Termo de Consentimento para Preenchimento Facial

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O preenchimento é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e
consiste na aplicação intradérmica de substância de material compatível no tecido subcutâneo, indicado para remodelar formas e
contornos do rosto e dos lábios, oferecer volume para regiões alteradas com o processo de envelhecimento ou preencher sulcos e
rugas estáticas, além de estimular a produção de colágeno. Os resultados serão vistos no dia da aplicação. A duração total dos
efeitos do preenchimento é em média de 9 a 18 meses.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o preenchimento é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-
aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores e inflamação nos locais de aplicação não devem ser
submetidos à aplicação de preenchimento.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno
halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do
organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo
expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas
neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente