Livro-Texto - Unidade II

Unidade II
Unidade II
5 GESTÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Esta unidade apresenta conteúdos sobre a gestão das organizações de saúde. É oportuno, então,
perguntar: o que é gestão? O que fazem os gestores? Como as organizações de saúde são gerenciadas?
O termo gestão é um sinônimo contemporâneo da palavra administração, que significa tanto uma
função como uma disciplina. Como disciplina, ela reúne conhecimentos sobre os processos, métodos e
atividades do trabalho coletivo, aquele que depende de mais de um indivíduo para ser realizado.
Esses saberes, acumulados desde o final da Primeira Guerra Mundial, quando a Administração
expandiu‑se e tornou‑se uma função, possibilitaram que o trabalho humano se tornasse mais produtivo
para a organização e realizador para o trabalhador. Produtivo porque o estudo da prática administrativa
tornou possível definir princípios e métodos que, quando aplicados de forma organizada e sistemática,
possibilitam que o trabalho tenha resultados desejáveis. Realizador porque permitiu integrar as
demandas da organização com os desejos e as expectativas do trabalhador e desenvolver pessoas para
obter desempenho, fazendo‑as crescer, profissional e pessoalmente.
Como função, a administração está atrelada ao administrador ou gestor, isto é, à pessoa responsável
pelo trabalho de outras pessoas. Essa definição histórica diferenciou administrador de dono,
associando‑o à imagem de chefe, ou de alguém que tem um cargo que confere autoridade em uma
organização. Na verdade, essa definição não é mais considerada satisfatória, pois foca em uma relação
de subordinação entre quem planeja e quem faz o trabalho.
A visão contemporânea da administração define o trabalho do gerente por meio da integração

das funções de planejar, organizar, dirigir, controlar e desenvolver pessoas, com foco no resultado do
trabalho, o que implica responsabilizar‑se por contribuir. A contribuição pode ser entendida como
aquilo que faz diferença para a organização alcançar resultados positivos e deve ser a essência do
trabalho do administrador.
Podemos entender, portanto, que o gerente é toda pessoa que tem responsabilidade para contribuir
dentro de uma organização e, para isso, desempenha tarefas administrativas (planejar, organizar, dirigir,
controlar e desenvolver pessoas). Esse conceito está muito distante da visão de chefe com autoridade
sobre outras pessoas; o mais correto é visualizá‑lo como alguém cujo trabalho depende da integração
de outras pessoas, definição muito pertinente para as organizações de saúde.
O aumento da expectativa de vida, a melhoria nas condições de vida (moradia, saúde, educação) e
os avanços tecnológicos aumentaram a demanda de serviços especializados. As organizações de saúde
tornaram‑se organismos complexos, na medida em que reúnem recursos materiais e humanos que
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
precisam estar integrados para gerar um impacto positivo na saúde do cliente/paciente. O único caminho
para isso é a administração, e somente a voltada ao desempenho, isto é, com foco nos resultados do
trabalho, pode tornar possível integrar o trabalho de diversos profissionais com eficiência e eficácia.
Devemos entender eficiência como fazer as coisas do jeito certo ou otimizar os rendimentos dos
recursos, e eficácia como fazer as coisas certas ou alcançar resultados. No caso da assistência em saúde,
significa oferecer assistência fundamentada em evidências científicas (com melhores resultados), segura
e com custo justificável. Isso significa que devemos esperar, então, que nas organizações de saúde a
assistência tenha qualidade.
Atualmente, a qualidade em saúde é condição primordial de qualquer organização de saúde.

Contudo, gerenciar a qualidade implica oferecer a melhor assistência a custos adequados, o que requer
o desenvolvimento de uma visão estratégica, racional e com foco no cliente.
Assim, nesta unidade, iremos compreender:
• como a qualidade em saúde está relacionada a um modelo de gestão de desempenho;
• como a qualidade deve ser gerenciada nas organizações de saúde;
• os desafios atuais da gestão de qualidade em saúde;
• a gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.
5.1 Gestão de desempenho
A prestação de serviços ocupa um importante papel na sociedade atual, pois sustenta parte considerável
da economia moderna. Sejam órgãos do governo ou escolas, universidades, laboratórios de pesquisa,
hospitais ou outros serviços de saúde, essas instituições são essenciais para a sociedade (DRUCKER, 2010),
uma vez que suprem necessidades: crianças precisam ser educadas, doentes precisam ser curados.
Entretanto, prestar um serviço não é puramente uma tarefa técnica, como no caso da produção de
um bem de consumo, envolve transformar seres humanos em pessoas melhores. O papel das escolas é
mais do que transmitir conhecimentos, já que contribui para a formação de cidadãos críticos e reflexivos,
com habilidades essenciais (por exemplo, comunicação e raciocínio) para a vida em sociedade. No caso
das organizações de saúde, elas existem porque sempre haverá indivíduos que requeiram assistência
à saúde, sejam por estarem doentes, sejam por estarem expostos a riscos à saúde, como fumar ou
trabalhar em excesso (DRUCKER, 2012).
Apesar de sua enorme relevância para a sociedade moderna, as organizações de saúde vêm
enfrentando uma crise. A demanda por serviços de saúde e, consequentemente, os gastos têm crescido
em proporções exponenciais. Como instituições prestadoras de serviços, essas organizações, sejam
hospitais, clínicas ou Unidades Básicas de Saúde, sempre foram consideradas sem fins lucrativos, isso
porque sua missão não é gerar lucros.
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Com base nessa premissa, muitas instituições de saúde consideravam‑se “pilares sociais” que
deveriam oferecer a melhor assistência à saúde, a qualquer custo. Esse comportamento significava pouco
controle financeiro e quase nenhuma preocupação com a eficiência, isto é, a relação entre os custos e os
benefícios gerados. Por essa razão, por longos anos, acreditou‑se que a crise vivida nessas organizações
era econômica (falta de dinheiro), quando, na verdade, expressava a carência de preocupação com o
desempenho e com o resultado do trabalho, ou seja, faltava gerenciamento (DRUCKER, 2010).
Nos negócios, o foco do trabalho e a preocupação com o resultado são o lucro. Sem lucro, o
negócio não se sustenta, basicamente, porque parte do lucro é reinvestido no próprio negócio, abrindo
novas oportunidades de mercado. Sem o lucro, não há como cobrir o pagamento das pessoas que
trabalham e das quais a empresa depende. Entretanto, um hospital não era considerado um negócio,
mas sim uma “instituição social”, com “boas intenções” de oferecer a cura aos doentes a qualquer preço.
Evidentemente, essa visão entrou em crise quando diversas instituições faliram ou tiveram de cortar
custos abruptamente porque gastavam mais do que recebiam, revelando um problema que não era
financeiro, mas sim falta de gestão de desempenho. Somente a gestão de desempenho pode converter
“boas intenções” em ações corretas (DRUCKER, 2012).
Gestão de desempenho significa liderar a organização para ter desempenho ou, de outra forma,
resultados, equilibrando a relação de prestação de serviços com os recursos disponíveis. A gestão envolve
uma série de etapas que iremos conhecer mais adiante. Neste momento, o importante é entendermos
que somente a gestão de desempenho possibilita a utilização racional de recursos para obter resultados
a custos aceitáveis.
No caso das instituições de saúde no Brasil, o problema da falta de gestão de desempenho tornou‑se
evidente no final dos anos 1980 e início da década de 1990. A assistência à saúde no Brasil sempre se
caracterizou pelo foco predominantemente curativo, no qual o hospital assume um lugar de excelência,
concentrando todo tipo de recursos. Não é incomum a definição de missão de um hospital incluir a
meta de prestar uma assistência de qualidade. Para muitos hospitais, isso representava investimentos
sem verificação de resultados; ou, ainda, desperdícios de recursos materiais e humanos, isto é, pouca
preocupação com gastos financeiros e nenhuma avaliação dos resultados alcançados. Esse problema
ocorreu tanto nos serviços públicos como nos privados. Nos serviços públicos, a crise evidenciou‑se
pela incapacidade de lidar com o expressivo crescimento do custo‑saúde; nos serviços privados, pela
inadimplência nos pagamentos de contas pelos convênios.
Esse contexto turbulento criou o espírito necessário para que os administradores dos serviços de
saúde desenvolvessem uma atitude gerencial mais realista, o que significa oferecer a melhor assistência
à saúde e, ao mesmo tempo, gerenciar custos. Atualmente, a necessidade de demonstrar resultados é
uma prerrogativa básica de muitas instituições hospitalares e, por essa razão, sua gestão passou a ser
encarada como de negócios.
Na verdade, gerenciar um hospital como um negócio não deve ser encarado como forma de obter
lucros. Hoje, o que se preconiza é a necessidade de ter uma visão estratégica no gerenciamento de
instituições de saúde, isto é, voltada ao cliente, com foco na qualidade do serviço e nas inovações;
porém, com custos aceitáveis, garantindo a sobrevivência financeira. Estes são, na verdade, o âmbito
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e, ao mesmo tempo, o desafio da atuação dos gestores de saúde. Como adicionar valor ao serviço
prestado, atingir a excelência de qualidade e, ao mesmo tempo, equilibrar custos? Na verdade, já
sabemos que isso exige gestão de desempenho e, consequentemente, da qualidade da saúde. Portanto,
vamos entender melhor como desenvolver um modelo de gestão de desempenho, conhecendo as
etapas desse processo.
Como já vimos, as instituições de saúde na sociedade contemporânea precisam demonstrar

resultados. Não se aceita mais uma assistência a qualquer custo, implicando gerenciar com foco
no desempenho. A concepção desse modelo gerencial é atribuída a Peter Drucker (1909‑2005),
ex‑consultor, escritor e professor da Universidade de Harvard, considerado o pai da administração
moderna, por conferir ao gerenciamento uma visão humanista, na qual a gestão de pessoas é
essencial ao desempenho da organização. Drucker anteviu a necessidade desse modelo de gestão
por volta dos anos 1950, quando começou a trabalhar com instituições sem fins lucrativos
(escolas, igrejas, universidades, hospitais etc.). Como essas instituições não eram impulsionadas
pelo lucro, Drucker percebeu o que diferenciava as que tinham sucesso daquelas que não tinham
(DRUCKER, 2012). Ele descreveu um modelo de gerenciamento que, resumidamente, apresentamos
em cinco etapas:
• declarar a missão da organização;
• delimitar metas com foco nos resultados;
• estabelecer prioridades e padrões de desempenho;
• definir medidas de desempenho;
• usar essas medidas como autocontrole por resultado.
Para entender como isso é possível, vamos ver com mais detalhes cada uma das etapas envolvidas
na gestão por desempenho.
Considera‑se missão a razão da existência de uma organização. Frequentemente, a definição

de missão de hospitais contém frases como “nossa missão é cuidar com qualidade”. Apesar de até
transmitir certa filosofia, essa frase não conduz os indivíduos da organização à ação. A definição
de missão passa pelo direcionamento das pessoas na condução de suas ações e, portanto, precisa
ser operacional. Um exemplo simples é a declaração de missão elaborada por Drucker (2012),
juntamente com administradores de um hospital, para um pronto‑socorro: “nossa missão é
transmitir confiança aos aflitos”. Em um primeiro instante, podemos achar que se trata de mais
filosofia, mas não é esse o caso. Quem já trabalhou em um pronto‑socorro sabe que muitas pessoas
que procuram esse serviço estão aflitas porque consideram que têm um problema de saúde grave,
quando, na verdade, a grande maioria pode ser “curada” com descanso e boa alimentação. Portanto,
“transmitir confiança aos aflitos” implica compreender que a pessoa, muitas vezes, precisa de um
profissional de saúde que lhe diga com confiança que “tudo vai ficar bem” e que “o seu problema
não é nada grave” (DRUCKER, 2012).
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Para ter sucesso, a declaração de missão precisa associar três elementos essenciais: oportunidades,
competência e compromisso. Oportunidades no sentido de refletir as necessidades do cliente: o hospital
só existe porque há pessoas doentes e, assim, o foco de todo o trabalho é atender às necessidades do
cliente. Isso parece óbvio, contudo, olhar para fora da organização e ver o que o cliente necessita ainda
não é realidade em muitas instituições de saúde. Buscar compreender o cliente cria novas oportunidades
e é primordial para a organização manter‑se sustentável.
A competência significa focar naquilo que a organização faz bem ou até melhor que qualquer outra,
possibilitando que resultados concretos sejam alcançados. Por fim, o compromisso de cada pessoa com
o trabalho, porque este não é impessoal. Cada pessoa dentro da organização precisa estar comprometida
com concretizar a missão.
No entanto, a tarefa não acaba aqui, pois, uma vez declarada a missão, é preciso transformá‑la
em metas que podem ser cumpridas. Qualquer organização dificilmente vai mudar sua razão de viver
(missão) ao longo dos anos; todavia, para sobreviver, precisará sempre rever suas metas. Metas são
objetivos com prazos determinados, ou, ainda, resultados desejáveis. É comum definirmos metas o
tempo todo. Quando se diz “pretendo emagrecer 2 kg em um mês”, define‑se uma meta. Assim como
nós, as organizações precisam definir metas para poder determinar aonde querem chegar. Ao fazer
isso, elas estão preocupadas em alcançar resultados e, como já vimos, isso é essencial, porque nenhuma
organização existe com um fim em si mesma.
Um hospital, portanto, precisa estabelecer quais resultados quer alcançar em relação à prestação
de assistência à saúde. Nem tudo vai poder ser feito ao mesmo tempo, ele pode oferecer diversos
tipos de assistência à saúde, em diferentes especialidades, como neurologia, oncologia, cardiologia.
Pode oferecer, ainda, serviços de diagnósticos por imagem, como raios X, ressonância magnética etc.
Entretanto, cada uma dessas especialidades e seus respectivos setores irão gerar a necessidade de
recursos diversos, com maiores ou menores custos. Então, o que efetivamente vai ser oferecido aos
clientes depende da definição de prioridades e de padrões de desempenho.
As prioridades focalizam competências. Assim, para definir prioridades, a organização deve focar
naquilo que sabe que pode fazer bem ou, de outra forma, nas especialidades ou nos setores que
podem apresentar um diferencial de desempenho em relação a outras instituições. Como já dissemos, a
competência é essencial para a organização manter‑se sustentável, pois garante a busca do cliente pelo
serviço diferenciado que a instituição oferece, seja ele um médico ou paciente.
Imagine que você precisa fazer uma cirurgia ortopédica e pode escolher entre duas instituições: a
primeira conta com um centro cirúrgico grande, porém pouco usado pelas equipes de ortopedia, e na
segunda são realizadas centenas de cirurgias ortopédicas mensalmente, porque é muito bem equipada,
tornando‑se a preferida de cirurgiões. Se você escolher a segunda está, provavelmente, tomando a
decisão mais adequada, porque percebeu que suas chances de voltar a andar aumentam se contar com
experts que já realizaram esse procedimento tantas vezes.
Esse exemplo simples também demonstra que focar na competência é uma decisão estratégica de
marketing essencial para a sobrevivência da organização, uma vez que seleciona a fatia do mercado que
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ela quer atingir. Nesse caso, os cirurgiões ortopédicos e as pessoas que precisam de determinado tipo
de cirurgia.
Além disso, para atingir competência também é necessário definir padrões de desempenho.
Entendemos padrões de desempenho como resultados desejáveis que devem ter uma visão de longo
prazo. A organização precisa pensar: “onde quero estar daqui a dez anos?” Contudo, as ações para
alcançá‑las devem ser de curto prazo, ou seja, dar passos pequenos em direção a metas elevadas. Em
cada passo, é preciso refletir: “esse é o melhor caminho?” “Os resultados estão adequados aos esforços?”
A avaliação dos resultados de curto prazo direcionam as ações.
Entretanto, como saber se os resultados foram alcançados? É preciso estabelecer medidas de

desempenho. Como exemplo, podemos citar a satisfação do cliente, a taxa de ocupação de leitos, o
número de cirurgias realizadas. Esses são alguns indicadores que demonstram a dimensão dos serviços
oferecidos pela instituição de saúde, medidas que irão avaliar se os esforços foram capazes de alcançar
os resultados desejados. Cria‑se, daí, um autocontrole por resultados.
Em resumo, o modelo de Drucker (1909‑2005) de gestão de desempenho encaixa‑se perfeitamente

nas instituições de saúde, na medida em que oferece subsídios para os gestores lidarem com duas
questões por vezes contraditórias: custo e qualidade. Vamos entender agora como a qualidade tornou‑se
um requisito fundamental nas organizações de saúde e como é possível gerenciá‑la.
5.2 Gestão da qualidade em saúde
Em um contexto global, a qualidade em saúde remete às décadas de 1960 e 1970, quando os

serviços de saúde americanos buscaram incorporar os conceitos de qualidade já conhecidos no
modelo de produção desenvolvido pelas indústrias de manufaturas, após a Segunda Guerra Mundial
(HELITO, 2010).
Usado há décadas, o termo qualidade em saúde vem assumindo e incorporando diferentes

dimensões e definições. O dicionário Houaiss define qualidade como ausência de defeitos;
adequação ao propósito; conformidade com especificações. O Instituto de Medicina dos Estados
Unidos define como sendo o grau com que o atendimento segue padrões estabelecidos, com base
em normas e protocolos que organizam ações e práticas que refletem conhecimentos científicos
atuais (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Já a Organização Mundial de Saúde, aponta um conjunto de elementos necessários para qualidade

do atendimento médico hospitalar: alto nível de excelência profissional; uso eficiente dos recursos;
mínimos riscos e máxima satisfação do cliente, com impacto positivo em sua saúde (HELITO, 2010).
Em resumo, qualidade é um atributo positivo e, no contexto da gestão em saúde, está alicerçada em

três pilares: melhores práticas, por onde se alcança a excelência e segurança na prestação de serviços;
foco no cliente e aprimoramento contínuo. A figura a seguir representa o conceito atual de qualidade,
fundamentado nesses pilares.
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Qualidade em saúde
Satisfação
Segurança
Melhores
práticas
Aprendizado contínuo
Figura 9 – Pilares da qualidade em saúde
A excelência advém de padrões e critérios previamente definidos pela gerência estratégica, revelando
o foco em resultados desejados. Implica, também, certa subjetividade, pois pressupõe que cada serviço
defina seus próprios padrões do que considera como assistência de qualidade e, sobretudo, um sistema
de avaliação e de julgamento dos resultados alcançados (MALIK, 2010). Na verdade, hoje, os sistemas
de padronização e avaliação estão bastante estruturados, principalmente quando a instituição busca
acreditação, o que iremos conhecer mais adiante.
Avedis Donabedian (1919‑2000), médico armênio radicado nos EUA, é reconhecido como o precursor
do método de avaliação (hoje, um clássico) de qualidade em saúde. Segundo esse teórico, o conceito
de qualidade em saúde envolve vários componentes, bastante comuns quando se discute esse tema. O
quadro 1 aponta esses componentes e suas respectivas definições.
Quadro 16 – Componentes da qualidade em saúde, segundo Donabedian
Componente Definição
Eficácia Capacidade de alcançar resultados desejáveis.
Efetividade Resultados desejáveis obtidos em condições reais da prática.
Eficiência Capacidade de alcançar resultados desejáveis com menores custos.
Otimização Relação entre custos e benefícios na assistência.
Aceitabilidade Relação positiva entre assistência prestada e expectativas do paciente e família.
Legitimidade Concordância entre costumes, valores (éticos, morais), leis e regulamentos.
Equidade Igualdade e justiça na distribuição de cuidados à população.
Adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).
Nas últimas décadas, a busca da qualidade em saúde trouxe grandes mudanças no gerenciamento
das organizações. Inicialmente, a concepção de gestão envolveu um modelo gerencial de garantia
de qualidade, isto é, manter aquela que já existia. Esse modelo evoluiu para uma visão de melhoria
contínua da qualidade, fundamentado na premissa de que esta pode constantemente ser aprimorada.
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Nesta última perspectiva, destacam‑se dois modelos: o Gerenciamento da Qualidade Total (Total Quality
Management – TQM) e o Sistema de Produção da Toyota (Toyota Prodution System – TPS) (MARQUIS;
HUSTON, 2010).
O Gerenciamento da Qualidade Total é um conceito desenvolvido por W. Edward Deming (1900‑1993)

que coloca o cliente no centro do processo de produção de um produto ou serviço, buscando o alcance
de metas de qualidade sempre mais elevadas. O lema é “fazer as coisas certas já da primeira vez”,
assumindo uma atitude proativa no trabalho, e não simplesmente reagir aos problemas. As necessidades
e expectativas do cliente são sempre avaliadas, pois a qualidade sempre pode ser ampliada.
Outro elemento central é o envolvimento e fortalecimento de todos os responsáveis pelo produto ou

serviço, por meio de reconhecimento e incentivo a atitudes que gerem maior produtividade e qualidade.
A educação e o treinamento são usados como instrumento de desenvolvimento pessoal (MARQUIS;
HUSTON, 2010). Deming estabeleceu 14 princípios para o efetivo Gerenciamento da Qualidade Total.
Lembrete
O Gerenciamento da Qualidade Total é um modelo gerencial que se

baseia em foco no cliente, fortalecimento dos funcionários e incentivo à
melhoria contínua da qualidade.
Quadro 17 – Princípios do Gerenciamento da Qualidade Total, segundo Deming
1 Criar uma constância de propósitos para melhorar produtos e serviços.

