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1 HEMATOPOESE...................................................................................................................................... 4
2 ERITROPOESE ........................................................................................................................................ 6
4 HEMOCATERESE .................................................................................................................................. 21
5 ERITOGRAMA ........................................................................................................................................ 24
6 ANEMIAS ................................................................................................................................................ 37
8 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA................................................................................................................ 46
13 ANOMALIAS DE MEMBRANA............................................................................................................... 94
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1 HEMATOPOESE
As células tronco, ou “stem cell”, são indispensáveis a esse processo devido à sua alta
capacidade de divisão e diferenciação, e ao se dividirem, originarem uma nova célula tronco e
uma célula precursora de uma linhagem específica.
A interação destes fatores com a célula tronco leva a produção de colônias de células 5
progenitoras de duas linhagens principais: mielóide (CFU-GEMM: unidade formadora de colônias
para granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos) e linfóide (CFU-L – unidade formadora
de colônias para linfócitos).
2 ERITROPOESE
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Reticulócitos
Eritrócitos
9
Reticulócitos µl = % reticulócitos X nº de eritrócito
100
Hematócrito normal
Dias em circulação
10
Nos indivíduos normais, os eritrócitos têm a forma de disco bicôncavo, com tamanho
uniforme e diâmetro com pequena variação entre 6 e 8 µm.
A vida média dos eritrócitos é de 120 dias, depois disso são retirados da circulação
pelo sistema mononuclear fagocitário principalmente no baço, portanto, qualquer alteração, seja
de membrana ou do seu conteúdo pode levá-la a ser fagocitada antes do seu período de vida útil
ou romper-se (sofrer hemólise).
A vitamina B12 e o ácido fólico têm sua ação na fase de reprodução, na síntese do
DNA. O ferro participa da fase de maturação em que ocorre a síntese de hemoglobina.
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No interior do eritrócito temos basicamente a hemoglobina, enzimas, íons, glicose e
água.
Para manter suas funções, depende de duas vias metabólicas para fornecer energia,
por não ter núcleo e mitocôndrias seu metabolismo se restringe a degradação anaeróbica da
glicose.
A segunda é a via das pentoses que metaboliza cerca de 10% da glicose, sua
importância é a produção de NADPH e glutationa (GSH) que protege o eritrócito contra uma
lesão oxidativa.
2,3 DPG: regula a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, sua presença no interior
da molécula de hemoglobina facilita a liberação de oxigênio para os tecidos.
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3.1 Estrutura da Hemoglobina
A hemoglobina que predomina nos eritrócitos do adulto (HbA), possui duas cadeias
polipeptídicas (um par idêntico) que contêm 141 aminoácidos e são denominadas cadeias alfa
(α). O par restante de cadeias idênticas contém 146 aminoácidos, e são denominadas cadeias
beta (β). Essas cadeias formam junto um tetrâmero.
A hemoglobina possui quatro grupos heme, cada heme é formada por um anel
protoporfirínico contendo um átomo de ferro. A protoporfirina III diferencia-se das demais pelas
cadeias laterais presentes nos anéis pirrólicos.
O monóxido de carbono (CO) tem alta afinidade pela hemoglobina e sua ligação
origina a carboxihemoglobina que é irreversível.
Dois pares de cada uma dessas globinas formam a porção protéica da hemoglobina
Gower l (ς2 ε2), que é a hemoglobina de embriões com menos de 5 a 6 semanas de gestação.
A hemácia após 120 dias é retirada da circulação e destruída. A globina é formada por
aminoácidos, este serão metabolizados e reaproveitados. O heme é clivado, o ferro vai ser
reaproveitado pela medula, e os anéis pirrólicos vão originar, a biliverdina que originará
bilirrubina, esta se liga a albumina (bilirrubina indireta), e sendo levada ao fígado é conjugada
com o ácido glicurônico, pela ação da enzima glicuronil transferase, transformando-se em
bilirrubina direta que termina sendo eliminada como urobilinogênio (urina) e estercobilinogênio
(fezes).
