Sanar Residência - Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia

CURSO
INTENSIVO
PARA RESIDÊNCIAS
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
EM PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
PROFESSORAS
Lívia Aguiar Pereira Sheina Caroline Souza de Jesus
Possui graduação em Fisioterapia pela Uni- Fisioterapeuta graduada pela Escola
versidade Católica do Salvador, Pós-gradu- Bahiana de Medicina e Saúde Pública, es-
ada em Fisioterapia Neurofuncional pela pecialização em UTI adulto pela Faculdade
Faculdade IDE, fisioterapeuta assistencial Social da Bahia. Tem experiência clínica
na unidade de AVC do Hospital Geral Ro- em fisioterapia neurológica em pediatria
berto Santos, preceptora da residência pelo Núcleo de Apoio a Criança Com Para-
Neurofuncional do Hospital Geral Roberto lisia Cerebral com o método PediSuit e em
Santos, além de supervisora de estágio da educação pela Universidade Meta, sendo
Universidade Católica do Salvador. docente e supervisora de estágio em fisio-
terapia aplicada à Uroginecologia e Obs-
tetrícia, Rio Branco- AC. Fisioterapeuta do
Hospital Ernesto Simões Filho.
ORGANIZADORA REVISORA TÉCNICA

Erika Pedreira da Fonseca Luciane Marieta
Fisioterapeuta, Doutora em Medicina e Graduada em Fisioterapia pela Universi-
Saúde Humana, Mestre em Tecnologias em dade Católica do Salvador, Especialista
Saúde, Especialista em Reabilitação Neu- em Fisioterapia Neonatal e Pediátrica
rofuncional, Professora da UCSAL, atual- (ASSOBRAFIR) e Mestre em Patologia
mente Supervisora do Núcleo de Fisiotera- Humana e Experimental pela Universida-
pia da Editora Sanar. de Federal da Bahia - Fundação Oswaldo
Cruz. Atualmente é docente da graduação
na UNIFTC, da Pós graduação na INSPIRAR
e da EDITORA SANAR. Presta assistência
Fisioterapêutica Hospitalar em Pediatria
(UTI) no Hospital Municipal de Salvador.
2021©
Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610,
de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste
livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia
ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características
gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Intensivo para residências em Fisioterapia:

Pediatria e Neonatologia
Editor | Thalita Galeão
Projeto gráfico e diagramação| Fabrício Sawczen
Capa | Fabrício Sawczen
Revisor Ortográfico | Pedro Muxfeldt
Conselho Editorial | Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
P436ip Pereira, Livia.

Intensivo para residências em Fisioterapia: Pediatria e Neonatologia / Livia Pereira. - 1. ed. -
Salvador, BA : Editora Sanar, 2020.
100 p.; il.; 17x24 cm
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-86246-60-5
1. Crianças. 2. Fisioterapia. 2. Medicina. 3. Neonatologia. 4. Pediatria. 5. Residências. I. Título.
II. Assunto. III. Pereira, Livia.
CDD 615.82
CDU 615.8
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Fisioterapia.
2. Fisioterapia.
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
PEREIRA, Livia. Intensivo para residências em Fisioterapia: Pediatria e Neonatologia. 1. ed. Salvador,
BA: Editora Sanar, 2020. EBook (PDF). ISBN: 978-65-86246-60-5
Editora Sanar S.A

R. Alceu Amoroso Lima, 172 - Salvador Office &
Pool, 3ro Andar - Caminho das Árvores
CEP 41820-770, Salvador - BA
Tel.: 0800 337 6262
atendimento@sanar.com
www.sanarsaude.com
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Marcha Reflexa
Figura 2 - Reflexo de sucção
Figura 3 - Reflexo dos quatros pontos cardeais
Figura 4 - Reflexo de Galant
Figura 5 - Reflexo de moro
Figura 6 - Reflexo tônico cervical assimétrico
Figura 7 - Postura de opistótono
Figura 8 - Reflexo de Landau
Figura 9 - Reflexo de paraquedista
Figura 10 - Reflexo de preensão palmar
Figura 11 - Reflexo de preensão plantar
Figura 12 - Criança com 1 mês de vida
Figura 13 - Postura da criança com um mês de vida
Figura 14 - Postura de puxado para sentado
Figura 15 - Criança com dois meses de vida
Figura 16 - Postura de puxado para sentado com dois meses de vida
Figura 17 - Terceiro mês de vida
Figura 18 - Postura de puxado para sentado com três meses de vida
Figura 19 - Criança com quatro meses de vida
Figura 20 - Criança com cinco meses de vida
Figura 21 - Criança com seis meses de vida
Figura 22 - Criança com sete meses de vida
Figura 23 - Posturas com oito meses de vida
Figura 24 - Décimo primeiro mês de vida
Figura 25 - Aquisição da postura ortostática
Figura 26 - Escala de Bayley
Figura 27 - Desvios da marcha nas crianças com Síndrome de Down
Figura 28 - Classificação da encefalopatia crônica da infância
Figura 29 - Classificação da escala GMFCS
Figura 30 - Interfaces de VNI
Figura 31 - Quadro clínico VNI
Figura 32 - Objetivos da VNI
Figura 33 - Diagnóstico SDRA
Figura 34 - Esquema das propriedades pulmonares
Figura 35 - Radiografia de Tórax - Atelectasia
Figura 36 - Comparativo do pulmão normal x pulmão com atelectasia
Figura 37 - Bag Squeezing
Figura 38 - Cateter Nasofaríngeo
Figura 39 - Cânula Nasal
Figura 40 - Máscara simple Oxigenoterapia
Figura 41 - Máscara Não-Reinalante
Figura 42 - Máscara de Venturi
Figura 43 - Sistema de válvulas para diferentes concentrações de
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)
Figura 44 - Capacete para oxigenoterapia
Figura 45 - Incubadora
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Prognóstico de marcha e alterações musculoesqueléticas na encefalo-
patia crônica não progressiva da infância
Quadro 2 - Esquema VNI
Quadro 3 - Quadro clínico VNI
Quadro 4 - Quadro descritivo sobre os fluxos iniciais típicos para início do uso da
CNAF e faixas clínicas de fluxo de acordo com faixa etária e tamanho do paciente.
Quadro 5 - Parâmetros ventilatórios VMI
SUMÁRIO
Apresentação...........................................................................................8
Desenvolvimento motor infantil..........................................................9

Reflexos Primitivos ....................................................................................................................9
Reflexo de Fuga ou Sufocamento.......................................................................................9
Marcha Reflexa.............................................................................................................................9
Reflexo de Sucção.....................................................................................................................10
Reflexo dos Quatro Pontos Cardeais............................................................................... 11
Reflexo Galant.............................................................................................................................. 11
Reflexo de Moro......................................................................................................................... 12
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).............................................................. 13
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS).................................................................... 13
Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)........................................................................................14
Reflexo de Landau.....................................................................................................................14
Reflexo de Paraquedista........................................................................................................ 15
Reflexo de Preensão Palmar................................................................................................16
Reflexo de Preensão Plantar...............................................................................................16
Reações Posturais .....................................................................................................................17
Reação Óptica de Retificação .............................................................................................17
Reação Cervical de Retificação..........................................................................................18
Reação Labiríntica de Retificação ...................................................................................18
Reações de Equilíbrio..............................................................................................................18
Avaliação das Reações de Equilíbrio...............................................................................19
Fases do desenvolvimento motor infantil................................................................... 20
Escalas de Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)....... 33
Síndrome de Down (SD).......................................................................39
Características da Síndrome de Down..........................................................................39
Alterações funcionais e desvios na marcha................................................................40
Tratamento fisioterapêutico na criança com SD.......................................................41
Estimulação precoce no neonato....................................................... 45
Definição de prematuridade...............................................................................................45
Fatores neonatais associados ao atraso no DNPM:...............................................46
Encefalopatia crônica não progressiva da infância.........................52
Alterações musculoesqueléticas e potencial de marcha nas crianças
com diferentes encefalopatias crônicas não progressivas da infância.......54
Escala de avaliação para encefalopatia crônica não progressiva
da infância.....................................................................................................................................56
Intervenção fisioterapêutica na encefalopatia crônica não progressiva
da infância......................................................................................................................................57
Ventilação mecânica............................................................................ 60
Ventilação mecânica não invasiva neonatal e pediátrica................ 61
Cânula nasal de alto fluxo umidificada (HHFNC)......................................................65
Ventilação mecânica invasiva ............................................................ 69
Terapia de Higiene Brônquica (THB) e Terapia de Expansão
Pulmonar (TEP)..................................................................................... 77
Manobras respiratórias convencionais ......................................................................... 77
Manobras respiratórias não convencionais ................................................................81
Tipos de atelectasias .............................................................................................................86
Oxigenoterapia...................................................................................... 91
Sistemas de administração de O2 suplementar........................................................93
Gabarito................................................................................................100
Referências...........................................................................................101
Curso Intensivo para Residências | Fisioterapia | Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 7

APRESENTAÇÃO
Olá, futuro (a) residente!
Bem-vindo à aula sobre Pediatria. Essa aula envolve diversos assuntos
importantes no preparo para a prova da residência, dentre eles estão:
Desenvolvimento Motor Infantil, Síndrome de Down (SD), Encefalopatia
Crônica Não Progressiva da Infância, Suporte Ventilatório Não Invasivo,
Suporte Ventilatório Invasivo, Terapia de Higiene Brônquica (THB) e Tera-
pia de Expansão Pulmonar (TEP), Oxigenoterapia. Esses são os conteúdos
dentro da Pediatria com maior prevalência nas provas de residência.
Nesse módulo, você poderá aprimorar o conhecimento dos pontos mai-

simportantes dentro da Pediatria, cobrados na prova, por meio de uma
leitura agradável e com dicas para você finalizar a sua prova com sucesso.
Durante a leitura do texto, poderá testar seu raciocínio com perguntas de
provas anteriores, além de assistir a pocket vídeos com aquele conteúdo
que você não pode deixar de saber para realizar com excelência as provas
da sua tão aguardada residência!
Ao final do curso, você terá acesso a todo o conteúdo das disciplinas, atra-
vés das nossas videoaulas e também de aulas com questões comentadas
das provas anteriores, além de simulados, para você colocar em prática
todo o conhecimento adquirido. Não esqueça!
Vamos começar?
Clique no ícone para assistir

a apresentação gravada.
DESENVOLVIMENTO MOTOR INFANTIL
Durante os três primeiros meses de vida, o recém-nascido apresenta mo-
vimentação primordialmente reflexa que tende a desaparecer por volta
dos 6 meses de vida, em sua maioria. A persistência dos reflexos primiti-
vos ou das reações posturais fora do período esperado pode indicar alte-
ração no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).
REFLEXOS PRIMITIVOS
Os reflexos primitivos são respostas motoras estereotipadas, desen-

cadeadas após um estímulo específico. Cada reflexo tem um período
de manutenção e desaparecimento e sua avaliação é necessária para
acompanhar o nível de maturidade do sistema nervoso central. A seguir
estão descritos brevemente os reflexos primitivos de maior relevância
para o DNPM.
REFLEXO DE FUGA OU SUFOCAMENTO
Quando colocar o bebê em decúbito ventral e ocorrer o bloqueio da respi-

ração, o mesmo realiza rotação da cervical, liberando o nariz e a boca, para
que possa respirar normalmente.
Período: do nascimento até o resto da vida.
MARCHA REFLEXA
Ao colocar a criança em ortostase sustentada pelo tronco, a planta do pé

deve estar em contato com o solo, a mesma realiza movimentos alterna-
dos de flexão e extensão dos MMII, simulando uma marcha.

Período: do nascimento até o 1° mês de vida.
Figura 1 - Marcha Reflexa
Fonte: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/neuropediatria-conteudo-didatico/
exameneurologico/reflexos-primitivos. Acessado em 23/04/2020.
REFLEXO DE SUCÇÃO
Toca a região perioral da criança com o dedo do avaliador, a criança res-

ponde ao estímulo, realizando a sução.
Figura 2 - Reflexo de sucção

REFLEXO DOS QUATRO PONTOS CARDEAIS
Toca um dos quatro cantos da boca do bebê, o mesmo roda a cabeça para o
lado da boca que foi estimulado.
Período: do nascimento até 2 meses de vida.
Figura 3 - Reflexo dos quatros pontos cardeais
REFLEXO GALANT
Toca a pele do bebê em região paralela à coluna vertebral, do ombro até

o quadril e o mesmo responde com flexão lateral de tronco, em direção à
região do estímulo.
Período: do nascimento até 2 meses de vida.

Figura 4 - Reflexo de Galant
REFLEXO DE MORO
Criança estando com o tronco e a cabeça apoiada com a mão retira-se,

subitamente, o apoio da cabeça. A criança responde ao estímulo com a
reação de “susto”, com abdução e extensão dos braços com posterior re-
torno para a posição inicial.
Período: do nascimento até o 6°mês de vida.
Figura 5 - Reflexo de moro
exame-neurologico/reflexos-primitivos. Acessado em 23/04/2020.

REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA)
Rotaciona a cabeça do bebê para um dos lados, o braço e a perna virados

para o lado da face do bebê estendem-se e os membros do outro lado
flexionam-se.
Figura 6 - Reflexo tônico cervical assimétrico
exame-neurologico/reflexosprimitivos. Acessado em 23/04/2020.
REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO (RTCS)
Colocar o bebê em decúbito ventral sobre a mão do avaliador e realizar

flexão da sua cabeça. Ao fletir a cabeça do bebê, seus membros superio-
res se fletem e os seus membros inferiores se estendem. Porém, quando
realiza o movimento de extensão da cabeça, os membros superiores se
estendem e os membros inferiores se flexionam.