2 Adotar a filosofia de melhoria contínua.
3 Ter o foco na melhoria dos processos, e não na fiscalização do produto.
Acabar com a prática de compensar os negócios somente com preço. Em vez disso, minimizar o custo
4 total trabalhando com um só fornecedor.
5 Melhorar constantemente todos os processos de planejamento.
6 Instituir treinamento e retreinamento no trabalho.
7 Desenvolver a liderança na empresa.
8 Repelir receios, encorajando a participar do processo de forma dinâmica.
9 Fortalecer a cooperação entre departamentos e romper as barreiras entre eles.
10 Eliminar dizeres, exortações e alvos para força de trabalho.
11 Concentrar‑se na qualidade, e não apenas na quantidade; eliminar sistemas de cotas, quando em uso.
Promover conquistas de equipes, e não apenas conquistas individuais; eliminar sistema atual de
12 classificação ou mérito.
13 Educar/treinar os empregados para maximizar o desenvolvimento pessoal.
14 Encarregar todos os empregados da execução do pacote de gerenciamento da qualidade total.
Adaptado de: Marquis e Huston (2010).
O Sistema de Produção da Toyota é um modelo gerencial que enfatiza a resolução rápida de

problemas e a reorganização do trabalho em nível local. Dessa forma, os funcionários têm autonomia
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para atender às necessidades percebidas dos clientes, corrigir o problema e determinar como o trabalho
deve continuar para que o problema não ocorra novamente. Isso implica compartilhamento da tomada
de decisões, com funcionários de todos os níveis hierárquicos (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Lembrete
O Sistema de Produção Toyota é centrado na participação e na

autonomia dos funcionários para tomar decisões que afetam o resultado
do trabalho.
Entretanto, a implantação desse modelo é desafiadora, pois exige mudanças profundas na cultura
organizacional para que todos se sintam responsáveis e comprometidos com o cliente. Não se trata
somente de resolver os problemas logo que surgem, mas sim de repensar a dinâmica de trabalho para
que eles não ocorram novamente (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Fernandes et al. (2010) discutem que as tentativas de implantar esse modelo na área de saúde apresentaram
sérias dificuldades, pois ele requer alterações profundas não só no gerenciamento, mas também nas atividades
operacionais. Assim, pensar na qualidade usando a lógica do TQM e TPS implica foco no cliente, aprimoramento
contínuo, eficiência e segurança na produção de bens ou serviços (MARQUIS; HOUSTON, 2010).
Aplicar esses modelos na realidade brasileira constitui‑se um enorme desafio, pois as organizações
de saúde têm culturas extremamente rígidas, hegemonia médica, carência de recursos humanos
qualificados e pouca preocupação com o treinamento e desenvolvimento de pessoas.
Por essa razão, discute‑se hoje que a gestão da qualidade requer mais do que somente a preocupação
com a qualidade dos processos, necessita de uma visão abrangente, voltada à gestão estratégica; esta
surgiu como componente da ação militar, significando aplicar forças contra os inimigos. Na visão
empresarial, é entendida como uma maneira de guiar o comportamento da empresa em longo prazo,
maximizando recursos físicos, financeiros e humanos (BALSANELLI; MONTANHA, 2008).
Para Drucker (2010), planejar de maneira estratégica é um processo contínuo e sistemático de tomar
decisões no presente, analisando de que maneira a organização vai estar no futuro. Não é arquitetar
o futuro, porque a menos que o gerente tenha uma “bola de cristal”, o ser humano não pode prever o
futuro. O futuro é sempre incerto e a única coisa que se tem certeza é: aquilo que a organização faz hoje
vai mudar em cinco ou dez anos (DRUCKER, 2012).
A gestão estratégica, portanto, é um modelo gerencial implantado pela alta administração, que
reconhece que nada dura para sempre. Por isso, a gerência assume uma visão proativa, fazendo o
questionamento: “o que devemos fazer hoje para estarmos prontos para a incerteza do amanhã?” Depois,
trabalha‑se duro para concretizar as decisões e medir os resultados de forma sistemática (DRUCKER,
2012). Assim, gestão estratégica engloba não somente a elaboração de planos, mas a definição de
metas centradas nas necessidades do cliente, a estruturação e alinhamento dos processos com as metas,
distribuição de responsabilidades e avaliação dos resultados (FERNANDES et al., 2010).
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Fernandes et al. (2010) discutem que, atualmente, o único modelo gerencial que faz sentido em
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a gestão estratégica do setor alinhada à gestão estratégica da
organização. Uma UTI moderna convive com diversos desafios, sendo o principal o gerenciamento de
custos. Equipamentos de última geração, equipes bem treinadas, acesso de recursos materiais adequados
à assistência consomem grandes quantias financeiras. Nesse ambiente, o gerenciamento de custos pode
ser confundido com barateamento de custos, se o gestor de saúde não tiver uma visão estratégica
centrada na missão da instituição.
Assim, os autores propõem um modelo de gestão estratégica para UTI, fundamentado no Balanced
Scorecard – BSC (painéis de indicadores), proposto por Kaplan e Norton (FERNANDES et al., 2010). O
modelo de Fernandes et al. pode ser visualizado na figura a seguir.
Finanças: para ser bem sucedido Cliente: para alcançar nossa visão,
financeiramente, que resultados que valor percebido deve ser gerado
devem ser gerados aos acionistas? ao cliente?
Missão
Visão
Aprendizagem/inovação: para Processos internos: para satisfazer

alcançar nossa visão, que novos acionistas e clientes, em que
conhecimentos, competências e processos devem‑se alcançar a
talentos devem ser desenvilvidos? excelência operacional?
Figura 10 – Modelo básico do Balanced Scorecard, proposto por Kaplan e Norton
Nessa figura, podemos perceber que o elemento central que direciona todos os outros é a missão
e visão da organização. Como já vimos, missão é a razão de ser de uma organização e visão define o
lugar onde a organização quer estar no futuro. Fernandes et al. (2010) descrevem que uma das melhores
definições de missão de uma UTI é aquela declarada pelo Bioethics Task Force, adotada pela American
Thoracic Society (ATS), em 1997:
Preservar a vida humana através da proteção e sustentação de pacientes

acometidos por situações críticas quer por lesão/doença, quer por terapia
médica ou cirúrgica, com qualidade percebida pelo paciente. Prover terapia
de reabilitação especializada, a partir do momento que o paciente começa a
se recuperar de sua doença crítica. Prover atendimento paliativo adequado,
com conforto para aqueles em que a doença foi considerada incurável,
evitando sofrimento nas suas horas finais (FERNANDES et al., 2010, p. 44).
Essa definição demonstra que o trabalho dos profissionais de saúde e do gerente da UTI é complexo
e envolve muitas variáveis. Essas variáveis englobam clientes, finanças, processos internos, aprendizado
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Unidade II
e inovação. O BSC possibilita a análise de relações de causa e efeito entre essas variáveis. No esquema
da figura anterior, pudemos perceber que a análise compreende questionamentos em cada perspectiva,
tanto entre si como para a missão e visão da instituição.
A perspectiva do cliente deve analisar como metas e processos devem se alinhar para acrescentar
valor ao serviço prestado (resultado). Na perspectiva financeira, avalia‑se retorno sobre investimento,
valor econômico agregado, custo por caso atendido e formas de aumentar a lucratividade com a
finalidade de reinvestimento. Na perspectiva de processos internos, buscam‑se a análise de efetividade
dos fluxos de pacientes, o uso de prática baseada em evidências e o aprendizado contínuo. Por fim, a
perspectiva de aprendizado e inovação deve analisar o investimento em educação continuada, métodos
de comunicação, valorização e retenção de talentos (FERNANDES et al., 2010).
Observação
Prática baseada em evidências refere‑se ao uso de evidências científicas

(resultados de pesquisas científicas) na solução de problemas de assistência
à saúde.
Saiba mais
Para saber mais sobre prática baseada em evidências, leia:
LACERDA R. A., et al. Práticas baseadas em evidências publicadas no

Brasil: identificação e análise de suas vertentes e abordagens metodológicas.
Rev Esc Enferm, USP, v. 45, n. 3, p. 777‑86, 2011.
Esse modelo demonstra como a gestão da qualidade nas organizações de saúde requer do gerente
uma visão abrangente dos processos de trabalho de hoje em perspectiva com os de amanhã. Na literatura,
discute‑se muito sobre as principais atribuições, responsabilidades e competências necessárias aos
gestores de qualidade. Entre as atribuições, Kern e Lima (2011) apontam:
• disseminar a filosofia de aprimoramento contínuo;
• operacionalizar a implantação de padrões, práticas e controle da qualidade;
• controlar e normatizar os processos organizacionais, de acordo com normas nacionais e

internacionais;
• avaliar criticamente e divulgar os resultados do controle da qualidade;
• criar e coordenar programas de segurança do paciente;
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• manter clima propício e motivador;
• elaborar treinamentos.
Os autores também citam as atividades relacionadas à gestão da qualidade, segundo o Manual

Brasileiro de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA):
• analisar sistematicamente as necessidades e expectativas das partes interessadas;
• divulgar as ferramentas do gerenciamento para melhoria dos processos;
• identificar oportunidades de melhorias, realizando comparações de dados com outras instituições;
• tomar decisões com base nas relações de causa e efeito entre os indicadores;
• estimular a inovação e a criatividade;
• gerenciar os documentos padronizados;
• alcançar a segurança do paciente promovendo a melhoria dos processos;
• promover e gerenciar a interação entre as áreas;
• realizar auditorias internas, sistemáticas, visando à melhoria da gestão.
Como podemos perceber, não se trata de uma tarefa fácil. Além disso, o gestor da qualidade enfrenta a
barreira da falta de autoridade, pois geralmente o cargo é de staff; portanto, o gestor só pode orientar e depende
do relacionamento com outros profissionais (KERN; LIMA, 2011). Assim, entre as competências que o gestor da
qualidade precisa ter, a mais desafiadora é a liderança. Liderar é, sem dúvida, um dos desafios mais evidentes na
gestão da qualidade. Por isso, analisaremos a seguir esse e outros desafios dos gestores de qualidade.
5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde
Especialistas na estruturação de modelos de gerenciamento de qualidade apontam que esta só

se concretiza quando existe comprometimento e responsabilidade, assumidos por todas as pessoas
responsáveis pelo resultado final, desde a recepcionista até o diretor médico. Segundo Kern e Lima
(2011), esse nível de envolvimento e comprometimento deixa evidente a necessidade de que o gestor de
qualidade seja capaz de:
• estruturar e desenvolver equipes;
• comunicar de forma clara a missão e as metas da organização;
• distribuir responsabilidades;
129
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• treinar, supervisionar e envolver os profissionais; e
• partilhar recompensas.
É evidente que a complexidade dessas ações exige um estilo de liderança colaborativo e participativo
por parte do gestor da qualidade, capaz de criar um clima motivador e confiável. Motivador no sentido
de que inspira nos profissionais da instituição a responsabilidade por dar a sua contribuição para o
alcance das metas. Confiável porque todos na organização sentem a necessidade de fazer o que é certo,
de aprender com os erros e, sobretudo, perceber que podem confiar no trabalho uns dos outros.
Esse estilo é muito diferente da imagem de gerência fiscalizadora, preocupada em apontar os

culpados pelas falhas e “correndo atrás” dos problemas. Trata‑se de uma liderança proativa, inovadora
e transformadora.
Um dos grandes desafios dos gestores da qualidade é a mudança da cultura da organização de

saúde, isso porque a implantação de um modelo de gestão de qualidade implica reestruturação de
todos os processos de trabalho, os quais muitas vezes estão consolidados por anos. Nessas situações, a
mudança é reconhecida como ameaça.
Para compreendermos melhor como a mudança pode ser ameaçadora, vamos ver o seguinte exemplo:
imagine um funcionário que trabalha há mais de dez anos em um hospital, prestando assistência direta
a pacientes. Uma de suas atribuições é a realização de curativos em pacientes cirúrgicos e, como um
profissional experiente, ele acredita que está desenvolvendo seu trabalho corretamente. Recentemente,
a instituição implantou um sistema de gestão da qualidade e, assim, esse funcionário recebeu
orientações e um protocolo que deveria seguir para realizar a troca de curativos; isso implicava fazer
mudanças na sua rotina habitual para realizar o procedimento. Como ele não foi envolvido no processo,
a mudança significava reaprendizado, pelo qual ele não pretendia se esforçar; afinal, havia realizado
esse procedimento por tanto tempo, então não poderia estar fazendo nada errado. Assim, ele decidiu
não seguir as orientações e continuar “do seu jeito”.
Vamos examinar o que ocorreu. A gerência implantou uma padronização dos procedimentos,
justamente buscando o aprimoramento dos processos, como recomendado na gestão da qualidade.
Entretanto, sem uma liderança adequada, as pessoas responsáveis pelo trabalho tendem a se sentir
desconsideradas, excluídas, e não compreendem porque mudar se sempre fizeram da “maneira certa”.
Nesse sentido, a gestão da qualidade exige uma mudança de mentalidade e, consequentemente,
comportamentos que reflitam a cultura da organização, o que só é possível com a liderança
transformacional.
Liderança transformacional é entendida como aquela em que o líder tem uma visão e consegue
influenciar e motivar o desempenho de todos para alcançá‑la. Esse líder “vende” sua visão aos
seguidores. É preocupado com o alto desempenho e em vencer os obstáculos, pois está fortemente
comprometido com as metas da organização. Para tanto, estabelece uma relação interativa e de
confiança com as pessoas (MARQUIS; HUSTON, 2010). Veja, no quadro a seguir, as características do
líder transformacional.
130
Quadro 18 – Características do líder transformacional
Liderança transformacional
Identifica valores comuns
É comprometido
Inspira os outros com a visão
Observa os defeitos
Delega poder
Fonte: Marquis e Huston (2010).
Peter Drucker (1909‑2005), há mais de cinquenta anos, criou a noção de que o gerente eficaz é
aquele que dá sua contribuição, isto é, “que faz as coisas certas acontecerem”. Para isso, ele discute
algumas competências básicas que os líderes devem desenvolver e que, no âmbito da gestão da
qualidade, assumem grande relevância. Entre essas competências, estão a disposição, a capacidade e a
autodisciplina para ouvir e se comunicar (DRUCKER, 2012a) ou, ainda, prestar atenção no que as pessoas
da organização têm a dizer e se fazer entender. O autor afirma:
Eles (os líderes) perguntam: qual a opinião de vocês? Caso contrário, a

organização irá dizer: esses patetas lá de cima não sabem de nada? O que
está acontecendo lá? Por que eles não consideram isto ou aquilo? Mas se
você puder dizer: sim, consideramos isto, mas mesmo assim, chegamos a
esta decisão, as pessoas irão compreender e o seguirão. Elas poderão dizer
que teriam decidido de outra forma, mas reconhecerão que lá em cima as
decisões não são tomadas de forma precipitada (DRUCKER, 2012a, p.18).
Notamos algo que se aplica perfeitamente à gestão da qualidade, pois essa disposição para manter a
comunicação aberta e integrada com todas as pessoas da organização possibilita a criação de vínculo de
respeito e confiança entre líder e seguidores e cria condições reais de comprometimento com o trabalho.
O sucesso da implantação de um sistema de gestão de qualidade depende desse comprometimento, que
será expresso pela adesão dos profissionais a todas as exigências. Segundo Drucker (2012a), o gerente
deve atentar para ver o quadro geral sem se esquecer da pessoa que lá está, ou, então, ele irá olhar as
estatísticas de cuidados no hospital e esquecer da mãe com um bebê chorando no pronto‑socorro.
Saiba mais
Aprenda todas as habilidades do gerente eficaz em:
DRUCKER, P. F. Gerente eficaz. Tradução: Fortes J. Rio de Janeiro: LTC, 2010.
DRUCKER, P. F.; MACHIARELLO, J. A. Gerente eficaz em ação. Tradução:

Márcia Nascentes. Rio de Janeiro: LTC, 2007.
131
Unidade II
A competência seguinte é entender que a tarefa é mais importante do que si mesmo, porque líderes
eficazes não se veem como “centro do universo” e se dedicam a desenvolver as pessoas para que a tarefa
seja feita, mesmo quando não estiverem mais lá. Eles não “vivem” para a organização, mas se esforçam
por ela e desenvolvem padrões de desempenho elevado, para si e para os outros.
Essa atitude de autorrespeito e orgulho entre as pessoas ao valorizar as equipes pelo trabalho gera,
sobretudo, confiança em si mesmo como um modelo a ser seguido (DRUCKER, 2012a). A gestão da
qualidade não se sustenta em um modelo de gerenciamento no qual os gerentes recebem o crédito e os
subordinados, a culpa pelas falhas. Portanto, gerenciar qualidade exige a gestão de pessoas, o que, por
si só, é um grande desafio para os gerentes das organizações de saúde.
Na visão gerencial contemporânea, a gestão de pessoas assume um papel crucial, porque oferece
uma vantagem competitiva à organização. O modelo que expressa melhor essa visão é a gestão de
competências ou gestão estratégica de recursos humanos. A gestão por competências coloca ênfase
no desenvolvimento de pessoas, pois os resultados da organização dependem do esforço de pessoas
qualificadas.
Competência significa mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para gerar resultados e agregar
valor à organização. Envolve saber o que fazer (conhecimentos), como fazer (habilidades) e querer fazer
(comportamentos) (BRANDÃO; GUIMARÃES, 2001); pode tanto estar direcionada a indivíduos como a
equipes ou organizações.
Carbone et al. (2009, p. 43) definem competência humana como “combinações sinérgicas de
conhecimentos, habilidades e atitudes, expressos pelo desempenho profissional, dentro de determinado
contexto organizacional, que agregam valor a pessoas e organização”. Para compreendermos claramente
esse conceito, vamos analisar um exemplo prático.
Como já vimos anteriormente, a qualidade nas organizações de saúde depende de os profissionais

mobilizarem‑se para alcançar um atendimento de excelência e a satisfação do cliente. Para isso, esses
profissionais precisam conhecer os processos, as rotinas e as atividades desenvolvidos internamente
(como a técnica correta de fazer curativos); de habilidades para fazer o trabalho e não colocar os
pacientes em risco (como usar técnica asséptica para realizar um curativo); e da disposição para dar
a sua contribuição e fazer o que é certo (atitude positiva para seguir as normas e as regras). Como
consequência da sinergia desses elementos, o resultado é um paciente caminhando para a reabilitação,
sem infecção hospitalar e satisfeito com o atendimento. Desse modo, o trabalho do profissional agregou
valor à organização.
A visão de competência não se aplica só a pessoas, também se estende ao nível organizacional.

Atribuir competência a uma organização significa que ela tem capacidade de ser eficaz, o que lhe
confere uma vantagem competitiva. A capacidade de miniaturização da Sony expressa sua competência
como fabricante de eletrônicos, o que por sua vez a torna única em um mercado tão competitivo
(CARBONE et al., 2009).
132
Estratégia Desenvolvimento
organizacional de competências
internas Formulação
dos planos
operacionais de
trabalho e de
gestão
Missão, visão,
objetivos estratégicos
Diagnóstico
de
competências
dos
Indicadores de profissionais
desempenho
organizacional Definição de
indicadores de
Capacitação e desempenho e
integração de remuneração
competências de equipes e
Diagnóstico de externas indivíduos
competências
organizacionais
Acompanhamento e avaliação
Figura 11 – Modelo de gestão de competências
Assim, a gestão por competências deve ser entendida como um modelo gerencial que analisa as
competências dos profissionais e compara com aquelas necessárias para atingir as metas da organização.
Quando há uma discrepância (do inglês gap) entre elas, a gerência trabalha para diminuí‑la, seja
recrutando e selecionando novos funcionários, seja treinando os antigos ou os direcionando para o
desempenho adequado. Na figura anterior, pudemos compreender melhor esse modelo.
Essa visão pressupõe que o gerente irá buscar obter das pessoas o máximo que elas poderão dar, pois
o desempenho individual determina o organizacional. A qualidade das decisões sobre pessoas, portanto,
é uma medida direta do grau de compromisso da organização com sua missão e visão.
Drucker (1909‑2005) considerava tarefa primordial do gerente “tornar os pontos fortes produtivos”
na gestão de pessoas, o que implicava reconhecer os talentos e as competências individuais e alocá‑los
na função e no cargo certos. Nessa visão, um candidato a um cargo não deveria ser analisado quanto
à sua personalidade ou iniciativa, mas sim quanto à sua capacidade de desempenho. O gerente deveria
concentrar‑se no que a pessoa pode fazer extraordinariamente bem, tornando os pontos fracos
irrelevantes para realização de um determinado trabalho. O que vale é a pessoa ter capacidade para
executar a atribuição (DRUCKER, 2007).
Essa é, sem dúvida, uma perspectiva revolucionária na gestão de pessoas, mas que vem ao encontro
das necessidades da gestão da qualidade, uma vez que, como já vimos, a qualidade da assistência
depende do comprometimento do profissional de saúde. Ao valorizar os pontos fortes ou talentos
individuais, a organização amplia sua capacidade produtiva, o trabalho torna‑se realizador e a gerência
se fortalece.
133
Unidade II
Assim, vamos conhecer melhor a abordagem proposta por Drucker (1909‑2005) para tornar os pontos
fortes produtivos. A gestão de pessoas com esse foco envolve cinco decisões eficazes (DRUCKER, 2007):
• refletir sobre a atribuição;
• analisar as pessoas qualificadas;
• analisar os registros de desempenho para determinar em que o candidato se sobressai;
• discutir sobre os candidatos com pessoas que trabalharam com eles;
• verificar se o candidato compreende a atribuição.
A primeira decisão envolve refletir sobre a atribuição, o que significa questionar “quais são as funções
ou tarefas exigidas para o cargo?”. Se houver muitas, “quais as mais importantes?”, “em quais devo focar
para a escolha de candidatos?”.
O próximo passo é analisar os candidatos. As qualificações formais são o ponto de partida. O mais
relevante é perceber quem se ajusta melhor à atribuição, buscando os pontos fortes do candidato
para compatibilizar as necessidades da organização com as competências individuais. Como todo ser
humano tem fraquezas, estas são aceitas desde que não interfiram significativamente no desempenho
apropriado. Somente falha de caráter é uma fraqueza inaceitável, pois a integridade pessoal é uma
característica essencial para o adequado relacionamento humano no trabalho.
Em seguida, devem‑se analisar os registros de desempenho dos candidatos, com o objetivo de

verificar se os pontos fortes são adequados para o desempenho das atribuições. O foco é nos pontos
fortes, portanto, interessa compreender se o candidato tem capacidade para executar a atribuição.
Quanto aos pontos fracos, é relevante verificar se tiveram algum impacto no desempenho do candidato.
Contudo, o candidato não deve ser eliminado pela presença de fraquezas, mas sim pela ausência de
pontos fortes.
A quarta decisão é discutir sobre os candidatos com ex‑colegas. Discussões informais trazem melhores
informações e revelam tanto pontos fortes que impressionaram outras pessoas como pontos fracos
que não foram notados. Vale ressaltar que opiniões pessoais sobre outras pessoas sempre envolvem
subjetividade; então, é importante nunca se basear na opinião de uma única pessoa.
Já a quinta decisão, é checar se o candidato compreende a atribuição. É considerada muito importante,

pois pode demonstrar como ele compreende o papel a ser desempenhado em uma determinada função.
Assim, questiona‑se como se enxerga na função e se sabe o que fazer para ser bem‑sucedido.
Drucker (2012b) aponta ainda que a gestão de pessoas também precisa promover o desenvolvimento
delas, fazendo exigências crescentes, o que envolve todo esforço pessoal para alcançar as metas. Isso
é possível quando a missão é transmitida a todos de forma clara, elevando a visão das pessoas para
que sintam que estão realmente fazendo algo importante. Nessa perspectiva, o trabalho deixa de ser
134
somente um “emprego” e ganha um significado vital, gerando um impacto extremamente positivo no

espírito das pessoas, o que é muito relevante para todas as organizações; mas, para Drucker (2012b), é
ainda mais importante nos hospitais. É ele quem afirma:
Em minha opinião, os hospitais são os piores em manter vivo esse espírito.

Muitas funções neles são apenas rotineiras. As pessoas, em parte porque
precisam se proteger contra o sofrimento, se tornam calejadas. O desafio
de liderança em um hospital – para um bom administrador, para um bom
diretor de enfermagem – é reunir regularmente pessoas de uma dúzia de
departamentos e perguntar: do que podemos nos orgulhar? Fizemos de
fato uma diferença? Tivemos seis casos de parada cardíaca em uma noite
e nenhum paciente morreu. Focalize os sucessos (DRUCKER, 2012b, p.110).
Criar e manter o “espírito de missão” gera uma tremenda força e torna o trabalho realizador, por
mais difícil que este seja. Drucker (2012b) explica isso de forma bem clara:
Em Pasadena, não muito longe de minha casa, há um hospital para crianças

com câncer, cuja atmosfera é alegre porque o foco está no sucesso: em
fazer com que crianças agonizantes e sofredoras gozem sua infância. Todos
sentem a missão, a despeito da dureza da situação. Grande parte do trabalho
se resume a limpar crianças que vomitam. Entretanto, existe o sentimento
de estar fazendo algo importante (DRUCKER, 2012b, p. 110).
Em resumo, podemos perceber que a gestão da qualidade nas organizações de saúde envolve inúmeros
desafios, que começam com a liderança transformacional, difundindo uma visão a ser seguida. Envolve
também mudança na cultura organizacional e gestão de pessoas, baseada em desenvolvimento de
competências. Esses desafios são inerentes ao trabalho de qualquer gestor da área de saúde. Entretanto,
qual é o papel do gerente de enfermagem nesse contexto? É o que discutiremos a seguir.
5.3 Gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde
O gerenciamento em enfermagem nas organizações de saúde envolve diferentes dimensões:

unidade, pessoas, assistência. O enfermeiro deve gerenciar a unidade, seja ela hospitalar ou
uma clínica, planejando, organizando e controlando todos os recursos materiais e equipamentos
necessários para prestar assistência ao cliente/paciente. Além disso, o trabalho feito pela
enfermagem envolve um grupo de profissionais de diferentes categorias (auxiliares, técnicos,
enfermeiros assistenciais), com diferentes competências, que precisam da coordenação e liderança
do enfermeiro‑gerente para se constituir em trabalho de equipe. Nesse caso, estamos falando da
gestão de pessoas. O enfermeiro‑gerente é responsável pelo planejamento, pela organização,
implantação e avaliação dos cuidados de enfermagem, o que implica gestão da assistência. Essa
meta só pode ser atingida com a aplicação do processo de enfermagem, uma ferramenta prioritária
para garantir assistência adequada às necessidades do cliente/paciente. A figura a seguir apresenta
as três dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente.
135
Unidade II
Gestão de Gestão de
serviços de saúde pessoas
Gestão de
assistência
Desafio: integração de papéis
Figura 12 – Dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente
Como podemos perceber, somente esses aspectos já demonstram a complexidade desse papel e
revelam o desafio de tentar integrá‑los. A implantação dos programas de qualidade veio agregar novas
dimensões a esse desafio. Como já vimos, gerenciar a qualidade em saúde implica demonstrar resultados
e gerenciar custos, aspectos antes considerados apenas na perspectiva subjetiva da avaliação de cada
enfermeiro. Este acreditava que estava realizando o “melhor” trabalho em dadas condições e oferecendo
a “melhor” assistência. No entanto, não havia dados palpáveis sobre os resultados, estatísticas que
pudessem demonstrar como a assistência de enfermagem contribuiu para a melhora geral do quadro
clínico do cliente/paciente.
Assim, os programas de gerenciamento de qualidade provocaram uma enorme revolução na

mentalidade do enfermeiro‑gerente sobre seu papel. Essa questão é ainda mais dramática quando
analisamos a forma como os enfermeiros vêm gerenciando as organizações de saúde ou, de outra
forma, os modelos gerenciais usados. Ainda é frequente observarmos a crença de que o enfermeiro é o
“chefe”, cuja função é “mandar”, e os demais membros da equipe são os “subordinados”, que, por sua
vez, devem acatar as ordens dadas e “fazer”. Consequentemente, as relações de trabalho são rígidas, a
comunicação é “de cima para baixo” e os conflitos são administrados com punições (RUTHES, 2008).
O modelo gerencial tradicional e centralizador remete‑nos à época do taylorismo, no início do

século XX, e é incompatível com a gestão da qualidade nas organizações de saúde no século XXI. Como
já vimos, qualidade em saúde requer envolvimento e comprometimento de todos os profissionais da
organização, em todos os níveis hierárquicos; o enfermeiro‑gerente necessita redesenhar o modelo
gerencial e dar foco à gestão de pessoas e suas competências. Essa nova perspectiva de trabalho requer
um profissional capaz de aprimorar suas próprias competências e um novo paradigma educacional na
formação profissional do enfermeiro.
Observação
O termo paradigma significa algo que vai servir de modelo ou padrão.

Tem origem grega e, inicialmente, surge na Linguística, como uma teoria
que relacionava o signo a um conjunto de elementos que constituem a
136
língua. No meio científico, é usado para designar um conhecimento ou

princípio que servirá de referência (modelo) para novas pesquisas.
Seguindo as diretrizes do Ministério da Educação e Cultura (MEC), a formação do graduado em

Enfermagem prevê um profissional com as seguintes competências e habilidades: atenção à saúde,
tomada de decisões, comunicação, liderança, administração, gerenciamento e educação permanente. O
perfil do formando/egresso é o de um enfermeiro generalista, humanista, com visão crítica e reflexiva
(BRASIL, 2001).
É importante notar que, das seis competências mencionadas, quatro são essenciais ao papel gerencial
(tomada de decisão, comunicação, liderança, administração). No entanto, a dimensão assistencial ainda
predomina no processo‑aprendizagem das escolas, expresso nos inúmeros conteúdos sobre fisiologia e
patologias. Os conteúdos relacionados ao gerenciamento ainda se reportam aos modelos tradicionais e
aos aspectos técnicos e normativos. Frequentemente, os alunos de graduação referem‑se a disciplinas
afins como “chatas”, porque elas se prendem a questões burocráticas e não apontam a articulação do
conteúdo com a prática profissional.
Um estudo realizado em oito escolas de graduação e pós‑graduação em Enfermagem, no Brasil,

identificou que em seus currículos não foi dada ênfase ao desenvolvimento de competências gerenciais
na formação profissional do enfermeiro (CIAMPONE; KURCGANT, 2004).
Santos e Castro (2010) investigaram o perfil do enfermeiro administrador de um hospital geral

universitário, no Rio de Janeiro, e apontaram que boa parte dos participantes não teve formação para
liderar e, portanto, tem pouca capacidade de refletir sobre o que é liderança, qual o seu estilo de liderar
e como deve desenvolver essa habilidade. Muitas vezes, esse profissional cria seu jeito próprio de liderar,
aprendendo na prática, ou seja, com enfermeiros de gerações mais antigas, o que o leva a reproduzir um
modelo gerencial ultrapassado. Os autores atribuem essa carência de formação às próprias limitações
dos docentes de administração, e chamam a atenção para a necessidade de maior articulação entre
docente e prática profissional.
Saiba mais
Para conhecer em detalhes as competências do enfermeiro apresentadas

nas diretrizes curriculares, leia:
PERES, A. M.; CIAMPONE, M. H. T. Gerência e as competências gerais do

enfermeiro. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 492‑499,
jul./set. 2006.
O ensino baseado em desenvolvimento de competências reconhece uma mudança nas relações

do profissional com o mercado de trabalho e, portanto, sua formação requer a adequação de suas
competências (KOBAYASHI; LEITE, 2010).
137
Unidade II
Buscando uma formação adequada para acompanhar o perfil profissional exigido hoje do
enfermeiro‑gerente, há uma grande discussão na literatura sobre as habilidades e competências que
esse profissional precisa desenvolver. Além da gestão de recursos físicos, materiais e de serviços de
saúde, são apontados gestão financeira; elaboração de estratégias de avaliação, controle, auditoria e
acreditação de serviços de saúde/enfermagem; gestão de informações e coordenação de educação em
serviço (VALE; GUEDES, 2004).
Percebe‑se aí a preocupação com a formação do enfermeiro em sintonia com o gerenciamento da

qualidade, na medida em que não basta só formar profissionais que sabem gerenciar materiais, mas que
sejam capazes de articular gestão de custos, controle da qualidade e educação continuada.
Deve‑se considerar também o descompasso entre as competências gerenciais exigidas no mercado e

a formação acadêmica. O enfoque pedagógico nas disciplinas afins ainda é centrado na transmissão de
conhecimento, sem articular como uma teoria gerencial, por exemplo, pode ser aplicada a uma situação
prática. Essa pedagogia, carente de interações entre os diversos saberes e reflexões sobre a prática, gera
um profissional inapto a encarar os desafios na gestão em saúde (MONTEZELI; PERES, 2009).
Discutir a formação profissional do enfermeiro é, sem dúvida, essencial para formar profissionais
capacitados para lidar com as transformações sofridas no mercado de trabalho. No entanto, há que
se considerar que, uma vez formado, cada profissional é responsável pelo seu aprimoramento, pois
transformações no processo de trabalho são inevitáveis, e sem capacidade de aprender, reaprender e se
adaptar nenhum profissional pode se considerar competente.
Vamos compreender melhor o que significa evoluir com as transformações, analisando os resultados
de uma pesquisa realizada com 31 enfermeiros do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto para identificar
como as modificações no Sistema Único de Saúde (SUS) interferiram na assistência de enfermagem.
Apesar de o estudo ter sido publicado em 1998, continua bastante atual, porque retrata uma característica
comum na Enfermagem: pouca disponibilidade para mudança (MELO et al., 1998).
Os enfermeiros do estudo relataram que a integração do SUS ao serviço aumentou a demanda e a

complexidade de pacientes, algo visto como bastante negativo, pois tiveram de mudar sua forma de
trabalho, deixando de “dar cuidados”. As mudanças relatadas de forma negativa foram: necessidade
de realizar avaliações mais complexas dos pacientes; necessidade de interagir com outras equipes; e
maior tempo gasto com atividades administrativas, como supervisão, estatísticas. Esses relatos causam
certa estranheza, pois todos os aspectos citados são atividades compreendidas no papel gerencial do
enfermeiro e no Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem. Na verdade, estavam compreendidas
no próprio manual da Divisão de Enfermagem do hospital (MELO et al., 1998).
As autoras do artigo concluem afirmando que:
[...] os dados apresentados levam ao entendimento de que o enfermeiro está

cumprindo sua jornada de trabalho de forma rotinizada, pouco envolvido
com o contexto geral. Suas atribuições atuais, quando comparadas com
as previstas pelo manual da Divisão de Enfermagem, aparentam estar em
138
rumos distintos, pois os enfermeiros têm executado as atividades que se

apresentam: um número maior de ações ligadas à assistência direta ao
paciente, nem sempre de maior complexidade técnica [...], baseada no
“apagar incêndio”, ou seja, um trabalho indefinido, sem ter a compreensão
do conjunto, aparentando um descaso para com o cuidado de enfermagem,
sem o planejamento e a avaliação deste, reflexo da organização do trabalho
centrado no modelo funcional, enfatizando a tarefa e a fragmentação do
cuidado ao paciente (MELO et al., 1998, p. 12).
Esses resultados apontam um profissional preocupado com a realização de tarefas, de forma

desorganizada, sem foco em resultados e, consequentemente, despreparado para encarar a
maior complexidade de atuação que a mudança requeria. A complexidade estava diretamente
relacionada à dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro, uma vez que exigia que esse
profissional deixasse de se dedicar à realização de tarefas para focar no gerenciamento da
assistência, das pessoas e da unidade.
Para administrar a mudança de forma eficiente, seria necessário planejar e organizar a prestação
do cuidado; administrar o tempo; priorizar a tomada de decisão; promover o trabalho em equipe;
supervisionar os resultados; ter envolvimento e comprometimento com o trabalho. Essas competências
demonstram o perfil de um profissional que evolui com o tempo e se adapta às mudanças sociais
inerentes à maior complexidade da assistência à saúde observada nos dias atuais.
Pelo exposto, percebemos que algumas competências são primordiais para o enfermeiro no contexto
da gestão da qualidade. Para acompanhar essa evolução, o enfermeiro‑gerente precisa abandonar
modelos gerenciais baseados na liderança autoritária e investir na liderança participativa, assumindo
o papel de coaching (facilitador da equipe) e/ou de mentor, auxiliando a equipe a desenvolver as
habilidades necessárias (RUTHES, 2008).
Como visto anteriormente, gerenciar a qualidade exige visão estratégica por parte do gerente. Para o
enfermeiro, isso implica visão de negócio e ambiente externo; interdisciplinaridade; definição de missão
e objetivos do serviço em sintonia com os da organização; raciocínio lógico; agilidade; comunicação
eficaz e, sobretudo, trabalho em equipe (BALSANELLI; MONTANA, 2008).
Muitos enfermeiros acreditam que somente os altos gerentes precisam ter visão estratégica.
Contudo, como vimos anteriormente, a gestão da qualidade exige a participação e o envolvimento dos
profissionais de todos os níveis hierárquicos. Em qualquer nível, portanto, o desenvolvimento dessa
visão é pré‑requisito do trabalho do enfermeiro; o que, por sua vez, exige capacidade de se adaptar a
mudanças e uma postura proativa de considerar a mudança um desafio, e não uma ameaça.
Preocupadas com a adequação de competências à realidade organizacional, Kobayashi e Leite (2010)

implantaram um programa de desenvolvimento de competências para enfermeiros em um hospital de
cardiologia, em São Paulo. Como resultado dessa intervenção, os enfermeiros apontaram a construção
de algumas competências: saber comprometer‑se e assumir responsabilidades; saber aprender; ter visão
estratégica; saber agir e mobilizar recursos e saber comunicar‑se.
139
Unidade II
Ainda sobre a competência profissional, vale destacar a visão de Drucker (2010) sobre uma das
exigências do trabalhador do conhecimento: gerenciar a si mesmo. O termo refere‑se a todo o
profissional que usa uma bagagem de conhecimentos técnicos para realizar um trabalho. O produto
desse trabalho é sempre algo que depende da mente, do raciocínio e da capacidade analítica do
profissional para interagir com o meio ambiente e criar ou transformar a realidade. Esse é o caso de
médicos, enfermeiros, advogados ou professores. Esses indivíduos diferem sensivelmente do trabalhador
manual, cujo produto final do trabalho é um bem manufaturado, como um sapato ou eletrodoméstico.
A sociedade contemporânea depende, em grande parte, do trabalhador do conhecimento, basicamente

porque é uma sociedade de organizações, na qual o trabalho depende da integração de competências
de diversos profissionais. Nesse contexto de trabalho, a tarefa nem sempre é dada. Por exemplo, um
professor recebe da escola onde trabalha o conteúdo programático a cumprir. No entanto, como isso
irá resultar em um aluno com nível educacional adequado depende da organização e mobilização dos
próprios recursos do educador (conhecimentos específicos; capacidade de expressão, de síntese; de
planejamento e organização, entre outros).
Trabalho completamente diferente do caso do trabalhador manual, para o qual as atividades para
produzir um bem já foram definidas previamente. Um operário na linha de montagem de um carro sabe
exatamente quais tarefas deve desempenhar diariamente para produzir “sua parte” do carro.
Para alcançar resultados, portanto, o trabalhador do conhecimento precisa conhecer seus pontos fortes e,
a partir daí, aperfeiçoá‑los, sempre com foco em dar sua contribuição. Essa visão constitui‑se em uma enorme
mudança de paradigma, particularmente para os enfermeiros no contexto da gestão da qualidade. Ter essa
perspectiva significa desconstruir o processo de trabalho conhecido até então, muitas vezes, centrado em
“rotinas” e “tradições”. A gestão da qualidade implica o enfermeiro capacitar‑se, trabalhando para aprimorar
seus pontos fortes, que somente são conhecidos se ele se pergunta: “Quem sou eu?”; “Como eu aprendo?”;
“De que modo eu trabalho?”; “Onde posso alcançar resultados que façam alguma diferença?”.
Essa abordagem aponta para o gerenciamento de si mesmo, pois envolve buscar o autodesenvolvimento
profissional como forma de se manter socialmente conectado com a realidade que está em constante
transformação. Portanto, como trabalhador do conhecimento, cabe ao enfermeiro buscar o autodesenvolvimento,
aprimorando novas competências, como forma de aceitar e se adaptar às mudanças inerentes às transformações
no processo de trabalho. O desenvolvimento de novas competências não é um processo passivo, porque requer
que o profissional entenda que seu papel social não é estático, e sim dinâmico e flexível.
O autodesenvolvimento surge como consequência da busca pela excelência; a qualidade do

trabalho importa e, consequentemente, a pessoa se pergunta “pelo que quero ser lembrado?”. Trata‑se
de uma atitude proativa em busca da superação de si mesmo, pois existe o compromisso alinhado
à missão organizacional; o trabalho assume uma dimensão de “cumprir minha missão”, porque esse
comprometimento faz diferença para e na pessoa que o realiza.
A natureza do trabalho em saúde é, por vezes, estressante e depressiva. O profissional de enfermagem

lida com doenças, perdas e mortes de outros seres humanos, em um ambiente em que as relações
interpessoais são competitivas e não acolhedoras. As diferentes categorias profissionais (técnicos,
140
auxiliares, enfermeiros) são colocadas juntas sem qualquer preocupação com o desenvolvimento do
espírito de equipe. Consequentemente, há pouca interação e cooperação e os conflitos são assoberbados.
Assim, frequentemente, os profissionais de enfermagem culpam a falta de recursos, de dinheiro,

de tempo para não realizar um “bom trabalho”. Essa postura negativa e derrotista só pode gerar um
trabalho tecnicista, sem foco no cliente e completamente insatisfatório, tanto para a pessoa como
para a organização. Somente o autodesenvolvimento permite que o profissional assuma o controle de
sua vida na busca da realização pessoal e retome o foco no resultado do trabalho (DRUCKER, 2012c).
O enfermeiro, como líder da equipe, detém a chave desse processo se souber organizar o trabalho de
maneira que cada pessoa da equipe sinta‑se essencial para atingir as metas organizacionais. O primeiro
passo é definir no que se concentrar para fazer a diferença, tanto para a organização como para a
pessoa. As palavras de Drucker (2012c) são apropriadas neste momento:
Uma enfermeira, por exemplo, sob grandes pressões de tempo e dinheiro,

com os médicos exigindo mais e a papelada fora de controle, olha para os
trinta e dois pacientes de ortopedia e diz: “Eles são o meu trabalho. Tudo o
mais é basicamente impedimento. O que posso fazer para me concentrar
neste trabalho? Talvez seja algo referente ao processo. Será que podemos
mudar a maneira pela qual prestamos nossos serviços, para que eu seja uma
enfermeira melhor?” (DRUCKER, 2012c, p. 138).
Quando a perspectiva pessoal muda, de culpar os outros para assumir a responsabilidade, nota‑se
que somente a própria pessoa pode tornar a si mesma eficaz. Daí, ela parte em busca de dar o máximo
de si e encoraja os outros a agir da mesma maneira. Quando a pessoa assume essa responsabilidade,
procura uma forma sistemática de verificar o que está errado, o que precisa ser melhorado e como cada
membro da equipe pode ajudar.
O fator crítico é ser responsável e levar a sério aquilo que faz, pois dessa forma você “cresce” até o trabalho.
Assim, o autodesenvolvimento depende de a pessoa perguntar‑se: “Para que esse trabalho seja feito da maneira
certa, que conhecimentos, habilidades e atitudes preciso ter? O que preciso aprender para fazer a diferença?”
(DRUCKER, 2012c). Imagine que você é o gerente de enfermagem de unidade de terapia intensiva de um hospital
e durante anos não houve acidentes de trabalho nessa unidade. No entanto, recentemente, as estatísticas
apontaram que os profissionais de enfermagem estão sofrendo acidentes com objetos perfurocortantes.
Colocando a responsabilidade em primeiro lugar, você decide que precisa compreender as causas da ocorrência
de acidentes. Assim, descobre que, mesmo tendo recebido treinamento prévio, muitos profissionais não usam
as medidas de segurança, conhecidas como precauções‑padrão (PP), porque não acreditam que podem se
acidentar. E usar os equipamentos de proteção (luvas, por exemplo), segundo eles, diminui a habilidade manual e
“atrapalha”; assim, descartam as agulhas em locais impróprios (perto do leito do paciente, por exemplo).
Percebe‑se que não se trata de desconhecer os riscos ou de como preveni‑los, mas de o profissional não dar
importância à própria segurança. Querendo fazer a diferença, você pergunta: “como provocar uma mudança
aqui? Que habilidades preciso desenvolver para lidar com esse problema?”. Afinal, você se importa com a
segurança de sua equipe e assume a responsabilidade de garanti‑la, pois isso é parte do seu papel gerencial.
141
Unidade II
Observação
Precauções‑padrão são um conjunto de medidas, instituídas pelo Centro de

Prevenção e Controle de Doenças (CDC, Atlanta, EUA), para evitar a exposição a
material biológico. Compreende o uso de equipamentos de proteção individual
(máscaras, luvas, óculos e aventais), como barreiras de proteção durante a
manipulação de sangue e outros fluidos orgânicos, e manipulação e descarte
cuidadoso de objetos perfurocortantes (agulhas, bisturis, lâminas, lancetas etc.).
Saiba mais
As precauções‑padrão não se aplicam somente aos cuidados

administrados ao paciente, mas também a processos desenvolvidos na
lavanderia e em outros setores de unidades de saúde. Para conhecer o
conteúdo completo das PP, leia:
GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. The

Hospital Infection Control Practices Advisory Committe. Infect Control
Hospital Epidemiol, v. 17, n. 1, p. 53‑80, 1996.
O exemplo mostra‑nos que, quando a pessoa assume a responsabilidade de se desenvolver, ela adquire uma
visão maior de si mesma, maior capacidade, autorrespeito e peso como pessoa (DRUCKER, 2012c). Para lidar com o
problema de falta de adesão às precauções‑padrão, o enfermeiro‑gerente do caso descrito precisa desenvolver uma
forte interação com a equipe; capacidade de se comunicar eficazmente; determinar um padrão de comportamento
seguro; ter uma liderança voltada ao papel de mentor e habilidade para lidar com a resistência à mudança.
É interessante notar que, nesse caso, o enfermeiro‑gerente também estaria promovendo e

desenvolvendo os demais membros da equipe, pois a falta de adesão às medidas de segurança denota
um comportamento irresponsável, propenso ao risco, por parte dos profissionais. Ao lidar com o trabalho
dessa maneira, o gerente não é só alguém com um cargo, mas alguém que se dedica, respeita‑se e
valoriza‑se; e é desse modo que ele será lembrado.
6 QUALIDADE EM SAÚDE: METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
6.1 Qualidade em saúde
Nesta unidade, analisaremos os métodos e instrumentos de avaliação da qualidade em saúde.

Durante anos, muitos profissionais da saúde não acreditavam ser possível medir a qualidade da saúde,
uma vez que esta é determinada por uma complexa inter‑relação de fatores. No entanto, a medicina “a
qualquer custo” revelou‑se impraticável, na medida em que os sistemas de pagamentos dos serviços de
saúde (governo, convênios) passaram a limitar os recursos financeiros.
142
Assim, a necessidade de gerenciar custos impulsionou uma mudança no paradigma e na dinâmica de

trabalho dos profissionais de saúde, o que significou redefinir métodos, criar protocolos e avaliar o grau
de qualidade da assistência prestada. Dessa forma, as organizações de saúde buscaram inserir o processo
de controle da qualidade, usando o conhecimento advindo da indústria, no qual a qualidade do produto
é imprescindível para a sobrevivência em um mercado competitivo.
Esse processo iniciou‑se primeiro nos Estados Unidos e, posteriormente, chegou ao Brasil, onde
desencadeou gigantescas alterações nas organizações de saúde, públicas e privadas. Avadis Donabeddian,
um pediatra armênio radicado nos EUA, foi precursor na criação de um método para avaliar a qualidade.
Nessa abordagem, a qualidade em saúde deve ser considerada em três aspectos: estrutura (recursos),
processo (procedimentos, atividades) e resultados (impacto na saúde).
Desde então, as metodologias de avaliação de qualidade evoluíram significativamente. Ferramentas

estatísticas e metodológicas tornaram possível medir, comparar e discriminar os fatores e desvendar
a complexa teia que envolve a assistência à saúde. Atualmente, podemos contar com diferentes
metodologias de avaliação, dentro e fora da organização de saúde. A perspectiva do cliente e, em alguns
casos, dos profissionais de saúde foi incorporada no processo.
Assim, nesta unidade compreenderemos em detalhes o processo de avaliação quanto:
• aos princípios, métodos e instrumentos;
• às metodologias atuais;
• à relação entre qualidade em saúde e segurança do paciente;
• às ferramentas usadas na gestão da qualidade.
6.1.1 Avaliação da qualidade: princípios, métodos e instrumentos
O processo de avaliação da qualidade dos serviços de saúde vem sendo desenvolvido há

décadas. Os Estados Unidos são pioneiros, e cita‑se o Relatório Flexner, de 1910, que avaliou a
educação médica em diversos cursos de Medicina e em hospitais, como o primeiro documento
que atentava sobre a qualidade dessas instituições, propondo mudanças para o aprimoramento.
No entanto, somente em 1960, com a implantação dos programas de saúde governamentais
Medicare e Medicaid em hospitais, consolidou‑se a necessidade de acompanhar os resultados dos
investimentos vultosos realizados (PEREIRA, 2006).
A literatura aponta o modelo de avaliação de qualidade de Donabedian, da década de 1960,

como precursor de metodologias de avaliação da qualidade, sendo hoje considerado um clássico,
sobre o qual diversos outros foram criados. Nesse modelo, a qualidade é avaliada em três dimensões
fundamentais: estrutura, processo e resultados. A estrutura refere‑se aos recursos físicos, materiais e
humanos necessários à assistência. O processo compreende todas as atividades e procedimentos que
a prestação da assistência exige para obter o melhor resultado de saúde. E, finalmente, o resultado
143
Unidade II
aponta o impacto que as ações desenvolvidas, dentro de uma estrutura desejada, alcançaram em
termos de saúde e bem‑estar do paciente (PEREIRA, 2006). A figura a seguir descreve graficamente o
modelo de Donabedian:
Processo: todas Resultados: o

as atividades e impacto qua as ações
Estrutura: recursos procedimentos desenvolvidas, dentro
físicos, materiais e que a prestação da de uma estrutura
humanos necessários assistência exige para desejada, alcançaram
se obter o melhor em termos de saúde e
resultado de saúde bem-estar do paciente
Figura 13 – Modelo de Donabedian para avaliação da qualidade dos serviços de saúde
O método de Donabedian prevê a definição de três elementos essenciais para avaliação: critérios,
padrões e indicadores. Critério é um atributo da estrutura, processo ou resultado capaz de inferir uma
conclusão sobre a qualidade. Padrão é uma medida quantitativa específica que define a qualidade
desejada. E indicador é uma medida quantitativa que pode ser usada para inferir uma avaliação dos
serviços de saúde (DENSER, 2003). A figura seguinte descreve essas definições.
• Critério: atributo da estrutura, processo ou resultado, capaz

Critério de inferir uma conclusão sobre qualidade.
• Padrão: medida quantitativa específica que define a qualidade

Padrão desejada.
• Indicador: medida quantitativa que pode ser usada para

Indicador inferir uma avaliação dos serviços de saúde.
Figura 14 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Chamamos a atenção para o fato de o indicador ser um componente crítico do processo de avaliação
da qualidade em saúde. Portanto, vamos entender um pouco mais sobre ele. Durante muito tempo,
acreditou‑se na impossibilidade de mensurar a qualidade da saúde, por ser algo tão complexo que
nenhuma medida numérica seria capaz de expressar. No entanto, hoje já podemos dizer que existe
uma base bastante sólida de conhecimentos de saúde e estatísticos que conferem confiabilidade aos
processos de avaliação de qualidade.
Criar um indicador de saúde é um procedimento delicado. Como saber se a medida definida é

confiável? Como garantir que essa medida expressa o critério relacionado a ele? Felizmente, hoje, o
processo de avaliação de qualidade evoluiu para a acreditação, no qual os conjuntos de padrões e
144
de indicadores já foram previamente definidos e avaliados quanto à confiabilidade. Entretanto, antes

de compreendermos o que significa acreditação, vamos nos deter no papel do indicador dentro do
processo de avaliação.
Indicadores devem ser entendidos como medidas que expressam o grau de desempenho de diferentes
aspectos da assistência à saúde, descrevendo, assim, o que está ocorrendo na realidade. Podem ser
expressos em um índice, uma taxa ou um coeficiente; ou seja, o atributo ao qual o indicador se refere
precisa ser mensurável e sensível aos determinantes sociais, econômicos, ambientais e biológicos
(DENSER, 2003). Além disso, para representar a qualidade de um serviço, recomenda‑se que o indicador
seja prático e adaptável à realidade (D’INOCCENZO, 2010). Vejamos a próxima figura, que apresenta
exemplos dos componentes de avaliação de qualidade, no contexto da Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), segundo Donabedian.
Quadro 19 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Estrutura Processo Resultado

Profilaxia para úlcera de Infecções associadas a
Critério Recursos humanos em UTI decúbito cateteres centrais
50% enfermeiros/total Até 10% pacientes com
Padrão 90% dos pacientes de risco
profissionais de enfermagem cateteres
Nº enfermeiros/total de Nº pacientes c/ profilaxia/ Nº pacientes infecções/total
Indicador profissionais enfermagem total de pacientes de risco de pacientes de risco
Fonte: DENSER, C. P. A. C. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: BORK, A. M. T. E.;
MINATEL, V. F. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 91‑100.
Para representar a qualidade da estrutura de uma UTI, ou seja, a adequação dos recursos físicos,
humanos e materiais, foi escolhido o indicador que expressa a proporção de enfermeiros em relação ao
total de profissionais da enfermagem. Para representar a qualidade dos processos, utilizou‑se um índice
que expressa a proporção de pacientes que receberam profilaxia de úlcera de pressão, entre aqueles que
estavam sob risco de ter essa complicação. O mesmo ocorreu com o indicador de resultados, pelo qual
se observou a proporção de pacientes que apresentaram infecção em cateter central em relação ao total
de pacientes com cateteres.
Podemos perceber que os indicadores propostos buscaram representar aspectos da realidade da

assistência hospitalar, que tem impacto forte sobre os resultados de saúde. Ao mensurar a proporção
de enfermeiros, avalia‑se o nível de qualificação dos recursos humanos oferecidos. Da mesma forma, ao
mensurar a proporção de pacientes que receberam o cuidado preventivo de úlcera de pressão, busca‑se
verificar se a assistência prestada está voltada para a profilaxia de complicações inerentes ao tratamento.
Por fim, ao mensurar a proporção de pacientes que desenvolveram infecção hospitalar relacionada a
cateter, avalia‑se se os cuidados administrados não resultaram em danos maiores.
Como expressão matemática, o indicador é apenas um número. Portanto, para inferir algo
sobre a qualidade do serviço de saúde e ganhar significado, o número deve ser comparado a um
padrão, que já sabemos ser o ideal de desempenho da organização. Essa comparação permitirá que
se compreenda o grau de proximidade ou afastamento da realidade com aquilo que se considera
145
Unidade II
ideal (o padrão). Quando o valor do indicador está bem próximo ou exatamente igual ao padrão,
considera‑se que há conformidade parcial ou total. Quando está distante, considera‑se não
conformidade (MARQUIS; HOUSTON, 2010).
Vejamos novamente os exemplos da figura anterior. Nela, estão definidos os seguintes padrões:
proporção de enfermeiros sobre o total de profissionais de enfermagem = 50%; profilaxia de úlcera
de decúbito em pelo menos 90% dos pacientes; e proporção de pacientes com infecções associadas
a cateter central = 10%. Mensurando esses dados, nota‑se que a proporção de enfermeiros era de
70%; a profilaxia úlcera de decúbito foi realizada em 99% dos pacientes; e o “índice de infecção”
foi de 15%. O que isso significa? Ao comparar com os padrões, podemos dizer que há conformidade
total com o primeiro e segundo padrão, e não conformidade com o terceiro; quanto ao nível de
qualificação dos profissionais e aos cuidados para evitar as úlceras de pressão, a qualidade está
adequada. No entanto, quanto à prevenção de infecção, há problemas, é preciso adotar medidas
apropriadas para corrigi‑lo.
Com esses exemplos, podemos perceber que o indicador tem o papel crucial de apontar quais
aspectos da atenção à saúde precisam ser modificados ou aprimorados. Assim, podemos dizer que o
indicador constitui‑se em sinalizador do que está ou não certo (DENSER, 2003).
Nos exemplos dados, apontamos indicadores que expressam as dimensões da qualidade, propostas
por Donabedian, ou seja, estrutura, processo e resultado. Essa é uma das classificações mais usadas, por
ser bastante abrangente e completa.
Os indicadores de estrutura podem mensurar não só aspectos quantitativos da estrutura

organizacional, mas também se a estrutura física segue as especificações técnicas e de segurança
e se facilita a dinâmica de trabalho. Outro dado importante da estrutura diz respeito à tecnologia
utilizada, se oferece suporte adequado à assistência administrada, e, em relação aos recursos humanos,
se são quantitativamente e qualitativamente adequados. O quadro e a figura a seguir apontam alguns
exemplos de indicadores de estrutura.
Quadro 20 – Indicadores de estrutura, segundo modelo de Donabedian
N° de enfermeiros/n° de leitos de UTI: total de nº de enfermeiros/total de leitos de UTI.

Total de horas de enfermagem/paciente/dia: total de horas de assistência de enfermagem/ total de
pacientes/dia.
N° de bombas de infusão/n° de leitos: total de bombas de infusão/total de leitos de UTI.
Total de horas de treinamento/ano: n° de horas de treinamento/12 meses.
Taxa de acidentes de trabalho: total de profissionais de saúde que sofreram acidentes de trabalho/total
de profissionais de saúde.
Fonte: Denser (2003).
146
Relação enfermeiro/leito
2º trimestre 2011
0,8
Mediana: 0,44
0,66
0,7
0,60
0,60
0,56
0,54
0,6
0,52
0,47
0,5
0,40
0,40
0,34
0,34
0,32
0,4
0,28
0,3
0,2
0,11
0,1
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Figura 15 – Exemplo de indicador de estrutura, segundo Donabedian
Na figura anterior, temos a avaliação de um indicador de estrutura que faz parte do Programa
Compromisso com a Qualidade Hospitalar, o qual avalia a qualidade em hospitais do Estado de São Paulo
desde 1991. É importante perceber que a mensuração do indicador relação enfermeiro/leito variou
consideravelmente nas instituições hospitalares participantes. Em algumas instituições, a estrutura
organizacional conta com maior proporção de recursos humanos qualificados por leito, com índices de
0,60; em outras, encontra‑se uma realidade quase oposta, como nas instituições com índices de 0,11 a 0,30.
Os indicadores de processo avaliam as atividades assistenciais e a forma como foram realizadas. É

importante destacar que a avaliação do processo de trabalho implica a padronização de condutas de
trabalho por meio de protocolos assistenciais (FERNANDES et al., 2010). Os protocolos assistenciais
são, hoje, a única maneira de garantir que todos os pacientes receberão o mesmo tipo de assistência,
independentemente da subjetividade do profissional de saúde (isto é, conhecimentos, habilidades,
disposição etc.) que está de plantão. Muitas instituições usam protocolos clínicos multidisciplinares, nos
quais estão definidos cuidados clínicos multidisciplinares padronizados, baseados em evidências científicas,
visando aos melhores resultados. Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), existem os pacotes de tratamentos
para doenças (por exemplo, para sepse), como forma de garantir a continuidade da assistência e controlar
custos (FERNANDES et al., 2010). O próximo quadro aponta alguns exemplos de indicadores de processo.
Quadro 21 – Indicadores de processo, segundo o modelo de Donabedian
Tempo de permanência em UTI: n° de dias que paciente permaneceu

internado.
Manutenção da integridade da pele: n° total de úlceras de decúbito X
total de pacientes/dia.
Satisfação da equipe de enfermagem: nível de satisfação da equipe de
enfermagem.
Cuidados com acesso venoso periférico: n° de pacientes com CVP e
cuidados adequados X total de pacientes com CVP.
Prevenção de queda: n° de pacientes com risco de queda e prescrição de
cuidados X total de pacientes com risco de queda.
147
Unidade II
Os indicadores de resultados, por sua vez, medem o que aconteceu com o paciente em razão do
cuidado administrado. O pressuposto atual é de que, se há qualidade na assistência a saúde, há melhoria
do resultado ou desfecho, o que implica ausência de morte e eventos adversos. Paradoxalmente, as
medidas para inferir sobre o resultado do cuidado apontam para aspectos negativos. Por exemplo,
os indicadores de mortalidade inferem saúde por meio da ausência de morte em consequência de
uma doença. Outro exemplo são os indicadores de segurança que inferem assistência segura por meio
da ausência de riscos e eventos adversos (por exemplo, índice de queda e de infecção hospitalar)
(FERNANDES et al., 2010; MARQUIS; HUSTON, 2010).
O quadro e a figura a seguir apresentam exemplos desse tipo de indicador.
Quadro 22 – Indicadores de resultado, segundo o modelo de Donabedian
Taxas de acidentes com pacientes: total de quedas que levaram a ferimentos/

total pacientes/dia.
Satisfação do paciente no controle da dor: nível de satisfação do pacientes
sobre cuidado recebido no controle da dor.
Taxas de IH/1000 pacientes/dia para infecção do trato urinário (ITU): n°
total de ITU adquirida (72h)/n° de paciente c/ cateteres vesicais por dia.
Retornos não esperados em UTI: n° de retornos inesperados/total pacientes/dia.
Taxa de reingresso na UTI – Adulto durante a mesma internação

2º trimestre de 2011
7%
6,19%
6,15%
Mediana: 2,35%
6%
4,48%
5%
4,05%
4%
2,90%
2,68%
3%
2,02%
2%
0,93%
0,64%
0,18%
1%
0,00%
0,00%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Figura 16 – Exemplo de indicador de resultado, segundo Donabedian
Com esses exemplos, podemos perceber que utilizar indicadores com base no modelo de Donabedian oferece
um panorama bastante amplo e completo da realidade da instituição de saúde e da assistência oferecida.
Muitas vezes, utilizam‑se esses indicadores associados a outros, como os de eventos sentinelas. Estes medem
a frequência e a seriedade de ocorrências indesejadas e que podem ser evitáveis, como suicídio e raptos nos
estabelecimentos de saúde, cirurgias realizadas em paciente ou parte do corpo errados, mortes relacionadas à
falta ou demora no atendimento, corpo estranho esquecido na cirurgia, surtos de infecção hospitalar, reações
transfusionais e erros de medicação (TRONCHIN et al., 2009; BITTAR, 2004; PEDREIRA, 2009).
148
Outras classificações descrevem indicadores nas dimensões assistenciais ou gerenciais para a área
hospitalar. Indicadores assistenciais referem‑se a todos os aspectos da assistência de enfermagem que
podem ser mensurados, uma vez que a Enfermagem é a categoria profissional que mais presta assistência
a pacientes hospitalizados. Já os indicadores gerenciais, estão relacionados a aspectos administrativos
da organização globalmente.
Apesar dessa distinção, na prática, os indicadores são vistos em conjunto, de forma associada, uma vez
que a assistência e a gerência precisam estar perfeitamente integradas. Atualmente, há uma tendência
crescente de usar diversos tipos de indicadores, de maneira a compor um panorama o mais completo
possível da assistência oferecida, de forma seriada, contínua e, sobretudo, com validade externa, o que
permitiria comparações entre instituições nacionais e internacionais (D’INNOCENZO, 2010).
A implantação de indicadores de qualidade em hospitais brasileiros iniciou‑se na década de 1990 e

seguiu o modelo americano. Na verdade, ainda hoje podemos observar essa característica, se atentarmos
para diversas instituições que estão se credenciando à Joint Comission Internacional, uma instituição
credenciada pela Joint Comission on Accreditacion of Healtcare Organizations. Trata‑se de uma empresa
credenciadora da qualidade institucional que segue critérios e métodos próprios, mas com enorme
visibilidade e confiabilidade (D’INNOCENZO, 2010).
Também em meados da década de 1990, nos EUA, iniciou‑se uma preocupação em buscar indicadores
sobre a qualidade da assistência de Enfermagem. Isso ocorreu em consequência da preocupação com
a redução do número de enfermeiros que prestavam cuidados diretos nos hospitais americanos para
reduzir custos de saúde. Enfermeiros foram, então, substituídos por pessoal não licenciado, deixando a
segurança do paciente em segundo plano. Assim, a Associação Americana de Enfermagem (ou American
Nurse Association – ANA) tomou a iniciativa de avaliar o impacto dessa mudança, o que culminou
na criação da Agência Nacional para o Gerenciamento de Indicadores de Qualidade de Enfermagem
(National Database of Nursing Sensivity Quality Indicators). Após algumas revisões, em 1996, esses
indicadores eram os seguintes (BOHOMOL, 2010):
• proporção de enfermeiros, técnicos e profissionais não licenciados, por paciente hospitalizado;
• total de horas de enfermagem providas por paciente/dia;
• manutenção da integridade da pele;
• queda de pacientes;
• satisfação do paciente com gerenciamento da dor;
• satisfação do paciente com informações educacionais;
• satisfação do paciente com os cuidados de modo geral;
• satisfação do paciente com o cuidado específico de enfermagem;

149
Unidade II
• índice de infecção hospitalar;
• satisfação da equipe de enfermagem;
O quadro a seguir descreve a definição desses indicadores.
Quadro 23 – Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem,

segundo a Associação Americana de Enfermagem (1996)
Indicador Definição
Proporção de enfermeiros, técnicos e Percentual de horas dos enfermeiros dispensadas no cuidado direto ao
profissionais não licenciados paciente, em relação ao total de horas de enfermagem.
Número total de horas produtivas trabalhadas pela equipe de enfermagem
Total de horas de enfermagem/
com responsabilidade pelo cuidado direto ao paciente, em uma unidade de
paciente/dia internação por paciente‑dia.
Razão entre número de pacientes com úlcera de pressão (grau II ou mais) e
Manutenção da integridade da pele pacientes/dia X 1000.
Razão entre número de pacientes que tiveram queda com dano físico,
Queda de pacientes durante internação hospitalar, e pacientes/dia X 1000.
Satisfação do paciente com Grau de satisfação do paciente sobre quão bem a equipe de enfermagem
gerenciamento da dor gerenciou sua dor, de acordo com uma escala de respostas.
Grau de satisfação do paciente quanto aos esforços da equipe de
Satisfação do paciente com enfermagem para educá‑lo, com foco nas suas condições e necessidades,
informações educacionais de acordo com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente com o Grau de satisfação do paciente com os cuidados recebidos durante a
cuidado de modo geral internação, de acordo com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente com o Grau de satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem recebidos
cuidado específico de enfermagem durante a internação, de acordo com uma escala de respostas.
Razão entre pacientes que desenvolveram infecções em um período de 72
Índice de infecção hospitalar horas após internação e pacientes/dia X 1000.
Grau de satisfação expresso pela equipe de enfermagem que trabalha,
Satisfação da equipe de enfermagem direta ou indiretamente, com cuidados, de acordo com uma escala de
respostas.
Fonte: Bohomol (2012).
Lembrete
Paciente‑dia corresponde ao número de pacientes admitidos em uma

unidade de internação em 24 horas.
Inicialmente, diversos serviços de enfermagem utilizaram esse grupo de indicadores. Entretanto,

a publicação do Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar
(NAGEH), do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), revisado recentemente,
definiu um grupo de 15 indicadores assistenciais e 10 indicadores de gestão de pessoas, descritos
no quadro a seguir.
150
Quadro 24 – Definição dos indicadores assistenciais

de enfermagem, NAGEH, Programa CQH, 2012
Indicador Definição
Incidência de queda do paciente Razão entre número de quedas e número de pacientes‑dia X 1000.
Incidência de extubação não planejada de cânula Razão entre número de pacientes extubados acidentalmente e número de
endotraqueal pacientes intubados/dia X 100.
Incidência de saída não planejada de sonda oro/ Razão entre número de perdas de sonda nasogastrointestinal e número de
nasogastroenteral para aporte nutricional pacientes com essa sonda/dia X 100.
Razão entre número de casos novos de pacientes com úlcera de pressão, em
Incidência de úlcera por pressão – Unidade de um determinado período, e número de pessoas expostas ao risco de adquirir
Internação (UI) adulto essa complicação X100 (UTI).
Razão entre número de casos novos de pacientes com úlcera de pressão, em
Incidência de úlcera por pressão – Unidade de um determinado período, e número de pessoas expostas ao risco de adquirir
Terapia Intensiva (UTI) adulto essa complicação X100 (UTI).
Razão entre número de casos novos de pacientes com lesões de pele e
Incidência de lesão de pele número de pacientes‑dia X 100.
Razão entre número de erros relacionados à administração de medicamentos
Incidência de erro de medicação e número de pacientes‑dia X100.
Incidência de quase falha relacionada à Razão entre número de quase falhas relacionadas ao processo de
administração de medicamento administração de medicamentos e número de pacientes‑dia X 100.
Razão entre número de casos de flebite em um período e número
Incidência de flebite pacientes‑dia com acesso venoso periférico X 100.
Razão entre número de casos de extravasamento de contraste e número de
Incidência de extravasamento de contraste pacientes que receberam contraste venoso X 100.
Incidência de extravasamento de droga Razão entre número de casos de extravasamento de drogas antineoplásicas e
antineoplásica em pacientes em atendimento somatória de atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga
ambulatorial antineoplásica X 100.
Incidência de extravasamento de droga Razão entre número de casos de extravasamento de drogas antineoplásicas e
antineoplásica em pacientes internados pacientes‑dia que receberam droga antineoplásica X 100.
Razão entre número de perda de inserção de cateter central de inserção
Incidência de perda de cateter central de inserção periférica e número de pacientes‑dia com cateter central de inserção
periférica periférica X 100.
Razão entre número de perdas de cateter venoso central e número de
Incidência de perda de cateter venoso central pacientes com cateter venoso central X 100.
Incidência de instrumentais cirúrgicos com Razão entre instrumentais cirúrgicos com sujidade no processo de inspeção e
sujidade total de instrumentais cirúrgicos inspecionados X 1000.
Horas de assistência de enfermagem (Unidades de Razão entre número de horas de assistência de enfermagem prestada e
Internação) número de pacientes‑dia.
Razão entre número de horas de assistência prestada por enfermeiros e
Horas de enfermeiro (Unidades de Internação) número de pacientes‑dia.
Horas de técnicos/auxiliares de enfermagem Razão entre número de horas de assistência prestada por técnicos/auxiliares
(Unidades de Internação) de enfermagem e número de pacientes‑dia.
Horas de assistência de enfermagem em Unidades Razão entre número de horas de assistência de enfermagem em UTI e número
de Terapia Intensiva de pacientes‑dia.
Horas de enfermeiros em Unidades de Terapia Razão entre as horas de assistência prestada por enfermeiros e número de
Intensiva pacientes‑dia, em UTI.
Horas de técnicos e auxiliares de enfermagem em Razão entre as horas de assistência prestada por técnicos de enfermagem e
UTI número de pacientes‑dia, em UTI.
Razão entre a soma de (número de trabalhadores ouvintes no curso 1 +
Índice de treinamento de profissionais de número de trabalhadores ouvintes no curso 2 + número de trabalhadores
enfermagem ouvintes no curso x...) e número de horas/homem trabalhadas X 1000.
151
Unidade II
Taxa de absenteísmo de profissionais de Razão entre número de horas/homem ausentes e número de horas/homem
enfermagem trabalhadas X 100.
Taxa de rotatividade de profissionais de Razão entre número de admissões somadas às demissões dividido por 2, e
enfermagem número de trabalhadores ativos no período por mês X 100.
Taxa de acidentes de trabalho de profissionais de Razão entre número de acidentes de trabalho e número de trabalhadores
enfermagem ativos no período por mês X 100.
Fonte: CQH (2012).
O processo de avaliação da qualidade enfrenta diversos desafios. O primeiro está relacionado à

metodologia adotada. Como veremos mais adiante, existem vários métodos estruturados, e a escolha de
um referencial implica estruturação complexa de diversas operações, que incluem definição operacional
de padrões; elaboração de instrumentos de mensuração; coleta e análise contínuas das informações por
pessoal treinado. Pode‑se imaginar o quão intenso e exaustivo esse processo pode ser.
Outro grande desafio diz respeito à análise e consistência dos dados coletados. Como se trata
de dados estatísticos, a análise de forma consistente depende de pessoal qualificado não só em
operações matemáticas, mas também na inter‑relação entre os dados. Já vimos anteriormente que
uma informação matemática, por si só, não tem significado se não for relativizada. Nesse caso, é
de extrema relevância para o processo que os dados sejam não só relativizados pelo padrão, mas
também entre si, pois diversos indicadores de qualidade só adquirem significado quando avaliados
em conjunto.
O último desafio que consideramos é quanto ao uso efetivo dos resultados apontados. Por se
tratar de um processo exaustivo, muitas instituições acabam perdendo o foco em como a avaliação da
qualidade vai ser utilizada para direcionar ações gerenciais. Para que isso ocorra, é necessário um forte
comprometimento de todos os profissionais, sejam médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas
etc., o que nem sempre ocorre da forma desejada.
Até agora, vimos como se deu o processo de desenvolvimento de indicadores que captassem a
qualidade da assistência hospitalar. Contudo, é importante também perceber que o uso de indicadores
de saúde extrapola os limites do hospital. Atualmente, existem diversas abordagens para avaliar os níveis
de saúde de populações, por meio da mensuração de um conjunto amplo de indicadores.
A primeira abordagem que destacamos é o grupo de Indicadores e Dados Básicos, do Ministério

da Saúde. Por meio de uma atualizada base de dados, coordenada pelo Departamento de Informação
e Informática do SUS (Datasus), os indicadores de saúde populacional estão agrupados nas
categorias: demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, de recursos
e coberturas. Esse grupo de indicadores busca compreender a saúde da população brasileira por
meio de diversos determinantes, como a escolaridade, o acesso ao saneamento básico e aos serviços
de saúde. Vamos conhecer um pouco mais sobre eles observando definição e componentes expostos
no próximo quadro.
Tendo em vista que a saúde é um estado dinâmico dependente da integração de fatores

comportamentais, ambientais e sociais, esse grupo de indicadores incorpora aspectos sobre condições de
152
vida, acesso a serviços de saúde e qualidade da atenção primária. Nota‑se a intenção clara de englobar
diversos aspectos determinantes do estado de saúde do país e de diferentes grupos populacionais
(mulheres, crianças, recém‑nascidos e idosos, dentre outros) (BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
No entanto, como nos indicadores de qualidade usados no âmbito hospitalar, percebemos uma ênfase
na investigação de aspectos negativos, na medida em que são mensuradas as doenças (indicadores de
morbidade), as mortes (indicadores de mortalidade) e as condições desfavoráveis à saúde (fatores de
risco), como o baixo peso em recém‑nascidos, o déficit ponderal na população infantil, a prevalência da
diabetes mellitus. É preciso ressaltar também os aspectos demográficos da população que aumentam a
demanda de serviços de saúde, como o índice de envelhecimento e a proporção de idosos na população.
Apenas os indicadores de recursos e a cobertura apontam para uma visão de aspectos positivos para
indicar o nível de saúde da população, uma vez que a disponibilidade e o acesso aos serviços de saúde
podem ser inferidos como fatores primordiais para elevar o grau de qualidade de vida da população
(BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
Outra questão relevante é que os indicadores de saúde no Brasil são descritos de forma separada e
disponibilizados de maneira dissociada. Entretanto, atualmente, há uma crescente preocupação em integrar
diversas estatísticas de saúde, de maneira a expressar o estado de saúde de uma população pelo seu nível de
qualidade, cuja evolução no tempo possa ser visualizada e comparada (BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
Quadro 25 – Indicadores de saúde, Ministério da Saúde, 2006
Grupo de Definição Exemplo de componentes

Indicadores
População total; razão dos sexos; taxa de crescimento; grau de urbanização;
Reúne informações taxa de fecundidade total; taxa específica de fecundidade; taxa bruta de
sobre a população, seu natalidade; mortalidade proporcional por idade; mortalidade proporcional
grau de urbanização,
Demográficos por idade em menores de um ano; taxa bruta de mortalidade; esperança
seu crescimento, de vida ao nascer; esperança de vida aos 60 anos; proporção de menores
desenvolvimento, de 5 anos na população; proporção de idosos na população; índice de
envelhecimento e morte. envelhecimento; razão de dependência.
Mede aspectos que
determinem o nível de Taxa de analfabetismo e nível de escolaridade; produto interno bruto, razão
Socioeconômicos desenvolvimento econômico de renda e proporção de pobres; taxas de desemprego e trabalho infantil.
e social da população.
Taxa de mortalidade infantil; taxa de mortalidade perinatal; razão de
mortalidade materna; mortalidade proporcional por grupo de causas;
mortalidade proporcional por causas mal definidas; mortalidade
proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos;
Reúne dados relativos às mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda em menores de
Mortalidade condições e patologias que 5 anos; taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório; taxa
levam à morte da população. de mortalidade por causas externas; taxa de mortalidade por neoplasias
malignas; taxa de mortalidade específica por acidente de trabalho; taxa de
mortalidade por diabetes mellitus; taxa de mortalidade por cirrose hepática;
taxa de mortalidade por Aids; taxa de mortalidade por afecções originadas
no período perinatal.
Mapeiam taxas de incidência Incidência e prevalência de: tuberculose, cólera, dengue, cardiopatias e
e prevalência de doenças câncer; incidência de acidentes de trabalho; proporção de nascidos vivos
Morbidade e infecciosas e condições e de baixo peso ao nascer; prevalência de déficit ponderal para a idade em
fatores de risco comportamentos que seriam crianças menores de 5 anos de idade; prevalência de aleitamento materno;
responsáveis por gerar riscos taxa de prevalência de pacientes em diálise.
à saúde.
153
Unidade II
Identifica a quantidade Número de profissionais de saúde; de leitos hospitalares; de gasto público

Recursos de recursos de saúde com saúde e saneamento; de despesa familiar com saúde.
disponíveis à população.
Quantifica o acesso da Número de consultas e procedimentos médicos; número de internações
população aos serviços hospitalares (SUS); gestantes em acompanhamento pré‑natal; proporção
Cobertura de saúde e de estrutura de partos hospitalares; cobertura vacinal em crianças menores de um ano;
sanitária (rede de água e cobertura de planos privados de saúde; cobertura de abastecimento de
esgoto, coleta de lixo). água, de redes de esgoto e coleta de lixo.
Fonte: DATASUS, MS (2006).
Como exemplo dessa perspectiva, há os indicadores de saúde do Programa Healthy People, do

Departamento de Saúde dos Estados Unidos, cujos objetivos principais são: auxiliar indivíduos a aumentar
a longevidade e a qualidade de vida e eliminar as disparidades dos níveis de saúde entre os segmentos
da população. O Programa Healthy People 2020 representa a quarta geração dessa iniciativa, nas quais
os níveis de saúde são mensurados sob quatro perspectivas: status da saúde em geral; qualidade de
vida relacionada à saúde e bem‑estar; determinantes sociais da saúde e disparidades e desigualdades.
Para cada aspecto, foram determinadas metas específicas a serem alcançadas para os próximos dez
anos, fundamentadas em um abrangente conjunto de indicadores de saúde, o que permite monitorar o
progresso do nível de saúde da população americana (United States Department of Health and Human
Service, 2010; FIELDING; KUMANYKA, 2009).
Em uma tentativa de integrar aspectos quantitativos e qualitativos para avaliar o nível de saúde de
uma população, Brevidelli e Freitas (2012) desenvolveram o Índice de Desenvolvimento da Saúde (IDS).
Trata‑se de um índice sintético que explora relações de complementaridade entre os Indicadores Básicos
de Saúde para representar a disponibilidade e a qualidade de recursos de saúde, físicos e humanos,
assim como a eficácia das políticas públicas, para aumentar a longevidade e a qualidade de vida de uma
população. Desse modo, o IDS foi composto pelas dimensões: disponibilidade e qualidade dos recursos
de saúde; cobertura da atenção básica e de saneamento; eficácia de políticas públicas de saúde na
redução da morbidade e mortalidade.
Usado para analisar o estado de saúde no Brasil e em suas unidades federativas, o estudo
demonstrou que, em 2005, o Brasil apresentava nível intermediário de desenvolvimento da saúde,
tendo progredido de patamares inferiores, desde 1999. A maioria das UF apresentava déficits em
recursos e cobertura. A dimensão da eficácia mostrou‑se altamente desenvolvida em todo o Brasil.
Os autores concluíram que a construção do indicador sintético IDS possibilitou constatar deficiências
e disparidades regionais na disponibilidade e qualidade dos recursos de saúde, em grande parte do
território nacional.
Pelo exposto, percebemos a complexidade do processo de avaliação de qualidade e os desafios a

serem enfrentados pelos gestores de saúde comprometidos com a objetividade e a transparência da
avaliação. A seguir, apresentamos as diversas metodologias existentes para mensurar a qualidade
em saúde.
154
6.2 Metodologias de avaliação da qualidade
Como sabemos, atualmente, a qualidade passou a ser um atributo indispensável nas organizações
de saúde e um elemento diferenciador no atendimento. Ao mesmo tempo, diferenciar pela qualidade é
um grande desafio, pois é fato que, no Brasil, os serviços de saúde possuem inúmeras limitações, como
recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, falta de planejamento estratégico e gestão
de resultados centrada no cliente, desperdício, retrabalho e, ainda, ausência de cultura de segurança
(RODRIGUES, 2004).
Assim, avaliar a qualidade dos serviços de saúde exige planejamento e implantação de uma estrutura
organizacional voltada a definir padrões e indicadores de desempenho, instrumentos e métodos para
a coleta de dados, análise dos dados e implantação de medidas corretivas. Na verdade, a visão atual é
a de gerenciamento contínuo da qualidade, no qual existe a exigência contínua de aprimoramento da
qualidade; isso implica busca proativa de padrões sempre mais altos, e não somente corrigir o que está
errado para atingir metas atuais.
Considera‑se, então, como pressuposto da avaliação da qualidade, a estruturação de uma gerência

estratégica, preocupada com a eficiência e efetividade das intervenções de saúde, o que resultaria
em segurança do cliente e dos profissionais; distribuição eficiente dos recursos materiais, financeiros
e humanos e consequente redução do desperdício; adequação dos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, que levariam ao melhor resultado de saúde possível (RODRIGUES, 2004).
A avaliação da qualidade nada mais é do que parte da função controle dentro do processo
administrativo. O trabalho do gerente é planejar, organizar, dirigir e controlar. Por essa razão,
essa fase é conhecida como controle de qualidade, no qual o desempenho da organização é
avaliado com base nos padrões de qualidade. A partir daí, podem ser implantadas ações de
correção das discrepâncias.
Controlar a qualidade, portanto, não deve ser entendido como forma de fiscalizar e punir culpados,
mas sim desenvolver os processos que precisam ser mais eficazes e inovadores. O controle não é a fase
final da gestão da qualidade, pois, de maneira cíclica, possibilita o aprimoramento contínuo. Marquis e
Huston (2010) apontam que a eficiência de programas de controle de qualidade depende de algumas
condições. O quadro a seguir aponta quais são elas.
Quadro 26 – Condições necessárias para o controle eficiente da qualidade
Apoio da gerência estratégica (administração de alto escalão).

Compromisso da organização com o gerenciamento de recursos humanos e fiscais.
Metas de qualidade que refletem a busca da excelência.
Processo contínuo.
Fonte: Marquis e Huston (2010).
155
Unidade II
Assim, o processo de controle de qualidade envolve as seguintes etapas:
• Estabelecer padrões
Etapa 1
• Avalar indicadores
Etapa 2
• Comparar com padrões

Etapa 3
• Adotar ações corretivas

Etapa 4
Figura 17 – Etapas do processo de controle de qualidade
A primeira etapa é a determinação de padrões: não basta que isso seja feito somente no papel,
é preciso que cada membro da organização conheça esses padrões e comprometa‑se com eles,
o que, como já sabemos, depende da atuação das lideranças. Muitas vezes, usam‑se padrões já
fixados por outras organizações reconhecidas, procedimento conhecido como benchmarking. A
intenção é identificar como seu desempenho difere de um padrão‑ouro (organizações excelentes).
Outras vezes, utilizam‑se padrões fixados por organizações acreditadoras, como veremos mais
adiante (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Observação
Benchmarketing é o processo de mensuração de produtos, práticas e

serviços em comparação com organizações de melhor desempenho.
Nos Estados Unidos, muitas organizações, em diferentes estados, intercambiam protocolos e práticas
de melhores resultados entre si. A diferença entre a média de desempenho nacional e desempenho de
organizações padrão‑ouro é conhecida como gap (discrepância) de qualidade. Sabe‑se que esse gap é
pequeno nas indústrias de manufaturas, aviação e bancos. Todavia, na área de saúde, chega a mais de
20% (MARQUIS; HUSTON, 2010).
A segunda etapa do processo compreende a avaliação de indicadores. Como já vimos, existe

hoje um conjunto padronizado com base em evidências científicas. O uso desses indicadores é
importante porque não só permite comparações, como colabora para a qualificação do processo
(MARQUIS; HUSTON, 2010).
156
A terceira etapa compreende a comparação com padrões. Por exemplo, se o padrão estabeleceu que,
no pós‑operatório imediato, os sinais do paciente devem ser mensurados a cada quinze minutos nas
primeiras duas horas, iremos observar quantas vezes efetivamente isso foi realizado pela enfermagem.
Se o desempenho não corresponder ao padrão, busca‑se identificar os motivos. Para isso, pode‑se
utilizar a análise de eventos críticos (Critical Event Analysis – CEA) ou análise de causa‑raiz (Root Cause
Analysis – RCA) (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Finalmente, a quarta etapa envolve a determinação de ações corretivas. Quando o desempenho

atual encontra‑se abaixo dos padrões repetidas vezes, é preciso reavaliar se estes não estão distantes da
realidade da instituição. No entanto, rebaixar os padrões pode desqualificar o processo, já que a meta é
o aprimoramento, nunca a manutenção, do nível atual (MARQUIS; HUSTON, 2010).
As ações corretivas não podem implicar punições, mas sim a delimitação de estratégias motivadoras
na perspectiva da liderança transformadora. Outro ponto fundamental é não superestimar o
retreinamento técnico dos profissionais, pois muitas vezes a adesão do profissional não depende
somente de seu conhecimento, mas sim de sua atitude diante das políticas da instituição. Podemos
imaginar a seguinte situação: no exemplo dado, sobre o padrão de verificação de sinais vitais, podemos
encontrar a situação em que os profissionais responsáveis por esse procedimento desconsideram essa
meta porque têm opiniões diferentes sobre como cuidar de pacientes em pós‑operatório imediato.
Na visão deles, profissionais experientes, a meta implica mais trabalho e nenhuma consideração
com suas capacidades profissionais. Em vista disso, os profissionais não demonstram aceitação e
nenhum comprometimento. Essa situação, bastante complexa, exige da liderança a capacidade de
compreender muito bem os membros da equipe, isto é, suas expectativas, valores e crenças e como
isso interfere no comportamento.
Nesse caso, portanto, retreinar o profissional somente para as metas que ele deve atingir é, no
mínimo, uma atitude simplista. Assim como nessa situação, muitas vezes a solução implica maior
envolvimento das pessoas responsáveis pelo cuidado, a fim de que se sintam valorizadas e respeitadas,
resultando em maior comprometimento.
6.2.1 Auditorias
Segundo Marquis e Huston (2010), auditoria é um exame sistemático e oficial de registro, processo,
estrutura e resultados da assistência para avaliar o desempenho. Essa definição vincula a auditoria à
função controle do desempenho da organização, não de maneira fiscalizadora, mas como instrumento
para aprendizagem e melhoria contínua.
No entanto, atualmente, as auditorias em hospitais adquiriram também o caráter fiscalizatório

das contas hospitalares, com o objetivo de reduzir custos. Em uma revisão da literatura sobre
auditoria em enfermagem, os autores identificaram que, dos 20 artigos analisados, 15% lidavam
com o enfoque estritamente contábil e, 10%, com a assistência de enfermagem e contabilidade
de custos (SCARPARO et al., 2009). O quadro a seguir descreve todas as finalidades da auditoria,
identificadas nos artigos.
157
Unidade II
Quadro 27 – Finalidades da auditoria de enfermagem obtidas em publicações

científicas, segundo Scarparo et al. (2009), no período de 1996 a 2005
Analisar e avaliar a assistência para reformulação de planos.

Aprendizagem e melhora contínua.
Controle da qualidade.
Redução de glosas.
Identificar deficiências no serviço, fornecer dados para melhoria dos programas de qualidade da
assistência e obter dados para atualização.
Análise de contas/prontuário, visando à redução de perda financeira.
Análise financeira.
Otimizar a economia e melhorar a qualidade da assistência.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Profissional (comportamental), operacional (tecnológica), comercial (mercado) e financeiro.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Controlar a gestão e melhorar a eficiência do trabalho.
Monitorar a eficácia da qualidade.
Educação fornecendo subsídios para gerência da assistência.
Avaliação qualitativa.
Analisar contas e assistência de enfermagem.
Fonte: Scarparo et al. (2009).
As auditorias podem ser classificadas como retrospectivas ou simultâneas. As retrospectivas são

realizadas em prontuários, após a alta do paciente. A simultânea é realizada durante a internação
ou atendimento ambulatorial (MARQUIS; HUSTON, 2010). Podem ter as seguintes características:
interna (pela própria instituição) ou externa (por instituição independente, contratada); contínua
(ininterrupta) ou periódica (em um período de tempo específico); normal (em todas as áreas) ou
específica (em uma área específica); total (em toda a instituição) ou parcial (em parte da instituição)
(SETZ; D’INNOCENZO, 2009). A auditoria de enfermagem é um tipo específico de avaliação da
assistência e dos registros de enfermagem. Qualquer que seja o tipo de auditoria, ela pressupõe a
utilização de indicadores de qualidade.
Lembrete
Os indicadores mais utilizados em instituições hospitalares são de

estrutura, processo e resultados. No entanto, ainda existem indicadores de
eventos sentinelas e de enfermagem (assistenciais e gerenciais).
As auditorias mais utilizadas para controle de qualidade empregam a base teórica de Donabedian,
separando‑se em três componentes: estrutura, processo e resultado. As auditorias de estrutura
baseiam‑se na noção de que a qualidade da assistência depende de estrutura adequada e, portanto,
referem‑se a todos os recursos necessários para o atendimento perfeito. Assim, envolvem a avaliação
158
de recursos físicos, materiais e humanos, como iluminação correta; dimensões dos quartos de acordo
com normas de segurança; quantidade adequada de profissionais de saúde, entre as várias categorias
etc. (MARQUIS; HUSTON, 2010).
As auditorias de processo buscam avaliar a forma como a assistência é prestada, considerando

que o modo de prestar assistência influencia sua qualidade. Assim, o foco desse tipo de auditoria são
as intervenções, atividades e procedimentos (MARQUIS; HUSTON, 2010). Como veremos, atualmente,
existe uma série de intervenções consideradas mais adequadas, baseadas em estudos que avaliaram sua
eficácia. A situação citada anteriormente, sobre avaliação da frequência de mensuração de sinais vitais
em pacientes em pós‑operatório imediato, é exemplo de um componente que poderia fazer parte de
uma auditoria de processo.
As auditorias de resultados preocupam‑se em avaliar o impacto ou a eficácia da assistência

prestada. O resultado, portanto, está vinculado à qualidade do atendimento (MARQUIS; HUSTON,
2010). Na verdade, medir resultados da assistência é um procedimento complexo, pois envolve
vários determinantes. Nem sempre o melhor resultado foi associado à melhor assistência e
vice‑versa. Por exemplo, imagine um paciente idoso que está hospitalizado devido a uma infecção
intestinal e, por essa razão, apresenta um quadro de diarreia com mais de dez evacuações em um
dia. Naturalmente, uma assistência de enfermagem adequada implica higiene íntima frequente. No
entanto, não é incomum nesses casos o paciente desenvolver uma lesão perianal, em consequência
da constante higienização, uma vez que se trata de um indivíduo idoso e, portanto, com maior
fragilidade da pele.
Isso não diminui o valor das auditorias de resultado, uma vez que, na prática, são usados vários
indicadores ajustados ao risco de ocorrência de um evento adverso. Como exemplo de indicadores que
podem fazer parte da auditoria de resultados, citamos taxas de mortalidade; tempo de permanência
hospitalar; taxas de queda de pacientes; úlceras por pressão; infecção hospitalar e satisfação do paciente.
Estes são fenômenos diretamente associados à qualidade da assistência à saúde.
Saiba mais
Para visualizar outros indicadores de auditorias de estrutura, processo e

resultado, consulte o artigo científico:
CALDANA et al. Indicadores de desempenho em serviços de enfermagem

hospitalar: revisão integrativa. Rev Rene, Fortaleza, v. 12, n. 1, p. 189‑97,
jan./mar. 2001.
A utilização da Classificação das Intervenções de Enfermagem (Nursing Interventions Classification

– NIC) é outro exemplo de como as intervenções de enfermagem podem ser associadas a resultados.
A NIC, como é conhecida também no Brasil, consiste em um sistema de classificação de intervenções
independentes e colaborativas dos enfermeiros, em várias áreas de atuação (MARQUIS; HUSTON, 2010).
159
Unidade II
Saiba mais
A NIC é parte da aliança que associa diagnósticos de enfermagem,

resultados e intervenções, conhecida como aliança NNN (North American
Nursing Diagnosis Association – NANDA; Nursing Interventions Classification
– NIC; Nursing Outcomes Classification – NOC). Para conhecer como se
realiza essa associação, consulte:
<http://www.nanda.org/AboutUs/NANDAIAlliances/CenterforNursing
Classification.aspx>.
6.2.2 Acreditação
Outro método de avaliar a qualidade é buscar a acreditação. Vale destacar que, se uma instituição de
saúde busca acreditação, é porque está preocupada com a validação externa dos seus serviços, com base
em padrões já estabelecidos, o que, por sua vez, irá agregar maior valor social. Vejamos como.
Acreditação é um processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços de saúde é

avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira formal, estruturada, periódica (RODRIGUES,
2004). Tem caráter voluntário, porque a intenção não é fiscalizadora, mas sim educativa, uma forma de
criar uma “cultura de qualidade” contínua (GASTAL, 2004).
Entretanto, atualmente, “ser acreditado” é uma necessidade de muitas organizações de saúde. Para
o Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro), a acreditação
expressa reconhecimento de competência. Apesar de o termo não fazer parte da língua portuguesa
oficial, sabemos que acreditar significa inspirar confiança, respeito, pelos quais se passa a ter valor. Esse
valor atribuído à acreditação confere um diferencial para a instituição de saúde não só do ponto de
vista da imagem projetada ao cliente externo, mas também possibilita a sobrevivência das organizações,
considerando o enorme dilema vivenciado por elas em relação a oferecer serviços qualificados a custos
aceitáveis. Por isso, é tão importante para as instituições de saúde ter esse rótulo.
Os termos acreditação e certificação são, muitas vezes, usados como sinônimos, e há controvérsias
quanto aos significados. Bittar (1999) aponta que o termo certificação é utilizado por instituições que
utilizam a Norma ISO 9000 como critério de avaliação dos processos, enquanto acreditação é atribuída
ao processo de avaliação com a metodologia de alguma organização acreditadora, como a Organização
Nacional de Acreditação, que iremos conhecer mais adiante.
Por outro lado, Rodrigues (2004) distingue que a acreditação normalmente se aplica a instituições,
enquanto certificação, a um profissional e a instituições. Já para Alves (2012a), certificação é o
reconhecimento de uma instituição por uma entidade acreditadora, que implica o alcance de um ideal
de qualidade, enquanto acreditação é o processo de avaliação em si.
160
Neste livro‑texto, seguiremos as definições de Alves (2012a) e consideraremos que os dois termos são
complementares, pois certificação indica que uma instituição passou por um processo de acreditação e
foi reconhecida pela sua qualidade.
O processo de acreditação ocorre por meio da visita de uma equipe de avaliadores (nos hospitais,
médico, administrador hospitalar e enfermeira), em intervalos periódicos de dois ou três anos, por
meio da qual todas as unidades do serviço de saúde são julgadas com base nos padrões de referência,
estabelecidos por peritos ou especialistas na área (NOVAES, 2007).
Existem diferentes metodologias para indicar os padrões de qualidade e direcionar o processo de

avaliação, que dependerá da instituição acreditadora, conforme veremos adiante. No entanto, qualquer
que seja a metodologia, a instituição de saúde que está em conformidade com os padrões será certificada,
o que representa o ideal de qualidade de desempenho (RODRIGUES, 2004).
Historicamente, considera‑se que o processo de acreditação iniciou‑se com a definição de padrões

mínimos de assistência pelo Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), em 1918. Desde então, observa‑se
uma evolução considerável. Vamos rever alguns pontos importantes dessa evolução para entendermos
melhor as perspectivas atuais.
Os padrões mínimos para hospitais, definidos pelo CAC, consistiam somente de cinco itens:
organização dos médicos e cirurgiões em um corpo clínico, para exercer atividades dentro do hospital;
qualificação do corpo clínico (graduados em Medicina, competentes em sua área, com postura ética);
adoção de regras e diretrizes para exercer atividades profissionais que incluíam revisão de casos clínicos
para troca de experiências; adequado preenchimento dos registros do paciente, com detalhamento da
história clínica e evolução do caso e os recursos diagnósticos e terapêuticos mínimos necessários ao
adequado tratamento do paciente (laboratório e serviço de radiografia e fluoroscopia). Em 1918, apenas
89 hospitais, dos 696 visitados, estavam em conformidade com os padrões mínimos (NOVAES, 2007).
Nessa ocasião, o Colégio Americano de Clínica Médica, a Associação Americana de Hospitais, a Associação
Médica Americana e a Associação Médica do Canadá juntaram‑se ao Colégio de Cirurgiões para fundar a
Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais (JCAH), uma organização não governamental e sem fins
lucrativos, com o objetivo de oferecer serviços de acreditação aos hospitais. Apesar de caracterizar‑se como
um processo voluntário, a acreditação nos Estados Unidos passou a ser uma exigência para o reembolso de
pagamentos de pacientes pertencentes aos sistemas Medicare e Medicaid, que representam o sistema de
seguridade social a pessoas idosas e com poucos recursos financeiros (RODRIGUES, 2004; NOVAES, 2007).
Em 1987, a JCAH mudou seu nome para Comissão Conjunta para Acreditação de Organizações de
Atenção à Saúde (Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations – JCAHO), uma vez
que estendeu o processo de acreditação a outros serviços além do hospital, como os de atendimento
a pacientes crônicos e doentes mentais, assistência domiciliar, laboratórios, cirurgia ambulatorial,
farmácias, entre outros (RODRIGUES, 2004).
Ao longo dos anos, os padrões mínimos passaram a máximos, em consonância com a perspectiva de busca
de qualidade contínua, e foram incorporados ao processo o monitoramento de indicadores de desempenho
161
Unidade II
clínicos e assistenciais, bem como dos resultados da assistência. Inicialmente, os serviços de saúde podiam
escolher os indicadores que iriam utilizar; porém, isso dificultava a comparação de medidas entre hospitais.
Atualmente, a comissão desenvolveu uma base de dados padronizados, com um conjunto de medidas centrais,
focadas em quatro condições de saúde: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, pneumonia (exclui
aquelas adquiridas no hospital) e gravidez e condições a ela relacionadas. Essa metodologia, conhecida como
ORYX, permite uma avaliação abrangente e correta padronização de condutas (MARQUIS; HUSTON, 2010).
A seguir, vamos conhecer como o processo acreditação difere‑se de acordo com as instituições
acreditadoras. Entre estas, vamos destacar aquelas utilizadas pelas organizações de saúde brasileiras:
Organização Nacional de Acreditação (ONA), Joint Comission Internacional e Programa de Compromisso
com a Qualidade Hospitalar (CQH).
Organização Nacional de Acreditação – ONA
No Brasil, a necessidade de aprimorar os processos hospitalares surgiu no final dos anos 1980, impulsionada
pela Direção de Serviços de Saúde da Organização Pan‑Americana da Saúde (Opas), que criou um programa
latino‑americano de acreditação de hospitais. Essa determinação vinha ao encontro da necessidade de melhorar
os processos hospitalares considerados críticos nessa época. Um levantamento de 15.000 hospitais da América
Latina identificou que 70% tinham menos de 70 leitos para internação; os recursos humanos eram deficientes
e pouco capacitados; havia pouca preocupação com prevenção de infecção hospitalar; não havia comissões de
qualidade e os custos operacionais não eram controlados (RODRIGUES, 2004; NOVAES, 2007).
Até a década de 1980, os hospitais somente eram classificados em quatro classes (A, B, C e D), de
acordo com requisitos específicos e exigências decrescentes. Havia desigualdades significativas, pois
somente alguns receberam a classificação A. A necessidade de aprimorar a utilização dos recursos
hospitalares de forma eficiente e eficaz culminou com a criação do Manual de Acreditação de Hospitais
para a América Latina e o Caribe, pela Organização Pan‑Americana de Saúde (Opas), em parceria com a
Federação Latino‑Americana de Hospitais (RODRIGUES, 2004).
Ao final dos anos 1990, foi criada a Organização Nacional de Acreditação (ONA), uma organização
sem fins lucrativos, com sede em Brasília, que atua em todo o território nacional e é constituída por
entidades que visam desenvolver o processo de acreditação de organizações de saúde. A ONA conta com
o apoio do Ministério da Saúde, por meio de um representante legal. Além disso, a Agência Nacional
de Vigilância em Saúde (Anvisa) desenvolve atividades de cooperação técnica que resultaram na
extensão dos processos de acreditação aos outros serviços de saúde, como hemoterapia, nefrologia e de
diagnóstico por imagem, entre outros (GASTAL, 2004).
A aplicação do processo de acreditação é feita por seis instituições acreditadoras: Instituto Paranaense
de Acreditação em Serviços de Saúde – IPASS; Fundação Carlos Alberto Vanzolini – FCAV; Instituto de
Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde – IAHCS; Det Norske Veritas – DNV; Instituto Qualisa de
Gestão – IQG e Germanischer Loyd Certification South America – GLCSA (GASTAL, 2004).
Atualmente, o Manual de Acreditação Hospitalar encontra‑se na 4ª edição, tendo sido redenominado

de Manual de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, no qual se identifica a
162
premissa de que os serviços hospitalares não devem ser avaliados de maneira isolada, mas sim de forma
interdependente, analisando‑se as reais intersecções que caracterizam a assistência à saúde. Assim,
divide‑se em oito seções e respectivas subseções, cada uma delas com padrões e diretrizes orientadoras
do processo. No quadro a seguir, podemos observar como o manual está estruturado.
Quadro 28 – Estrutura das seções e subseções do Manual de Acreditação

de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, ONA, 2006
Seções Fundamentos Subseções atuais

Agrupa componentes relacionados ao sistema
de governo da organização, aos aspectos Direção e liderança; gestão de pessoas; gestão administrativa
Liderança e de liderança, diretrizes administrativas, e financeira; gestão de materiais e suprimentos; gestão de
administração planejamento institucional e relacionamento qualidade – nível 3.
com o cliente.
Agrupa as subseções relacionadas à
organização do modelo institucional e dos
profissionais responsáveis pelos processos
Organização Corpo clínico; enfermagem; corpo técnico‑profissional;
finalísticos, como continuidade dos
profissional organização profissional – nível 3.
cuidados ao paciente, assistência nas 24
horas até a sua alta, procedimentos clínicos,
diagnósticos e terapêuticos.
Agrupa todos os componentes, atividades Internação; atendimento ao cliente; transferência; referência e
e serviços que se relacionam aos processos contrarreferência; atendimento ambulatorial; atendimento de
de atenção e cuidados aos pacientes/ emergência; atendimento cirúrgico; anestesiologia; obstetrícia;
Atenção ao clientes, com características de contato neonatologia; tratamento intensivo; reabilitação e atendimento
paciente/ direto com o usuário, processo ou serviço multiprofissional; mobilização de doadores; triagem e coleta;
cliente médico assistencial desenvolvido, equipe transfusão e procedimentos hemoterápicos; terapia dialítica;
multiprofissional e interdisciplinar envolvida, medicina nuclear; radioterapia; quimioterapia; cardioangiologia
conjunto de insumos e espaço institucional invasiva e hemodinâmica; assistência farmacêutica; assistência
específico a seus respectivos processos. nutricional; atenção ao paciente/cliente – nível 3.
Processos pré‑analíticos; processos analíticos; processos
Agrupa todos os componentes, atividades e pós‑analíticos; métodos diagnósticos cardiológicos;
Diagnóstico serviços que se relacionam aos processos de métodos diagnósticos neurológicos; anatomia patológica
diagnóstico realizados pela organização. e citopatologia; diagnóstico por imagem; radiologia;
endoscopia; diagnóstico – nível 3.
Sistema de informação do cliente/paciente; gestão de
Agrupa todos os componentes, atividades e equipamentos e tecnologia médico‑hospitalar; prevenção, controle
Apoio técnico serviços que se relacionam aos processos de de infecção e de eventos adversos; segurança e saúde ocupacional;
apoio técnico da organização. processamento e liberação; processos de apoio laboratorial;
assessoria técnica aos clientes; apoio técnico – nível 3.
Processamento de roupas – lavanderia; processamento de materiais
Abastecimento Agrupa todos os componentes, atividades e e esterilização; qualidade da água; materiais e suprimentos;
e apoio serviços que se relacionam aos processos de armazenamento e transporte; higiene; gestão de segurança; gestão
logístico abastecimento e apoio logísticos. de resíduos; abastecimento e apoio logístico – nível 3.
Agrupa todos os componentes que se Gestão de projetos físicos; gestão da estrutura
Infraestrutura relacionam à gestão e à manutenção da físico‑funcional; gestão da manutenção predial.
infraestrutura da organização.
Agrupa todos os componentes que se

relacionam às funções educativas e de
pesquisa da organização, de tal forma que
Ensino e permita realizar um diagnóstico da estrutura Ensino; pesquisa; educação continuada; ensino/pesquisa – nível 3.
pesquisa disponibilizada para a capacitação profissional,
para a educação permanente, para o processo
de formação de recursos humanos e para a
geração de novos conhecimentos.
Fonte: ONA (2006).
163
Unidade II
Para cada subseção, foram definidos três níveis de padrão de qualidade, níveis 1, 2 e 3. Esses níveis
são semelhantes aos componentes do modelo de qualidade de Donabedian. O nível 1, estrutura, está
relacionado aos aspectos de infraestrutura e de segurança. O nível 2, processo, está relacionado ao
atendimento, gerência e interação de processos. O nível 3, resultado, diz respeito ao desempenho dos
processos e inovações. Esses três níveis atendem a uma hierarquia, isto é, a organização que pretende
ser acreditada deve, inicialmente, atender a todos os padrões de nível 1 para, posteriormente, progredir
para o nível 2 e 3. Vamos conhecer melhor os padrões para compreender como esse processo ocorre.
O padrão de nível 1, estrutura, determina que a organização deve “atender aos requisitos formais,
técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos
específicos e os gerencia com foco na segurança” (ONA, 2006, p. 12). Para cada subseção, os itens de
orientação estão alinhados aos três níveis de padrão. Portanto, na seção “liderança e administração”,
subseção “gestão de pessoas”, são apontadas as seguintes ações orientadoras (ONA, 2006, p. 13):
• responsabilidade técnica conforme legislação;
•
corpo funcional, habilitado ou capacitado, dimensionado
adequadamente às necessidades do serviço;
• condições operacionais que atendam aos requisitos de segurança

para o cliente (interno e externo);
• identificação, gerenciamento e controle de riscos sanitários,

ambientais, ocupacionais e relacionados à responsabilidade civil,
infecções e biossegurança.
Quando todas as orientações das subseções forem atendidas, a organização pode almejar progredir
para o nível 2. O padrão nível 2, processos, preconiza que a organização gerencie os processos e suas
interações sistemicamente; estabeleça sistemática de medição e avaliação dos processos; possua
programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Como exemplo,
podemos observar na subseção “gestão de pessoas”, as seguintes orientações (ONA, 2006, p. 14):
• identificação, definição, padronização e documentação dos processos;
• identificação de fornecedores e clientes e sua interação sistêmica;
• estabelecimento dos procedimentos;
• documentação (procedimentos e registros) atualizada, disponível e

aplicada;
• definição de indicadores para os processos identificados;
• medição e avaliação dos resultados de processos;

164
• programa de educação e treinamento continuado, com evidências de

melhoria e impacto nos processos;
• grupos de trabalho para a melhoria de processos e interação institucional.
Somente após seguir todas as orientações dos padrões de nível 2, a organização pode aspirar ao
nível 3. Este preconiza que a organização utilize perspectivas de medição organizacional, alinhadas às
estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; disponha de sistemática de
comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para
os indicadores; apresente inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise
crítica. As orientações nesse nível para a mesma subseção são as seguintes (ONA, 2006, p. 17):
• define as perspectivas básicas de sustentação da organização

(inovação e desenvolvimento, pessoas, clientes, processos, financeira
e sociedade);
• sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas

básicas, com informações íntegras e atualizadas, incluindo informações
de referenciais externos pertinentes;
• estabelecimento de uma relação de causa e efeito entre os indicadores,

em que os resultados de um influenciam os demais, bem como
permitem a análise crítica do desempenho e a tomada de decisão;
• análise de tendência com apresentação de um conjunto de pelo

menos três resultados consecutivos;
• análises críticas sistemáticas com evidências de ações de melhoria e inovações;
• identificação de oportunidades de melhoria de desempenho por

meio do processo contínuo de comparação com outras práticas
organizacionais com evidências de resultados positivos;
• sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura,

novas tecnologias, atualização técnico‑profissional e procedimentos.
Essa metodologia exige que todos os serviços, setores e unidades estejam em conformidade com
os padrões de nível 1 e 2, antes de progredirem para o nível 3. Nessa visão, não se avalia o setor
ou departamento isoladamente, apenas o serviço de forma sistêmica, ou seja, o hospital, a clínica
de hemodiálise, o laboratório de análises clínicas, globalmente (GASTAL, 2004). Caso a organização
não atenda à verificação integral da conformidade de todos os setores em determinado nível, será
considerado o menor nível alcançado (RODRIGUES, 2004). Portanto, segundo essa metodologia, as
organizações podem ser classificadas em (GASTAL, 2004; ALVES, 2012a):
165
Unidade II
• não acreditada: não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1;
• acreditada: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 (válido por dois anos);
• acreditada plena: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 e 2 (válido por dois anos);
• acreditada com excelência: atingiu todos os requisitos, conforme o nível 1, 2 e 3 (válido por três anos).
Durante o período de validade da certificação, existem mecanismos controladores de manutenção dos

padrões. O primeiro é a visita de avaliação de manutenção da condição de acreditado, com periodicidade
mínima anual e máxima semestral e, ainda, há a detecção de eventos‑sentinela (GASTAL, 2004).
Saiba mais
Para conhecer as instituições de saúde acreditadas pela ONA, acesse:
<https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas/0>.
Joint Comission International – JCI
Além dos padrões ONA, no Brasil, também é possível a acreditação pelos padrões da Joint Commission
International (JCI), a divisão internacional da Joint Commission (EUA), que é representada pelo Consórcio
Brasileiro de Acreditação (CBA). O CBA segue a metodologia descrita no Manual Internacional de Padrões
de Certificação Hospitalar da JCI, que, na 4ª e última edição, determina 14 padrões, com dois focos
distintos (CBA, 2013):
Foco no cliente: metas internacionais de segurança ao paciente; acesso ao cuidado e à continuidade

do cuidado; direitos dos pacientes e familiares; avaliação dos pacientes; cuidado aos pacientes; anestesia
e cirurgia; gerenciamento e uso de medicamentos; educação de pacientes e familiares.
Foco na administração: melhoria da qualidade e segurança do paciente; prevenção e controle

de infecção; governo, liderança e direção; gerenciamento e segurança das instalações; educação e
qualificação dos profissionais; gerenciamento da comunicação e informação.
O Comitê Internacional de Padrões, composto de 16 membros que representam América Latina

e Caribe, Ásia e Costa do Pacífico, Oriente Médio, Europa Central, Oriental e Ocidental e a África, é
responsável pelo desenvolvimento e atualização dos padrões que devem refletir a prática contemporânea.
Os serviços oferecidos pela CBA abrangem diversos tipos de instituições de saúde, além de hospitais,
como ambulatórios, serviços de atenção primária de atendimento domiciliar, clínicas de especialidades
e até serviços de transporte médico (CBA, 2013).
166
É importante notar que, nos padrões adotados pela CBA/JCI, há um grande destaque para a segurança
do paciente. Esse aspecto adquiriu enorme importância nos dias atuais; por isso, será discutido mais
adiante com detalhes.
O processo de acreditação compreende múltiplas etapas, desde a preparação até a avaliação final,
como mostra o quadro a seguir.
Notamos que o processo é longo, requer muita preparação antes da avaliação final para obter a
certificação. Vale destacar que compreende o envolvimento das gerências na liderança e formação
de um grupo facilitador, a fim de planejar e organizar as mudanças necessárias. Também é evidente a
participação do cliente e dos funcionários.
Quadro 29 – Etapas do processo de acreditação pela JCI/CBA
Acreditação Joint Commission Internacional/ Consórcio Brasileiro de

Acreditação
Apresentação da metodologia e do Manual de Padrões de Acreditação.
Sensibilização das lideranças do hospital.
Constituição do grupo facilitador.
Elaboração e desenvolvimento do programa de educação do hospital.
Autoavaliação.
Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários.
Preparação do hospital para a avaliação.
Estabelecimento da agenda para a avaliação.
Avaliação baseada em padrões da acreditação sem pontuação.
Discussão do relatório e recomendações.
Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões.
Implementação das ações corretivas.
Avaliação baseada em padrões da acreditação com pontuação.
Continuidade das ações corretivas (caso necessário).
Avaliação para acreditação.
Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação (2010).
A equipe de avaliadores é composta por médico, enfermeiro e administrador, devidamente treinados

para, no final do processo, apresentarem um relatório de conformidades da organização relativo ao
conjunto de padrões do Manual de Acreditação JCI/CBA. O método utilizado no processo compreende
o cruzamento de informações obtidas nas diferentes fases do levantamento, verificando sua coerência e
consistência. Elas são analisadas sob a ótica de profissionais distintos, visando aumentar a validade das
conclusões. A conformidade é avaliada a partir de três técnicas (CBA, 2010):
• entrevistas e informações obtidas com liderança, profissionais, pacientes e outros;
• observações dos processos de cuidado aos pacientes e demais processos de trabalho da organização
e observação do ambiente;
167
Unidade II
• revisão de documentos: prontuários abertos e fechados.
A acreditação pode ocorrer em três níveis distintos:
Nível 1 – Segurança (estrutura)
Pressupõe:
• atendimento aos requisitos básicos de qualidade na assistência prestada ao cliente;
• recursos humanos em quantidade e qualificação compatíveis com a complexidade do serviço.
Nível 2 – Organização (processo)
Verifica:
• a organização da assistência, conferindo documentação, treinamento dos profissionais e rotinas;

• uso de indicadores para a tomada de decisão clínica e gerencial;
• prática de auditoria interna.
Nível 3 – Práticas de gestão e qualidade (resultados)
Constata se existem:
• políticas institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,

atualização técnico‑profissional;
• ações assistenciais e procedimentos médico‑sanitários.
Vamos compreender um pouco mais sobre os padrões JCI/CBA, detalhando procedimentos

relacionados a um dos padrões. O padrão Metas Internacionais de Segurança do Paciente, incluído
recentemente, delimita ações essenciais para evitar a ocorrência de eventos sentinelas. Assim,
preconiza‑se a identificação correta do paciente, como usar pelo menos duas maneiras de identificação
(pulseira, chamar o nome e nunca usar número, quarto ou leito) antes da realização de procedimentos,
tratamentos ou exames.
Além disso, para melhorar a comunicação, deve‑se certificar de que a pessoa que recebeu uma
ordem verbal ou telefônica tenha compreendido todas as orientações, o que reduz a ocorrência de erros
e garante a segurança do paciente. Para melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância,
devem‑se promover práticas seguras para a utilização dos identificados como de alto risco.
Os padrões apresentados no Manual de Acreditação JCI/CBA estão descritos na forma de diretrizes

de condutas a serem implantadas para garantir a qualidade da assistência prestada.
168
O quadro a seguir apresenta a descrição de alguns desses padrões.
Quadro 30 – Descrição de sete padrões de acreditação para hospitais JCI/CBA
Padrão Descrição
Compreende os processos para:
• identificar os pacientes corretamente;
• melhorar a comunicação efetiva;
Metas Internacionais
de Segurança para o • melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância;
Paciente
• assegurar cirurgias em local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto;
• reduzir o risco de infecções associado aos cuidados de saúde;
• reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas.
Os processos devem ser capazes de garantir:
• adequado e contínuo acesso dos pacientes ao hospital;
Acesso e
continuidade do • adequada admissão do paciente, seguindo suas necessidades e a oferta de serviços no hospital;
cuidado • sistematização das rotinas e dos procedimentos voltados a assegurar o adequado
desenvolvimento dos processos de referência, contrarreferência, transferências internas, externas
e alta.
Aborda os processos para:
• identificar, proteger e promover os direitos do paciente;
• informar o paciente sobre seus direitos;
Direitos dos pacientes
e familiares • incluir os familiares, quando oportuno, nas decisões sobre o cuidado ao paciente; obter
consentimento informado;
• educar os profissionais quanto aos direitos do paciente;
• estabelecer a estrutura ética da organização.
Abrange:
Educação de
pacientes • a definição e aplicação de processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as
e familiares necessidades identificadas;
• o perfil de atividades desenvolvidas na instituição.
Aborda:
• modelos e processos de estrutura de gestão e de operação para desenvolvimento de programas e
atividades de melhoria de desempenho;
Melhoria da
qualidade e • implantação de indicadores de desempenho nas áreas de assistência direta ao paciente e áreas
segurança do administrativas;
paciente • estabelecimento de métodos para o controle e investigação das ocorrências identificadas como
eventos sentinela;
• implantação de métodos e instrumentos para avaliação e monitoramento contínuo do
desempenho das diferentes atividades desenvolvidas nos serviços da instituição.
Compreende:
• implementação de políticas e procedimentos capazes de configurar o modelo e os métodos de
gestão da instituição;
Governo, liderança • planejamento estratégico e Plano Diretor;
e direção
• discussão e definição dos processos de planejamento, orçamento, controle e gestão com
lideranças;
• implantação de estrutura administrativa, com estabelecimento das linhas de responsabilidades e
a gerência efetiva dos serviços.
169
Unidade II
Aborda:
Prevenção e controle • implementação de políticas e procedimentos voltados à vigilância, prevenção e controle da

de infecções infecção hospitalar;
• implementação de processos para o efetivo treinamento e capacitação de profissionais, pacientes,
familiares e visitantes nessa área.
Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação (2010).
Outro aspecto relevante diz respeito à realização de procedimentos invasivos e cirurgia no local de
intervenção e no paciente certos. Para isso, preconizam‑se as seguintes verificações iniciais: identificação
correta do paciente, prontuário e documentos, retirada de adornos, exames e marcação do membro ou
estrutura pelo cirurgião ou componente da equipe. Ainda se recomenda, no momento final (time out),
antes da realização do procedimento ou da incisão, a confirmação, seguida do registro pela equipe
multiprofissional, dos seguintes itens:
• identificação correta do paciente;

• procedimento correto;
• lateralidade;
• medicamentos, materiais e equipamentos (quando necessários).
Ao final do processo ou da cirurgia, deve‑se realizar:
• registro do procedimento, anatomopatológico e outros exames;

• conferência das condições do paciente e encaminhamentos no pós‑procedimento;
• conferência e assinatura dos documentos pela equipe multiprofissional.
Para reduzir o risco de infecções relacionadas à assistência, enfatiza‑se a higiene das mãos, que deve
ser continuamente estimulada. Destacam‑se os cinco momentos nesse procedimento:
• antes do contato com o paciente;

• antes da realização de procedimento asséptico;
• após risco de exposição a fluidos corporais;
• após contato com o paciente;
• após contato com superfícies próximas ao paciente.
E, finalmente, para reduzir o risco de lesões aos pacientes decorrentes de queda, deve‑se analisar a
presença das seguintes condições e fatores de risco para queda:
170
• alteração do estado mental (confusão ou agitação);

• distúrbios neurológicos;
• queda anterior;
• idade maior que 60 anos e todas as crianças.
As instituições acreditadas ganham clara definição da missão institucional e perfil assistencial;

abrangência de todos os serviços da instituição (próprios, terceirização, unidades em diferentes
locais); estabelecimento de uma estrutura e sistema de gerenciamento da qualidade e o
estabelecimento de uma coordenação e integração clínico e gerencial, alinhadas às estratégias da
direção e governo.
Saiba mais
Para conhecer todos os programas, manuais e instituições de saúde

acreditadas no Brasil pela JCI/CBA, consulte:
<http://www.cbacred.org.br/site/programas/>;
<http://www.cbacred.org.br/site/manuais/>;
<http://www.cbacred.org.br/site/unidades‑acreditadas‑no‑brasil/>.
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar
O Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH foi criado em 1991, pela
Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo (Cremesp). Ele monitora a qualidade dos serviços de hospitais do Estado de São
Paulo e de outros da Federação, com metodologia específica baseada em seleção de alguns
indicadores, autoavaliação e visita aos hospitais participantes, possuindo seus próprios padrões
de acreditação.
Atualmente, o Programa CQH conta com a participação de 125 hospitais no Brasil. A adesão é
voluntária e há um constante incentivo à mudança de atitude e de comportamento, trabalho coletivo,
formação de grupo multidisciplinar e aprimoramento dos processos de atendimento.
Além da APM e do Cremesp, o Programa CQH é constituído pelo Programa de Estudos

Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROHASA‑HCFMUSP/EAESP/
FGV); Sociedade Brasileira de Administração em Saúde (SIMBAS); e Fundação para o Prêmio
Nacional de Qualidade (FNPQ).
171
Unidade II
O modelo de avaliação é fundamentado nos critérios adotados pela Fundação Nacional de Qualidade
– FNQ, reforçado pela implantação do Prêmio Nacional da Gestão em Saúde – PNGS. Nesse modelo,
conhecimento e informação permeiam seis pilares (clientes, pessoas, processos, sociedade, estratégias
e planos, resultados) centralizados na liderança. A figura a seguir representa o modelo de avaliação da
qualidade do Programa CQH (CQH, 2009).
O Programa CQH enfatiza a importância da gestão de informações na organização de saúde,

devido à alta quantidade e complexidade dos conhecimentos médicos. Como exemplo de
informações relevantes para o processo, destacam‑se dados sobre perfis profissionais; desempenho
individual e de equipe; vínculo funcional; treinamentos; capacitação; admissão; evolução funcional;
demissão; acompanhamento de compras, serviços gerais e manutenção. Ressalta‑se que o processo
é facilitado com o uso de tecnologias da informação (TI), de redes internas (intranet) e externas
(internet) (CQH, 2009).
Informação
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Clie
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Co
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Estratégias e planos Liderança Resultados

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Conhecimento
Figura 18 – Pilares da qualidade, segundo o Programa CQH
As informações são utilizadas para compor os indicadores próprios analisados periodicamente

quanto às tendências. O modelo de gestão adotado pelo CQH preconiza a análise de dados relativos ao
desempenho da organização diante das melhores práticas disponíveis no setor, gestão de informações
comparativas, o que é coerente com a visão de necessidade de validação externa e busca de referenciais
de excelência (Benchmarking).
A seleção de indicadores foi fundamentada na metodologia Balanced Scorecard (BSC), na qual

critérios específicos foram definidos a partir das dimensões do BSC (finanças, clientes e mercado,
processos internos do negócio e aprendizado/crescimento organizacional), compondo um painel de
controle. O quadro seguinte descreve os critérios específicos em cada uma das dimensões.
172
Quadro 31 – Painel de controle (critérios) adotados no Programa CQH
Dimensão BSC Critérios específicos