22
23
Como se sabe, o 2,3-DPG compete com o oxigênio nos sítios de ligação com a
hemoglobina e, como a HbF tem afinidade bem menor por esta substância que a HbA, aquela é
então capaz de ligar-se mais fortemente ao oxigênio. Os altos níveis de hemoglobina fetal nas
hemácias do feto e do recém-nascido respondem pela maior afinidade hemoglobina-oxigênio.
Como conseqüência desta última, há uma progressiva diminuição na afinidade da hemoglobina
com o oxigênio e maior afinidade com o 2,3-DPG.
5 ERITROGRAMA
•Homens: 14 a 18 g/dL;
•Mulheres: 12 a 16 g/dL;
Mulheres: 35 a 45 %
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Alteração do tamanho:
Alterações da forma:
Alterações da cor:
Alteração na estrutura:
Esferócitos
Microcitose
30
Macrocitose
Ovalócitos ou eliptócitos
31
Estomatócitos
Esquizócitos
33
Equinócitos ou crenadas
Acantócitos
34
Hipocromia
35
Policromasia
Corpúsculo de Howell-Jolly
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Pontilhado basófilo
6 ANEMIAS
tecidos.
1-Perda sanguínea:
a- Aguda – hemorragias.
b- Crônica - pequenos sangramentos, oriundos do sistema gastrointestinal ou
ginecológicos.
2-Eritropoese ineficaz:
Anemias arregenerativas:
São aquelas cuja causa está no órgão produtor de células, a medula óssea, esta
deixa de cumprir suas funções normais, por deficiência nutricional de ferro, vitamina B12 ou
ácido fólico, ou ainda, por ineficiência da própria medula como nas aplasias ou neoplasias.
Anemias regenerativas
São aquelas onde a causa é periférica (hemorragias ou hemólise). A medula
permanece normal podendo aumentar sua atividade em até sete vezes, se necessário, para
tentar compensar as perdas.
O diagnóstico de uma anemia deve ser baseado na história do paciente, no exame
físico e na avaliação laboratorial.
História clínica - as anemias agudas têm sintomas mais intensos, que as crônicas,
pois são conseqüências de grandes hemorragias ou hemólise intensa. 39
Exame Físico - o exame físico não esclarece a origem da anemia, mas fornece
algumas informações importantes que podem orientar a pesquisa da anemia como, palidez
cutâneo-mucosa, icterícia, presença de equimoses ou petéquias, fadiga, dispnéia.
Avaliação laboratorial - depende do que o clínico encontrou nos itens anteriores,
normalmente realiza-se o hemograma e se necessárias dosagens como ferro sérico, ferritina,
vitamina B12, acido fólico, desidrogenase lática, bilirrubinas, e testes mais específicos como
eletroforese de hemoglobina, teste de falcização, entre outros.
Anemias carenciais:
Compartimento de Reprodução:
- proeritroblasto (PE). 40
- eritroblasto basófilo (EB)
- eritroblasto policromático (EPC)
Compartimento de Maturação:
Metabolismo do ferro
A quantidade total de ferro no organismo é de aproximadamente 3500mg a
4000mgdistribuídos assim:
Hemoglobina entre 2500 a 3500mg 41
Ferritina e hemossiderina aproximadamente 1000mg
Mioglobina 150mg
Ferro plasmático 4mg
Outros tecidos 8mg
A necessidade diária de ferro é da ordem de 10 a 20 mg, sendo que apenas 1 a 2 mg
é absorvida pelo organismo. O requerimento diário varia com a idade e com o sexo:
Crianças 1 mg por dia:
Mulheres 2 mg por dia;
Gestantes 3 mg por dia;
Homens 1 mg por dia.
O ácido fólico (Ácido Pteroilglutâmico, Vitamina B9), da família dos folatos, é absorvido
em sua forma livre, pelas células da mucosa intestinal do duodeno e jejuno onde sofre hidrólise,
redução e metilação. Transformando-se na forma ativa o 5 metil-tetrahidrofolato (5M-THF) Seu
transporte é realizado através de proteínas plasmáticas, principalmente albumina, para tecidos e
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fígado onde é armazenado na forma de poliglutamato, possuímos reservas de 10 a15 mg. Sendo
estas reservas pequenas, faz-se necessário o aporte diário, pois em 2 ou 3 meses o estoque
pode ser esgotado.
