e Ác. Delta amino levulinico
07 - Diclorometano 04.2 - Zincoprotoporfina
08 - Dimetilformamida 05.1 - Chumbo
09 - Dissulfeto de Carbono 06.1 - Cromo
10 - Ésteres Organofosforados e Carbamatos 07.1 - Carboxihemoglobina
11 - Estireno 08.1 - N-Metilformamida
12 - Etil-Benzeno 09.1 - Ác. 2-Tio-Tiazolifina
13 - Fenol 10.1 - Acetil-Colinesterase Eritrocitária
14 - Flúor e Fluoretos 10.2 - Colinesterase Plasmática
15 - Mercúrio Inorgânico 10.3 - Colinesterase Eritrocitária e Plasmática (sangue total)
16 - Metanol 11.1 - Ác. Mandélico
17 - Metil-Etil-Cetorna 11.2 - Ác. Fenil-Glioxilico
18 - Monóxido de Carbono 11.3 - Ác. Mandélico e Ác. Fenil-Glioxilico
19 - N-Hexano 12.1 - Ác. Mandélico
20 - Nitrobenzeno 13.1 - Fenol
21 - Pentaclorofenol 14.1 - Fluoreto
22 - Tetracloroetileno 15.1 - Mercúrio
23 - Tolueno 16.1 - Metanol
24 - Tricloroetano 17.1 - Metil-Etil-Cetona
25 - Tricloroetileno 18.1 - Carboxihemoglobina
26 - Xileno 19.1 - 2,5 Hexanodiona
20.1 - Metahemoglobina
21.1 - Pentaclorofenol
Indicação dos Resultados 22.1 - Ác. Tricloroacético
01 - Normal 23.1 - Ác. Hipúrico
02 - Alterado 24.1 - Triclorocompostos Totais
03 - Estável 25.1 - Triclorocompostos Totais
04 - Agravamento 26.1 - Ác. Metil-Hipúrico
05 - Ocupacional 27 - Etanol
06 - Não Ocupacional 28 - Óleo Mineral