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com

Análise

Diagnóstico e tratamento inicial do infarto cerebelar

Jonathan A Edlow, David E Newman-Toker, Sean I Savitz

O infarto cerebelar é uma causa importante de acidente vascular cerebral que frequentemente apresenta sintomas comuns e inespecíficos, como Lanceta Neurol2008; 7: 951–64

tontura, náusea e vômito, marcha instável e dor de cabeça. O diagnóstico preciso frequentemente depende de atenção cuidadosa à coordenação, Departamento de Medicina de

marcha e movimentos oculares dos pacientes – componentes do exame físico neurológico que às vezes são omitidos ou resumidos se o acidente Emergência, Beth Israel
Deaconess Medical Center e
vascular cerebral cerebelar não estiver sendo especificamente considerado. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui muitas causas comuns e
Harvard Medical School,
benignas. Além disso, a isquemia da fossa posterior em estágio inicial raramente é observada na tomografia computadorizada do cérebro – o Boston, MA, EUA
exame de imagem inicial mais comumente disponível e usado para acidente vascular cerebral. Exames e imagens insuficientes podem resultar em (JA Edlow MD); Departamentos

diagnóstico incorreto. No entanto, o diagnóstico precoce e correto é crucial para ajudar a prevenir complicações tratáveis, mas potencialmente de Neurologia e
Otorrinolaringologia,
fatais, como compressão do tronco cerebral e hidrocefalia obstrutiva. A identificação e o tratamento das lesões vasculares subjacentes numa fase
A Escola de Medicina da
inicial também podem prevenir ocorrências subsequentes de acidente vascular cerebral e melhorar os resultados dos pacientes. Aqui, revisamos a Universidade Johns Hopkins e o
apresentação clínica do infarto cerebelar, desde o diagnóstico e diagnóstico incorreto até o monitoramento dos pacientes, tratamento e possíveis Departamento de Epidemiologia da

complicações. Escola de Saúde Pública Johns

Hopkins Bloomberg,
Baltimore, MD, EUA
Introdução golpes. 1–9Esta proporção, combinada com o valor anual (DE Newman-Toker MD); e
O infarto cerebelar não recebeu o mesmo nível de taxa de incidência de acidente vascular cerebral, sugere que quase Programa de AVC,

atenção nas publicações médicas que as síndromes bem 20.000 novos infartos cerebelares ocorrem a cada ano nos EUA,10não Universidade do Texas,
Houston, TX, EUA (SI Savitz MD)
definidas da circulação anterior e do acidente vascular incluindo pacientes cujos infartos incluem simultaneamente o
Correspondência para:
cerebral do tronco cerebral. Esta escassez de dados pode cerebelo e outros territórios cerebrovasculares. A idade média dos
Jonathan A Edlow, Departamento de
ser em parte porque a apresentação clínica do infarto pacientes é de 65 anos e dois terços dos pacientes são homens.6,7,11No Medicina de Emergência,
cerebelar é diversa e pode assemelhar-se a muitos entanto, alguns pacientes apresentam acidente vascular cerebral Centro Médico Beth Israel

outros distúrbios. Os principais sintomas – tontura, cerebelar em idades muito mais jovens,12o que poderia contribuir para Deaconess, West Clinical Center 2,
One Deaconess Road West CC-2,
náusea e vômito, instabilidade da marcha e dor de um diagnóstico errado porque o AVC pode não ser considerado pelo
Boston, MA 02215, EUA
cabeça – são inespecíficos e geralmente causados por médico. 13
jedlow@bidmc.harvard.edu
distúrbios mais comuns e benignos. Os componentes Fatores de risco gerais para acidente vascular cerebral isquêmico –
importantes do exame neurológico que ajudam a hipertensão, diabetes, tabagismo, hiperlipidemia, fibrilação atrial e história
identificar o AVC cerebelar – coordenação, marcha e de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT) –
movimentos oculares – são comumente omitidos ou também se aplicam ao acidente vascular cerebral cerebelar. Enquanto o
6,7,11,14

resumidos nos cuidados primários, especialmente população dos países desenvolvidos envelhece, espera-se que a
quando os sintomas podem não sugerir uma causa do incidência de AVC aumente. 15

SNC. Além disso, a tomografia computadorizada do

cérebro, Anatomia relevante
O diagnóstico preciso do infarto cerebelar é importante. O O cerebelo, composto por dois hemisférios laterais e
edema precoce causado pelo infarto na fossa posterior pode um vermis na linha média, é importante para o
resultar em complicações potencialmente fatais, mas tratáveis, movimento; modula as funções do sistema motor e
como compressão do tronco cerebral e hidrocefalia obstrutiva. A corrige as diferenças entre o movimento pretendido e
identificação e o tratamento da(s) lesão(ões) vascular(es) o real. Danos ao cerebelo geralmente levam a
subjacente(s) também pode prevenir uma segunda resultados imprecisos, erráticos ou descoordenados.
e acidente vascular cerebral mais devastador. Movimentos de terapia médica e dificuldade de aprendizagem motora e (por exemplo,
medicamentos trombolíticos, antiplaquetários e anticoagulantes), adaptação. Muitas dessas funções são especificadas regionalmente:
ou procedimentos vasculares (por exemplo, implante de stent) podem resultar em as partes superiores do cerebelo estão principalmente preocupadas
melhores resultados para os pacientes. A crescente disponibilidade da ressonância com os movimentos dos membros (hemisférios laterais) e do tronco
magnética melhorou a capacidade dos médicos de diagnosticar (vérmis da linha média) e com o controle motor dos
definitivamente esse distúrbio, e houve articulação da fala (área paravermal), enquanto os importantes
avanços nas técnicas de exame à beira do leito para as áreas inferiores estão associadas principalmente ao controle
identificar os pacientes que correm maior risco. Os médicos oculomotor e à adaptação vestibular. Como as projeções entre os
devem familiarizar-se com o diagnóstico e manejo inicial membros e o cerebelo são descruzadas ou duplamente cruzadas, os
desses pacientes. Aqui, revisamos o infarto cerebelar, desde déficits motores apendiculares relacionados a lesões cerebelares
o diagnóstico (e diagnóstico incorreto) até o monitoramento, unilaterais tendem a ser ipsilesionais. Outros déficits são
tratamento e possíveis complicações dos pacientes. frequentemente bilaterais ou de baixo valor de lateralização devido a
projeções bilaterais parcialmente redundantes que controlam os
músculos da linha média da cabeça, pescoço e tronco.
Epidemiologia O cerebelo está altamente interligado com outras estruturas
Em nove estudos de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos consecutivos, o do SNC através de três pedúnculos cerebelares. As principais
infarto cerebelar foi responsável por quase 3% (660 de 23.426) dos casos. entradas da medula espinhal e do sistema vestibular entram

www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008 951

 Análise

Anatomia normal Após acidente vascular cerebral: edema causa bloqueio do quarto ventrículo

Quarto ventrículo bloqueado

Aquaduto de Sylvius

Tentório do cerebelo

Cerebelo
Base do crânio

Cerebelo inchado
Quarto ventrículo

Figura 1:Anatomia da fossa posterior: aparência normal comparada com a aparência após um acidente vascular cerebral
O cerebelo é dorsal ao tronco cerebral e forma o teto do quarto ventrículo. Devido a esta localização e às restrições de espaço da fossa posterior, o inchaço causado pelo edema após o infarto
cerebelar pode pressionar o aqueduto de Sylvius ou o quarto ventrículo, o que impede o fluxo do líquido cefalorraquidiano e pode resultar em hidrocefalia obstrutiva.

cerebelli) e abaixo pela base do crânio. Este conhecimento

anatômico é importante para compreender as complicações
mais graves do acidente vascular cerebral cerebelar –
compressão direta do tronco encefálico e hidrocefalia
SCA
obstrutiva secundária com consequente hérnia (figura 1).

Anatomia vascular
O cerebelo recebe seu suprimento sanguíneo de três
AICA
artérias pares - a artéria cerebelar inferior posterior
(PICA), a artéria cerebelar inferior anterior (AICA) e a
artéria cerebelar superior (SCA) - que são todos ramos da
PICA
circulação posterior, também conhecida como o sistema
vertebrobasilar (figura 2 e tabela 1). 2–4,16,17

Vertebral
artéria
Figura 2:Anatomia cerebrovascular normal
O cerebelo recebe seu suprimento sanguíneo de três artérias emparelhadas. A PICA geralmente deriva da artéria vertebral
distal. A AICA geralmente se ramifica da artéria proximal ou médio-basilar, e a SCA geralmente se origina da artéria basilar
distal. Em geral, ramos proximais mais curtos de todas as três artérias cerebelares irrigam porções do tronco cerebral, enquanto
ramos circunferenciais mais longos irrigam o cerebelo propriamente dito. Variações são comuns (ver texto). AICA = artérias
cerebelares anteroinferiores. PICA = artérias cerebelares inferiores posteriores. ACS=artéria cerebelar superior.
o cerebelo pelo pedúnculo inferior ao nível da medula,
enquanto as principais entradas dos hemisférios cerebrais
entram pelo pedúnculo médio ao nível da ponte. As
principais saídas dos núcleos cerebelares profundos saem
predominantemente pelos pedúnculos superiores, próximos
à junção pontomesencefálica.
Os três pedúnculos e o cerebelo formam o teto do
quarto ventrículo e estão situados sobre parte do
aqueduto de Sylvius. O cerebelo e o tronco cerebral
ficam dentro da fossa posterior fortemente restrita e são
limitados acima por uma reflexão dural rígida (tentório).
As artérias vertebrais originam-se dos vasos subclávios,
ascendem no pescoço através dos forames transversos da coluna
cervical e saem nas vértebras C2 para penetrar na dura-máter e
entrar no crânio. Antes de se fundir na artéria basilar, cada
artéria vertebral geralmente dá origem a uma artéria espinhal
anterior e a uma PICA. Vários pequenos vasos penetrantes que
irrigam diretamente a maior parte do tronco cerebral se
ramificam da artéria basilar; a artéria basilar também
normalmente dá origem à AICA (proximalmente) e à SCA
(distalmente). Após a ramificação da SCA, a artéria basilar se
divide nas artérias cerebrais posteriores direita e esquerda, que
irrigam o tálamo, os lobos temporal medial e occipital. As artérias
cerebrais posteriores proximais estão conectadas à circulação
cerebral anterior pelas artérias comunicantes posteriores..17
Assim, a isquemia hemisférica do tronco cerebral geralmente
acompanha o infarto cerebelar.
Três outros fatos anatômicos são importantes para a compreensão
dos infartos cerebelares. Primeiro, os ramos proximais das três
principais artérias cerebelares normalmente irrigam a parte lateral do

952 www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008

 Análise

Artéria cerebelar inferior posterior Artéria cerebelar anterior inferior Artéria cerebelar superior

Origem típica Artéria vertebral Artéria proximal ou médio-basilar Artéria basilar distal

Filiais principais
Tronco cerebral chave
estruturas fornecidas por
ramos proximais
Ramo medial, ramo lateral
Medula posterolateral: núcleos de nervos cranianos (V,
VIII [vestibular], IX, X) e fascículos (IX, X); trato simpático;
trato espinotalâmico; pedúnculo cerebelar inferior
Ramos cerebelares, artéria auditiva interna
Ponte posterolateral: núcleos de nervos
cranianos (V, VII, VIII [vestibular, coclear]) e
fascículos (VII, VIII); trato simpático; trato
espinotalâmico; pedúnculo cerebelar médio
Ramo medial, ramo lateral
Mesencéfalo posterolateral (e ponte lateral superior): núcleos de nervos
cranianos (IV*, V) e fascículo (IV*); trato simpático; trato espinotalâmico;
lemnisco medial; pedúnculo cerebelar superior

Cerebelar e distal Cerebelo posteroinferior, incluindo: vermis Cerebelo ântero-inferior, incluindo: Cerebelo superior, incluindo: vermis superior; núcleo denteado
estruturas fornecidas por inferior (incluindo úvula, nódulo); paraflóculo flóculo. Orelha interna: labirinto
principais filiais vestibular; cóclea

Núcleo cerebelar Síndrome vestibular aguda isolada sem sintomas Síndrome vestibular aguda isolada com Marcha aguda ou instabilidade do tronco com disartria associada
síndrome auditivos (neurite pseudovestibular) sintomas auditivos (pseudo-labirintite) (pseudointoxicação); náusea ou vômito (pseudo-gastroenterite)

Indicativo Síndrome medular lateral: analgesia hemifacial†; reflexo de Síndrome pontina lateral: perda sensorial hemifacial; Síndrome do mesencéfalo lateral: paralisia do quarto nervo*; perda sensorial
sinais neurológicos vômito ausente unilateral; paralisia palatal; paralisia das cordas paralisia facial (tipo neurônio motor inferior); síndrome hemifacial; síndrome de Horner; perda hemissensorial corporal; hemiataxia
vocais; síndrome de Horner; hemianalgesia corporal†; hemiataxia de Horner; hemianalgesia corporal† hemiataxia de de membros; dismetria
de membros; dismetria membros; dismetria

Síndrome da artéria vertebral: paralisia do 12º nervo; perda Síndrome médio-basilar: excitação prejudicada ou coma; Síndrome superior da base: memória ou atenção prejudicada; corte do
hemissensorial corporal; hemiplegia ou quadriplegia paralisia do sexto nervo ou oftalmoplegia internuclear; campo visual; ptose; paralisia do terceiro nervo; paralisia do olhar vertical;
paralisia do olhar horizontal; perda hemissensorial hemiplegia ou quadriplegia
corporal; hemiplegia ou quadriplegia

Dados de . *Observe que, como o fascículo do quarto nervo cruza antes de sair posteriormente do tronco cerebral, uma paralisia oblíqua superior pode ocorrer ipsilateral (pós-decussação fascicular) ou contralateral.
2–4,16,17

(pré-decussação nuclear, fascicular) ao infarto cerebelar. †A analgesia (perda de sensibilidade acentuada) e a termanestesia (perda de sensibilidade à temperatura) normalmente se agrupam.

Tabela 1:Suprimento arterial típico do cerebelo e síndromes vasculares clínicas associadas

o tronco cerebral; portanto, sinais coincidentes do tronco acidente vascular cerebral cerebelar, metade de todos os infartos cerebelares
12
cerebral são comuns em pacientes com acidente vascular cardioembólicos foram causados por forame oval patente.

cerebral cerebelar. Segundo, como a artéria auditiva interna
geralmente se ramifica da AICA, sintomas do ouvido interno,
como perda auditiva e vertigem, podem acompanhar o infarto
cerebelar. Terceiro, variações da anatomia vascular normal são
comuns. Portanto, a apresentação de um determinado paciente
com infarto de qualquer artéria cerebelar específica pode variar
consideravelmente dependendo da anatomia cerebrovascular
específica desse indivíduo. Em um estudo patológico de 88
infartos da circulação posterior, 49 foram associados a alguma
variação de desenvolvimento, mais comumente hipoplasia
unilateral ou bilateral das artérias vertebrais, cerebrais
18
posteriores proximais ou comunicantes posteriores.
Patogênese
Como é o caso do acidente vascular cerebral isquêmico na circulação
anterior, as duas causas mais comuns de acidente cerebelar
infarto são cardioembolismo e vasos grandes porque a dissecção pode passar despercebida se não for aterosclerose.6,7,11,18–21
A doença arterial de pequeno calibre e a embolia arterial-artériainvestigado
também são
especificamente.
A dissecção da artéria vertebral é outra causa importante de infarto
cerebelar, principalmente em pacientes mais jovens. Numa série de28,29
169 pacientes com dissecções vertebrais, a idade média foi de 43 anos
e 50% dos pacientes eram homens.28Quase 80% (n=131) tiveram
isquemia cerebral, principalmente por acidente vascular cerebral na
circulação posterior.28Em outro estudo com 37 pacientes com idade
inferior a 40 anos e acidente vascular cerebral cerebelar, a dissecção
da artéria vertebral foi responsável por 27% dos casos (n = 10), todos
infartos no território PICA.12A dissecção da artéria vertebral também
pode ocorrer em crianças.30Embora alguns pacientes desenvolvam
dissecções após traumatismo cranioencefálico maior ou menor
reconhecido, incluindo manipulações quiropráticas,31,32tal história é
identificada em menos da metade dos casos.33,34A dissecção também
pode ser responsável por alguns casos do chamado “acidente vascular
cerebral de salão de beleza” devido à hiperextensão prolongada do
35
pescoço,
causas importantes.
36
20–22Vertebral

Distúrbios menos comuns que têm sido associados a

a aterosclerose arterial pode ser intracraniana, extracraniana ou Infarte em isolado casos incluir
cerebelar.23–25A ocorrência relativa destas diferentes etiologias e estados
a de hipercoagulabilidadevasculite (por exemplo, arterite de células gigantes
37,38 39

distribuição da aterosclerose de grandes vasos varia com a origem étnica

e meningovascular sífilis40), seio venoso
trombose,
e o sexo.26Como a patologia cardiovascular e cerebrovascular subjacente é 41,42maconha aguda43ou uso de cocaína, 44e
comum em pacientes com AVC, a imagem cardíaca e cerebrovascular enxaqueca.é 45–47
geralmente recomendada para pacientes com AVC na circulação No geral, os acidentes vasculares cerebrais PICA são mais comuns do que os acidentes vasculares
posterior, assim como para aqueles com AVC na circulação anterior. 27O
cerebrais SCA, e os acidentes vasculares cerebrais AICA são os menos comuns.
2–4,6,7,11,48,49

forame oval patente é um importante Na maior série de 293 pacientes com infarto cerebelar
estudada até agora, 258 (88%) desses infartos
consideração para pacientes com infarto cerebelar, foram unilaterais, particularmente 7
embora infartos unilaterais
em pacientes mais jovens. Em um estudo com pacientes às vezes incluem mais de uma área vascular (por exemplo,
que tinham menos de 40 anos e que tinham tido AICA e PICA combinadas).50Em uma pequena série

www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008 953

 Análise
(n=34), múltiplos infartos cerebelares ocorreram em 38% dos
casos (n=13).49A embolia cardíaca pode ser uma causa mais
comum quando os infartos são bilaterais,7mas múltiplos infartos
ainda são frequentemente atribuídos à doença aterotrombótica.
50A conversão hemorrágica é provavelmente mais comum nos
infartos cerebelares embólicos, como é o caso dos acidentes
vasculares cerebrais na circulação anterior.7,51Pacientes que
sofrem AVC que sofrem transformação hemorrágica correm
maior risco de complicações posteriores devido ao efeito de
massa do sangue.
Além dos infartos territoriais típicos (PICA, AICA e SCA), as
áreas não territoriais que ficam na fronteira entre as principais
áreas vasculares podem ser afetadas seletivamente.20,38,50Quer
estes pequenos enfartes (menos de 2 cm) sejam superficiais ou
profundos, são por vezes chamados “infartos da zona limítrofe” e
ocorrem em 23-31% dos casos. Os fatores de risco vascular
nesses pacientes são semelhantes aos dos infartos territoriais.38
Embora infartos cerebelares profundos ocorram em pacientes
com hipertensão crônica sem etiologia embólica óbvia ou de
grandes vasos, não há evidências de que resultem de
lipohialinose de pequenos vasos penetrantes; portanto, o termo
“acidente vascular cerebral lacunar”, que é usado ocasionalmente
em publicações sobre infarto cerebelar,6provavelmente não é o
termo preferido.
Manifestações clínicas
Quando os infartos são restritos ao cerebelo, os pacientes
normalmente apresentam apenas sintomas inespecíficos
(isto é, tonturas, náuseas, vômitos, marcha instável e dor de
cabeça) e apresentam sinais neurológicos (isto é, disartria,
ataxia e nistagmo) que podem estar ausentes, sutil ou difícil
de distinguir de distúrbios benignos do sistema vestibular
periférico. As apresentações clínicas do infarto cerebelar
isolado são semelhantes nas três principais áreas vasculares
cerebelares.
Kase e colaboradores descobriram que vertigem e dor de
cabeça eram menos comuns em pacientes com infartos SCA
(n=30) do que em pacientes com lesões PICA (n=36).11No entanto,
na maior série de casos publicada até agora (n=293), Tohgi e
colaboradores não mostraram diferença na frequência destes
sintomas com base na distribuição arterial.7Mesmo que
diferenças clínicas mensuráveis sejam aparentes entre
diferentes apresentações de áreas vasculares, elas não são, em
sua maioria, importantes do ponto de vista diagnóstico, pois a
primeira prioridade do médico é verificar e depois confirmar que
ocorreu um infarto cerebelar. Como a neuroimagem é
geralmente necessária para estabelecer um diagnóstico de
infarto cerebelar, a área cerebelar específica implicada será
assim identificada. Portanto, na tabela 2 resumimos as
manifestações clínicas dos infartos cerebelares como um grupo,
e não por território vascular específico. 2,4,6,7,11,19,52
Embora a apresentação do infarto cerebelar, particularmente
em associação com a oclusão basilar incipiente, possa ser grave
(por exemplo, coma e tetraplegia), tais extremos geralmente não
ocorrem. Na apresentação inicial, o estado mental alterado
ocorre em apenas um terço dos pacientes; cerca de 26% estão
confusos e 3% estão em coma.7,11Clássico
954
Sinais “cruzados” (isto é, nervo craniano ipsilesional e trato
longo contralesional) são indicativos de envolvimento do
tronco cerebral, mas esses sinais geralmente estão ausentes.
Aqueles com acidente vascular cerebral medular lateral
(PICA) podem apresentar sintomas vestibulares agudos em
associação com sinais sutis e facilmente perdidos, como
síndrome de Horner ou hemianalgesia facial. Aqueles com
AVC pontino lateral (AICA) podem apresentar sintomas
vestibulares agudos em associação com paralisia do sexto ou
sétimo nervo, que mimetiza uma polineuropatia craniana
periférica. A presença simultânea de zumbido ou perda
auditiva, que é sugestiva de isquemia do ouvido interno
(típica de AVC territorial AICA), pode confundir ainda mais a
distinção entre localização central e periférica. 3,53
Semelhante a outros acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, os
38,49
sintomas do infarto cerebelar geralmente começam de forma abrupta e, se
várias partes do corpo forem incluídas, os sintomas geralmente começam
simultaneamente. Os ataques isquêmicos transitórios (AITs) da circulação
posterior ocorrem antes do infarto em cerca de 22% dos pacientes com
acidente vascular cerebral cerebelar.
2,4,6,11,19 Esses
pacientes com AIT têm o mesmo, se não maior, risco de acidente
vascular cerebral em curto prazo que aqueles pacientes com isquemia
na distribuição carotídea.14,54Tal como acontece com a circulação
anterior, um padrão crescente de AITs na circulação posterior pode
55
sugerir oclusão incipiente de grandes vasos (por exemplo, basilar). No
entanto, ao contrário dos AIT da circulação anterior, os principais
sintomas da isquemia da circulação posterior estão menos
obviamente ligados ao acidente vascular cerebral: tonturas, náuseas,
vómitos, marcha instável e dor de cabeça.
2,4,6,7,11
Estas manifestações inespecíficas ocorrem frequentemente em
combinação, permitindo um diagnóstico diferencial mais focado;
no entanto, cada um pode ocorrer em relativo isolamento, o que
aumenta o desafio para um diagnóstico preciso. Sintomas como
tontura ou dor de cabeça são comuns, e a maioria dos indivíduos
apresenta problemas benignos e autolimitados, em vez de
acidente vascular cerebral cerebelar. Isto enfatiza a importância
de reconhecer os indicadores muitas vezes subtis de uma
condição potencialmente fatal. Portanto, uma revisão completa
dos sistemas e um exame físico detalhado com foco no sistema
nervoso, cabeça e pescoço são importantes para identificar
outras manifestações neurológicas que possam esclarecer a
necessidade de exames adicionais ou consulta especializada.
Tontura
A tontura (com ou sem vertigem) ocorre em quase três quartos
dos pacientes com infarto cerebelar e não implica 2,4,6,7,11 e
necessariamente envolvimento direto do ouvido interno. A
tontura também é um sintoma excepcionalmente comum na
clínica geral: a prevalência de vertigem vestibular na população
em 1 ano é de 5%;56a tontura é responsável por 5% de todas as
consultas ambulatoriais;57e mais da metade de todos os
pacientes que visitam um pronto-socorro relatam ter tido
tonturas nos últimos 7 dias.58Os médicos são ensinados a
classificar a tontura em uma das quatro categorias (vertigem,
pré-síncope, desequilíbrio e tontura inespecífica) com base na
descrição da qualidade dos sintomas e, em seguida,
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 Análise

Achado clínico n (%) Comentários

Evento anterior

História posterior 65 de 295 (22) O AIT sugere a necessidade de investigação e tratamento rápidos, como acontece com o AIT de circulação anterior

circulação TIA

Sintomas
Tontura ou vertigem 404 de 557 (73) O fato de o paciente descrever especificamente vertigem em vez de tontura não altera a probabilidade de acidente vascular cerebral

Náusea ou vômito 298 de 557 (54) Náuseas ou vômitos podem ocorrer sem tontura e às vezes podem ser provocados posturalmente