O Ácido fólico atua na formação do tetrahidrofolato, que atua como uma coenzima no
metabolismo dos aminoácidos, na formação dos ácidos nucléicos para a eritropoese de
proteínas do tecido nervoso, participa da conversão da serina em glicina, da metilação da
homocisteína (Hcy) transformando-a em metionina e formando o nucleotídeo timidilato.
É encontrado numa grande variedade de alimentos. As fontes mais ricas são: o fígado,
os vegetais de folha verde escura, os feijões, o gérmen de trigo, a gema de ovo, o linho, o pão
de trigo integral.
Deficiência de folato:
Exames laboratoriais:
1-Hemograma 48
2-Mielograma
3-Dosagem de bilirrubinas
4-Desidrogenase láctica eritrocitária
5-Dosagem de vitamina B12
6-Dosagem de ácido fólico
7-Dosagem de ácido metilmalônico (MMA)
8-Dosagem de homocisteína (Hcy)
Diagnóstico laboratorial
É uma anemia macrocítica, com VCM entre 100 e 120 fL., mas a coexistência de
deficiência de ferro, de talassemia, ou de infecção, pode impedir a macrocitose.
A deficiência concomitante de ferro pode mascarar o aspecto megaloblástico eritróide,
mas os neutrófilos hipersegmentados persistem no sangue e os metamielócitos e bastonetes
gigantes, na medula.
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Macrocitose
Neutrófilos hipersegmentados
A contagem de reticulócitos é baixa, a leucopenia e a trombocitopenia são comuns.
As plaquetas são maiores que o usual e os tamanhos variam excessivamente. Na
anemia megaloblástica severa são funcionalmente anormais.
Importante salientar que os aspectos megaloblásticos da medula desaparecem após
12 horas do começo do tratamento com vitamina B12 ou ácido fólico.
O ferro sérico e a ferritina costumam estar aumentados e a bilirrubina pode estar
aumentada e a desidrogenase láctica pode estar elevada.
A dosagem da acido metilmalônico na urina é um indicador preciso da deficiência 50
precoce de vitamina B12, mas sofre interferência de várias condições orgânicas.
Já a dosagem da homocisteína é considerada hoje a melhor metodologia (padrão
ouro) para o diagnóstico da deficiência de vitamina B12, pois aparece precocemente,
precedendo os sintomas.
Vale ressaltar que macrocitose sem megaloblastose ocorre em hepatopatias,
hipotireoidismo, anemia aplástica, mielodispiasias, gravidez e quando há reticulocitose, mas em
nenhum desses casos o VCM costuma exceder 110 fl. A pancitopenia com reticulopenia, comum
na anemia megaloblástica severa, exige o diagnóstico diferencial com anemia aplásica e
leucemia mielóide aguda.
Algumas drogas usadas no tratamento das leucemias, especialmente antagonistas
dos folatos e hidroxiuréia, podem induzir alterações megaloblásticas no sangue e na medula.
Tipos específicos de anemia megaloblástica
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Anemia perniciosa
Doença pancreática.
Antifolatos:
Metotrexato, aminopterin, são inibidores potentes da diidrofolato redutase.
Pirimetamina, trimetoprim, sulfassalazina, mais fracos que os anteriores.
Tratamento
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Deficiência de vitamina B12
Anemia ferropriva
Patogênese
Alterações laboratoriais:
Medula óssea:
A celularidade e a relação leuco/eritroblástica estão variáveis, os sideroblastos estão
ausentes, a hemossiderina está diminuída ou ausente à coloração de azul da Prússia, os
eritroblasto podem ser pequenos, com uma borda citoplasmática estreita e irregular, e mal
hemoglobinizados.
Eritrograma
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O ferro sérico está normal numa fase precoce e numa fase posterior diminuído.
Ferritina sérica
A transferrina sérica estará aumentada, por ser uma proteína de transporte do ferro,
em conseqüência a sua saturação estará diminuída, pois há pouco ferro para saturá-la.
