AVC - Riscos e Benefícios Do EF

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE
RISCOS E BENEFÍCIOS DO
EXERCÍCIO NO ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Prof. Julio Cesar S. de Sousa, MSc

julio.sousa@usp.br
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Definição
Doença cerebrovascular decorrente da diminuição

ou interrupção do fluxo sanguíneo para regiões
específicas do encéfalo devido a isquemias ou
hemorragias, causando danos ao tecido
encefálico.
WHO, 2015
AVC
Epidemiologia
FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43–53, 2003

AVC
Epidemiologia
795.000 Eventos/ano nos EUA
1 AVC a cada 4 min
25% são recorrentes
Billinger et al. STROKE 2014;45:2532-2553

AVC
Epidemiologia
Óbito em 18% a 33%

dos casos
FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43–53, 2003; Datasus, 2015

FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS
HIPERTENSÃO DISLIPIDEMIAS TABAGISMO
IDADE
DIABETES OBESIDADE ARRITIMIAS

SEXO
RAÇA CARDÍACAS
SEDENTÁRISMO
HEREDITARIEDADE
MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1–264, 2015

FATORES DE RISCO
Entre 45 e 60 anos,
aproximadamente 40% do risco
de AVC é atribuído a esses
fatores
MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1–264, 2015

Fisiopatologia e o
Influência do exercício físico
quadro clínico
Riscos e Benefícios do Exercício Físico

OBJETIVOS
1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre?

2. Qual o quadro clínico após o AVC?
3. Quais seriam os riscos e os benefícios do exercício físico?
OBJETIVOS

FISIOPATOLOGIA DO AVC
AVC ISQUÊMICO AVC HEMORRÁGICO
BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M.; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299–1339.
AVC ISQUÊMICO
Obstrução do fluxo
sanguíneo cerebral que leva
à morte celular
Gênese: aterosclerose
87% de todos os AVCs
Causas:
Trombos
Êmbolos
AVC ISQUÊMICO
Formação do Trombo
AVC ISQUÊMICO
1. Lesão Endotelial
Fatores externos
Agressão do endotélio
Lesão Endotelial
AVC ISQUÊMICO
2. Migração de células inflamatórias
Lesão Endotelial
Entrada de lipoproteínas através

da camada endotelial
Migração e aderência de monócitos
Monócitos se diferenciam em
macrófagos e fagocitam as
lipoproteínas
AVC ISQUÊMICO
3. Acúmulo de lípides e proliferação celular
Oxidação do LDL
Formação de Liberação de fatores

células de crescimento
espumosas celular
Migração e proliferação de células

musculares lisas
AVC ISQUÊMICO
AVC ISQUÊMICO
 20% aterosclerose de grandes

artérias
 Mais comuns nas bifurcações

arteriais
 A morte celular afeta

principalmente as regiões
corticais
 Independente do nível de
atividade, podendo ocorrer
em repouso
AVC ISQUÊMICO
 25% aterosclerose de pequenas

artérias (AVC lacunar)
 Áreas profundas (não

corticais)
 Tronco cerebral
 Gânglios da base
AVC ISQUÊMICO
 20% êmbolos de origem

cardiogênica que se alojam nas
artérias cerebrais
AVC ISQUÊMICO
Êmbolos
AVC ISQUÊMICO
 20% êmbolos de origem

cardiogênica que se alojam nas
artérias cerebrais
 Também podem se originar de

placas na artéria carótida e
aorta
 Condições cardíacas favoráveis

 Fibrilação atrial
 Recente infarto do
miocárdio
 Aneurisma ventricular
AVC ISQUÊMICO
 30% criptogênico (causa

indeterminada)
 5% outras causas (principalmente

coagulopatias)
AVC ISQUÊMICO
Ataque Isquêmico transitório (AIT)
 Déficits neurológicos temporários

devido ao AVC (< 24 horas)
 Alerta para AVC futuro
 Risco de AVC após um AIT

 4% - 8% no primeiro mês
 12% - 13% no primeiro ano
 24% -29% em 5 anos
 Alerta para a necessidade de

intervenção cirúrgica
AVC HEMORRÁGICO
 Ruptura de artérias cerebrais

que leva à hemorragia e
subsequente morte celular
 Relaciona-se à hipertensão
arterial e idade avançada
Aneurismas
 Outras causas:
Aneurisma
 Aneurismas
 Trauma
 Má formação arteriovenosa
AVC HEMORRÁGICO
 AVC mais fatal
 Aumento da pressão
intracraniana (devido ao
edema cerebral)
 Destruição de neurônios
 Degeneração da
substância cinzenta e
branca
 Rompimento da barreira
hematoencefálica
AVC HEMORRÁGICO
A hemorragia ocorre
subitamente
 Usualmente quando a pessoa