Distúrbio da marcha 186 de 389 (48) A incapacidade de andar de forma independente sugere uma causa central e não periférica

Dor de cabeça 207 de 557 (37) A localização e a qualidade da cefaleia não são diagnósticas; o início abrupto pode simular hemorragia; dor de cabeça ou
pescoço em pacientes mais jovens deve levar à consideração de dissecção vertebral

Fala arrastada 122 de 417 (29) A fala arrastada é mais comumente o resultado de acidentes vasculares cerebrais da circulação anterior do que de acidentes vasculares cerebrais da circulação

posterior; como sintoma, a fala arrastada deve ser diferenciada da afasia parcial

Sinais

Ataxia de membro 298 de 513 (58) Ataxia de membros (movimentos desajeitados, oscilantes e dissinérgicos) e dismetria (apontar para o passado ou alcançar mal medido)
agrupam-se clinicamente e são codificados juntos

Ataxia troncular 263 de 513 (51) A ataxia troncular é normalmente avaliada com o paciente sentado à beira do leito (ou em uma cadeira sem braços) e com os braços cruzados

Disartria 204 de 447 (46) Os acidentes vasculares cerebrais da circulação anterior podem ter maior probabilidade de produzir disartria labial (facial), e os acidentes vasculares cerebrais da

circulação posterior têm maior probabilidade de produzir disartria lingual e gutural; exclui uma causa periférica em um paciente com tontura

Nistagmo 226 de 513 (44) O nistagmo que muda de direção ou é vertical sugere fortemente uma causa central e não periférica

Confusão 116 de 447 (26) O estado mental alterado é mais comum em acidentes vasculares cerebrais da artéria cerebelar superior, talvez devido à sua
ou sonolência associação com isquemia superior da base que se estende ao tálamo paramediano e aos lobos temporais mediais

Coma 14 de 447 (3) O coma franco normalmente sugere oclusão médio-basilar ou o aparecimento de complicações secundárias
(compressão direta do tronco cerebral ou hidrocefalia obstrutiva com hérnia).

Os números foram tabulados a partir de vários estudos.2,4,6,7,11,19,52Os dados dos pacientes foram agrupados independentemente das áreas de infarto. Quando os dados foram fornecidos com detalhes
suficientes para permitir a distinção entre pacientes com AVC cerebelar puro daqueles com associação ao tronco cerebral, estes últimos pacientes foram excluídos. Portanto, os denominadores não são
iguais para cada categoria. No entanto, alguns desses números podem ter incluído alguns pacientes que tiveram infarto do tronco cerebral associado. AIT=ataque isquêmico transitório.

Mesa 2:Frequência de achados clínicos comuns publicados de infarto cerebelar listados em ordem decrescente de frequência

proceder ao diagnóstico com base na categoria de tontura.59No
entanto, pesquisas recentes sugerem que esta abordagem pode
não ser a ideal.58,59Em uma revisão de 1.666 pacientes com mais
de 44 anos que foram atendidos no pronto-socorro por sintomas
de tontura (ou seja, tontura, vertigem ou desequilíbrio), foram
encontrados acidentes vasculares cerebrais na mesma proporção
entre aqueles que usaram o termo inespecífico de tontura. e
naqueles que usaram o termo mais específico de vertigem.60Em
outro estudo prospectivo com 316 pacientes que se
apresentaram consecutivamente no pronto-socorro com tontura,
287 de 316 (91%) endossaram mais de uma das quatro
categorias e 159 de 304 (52%) mudaram sua resposta sobre qual
categoria melhor se adequava às suas necessidades. sintomas
sinais neurológicos (p. ex., hemiplegia, disartria, ataxia de membros) são
aparentes, mas esses sintomas estão presentes em menos da metade dos
acidentes vasculares cerebrais identificados entre as apresentações
vestibulares agudas não selecionadas.63Em um estudo com 240 pacientes
com infarto cerebelar, 25 apresentaram síndrome vestibular aguda isolada
sem sintomas auditivos que se assemelhassem à neurite vestibular;48desses
25 pacientes, 24 tiveram infartos PICA e um teve acidente vascular cerebral
AICA. Como os acidentes vasculares cerebrais AICA são frequentemente
acompanhados de perda auditiva,64eles geralmente imitam a labirintite.65As
pistas sobre a etiologia subjacente do AVC são mais prováveis de serem
encontradas na gravidade das anomalias da marcha ou da audição e na
avaliação detalhada dos movimentos oculares (painel).
16,48,60,63,66,67

quando solicitado minutos depois.58Esses mesmos pacientes

foram muito mais consistentes e confiáveis em suas respostas
às perguntas sobre a duração do episódio e os fatores
desencadeantes, o que sugere que uma abordagem da tontura
focada no momento e nos gatilhos pode ser mais útil do que
58
aquela que enfatiza o tipo de sintoma.
A tontura com infarto cerebelar é ocasionalmente de curta
duração61mas geralmente dura dias e é acompanhada de
náusea (geralmente com vômito), instabilidade da marcha,
intolerância aos movimentos da cabeça e nistagmo,
conhecidos em conjunto como síndrome vestibular aguda.62
Embora o acidente vascular cerebral seja a causa mais grave
desta síndrome, distúrbios periféricos benignos, como
neurite vestibular (sem perda auditiva) ou labirintite (com
perda auditiva), são mais frequentemente a causa.
Nausea e vomito
Náuseas e vômitos ocorrem em mais da metade dos acidentes
cerebelares.6,7,11Em alguns casos, náuseas e vómitos podem ser os
sintomas de apresentação predominantes ou podem ser
desproporcionais a qualquer tontura associada.68Num estudo, sete
dos 12 pacientes com enfartes de SCA apresentaram vómitos sem
vertigens no início do acidente vascular cerebral.11No entanto,
náuseas e vômitos também são sintomas extremamente comuns
observados na prática geral, e a maioria dos casos é devida a causas
gastrointestinais ou outras causas médicas. Se os sinais neurológicos
não forem óbvios, a ausência de sintomas médicos associados (por
exemplo, dor abdominal ou torácica, diarreia, febre) ou contexto (por
exemplo, nova medicação, estado pós-operatório) deve levar à
consideração de uma causa central.

www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008 955

 Análise
Painel:Fatores que poderiam ajudar os médicos a selecionar quais pacientes com sintomas
inespecíficos deveriam ser submetidos a investigação adicional para infarto cerebelar
Contexto epidemiológico
• Idade superior a 50 anos
• História prévia de acidente vascular cerebral ou AIT
• Fatores de risco de acidente vascular cerebral, como tabagismo, hipertensão, diabetes,
hiperlipidemia, fibrilação atrial, doença coronariana ou vascular periférica conhecida
• Lesão recente na cabeça ou no pescoço (incluindo manipulação quiroprática ou colisão de veículo motorizado)
ou distúrbio vascular do colágeno conhecido, predispondo à dissecção da artéria vertebral
História
• Início abrupto dos sintomas
• Náuseas e vômitos na ausência de outros sintomas localizados (por exemplo, diarreia, dor
abdominal ou torácica, febre) ou desproporcionais à quantidade de tontura ou vertigem
• Dor de cabeça (súbita, grave ou sustentada), particularmente com outros sintomas neurológicos
(especialmente queixas motoras, como fraqueza nos membros ou fala anormal)
• Tontura que persiste por mais de 24 horas, particularmente com fatores de risco de acidente vascular
cerebral ou em associação com perda auditiva súbita no início (seja transitória ou persistente)
• Sintomas de disfunção de nervos cranianos (particularmente diplopia, disartria, disfagia,
disfonia ou disestesia facial)
Exame físico
• Reflexo vestíbulo-ocular normal pelo teste de impulso cefálico (ausência de sacada corretiva)
• Nistagmo espontâneo que muda de direção ou é predominantemente vertical ou torcional
• Desvio de inclinação (desalinhamento ocular vertical) por meio de testes de cobertura alternativos
• Grave dificuldade ou incapacidade de ficar em pé ou andar
• Qualquer outro achado neurológico anormal, particularmente disfunção de nervos cranianos, síndrome de
Horner ou sinais de trato longo (hemimotor, hemisensorial, ataxia de membros ou dismetria)
Dados das referências 16,60,63,66,67. AIT=ataque isquêmico transitório.
Instabilidade da marcha
Cerca de metade dos pacientes com infarto cerebelar descrevem
instabilidade da marcha.6,7,11A maioria dos pacientes, mas não todos,
cai para o lado da lesão quando o AVC é unilateral. estudo de 11,48
pacientes que tiveram acidente vascular cerebral, mas que
apresentavam sintomas semelhantes a uma causa vestibular
periférica, apenas sete dos 25 pacientes conseguiam andar
independentemente sem cair.48Embora as vestibulopatias periféricas
agudas causem instabilidade da marcha e quedas direcionais, a
69A
incapacidade de sentar, levantar ou andar sugere uma causa central.
desequilíbrio da marcha como queixa principal parece aumentar a
60
chance de acidente vascular cerebral.
Dor de cabeça
A dor de cabeça é mais comum em acidentes vasculares
cerebrais na circulação posterior do que na circulação anterior,70e
particularmente no infarto cerebelar71—quase 40% dos pacientes
com infarto cerebelar apresentam cefaleia.
A dor pode resultar do próprio acidente vascular cerebral ou da
lesão vascular causadora (por exemplo, dissecção da artéria
vertebral). Dores de cabeça nas regiões cervical e occipital são
mais comuns do que em outras áreas em pacientes que sofreram
acidente vascular cerebral cerebelar.11Num estudo, quando a
cefaleia era unilateral, a localização era sempre ipsilateral ao
infarto. O infarto cerebelar ocasionalmente se apresenta com
956
“dor de cabeça em trovoada” que se assemelha a hemorragia
72
subaracnóidea.
73
Infelizmente, a dor de cabeça é extremamente comum;
distinguir os pacientes que necessitam de exames adicionais
daqueles que necessitam apenas de tratamento sintomático e
acompanhamento é um desafio que requer interpretação
detalhada da história, do exame físico e do contexto
epidemiológico dos pacientes.74Recomenda-se cautela em duas
situações específicas: quando pacientes mais jovens apresentam
cefaleia que precede o início da tontura (ou outros sintomas da
circulação posterior) ou que persiste por mais tempo do que a
duração típica da enxaqueca (1 a 3 dias). Esses sinais de alerta
podem ser indicativos de dissecção da artéria vertebral. 75
Outros sinais e sintomas
Disartria, ataxia e nistagmo são sinais comuns entre pacientes
com acidente vascular cerebral cerebelar (tabela 2). Ao exame,
quase metade dos pacientes com infarto cerebelar apresenta
disartria.2,4,6,7A disartria em pacientes com infarto cerebelar
geralmente se localiza na área paravermal superior e é mais
frequente em infartos no território da SCA.76No entanto, a
disartria não é exclusiva dos infartos da circulação posterior.77,78
Num estudo com 62 pacientes com acidente vascular cerebral e
disartria, 38 eventos foram devidos a lesões supratentoriais e
apenas nove foram devidos a infartos cerebelares isolados.78
Diagnosticamente, a disartria que ocorre concomitantemente
com tontura quase sempre tem uma causa central e não
periférica – exceto em raros casos em que uma paralisia facial
periférica acompanha uma vestibulopatia periférica (como no
caso do herpes zoster oticus).
A ataxia de membros, que muitas vezes é considerada um sinal essencial
de acidente vascular cerebral cerebelar, não foi observada em 40% de todos
os pacientes com lesões cerebelares,2,4,6,7,49e às vezes está ausente mesmo
em pacientes com infartos extensos.48A ataxia de membros também pode
estar presente em pacientes com lesões supratentoriais, o que pode ser
Em um enganoso no que diz respeito à localização da lesão.
79–81
O nistagmo está presente em quase metade dos pacientes com
infarto cerebelar, mas também é comum em distúrbios vestibulares
periféricos. O tipo de nistagmo observado ajuda a distinguir lesões
centrais de lesões periféricas: nistagmo predominantemente vertical
ou torcional que ocorre espontaneamente (sem manobras
provocativas) geralmente indica uma causa central; o nistagmo
predominantemente horizontal evocado pelo olhar lateral em
qualquer direção (isto é, evocado pelo olhar e com mudança de
direção) também geralmente indica uma causa central,
independentemente de haver ou não nistagmo espontâneo quando o
paciente olha para frente. 62,63,66
Diagnóstico diferencial e diagnóstico incorreto
2,4,6,7,11
Como o diagnóstico diferencial de tontura, vômito e dor de
cabeça abrange muitos distúrbios, o diagnóstico diferencial
de infarto cerebelar é vasto e inclui muitas condições
comuns e benignas. Para cada um desses sintomas, o infarto
cerebelar é uma causa rara e alguns casos de diagnóstico
incorreto são provavelmente inevitáveis. Existem duas
11
consequências principais do diagnóstico incorreto. A
primeira é que se o AVC não for considerado,
www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008
 Análise

não ocorrerá nenhuma busca pelo mecanismo subjacente, deixando
os pacientes em risco de eventos isquêmicos subsequentes e mais
devastadores que, de outra forma, poderiam ser evitados. A segunda
é que o diagnóstico errado deixa o paciente vulnerável a complicações
que de outra forma poderiam ser evitadas, como compressão do
tronco cerebral ou hidrocefalia. Portanto, uma melhor compreensão
do diagnóstico incorreto deve minimizar o risco para pacientes com
AVC.
Diagnóstico incorreto
Não existem estudos sistemáticos sobre diagnósticos incorretos de
infarto cerebelar, mas os resultados de uma pequena série de casos
indicam que erros graves de diagnóstico podem ocorrer – e ocorrem.
13Embora limitado pelo viés de seleção de casos, o estudo constatou
que, entre 15 pacientes com infarto cerebelar mal diagnosticado, seis
morreram e cinco ficaram com déficits permanentes.13Os pacientes
que foram diagnosticados erroneamente eram, em sua maioria,
jovens (<50 anos) e apresentavam tontura, vômito ou dor de cabeça.13
Muitos dos pacientes deste estudo apresentaram tomografias
computadorizadas negativas, sugerindo que o médico não estava
familiarizado com as limitações da tomografia computadorizada para
identificar infarto cerebelar agudo, o que pode ter contribuído para
erros de diagnóstico.13Com base nos resultados de uma pesquisa
multicêntrica com mais de 400 médicos de emergência, esse equívoco
específico é comum, especialmente entre os médicos iniciantes.59Os
autores destes dois estudos identificaram várias armadilhas
potenciais no diagnóstico de infarto cerebelar que abrangem o
espectro de possíveis erros cognitivos (tabela 3).
82,83
Tontura
Distúrbios vestibulares periféricos e tóxico-metabólicos são diagnósticos
errados importantes quando pacientes com acidente vascular cerebral
cerebelar apresentam tontura.13A probabilidade global de AIT ou acidente
vascular cerebral entre pacientes que relatam tonturas é baixa. Em um
estudo retrospectivo de 1.666 pacientes com mais de 44 anos de
idade que relataram queixa principal de tontura com ou sem
outros sintomas e que compareceram ao pronto-socorro ou
foram internados diretamente no hospital, apenas 53 (3%)
tiveram acidente vascular cerebral ou AIT , e dos 1.297 pacientes
com tontura isolada, apenas nove (<1%) tiveram acidente
vascular cerebral ou AIT.60Dos 46 casos validados de AVC
atendidos no pronto-socorro, o médico emergencista não fez o
diagnóstico correto em 16 casos. Os pacientes com AIT ou AVC
tendiam a ser mais velhos, mais propensos a serem homens e a
ter dois ou mais fatores de risco para AVC.60Os resultados de dois
pequenos estudos prospectivos de pacientes com síndrome
vestibular aguda isolada sugerem que o aumento da idade e a
presença de fatores de risco típicos de AVC conferiram uma
probabilidade particularmente alta de AVC. Em um estudo de
apresentações vestibulares isoladas no pronto-socorro, seis dos
24 pacientes (com mais de 50 anos) tiveram infarto cerebelar.67
Num estudo semelhante, 34 de 42 pacientes com pelo menos um
fator de risco cerebrovascular (de qualquer idade) tiveram
63
acidentes vasculares cerebrais cerebelares ou de tronco cerebral.
Nausea e vomito
Gastrite ou gastroenterite são diagnósticos errôneos típicos quando
pacientes com acidente vascular cerebral cerebelar apresentam
náuseas e vômitos.13Alguns pacientes com vômitos não apresentam
sintomas associados (ou seja, diarreia, febre, dor torácica ou
abdominal) que sugiram uma doença sistêmica. Nesses casos, deve-se
levar em consideração uma causa do SNC para o vômito. Portanto, os
pacientes com vômitos devem ser examinados quanto a sinais
cerebelares que, de outra forma, poderiam passar despercebidos em
um paciente doente, deitado na cama, com uma doença sistêmica
aparente. Esses sinais incluem nistagmo evocado pelo olhar, ataxia ou
dismetria dos membros e instabilidade do tronco ou da marcha. Se o
paciente também estiver tonto, a tontura poderá ser falsamente
atribuída à hipotensão ortostática causada por

Tipo de erro cognitivo no diagnóstico* Exemplos de infarto cerebelar perdido†

Geração de hipótese defeituosa (possibilidade Falha em avaliar todas as apresentações de AVC cerebelar (por exemplo, tonturas ou náuseas isoladas) Falha em
de diagnóstico não considerada) reconhecer que o infarto cerebelar pode ocorrer na ausência de fatores de risco conhecidos para AVC

Formação de contexto defeituosa (confiança Fixação excessiva em atributos históricos específicos (por exemplo, tipo de tontura como preditor de etiologia) Fixação excessiva em um atributo

excessiva em regras clínicas simples) específico do exame (por exemplo, ataxia de membros como um achado necessário no acidente vascular cerebral cerebelar)

Coleta de informações incorreta (falha na coleta Exame neurológico inadequado ou conduzido de forma inadequada Falha na
de dados clínicos relevantes) realização de imagens cerebrais
Falha na realização de testes para definir a causa vascular subjacente do AVC e estratificar o risco iminente

Processamento de informações defeituoso (falha na Falha na interpretação correta dos achados neurológicos
interpretação correta dos achados clínicos) Falha em identificar as limitações da TC e da RM em termos de sensibilidade para acidente vascular cerebral na fossa posterior

Estimativa incorreta da prevalência da doença Paciente com menos de 50 anos que “não pode” ter AVC Subestimação da
prevalência de AVC entre pacientes que apresentam tontura

Ancoragem (fixação em um rótulo de doença Superfixação em distúrbios neurológicos ou médicos anteriores

anterior) Paciente vem com diagnóstico prévio para os mesmos sintomas; falha em considerar que o diagnóstico prévio está errado

Verificação defeituosa (falha na confirmação
do diagnóstico suspeito)
Falha em chegar a um diagnóstico etiológico específico que explique todos os achados clínicos
Falha na confirmação de um diagnóstico suspeito comum e benigno com manobras apropriadas ou resposta à terapia (por exemplo, teste de
Dix-Hallpike e manobra de Epley de reposicionamento canalítico em um paciente com tontura posicional)
Falha na obtenção de consulta neurológica em casos difíceis ou ambíguos
Falta de observação hospitalar em casos ambíguos (como quando a TC é negativa e a RM não está disponível)

* Categorias de dois artigos.82,83†Erros baseados em dois artigos. 13,59

Tabela 3:Potenciais armadilhas no diagnóstico de infarto cerebelar por tipo de erro cognitivo

www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008 957

 Análise
desidratação, especialmente se o paciente notar um
aumento postural nos sintomas ao ficar em pé, o que às
vezes é observado em acidentes cerebelares. Nos casos em
que o paciente não quer ou não consegue ficar de pé, às
vezes podem ocorrer náuseas ou tonturas ao balançar a
cabeça de um lado para o outro na cama - um achado que
seria improvável de ocorrer com distúrbios gastrointestinais.
Dor de cabeça
A enxaqueca é o diagnóstico errado típico quando pacientes com
acidente vascular cerebral cerebelar apresentam dor de cabeça.13Para
evitar diagnósticos errados de enxaqueca, os médicos devem
considerar a investigação de todos os pacientes com cefaleias novas,
de início abrupto, persistentes ou incomuns, especialmente se
localizadas posteriormente ou no pescoço. Embora a enxaqueca seja
uma causa comum de tontura episódica e dor de cabeça, tontura
transitória com dor de cabeça persistente deve sempre levar à
consideração de AIT cerebelar ou acidente vascular cerebral. As dores
de cabeça da enxaqueca geralmente não duram mais de 3 dias;
portanto, uma duração mais longa deve suscitar preocupação com a
dissecção da artéria vertebral75ou outra causa.
Elementos do exame neurológico
Uma abordagem orientada para os factores de risco muitas vezes ignora o
enfarte como causa dos sintomas em pacientes mais jovens (<50 anos de
idade), e o diagnóstico errado pode ter consequências trágicas, incluindo
morte e incapacidade permanente.13Técnicas à beira do leito podem
ajudar a identificar pacientes com causas cerebrovasculares. Essas imagens excluem de forma rápida e precisa pacientes
agudos com lateralização ou sintomas neurológicos óbvios. hemorragia. 89Infelizmente, a TC geralmente é negativa em
os sinais são facilmente identificados, mas este grupo pode ser a
minoria.63A avaliação oculomotora (incluindo perseguição visual
suave, alinhamento ocular vertical, direção do nistagmo e
respostas do reflexo vestíbulo-ocular [RVO]) pode atingir
potencialmente 92% de sensibilidade e especificidade na
66
previsão de causas centrais versus periféricas.
Embora nenhum teste à beira do leito possa distinguir com
segurança todos os AVCs da neurite vestibular,66o melhor preditor63é
provavelmente a manobra do impulso cefálico (ou impulso cefálico)
VerOn-linepara webfilme (figura 3 e webmovie),87um teste da função VOR que pode ser feito por
não especialistas à beira do leito.88Pacientes com infarto cerebelar
normalmente apresentam resultado de teste normal, enquanto o
resultado do teste geralmente será anormal em pacientes com
neurite vestibular aguda ou labirintite. Um teste normal é um forte
preditor de um diagnóstico final de AVC, mesmo quando contrariado
por uma ressonância magnética inicialmente e falsamente negativa
com imagem ponderada em difusão (DWI).63Deve-se ter cuidado,
entretanto, ao interpretar um teste anormal porque, embora uma
lesão vestibular periférica seja geralmente identificada, ocorrem
exceções. casos de suspeita de neurite vestibular, a tríade
63,66
oculomotora de impulso cefálico anormal, nistagmo de direção fixa e
desvio de inclinação ausente (desalinhamento ocular vertical) exclui
91% dos acidentes vasculares cerebrais agudos e identifica 78% das
lesões vestibulares periféricas (C Cnyrim, Universidade de Munique,
comunicação pessoal).66Esta tríade à beira do leito, portanto, tem
sensibilidade comparável à ressonância magnética para identificar
acidente vascular cerebral nas primeiras 24 horas.
958
Se houver hemiplegia, alteração do estado mental ou outros
achados clínicos óbvios, o problema provavelmente será
neurológico e exigirá exames de imagem cerebrais urgentes.
Nos casos em que os sintomas apresentados ou os achados
comórbidos são mais ambíguos, uma revisão dos sistemas deve
concentrar-se na verificação da presença de diplopia, disartria,
disfagia, disfonia ou disestesia facial.16Embora um exame
neurológico completo seja geralmente indicado, ênfase especial
deve ser dada à avaliação da coordenação dos membros, da
estabilidade do tronco e da marcha e da função dos nervos
cranianos, com foco principal na motilidade ocular.
O diagnóstico de infarto cerebelar pode ser difícil. O primeiro
passo para fazer o diagnóstico é considerar o infarto cerebelar
como uma possibilidade. Os médicos não podem avaliar
extensivamente todos os pacientes com dor de cabeça, tontura,
84–86
instabilidade da marcha ou vômito para acidente vascular
cerebral cerebelar e devem desenvolver alguma estratégia para
decidir quais pacientes testar. Acreditamos que uma combinação
de estratificação de fatores de risco e características da história e
do exame físico pode ajudar os médicos a decidir quais pacientes
necessitam de mais testes e quais não (painel), embora esta
estratégia ainda não tenha sido testada prospectivamente.
Diagnosticando e definindo a lesão vascular
Imagem cerebral
O exame de imagem cerebral emergente mais comumente usado para acidente vascular
cerebral é a tomografia computadorizada, que está amplamente disponível, adquire
as primeiras horas após acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Por causa de
90,91
artefatos causados pelo osso da base do crânio, a TC tem
92
sensibilidade ainda menor na fossa posterior. Os médicos sem
acesso à ressonância magnética devem compreender esta
13
limitação intrínseca da TC.
A ressonância magnética é o teste preferido e é muito mais sensível que a tomografia
computadorizada no diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, com os
resultados do estudo indicando cerca de 80% a 95% de sensibilidade nas primeiras 24
horas quando o DWI é usado.90,91Como a ressonância magnética DWI é mais sensível que a
ressonância magnética convencional, o médico deve comunicar qualquer preocupação
clínica sobre AVC ao radiologista para que as sequências DWI sejam adquiridas.90No
entanto, mesmo a ressonância magnética DWI pode ser falsamente negativa em alguns
casos de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Semelhante à tomografia
13,63,90,91
computadorizada, a ressonância magnética pode funcionar menos bem com lesões da
fossa posterior do que com lesões da circulação anterior. sempre, os resultados das 93Como
imagens cerebrais devem ser interpretados no contexto clínico de cada paciente (figuras 4
e 5).
Imagem cerebrovascular
Em
Quando o infarto cerebelar é diagnosticado, a definição da patologia
vascular subjacente é o próximo passo. Os quatro métodos mais
comumente usados para imagens cerebrovasculares são
ultrassonografia Doppler, angiografia por tomografia
computadorizada (CTA), angiografia por ressonância magnética (ARM)
e angiografia por cateter convencional. Cada técnica tem vantagens e
desvantagens. As vantagens do ultrassom Doppler e do Doppler
transcraniano incluem sua rápida velocidade, portabilidade e baixo
custo; no entanto, como acontece com qualquer ultrassom
www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008
 Análise