REFLEXO TÔNICO LABIRÍNTICO (RTL)
Posicionar a criança em decúbito ventral e dorsal. Em decúbito ventral, a

criança permanece com o corpo em flexão. Estando em decúbito dorsal, a
cervical, o tronco e as pernas apresentam-se em extensão (opistótono).
Observação: a permanência da postura em opistótono ocorre quando há

lesão no sistema nervoso central.
Figura 7 - Postura de opistótono
Fonte: https://www.google.com/
search?q=posi%C3%A7%C3%A3o+de+opist%C3%B3tono+em+criança/
opistotono. Acessado em: 23/04/2020.
REFLEXO DE LANDAU
Suspender o bebê na posição ventral. Nesse momento, o bebê realiza, de for-

ma espontânea, a extensão da cabeça e do tronco. E, ao realizar flexão passiva
da cabeça do bebê, o mesmo realiza flexão de tronco e membros inferiores.
Período: do 4° mês até o 6° mês de vida.

Figura 8 - Reflexo de Landau
REFLEXO DE PARAQUEDISTA
Posicionar o bebê em decúbito ventral, nos braços do avaliador, e aproxi-

má-lo em direção ao solo. Ao chegar próximo ao solo, o bebê estende os
membros superiores e abre as mãos, em posição de apoio.
Figura 9 - Reflexo de paraquedista

REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR
Tocar a região ulnar da palma da mão do bebê. O mesmo, ao receber o es-

tímulo, faz flexão dos dedos.
Figura 10 - Reflexo de preensão palmar
REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR
Tocar a face plantar do pé do bebê logo abaixo dos dedos. Ao receber o

estímulo, o bebê flete os dedos.

Figura 11 - Reflexo de preensão plantar
REAÇÕES POSTURAIS
As reações posturais são divididas em dois tipos: reações de retificação e

reações de equilíbrio.
As reações de retificação refletem a capacidade da criança em alinhar a

cabeça em relação ao corpo e os segmentos corporais em relação ao am-
biente, utilizando a visão, o sistema vestibular e a propriocepção.
Avaliação das reações de retificação:
REAÇÃO ÓPTICA DE RETIFICAÇÃO
Orienta a posição da cabeça e do corpo, baseando-se em aferências visu-

ais. Deve-se testar inclinando lateralmente o bebê, enquanto este é sus-
tentado pelo avaliador.

REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO
Quando a cabeça do bebê é virada para um lado, simultaneamente este

vira o tronco e os segmentos corporais para o mesmo lado, devido às afe-
rências proprioceptivas.
REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO
Essa reação consiste em orientar a cabeça e o corpo, utilizando aferên-

cias labirínticas (vestibulares). A avaliação dessa reação pode ser feita
em diferentes posições, de acordo com a idade da criança.
Inicialmente, quando o bebê é mantido suspenso, em posição ventral, ob-

serva-se algum grau de flexão da cervical. Com dois meses de vida, a ca-
beça já permanece alinhada ao corpo. Aos quatros meses de vida, quan-
do realiza o movimento de puxado para sentado, a criança já é capaz de
manter a cabeça ereta. Com seis meses de vida, a criança já é capaz de
antecipar o movimento de flexão da cabeça, quando é deslocada de pu-
xada para sentada.
REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
São reações posturais que ocorrem em resposta à perturbação do equi-

líbrio gerada por uma força externa aplicada sobre o corpo. As reações
de equilíbrio em pé (posição ortostase) surgem tardiamente, ao longo do
desenvolvimento.

AVALIAÇÃO DAS REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
Durante a avaliação das reações de equilíbrio, deve-se aplicar uma força

externa ao corpo do bebê, em diferentes posições (supino, prono, sedes-
tação e ortostase).
As reações de equilíbrio em decúbito dorsal e ventral iniciam-se por volta

do sexto mês de vida; as reações de equilíbrio em sedestação anterior, a
partir do sétimo mês; lateral, a partir do oitavo mês; e posterior, a partir
do nono mês de vida. E, por último, a reação de equilíbrio em bipedestação
ocorre a partir do décimo segundo mês de vida.
01. Segundo Shepherd (2002), o crescimento e o desenvolvimento

dependem dos processos de maturação, determinados pelo código
genético, mas também da experiência da criança e das suas opor-
tunidades de interação com o meio ambiente, ficando evidente
que uma das características do desenvolvimento motor normal é
a sua grande variabilidade. A respeito do desenvolvimento motor,
é correto afirmar que:
🅐 O Reflexo de Galant está presente desde o nascimento e desa-
parece por volta de seis meses de vida.
🅑 No desenvolvimento motor, a maturação segue duas direções:
céfalo-caudal ou craniocaudal e próximo-distal.
🅒 O reflexo de marcha, no qual o bebê “deambula” quando toca os
pés em superfície de apoio, permanece até 1 ano de vida.
🅓 No Reflexo de Moro há flexão da cabeça, adução e elevação de
ambos os membros superiores, seguida do retorno à posição habitual.
🅔 A manutenção do Reflexo Tônico-Cervical Assimétrico (RTCA)
após os três meses de vida ajuda o bebê a utilizar as mãos na linha
média.
Clique aqui para ver o

gabarito da questão.

FASES DO DESENVOLVIMENTO MOTOR INFANTIL
O desenvolvimento motor da criança acontece sempre no sentido cranio-

caudal. Portanto, o primeiro controle que a criança adquire é o de susten-
tação da cabeça, para posteriormente o controle do tronco e, por último, o
controle dos membros inferiores em posição de bipedestação. Contudo,
sabe-se que o desenvolvimento de cada criança é individual, sofrendo in-
terferência direta com o meio ambiente em que vive. Durante os primeiros
anos de vida, a criança deve atravessar cada estágio de desenvolvimento
de forma regular, ou seja, adquirir de forma sequencial o desenvolvimento
motor e cognitivo.
Sabendo que cada criança apresenta características, ritmos e habilida-

des ligeiramente diferentes, a seguir serão apresentadas as aquisições
motoras e cognitivas ao longo do seu desenvolvimento.
PRIMEIRO MÊS
No primeiro mês de vida, o bebê apresenta postura predominantemente
flexora, com simetria corporal.
Na postura de decúbito dorsal apresenta os membros superiores e os

membros inferiores em flexão, cabeça vira para ambos os lados, porém
sem conseguir ainda ficar em linha média, as mãos ficam a maior parte do
tempo em flexão.

Figura 12 - Criança com 1 mês de vida
Fonte: Carvalho M. O desenvolvimento motor normal da criança de 0 a 1 ano:

orientações para pais e cuidadores [dissertação], 2011.
Decúbito Ventral: a criança é capaz de estender os membros inferiores e

de virar a cabeça para os lados para liberar as vias aéreas.
Figura 13 - Postura da criança com um mês de vida

Na postura de puxado para sentado não consegue sustentar a cabeça,

deixando-a cair completamente para trás. Além disso, não apresenta ati-
vidade abdominal e de membros inferiores (MMII), formando um ângulo
reto no quadril e na coluna lombar.

Figura 14 - Postura de puxado para sentado

Na postura de ortostase, ao ser segurado pela região axilar, é capaz de

manter os membros inferiores em extensão por alguns segundos e depois
acaba fletindo o quadril e joelhos. Durante as primeiras semanas de vida,
o bebê possui a capacidade de reagir às sensações táteis, gustativas, so-
noras e às imagens visuais, principalmente diante de um rosto humano,
demonstrando maior afinidade para o rosto materno e para figuras com
alto contraste. Som alto e luminosidade forte fazem com que o bebê rea-
ja, enrugando a testa ou apresentando o reflexo de moro. Também reage a
ruídos, buscando a fonte sonora do ruído. Emite sons laríngeos e apresen-
ta sorriso automático. O recém-nascido ainda consegue mover os braços,
as pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo (movimento em bloco), pois
ainda não consegue dissociar os movimentos. À medida que o sistema
nervoso amadurece, os movimentos em bloco diminuem e a movimenta-
ção se torna mais precisa.

SEGUNDO MÊS
Na postura de decúbito dorsal, apresenta uma redução da postura flexo-
ra e maior atividade extensora de forma assimétrica, com movimentação
dos membros variados em abdução e rotação externa.
Na postura de decúbito ventral apresenta maior simetria corporal, esten-

de a cabeça por curtos períodos, mas ainda oscilando bastante.
Figura 15 - Criança com dois meses de vida

Na postura de puxado para sentado ainda não tem controle de cervical,

porém a cabeça apresenta-se mais estável. Na postura de ortostase,
sendo segurado pela região axilar, mantém os membros inferiores mais
estendidos e estáveis, porém abandona essa postura fletindo os joelhos,
adotando a postura de astasia.
Figura 16 - Postura de puxado para sentado com dois meses de vida


Demonstra interesse pela face humana, fixando o olhar. Diante de som e
luminosidade, desloca o rosto em direção ao estímulo. Emite som de vo-
gais. Responde socialmente com sorriso e estabelece contato através de
choro diferenciado.
TERCEIRO MÊS
Decúbito dorsal: a criança apresenta simetria corporal, vira-se para am-
bos os lados de forma mais dissociada. Alcança a linha média corporal e
segura objetos, levando-os à boca.
Decúbito ventral: apoio do corpo sobre os antebraços com a cabeça le-

vantada a 45°.
Figura 17 - Terceiro mês de vida

Na posição de puxado para sentado já colabora no movimento, mantendo

a cabeça mais estável. Na posição de ortostase, quando segurada pela re-
gião axilar, permanece em pé por mais tempo. Nessa fase, o tônus flexor
já não predomina mais na criança.

Figura 18 - Postura de puxado para sentado com três meses de vida

Nessa fase já mantém a cabeça mais na linha média e também vira para
ambos os lados. Na presença de sons ou ruídos, procura a fonte sonora.
Enxerga objetos mantidos à distância de 30-40 cm e acompanha os obje-
tos a mais de 180°.
QUARTO MÊS
Na posição de decúbito dorsal, leva ambas as mãos na linha média e co-
ordena a cabeça para ambos os lados e para trás. Na posição de decúbito
ventral, ergue a cabeça a 90° e o apoio do corpo está sobre os antebraços
e mãos. Nessa fase inicia os movimentos de rastejamento para transfe-
rência. Na posição de puxado para sentado possui bom controle de cer-
vical, porém o tronco ainda apresenta pouca estabilidade. Começa a usar
os MMII para ajudar na manutenção da postura, ao ser puxado mantém as
pernas fletidas.

Figura 19 - Criança com quatro meses de vida

Em ortostase suporta o peso do corpo com os MMII em extensão e na

ponta dos pés, podendo apoiá-los em posição neutra na superfície. Nessa
fase, a criança já acompanha objetos com os olhos e movimenta a cabeça
além de 180°. Inicia apreensão de objetos de forma voluntária e vive cons-
tantemente levando as mãos e objetos à boca. Já distingue bem a qualida-
de dos sons. Na linguagem, vocaliza bastante, ri alto e faz bastante mími-
ca expressiva.
QUINTO MÊS
Em decúbito dorsal, vira a cabeça para ambos lados, podendo até erguê-
-la. Vive levando os pés à boca, apresenta maior controle na preensão pal-
mar e passa os objetos de uma mão para outra.
Figura 20 - Criança com cinco meses de vida


Na posição de decúbito ventral, mantém a cabeça erguida até 90°. Inicia o
deslocamento do peso para um dos lados do corpo, a fim de liberar um dos
braços. Já consegue se arrastar sobre o abdômen. Na postura de puxado
para sentado, auxilia na realização do movimento, fazendo flexão ativa de
cervical e flexão dos MMII. Em sedestação ainda não apresenta contro-
le, por isso senta-se com apoio dos MMSS, esboça reações de proteção
e equilíbrio. Na posição de ortostase suporta o peso nos MMII e inicia a
brincadeira de ficar flexionando e estendendo quadril e joelhos, constan-
temente. Emite sons de consoantes, estabelece contato com rostos co-
nhecidos, sorri para o espelho, pois começa a se reconhecer.
SEXTO MÊS
Em decúbito ventral vive constantemente se arrastando, já manipula os
objetos com uma das mãos.
Na postura de decúbito dorsal já se vira para ambos os lados e prefere

ficar em prono do que nessa posição.
De puxado para sentado já inicia o movimento, apresentando bom contro-

le de tronco. Senta-se com apoio de MMSS à frente do corpo, apresentan-
do reação de proteção anterior.
Figura 21 - Criança com seis meses de vida


Em ortostase apresenta boa simetria, porém não fica nessa postura inde-
pendente. Nessa fase consegue transferir o olhar de um objeto para ou-
tro, pega objetos do chão e possui noção de profundidade. Interage com
os rostos conhecidos e estranha as pessoas desconhecidas.
SÉTIMO MÊS
Na postura de decúbito ventral inicia a postura de gato. Não gosta mais
de ficar em decúbito dorsal. Apresenta bom equilíbrio em sedestação e
em ortostase sustenta o peso do corpo nos MMII com bom alinhamento
vertical. Realiza a preensão de objetos ainda sem oponência do polegar.
Nessa fase, a criança também reconhece os objetos, acaricia a imagem no
espelho e inicia o estranhar. Já possui boa coordenação olho-mão e conse-
gue alcançar os objetos em todos os planos.
Figura 22 - Criança com sete meses de vida

OITAVO MÊS
Transfere-se da posição de decúbito ventral para postura de gato e segue
constantemente aprimorando esse movimento. Na postura de sedesta-
ção possui a reação de proteção lateral e consegue, segurando-se pelos
móveis, sair dessa postura para ficar em pé. Nessa fase, a criança tornou-
-se muito mais estável e chega à posição ereta, embora ainda sem segu-

rança. Assim, do ponto de vista cognitivo, há uma melhor situação e pode,
a partir daí, explorar melhor o seu meio. Vive constantemente realizando
movimentos continuados, mudanças posturais, a fim de ir aprimorando
sua coordenação motora. Apresenta maior ênfase na linguagem gestu-
al, fala sílabas duplas (mama; papa; dada), imita sons que ouve e reage ao
chamado do seu nome.
Figura 23 - Posturas com oito meses de vida

NONO MÊS
Nessa fase, a criança quase nunca fica na posição ventral e dorsal, pre-
fere ficar na posição vertical. Apresenta bom controle de tronco em se-
destação, já possui a reação de proteção anterior e lateral. Possui bom
equilíbrio em ortostase e já se desloca nessa posição, se segurando pelos
móveis. Nessa idade costuma ficar atirando os brinquedos e já consegue
pegar objetos pequenos, realizando movimento de pinça com o polegar e
o dedo indicador. Alimenta-se sozinha e adora brincar de se esconder sob
um pano.
DÉCIMO MÊS - DÉCIMO PRIMEIRO MÊS

Senta-se sozinho e possui bastante equilíbrio nessa posição. Passa da
posição de sedestação para ortostase e de ortostase para sedestação.
Além disso, consegue sair da posição de sentada para deitado sozinho.

Segue aprimorando o movimento de pinça e engatinha com bastante fa-
cilidade. Importante ressaltar que nem todas as crianças nessa fase en-
gatinham e isso não significa necessariamente que não consegue assumir
essa postura.
Figura 24 - Décimo primeiro mês de vida

DÉCIMO PRIMEIRO MÊS A UM ANO DE VIDA

A criança nessa fase consegue sentar-se em várias posições. Assume a
postura de urso para engatinhar e utiliza essa postura para ficar em pé.
Em ortostase inicia o movimento de marcha anterior independente, po-
rém ainda apresenta desequilíbrio e costuma cair sentado.
Realiza os movimentos de pinça de forma voluntária e com bastante coor-

denação. Consegue realizar ordens simples, como colocar um objeto para
dentro ou fora de algum local. Além disso, nessa fase deve ser estimulado
a ajudar nas atividades de vida diária. Com 11 meses já apresenta acuidade
visual igual a de um adulto.

Figura 25 - Aquisição da postura ortostática

DÉCIMO QUINTO MÊS

Nessa fase, o engatinhar já não é o recurso mais utilizado para se loco-
mover, pois já consegue realizar a marcha de forma livre. Consegue com-
preender os comandos verbais, fala de 4 a 6 palavras significativas, além
disso consegue rabiscar papéis e colocar objetos dentro de recipientes.
DÉCIMO OITAVO MÊS

Nessa fase, a criança demonstra bastante equilíbrio nas diversas posi-
ções. Apresenta bom controle de cervical, tronco, boa flexão de quadril
em sedestação, boa extensão de joelhos e quadril em pé e boa mobilida-
de articular durante a marcha. Apresenta independência no andar e corre,
possui noção de profundidade e altura, consegue atravessar obstáculos e
subir escadas, utilizando as mãos como apoio. Agarra objetos e transpor-

ta-os de um lugar a outro, arruma e desarruma os objetos, consegue dis-
tinguir as matérias dos objetos e as superfícies. Demonstra boa interação
com o meio e começa a aumentar a cada dia seu vocabulário de palavras.
DOIS ANOS
Nessa idade, a criança apresenta a marcha semelhante à de um adulto,
deslocando-se em todas as direções. Consegue subir e descer escada de
forma independente, corre bem, porém ainda pode cair com frequência ao
correr. Gosta de brincar de bola, usando os pés e as mãos para jogar a bola
para cima e para baixo. Entende perfeitamente o que é deslocar um obje-
to para frente, para trás, para os lados, assim como para dentro e debaixo.
Apresenta também noção de quantidade e geralmente gosta de brincar
repetindo fatos do dia a dia.
TRÊS ANOS
Nessa fase, a criança apresenta um bom desenvolvimento motor, com
força muscular, tônus e potência adequados à idade. Possui uma boa ca-
pacidade em subir e descer escada alternando os pés, corre contornando
os obstáculos, monta torres com 8 a 9 cubos, realiza movimentos de pin-
ça, começa o equilíbrio para ficar em pé com apenas um dos pés e pula
utilizando os dois pés, além de apresentar outras habilidades funcionais.

02. Sobre o desenvolvimento postural e motor da criança hígida e
nascida a termo é correto afirmar:
🅐 Aos quatro meses, a criança senta-se sem apoio e consegue
levar objetos à linha média.
🅑 Aos nove meses, a criança apresenta base alargada de susten-
tação, hiperlordose lombar e retração de ombro.
🅒 Aos seis meses, a criança é incapaz de sustentar o quadril, devido
à falta de sustentação dos membros inferiores.
🅓 Nas quatro primeiras semanas, a postura predominante é em
flexão e a cabeça está voltada preferencialmente para um lado.
🅔 Aos cinco meses, o bebê encontra dificuldade para se elevar,
manter e estender a cabeça em posição prona.

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO

NEUROPSICOMOTOR (DNPM)
As escalas de avaliação do desenvolvimento infantil devem ser aplicadas

para acompanhar a maturação do SNC das crianças e para verificar possí-
veis alterações neuropsicomotoras. As escalas de avaliação do desenvol-
vimento infantil têm por objetivo: realizar a triagem motora e cognitiva
das crianças, identificar os fatores de risco para o desenvolvimento infan-
til, servir de base para implantação de programas de intervenção precoce,
mapear o progresso do tratamento após a intervenção e orientar os fami-
liares da criança quanto ao desenvolvimento.

Essas escalas avaliam os aspectos cognitivos, como memória, resolução
de problemas, conceitos numéricos e localização; aspectos da linguagem,
audição, vocalização, resposta ao comando verbal e formação de palavras
e frases. Além disso, avalia os aspectos motores, no que se refere à motri-
cidade fina, grossa e habilidades funcionais.
A seguir, um breve resumo das principais escalas de avaliação do desen-

volvimento infantil: Denver II, Alberta Motor Infant Scale (AIMS), Bayley
III, TIMP.
ESCALA DE DENVER II
O objetivo dessa escala é estimar o nível de maturação do sistema ner-
voso central das crianças com idade entre zero e seis anos e monitorizar
e/ou confirmar suspeita diagnóstica de crianças que apresentam atraso
no desenvolvimento infantil. A escala possui 125 itens, agrupados em 4
áreas: desempenho motor fino, pessoal/social, linguagem e função mo-
tora grossa.
Nessa escala, as crianças são avaliadas e classificadas de acordo com as

atividades que conseguem realizar ou não, utilizando como parâmetro as
atividades que 75% a 90% das crianças na sua mesma faixa etária são
capazes de executar. Cada item avaliado da escala é classificado em:
• Normal: quando a criança realiza a atividade proposta corretamente

ou se ela não conseguir executar a atividade quando 75% das crianças
nessa mesma faixa etária também não executam.
• Cautela: quando a criança não realiza ou se recusa a realizar a atividade
proposta quando 75% a 90% das crianças nessa mesma faixa etária
realizam a atividade de forma independente.

• Atraso: quando a criança não realiza ou se recusa a realizar uma ativi-
dade que 90% das crianças na mesma faixa etária realizam de forma
independente.
ALBERTA MOTOR INFANT SCALE (AIMS)

Essa escala tem por objetivo avaliar o desenvolvimento infantil com ida-
de de 0 a 18 meses, observando o controle do movimento em quatros po-
sições ou decúbitos. Identifica os bebês que apresentam atraso no desen-
volvimento neuropsicomotor em relação os bebês normativos.
Os bebês são avaliados pela observação dos seus movimentos espontâ-

neos, sem manuseios, restrições ou facilitações nas diferentes posturas.
Durante toda a avaliação, os pais ou responsáveis pelas crianças devem
estar presentes.
A escala é composta por 58 itens que avaliam os padrões motores e as

posturas a partir de 3 critérios, que são: alinhamento postural, movimen-
tos antigravitacionais e a superfície de contato. A pontuação da escala é
dada da seguinte forma:
• Identificar o item menos maduro em cada posição.

• Identificar o item mais maduro em cada posição.
• A diferença entre o item mais maduro e o menos maduro é considerada
uma janela motora.
• Soma os pontos e se obtém uma posição posicional.
• Soma-se as quatros pontuações para obter uma pontuação final.
• O resultado final do somatório é comparado com o escore de referên-
cia para idade, de acordo com os percentis.

ESCALA DE BAYLEY
Essa escala é utilizada para avaliar o desenvolvimento infantil de crian-
ças de 0 a 3 anos e meio com e sem deficiência. O objetivo é avaliar o
quadro motor, cognitivo, linguístico, socioemocional e o comportamento
adaptativo.
A escala contém itens que avaliam o sistema cognitivo, habilidades moto-

ras, motora finas, motoras refinadas e motricidade ampla. É uma escala
de fácil aplicação, que envolve atividades com brinquedos para estimu-
lar a interação do bebê e facilitar a avaliação do examinador. A escala de
Bayley não deve ser aplicada em crianças com comprometimento severo,
como deficiência auditiva e/ou visual.
Figura 26 - Escala de Bayley
A escala é utilizada para avaliar crianças na idade de zero

a três anos e meio.
O objetivo é avaliar o desempenho motor, observar as res-

postas comportamentais e detectar as instabilidades.
Contém cinco itens de avaliação:
• Cognitivo;
• Comportamental Adaptativo.
• Motor;
• Linguístico;
• Socioemocional.
Não deve ser aplicada em crianças com comprometimen-

to severo, como por exemplo: crianças com deficiência
auditiva e visual.
Fonte: Autoria própria.

TESTE DE DESEMPENHO MOTOR INFANTIL (TIMP)
Essa escala tem por objetivo identificar de forma precoce o atraso no de-
senvolvimento motor e verificar a eficácia do tratamento fisioterapêuti-
co e da terapia comportamental. É um teste utilizado para avaliar prema-
turos com faixa etária de 34 semanas de idade gestacional, corrigida até
4 meses de vida, observando as influências do meio ambiente, da atuação
da força da gravidade, da postura no desenvolvimento motor e da matura-
ção do sistema nervoso central.
O teste é composto por duas fases, a primeira fase contém itens a serem
observados e a segunda fase contém itens a serem eliciados. Na primeira
fase, os itens a serem observados são: movimentos espontâneos do re-
cém-nascido, avaliando a movimentação da cervical, o controle de tronco
em supino, prono e de pé. Na segunda fase deve registar: a resposta mo-
tora do recém-nascido em frente aos diferentes manuseios e posiciona-
mento do corpo em relação ao espaço, assim como a sua resposta a estí-
mulos auditivos e visuais.
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sobre Desenvolvimento
Infantil clicando no ícone
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ANOTAÇÕES
38
SÍNDROME DE DOWN (SD)
Síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, é um distúrbio gené-
tico causado por um erro que ocorre na divisão celular durante a fase em-
brionária, tendo como principal efeito a deficiência mental. Existem três
tipos de trissomia na SD. A primeira, a mais prevalente, recebe o nome
de trissomia simples; nesse tipo de alteração ocorre a não disjunção mei-
ótica, em que todas as células ficam com um cromossomo extra no par
21. A segunda é também denominada trissomia da translocação gênica e
ocorre quando o cromossomo extra do par 21 encontra-se ligado ao cro-
mossomo 14 ou 22. A terceira é a mais rara e recebe o nome de trissomia
do mosaicismo somático. Nesse tipo de alteração, a trissomia não ocorre
em todas as células. A SD acomete mais crianças do sexo masculino, com
uma proporção de 3:1 (masculino: feminino) e independe de fatores étni-
cos. Entretanto, a idade materna é um fator de risco para gerar crianças
com SD, em que a maior incidência ocorre em mulheres que engravidam
com idade acima de 35 anos.
A Síndrome de Down pode ser diagnosticada durante o período pré-natal,

através de exames específicos, principalmente quando há suspeita diag-
nóstica observada na ultrassonografia ou após o nascimento. As suspeitas
surgem a partir da presença de características físicas e distúrbios em ou-
tros sistemas corporais, que podem estar presentes na criança com Down.
CARACTERÍSTICAS DA SÍNDROME DE DOWN
Nem todas as crianças com SD apresentam todas as características da

doença e distúrbios descritos. Entretanto, geralmente podem apresen-
tar: face achatada; olhos com fenda, pálpebras oblíquas; base do nariz
achatada; pescoço curto; orelhas pequenas com pontas dobradas; pregas

na pele; língua hipotônica e protrusa; deformação no quinto dedo da mão
(clinodactilia); aumento da distância entre o 1° e o 2° dedo dos pés; bai-
xa estatura; prega única na palma da mão; hipotonia muscular global com
frouxidão ligamentar e hipermobilidade articular.
Outros distúrbios que podem ocorrer na criança com SD são: alteração

na visão e audição; alteração na tireoide; alterações posturais, envelheci-
mento precoce; obesidade e cardiopatias congênitas.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS E DESVIOS NA MARCHA
O desempenho funcional da criança com SD é menor em comparação às

crianças com desenvolvimento motor normal. Normalmente, a criança
com SD apresenta atraso em todos os principais marcos motores, como
o rolar, o sentar, o engatinhar e o andar. Devido à hipotonia muscular, a
criança com SD apresenta déficit de força muscular, principalmente no
tronco; déficit de equilíbrio estático e dinâmico; reações posturais lentas
e atraso na aquisição da marcha. A marcha da criança com Síndrome de
Down apresenta as seguintes características:
Figura 27 - Desvios da marcha nas crianças com Síndrome de Down
Base alargada com Redução do número

os pés planos em de passos e cadência
inversão. mais lenta.
Quadril em rotação Anteversão pélvica

externa e extensão Desvios da e andar na ponta dos
diminuída. marcha nas pés.
crianças com SD.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
NA CRIANÇA COM SD
Nos últimos anos, a sobrevida dos pacientes com Síndrome de Down

vem aumentando, principalmente devido aos avanços tecnológicos e à
interação da equipe multiprofissional no cuidado com as pessoas que
possuem a síndrome. Além disso, também se faz necessária a efetiva
participação da família no cuidado, para que se obtenha respostas
satisfatórias e o tratamento seja eficaz.
A abordagem fisioterapêutica na criança com Síndrome de Down deve

iniciar-se desde o nascimento, pois, quanto mais precoce a intervenção,
resulta em mais benefícios para a criança. Isso ocorre devido à neuroplas-
ticidade, que é mais marcada nos primeiros meses de vida. A intervenção
fisioterapêutica na SD tem como objetivos:
• Inibir a atividade reflexa anormal.

