ospital

aria ucinda
Fundação Manoel da Silva Almeida

PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO
TIPO DA OCORRÊNCIA
Causa Externa: Acidente/violência( ) Causa Clínica( ) Obstétrico( ) Psiquiátrico( ) SENHA:________________________
Em caso de Acidente/violência: Via Pública( ) Domicílio( ) Local de Trabalho( ) ________________________________
INDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente: _________________________________________________________________ IDADE:_______
Sexo: M( ) F( ) Profissão:___________________________________________ Fone:_______________________
Endereço Residencial:_____________________________________________________________________________
Bairro:______________________ Cidade: _______________________

CAUSA EXTERNA (ACIDENTE/VIOLÊNCIA)

Acidente de trânsito: Ônibus( ) Caminhão( ) Carro de Passeio( ) Motocicleta( )
Atropelamento: Pedestre( ) Ciclista( )
Automóvel (colisão): Passageiro( ) Motorista( ) Banco de trás( ) Banco da Frente( ) Uso de cinto: S( ) N( )
Motocicleta: Motociclista( ) Passageiro( ) Uso de Capacete: S( ) N( )
Semi afogamento/Submersão( ) Soterramento( )
Intoxicação Éxógena( ) Animais Peçonhentos( ) Agente causador:_________________________________________
Exposição ao: Fogo/Fumaça/Choque Elétrico( )
Queimaduras: 1ºgrau( ) 2ºgrau( ) 3ºgrau( )
Queda( ) Altura aproximada ____________ metros Queda da própria altura( )
Agressões: ( )Por arma de fogo/Tipo____________________ ( )Arma Branca/Tipo____________________________
Agressão Sexual( ) Maus tratos( ) Outros( ) Citar:_____________________________________________________
Mecanismo do Trauma: ( )Impacto frontal ( )Impacto lateral ( )Impacto traseiro ( )Ejeção ( )Capotamento

CAUSAS CLÍNICAS
História Clínica Atual:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Hipótese Diagnós ca:____________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Glicemia Capilar (HGT):___________ Terperatura:______________ F.C:____________ P.A:__________x__________
Vias Aéreas: FR________ Dispinéia: S( ) N( ) Tiragem Intercostais: S( ) N( ) Obstrução Vias Aéreas: S( ) N( )
Sibilos Expiratórios: S( ) N( ) BAN: S( ) N( ) Deformidade do Tórax: S( ) N( ) Gemido Estridor: S( ) N( )
Distúrbio Fala/Choro: S( ) N( )
Agitação Psicomotora: S( ) N( ) Lesões de Face: S( ) N( ) Retração Xifóide: S( ) N( )
Perfusão Periférica: Boa( ) Len ficada( ) Bulhas Cardíacas: Normofoné cas( ) Hipofoné cas( )
Pulso: Rítmico( ) Arrítmico( ) Filiforme( ) Fino( ) FR: RN 35-50 FC: RN 120-160
Colocação da Pele: Normocorada( ) Palidez( ) Cianose( ) < ano 30-50 < ano 90-140
Crianças 20-30 Crianças 80-110
Sudorese: S( ) N( ) Desidratado: S( ) N( ) Ictérico: S( ) N( ) Adulto 12-30 Adulto 60-100
 EXAME NEUROLÓGICO

Avaliação Primária: Alerta( ) Resposta Verbal( ) Resposta ao es mulo doloroso( ) Irresponsivo( )

Escala de Coma de Glasgow
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA TOTAL DE PONTOS
Abertura ocular espontânea 4 Orientado 5 Obedece ao Comando 6 ECG:
Abertura ocular a voz 3 Confuso 4 Localiza Es mulo Doloroso 5 _______________
Abertura ocular a dor 2 Resposta Inapropriada 3 Re rada ao Es mulo Doloroso 4 Classificação TCE pela ECG
Sem abertura ocular 1 Sons incompreensíveis 2 Descor cação 3 ECG 3-8: TCE Grave
Sem resposta verbal 1 Descerebração 2 ECG 9-13: TCE Moderado
ECG 14-15: TCE leve
Sem Resposta Motora 1
Sinais de disfunção Cerebral: Déficit Motor( ) Desvio Comissura Labial( )
Dificuldade na fala( )
Avaliação Pupilar: Isocóricas( ) Anisocóricas( ) Midriase( ) Miose( )

NATUREZA DA LESÃO
Presença de sangramento externo: S( ) N( )
Lesões Intra-Torácica: S( ) N( ) Fratura Pélvis: S( ) N( )
Lesões Intra-Abdominais: S( ) N( ) Fratura em osso longo: Fechada( ) Aberta( )
USO DE ÀLCOOL E OUTRAS DROGAS
Usou Álcool: S( ) N( ) Informante: Ví ma( ) outros( )
Hálito Alcoólico( ) Alteração na Marcha( ) Sonolência/Agitação( ) Alteração no Humor( )
Usou outras drogas: S( ) N( ) Informante: Ví ma( ) Outros( )
Loló( ) Maconha( ) Cola( ) Cocaína( ) Crack( ) Lança-perfume( ) Anfetaminas( ) Êxtase( )

CONDUTA CLÍNICA/EVOLUÇÃO
Imobilização da Coluna Cervical: S( ) N( ) Reanimação Cardiopulmonar: S( ) N( )
Imobilização Tala Gessada: S( ) N( ) RX: S( ) N( ) Analgesia: S( ) N( )
An bio coterapia: S( ) N( ) Especificar:_________________ Infusão de Fluidos: S( ) N( ) Espeficicar:____________
Oxigenioterapia: Cateter( ) Venturi( ) CPAP( ) Volume de Fluidos Infudido:______________________
Aspiração de Sangue e/ou secreções: S( ) N( ) Outras condutas:_______________________________
Entubação Orotraquial: S( ) N( ) _____________________________________________
Ven lação Mecânica: Modalidade______________________ Intercorrências:________________________________
FIO2____________________________ _____________________________________________

MOTIVO DA TRANSFERÊNCIA

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CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO
Hospital para onde foi encaminhado:__________________________________________________________________

Médico Regulador:______________________________________________________ Hora:______________________

Transferência com acompanhamento médico: S( ) N( )

local e data Médico Assistênte