Tratamento
Utiliza-se, o ferro por via oral. As preparações mais simples e de baixo custo, como
sulfato e gluconato ferrosos, são recomendáveis inicialmente. A escolha por outras preparações
farmacêuticas será indicada nos casos de intolerância às anteriores. Não há vantagens na
administração de fórmulas combinadas, exceto na gestação, quando a associação de ferro e
ácido fólico é recomendada. Iniciar sempre com sulfato; prescrever gluconato em casos de
intolerância ao sulfato (náuseas, diarréia ou constipação). Tratamento com ferro parenteral, não
se justifica usar como rotina, somente indicado em: má absorção, total intolerância às
preparações orais (colite, enterite), necessidade acima do máximo tolerado por via oral, falta de
cooperação do paciente ou impossibilidade de acompanhamento.
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Anemia da doença crônica (ADC)
Patogênese
Diagnóstico diferencial 62
A ADC pode coexistir com anemia por deficiência de ferro, deficiência de folato e/ou
vitamina B12, hemólise, diminuição da eritropoese por insuficiência renal. Portanto, essas
alterações devem ser investigadas e excluídas.
O diagnóstico diferencial mais importante com ADC é anemia ferropriva. Na prática
clínica, ferritina sérica inferior a 12 ng/ml confirma o diagnóstico de deficiência de ferro, enquanto
que valores acima de 200 ng/ml praticamente excluem esse diagnóstico, mesmo em pacientes
com doença inflamatória ou neoplásica.
Deve-se atentar para não se diagnosticar a ADC quando a causa pode ser a anemia
por hemodiluição em pacientes com doenças neoplásicas muito avançadas, a supressão da
hematopoese ou hemólise por drogas, a anemia da insuficiência renal crônica e a anemia
mieloftísica por infiltração da medula e carcinoma ou linfoma.
Tratamento
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11 ANEMIAS DE DOENÇAS MEDULARES
Hemoglobinopatias
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-Extraglobulares ou extrínsecas: A causa da hemólise constitui uma agressão ao
eritrócito. Estas anemias são sempre adquiridas.
a) Destruição por substâncias tóxicas (Saturnismo, infecções, mordida de serpentes).
b) Destruição por parasitas (malária, bartonelose).
c) Destruição por trauma mecânico(próteses valvares, coagulação intravascular
disseminada CID, alterações vasculares).
d) Destruição por anticorpos (Doença hemolítica do recém-nascido e anemia auto-
imune).
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Doença Falciforme
Crise de sequestração: é comum nas crianças e rara em adultos, reflete uma anemia
intensa decorrente da hemólise. A sequestração súbita de sangue pelo baço ocorre 75
principalmente em crianças com desidratação ou acidose metabólica, caracteriza-se por choque
hipovolêmico e esplenomegalia. É um quadro agudo acompanhado de dor e sudorese, com piora
rápida da anemia, necessitando quase sempre de transfusão imediata.
a) Anemia:
Anemia hemolítica grave (Ht = 23% e Hb entre 7 e 8 g/dl)
Anemia normocítica e normocrômica com anisocitose, poiquilocitose e hemácias em
foice (drepanócitos).
Reticulocitose
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b) Manifestações ósteo-articulares:
c) Manifestações neurológicas:
Cegueira por infarto nos lobos occipitais.
d) Manifestações cutâneas:
Úlceras de pernas, sendo mais comuns em regiões tropicais.
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f) Manifestações imunológicas:
Aumento da suscetibilidade a infecções, onde os sítios mais acometidos são os
pulmões, trato geniturinário, ossos e articulações.
- Prova de falcização
- Teste de solubilidade (diotonito de sódio)
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Talassemias
Diagnóstico:
Identificação do paciente. (pesquisar idade, origem étnica e uso de determinadas
drogas).
Avaliação clínica (observar alterações ósseas, esplenomegalia, hepatomegalia,
hemossiderose, má oclusão, palidez ou icterícia da pele e mucosas).
Diagnóstico laboratorial: 83
Classificação:
84
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α- TALASSEMIAS
Nestes casos ocorre apenas diminuição da síntese das cadeias α , com presença de
uma discreta anemia microcítica e hipocrômica. São freqüentes as hemácias em alvo e o
pontilhado basófilo e raramente observa-se inclusões eritrocitárias de HbH.
