GERIATRIA PREVENTIVA

medicina preventiva é um modelo de atenção e assistência que engloba ações e intervenções de

promoção e prevenção. A promoção da saúde envolve basicamente a educação em saúde durante
o acompanhamento longitudinal do indivíduo, quando são disponibilizadas ferramentas que
intensificam o conhecimento do paciente sobre a produção de sua própria saúde e não apenas a
busca pelo tratamento de doenças (p. ex., alimen-tação saudável, prática de exercício físico,
educação no trânsito e cessação do tabagismo). Segundo Leavel e Clark, a prevenção em saúde
classicamente se
subdivide em três áreas: prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária se
refere ao conjunto de ações que evitam a doença e que são iniciadas antes de sua ocorrência, ou
seja, a prevenção primária para os pacientes idosos deve começar ainda em idade precoce. A
prevenção secundária consiste no rastreio de doenças em pacientes assintomáticos a fim de
estabelecer um diagnóstico precoce de doenças prevalentes e que sejam passíveis de intervenções
que modifiquem a morbidade, a mortalidade, a funcionalidade ou a qualidade de vida. A
prevenção terciária envolve a abordagem de reabilitação do paciente com doença estabelecida.
Em um conceito recentemente estabelecido por Jamoule (Nève, 2012), é definido um quarto nível
de prevenção: a prevenção quaternária, em que as ações atenuam ou evitam as consequências do
intervencionismo médico excessivo que acarretaria o risco de adoecimento iatrogênico. As
principais medidas preventivas em idosos se agrupam nas seguintes áreas: promoção à saúde,
prevenção primária e secundária de doenças, prevenção terciária, prevenção de complicações
iatrogênicas, prevenção de fragilidade e prevenção de acidentes. Essas ações serão discutidas
neste capítulo.

