Evolução x Anotação de Enfermagem:

diferenças e recomendações do Cofen

Evolução de Enfermagem

Faz parte do Processo de Enfermagem e deve ser realizada exclusivamente

pelo enfermeiro. Além de uma linguagem clara, exata e sem abreviaturas, o
Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) exige alguns aspectos para consi-
derar esse processo um documento legal:

É obrigatório contemplar data, hora, tempo de internação, diagnóstico

de enfermagem, assinatura e número do Coren;

Precisa ser feita em uma frequência diária, referindo-se às últimas 24

horas e apresentando um resumo desse período anterior e os possíveis
problemas no futuro;

No reconhecimento de novos problemas, o enfermeiro deve atualizar

ou refazer o documento, sinalizando o horário da modificação;

Distinguir em sequência os seguintes estados gerais: neurológico, res-

piratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;

Constar os procedimentos invasivos, tais como: cateteres, drenos, en-

tubações orotraqueais, sondagens e traqueostomias;

Descrever a assistência prestada ao paciente, bem como as elimina-

ções dele (fezes, secreções, etc.).

Leia mais: Conheça as atualizações profissionais da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn)

Anotação de Enfermagem

Serve para embasar os enfermeiros na assistência e fazê-los refletir quanto

à conduta a ser tomada, além de ser utilizada para o planejamento em nível
multiprofissional. Para o Cofen, deve incluir:

Atividades realizadas como, por exemplo, práticas de rotina, protoco-

los de segurança, encaminhamentos, transferências e prescrições;

Sintomas observados pelo profissional ou relatados pelo paciente;

Possíveis variações do estado de saúde do paciente e quais as ações

tomadas, em valores exatos;

Respostas do paciente às medidas implementadas.

Para entender melhor a diferença entre ambos os documentos, confira o quadro abaixo:

Anotação de Enfermagem Evolução de Enfermagem

Registro pontual a partir da avaliação do paciente Histórico das últimas 24 horas
Contém apenas procedimentos realizados ou não Interpreta o quadro do paciente
realizados, sem análise
Observações mais gerais sobre o quadro do paciente Informações mais específicas e contextualizadas
Situação momentânea Confere o desempenho do quadro clínico
Feita por qualquer membro da equipe de enfermagem Deve ser elaborada exclusivamente pelos enfermeiros

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