está ativa
 As consequência dependerão
da extensão da hemorragia
FISIOPATOLOGIA DO AVC
 Tanto o AVC isquêmico quanto hemorrágico tem como

consequências:
 Morte celular → comprometimento de funções

 Dependente do local da lesão
OBJETIVOS

QUADRO CLÍNICO
Alterações Motoras
 ↓ Controle postural
 ↓ Equilíbrio
 ↓ Coordenação motora
Hemiparesia Espasticidade
 ↓ Manipulação de Objetos
 Padrão assimétrico de marcha
 Redução da velocidade de movimento
 ↑ Custo metabólico das atividades
 ↑ Quedas
Paralisia
QUADRO CLÍNICO
Alterações Musculoesqueléticas
 Ativação neural irregular

 ↓ recrutamento de unidades motoras
 ↑ co-contração muscular
 Predomínio de fibras glicolíticas
Atrofia Muscular
 Predomínio do metabolismo anaeróbio
Lado hemiparético Saudável
I
 ↓ Força muscular
II
 ↓ tolerância ao esforço
Alterações Musculares
HAFER-MACKO, C. E. et al. The Journal of Rehabilitation Research and Development, v. 45, n. 2, p. 261–272, 2008.
QUADRO CLÍNICO
Aptidão Aeróbica
Comportamento Sedentário
Alterações Motoras
Alterações Musculoesqueléticas
Processo Crônico de
Descondicionamento
↓Mobilidade
↓ Capacidade Funcional
Redução da Aptidão Aeróbia

QUADRO CLÍNICO
Aptidão Aeróbica
Idosos (> 60 anos)

35 32.3
30
VO2 (mL.kg-1.min-1)
25
24.5 VO2 < 21 mL.kg-1.min-1
↑ mortalidade
20
15.2
15
10
0
1
AVC Mulheres Saudáveis Homens Saudáveis
MACKAY-LYONS, M. J. e MAKRIDES, L Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 83, n. 12, p. 1697–702, 2002.
QUADRO CLÍNICO
Aspectos Emocionais e Psicológicos
↓Mobilidade
↓ Capacidade Funcional
 80% dos pacientes perdem o interesse em atividades recreativas

 65% mostram cansaço excessivo
 50% exibem irritabilidade
 40% depressão
 ↓ auto-eficácia e autoconceito
MCCONNELL, T.R. Acidemte Vascular Cerebral . In: LEMURA, L.M. ; VON DUVILLARD, S.P. Fisiologia do Exercício Clínico. 1. ed. 2006. p. 177-186.
QUADRO CLÍNICO
Coomorbidades
Após o primeiro AVE
HIPERTENSÃO – 75% DISLIPIDEMIAS – 56%
DAC – 37%
AVC Recorrente – 30%
Arritmias Cardíacas – 29%
DIABETES – 24% OBESIDADE – 11%
LEOO, T. et al. Cerebrovascular diseases, v. 25, n. 3, p. 254–60, 2008.

Rutten-Jacobs et al. ANN NEUROL 2013; 74:592-601
DRS, 50 anos, masculino, casado, motorista
Em 2011, sentiu-se mal enquanto dormia e foi levado ao hospital com
dificuldades de fala e locomoção. Após RM, foi diagnosticado um AVC
hemorrágico na cápsula interna esquerda e dilatação secundária do
ventrículo lateral esquerdo.
Desde então, apresenta hemiparesia no lado direito, espasticidade e
acentuada flexão plantar do tornozelo direito. Além disso, é hipertenso e
dislipidêmico. Fez fisioterapia até o sexto mês após a alta hospitalar, mas,
atualmente, não faz nenhum tipo de exercício. Utiliza órtese de tornozelo
direito para manter a dorsiflexão e bengala ao caminhar.
Deseja iniciar um programa de exercícios físicos para melhorar sua
independência nas atividades da vida diária. Além disso, quando jovem,
gostava de pedalar e de musculação e gostaria de retomar tais atividades.
Se queixa de cansaço e fraqueza na execução das AVDs. Relata medo de cair
ao se locomover e dores no joelho direito se caminha muito.