• Promover alinhamento às articulações.
• Estimular a função motora para estabilizar o tônus muscular e melhora
de força para favorecer melhor controle nas aquisições motoras.
• Estimular o desenvolvimento das reações de equilíbrio e proteção.
• Proporcionar estímulo vestibular e sensorial.
• Prevenir complicações respiratórias por acúmulo de secreção.
Para alcançar todos esses objetivos, a fisioterapia pode usar recursos

como: bolas bobath, prancha ortostática, brinquedos, rolos de posiciona-
mento, espelho, entre outros. A escolha dos recursos depende do obje-
tivo desejado pelo fisioterapeuta, sendo desenhado de forma individual
para cada criança.
Por fim, a fisioterapia estimula as capacidades motoras básicas para a

realização das atividades da vida diária e promove melhora na qualidade
de vida das crianças com Síndrome de Down.

03. Considere um paciente de 4 anos de idade que, durante o
pré-natal, foi diagnosticado com Síndrome de Down e, ao longo
dos anos, apresentou significativo atraso de linguagem e baixa
interação social, sendo também diagnosticado com transtorno
do espectro autista (TEA) aos 3 anos de idade. Após conversas
em uma rede social e leituras de diversos sites, a mãe dele atribui
o autismo à vacinação da Tríplice Viral. Quanto aos aspectos pos-
turais e motores, a criança apresenta: ortostatismo, pés valgos,
hiperextensão de joelhos e hiperlordose lombar; anda; corre e
não pula. Com base nesse caso clínico e tendo em vista os conhe-
cimentos correlatos, julgue os itens a seguir e marque a alterna-
tiva que contém apenas o(s) item(s) verdadeiro(s).
I- Por causa da hipertonia característica, a criança com Síndrome
de Down terá um desenvolvimento motor atípico e não apresen-
ta todos os marcos motores. Por exemplo, a ausência do engati-
nhar nessas crianças.
II- A mãe dessa criança está certa em relacionar o surgimento do
TEA com a vacina tríplice viral, uma vez que há diversas evidên-
cias científicas e movimentos sociais que confirmam o aumento
da incidência do transtorno após a imunização das crianças.
III- Independentemente do diagnóstico de TEA, é provável que
essa criança apresente dificuldades escolares, pois a Síndro-
me de Down é a causa mais comum de deficiência intelectual na
população.
IV- A Síndrome de Down pode apresentar três formas etiológicas:
trissomia simples, translocação e mosaicismo, sendo o segundo
o mais frequente.
V- O tratamento fisioterapêutico com o intuito de melhorar a
postura do pé dessa criança deve ter base no fortalecimento da
musculatura intrínseca plantar, bem como do tríceps sural. Para
isso, pode-se realizar atividades de alcance de objeto em um pla-
no mais alto e treino de marcha em superfícies irregulares.

🅐 Apenas o item I.
🅑 Apenas o item II
🅒 Apenas os itens I, IV e V.
🅓 Apenas os itens I, III e V.
🅔 Apenas os itens I, II e V.


ANOTAÇÕES
44
ESTIMULAÇÃO PRECOCE NO NEONATO
O recém-nascido prematuro (RNPT) apresenta como característica ima-
turidade global de todos os sistemas, tornando-o mais predisposto a le-
sões no sistema nervoso e outras doenças. Esse fato, associado à vivên-
cia em um ambiente de UTI, proporciona ao RNPT maior suscetibilidade
ao atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Em contrapartida, nessa
fase, o sistema nervoso central (SNC) possui uma neuroplasticidade in-
tensa, contribuindo para uma ótima resposta motora à estimulação.
Assim, nessa fase, a estimulação deve ser feita de forma precoce, para
proporcionar ao recém-nascido experiência sensorial e motora, favore-
cendo a um desenvolvimento adequado.
A estimulação tátil e cinestésica ajuda no ganho de peso, principalmente

em RN com baixo peso, chegando a ganhar, em média, 5 gramas por dia.
Estimular o RNPT com padrões normais de movimento torna o comporta-
mento motor dele mais organizado e regular.
Além disso, a estimulação precoce no recém-nascido pré-termo melhora

o desenvolvimento sensório-motor, reduz o tempo de internação e auxilia
no ganho de peso.
DEFINIÇÃO DE PREMATURIDADE
Recém-nascido prematuro é aquele que nasce com idade inferior a 37 se-

manas de idade gestacional (IG), podendo ser classificado nas seguintes
categorias:

1. Classificação baseada na idade gestacional (IG)
• Prematuro limítrofe: nascido entre 34 e 37 semanas de IG.
• Muito prematuro: nascido inferior a 32 semanas de IG.
• Prematuro extremo: nascido igual ou inferior a 25 semanas de IG.
2. Classificação pelo peso ao nascimento (PN)

• Baixo peso ao nascimento (BPN): peso inferior a 2.500 gramas.
• Muito baixo peso ao nascimento (MBP): peso inferior a 1.500 gramas.
• Extremo baixo peso (EBP): peso inferior a 1.000 gramas.
FATORES NEONATAIS ASSOCIADOS

AO ATRASO NO DNPM:
HIPÓXIA E HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS.

A Leucomalácia Periventricular (LPV) é muito comum em RN pré-termo e
está relacionada a casos de hipóxia neonatal. Os principais aspectos des-
sa patologia são hipoperfusão cerebral, autorregulação cerebrovascular
deficitária e morte de pré-oligodendrócitos da substância branca cere-
bral, o que pode ocasionar, nesses recém-nascidos, atraso motor, cogni-
tivo e comportamental.
Outro problema de maior risco neurológico aos RNPT são as hemorragias

intracranianas, que acontecem principalmente pela imaturidade da ma-
triz germinativa e são classificadas em hemorragias subdural, ventricular
e subaracnoidea. A hemorragia intraventricular é a mais comum nos re-
cém-nascidos pré-termo, principalmente aqueles com idade gestacional
menor do que 32 semanas e crianças com baixo peso.

FATORES AMBIENTAIS: VIVÊNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA (UTI)
Devido à imaturidade dos sistemas, o RN prematuro depende da UTI para

sobreviver, contudo, a vivência nessa unidade o torna mais susceptível às
alterações fisiológicas, uma vez que nesse ambiente é frequentemente
submetido às condições adversas, diferentemente do que encontraria no
útero materno. Em uma gestação normal, o feto encontra todo o suporte
fisiológico de que precisa para nutrição, oxigenação, excreção e controle da
temperatura. Além disso, o ambiente líquido proporcionado no útero, sem a
ação da gravidade, facilita os movimentos corporais e a percepção de estí-
mulos táteis e sinestésicos. Outro fator importante é a contenção uterina,
que fornece estímulos táteis e proprioceptivos ao bebê, além da movimen-
tação materna, fornece estímulos proprioceptivos e vestibulares.
Na UTI, o RN está sujeito a diversos estímulos adversos, como:
• Manipulação excessiva pela equipe de saúde para realização de cuida-

dos, procedimentos e exames necessários.
• Ação da gravidade, que dificulta a postura flexora.
• Poluição sonora diária pela presença de ruídos de respiradores, entre
outros aparelhos.
• Excesso de luminosidade, que pode ocasionar a alteração do ritmo cir-
cadiano e privação do sono.
• Estímulos dolorosos levando à alteração do padrão postural e da movi-
mentação espontânea dos membros.

CONDIÇÕES RESPIRATÓRIAS E METABÓLICAS
Exposição à VM ou oxigenoterapia por tempo prolongado é um fator de
risco para lesão neurológica. Assim, crianças submetidas à VM, que so-
frem episódios de hipoxemia transitória, podem apresentar atraso no
DNPM por lesão encefálica. O uso de O2 suplementar também possui efei-
tos deletérios, como barotrauma e infecções.
HIPERBILIRRUBINEMIA E INFECÇÕES DE REPETIÇÃO

São fatores de risco para lesão do SNC e, consequentemente, atraso ao
desenvolvimento motor.
Quando o bebê é prematuro apresenta características físicas e motoras

que variam de acordo com o grau de prematuridade. De acordo com as
características motoras, podemos observar:
• Abaixo de 28 semanas: hipotonia acentuada, MMII em extensão e

MMSS permanecem na posição que foram colocados.
• 30 semanas de IG: surtos de atividades espontâneas, movimentos am-
plos que envolvem todos os membros.
• 32 semanas de IG: tônus flexor predominante, MMII em flexão de qua-
dril e MMSS em extensão.
• 34 semanas de IG: movimentos mais suaves e maior flexão global, MMII
assumem posição de sapo e MMSS iniciam a flexão.
• 36 semanas de IG: tônus flexor predominante, MMII e MMSS em flexão.

04. Criança, sexo masculino, 1 ano e 5 meses, com diagnóstico de
Síndrome de Down (SD) ao nascimento, estável do ponto de vista
cardíaco, segue em acompanhamento com equipe multidisciplinar.
Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor global, apresenta
os seguintes achados na avaliação: rola de supino para prono e
pronto pra supino. Em prono, realiza alcance unilateral com apoio
em antebraço, embora não realize a transferência, consegue se
manter de gato com ajuda do terapeuta. Quando colocado em or-
tostase, apresenta quadris em rotação externa, hiperextensão de
joelhos, queda do arco plantar. Globalmente, mantem hipotonia e
fraqueza muscular generalizada. Sobre esse caso clínico, analise
as assertivas e identifique com V as verdadeiras e com F as falsas.
̣ ] Tendo em vista os altos índices de queda nos indivíduos com
a SD, já descritos em literatura, independente do recurso ou téc-
nica utilizada, é de fundamental importância iniciar um programa
terapêutico que enfatize um desenvolvimento postural e equilíbrio.
̣ ] Tendo em vista os recursos fisioterapêuticos atualmente dis-
poníveis, o ambiente terapêutico ainda se faz único no desenvol-
vimento da criança com SD, tornando assim o ambiente domiciliar
ainda irrelevante no desenvolvimento global dos indivíduos com
esta síndrome.
̣ ] O fisioterapeuta com formação em reabilitação visual trará
benefícios no tratamento de crianças com a SD. Dentre as possibi-
lidades de resultado, pode-se ressaltar a correção de estrabismo, o
aumento da capacidade visual, além de favorecer a interação com
outras crianças e a redução do risco de quedas.
̣ ] A equoterapia é uma indicação no tratamento de crianças com
SD por produzir movimentos tridimensionais que despertam uma
grande quantidade de estímulos sensoriais e neuromusculares
que vão interferir diretamente no desenvolvimento global e na
aquisição de habilidades motoras grossas, nas atividades de vida
diária, laborais e de lazer.

A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é
🅐 F F V V
🅑 F V V F
🅒 V V F F
🅓 V F F V
🅔 V F V V


sobre Síndrome de Down
e Estimulação Precoce
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ANOTAÇÕES
51
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO
PROGRESSIVA DA INFÂNCIA
A encefalopatia crônica não progressiva da infância é definida como uma
lesão persistente no encéfalo imaturo, resultado de uma lesão difusa ou
localizada, que pode ocorrer no período gestacional, durante o trabalho
de parto e até dois anos de vida. Essa patologia tem caráter irreversível
não progressivo. Contudo, alterações no quadro clínico podem acontecer
com o passar do tempo. O comprometimento neurológico da criança com
encefalopatia é influenciado pela fase em que ocorre a lesão, assim como
pela intensidade e duração.
A principal alteração na criança com encefalopatia crônica não progressi-

va da infância é motora, ocasionando alterações na biomecânica corporal.
Entretanto, alterações cognitivas, sensitivas, visuais e auditivas podem
estar associadas.
Classificação baseada em aspectos anatômicos e clínicos.
A encefalopatia pode ser classificada quanto à topografia e quanto ao tô-

nus muscular.
Classificação de acordo com a topografia, ou seja, em relação à área do

corpo que apresenta comprometimento.
• Tetraparesia: ocorre comprometimento em todo o corpo, uniforme nos

quatro membros, sendo mais significativa nos MMSS.
• Hemiparesia: comprometimento em apenas um lado do corpo.
• Diparesia: ocorre comprometimento em tronco, MMSS e MMII, princi-
palmente em tronco inferior e MMII.

Classificação quanto ao tônus muscular
• Espástica ou piramidal: apresenta lesão das vias do nervo motor supe-

rior (trato corticospinal ou piramidal), sendo a forma mais frequente.
Pode apresentar monoplegia, hemiplegia, diplegia, triplegia ou tetra-
plegia. O paciente apresenta como principal característica a hiperto-
nia muscular extensora e adutora dos MMII, postura flexora de MMSS,
déficit de força localizada ou generalizada, hiperrreflexia, sinal de
Babinski, hipertonia elástica ou “sinal do canivete” e resistência ao mo-
vimento passivo.
• Coreoatetose, discinético ou extrapiramidal: está relacionada a lesões
dos núcleos da base ou nas vias aferentes e eferentes. Pode apresentar
atetose pura, movimentação involuntária em extremidades, de forma
lenta e serpenteante ou coreica, caracterizada por movimentação invo-
luntária, observada em regiões proximais de forma ampla e rápida. Na
distônica ou atetose distônica, o tônus flutua de uma hipertonia para
hipotonia, gerando contrações musculares involuntárias mantidas, le-
vando a movimentos repetitivos e súbitos, com a presença de posturas
anormais fixas de torção, que podem se modificar.
• Atáxica: está associada à lesão cerebelar. O paciente apresenta um tô-
nus postural baixo, não possuindo a capacidade de manter a postura,
sendo instável durante o movimento. Possui alteração na coordenação,
tremor, dismetria, oscilação da cabeça e tronco, disdiadococinesia e
marcha com a base alargada.
• Mista: há uma associação entre os tipos: pirâmido-extrapiramidais, pi-
râmido-atáxico ou pirâmido-extrapiramidais-atáxico.
• Os pacientes apresentam mais de um tipo de tônus, ocasionando o tô-
nus do tronco diferente das extremidades.

