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Ficha Tratamento Facial
Ficha Tratamento Facial
DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/______/____________ idade: ____________
Endereço: ____________________________________________________________________________
CEP: ________________________ Bairro: ________________________________________________
Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Escolaridade:
Ensino Fundamental ( ) Ensino médio ( ) Curso Técnico ( ) Universidade ( ) Pós-Graduação ( )
Mestrado ( ) Doutorado ( ) Pós-Doutorado ( )
Completo ( ) Incompleto ( )
Profissão:__________________________ Estado Civil: _____________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________
Faz uso de chapéu ou bonés diariamente? ( ) sim ( ) não
Utilização de cosméticos capilares: ( ) Sim ( ) Não
Qual (is):________________________________________________________________________________
Uso de isotretinoína ou derivado da vitamina A tópica ou oral ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos fotossensibilizantes: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: __________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________________
Ingestão de água (copos / dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Está fazendo algum tipo de dieta alimentar rigorosa? ( ) Sim ( ) Não
HISTÓRICO CLÍNICO e AVALIAÇÃO CUTÂNEA
AVALIAÇÃO DE PELE
Já teve crises em relação a essas alterações? ( ) sim ( ) não
Qual?___________________________________________________________________________
Quando?_________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
__________________________________ _______________________________________