Responda:
1. Quais limitações que o Sr. DRS tem que podem influenciar a prática de EF?
OBJETIVOS

RISCOS E BENEFÍCÍOS DO EF NO AVC
Fatores de risco e o
quadro clínico
EXERCÍCIO FÍSICO E PREVENÇÃO DO AVC
Qual a relação entre os níveis de atividades físicas e a incidência

de AVC?
Mais ativos = Menor Incidência de AVC

Lee et al. STROKE 2003;34:25475-2481
EXERCÍCIO FÍSICO E PREVENÇÃO DO AVC
↑Perfil
Lipídico
↓ Pressão
Obesidade Arterial
Exercício Físico
Controle do ↓ Resistência
Tabagismo à insulina
THOMPSON, P. D. et al. Circulation, v. 107, n. 24, p. 3109–16, 2003;

GALLANAGH, S. et al. ISRN neurology, v. 2011, p. 1–10, 2011
EXERCÍCIO FÍSICO E AVC RECORRENTE
Influência na Aterosclerose
↓da estenose
FRANKLIN, B. A. e KAHN, J. K. Sports medicine, v. 22, n. 5, p. 306–320, 1996.
EXERCÍCIO FÍSICO E AVC RECORRENTE
Influência na Aterosclerose
 ↑ Gasto calórico
 ↓↔ da placa aterosclerótica
FRANKLIN, B. A. e KAHN, J. K. Sports medicine, v. 22, n. 5, p. 306–320, 1996.

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC
Respostas agudas
 VO2 em cargas submáximas é maior que em sujeitos saudáveis

 ↓ Eficiência mecânica
 VO2 pico é menor que em sujeitos saudáveis
 Hipotensão pós-exercício?
 Ainda não investigada

Respostas Crônicas
 ↑ da capacidade aeróbia
 ↑ Parâmetros de funcionalidade
 ↓ Pressão arterial durante o esforço e repouso
 ↓Resistência à insulina e o perfil lipídico
 ↓ Sintomas depressivos
Respostas Crônicas
3 X sem – 6 meses
30-40 min - 60-70% FC reserva
Macko et al. STROKE. 2005;36:2206-2211

Respostas Crônicas
Graphs show pretreatment and posttreatment exercise blood pressure responses for exercise and control subjects. Values are mean±SEM
(▴ indicates difference) for systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) at rest and at 20 and 40 W of exercise. The SEMs are small and
embedded in the symbols for mean values of DBP. There is a significant F ratio of the interaction term for SBP; *P=.047.
Potempa et al. STROKE. 1995;26:101-105

Respostas Crônicas
3 X sem – 6 meses
40 min - 60-70% FC reserva
Ivey et al. STROKE. 2007;38:2752-2758

Respostas Crônicas
3 X sem – 6 meses
40 min - 60-70% FC reserva
Ivey et al. STROKE. 2007;38:2752-2758

Respostas Crônicas
MISD = moderate intensity, shorter duration

LILD = lower intensity, longer duration
TE = conventional therapeutic exercise
Rimmer et al. ARCH PHYS MED REHABIL 2009;90:407-12

Respostas Crônicas
3 X sem – 12 semanas
70% FC máx
Franklin, B. Kahn, J. Sports Medicine. 1996;22: 306-320

RISCOS
Sobrecarga Musculoesquelética
Quedas
(ocorrência: 13-25%)
Cardiopata (75% dos pacientes pós AVE apresentam problemas cardíacos)
Evento Isquêmico
Teste Ergométrico!
Redistribuição do DC causado pelo exercício não representa riscos para o AVC
Mcardle. 2010
EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC
Cronicamente ↑ Força
Muscular
↓ Sobrecarga Exercício ↑Marcha

cardiovascular Resistido
↑ Função
Motora
Brogardh and Lexell. PM R 2012;4:901-907

Dorsiflexão Leg Press 70% 1RM – 3Xsem – 12

sem
↑ Função de membros
Inferiores
↑ Autoeficácia
Flexão Plantar
Extensão de Joelhos
Ouellette et al.STROKE 2004;35:1404-1409

80% 1RM – 2Xsem – 10 semanas ↑ Marcha ↔ Tônus Muscular
Flansbjer et al.J REHABIL MED 2008;40:42-48

RISCO
Aumento da Pressão Arterial
Ruptura de Aneurismas

Fase inicial
Fadiga moderada
Fadiga concêntrica
∆ Conc – Moderada
25±9 mmHg
Gomides et al.CLINICS 2010;65(3):271-277