Figura 28 - Classificação da encefalopatia crônica da infância
Fonte: http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.com/2012/09/
paralisia-cerebral-nao-existe-uma.html
Uma das comorbidades mais comuns em crianças com encefalopatia

crônica não progressiva da infância é a epilepsia, principalmente nas que
possuem o tipo tetraplegia e/ou tetraparesia, sendo isto um dos maiores
fatores para distúrbios sensorial e cognitivo. O comprometimento visual
é o distúrbio mais comum, porém é possível encontrar também disfun-
ções no sistema proprioceptivo e tátil.
ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS E
POTENCIAL DE MARCHA NAS CRIANÇAS COM
DIFERENTES ENCEFALOPATIAS CRÔNICAS NÃO
PROGRESSIVAS DA INFÂNCIA
As diversas formas de encefalopatia promovem diferentes alterações

musculoesqueléticas que podem resultar em diferentes padrões de de-
formidades. Tais deformidades influenciam no desenvolvimento muscu-
lar e ósseo, aumentando o desequilíbrio e influenciando o prognóstico de
marcha independente das crianças.

Quadro 1 - Prognóstico de marcha e alterações musculoesqueléticas na
encefalopatia crônica não progressiva da infância
Prognóstico
Tipo Alterações musculoesqueléticas
de marcha
• Tornozelos e pés em posição equina.

• Flexão de cotovelo, punhos e dedos, com polegar
Hemiparesia Deambula aduzido.
• Marcha com tendência ao padrão extensor, tipo
ceifante.
• Contraturas dos flexores e adutores do quadril e dos

isquiotibiais.
• Marcha em tesoura, sentar-se em W.
Diparesia Deambula • Rotação interna do quadril.
• Anteversão femoral.
• Hiperextensão de joelhos e equinovaro.
• Cifose ou hiperlordose.
• Todas as deformidades anteriormente descritas.

• Luxação das articulações coxofemoral.
Dificilmente
Tetraparesia • Deformidades na coluna, sendo escoliose a mais co-
deambula
mum, mas também pode estar presente a cifose e a
hiperlordose.
Fonte: Rotta; Baraldi (adaptado).
Independentemente do tipo de encefalopatia crônica não progressiva

da infância, é de fundamental importância a prevenção de deformidades,
pois várias dessas alterações podem ocasionar dor crônica nessas crian-
ças, além de limitar cuidados básicos de higiene pessoal. Sendo assim, o
tratamento deve ser iniciado precocemente e deve atuar estimulando o
SNC e na prevenção de deformidades.

ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA ENCEFALOPATIA
CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) é uma ferramen-

ta amplamente utilizada para avaliação e classificação da criança com en-
cefalopatia crônica não progressiva da infância. Trata-se de uma escala
capaz de avaliar a função motora grossa, diferenciando crianças e adoles-
centes através do nível de funcionalidade.
A GMFCS possui 66 itens a serem avaliados: deitar e rolar, sentar, enga-

tinhar e ajoelhar, ficar em pé, andar, correr e pular. Cada item vai atribuir
uma pontuação, que será somada para dar a classificação geral do pa-
ciente. Essa classificação também é gerada de acordo com a faixa etária.
A classificação apresenta uma variação de cinco níveis, sendo o nível I
aquele indivíduo com pouca ou nenhuma disfunção e o nível V aquele in-
divíduo com maior comprometimento, apresentando mobilidade grave-
mente limitada.
Figura 29 - Classificação da escala GMFCS
Nível I
Melhor desempenho funcional
Nível II
Deambula sem auxílio - limita-
Escala voltada para ção para marcha comunitária.
função motora, subdi-
vidida em 5 níveis
Nível III
Escala GMFCS Deambula com apoio- limitação
para marcha comunitária..
Nível IV
Mobilidade limitada- cadeira de
rodas na comunidade.
Nível V
Mobilidade gravemente
limitada.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA
DA INFÂNCIA
A fisioterapia tem como principal objetivo minimizar as alterações dele-

térias, reduzindo a incapacidade, além de aperfeiçoar a função motora e
sensitiva nesses pacientes. Sendo assim, é de fundamental importância
que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre as diferentes manifesta-
ções dessa doença, bem como o seu impacto na funcionalidade.
É importante ressaltar que nesse paciente há a necessidade de uma abor-

dagem multiprofissional, que envolva a participação de diversos profissio-
nais, como terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, enfermeiro e médico.
Há na literatura uma variedade de técnicas e métodos fisioterapêuticos

descritos que visam proporcionar mais funcionalidade nas atividades de
vida diária dessas crianças. Dentre elas, temos:
• Método Bobath: técnica que trabalha inibindo reflexos primitivos e

padrões de movimentos alterados.
• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP): utiliza estímulos pro-
prioceptivos facilitadores de respostas motoras adequadas.
• Treinamento funcional: realiza atividades diárias específicas para rea-
bilitação. Atividades como sentar/levantar, deambular, pegar e mani-
pular objetos.
Vale ressaltar outros recursos que são amplamente utilizados, como:

equoterapia, hidroterapia, cinesioterapia, entre outros.

05. A paralisia cerebral (PC) é a principal causa de incapacidade
física na infância. A respeito do assunto, considere as seguintes
afirmativas:
1. Quanto à apresentação dos sinais clínicos, a PC pode ser classi-
ficada como espástica, discinética e atáxica.
2. A classificação segundo a distribuição topográfica na PC é de
tetraplegia, tetraparesia, paraplegia e paraparesia.
3. A gravidade do acometimento e prejuízo na funcionalidade
de crianças com PC pode ser avaliada por meio do instrumento
Gross Motor Function System (GMFCS).
4. Crianças classificadas no nível I do GMFCS apresentam ele-
vada severidade, desempenho motor prejudicado e limitações
funcionais importantes, que requerem assistência. Assinale a
alternativa correta.
🅐 Somente a afirmativa 4 é verdadeira.
🅑 Somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras.
🅒 Somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras.
🅓 Somente as afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras.
🅔 As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras.
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gabarito da questão. questões anteriores

sobre Encefalopatia Crônica
Não Progressiva da Infância

ANOTAÇÕES
59
VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica é uma prática comum em todas as unidades de
terapia intensiva neonatais e pediátricas. Atualmente, já é sabido que a
ventilação artificial consiste em um artifício bastante difundido, que visa
preservar as trocas gasosas. Os ventiladores mecânicos são parte inte-
grante do suporte de vida e é prática corrente nos hospitais que propor-
cionam assistência a pacientes graves em tratamento eletivo ou de ur-
gência. O objetivo da ventilação mecânica em neonatologia e pediatria é
diminuir ou substituir o trabalho da respiração e a quantidade de energia
que este necessita, assim como o consumo de oxigênio, além de manter o
estado clínico estável, com troca gasosa fisiológica e pH normal. Poden-
do ser utilizada de forma não invasiva, através de uma interface externa,
geralmente uma máscara facial, e de forma invasiva, através de um tubo
endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
NEONATAL E PEDIÁTRICA
A VNI é definida como uma técnica que fornece um suporte ventilatório
sem a necessidade de instituir uma via aérea artificial, como o tubo en-
dotraqueal ou a cânula de traqueostomia. O ventilador é conectado a um
circuito de VNI e fornece a pressão positiva necessária ao paciente, que
será administrada por uma interface a ser escolhida. Atualmente, há uma
grande variedade de máscaras no mercado, com diferentes tamanhos, ti-
pos, formas e materiais. Essas interfaces devem ser escolhidas de acordo
com a melhor adaptação do paciente.
Figura 30 - Interfaces de VNI
Fonte: https://www.philips.com.br/healthcare/product/HCNOCTN111/respironics-
performax-full-face-mask
São elas:
Quadro 2 - Esquema VNI
Interfaces Vantagens Desvantagens
• Provoca claustrofobia
• Melhor ventilação
Máscara orofacial • Não permite falar.
• Menor escape de ar.
• Gera distensão gástrica.
• Permite alimentação e fala. • É menos eficiente.

Máscara nasal
• Fácil de encaixar. • Há escape de ar pela boca.

Continuação Quadro 2 - Esquema VNI
Interfaces Vantagens Desvantagens
• Menor pressão na pele. Não • Difícil fixação.

Pronga nasal provoca claustrofobia. • Escape de ar pela boca.
• Menos invasiva. • Lesões de septo nasal.
• Menor vazamento. • Claustrofobia.

Máscara facial total • Menor lesão nasal. • Ressecamento oronasal.
• Menor pressão na pele. • Custo elevado.
Diferentes modalidades podem ser utilizadas na VNI. Uma dessas moda-

lidades é a CPAP, sendo mais usada com prongas nasais em neonatologia.
Essa modalidade oferece uma pressão positiva contínua, que permane-
ce nos pulmões independentemente da fase do ciclo respiratório do pa-
ciente. Esses altos fluxos são necessários para atender à demanda na
fase inspiratória e manter a pressão positiva constante. Essa é uma mo-
dalidade onde a ventilação é feita de forma totalmente espontânea pelo
paciente. O uso da CPAP pode ser inapropriado em casos de hipercapnia,
que é caracterizada pela presença excessiva de dióxido de carbono (CO2)
no plasma sanguíneo e/ou hipoventilação, pois o volume corrente(VC) e o
volume minuto (VE) estão diminuídos. Nesses casos, é indicado o uso de
dois níveis pressóricos.
Essa modalidade é conhecida por oferecer uma pressão positiva nas

vias aéreas a dois níveis (BIPAP): a pressão positiva inspiratória ou
IPAP e a pressão positiva expiratória ou EPAP, onde existe uma mudan-
ça de pressão na fase inspiratória, que gera uma variação de volume e,
por isso, é possível alterar o volume corrente, o volume-minuto e, como
consequência, os níveis de CO2. A pressão inspiratória e a pressão expi-
ratória favorecem no recrutamento alveolar e, o mais importante, man-
têm os pulmões expandidos.

Figura 31 - Quadro clínico VNI
VNI
Hipoxemia Cpap Bipap Hipercapnia
Pressão Pressão Pressão

positiva expira- positiva positiva
tória contínua inspiratória expiratória
A VNI pode ser usada para prevenir a falência respiratória e a intuba-

ção orotraqueal, reduzindo assim os riscos de pneumonias associadas
à ventilação mecânica (PAV). Além disso, pode ser usada para otimizar a
extubação.
O uso da VNI tem como objetivo:
Figura 32 - Objetivos da VNI
Facilitar as
trocas gasosas.
Reduzir a fadiga muscu-

Melhorar a capacidade
lar com a diminuição do
residual funcional.
trabalho respiratório.
VNI
Melhorar a ventilação Reduzir o trabalho res-

alveolar. piratório e a dispneia.
Melhorar a
complacência
pulmonar.

As vantagens em utilizar a VNI são prevenir a intubação orotraqueal ou a
traqueostomia, possibilitar a alimentação e a comunicação, reduzir a ne-
cessidade de sedação, facilitar a deambulação, além de prevenir a reintu-
bação e reduzir a incidência da atrofia muscular respiratória.
As principais indicações da VNI são nas insuficiências respiratórias hiper-

cápnicas, embora também possa ser utilizada em doenças hipoxêmicas
(recomendação A) e em outras situações, como o desmame ventilatório.
A condição clínica da criança demonstra a necessidade de intubação e de
terapia intensiva, mas a monitorização contínua da saturação arterial de
oxigênio (SpO2) e da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) pode
identificar a progressão de uma insuficiência respiratória e advertir para
o uso precoce de VNI. Para ser considerado sucesso, devem ser observa-
dos: diminuição da frequência respiratória (FR), aumento do volume cor-
rente (VC), melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de
uso de musculatura acessória, aumento da pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial.
Quadro 3 - Quadro clínico VNI
Condições clínicas que se beneficiam de VNI
• Doenças neuromusculares.
• Obstrução de vias aéreas.
• Doenças respiratórias crônicas.
• Doenças respiratórias decorrentes da prematuridade.
• Broncomalácia.
• Asma, bronquiolite, pneumonia, trauma.
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
• Apneia da prematuridade.
• Síndrome da aspiração de mecônio.

Continuação Quadro 3 - Quadro clínico VNI
Contraindicações ao uso da VNI
Relativas Absolutas
(analisar caso a caso, risco x benefício) (sempre evitar)
• Obstrução total das vias aéreas superiores.

• Ausência de reflexo de proteção de via
aérea. Hipersecreção pulmonar.
• Hemorragia digestiva alta. Pneumotórax • Necessidade de intubação de emergência.
não drenado.
• Parada cardíaca ou respiratória.
• Arritmia cardíaca e instabilidade
hemodinâmica.
• Intolerância ao tratamento por parte do
paciente.
(PaO2) e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO UMIDIFICADA

(HHFNC)
Cânula Nasal de Alto Fluxo umidificada pode ser um mecanismo de oxige-

noterapia, mas tua fortemente como um suporte ventilatório não invasi-
vo, que fornece gases (aquecidos e umidificados) além de gerar uma PEEP
ao final da expiração.
Algumas patologias podem ser beneficiadas com o uso como a bronquio-

lite viral aguda e a asma. Seu uso rotineiro está vinculado a momento pós
extubação como escolha eletiva ou intercalando com o CPAP, já que mini-
miza as lesões nos septos nasais, mas pode atuar também como preven-
ção para intubação orotraqueal.
Atuação; diminui o espaço morto, otimiza a relação ventilação\perfusão,

reduz a resistência inspiratória e a intubação em crianças com função res-
piratória inadequada e hipoxemia

Elementos essenciais: 1) uma fonte pressurizada de oxigênio e ar, regula-
da por um fluxômetro/misturador; 2) um reservatório de água esteriliza-
da conectado a um aquecedor e umidificador; 3) um circuito isolado e/ou
aquecido e 4) uma cânula não oclusiva.
Figura 33 -
Misturador de gás
Umidificador
Aquecedor
Circuito aquecido
Fonte: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-
75572017000700036&script=sci_arttext&tlng=pt
Quadro 4 - Quadro descritivo sobre os fluxos iniciais típicos para início do uso da
CNAF e faixas clínicas de fluxo de acordo com faixa etária e tamanho do paciente.
Fluxo inicial Falta de fluxo

Idade Peso Cânula
típico (L/min) típica (L/min)
0 a 30 dias < 4 kg Neonato 4a5 2a8
1 mês a 1 ano 4-10 kg Bebê 4 a 10 2 a 20
1 a 6 anos 10-20 kg Pediátrica pequena 5 a 15 5 a 30
6 a 12 anos 20-40 kg Pediátrica 10 a 20 5 a 40
Pediátrica grande/
> 12 anos > 40 kg 20 a 30 5 a 50
adulta
L: litros. Min: minutos.
Fonte: https://www.scielo.br/j/jped/a/6PGVZyjqdFy8TY7PgkTXTzd/?lang=pt&fo
rmat=pdf

06. O recém-nascido está em uso de CPAP nasal com pressão
positiva ao final da expiração de 5cmH20. São efeitos fisiológi-
cos da ventilação não invasiva:
🅐 Melhora da oxigenação, redução do volume-minuto, redução
da capacidade residual funcional.
🅑 Melhora da oxigenação, redução do trabalho respiratório e da
fadiga muscular e aumento da capacidade residual funcional.
🅒 Otimização das trocas gasosas, aumento da resistência ao fluxo
aéreo e não permite a deglutição.
🅓 Melhora da oxigenação, reduz a complacência pulmonar, reduz
a relação V/Q e a capacidade residual funcional.