exame, essas técnicas dependem do operador. Além disso, o 94

fluxo vascular na circulação intracraniana posterior é menos A 20°

bem visualizado do que na circulação anterior. Um novo

método chamado power motionmode Doppler identificou
com precisão a patologia vascular na circulação posterior
(em comparação com CTA ou MRA); entretanto, sua
sensibilidade foi de apenas 73%.95Em alguns casos, o Doppler
power motion mostrou resultados complementares aos
obtidos com ATC ou ARM; portanto, esta nova tecnologia
merece um estudo mais aprofundado. 95

Alguma forma de angiografia (cateter, CTA ou MRA) é

comumente usada para diagnóstico.90A ATC foi melhor
que a ultrassonografia Doppler colorida em um estudo
de pacientes com patologia da artéria vertebral.96Apesar Linha de
Os olhos permanecem
visão
fixo no alvo
do CTA estar amplamente disponível e ser extremamente
rápido de fazer, é necessária uma carga de corante Fixo
potencialmente tóxica e radiação ionizante. Embora a alvo
ARM sem contraste evite os problemas do corante tóxico
e da radiação ionizante, esta técnica está muito menos
B 20°
disponível para os médicos e é necessário mais tempo
para adquirir imagens em comparação com a TC. Além 97
disso, a CTA pode ser mais sensível que a ARM na
circulação posterior. A angiografia por cateter é o
padrão-ouro, mas esta técnica apresenta sérias
limitações, incluindo todas as desvantagens da ATC, além
da necessidade de pessoal altamente treinado. Além
disso, este método não consegue obter imagens
estruturais do cérebro simultaneamente com as imagens
vasculares, como a CTA e a ARM podem. Com melhorias
em hardware e software, 98

Linha de
Linha de visão Sacada rápida
Outros testes visão
movimentos de volta ao alvo
Tal como acontece com outros acidentes vasculares cerebrais com cabeça

isquêmicos, exames como eletrocardiografia e alguma forma de Fixo movimento

alvo
ecocardiografia (transtorácica ou transesofágica) são frequentemente
úteis para identificar uma fonte cardioembólica. Exames de sangue Figura 3:O teste de impulso cefálico

para identificar causas de trombofilia e vasculite podem ser realizados
em alguns pacientes, e outros exames, como lipídios séricos, podem
ajudar na estratificação de risco para prevenção secundária de AVC.
A manobra de impulso cefálico, ou impulso cefálico, é um teste da função vestibular que pode ser facilmente realizado durante
o exame à beira do leito. Esta manobra testa o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e pode ajudar a distinguir um processo periférico
(neurite vestibular) de um processo central (acidente vascular cerebral cerebelar). Com o paciente sentado na maca, o médico
orienta-o a manter o olhar fixo no nariz do examinador. O médico mantém a cabeça do paciente firme no eixo da linha média e
depois gira rapidamente a cabeça cerca de 20º fora da linha média. (A) A resposta normal (VOR intacto) é os olhos
permanecerem fixos no nariz do examinador. (B) Uma resposta anormal (VOR prejudicado) é os olhos se moverem com a

Curso, tratamento e complicações
Terapia geral e controle da pressão arterial
Não existem dados de ensaios randomizados específicos para
pacientes com infarto cerebelar; portanto, as diretrizes de
tratamento são derivadas de informações sobre AVC isquêmico
agudo em geral. As primeiras prioridades são as vias aéreas
padrão, respiração e circulação. Pacientes hipóxicos devem
receber oxigênio suplementar. Pacientes que apresentam estado
mental alterado e que perderam reflexos protetores das vias
aéreas podem necessitar de intubação endotraqueal, não apenas
para prevenir aspiração, mas também para prevenir lesão
cerebral secundária por hipóxia ou
cabeça e, em seguida, retornarem em uma sacada corretiva ao nariz do examinador. O teste geralmente é “positivo” (ou seja,
sacada corretiva é visível) com lesões periféricas (neurite vestibular), e o teste geralmente é normal no acidente vascular
cerebral cerebelar. Isso ocorre porque a via primária do VOR contorna o cerebelo.
deve ser determinada e iniciado o tratamento com
antipiréticos. Além disso, a hemodinâmica e a saturação de
oxigénio devem ser monitorizadas de perto.
Tal como acontece com o acidente vascular cerebral de circulação
anterior, as diretrizes atuais da American Heart Association (AHA)
sugerem diferentes pressões limiares para tratar a hipertensão
arterial, dependendo da administração ou não de terapia trombolítica.
Em geral, pacientes com pressão arterial que
99

hipercapneia. Os sinais vitais anormais devem ser persistentemente superiores a 185 mm Hg sistólicos ou
investigados e tratados clinicamente com base em seus A diastólica de 110 mm Hg não deve ser tratada com medicamentos
efeitos potenciais na isquemia cerebral. Por exemplo, fontes de trombolíticos. Qualquer paciente cuja pressão arterial seja superior a
febre (por exemplo, endocardite ou pneumonia aspirativa) 220 mm Hg sistólica ou 120 mm Hg diastólica

www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008 959

 Análise
A A
B B
Figura 4:TC cerebral falso negativa em paciente com acidente vascular cerebral cerebelar inferior
(A) TC cerebral da fossa posterior de uma mulher de 77 anos que se apresentou ao
pronto-socorro com náuseas, vômitos e grave instabilidade de marcha. Esta
varredura é normal, sem indicação de infarto. (B) Dentro de cerca de 1 h, a
ressonância magnética foi obtida. Esta imagem ponderada em difusão, obtida no
mesmo nível, mostra um infarto do cerebelo póstero-inferior direito. Reproduzido
de Savitz SI et al,¹³ com permissão de Wiley-Blackwell.
devem ser tratados com medicamentos anti-hipertensivos. 99No entanto,
como acontece com qualquer paciente, é importante
tentar compreender o perfil hemodinâmico individual.
No paciente ocasional que apresenta sintomas flutuantes
diante de pressão arterial lábil ou baixa, deve-se
considerar a hipertensão induzida farmacologicamente
para aumentar o fluxo sanguíneo cerebral. 99
A história natural do enfarte cerebelar, contra a qual quaisquer
efeitos do tratamento devem ser medidos, varia desde a recuperação
completa até à morte. A partir dos dados agrupados de seis séries de
pacientes consecutivos e não selecionados, a taxa de mortalidade foi
de 7% (38 de 546).2–4,6,7,11Na maior série, 69% dos pacientes (194 de 282)
foram classificados como independentes pelos investigadores aos 3
meses.7Pacientes que apresentaram
960
Figura 5:Infarto restrito ao território da artéria cerebelar superior Pacientes com
infarto no território da artéria cerebelar superior geralmente apresentam início súbito de
marcha e instabilidade do tronco em associação com disartria e ataxia ou dismetria dos
membros. A tontura, embora frequentemente presente, é tipicamente uma sensação mais
leve (não vertiginosa) do que a tontura experimentada por pacientes com infartos do
cerebelo inferior. (A) RM coronal em T2 e (B) RM sagital em T2 demonstrando infarto
cerebelar superior. As setas indicam a localização do infarto.
vertigem isolada ou vertigem com cefaleia, vômito e ataxia, mas sem
outros sintomas ou sinais neurológicos, apresentam melhores
resultados em longo prazo.48.100Os pacientes que tiveram AVC
apresentam melhores resultados quando tratados em centros
especializados em AVC:99um benefício que presumivelmente se
aplicaria ao subconjunto de pacientes com AVC e infarto cerebelar.
Tratamentos específicos
Alguns pacientes com infarto cerebelar podem ser tratados
com alteplase intravenoso,desde que as diretrizes padrão
sejam seguidas.99Os protocolos institucionais locais podem
excluir alguns destes pacientes devido às baixas pontuações
de AVC do National Institutes of Health. Alguns autores têm
www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008