RESUMINDO
Exercício Aeróbio Exercício Resistido

• Melhora da Força Muscular
• Prevenção do AVE
• Melhora da Função Motora
• Melhora da Capacidade Aeróbia
• Melhora de Desempenho da
• Melhoras Funcionais
Marcha
• Eficiência de marcha
• Não aumenta o tônus
• Agilidade muscular
• Melhora do quadro depressivo
• Controle de Fatores de Risco
• Controle glicêmico
• Controle de pressão arterial
• Perfil lipídico
RESUMINDO
Riscos
• Aeróbio
• Sobrecarga Musculoesquelética
• Variar a modalidade
• Cuidado com o volume
• Quedas
• Equipamentos de segurança
• Evento isquêmico
• Teste ergométrico
• Resistido
• Aumento de PA
• Ruptura de aneurismas
• Verificar antes do exercício
• Evitar a fadiga moderada
RISCOS VS BENEFÍCIOS
 Existem riscos
 Controláveis
 Diversos são os benefícios

DRS, 50 anos, masculino, casado, motorista
Em 2011, sentiu-se mal enquanto dormia e foi levado ao hospital com
dificuldades de fala e locomoção. Após RM, foi diagnosticado um AVC
hemorrágico na cápsula interna esquerda e dilatação secundária do
ventrículo lateral esquerdo.
Desde então, apresenta hemiparesia no lado direito, espasticidade e
acentuada flexão plantar do tornozelo direito. Além disso, é hipertenso e
dislipidêmico. Fez fisioterapia até o sexto mês após a alta hospitalar, mas,
atualmente, não faz nenhum tipo de exercício. Utiliza órtese de tornozelo
direito para manter a dorsiflexão e bengala ao caminhar.
Deseja iniciar um programa de exercícios físicos para melhorar sua
independência nas atividades da vida diária. Além disso, quando jovem,
gostava de pedalar e de musculação e gostaria de retomar tais atividades.
Se queixa de cansaço e fraqueza na execução das AVDs. Relata medo de cair
ao se locomover e dores no joelho direito se caminha muito.

Responda:
2. Este sujeito pode fazer exercício? Quais os riscos e os benefícios?
LEMBRETE
Um profissional competente deve:

 Conhecer a doença e suas consequências
 Conhecer os riscos e benefícios do exercício
 Ponderar os riscos e os benefícios
Obrigado!
julio.sousa@usp.br

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Prof. Julio Cesar S. de Sousa, MSc

Doença cerebrovascular decorrente da diminuição

FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43–53, 2003

795.000 Eventos/ano nos EUA

1 AVC a cada 4 min

25% são recorrentes

Billinger et al. STROKE 2014;45:2532-2553

Óbito em 18% a 33%

FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43–53, 2003; Datasus, 2015

HIPERTENSÃO DISLIPIDEMIAS TABAGISMO

DIABETES OBESIDADE ARRITIMIAS

MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1–264, 2015

MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1–264, 2015

Riscos e Benefícios do Exercício Físico

1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre?

1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre?

AVC ISQUÊMICO AVC HEMORRÁGICO

87% de todos os AVCs

Entrada de lipoproteínas através

Migração e aderência de monócitos

Formação de Liberação de fatores

Migração e proliferação de células

 20% aterosclerose de grandes

 Mais comuns nas bifurcações

 A morte celular afeta

 25% aterosclerose de pequenas

 Áreas profundas (não

 20% êmbolos de origem

 20% êmbolos de origem

 Também podem se originar de

 Condições cardíacas favoráveis

 30% criptogênico (causa

 5% outras causas (principalmente

 Déficits neurológicos temporários

 Alerta para AVC futuro

 Risco de AVC após um AIT

 Alerta para a necessidade de

 Ruptura de artérias cerebrais

 AVC mais fatal

 Usualmente quando a pessoa

 Tanto o AVC isquêmico quanto hemorrágico tem como

 Morte celular → comprometimento de funções

1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre?

 Ativação neural irregular

Lado hemiparético Saudável

Redução da Aptidão Aeróbia

Billinger et al. STROKE 2014;45:2532-2553

Idosos (> 60 anos)

 80% dos pacientes perdem o interesse em atividades recreativas

Após o primeiro AVE

HIPERTENSÃO – 75% DISLIPIDEMIAS – 56%

DIABETES – 24% OBESIDADE – 11%

LEOO, T. et al. Cerebrovascular diseases, v. 25, n. 3, p. 254–60, 2008.

1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre?

Qual a relação entre os níveis de atividades físicas e a incidência

Mais ativos = Menor Incidência de AVC

THOMPSON, P. D. et al. Circulation, v. 107, n. 24, p. 3109–16, 2003;

FRANKLIN, B. A. e KAHN, J. K. Sports medicine, v. 22, n. 5, p. 306–320, 1996.

 VO2 em cargas submáximas é maior que em sujeitos saudáveis

 VO2 pico é menor que em sujeitos saudáveis