• Participação no mercado (market share).
• Porcentual de pacientes residentes fora da área de referência do hospital.
• Satisfação de clientes e familiares.
Clientes
• Satisfação dos médicos e dos financiadores.
• Aumento de clientes e fidelização.
• Índices de reclamação.
• Retorno do investimento/valor agregado.
• Crescimento das receitas operacional e total por período.
• Porcentagem de clientes SUS/planos de saúde.
Finanças • Índices de glosas segundo a fonte pagadora.
• Custo médio por internação por especialidade.
• Custos – segmentados por área (por exemplo, custo da esterilização) ou
discriminado por produto (por exemplo, custo do quilo de roupa lavada, custo da
limpeza do metro quadrado de piso, custo da refeição etc.).
• Taxa de acidentes do trabalho/taxa de absenteísmo/rotatividade de mão de obra.
• Capacitação da força de trabalho (horas de treinamento/ funcionário/período).
• Retenção da força de trabalho.
Aprendizado e crescimento
• Porcentual de médicos e/ou enfermeiros com título de especialista.
• Disponibilidade e acesso ao sistema de informações.
• Grau de satisfação da força de trabalho.
• Taxa de infecção hospitalar.
• Taxa de mortalidade institucional.
• Taxa de ocupação hospitalar.
Processos
• Tempo médio de permanência.
• Giro do leito (intervalo de substituição).
• Índice de renovação (rotatividade do leito).
Fonte: CQH (2009).
O processo é coordenado pelo Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), no qual a enfermagem
tem um papel de destaque, expresso na definição de indicadores específicos, conforme já visto
anteriormente. Em 2012, os indicadores de enfermagem foram revisados pelos membros do NAGEH
como forma de aprimorar os critérios relevantes para a enfermagem (CQH, 2012).
Mensalmente, os hospitais participantes encaminham os resultados dos indicadores relacionados à

sua gestão. Relatórios trimestrais de desempenho são enviados ao grupo de hospitais para conhecer sua
posição em relação aos demais. A confiabilidade dos dados é garantida, uma vez que os hospitais são
identificados apenas por números, conhecidos somente por eles (CQH, 2012).
Para autoavaliação, é aplicado um questionário que distingue oito critérios, de acordo com
parâmetros do Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ): liderança, estratégias e planos, clientes, sociedade,
173
Unidade II
informação e conhecimento, pessoas, processos e resultados. As visitas são realizadas sempre que
houver solicitação da unidade e após o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a
cada dois anos (CQH, 2012).
7 QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Contrariando o ditado popular de que “errar é humano”, os erros ocorridos na área da saúde sempre
estiveram associados à noção de incompetência do profissional de saúde. Consequentemente, criou‑se
uma cultura de punição ou omissão dos erros em saúde e, durante muito tempo, não se conhecia a
real dimensão desse problema. Entretanto, o relatório produzido pelo Instituto de Medicina americano
To Err in Human: Building a Safer Health System (Errar é humano: construindo um sistema de saúde
mais seguro), de 1999, descreve que os erros na assistência à saúde ocorrem em proporções alarmantes,
acarretando danos físicos, emocionais, sociais e financeiros irreversíveis. Segundo o relatório, a cada
dia, cem norte‑americanos morrem devido a erros humanos cometidos na assistência à saúde, sendo
estimadas 7.000 mortes/ano só relacionadas a erros de medicação (PEDREIRA, 2009).
Entre janeiro de 1995 e junho de 2010, a Joint Commission (EUA) registrou a ocorrência de 6.923 eventos
sentinelas: 921 cirurgias em partes ou pacientes errados; 816 suicídios; 749 complicações pós‑operatórias;
592 eventos relacionados a erros de medicação; 450 por queda de paciente; 145 eventos relacionados a
infecções e 201 por perda de função ou morte perinatal (JCI, 2010).
Dados epidemiológicos de outras pesquisas mundiais demonstram que a segurança do paciente

é, hoje, uma prioridade nos países desenvolvidos. Coerente com essa preocupação, a segurança foi
incorporada ao conceito de qualidade, no qual a excelência na prestação de cuidados implica também
segurança para o paciente.
Estudos deixam claro que muitos dos erros humanos cometidos na assistência à saúde são evitáveis. Para
que isso ocorra, dois aspectos são destacados: criar uma cultura de segurança e aprendizagem com erros e
estabelecer a prática baseada em evidências. Esses dois aspectos estão inseridos nos processos de acreditação.
Cultura de segurança é, na verdade, uma percepção compartilhada pelos profissionais de saúde de que
a segurança é prioridade para a gerência da organização; isso implica a compreensão de que a estrutura
organizacional está voltada para atender a todas as normas de segurança e para aprender com os erros. Essa
compreensão incentiva uma atitude proativa dos profissionais para seguir práticas seguras e relatar a ocorrência
de erros, já que estes não serão vistos apenas como falta grave do profissional de saúde; é fundamental para
que o erro possa ser analisado em termos de seus determinantes, o que, por sua vez, possibilitará a elaboração
de estratégias de prevenção adequadas para que o problema não se repita. Portanto, cultura de segurança
implica atitudes seguras e consistentes tanto por parte da gerência como dos profissionais.
Hoje, a área de aviação comercial é considerada bastante desenvolvida em sua cultura de segurança
e, por isso, oferece um referencial consistente nessa abordagem. Ao contrário do que algumas pessoas
acreditam, viajar de avião é uma das formas mais seguras de transporte, pois a chance de ocorrer
acidentes aéreos é de um em 1 milhão, aproximadamente. Acredita‑se que isso se deve à capacidade da
aviação civil de aprender com os próprios erros. Tragédias ocorridas com aviões comerciais possibilitaram
174
analisar criticamente os erros humanos cometidos. Ao longo dos anos, houve a compreensão de aspectos
primordiais na prevenção dos desastres, entre estes se destacam: introdução de novas tecnologias de
segurança, permeando a relação da tripulação com a aeronave; implementação do trabalho em equipe
entre os tripulantes da cabine; melhorias na comunicação interpessoal entre os membros da equipe e
treinamento exaustivo da tripulação em procedimentos operacionais baseados na adesão dos protocolos
de atuação, principalmente aqueles relacionados a lidar com situações de risco.
A cultura de segurança está intimamente relacionada ao processo de acreditação. Vamos relembrar

que, para ser certificada, uma organização necessita seguir os padrões de qualidade instituídos pela
instituição acreditadora. Como já vimos, a segurança também faz parte desse processo. Portanto, a
avaliação dos processos de trabalho de instituições de saúde que desejam acreditação possibilita que
os eventos adversos (por exemplo, quedas de pacientes, úlceras de pressão) ou eventos sentinela (como
cirurgias em membros trocados, erros de medicação) sejam mensurados, criticamente analisados e, a
partir daí, implantados protocolos de atuação mais seguros. Claro que isso não é tarefa fácil, pois não
se trata apenas de registrar quantas quedas de pacientes ocorreram, mas sim de ter um modelo de
gestão crítico e proativo, na verdade, estratégico. Disso depende todo o envolvimento da gerência e dos
membros das equipes multidisciplinares, o que muitas vezes requer mudança na cultura organizacional.
O mais importante é percebermos que o processo de acreditação conduz a organização rumo à cultura
de segurança e, portanto, segurança passa a permear todas as atitudes no trabalho, porque se quer,
continuamente, aperfeiçoar a qualidade dos serviços prestados.
Para Pedreira (2009), estabelecer uma cultura de segurança depende de comunicação eficaz, confiança
entre profissionais, prática colaborativa e capacidade de aprendizado de mudança. Se compararmos
esses aspectos com aqueles apontados pela aviação civil como relevantes na prevenção de acidentes
(trabalho em equipe, comunicação, entre outros), veremos que existem semelhanças. Assim, podemos
perceber que participar do processo de acreditação proporciona um caminho para um modelo de gestão
mais dinâmico e centrado no cliente, uma vez que impulsiona mudanças na cultura organizacional.
No exemplo a seguir, podemos perceber como a cultura de segurança foi incorporada ao modelo
de gestão de qualidade no hospital Johns Hopkins, Massachusetts (EUA), que utiliza o referencial de
qualidade de Donabedian.
Quadro 32 – Dimensões da qualidade aplicadas no

Hospital Johns Hopkins, segundo o modelo de Donabedian
Domínios → Definições → Exemplos em UTI

Lesões causadas aos Infecções associadas a
Taxas de IRA
pacientes (resultado) cateteres centrais
% pacientes recebem Elevação da cabeceira do leito;
Uso de prática baseada em intervenções baseadas em profilaxia de úlcera de estresse
evidência (processo) evidências e de TVP em pacientes em VM
Aprender com erros % meses/ano que UTI Meses/ano que UTI
(estrutura) aprende com erros analisa seus erros
Cultura local de Avaliação da Escore da
segurança (atitudes) cultura de segurança cultura de segurança
175
Unidade II
Nessa figura, observamos que, para gerenciar a qualidade na UTI, foi incorporado um quarto elemento,
a segurança, às dimensões estrutura, processo e resultado. No componente resultados, temos as taxas de
infecção relacionadas à assistência, no exemplo, o monitoramento das infecções relacionadas a cateter central.
No componente processos, observamos se existem protocolos assistenciais baseados em evidências científicas,
como de elevação da cabeceira do leito e de prevenção de úlcera de estresse e de trombose venosa profunda (TVP)
em pacientes em ventilação mecânica (VM). No componente estrutura, foi destacado o quanto a UTI analisa e
aprende com os erros. Por último, no componente segurança, é avaliado o escore de clima de segurança, isto é,
o grau com que o profissional percebe que a segurança é importante na organização.
Esse exemplo mostra‑nos como estrutura, processo, resultado e segurança (atitude) devem ser vistos
como partes complementares de um mesmo todo: o cuidado com a qualidade.
O exemplo também apresenta outro aspecto relevante para a segurança do paciente: a prática
baseada em evidências. Trata‑se da utilização de intervenções de saúde, cujos resultados já foram
avaliados em diversos estudos científicos. São consideradas, portanto, intervenções com maiores
benefícios possíveis e mais seguras. Se observarmos de perto os padrões de qualidade das instituições
acreditadoras, veremos que muitos são alinhados por evidências científicas. Pense bem: se existe uma
preocupação com os resultados da assistência, não é lógico adotar intervenções que já demonstraram
ser mais eficazes e eficientes? Pois é isso que chamamos de prática baseada em evidências.
A Joint Comission, por exemplo, tem como um dos padrões a utilização de protocolos de intervenções,
reconhecidamente associados à qualidade e segurança, como podemos ver no componente processos.
Protocolos são um conjunto de atividades padronizadas com base em estudos científicos. A seguir, destacamos
algumas intervenções consideradas práticas, baseadas em evidências e seus respectivos benefícios.
Observação
O uso de protocolos de cuidados para prevenção de infecções

relacionadas a cateteres venosos centrais reduz em 92% o risco de infecção
relacionado a esse dispositivo (PEDREIRA, 2009).
Quadro 33 – Práticas baseadas em evidências e seus respectivos resultados científicos
Intervenção Resultados
Utilização de protocolos de antibioticoterapia profilática Redução de 93% de infecção de ferida operatória.
pré‑operatória
Redução de 81% de erros de prescrição associados à
Uso de prescrição informatizada caligrafia do médico.
Equipes de resposta rápida para atendimento de emergência Redução de 15% de eventos de parada cardiorrespiratória.
Utilização de protocolos de cuidados de pacientes em Redução de 62% de pneumonia associada à ventilação.
ventilação mecânica
Utilização de dosagem padrão de insulina na instituição Redução de 63% de episódios de hipoglicemia.
Descrição e padronização de práticas com medicação Redução de 60% de eventos adversos.
Fonte: Pedreira (2009).
176
Um estudo desenvolvido na Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Pernambuco avaliou se o uso de protocolo de atendimento médico hospitalar
para o procedimento de artroplastia de joelho ou colocação de prótese no joelho promoveu melhora
do atendimento. Os resultados identificaram que houve redução no tempo médio de espera para a
realização da cirurgia, no total de dias de permanência e no tempo médio de duração da cirurgia. Não
houve redução nos custos diretos de consumo, mas queda nos custos diretos vinculados à internação
(LAGIOIA et al., 2008).
Ainda destacando a relação entre acreditação e segurança, é importante saber que a Joint Comission
estabeleceu uma parceria com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2005, para formar o centro
colaborador dedicado à segurança do paciente. Na verdade, essa parceria foi consequência da Aliança
Mundial para Segurança do Paciente (OMS), criada em 2004, para facilitar e desenvolver práticas de
segurança internacionalmente (HARADA, 2009).
Essa Aliança Mundial tem uma agenda audaciosa que engloba doze áreas: desafios globais para a
segurança do paciente; pacientes para segurança do paciente; pesquisa para segurança do paciente;
taxonomia – classificação internacional para segurança do paciente; relatando e aprendendo para
segurança do paciente; soluções para segurança do paciente; cinco iniciativas principais; tecnologia
para segurança do paciente; gerenciamento do conhecimento; eliminar infecções na corrente
sanguínea associadas ao uso de cateter central; educação para cuidado mais seguro; prêmio da
segurança (HARADA, 2009).
Vamos conhecer um pouco mais sobre duas áreas que estão sob a responsabilidade do Centro
Colaborador para Segurança do Paciente, cuja Joint Commission participa. A primeira, Soluções para a
Segurança, tem o objetivo de transmitir conhecimento de soluções práticas sobre segurança do paciente
e disseminá‑las em todo o mundo. Em 2007, esse comitê aprovou nove soluções (HARADA, 2009):
• gerenciamento de riscos associados a medicamentos com aparência ou nome similares;
• identificação do paciente;
• comunicação durante a passagem de caso do paciente;
• realização do procedimento correto, na parte correta do corpo;
• controle de soluções eletrolíticas concentradas;
• garantia de adequação da medicação em todo o processo de cuidado;
• evitar conexão errada de cateteres e de drenos;
• uso de dispositivo único para injeção;
• melhora da higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao cuidado com a saúde.
177
Unidade II
Estão em desenvolvimento mais cinco soluções: prevenção de queda do paciente; prevenção de

úlcera de compressão; resposta à deterioração do quadro do paciente; comunicação de resultados
críticos de exames; prevenção de infecção da corrente sanguínea associada a cateter central.
A segunda área, cinco iniciativas principais, tem o objetivo de reduzir de maneira significativa a
ocorrência dos cinco problemas principais de segurança do paciente, durante cinco anos, em sete países.
A iniciativa, estabelecida em cooperação com organizações de vários países (Austrália, Canadá, Alemanha,
Holanda, Nova Zelândia, Reino Unido e EUA), busca compartilhar conhecimentos e experiências para
implementar Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) para cinco soluções (HARADA, 2009):
• administração de medicamentos concentrados injetáveis;
• garantia da precisão da medicação na transição do cuidado;
• comunicação durante a passagem de caso do paciente;
• melhora da higienização das mãos para prevenir infecções associadas à assistência;
• realização do procedimento correto no lado correto.
No Brasil, destacamos o projeto Hospitais Sentinela, desenvolvido pela Anvisa, em 2001. Os hospitais
participantes fornecem informações detalhadas sobre eventos sentinelas nas áreas de farmacologia,
hemoterapia e tecnologia, que, por sua vez, são analisados criticamente para garantir melhores produtos
e mais segurança ao paciente e aos profissionais de saúde.
Outro marco importante na direção de um sistema de saúde seguro foi a criação da Rede Brasileira
de Enfermagem e de Segurança do Paciente, em 2008, com a finalidade de desenvolver articulação e
cooperação entre instituições de saúde e de educação e criar programas de âmbito nacional.
8 FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SAÚDE
A literatura especializada aponta uma longa lista de ferramentas de gestão e melhoria da qualidade.
Elas são consideradas úteis na medida em que auxiliam na obtenção e análise dos processos internos,
identificando causas, efeitos, testando teorias ou controlando um processo quando a solução para um
problema foi implantada. Sua utilização é bastante flexível, isto é, uma mesma ferramenta pode ser
usada com diferentes finalidades, sozinha ou associada a outras.
É importante lembrar que as ferramentas usadas na gestão da qualidade são mais úteis quando puderem
ser compreendidas não só por médicos ou enfermeiros. Uma vez que a melhoria contínua da qualidade
depende do envolvimento de todos os profissionais da instituição de saúde, a gerência deve se preocupar
em promover o aprendizado e a difusão dessas informações da maneira mais democrática possível.
Apresentaremos algumas ferramentas, apontando quando, como e por que são usadas.
178
Folha de verificação
As folhas de verificação ou checklists são usadas quando se quer conhecer a frequência de certos
eventos, durante determinado período de tempo. Essa frequência pode ser verificada em porcentagens
ou em graduações progressivas (nunca; às vezes; frequentemente; muitas vezes; sempre), e é importante
quando se quer ter um panorama do que está ocorrendo na realidade. Os quadros a seguir demonstram
exemplos de utilização dessa ferramenta.
Quadro 34 – Modelo de folha de verificação de causas de glosa pelo convênio
Causas Quantidade Porcentagem

Ausência de registro de prontuário do procedimento 10 50
Código do procedimento do convênio não corresponde ao procedimento
7 35
descrito em prontuário
Data de realização do procedimento enviada ao convênio não condiz com 2 10
o registrado em prontuário
Letra ilegível no prontuário 1 5
Total 20 100
Fonte: Gama e Ota (2012).
Ao fazer o levantamento de causas de glosa de contas hospitalares apresentadas ao convênio

utilizando essa ferramenta, fica evidente que 85% das ocorrências estavam relacionadas ao registro
incorreto no prontuário.
Assim, utilizando a folha de verificação apresentada, é possível acompanhar de que forma está
ocorrendo a adesão dos profissionais de saúde às normas de segurança para evitar acidentes com
perfurocortantes.
Quadro 35 – Modelo de folha de verificação no

controle de acidentes de trabalho com perfurocortantes
Controle de acidentes de trabalho Nunca Às vezes Com frequência Muitas vezes Sempre
Caixas de perfurocortantes são lacradas
quando se atinge o nível de segurança?
Agulhas são descartadas corretamente?
Equipamentos de proteção individuais estão
disponíveis e de fácil acesso?
Equipamentos de proteção individual são
utilizados corretamente?
Adaptado de: Alves (2012b).
179
Unidade II
Fluxograma
Fluxograma é uma representação gráfica dos passos de um processo. Ele é usado quando
se pretende ter uma compreensão abrangente e integrada de todas as atividades ou decisões
envolvidas no processo, o que é importante para detectar atividades redundantes ou desnecessárias
ou outras falhas que acabam gerando retrabalho. O fluxograma utiliza símbolos padronizados
para representar os diferentes aspectos envolvidos no processo. A figura a seguir apresenta os
significados desses símbolos.
Símbolo Significado
Início e fim de um processo
Ação: atividades, tarefas, procedimentos
Decisão de uma ação
Processo em espera
Processo arquivado
Sequência de eventos
Figura 19 – Símbolos e respectivos significados utilizados em um fluxograma
A figura a seguir descreve o fluxograma de atendimento de um funcionário ou aluno da

Universidade Paulista (UNIP) que sofreu um acidente com material biológico. Podemos perceber
que o desenho esquemático aponta todas as ações que devem ser desenvolvidas depois que o
acidente ocorrer para garantir os cuidados adequados à pessoa. De forma simples, fica evidente
a padronização de condutas que devem ser adotadas, não restando dúvida do que fazer nessa
situação. Assim, o fluxograma é um instrumento que permite alinhar ações e pessoas na direção
de um mesmo resultado.
180
Funcionário/estagiário acidentado
Administrar cuidados locais: lavagem

exaustiva com água e sabão o local da exposição
(perfuração de membros ou mucosa).
Comunicar Comunicar
chefia/coordenação familiar responsável
Sim Não
Fonte presente
Encaminhar ambos para Encaminhar colaborador para
atendimento médico, em atendimento médico, em
hospital de referência, em hospital de referência,
até duas horas do ocorrido. em até duas horas.
Comunicar à coordenação/
chefia condições do acidente
e procedimentos adotados
(relatório escrito).
Figura 20 – Modelo de fluxograma de procedimentos pós‑acidente com material biológico
Diagrama de Pareto
Trata‑se de um gráfico de barras utilizado para representar os diversos fatores envolvidos em um

processo ou problema, a fim de que se possam triar os mais importantes. O gráfico tem esse nome em
homenagem ao economista italiano Vilfredo Pareto (1848‑1923), que observou que a maior parte da
riqueza estava concentrada entre poucos cidadãos. Como ferramenta para melhoria da qualidade, o
diagrama de Pareto é usado para identificar os fatores que mais contribuem para um determinado
efeito. Esses fatores devem estar dispostos em ordem decrescente de valor. Por exemplo, vamos analisar
a figura a seguir, que descreve as situações em que ocorreram acidentes com objetos perfurocortantes
(OPC) em duas diferentes categorias profissionais, em um hospital universitário, na cidade de São Paulo.
100%
Enfermagem Outros profissionais
90%
36,8%
80%
70%
60%
50%
39,7%
40%
30% 58,7%
20% 16,3%
3,7%
10%
13,1% 10,0% 16,3% 9,5%
0% 1,9%
Realização Descarte Ato de Outras Outras
ou auxílio de OPC local reencapar práticas de atividades ou
procedimentos inadequado agulhas risco desconhecido
Figura 21 – Modelo de diagrama de Pareto
181
Unidade II
Podemos observar que foram identificados cinco grupos de causas dos acidentes com
perfurocortantes. No entanto, quase 60% foram devido à realização ou auxílio de procedimentos
entre os profissionais de enfermagem, enquanto em outras categorias profissionais quase 40%
estavam relacionados ao descarte de OPC em local inadequado.
Assim, o gráfico de Pareto permitiu identificar aquilo que os especialistas chamam de poucos vitais,
isto é, os fatores que se distinguem em meio a vários. Essa observação é essencialmente importante para
o gerenciamento da qualidade, porque, muitas vezes, é necessário delimitar o foco de atuação entre
diversos aspectos, definindo prioridades de atuação.
Por exemplo, uma das unidades do Park Nicollet Medical Center (EUA) utilizou o diagrama de Pareto
para representar as causas que levaram os clientes a avaliar como ruim ou razoável o atendimento recebido.
Dessa forma, perceberam que, entre as 17 categorias de causas, quatro foram responsáveis por 55% dessas
avaliações: condições para conseguir uma ligação telefônica, informação sobre novos serviços, facilidades
para conseguir entrevistas e tempo de espera na sala de recepção. Identificando os poucos vitais, a gerência
conseguiu reduzir o número de avaliações negativas na pesquisa de satisfação dos clientes (PLSEK, 1994).
Diagramas de causa e efeito
Essa ferramenta também é conhecida como diagrama de Ishikawa ou “espinha de peixe”; isso se
deve ao fato de ter sido introduzido pela primeira vez pelo médico japonês Dr. Kaoru Ishikawa e por seu
desenho se assemelhar a uma espinha de peixe. É utilizado para analisar diferentes grupos de causas
para um problema ou efeito.
Como ferramenta de melhoria da qualidade, ele é mais útil quanto mais abrangente for a análise das causas,
incluindo visões de diferentes profissionais, o que permite olhar para o problema em diferentes ângulos, isto é,
tanto do ponto de vista da gerência quanto do funcionário de nível mais operacional. É justamente esse processo
de discussão de grupo que confere maior valor a essa ferramenta. É importante também que as diferentes causas
sejam agrupadas em categorias, buscando semelhanças. A figura a seguir apresenta um exemplo prático.
Elaborado por Vera Alves, 2009.
Pessoal Políticas
Equipe de
higiene defasada Ausência de circulante
Falta de instrumental
Atraso da equipe cirúrgica Atraso do técnico RX
Falta de equipamento Falta de material especial
Atraso da equipe de anestesia Manutenção do ar
condicionado deficiente Atraso entre
Demora para chegar ao CC Sala não preparada as cirurgias
Prontuário incompleto Sala ocupada