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Não-Invasivo Pedriatria e
Neonatologia clicando no
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ANOTAÇÕES
68
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) consiste em um método ventilató-
rio que oferece ao paciente suporte adequado em quadros de insuficiên-
cia respiratória aguda (IRA) ou crônica agudizada. A VMI tem como carac-
terística a utilização de uma prótese ventilatória (traqueostomia, tubo
orotraqueal) na via aérea do paciente. Para uma adequada abordagem é
necessário saber os conceitos de mecânica respiratória: complacência,
resistência e constante de tempo no tratamento de neonatos, lactentes
e crianças.
A mecânica respiratória pode ser observada como um mecanismo com-

plexo que envolve as propriedades responsáveis pelas trocas gasosas.
Estão nesse mecanismo a complacência (C) e as propriedades resistivas
do sistema respiratório. Essas propriedades podem ser compreendidas
pela resistência das vias aéreas e do tecido pulmonar e pela constante de
tempo. A complacência pode ser definida como a uma variação de volume
(∆V) e a diferença de pressão (∆P), envolvendo a capacidade elástica dos
pulmões e da caixa torácica. É expressa pela fórmula:
C = ∆V / ∆P
Temos como doenças que levam a alterações de complacência pulmonar a

síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDRRN) ou do-
ença da membrana hialina, caracterizada pela deficiência de surfactante,
podendo levar à atelectasia e também à síndrome do desconforto respi-
ratório agudo (SDRA), causada pelo processo inflamatório, levando à que-
bra da barreira alvéolo-capilar com desenvolvimento de edema alveolar
e intersticial, redução da complacência pulmonar, hipertensão pulmonar,
desequilíbrio na relação ventilação/perfusão e hipoxemia refratária ou
suporte de oxigênio. A melhora da complacência pulmonar geralmente

acontece como consequência da correção no hiperfluxo pulmonar, oca-
sionando a melhora da mecânica pulmonar.
Figura 34 - Diagnóstico SDRA
Hipoxemia refratária à administração de oxigênio

demonstrada por relação PaO2/FiO2 < 200 mmHg.
Consenso Americano-Europeu no
Diagnóstico da SDRA
Evento agudo desencadeante de lesão pulmonar.
Infiltrado bilateral na radiografia de tórax em

posição frontal.
A SRDA pode ser causada por dois mecanismos:
• Lesão pulmonar direta (pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico,

contusão pulmonar).
• Lesão pulmonar indireta (sepse, traumatismo, politransfusão).
Já a resistência (R) é caracterizada pela relação na variação de pressão

(∆P) necessária para gerar fluxo entre dois pontos, ou seja, é dada pela
dificuldade da passagem de ar nas vias aéreas. R = ∆P / V é a fórmula uti-
lizada para encontrar a resistência pulmonar. A R reflete na mecânica do
enchimento e esvaziamento de ar nos pulmões, o tempo que os pulmões
levam para se expandir e esvaziar. Conforme a Lei de Poiseuille, a resis-
tência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do
raio da via aérea, sendo que o diâmetro na traqueia do recém-nascido
corresponde a aproximadamente 1/3 do diâmetro da traqueia no adulto;
dessa forma, a diminuição da mucosa na via aérea da criança gera grandes
aumentos na resistência do fluxo aéreo.

Nos primeiros dois anos de vida ocorre uma redução importante da resis-
tência nas vias aéreas proximais e distais. Dentre as patologias mais afe-
tadas pela alteração na resistência está a bronquiolite viral aguda, mais
frequente no lactente, é uma infecção pulmonar causada pelo vírus sinci-
cial respiratório. Pode causar inflamação das vias aéreas terminais, com
o quadro de edema e redução do seu diâmetro interno da via aérea, tor-
nando a expiração ativa (forçada), ao querer vencer a resistência (obstru-
ção) e exalar o ar intra-alveolar. A asma aguda grave também é um quadro
de característica obstrutiva importante nas vias aéreas, afeta a mecâni-
ca pulmonar e resulta no aumento considerável do trabalho respiratório
desses pacientes.
Constante de tempo (CT) é o tempo necessário para o equilíbrio entre as

pressões das vias aéreas e os alvéolos, sendo representado pelo produto
da resistência pela complacência, proporcionando uma troca gasosa ade-
quada. O produto da resistência pela complacência compõe a constante
de tempo do sistema respiratório, ou seja, CT = R x T/ 1000.
Figura 35 - Esquema das propriedades pulmonares
Síndrome do descon-
forto respiratório
do recém-nascido
Complacência (SDRRN)
Elásticas pulmonar
(distensão)
Síndrome do descon-
forto respiratório
agudo (SDRA)
Propriedades
pulmonares
Bronquiolite viral
aguda
Resistência
Resistivas
pulmonar
Asma aguda grave

A VMI pode ser classificada de acordo com a forma como os ventiladores
operam nas três primeiras fases do ciclo. As classificações referem-se ao
modo de ventilação utilizado, que podem ser:
VENTILAÇÃO CONTROLADA (CV)

A ventilação controlada é um modo disparado a tempo. Cada ciclo é inicia-
do a intervalos regulares de tempo predeterminados, sem responder aos
esforços respiratórios do paciente. Utilizada em pacientes apresentando
apneia ou sob anestesia geral.
VENTILAÇÃO ASSISTIDA (AV)

Na ventilação assistida, os disparos podem ser realizados à pressão ou
por fluxo. Esses ciclos respiratórios são iniciados apenas ao esforço ins-
piratório do paciente, que será detectado pela diminuição na pressão ou
pelo aumento do fluxo no circuito. O modo permite a interação do pacien-
te com o ventilador e manter a frequência respiratória controlada, man-
tendo-a sincronizada. Contraindicada nos pacientes com apneia.
VENTILAÇÃO ASSISTIDO-CONTROLADA (A/CV)

Este é um modo que apresenta a combinação entre os modos (CV/AV),
onde os ciclos respiratórios podem ser disparados pelo esforço do pa-
ciente (ciclos assistidos), porém o ventilador irá disparar (ciclos contro-
lados), caso o paciente apresente apneia e o intervalo de tempo já pre-
determinado seja atingido. Modo indicado em pacientes que apresentem
variação no nível de consciência ou da força muscular respiratória, exem-
plo de pacientes que se recuperam de anestesia geral.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV)

Neste modo de ventilação, parecida com o modo ventilação controlada, o
paciente consegue respirar de forma espontânea, nos intervalos entre os

ciclos controlados. É um modo disparado a tempo. O ventilador gera um
fluxo de gás contínuo no circuito ou um fluxo intermitente, liberado pela
abertura de uma válvula em resposta ao esforço respiratório.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

A SIMV é similar à IMV, exceto que os ciclos controlados são disparados
sincronizados aos esforços respiratórios (disparo à pressão ou fluxo). No
caso do paciente não apresentar esforço respiratório após o intervalo
de tempo já pre-estabelecido, o ventilador irá disparar um ciclo (disparo
a tempo). O paciente pode respirar de forma espontânea entre os ciclos.
Este modo tem como vantagem obter uma maior interação entre o pacien-
te e o ventilador referido, por ser bem confortável, similar ao modo A/CV.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)

A PSV consiste em realizar ciclos respiratórios com disparos à pressão,
limitados à pressão e ciclados a fluxo. Se o paciente apresentar um es-
forço respiratório, o ventilador detecta e oferece uma pressão constante,
até que o fluxo de ar para o paciente caia a uma fração do fluxo inicial,
que marca o fim da inspiração. Este modo permite ajustar a quantidade de
suporte que o paciente precisa. Além disso, a ciclagem por fluxo permite
que o paciente controle o volume corrente e o tempo inspiratório.
Na prática, os modos mais utilizados são A/CV, SIMV ou PSV.
Como já foi descrito há pouco, a ventilação mecânica (VM) tem um dos

principais objetivos, que é efetuar uma troca gasosa eficaz, promovendo
a captação de oxigênio e a eliminação de gás carbônico (CO2). Para isso, a
ventilação deve ser individualizada, de paciente para paciente, porém, ao
admitir o indivíduo na VM, devemos introduzi-lo com parâmetros iniciais,
que mudam de acordo com a sua faixa etária.

VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUENCIA OSCILATÓRIA (VAFO)
É um modo ventilatório utilizado, comumente, para pacientes com insu-
ficiência respiratória grave, ou para aqueles que falharam na ventilação
convencional. Atualmente seu uso ocorre de maneira precoce como es-
tratégia protetora com relatos de redução na lesão pulmonar aguda e crô-
nica em pacientes com SDRA.
É utilizada como estratégia protetora porque a pressão de amplitude é

maior no circuito do ventilador e na porção proximal da traquéia, diminuin-
do progressivamente ao longo da via aérea, resultando em baixa pressão
de amplitude nos alvéolos.
Seu mecanismo se baseia no uso de volume corrente menor do que o vo-

lume do espaço morto anatômico (1–3 mL/Kg) com frequência bem acima
da fisiológica (300–600 ciclos/minuto). O ventilador pode ser utilizado
em crianças até 35 Kg.
OBS: Na VAFO o volume corrente é inversamente relacionado à frequên-

cia respiratória e tanto a inspiração como a expiração ocorrem de manei-
ra ativa.
Dentre os seus benefícios estão a manutenção do volume pulmonar, evi-

tando a atelectasia sem superdistensão alveolar, diminuindo o shunt in-
trapulmonar, otimizando a relação ventilação-perfusão e permitindo re-
dução da fração inspirada de oxigênio.

Quadro 5 - Parâmetros ventilatórios VMI
Ajustes iniciais sugeridos para ventilação mecânica,

de acordo com a faixa etária.
Faixa etária PIP VC PEEP FR TI
Recém-nascidos
15–20 6–8 5 30–40 0,4–0,6
(até 1 mês)
Lactentes
15–20 6–8 5 20-30 0,5-0,7
(até 2 anos)
Pré-escolares
15–20 6–8 5 15-25 0,7-0,9
(até 6 anos)
Escolares
15–20 6–8 5 12-20 0,8-1,0
(até 10 anos)
Adolescentes
15–25 6–8 5 10-15 1,0-1,3
(até 21 anos)
Legenda: PIP= pressão inspiratória de pico (cm H2O); VC = volume corrente (mL/kg); PEEP= pressão
positiva expiratória final (cm H2O); FR = frequência respiratória (ipm); TI = tempo inspiratório (s).

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ANOTAÇÕES
76
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA (THB)
E TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
(TEP)
Terapia de Higiene Brônquica (THB) tem como principal objetivo melho-
rar a função respiratória, de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar
a relação ventilação-perfusão. A THB facilita o clearance mucociliar e a
remoção de secreções, mantendo assim a permeabilidade das vias aére-
as. As manobras de higiene brônquica visam o desprendimento e a mo-
bilização de secreções, facilitando sua eliminação. As principais doenças
observadas na terapia intensiva pediátrica são: síndrome do desconforto
respiratório, pneumonias e broncopneumonias, bronquiolite, pós-opera-
tórios de cirurgias de grande porte, neuromiopatias associadas às doen-
ças respiratórias e doenças respiratórias crônicas.
A THB pode ser classificada por técnicas convencionais e não convencio-

nais. As técnicas convencionais incluem drenagem postural (DP), percus-
são e vibração e as não convencionais destacam-se o aumento do fluxo
expiratório (AFE), expiração lenta prolongada (ELPr), expiração lenta to-
tal com a glote aberta em decúbito lateral (ELTGOL) e a drenagem autó-
gena assistida (DAA).
MANOBRAS RESPIRATÓRIAS CONVENCIONAIS
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS

As percussões torácicas manuais (PTM) são definidas como ondas de
energia mecânica aplicadas sobre a parede torácica, em especial sobre
a zona a ser tratada. As modalidades de administração são a tapotagem,
a percussão cubital, a punho-percussão e a dígito-percursão. A técnica
mais utilizada é a tapotagem, realizada com uma ou duas mãos em con-

cha, com os dedos cerrados e o polegar em adução, para criar um coxim
de ar entre o tórax e a mão, nas regiões relacionadas às áreas pulmonares
com secreção, respeitando as regiões dolorosas. Em crianças menores,
pode-se utilizar a percussão com três dedos, com o dedo médio levemen-
te flexionado. A percussão torácica deve ser aplicada por um período de
10 a 20 min.
A aplicação das PTM é contraindicada em pacientes que apresentem si-

bilos expiratórios exacerbados, dispneia, edema agudo de pulmão, pós-
-operatório imediato, fraturas de costelas, hipertensão intracraniana,
plaquetopenia, prematuridade extrema, osteopenia da prematuridade,
apneia e cardiopatias graves. Não deve ser aplicada diretamente sobre a
pele do paciente. A tapotagem é eficaz nas crianças pneumopatas crôni-
cas, com fibrose cística pela drenagem da secreção brônquica, na redução
de infecções locais, na reexpansão de áreas com atelectasias e na melho-
ra da função pulmonar.
VIBRAÇÃO
A vibração é usada amplamente pelos fisioterapeutas para a remoção de
secreções pulmonares. Consiste em movimentos oscilatórios, aplicados
manualmente, por meio da contração dos músculos agonistas e antago-
nistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão ou as
polpas dos dedos. O objetivo da vibração é facilitar a depuração das se-
creções brônquicas pelo aumento da amplitude dos batimentos ciliares e
pela alteração das propriedades físicas do muco, com a diminuição da vis-
cosidade, em razão do tixotropismo. Deve-se ter atenção com a aplicação
da vibração em crianças com osteoporose, fraturas e processo doloroso; e
está contraindicada em lactentes que apresentem aumento do desconfor-
to respiratório durante a aplicação da técnica, em pacientes com enfisema
intersticial extenso, pneumotórax não drenado e/ou hemorragia pulmonar.