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Outras hemoglobinopatias:
Hemoglobinopatia C:
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Hemoglobinopatias mistas:
Esferocitose Hereditária
Desta maneira o eritrócito será capturado pelo baço sofrendo hemólise, através da
fagocitose pelos macrófagos ou hemólise osmótica intravascular devido ao estresse metabólico.
As crises hemolíticas ocorrem principalmente no baço.
O quadro clínico é variável, em alguns as manifestações são tão leves que a doença é
assintomática, sendo o processo anêmico muito leve ou mesmo ausente, daí o difícil diagnóstico.
No entanto, existem pacientes, onde o curso da anemia está associado a crises severas que se
caracterizam por febre, náuseas, dor abdominal, debilidade e palidez, podendo ou não estar
associada a crises de cólica biliar devido à formação de cálculos decorrentes do excesso de
bilirrubina.
Diagnóstico Laboratorial:
Tratamento:
Eliptocitose hereditária
As hemácias com forma elíptica que atingem 70 a 80% no indivíduo afetado. O defeito 94
tem transmissão autossômica dominante e raramente apresenta expressão clínica. O
diagnóstico é efetuado pela morfologia eritrocitária do paciente e de seus familiares. Caracteriza-
se também por uma deficiência de associação de algumas proteínas do citoesqueleto.
Nos indivíduos heterozigotos, o defeito é leve e o eritrócito adquire forma elíptica. Nos
homozigotos a instabilidade da membrana pode gerar fragmentação da célula resultando em
acentuada poiquilocitose no esfregaço.
ELIPTOCITOSE
Acantocitose
ACANTOCITOSE
Manifestações Clínicas: 97
Diagnóstico laboratorial:
Tratamento:
Enzimopatias
Os eritrócitos com deficiência de G6PD, enzima responsável pela via das pentoses,
geram menor quantidade de NADPH2, acarretando acúmulo de peróxidos intracelulares com
conseqüente oxidação da hemoglobina e diminuição da sobrevida do eritrócito.
Diagnóstico laboratorial:
A avaliação dos resultados deve ser criteriosa nos episódios de crise onde a
população de eritrócitos afetados pode ser mascarada pela presença do alto índice de
reticulócitos que contém maior quantidade da enzima.
101
Deficiência de Piruvatoquinase:
Diagnóstico Laboratorial:
c) da ativação do complemento
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Classificação:
1.1. Idiopática
1.2. Secundária a uma doença de base (linfomas, lupus eritematoso sistêmico,
infecções virais, leucemia linfóide crônica, hepatite crônica).
2.1. Idiopática
2.2. Secundárias a doenças (Pneumonia, gamopatias monoclonais, linfoma,
mononucleose, hemoglobinúria paroxística a frio).
Muitas são as causas que desencadeiam o processo hemolítico ou suas recaídas.
Entre elas o stress, cirurgias, gravidez, traumatismo e o tratamento radioterápico e
quimioterápicos são as mais importantes.
Diagnóstico laboratorial:
105
Tratamento:
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Esses anticorpos são da classe IgG e, assim, podem atravessar a barreira placentária
e recobrir os eritrócitos fetais, acelerando sua destruição, antes e depois do nascimento. Porém,
a severidade clínica da doença pode variar, desde casos graves de morte intra-uterina até
anormalidades hematológicas detectadas somente se o sangue de um recém-nato
aparentemente saudável for sorologicamente testado.
1. Doença hemolítica por D, causada pelo anticorpo anti-D sozinho ou, em menor
freqüência, quando combinado com anti-C ou anti-E (ambos do sistema Rh).
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2. Doença hemolítica por ABO, usualmente devido ao anti-AB, um anticorpo IgG
presente no soro de mulheres do grupo O. Mais raramente, pode ser devido a IgG anti-A ou anti-
B.
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Diagnóstico laboratorial
• fenotipagem ABO/Rh;
• bilirrubinas;
• hemograma.
Prevenção da DHPN
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111
112
REFERÊNCIAS
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