Demora na Grande distância
Atraso dos elevadores entrega de roupas entre os setores
Falta de tricotomia
Processo Planta
Figura 22 – Modelo de diagrama de causa e efeito
182
Podemos observar que a utilização do diagrama de Ishikawa possibilitou uma visão bastante
detalhada e ampla das causas para atrasos de cirurgia. Quatro grandes grupos foram identificados:
pessoal, políticas, processo e planta. Entre as causas envolvendo pessoal, notamos falta de disciplina
e comprometimento (atraso de médicos e técnico de raio X) e carência de profissionais (equipe de
higiene defasada). Entre as causas envolvendo políticas organizacionais, percebemos a carência de
recursos materiais (falta de instrumental e equipamento, manutenção deficiente). Na categoria
planta, percebe‑se a falta de planejamento e organização da estrutura física (sala ocupada, não
preparada, distância grande). Na categoria processo, percebe‑se falta de coerência e organização
das atividades envolvidas no preparo para cirurgia (demora em chegar ao CC, demora na entrega
de roupas, falta de tricotomia).
É importante notar que, nesse caso, seria fundamental associar essa ferramenta a um diagrama de
Pareto para identificar os poucos vitais e atacar as principais causas do problema. Como ferramenta
da qualidade, o diagrama de Ishikawa possibilita o trabalho em equipe e o exame objetivo das causas,
contribuindo para uma visão mais complexa e global do problema.
Diagrama de Dispersão
Trata‑se de um tipo de gráfico utilizado para analisar a relação de influência de um fator sobre outro,
isto é, se existe correlação entre eles. Não se trata de relação de causa e efeito, mas sim de verificar se
a mudança em um fator provoca alteração em outro. Essa correlação pode ser positiva, negativa ou
nenhuma. Como exemplo, analisaremos a próxima figura.
0,180
0,150
0,120
Variação do IDS 1999–2005
0,090
Brasil
0,060
0,030
0,000
0,500 0,550 0,600 0,650 0,700 0,750
IDS em 1999
Figura 23 – Modelo de gráfico de dispersão
Brevidelli e Freitas (2012) elaboraram um gráfico de dispersão para analisar a correlação

entre despesas com saúde e saneamento e o índice de desenvolvimento da saúde, para cada
unidade da Federação do Brasil. Essa ferramenta permitiu observar que, no Distrito Federal,
183
Unidade II
em São Paulo e no Rio de Janeiro (pontos mais altos, no canto superior direito), houve uma
correlação positiva, isto é, maiores investimentos em saúde e saneamento implicaram maior
nível de desenvolvimento da saúde. Por outro lado, nos estados do Maranhão, Alagoas e Pará
(pontos no canto inferior esquerdo), maiores gastos com saúde não garantiram o adequado
desenvolvimento da saúde.
O objetivo do estudo era qualificar o nível de saúde das populações por regiões do Brasil. Além disso,
por meio desse gráfico, os autores demonstraram maiores investimentos públicos na área, o que implica
melhores níveis de saúde.
Matriz GUT
A matriz GUT é uma tabela elaborada com a finalidade de analisar riscos e identificar
prioridades na resolução de um problema. O objetivo é identificar, entre diversos problemas, quais
os mais graves e que requerem prioridade de intervenção. Para isso, é atribuído um valor de 1 a
5 em três critérios: gravidade (G), urgência (U) e tendência (T). A análise da gravidade questiona
o impacto ou a consequência do problema em longo prazo. A urgência tem relação com o tempo
disponível para resolução. E, finalmente, a tendência analisa o potencial de crescimento ou
desaparecimento do problema. Assim, G = 1 indica uma ocorrência de baixa gravidade e G = 5,
ocorrência grave. Da mesma forma, U = 1 indica menor urgência e U = 5, maior urgência. E, ainda,
T = 1 aponta que a situação não irá piorar se nada for feito e T = 5, piora da situação se nada for
feito. A multiplicação desses valores resulta em um escore (E) ou nota final. Quanto maior esse
escore, maior a prioridade que se deve atribuir à resolução do problema. Como exemplo prático,
vamos observar o quadro a seguir.
Quadro 36 – Modelo de matriz GUT para analisar problemas na

passagem de plantão, tornando essa atividade extensa e demorada
Problemas Gravidade (G) Urgência (U) Tendência (T) Escore (E)

Comunicação prejudicada por conversas paralelas 5 5 3 75
Acúmulo de pessoas na unidade 4 4 1 16
Admissão de pacientes em pós‑operatório 3 3 2 18
Admissão de pacientes 2 3 1 6
Chegada de visitantes 2 1 1 2
Interrupção pela equipe médica 3 2 2 12
Adaptado de: Alves (2012b).
Ao elaborar uma matriz GUT para analisar os problemas que interferem na passagem de plantão, foi
possível identificar que conversas paralelas (E = 75) e admissão de pacientes após a cirurgia (18) são os
problemas mais graves e urgentes a resolver. Caso contrário, a passagem de plantão tende a se estender,
prejudicando a continuidade da assistência aos pacientes da unidade.
184
5W3H
Essa ferramenta corresponde a um plano de ação, no qual se delimitam as ações, responsabilidades,

métodos, prazos e recursos associados. É, portanto, uma ferramenta de planejamento estratégico usada
para implantar mudanças na organização. A expressão 5W3H refere‑se às iniciais de termos em inglês:
• What (o que): determinar o que será feito (etapas do processo);
• Why (por que): apontar a justificativa para executar a atividade;
• Who (quem): distribuir responsabilidades, definindo quem vai realizar cada etapa;
• When (quando): definir o tempo para execução das atividades;
• Where (onde): determinar o local onde cada etapa será realizada;
• How (como): definir o método que será adotado em cada etapa;
• How much (quanto): delimitar os custos envolvidos no processo;
• How measure (como medir): apontar como o processo será avaliado e monitorado.
Vamos aprender como utilizar essa ferramenta, observando o próximo quadro.
Quadro 37 – Modelo de plano de ação 5W3H para

reduzir tempo da passagem de plantão
Setores: Unidades de Terapia Intensiva e Semi‑Intensiva

Objetivo: reduzir o tempo gasto na passagem de plantão para 20 minutos
O que (what) Gerenciar o tempo gasto na passagem de plantão.
Quem (who) Enfermeiros da unidade.
Quando (when) Até 21/02/20...
Onde (where) Unidade de terapia intensiva e semi‑intensiva.
Por que (why) Garantir o atendimento adequado dos pacientes da unidade.
Discutir com cada funcionário como ele deve se comportar na passagem de
plantão, evitando conversas paralelas.
Como (how)
Elencar um ou dois funcionários para receber pacientes vindos do pós‑operatório,
durante a passagem de plantão.
Quanto (how much) Atribuir avaliação positiva e bonificação para a equipe, caso a meta seja atingida.
Como medir (how measure) Medir o tempo gasto na passagem de plantão.
Fonte: Brevidelli (2013).
O quadro demonstra a utilização do plano de ação 5W3H para reduzir o tempo gasto na passagem de plantão
da UTI e Semi‑Intensiva e, dessa forma, garantir o atendimento adequado dos pacientes internados nessa unidade.
185
Unidade II
Ao usar essa ferramenta, obtemos uma maneira objetiva sobre como o processo será realizado, quem são as
pessoas envolvidas, quais as responsabilidades, quais os custos e como o resultado desejado será monitorado.
Ciclo PDCA
O ciclo PDCA é uma ferramenta utilizada para controle ou melhoria dos processos internos. Esse
termo advém da primeira letra das etapas de um processo de análise, conforme o seguinte:
• Plan (planejar): definir metas e métodos para atingi‑las.
• Do (executar): executar o que foi planejado; inclui o treinamento e a educação dos profissionais
para a execução adequada.
• Check (verificar): verificar resultados alcançados.
• Action (atuar): atuar corretamente.
Quando usado para atingir metas ou manter os resultados em um nível desejado, é denominado de
SDCA (Standard, Do, Check, Action – Padrão, Ação, Avaliação e Ação corretiva) (FONSECA; MYAKE, 2006).
Nesse caso, estamos falando de um processo sistemático e cíclico de controle do alcance das metas e do
cumprimento dos procedimentos operacionais definidos e do que deve ser feito para corrigir as falhas.
A figura seguinte apresenta um diagrama clássico do ciclo PDCA.
Plan:
planejar
Action: ciclo Do:

corrigir executar
PDCA
Check:
avaliar
Figura 24 – Modelo de ciclo PDCA
A utilização do PDCA para melhoria da qualidade prevê a utilização dessa ferramenta na resolução
de problemas, e as fases ficariam assim definidas:
186
• P: identificação do problema, análise das causas e determinação de plano de intervenção nas causas.
• D: atuação de acordo com plano de intervenção nas causas.
• C: confirmação da efetividade do plano.
• A: caso as ações tenham sido efetivas, deve haver a padronização de medidas para que as causas do
problema não reapareçam; caso o problema não tenha sido resolvido, deve‑se voltar à fase de planejamento.
O ciclo PDCA também pode ser aplicado ao planejamento da qualidade ou à busca de inovações.
Nesse caso, o processo não é repetitivo, e a fase de planejamento (P) estaria voltada para a delimitação
do novo processo, com análise de viabilidade técnica e econômica. Também seriam definidas todas as
especificações e atividades necessárias, seguidas do plano de ação. Na segunda fase (D), o plano de
ação é executado e, posteriormente, na terceira fase (C), avaliado quanto aos resultados alcançados. Na
última fase (A), os procedimentos operacionais são padronizados.
Assim, percebemos que há inúmeras ferramentas para auxiliar o gestor de saúde no âmbito da
qualidade, no planejamento, no controle e no aprimoramento dos processos de trabalho. Essas
ferramentas são instrumentos poderosos para legitimar e consolidar a melhoria contínua da qualidade
e, portanto, cabe aos gestores a tarefa de apropriar‑se corretamente deles, tornando concreta a busca
pela excelência na saúde.
Resumo
Apesar de sua enorme relevância para a sociedade moderna, ao final

dos anos 1980, as organizações de saúde enfrentaram uma crise. Como
instituições sem fins lucrativos, seguiam a premissa de oferecer saúde a
qualquer preço. Os custos astronômicos no setor de saúde tornaram essa
premissa incompatível com a realidade e evidenciaram a carência de um
modelo gerencial voltado ao desempenho.
Hoje, a preocupação com o desempenho organizacional é um dos

principais elementos da administração das organizações de saúde. De acordo
com Drucker (2010), administrar o desempenho envolve cinco etapas:
• declarar a missão da organização: implica definir a razão de existência

da organização. A transmissão clara dessa ideia direciona as ações
das pessoas dentro da organização;
• delimitar metas com foco nos resultados: implica focar nas próprias
competências, isto é, naquilo que faz bem ou até melhor que outras
instituições. Tal foco dá uma vantagem competitiva à organização,
pois delimita o perfil de sua clientela;
187
Unidade II
• estabelecer prioridades e padrões de desempenho: implica definir

resultados desejáveis. Estes devem ter uma visão de longo prazo, prevendo
aonde a organização espera chegar nos próximos dez anos, por exemplo;
• definir medidas de desempenho: possibilita saber se os resultados foram

alcançados. Estabelecer medidas de desempenho, indicadores que
demonstrem a dimensão dos serviços oferecidos pela instituição de saúde;
• usar essas medidas como autocontrole por resultado: a mensuração

dos indicadores de desempenho permite o autocontrole na busca do
melhor desempenho.
Esse modelo de gestão é bastante oportuno quando analisamos

os requisitos necessários à gestão da qualidade em saúde. Trata‑se de
um atributo positivo, conferido à assistência quando alicerçada em três
pilares: melhores práticas, por onde se alcança a excelência e segurança na
prestação de serviços; foco no cliente; e aprimoramento contínuo.
A excelência advém de padrões e critérios previamente definidos pela

gerência estratégica, revelando o foco em resultados desejados.
Inicialmente, a concepção de gestão da qualidade envolveu um modelo

gerencial de garantia de qualidade, isto é, manter a qualidade que já existia.
Esse modelo evoluiu para uma visão de melhoria contínua da qualidade,
fundamentado na premissa de que esta pode ser constantemente aprimorada.
A abordagem atual da gestão da qualidade em saúde contempla uma

visão estratégica que direciona o comportamento da empresa em longo prazo,
maximizando recursos físicos, financeiros e humanos. Nessa perspectiva,
destaca‑se o Balanced Scorecard (BSC), ou painéis de indicadores, proposto
por Kaplan e Norton, no qual estão integradas as perspectivas do cliente, das
finanças, dos processos internos, do aprendizado e da inovação.
Esse modelo demonstra como a gestão da qualidade nas organizações

de saúde requer do gerente uma visão abrangente dos processos de trabalho
de hoje em perspectiva com os de amanhã. Na literatura, discute‑se
muito sobre as principais atribuições, responsabilidades e competências
necessárias aos gestores de qualidade.
Entre essas competências, destacam‑se:
• a liderança proativa, inovadora e transformadora, na qual o

líder “vende” sua visão aos seguidores, é preocupado com o alto
desempenho e em vencer os obstáculos;
188
• a gestão de pessoas, que enfatiza o desenvolvimento, uma vez que

os resultados da organização dependem do esforço de funcionários
qualificados. Nesse ponto, destaca‑se a visão de Drucker (1909‑2005)
para tornar os pontos fortes produtivos na gestão de pessoas, isto é,
reconhecer os talentos e as competências individuais e alocá‑los na
função e no cargo certos.
Os aspectos discutidos apontam que a gestão de qualidade envolve

inúmeros desafios dos gestores na área de saúde e, principalmente, para
o gerente de enfermagem. Além de gerenciar a unidade, a assistência e as
pessoas, a inclusão do fator qualidade tornou imprescindível demonstrar
resultados e gerenciar custos.
O modelo gerencial tradicional, centrado na prerrogativa de que o

enfermeiro é o “chefe”, cuja função é “mandar” e os demais membros da
equipe são os “subordinados” e que, por sua vez, devem acatar as ordens
dadas e “fazer”, é incompatível com a gestão da qualidade no século
XXI. Essa nova perspectiva de trabalho requer um profissional capaz de
aprimorar suas próprias competências e um novo paradigma educacional
na formação desse profissional.
Para assumir o papel de gestor de qualidade, portanto, o enfermeiro

é responsável por dar a sua contribuição, o que implica capacitação,
trabalhando para aprimorar os pontos fortes, que somente são conhecidos
se a pessoa se questiona: quem sou eu? Como eu aprendo? De que modo
eu trabalho? Onde posso alcançar resultados que façam alguma diferença?
A literatura aponta o modelo de avaliação de qualidade de Donabedian,

da década de 1960, como precursor de metodologias de avaliação da
qualidade. Nesse modelo, a qualidade é avaliada sob três dimensões
fundamentais: estrutura, processo e resultados. A estrutura refere‑se aos
recursos físicos, materiais e humanos necessários à assistência. O processo
compreende todas as atividades e procedimentos que a prestação da
assistência exige para se obter o melhor resultado de saúde. O resultado
aponta o impacto que as ações desenvolvidas, dentro de uma estrutura
desejada, alcançaram em termos de saúde e bem‑estar do paciente.
O método de Donabedian prevê a definição de três elementos essenciais

para avaliação: critérios, padrões e indicadores. Critério é um atributo da
estrutura, do processo ou resultado capaz de inferir uma conclusão sobre
a qualidade. Padrão é uma medida quantitativa específica que define a
qualidade desejada. Indicador é uma medida quantitativa que pode ser
usada para inferir uma avaliação dos serviços de saúde e é, portanto, um
componente crítico desse processo.
189
Unidade II
O processo de avaliação da qualidade enfrenta diversos desafios:
• metodologia adotada: a escolha de um referencial implica

estruturação complexa de diversas operações, desde a definição
operacional de padrões até a análise contínua das informações;
• análise e consistência dos dados coletados: a análise dos dados de

forma consistente depende de pessoal qualificado não só em operações
matemáticas, mas também na inter‑relação entre os dados;
• uso efetivo dos resultados: por se tratar de um processo exaustivo,

muitas instituições acabam perdendo o foco em como a avaliação da
qualidade vai ser utilizada para direcionar ações gerenciais.
O processo de controle de qualidade envolve quatro etapas: estabelecer

padrões; avaliar indicadores; comparar com os padrões; adotar ações
corretivas. A avaliação de indicadores irá revelar os parâmetros da realidade
da instituição. Em seguida, comparam‑se os resultados com os padrões.
Se o desempenho não corresponder ao padrão, busca‑se identificar os
motivos e determinar as ações corretivas. Esse processo pressupõe maior
qualidade na assistência à saúde diante da ausência de morte e eventos
adversos. As medidas para inferir o resultado do cuidado apontam para
aspectos negativos, como os indicadores de mortalidade que inferem saúde
por meio da ausência de morte em consequência de doença.
Normalmente, são utilizados dois métodos para o controle de qualidade:

auditoria e acreditação. Auditoria é um exame sistemático e oficial de
registro, processo, estrutura e resultados da assistência para avaliar o
desempenho; pode ser classificada como retrospectiva ou simultânea.
As retrospectivas são realizadas em prontuários, após a alta do paciente.
A simultânea é aquela realizada durante a internação ou atendimento
ambulatorial. A auditoria de enfermagem é um tipo específico de avaliação
da assistência e dos registros de enfermagem. As mais empregadas para
controle de qualidade utilizam a base teórica de Donabedian, separando‑se
em três componentes: estrutura, processo e resultado.
Outro método de avaliar a qualidade é buscar a acreditação. Trata‑se

de um processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços
de saúde é avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira
formal, estruturada, periódica. O processo de acreditação ocorre por
meio da visita de uma equipe de avaliadores, em intervalos periódicos de
dois ou três anos, pela qual todas as unidades do serviço de saúde são
julgadas com base nos padrões de referência, estabelecidos por peritos ou
especialistas na área.
190
O processo de acreditação difere de acordo com as instituições

acreditadoras. No Brasil, destacam‑se a Organização Nacional de
Acreditação (ONA), a Joint Comission Internacional (JCI) e o Programa de
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH).
Na acreditação pela ONA, são avaliadas as dimensões: liderança e

administração, organização profissional, atenção ao paciente/cliente,
diagnóstico, apoio técnico, abastecimento e apoio logístico, infraestrutura,
ensino e pesquisa. As organizações podem ser classificadas em: não acreditada
(não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1); acreditada
(atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1); acreditada plena (atingiu
os requisitos básicos, conforme os níveis 1 e 2); e acreditada com excelência
(atingiu todos os requisitos, conforme os níveis 1, 2 e 3).
Na acreditação pela JCI, a instituição deve seguir os 14 padrões

estabelecidos, distinguidos em dois focos: cliente e administração. A
acreditação pode ocorrer em três níveis distintos: Nível 1 – Segurança
(estrutura); Nível 2 – Organização (processo): Nível 3 – Práticas de gestão
e qualidade (resultados).
O Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH monitora

a qualidade dos serviços de hospitais do Estado de São Paulo e de outros
da Federação. Com metodologia específica baseada em seleção de alguns
indicadores, autoavaliação e visita aos hospitais participantes, possui seus
próprios padrões de acreditação. Mensalmente, os hospitais participantes
encaminham os resultados dos indicadores relacionados à gestão.
Relatórios trimestrais de desempenho são enviados ao grupo de hospitais
para conhecer sua posição em relação aos demais.
Dados epidemiológicos de pesquisas mundiais demonstram que a

segurança do paciente é hoje uma prioridade nos países desenvolvidos.
Coerente com essa preocupação, a segurança foi incorporada ao
conceito de qualidade, no qual a excelência na prestação de cuidados
implica também segurança para o paciente. Estudos deixam claro
que muitos dos erros humanos cometidos na assistência à saúde são
evitáveis. Para que isso ocorra, dois aspectos são destacados: criar uma
cultura de segurança e aprendizagem com erros e estabelecer a prática
baseada em evidências.
Cultura de segurança é uma percepção compartilhada pelos profissionais

de saúde de que a segurança é prioridade para a gerência da organização.
A prática baseada em evidências implica a utilização de intervenções de
saúde, cujos resultados já foram avaliados em diversos estudos científicos.
Portanto, são consideradas intervenções com maiores benefícios e mais
191
Unidade II
seguras. Muitos padrões de qualidade das instituições acreditadoras são

alinhados por evidências científicas.
A literatura especializada aponta uma longa lista de ferramentas

de gestão e melhoria da qualidade. Elas são consideradas úteis na
medida em que auxiliam na obtenção e análise dos processos internos,
identificando causas, efeitos, testando teorias ou controlando um
processo quando a solução para um problema foi implantada. Entre
essas ferramentas, destacam‑se:
• folhas de verificação ou checklists: usadas para conhecer a frequência

de certos eventos, durante determinado período de tempo;
• fluxograma: representação gráfica dos passos de um processo,

usado para compreender de forma abrangente e integrada todas as
atividades ou decisões envolvidas em um processo de trabalho;
• diagrama de Pareto: gráfico de barras utilizado para representar os

diversos fatores envolvidos em um processo ou problema, a fim de
que se possam triar os mais importantes;
• diagrama de causa e efeito (diagrama de Ishikawa ou “espinha de

peixe”): utilizado para analisar diferentes grupos de causas para um
problema ou efeito, incluindo visões de diferentes profissionais, o que
permite olhar para o problema em diferentes ângulos;
• diagrama de dispersão: gráfico utilizado para analisar a relação de

influência de um fator sobre outro, isto é, se existe correlação entre eles;
• matriz GUT: tabela elaborada com a finalidade de analisar riscos

e identificar prioridades na resolução de um problema. O objetivo é
identificar, entre diversos problemas, os mais graves, que requerem
prioridade de intervenção;
• 5W3H: plano de ação no qual se delimitam ações, responsabilidades,

métodos, prazos e recursos associados. É uma ferramenta de planejamento
estratégico usada para implantar mudanças na organização;
• ciclo PDCA: utilizado para controle ou melhoria dos processos

internos, de acordo com as etapas: P (identificação do problema,
análise das causas e determinação de plano de intervenção nas
causas); D (atuação de acordo com plano de intervenção nas causas);
C (confirmação da efetividade do plano); A (caso as ações tenham
sido efetivas, deve haver a padronização de medidas para que as
causas do problema não reapareçam). Caso o problema não tenha
sido resolvido, deve‑se voltar à fase de planejamento.
192
FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 10
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Figura 16
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Cremesp, 2011. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/?q=indicadores‑0>. Acesso em: 2 dez. 2011.
Figura 17

Figura 18
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Figura 19
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193
Figura 20
FERNANDES, H. S.; PULZI JR, S. A.; FILHO, R. C. Qualidade em terapia intensiva. Rev. Bras. Clin. Med.,
v. 8, p. 37‑45, 2010.
Figura 22
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www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000

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Unidade II

A visão contemporânea da administração define o trabalho do gerente por meio da integração

Atualmente, a qualidade em saúde é condição primordial de qualquer organização de saúde.

Assim, nesta unidade, iremos compreender:

• como a qualidade em saúde está relacionada a um modelo de gestão de desempenho;

• como a qualidade deve ser gerenciada nas organizações de saúde;

• os desafios atuais da gestão de qualidade em saúde;

• a gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.

5.1 Gestão de desempenho

Como já vimos, as instituições de saúde na sociedade contemporânea precisam demonstrar

• declarar a missão da organização;

• delimitar metas com foco nos resultados;

• estabelecer prioridades e padrões de desempenho;

• definir medidas de desempenho;

• usar essas medidas como autocontrole por resultado.

Considera‑se missão a razão da existência de uma organização. Frequentemente, a definição

Entretanto, como saber se os resultados foram alcançados? É preciso estabelecer medidas de

Em resumo, o modelo de Drucker (1909‑2005) de gestão de desempenho encaixa‑se perfeitamente

5.2 Gestão da qualidade em saúde

Em um contexto global, a qualidade em saúde remete às décadas de 1960 e 1970, quando os

Usado há décadas, o termo qualidade em saúde vem assumindo e incorporando diferentes

Já a Organização Mundial de Saúde, aponta um conjunto de elementos necessários para qualidade

Em resumo, qualidade é um atributo positivo e, no contexto da gestão em saúde, está alicerçada em

Figura 9 – Pilares da qualidade em saúde

Quadro 16 – Componentes da qualidade em saúde, segundo Donabedian

Adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).

O Gerenciamento da Qualidade Total é um conceito desenvolvido por W. Edward Deming (1900‑1993)

Outro elemento central é o envolvimento e fortalecimento de todos os responsáveis pelo produto ou

O Gerenciamento da Qualidade Total é um modelo gerencial que se

Quadro 17 – Princípios do Gerenciamento da Qualidade Total, segundo Deming

1 Criar uma constância de propósitos para melhorar produtos e serviços.

Adaptado de: Marquis e Huston (2010).

O Sistema de Produção da Toyota é um modelo gerencial que enfatiza a resolução rápida de

O Sistema de Produção Toyota é centrado na participação e na

Aprendizagem/inovação: para Processos internos: para satisfazer

Figura 10 – Modelo básico do Balanced Scorecard, proposto por Kaplan e Norton

Preservar a vida humana através da proteção e sustentação de pacientes

Prática baseada em evidências refere‑se ao uso de evidências científicas

Para saber mais sobre prática baseada em evidências, leia:

LACERDA R. A., et al. Práticas baseadas em evidências publicadas no

• disseminar a filosofia de aprimoramento contínuo;

• operacionalizar a implantação de padrões, práticas e controle da qualidade;

• controlar e normatizar os processos organizacionais, de acordo com normas nacionais e

• avaliar criticamente e divulgar os resultados do controle da qualidade;

• criar e coordenar programas de segurança do paciente;

• manter clima propício e motivador;

Os autores também citam as atividades relacionadas à gestão da qualidade, segundo o Manual

• analisar sistematicamente as necessidades e expectativas das partes interessadas;

• divulgar as ferramentas do gerenciamento para melhoria dos processos;

• identificar oportunidades de melhorias, realizando comparações de dados com outras instituições;

• estimular a inovação e a criatividade;

• gerenciar os documentos padronizados;

• alcançar a segurança do paciente promovendo a melhoria dos processos;

• promover e gerenciar a interação entre as áreas;

• realizar auditorias internas, sistemáticas, visando à melhoria da gestão.

5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde

Especialistas na estruturação de modelos de gerenciamento de qualidade apontam que esta só

• estruturar e desenvolver equipes;

• comunicar de forma clara a missão e as metas da organização;

• treinar, supervisionar e envolver os profissionais; e

Esse estilo é muito diferente da imagem de gerência fiscalizadora, preocupada em apontar os

Um dos grandes desafios dos gestores da qualidade é a mudança da cultura da organização de

Quadro 18 – Características do líder transformacional