07. A terapia com oxigênio tem por objetivo corrigir a hipoxemia
confirmada ou suspeitada. Sobre esse recurso terapêutico, analise
as afirmativas abaixo e coloque V nas Verdadeiras e F nas Falsas:
̣ ] O oxigênio suplementar pode aumentar as demandas, tanto do
coração como dos pulmões, em pacientes hipoxêmicos.
̣ ] A hipoxemia pode ser confirmada por uma PaO2 > 60 mmHg
ou uma SaO2 < 90% ao ar ambiente.
̣ ] A cânula nasal é um sistema de alto fluxo que fornece oxigênio
suplementar diretamente para as vias aéreas superiores.
̣ ] Uma frequência lenta de respiração pode diminuir a FiO2 for-
necida por sistemas de baixo fluxo.
Assinale a alternativa que indica a sequência CORRETA.
🅐 V-F-F-F
🅑 F-F-F-F
🅒 V-V-V-F
🅓 V-F-V-V
🅔 V-V-V-V

DRENAGEM POSTURAL
Consiste em utilizar o efeito da gravidade sobre as secreções de um
segmento ou lobo, por meio da verticalização do brônquio segmentar ou
lobar que o ventila. A ventilação das diferentes zonas pulmonares é de-
pendente da postura e esse efeito é utilizado para evitar o acúmulo de
secreções em indivíduos acamados. O consenso de Lyon sugere a utili-
zação de uma a três posições, mantidas por 15 minutos cada uma, com o
objetivo de atingir os locais com acúmulo de secreções. Para as posturas
em decúbito ventral, de caráter preventivo, é necessária uma hora por dia.

São contraindicações relativas à drenagem postural: a hipertensão intra-
craniana não controlada, a analgesia insuficiente após cirurgia abdominal
e as cardiopatias agudas e crônicas.
As contraindicações absolutas em RN e crianças são: instabilidade hemo-

dinâmica, insuficiência respiratória, abdome aberto e trauma torácico. A
Postura de Trendelemburg favorece o aumento da pressão intracraniana
e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneu-
monia aspirativa, sendo então contraindicada em RNPT. Em razão desses
prováveis riscos, as posturas foram modificadas e se utilizam as posições
de decúbito lateral, prona e decúbito dorsal elevado a 30º.
TOSSE
A tosse é o mecanismo de defesa fisiológico da árvore traqueobrônquica,
por meio de uma expiração forçada explosiva (podendo ser espontânea),
provocada (reflexa) ou voluntária. Ela constitui o término de uma sequência
de toda sessão de fisioterapia para remoção de secreção brônquica. Pode
ser uma técnica utilizada sozinha nas afecções broncopulmonares agudas.
Em neonatologia, menos da metade dos RN apresenta tosse espontânea
ou provocada pela estimulação laríngea. A tosse pode ser espontânea,
provocada ou dirigida (voluntária). A tosse provocada (TP) é uma tosse re-
flexa, provocada em crianças pequenas, não colaborativas ou que sejam
incapazes de realizá-la espontaneamente. A técnica pode ser aplicada
com a criança em decúbito dorsal (DD) ou elevada a 30º. O fisioterapeuta
posiciona o polegar perpendicularmente à traqueia, na região da fúrcula
esternal. O estímulo deve ser realizado suavemente e de preferência no
final da inspiração, momento de maior volume pulmonar, expiração lenta
e prolongada (ELPr), aumento de fluxo expiratório (AFE), hiperinsuflação
manual (HM ). A tosse dirigida é utilizada em situações em que o paciente
é incapaz de gerar fluxo expiratório suficiente. O terapeuta auxilia a tosse
comprimindo manualmente o tórax na fase de expulsão da tosse.

IDENTIFICAÇÃO DA TOSSE
A tosse pode ser produtiva ou não; a primeira indica a presença de secre-
ções brônquicas proximais e decorre da excitação de mecanorreceptores
nas vias aéreas; na segunda, não há secreções e pode ser caracterizada por:
• Tosse sibilante: pode ocorrer no caso de hiper-reatividade brônquica.

A inflamação brônquica associada à asma é responsável por aumen-
tar o reflexo da tosse pelo aumento da sensibilidade dos receptores.
Pode também ocorrer sibilância após repetidas de tosse por irritação
mecânica.
• Tosse seca: ausência de secreções. É causada frequentemente por in-
fecções virais das vias aéreas superiores (VAS), na fase que não apre-
senta secreção, uso de respiradores bucais e tabagismo passivo.
• Tosse rouca: corresponde à inflamação ou infecção das VAS, por ocor-
rer um edema laríngeo. O estridor, durante a inspiração, é o principal
sintoma. Devem-se evitar a tosse provocada e as técnicas fisiotera-
pêuticas, pois podem agravar na obstrução ou por desencadear um es-
pasmo laríngeo.
MANOBRAS RESPIRATÓRIAS NÃO

CONVENCIONAIS
TÉCNICA DE AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)

O aumento do fluxo expiratório (AFE) é definido como um aumento ati-
vo, ativo-assistido ou passivo do fluxo de ar expirado, com o objetivo de
mobilizar, carrear e eliminar as secreções. O AFE ativo é indicado para pa-
cientes completamente cooperantes, que são capazes de realizar a téc-
nica adequadamente, o AFE ativo-assistido é indicado para crianças coo-
perativas, com idade acima de 3 anos. O AFE é também dividido em duas

técnicas: aumento rápido do fluxo expiratório (AFER) e aumento lento do
fluxo expiratório (AFEL).
O AFER objetiva promover a progressão das secreções dos brônquios de

médio calibre para os de grande calibre (quinta e sétima divisões brôn-
quicas). Assemelha-se a um exercício de expiração forçada não prolonga-
da e se aproxima da tosse sem o fechamento da glote. Deve ser utilizado
quando as secreções estiverem localiza- das nas vias aéreas centrais,
com ausculta manifestada por roncos. O AFEL tem por objetivo mobilizar
as secreções dos pequenos brônquios até as vias aéreas proximais. É uma
expiração lenta e prolongada, que conserva a abertura dos brônquios de
pequeno calibre, permitindo certa velocidade ao fluxo de ar.
Contraindicado em pacientes com asma, enfisema ou traqueobroncodis-

plasia, discinesia traqueobrônquica, traqueomalácia, osteogênese im-
perfeita e cardiopatias congênitas graves, pois a rapidez da expiração no
AFER pode levar ao colapso das vias aéreas.
TÉCNICAS DE EXPIRAÇÃO LENTA

Expiração lenta e prolongada (ELPr) é uma técnica passiva, de auxílio à
expiração, aplicada nos RN menores de 24 meses, obtida por meio de uma
pressão manual externa e lenta, iniciada no final de uma expiração espon-
tânea e realizada até o volume residual. O objetivo é obter a velocidade de
deslocamento do ar mais elevada possível, nas diferentes gerações brôn-
quicas do aparelho respiratório periférico, induzindo diversos efeitos fi-
siológicos favoráveis à depuração. O local de ação sistemática da ELPr
situa-se nas cinco ou seis primeiras gerações brônquicas. Em lactentes
com bronquiolite viral aguda, a aplicação da técnica é significativa para

os parâmetros clínicos e pode contribuir para a melhora dos sintomas de
obstrução brônquica.
EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA EM DECÚBITO

INFRALATERAL (ELTGOL)
A técnica promove a remoção de secreção em pacientes hipersecretivos.
Dentre os potenciais benefícios dessa técnica estão a melhora do clea-
rance de vias aéreas periféricas, da dispneia e a diminuição de exacerba-
ções da doença. A ELTGOL consiste na realização de expirações lentas
com a glote aberta, partindo da capacidade residual funcional (CRF) até o
volume residual (VR), estando o indivíduo em decúbito lateral com o pul-
mão acometido na posição dependente. A ELTGOL é contraindicada em
pacientes com instabilidade cardiopulmonar e em lesões cavitárias com
retenção de secreção.
DRENAGEM AUTÓGENA (DA)

A DA é uma técnica de higiene brônquica ativa, que utiliza inspirações e
expirações lentas, controladas pelo paciente em posição sentada. Os mo-
vimentos respiratórios são principalmente diafragmáticos e o tempo e a
duração da expiração são determinados pela situação do muco nas vias aé-
reas. A DA é uma técnica de higiene brônquica adaptada aos pacientes com
doenças respiratórias crônicas, especialmente aqueles com fibrose cística,
que necessitam de higiene brônquica diária. A técnica tem o objetivo de, por
meio de expirações lentas, alcançar um fluxo expiratório ideal por todas as
gerações brônquicas, sem causar colapso dinâmico das vias aéreas.
A drenagem autógena assistida (DAA) é uma adaptação da DA em crian-

ças que não são capazes de realizar a técnica ativamente sozinhas. O te-
rapeuta posiciona as mãos no tórax da criança, aumenta a velocidade do
fluxo expiratório e prolonga a expiração até o VR.

DESOBSTRUÇÃO RINOFARÍNGEA RETRÓGRADA (DRR)
A DRR pode ser definida como uma manobra inspiratória forçada, indicada
em crianças menores de 24 meses; nas maiores, sugere-se a nasoaspira-
ção ativa. A técnica é indicada em infecções das vias aéreas extratorácicas
(rinites, faringites, sinusites) e contraindicada em crianças com ausência
de tosse reflexa ou eficaz, como nos casos de doenças neuromusculares e
na presença de estridor laríngeo. A técnica também pode ser complemen-
tada por instilação local de substância terapêutica, sendo então chamada
de desobstrução rinofaríngea retrógrada com instilação (DRRI), que tem
como objetivo realizar o depósito local de substâncias medicamentosas.
08. Um fisioterapeuta avalia um lactente com acúmulo de se-

creção nas vias aéreas médias e define seu tratamento. Assinale
a alternativa que contenha a técnica fisioterapêutica indicada
para esse caso, bem como seu princípio de ação.
🅐 Expiração lenta e prolongada; promove variação lenta de fluxo
expiratório.
🅑 Aumento do fluxo expiratório rápido (AFE rápido); promove
variação rápida de fluxo expiratório.
🅒 Expiração lenta e total com a glote aberta (ELTGOL); promove
variação lenta de fluxo expiratório.
🅓 Desobstrução rinofaríngea retrógrada; promove variação rápida
do fluxo inspiratório.
🅔 Aspiração nasotraqueal promove pressão negativa nas vias
aéreas.


TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
A Terapia de Expansão Pulmonar (TEP) é indicada para RNs, lactentes e
crianças em situações de doenças que predispõem a atelectasias pulmo-
nares ou por quadros clínicos com diminuição dos volumes pulmonares,
onde se faz necessário o aumento nos parâmetros ventilatórios e/ou de-
terioração dos gases sanguíneos. Tem o objetivo de incrementar o volume
pulmonar pelo aumento do gradiente de pressão transpulmonar, através
da redução na pressão pleural ou por aumento na pressão intra-alveolar,
evitando assim a hipoventilação. Para a realização da técnica são necessá-
rios pré-requisitos no intuito de escolher o melhor exercício respiratório:
anamnese física, ausculta pulmonar, radiograma do tórax, hemogasome-
tria arterial e eletrocardiograma. A terapia pode ser realizada por meio de
recursos instrumentais e não instrumentais, fundamentais em situações
clínicas com redução nos volumes pulmonares, necessidade de aumento
dos parâmetros ventilatórios e/ou deterioração dos gases sanguíneos,
além de prevenir e reverter um quadro de atelectasia.
Figura 36 - Radiografia de Tórax - Atelectasia
Fonte: Aurílio RB, Mesquita AP, Pimentel AFM. Um caso de massa torácica em
lactente - Qual o seu diagnóstico?. Resid Pediatr. 2017;7(1):45-48.

TIPOS DE ATELECTASIAS
PASSIVA
• Uso persistente de baixo volume corrente pelo paciente.
• Dor.
• Uso de sedativos.
• Repouso prolongado no leito.
ABSORÇÃO
• Oxigênio demasiado impede o nitrogênio de entrar (arcabouço alveo-
lar) e o alvéolo colapsa.
REABSORÇÃO
• Lesões ou tampões mucosos (secreções) bloqueiam a ventilação
alveolar.
• O ar contido no alvéolo é absorvido pelo capilar por difusão e ele colaba.
COMPRESSÃO
• Colapso alveolar por força mecânica externa.

Figura 37 - Comparativo do pulmão normal x pulmão com atelectasia
Fonte: Anesthesiology, V. 102, Nº 4, Apr 2005.
A atelectasia pode ocorrer em qualquer paciente que não pode e/ou não
realiza inspirações profundas periodicamente, necessitando, assim, de
terapia de expansão pulmonar. Dentre esses pacientes, estão inclusos:
• Portadores de doenças neuromusculares.

• Confinados ao leito.
• Recuperados de traumatismo importante.