PROMOÇÃO A SAÚDE
ALIMENTAÇÃO
A promoção da alimentação saudável reduz os riscos de fragilidade, doenças cardiovasculares,
desnutrição e obesidade. Com o envelhecimento diminuem as necessidades energéticas e,
consequentemente, a ingesta de alimentos, o que causa deficiências nutricionais. Os pacientes
devem ser orientados a reduzir o consumo excessivo de gorduras e priorizar a ingestão de frutas,
vegetais e alimentos ricos em fibras. Orientações restritivas devem ser evitadas em pacientes com
mais de 90 anos em virtude da falta de benefício em longo prazo e nos pacientes com risco de
desnutrição. Um estudo europeu (HALE Project) demonstrou que a ingesta de dieta mediterrânea
por pacientes de 70 a 90 anos, associada a outras orientações de promoção à saúde, reduziu em
50% as chances de morte por todas as causas após um seguimento de 10 anos. Metanálises que
avaliaram o benefício da aderência das dietas DASH e mediterrânea na redução do risco
cardiovascular mostraram índices de redução de 21% e 10%, respectivamente. Aspectos
relacionados com a nutrição, como dentição, comorbidades, status cognitivo e perda de peso
involuntária (cerca de 4,5kg em 6 meses), devem ser observados, pois se associam ao risco de
desnutrição. Em relação à obesidade, a USPSTF recomenda a aferição periódica do peso como
medida de rastreio.
EXERCICICIO FISICO
O exercício físico regular reduz o risco de doença cardiovascular, obesidade, osteoporose, fratura
de quadril e fragilidade, além de ser marcador de independência do idoso. O sedentarismo é um
fator de risco importante para hipertensão. Na população geriátrica, o benefício da recomendação
de exercícios físicos de intensidade moderada parece se sobrepor aos riscos. Os exercícios podem
envolver atividades de resistência, força, flexibilidade e postura. Orienta-se, no mínimo, atividade
física aeróbica por 30 minutos, três vezes por semana, associada aos exercícios de força duas vezes
por semana. O aconselhamento sobre estilo de vida saudável mostrou reduzir a incidência de
diabetes em 3 a 4 anos após intervenção, bem como promover menores níveis de pressão arterial
e de colesterol. Esses resultados foram mais efetivos quando as orientações foram combinadas
(dieta e práticas de exercícios físico) ou apenas sobre dieta. Esse benefício não foi observado
quando fornecidas orientações sobre a prática de atividade física isoladamente. O aconselhamento
comportamental sobre vida saudável é recomendação grau C da USPSTF, ou seja, deve ser
oferecido pelos
médicos assistentes a depender do julgamento clínico e das circunstâncias individuais do paciente,
em que são incluídos o índice de massa corporal (IMC) e a presença ou ausência de fatores de
risco, como hipertensão, glicemia de jejum alterada e dislipidemia. Segundo a AAFP, recomenda-se
a prática de 150 minutos de
atividade física aeróbica moderada por semana, 75 minutos de atividade aeróbica intensa ou uma
combinação das duas modalidades com nível de recomendação A, ao passo que os exercícios de
força para adultos previamente inativos duas vezes por semana teriam recomendação B. O
American College of Sports Medicine e a American Heart
Association (ACSM/AHA) recomendam atividade física regular de moderada intensidade para
idosos, de três a seis MET (me-tabolic equivalente task), e treinos de força e de resistência com
base em consenso de especialistas.
médicos assistentes a depender do julgamento clínico e das cir-cunstâncias individuais do
paciente, em que são incluídos o índice de massa corporal (IMC) e a presença ou ausência de
fatores de risco, como hipertensão, glicemia de jejum alterada e dislipidemia. Segundo a AAFP,
recomenda-se a prática de 150 minutos de
atividade física aeróbica moderada por semana, 75 minutos de ati-vidade aeróbica intensa ou uma
combinação das duas modalida-des com nível de recomendação A, ao passo que os exercícios de
força para adultos previamente inativos duas vezes por semana teriam recomendação B. O
American College of Sports Medicine e a American Heart
Association (ACSM/AHA) recomendam atividade física regular de moderada intensidade para
idosos, de três a seis MET (me-tabolic equivalente task), e treinos de força e de resistência com
base em consenso de especialistas.
TABAGISMO
O uso do tabaco é um fator de risco modificável para doença cardiovascular, pulmonar,
gastrointestinal e neoplasias. A cessação do tabagismo reduz o risco de mortalidade mesmo em
idades mais avançadas. De acordo com a American Association of College of Pharmacy (AACP) e a
USPSTF, há forte recomendação de rastreio do uso de tabaco. Os pacientes que ainda usam tabaco
devem receber orientações sobre os benefícios de cessar o taba-gismo em todas as consultas
geriátricas – mesmo orientações breves, de aproximadamente 3 minutos, já demonstram
benefícios. Além disso, deve-se oferecer suporte medicamentoso para a
prevenção de recaídas, quando necessário, ao longo da tentativa de abandono do cigarro.
PREVENÇÃO PRIMARIA
IMUNIZAÇÃO

Infecções imunopreveníveis ainda são a causa de alta morbidade dentre a população idosa.
A vacinação contra influenza, por exemplo, reduz em 42% o risco de hospitalização. Desse
modo, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), em parceria com o Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), faz recomendações de imunoprofilaxias para
indivíduos com mais de 65 anos ou que não tenham documentação da vacina ou de
infecção passada, incluindo:
• Vacinação anual para influenza. • Duas doses da vacina antipneumocócica, idealmente
com pelo menos uma dose da vacina antipneumocócica conjuga-da 13-valente (VCP-13).
• Uma dose de vacina para difteria, tétano e acelular para coque-luche (dTpa) associada a
um booster de dT a cada 10 anos.
• Duas doses de vacina contra varicela-zóster recombinante ou uma dose da varicela-zóster
derivada de vírus vivo atenuado.

PROFILAXIA MEDICAMENTOSA
O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) para prevenção primária de doenças cardiovasculares vem se
tornando questionável, segundo alguns estudos que avaliam populações com risco car-diovascular
maior. O estudo ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly)
avaliou o uso de AAS na prevenção de morte por todas as causas em pacientes com mais de 70
anos não diabéticos. Os resulta-dos mostraram maior mortalidade no grupo que utilizou AAS,
principalmente quando os resultados foram ajustados para mortalidade associada ao câncer. O
estudo ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus
Expectant Management) incluiu homens e mulheres não diabéticos, com mais de 55 e 60 anos,
respectivamente, com risco cardiovascular moderado com base na avaliação de fatores de risco.
Não houve diferença em relação ao desfecho primário, resultado composto de primeiro evento
cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) ou ataque
isquêmico transitório (AIT) no grupo que usou AAS em relação ao placebo. No entanto, o número
de eventos registrados nesse estudo foi muito abaixo do esperado, levando à interpretação de que
a população selecionada era na verdade de baixo risco, não sendo possível extrapolar os
resultados para a população de risco moderado. O estudo ASCEND (A Study of Cardiovascular
Events in Diabetes) avaliou o uso de AAS em adultos sem doença cardiovascular estabelecida,
porém com diabetes mellitus. O AAS reduziu o número de eventos cardiovasculares em 7 anos,
mas essa redução foi contrabalançada pelo alto risco de sangramento, principalmente no trato
gastrointestinal. Os estudos permanecem inconclusivos, e o julgamento clínico tem importância na
tomada de decisão. Diretrizes europeias não recomendam o uso de AAS na prevenção primária em
virtude dos riscos de sangramento, enquanto a USPSTF recomenda seu uso na população com
risco cardiovascular de pelo menos 10% em 10 anos. Em relação ao uso de estatinas na prevenção
primária de
doenças cardiovasculares, em 2016 a USPSTF atualizou as recomendações que orientam a
prescrição de estatinas de potência baixa/moderada para indivíduos de 40 a 75 anos sem doença
cardiovascular estabelecida, que apresentem um ou mais fatores de risco e cujo cálculo do risco
cardiovascular seja > 10% em 10 anos. Nos indivíduos entre 40 e 75 anos com risco < 10%, a
prescrição deve ser individualizada. Naqueles com mais de 75 anos, os dados são conflitantes e
deve ser discutida com o paciente a inexistência de evidências de risco ou benefício da
terapêutica.

PREVENÇÃO DE ACIDENTES-VISÃO
Doenças oftalmológicas, como catarata, presbiopia, glaucoma e degeneração macular, são
frequentes nos idosos e alteram a acuidade visual e aumentam o risco de quedas e de acidentes
de trânsito entre os idosos que ainda dirigem. Até 15% dos idosos americanos com mais de 75
anos de idade apresentam queixas visuais, incluindo indivíduos que já usam lentes corretivas. A
USPSTF não oferece recomendações para rastreio de alterações visuais, mas grupos de
especialistas recomendam a abordagem periódica das alterações visuais e até mesmo o teste de
Snellen nos pacientes com queixas relatadas.

AUDIÇÃO
após os 65 anos de idade. Até 80% dos indivíduos com mais de 80 anos têm algum tipo de perda
auditiva neurossensorial. Isso interfere na funcionalidade dos idosos, que perdem a capacidade de
discriminar ou localizar sons, levando ao isolamento social e ao prejuízo emocional. A USPSTF não
oferece recomendações para rastreio de alterações auditivas, mas grupos de especialistas
orientam a abordagem periódica dessas queixas (que muitas vezes é pouco relatada em razão das
alterações cognitivas dos pacientes).

LESÕES NÃO INTECIONAIS

Fragilidade, comorbidades, transtornos cognitivos, menos mobilidade e tempo de reação, além de
déficits sensoriais, expõem o idoso a lesões não intencionais. Os eventos que caracterizam essas
lesões são quedas, acidentes de trânsitos e queimaduras com cigarros ou com líquidos quentes.
Podem ser dadas orientações para prevenir esses episódios,
como a prática de atividade física com alvo na prevenção da fragilidade, controle do ambiente
quanto aos fatores de risco para quedas, ajuste de medicações a fim de evitar hipotensões
posturais, estimular o uso de detector de fumaça, evitar fumar em ambientes de risco (p. ex., na
cama), usar cinto de segurança e evitar o uso de álcool ao dirigir.

PREVENÇÃO DE FRAGILIDADE
Evidências recentes de revisões sistemáticas têm apontado os benefícios de algumas estratégias
na prevenção da fragilidade no idoso, como atividade física resistida, suplementação proteica e
treinamento cognitivo; no entanto, vieses metodológicos, principalmente a ausência de um padrão
de definição da fragilidade entre os estudos, dificultam as generalizações. Em virtude da
compreensão fisiopatológica da fragilidade,
somada a algumas evidências de benefício de intervenções multimodais (atividade física aeróbica e
resistida), essas modalidades de exercício são estimuladas com o objetivo de otimizar o pico de
consumo de oxigênio pelos músculos e consequentemente aumentar a massa muscular com o
treino resistido. Os estudos que demonstram benefício promoveram esses exercícios em sessões
de 30 a 45 minutos, três vezes por semana, por no mínimo 3 meses.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Doença cardiovascular
Dislipidemia O uso de estatinas para prevenção secundária de doença cardiovascular tem
benefício já estabelecido e grande relevância. Uma metanálise que avaliou nove ensaios clínicos,
incluindo mais de 19.000 pacientes, revelou que o uso de estatinas por idosos de 65 a 82 anos com
esse objetivo reduziu o número de eventos fatais e não fatais relacionados com doença
cardiovascular em 30% e 26%, respectivamente. A redução no risco de desfechos não fatais é
importante porque esses eventos podem levar a um declínio da funcionalidade
principalmente em idosos frágeis. As recomendações da AHA (2013) orientam que naqueles com
mais de 75 anos a indicação do uso de estatinas deve ser individualizada de acordo com o
julgamento clínico e, se bem tolerada, devem ser prescritas estatinas de potência média (Quadro
5.1). A utilização subótima de estatinas em idosos parece estar relacionada principalmente com o
receio de efeitos adversos, polifarmácia e a ausência de benefício adicional diante de
comorbidades e da expectativa de vida do paciente em algumas situações.

HIPERTENSÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) está presente em aproximadamente dois terços da
população idosa com mais de 65 anos e é importante fator de risco cardiovascular. O estudo
HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) mostrou benefício sobre a mortalidade e os eventos
cardiovasculares com o tratamento da hipertensão até níveis-alvo de 150/80mmHg em idosos com
mais de 80 anos; o controle da pressão em indivíduos muito idosos deve ser cauteloso em virtude
do risco de hipotensão postural e quedas. As recomendações da USPSTF de 2015, apoiadas pela
AAFP,
para rastreio de hipertensão na população geral são: iniciar aferição da pressão arterial em
maiores de 18 anos; nos pacientes de 18 a 39 anos sem fatores de risco (pressão inicial de 130 a
139/80 a 85mmHg, afrodescendentes, obesos e com sobrepeso), o rastreio deve ser realizado a
cada 3 a 5 anos; nos indivíduos com mais de 40 anos ou com algum fator de risco, o rastreio deve
ser anual. A AHA/ACCP recomenda alvo de PA sistólica < 140mmHg para idosos com menos de 79
anos e de 140 a 145mmHg para os maiores de 80 anos. O VIII Joint National Committee orienta
como alvo PA < 150/90mmHg em idosos com mais de 60 anos. O Quadro 5.2 traz um resumo das
principais recomendações de rastreio para HAS.

Diabetes mellitus
A USPSTF recomenda o rastreio de glicemia de jejum em pa-cientes de 40 a 70 anos,
assintomáticos para diabetes mellitus, que tenham sobrepeso ou obesidade (Quadro 5.3). Nos
pacientes que Diabetes mellitus
além de alteração no IMC apresentem outro fator de risco, como história familiar de diabetes,
história de diabetes gestacional, sín-drome de ovários policísticos e alguns grupos étnicos, como
afro--americanos e latinos, o rastreio pode ser iniciado precocemente. A ADA recomenda rastreio
na população geral após os 45 anos
com intervalos de 3 anos, devendo ser iniciado em idade mais precoce ou com intervalos mais
frequentes, se estiverem presen-tes fatores de risco adicionais. Nos idosos com mais de 65 anos, a
ADA recomenda uma hemoglobina glicada-alvo de 7% a 7,9%

Aneurisma da aorta abdominal

A dilatação da aorta abdominal (AAA) é um evento frequente em homens com mais de 50 anos
(7,2%) e menos comum em mulheres da mesma faixa etária (1,3%). A incidência vem dimi-nuindo
ao longo dos anos em razão da redução do tabagismo e do controle da hipertensão e da
dislipidemia, porém a relevân-cia desse achado (a ruptura da aorta pode levar à morte antes
mesmo da hospitalização) aumenta a necessidade de rastreio. A USPSTF recomenda rastreio de
AAA com ultrassonografia
abdominal pelo menos uma vez em homens de 65 a 75 anos que já fumaram. Em caso de AAA
entre 3 e 5,4cm, o seguimento é realizado a cada 6 a 12 meses (Quadro 5.4). Em caso de AAA ≥
5,5cm, o paciente deve ser encaminhado para avaliação cirúr-gica. Os pacientes entre 65 e 75 anos
que nunca fumaram são avaliados individualmente para realização do rastreio (conside-rando
outros fatores de risco, como hipertensão, dislipidemia, história familiar e outras artérias
dilatadas). Mulheres entre 65 e 75 anos que fumaram não têm benefício
estabelecido em relação ao rastreio, e aquelas de 65 a 75 anos que nunca fumaram não
necessitam de avaliação para AAA.