relataram sua experiência no tratamento de pacientes com acidente
vascular cerebral de circulação posterior com101.102ou intra-arterial103
alteplase, mas a maioria desses pacientes apresentava envolvimento
óbvio do tronco cerebral observado no exame inicial.
Embora cirurgiões vasculares experientes possam reconstruir a
estenose da artéria vertebral com bons resultados técnicos, esta
104.105
técnica não é um procedimento comum e alternativas
endovasculares são cada vez mais procuradas. Essas intervenções, Onde quer que o paciente seja internado, é crucial um
incluindo angioplastia, colocação de stent e enrolamento assistido
por stent, têm sido utilizadas em pacientes com dissecções da
109–113e
artéria vertebral,106–108e intracraniano extracraniano110.114.115
aterosclerose da artéria vertebral, às vezes em conjunto com
trombólise intra-arterial.116A maioria destes pacientes apresentava
isquemia vertebrobasilar que afetava mais do que a área do
cerebelo, e todos esses estudos eram ensaios não randomizados.
No entanto, esta é uma área de investigação ativa que pode levar
a opções de tratamento comprovadas no futuro.
Complicações
Qualquer que seja o tratamento inicial selecionado, o edema
subsequente do infarto inicial pode assemelhar-se a uma lesão
de massa na fossa posterior, levando à compressão do tronco
cerebral e à hidrocefalia obstrutiva. Este processo, que ocorre em
cerca de 10-20% dos pacientes, atinge o pico no terceiro dia após
o infarto, embora possa ocorrer a qualquer momento durante a
primeira semana.117–120A paralisia do olhar e o declínio progressivo
do nível de consciência são manifestações clínicas comuns,118.121.122
embora apenas metade dos pacientes que desenvolvem
evidência radiográfica de efeito de massa se deteriorem
clinicamente.119A tomografia computadorizada pode mostrar
deslocamento do quarto ventrículo, hidrocefalia obstrutiva e
obliteração das cisternas basais118.122.123mas a tomografia
computadorizada inicial em pacientes que desenvolvem efeito de
massa é normal em 25% dos casos.119A transformação
hemorrágica aumenta a probabilidade de efeito de massa.119
Quando há deterioração clínica, essa deterioração geralmente
ocorre nas 24 horas seguintes.,118e parece ser independente da
área vascular afetada.119.122Dos pacientes que evoluem para o
coma, 85% morrem sem intervenção cirúrgica. 121.124
Na ausência de ensaios randomizados, o tipo e o momento
dos tratamentos cirúrgicos têm sido debatidos na literatura.
Os procedimentos incluem procedimentos externos
52.117.118.120.122.124–127
drenagem ventricular como primeira medida, craniectomia
suboccipital com desbridamento do tecido infartado ou alguma
combinação encenada ou concomitante dos dois. Estas decisões
são muitas vezes baseadas em algoritmos clínicos que levam em
conta o nível de consciência do paciente, bem como outros
achados clínicos e de imagem cerebral. Teoricamente, a
drenagem ventricular na presença de edema de fossa posterior
poderia levar a uma lesão transtentorial ascendente.
hérnia; no entanto, este evento parece ser mais desencadeante do que o tipo de tontura (ou seja, vertigem). incomum.52.120
Cerca de metade dos pacientes que progridem para coma e queMais sãopesquisas
tratadossãocom
(pontuação na escala de Rankin modificada ≤2).118.122A elevação dapacientes
cabeceira
comdo
tontura, emde30º pode
venosa. Os corticosteróides são ineficazes e os efeitos cerebrais para diagnosticar infarto cerebelar. Os médicos também devem
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Análise
de hiperventilação ou diuréticos osmóticos são transitórios.99
Estas medidas não devem atrasar uma abordagem cirúrgica
quando indicado de outra forma; entretanto, essas ações
podem ser as únicas disponíveis em hospitais que não têm
acesso imediato a um neurocirurgião.
Monitoramento
monitoramento clínico rigoroso quanto a sinais de deterioração.
Se ocorrer deterioração, a isquemia ou infarto primário do tronco
cerebral da lesão vascular original deve ser diferenciado da
compressão secundária do tronco cerebral ou hidrocefalia, ou
ambos, porque os tratamentos para cada um são diferentes. A
ressonância magnética ajuda a fazer essa distinção. Portanto, os
pacientes com infarto cerebelar agudo devem idealmente ser
tratados em um centro de AVC com unidade de terapia intensiva
neurológica, onde monitoramento clínico rigoroso, acesso rápido
a imagens cerebrais e experiência neurocirúrgica de plantão
99
estejam sempre disponíveis.
Prevenção
Pacientes com AVC completo devem ser internados, mas
pacientes com AIT de circulação posterior também podem se
beneficiar da internação para avaliação e observação rápidas.
Embora o número de pacientes com sintomas atribuíveis à
circulação posterior não tenha sido relatado, dois estudos
demonstraram que a avaliação diagnóstica rápida em pacientes
com AIT reduziu a incidência de acidente vascular cerebral. 128.129
Como os fatores de risco para infarto cerebelar são os
mesmos do acidente vascular cerebral isquêmico na
circulação anterior, os métodos de prevenção primária são
idênticos. As diretrizes da AHA enfatizam o tratamento de
fatores de risco que podem ser modificados, como
hiperlidipidemia, diabetes, hipertensão, fibrilação atrial e
outros.130A prevenção secundária do AVC com agentes
antiplaquetários, estatinas e outros tratamentos está
descrita nas diretrizes de prevenção da AHA.131.132Reconhecer
o AIT da circulação posterior e, em seguida, definir e tratar
a(s) lesão(ões) vascular(es) subjacente(s) é outro método
importante de prevenção secundária do AVC.
Conclusões
O infarto cerebelar pode ser difícil de diagnosticar porque as manifestações
clínicas dominantes são sintomas comuns que não necessariamente
levantam preocupação com acidente vascular cerebral. Os médicos devem
desenvolver estratégias aprimoradas para identificar o infarto cerebelar.
Uma abordagem é simplesmente reconhecer melhor que pacientes mais
jovens podem desenvolver acidente vascular cerebral cerebelar, muitas
52.120.122.127
vezes como resultado de dissecção da artéria vertebral. Outra estratégia
potencial é desenvolver algoritmos clínicos para a abordagem da tontura
que se concentrem mais no tempo
craniectomia
necessárias apresentam
para ajudar os médicos abons resultados
decidir quais
leitodor
cabeça melhorar
e vômito a drenagem
precisam de imagens
compreender melhor as limitações da tomografia computadorizada para
identificar acidente vascular cerebral isquêmico cerebelar. Por causa de
961
 Análise
Estratégia de pesquisa e critérios de seleção
As referências para esta revisão foram identificadas através de pesquisas no
PubMed com os termos de pesquisa “cerebell*” [título] AND
(“infarct*” [título] OR “stroke” [título]), de 1988 a 19 de março de 2008.
Somente artigos publicados em inglês foram revisados. Foram pesquisadas
as bibliografias dos artigos e os arquivos pessoais dos autores. Os estudos
que descreveram dados primários em um maior número de pacientes com
acidente vascular cerebral cerebelar tiveram precedência sobre relatos de
casos e revisões.
essas limitações, os médicos devem escolher a ressonância magnética
quando esta opção estiver disponível. Finalmente, a identificação
precoce de quais pacientes correm alto risco de deterioração
subsequente pode permitir uma melhor alocação de recursos em
locais onde a contenção de custos é uma prioridade.
Colaboradores
Todos os autores foram responsáveis pela concepção da Revisão. JAE e DEN-T
prepararam a seleção dos artigos a serem incluídos. A JAE preparou o primeiro
rascunho da Revisão. Todos os autores estiveram envolvidos na redação e edição
das versões finais da Revisão.
Conflitos de interesse
Nós não temos conflitos de interesse.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a LR Caplan (Beth Israel Deaconess Medical
Center em Boston, MA, EUA) por fornecer a figura 5, e A Shukla (Beth Israel
Deaconess Medical Center em Boston, MA, EUA) pela preparação das figuras 1,
2e3.
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www.thelancet.com/neurologyVol 7 de outubro de 2008