• Profundamente sedados.
• Em ventilação mecânica.
• Diversos tipos de pós-operatórios.
As técnicas de expansão pulmonar com maiores evidências científicas e

amplamente utilizadas são: compressões torácicas seguidas de liberação
lenta e completa da caixa torácica (Iung squeezing), ventilação percussiva
intrapulmonar, além da hiperinsuflação manual (Bag Squeezing). Porém,
ainda existem outras técnicas bastante utilizadas na prática clínica.
COMPRESSÕES TORÁCICAS SEGUIDAS DE LIBERAÇÃO LENTA E

COMPLETA DA CAIXA TORÁCICA (LUNG SQUEEZING)
Recomendadas em RNs pré-termo, por diminuir o tempo na ventilação
mecânica, de suplementação de oxigênio e de internação hospitalar,
utilizadas como intervenção para melhorar a distribuição da ventilação em
lactentes com síndrome do desconforto respiratório. A técnica consiste
na realização de compressões torácicas seguidas da liberação lenta e
completa da caixa torácica nos RNs pré-termo. O lung squeezing aumenta
a complacência total do sistema respiratório, através da descompressão
das unidades pulmonares superestendidas e do recrutamento de alvéo-
los colabados.
VENTILAÇÃO PERCUSSIVA INTRAPULMONAR

Esta técnica consiste na aplicação de uma Pressão Inspiratória (PPI) en-
tre 15 e 30 cmH2O (ou mesma PPI utilizada na Ventilação Mecânica (VM)),
em uma frequência respiratória de 180 a 220, em um período de 10 a 15
minutos, a cada quatro horas. É recomendada a ventilação percussiva in-
trapulmonar para a reexpansão pulmonar em crianças sob VM, na posição
supina. Crianças (peso 3 kg) com atelectasia podem apresentar quadro de
hipotensão durante a ventilação percussiva intrapulmonar.

HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL (BAG SQUEEZING)
A hiperinsuflação manual (HM) é frequentemente utilizada por
fisioterapeutas nos pacientes em cuidados intensivos, por ter o objetivo de
realizar insuflação pulmonar passiva, onde as forças de recolhimento
elástico pulmonar aumentam e assim realiza um acréscimo no pico de flu-
xo expiratório (PFE) e, consequentemente, favorece o deslocamento da
secreção acumulada nas vias aéreas, na prevenção de pneumonias, trata-
mento de atelectasia e no pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Figura 38 - Bag Squeezing
Fisioter. Mov. Curitiba; abr./jun 2013. 26 (2): 423-435.

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ANOTAÇÕES
90
OXIGENOTERAPIA
A oxigenoterapia consiste na oferta de O2 em uma concentração superior
à encontrada no ambiente (21%), visando tratar ou corrigir sintomas ou
manifestações da hipóxia. São aceitos como seguros e devem ser utiliza-
dos como valores-alvo de saturação de oxigênio capilar periférico (SpO2)
de 92 a 95% para crianças e de 88 a 94% para recém-nascidos pré-ter-
mos (RNPT) nas unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas. A
oxigenoterapia está indicada primariamente no caso de hipoxemia agu-
da, na presença de pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) < 60
mmHg, com SpO2 entre 88 e 90% para crianças. E PaO2 < 50 mmHg, com
SpO2 < 88% para RN e aqueles pacientes com sintomas de hipoxemia
crônica ou sobrecarga cardiopulmonar. O tempo médio do uso do oxigê-
nio recomendado é de 6 dias, sendo retirado em pacientes com SPO2 >
90%. A exposição prolongada ou em concentrações de O2 elevadas po-
dem ocorrer comprometimento dos sistemas nervoso central, respira-
tório e cardiovascular. Uma série de doenças que acometem crianças e,
principalmente, RN estão relacionadas a essa maior exposição aos radi-
cais livres, como displasia broncopulmonar, retinopatia da prematurida-
de, enterocolite necrosante, leucomalácia periventricular, atelectasias de
absorção, entre outras.

09. O oxigênio é um dos tratamentos mais comumente usados,
principalmente nos bebês mais prematuros. O problema clássi-
co é a ocorrência da retinopatia da prematuridade (ROP), que se
relaciona com o maior tempo em uso de O2, acima de 80mmHg, e
displasia broncopulmonar, pois o oxigênio é um dos fatores mais
importantes na inibição da progressão da formação de alvéolos
e capilares no pulmão imaturo. Considerando os efeitos da oxi-
genoterapia em prematuros, assinale o item verdadeiro.
🅐 Aceitar PaCO2 entre 60-80 mmHg (hipercapnia permissiva) é
uma forma de ventilar estes RNs menos agressivamente, além do
papel protetor da hipercapnia sobre o dano pulmonar.
🅑 O tempo acumulado de hiperoxemia aumenta a incidência de
paralisia cerebral (PC) grave, demonstrando que a hipocapnia está
relacionada à PC e hiperventilação, pois há vasodilatação cerebral
com redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e lesão da substância
branca e maior incidência de PC.
🅒 Não somente a evidência de retinopatia da prematuridade
(ROP), displasia broncopulmonar (DBP) e dano cerebral, a expo-
sição do recém-nascido, tanto prematuro quanto a termo, a altas
concentrações de O2 somente por uns poucos minutos, como a
reanimação, está relacionada significativamente com o aumento
da mortalidade quando se usa ar versus 100% de oxigênio.
🅓 Os novos prematuros com DBP apresentam metaplasia escamo-
sa das vias aéreas, porém não há presença de fibrose peribrônquica,
nem severa fibrose septal alveolar e nem mudanças vasculares
hipertensivas. No entanto, o espessamento da musculatura das
vias aéreas e o desarranjo da arquitetura fibroelástica persistem
como anormalidades na nova DBP.


SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE O2
SUPLEMENTAR
SISTEMA DE BAIXO FLUXO

Nos sistemas de baixo fluxo ou de fluxo variável, o gás é fornecido em uma
taxa de fluxo que pode não satisfazer as necessidades do paciente (fluxos
de até 5 l/min), mas permite a umidificação dos gases e, assim, a ação das
defesas naturais do nariz, além de permitir uma respiração confortável e
um baixo custo. O sistema de baixo fluxo pode ser administrado por caté-
ter nasofaríngeo, cânula nasal e máscara simples.
CATÉTER NASOFARÍNGEO
Constituído de material semelhante ao catéter nasal, um tubo plástico,
como uma sonda de aspiração traqueal ou sonda nasogástrica, que é inse-
rido do nariz à nasofaringe, logo abaixo do palato mole. Tem como carac-
terística evitar a perda de O2 ofertado.
Figura 39 - Cateter Nasofaríngeo
Fonte: Fisioterapia Neonatal E Pediátrica -

Cristiane Do Prado E Luciana Assis Do Vale.pdf 2.pdf 3

CÂNULA NASAL
Possui facilidade na introdução de oxigênio no paciente através de intro-
dutores nasais que otimizam a concentração de oxigênio nos pulmões,
ajudando na respiração. Tem como grande vantagem o conforto e a como-
didade, além da facilidade em manter a posição. Porém, é de pouca acei-
tação com crianças pequenas.
Figura 40 - Cânula Nasal
Fonte: https://pt.dreamstime.com/foto-de-stock-tubo-do-oxig%C3%AAnio-no-
nariz-do-paciente-image54253283
MÁSCARAS SIMPLES
São de fácil adaptação e relativamente confortáveis, sendo colocadas so-
bre a face do paciente, envolvendo a boca e o nariz. E um método pouco
utilizado em RN e lactentes, em razão da intolerância à máscara, da difi-
culdade de alimentação oral e da pouca confiabilidade na FiO2. Oferta de
O2 com concentração de 40 a 60%.

Figura 41 - Máscara simple Oxigenoterapia
Fonte: https://pt.dreamstime.com/foto-de-stock-tubo-do-oxig%C3%AAnio-no-
nariz-do-paciente-image54253283
SISTEMA DE ALTO FLUXO

O gás é fornecido em uma taxa de fluxo mais elevada, que satisfaz as ne-
cessidades inspiratórias do paciente. Nesse método, é possível mensurar
a FIO2 e mantê-la mais estável, independentemente do esforço respirató-
rio do paciente. É um sistema onde muitos pacientes referem desconforto
ao alto fluxo ofertado e ao ruído produzido. E ainda gera um alto custo,
devido ao grande volume de gás utilizado. No sistema de alto fluxo, o O2
pode ser ofertado por meio de máscaras, halos/ capacetes e incubadoras,
ou ainda pelo uso de pressão positiva, por meio da pressão positiva contí-
nua nas vias aéreas (cpap).
MÁSCARAS COM RESERVATÓRIO (NÃO REINALANTES)

O O2 é armazenado em um reservatório incorporado ao dispositivo e o
fluxo de gás é liberado durante as inspirações do paciente. O dispositivo
possui um sistema de válvula que pode permitir o retorno do ar expirado
para dentro do reservatório e tem como vantagem oferecer FIO2 elevada,
de aproximadamente 60%.

Figura 42 - Máscara Não-Reinalante
Fonte: Nascimento Milena Siciliano, Santos Érica, Prado Cristiane do. Mistura
hélio-oxigênio: aplicabilidade clínica em unidade de terapia intensiva. Einstein
(São Paulo) [Internet]. 2018.
MÁSCARA DE VENTURI
Um fluxo de O2 alimentado por uma válvula de entrada (adaptador) que
gerar uma FiO2 estável durante o ciclo respiratório. Cada adaptador cor-
responde a uma concentração (24 a 50%) e exige que se ajuste a um de-
terminado fluxo (3-15L/min). Quanto maiores os orifícios e o jato de entra-
da, maior será a concentração de O2 oferecida.
Figura 43 - Máscara de Venturi
Fonte: https://pediatriaufcspa.wixsite.com/pediatria/dispositivos-para-o2

Figura 44 - Sistema de válvulas para diferentes concentrações de
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)
Fonte: https://enfermagemcomamor.com.br/index.php/2018/06/04/
aprendendo-sobre-a-mascara-de-venturi/
HALO / CAPACETE
São caixas de acrílico que recobrem a cabeça da criança, envolvendo a
região acima do pescoço. Possuem acesso ao paciente através de uma
tampa superior. É o recurso mais utilizado para RN e lactentes jovens, em
situações em que não permitem usar máscara ou catéteres, ou quando é
necessário FiO2 estável. O halo oferece FiO2 de até 100%, de forma precisa.
Figura 45 - Capacete para oxigenoterapia
Fonte: http://www2.udec.cl/ofem/neonat/respir2.htm

INCUBADORAS
O suplemento de O2 através de incubadora é indicado nas formas leves de
desconforto respiratório em RN que não apresenta necessidade de FiO2
elevada (atualmente, existem no mercado incubadoras que possuem um
sistema para compensação dessa perda de concentração de 0 a 30%). Sua
grande vantagem é permitir o aquecimento, além da umidificação do gás
ofertado, porém não permite uma FiO2 constante, devido à abertura das
portinholas para realização de procedimentos frequentes ao RN. Atual-
mente, as incubadoras possuem um sistema para compensação dessa re-
dução de concentração do O2.
Figura 46 - Incubadora
Fonte: https://pt.dreamstime.com/fotografia-editorial-beb%C3%AA-inocente-
rec%C3%A9m-nascido-que-dorme-em-uma-incubadora-image89752847

10. Sobre o uso do halo ou capacete, analise as assertivas e iden-
tifique com V as verdadeiras e com F as falsas.
̣ ] É um importante recurso no tratamento da hipoxemia em neo-
natos e em lactentes jovens, apesar de algumas desvantagens,
como ruídos e restrição à interação com o meio externo.
̣ ] Oferece risco de retenção de CO2 por reinalação.
̣ ] É composto pela associação de gases, oxigênio + ar comprimido,
que permanecem no dispositivo sem necessidade de umidificação.
A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:

🅐 F, F, V.
🅑 F, V, F.
🅒 V, F, V.
🅓 V, F, F.
🅔 V, V, F.
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Aula sobre Oxigenoterapia

GABARITO: Questões Comentadas
(1-5)
01 B
02 D
03 C
04 E
05 B
Questões Comentadas
06 B (6-10)
07 B
08 A
09 C
10 E
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Curso Intensivo para Residências | Fisioterapia 101

9. Paralisia Cerebral. In: LANZA, F.C.; GARAZZOTI M.R.; PALAZZIN,
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ralisias Cerebrais: causas, consequências e condutas. 1. ed. Barueri,
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© 2021 - Todos os Direitos Reservados - R. Alceu Amoroso Lima, 172 - Salvador Office & Pool,
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REFLEXO DE FUGA OU SUFOCAMENTO

Quando colocar o bebê em decúbito ventral e ocorrer o bloqueio da respi-

Período: do nascimento até o resto da vida.

Ao colocar a criança em ortostase sustentada pelo tronco, a planta do pé

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Figura 1 - Marcha Reflexa

Toca a região perioral da criança com o dedo do avaliador, a criança res-

Período: do nascimento até o 1° mês de vida.

Figura 2 - Reflexo de sucção

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Período: do nascimento até 2 meses de vida.

Figura 3 - Reflexo dos quatros pontos cardeais

Toca a pele do bebê em região paralela à coluna vertebral, do ombro até

Período: do nascimento até 2 meses de vida.

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Criança estando com o tronco e a cabeça apoiada com a mão retira-se,

Período: do nascimento até o 6°mês de vida.

Figura 5 - Reflexo de moro

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Rotaciona a cabeça do bebê para um dos lados, o braço e a perna virados

Período: do nascimento até o 3° mês de vida.

Figura 6 - Reflexo tônico cervical assimétrico

REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO (RTCS)

Colocar o bebê em decúbito ventral sobre a mão do avaliador e realizar

Curso Intensivo para Residências | Fisioterapia | Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 13

Posicionar a criança em decúbito ventral e dorsal. Em decúbito ventral, a

Período: do nascimento até o 3° mês de vida.

Observação: a permanência da postura em opistótono ocorre quando há

Figura 7 - Postura de opistótono

Suspender o bebê na posição ventral. Nesse momento, o bebê realiza, de for-

Período: do 4° mês até o 6° mês de vida.

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Posicionar o bebê em decúbito ventral, nos braços do avaliador, e aproxi-

Figura 9 - Reflexo de paraquedista

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Tocar a região ulnar da palma da mão do bebê. O mesmo, ao receber o es-

Período: do nascimento até o 5° mês de vida.

Figura 10 - Reflexo de preensão palmar

REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR

Tocar a face plantar do pé do bebê logo abaixo dos dedos. Ao receber o

Período: do nascimento até o 11° mês de vida.

Curso Intensivo para Residências | Fisioterapia | Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 16

As reações posturais são divididas em dois tipos: reações de retificação e

As reações de retificação refletem a capacidade da criança em alinhar a

Avaliação das reações de retificação:

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