CÂNCER
Câncer de mama Os principais fatores de risco para câncer de mama são: sexo feminino, história
familiar de neoplasia de mama, idade avançada e nuliparidade. Até dois terços dos óbitos por
câncer de mama ocorrem em
idosos com mais de 65 anos. No Brasil, o câncer de mama é o principal tipo de câncer e o mais
frequente na população feminina. Três padrões de lesões podem ser encontrados no
rastreamento:
rações benignas, lesões malignas in situ e lesões malignas invasivas. O rastreio orientado pelo
Ministério da Saúde do Brasil segue os dados apresentados no Quadro 5.5.
Câncer de próstata
O câncer de próstata é uma neoplasia frequente com grande risco de se desenvolver ao longo da
vida, porém com risco menor de morte, visto ser uma neoplasia de crescimento lento. Diante
desses dados e dos riscos associados, a abordagem
diagnóstica e terapêutica e as indicações de rastreio com antígeno prostático específico (PSA) são
avaliadas após discussão compartilhada com o paciente, expondo os riscos e benefícios da
investigação (Quadro 5.6).
Câncer colorretal
O câncer colorretal também é frequente na população, principalmente em mulheres. Pouco
comum antes dos 40 anos de idade, torna-se mais frequente com o avançar da idade. Em média,
30% dos pacientes morrem pela doença e até 20% são diagnosticados em fase avançada com
doença metastática. Os rastreios possibilitam a detecção e remoção de lesões pré--neoplásicas,
reorientando o acompanhamento ao longo dos anos. Dos diversos métodos de rastreio do câncer
colorretal, a colonoscopia é o mais utilizado. Informações específicas sobre o rastreio podem ser
encontradas no Capítulo 55 e no Quadro 5.7.
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão está entre as principais causas de morte relacionadas com câncer entre
homens e mulheres. Até 95% dos casos estão associados à exposição prévia a cigarros. A sobrevi-
da em 5 anos está relacionada com a fase em que o tumor é diagnosticado e com o tamanho do
tumor, que pode ser suscetível a ressecções mais conservadoras se for uma massa de pequenas
dimensões detectada por tomografias helicoidais de alta resolução (cortes de 1,0 a 2,5mm). Na
avaliação do risco de câncer de pulmão se recomenda,
segundo o estudo National Lung Screening Trial (NLST), que os indivíduos assintomáticos entre 55
e 74 anos com carga tabágica ≥ 30 maços/ano e que tenham parado de fumar nos últimos 15 anos
sejam submetidos a tomografias de alta resolução de tórax para avaliação de nódulos ou lesões
malignas pulmonares, com evidências objetivas de se tratar de um método eficaz para fins de
rastreio
Osteoporose
A osteoporose é um distúrbio do metabolismo ósseo em que ocorrem perda mineral óssea,
distúrbio da microarquitetura, fragilidade óssea e risco de fraturas. É causa de perda de
funcionalidade no idoso e, no caso da fratura de quadril, há relação importante com mortalidade
em 1 ano. A densitometria óssea é uma ferramenta acurada para detectar osteoporose precoce
antes que o osso perca mais de 3% de massa. Segundo a USPSTF, o rastreio está indicado em
mulheres
com mais de 65 anos e naquelas com menos de 65 anos com risco aumentado de fraturas de
acordo com escalas de avaliação de risco validadas – a FRAX (Quadro 5.8). As evidências de
benefício do tratamento preventivo da osteoporose em homens ainda são inconclusivas para que
possam ser estabelecidas recomendações nessa população, uma vez que os homens têm
incidência menor de fraturas e a biologia do remodelamento ósseo difere quanto às concentrações
de testosterona e estrogênio.

PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Além do tratamento específico das doenças diagnosticadas, necessário para evitar as
complicações delas decorrentes, a prevenção terciária aborda a reabilitação do idoso na tentativa
de retomar sua funcionalidade prévia ou ao menos recuperar parte dessa funcionalidade. Esse
processo de trabalho envolve a necessidade de equipe
multidisciplinar, com a participação de médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, enfermeiros e
técnicos de enfermagem, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais, o paciente e sua
própria família
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Controle de polifarmácia
A polifarmácia consiste em um padrão de consumo medica-mentoso caracterizado pela utilização
de cinco ou mais medicamentos. A polimedicação de idosos pode fazer parte do processo de
controle de doenças crônicas, as quais apresentam maior prevalência nessa faixa etária, mas pode
promover cascatas iatrogênicas prejudiciais à saúde do paciente. Nesse contexto, a revisão
frequente das prescrições é útil para
prevenir danos decorrentes de reações adversas de drogas, uso de medicações inapropriadas e
interações farmacológicas. Eventos decorrentes da polifarmácia, como quedas, fratura
de quadril, confusão e delirium, aumentam o número de visitas à emergência e de hospitalização
de idosos
Cuidados paliativos
Os cuidados paliativos foram categorizados cronologicamente como a representação da
prevenção quaternária. A expressão cuidados paliativos foi criada por Marc Jamoule para
descrever o nível de atenção à saúde em que são propostas ações de proteção contra a
supermedicalização. Os cuidados paliativos consistem no redirecionamento dos focos de
intervenção diante da percepção da equipe de que foi iniciado o processo irreversível de morte. A
partir desse momento, implementam-se ações de promoção de conforto, disponibilização de
suportes que permitam ao paciente viver ativamente até a morte, ressignificação da morte como
um processo natural, sem necessariamente afastar o uso de tecnologias até mesmo
intervencionistas disponíveis para alcançar os objetivos propostos pela paliação, mantendo o
paciente o mais próximo possível de seus familiares, humanizando e tornando dignos esses
momentos finais.